別記様式第９号（規則様式第６の２） 砂利採取業者事業承継証明書 ×整 理 番 号 ×受理年月日 平成 北海道知事 年 月 日 年 月 日 様 被承継者 住 所 （ふりがな） 氏 名又は名称及び法人にあ （ふりがな） 印 ○ ってはその代表者の氏 名 承 継 者 住 所 （ふりがな） 氏 名又は名称及び法人にあ （ふりがな） 印 ○ ってはその代表者の氏 名 次のとおり分割により砂利採取業者の事業の全部の承継がありましたことを 証明します。 １ ２ 被承継者の登録年月日及び登録番号 年 月 日 年 月 日 第 号 承継の年月日 （注）１ ２ この様式の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。 ×印の欄は、記載しないこと。 （ふりがな） ３ 氏 名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。
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