SVEUĈILIŠTE U SPLITU
MEDICINSKI FAKULTET
Duška Glavaš
DJELOVANJE RONJENJA SA STLAĈENIM ZRAKOM NA
POJAVLJIVANJE MJEHURIĆA INERTNOG PLINA U
REKREACIJSKIH RONILACA I OSOBA S KRONIĈNOM
OZLJEDOM KRALJEŠNIĈKE MOŢDINE
Doktorska disertacija
Split, travanj 2010.
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
Rad je izraĊen u Zavodu za integrativnu fiziologiju Medicinskog fakulteta Sveuĉilišta u
Splitu te Zavodu za pomorsku medicinu Hrvatske vojske u Splitu.
Voditelj rada: prof. dr. sc. Ţeljko Dujić
Rad sadrţi 91 stranicu
8 tablica
7 slika
Istraţivanja obraĊena u ovoj doktorskoj tezi su dio projekta Ministarstva znanosti,
obrazovanja i športa, rješenje br. 216-2160133-0130 i 216-2160133-0330.
ii
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
ZAHVALA
Srdačno zahvaljujem svima koji su mi nesebično pomogli pri izradi ove disertacije, bodrili me
i podržavali. Zahvalna sam na iznimnoj suradnji i pomoći prijateljima i kolegama iz Zavoda
za integrativnu fiziologiju Medicinskog fakulteta u Splitu i Zavoda za pomorsku medicinu.
Vaša mi je potpora uvijek puno značila!
Posebnu zahvalnost izražavam mojim dragim roditeljima, Mirku i Alemki, koji su s puno
razumijevanja i strpljivosti podržali moj rad i interes za medicinu ronjenja, usmjeravali me i
bodrili onda kad mi je bilo najteže. Puno Vam hvala!
Posebnu zahvalnost dugujem mojem poštovanom mentoru prof. dr. sc. Željku Dujiću na
vođenju pri izradi ove studije, potpori i razumijevanju.
Najsrdačnije zahvaljujem roniocima Međunarodne jadranske udruge hendikepiranih
ronilaca, gosp. Branku Ravnaku, kao i svim roniocima koji su sudjelovali u provedbi
terenskog istražanja. Bez njihovog nesebičnog sudjelovanja ova teza ne bi bila moguća.
Prof. dr. Stracimir Gošović mi je ljubazno ustupio dragocjenu literaturu i dao puno korisnih
savjeta, na čemu se srdačno i s poštovanjm zahvaljujem. Dr. sc. Petar Denoble mi je ustupio
puno važne literature te pomogao pri izračunu vjerojatnosti dekompresijske bolesti, na čemu
sam iskreno zahvalna.
Ispitivanje su podržali: Uwatec AG Switzerland, Norwegian Petroleum Directorate, Norsk
Hydro, Esso Norge Statiol te Norwegian Underwater Intervention.
iii
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
POPIS NAJĈEŠĆE KORIŠTENIH SKRAĆENICA
RM - ratna mornarica
DB - dekompresijska bolest
scuba - autonomno ronilaĉki aparat, engl. self-contained underwater breathing apparatus
PFO - prohodni foramen ovale, lat. patent foramen ovale
KM - kralješniĉka moţdina
MRI - magnetska rezonanca, engl. magnetic resonance imaging
SŢS - središnji ţivĉani sustav
DAN - engl. Divers Alert Network
NO – dušiĉni oksid
PAP - tlak u plućnoj arteriji, engl. pulmonary artery pressure
SCI - ozljeda kralješniĉke moţdine, engl. spinal cord injury
FMD - dilatacija posredovana protokom, engl. flow mediated dilatation
E-selektin - endotelni selektin
Lewis-x (CD 15), sialil-Lewis-x (CD 15s) - biljezi leukocita
P-DB - vjerojatnost dekompresijske bolesti, od engl. probability
IAHD - MeĊunarodna jadranska udruga hendikepiranih ronilaca, engl. International
Association of Handicapped Divers Adriatic
Pp - parcijalni tlak
iv
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
SADRŢAJ
POPIS NAJĈEŠĆE KORIŠTENIH SKRAĆENICA ..................................................................... iv
SADRŢAJ ....................................................................................................................................... v
1. UVOD........................................................................................................................................ 1
1.1. Dekompresijska bolest ...................................................................................................... 1
1.1.1. Kratka povijest dekompresijske bolesti ..................................................................... 1
1.1.2. Haldaneov model saturacije i desaturacije ................................................................ 2
1.1.3. Nastanak dekompresijske bolesti .............................................................................. 4
1.1.4. Klasifikacija dekompresijske bolesti ......................................................................... 5
1.1.5. Kliniĉka slika dekompresijske bolesti ....................................................................... 6
1.1.6. Medularni oblik dekompresijske bolesti ................................................................... 8
1.1.7. Patogeneza neurološkog oblika dekompresijske bolesti ........................................... 9
1.1.8. Foramen ovale i dekompresijska bolest .................................................................. 11
1.1.9. Oštećenje kralješniĉke moţdine u dekompresijskoj bolesti .................................... 12
1.1.10. Oštećenja mozga u dekompresijskoj bolesti.......................................................... 13
1.1.11. Oštećenja mozga bez ranije zabiljeţene dekompresijske bolesti .......................... 14
1.1.12. Epidemiologija dekompresijske bolesti ................................................................. 16
1.1.13. Lijeĉenje dekompresijske bolesti .......................................................................... 17
1.2. Utjecaj mjehurića na krvoţilni i respiracijski sustav ...................................................... 17
1.2.1. Vaskularni mjehurići ............................................................................................... 17
1.2.2. Uĉinak mišićnog rada na stvaranje mjehurića ......................................................... 18
1.2.3. Metode otkrivanja mjehurića ................................................................................... 19
1.2.4. Ronjenje u osoba s paraplegijom ............................................................................. 21
1.2.5. Utjecaj ronjenja na leukocite ................................................................................... 23
2. HIPOTEZA I CILJ ISTRAŢIVANJA ..................................................................................... 25
3. PLAN ISTRAŢIVANJA, ISPITANICI I METODE ............................................................... 27
3.1. Ispitivanje sigurnosti Bühlmannovih dekompresijskih tablica ....................................... 27
3.2. Istraţivanje uĉinaka ronjenja u osoba s paraplegijom..................................................... 30
3.3. Utjecaj ronjenja sa stlaĉenim zrakom na hematološke i biokemijske parametre ............ 33
4. REZULTATI ........................................................................................................................... 37
4.1. Ispitivanje sigurnosti Bühlmannovih dekompresijskih tablica ....................................... 37
4.2. Istraţivanje uĉinaka ronjenja u osoba s paraplegijom..................................................... 39
4.3. Utjecaj ronjenja sa stlaĉenim zrakom na hematološke i biokemijske parametre ............ 42
v
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
5. RASPRAVA ............................................................................................................................ 49
5.1. Ispitivanje sigurnosti Bühlmannovih dekompresijskih tablica ...................................... 49
5.1.1. Mjehurići i rizik od nastanka dekompresijske bolesti ............................................. 49
5.1.2. Izlaganje tlaku ("suho ronjenje") u barokomori i ronjenje u otvorenom moru ....... 49
5.1.3. Promjene endotela i kardiovaskularne funkcije ...................................................... 50
5.1.4. Procjena stupnja ronilaĉkog stresa .......................................................................... 51
5.1.5. Smanjivanje rizika od nastanka dekompresijske bolesti ......................................... 52
5.2. Istraţivanje uĉinaka ronjenja u osoba s paraplegijom..................................................... 53
5.2.1. Cirkulacijske promjene u tjelesno zdravih ronilaca i osoba s paraplegijom ........... 53
5.2.2. Stvaranje plinskih mjehurića i profil ronjenja u osoba s paraplegijom ................... 54
5.2.3. Rizik ponovljenog ronjenja ..................................................................................... 55
5.3. Utjecaj ronjenja sa stlaĉenim zrakom na hematološke i biokemijske parametre ............ 56
5.3.1. Ronjenje i endotelna funkcija .................................................................................. 56
5.3.2. Ronjenje i mišićna ozljeda....................................................................................... 58
5.3.3. Ronjenje i stvaranje mjehurića ................................................................................ 59
5.3.4. Ronjenje, granulociti i monociti .............................................................................. 60
5.3.5. Mjehurići i izraţajnost biljega monocita (CD15 i CD15s) ...................................... 62
5.3.6. CD15s, E-selektini i kaveole ................................................................................... 63
6. ZAKLJUĈCI ........................................................................................................................... 65
7. SAŢETAK ............................................................................................................................... 66
7.1. Ispitivanje sigurnosti Bühlmannovih dekompresijskih tablica ...................................... 66
7.2. Istraţivanje uĉinaka ronjenja u osoba s paraplegijom..................................................... 67
7.3. Utjecaj ronjenja sa stlaĉenim zrakom na hematološke i biokemijske parametre ............ 67
8. SUMMARY ............................................................................................................................ 69
8.1. Evaluation of Bühlmann's diving tables safety ............................................................... 69
8.2. Scuba diving in persons with chronic spinal cord injury ................................................ 70
8.3. Effect of scuba diving on hematological and biochemical parameters .......................... 70
9. POPIS LITERATURE ............................................................................................................. 72
10. ŢIVOTOPIS ............................................................................................................................ 84
vi
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
1. UVOD
Tijekom posljednja dva desetljeća sportsko ronjenje je postalo iznimno popularno u
cijelom svijetu. U Hrvatskoj je 80-tih godina prošlog stoljeća bilo tek oko 5.000 ronilaca,
no danas godišnje zaroni i do 100.000 ljudi, a najĉešće se radi o neiskusnim sportskim
roniocima ("ljetni ronioci"). Prema podacima Divers Alert Network (DAN), ameriĉke
udruge za pruţanje pomoći roniocima, u SAD-u ima oko 9 milijuna ronilaca. Posljednjih
godina se DAN-u iz cijelog svijeta prijavljuje oko 160 smrtnih sluĉajeva, dok se oko tisuću
ronilaca lijeĉi u barokomorama. DAN biljeţi stalni porast unesrećenih, a posebno ronilaca
oboljelih od dekompresijske bolesti (DB) (1).
1.1. Dekompresijska bolest
1.1.1. Kratka povijest dekompresijske bolesti
DB je stanje koje nastaje zbog prisutnosti mjehurića plina u tkivima i krvi (2,3). Oni
nastaju iz inertnog plina otopljenog tijekom boravka pri povišenom tlaku, ukoliko ga je
sadrţavao udisani plinski medij, primjerice zrak. Kliniĉka slika DB ovisi o lokalizaciji,
veliĉini i brojnosti mjehurića. Prvi opis jednog znaka DB potjeĉe još iz 1670. god., kada je
Boyle opisao mjehuriće u staklovini oka zmije smještene u vakuumsku komoru. Prve
znakove DB u ljudi opisao je 1841. god. Triger u kesonskih radnika koji su imali bolove i
grĉeve mišića, dok 1854. god. Pol i Watelle uoĉavaju da se simptomi javljaju samo nakon
napuštanja atmosfere povišenog tlaka (3). Osler je 1892. god. opisao DB kao opću slabost
uz paraplegiju nakon povratka iz uvjeta povišenog tlaka. Francuski fiziolog Bert uoĉava da
mjehurići nastaju tijekom brzog izrona i da se sastoje uglavnom od dušika. U našim
krajevima, prve sluĉajeve DB opisuje Altschul iz Mornariĉke vojne bolnice u Puli, 1895.
god. Kao uĉinkovit naĉin prevencije, on predloţe sporo izranjanje po uţetu. U našim
krajevima, prva barokomora za lijeĉenje ronilaca nabavljena je 1933. god. u londonskoj
1
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
tvrtki Siebe i Gorman za potrebe Kraljevske mornarice Jugoslavije, koja je bila stavljena u
funkciju poslije II. svjetskog rata, kada je pripala tvrtki Brodospas.
Krovna struĉna i znanstvena ustanova medicine ronjenja u Hrvatskoj je Zavod za
pomorsku medicinu Hrvatske vojske, utemeljen 1964. god., u kojem, od 1996., djeluje i
Hrvatsko društvo za pomorsku, podvodnu i hiperbariĉnu medicinu. U posljednjem se
desetljeću u istraţivanju baziĉnih aspekata DB u svijetu osobito istiĉu znanstvenici
okupljeni u Zavodu za integrativnu fiziologiju Medicinskog fakulteta Sveuĉilišta u Splitu.
1.1.2. Haldaneov model saturacije i desaturacije
Sva nastojanja sprjeĉavanja DB ostala su bezuspješna do Haldaneovog modela stepeniĉaste
dekompresije. Haldane je napravio moţda najznaĉajniji preokret u podvodnoj medicini
kada je 1908. god. objavio prve dekompresijske tablice namijenjene roniocima Britanske
kraljevske ratne mornarice (RM), a njegovo naĉelo prevencije DB se zadrţalo do današnjih
dana. On nije primijetio simptome DB u kesonskih radnika koji su bili izravno rastlaĉeni s
tlaka od 200 kPa (2,0 bara) na tlak od 100 kPa (1,0 bar) te je prvi opisao originalni model
saturacije i desaturacije organizma inertnim plinom. Haldane objavljuje prve ronilaĉke
tablice temeljene na poluvremenu desaturacije dušika (N2) iz razliĉitih "dijelova tijela",
odnosno vrsta tkiva. "Ispiranjem" organizma od N2 pri disanju kisika, ustanovio je da je u
tijelu otopljena otprilike jedna litra N2, što ovisi o zastupljenosti masnog tkiva. Prema
sovjetskim autorima, koliĉina otopljenog N2 oscilira od 750 do 1.200 ml. Po Haldaneu,
prosjeĉni muškarac izloţen atmosferi povišena tlaka od 2,0 bara bi, nakon dovoljno
vremena provedenog pri tom tlaku, imao u tijelu otopljene 2,0 L N2, a pri 5,0 bara pet puta
više, odnosno 5,0 L N2 (4).
2
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
Prelaskom s normalnog na povišeni tlak, narušava se ravnoteţa izmeĊu plinova udisanog
medija i tjelesnih tekućina. Porastom okolnog tlaka, raste i parcijalni tlak (Pp) svih plinova
proporcionalno njihovom udjelu, odnosno postotku u udisanom mediju i općem tlaku, pa
tako i Pp inertnog plina u udisanom mediju. Budući da je za maksimalnu saturaciju
potrebno vrijeme, kod kraćih će se izlaganja povišenom tlaku u tijelu uvijek otopiti znatno
manje N2 od maksimalnog kapaciteta topljivosti tijela za N2 pri tom tlaku, premda će
otopljenog N2 biti više nego li pri "normalnim" uvjetima, odnosno pri tlaku od 1,0 bar.
Smanjenjem tlaka, koliĉina otopljenog plina postaje prevelika za nove uvjete pa plin
napušta tekućinu. No, kod prebrzog pada tlaka doći će do oslobaĊanja plinskih mjehurića
razmjerno stupnju saturacije. Mjehurića će biti više ukoliko je stupanj saturacije veći, što
ovisi o maksimalnom tlaku i duljini izlaganja. Pravilno zakljuĉujući da se sva tkiva u
organizmu ne saturiraju/desaturiraju jednakom brzinom, Haldane za procjenu stupnja
saturacije uvodi pojam uvjetnih vremenskih jedinica. Budući da se dobro prokrvljena tkiva,
primjerice jetra, slezena ili krv, saturiraju brzo, a koštano i masno tkivo sporo, on je tkiva,
temeljem svoje najbolje procjene, podijelio u pet skupina (4). Uvjetnu vremensku jedinicu
definirao je kao "...vrijeme potrebno da se inertni dušik saturira ili desaturira za 50% od
svog prethodnog kapaciteta...".
Na temelju eksperimenata na ţivotinjama i ljudima, opisao je model supersaturacije, po
kojem do stvaranja plinskih mjehurića neće doći ukoliko razlika PpN2 otopljenog u tijelu, u
odnosu na ukupni tlak okoline (supersaturacija), ne prijeĊe odreĊenu "kritiĉnu razinu"
(4,5). Po njemu, mjehurići se neće stvoriti ukoliko je omjer PpN2 u tkivima i apsolutnog
tlaka manji od 2:1. Pri duljim ronjenjima trebala bi se otopiti veća koliĉina N2. Tkiva koja
su dobro prokrvljena imaju "dobru izmjenu" N2 izmeĊu krvi i tkiva, brzo ostvaruju
potpunu saturaciju N2 te ih smatramo "brzim tkivima". Zbog razlike primanja i otpuštanja
3
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
inertnog plina u razliĉitim tkivima, linearna dekompresija je neadekvatna te je Haldane
predloţio dekompresiju s brzim izronom do dubine od 9 m, nakon ĉega bi slijedili sve dulji
dekompresijski zastanci na putu prema površini. Tako se izbjegava dodatna apsorbcija N2 u
"spora tkiva", a dubine daljnjih zastanaka su odreĊene tako da omjer PpN2 u tkivima i
apsolutnog tlaka nikad ne prijeĊe omjer 2:1. Tijekom vremena, model je doţivio znaĉajne
promjene, no temeljno je naĉelo ostalo isto. Temeljeno na Haldaneovim naĉelima,
dekompresijske tablice danas obuhvaćaju 10, 12, 15 i više uvjetnih tkiva (tkivnih
kompartmenta), ĉija vremena polusaturacije osciliraju od 10 do ĉak 720 min. Grafiĉki
predstavljeni, dubina i vrijeme zadrţavanja na dekompresijskim zastancima imaju izgled
stepenica pa se postupak naziva i stepeniĉastom profilaktiĉkom dekompresijom, a u
ronilaĉkom svakodnevnom govoru najĉešće tek dekompresijom.
