富岡町長 殿 転出証明書交付請求 郵便請求用 下記のとおり転出しましたので、転出証明書の交付を請求いたします。 ① 請 求 者 ㊞ 氏名 請求日 平成 年 月 日 自宅・携帯・勤務先・その他（ ） 電話番号 ＊日中ご連絡の取れる電話番号をお願いします。 転出者との 転出者との続柄 との続柄 本人・同一世帯員・その他（ ② 引越をした 引越をした日 をした日 （予定も含む） 転出前の 転出前の住所 平成 年 月 日 転出先の 転出先の住所 世帯主 氏 名 （新しい住所） 籍 転出予定・転出済み 世帯主 氏 名 富岡町 （古い住所） 本 ） 筆頭者 氏 名 地 ＊マンション、アパート名等方書も必ずご記入ください。 ③ ●住所が 住所が変更になる 変更になる方 になる方のお名前 のお名前と 名前と生年月日、 生年月日、続柄 ふりがな 性別 生年月日 氏 名 西暦 大正 昭和 平成 西暦 大正 昭和 平成 西暦 大正 昭和 平成 西暦 大正 昭和 平成 西暦 大正 昭和 平成 年 月 日 続柄 男 女 年 月 日 男 女 年 月 日 男 女 年 月 日 男 女 年 月 日 男 女 ④ ●避難先住所（ 避難先住所（役場等からの 役場等からの郵便等送付先 からの郵便等送付先） 郵便等送付先）の登録について 登録について □避難先住所を 上記 ②の新しい住所 と同じとする □避難先住所は 従来 と同じとする □郵送先の住所は別にする（ ） ■他に必要な 必要な書類（必ず同封してください。不足がある場合は手続きできません） 書類 ・ 請求者のお名前を確認できる書類 （運転免許証各種免許証、顔写真入りの住民基本台帳カード等の写し１部） ・ 返信用封筒（返信用切手貼付、返信先宛名要記載） ・ 印鑑登録をしている場合は印鑑登録カードを同封してください ●送付先・ 送付先・お問い合わせ先 わせ先 〒９６３－０２０１ 福島県郡山市大槻町字西ノ宮４８番地の５ 富岡町役場郡山事務所 住民課住民係 電話０１２０－３３－６４６６ 20140715 転出証明書の 転出証明書の取得方法 現在住民登録をしている市区町村から、別の市区町村へ転出する手続です。 ●手続きのながれ 手続きのながれ ① 住民登録をしている市町村役場で「転出届」の手続をします。 ② 「転出届」をすると「転出証明書」が交付されます。 ③ 引越し後に、新しく住民登録をする市町村役場に「転出証明書」を持参して、「転入届」の手続 をします。 ④ 必ず転出前と後の市町村にて手続が必要です。手続きはご本人様または同居しているご家族がで きます。第三者の場合は別途委任状 委任状が必要です。 委任状 ●郵便で 郵便で請求する 請求する場合 する場合に 場合に準備するもの 準備するもの 転出証明書 郵便請求用 紙 １ 転出証明書郵便請求用紙 ・ 書類に必要事項を記入します。 ・ 市町村役場に転出証明書の請求用紙が用意されている場合があります 料金（発行手数料） 発行手数料） ２ 料金（ 手数料は不要です ・ 82 111-1101 ○ ○ ○ □ 市 ○ △ ○ △ 行 町 ３ 返信用封筒 ・ Ａ４の紙を折って入れることができる封筒（長３等）を用意してください ・ 宛先は請求者と同じ住所になります。請求者の住所と異なる住所や勤務先の住 所、店舗宛に送付することはできません。 返信用封筒に貼る切手 ４ 返信用封筒に ・ 郵送料（切手）は８２円です 富岡太郎 名前を確認できる 確認できる書類 できる書類の 書類の写し ５ お名前を ・ ご本人様であることを確認できる書類の写しを必ず同封してください (例)運転免許証等顔写真の入った公的な各種免許証、顔写真入りの住基カード 963-0201 ６ 送るための封筒 るための封筒 〒 富 １から５で用意した書類を富岡町役場郡山事務所宛の封筒に入れて送付します。 