第 10 回 関西ヘルニア研究会 日時：平成27年10月31日（土） 会場：梅田スカイビル タワーウエスト36階 当番世話人 上村 佳央（近畿中央病院） 第 10 回 関西ヘルニア研究会 日時：平成27年10月31日（土） 13時00分〜18時00分 会場：梅田スカイビル タワーウエスト36階『スペース36Ｒ』 〒531-6023 大阪市北区大淀中1-1 TEL.06-6440-3901 ／ FAX.06-6440-3876 当番世話人：近畿中央病院 ／ 上村 佳央 関西ヘルニア研究会事務局 〒664-8533 兵庫県伊丹市車塚3-1 公立学校共済組合 近畿中央病院外科 ／ 上村 佳央 T E L：072-781-3712 FAX：072-779-1567 ＜世話人名簿＞ 代表世話人 公立学校共済組合 近畿中央病院 上村 佳央 世 話 人 奈良県総合医療センター 石川 博文 世 話 人 近江草津徳洲会病院 泉 浩 世 話 人 淀川キリスト教病院 植野 望 世 話 人 東宝塚さとう病院 大川 淳 世 話 人 大阪府済生会富田林病院 荻野 信夫 世 話 人 市立ひらかた病院 木下 隆 世 話 人 綾部市立病院 沢辺 保範 世 話 人 神戸掖済会病院 篠崎 幸司 世 話 人 大阪労災病院 清水 潤三 世 話 人 公立宍粟総合病院 中島 幸一 世 話 人 きつこう会多根総合病院 丹羽 英記 世 話 人 大阪府済生会千里病院 福崎 孝幸 世 話 人 楽クリニック 藤田 定則 世 話 人 JCHO大阪病院 水野 均 世 話 人 兵庫県立西宮病院 吉岡 慎一 監 査 きつこう会多根総合病院 渡瀬 誠 （五十音順） 関西へルニア研究会会則 第１章 総則 （名称） 第１条 本会は、 「関西へルニア研究会」 と称する。 第２章 目的及び事業 第２条 本会は、 腹部へルニア手術に関する研究の充実と発展、並びに関西エリアにてその成果の普及を図ることを 目的とする。 第３条 本会は、 前条の目的を達成するために次の事業を行う。 １．世話人会及び学術集会の開催 ２．講演会、 研究会の開催 ３．会員相互の連絡と協力活動 第４条 本会の事務局は 「公立学校共済組合近畿中央病院外科」に置く。 第３章 会員 第５条 会員は、 本会の目的に賛同し、 ヘルニアに関する診療、 研究、 看護もしくは事業等に従事している者とする。 第４章 役員 第６条 本会には次の役員を置く。 代表世話人 １名 世 話 人 若干名 監 事 １名 第７条 役員は、 世話人会の了承を得て決定する。 第８条 世話人会は、 世話人によって構成される。 第９条 本会の役員は、 次の職務を行う。 １．代表世話人は、 本会を代表し本会の会務を総括する。 ２．世話人は、 世話人会を構成し世話人会の会務を執行する。 ３．監事は、 会計その他を監査する。 第10条 世話人会の運営 １．世話人会は、 会務を処理する機関であって、代表世話人が招集し、議長を務める。 ２．世話人会は、 世話人の半数以上の出席によって決する。 ３．事業報告及び収支決算その他を報告する。 ４．当番世話人、 次期当番世話人は、 世話人会で選出する。 第11条 役員の入会規定 １．世話人からの推薦 ２．ヘルニアの手術を過去３年間で100件以上術者または指導的助手として関与している事。 ３．関西ヘルニア研究会の参加回数が過去２回以上。 ４．日本ヘルニア学会の会員。 ５．日本ヘルニア学会・関西ヘルニア研究会で発表がある事。 第12条 役員の退会規定 １．世話人会への欠席が連続で４回 （２年間）。 ２．入会規定の２．〜５．を充たさなくなった場合。 第５章 学術集会 第13条 学術集会は毎年１回、 当番世話人が開催する。 第６章 会計 第14条 会計 １．本会の資産は会費、 寄付金、 その他の収入をもってあてる。 ２．本会の会計年度は毎年１月１日に始まり、同年12月31日に終わるものとする。 ３．会費の額の変更は世話人会の議決を経るものとする。 第７章 補則 第15条 本会の会則は、 世話人会の議決によって変更することができる。 付則 １．本会の会則は、 平成18年５月１日より施行する。 ２．会費は総会時毎に1,000円とする。 プログラム ★一般演題／要望演題 【発表5分・質疑応答3分】 ★教育講演 【60分】 平成27年10月31日（土） 13：00 開会の辞 近畿中央病院 上村 佳央 〈Ⅰ〉一般演題① 13：05～13：40 座 長 多根総合病院 渡瀬 誠 1. 待機的に手術を施行し得た非絞扼性Ｓ状結腸嵌頓巨大鼠径ヘルニアの１例 尼崎中央病院 町田 智彦 2. 非還納性大鼠径ヘルニアに対するKugel法 近畿中央病院 上村 佳央 3. UHS法における成人鼠径ヘルニア修復術での術後疼痛と異物感に関する検討 大阪労災病院 安山 陽信 4. 巨大腹壁瘢痕ヘルニアに対しComposite Meshによるヘルニア根治術を行った１例 神戸労災病院 川﨑健太郎 【企業プレゼン5分の後、休憩10分】 13：40～13：55 〈Ⅱ〉一般演題② 13：55～14：35 座 長 県立西宮病院 吉岡 慎一 1. 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術における剪刀を多用した腹膜前腔剥離手技 京都市立病院 伊藤 鉄夫 2. Ⅱ型鼠径ヘルニアのTAPPにおけるクリップ型オーガンリトラクターの有用性 西陣病院 小林 博喜 3. 