1.1.3. Nastanak dekompresijske bolesti
DB je uzrokovana stvaranjem mjehurića inertnog plina (obiĉno N2) u krvotoku i tkivima,
nakon što se tlak okoline smanji (6). Za nastanak DB vaţna je brzina saturacije i
desaturacije inertnog plina u normalnim i promijenjenim atmosferskim uvjetima, što ovisi
o prokrvljenosti tkiva. Krv, pluća, jetra, slezena i bubrezi se saturiraju za 1-2 min, a masno,
koštano, hrskaviĉno tkivo i koštana moţdina primaju i eliminiraju inertne plinove sporije
(6). Pri smanjenju tlaka (izron), tijelo više ne moţe "zadrţati" u otopljenom stanju "višak"
N2, što je u dubini bilo moguće sukladno Henryjevom zakonu, po kojem koliĉina plina koja
će se otopiti u nekoj tekućini ovisi o veliĉini tlaka nad tekućinom, temperaturi i o
koeficijentu topljivosti tog plina za tu vrstu tekućine. Ukoliko se tlak okoline brzo
smanjuje, N2 će se jednako brzo oslobaĊati, pri ĉemu se stvaraju mjehurići, što je sliĉno
otvaranju boce šampanjca. Za vrijeme sporog (postupnog, stepeniĉastog) napuštanja
sredine povišenog tlaka, "višak" N2 će se sporo uklanjati. Suprotno tome, za vrijeme brzog
4
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
smanjivanja tlaka, primjerice tijekom naglog izranjanja, otopljeni N2 će brzo prelaziti u
plinovito stanje i poprimiti oblik mjehurića. Vrsta i izraţenost simptoma i znakova ovisi o
broju, veliĉini i lokalizaciji mjehurića. Rizik stvaranja mjehurića ovisi o dubini i duţini
ronjenja (dekompresijska doza) te o brojnim ĉimbenicima rizika (stresorima), od kojih je
najvaţnija brzina izranjanja. Mali mjehurići ĉesto ne izazivaju nikakve simptome. Što je
mjehurića više i što su veći, vjerojatniji je razvoj kliniĉki manifestne DB, iako postoje
pokazatelji da do DB ne mora doći ĉak ni uz veliki broj mjehurića (6,7). Razvojem novih
dijagnostiĉkih metoda zamijećeno je kako su mjehurići prisutni pri velikom broju ronjenja,
a da ronioci pri tome ne pokazuju niti jedan kliniĉki znak DB (tihi mjehurići, od engl.
silent bubbles). Pored teorije o povezanosti patofiziologije DB preteţito s plinskim
mjehurićima, nedavno je predloţena alternativna koja povezuje nastanak DB s endotelnom
disfunkcijom (7,8).
Tijekom boravaka u atmosferi povišena tlaka zraka razvijaju se i razliĉite fiziološke
reakcije meĊu kojima je najtipiĉniji porast respiracijskog rada i usporavanje frekvencije
disanja. Disanje moţe biti toliko oteţano da se ronjenje mora prekinuti. Manifestacije
srĉano-ţilnog sustava oĉituju se usporavanjem pulsa (kompresijska bradikardija), što je
posebno izraţeno pri disanju kisika u atmosferi povišena tlaka (kompresijsko-kisična
bradikardija). Bradikardija se moţe javiti i tijekom ronjenja na dah te kod zadrţavanja
daha pri normalnom tlaku (apnoična bradikardija). Sve fiziološke reakcije se vraćaju na
normalne vrijednosti ubrzo nakon prekidanja izlaganju atmosferi povišenog tlaka.
1.1.4. Klasifikacija dekompresijske bolesti
Do danas nema jedinstveno usuglašene klasifikacije DB. U Hrvatskoj se najĉešće koristi
tradicionalna podjelu DB na tip 1 i tip 2, Elliotta i Kindwalla (Tablica 1) (6).
5
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
Tablica 1. Tradicionalna podjela dekompresijske bolesti po Elliottu i Kindwallu (6).
1. Tip 1
Dekompresijska bolest
2. Tip 2
A. Koštano-mišićni oblik
A. Plućna dekompresijska bolest
B. Kutani oblici
B. Neurološka dekompresijska bolest
b1. prolazni svrbež
b1. dekompresijska bolest spinalne
b2. kožne cirkulacijske manifestacije
medule
b3. limfatička dekompresijska bolest
b2. cerebralna dekompresijska bolest
C. Opća slabost, anoreksija i umor
b3. dekompresijska bolest perifernih
živaca
C. Hemokoncentracija i hipovolemički šok
1.1.5. Klinička slika dekompresijske bolesti
DB je akutna bolest nepredvidivog tijeka, vremena pojavljivanja i nesigurne prognoze
ishoda lijeĉenja. Simptomi se intenzivnije uoĉavaju ukoliko je izron izveden brzo, a
pojavljaju se odmah ili nakon nekoliko sati od dolaska na površinu. U blagom obliku
javljaju se bolovi u koljenima, nogama, trbuhu, ponekad uz povraćanje i glavobolju te
specifiĉna obojenost koţe, najĉešće trupa (marmorizacija). Teţi oblici se oĉituju
motornom ili senzornom paralizom u vidu paraplegije, no mogu biti zahvaćeni tijelo i ruke.
U najteţim sluĉajevima razvija se simptomatologija koja podsjeća na moţdani udar. Smrtni
ishod je rijedak. Neurološka oštećenja će ponekad trajno zaostati, ĉak i pored ţurnog
specifiĉnog lijeĉenja u barokomori.
Ronjenje uz striktno poštivanje postupaka definiranih ronilaĉkim tablicama nije garancija
da se DB neće razviti. Naime, opisani su sluĉajevi DB nakon ronjenja kod kojih, zbog
male dekompresijske doze, ĉak niti nije bio potreban postupni stepeniĉasti izron,
odnosno pri ĉemu se radilo o tzv. nedekompresijskom ronjenju. Osim profila ronjenja
(dubina/vrijeme) i naĉina izranjanja, na rizik od nastanka DB utjeĉe još ĉitav niz drugih
faktora: dehidracija, hipotermija, dob, teţak rad pod morem, uzimanje alkoholnih pića ili
6
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
pića koja sadrţe kofein prije ili poslije ronjenja, prohodni foramen ovale (PFO) te drugi
ĉimbenici rizika (6).
Premda postoji prijedlog po kojem DB i cerebralna arterijska plinska embolija ĉine jedan
entitet ronilaĉke patologije (9), tzv. dekompresijski poremećaj (od engl. decompression
illness), DB se uobiĉajeno dijeli na tip 1 (tzv. lakši oblik) i tip 2 (tzv. teži oblik). Kod tipa
1, simptomi su obiĉno blagi i oĉituju se umorom, bolovima u mišićima i zglobovima
(kolokvijalno engl. bends) te promjenama koţe. Tip 2 je teţi i moţe zahvatiti pluća, srce,
vestibularni i ţivĉani sustav. Neurološki simptomi su ĉesti zbog otapanja N2 u mijelinu i
ţivcima. Mjehurići komprimiraju ţivce i ugroţavaju cirkulaciju, a dovode i do
biokemijskih reakcija (6-8,10). Oko 85% svih sluĉajeva DB manifestira se unutar prvog
sata po izronu, dok se oko 95% manifestira unutar 12 sati (6,11,12). Rijetko su opisivane
latencije od 36 i više sati po izronu. Velik je broj neprepoznatih, zanemarenih ili
neprijavljenih sluĉajeva DB.
DB unutarnjeg uha teško se razlikuje od barotraume unutarnjeg uha, a prezentira se
vertigom, muĉninom, povraćanjem, tinitusom i nistagmusom. Jedan od mogućih
mehanizama nastanka je prodor mjehurića u semicirkularni kanal.
Kratkoća daha, bolovi i kašalj, kao posljedica plućne DB (kolokvijalno engl. chokes),
znatno su rjeĊi nego muskuloskeletne ili neurološke tegobe. Plućni oblik DB nastaje
pokretanjem mjehurića dušika iz venskog sustava prema plućima. Premda se manji broj
mjehurića zaustavlja u plućima i uklanja izdahom, mnogi preplave plućnu cirkulaciju i
vode do respiracijskog distresa.
7
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
Moždani oblik DB (do 40% neurološke DB) obiĉno je posljedicom poremećaja arterijske
cirkulacije, a kralješnički (do 60% neurološke DB) venskih infarkta i stvaranja mjehurića
in situ (tzv. autohtoni mjehurići) unutar parenhima moţdine (6). Neurološka DB ima širok
spektar simptoma. Najteţi oblik je mijelopatija uz ozljedu torakalnog dijela kralješniĉke
moţdine (KM). Unesrećeni najĉešće imaju parestezije, gubitak osjeta u tijelu i udovima,
slabost nogu, bol u prsnom košu, leĊima i zdjelici te gubitak kontrole rada mjehura i
crijeva. Na pregledu se obiĉno naĊu mono ili parapareza, poremećaj osjeta i sfinktera,
premda nalaz moţe biti i uredan. Moţdani oblik DB se moţe pojaviti sâm ili u kombinaciji
s ostalim oblicima DB, uz promjenu svijesti, razmišljanja, konfuziju, slabost, glavobolju,
diplopiju, gubitak vida i drugo. Na neurološkom pregledu se, uz druge simptome lokalnog
oštećenja, najĉešće utvrdi hemipareza, disfazija, ataksija i hemianopsija. Patološki nalaz je
sliĉan kralješniĉkom obliku DB. Dijagnoza se najĉešće moţe lako i brzo postaviti već
temeljem anamneze, a na nju sumnjamo kod anamneze skorog ronjenja uz neke od
navedenih simptoma i/ili znakova.
Paralitički oblici DB danas se sve ĉešće susreću kod rekreacijskog autonomnog ronjenja
uz uporabu stlaĉenog zraka ili plinskih mješavina (scuba ronjenje) pa i nakon manjih
propusta u izronjavanju. Paralitiĉki oblik je otporniji na lijeĉenje, s mogućom posljedicom
doţivotne invalidnosti. Patohistološki nalaz KM ukljuĉuje hemoragiĉni infarkt, edem,
aksonsku degeneraciju i demijelinizaciju.
1.1.6. Medularni oblik dekompresijske bolesti
Medularni oblik DB karakteriziran je prisustvom plinskih mjehurića u krvotoku KM i
patohistološkim promjenama u tkivu, što se kliniĉki oĉituje razliĉitim stupnjevima mišićne
slabosti do potpune kljenuti udova. Obiĉno se pojavljuje kod većih propusta u
8
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
profilaktiĉkoj dekompresiji nakon relativno dugog boravka na srednjim i većim dubinama.
Moţe se usporediti sa simptomima kod drugih ozljeda KM. Potpuna paraliza donjih udova,
rjeĊe i gornjih, nakon boravka u atmosferi povišenog tlaka kliniĉki je identiĉna
transverzalnim ozljedama KM koji su posljedica ozljede druge vrste (10).
Danas, iz najrazliĉitijih pobuda, rone i osobe s potpunim transverzalnim ozljedama KM,
najĉešće
s
paraplegijom.
Stoga
postoji
potreba
objektivne
procjene
njihovog
dekompresijskog rizika u odnosu na druge ronioce. Moţe se pretpostaviti da će u osoba s
insuficijentnom perifernom cirkulacijom i razliĉitim stupnjevima motorne kljenuti udova
postojati povećani rizik od burnije reakcije na dekompresijski stres. U novije je vrijeme
ublaţen stav medicine ronjenja prema kandidatima za ronilaĉka zvanja koji nisu potpuno
zdravi. Tako je danas u nekim zemljama dopušteno ronjenje dijabetiĉarima ovisnim o
inzulinu (13), roniocima s blaţim oblicima bronhalne astme (14), osobama s amputiranim
jednim ili oba donja ekstremiteta i sliĉno (15,16). Zbog psiholoških i rehabilitacijskih
razloga, ronjenje se moţe savjetovati i osobama s transverzalnim ozljedama KM i
razliĉitim stupnjevima motorne slabosti, pri ĉemu je preporuku moguće dati nakon
procjene stanja svakog kandidata (15,16). Posebnu pozornost treba posvetiti apsolutnim
kontraindikacijama za ronjenje, kao što su preboljeli spontani pneumotoraks, akutne
respiracijske bolesti, cerebrovaskularni inzult, epilepsija, intrakranijalni tumor ili
aneurizma, intrakardijalni "šant", valvularna bolest, miokardiopatije te druga rjeĊa stanja.
1.1.7. Patogeneza neurološkog oblika dekompresijske bolesti
Neurološke lezije DB najĉešće su izraţene u podruĉju KM. Prema tradicionalnim
stavovima, oštećenje je povezano ili s arterijskim embolusima ili s venskim infarktima, pri
ĉemu mehanizmi nastanka nisu nuţno inkompatibilni (17,18). U umrlih od najteţih oblika
9
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
DB naĊeni su plinski mjehurići u venskoj cirkulaciji KM i u samoj moţdini. Istraţivanja na
ţivotinjama pokazala su da je na pojavu DB najotporniji cervikalni dio KM, dok su lezije
uglavnom smještene u torakolumbalnom podruĉju, moţda i stoga što je cervikalni segment
bolje opskrbljen krvlju od ostalih dijelova KM (17). Destrukcijske promjene ĉešće se
nalaze u bijeloj tvari. Otpornost sive tvari najvjerojatnije je posljedicom bolje
prokrvljenosti, dok je osjetljivost bijele tvari moţda povezana s većim sadrţajem lipida.
Na pojavu DB moţda utjeĉe i venski povrat iz KM, dok intenzitet zahvaćenosti
individualno varira (17-20). Kod nekih unesrećenih izraţena su multipla fokalna,
perivaskularna ili klinasta podruĉja ishemiĉne nekroze, što moţe biti posljedicom lokalne
embolizacije mjehurićima. Kod drugih je mnogo bijele tvari nekrotiĉno ili ĉak nestalo,
ostavljajući šupljine. Navedeno moţe biti uzrokovano dotokom mjehurića u KM,
nastankom mjehurića in situ i/ili zakašnjelim venskim povratom. Prisustvo epiduralnih
hemoragija govori u prilog zakašnjelom povratu. Paraplegija obiĉno nastaje bez plućnih ili
kardijalnih simptoma kao posljedica embolizacije arteriola KM i zahvaćanja spinovertebralne venske cirkulacije plinskim mjehurićima koji potjeĉu iz epiduralne i/ili
retroperitonejske masti.
Plinska embolizacija KM se moţe javiti bez embolizacije središnjeg ţivĉanog sustava
(SŢS). Prisustvo mjehurića u cirkulaciji KM je znaĉajan uzrok njene ishemije. Mišljenje o
stvaranju autohtonih mjehurića iznio je Boycott još 1908., a isto tako i niz drugih
istraţivaĉa (11,12,17,18). Po njima, mjehurići u bijeloj tvari KM nastaju zato što je
bogatija lipidima, dok bi moţdana siva tvar prije bila mjesto nastajanja autohtonih
mjehurića nego bijela. Po Hayashiju, oporavak od DB KM nije povoljan usprkos lijeĉenju
premda je bolji nego nakon traumatskih ozljeda KM (21). Ukoliko je razina ozljede ispod
10
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
šestog torakalnog kralješka ili su promjene SŢS oskudne, moţe se oĉekivati dobra
prognoza s većom vjerojatnošću oporavka.
1.1.8. Foramen ovale i dekompresijska bolest
Mjehurići uobiĉajeno ne ulaze u arterijsku cirkulaciju, ali mogu zaobići pluća kroz otvoreni patent foramen ovale (PFO) ili kroz otvorene intrapulmonalne arterijsko-venske šantove.
Znaĉaj PFO u patogenezi DB predmetom je novijeg interesa i najvjerojatnije moţe objasniti
barem neke nerazjašnjene sluĉajeve. PFO se otkriva u 20 do 30% zdravih odraslih osoba
(6,22). Maleni PFO obiĉno ne izaziva probleme jer krv iz desnog atrija ili uopće ne prelazi ili
vrlo malo prelazi u lijevi atrij. Moţe doći do izraţaja ukoliko se tlak u desnom atriju poveća,
baš kao što je to sluĉaj pri izvoĊenju Valsalvinog manevra kojeg ronioci redovito ĉine u
podmorju kako bi izjednaĉili tlak u šupljinama srednjeg uha i sinusa.
Kod malog broja ljudi PFO je veći, tako da znaĉajna koliĉina krvi prelazi iz desnog u
lijevi atrij, zaobilazeći pluća. Od kada su studije u kojima je korišten ultrazvuk u
detekciji mjehurića inertnog plina zaista pokazale mjehuriće plina pri izranjanju, jasno je
da su pluća kljuĉno mjesto koje filtrira mjehuriće i sprjeĉava im ulazak u arterijsku
cirkulaciju. Veliki PFO omogućuje mjehurićima prijelaz iz desnog u lijevi atrij, s
posljediĉnim oštećenjem organa.
