onkolojide destekleyici bakım

1
ONKOLOJİDE
DESTEKLEYİCİ BAKIM
KLINIK ONKOLOJI EL KITABI
ERIC E. PROMMER, DENNIS A. CASCIATO
HAZIRLAYAN: İNTERN DR. SELİN YILMAZ,
27.02.2014
1. AĞRI
2

A. Optimal ağrı kontrolünün önündeki engeller;
Ağrı, kanser hastalarında en sık görülen ve
ürküntü yaratan belirtilerden biridir. Prevelansı
erken evrede %30-40, ileri evrede ise yaklaşık
%90 kadardır. Ağrı kontrol edilemezse, yaşam
kalitesini bozar. Ağrı tedavisindeki gelişmeler,
kanserli hastaların çoğunda ağrının tedavisini
mümkün kılmaktadır.
1. AĞRI
3
Hasta ile ilişkili engeller;
 Ağrı bildiriminde isteksizlik
 Tedavi önerilerine uyumsuzluk
 Bağımlılık korkusu
 Yan etkiler hakkında kaygılar
 Hastalık progresinden, injeksiyonlarından korku ve
ağrının çekilmesi gerektiği inancı
1. AĞRI
4
Hekimlere ilişkin engeller;
 Hastaların ağrılarını değerlendirmede yetersizlik
 Ağrının spesifik tedavisi hakkında bilgi eksikliği
(opioidlerin dozu, yan etkileri ve hastaların
bağımlılığı konusunda aşırı endişeler nedeniyle
hekimler genellikle yetersiz doz ilaç kullanmaktadır.)
1. AĞRI
5
Kurumsal engeller;
 Ağrı tedavisine öncelik veren tıbbi yaklaşım eksikliği
 Kaynakların yetersizliği
 Ağrı değerlendirme yöntemlerinin yetersiz kullanımı
1. AĞRI
6
B. Kanser hastalarında ağrının değerlendirilmesi
 Öncelikle hastanın ağrısına inanmak
 Tam bir ağrı öyküsü almak
 Ağrıya akut, kronik, aralıklı, rastgele ya da araya giren
olarak tanımlamak
 Tüm yakınmaları önem sırasına göre değerlendirmek
 Alkol ya da ilaç bağımlılığı hakkında öykü almak
 Nörolojik muayeneyi de içeren ayrıntılı fizik muayene
yapmak
 Tanısal işlemleri planlamak
 Tedavi etmek ve alınan yanıtı değerlendirmek
 Tedaviyi bireyselleştirmek
 Ağrı şiddeti skalaları kullanarak hasta ile iletişim kurmak
1.AĞRI
7
C. Kanser hastalarında ağrı tedavisinin ilkeleri altta
yatan nedenini etkili şekilde tedavi edilemediği
durumlarda
1.Kanser ağrısının tedavisinde ideal olanı tamamen
giderilmesidir. Bunun mümkün olmadığı durumlarda
amaç yaşam kalitesi ve günlük işlevleri sağlayacak
şekilde maksimum ağrı kontrolüdür.
1.AĞRI
8



