特別養護老人ホーム親光入所のご案内 社会福祉法人ひふみ会 特別養護老人ホーム 親光 施設長 山﨑 猛臣 この度は、特別養護老人ホーム親光のご利用申し込み関係書類のご請求を頂き、有難うご ざいます。当施設は平成22年4月開設、定員100名の全室個室・ユニットケアの特別養護老人 ホームです。ご利用者様の『もうひとつの我が家』として『自分らしく』生活出来るケアを提供致 します。 下記書類を送付させて頂きますので、入所のご検討のほどよろしくお願い申し上げます。 送付書類 1.入所申込書(1.2) 2.特別養護老人ホーム親光 入所申込取り下げ書 3.施設パンフレット 4.返信用封筒 5.入所取扱い規程 入所希望の方は入所申込書1・2に必要事項を記入し、下記のA～Cの書類を同封の上、返信用封 筒にて、ご返信をお願致します。 A：認定調査票（写し） B：介護保険被保険者証（写し） C：直近3ヶ月のサービス利用表（写し） ※認定調査票は各市区町村の介護保険課で発行して頂けます。 認定調査票は市区町村によっては、出して頂けない場合がありますので、その場合 は提出の必要はありません。 ※直近3ヶ月のサービス利用票は在宅介護サービスをご利用の方のみで結構です。 入所の待機順位決定には、ご本人様、ご家族様との面談をさせて頂きます。 申込後、担当者より電話にてご連絡させて頂きますのでよろしくお願い致します。 担当： 特別養護老人ホーム親光 生活相談員 佐藤美佳 ＴＥＬ 048-258-1530 ＦＡＸ 048-285-1540 ※ ご不明な点がありましたら、お気軽にご連絡下さい。 特別養護老人ホーム親光入所申込(変更届出)書 1 申込日 受付日 申込者 住所 年 年 月 月 日 日 〒 本人との関係 フリガナ 氏名 電話番号 本人の状況 フリガナ 氏名 生年月日 住所 性別 保険者 被保険者番号 女 要介護度 １ 2 3 4 5 （満 歳） 介護認定 平成 年 月 日から 日から 期間 平成 年 月 日から 日まで 男 現在利用している在宅サービスの状況 ( )内に回数、内容を記入 通所リハビリ（週 回 ） 訪問介護( 週 回 ) 通所リハビリ( 週 回 ) 訪問入浴 （週 回 ） 短期入所生活介護 （ 月 日 ） 訪問看護 （週 回 ） 短期入所療養介護 （ 月 日 ） 訪問リハビリ （週 回 ） 通所介護 （週 回 ） 福祉用具貸与、購入( ) その他( ) 医療の状況 現在治療中の病気・特記事項( ) 既住歴( ) □経管栄養 □胃ろう □人口肛門 □カテーテル □在宅酸素 □インシュリン注射 □じょくそうの処置 □その他( ) 現状 □自宅で一人で暮らしている □自宅で家族と暮らしている □施設や病院にはいっている(施設または病院名 ) 入所を希望する理由 □介護者が障害・疾病の状況にある( ) □介護者がいないため □介護者がいるが高齢等のため十分な介護が困難なため □介護者がいるが就業しているため十分な介護が困難なため □介護者がいるが育児又は家族が病気の状況にあり十分な介護が困難なため □介護保険施設に入所しているが替わりたい □介護者の介護放棄、介護疲れのため □その他 ※印をつけた項目の具体的な理由 介護扶助(生活保護) 有 ・ 無 無 ・ 有( ) 年金 加入健康保険 国保 ・ 社保 ・ 共済 ・ 生保 ・ 後期 ・ その他( ) 身障者手帳 有( ) ・ 無 特別養護老人ホーム親光入所申込(変更届出)書 2 介護者の状況 フリガナ 性別 本人との関係 氏名 男 女 ( ) 生年月日 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日 主たる 介護者 同居の区分 1・同居 2・別居( ) 介護の可能性 介護困難 ・ 多少介護可能 ・ 介護可能 介護期間 ( ) 従たる 介護者 性別 本人との関係 フリガナ 男 ・ 女 ( ) 氏名 同居の区分 1・同居 2・別居( ) 介護の可能性 介護困難 ・ 多少介護可能 ・ 介護可能 介護期間 ( ) 主たる介護者の就労状況 無 ・ 有 ( 時～ 時まで ) 主たる介護者の育児状況 主たる介護者の健康状態 有 ( 人 歳) 良好 不良( ) 申込の状況 1.当施設のみ申し込んでいる 2.他の施設にも申し込んでいる(施設名 ) 主たる介護者の意見 認知症による問題行動等、介護上お困りの事などご記入ください。 ◎本人に代わってこの申込書を記入された場合は、次の欄を記入して下さい。 本人との関係 氏名 住所 〒 電話番号 携帯番号 ＦＡＸ番号 ◎個人情報同意欄 私は、入所判定委員会において私個人の情報の提供について同意します 平成 年 月 日 氏名 ◎説明確認欄 私は、入所申込の際、入所決定の手続き及び入所の必要性を評価する基準等について 施設から説明を受けました。 平成 年 月 日 氏名 特別養護老人ホーム親光入所申込取り下げ書 特別養護老人ホーム親光 施設長様 申込者 住所 氏名 私は、先に提出した｢特別養護老人ホーム親光入所申込 (変更届出)書｣を下記のとおり取り下げます。 記 1.申込日 平成 年 月 日 2.入所希望者 住所 氏名 3.取り下げる理由 平成 年 月 日
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