Knauth je istraţivao ulogu PFO u patogenezi multiplih lezija mozga koje je pronašao u
87 rekreacijskih ronilaca u kojih nikada nije bila zabiljeţena DB (22). Zakljuĉio je da
lezije mozga mogu biti povezane s prisutnošću velikog PFO pa bi, po njemu, kardiološke
pretrage (posebice ultrazvuk srca) trebale biti standardom obrade ronilaca s neurološkom
11
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
simptomima nakon ronjenja, navlastito ukoliko se nastanak DB ne moţe objasniti na
drugi naĉin (22,23).
Wilmshurst navodi da ronioci s velikim PFO ĉesto obole od tek blagog oblika DB (24).
Ronilac koji ima PFO s velikim desno-lijevim šantom, prema sadašnjim stavovima se ne bi
mogao baviti ronjenjem profesionalno, a rekreacijsko bi ronjenje trebao izbjegavati dok se
PFO ne operira (25). Kako bilo, ultrazvuk srca nije standard medicinske obrade kandidata
za ronilaĉka zvanja, kako za profesionalna tako ni za sportska.
1.1.9. Oštećenje kralješničke moždine u dekompresijskoj bolesti
De Mericourt je 1869. prvi opisao oštećenje KM kao posljedicu DB u grĉkih spuţvara.
Dick i sur. navode parestezije ili paralizu u gotovo 80% neuroloških oblika DB (26).
Dilibero i Pilmanis su 1983. pratili 25 ronilaca sa spinalnom DB, od kojih je 32% imalo
neurološke probleme i nakon terapije, no samo su dvojica imala paraplegiju godinu dana
nakon incidenta (27). Dyer i Millac su 1996. opisali spastiĉnu paraparezu koja je nastala
ĉak 13 godina nakon oporavka od DB (28). Na magnetskoj rezonanci (MRI) naĊena je
atrofija KM.
Prema tome, ĉini se da osobe koje jednom prebole spinalnu DB ne bi smjele više roniti. U
više studija naĊene su promjene MRI koje pokazuju teţe ozljede mozga nakon DB koja je
protekla bez znaĉajnijih kliniĉkih ispada. Premda se lezije KM ĉešće oĉituju kliniĉki,
objavljeno je tek nekoliko izvješća o oštećenjima uoĉenim na MRI.
Najstarija izvješća o oštećenjima KM temeljila su se na DB sa smrtnim ishodom. Tako su
Haymaker i Johnston 1955. opisivali ĉeste multiple petehijalne hemoragije (29). Palmer i
12
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
sur. 1981. prikazuju zanimljiv sluĉaj ronioca koji je bio pregledan 12 dana prije nasilne
smrti (30). Neurološkim pregledom je naĊen samo blaţi poremećaj refleksa, dok je patolog
utvrdio infarkt KM od C7 do Th4. Nalazi patologa pokazuju da u pozadini malih kliniĉkih
promjena moţe postojati znaĉajno, pa i trajno oštećenje. Prema tome, od daljnjeg bi
ronjenja svakako trebalo odgovarati ronioce u kojih nakon preboljele DB zaostaje spazam i
gubitak osjeta.
1.1.10. Oštećenja mozga u dekompresijskoj bolesti
Cerebralni simptomi se mogu javiti u ĉak do 40% pacijenata s neurološkim oblikom DB.
Promjene ponašanja, sljepoća i koma javljaju se u teţim oblicima DB, što je obiĉno
praćeno patološkim neurološkim nalazima, lošem uratku na psiho-testovima i lezijama
mozga koje se naĊu na MRI i SPECT (engl. single photon emission computerized
tomography) (31). Cerebralnu DB prati spori oporavak, a simptomi sliĉe onima nakon
blagih trauma mozga, pri ĉemu je nalaz MRI ĉesto normalan.
Rozsahegyi je 1959. publicirao rezultate petogodišnjeg praćenja neuroloških lezija u
kesonskih radnika s DB (32). Gubitak sluha i poremećaje refleksa zabiljeţio je u 39%, u
41% promjene koncentracije i autonomnog ţivĉanog sustava, 8% je imalo znakove
oštećenja KM, a 31% kroniĉnu vegetativnu neurozu. Vaernes i Eidsvik su 1982. opisali
poremećaj pamćenja u devet ronilaca oboljelih od DB, što ukazuje na potrebu istraţivanja
psiholoških uĉinaka ronjenja (33).
MRI mozga ronilaca ĉesto pokazuje hiperintenzitete signala u mjernoj jedinici T-2 u
subkortikalnoj bijeloj tvari nakon DB, što ne mora biti izravni odraz patoloških promjena.
Incidencija signala u asimptomatskih ronilaca je visoka, povećava se s godinama i iznosi
13
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
par postotaka u dobi od 50 godina, da bi narasla na više od 25% u starijih od 70 godina. U
nekim sluĉajevima postoji jasna korelacija s nalazima moţdanog infarkta u ronilaca u kojih
nikada nije zabiljeţena DB, premda postojanje hiperintenziteta signala u mjernoj jedinici
T-2 moţe biti i normalni nalaz.
FLAIR (engl. fluid attenuated inversion recovery) MRI pomaţe preciznije pojasniti nalaz
abnormalnosti. Sipinen je 1999. našao patološki nalaz na MRI u 25 ronilaca više godina
nakon preboljele DB (34). Haymaker i Johnston su 1955., u pilota koji su preboljeli DB,
opisali multipla podruĉja ishemiĉne nekroze korteksa i subkortikalne bijele tvari mozga uz
postojanje PFO (29). Moţdana DB predstavlja teţi oblik DB, no oporavak se moţe
oĉekivati ukoliko se najţurnije otpoĉne s lijeĉenjem bolesti. Kako bilo, u nekih ronilaca
godinama zaostaju glavobolje i oštećenje pamćenja, sliĉno sindromu traume mozga,
premda uz postupni oporavak.
1.1.11. Oštećenja mozga bez ranije zabilježene dekompresijske bolesti
Dvojbe u svezi s mogućim dugoroĉnim nepovoljnim uĉinkom rada pri povišenom tlaku na
zdravlje ronilaca rezultiralo je definiranjem novog sindroma ronilačke demencije i
primjenom mjera prevencije. Norveški podvodni tehnološki centar (Norwegian
Underwater Technology Center, NUTEC) i Europsko podvodno biomedicinsko udruţenje
(European Underwater Biomedical Society, EUBS) su na zajedniĉkoj konferenciji 1983.
raspravljali o trajnijim neurološkim promjenama nakon simuliranog "suhog" ronjenja u
hiperbariĉnoj komori na 300 do 500 m (projekti DeepEx I i DeepEx II) i nakon ronjenja u
moru na 350 m. U ronilaca koji su sudjelovali u projektu DeepEx I zabiljeţeni su:
depresija, poteškoće pamćenja i adaptacije, oštećenje brzine motorike, pospanost,
hemiperestezija, oslabljen abdominalni i ugašen plantarni refleks. Bennett je pratio ronioce
14
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
koji su u komori Atlantis III simulirano ronili do 686 m. Psiho-testovi su pokazali preteţito
uredne rezultate. Konferencija je zakljuĉena uz preporuku daljnjeg praćenja saturacijskih
ronilaca (31).
Edmonds i Boughton su 1983. proveli studiju o intelektulanim promjenama profesionalnih
ronilaca u Australiji koji pri izronu nisu primjenjivali dekompresiju pa je uĉestalost DB
bila visoka (35). Neki od ispitanika su po izronu imali simptome, no nisu zaostala trajna
oštećenja. Andrews je 1986. opisao rezultate psiho-testova u istoj skupini ronilaca i
usporedio ih s rezultatima u skupini ribara (36). Rezultati su bili u granicama normale te je
zakljuĉio da nema dokaza za akumulaciju subkliniĉkih neuroloških lezija koje bi dovele do
demencije ronilaca.
Tetzlaff i suradnici su psihološki testirali i obavili MRI u 20 iskusnih ronilaca koji su imali
najmanje 2.000 sati ronjenja bez zabiljeţenih neuroloških znakova DB. Uoĉili su slabije
rezultate na psiho-testovima u usporedbi s rezultatima kontrolne skupine (37). Isti autori su
na MRI našli lezije bijele tvari u 35% ronilaca i u 45% ispitanika iz kontrolne skupine. U
ronilaca u kojih nikada nije bila zabiljeţena DB, nije nikad jasno dokazano da izlaganje
stlaĉenom zraku dovodi do trajnih neuroloških promjena, uz iznimku dubokovodnih
saturacijskih ronilaca. Usporedbe ronilaca koji nikad nisu imali DB s roniocima u kojih je
zabiljeţena DB pokazale su unekoliko kontradiktorne rezultate. Oni sa zabiljeţenom DB
ĉesto su imali tek manje promjene u kliniĉkoj slici, psiho-testovima, neurološkom pregledu i
na MRI, najĉešće bez utjecaja na svakodnevni ţivot.
15
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
1.1.12. Epidemiologija dekompresijske bolesti
Rivera je analizirao 935 sluĉaja DB u ronilaca RM SAD. Od unesrećenih, ĉak 91% je
imalo blaţi oblik DB, a dio i medularnu simptomatologiju (2). U drugoj polovici 20.
stoljeća zabiljeţen je porast teţih sluĉajeva DB (31). Moretti i sur. su 1958. našli znakove
pareze i paralize u 60% oboljelih, a samo u 40% znakove lakše DB. Uĉestalost DB ovisi o
mnogim razliĉitim uvjetima pri kojima su se obavljala ronjenja, o razliĉitim
antropometrijskim znaĉajkama i spolu ispitanika, o vrstama i profilu analiziranih ronjenja,
a što su obraĊivale razliĉite studije. Incidencija DB opisana je u rasponu od 0,013 % do
1,25 % od ukupnog broja ronjenja (38-40).
U našoj zemlji, sliĉnu distribuciju prikazali su Kovačević i sur. (41). U studiji iz 2003.,
Andrić i sur. nalaze promjenu zastupljenosti tipova DB (42). U razdoblju od 1991. do
2002., zabiljeţili su porast uĉestalosti DB tipa 2 u odnosu na razdoblje od 1967. do 1990.
(62,3% : 47,1%; P=0,0343).
Naĉin ronjenja u Hrvatskoj se promijenio posljednjih 20-tak godina (41-43). U razdoblju
od 1967. do 1991., ronilo se skoro iskljuĉivo uz uporabu spremnika punjenih zrakom
prema strogim tablicama RM SAD (42-44). Od tada se sve ĉešće koristi umjetna plinska
mješavina kisik-dušik (tzv. obogaćeni zrak ili nitrox), ronilaĉki kompjuteri koji automatski
izraĉunavaju postupak izrona (što omogućuje dublja i duţa ronjenja, ali i manje
konzervativne dekompresijske procedure) te spremnici kapaciteta od 12 do 18 L, tlaĉeni na
300 bara (3.600 do 5.400 "normalnih" L disajnog medija) (45). Prema DAN-ovom izvješću
za 2002., stalno raste broj ronilaca oboljelih od DB (73% u 2000.) mada su pri ronjenju
koristili kompjutore za izraĉun dekompresije (1).
16
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
1.1.13. Liječenje dekompresijske bolesti
Specifiĉni naĉin lijeĉenja DB i arterijskog plinskog embolizma je ţurna rekompresija u
hiperbariĉnoj komori, budući da odlaganje lijeĉenja moţe rezultirati trajnom paralizom.
Tlak unekoliko smanjuje veliĉinu mjehurića, a disanje 100% kisika pri povišenom tlaku
omogućuje "ispiranje" mjehurića po naĉelu tzv. kisikovog prozora (46). Otpoĉeti s
lijeĉenjem se preporuĉa i ukoliko simptomi DB prestanu nakon nekog vremena poslije
njihovog pojavljivanja. Uz predmijevani broj od oko 1 milijun ronjenja tijekom godine,
godišnje se u Hrvatskoj moţe oĉekivati najmanje oko 130 sluĉajeva DB, što nije tako,
premda razlozi za to ostaju nejasni (42).
1.2. Utjecaj mjehurića na krvoţilni i respiracijski sustav
1.2.1. Vaskularni mjehurići
Vaskularni mjehurići inertnog plina su promjera od 19 do 700 µm (47). S većom
saturacijom povećava se mogućnost stvaranja mjehurića. Svi plinovi koje ronilac udiše
tijekom boravka pri povišenom tlaku se u povećanoj koliĉini otapaju u krvi i prenose u
tkiva. Proces otapanja zapoĉinje zaronom i nastavlja se dok se ne postigne ravnoteţa
izmeĊu tlaka i otopljene koliĉine plina što se naziva saturacijom. Za dušik, prag
saturacije iznosi samo 11.700 kPa. Budući da u većini vodenih otopina supersaturacija
nastupa i pri niţim tlakovima, Harvey je postavio hipotezu o postojanju plinskih klica
koje bi već postojale u otopinama, dakle i u ljudskom tijelu, olakšavajući tako stvaranje
mjehurića (48-50). Nastanak mjehurića iz plinskih klica olakšan je na hidrofobnim
površinama kao što su endotel krvih ţila, fascije mišića i tetive (47,51). Mjehurići mogu
dovesti do poremećaja protoka što se manifestira bolovima u mišićima, zglobovima i
oštećenjem vitalnih organa (52-57).
17
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
Novija istraţivanja pokazuju da mišićni rad ponekad moţe dovesti do prolaza mjehurića iz
plućne u arterijsku cirkulaciju i bez postojanja PFO (58-61). Porast tlaka u plućnoj arteriji
(PAP) mogao bi dovesti do obrata smjera trans-septalnog gradijenta tlaka i prouzroĉiti
prolaz mjehurića kroz PFO ili šantove plućnog krvoţilja s venske na arterijsku stranu
cirkulacije i do arterijske embolije (24,60). Zbog ovakvih promjena hemodinamike plućne
cirkulacije, razmišlja se o mogućnosti postojanja trajnog oštećenja plućne cirkulacije u
ronilaca (57-59). Nedavno su Diesel i sur. pokazali da nakon "visinske dekompresije" ne
dolazi do porasta PAP i pored velikog broja mjehurića (58). Kontinuirani ili pulsni
ultrazvuĉni ureĊaj se moţe upotrebljavati za neinvazivnu procjenu PAP-a (62,63). Budući
da se smanjeni PAP i minutni volumen mogao izmjeriti tijekom više od jednog sata nakon
ronjenja u moru, moglo bi se pretpostaviti da je za ovu pojavu odgovorno smanjenje
volumena cirkulirajuće krvi, kao posljedica diureze. U istraţivanju Marabottija i sur.
naĊene su promjene srĉane funkcije 2 sata nakon scuba ronjenja, posebice dijastoliĉka
disfunkcija desne i lijeve klijetke (64). Naša nedavna studija nakon "suhog" ronjenja u
barokomori nije pokazala porast PAP i pored znaĉajnog broja mjehurića, za razliku od
ronjenja u otvorenom moru pri ĉemu je u profesionalnih ronilaca zabiljeţen porast PAP uz
smanjenje funkcije desne klijetke (7).
1.2.2. Učinak mišićnog rada na stvaranje mjehurića
Intenzivan mišićni rad neposredno pred ronjenje moţe dovesti do ozljede mišića, što
olakšava stvaranje plinskih klica, dakle i mjehurića. Tradicionalno se smatra da tjelesna
aktivnost tijekom ronjenja dovodi do povećane ventilacije te do većeg otapanja inertnog
plina u krvi, što povećava mogućnost nastanka DB (65). U posljednje je vrijeme takav stav
unekoliko promijenjen nakon što su Wisloff i Brubakk izveli pokuse u štakora izloţenih
dekompresiji. Oni su pokazali da kratkotrajna mišićna aktivnost štakora 20 sati prije
18
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
ronjenja smanjuje broj vaskularnih mjehurića nakon ronjenja. To je u suglasju s radovima
koji su pokazali smanjenu pojavnost DB u osoba s dobrom tjelesnom spremom i u
pokusima na "uvjeţbanim" ţivotinjama (7,66-69). Potencijalno zaštitni uĉinak tjelesne
aktivnosti prije ronjenja nije u potpunosti razjašnjen. Takva aktivnost dugoroĉno povećava
gustoću kapilara u mišićima (69) i srcu (70,71), što dovodi do bolje prokrvljenosti tkiva
(72,73) i moţe olakšati odstranjivanje plinskih klica s endotela, uz viši stupanj eliminacije
dušika (61).
Difuzijski kapacitet pluća se takoĊer povećava mišićnom aktivnošću, a srĉani minutni
volumen i protok krvi kroz plućno krvoţilje rastu sa stupnjem tjelesne spreme (70-75).
Jedna od tvari koje vjerojatno smanjuju broj plinskih klica je dušikov oksid (NO). NO
povećava lokalnu prokrvljenost, endotel postaje manje hidrofoban, smanjuju se sile
adhezije, što pomaţe odstranjivanju plinskih klica (75-77). Uz to, NO ima antiaterogeni
uĉinak, inhibirajući proliferaciju glatke muskulature, agregaciju i adheziju trombocita, kao
i aktivaciju i adheziju leukocita (78-81).