2. kanser ağrısı tedavisinin farmakolojik basamakları; DSÖ
ağrının sistemik tedavisinde 3 basamaklı yaklaşım
tanımlanmıştır.
Basamak 1: kanserle ilişkili hafif ağrısı olan hastalar
nonopioid analjeziklerle tedavi edilebilir.
Basamak 2: ılımlı ağrısı olanlar ya da ilk basamağın etkisiz
olduğu hastalar, asetaminofenle kombine hidrokodon ya da
oksikodon gibi opiyoidlerle tedavi edilebilir.
Basamak 3: şiddetli ağrısı olan ya da ilk iki basamak
tedavilerin ağrısını geçiremediği hastalarda, tedavi morfin,
hidromorfin, metadon, fentanil, ve oksikodon içerir.
1.AĞRI
9
3. İntratekal analjezikler sıklıkla, farmakolojik tedavi ile ağrı
kontrolünün yetersiz kaldığı ya da oral opiyoidlerin yan
etkilerine tolerans geliştiremeyen hastalarda kullanılır.
4. Bloklar ve sinir cerrahisi yaklaşımları
5. Lokalize farmakolojik analjezikler ve nonfarmakolojik
yaklaşımlar
6.Placebo kanser ağrısında kontrendikedir
7.Fiziksel bağımlılık ve tolerans uzun süre opiyoid kullanmış
kanser hastalarında sık görülen bir yan etkidir.
8.Etkisiz analjezi, optimal ağrı tedavisinin önündeki engellere
bağlı yetersiz tedavi ya da ilerleyen kansere bağlı olan
dirençli ağrının sonucudur.
1.AĞRI
10
D. Nonopiyoid analjezikler;
1.asetaminofen
2.salisilatlar: aspirin, kolin magnezyum trisalisilat
3.COX inhibitörleri
E. Kanser ağrısının tedavisinde adjuvant ilaçlar;
1.kortikosteroidler
2.bifosfanat infüzyonu
3.anksiyolitik ilaçlar: benzodiazepinler,
antihistaminikler
1.AĞRI
11
F. Nöropatik ağrı sendromları, ağrı yanıcı ya da batıcı
şekilde ise, antikonvülzan ilaçlarla tek başına ya da
trisiklik antidepresanlarla birlikte tedavi edilebilir.
1.antiepileptik ilaçlar: gabapentin, fenitoin,
karbamazepin, lamotrigin, topiramat, valproik asit
2.antidepresanlar: TAD, SSRI
1.AĞRI
12
3.alfa adrenerjik agonistler tizanidin gibi ilaçlardır ve
kontrollü olmayan çalışmalara dayanan verilere
göre dirençli nöropatik ağrı tedavisinde
kullanılabilir.
4.Sistemik lokal anestezikler: iv lidokain, meksiletin
5.Topikal ajanlar: lidokain peç %5, topikal kapsaisin,
topikal opioidler
2.ORAL BELİRTİLER
13


A.Stomatitis pek çok sitotoksik ajan ile kemoterapiye
bağlı olarak tedaviden 2 ile 10 gün sonra ya da başboyun bölgesine uygulanan radyoterapi sırasında
gelişebilir. Belirtiler genellikle tedavinin
tamamlanmasından 2-3 hafta sonra düzelir ama daha
uzun süre de kalabilir.
Tedavi: ağrıyı tetikleyen gıdalardan kaçınmak
alkolden uzak kalmak
tuzlu ya da karbonatlı soda içeren
solüsyonlarla ağzı sık sık çalkalamak
ulcerease, BAX, stomafate, gelclair ile
gargara yapmak
2.ORAL BELİRTİLER
14


B. Kserostomi baş boyun bölgesine uygulanan
radyoterapinin bir komplikasyonudur ama ayrıca sık
kullanılan bazı ilaçlar (antihistaminikler ve opioidler)
ve ağızdan nefes almak da neden olabilir.
Tedavi; iyi oral hijyen ve hidrasyonun sağlanması
amifostin etiyol
yapay tükürük preparatları
pilokarpin
2.ORAL BELİRTİLER
15


C. Tat değişiklikleri tat almada azalma, tat değişikliği
ya da tat kaybı olarak ortaya çıkabilir. İleri evredeki
kanserli hastalarda, kanserli hastalarda uygulanmasa
da kırmızı ete karşı tat kaybı sıktır.
Tedavi; iyi oral hijyenin sağlanması
amfoterisin, allopürinol, B laktam
antibiyotikler, klorheksidin gargaralar ve pentamidin
2.ORAL BELİRTİLER
16


D.Halitozis soluk verme havasının solunum ya da
gastrointestinal sistemden gelen kötü kokulu içerikle
kombine olmasıdır.
Tedavi; optimal dental hijyen ve hidrasyon
yumuşak bir fırça ile dilin hafifçe fırçalanması
ağız yıkama solüsyonları, nefes tazeleyen tabletler
infeksiyonların uygun tedavisi
eğer gerekliyse gastrik staz için prokinetik ilaçlar
2.ORAL BELİRTİLER
17


E.Disfaji; katı ve sıvı gıdaların ağızdan mideye geçişinde
zorluktur. Nedenleri özofagusun kanserle infiltrasyonu,
serebellar hasar ya da nöromuskuler disfonksiyonlardır.
Tedavi; aspirasyonu değerlendirmek için videofluorroskopik
baryumlu grafi ve fibroendoskopi ile yapılır.
özofagus kanserine bağlı özofagus obstruksiyonun
palyasyonu
eğer özofagial stent tıkanırsa hasta 30 dakikada
bir hidrojen peroksit ile dilue edilmiş küçük miktarlarda suyu
yudumlayabilir.
beslenme desteği KT ya da RT için beslenme tüpü ile
kısa süreli uygulama şeklinde optimize edilir.
3.BULANTI VE KUSMA
18

