FITWeb ハイパーサーバサービス ドメイン名割当申請書（1/2） 北電情報システムサービス株式会社 御中 ドメイン名割当を次の通り申請いたします。 記入日 年 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ お申込者 組織名 印 第 1 希望 希望ドメイン名 第 2 希望 第 3 希望 ﾌﾘｶﾞﾅ 組織名 組織種別 ご住所 ﾌﾘｶﾞﾅ 〒（ － ） 和 文 組 織 情 報 登記年月日 ﾌﾘｶﾞﾅ 登記地住所 ﾌﾘｶﾞﾅ 役職名 組織代表者名 英 文 組織名 組織種別 ご住所 組織代表者名 役職名 ﾌﾘｶﾞﾅ 担当者名 登 録 担 当 者 （ ド メ イ ン 登 録 に 関 す る 担 当 者 ） 組織名 和 文 ご住所 英 TEL 部署名 E-Mail JPNIC ハンドル 担当者名 組織名 文 ご住所 部署名 ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ 〒（ － （ ） ） － FAX （ 役職名 ） － （お持ちの場合のみ） 役職名 FITWeb ハイパーサーバサービス ドメイン名割当申請書(2/2) ﾌﾘｶﾞﾅ 技 術 連 絡 担 当 者 ・ 公 開 連 絡 窓 口 （ ド メ イ ン 運 用 の 担 当 者 ） ※ 担当者名 組織名 和 ご住所 文 TEL ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ 〒（ － （ ） ） － FAX （ ） － 役職名 部署名 E-Mail （お持ちの場合のみ） JPNIC ハンドル 担当者名 組織名 英 文 ご住所 役職名 部署名 登録したドメイン情報は公開され誰でも閲覧可能となります。ドメインの種類によっては、「登録担当者」や「技術連絡担当者・公開連 絡窓口」もドメインの登録者情報として一部公開されますのでご了承下さい。 特記事項 ■個人情報の取り扱いに関する次の記述に同意のうえお申し込みください。 ご記入頂いた情報は、本サービスの提供のために限り利用させていただきます。また、お預かりする個人情報は、弊社『個人情 報保護方針』に基づき適切に管理いたします。弊社『個人情報保護方針』および『個人情報保護管理責任者』の氏名，職位，連 絡先ならびに個人情報に関するお問い合わせ窓口は以下の掲示を参照ください。 https://www.hiss.co.jp/privacy_policy ････ 『個人情報保護方針』 https://www.hiss.co.jp/privacy ････ 『個人情報保護管理責任者』情報ならびにお問い合わせ窓口等 代理店 使用欄 会社名： 取扱日： 取扱担当者： 販売形態： 弊社 使用欄 ｷｬﾝﾍﾟｰﾝｺｰﾄﾞ： パートナーID： □取次 ／ □再販 ／ 備考： □（テスト用サイト） 受付日： 受付担当： お客様ｺｰﾄﾞ： 顧客ｺｰﾄﾞ： Web： ドメイン： DNS： SSL：
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