1.2.3. Metode otkrivanja mjehurića
Korištenjem ultrazvuka, u ronilaca se mogu vizualizirati mjehurići koji se pojavljuju
tijekom dekompresije. Više istraţivanja govori u prilog jasne povezanosti postojanja broja
mjehurića i oštećenja organskih sustava (68,82), s tim da ronjenje moţe dovesti do
oštećenja organa i bez znakova DB, što se pripisuje tihim mjehurićima (7,82,83). Venski
mjehurići se mogu stupnjevati uz pomoć ultrazvuka srca, koristeći metodu koju su opisali
Eftedal i Brubakk (68) (Tablica 2). Metoda se pokazala pouzdanom i lakom za izvoĊenje.
19
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
Tablica 2. Stupnjevi mjehurića po Eftedalu i Burbakku u ronilaca nakon dekompresije, utvrđeni
uporabom ultrazvuka srca (68).
Stupanj
Opis
0
Bez mjehurića
1
Rijetki mjehurići
2
Najmanje jedan mjehurić svaka četiri srčana ciklusa
3
Najmanje jedan mjehurić u svakom srčanom ciklusu
4
Kontinuirani mjehurići, najmanje jedan mjehurić po cm² u svakom srčanom ciklusu
5
Pojedinačni mjehurići se ne mogu razlučiti ("zabjeljenje", od engl. "white out")
Naĉin prikazivanja venskih mjehurića plina ultrazvukom u tzv. 2D B-mode ultrazvuĉnoj
tehnici (dvodimenzionalni prikaz ultrazvukom u takozvanoj "sivoj skali") podudara se sa
Spencerovom metodom procjenjivanja broja mjehurića doplerom (54,68). Uobiĉajeno se
ultrazvuĉni signali primarno odbijaju od eritrocita. No, budući da mjehurići plina imaju
sposobnost jaĉeg odbijanja signala od eritrocita, signali odbijeni od mjehurića se mogu
lako razlikovati od ostalih. Spencer je ustanovio da je frekvencija od 5 MHz dostatna za
prepoznavanje mjehurića promjera 100 µm u plućnoj arteriji. Budući da je, za razliku od
mjehurića, odbijanje signala od eritrocita povećano pri višoj frekevenciji, za detekciju
mjehurića je poţeljnija niţa frekvencija.
Broj mjehurića se pretvara u linearnu skalu konverzijom, po metodi koju su objavili Nishi i
sur. (84). Ĉimbenik pretvorbe je tek naizgled aproksimacija, budući da se temelji na
nekoliko tisuća utvrĊivanja broja mjehurića u pokusima na ţivotinjama. Zamijećeno je da
se pri zakašljaju biljeţi povećanje broja mjehurića, što znaĉi da ga pri promatranju
mjehurića treba koristiti, osobito u ronilaca bez ili s malim brojem mjehurića. Toĉan
mehanizam kojim kašalj povećava broj mjehurića u srcu nije do kraja razjašnjen. Moguće
je da kašalj proizvodi pojaĉan venski priljev kao i Valsalvin manevar. Nagli porast tlaka u
abdomenu na poĉetku kašljanja moţe dovesti do mobilizacije mjehurića iz splanhniĉkog
20
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
podruĉja (7). Mjehurići koji se mobiliziraju najvjerojatnije su prethodno priĉvršćeni za
stijenku krvne ţile dok ne narastu dovoljno da bi se mogli pokrenuti.
Tradicionalno se sigurnost ronilaĉkih tablica procjenjuje brojem evidentiranih sluĉajeva
DB. Metoda ima nedostataka i ovisi o tome hoće li ronilac, sam ili uz pomoć lijeĉnika,
prepoznati i prijaviti znakove DB, što ronioci ĉesto propuštaju uĉiniti ili pak disimuliraju
(85). U jednom istraţivanju je pokazano da oko 70% iskusnih ronilaca uopće ne
prijavljuje simptome DB (31). Postupak provjeravanja novih ronilaĉkih tablica najĉešće
zapoĉinje u uvjetima "suhog" simuliranog ronjenja u barokomorama i to na
eksperimentalnim ţivotinjama. Potom se ispitivanje nastavlja na ljudima, u barokomori i
u stvarnim uvjetima ronjenja, obiĉno pri profilima graniĉnim za sigurnu uporabu tablica.
No, do danas je objavljen tek manji broj studija koje provjeravaju uĉinkovitost modernih
dekompresijskih postupaka. Da bi se utvrdila sigurnost nekih tablica temeljena na
pojavnosti DB, potreban bi bio veći broj ronilaca koji bi prema tim tablicama morali
obaviti dovoljno veliki broj ronjenja.
Bühlmannove dekompresijske tablice, navlastito ZH-L16C i ZH-L8 ADT, se smatraju vrlo
sigurnim i danas su dio većine elektroniĉkih kalkulatora dekompresijskog postupka, tzv.
ronilačkih kompjutora (86), premda je vrijeme dekompresije za 30 do 60% duţe nego što
se, primjerice, preporuĉuje u ronilaĉkim tablicama ameriĉke RM, te norveškim i
kanadskim dekompresijskim tablicama. Do danas je objavljeno malo istraţivanja koja su
usporeĊivala razliĉite dekompresijske postupke koristeći ultrazvuĉnu detekciju mjehurića.
U studiji koju je proveo Sawatzky, u 3.234 ronilaca naĊena je povezanost doplerom
registriranih intravaskularnih plinskih mjehurića i DB (87). U manjoj studiji Eftedala i sur.,
u 203 ronioca naĊeni su sliĉni rezultati ultrazvuĉnom detekcijom mjehurića (88).
21
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
1.2.4. Ronjenje u osoba s paraplegijom
Scuba ronjenje je nekad bilo rezervirano samo za zdrave i tjelesno dobro pripremljene
pojedince, no danas postaje sve popularniji sport i za osobe s tjelesnim oštećenjem. U
SAD-u se godišnje registrira oko 11.000 novih kroniĉnih ozljeda KM (engl. spinal cord
injury, SCI). Prema podacima iz 2006., u SAD-u je bilo 250.000 osoba s paraplegijom.
Većina ozljeda se dogodila osobama izmeĊu 16. i 30. godine ţivota (16). Nakon ozljede,
oni se nastoje vratiti prijašnjem naĉinu ţivota, što ukljuĉuje rekreaciju i sport, posebno kad
se radi o osobama s lakšim oštećenjima (89). Donedavno se osobama s invalidnošću
ronjenje nije preporuĉivalo radi stavova o povećanom riziku od nastanka spinalnog oblika
DB, po kojima bi ronilaĉka aktivnost mogla dodatno negativno utjecati na temeljnu bolest.
No, do danas nije bilo dokaza da je rizik od nastanka DB zaista povećan kod osoba sa SCI.
Osobe s paraplegijom mogu tijekom ronjenja biti izloţene i drugim nepovoljnim
okolnostima: hipotermiji, pomaku venske krvi od periferije prema centralnom ţilnom
sustavu, hiperoksiji, hemokoncentraciji i psihološkom stresu (89). Kod paraplegije su, za
razliku od gornjih ekstremiteta, mišićne skupine donjih ekstremiteta inaktivne,
preuzimajući tijekom ronjenja manje inertnog plina. Mogući su grĉevi plegiĉnih mišića,
epilepsija, pneumotoraks, oštećenje koţe, astma, tegobe diureze i druge. Nema sigurnih
podataka da bi osobe s disfunkcijom KM ili kortikalnim neurološkim bolestima bile
izloţene većem riziku od nastanka DB. Oni sa spinom bifidom mogu imati manje
femoralne arterije i smanjen protok, no nije poznato povećava li to rizik. Do sada nije bilo
paţljivo dizajniranih studija koje su imale za cilj istraţiti sigurne ronilaĉke profile za osobe
s invalidnošću. Postoji dvojba da bi osobe s tjelesnim oštećenjem moţda bile ugroţenije u
sluĉaju nastanka DB stoga što bi osnovna bolest prekrivala simptome.
22
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
1.2.5. Utjecaj ronjenja na leukocite
Simulirano ronjenje moţe dovesti do arterijske disfunkcije u ljudi (90,91). Naša prethodna
istraţivanja su pokazala asimptomatsko smanjenje endotelne funkcije brahijalne arterije
koje je trajalo do tri dana nakon pojedinaĉnog ronjenja uz uporabu scuba opreme.
Smanjenje endotelne funkcije dijelom se moţe sprijeĉiti uzimanjem antioksidansa, što
ukazuje na negativne uĉinke oksidacijskog stresa (92,93). Vaskularni mjehurići igraju
vaţnu ulogu u razvoju DB putem promjena fenotipa endotelnih stanica i izrazito su stabilni
na endotelnoj površini (12). Endotelni selektini (E-selektini) posreduju u adheziji leukocita
i njihovom "kotrljanju" niz zid krvnih ţila. Oni su smješteni u lipidnim mikrodomenama,
koje se nazivaju lipidne nakupine (engl. rafts) (94-96). Lipidima bogate mikrodomene na
površini hidrofobnog endotela mogu utjecati na oblikovanje i stabiliziranje plinskih klica.
Endotelne membrane su stalno pripravne za formiranje stabilnih domena, koje su
promjenjive veliĉine i duţine ţivota. Za navedeni koncept neophodno je razumijevanje
naĉina na koji lipidne nakupine mogu biti ukljuĉene u signalizaciju i cirkulaciju lipidnih
nakupina. Ovisno o podraţaju, dolazi do stvaranja stabilnijih nakupina mikrodomena, što
moţe koristiti kao privremena platforma za potrebe signalizacije molekula (94).
Kaveole, u naravi udubljenja u ţilnoj stijenci, dijelovi su lipidnih nakupina. Preteţito su
smještene na plazmatskoj membrani endotelnih stanica i mogu predstavljati
stabilizirajući mehanizam za mjehuriće. U neuvezanom stanju, E-selektini su smješteni u
kolesterolom bogatim membranama mikrodomena. Napetost serumske površine ima
vaţnu ulogu u formiranju mjehurića, a ovisi o hidrofobno-hidrofilnim obiljeţjima.
Rezultati Hjeldea i suradnika pokazuju da mala razlika u površinskoj napetosti, uz
predmnijevanu individualnu varijabilnost, moţe utjecati na formiranje mjehurića (97).
23
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
Lewis-x (CD15) i sialil-Lewis-x (CD15s), antigeni leukocita (granulocita i monocita),
nedavno su otkriveni kao ligandi E-selektina. E-selektini su ukljuĉeni u poĉetnu interakciju
cirkulirajućih leukocita i endotela (96). Biljezi CD15 i CD15s se razlikuju prema
hidrofilnim obiljeţjima. Pri fiziološkom pH, biljeg CD15s je disociran i nosi negativni
naboj. Razliĉita izraţajnost CD15s praćena je promjenom redistribucije vode i površinske
napetosti krvi.
Postoji pretpostavka da izraţajnost biljega CD15 i CD15s na leukocitima varira tijekom
ronjenja, ĉime utjeĉe na površinsku napetost, pa stoga i na formiranje mjehurića (64,9799). Većina granulocita pokazuje više vrijednosti CD15 i CD15s, a poznato je da se broj
granulocita u krvi nakon scuba ronjenja znaĉajno povećava (64,98,99).
Levin i suradnici smatraju da endotelno-monocitna interakcija ima ulogu u patogenezi DB,
što su istraţili u pokusu na psima (98). Temeljem navedenog moţe se pretpostaviti da
biljezi CD15 i CD15s imaju odreĊeni utjecaj na stvaranje mjehurića. Osim toga, u vrijeme
trajanja endotelne disfunkcije nakon ronjenja, moţe se pojaviti povećanje CD15 i CD15s.
24
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
2. HIPOTEZA I CILJ ISTRAŢIVANJA
I pored brojnih istraţivanja etiologije i patofiziologije DB, još uvijek postoji velik broj
otvorenih pitanja. Nisu poznati svi mehanizmi i utjecaji ronjenja na kardiovaskularni
sustav i povezanost s nastankom DB. Do sada nije publicirano dovoljno paţljivo
dizajniranih istraţivanja koja su procjenjivala dekompresijske postupke s ciljem provjere
njihove pouzdanosti koja bi bila temeljena na pojavnosti DB i ultrazvuĉnoj detekciji
mjehurića. Nadalje, nisu poznati svi uĉinci ronjenja u osoba koje nisu u potpunosti zdrave,
a ţele se baviti ronjenjem. Suvremeni analitiĉki pristup i nove metode laboratorijskog rada
otvaraju neslućene mogućnosti istraţivanja hematoloških i biokemijskih promjena u
ronilaca, posebice u svjetlu povećanog interesa za sigurnost ronilaca i praćenja utjecaja
dugotrajnog ronjenja na njihovo zdravlje. Postavljene su hipoteze ĉija je provjera planirana
kroz tri istraţivanja.
1. Postavljena je hipoteza da će scuba ronjenje koje će se obaviti na najvećim dubinama i
kroz najduţe vrijeme predviĊeno Bühlmannovim tablicama, odnosno na granicama
sigurnosti Bühlmannovih dekompresijskih tablica, dovesti do velikog broja mjehurića koje
će biti moguće uoĉiti ultrazvukom u venskom dijelu krvoţilnog sustava i u desnom srcu,
ali da se pri tome u ispitanika neće pojaviti znakovi DB. Naime, ukoliko bi se našao
znaĉajan stupanj mjehurića u desnom srcu, to bi još jednom ukazalo na potrebu daljnjih
studija u kojima bi se istraţili novi mehanizmi nastanka promjena u kardiovaskularnom
sustavu nakon ronjenja i pri postojanju DB. Cilj je bio ispitati sigurnost ronjenja na
granicama sigurnosti Bühlmannovih dekompresijskih tablica, koje se ĉesto koriste pri
rekreacijskim ronjenjima, prateći ultrazvukom pojavnost mjehurića u desnom srcu i tako
procijeniti rizik od nastanka DB.
25
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
2. Ronjenje postaje sve popularniji sport u osoba s tjelesnim oštećenjem. Dugo vremena
osobe s invaliditetom nisu bile poticane da se bave ronjenjem, ponajviše radi neuroloških
oblika DB. No, do danas nije bilo jasnih dokaza da je rizik od nastanka DB zaista povećan
u osoba s paraplegijom. Hipoteza je bila da će rezultati praćenja broja mjehurića u ronilaca
s paraplegijom biti usporedivi s onim u zdravih rekreacijskih ronilaca, kako po broju
ultrazvuĉno zamijećenih mjehurića tako i po riziku za nastanak DB, što bi pokazalo da je
korišteni ronilaĉki profil bio siguran za ronioce s paraplegijom. Cilj ispitivanja je bio
korištenjem ultrazvuĉne metode usporediti pojavu i stupanj venskih mjehurića plina nakon
ronjenja u ronilaca s paraplegijom i tjelesno zdravih ronilaca.
3. Nakon scuba ronjenja se javlja endotelna disfunkcija koja se ĉesto oĉituje bez vidljivih
promjena u endotelnom podruĉju, što bi moglo ukazivati na njeno moguće biokemijsko
porijeklo. Od kada su CD15 i CD15s, granulocitni i monocitni antigeni, prepoznati kao
ligandi endotelnih selektina, razmišljalo se da bi oni mogli biti biljezi promijenjene
vazodilatacije nakon ronjenja. Ovom studijom ţeljeli smo potvrditi hipotezu prema kojoj
se nakon ronjenja znaĉajno povećava izraţajnost liganada endotelnih selektina na humanim
leukocitima. Mišljenja smo da bi analiza CD15 i CD15s na monocitima mogla biti osjetljiv
znak, ne samo promijenjene vazodilatacije nakon ronjenja, već i endotelne disfunkcije, što
bi bilo od interesa za razumijevanje patogeneze DB. Cilj ispitivanja bio je odrediti, prije i
nakon ronjenja, ukupni broj monocita i granulocita, kao i izraţajnost biljega CD15 i CD15s
na monocitima i granulocitima, te provjeriti je li izraţajnost biljega povećana nakon
ronjenja, što bi bilo od znaĉaja za razumijevanje uloge biljega u dijagnostici endotelne
disfunkcije i patogeneze DB.
26
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
3. PLAN ISTRAŢIVANJA, ISPITANICI I METODE
3.1. Ispitivanje sigurnosti Bühlmannovih dekompresijskih tablica
U ovo istraţivanje ukljuĉeno je 14 iskusnih muških rekreacijskih ronilaca, nepušaĉa, s
2.000 do 6.000 sati ronjenja, prosjeĉne dobi 34,1±6,0 god. (raspon 26-46 god.). U
klimatiziranom laboratoriju, uvijek u prijepodnevnim satima, odreĊivao im se
antropometrijski status mjerenjem tjelesne mase i visine, uz uporabu vage s visinometrom.
model Seca 710, Hamburg, Njemaĉka. Debljina koţnih nabora mjerila se ureĊajem
Harpenden Caliper, Engleska. Iz vrijednosti tjelesne mase i visine se izraĉunavao indeks
tjelesne mase (BMI) i postotak masnog tkiva (% tjelesne masti/kg; BFI) (100). Prosjeĉna
visina ispitanika iznosila je 180±7 cm (raspon 167-192), teţina 86,8±8,3 kg (raspon 76108), BMI 26,7±2,1 (raspon 23,8-32,6), a BFI 23,4±5,6 (raspon 11,3-32,2).