Kanser hastalarında bulantı ve kusma en sık olarak
sitotoksik kemoterapinin sonucunda oluşur. Diğer
bulantı ve kusma nedenleri arasında artmış
intrakranial basınç, anksiyete, barsak obstrüksiyonu,
konstipasyon, opioidler, RT, benign gastrik
hastalıklar, metabolik anomaliler, otonomik
fonksiyonlar ve diğer ilaçlar sayılır.
3.BULANTI VE KUSMA
19



Tedavi; 1. kusmanın önlenmesi; serotonin reseptör
antagonistleri, metaklopramid, kortikosteroidler,
lorazepam,
2. bulantı için kullanılan ilaçlar; kannabioidler,
skopolamin, fenotiyazinler, halopeidol,
metoklopramid
3.uzamış kusma, tedaviden 1-2 gün sonra oluşur. Tek
başına deksametazon, metaklopramid, ondansetron,
aprepitant, palanosetron
4.KOLOREKTAL BELİRTİLER
20





A.Kabızlık ileri evredeki kanserlerde çok sıktır. Karında
gerginlik, sert dışkı, sık dışkılama ve abdominal rahatsızlığın
eşlik ettiği barsak hareketlerinde zorluk olarak
tanımlanmıştır.
Nedenleri; barsak obstrüksiyonu, spinal kord basısı ve
hiperkalsemi gibi doğrudan kanser ilişkili durumlardır.
Genel güçsüzlük, inaktivite, konfüzyon, depresyon,
dehidratasyon ve öneri eksikliği gibi kanserin ikincil
etkilerine bağlı nedenler.
Opioidler, antikolinerjikler, antasidler, antikonvülzanlar,
antiemetikler
Diabet, hipotiroidizm, anal kanal hastalıkları ve divertikül
gibi eşlik eden ek hastalıklar
4.KOLOREKTAL BELİRTİLER
21






Tedavi; 1.volüm arttırıcılar: gerçek laksatiflerden daha
fizyolojiktir.
2. gaita yumuşatıcılar: sert dışkı olduğunda kullanışlıdır;
docusate sodyum, docusate kalsiyum
3. barsak motilitesini uyaranlar yumuşak dışkı
olduğunda kullanışlıdır; senna, bisakodil
4. kaydırıcı laksatifler
5. osmotik laksatifler bağırsağın içine sıvı çekerler;
laktuloz, magnezyum hidroksit, magnezyum sitrat,
sodyumfosfat
6. rektal laksatifler
4.KOLOREKTAL BELİRTİLER
22



B. Rektal akıntı, hemoroid, rektal impaction, tümör,
radyasyon proktiti ve çeşitli rektal fistüllere bağlı
olabilir. Neden belirlendikten sonra kortikosteroidli
suppoziturlar ya da lavmanlar ile inflamasyon
azaltılabilir.
C. Enterokutanöz fistüller kolostomi ya da ileostomi gibi
cerrahi stamalarda olduğu gibi torbalarla kontrol
edilebilir.
D. Distal kolon ve rektal kanserlerin mesane ya da
vaginaya fistullerin daha proksimal kolostomi ile
tedavisi en iyidir.
4.KOLOREKTAL BELİRTİLER
23


E. Kemoterapinin indüklediği diyare genel durumu
bozucu ve yaşamı tehdit edici poransiyelde olabilir.
KİD, fluoropirimidin ve irinotekan içeren rejimlerde
anlamlı olarak yüksektir.
Loperamid ve difenoksilat gibi opioidler, KİD
tedavisinde en sık kullanılan ilaçlardır. Bu ajanlar
ince ve kalın bağırsakların peristaltizmini
yavaşlatarak diyareyi azaltırlar.
5.ÜRİNER BELİRTİLER
24




A. Dizüri; üriner mesane ya da üretranın
inflamasyonudur.
Tedavi; fenazopiridin, amitriptilin
B. Mesane spazmı; kanser, radyoterapi sonrası
fibrozis, yerleştirilmiş kateter, sistit ya da
anksiyeteye bağlı mesane irritasyonudur.
Tedavi; sistit antibiyotiklerle, kateteri değiştirmek ve
eğer üretral kateter varsa mesane irrigasyonu ile
tedavi edilir.
5.ÜRİNER BELİRTİLER
25




