BASINÇ YARASI TEDAVİSİ ve BAKIMINDA KULLANILAN YÖNTEMLER Uzm. Hem. Serpil İSABETLİ Acıbadem Maslak hastanesi Hasta Bakım Sorumlusu Hazırlanma Tarihi: 11 Ağustos 2014 En iyi tedavi ve bakım: Basınç yarasının hiç oluşmamasını sağlamaktır! Basınç yaralarını önlemek için yapacağımız en önemli şey: Riskleri bilmek ve belirlemek! Bugüne kadar birçok tedavi ve bakım yöntemi kullanılmış ancak en etkili yöntem halen bulunamamış! Mutidisipliner ekip çalışması ile basınç yarası azaltılabiliyor! Sunu Planı • Yara Bakım Ürünleri ve Kullanımı • Yara Bakımında Cerrahi Yöntemler • Yara Bakımında Destek Tedavi Yöntemleri YARA BAKIM ÜRÜNLERİ ve KULLANIMI Yara bakım ürünlerini kullanmadan önce yarayı iyi değerlendirmek gerekir! Basınç Yarası Etrafındaki Cildin değerlendirilmesi Yara Yatağının Değerlendirilmesi Eksudanın Miktarı Yok Az Orta Çok Eksudanın Rengi Seröz Hemorajik Pürülan Serohemorajik Seropürülan Nemli Kuru Islak Granülasyon Epitelizasyon Sarı nekroz Siyah nekroz Tendon-Kemik Sağlıklı Islak Ödemli Masere Kabuklaşma Hipergranülasyon Frajil Kuru Eritem Bül Selülit Sutur Pansuman Tipi Kullanım Yerleri Kullanım Amacı ve Dikkat Edilecekler Saydam (Transparan) Filmler Evre 1 ve/veya Evre 2 Eksuda miktarı az ya da hiç olmayan yaralar Kırmızı/Pembe yaralar Yara yatağında uzun süre kalabilecek diğer yara doldurucularla tedavi edilen yaralarda, sekonder yara örtüsü olarak ya da riskli olan hastaların kemik çıkıntı bölgelerine proflaksi olarak uygulanır. Epitelizasyona izin verir, makaslama gücünden korur. Pansuman Tipi Kullanım Yerleri Hidrokolloidler Evre 2 ve/veya enfekte olmayan Evre 3 Eksuda miktarı azdan ortaya kadar olan yaralar Kırmızı yaralar Kullanım Amacı ve Dikkat Edilecekler Derin yaralarda boşluğu doldurmak igin hidrokolloid örtünün altına doldurucu yara örtüleri kullanılır. Sürtme, alerjik yaralanma ya da flaster yaralanması riski altında bulunan vücut alanlarını korumak için hidrokolloid yara örtüleri kullanılabilir. Deri travmalarını azaltmak için, frajil deri üzerideki hidrokolloid yara örtüsü dikkatli bir biçimde kaldırılmalıdır. Hidrokolloid yara örtüsünün altina dışkı sizmışsa değistirilmelidir. Ürün değistirilirken çevre dokuları travma etme riski vardır. Enfekte yararlarda kullanılmaz. Bariyer oluşturur, nemi korur. Pansuman Tipi Hidrojeller Kullanım Yerleri Kullanım Amacı ve Dikkat Edilecekler Evre 3 ve/veya Evre 4 Eksuda miktarı az olan yaralar Nekrotik dokulu (siyah) ve yaralar Sert ve kuru olan yaralar Yuzeysel, çok az eksudali basınç yaraları Ağrılı basınç yaraları (hidrojel yara örtüsü kullanılabilir) Jel yarayı nemlendirir, yumuşatıcı özelliğine sahiptir, ağriyi azaltır. Debridman sağlar. Yüzeysel ve deri ile aynı seviyede olan basınç yaralarında ve/veya pansumanın kayma riski olan vücut alanlarındaki yaralarda hidrojel tabaka yara örtüleri kullanılır. Derin olan ve deri ile ayni seviyede olmayan basınç yaralarında ve/veya pansumanın kayma