ÜST SİNDİRİM SİSTEMİ ENDOSKOPİSİ HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ KODU: YÖN.RB.17 YAYINLANMA TARİHİ:06.10.2012 REVİZYON TARİHİ: 17.02.2015 REVİZYON NO:01 SAYFA SAYISI:02 Hastanın Adı Soyadı : Protokol No : Sayın Hastamız, Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi/cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm işlemler hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi kararınıza bağlıdır. Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda sizi daha bilinçli bir şekilde hazırlamaktır. Endoskopi İşlemi Nedir, Nasıl Yapılır?: Doktor; yemek borusu (özefagus), mide ve duodenumunuzu (ince barsağın ilk kısmı) değerlendirecektir. Bunun için doktor endoskop adı verilen ince, bükülebilir bir cihazı kullanacaktır. Bu şekilde içinizdekiler video ekranında görüntülenebilecektir. İşlem boğazınıza lokal anesteziğin (uyuşturucunun) bir sprey aracılığıyla sıkılmasıyla başlar. Daha sonra sol yanınıza uzanacaksınız ve doktor endoskopu yemek borusu, mide ve ince barsağınızın başlangıç kısmına kadar ilerletecektir. Endoskop nefes almanızla ilgili bir probleme yol açmaz. Hastaların çoğu test sırasında az bir miktar rahatsızlık hissetmektedir. Doktorunuz, patolojik inceleme için yemek borusu, mide veya duedonumunuzdaki deriden küçük parçalar alabilir. İşlem 5-15 dakika sürebilir. Endoskopi İşlemine Ait Riskler Nelerdir?: Endoskopi işlemi güvenli bir yöntemdir. Ancak çok nadir de olsa istenmeyen etkiler görülebilir. - Yemek borusu, mide ve ya duodenum duvarında yırtık oluşması (perforasyon). Bu nadirdir ve cerrahi gerekebilir. Buna bağlı olarak hastanede uzun süre yatabilirsiniz. Biyopsi alınan yerde veya polip çıkarılan yerden kanama. Bu genellikle az miktardadır ve genellikle endoskopla durdurulur. Nadiren kanamayı durdurmak için cerrahi gerekebilir. Akciğer enfeksiyonu sık değildir ve genellikle akciğere kusmuk kaçması sonucu oluşur. Bedeninizin içindeki problemler veya teknik sorunlar nedeniyle işlem süresi uzayabilir. Tükrük bezi iltihabı, çene çıkığı gibi komplikasyonlar nadiren gelişebilir. Hastalığa ait bozukluk ya da hastalığın atlanması gibi oldukça nadir bir olasılık da mevcuttur. Diğer olası riskler sakinleştiricilere karşı allerji gelişmesi ve akciğer veya kalple ilişkili hastalık riskleridir. İşlemin riskine bağlı olarak ölüm gerçekleşebilir ancak oldukça nadirdir İşleme Nasıl Hazırlanırım: İşlemden en az 6 (altı) saat öncesine kadar hiçbir şey yiyip içmemiş olmanız gerekmektedir. İşleminizin en güvenilir biçimde yapılabilmesi için midenizin tamamen boş olması gerekmektedir. Her Zaman Aldığım İlaçları Almaya Devam Etmeli Miyim?: İlaçlarınızı almaya devam edebilirsiniz ancak bazı ilaçlar inceleme ile ilgili sorunlara yol açabilir. Doktorunuzu aldığınız ilaçlar konusunda özellikle de; Aspirin, Romatizma ilaçları, Kan sulandırıcı ilaçlar (coumadin, plavix veya muadilleri), İnsülin, Şeker ilaçları, Demir ilaçları, Bitkisel ilaçlar konusunda ve aynı zamanda; *İlaç alerjisi *Varsa kalp pili *Eklem protezi 1 *Kalp kapağı ameliyatınız konularında uyarmanız gerekmektedir. Eğer diş tedavisi öncesi antibiyotik kullanması gereken bir hasta iseniz endoskopi öncesi de kullanmanız gerekebilir. Bu konuda doktorunuzu uyarınız. Endoskopi Sonrası Ne Olur?: Boğazınız hafifçe yanabilir ve karnınızda şişkinlik hissedebilirsiniz. Bu his; işlem sırasında verilen havadan kaynaklanmaktadır. Aksi söylenmedikçe işlem sonrası normal yeme ve içmenize geri dönebilirsiniz. Doktorum tarafından bana anlatılan ve yukarda da yazılı olan bütün bu sakıncaları, riskleri ve yan etkileri OKUDUM, anlamadıklarımı SORDUM ANLADIM, istemediğim takdirde tedavi/girişime onam vermek zorunda olmadığımı ve/veya istediğim aşamada işlemi durdurabileceğimi, tüm riskleri ve komplikasyonları BİLEREK, kendi rızamla sağlığım için tıbbi işlemin yapılmasının daha iyi olacağına KARAR ve ONAY VERDİM. TARİH :…../…../20.... BİLGİLENDİREN/İŞLEMİ UYGULAYACAK HEKİM Adı-Soyadı İmza SAAT : HASTA VEYA YASAL TEMSİLCİSİ Adı-Soyadı İmza ŞAHİT Adı-Soyadı İmza 2