駐輪場定期券申込書 兼 誓約書 ■太枠内を記入し、誓約書欄には遵守事項をご確認の上、ご署名・ご捺印をお願い致します。 申込日 年 月 日 駐輪場名 サイクルツリー前橋 利用開始日 年 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 申 込 者 〒 住 所 電話/FAX （自宅） （携帯） （FAX） 勤務先名 勤 務 先 〒 住 所 電話番号 お支払い方法 緊急連絡先 （電話番号） 銀行振込 のち 口座振替 毎月20日 ※日中に連絡の取れる電話番号を優先順位順にご記入下さい ① ② □定期利用 1ヶ月 料 金 ￥10,000 （税込） 契約の種類 ご希望へ□チェックして下さい 更新期間 有効期限月の20日～末日まで 本人確認書類（運転免許証等顔写真のある、官公庁が発行・発給した証明書） 提出物 ※この駐輪場定期券申込書兼誓約書の個人情報については駐輪場契約管理の目的以外では使用致しません。 遵守事項 1.入出庫時や敷地内の走行時は安全に細心の注意を払って下さい。 ※運転操作ミス等による事故は利用者本人の責任となり、当方は一切の責を負いません。 2.「定期（月極）ご契約のお客様へ」をお読みになり、ご理解の上お申し込み下さい。 誓 約 書 駐輪場運営管理会社 大和リース株式会社 殿 駐輪場管理受託会社 テクニカル電子株式会社 殿 私は、大和リース㈱の管理する駐輪場を定期（月極）契約使用するにあたり、 駐輪場管理規定抜粋及び上記の遵守事項に従うことを誓約致します。 平成 年 月 日 氏 名 ㊞ 定期（月極）ご契約のお客様へ ○ご利用の流れについて ①お申込 ⇒ ②お支払い ⇒ ③車検 ⇒ ④ＩＣタグ取付 ②の御入金確認後、当社よりお客様へ御連絡の上、現地立会い（③～④）日程を決定いたします。 1.今回ご提出いただくもの ①駐輪場定期券申込書 兼 誓約書 ②本人確認書類の写し ③預金口座振替依頼書 2.口座振替の手続きについて 口座振替の登録には、2ヶ月程度のお時間がかかります。 お支払い方法は銀行振込みにてお振込み願います。 ≪振込口座≫ みずほ銀行 福岡支店 普通1638592 テクニカル電子株式会社 ※振込手数料はお客様でご負担下さい。 ※月末までに入金の確認ができなかった場合は、翌月から定期券の使用ができなくなりますのでご了承下さい。 3.ご利用について ①入庫方法 ・自転車をセットし、入庫ボタンを押してください。（操作時間約5秒） ・詳しくは、車検実施時に説明いたします。 ②出庫方法 ・車検時にお渡しする、ＩＣカードをカードリーダにかざしてください。 ・詳しくは、車検実施時に説明いたします。 4.ご解約について ・中途解約は出来ませんので、予めご了承ください。 5.登録車両について ・車検時にお渡しするICタグが無いと、入庫出来ませんので、取付を必ず実施して下さい。 6.保安・賠償責任について ・当駐輪場においての事故や盗難等については、当方は一切の責任を負いませんのでご了承下さい。 7.ICカードの紛失について ・ICカード紛失の場合は、再発行手数料2,160円を申し受けます。 運営管理会社 大和リース株式会社 管理受託会社 テクニカル電子株式会社 駐車場管理受託会社 テクニカル電子株式会社 〒143-8539 東京都大田区大森西1-9-12 TEL:03-5493-5271 / FAX：03-5493-5272
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