C. Üriner tıkanıklık; malign ya da benign prostat büyümesi,
mesane boynunun infiltrasyonu, presakral pleksopati, ilaçlar,
intratekal blok, cerrahiye bağlı mesane denervasyonu, dolu
rektum, ayakta duramama, asteni
Tedavi; bir üretral kateter gerekebilir. Terazosin hidroklorid,
betanekol tedavisi
D. Tümöre bağlı üriner obstrüksiyon; tümör, striktür, taş, pıhtı,
retroperitoneal fibrozis, benign prostat büyümesi, infeksiyon,
nörojenik hastalığa bağlı olabilir.
Tedavi; alt üriner obstrüksiyonda üretra içine ya da
suprapubik olarak kateter takılır. Üst üriner obstrüksiyonda
nefrostomi tüpleri, sistoskopi ile yerleştirilen stentler ya da
nefrostomi tüpünden takılan stent ile tedavi edilebilir.
6.SOLUNUM BELİRTİLERİ
26

A. Öksürük; hava yolu irritasyonu: kuru hava, hava yolundaki
tümör, dış bası, vokal kord paralizisine bağlı aspirasyon,
yutma refleksinde azalma, fistül ve GÖR’den olur.
Akciğer patolojisi: infeksiyon, lenfanjitik karsinom,
radyasyon pnömonitisi, KOAH, akciğer ödemi ve plevral ya
da perikardiyal effüzyon gibidir.
Diyafragma, plevra ya da perikardiyum irritasyonu
Tedavi; antibiyotikler, bronkodilatatörler, drenaj fizyoterapi,
mukolitikler, antitussifler (opioidler, benzonatat, lokal
anestezikler, dekstrometorfan, inhale B2 agonistler)
6.SOLUNUM BELİRTİLERİ
27

B. Hıçkırık; tümör infiltrasyonu, subfrenik abse ya da amfizem,
hepatomegali ve asite bağlı diyafragma irritasyonu
Mediastenal kansere bağlı frenik sinir irritasyonu
Herhangi bir nedene bağlı gastrik irritasyon
Üremi, özefajit ya da beyin tümörleri
Deksametazon ve barbitürat gibi ilaçlar
Tedavi; gastrik distansiyonun azaltılması: nazogastrik intubasyon,
nane suyu ya da gaz gidericiler
Hiperkapninin indüklenmesi: nefesi tutmak ya da bir torbaya
solutmak
Baklofen, klorpromazin, metaklopramid, nifedipin, benzonatat,
ondansetron, antikonvülzanlar
6.SOLUNUM BELİRTİLERİ
28

C. Dispne; tümör ile ilişkili trakea ya da bronş
obstrüksiyonu
İnfeksiyon akciğer ya da bronş kaynaklı
Fonksiyonel akciğer dokusunda azalma
Anksiyete varlığında benzodiazepinler
Kardiyovasküler nedenler; KKY, KMP, Perikardiyal
effüzyon
Tedavi; hipoksemik hastalarda oksijen tedavisi yararlıdır.
KOAH ve ileri evre kanser hastalarında opioidler
etkilidir. Benzodiazepinler, kortikosteroidler,
bronkodilatatörler de endikeyse kullanılabilir.
7.CİLT SORUNLARI
29


A. Kaşıntı; safra yolu obstrüksiyonu, paraneoplastik
sendromlar, lenfomalr, cilt metastazları, renal
yetmezlik, opioidler, amfetamin, intraspinal morfin
gibi ilaçlar, uyuz, ilaçlara karşı aşırı duyarlılık,
otoimmun hastalıklar, demir eksikliği, polistemia
vera, tiroid hastalıkları, psikiyatrik nedenler
Tedavi; altta yatan kanserin kontrolü kaşıntıyı
giderebilir. Topikal tedavi; kafur ve mentol ile
yapılan emülsiyon, fenol ya da pramoksin etkili
olabilir.
7.CİLT SORUNLARI
30