岡 送付もれがないようにご注意ください。 町 役 発送方法は郵便局、メール便、宅配便等ご都合のよい方法で送付ください。 場 ＊＊ 注 ＊＊ 注 意 意 ＊＊ ・ 郵便等で請求する場合には、配達する日数（往復分）と届いた市町村役場での処理日数が ありますので、詳しくは市区町村にお問い合わせください。 ・ 書類に不備や不足がある場合には、不足の書類を追加で送付いただく場合や、ご返送する 場合もありますので、必要な書類は必ず同封してください。 ・ 国民健康保険、介護保険に加入されている、児童手当等各手当等を受給されている場合 は、別途手続きが必要な場合があります。 ・ 印鑑登録カードは返納していただきますので、請求書に同封の上ご返送してください。 ●送付先・お問い合わせ先 富岡町以外の場合は、それぞれ の自治体へお問い合わせくださ い。 〒９６３－０２０１ 福島県郡山市大槻町字西ノ宮４８番地の５ 富岡町役場郡山事務所 住民課住民係 電話０１２０－３３－６４６６ 記載例 転出証明書交付請求 富岡町長 殿 下記のとおり転出しましたので、転出証明書の交付を請求いたします。 ① 請 求 者 富 ㊞ 岡 富岡 富太郎 氏名 電話番号 ０９０－１１１１－２２２２ ２６ ７ １５ 請求日 平成 年 月 日 自宅・携帯・勤務先・その他（ ） ＊日中ご連絡の取れる電話番号をお願いします。 転出者との 転出者との続柄 との続柄 本人・同一世帯員・その他（ ② 引越をした 引越をした日 をした日 （予定も含む） 平成 年 月 ２６ ５ １ 日 ） 転出予定・転出済み 福島県双葉郡富岡町大字○○字１番地ｘ とみおかアパート１０１ 世帯主 氏 名 富岡 富市 （新しい住所） ○○県□□市△△町２丁目２番地 ◎◎▽▽マンション１０００号室 世帯主 氏 名 富岡 富太郎 本 福島県双葉郡富岡町大字□□字１０番地 筆頭者 氏 名 富岡 富太郎 転出前の 転出前の住所 （古い住所） 転出先の 転出先の住所 籍 地 住所が変更になる 変更になる方 になる方のお名前 のお名前と 名前と生年月日、 生年月日、続柄 ③ ●住所が ふりがな 生年月日 氏 名 とみおか とみたろう 富岡 富太郎 とみこ 富美子 とみすけ 富輔 西暦 大正 昭和 平成 西暦 大正 昭和 平成 西暦 大正 昭和 平成 西暦 大正 昭和 平成 西暦 大正 昭和 平成 性別 ４６ １ １ 年 月 日 ４９ ３ ５ 年 月 日 月 年 １７ １０ ３ 日 年 月 日 男 女 男 女 男 続柄 世帯主 妻 子 女 男 女 世帯員が５人以上の場合は、裏 面または別紙等に６人目以降の 男 年氏名、生年月日、性別を記載し 月 日 てください。 女 ④ ●避難先住所（ 避難先住所（役場等からの 役場等からの郵便等送付先 からの郵便等送付先） 郵便等送付先）の登録について 登録について レ □避難先住所を 上記 ②の新しい住所 と同じとする □避難先住所は 従来 と同じとする □郵送先の住所は別にする（ ） ■他に必要な 必要な書類（必ず同封してください。不足がある場合は手続きできません） 書類 ・ 請求者のお名前を確認できる書類 （運転免許証各種免許証、顔写真入りの住民基本台帳カード等の写し１部） ・ 返信用封筒（返信用切手貼付、返信先宛名要記載） ・ 印鑑登録をしている場合は印鑑登録カードを同封してください ●送付先・ 送付先・お問い合わせ先 わせ先 〒９６３－０２０１ 福島県郡山市大槻町字西ノ宮４８番地の５ 富岡町役場郡山事務所 住民課住民係 電話０１２０－３３－６４６６
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