留学相談カウンセリングお申込みシート 留学相談カウンセリングを円滑に進め、今後の留学プログラム作成に役立てるため、以下の質問にご回答をお願いします。 留学相談カウンセリング・留学プログラム作成の為の資料として使用し、それ以外の目的では一切使用いたしません。 お名前 姓 フリガナ 性別 住所 郵便番号 ご連絡先 （ご希望の連絡手段にチェック を入れてください） 女性 男性 市区 町村 丁目 番号 電話 番号 日中 連絡先 ご職業 ご記入日： 名 年 月 日 生年月日 都道 府県 年 月 日 建物名 部屋番号 FAX Mail 小・中・高校生 大学・短大・専門校生 年 年 年 留学相談カウンセリング 第1希望 ご希望日時 第2希望 第3希望 会社員 公務員 月 月 月 日 日 日 自営業 その他（ 時間 時間 時間 主婦・主夫 ） ： ： ： から *相談時間は、基本 から 1時間を予定して から おいて下さい。 【対面相談対象エリア】 広島市（中区・西区・南区・東区・安佐南区・安佐北区・安芸区・佐伯区） 安芸郡（府中町・海田町・坂町・熊野町）、廿日市市、呉市、東広島市、大竹市、山口県岩国市 ご自身の留学に関してお答えください。 1 留学目的 語学留学 インターンシップ 大学進学準備 大学院進学準備 大学編入 アメリカ（西海岸） イギリス ニュージーランド アジア諸国（英語） 大都市 大都市郊外 2 希望 留学先 （複数選択可） 希望地域 3 予定留学期間 4 滞在方法 5 予算 出発 寮 ワーキングホリデー 春休み留学 2年制大学入学 プロフェッショナル留学 その他（ ） アメリカ（東海岸） カナダ アイルランド フランス 都市 田舎町 月頃から 年 ホームステイ 留学総予算[概算] （ 語学プラス留学 夏休み留学 大学入学 大学院入学 期間 アパート ） 円程度 アメリカ（その他） オーストラリア マルタ 未定 希望都市（ ） ヵ月 その他（ 週間 ） 年 未定 未定 留学に対するお考え・目標・計画や、現在の語学力についてお聞かせください。 お考えやイメージがあいまいな場合でも構いません。思うままをお書きください。 6 ご自身の語学力について、語学試験（英検・TOEIC・TOEFL・IELTSなど）で客観的な語学力が測定できるものを お持ちでしたら、その試験の種類・スコアと受験日をお書きください。（複数可） 語学名 試験名 スコア 受験日 年 年 年 7 語学学習経験について教えてください。（日本での英会話学校、留学経験など） 裏面もご回答お願いします⇒ 月 月 月 8 留学を通して実現したい最終目標や目的として、どのようなことをイメージされていますか？ （例えば；国際的なジャーナリストを目指し、現地で英語力を上げて大学に進学し、ジャーナリズムを勉強してみたい） 9 現在、留学を目指すにあたりどの程度プランや計画を練っていますか？ （例えば；4月から大学を休学し、1年間の語学留学を計画中。初めの3ヶ月は田舎町の落ち着いた環境で勉学に励むつもり） 10 留学についてお聞きしたいことなどご自由にお書きください。 ありがとうございました。 留学相談カウンセリングの詳細については、ご希望の連絡手段でご連絡差し上げます。 弊社記入欄 1 年 月 日 ： 2 年 月 日 ： 3 年 月 日 ： 4 年 月 日 ：
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