再発形式を腹腔鏡診断することで得られたBilayer法による鼠径ヘルニア修復術のポイント 医療法人健生会 奈良大腸肛門病センター 久下 博之 4. 閉鎖孔ヘルニア嵌頓に対して腹腔鏡補助下にKugel法を施行した１症例 多根総合病院 山口 拓也 5. 成人鼠径ヘルニアに対するTEP（totally extraperitoneal hernioplasty）法の定型化によるラーニングカーブの検討 市立ひらかた病院 猪俣 陽介 【企業プレゼン5分の後、休憩10分】 14：35～14：50 〈Ⅲ〉要望演題 座 長 14：50～15：25 市立ひらかた病院 木下 隆 1. 大きなサイズの腹壁瘢痕ヘルニアに対するヘルニア中心小切開メッシュ吊り上げ法を用いた腹腔鏡下腹壁瘢痕ヘルニア修復術 愛仁会 千船病院 岡田 憲幸 2. 腹腔鏡下修復術を施行した腹壁瘢痕ヘルニアの１例 NTT西日本大阪病院 西田謙太郎 3. 巨大腹壁瘢痕ヘルニアに対する鏡視下ヘルニア修復術 （IPOM法） の工夫 県立西宮病院 吉岡 慎一 4. メッシュを用いた腹壁瘢痕ヘルニア修復術後の創感染に対して持続陰圧吸引療法 （VAC療法） を施行した１例 市立藤井寺市民病院 新庄 幸子 〈Ⅳ〉教育講演 座 長 15：25～16：25 近畿中央病院 上村 佳央 1. 明日から始める腹腔鏡下腹壁ヘルニア修復術 東宝塚さとう病院 大川 淳 2. 腹腔鏡下腹壁瘢痕ヘルニア修復術のメリットと手術のコツ 大阪労災病院 清水 潤三 【企業プレゼン5分の後、休憩10分】 〈Ⅴ〉特別講演 座 長 16：25～16：40 16：40～17：40 近畿中央病院 上村 佳央 『腹壁の解剖と機能を考慮した腹壁瘢痕ヘルニア修復術』 次回当番世話人挨拶 市立ひらかた病院 木下 隆 閉会の辞 静岡県立静岡がんセンター 再建・形成外科部長 中川 雅裕 近畿中央病院 上村 佳央 一般演題① 待機的に手術を施行し得た非絞扼性Ｓ状結腸嵌頓 巨大鼠径ヘルニアの１例 ⃝尼崎中央病院 外科 町田智彦、小林政義、坂井利規、平岡邦彦、市原隆夫 症例は51歳、男性。身長175cm、体重102kg、BMI 33.3の肥満（2度）あり。既往歴は心房細動、脂肪肝、肺気腫。 3年前から右鼠径部膨隆を自覚していたが放置していた。その後、次第に増大し、半年前から脱出したまま還納困難と なっていた。痛みはなかったために放置していたが、その後も増大傾向を認め、便も出にくいとのことで2015年7月 中旬に当科外来を受診した。陰嚢まで達する鼠径ヘルニアであり、かつヘルニア嚢の下端が立位において大腿内側中点 より下方に達するものであり、巨大鼠径ヘルニアと診断した。腹部CT検査ではＳ状結腸が嵌入していたが絞扼しておら ず、二ボーや腸管拡張など明らかなイレウス所見は認めなかった。WBC11300とやや上昇していたがLDH、CPKは 正常範囲内であった。7月下旬に待機的に手術を施行した。全麻下に右鼠径部を切開し、鼠径管を開放した。ヘルニア 嚢を同定し、切開するとS状結腸が入り込んでいたが、腸管の色調はピンク色で問題なく、腹腔内に還納し得た。ダイ レクトクーゲル法にて修復した。巨大鼠径ヘルニアと肥満があり、深部静脈血栓症（DVT）のリスクも高かったために周 術期は予防的措置を施行した。術後経過は良好で明らかな再発は認めなかった。術翌日より食事を開始し、その後も著 変なく、術後6日目に軽快退院した。巨大鼠径ヘルニアの内容物は小腸、大網が多いとされ、本症例のようにS状結腸に よるものは比較的稀とされている。また通常は緊急手術を施行する症例が多いために本症例のように待機的に手術を施 行し得た症例は珍しく報告する。 非還納性大鼠径ヘルニアに対する Kugel 法 ⃝公立学校共済組合 近畿中央病院 外科 上村佳央 症例は70歳男性排便障害を伴う小児頭大の左鼠径ヘルニアで来院。嵌頓症状は認めなかったが、臥位にてもヘルニア内 容の還納はできなかった。術前の画像診断で、ヘルニア内容はS状結腸および大網であった。今回この症例に対して、 通常のKugel法による治療を試みたのでビデオを提示し、問題点について報告する。 1 一般演題① UHS法における成人鼠径ヘルニア修復術での 術後疼痛と異物感に関する検討 ⃝大阪労災病院 外科 安山陽信、清水潤三、松村多恵、古賀睦人、亀田千津、村上昌裕、川端良平、 廣田昌紀、吉川正人、能浦真吾、長谷川順一 はじめに 成人鼠径ヘルニア修復術における前方アプローチはメッシュを用いたTension free repairが主流とな っているが、時に術後疼痛や鼠径部の違和感が問題となることがある。一方で、術後症状の軽減目的に 開発されたUHS法は、術後QOLの向上に貢献することが期待されている。当院でのUHS法の術後成績 について前向き研究結果を報告する。 目 的 UHS法による成人鼠径ヘルニア修復術での術後3年目までの疼痛・異物感を検討した。 方 法 2011年4月～2012年7月に当院で鼠径ヘルニア修復術（UHS法）を行った111症例のうち、術後3年 目までフォローし得た68例（71病変）を対象とした。