［様式１］ 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 ﾌﾘｶﾞﾅ 保険者番号 被保険者氏名 生年月日 2 5 2 0 9 8 被保険者番号 明・大・昭・西暦 年 月 日 性別 男 ・ 女 〒 － 住所 電話番号 福祉用具名 製造事業者名及び （種目名及び商品名） 販売事業者名 - 購入金額 - 購 入 日 1 円 2 円 3 円 平成 年 月 日 西暦 平成 年 月 日 西暦 平成 年 月 日 西暦 甲賀市長 あて 上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。 平成 年 月 日 西暦 申請者 （被保険者） 住所 電話番号 氏名 印 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費を下記の口座に振り込んで下さい。 口座振込 依頼欄 銀行 本店 信用金庫 支店 信用組合 出張所 農業協同組合 支所 金融機関コード 店舗コード 種 目 口 座 番 号 1 普通預金 2 当座預金 3 その他 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 口座名義人 【添付書類】 【注意】 □領収証（被保険者あてのもの） □福祉用具のパンフレット等（写し可） □福祉用具サービス計画書（写し） 裏面も記入してください。 ＜福祉用具購入履歴＞ （該当する□にチェックし、内容を記入してください。） 過去に同じ福祉用具を □ 購入していない （品目） を購入） □ 購入している （平成 年 月頃 再購入の理由 □ 破損 □ 状態が変わった 状況、理由等を詳しく記載してください。 ＜購入時の状況＞ （該当する□にチェックし、内容を記入してください。） □在宅 □病院や介護保険施設に入院（所） ※特定福祉用具の購入費支給は在宅での使用が対象です。購入時に病院や介護保険施設に入院（所）中の場合で申請される方は 申請される理由を記載してください。 ＜特定福祉用具購入が必要な理由＞ □ 居宅・介護予防サービス計画書添付により省略 ＜理由欄記入者＞ □介護支援専門員 □地域包括支援センター職員 □福祉用具専門相談員 ＜事業所名＞ ＜氏名＞ ＜事業所番号＞ 印 ＜電話番号＞ （ ） ※ 理由欄の記載は、居宅（介護予防）サービス計画書の写しを添付することにより特定福祉用具の購入が 必要であることが確認できる場合は省略できます。 ※ 理由は、福祉用具ごとにそれぞれ記載してください。 記載例： 「 （身体状況） により （困難な状況） にあるため、 （福祉用具） を使用することで （困難な状況の改善） できる。」 ※ 市記入欄 受 付 窓 口 市民窓口センター 受付者印 □ □ 土山地域市民センター □ 甲賀大原地域市民センター □ 甲南第一地域市民センター □ 信楽地域市民センター □ 長寿福祉課 添 付 書 類 その他チェック項目 有・無 □ 給付制限 有・無 □ パンフレット等 □ ケアプラン又は理由書 同一品目購入 有 ・ 無 □ 福祉用具サービス計画書 今年度中申請済額 委任状 対象額 円 □ 領収証 滞納 支給額 円 特定福祉用具購入費支給申請について 対象 【対象者】 要支援１、２、及び要介護１～５と認定された方（原則として在宅の方に限ります。） 介護保険料の滞納がある方は、必ず保険料を完納の上申請してください。 【支給限度額】 毎年度４月１日から３月３１日までに購入された分で１０万円（うち１割は自己負担となります。） 【支給方法】 代金を全額支払われた後で市に申請していただき、保険給付分（９割）が償還払いとなります。 【購入先】 特定福祉用具の販売について指定を受けた事業所で購入されたもののみ対象となります。 【対象種目】 １腰掛便座 次のいずれかに該当するものに限る。 一 和式便器の上に置いて腰掛式に変換するもの (腰掛式に変換する場合に高さを補うものを含む：H24.4～追加) 二 洋式便器の上に置いて高さを補うもの 三 電動式又はスプリング式で便座から立ち上がる際に補助できる機能を有しているもの 四 便座、バケツ等からなり、移動可能である便器（居室において利用可能であるものに限る。） ２自動排泄処理装置の交換可能部品（H24.4～特殊尿機から改正） 自動排泄処理装置の交換可能部品(レシーバー・チューブ・タンク等)のうち尿や便の経路となるものであって、 居宅要介護者等又はその介護を行う者が容易に使用できるもの （専用パッド・洗浄液等排泄の都度消費するもの及び専用パンツ、専用シーツ等の関連製品は除かれる） ３入浴補助用具 座位の保持、浴槽への出入り等の入浴に際しての補助を目的とする用具であって次のいずれかに 該当するものに限る。 一 入浴用いす 座面の高さが概ね３５ｃｍ以上のもの又はリクライニング機能を有するものに限る。 二 浴槽用手すり 浴槽の縁を挟み込んで固定することができるものに限る。 三 浴槽内いす 浴槽内に置いて利用することができるものに限る。 四 入浴台 浴槽の縁にかけて利用する台であって、浴槽への出入りを容易にすることができるものに限る。 五 浴室内すのこ 浴室内に置いて浴室の床の段差の解消を図ることができるものに限る。 六 浴槽内すのこ 浴槽の中に置いて浴槽の底面の高さを補うものに限る。 七 入浴用介助ベルト 居宅要介護者等の身体に直接巻き付けて使用するものであって浴槽への出入り等を 容易に介助することができるものに限る。 （平成２１年４月１日以降対象） ４簡易浴槽 空気式又は折りたたみ式等で容易に移動できるものであって、取水又は排水のために工事を伴わ ないもの（居室において利用可能であるものに限る。） ５移動用リフトのつり具の部分 身体に適合するもので、移動用リフトに連結可能なものであること。 購入前にケアマネジャー等に相談してください 申請 【申請書記載注意】 ・ 購入月ごとに申請書を作成してください。 ・ 「福祉用具名（種目及び商品名）」欄で『入浴補助用具』については細目を記載してください。 （例「入浴用いす」「浴槽内いす」等）商品名も必ず記載してください。 ・ 「製造事業者名及び販売事業者名」欄は上段に製造事業者名を、下段に販売事業者名を記 載してください。 ・ 「福祉用具が必要である理由」は個々の購入品目ごとに記載してください。 なお、居宅介護（介護予防）支援事業者が作成する「居宅（介護予防）サービス計画」を添付 することで特定福祉用具が必要であることが認められる場合は「福祉用具が必要である理由」 の記載は省略できます。 ・ 口座振込依頼欄はできるだけ被保険者名義の口座を記入してください。 ・ 申請者が被保険者又は同一世帯の方以外の場合は、被保険者との関係が分かる書類（戸籍 謄抄本等（写し可））を添付してください。 【領収書】 ・ 販売業者が発行する領収証の原本を添付してください。 ・ 被保険者あての領収証であること ・ 領収証には福祉用具名を記載し、複数ある場合は個々の福祉用具名と価格を内訳として記載 されていること（別に内訳書を作成可） 【パンフレット等】 ・ 製品の価格、形状、用途が分かるもの（図、写真等で形状が確認できること）（写し可） ・ 特注品の場合は「完成した製品の写真」を添付してください。 【福祉用具サービス計画書】 ・ 福祉用具専門相談員が作成したもの ・ 福祉用具の利用目標、具体的な福祉用具の機種、当該機種を選定した理由等 が記載されたもの ・ 計画書の内容を利用者に説明し、同意を得たうえで、捺印されたもの 【お問い合わせ先】 〒528-0005 滋賀県甲賀市水口町水口５６０９番地 水口社会福祉センター内 甲賀市役所健康福祉部長寿福祉課介護保険係 TEL 0748‐65‐0699 FAX 0748‐63‐4085
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