AKBANK T.A.Ş. 500.000.000.-TL Nominal Değerli, 385 gün vadeli Tahvillerin Halka Arz Yoluyla Satışı TALEP FORMU YATIRIMCI BİLGİLERİ MBB No Yatırım No Mevduat No : : : Bireysel Gerçek Kişiler Adı İkinci Adı Soyadı T.C. Kimlik Numarası Doğum Tarihi : : : : : Bireysel Tüzel Kişiler Kurum Ünvanı Vergi Numarası : : İkametgah Bilgileri Adres : İlçe İl Telefon : : *Adınızı-İkinci Adınızı-Soyadınızı-Kurum Adınızı Kısaltma Kullanmadan Belirtiniz TASARRUF SAHİBİ KATEGORİSİ Yurtiçi Bireysel Yatırımcılar Minimum 50.000.-TL Talepte Bulunulabilir. TALEP EDİLEN TAHVİL TUTARI (Yatırımcı Tarafından Doldurulacaktır) Talep Edilen Tahvil Tutarı - TL ( Min. 50.000 TL - Talep Aralıkları 100 TL ve katları) Kabul Edilebilecek Asgari Nominal Tutar (Min. 50.000 TL Nominal - Giriş Zorunlu Değildir) : : ÖDEME SEÇENEKLERİ (Lütfen Uygun Seçenekleri İşaretleyiniz) Nakit ve/veya Kıymet Blokesi Döviz Blokesi Vadeli Mevduat Hesaben Yöntemiyle Yöntemiyle Blokesi Yöntemiyle Kıymet Blokesi Yöntemiyle Talepte Bulunulan Tahvil Tutarı (Sadece Bireysel Yatırımcılar İçin) TL DİBS Kıymet Tanımı Kısa Vadeli Tahvil Bono Fonu Kıymet Tanımı Akbank Tahvili Kıymet Tanımı : : TL Likit Fon : TL : : TL Akbank Bonosu : : TL : : TL Kıymet Tanımı Döviz Blokesi Yöntemiyle Talepte Bulunulan Tahvil Tutarı (Sadece Bireysel Yatırımcılar İçin) ABD Doları : TL Diğer Döviz : TL Euro : TL Vadeli Mevduat Blokesi Yöntemiyle Talepte Bulunulan Tahvil Tutarı (Sadece Bireysel Yatırımcılar İçin) Türk Lirası : TL ABD Doları : TL Euro : TL Diğer Döviz : TL Bu Formda Yer Alan Talebimi www.akbank.com Adresli Akbank T.A.Ş.'nin İnternet Sitesi ve KAP'ta 13.11.2014 Tarihinde İlan edilen İhraççı Bilgi Dokümanı, Sermaye Piyasası Aracı Notu ve Özetteki Bilgileri Okuyarak ve Okuduğum Bilgilerde Belirtilen Şartları Kabul Ederek Yapmaktayım. Bu Formu İmzalamakla, İZAHNAMEDE Atfedilen Tüm Sorumluluk, Yükümlülük, Onay ve Taahhütleri Kabul Ettiğimi, Bu Hükümlere Aynen Uyacağımı Beyan ve Taahhüt Ederim. İhraç ile Borçlanılacak Tutarın Tasarruf Mevduatı Sigorta Fonuna Tabi Olmadığını Bildiğimi Beyan Ederim. Merkezi Kayıt Kuruluşu Sicil Kaydımın Sorunlu Olması Durumunda Talebime Karşılık Dağıtım Yapılamayabileceğini ve Halka Arzdan Alamayabileceğimi Bildiğimi Beyan Ederim. VİRMAN BİLGİLERİ İade Edilecek Türk Lirası'nın Virmanlanacağı Kurum Adı : Hesap No : IBAN Numarası : Müşteri Adı Soyadı : Tarih Tahvillerin Virmanlanacağı Kurum Adı : Hesap No : IBAN Numarası : Müşteri Adı Soyadı : : İmza : BU BÖLÜM BANKA/ARACI KURUM TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR Kabul Edilen Toplam Tutar (TL) (Min. 50.000 TL-Talep Aralıkları 100 TL ve katları) Tahsil Edilen Toplam Tutar (TL) İade Edilecek Toplam Tutar (TL) Aracı Kurum Kodu : Şube Kodu Talep Başvuru No : : : : : Banka/Aracı Kurum Onayı Asıl nüsha kurumda kalacak, bir kopyası yatırımcıya verilecektir. TALEP FORMUNA EKLENMESİ GEREKEN EVRAKLAR Yurt İçi Bireysel Gerçek Kişi Yatırımcılar Nüfus Cüzdanı/Sürücü Belgesi/Pasaport Fotokopisi Bireysel Tüzel Yatırımcılar Noter Tasdikli İmza Sirküleri, Vergi Levhası, Kuruluş Gazetesi Fotokopisi, Ticaret Sicili Kayıt Belgesi Fotokopisi