Plućna funkcija je mjerena spirometrom Quark PFT (Cosmed, Rim, Italija), u skladu s
preporukama Ameriĉkog torakalnog društva (101). Srednji forsirani vitalni kapacitet
(FVC) je iznosio 115,1±10,1% od referentnih vrijednosti (raspon 102,2-139,2), forsirani
ekspiratorni volumen u 1. sekundi (FEV1) 106,3±10,6% (raspon 88,5-127,8), a omjer
FEV1/FVC je iznosio 96,5±8,4% (raspon 78,9-109,2). Sve izmjerene vrijednosti plućnih
funkcija su bile unutar referentnih vrijednosti. U vrijeme ispitivanja, ispitanici su imali
valjanu dozvolu za ronjenje i nisu imali simptome akutne bolesti.
Srčana frekvencija je praćena tako što su tijekom ronjenja u moru ronioci nosili ronilaĉki
kompjuter Polar, s mogućnošću praćenja srĉane frekvencije (Polar Vantage, Oulu, Finska).
Način provedbe ronjenja u prvom istraţivanju je ukljuĉivao uporabu dva ronilaĉka
protokola tijekom dva tjedna. U prvom tjednu ("suho" ronjenje), ronioci su bili izlagani
27
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
povišenom tlaku zraka u stacionarnoj dvoodsjeĉnoj višemjesnoj barokomori (BIS 8+2,
Brodosplit, Split, Hrvatska), dok se u drugom tjednu ronilo u otvorenom moru. Svaki
ronilac je obavio dva ronjenja ("suho" i u moru) s razmakom od tjedan dana, a
dekompresija se provodila sukladno Bühlmannovoj tablici ZH-L16C, koja je ukljuĉena u
Galileo ronilaĉki kompjuter (Uwatec, Halwil, Švicarska). Ronioci su bili podijeljeni u
dvije skupine od po sedam ispitanika. Ispitanici nisu ronili najmanje tjedan dana prije
poĉetka istraţivanja.
Postupak u barokomori
Tlaĉenje u barokomori (hiperbariĉnoj ili rekompresijskoj komori) je provoĊeno brzinom
od 100 kPa/min (10 m/min), a rastlaĉivanje brzinom od 90 kPa/min (9 m/min), što je u
suglasju s preporukama RM SAD (102). Ispitanici su u barokomori boravili prikladno
odjeveni i mirovali pri temperaturi od oko 20ºC te u uvjetima bez strujanja zraka. Prva
skupina (n=7) je bila izlagana tlaku barokomore ekvivalentnom ronjenju na 54 m dubine
(6,4 bara), pri ĉemu je vrijeme boravka pri tom tlaku iznosilo 20 min ("duboko
ronjenje"). Druga skupina (n=7) je bila izlagana tlaku barokomore ekvivalentnom
ronjenju na 24 m dubine (3,4 bara), pri ĉemu je vrijeme boravka pri tom tlaku iznosilo 70
min ("plitko ronjenje").
Ronjenje u moru
Ronioci su bili opremljeni standardnom ronilaĉkom opremom, a koristili su tzv. mokra
ronilaĉka odijela. Nosili su ronilaĉki kompjuter Galileo, koji je bio usporeĊivan s
osobnim kompjutorom svakog od ronilaca kako bi se provjeravao profil ronjenja. Prva
skupina (n=7) je ronila na 54 m dubine (6,4 bara), pri ĉemu je vrijeme boravka na toj
dubini iznosilo 20 min ("duboko ronjenje"). Druga skupina (n=7) je ronila na 24 m
28
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
dubine (3,4 bara), pri ĉemu je vrijeme boravka na toj dubini iznosilo 70 min ("plitko
ronjenje"). Kako bi ronjenje bilo sliĉno uvjetima u barokomori, ronioci su na dubini
ronjenja mirovali. Pri ronjenju u moru primjenjivala se ista brzina zarona i izrona koja se
koristila u barokomori. U dane eksperimenta, prosjeĉna temperatura mora iznosila je 1113ºC, a zraka 12-15ºC. U svim ronjenjima u moru takoĊer su korištene Bühlmannove
dekompresijske tablice.
Ultrazvučna detekcija vaskularnih mjehurića nakon ronjenja
Unutar 20 min po završetku ronjenja, ispitanici bi se udobno smjestili u lijevi boĉni
poloţaj, a ultrazvuĉna sonda s elektronskim pomicanjem snopa, frekvencije 1,5-3,3 MHz,
bi se postavljala u podruĉje srĉanog vrška. Pokretima ultrazvuĉne sonde omogućeno je
snimanje sve ĉetiri srĉane šupljine. Sonda bi se postavljala i parasternalno lijevo, radi
prikaza plućne arterije i izlaznog dijela desne klijetke. Sonda je bila prikljuĉena na
ultrazvuĉni ureĊaj Vivid 3 Expert (General Electric, Milwaukee, SAD). Dva nezavisna
kardiologa, iskusna u uporabi ultrazvuĉne tehnike, koja su obavljala sva ultrazvuĉna
ispitivanja, nisu znali profil izlaganja tlaku u barokomori, odnosno profil ronjenja u moru,
a snimanje se obavljalo svakih 20 min tijekom dva sata, odnosno ukupno šest snimanja.
Postojanje PFO provjeravali smo promatrajući da li mjehurići prelaze atrijski septum
nakon dva zakašljaja. Naime, naĊeno je da takav postupak moţe znaĉajno povećati broj
vidljivih mjehurića (7,99,103). Mjehurići zraka su se prikazivali kao odjeci visokog
intenziteta u plućnoj arteriji i desnoj klijetci, a stupnjevali su se po metodi Eftedala i
Brubakka (68). Snimanje se obavljalo u mirovanju i nakon dva zakašljaja. Nalazi su
biljeţeni tijekom 60 s, usporedno na S-VHS video-vrpci te na osobnom raĉunalu (ATI
Multimedia Center, ATI Technologies, SAD). Nakon stupnjevanja, podaci su prebaĉeni u
29
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
linearnu skalu (7,82-84). Broj mjehurića je odreĊivan pri kraju svake toĉke mjerenja, a
onda integriran da bi se dobio prosjeĉan broj mjehurića za cijeli period praćenja. Rizik DB
procijenjivao se pomoću metode Eftedala i suradnika (83).
Statistička obrada rezultata
Rezultati u tekstu i tablicama prikazani su kao medijan (raspon) i srednja vrijednost ( X )±
standardna devijacija (SD). Za usporedbu pojedinih stupnjeva mjehurića pri razliĉitim
ronjenjima koristio se Mann-Whitney U-test. Statistiĉka znaĉajnost razlike stupnja
mjehurića i statistiĉka znaĉajnost razlike vrijednosti srĉane frekvencije izmeĊu "suhog"
ronjenja u barokomori i ronjenja u moru odreĊivala se pomoću Studentova t-testa za
neparne uzorke. Bayesova statistika je korištena za procjenu rizika DB (83). Statistiĉka
znaĉajnost je provjeravana na razini rizika od P≤0,05. Za sve statistiĉke analize
upotrebljavan je program Statistica 7.0 (Statsoft, Inc., Tulsa, SAD).
3.2. Istraţivanje uĉinaka ronjenja u osoba s paraplegijom
U drugom ispitivanju sudjelovalo je 13 muških ronilaca nepušaĉa. U prvoj skupini (n=6)
bili su ronioci s kroniĉnom ozljedom kralješniĉke moţdine-paraplegijom (SCI). U drugoj
skupini (n=7) bili su zdravih ronioci-instruktori ronjenja (C) s dugogodišnjim ronilaĉkim
iskustvom. Instruktori ronjenja su bili usporedivi po satima ronjenja (1.000-3.000 sati),
visini, teţini, dobi i BFI. Prosjeĉna dob instruktora iznosila je 38,3±8,3 god. (raspon 2748), visina 189±5,0 cm (raspon 182-193), teţina 94,4±18,1 kg (raspon 76-130), BFI
15,8±3,6 (raspon 10,1-21,0), a BMI 26,5±4,8 (raspon 21,9-34,9).
Uvjet za ukljuĉivanje ronilaca s paraplegijom u istraţivanje bio je da je prošlo najmanje pet
godina od ozljede kralješnice, te da nemaju dijabetes ili kardiomiopatiju. U pet osoba koji
30
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
su postali scuba ronioci nakon ozljede u nesreći, paraplegija je bila posljedicom prometne
nesreće. Kod jednog ronioca iz ove skupine paraplegija je nastala kao posljedica DB.
Ronioci iz ove skupine bili su takoĊer usporedivi po teţini, visini, BFI, dobi, satima
ronjenja i tjelesnoj spremi. Ronilaĉko iskustvo je bilo razliĉito: od 1 do 19 godina
ronilaĉkog staţa, s 5-70 sati ronjenja godišnje. Prosjeĉna dob ovih ispitanika iznosila je
36,2±6,7 god. (raspon 28-47), visina 176±11,0 cm (raspon 160-190), teţina 69,3±9,1 kg
(raspon 54-79), BFI 19,5±7,3 (raspon 7,9-29,2), a BMI 22,5±2,4 (raspon 20,4-27,0). U
ovoj skupini, visina se biljeţila prema osobnom iskazu, dok se teţina mjerila uporabom
prilagoĊene vage. U vrijeme studije, svi su imali valjanu dozvolu za ronjenje i bili su bez
simptoma akutne bolesti. Srednji FVC zdravih ronilaca iznosio je 108,5±9,8% od
referentnih vrijednosti (raspon 95,8-122,2), a FEV1 104,8±8,3% (raspon 95,4-118,1).
Srednji FVC osoba s paraplegijom iznosio je 86,4±13,7% od referentnih vrijednosti
(raspon 67,5-104,2), a FEV1 87,7±15,3 % (raspon 67,3-105,1).
Ronjenje u moru
Ronioci su koristili standardnu, a ispitanici iz skupine SCI standardnu i osobno
prilagoĊenu ronilaĉku opremu. Nosili su ronilaĉki kompjuter Galileo (Uwatec, Halwil,
Švicarska). Brzina zaranjanja iznosila je oko 5 m/min, a izranjanja oko 1 m/min.
Dekompresija se provodila sukladno Bühlmannovoj dekompresijskoj tablici ZH-L8 ADT.
Ispitivanje se izvodilo tijekom tri dana, uz dva ronjenja dnevno. Svakog ronioca s
paraplegijom je pratio jedan tjelesno zdrav ronilac, ali su se tijekom tri dana eksperimenta
ronilaĉki parovi izmjenjivali. Dubina ronjenja se kontrolirala ronilaĉkim kompjuterom i
iznosila je 26,9±2,9 m. Tijekom ronjenja koje trajalo 5,9±3,9 min bilo je dopušteno samo
sporo plivati. Temperatura mora iznosila je 15-17ºC, a zraka 25-28ºC.
31
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
Ultrazvučna detekcija vaskularnih mjehurića nakon ronjenja
Nakon svakog ronjenja, ronioci su bili prevezeni u prostoriju gdje se obavljalo ultrazvuĉno
ispitivanje. Mjerenja su poĉela 40 min nakon izrona i ponavljala su se svakih 20 min
tijekom dva sata. Dva nezavisna kardiologa, iskusna u uporabi ultrazvuĉne tehnike, koji su
zajedniĉki pratili pojavnost mjehurića, nisu znali profil ronjenja ispitanika. Ispitanici su bili
smješteni u lijevi boĉni poloţaj. Pomoću ultrazvuĉnog ureĊaja (Logic Book XP; GE,
Milwaukee, SAD), uz sondu frekvencije 1,5-3,3 MHz, pratili su se venski mjehurići. Sonda
je bila postavljena u podruĉje srĉanog vrška. Pokretima ultrazvuĉne sonde omogućeno je
snimanje sve ĉetiri srĉane šupljine. Sonda bi se postavljala i parasternalno lijevo, radi
prikaza plućne arterije i izlaznog dijela desne klijetke. Slike su biljeţene na osobnom
raĉunalu tijekom 60 s, kako u mirovanju tako i nakon dva zakašljaja. Mjehurići su se
stupnjevali sukladno metodi Eftedala i Brubakka (68) nakon ĉega su vrijednosti prenesene
na linearnu skalu (mjehurići/cm²) (84). Mjehurići su se mjerili nakon svakog od dva
ronjenja tijekom dana, a potom integrirali kako bi se dobio prosjeĉni broj po danu.
Vjerojatnost DB (engl. probability, P-DB) odreĊivala se iz omjera "dubina/vrijeme"
ronjenja, upotrebljavajući program Gertha i suradnika, u što je ukljuĉen dekompresijski
model LE1 (104). Postojanje PFO provjeravali smo ultrazvukom prateći da li mjehurići
prelaze atrijski septum nakon dva zakašljaja.
Statistička obrada rezultata
Podaci su prikazani kao srednja vrijednost ( X )±standardna devijacija (SD). Kako bi se
provjerila statistiĉka znaĉajnost razlike broja i stupnja mjehurića u ronilaca s paraplegijom i
tjelesno zdravih ronilaca primijenjen je Student t-test za neparne uzroke. Za statistiĉku
analizu upotrebljavan je program Statistica 7.0 (Statsoft, Inc., Tulsa, SAD). Linearna
32
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
regresijska analiza korištena je kako bi usporedili P-DB u ponavljanim ronjenjima (SAS,
SAS Institute Inc., Cary, SAD).
Etičnost postupka
Cjelokupno istraţivanje je odobrilo Etiĉko povjerenstvo Medicinskog fakulteta u Splitu.
Tijekom istraţivanja bile su poštivane sve zakonske odredbe etiĉnosti u radu s
dragovoljcima-sudionicima ispitivanja, a odvijalo se uz suradnju te u skladu s preporukama
i uobiĉajenom praksom rada u International Association of Handicapped Divers Adriatic.
3.3. Utjecaj ronjenja sa stlaĉenim zrakom na hematološke i biokemijske parametre
U treće ispitivanje je ukljuĉeno osam iskusnih ronilaca, s 2.000-5.000 sati ronjenja, koji su
bili usporedivi po satima ronjenja, visini, teţini, BMI i BFI. Prosjeĉna dob ronilaca iznosila
je 32,4±6,1 god. (raspon 20-39), visina 182±6 cm (raspon 170-190), teţina 86,2±6,5 kg
(78-95), BMI 26,1±2,4 (raspon 23,4-29,4), a BFI 19,8±6,8 (raspon 8,9-28,7). Srednji FVC
iznosio je 122,3±14,6% od referentnih vrijednosti (raspon 100,5-139,2), FEV1
114,0±17,4% (raspon 93,5-142,0), a FEV1/FVC omjer 93,2±9,4 (raspon 82,6-113,0).
Ronjenje u moru
Ispitanici su ronili na 54 m dubine uz boravak na toj dubini od 20 min. Ukupno
dekompresijsko vrijeme iznosilo je 74 min. Sudionici su bili opremljeni standardnom
ronilaĉkom opremom, a koristili su mokra (n=5) i suha (n=3) ronilaĉka odijela. Postupak
ronjenja je bio u skladu s Pravilnikom ronjenja ameriĉke RM (engl. United States Navy
Diving Manual, Revision 6) (102). Šest ronilaca je nosilo ronilaĉki kompjuter Galileo
(Uwatec, Halwil, Švicarska) uz svoj osobni, kako bi se provjerio profil ronjenja i
temperatura mora. Srĉana frekvencija pratila se Polar kompjuterom (Polar Vantage, Oulu,
33
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
Finska). Ronioci su mirovali na najvećoj dosegnutoj dubini ronjenja te na dekompresijskim
zastancima. Temperatura mora iznosila je 14-15ºC, a vanjska 13-14ºC.
Ultrazvučna detekcija vaskularnih mjehurića nakon ronjenja
Nakon završetka ronjenja, ronioci su bili prevezeni u prostoriju gdje su se promatrali
mjehurići ultrazvuĉnom metodom prema protokolu identiĉnom onom u našem prvom
istraţivanju (3.1. Istraţivanje Bühlmannovih dekompresijskih tablica).
Mjerenje hematoloških i biokemijskih parametara
Uzorci krvi uzimani su iz kubitalne vene 30 min prije i 50 min nakon ronjenja, koristeći
BD vakutainer (Becton Dickinson, Oxford, Engleska). Biokemijske analize (kalija,
natrija, klorida, magnezija, laktiĉne dehidrogenaze, kreatin kinaze, MB frakcije kreatin
kinaze, troponina I, glukoze, laktata, proteina, C-reaktivnog proteina, ukupnih proteina
plazme, albumina) i hematološke analize (eritrocita, trombocita, leukocita, neutrofila,
limfocita, monocita, hemoglobina, hematokrita, srednji volumen trombocita) obavljene
su u Centralnom laboratoriju KBC Split, u skladu s naĉelima uobiĉajene suvremene
medicinske prakse.
Spektrofotometrijska metoda se koristila za mjerenje koncentracije hemoglobina
(hemoglobin cyanide method, Cell-Dyn 3700 System, Abbott Diagnostics Division, Abbot
Park, Illinois, SAD). Hematokrit se raĉunao iz zbroja eritrocita i srednjeg korpuskularnog
volumena (MCV) putem formule: (RBC x MCV)/10 i prikazao kao postotak ukupnog
volumena krvi. Kompletna krvna slika i diferencijalna krvna slika se izraĉunala metodom
impedancije (Cell-Dyn 3700 System). Za analizu proteina plazme upotrebljavala se Biuret
metoda (Olympus Analyser 2700 System, Hamburg, Njemaĉka), dok se koncentracija
34
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
albumina odreĊivala fotometrijski (Olympus System Reagent 2700, Hamburg, Njemaĉka).