riski olan vücut alanlarındaki yaralarda amorf hidrojel kullanılır. İkinci bir pansuman kullanımını gerektirir. Pansuman Tipi Kalsiyum Alginatlar Kullanım Yerleri Kullanım Amacı ve Dikkat Edilecekler Evre 3 ve/veya Evre 4 Eksuda miktarı ortadan fazlaya kadar olan kısmi ve tam kalınlıktaki yaralar Nekrotik dokulu ve enfekte (sarı eksuda) yaralar Yara üzerinde jel formuna dönüşür. Debridman sağlar. Aljinat yara örtüsünü, gerektiğinde işlemi kolaylaştırmak için irrige ederek, yavaşça kaldırılır. Aljinat yara örtüsü planlanan pansuman değişim zamanında hala kuru ise pansuman degiştirme aralığı uzatılır ya da farklı tipte bir yara örtüsü kullanılır. Ek olarak steril spanç ile yaranın kapatılması sağlanır. Pansuman Tipi Kullanım Yerleri Gümüşlü Yara Evre 3 ve/veya Evre 4 Örtüleri Eksuda miktarı ortadan fazlaya kadar olan kısmi ve tam kalınlıktaki yaralar Nekrotik dokulu ve enfekte (sari eksuda) yaralar Kullanım Amacı ve Dikkat Edilecekler Yara enfeksiyonu kontrol altına alındığında bu örtülerin kullanımı bırakılır. Pansuman Tipi Köpük Yara Örtüleri Kullanım Yerleri Eksudalı Evre 2 ve veya/Evre 3 Kullanım Amacı ve Dikkat Edilecekler Eksudalı kavite yaralarında tek kuçuk parça köpük kullanmaktan kaçınılır. Ağrılı basınç yaralarında köpük yara örtüleri kullanılır. Yırtılma hasarı riski bulunan vücut alanlarında ve basınç yaralarında köpük yara örtüleri kullanılır. YARA BAKIMINDA CERRAHİ YÖNTEMLER • Debridman • Doğrudan Kapama • Deri Greftleri • Deri Flepleri Debridman-1 • İlk kez 18. yüzyılda-------Fransız cerrahlar kullanmış. • Nekrotik dokular, yeni oluşacak granülasyon ve epitelizasyona engel olur. • Eğer nekrotik doku yarada kalacak olursa, besi yeri gibi işlev yaparak enfeksiyon riskini arttırır, kötü bir kokuya neden olur. Debridman-2 • Cerrahi olarak yapılan debriman, günlük yara bakımı sırasında gevşek nekrotik dokuları ve canlı dokunun hemen üstündeki ölü dokuları bistürü veya makas yardımı ile uzaklaştırmak olarak tanımlanan keskin debridman yanında ameliyathanede yapılan nekrotik dokunun tamamının canlı doku sınırları ile birlikte çıkartıldığı geniş eksizyonlara kadar değişebilir. • Cerrahi debridman ile sadece nekrotik dokuları değil aynı zamanda yara zeminindeki fibrotik keseyi, beslenmesi iyi olmayan dokuları, yumuşak dokudaki kalsifikasyonu ve enfekte kemiği de çıkartmak gerekir. Doğrudan Kapama • En basit cerrahi yöntemdir. • Nadiren kullanılan bir yöntemdir. • Eğer yara kenarlarında yeterli doku varsa, yara çok geniş değilse ve bu dokular debridmandan sonra rahatlıkla birbirlerine ulaşabiliyorsa uygulanabilir. Deri Greftleri-1 • Tam kalınlıkta deri greftleri, kısmı kalınlıktaki deri greftlerine göre daha dayanıklıdır çünkü dermisin tamamını içerir ama vaskülarizasyonları daha geç olduğundan beslenme problemleri daha yüksektir. • Ayrıca yeterli genişlikte greft alabilme zorluğu vardır. • Tam kalınlıkta deri greftleri de, kısmı kalınlıkta deri