術後3年後の安静時と運動時の疼痛（NRS）と異物 感 （Face scale） を評価した。 結 果 手術を施行した111例のうち、36例はlost follow、4例は死亡していた。68例（71病変）について検 討した。平均年齢は69.0歳、性別は男性62人／女性9人、病悩期間は平均4ヶ月だった。病側は右側 34／左側31／両側3例であり、ヘルニア分類はJHS Ⅰ 47／Ⅱ 18／Ⅲ 1／Ⅳ 5例、初発例66 ／再発例5例だった。症状は疼痛20／嵌頓2／歩行困難1例で、平均手術時間は46.4分、平均入院期間 は6日間だった。疼痛に関しては、術後1ヶ月では安静時0.4／運動時0.8と運動時で高かったが、術後 3年目では安静時0／運動時０であり疼痛を認めなかった。異物感に関しても同様だった。 まとめ 術後3年後では症状を有することはなく、疼痛に伴うQOLの低下や再手術を要することはなかった。 UHS法は術後疼痛・異物感について認容性のある手術手技と考えられた。 2 一般演題① 巨大腹壁瘢痕ヘルニアに対しComposite Meshによる ヘルニア根治術を行った１例 ⃝神戸労災病院 外科 川﨑健太郎、上月亮太郎、小南裕明、上野公彦、佐溝政広、前田裕巳 はじめに 巨大腹壁瘢痕ヘルニアに対しComposite Meshによるヘルニア根治術を行った1例を経験したので、若 症 例 80歳代男性。 主 訴 右側腹部膨隆。 既 往 歴 慢性心不全、心房細動、高血圧、COPD、睡眠時無呼吸症候群、糖尿病、肝硬変。 家 族 歴 弟 胃癌、弟 舌癌。 現 病 歴 13年前、急性虫垂炎に開腹虫垂切除術を施行された。術後、腹壁瘢痕ヘルニアとなったため、初回手 干の文献的考察を加え報告する。 術より17ヶ月後ヘルニア修復術を行った。再度、腹壁瘢痕ヘルニアとなったため、初回手術より24ヶ 月後メッシュを用いてヘルニア修復術を行ったが、半年後に腹壁瘢痕ヘルニアが再発した。再々手術を 希望されるも手術してくれる病院はなかった。初回手術より13年後当院を受診された。 現 症 身長170cm、体重80kg、右側腹部にラグビーボール大の柔らかい膨隆を認めた。ヘルニア内容が大 初診時検査所見 FBS 132、HbA1c 6.9と上昇、PT 14.2と延長を認めた。 C T きくヘルニア門ははっきりしなかった。膨隆が大きいため日常生活にも制限を及ぼしていた。 右側腹部の腹壁の欠損は18cm×15cmで小腸、大網、膀胱がヘルニア内容であった。また肝硬変を認 めた。以上より巨大腹壁瘢痕ヘルニアと診断し、Composite MeshによるInlayヘルニア根治術を計画 した。挿入されているメッシュを除去し、新しいMeshを強固に固定するため開腹法を選択した。 手 術 ヘルニア嚢の直上を皮膚切開した。腹腔内に入り癒着している小腸、回盲部、大網、膀胱を剥離した。 メッシュとヘルニア嚢を除去したところヘルニア嚢の大きさは20×17cmだった。30×25cmの Composite MeshをInlayに挿入し、下端は恥骨前面に、側方から頭側は腹壁を貫くようにナイロン糸 で固定し、更にヘルニア門をComposite Meshの表面に固定した。追加として腹直筋と外腹斜筋の前 面にLarge poreのMeshをOnlayに固定した。創部を十分に洗浄しドレーンを留置して手術を終了し た。手術時間3時間10分、出血量287mLであった。 術後経過 術後経過良好であったので、一週間でドレーンを抜去した。その後、皮下水腫となり穿刺吸引を行って いたが、頻回になったため持続ドレーンを挿入した。しばらくはドレーンより透明な浸出液が200－ 500mL／日流出していたが、術後40日頃ドレーン性状が膿性に変化した。培養はMRSAでありドレ ーンを抜去し生食洗浄しVCMを投与、MRSA感染は2週間程度で軽快した。また術後60日頃両下肢に 紫斑が出現、アナフィラクトイド紫斑と診断され、ステロイドパルス療法を行い軽快した。最終的に術 後74日目に軽快退院となった。 ヘルニアの状況 現在術後9ヶ月、恥骨背面の固定部がやや外れている印象があるが、おおむねComposite Meshの固定 ま と め 巨大腹壁瘢痕ヘルニアに対しComposite Meshによるヘルニア根治術は有効であると思われた。 状況は良好である。その後の感染は認めなかった。 3 一般演題② 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術における剪刀を多用した 腹膜前腔剥離手技 ⃝京都市立病院 外科 伊藤鉄夫、小濱和貴、久保田恵子、井上英信、松尾宏一、里 輝幸、玉置信行、 上 和弘、庄野孝仁、吉村直生、山本栄司、森本泰介 当科ではTAPP法を鼠径ヘルニア手術の第一選択としており、2013年11月より157症例に施行している。特に 2014年よりは鼠径ヘルニア修復術の約７割を本法により施行している。その内訳は左42％、右36％、両側22％で あった。本術式の要点は腹膜前腔の十分な剥離とメッシュによる確実な腹壁補強である。腹膜前腔の剥離にはガーゼの 使用や、超音波凝固切開装置を用いる手技が知られているが、我々はモノポーラー剪刀を多用し層構造を正確に認識し つつ迅速な剥離操作を心がけている。