Koncentracija kalija, natrija, klorida, magnezija, aktivnost laktiĉne dehidrogenaze, kreatin
kinaze, MB frakcija kreatin kinaze, kao i vrijednosti glukoze, laktata i C-reaktivnog
proteina odreĊivane su Olympus testom (Olympus Diagnostics, Cork, Irska) analitiĉkim
ureĊajem Olympus AO 2700 (Olympus Mishima Co., Ltd., Shizouka, Japan). Aktivnost
troponina I mjerena je imunokemijskom metodom analitiĉkim ureĊajem Dimension Xpand
(Dade Behring, Newark, Danska).
Određivanje biljega CD15 i CD15s na leukocitima
Kako bi odredili biljege CD15 i CD15s na granulocitima, monocitima i limfocitima, krv je
vaĊena iz kubitalne vene 30 min prije i 50 min nakon ronjenja, a potom je analizirana
protoĉnom citometrijom (engl. flow-cytometry). Biljeg CD15s se vezivao mišjim protuhumanim CD15s protutijelom IgM izotipa (Pharmingen, San Diego, CA, SAD), a
vizualizirao se protu-mišjim IgM protutijelom, proizvedenim u štakoru, konjugiranim s
fluorescein-izotiocijanatom (FITC-om) (Pharmingen, San Diego, CA, SAD). Neobiljeţeni
mišji IgM (Caltag, Burlingame, CA, SAD) se upotrebljavao kao izotipska kontrola.
Monoklonsko mišje protu-humano CD15 protutijelo, konjugirano s FITC-om (IQ,
Groningen, Nizozemska) upotrebljavalo se kako bi se detektirao biljeg CD15.
Monoklonska protu-humana CD19 i CD3 protutijela, konjugirana s fikoeritrinom (PE),
korištena su za obiljeţavanje limfocita (Pharmingen, San Diego, CA, SAD).
Protočna citometrija
Mononuklearne stanice periferne krvi bile su izolirane centrifugiranjem u gradijentu
gustoće (Histopaque 1077, Sigma-Aldrich, St. Luis, MO, SAD). Stanice su suspendirane u
100 μl fosfatnog pufera (PBS, od engl. phosphate-buffered saline) s 0,1% natrijevog-azida
35
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
(NaN3), te inkubirane u tami tijekom 30 min s 0,5 μg primarnog protu-CD15s protutijela
i/ili FITC-konjugiranog protutijela reaktivnog na humani CD15. Nakon dva pranja u 0,1
molarnoj otopini PBS-a s 0,1% NaN3, u stanice predhodno inkubirane s protu-CD15s,
dodano je 0,5 μg sekundarnog protu-mišjeg protutijela konjugiranog s FITC-om,
proĉišćenog afinitetnom kromatografijom, te su inkubirane 30 min na ledu (105).
Za dvostruko obiljeţavanje limfocita stanice su bile inkubirane s 1 μg protutijela
konjugiranih s PE reaktivnog na humani CD19 i CD3. Konaĉno, stanice su se
resuspendirale u 0,3 ml 0,1 molarne otopine PBS-a s 0,1% NaN3. Fluorescencija se mjerila
na valnoj duţini od 496 nm koristeći protoĉni citometar FACSCalibur (Becton-Dickinson,
San Jose, CA, SAD). Fluorescencija se dalje kvantificirala na FSC/SSC toĉkastim
dijagramima (engl. forward scatter/side scatter dot plots). Nespecifiĉno vezanje
sekundarnih protutijela bilo je iskljuĉeno inkubiranjem stanica samo sekundarnim
protutijelima konjugiranim s FITC-om (105).
Statistička obrada rezultata
Rezultati su prikazani kao srednja vrijednost ( X )±standardna devijacija. Statistiĉke
znaĉajnosti razlika vrijednosti biokemijskih i hematoloških nalaza ronilaca prije i poslije
ronjenja odreĊivane su Student t-testom za parne uzorke. Povezanost izmeĊu monocita s
ekspresijom CD15 i stvaranja mjehurića, kao i monocita s ekspresijom CD15s i stvaranja
mjehurića, odreĊivala se Pearsonovim koeficijentom korelacije. Statistiĉka znaĉajnost je
provjeravana na razini rizika od P≤0,05. Za sve statistiĉke analize upotrebljavan je
program Statistica 7.0 (Statsoft, Inc., Tulsa, SAD).
36
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
4. REZULTATI
4.1. Ispitivanje sigurnosti Bühlmannovih dekompresijskih tablica
Srednja srĉana frekvencija u ispitanika je bila sliĉna pri "plitkom" (91,2±15,6
otkucaja/min) i "dubokom ronjenju" (93,6±13,6 otkucaja/min) (P=0,8). Praćenjem srĉane
frekvencije potvrdilo se da su ronioci pri izlaganju tlaku u barokomori, odnosno na
najvećoj dosegnutoj dubini u moru mirovali. Mjehurići su ultrazvuĉnom detekcijom
vizualizirani samo u desnom srcu (Slika 1).
Slika 1. Ehokardiografski pregled četiri srčane šupljine u rekreacijskog ronioca s najvećim
zabilježenim stupnjem mjehurića nakon ronjenja u moru na 54 m u trajanju od 20 min i izrona po
Bühlmannovim dekompresijskim tablicama. Strelice pokazuju brojne mjehuriće u desnom srcu.
Pri "plitkom ronjenju " (24 m tijekom 70 min), medijan stupnja mjehurića nakon izlaganja
tlaku u barokomori je bio "0", a nakon ronjenja u moru je iznosio "2" (P=0,67).
37
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
Pri "dubokom ronjenju" (54 m tijekom 20 min), medijan stupnja mjehurića nakon izlaganja
tlaku u barokomori je bio "0", a nakon ronjenja u moru je iznosio "3" (P=0,38).
Pri "plitkom ronjenju", srednji stupanj mjehurića je nakon izlaganja tlaku u barokomori
iznosio 0,1 mjehurića/cm², a nakon ronjenja u moru 1,4 mjehurića/cm², što je relativno
povećanje od 140%, pri ĉemu je razlika bila statistiĉki visoko znaĉajna (P=0,0001).
Pri "dubokom ronjenju", srednji stupanj mjehurića nakon izlaganja tlaku u barokomori je
iznosio 0,1 mjehurića/cm², a nakon ronjenja u moru 2,4 mjehurića/cm², što je relativno
povećanje od 240%, a razlika je takoĊer bila statistiĉki visoko znaĉajna (P<0,0001)
(Tablica 3).
P-DB koja je iznosila 6% do 9% nakon izlaganja tlaku u barokomori, povećala se i iznosila
je 19% do 28% nakon ronjenja u moru (Tablica 3). Kako bilo, tijekom istraţivanja nisu
zabiljeţeni simptomi ni znaci DB.
Tablica 3. Promjene u stupnju mjehurića i vjerojatnost dekompresijske bolesti u rekreacijskih
ronilaca nakon "dubokog" (54 m/20 min ) (n=7) i "plitkog" (24 m/70 min) (n=7) ronjenja.
54 m/20 min
24 m/70 min
Ronjenje u
barokomori
Ronjenje u moru
Ronjenje u
barokomori
Ronjenje u moru
Stupanj mjehurića:
medijan (raspon)
0,0 (0-3)
3,0 (0-4)
0,0 (0-3)
2,0 (0-4)
Mjehurići/cm²- X ±
SD
0,1 ± 0,3
2,4 ± 2,6*
0,1 ± 0,3
1,4 ± 2,0*
P-DB- % (95% CI)
6 (1-20)
28 (11-47)
9 (3-16)
19 (7-33)
X -aritmetička sredina; SD-standardna devijacija; P-DB-vjerojatnost dekompresijske bolesti;
CI-interval pouzdanosti; *P<0,05 između skupina.
38
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
4.2. Istraţivanje uĉinaka ronjenja u osoba s paraplegijom
Ronioci s paraplegijom (SCI) i kontrolna skupina (tjelesno zdravi ronioci) (C) bili su
usporedivi po dobi. Premda su ronioci s paraplegijom imali nešto manju tjelesnu teţinu i
niţi rast, razlika BFI nije bila statistiĉki znaĉajna (SCI 19,5±7,3; C 15,8±3,6; P=0,089)
(Tablica 4).
Tablica 4. Antropometrijska obilježja ronilaca s paraplegijom (n=6) i tjelesno zdravih ronilaca
(n=7).
Dob (godine)
Visina (cm)
Težina (kg)
Promjer bokova (cm)
BFI
FEV1 (%
predviđenog)
FVC (% predviđenog)
Tjelesno zdravi ronioci
Ronioci s paraplegijom
P
38,3 ± 8,3
189 ± 5
94,4 ± 18,1
15,8 ± 3,6
36,2 ± 6,7
176 ± 11
69,3 ± 9,1
86,6 ± 8,3
19,5 ± 7,3
0,63
0,017*
0,011*
0,089
104,8 ± 8,3
87,7 ± 15,3
0,027*
108,5 ± 9,8
86,4 ± 13,7
0,006*
Vrijednosti označavaju aritmetičku sredinu ( X ) ± standardnu devijaciju (SD); *P<0,05 između
skupina; BFI-indeks tjelesne masti; FEV1-forsirani ekspiracijski volumen u prvoj s; FVC-forsirani
vitalni kapacitet.
Prosjeĉna dubina ronjenja iznosila je 26,9±2,9 m, a trajanje ronjenja iznosilo je 5,9±3,9
min (Slika 2A). Brzina zaranjanja iznosila je oko 5,5 m/min, a izranjanja oko 1,2 m/min.
Na površini nije bilo razlike u srĉanoj frekvenciji izmeĊu skupina. U usporedbi s roniocima
iz kontrolne skupine, srĉana frekvencija (Slika 2B) u ronilaca s paraplegijom je bila
statistiĉki znaĉajno viša tijekom faze na najvećoj dosegnutoj dubini (P=0,01) i tijekom
prve polovice izrona (P=0,025).
Mjehurići su bili ultrazvuĉno detektirani u svih ronilaca. Najveći, treći stupanj mjehurića,
bio je zabiljeţen u ronilaca iz kontrolne skupine na kraju prvog dana ronjenja. Prosjeĉni
linealizirani stupanj mjehurića bio je sliĉan za prvi i treći dan u obje skupine, dok je nakon
39
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
drugog dana ronjenja naĊen veći broj mjehurića u tjelesno zdravih ronilaca (Tablica 5).
Arterijalizacija mjehurića nije zamijećena.
Tablica 5. Promjene stupnja mjehurića tijekom tri dana ronjenja u ronilaca s paraplegijom (n=6) i
tjelesno zdravih ronilaca (n=7).
Stupanj
mjehurića/cm²
Bez zakašljaja
Uz zakašljaj
Tjelesno zdravi
ronioci
Ronioci s
paraplegijom
Tjelesno zdravi
ronioci
Ronioci s
paraplegijom
1. dan
0,05 ± 0,19
0,0 ± 0,01
0,10 ± 0,26
0,01 ± 0,02
2. dan
0,04 ± 0,07
0,0 ± 0,0*
0,07 ± 0,09
0,0 ± 0,01*
3. dan
0,0 ± 0,0
0,0 ± 0,0
0,01 ± 0,02
0,10 ± 0,02
Vrijednosti označavaju aritmetičku sredinu ( X ) ± standardnu devijaciju (SD); *P<0,05 između
skupina; 1. dan, 2. dan, 3. dan - prosječni stupanj mjehurića/cm² za svaki dan.
P-DB je varirala od 0,17 do 1,1%. U samo dva ronjenja je zabiljeţena P-DB > 1. Srednja
P-DB za ronioce s paraplegijom (skupina SCI) bila je sliĉna onoj u kontrolnoj skupini
(skupina C) ronilaca (skupina SCI: 0,51±0,20%, odnosno skupina C: 0,64±0,27%; Slika 3).
P-DB je bila veća nakon ponovljenih ronjenja (skupina SCI: prvo ronjenje 0,52±0,26%;
drugo ronjenje 0,77±0,23%, odnosno skupina C: prvo ronjenje 0,43±0,18%; drugo ronjenje
0,60±0,20%) (Slika 4). Kako bilo, tijekom istraţivanja nisu zabiljeţeni simptomi DB.
40
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
Slika 2. Prosječni profil ronjenja (A) i srčana frekvencija (B) ronilaca s paraplegijom (SCI) i ronilaca
iz kontrolne skupine (C); stupići simboliziraju standardne devijacije.
41
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
Slika 3. Izračunata vjerojatnost (regresijski pravac) nastanka dekompresijske bolesti (P-DB) za
ronioce s paraplegijom (SCI) i kontrolne ispitanike (C).
Slika 4. Izračunata vjerojatnost (regresijski pravac) dekompresijske bolesti (P-DB) za ronioce s
paraplegijom (SCI) i kontrolne ispitanike (C) pri prvom i drugom ronjenju tijekom tri dana
eksperimenta.
4.3. Utjecaj ronjenja sa stlaĉenim zrakom na hematološke i biokemijske parametre
U ispitanika nisu zabiljeţeni simptomi i znakovi DB. Srednja srĉana frekvencija tijekom
faze na najvećoj dosegnutoj dubini iznosila je 95,6±11,2 otkucaja/min, ĉime se potvrdilo
da su ronioci mirovali (Slika 5). Mjehurići su zamijećeni iskljuĉivo u desnoj strani srca.
Maksimalni srednji zbir mjehurića iznosio je 1,9±1,9 mjehurića/cm² (bez zakašljaja) i
2,4±2,2 mjehurića/cm² (sa zakašljajem).
42
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
Nakon ronjenja zabiljeţen je statistiĉki znaĉajan porast ukupnog broja leukocita (P=0,023),
kao i neutrofila (P=0,013), dok su se statistiĉki signifikatno smanjili broj limfocita
(P=0,022) i srednji volumen trombocita (P=0,004). Nije došlo do znaĉajnih promjena u
broju eritrocita i trombocita (Tablica 6).
Tablica 6. Promjene hematoloških i biokemijskih parametara u ronilaca prije i poslije jednog
ronjenja na 54 m u trajanju od 20 min (n=8).
Mjereni krvni parametri
Prije ronjenja
Poslije ronjenja
Glukoza (mmol/L)
4,6±0,6
5,2±0,8
Laktati (mmol/L)
1,3±0,3
1,4±0,4
CRP (mg/L)
1,9±3,8
1,9±3,9
Troponin (ng/ml)
0,02±0,04
0,02±0,04
LDH (ij/L)
175,3±39,5
206,1±44,8 *
CK (ij/L)
158,0±55,1
242,3±75,4 *
4,0±2,1
11,3±2,1 *
Natrij (mmol/L)
137,8±1,0
139,5±1,1 *
Kalij (mmol/L)
4,8±0,5
4,3±0,3 *
Kloridi (mmol/L)
101,4±1,7
102,8±2,8
Magnezij (mmol/L)
CK MB (ij/L)
0,82±0,06
0,82±0,08
9
6,4±1,6
8,0±1,9 *
9
Leukociti (10 /L)
3,8±1,4
5,7±1,9 *
9
2,3±0,5
1,8±0,6 *
9
0,3±0,2
0,4±0,2
Neutrofili (10 /L)
Limfociti (10 /L)
Monociti (10 /L)
12
Eritrociti (10 /L)
Hgb (g/L)
Hct
9
Trombociti (10 /L)
MPV (fL)
5,0±0,4
5,1±0,3
152,0±9,9
155,0±9,2
0,44±0,03
0,44±0,03
257,6±38,3
271,6±54,5
9,3±0,8
9,0±0,9 *
Podaci označavaju aritmetičku sredinu ( X ) ± standardnu devijaciju (SD); *P<0,05 između
skupina; CRP – C-reaktivni protein; LDH – laktična dehidrogenaza; CK – kreatin kinaza; CK MB –
MB frakcija kreatin kinaze; Hgb – hemoglobin; Hct – hematokrit; MPV – srednji volumen trombocita
(mjereno u femtolitrima-fL).
Nakon ronjenja je zabiljeţen statistiĉki signifikantan porast vrijednosti laktiĉne
dehidrogenaze (LDH), kreatin kinaze (CK) i MB frakcije kreatin kinaze (CK-MB). Nisu
uoĉene veće promjene vrijednosti troponina, glukoze, laktata i CRP. TakoĊer, naĊen je
statistiĉki znaĉajan porast vrijednosti serumskog natrija (P=0,006) i pad serumskog kalija
43
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
(P=0,008), dok se vrijednosti koncentracije klorida i magnezija u serumu nisu mijenjale
(Tablica 6).
Zastupljenost populacije CD15+ monocita statistiĉki se znaĉajno razlikovala prije i poslije
ronjenja. Postotak CD15+ monocita iznosio je 38,4±19,3 prije ronjenja, dok se nakon
ronjenja povećao na 67,3±34,2 (P=0,0044) (Tablica 7).
Nakon ronjenja naĊen je statistiĉki znaĉajan porast zastupljenosti male monocitne
subpopulacije intenzivno oznaĉene s CD15s ("veliki" CD15s+ monociti). Postotak je
iznosio 3,2±1,4 prije ronjenja, a 6,7±4,0 nakon ronjenja (P=0,0195, Tablica 7). Monocite
oznaĉene anti-CD15 i anti-CD15s protutijelima u dva ronioca prikazuje Slika 6.
Biljezi CD15 i CD15s nisu bili znaĉajno izraţeni na limfocitima, koji su preteţito CD3+
CD19+, kao ni na ostatnoj granulocitnoj populaciji (Tablica 7).