greftleri gibi yüzeyel, zemini iyi vaskülarize ve temiz yaralarda kullanılmalıdır. Deri Greftleri-2 • Basınç yarası geniş, yüzeyel ve zemininde iyi granülasyon dokusu varsa kullanılabilir. • Deri greftleri kısmi kalınlıkta ve tam kalınlıkta deri grefti olarak kullanılabilir. • Geniş alanlar kapatılacaksa kolay donör alan bulunabilme nedeniyle kısmi kalınlıkta deri greftleri tercih edilir. Örneğin yüzeyel, zemininde iyi granülasyon dokusu olan sakral bası yaraları bu yöntemle rekonstrükte edilebilirler. Greftlenen alana yaklaşık 3 hafta mekanik bası gelmemesi önerilir. Basıya dayanma direnci bakımından fleplere göre dezavantaja sahiptir. Deri Flepleri-1 • Deri flepleri deri ve deri altı yağ dokusunu içeren fleplerdir. • Deri flepleri lokal olarak rotasyon, ilerlerme veya transpozisyon flepleri şeklinde yüzeyel ve geniş olmayan basınç yaralarında kullanılabilirler. • Donör alanlar seçilirken sonraki yapılacak rekonstrüksiyonları düşünerek dikkatli seçilmeli ve en basit efektif yöntem kullanılmalıdır. • Basınç yarası cerrahisinde fleplerin dolaşımını bozmamak için defekt bölgesine gergin olmadan taşınmalı ve tespit edilmelidir. • Ayrıca vakumlu drenler kullanılmalı ve flep üzerine gelecek basınç azaltılmalıdır. Deri Flepleri-2 • Çeşitleri; *Fasya-Deri Flepleri *Kas-Deri Flepleri *özeş Flepler Fasya-Deri Flepleri • Deri altındaki fasyayı flebe eklemek derinin kan dolaşımını arttırır. Fazladan fasya gibi sağlam bir dokunu eklenmesi flebin basıya göstereceği direncini iyileştireceği için istenen bir durumdur. Kas-Deri Flepleri • Kas deri flepleri aksiyal fleplerdir. • Çok iyi bir kan desteği olan kas dokusunu içerir, üzerleri deri kaplı, hacimli bir doku içerdiğinden geniş ve derin defektleri kaplamak için idealdirler. • Zengin kan desteği, kas deri fleplerine, hızlı yara iyileşmesi ve enfeksiyonla savaşma yeteneği sağladığı için, ideal bir yara kapama seçeneği olmasına neden olur. Özel Flepler • Bazı spinal kort yaralanması olan hastalarda flepler, duyusu olan bölgelerden siniri ile birlikte kaldırılıp, duyusu olmayan bölgelerdeki basınç yaralarını duyulu deri ile kapatmada kullanılabilirler. YARA BAKIMINDA DESTEK TEDAVİ YÖNTEMLERİ • Hiperbarik Oksijen Tedavisi • Elektrik Sitimülastonu • Vakum Yardımlı Yara Kapama (VAC= Vacum Assisted Closure) Hiperbarik Oksijen Tedavisi • Amaç mikrovasküler devamlılığı sağlamak, ödemi azaltmak ve hücre canlılığı için gerekli olan oksijeni sağlamaktır. • Normal oksijen basıncından daha yüksek bir basınçla (%100) oksijen doğrudan açık yaranın üstü kapatılarak verilerek bölgesel oksijenlenme sağlanır. Elektrik Sitimülastonu • İyileşmenin geciktiği durumlarda yara bölgesine düşük elektrik akımı uygulanması; kan damarlarının büyümesini ve granülasyon dokusunun oluşmasını hızlandırır. • Yaraya steril bir pansuman materyali ile elektrot/elektrotlar yerleştirilir. • Elektrik akımı düzenli aralıklarla günde 5-6 defa, 1 saat