腹膜前腔剥離の際に脈管近傍の微細血管は鈍的剥離により容易に出血し層認識を 困難にするため、腹膜もしくは外側臍ヒダの適切なトラクションの下に剪刀を用い疎な結合組織を鈍的に剥離し索状組 織は鋭的に切離するという手技を連続して行うことにより、出血のないクリアな術野を保ちつつ迅速な剥離が可能であ ると考えている。157例中1例（0.55％）に再発を認めたが、最近報告された本邦での腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術の 再発率４％に比べると許容範囲内であると考えられた。 Ⅱ型鼠径ヘルニアの TAPPにおける クリップ型オーガンリトラクターの有用性 ⃝西陣病院 外科 小林博喜、小泉範明、高木 剛、福本兼久 はじめに ヘルニア嚢の大きいⅡ型鼠径ヘルニアに対するTAPPにおいて、恥骨側の剥離やpseudosacとヘルニ ア嚢の剥離、メッシュの展開、固定といった重要な工程においてヘルニア嚢が視野の妨げとなることが ある。この際ヘルニア嚢を牽引しながら作業を行う必要があるが、今回我々はクリップ型オーガンリト ラクターであるFJ-clip 5（シャルマン社製）を用いてヘルニア嚢を牽引することで、良好な視野を得つ つ、手技を容易にすることができたので報告する。 手術手技 臍輪内に5mmの小切開を置き、Optical View法で5mmバルーン付ポートを留置する。気腹した後、 臍右側に5mmポート、臍左側に3.5mmポートをそれぞれ挿入する。糸部分を20cm程度にcutした2 －0ナイロン直針を用意し、糸の先端をFJ-clipのループ部に結紮固定しておく。これを臍部5mmポー トから腹腔内へ挿入し、ヘルニア嚢をクリップで把持し内側手前方向へと牽引できるように直針を体外 へ刺出し、体外で糸部分を鉗子で把持固定しておく。適宜クリップを至適ポイントへ把持し直すことで 術中常に良好な視野を得るようにした。 結 果 ヘルニア嚢をFJ-clipで牽引することで、特に内側で良好な視野を得ることができ、また両手がfreeと なることでpseudosacの剥離や恥骨側の剥離、あるいはメッシュの展開、固定を容易に行うことがで き、手術時間の短縮にもつながった。 ま と め クリップ型オーガンリトラクターはⅡ型鼠径ヘルニアに対するTAPPにおいて有用であると考えられ た。 4 一般演題② 再発形式を腹腔鏡診断することで得られた Bilayer法による鼠径ヘルニア修復術のポイント ⃝医療法人健生会 奈良大腸肛門病センター 久下博之、吉川周作、増田 勉、内田秀樹、横谷倫世、山岡健太郎、稲垣水美、 横尾貴史、栗崎 基、稲次直樹 はじめに 当院では2010年1月から前方修復法としてBilayer patch法を導入、計172例（JHS分類Ⅰ／Ⅱ／ Ⅲ／Ⅳ＝117／39／7／11例）を経験した。導入初期（1年以内：29例時点）に4例の再発（再発率 4／ 172＝2.3％） を経験、いずれも腹腔鏡観察を併用して再発形式を観察のうえ前方から再発鼠径ヘルニア 修復を行った。 目 的 腹腔鏡観察により得られた再発形式を検討することでBilayer法導入時の注意点につき検討する。 対 象 過去5年8ヶ月で計172例のBilayer法による修復を行い下記再発形式を認めた。 症 例 症例１：70歳男性Ⅱ－3型 術後1年 Ⅱ－3型再発。症例２：89歳女性Ⅱ－1型 術後6ヶ月 Ⅰ－2型再 発。症例３：71歳男性Ⅱ－2型 術後2年 Ⅰ－３型再発。症例４：73歳男性Ⅱ－3型 術後2年6ヶ月 Ⅱ－1型再発。再発例はいずれも導入後6－12ヶ月での施行症例で以後再発例は認めていない。 考 察 Bilayer法導入における再発を防ぐ指導として下記が要点と考える。①Ⅱ型ヘルニアに対して膀胱前腔剥 離を恥骨正中まで十分行いメッシュ展開する。②Ⅱ型ヘルニアに対してparietalizationを十分（5cm） 行い腹膜鞘状突起を確実に背側に落としたうえでメッシュを展開する。 結 論 Bilayer patch法導入初期に再発症例を続けて経験した。最近腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術（TAPP法） を導入して後方からMyopectineal Olifice（MPO）をrepairするコンセプトで手術を行うことにより前 方修復術においてもより手術精度が増したのではないかと考えている。 閉鎖孔ヘルニア嵌頓に対して腹腔鏡補助下に Kugel法を施行した１症例 ⃝多根総合病院 外科 山口拓也、金森浩平、清水将来、廣岡紀文、城田哲哉、森 琢児、小川 稔、 小川淳宏、門脇隆敏、渡瀬 誠、刀山五郎、丹羽英記 はじめに 近年閉鎖孔ヘルニア嵌頓に対して腹腔鏡を用いた手術方法の報告が増加している。 しかし完全腹腔鏡下手術 は熟練者を除いて手術手技が煩雑であり、イレウスで全身状態の悪化した高齢者には、長時間の気腹と全身 麻酔よる合併症が懸念される。我々は腹腔鏡を併用してKugel法を施行した症例を経験したので報告する。 症 例 子宮筋腫による開腹既往のある93歳女性。術前CTにて左閉鎖孔ヘルニア嵌頓による小腸イレウスの診 断で緊急手術となった。