Tablica 7. Izražajnost CD15 i CD15s na različitim subpopulacijama leukocita u ronilaca prije i poslije
jednog ronjenja na 54 m u trajanju od 20 min ( X ±SD) (n=8).
CD
subpopulacija
leukocita
Prije ronjenja
(%)
Poslije ronjenja
(%)
P
CD15+
monociti
CD15s+
monociti
("veliki")
CD15+
granulociti
CD15s+
granulociti
CD3+CD19+
CD15s+
limfociti
38,4 19,3
3,2 1,4
91,8 6,0
91,3 7,6
4,1 1,2
67,3 34,2
6,7 4,0
90,6 8,0
87,1 6,5
5,1 1,7
0,0044
0,0195
0,3345
0,1417
0,1152
Nije bilo statistiĉki znaĉajne korelacije izmeĊu monocita s izraţajem CD15 i prosjeĉnog
stvaranja mjehurića (r=-0,56; P=0,17), kao ni monocita s izraţajem CD15s i stvaranja
mjehurića (r=0,43; P=0,29).
44
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
Tablica 8. prikazuje izraţajnost biljega CD15 i CD15s na monocitima i granulocitima u
osmorice ronilaca prije i poslije ronjenja na 54 m u trajanju od 20 min. U ĉetvoro ronilaca
prikazan je najveći porast zastupljenosti subpopulacije "velikih" CD15s+ monocita.
Slika 7. pokazuje promjene u raspršenosti osobina monocita koji su prikazani toĉkastim
diagramima (engl. dot plots) u uzorcima dva ronioca (s i bez promjena u raspršenosti).
Tablica 8. Izražajnost CD15 i CD15s na monocitima i granulocitima u ronilaca prije i poslije
jednog ronjenja na 54 m u trajanju od 20 min ( X ±SD) (n=8).
CD
subpopulacija
leukocita
Prije ronjenja
(%)
Poslije ronjenja
(%)
CD15+
monociti
CD15s+
monociti
("veliki")
CD15+
granulociti
CD15s+
granulociti
12,2
16,3
31,7
46,1
53,5
65,4
27,7
54,3
24,4
20,3
54,5
49,5
99,9
98,4
96,0
95,8
3,6
4,9
4,4
3,4
3,0
3,4
2,7
0,2
4,0
15,4
7,8
4,1
8,2
7,1
3,5
3,8
94,0
83,6
85,0
96,8
98,3
97,9
86,3
92,2
78,4
79,2
89,4
90,5
97,3
98,3
98,6
92,9
93,0
90,0
84,5
94,8
98,1
98,0
95,8
76,0
81,1
94,1
83,7
89,4
88,3
95,3
76,1
88,9
45
dubina (m)
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
srčana frekvencija (otkucaja/min)
vrijeme ronjenja (min)
vrijeme ronjenja
(min)
Slika 5. Prosječni profil ronjenja (A) i srčana frekvencija (B) u ronilaca pri jednom ronjenju na 54 m
dubine u trajanju od 20 min (n=8). Stupići predstavljaju standardne devijacije.
46
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
Slika 6. A. Postotak monocita označenih protutijelima na CD15s u uzorcima dva ronioca prikazani
su na histogramu crveno. M1 označava populaciju "velikih" CD15s+ monocita, a M2 sve CD15s+
monocite prema signalu izotipske kontrole.
Slika 6. B. Postotak monocita označenih protutijelima na CD15 u uzorcima dva ronioca, prikazani
su na histogramu crveno. M1 označava populaciju CD15+ monocita prema signalu izotipske
kontrole.
47
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
(SSC-od engl. side scatter, granularnost; FSC-od engl. forward scatter, veličina)
Slika 7. Promjene u raspršenosti osobina monocita, u uzorcima dva ronioca (s i bez promjena u
raspršenosti), prikazani su točkastim dijagramima (engl. dot plots). Označeni "prozor" prikazuje
populaciju monocita. Crvena crta označava najveće vrijednosti veličine monocita prije ronjenja.
48
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
5. RASPRAVA
5.1. Ispitivanje sigurnosti Bühlmannovih dekompresijskih tablica
5.1.1. Mjehurići i rizik od nastanka dekompresijske bolesti
U ovom istraţivanju se broj plinskih mjehurića u desnom srcu koristio kao pokazatelj
rizika od nastanka DB i pokazatelj stupnja ronilaĉkog stresa. Prema velikoj studiji
Sawatzkog, postoji povezanost broja intravaskularnih plinskih mjehurića i DB (87). U
studiji Eftedala i suradnika dobiveni su sliĉni podaci (88). Pokazano je da već i
jednokratno pojavljivanje trećeg stupnja mjehurića znaĉajno povećava vjerojatnost
nastanka DB (82). No, analizu broja venskih mjehurića u desnom srcu kao pokazatelja
rizika od nastanka DB i stupnja ronilaĉkog stresa je teţe koristiti u praksi radi širokog
rasapa podataka.
Pri primjeni Bayesove statistike dolazi do smanjenja intervala pouzdanosti, tako da se
obradom rezultata u skupini od sedam do 14 ronilaca moţe dobiti statistiĉki pouzdan
rezultat (83). Za razliku od tradicionalnih statistiĉkih metoda, ova statistika koristi
"prethodne vjerojatnosti" da bi modificirala sadašnje rezultate. Jedna od prednosti uporabe
ultrazvuka u otkrivanju mjehurića je mogućnost dobivanja više informacija o korištenom
profilu ronjenja s manje ispitanika nego što bi bilo potrebno kad bi krajnja toĉka analize
bila pojava DB.
5.1.2. Izlaganje tlaku ("suho" ronjenje) u barokomori i ronjenje u otvorenom moru
Rezultati eksperimentalnih modela ronjenja na ţivotinjama, te ĉinjenica da se
dekompresijske tablice Alberta A. Bühlmanna iz Sveuĉilišne bolnice Zürich upotrebljavaju
već godinama (istraţivanja zapoĉeta još 1959., objavljena su 1983.) podrţavaju stav da su
sigurne za ljude (86,106,107). Ispitivanja ronilaca pri izlaganju tlaku u barokomori ("suho"
49
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
ronjenje) su to i potvrdila. Znaĉajno manje stvaranje mjehurića primijećeno je kod
simuliranog ronjenja u usporedbi s ronjenjem u otvorenom moru. Ronjenje uz veću
tjelesnu aktivnost moglo bi povećati minutni volumen, te bi se pri ronjenju u otvorenom
moru moglo oĉekivati veće preuzimanje inertnog plina. Spencer je ronioce izlagao
razliĉitim tlakovima tijekom razliĉitog vremena u barokomori i u otvorenom moru. Utvrdio
je izrazitu individualnost u formiranju mjehurića, a broj mjehurića je bio u korelaciji sa
sklonošću DB (54). Nakon ronjenja u otvorenom moru zabiljeţen je veći broj mjehurića u
odnosu na "suho" ronjenje u barokomori.
Dujić i suradnici su takoĊer našli statistiĉki znaĉajno više mjehurića pri ronjenju u moru
nego u barokomori (108). Weathersby je usporeĊivao relativni dekompresijski rizik izmeĊu
ronjenja na zrak u "suhoj" i "mokroj" komori (109). Rizik je bio za oko 30% veći u
uvjetima imerzije, što je bilo sliĉno riziku nakon ronjenja u moru kojeg prikazuje sadašnja
studija (6-9% tlak u barokomori; 19-28% ronjenje u moru).
Iz navedenog slijedi da stupanj stvaranja mjehurića kod "suhog" ronjenja i ronjenja u moru
oĉito nije isti, što dijelom moţe biti odraz hemodinamskih razlika izmeĊu mirovanja u
"suhom" i plivanja u vodi. No, do danas nema jasnog objašnjenja zašto je broj stvorenih
mjehurića razliĉit. Ĉak i kada se upotrebljavaju mokra odijela, roniocima je u vodi hladnije
nego onima koji miruju pri sobnoj temperaturi, što je ĉimbenik koji moţda takoĊer moţe
utjecati na stvaranje mjehurića.
5.1.3. Promjene endotela i kardiovaskularne funkcije
U nedavnim je istraţivanjima nakon ronjenja u moru, uz smanjenje minutnog volumena,
zamijećeno smanjenje arterijske endotelne funkcije što povećava rizik od kardiovaskularne
50
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
bolesti (7,64,90-93,99). Smanjenje endotelne funkcije nakon samo jednog ronjenja moţda
je posljedicom hiperoksije i stvaranja mjehurića. Navedene asimptomatske promjene
trajale su do tri dana nakon ronjenja i bile su dijelom reverzibilne ukoliko se prije ronjenja
primijenio antioksidans (vitamin C i E), no bez utjecaja na srĉanu funkciju (92,93).
Sukladno tome, iako pri istraţivanju ronjenja obavljenim pri granicama sigurnosti
Bühlmannovih dekompresijskih tablica visok stupanj mjehurića nije korelirao s povišenim
rizikom od nastanka DB, mogućnost akutne promjene kardiovaskularne funkcije zahtijeva
oprez, posebno u osoba slabije tjelesne spreme. Naši ispitanici su, premda iskusni, uglavnom
bili mlaĊi ronioci i dobre tjelesne spreme. Suprotno tome, u populaciji rekreacijskih ronilaca se
sve ĉešće susreću osobe starije dobi i slabije tjelesne spreme pa se u rekreacijskih ronilaca
moţe oĉekivati veći stupanj mjehurića (110).
5.1.4. Procjena stupnja ronilačkog stresa
U ronilaca koji su sudjelovali u ovom istraţivanju nije se javila DB, ĉak ni u onih s
visokim stupnjem mjehurića. Upotrebljavajući DB kao krajnju toĉku procjene, testirane
profile ronjenja stoga bi mogli proglasiti sigurnim. No, kako je zabiljeţen visok stupanj
mjehurića (Tablica 3), takvu pretpostavku ne smijemo smatrati potpuno toĉnom. Temeljem
izraĉuna rizika za nastanak DB u ispitanika u ovoj studiji, oĉekivao bi se razvoj DB barem
u jednog od sedam ronilaca. Ipak, to se nije dogodilo. Iz navedenog bi slijedilo da je broj
mjehurića koji se biljeţi ultrazvukom dobar za procjenu stupnja ronilaĉkog stresa, no za
predviĊanje vjerojatnosti DB potreban bi bio veći broj ispitanika.
Hennesy i Hempleman su opisali model procjene ronilaĉkog stresa pri kontinuiranom
ronjenju uz korištenje formule "p√t", pri ĉemu je "p" tlak u barima, a "t" vrijeme
51
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
provedeno na nekoj dubini ronjenja u minutama (111). Model nije predviĊen za primjenu u
ronjenjima koja zahtijevaju dekompresijske zastanke, a baš takva su bila ronjenja u ovoj
studiji. Mada je dobar pokazatelj ronilaĉkog stresa tijekom faze najveće dosegnute dubine
ronjenja, model ne ukljuĉuje podatke o dekompresiji pa ne moţe biti ni pouzdani
pokazatelj sigurnosti ronjenja u kojem su obvezni dekompresijski zastanci. Ipak, uspješno
ga je primijenio Shields sa suradnicima u velikoj studiji na profesionalnim roniocima.
Uoĉio je da tablice koje su koristili njegovi ispitanici nisu bile dovoljno sigurne pri
"graniĉnim profilima", odnosno pri većim dubinama i duţem vremenu izlaganja (112). U
našem je istraţivanju zabiljeţena vrijednost "p√t" 28,6 pri "dubokom ronjenju", a 28,8 pri
"plitkom ronjenju". Shields i suradnici su pokazali da je incidencija DB bila povećana pri
vrijednosti "p√t" iznad 25 (112). U oba ronjenja u sadašnjem istraţivanju, izraĉunata
vrijednost "p√t" je iznosila preko 25, a DB nije zabiljeţena. Stoga se ĉini da model po
Hennesy-Hemplemanu treba oprezno koristiti pri procjeni ronilaĉkog stresa kod ronjenja
koja zahtijevaju izron uz dekompresijske zastanke (111).
5.1.5. Smanjivanje rizika od nastanka dekompresijske bolesti
Naizgled se moţe ĉiniti da bi povezanost izmeĊu dekompresijskog rizika i naĉina ronjenja,
u smislu ronjenja pri "graniĉnim profilima", trebala biti vrlo linearna, no to nije tako.
Podaci sadašnjeg istraţivanja pokazuju da je pri visokoj razini ronilaĉkog stresa ronilac
izloţen znaĉajno većem dekompresijskom riziku. Ukoliko bi se koristio dekompresijski
postupak koji je korišten i u ovoj studiji, moţda bi dekompresijski rizik mogao ipak biti
prihvatljivo nizak, ĉak i pored dugog dekompresijskog vremena. Naime, u nedavnim
studijama smo pokazali da kraća rekompresija tijekom dekompresije (113), tjelesna
aktivnost prije ronjenja (114) i tijekom dekompresijskih zastanaka (115) mogu smanjiti
stvaranje mjehurića nakon ronjenja.
52
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
Ĉak bi i jednokratna tjelovjeţba, 24 sata prije simuliranog ronjenja, mogla voditi do
smanjenja broja mjehurića, a time i rizika od nastanka DB (114). Temeljem navedenog,
zakljuĉujemo da bi bilo dobro ograniĉiti dubinu i duţinu ronjenja sa stlaĉenim zrakom na
razinu koja je manja od Bühlmannovih "graniĉnih profila", navlastito osobama
profesionalno izloţenim visokim tlakovima zraka.
Elementi ograniĉenja sadašnje studije su mali broj ispitanika i samo dva profila ronjenja
koji su primijenjivani. No, zakljuĉno bi mogli reći da je stvaranje vaskularnih mjehurića
pri ronjenju u moru, prema "graniĉnim profilima" definiranim Bühlmannovim
dekompresijskim tablicama, znaĉajno i moţe biti pokazateljem neprihvatljivo visokog
rizika od nastanka DB, ĉak i onda kad je u postupku izrona tablicama predviĊeno dugo
ukupno vrijeme dekompresije.
5.2. Istraţivanje uĉinaka ronjenja u osoba s paraplegijom
5.2.1. Cirkulacijske promjene kod tjelesno zdravih ronilaca i osoba s paraplegijom
Periferna cirkulacija ima vaţnu ulogu u procesu saturacije i desaturacije inertnim plinom.
Ukoliko ronilac u stanju submerzije miruje, krv se distribuira tako da skeletna muskulatura
dobiva malo krvi. Visceralni organi imaju relativno visok sadrţaj masnoće, a dušik je
topljiviji u masnom tkivu, pa će se u njima pohraniti više inertnog plina. Proces je
potpomognut centralizacijom periferne krvi, što je inducirano imerzijom (116). Ukoliko je
ronilac u submerziji tjelesno aktivan, što je sluĉaj kod većine profesionalnih i rekreacijskih
ronjenja, veća će koliĉina krvi cirkulirati prema aktivnoj muskulaturi, uz posljediĉnu veću
akumulaciju inertnog plina (103).
53
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
Budući da se u mišićima nalazi manje masti nego li u visceralnim organima, u njima bi
trebala biti pohranjena manja koliĉina plina. Neovisno o koliĉini inertnog plina, u mišićima
će doći do brzog stvaranja i rasta mjehurića ukoliko u njima postoji puno plinskih klica.
Analiza srĉane frekvencije u našem istraţivanju pokazuje da su svi ispitanici bili umjereno
tjelesno aktivni, pri razini rada od oko 30-40% maksimalnog primitka kisika (VO2max).
Viša srĉana frekvencija je zabiljeţena u osoba s paraplegijom, no to predstavlja oĉekivani
nalaz jer takve osobe i inaĉe imaju znaĉajno višu frekvenciju pri svakom submaksimalnom
naporu (117). Cirkulacijske promjene u osoba s paraplegijom mogu utjecati na razinu
rizika od nastanka DB. Mišići nogu su inaktivni i tijekom ronjenja primaju manje inertnog
plina, dok gornji ekstremiteti preuzimaju više plina, budući da se plivanje izvodi rukama.
Hladnoća tijekom ronjenja takoĊer moţe potaknuti spazam muskulature i reakciju
autonomnog ţivĉanog sustava. Dodatno, postoji veći rizik poremećaja regulacije
temperature nego u tjelesno zdravih osoba, što takoĊer moţe utjecati na konaĉni rizik od
nastanka DB (118).
5.2.2. Stvaranje plinskih mjehurića i profil ronjenja u osoba s paraplegijom
Ova studija je prva koja istraţuje i usporeĊuje fenomen pojave vaskularnih mjehurića
nakon scuba ronjenja u ronilaca s paraplegijom i tjelesno zdravih ronilaca. Srednja
vrijednost stupnja mjehurića bila je jednaka u obje skupine ispitanika i manja od 0,1. To
moţe biti rezultat korištenog ronilaĉkog profila i Bühlmannovih dekompresijskih tablica
koje se godinama upotrebljavaju kod većine ronilaĉkih kompjutera, a obiljeţava ih duga
faza dekompresije (86,106,119). Naši ispitanici su koristili prilagoĊeni postupak sporijeg
zaranjanja (brzina oko 5 m/min) i sporijeg izranjanja (brzina oko 1 m/min). Navedeni
postupak je konzervativan u odnosu na uobiĉajeni rekreacijski postupak, po kojem je
54
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
brzina zaranjanja oko 10 m/min, a izranjanja oko 9 m/min. Sporiji zaron rezultira manjom
akumulacijom plina, a sporiji izron znaĉi veću eliminaciju inertnog plina, što sve zajedno
daje manji rizik od nastanka DB.
