Derya BÜYÜKKAYHAN ve ark. KONJENĐTAL ENFEKSĐYONLARDA CĐLT BULGULARI Konjenital Enfeksiyonlarda Cilt Bulguları CUTANEOUS MANIFESTATIONS IN CONGENITAL INFECTIONS Dr. Derya BÜYÜKKAYHAN,a Dr. Nihal HATĐPOĞLU,b Dr. Selim KURTOĞLUa,b a Neonatoloji BD, bPediatrik Endokrinoloji BD, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, KAYSERĐ Özet Abstract Konjenital enfeksiyonlar TORCH akronimi ile bilinir. “T” ile toksoplazma, “R” ile rubella, “C” ile sitomegalovirus(CMV), “H” ile herpes simpleks enfeksiyonları kısaltılmıştır. Bunun dışında kalan enfeksiyonlar ise “O” diğer grubunda yer alır. Diğer enfeksiyonlar arasında sifilis, tüberküloz, listeria, kandida, parvovirus B19, varisella, HIV, hepatit B, koksiella burnetti yer almaktadır. Bu enfeksiyonlar intrauterin dönemde fetüsün kaybına neden olacak kadar ağır olabileceği gibi; intrauterin büyüme geriliği, prematürite yada kronik postnatal enfeksiyon ile sonuçlanabilir. Hastalığın şiddeti fetusun gestasyonel yaşı, patojen organizmanın virulansı ve maternal hastalığın şiddetine bağlıdır. Peteşi, purpura, sarılık, dermal eritropoezis gibi cilt bulguları sıklıkla toksoplazma, rubella ve CMV enfeksiyonlarında gözlenir. Herpes virus enfeksiyonlarında da ciltte veziküller, oral ülserler yada konjonktivit görülebilir. TORCH, as an acronym, stands for toxoplasmosis, other (syphilis, tuberculosis, listeria, candidiasis, parvovirus B19, varicella, HIV, hepatitis B, coxiella burnetii), rubellavirus, cytomegalovirus (CMV), and herpes simplex virus (HSV). These infections, acquired in utero, can be severe enough to cause fetal loss or can result in intrauterine growth restriction, prematurity, or chronic postnatal infection. The degree of severity is dependent on the gestational age of the fetus, the virulence of the organism and the severity of maternal disease. Cutaneous manifestations, including petechiae, purpura, jaundice, and dermal erythropoiesis(Blueberry-Muffin), are commonly seen in toxoplasmosis, rubella, and cytomegalovirus infections. Single or grouped cutaneous vesicles, oral ulcers, or conjunctivitis can be seen in herpes simplex virus infections. Anahtar Kelimeler: TORCH, cilt bulgusu, yenidoğan Key Words: TORCH, cutaneous manifestation, newborn Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2007, 3(8):14-18 K onjenital enfeksiyonlar gebeliğin son 5-7 günü dışında, gebeliğin herhangi bir döneminde ortaya çıkan enfeksiyonlardır ve %0.5-2.5 oranında gözlenirler.1 Bir çok enfeksiyon konjenital kazanıldığı gibi perinatal veya postnatal dönemde de gelişebilmektedir. Konjenital enfeksiyonlar TORCH akronimi ile bilinir.1-3 “T” ile toksoplazma, “R” ile rubella, “C” ile CMV, “H” ile herpes simpleks enfeksiyonları kısaltılmıştır. Bunun dışında kalan enfeksiyonlar ise “O” diğer grubunda yer alır. Diğer enfeksiyonlar arasında sifilis, tüberküloz, listeria, kandida, parvovirus B19, varisella, HIV, hepatit B, koksiella burnetti yer almaktadır. TORCH grubu enfeksiyonların patogenezinde önce annede bakteriyemi, parazitemi ve viremi oluşumu basamağı yer alır. Patojen ajan ya plasentayı aşarak hematojen yolla fetusa ulaşır ya da Yazışma Adresi/Correspondence: Dr. Derya BÜYÜKKAYHAN Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji BD, KAYSERĐ deryabüyükkayhan@hotmail com Copyright © 2007 by Türkiye Klinikleri 14 enfekte olan plasenta amnios sıvısını da enfekte eder, takiben enfekte amnios akciğerlere veya fetal gastrointestinal sisteme ulaşarak enfeksiyonu başlatır (Şekil 1).2 Konjenital enfeksiyonların ortaya çıkarılması ve değerlendirilmesinde aile ve anne anamnezi, doğum ağırlığı, enfekte kardeş öyküsü, gebelikte ilaç kullanımı, gebelikte hastalık geçirme, eşlerin cinsel yaşamı, seyahatleri, ülkeleri