術中所見では、まず左上腹部と左側腹部に5mmトロッカーを挿入し、愛護的 な鉗子操作で嵌頓解除を試みたが困難であったため、左下腹部4cmの皮膚切開から腹膜前腔アプローチ で閉鎖孔のヘルニア門を用手的に拡大し、鉗子操作を併用して鏡視下に嵌頓解除した。Richter型ヘル ニアで腸管壊死は認めなかった。腹膜前腔にKugel patchを挿入し、Cooper靭帯に1針縫合固定して 閉創。手術時間90分、出血少量、術後合併症なく術後5日目に退院。 考 察 閉鎖孔ヘルニア嵌頓に対して腹腔鏡を併用したKugel法は、腹膜前腔から用手的にヘルニア門を安全に 拡げる事ができ、腹腔内から腸管壊死や穿孔の有無、ヘルニア修復後のパッチの位置も確認できる事が 最大の利点である。腸管切除を要する場合でも鼠径部の創から腹膜を切開すれば切除可能であり非常に 良い方法であるが、症例が少なく今後さらに検討を重ねていく必要がある。 5 一般演題② 成人鼠径ヘルニアに対する TEP （totally extraperitoneal hernioplasty） 法の定型化によるラーニングカーブの検討 ⃝市立ひらかた病院 猪俣陽介、木下 隆、井上 仁、大関舞子、亥野春香、北田和也、森田眞照 目 的 当院では鼠径ヘルニアに対してtotally extraperitoneal hernioplasty（以下TEP）法を第一選択とし ている。2001年からTEP法を導入し、2015年2月までに815例の症例を経験してきた。15年間の 間にデバイスの進化やアプローチの変遷による手技の向上により当院でのTEP法が定型化してきた。今 回、鼠径ヘルニアに対するTEP法を習得するために必要な手術執刀数を求めるため、レジデントが行っ た手術時間を検討した。 方 法 これまでに執刀の経験がほとんどない3年目のレジデントAと4年目のレジデントBが執刀した片側の鼠 結 果 レジデントA、Bは約2年弱の間で各々40例（10例が両側）、46例（7例が両側）のTEP法を執刀した。 径ヘルニアの手術時間を10例毎に区切り経時的に比較した。 片側の鼠径ヘルニアの手術時間（平均±標準偏差）としてレジデントＡの30例、レジデントBの39例 を対象として検討した。レジデントAは1～10例：157±24、11～20例：141±45、21～30 例：139±23分であった。レジデントBは1～10例：142±24、11～20例：141±47、21～ 30例：110±28、31～39例：103±27分であった。レジデントAは有意差を認めなかったが、 20例を超えてくると手術時間が安定してきた。レジデントBは11～20例と21～30例の間で有意 （p<0.05）に手術時間の短縮が認められた。 結 論 TEP法のラーニングカーブは個人差はあるが約20例執刀する必要があると考えられた。当院は修練施 設としてできる限りの丁寧な手術を心がけており、様々なデバイスを用いた鉗子操作を有するTEP法は 内視鏡手術手技の習得にも非常に有用な術式であると思われる。 6 要 望 演 題 大きなサイズの腹壁瘢痕ヘルニアに対するヘルニア中心小切開 メッシュ吊り上げ法を用いた腹腔鏡下腹壁瘢痕ヘルニア修復術 ⃝愛仁会 千船病院 外科1） 三菱京都病院消化器 外科2） 岡田憲幸１）、中村清邦２）、田中崇洋２）、西幹和哉１）、三原俊彦１）、山元康義１）、 向井友一郎１） はじめに 大きいサイズの腹壁瘢痕ヘルニアに腹腔鏡下修復術を施行する場合、次のような点で難易度がアップ する。１）癒着剥離面積の増大。２）ポート留置位置の制限。３）メッシュの腹壁貫通支持糸数の増加。 ４）的確な形でのメッシュ辺縁展開困難、等である。今回ヘルニア中心部小切開を先行するハイブリッ ド法を考案し、これらの技術的難易度を以下のように軽減することができた。１）癒着の程度を確認 し、そのまま腹腔鏡で施行するか否か、他にポート創をおくことなく始めに判断できる。２）側腹部へ のポート留置が癒着を避けて安全に可能。３）メッシュの中心に４本の糸をかけ中心小切開孔から吊り 上げ固定することによって、別途腹壁貫通支持糸を皮下に縫合固定することが不要で、メッシュ辺縁の たるみ無く展開を行うことができる。大きいサイズの腹壁ヘルニアに特に有用と考え、術式の実際を報 告する。 症 例 患者：79歳、男性 主 訴 腹部膨隆 既 往 歴 60歳 心筋梗塞、66歳 上行結腸癌にて右半結腸切除術、73歳 人工骨頭置換術、78歳 腹部大動 現病歴 66歳の右半結腸切除後、上腹部正中の腹壁瘢痕ヘルニアがあったとのことだが症状は強くなく、経過 脈瘤 Ｙグラフト置換術 観察をしていた。78歳時の腹部大動脈瘤に対するYグラフト置換術後まもなく全腹部正中切開部の腹壁 瘢痕ヘルニアとなった。腹部膨満感が次第に強くなり手術目的で来院された。 入院時腹部現症 心窩部から臍下10cm程度の部分まで正中切開創あり、その全てがヘルニア門となっていた。意識下に 手 術 筋弛緩のかかった状態では、ヘルニア門のサイズは20×11cm（173cm２）であった。ヘルニア中央に 臥位で測定するとヘルニア門は25×14cmであった。 3cm程度の縦皮膚切開をおいて開腹した。ここには癒着は無く、ラッププロテクター＆＃174；とEZ アクセス＆＃174；を留置し気腹する事ができた。