＜個人情報の利用目的＞ 個人情報につきましては、保険事故への対応（関係先への照会等の事実関係の調査や確 認）各種共済制度、各種保険金のお支払の為に利用させていただきます。 バイク・ 自転車盗難事故連絡票 読売センター 御中 報告者： （店コード： ） 事故番号 − 読売情報開発 保険事業部 TEL 03-5212-1333 バイク ・自転車盗難の件 FAX 03-5275-2714 登録番号 上記盗難事故について下記手続き及び必要書類をお手配下さい。 【１】盗難発見日時 年 月 日 時頃発見 ※盗難に気づいた日時 s店舗（駐車場・他） 【２】盗難状況 市 区 郡 ≪盗難場所≫ s配達・集金・拡張中 区 町 村 s従業員宅（駐車場・他） sその他（ ≪盗難状況≫ ※駐輪状況をわかる範囲で記入して下さい。 ） ※該当箇所に○ バイクのキー（抜いた ・抜いていない ）／ チェーン等（していた ・していなかった ） 屋内に（入れていた ・入れていなかった ）／ 路上駐車（していた ・していなかった ） 店舗に宿直員が（いた ・いなかった ）／ その他（ ） ≪盗難発見後、配達等に支障があったと思いますが、バイク等の手配はどうされましたか≫ ※該当箇所に○⇒ 予備のバイクがあった ・新車( リース含む )を購入 ・ 隣店に応援を頼んだ ・その他( ) ●任意・自賠責保険について（※当課に契約のある場合のみ、ご記入下さい） 入替する ・ 解約する ・ そのまま ・ その他（ ） 【３】盗難届け 届け月日 年 月 日 届け人氏名 届け警察 警察署 交番 受付係員 受理番号 【４】標識交付証明書のコピー （盗難バイクの年式確認のため、必ず必要になります） 【５】廃車証明書のコピー ★ 盗難が判明したら、警察への盗難届けはもちろんのこと、盗難車による事故発生が 考えられますので、責任回避のために速やかに廃車届けの処理を済ませておいて 下さい。思わぬとばっちりで酷い目に遭う場合があります！ 【６】保険請求のためのお店の銀行口座 ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ 銀行 信用金庫 【情開使用欄】 資： ／ ： 備考： 本店 支店 口 座 番 号 当 座 普通・総合 フリガナ 名義人 保険会社へ提出しますので、必ずご記入の上、ＦＡＸにてご返送ください。 ★ 必ずフリガナを ご記入ください。
© Copyright 2024 Paperzz