ve kan transfüzyonunun sorgulanması önem taşır.1 Prenatal izlemde intrauterin büyüme geriliği, serebral kalsifikasyon saptanması, annede TORCH incelemeleri, plasentanın büyüklüğü ve incelenmesi, kord incelenmesi, vajinal ve servikal kültürleri, katkı sağlayabilir. Yenidoğan döneminde bazı klinik bulgular, radyolojik çalışmalar ve serolojik testler tanıda yardımcı olsada, çoğu bebekte belirgin klinik olmayabilir veya daha geç bulgu verebilir (Tablo 1).1-3 TORCH grubu enfeksiyonlarda diğer bulgulara ek olarak bazen dikkati çekmeyen, bazende spesifik özellik taşıyan bir dizi cilt bulguları aranmalıdır. Cilt bulguları arasında peteşi, ekzantematöz döküntüler, soyulmalar, püstülozis, büller, ekstremite hipoplazisi, cilt defektleri, sarılık, eritropoez odakları (Blueberry-Muffin bulgusu) sayılabilir.1,2,4-6 Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2007, 3(8) KONJENĐTAL ENFEKSĐYONLARDA CĐLT BULGULARI Derya BÜYÜKKAYHAN ve ark. Tablo 1. Konjenital enfeksiyonlarda görülen klinik bulgu ve belirtiler.1-3 Resim1A. Konjenital sifilizde burun akıntısı (Sifiliz korizası). Resim1B. Konjenital sifilizde burun akıntısı ve semer burun.10 Sifiliz: Konjenital sifilisle doğan bebeklerin ancak 1/3’ünde fizik muayene bulguları saptanmıştır4,7-9 Bunlar arasında düşük doğum ağırlığı, hidrosefali, hepatosplenomegali, sarılık, lenfadenopatiler, burun akıntısı, elayak içinde büller, ciltte soyulmalar dikkati çeker. Konjenital sifilizde burun akıntısı ve rinit bulguları postnatal 7.gün ile 3 ay arasında bildirilmiştir (Resim 1).10 Plasentanın büyük olması önemlidir.7 • Đntrauterin ve ekstrauterin büyüme geriliği • Hepatosplenomegali • Sarılık ( > %20 direk bilirubin ) • Hemolitik anemi • Peteşi, ekimoz, Blueberry-Muffin tablosu • Püstülozis, soyulma, ekzamatoid döküntü • Burun akıntısı, veziküller • Ekstremite hipoplazisi, dermatom skarı • Mikrosefali, hidrosefali • Đntrakraniyal kalsifikasyonlar • Pnömonitis • Miyokardit • Kardiyak anomaliler • Koryoretinit, tuz-biber manzarası • Keratokonjonktivit • Katarakt, mikroftalmi arasında peteşi ve Blueberry-Muffin bulgusu ön plandadır.12 Alın, yüz, çene, toraks, sırt ve ekstremitelerde basmakla solmayan, koyu-mavi-mor papül ve nodüllerdir (Resim 2). Oluşumun dermal eritropoetik odaklar olduğu bilinmektedir. Yenidoğan döneminde görüldüğü gibi birkaç ay sonra da ortaya çıkabilir.5 Rubella ve CMV’nin yanısıra herediter sferositoz, Rh-ABO uyumsuzluğu, ikizden ikize transfüzyon, neonatal lupus, konjenital lösemi, nöroblastoma, rabdomiyosarkom ve Langerhans hücreli histiyositozda gözlenmektedir.6 Sitomegalovirus: Konjenital, perinatal veya postnatal oluşur. Konjenital CMV enfeksiyonlarının ancak %5-10’u yenidoğanda bulgu vermektedir. Bebeklerde intrauterin Toksoplazmoz: Đlk trimestirde spontan düşük, ikinci trimestirde fetal ölüm, fetal hastalık, üçüncü trimestirde ise subklinik tablo oluşur. Klinik tablo olguların %10’nunda gözlenir. Bebeklerde sarılık, karaciğer-dalak büyüklüğü, pnömoni, myokardit, adenopati, koryoretinit, hidrosefali, ateş ve döküntüler gözlenir.4 Rubella: Gebeliğin ilk aylarında teratojenik etkiler oluşturur. Klasik triad sağırlık, katarakt ve konjenital kalp hastalığıdır.1,11 Đntrauterin ve ekstrauterin büyüme geriliği, mikrosefali, intersitisyel pnömoni, karaciğer-dalak büyüklüğü saptanmaktadır. Konjenital rubellanın cilt bulguları Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2007, 3(8) Resim 2. Konjenital rubella enfeksiyonuna bağlı gelişen papül-nodüller. (Blueberry-Muffin görünümü) (Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Arşivi). 