腹腔鏡で腹腔内を観察すると左側腹部には癒着が見 られなかったため、メッシュ固定予定位置よりも外側の左側腹部にポートをまず2本挿入した。ヘルニ ア門正中部から右側腹部にかけて大網の癒着があったため、メッシュ固定位置を露出するまでの範囲の 癒着剥離を施行し、右側腹部にもポートを2本挿入した。メッシュはバード＆＃174；ベントリオ＆＃ 174；3Lサイズ（27.1×22.1cm）を用いた。あらかじめ中心6cmの範囲にナイロン糸を合計4本かけ て腹腔内に中央から挿入し、それぞれの糸が頭尾左右に向くようにして体外に中央から出し、EZアクセ ス＆＃174；でふたをしてメッシュを牽引固定した。再気腹し、左右のポートからメッシュの辺縁、外 側のリコイリング部の内側と外側にタッカーで約1－1.5cm間隔となるように固定していった。タッカ ーはバード＆＃174；ソーバフィックス＆＃174；30発入りを2個使用した。メッシュ中心を牽引固 定しているため、メッシュ辺縁の展開は腹腔内から容易であり、輪郭がたわむことなく、腹壁貫通支持 糸なしでメッシュ固定を完了した。 術後経過 経過は良好で１週間で退院。感染やseromaは生じず、9ヶ月の現在再発を認めていない。 7 要 望 演 題 腹腔鏡下修復術を施行した腹壁瘢痕ヘルニアの1例 ⃝NTT西日本大阪病院 外科 西田謙太郎、大西 直、野中亮児、藤江裕二郎、橋本和彦、藤田正一郎、藤田淳也 症例は79歳、女性。既往歴は胆石症（2003年12月；腹腔鏡下胆摘術）、甲状腺癌（術後）、狭心症。現病歴は、2005 年10月に臍部創瘢痕ヘルニアを認め、結紮縫合術を施行。しかし2006年9月に腹壁瘢痕ヘルニア再発を認めたため、 Composix Mesh（17.8×13.8cm）を用いて修復術を施行した。以後再発なく経過していたが2011年4月に下腹部 膨満感・腹痛を訴え、当科を受診。精査の結果、メッシュのまくれ上がりによる腹壁瘢痕ヘルニア再々発を認めたた め、手術の方針となり、2011年9月に腹腔鏡下修復術を施行した。手術所見は､ヘルニア門の大きさは約7×10cm で、ComposixTM Meshのメッシュ面のみならずePTFE面にも小腸や大網が広範囲に癒着していた。同癒着を剥離 し、Parietex Composite Mesh（20×15cm）を使用してAbsorba Tackにてダブルクラウン法で固定して手術を終 了した。手術時間は327分、出血量は13ccであった。術後経過は良好で術後9日目に退院となった。近年では腹腔鏡 下腹壁瘢痕ヘルニア修復術が開腹術に比べて創感染が少なく、入院期間の短いことから普及している。本症例は巨大なヘ ルニア門を有する再々発症例であり、広範な癒着を伴う困難症例であった。この様な症例に対する腹腔鏡手術の適応には 議論があるが、今回の経験からは手術時間はかかったものの、鏡視下で行ったことにより近接視野での丁寧な剥離操作が でき、ヘルニア門の正確な診断およびメッシュ充填後の修復状況が確認できたという利点が得られたと考えられた｡ 巨大腹壁瘢痕ヘルニアに対する 鏡視下ヘルニア修復術 （IPOM 法） の工夫 ⃝県立西宮病院 吉岡慎一、福永 睦、雪本龍平、徳山信嗣、久保維彦、斎藤明菜、柳澤公紀、 岡田一幸、太田英夫、柏崎正樹、三木宏文、小林研二 腹壁瘢痕ヘルニアは日常よく遭遇する病態であり、巨大なものになると整容性も悪く、QOLも著しく低下するため、 治療を希望されることが多いが巨大ヘルニアは手術も困難である。一方、昨今において腹腔鏡を用いたヘルニア修復術 であるIPOM法について、視認性の良さなどの有用性に関する報告が散見されるようになってきた。しかしながら巨大 腹壁瘢痕ヘルニアに対してはメッシュの大きさからくる取り回しの難しさ、術後のBulgingやDislocationなどが懸念 されるため、メッシュによるヘルニア門の閉鎖には適応の大きさには限界があるように思われる。 我々は巨大腹壁瘢痕ヘルニアに対して、筋層縫合およびメッシュ補強を行うIPOM Plus法を行っており、現在までに 4例経験した。３例は完全腹腔鏡下に施行し得たが、1例は腸管の漿膜修復を要する状態となったため、腹腔鏡補助下で の施行となった。３例が正中切開創の腹壁瘢痕ヘルニアであり、1例は側腹部切開による腹壁瘢痕ヘルニアであった。 全例で術後経過は良好であり、現時点では再発を認めず経過観察中である。 本法は通常のIPOM法に比べ、整容性に優れている。また、腹壁縫合後でも鏡視下での操作を行うことでメッシュのオ ーバーラップを確保することが可能であり、有用な方法と考えられた。本発表ではそれぞれの症例を検討するととも に、手術動画を供覧する。 8 要 望 演 題 メッシュを用いた腹壁瘢痕ヘルニア修復術後の創感染に 対して持続陰圧吸引療法 （VAC 療法） を施行した1例 ⃝市立藤井寺市民病院 外科 新庄幸子、福原研一朗、高台真太郎、西岡孝芳 症 例 54歳、男性。既往歴：糖尿病、脳梗塞、心不全、Ｓ状結腸癌。Ｓ状結腸癌術後の腹壁瘢痕ヘルニアに 対してメッシュ（ベントラライトST メッシュ（メディコン社）を使用）による修復術を施行、創部皮下 に持続吸引チューブを留置した。