B. Saç dökülmesi; kraniyal radyoterapi ve bazı
sitotoksik ilaçların uygulanmasının sonucunda fark
edilir alopesi gelişir. Bu tedavilerin başlangıcından
2 ila 3 hafta sonra saç dökülmesi başlar. Saçlar
genellikle tedavi kesildikten sonra çıkmaya başlar.
Tedavi; duygusal destek; hastalar bu konuda
bilgilendirilmelidir. Saçların yeniden, sıklıkla da
kıvırcık olarak çıkacağı açıklanmalıdır.
Peruk, şapka ya da renkli eşarp kullanımı, hafif
şampuanlar, saten yastık kullanımı önermek gerekir.
31
8.NEKROTİK KÖTÜ KOKULU TÜMORAL
KİTLELER





PATAGONEZ:Progresif olarak büyüyen tümöral kitleler üzerini
örten cildi erode ve ülsere edebilir. Kitlenin merkezinde
nekrotik formasyon ve buradan putressin ve kadeverin gibi
kötü kokulu poliaminlerin salınımı oluşur. Hastaların çoğu bu
kötü kokunun farkında değildir.
TEDAVİ
1.Radyoterapi, büyük kitlelerin invaze edebildiği üstlerindeki
cildin bütünlüğü radyoterapi ile korunabilir.
2.Amputasyon, RT ya da KT’ye dirençli tümörler için
gerekebilir.
3.Cilt metastazları bedende küçük bir alanı etkilemişse lokal
rezeksiyon için uygun olabilir. Ancak lokal nüksler beklenir.
32
8.NEKROTİK KÖTÜ KOKULU TÜMORAL
KİTLELER
4.Kemoterapi ya da endokrin tedavi primer
tümörün özelliğine göre uygun olabilir.
 5.Lokal bakım: Sık giysi değiştirmek ve emici
gücü fazla, yapışmayan bir malzemeden
yapılmış giysiler olmalıdır. İrrigasyon
yapılabilir. Gümüş Nitrat uygulanabilir.
 6.Kokunun kontrolü için yaklaşımlar: İzolasyon,
Odada deodorant uygulanması
,Metronidazol, Chloesium

9.ATEŞ
33






NEDENLERİ. Tümörün indüklediği ateşin tanısının tek
yolu diğer nedenlerin dışlanmasıdır.Bu herhangi bir
malignitede olabilir ama özellikle aşağıdaki
durumlarda olur:
1.Lenfomalar ve miyeproliferatif hastalıklar
2.Retroperitoneal kanser
3.Karaciğerin metastatik kanserleri
4.Hepatosellüler ve renal hücreli karsinoma
5.Gastrik ve pankreatik kanserler
6.Osteosarkomlar
9.ATEŞ
34
TEDAVİ;
 1.Eğer mümkünse altta yatan tümörün
kontrolü,tümörden gelen ateşin kontrolündeki en
etkili yoldur.
 2.Aspirin ve asetaminofen dönüşümlü olarak 2
saatte bir alterne edilebilir.
 3.İndometazin,25 ile 50 mg p.o. Günde üç defa
dozda sıklıkla yardımcıdır.
 4.Kortikosteroidler genel olarak yardımcıdır ama
genellikle gerekli değildir.
10.LENFÖDEM
35





Lenfatik drenajın transport kapasitesinden fazla olması
olarak tanımlanır. En sık nedeni lenfatik drenajın
obstrüksiyonudur ama ayrıca vasküler hasar komponenti
de vardır.
A)Riskli hastalar
1. RT kadar nodal diseksiyon yapılmış meme kanserli
hastalar
2. Nodal diseksiyon yapılmış melanomalı hastalar
3. Cerrahi geçirmiş ya da tüm pelvik radyoterapi almış
prostat kanserli hastalar
10.LENFÖDEM
36
Lenfödemin tedavisi
 1.Hastanın kolda yaralanma, sulanma ya da eritem oluştuğunda
doktora başvurması konusunda eğitimi gereklidir.
 2.Manuel lenfatik drenaj etkilenmiş kola hafif şekilde elle masaj
yapılarak, ödem lenfatik anastomoz boyunca fonksiyonel lenf
nodlarına yönlendirilir
 3.Ekstremite pompaları yardımcı olabilir.
 4.Egzersiz ve elevasyon asla zararlı değildir.
 5.Antibiyotikler infeksiyonun kanıtı varsa önerilir.
 6.Diüretikler eğer anlamlı vasküler komponent varsa yardımcı
olabilir.
 7.Kortikosteroidler lenfödeme neden olan büyümüş lenf nodları
varsa yardımcıdır.
37

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER….

Download Report