15 Derya BÜYÜKKAYHAN ve ark. KONJENĐTAL ENFEKSĐYONLARDA CĐLT BULGULARI büyüme geriliği, sarılık, karaciğer-dalak büyüklüğü, purpurik döküntüler, Blueberry-Muffin görünümü, mikrosefali, koryoretinit ve bir dizi konjenital malformasyonlar görülebilir (Resim 3).1,13 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Yenidoğan Ünitesinde tanı konulan 61 konjenital CMV olgusunun %49.2’sinde sarılık, %4.9’unda trombositopeni ve %9.8’inde döküntü saptanmıştır.14 Herpes: Neonatal herpes virus enfeksiyonları konjenital, intrapartum veya postpartum gelişebilir. Çoğu kez herpes genitalis (HSV tip 2), olmasına karşılık, HSV tip 1 %15-30 olguda etken olabilmektedir. Neonatal HSV tablosu ciddi göz-ağız hastalığı, ensefalit veya cilt, göz, ağız bulguları ile klinik oluşturabilir. Dissemine herpes; hepatit, pnömoni, hidrosefali, mikroftalmi, mikrosefali, koryoretinit, dissemine intravasküler koagülasyonla seyreder. Epiteliyal hücrelerde vezikül oluşturma tipiktir (Resim 4). Bazen geniş büller ve soyulmalar epidermolizis bülloza ile karışabilir (Resim 5). Veziküllerden nöral dokulara ulaşıp yayıldığı düşünülmektedir.15,16 Resim 4. Konjenital herpes virüs enfeksiyonunda görülen veziküller.16 Parvovirus B19: Gebelikte ateş, artralji ve döküntüler gözlenirse parvovirus B19 akla gelmelidir. Enfekte fetusların yaklaşık %1’inde hidrops fetalis gelişmektedir. Cilt bulguları hidrops fetalise bağlı olarak ödem şeklindedir.1 Enteroviral Enfeksiyon: Yenidoğan döneminde sepsis benzeri klinik tablo oluşturur. Karaciğer-dalak büyümesi, miyokardit, hepatit, trombositopeni ve ekzantem tarzı döküntüler izlenir.1 Varisella Zoster: Gebeliğin ilk 20 haftasında oluşursa fetal varisella sendromu olarak isimlendirilir.1 Ekstremite ve cilt gelişim defektleri dikkati çeker (Resim 6).16 Doğumdan sonra ilk 10-12 gün içinde gelişen neonatal varisella tablosu intrauterin bulaşmayı gösterir (Resim 7).17 Resim 5. Konjenital HSV enfeksiyonunda geniş büllerde soyulmalar.15 Listeria: Listeria enfeksiyonuna ilk beş günde sepsis ve respiratuar distres tablosuyla, daha geç günlerde ise Resim 3. Konjenital CMV enfeksiyonuna bağlı purpurik döküntüler ve karaciğer-dalak büyüklüğü.14 16 Resim 6. Konjenital varisellaya bağlı ekstremite ve cilt gelişim defektleri.16 Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2007, 3(8) KONJENĐTAL ENFEKSĐYONLARDA CĐLT BULGULARI Derya BÜYÜKKAYHAN ve ark. Resim 7. Antenatal dönemde varisella geçişine bağlı, neonatal dönemde gözlenen papüloveziküler döküntüler.17 Resim 10. Kaında ve bacakta papulonekrotik tüberkiloid lezyonları.21 Resim 8. Konjenital kutanöz kandidiyaziste makül, papül ve püstüller.20 Kandidiyazis: Hayatın ilk 6 gününde ortaya çıkan kandidal döküntüler konjenital bulaşı gösterir.19,20 Vulvovajinit, servikal sütur, rahim içi araç, amniyosentez yapılması hazırlayıcı etkenlerdir, ancak intakt amnios zarından da penetre olabildikleri ortaya çıkarılmıştır. Ciltte yaygın 2-4 mm çapında eritamatöz makül, papül ve püstüller oluşur. Lezyonların 5-10 mm’lik eritamatöz zeminde oturduğu gözlenir (Resim 8).20 Tırnakların da tutulduğu dikkati çeker (Resim 9 ).21 Bebeklerin genellikle prematüre olması tipiktir. Bazı olgularda ciltten veya mukozalardan yayılımla sistemik hastalık tablosu, menenjit ve beyin abseleri ortaya çıkabilir. Tanıda funisitis, umblikal kordta yuvarlak-sarı lezyonlar, ciltte kandida sporlarının ve psödohifaların saptanması, cilt-kan-idrar ve beyin omurilik sıvısında mantarın üretilmesi önemlidir.20 Konjenital Tüberküloz: Dünyada yoksulluk ve HIV enfeksiyonunun yayılmasıyla birlikte konjenital tüberküloz olguları da artmaya başlamıştır. Gebelikte aktif tüberküloz tablosunun bulunmasıyla plasentadan veya enfekte amniyos sıvısından bulaşır. Bebekte ateş, lenfadenopati, parotid bezlerde büyüme, solunum sıkıntısı, karaciğer-dalak büyüklüğü, kulak akıntısı, sistemik sepsis