術後、持続吸引チューブより約10日にわたって、100～200mL／ 日の淡黄色、漿液性排液を認めた。術32日目の浸出液よりMethicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA）が検出され、創離開を来したため、術後39日目に創部を切開し、デブリードマンを行 った。メッシュに明らかな破損は認めず、メッシュの除去は行わずに翌日より持続陰圧吸引療法（VAC 療法）を開始した。VAC療法中、発熱など全身状態に著変なく、白血球増多やCRP上昇等の炎症反応 の増悪は認めなかった。メッシュ表面に肉芽が形成され、創部は縮小、閉鎖していきデブリードマン術 34日目に退院となった。3ヵ月が経過した現在、再燃徴候はなく外来にて経過観察中である。 考 察 メッシュ感染は早期感染（術後30日以内に発生）と遅発感染（術後30日以降に発生）に定義され、本症 例は早期感染に該当する。腹壁瘢痕ヘルニア修復術におけるメッシュ感染率は、本邦の報告によると 6.9％と、鼠径ヘルニアのメッシュ感染率の0.35％に比較してはるかに高率である。腹壁瘢痕ヘルニア 術後に創感染からメッシュ感染に及ぶ病態は難治性であり、メッシュの除去を余儀なくされる場合が多 い。VAC療法の感染創へ使用は慎重に行うべきであるが、難治性のSSIに対する有用性が報告されてい る。本症例においては、術後早期の感染で感染持続期間が短かったことや、VAC療法による感染コント ロール、創部の治癒促進効果が有用であったことが原因として考えられた。今回、腹壁瘢痕ヘルニア術 後MRSA創感染に対してVAC療法が奏功した1例を経験したので報告する。 9 教 育 講 演 1． 「明日から始める腹腔鏡下腹壁ヘルニア修復術」 ⃝東宝塚さとう病院 大川 淳 「腹腔鏡下腹壁瘢痕ヘルニア修復術のメリットと手術のコツ」 2． ⃝大阪労災病院 清水潤三 〈MEMO〉 10 特 別 講 演 『腹壁の解剖と機能を考慮した腹壁瘢痕ヘルニア修復術』 ⃝静岡県立静岡がんセンター 再建・形成外科部長 中川雅裕 先生 〈MEMO〉 11 A4 1／2 鼠径ヘルニア修復用メッシュ 新素材 チタンコーティングメッシュ 生 体 適 合 性: 患者様の術後QOL向上に貢献すること を期待して、 従来のポリプロピレンに チタンをコーティングしました。 更なる軽量化: ライトウェイト（ 3 5 g / ㎡ ）に 加 え、 エクストラライトウェイト （16g/㎡） もご用意しました。 販 売 名：タイレーン メッシュ 承認番号：22200BZX00830000 ■ 製造販売元 ■ 製造元 pfm medical titanium gmbh（ドイツ） 本社・東京営業所 健康と科学に奉仕する 理化学機器 診断装置 医療器械 救急医療 機器 病院設備 全般 医療用品 福祉用具 社 〒650-8677 神 戸 市 中 央 区 楠 町 5 丁目4－8 ☎ （078） 371－2121（ダイヤルイン) 大 倉 山 別 館 〒650-8677 M S C 〒650-0047 ポートアイランド60 神 戸 市 中 央 区 楠 町 2 丁目3－1 1 ☎ （078） 371－2121（ダイヤルイン) 神 戸 市 中 央 区 港 島 南 町 4 丁目6－1 ☎ （078） 302－7001 （代表） 神 戸 市 須 磨 区 弥 栄 台 2 丁目1 2－1 神 戸 市 須 磨 区 弥 栄 台 2 丁目1 2－1 姫路市三左衛門堀西の町7番地 明 石 市 魚 住 町 住 吉 2 丁目1－3 3 丹 波 市 柏 原 町 上 小 倉 1 5 2－1 豊 岡 市 正 法 寺 4 6 － 2 尼 崎 市 水 堂 町 3 丁目1 5－1 4 吹 田 市 岸 部 中 2 丁 目 2 － 1 3 吹 田 市 岸 部 中 2 丁 目 2 － 1 3 大 阪 市 福 島 区 吉 野 5 丁目5－9 東 大 阪 市 菱 屋 東 2 丁目1 4－2 0 堺 市 西 区 山 田 2 丁 2 7 － 2 和 歌 山 市 秋 月4 1 2 番 地 の 1 京都市南区上鳥羽南中ノ坪町20番地 舞鶴市字倉谷1555番地の4 奈良市 西 九 条 町 2 丁目1 0－6 橿 原 市 醍 醐 町 1 3 2 番 地 1 1 岡 山 市 南 区 新 保 1 3 0 7 － 1 広 島 市 西 区 井 口 5 丁目2 3－1 5 福 山 市 南 蔵 王 町 3 丁目1 2－1 3 鳥 取 市 秋 里 1 3 5 6 番 地 米 子 市 流 通 町 1 5 8 － 1 9 出 雲 市 塩 冶 神 前３丁 目 8 － 6 高 松 市 林 町 2 5 3 8 － 8 名 古 屋 市 名 東 区 本 郷１丁目１番 地 東 京 都 文 京 区 湯 島 2 丁 目 1 6 －７ 横浜市戸塚区下倉田町828番地335 鹿 児 島 市 小 松 原 2 丁目1 0－5 5 神 戸 市 中 央 区 楠 町 5 丁目4－8 姫路市三左衛門堀西の町7番地 尼 崎 市 水 堂 町 3 丁目1 5－1 4 ☎ （078） 797－2076 （代表） ☎ （078） 797－2072 （代表） ☎ （079） 281－0880 （代表） ☎ （078） 947－3237 （代表） ☎ （0795） 72－2288 （代表） ☎ （0796） 24－1170 （代表） ☎ （06） 6436－5678 （代表） ☎ （06） 6821－7171 （代表） ☎ （06） 6821－7171 （代表） ☎ （06） 6468－3701 （代表） ☎ （06） 4308－6160 （代表） ☎ （072） 271－3801 （代表） ☎ （073） 475－2365 （代表） ☎ （075） 692－3921 （代表） ☎ （0773） 78－2881 （代表） ☎ （0742） 64－4500 （代表） ☎ （0744)20－0505 （代表） ☎ （086） 805－0211 （代表） ☎ （082） 270－0530 （代表） ☎ （084） 973－1080 （代表） ☎ （0857） 26－6771 （代表） ☎ （0859） 37－1610 （代表） ☎ （0853） 20－0566 （代表） ☎ （087） 815－0377 （代表） ☎ （052） 776－5151 （代表） ☎ （03） 3816－4575 （代表) ☎ （045） 869－5150 （代表） ☎ （099） 269－5410 （代表） ☎ （078） 371－2130 （代表) ☎ （079） 283－2061 （代表) ☎ （06） 6434－5711 （代表) 本 〒654-0161 〒654-0161 〒670-0940 〒674-0083 〒669-3304 〒668-0063 〒661-0026 〒564-0002 〒564-0002 〒553-0006 〒578-0948 〒593-8316 〒640-8322 〒601-8188 〒624-0906 〒630-8453 〒634-0072 〒700-0945 〒733-0842 〒721-0973 〒680-0902 〒689-3547 〒693-0024 〒761-0301 〒465-0024 〒113-0034 〒244-0815 〒891-0114 モイヤン神戸店 〒650-8677 モイヤン姫路店 〒670-0940 モイヤン阪神店 〒661-0026 M S Cウエスト 神戸西営業所 姫路営業所 明石営業所 中兵庫営業所 北兵庫営業所 阪神営業所 大 阪 支 社 大阪北営業所 大阪中央営業所 大阪東営業所 大阪南営業所 和歌山営業所 京都営業所 舞鶴出張所 奈良営業所 奈良中和営業所 岡山営業所 広島営業所 福山営業所 鳥取営業所 米子営業所 出雲営業所 さぬき営 業 所 名古屋営業所 東京営業所 神奈川営業所 鹿児島出張所 バード ソーバフィックスTM バード ソーバフィックスTMは開腹下および 腹腔鏡下ヘルニア修復術をサポートします。 バード® ソーバフィックスTMの吸収性ファスナは、鋭利的な 部分が体内に残らない独自のデザインで設計されています。 BARD Fasteners ポリ乳酸（PDLLA）製のファスナ 留置後およそ12ヵ月でほぼ吸収され、異物として 残存が少なくなります。 最大腹腔内圧（IAP）の約7倍に及ぶ修復強度 ファスナ内部への組織成長を促す中心部の空洞構造 鋭利部を体内に残さない鈍的先端形状 ファスナの固定力を促す一貫したネジ山形状 滑らかなファスナヘッド 販 売 名：バード ソーバフィックス 承 認 番 号：22500BZX00030000 クラス分 類：[4]高度管理医療機器 一般的名称：吸収性体内固定用組織ステープル メッシュの構造 生分解性コーティング PGA組織 ポリプロピレンメッシュ ポリプロピレンメッシュが接する腹壁側は、組織が内方成長すること により、脆弱組織を補強します2）。生分解性コーティングが施された 腸管側は、組織との癒着を低減することが期待できます。 この生分解性コーティングは、PGA繊維によりポリプロピレンメッシュ と結び付けられているため、剥がれにくい構造になっています。 セプラ技術（生分解性コーティング） ライトウェイトモノフィラメントポリプロピレン PGA繊維 生分解性コーティングは腸管など 組織との癒着低減が期待できま す。 生分解性コーティングは留置後30 日程度で吸収されます1）。 販 売 名：バード ベントラライトST 承 認 番 号：22500BZX00465000 クラス分 類：[4]高度管理医療機器 一般的名称：吸収性ヘルニア・胸壁・腹壁用補綴材 償 還 区 分：繊維布・ヘルニア・腹膜欠損 ※事前に必ず添付文書を読み、本製品の使用目的、禁忌・禁止、警告、使用上の注意等を守り、使用方法に従って正しくご使用ください。本製品の添付文書は、弊社WEBサイト及び 独立行政法人医薬品医療機器総合機構（PMDA）の医薬品医療機器情報提供ホームページでも閲覧できます。 ※製品の仕様・形状等は、改良等の理由により予告なく変更する場合もございますので、 あらかじめご了承ください。 ※Bard、 バード、VENTRALIGHT、 ベントラライトは、C. R. Bard社の登録商標です。Davol、 デイボールは、DAVOL社の登録商標です。 製造販売業者 本社 大阪市中央区平野町2丁目5−8 ☎06 （6203） 6541㈹
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