様式第３ − １号 防犯灯登録申請書兼登録台帳 管 理 区 分 団体所在地 地区名 − コード − 徳島市 申請団体名 代表者氏名 連 絡 先 登録の内容 防犯灯の所在 種類及び規格 形 線 態 路 ☎ ０８８ − 未登録 ・ 新設 ・ 移転 ・ 変更 ・ 廃止( ) 助成開始年月 徳島市 白熱防犯灯 ・ 蛍光防犯灯 ・ 水銀防犯灯 ・ その他( ) 四電柱・ＮＴＴ柱・小柱建・その他 名 電 柱 番 号 管 理 者 名 お客さま番号 写真添付 位置図添付 ２０ ワット・ ４０ ワット・ ( 契約区分 ) 記載例 様式第３ − １号 × の欄は、記入は不要です。 防犯灯登録申請書兼登録台帳 管 理 区 分 地区名 徳島市 申請団体名 ○○町内会 代表者氏名 徳島 連 ☎ ０８８ − ６２１ − ５１４５ 先 登録の内容 防犯灯の所在 種類及び規格 形 線 態 路 太郎 未登録 ・ 新設 ・ 移転 ・ 変更 ・ 廃止( 徳島市 ) 幸町２丁目△番地 助成開始年月 ××宅横 白熱防犯灯 ・ 蛍光防犯灯 ・ 水銀防犯灯 ・ その他( ) 四電柱・ＮＴＴ柱・小柱建・その他 名 − 幸町２丁目５番地 団体所在地 絡 − コード シンサイワ イ 電 柱 番 号 管 理 者 名 お客さま番号 写真添付 位置図添付 道路面から防犯灯器具までの 全景が写った写真 ２０ ワット・ ４０ ワット・ ( ) 契約区分 １ Ｓ２ Ｅ２ 住宅地図に防犯灯の所在を印したもの を別紙１枚にまとめて添付してください <路線名及び電柱番号について＞ 電柱に貼られている四国電力のマークの入ったプレートを ご覧ください。 路線名はカタカナで、電柱番号は数字とアルファベットで 表示されています
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