日本人工臓器学会評議員審査申請書

別表第１
＊（１）
受付期日
受付№
年
月
日
日本人工臓器学会評議員審査申請書
２０１６年
日本人工臓器学会評議員選出委員会
御中
日（２）
月
申請書を発送する期日を記入
日本人工臓器学会評議員になるための審査を申請します。
フ
リ
ガ
ナ
申請者氏名
申請者生年月日
年
月
日
（西暦で記入して下さい）
私が評議員に選任されたときには、評議員会に必ず出席し、万一欠席する場合は委任状を提出
し評議員としての義務を果たすことを誓います。また、評議員として積極的に会務に参画する
ため、会員名簿および学会ホームページへの氏名・所属機関・部局名の情報開示、ならびに電
子メールアドレスの利用を許可致します。
手書きでご署名の上、
ご捺印をお願いいたします。
署
名
印
申請者の所属機関・部局名
同上所在地
〒
電話
申請者現住所
〒
電話
申請者が審査をうけようとする業績の中心となる研究分野（３）
①循環
②代謝
該当する領域を右から一つ選び、
○印で囲んでください
③広領域
申請者が日本人工臓器学会に入会した期日
年
日（４）
月
事務局で記入いたします。
記入しないで下さい。
申請者略歴（５）
評議員歴
有
年
月
年
月
年
月
・
無
(最終学校 )
卒業
（該当に ○ を付して下さい。）
様式第６号（該当に ○ を付して下さい。大会長は開催年を記載下さい。）
理
備
考
事
・
監
事
・
大会長
年
１）＊印の部分は記入しないこと。
２）申請書を発送する期日を記入すること。
３）該当する分野１つを選んで○印で囲むこと。
４）記入しないこと。
５）人工臓器研究の経歴がなるべくよく分かるように記入すること。
単位記入票
＊事務局記入
受付№
自己採点欄には各号の
合計単位をご記入くだ
さい。
評議員審査業績単位記入票
申請者氏名
業績第１号単位合計
（論文及び図書）
申
請
自己採点合計
業績第 4 号単位合計
（大会・セミナー出席）
４
【備考欄】 ※
委員会記入
全号の合計単位をご記入ください
※は記入しないで下さい。
委員採点合計
※
３
自己採点合計
委員採点合計
※
10
委員採点合計
※
1
自己採点合計
業績単位総計
委員採点合計
※
自己採点合計
業績第 5 号単位合計
（委員会委員歴）
委員採点合計
30
自己採点合計
業績第 3 号単位合計
（座長・司会）
郎
※
自己採点合計
業績第 2 号単位合計
（研究発表・セミナー講演）
太
委員採点合計
※
48
様式第１号 -1
記載されている項目の改変は認められません
申請者氏名
申請
太郎
第１号業績目録（論文）
添
資
付
料
№
区分
筆頭
指導
連名
筆頭
指導
連名
筆頭著者名
申請
太郎
題
名
誌
名
・
巻
・
掲載頁
発行年
自己
採点
○○○○
JAO
11-2
150-160
2008 年
15
○○○○
JAO
12-1
100-110
2009 年
12
小
27
筆頭
指導
連名
筆頭
指導
連名
筆頭
指導
連名
筆頭
指導
連名
筆頭
指導
連名
筆頭
指導
連名
筆頭
指導
連名
筆頭
指導
連名
筆頭
指導
連名
委員
採点
列幅・行高の変更を行う場合は、記載項目が変更
されない範囲で行ってください
＊
＊論文著者欄は（筆頭・指導・連名）の該当項目に○をし、記入のこと。委員採点欄には記入しないこと。
＊このシートが複数になる場合はシートをコピーして使用して下さい。
＊出力したページが途中で途切れることのないようご注意下さい。
第
1
号
計
様式第１号 -2
申請者氏名
申請
太郎
委員採点欄には記入しないで下さい
第１号業績目録（図書）
添
資
付
料
区
分
筆頭著者名
題
名
書
名
発行所他
発行年
自己
採点
○○出版社
2006 年
３
№
単独執筆
分担執筆
編集・監修
単独執筆
分担執筆
編集・監修
単独執筆
分担執筆
編集・監修
単独執筆
分担執筆
編集・監修
単独執筆
分担執筆
編集・監修
単独執筆
分担執筆
編集・監修
単独執筆
分担執筆
編集・監修
単独執筆
分担執筆
編集・監修
単独執筆
分担執筆
編集・監修
単独執筆
分担執筆
編集・監修
単独執筆
分担執筆
編集・監修
筆頭
連名
申請
太郎
○○○○の研究
○○研究
委員
採点
筆頭
連名
筆頭
連名
筆頭
連名
筆頭
連名
筆頭
連名
筆頭
連名
筆頭
連名
筆頭
連名
筆頭
連名
筆頭
連名
＊
