GEBE OKULU ÖNCESİ VERİ TOPLAMA FORMU Anket No: Adı-Soyadı: Tarih: I. SOSYO-DEMOGRAFİK ÖZELLİKLER 1- Yaşınız: 1)19 ve 2)20-24 3)25-29 4)30-34 5)35-39 6)40 ve ↑ 2- Öğrenim durumunuz: 1) Okur - yazar değil 4) Lise 2) Okur - yazar 5) Üniversite 3) İlköğretim 6) Yüksek lisans ve ↑ 3- Mesleğiniz: 1) Ev hanımı 3) İşçi 2) Memur 4) Diğer (belirtiniz) …………… 4- Eşinizin Yaşı: 1)19 ve 2)20-24 3)25-29 4)30-34 5)35-49 6)40 ↑ 5- Eşinizin öğrenim durumu: 1) Okur - yazar değil 4) Lise 2) Okur - yazar 5) Üniversite 3) İlköğretim 6) Yüksek lisans veya ↑ 6- Eşinizin mesleği: 1) Serbest meslek 3) İşçi 2) Memur 4) Diğer (belirtiniz) …………… 7- Sağlık güvenceniz: 2) Genel Sağlık Sigortası(GSS) 4) Sağlık güvencesi yok 1) SGK 3) Özel Sigorta 8- Yaşadığınız yeri belirtiniz: 1) İl 2) İlçe 3) Köy/Kasaba 9-Gebe Okuluna katılacak yakınınız:…………………….. (Her eğitimde aynı yakınınız ile katılmanız gerekmektedir) 10-Hangi gruba katılmak istersiniz? 1)Eşim ile 2)Bayan bir yakınımla 3) Tek Başıma II. GEBELİK ÖYKÜSÜ 11- Toplam gebelik sayısı (G)……….. 12-Toplam doğum sayısı(P)………… 13- Var ise önceki doğum şekliniz? 1) Vajinal doğum 2) Epizyotomili doğum 3) Vakum, forseps (vajinal müdahaleli doğum) 4) Sezaryen (Endikasyonu:……………..) 14- Yaşayan çocuk sayısı………… 15-Düşük sayısı ………..………… 16- Küretaj sayısı ……….……….. 17- Gebeliğiniz planlı bir gebelik mi? 1) Evet 2) Hayır 18- Gebeliğinizde herhangi bir sorun yaşadınız mı? 1) Evet 2) Hayır 19- Evet ise, sorunun türü nedir? 1)Bulantı-kusma 2) Kanama 3) İdrar yolu enf. 4) Üst solunum yolları enf. 5)Ağrı/kasılma 6) Diğer(belirtiniz………………….) 20- Gebelikte kontrollerinize düzenli gidiyor musunuz? 1) Evet 2) Hayır 21- Evet ise; Kontrollere nereye gidiyorsunuz? 1) ASM 2) Hastane 3) Özel klinik 5) Diğer(belirtiniz…………………..) 4) Özel hekim muayenehanesi 22- Gebelik kontrolleriniz kim tarafından yapılıyor? 2) Hemşire 1) Ebe 3) Doktor 4) Diğer(belirtiniz……………….) 23- Kontrole hangi sıklıkla gidiyorsunuz?(...............................................................) 24- Kontrollerde doğum ile ilgili eğitim aldınız mı? 2) Hayır 1) Evet 25- Eğitim kim tarafından yapıldı? 1) Ebe 2) Hemşire 3) Doktor 4) Diğer(belirtiniz………………) 26- Gebelik süresince her şey normal olursa doğumunuzu nasıl yapmak istersiniz? 1)Normal Doğum (neden;)…………………………………………………………………….. 2)Sezaryen Doğum (neden;)…………………………………………………………………… 27-Kurumlarımızdaki gebe okulu bilgisini nereden aldınız?....................................... 28-Gebe okuluna başvuru nedeniniz nedir?................................................................... 29-Gebelik ve doğuma dair endişeleriniz nelerdir? 123430-Önceki doğumunuzda yaşadığınız olumlu deneyimleriniz? 1. 2. 3. 4. 31-Önceki doğumunuzda yaşadığınız olumsuz deneyimleriniz? 1. 2. 3. 4. 32-Bu Gebeliğinize ve Doğuma ve ilişkin beklentileriniz nelerdir? 1234- 33-Gebe okulundan beklentileriniz nelerdir? 1. 2. 3 4. 34- Gebe okulunda hangi konularda bilgi ve beceri sahibi olmak istersiniz? 2) Doğum 1) Gebelik 3) Bebek Bakımı 4) Anne Sütü ve Emzirme 5)Çocuk Sağlığı 6) Diğer……………………… 35-Gebelik döneminizin sağlıklı geçirilebilmesi için yeterli bilgiye sahip olduğunuzu düşünüyor musunuz? 1) Yeterli 2)Kısmen 3) Yetersiz 4) Fikrim Yok 36- Doğum sonrası bebek bakımı ile ilgili yeterli bilgiye sahip olduğunuzu düşünüyor musunuz? 1) Yeterli 2) Kısmen 3) Yersiz 4) Fikrim Yok