tablosu gözlenebilir. Cilt bulgusu olarak Arthus reaksiyonu ile açıklanan papulonekrotik tüberküloid saptanabilir (Resim 10).22 Resim 9. Konjenital kandida enfeksiyonuna bağlı tırnak tutulumu. (Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Arşivi). KAYNAKLAR 1. menenjit tablosuyla karşımıza çıkar. Amnios sıvısının sütlü-kahverengi bulanık olması ve kordta plaklar dikkati çeker. Neonatal listeria olgularında yaygın eritematöz, makülopapüller, püstüller veya küçük solgun granülomatöz nodüller gözlenebilmektedir.18 Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2007, 3(8) 2. 3. Pan ES, Cole FS, Weintrub PS. Viral infections of the fetus and newborn. In: Taeusch HW, Ballard RA and Gleason CA, eds. Avery’s Diseases of the newborn. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. p.495-529. Klein J, Remington J. Current concepts of infections in the fetus and newborn infant. In: Remington J, Klein J, eds. Infectious Disease of the Fetus and Newborn Infant. Philadelphia PA: Saunders; 2001.p.4. Stamos JK, Rowley AH. Timely diagnosis of congenital infections. Pediatr Clin North Am 1994;41:1017-33. Rev. 17 Derya BÜYÜKKAYHAN ve ark. 4. Sanchez PJ, Ahmed A. Toxoplasmosis, syphilis, malaria and tuberculosis. In: Taeusch HW, Ballard RA and Gleason CA, eds. Avery’s Diseases of the newborn. Philadelphia: Elsevier Saunders 2005.p.530-50. 5. Vozza A, Tolone C, Carrano E, Girolamo F, Santinelli R, Ascierto P. Late onset Blueberry Muffin Syndrome following congenital rubella. J Eur Acad Dermatol Venereol 2003;17:204-5. 6. Shaffer M, Walling H, Stone M. Langerhans cell histiocytosis presenting as blueberry muffin baby. J Am Acad Dermatol 2005;53:143-6. 7. Walker GJ, Walker DG. Congenital syphilis: A continuing but neglected problem. Semin Fetal Neonatal Med 2007;12:198-206. 8. Lugo A, Sanchez S, Sanchez JL. Congenital syphilis. Pediatr Dermatol 2006;23:121-3. 9. Dalgleish S, Premji S, Young S, Kamaluddeen M. Case report of an SGA infant with jaundice, direct hyperbilirubinemia, hepatosplenomegaly, thrombocytopenia, and a negative VDRL. Adv Neonatal Care 2004;4:79-91. 10. www.medscape.com/viewarticle/408881_2. 11. Best JM. Rubella. Semin Fetal Neonatal Med 2007;12:182-92. 12. Koklu E, Kurtoglu S, Akcakus M, Koklu S, Gunes T, Kose M. Blueberry muffin syndrome owing to congenital rubella: case report. Ann Trop Paediatr 2006;26:149-151. 18 KONJENĐTAL ENFEKSĐYONLARDA CĐLT BULGULARI 13. Malm G, Engman ML. Congenital cytomegalovirus infections. Semin Fetal Neonatal Med 2007;2:154-9. 14. Kurtoğlu S, Çetin N, Kandemir B, Anarat A. Yenidoğanda sitomegalovirus enfeksiyonları. Erciyes Ün Tıp Fak Derg 1983;5:367-78. 15. Honig PJ, Brown D. Congenital herpes simplex virus infection initially resembling epidermolysis bullosa. J Pediatr 1982;101:958-60. 16. Petignat P, Vial Y, Laurini R, Hohlfeld P. Fetal varicella-herpes zoster syndrome in early pregnancy: ultrasonographic and morphological correlation. Prenat Diagn 2001;21:121-4. 17. Sauerbrei A. Neonatal varicella. J Perinatol 2001;21:545-9. 18. Bortolussi R. Neonatal listeriosis. Semin Perinatol 1990;14:44-8. 19. Smolinski KN, Shah SS, Honig PJ, Yan AC. Neonatal cutaneous fungal infections.Curr Opin Pediatr 2005;17:486- 93. 20. Darmstadt GL, Dinulos JG, Miller Z. Congenital cutaneous candidiasis: clinical presentation, pathogenesis, and management guidelines. Pediatrics 2000;105:438-44. 21. Koklu E, Gunes T, Kurtoglu S, Gokoglu S, Koklu S. Onychomycosis in a premature infant caused by candida parapsilosis. Pediatr Dermatol 2007;24:55-156. 22. Mc Cray MK, Esterly NB. Cutaneous eruptions in congenital tuberculosis. Arch Dermatol 1981;117:460-4. Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2007, 3(8)