＊論文著者欄は（筆頭・指導・連名）の該当項目に ○ をし、記入のこと。委員採点欄には記入しないこと。
＊このシートが複数になる場合はシートをコピーして使用して下さい。
＊出力したページが途中で途切れることのないようご注意下さい。
第
1
号
小
計
３
様式第２号
申請者氏名
申請
発表期日
（年月）
自己
採点
太郎
第２号業績目録（研究発表・教育セミナー講演）
添
資
付
料
№
一般
特別
シンポの別
ワーク
パネル
教育講演
教育セミナー
企業共催セミナー
1
一般
2
教育セミナー
区
分
筆頭
連名
筆頭
連名
研究者名
（筆頭・連
名）
発
表
演
題
名
学術集会名
教育セミナー名
申請
太郎
○○○○の研究
第 47 回
日本人工臓器学会大会
○○年○月
1
申請
太郎
○○○○の評価法について
第 24 回
○○年○月
教育セミナー「人工臓器」
3
委員
採点
筆頭
連名
筆頭
連名
筆頭
連名
筆頭
連名
筆頭
連名
筆頭
連名
筆頭
連名
＊
＊研究者名欄は（筆頭・連名）の該当項目に ○ をし、記入のこと。教育ｾﾐﾅｰの場合は回数とテーマを記入すること。
＊このシートが複数になる場合はシートをコピーして使用して下さい。
＊出力したページが途中で途切れることのないようご注意下さい。
第
2
号
小
計
4
様式第３号
申請者氏名
申請
太郎
第３号業績目録（座長・司会）
添
資
付
料
№
1
一般
特別
シンポ
ワーク
の別
パネル
教育講演
教育ｾﾐﾅｰ
企業共催ｾﾐﾅｰ
教育セミナー
セ
ッ
シ
ョ
ン
名
学術大会・教育セミナー
教育ｾﾐﾅｰﾃｰﾏ（「人工臓器」もしくは「体外循環と補助循環」）
「体外循環と補助循環」
第
回
第 25 回教育セミナー
＊出力したページが途中で途切れることのないようご注意下さい。
委員
採点
採点
3
＊
＊委員採点欄には記入しないこと。
＊このシートが複数になる場合はシートをコピーして使用して下さい。
自己
第
3
号
小
計
3
様式第４号
申請者氏名
申請
太郎
自己
採点
委員
採点
[（ 1）＋（ 2） ]×5
単位
[（ 1）＋（ 2） ]×5
単位
第４号業績目録（大会 /教育セミナー出席）
本業績を申請する場合には、各年度ごとに大会参加および教育セミナーに関しそれぞれ単位を計上可能
添
資
付
料
№
日本人工臓器学会大会出席（ 1）
※３回以上の出席が必須
参
1
加
年
度
2008
日本人工臓器学会教育セミナー出席（ 2）
参
加
年
度
2009
10
＊
＊委員採点欄には記入しないこと。
＊このシートが複数になる場合はシートをコピーして使用して下さい。
＊出力したページが途中で途切れることのないようご注意下さい。
第 4 号小計
10
様式第５号
申請者氏名
申請
第５号業績目録（委員会委員歴）
1 委員会につき１単位（同一委員会については複数年にわたる委員歴でも 1 単位のみの計上とする）
常設委員会委員歴
委員会名
庶務・会則委員会
＊出力したページが途中で途切れることのないようご注意下さい。
委員
採点
採点
1
＊
＊委員採点欄には記入しないこと。
＊このシートが複数になる場合はシートをコピーして使用して下さい。
自己
第 5 回小計
1
太郎
査読情報記入票
本学会誌 JAO(Journal of Artificial Organs)の電子査読化導入に伴い、評議員の先生方には
お名前、所属機関・部局名の英語表記、Ｅメールアドレスならびに査読可能な専門分野をご登
録いただくこととなりました。
お名前（英語表記）
ご所属・部局名（英語表記）
電子メールアドレス
査読可能な専門分野（チェックｘを入れて下さい。複数回答可）
記入例）
Artificial Heart (basic)
Artificial Heart (clinical)
Cardiopulmonary Bypass
Artificial Lung
Blood Vessel Prosthesis
Pacemaker
Artificial Valve
ｘ
Biomaterial
x
Tissue Engineering
Dialysis
Apheresis
Artificial Liver/Pancreas
Artificial Skin/Muscle/Bone/Neuron
Others

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