uygulanır. Vakum Yardımlı Yara Kapama (VAC= Vacum Assisted Closure)-1 • Derinliği artan kronik yaraların tedavisinde ödem ve enfeksiyonun azaltılması, bölgesel kan akımının ve granülasyon dokusu oluşumunun arttırılması amacı ile uygulanır. • Yara iyileşme zamanını kısaltabilen ve yaranın cerrahi kapatmaya hazır hale getirilmesini hızlandıran bir uygulamadır. Vakum Yardımlı Yara Kapama (VAC= Vacum Assisted Closure)-2 • Bu yöntem, negatif basınç oluşturan bir cihaz, yara boşluklarını doldurmak için özel köpük/süngerler, yarayı kapatmak için yarı geçirgen ve yapışkan örtü, negatif basınç ünitesi ile bağlantı tüpünden oluşur. • Yaranın ihtiyacına göre ayarlanan basınç sürekli ya da aralıklı olarak uygulanmaktadır. Vakum Yardımlı Yara Kapama (VAC= Vacum Assisted Closure)-3 Köpük materyalin altına yara bölgesinde biriken akıntıyı ortamdan uzaklaştıracak olan vakum uygulama aracının bağlantı tüpü yerleştirilir. Bağlantı tüpünün ucu ya köpük sünger kapama materyalinin içine ya da üzerine paralel olarak yerleştirilir. Köpük materyal, yara yatağına uygun boyutta kesilir. Köpük materyal, yara yatağının içine yerleştirilir. Köpük materyal ve bağlantı tüpünün tespiti transparan film bir örtü ile gerçekleştirilir ve hava geçirmez kapalı bir ortam oluşturulur. Yara örtü materyal ile kapatıldıktan sonra bağlantı tüpü vakum uygulama aracına bağlanır. Vakum uygulama aracı yolu ile uygulanan negatif emme basıncı, yara kavitesi içine yerleştirilmiş bulunan köpük sünger materyal yolu ile yaranın tüm yüzeylerine eşit olarak dağıtılmaktadır. Yara bakımı hastaya özel olduğu sürece başarılı sonuçlar verir! “Bir kuruluşun sahip olduğu yeri doldurulamaz tek sermaye insanların bilgi ve yeteneğidir.” Andrew Carnegie Kaynaklar • Demarre L, Beeckman D, Vanderwee K, Defloor T, Grypdonck M, Verhaeghe S. (2012). Multi-stage versus single-stage inflation and deflation cycle for alternating low pressure air mattresses to prevent pressure ulcers in hospitalised patients: A randomised-controlled clinical trial. International Journal of Nursing Studies ; 49: 416–426. • Demirel M, Demiralp CO., Yormuk E. (2007). 2000-2005 Yılları Arası Bası Yaraları: Klinik Deneyimler. Ankara Universitesi Tıp Fakültesi Mecmuası, 60 (2): 81-87. • Eti Aslan F. (2010). Yara irigasyon ve Pansuman. Yoğun Bakım Hemşireliği 4. Ulusal Kongresi Özet Kitabiı 1517.04.2010. European pressure ulser Advisory panel and National PressureUlser Advisory Panel. Prevention of pressure ulcers (NPUAP/EPUAP): Quick referance Guide. Washington DC: National PressureUlser Advisory Panel; 2010, http://www.epuap.org/guidelines/Final_Quick_Prevention.pdf) Erisim tarihi: 15.08.2014. • • McInnes a E, Jammali-Blasi A, Bell-Syer S, Dumville J, Cullum N. (2012)Preventing pressure ulcers—Are pressure-redistributing support surfaces effective? A Cochrane systematic review and meta-analysis. International Journal of Nursing Studies ; 49: 345–359.