5.2.3. Rizik ponovljenog ronjenja
Ponovljeno ronjenje (engl. repetitive dive) je ono koje uslijedi unutar 12 sati od posljednjeg
izrona, neovisno o tome na kojoj će se dubini i tijekom kojeg vremena ponovljeno ronjenje
provesti, neovisno o tome na kojoj je dubini bilo i koliko je vremena trajalo prethodno
ronjenje, kao i o tome je li ili nije prethodno ronjenje zahtijevalo postupni izron uz
primjenu dekompresijskih zastanaka (120). U hrvatskoj ronilaĉkoj zajednici je za
ponovljeno ronjenje uobiĉajen izraz "sukcesivno" ili rjeĊe "suslijedno" ronjenje. Istraţujući
utjecaj ponavljanih ronjenja na broj mjehurića, Mano je proveo ispitivanje na hrĉcima koje
je izlagao tlaku u barokomori (121). U ekstravaskularnoj mukozi je našao brojne mjehuriće
koji su rasli i ulazili u krvne ţile da bi pri ponavljanim izlaganjima postajali sve veći.
U ovom istraţivanju upotrebljavali smo P-DB kao mjeru ronilaĉkog rizika. Usporedbom
vrijednosti P-DB izmeĊu ronilaca s paraplegijom i tjelesno zdravih ronilaca nije naĊena
statistiĉki znaĉajna razlika. Premda je pri ponovljenim ronjenjima vrijednost P-DB bila
nešto viša u odnosu na prva ronjenja u danu (P-DB SCI prvo ronjenje 0,52±0,26%, P-DB
SCI drugo ronjenje 0,77±0,23%; P-DB C prvo ronjenje 0,43±0,18%, P-DB C drugo
ronjenje 0,60±0,20%), kretala se u rasponu vrijednosti uobiĉajenih kod većine
rekreacijskih ronjenja.
Istraţujući uĉinke ronjenja u osoba s paraplegijom, pri profilima ronjenja koje su naši
ispitanici koristili, zabiljeţen je tek manji stupanj mjehurića (0,0 do 0,10). Kako bilo, pri
55
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
takvim se ronjenjima takoĊer moţe pojaviti endotelna disfunkcija, koja je znaĉajan
ĉimbenik rizika za nastanak DB, što je prikazano u studiji u kojoj je inducirana disfunkcija
brahijalne arterije (92). Stoga, vrijednosti P-DB ne mogu biti izoliranim sigurnim
pokazateljem stupnja rizika za nastanak DB. Temeljem rezultata studije, moţe se s
dovoljno pouzdanosti zakljuĉiti da se osobe koje imaju paraplegiju, uz uvjet dobrog općeg
zdravstvenog stanja, navlastito uz uvjet urednog kardiovaskularnog statusa, mogu baviti
rekreacijskim scuba ronjenjem ukoliko se koristi prilagoĊen profil ronjenja i Bühlmannove
dekompresijske tablice. Potrebna su daljnja istraţivanja kako bi se ispitali kratkoroĉni i
dugoroĉni uĉinici ronjenja na kardiovaskularnu funkciju ronilaca s paraplegijom.
5.3. Utjecaj ronjenja sa stlaĉenim zrakom na hematološke i biokemijske parametre
5.3.1. Ronjenje i endotelna funkcija
Poznato je da su porast promjera brahijalne arterije i smanjenje funkcije endotela povezani
s većim rizikom razvoja kardiovaskularnih bolesti (122,123). U nedavnoj studiji zabiljeţili
smo porast promjera brahijalne arterije i smanjenje funkcije endotela (mjereno kao
dilatacija posredovana protokom, engl. flow mediated dilatation-FMD) nakon samo jednog
ronjenja s malim brojem mjehurića (92). Budući da se mjehurići mogu vizualizirati
ultrazvukom, mjehurići u lijevom srcu i veliki PFO bi trebali biti zamijećeni, što nije bio
sluĉaj u navedenom istraţivanju. Stoga se ĉini da prisutnost mjehurića u arterijskoj
cirkulaciji nije uzrok smanjenja funkcije endotela te je potrebno traţiti druge razloge.
Promjene promjera brahijalne arterije i FMD najvjerojatnije su posljedicom razliĉitih
mehanizama. Moguće je da su manje vrijednosti FMD dijelom rezultat povećanja promjera
brahijalne arterije. Nakon stimulacije simpatiĉkog ţivĉanog sustava, što mogu prouzroĉiti
brojni ĉimbenici povezani s ronjenjem, dokazano je znaĉajno smanjenje FMD (124).
56
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
Postoji mogućnost smanjenja FMD zbog promjene funkcije glatkih mišića, no preteţito je
to smanjenje ovisno o promjenama endotela.
Mullen i suradnici su zakljuĉili kako je FMD vjerojatno posredovan dušiĉnim oksidom
(NO) kojeg stvaraju endotelne stanice budući da uĉinak moţe biti gotovo u cijelosti
prekinut davanjem blokatora sinteze NO (125). Hiperoksija vodi do vazokonstrikcije, što
moţe biti poticaj za stvaranje NO (126). Udisanje ĉistog kisika povećava stvaranje NO u
endotelu pluća (127), no s malo utjecaja na endotelne stanice sustavne cirkulacije (128).
Zamijećene su znaĉajno manje vrijednosti FMD u ronilaca u kojih su se pojavili mjehurići,
u odnosu na one koji ih nisu imali. Moţe se pretpostaviti da se endotel u venskoj cirkulaciji
aktivira nakon ronjenja, te da aktivirani endotel proizvodi mikroĉestice koje mogu proći
filter plućne cirkulacije i ući u arterijski sustav. Na taj bi se naĉin endotelna disfunkcija
mogla manifestirati i na udaljenim mjestima (129). Stoga se ĉini da promjene endotela u
arterijskom sustavu mogu nastupiti i bez izravnog kontakta mjehurića s endotelom arterija.
Još uvijek postoje razliĉita stajališta o dugoroĉnim uĉincima ronjenja na organizam. Neki
autori smatraju da ronjenje dovodi do trajnih promjena SŢS (130). Premda je poznato kako
dekompresijski incidenti mogu dovesti do oštećenja SŢS, još uvijek nema sigurnih dokaza
da bi dugotrajno ronjenje zaista dovelo do trajnih promjena SŢS (31). Istraţivanja
pokazuju da scuba ronjenje, ĉak i uz minimalno stvaranje mjehurića, moţe oštetiti funkciju
endotela, no postoji stalna regeneracija stanica, što sprjeĉava trajnija oštećenja. Potrebne će
biti daljnje studije koje će razjasniti brojne dvojbe i nejasnoće koje još uvijek postoje u
ovom podruĉju.
57
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
5.3.2. Ronjenje i mišićna ozljeda
U ovom je ispitivanju već samo jedno ronjenje na dubinu od 54 m, u trajanju od 20 min,
pri kojem su ronioci preteţito mirovali, dovelo je do znaĉajnog povećanja CK i LDH, što
ukazuje na moguću mišićnu ozljedu. Broj plinskih klica i mjesta njihovog stvaranja mogu
biti pod utjecajem traume mišića, što je pokazano u pokusima na maĉkama, pri ĉemu je
pretpostavljeno da kontrakcija mišića moţda aktivira dodatne klice, smanjujući tako
apsolutni tkivni tlak (48).
Ronjenje moţe dovesti do razliĉitih hematoloških i biokemijskih promjena. U našem
istraţivanju biljeţi se znaĉajno povećanje broja leukocita, posebice neutrofila. Navedeno se
slaţe s ranije publiciranim rezultatima (7,64,91,131), sugerirajući da neutrofili mogu imati
vaţnu ulogu u uklanjanju ostatnih staniĉnih fragmenata i rekonstruiranju oštećenih
mišićnih vlakana.
Ivanov i suradnici su, uz neutrofiliju i limfocitozu, našli hiperkoagulabilnost koja se
zadrţala do 15 dana nakon što je u zamoraca eksperimentalno izazvana DB (132). Ove
poremećaje su autori povezali s brojnim stresnim faktorima (kompresija, dekompresija,
mjehurići) i stvaranjem ishemiĉkih ţarišta u hematopoetskom tkivu.
Pored promjena broja leukocita, trombocita i protrombinskog vremena, Gosd i suradnici su
utvrdili da broj eritrocita korelirala s ukupnim brojem mjehurića u ronilaca (133). U našoj
studiji, znaĉajne promjene broja eritrocita i trombocita nisu zabiljeţene (Tablica 6).
58
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
Pri izlaganju ronilaca simuliranom ronjenju u barokomori, pri ĉemu su ispitanici bili pod
tlakom od 5,1 bara tijekom 5 min poslije ĉega su brzo rastlaĉeni, ustanovljen je blagi pad
hematokrita i trombocita za 15% 24 sata nakon izrona (134).
UsporeĊujući manifestacije DB u štakora i ljudi, Freeman je u ronilaca našao
hemodiluciju, a u ţivotinja hemokoncentraciju (135). Pad broja trombocita zabiljeţio je u
svih ronilaca i kod ţenki-štakora s teţim oblicima DB.
Leukocitna infiltracija igra vaţnu ulogu tijekom oštećenja organa u ishemiji (136). Pri
ekstravazaciji leukocita dolazi do vezanja leukocitnih beta-integrina na endotelne
adhezijske molekule: intracelularnu (ICAM-1) i vaskularnu adhezijsku molekulu-1
(VCAM-1). William pokazuje da povećanje kisikom stimulirane ekspresije ICAM-1 i
VCAM-1 na mikro i makrovaskularnim endotelnim stanicama moţe doprinijeti adheziji i
transmigraciji leukocita u ishemijsko-reperfuzijskim ozljedama.
5.3.3. Ronjenje i stvaranje mjehurića
Plinske klice i njihovo prijanjanje na endotel kritiĉni su za formiranje mjehurića u krvi.
Hills je pokazao da je endotel vena i aorte hidrofoban, kao i da mjehurići na hidrofobnoj
površini mogu biti dugotrajno stabilni (137). No, jednom kad mjehurići postanu veći,
promjene površinske napetosti će dovesti do njihovog slabijeg prijanjanja uz stijenku
krvnih ţila, pa u cirkulaciju ulazi više mjehurića (138). Uz uĉinak na raspodjelu vode i
promjene površinske napetosti, granulociti mogu poticati pomicanje mjehurića s endotela.
U studiji Nossuma, nakon pokusnog rastlaĉivanja ţivotinja, prouĉavana je povezanost
mjehurića plina, mehaniĉke ozljede i endotelne disfunkcije (91). Budući da nije uoĉio
59
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
vidljive izmjene endotela, pretpostavio je da se promjene odvijaju na biokemijskoj razini.
Uz povećanje broja neutrofila, naĊeno je da već i mali broj tihih mjehurića moţe dovesti
do izmijenjenog vazoaktivnog odgovora ovisnog o stanju endotela.
5.3.4. Ronjenje, granulociti i monociti
Normalno, oko 90% granulocita pokazuje izraţajnost biljega CD15 i CD15s, što se pri
ronjenju ne mijenja. No, radi znaĉajnog porasta ukupnog broja granulocita (61%) u
našem ispitivanju, kapacitet preuzimanja vode hidracijom njihovih CD15s liganada je
povećan, uzrokujući razliku u napetosti površine zida krvnih ţila, što moţe doprinijeti
stvaranju mjehurića.
U našoj studiji, po prvi je put naĊena promijenjena izraţajnost endotelnih staniĉnih biljega
CD15 i CD15s na monocitima periferne krvi ronilaca, što je moţda ukljuĉeno u
patogenezu DB. Ukupni broj monocita nije bio znaĉajnije promijenjen, ali je zamijećeno
dvostruko povećanje zastupljenosti populacije CD15+ monocita kao i male CD15s+
monocitne subpopulacije ("velikih" monocita).
Prateći pojavnost DB u pasa nakon izlaganja tlaku barokomore ekvivalentnom ronjenju na
67 m dubine, Levin je dobio sliĉne rezultate (98). Pretraţujući endotel jugularnih vena i
karotidnih arterija elektronskim mikroskopom, nije našao mehaniĉka oštećenja već pojavu
"divovskih" stanica koje su nastajale iz monocita. Makrofagi su u povećanom broju
prijanjali na endotel, leukociti i trombociti povremeno, a u plazmi su naĊeni fibrin
monomeri. DB je bila praćena promjenama u endotelnim stanicama, uz ograniĉeno
prijanjanje stanica za stijenku krvnih ţila, što je uoĉeno nakon dodatne aktivacije
mehanizma zgrušavanja.
60
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
Poznato je da monociti saĉinjavaju 5-10% leukocita periferne krvi, a nakon nekoliko
dana provedenih u cirkulaciji, ulaze u tkiva kao makrofagi (139). Monociti se razlikuju
po veliĉini, morfologiji jezgara, granulacijama i izraţajnosti biljega na membrani stanica
kao što su CD14, CD15, CD16, CD32, CD64. Sukladno tome, moguće je da individualna
monocitno-makrofagna
populacija
ima
specijalizirane
funkcije
unutar
svog
mikrookruţenja.
Studija Moreno-Altamirana opisuje dvije subpopulacije monocita na temelju razliĉite
izraţajnosti GM1 (sfingolipida koji se nalazi u lipidnim nakupinama): monociti s malom
izraţajnosti CD14+GM1 i monociti s velikom izraţajnosti CD14+GM1 (139). Ove
subpopulacije
monocita
predstavljaju
razliĉit
oblik
sazrijavanja
ili
stanje
sa
specijaliziranim aktivnostima. Povećanje izraţajnosti GM1, kao i funkcija lipidnih
nakupina, vjerojatno su ukljuĉeni u pretvaranje monocita u makrofage.
U literaturi je već opisana subpopulacija monocita sa znaĉajnim promjenama u raspršenosti
osobina monocita koji imaju veći kapacitet proizvodnje reaktivnih kisikovih radikala, uz jaĉu
izraţajnost biljega CD15 i CD15s (140). Veliĉina ove subpopulacije se povećava nakon
stimulacije lipopolisaharidima i sastoji se uglavnom od aktiviranih monocita periferne krvi, a
manje onih porijeklom iz koštane srţi. Ugljikohidratni biljezi CD15 i CD15s, koji su
smješteni u citoplazmi ili izraţeni na membrani monocita, ukljuĉeni su u lipopolisaharidno
posredovanu monocitno oksidacijsku ozljedu. Ova vrlo reaktivna subpopulacija monocita
dijeli fenotipska i funkcionalna obiljeţja neutrofila i ima vaţnu ulogu u upalnom odgovoru
"domaćina" kroz pojaĉanu proizvodnju reaktivnih kisikovih tvari (ROS).
61
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
Elbim opisuje subpopulaciju monocita periferne krvi kod kojih je naĊena znaĉajna
izraţajnost biljega CD14 s velikim promjenama u raspršivanju osobina monocita, kao i
promjene biljega CD15, CD15s, CD18, CD11b (140). Ova subpulacija monocita vjerojatno
ima vaţnu ulogu u upalnom procesu i zaštiti organizma.
Ferrer je posebice naglasio uĉinak ronjenja na antioksidacijski sustav limfocita i
neutrofila, kao i sintezu NO u ronilaca nakon samo jednog ronjenja (141). Hiperoksija,
povezana sa scuba ronjenjem, vodi do oksidacijskog stresa, uz povećanje limfocitne H2O2,
NO sinteze i antioksidacijske enzimske prilagodbe, kako bi se smanjilo oštećenje stanica.
5.3.5. Mjehurići i izražajnost biljega monocita (CD15 i CD15s)
U istraţivanju nije naĊena korelacija izmeĊu stupnja stvorenih mjehurića i izraţajnosti
biljega CD15 i CD15s, što se dijelom moţe objasniti ĉinjenicom da su molekule odgovorne
za specifiĉne razlike koje definitivno postoje izmeĊu ronilaca, glavne histokompatibilne
molekule, smještene u lipidnim nakupinama (142) odakle mogu poticati njihovo
grupiranje. Naše prethodne studije pokazale su da mogu postojati znaĉajne razlike u
stvaranju mjehurića izmeĊu pojedinih ispitanika (7,114,115).
Prema tome, individualne razlike u grupiranju lipidnih nakupina mogu utjecati na
stvaranje mjehurića neovisno o povećanju zastupljenosti CD15+ i CD15s+ monocita
nakon ronjenja. No, moţda se radi i o drugim mehanizmima, primjerice mehanizam
posredovan endotelnom disfunkcijom, koji bi bili odgovorni za individualne razlike u
stvaranju mjehurića.
62
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
5.3.6. CD15s, E-selektini i kaveole
Interakcija granulocitnog biljega CD15s i E-selektina, kao i stvaranje mjehurića, odvija se
na istom mjestu, u podruĉju hidrofobne lipidima bogate endotelne domene, kaveola i
lipidnih nakupina.
Kiely opisuje E-selektin, endotelni staniĉni površinski adhezijski receptor koji je
istovremeno i signalni receptor (95). Subcelularna lokalizacija E-selektina je povezana s
funkcijom signalizacije kroz leukocitno-endotelnu interakciju.
Mineo posebno opisuje ulogu kaveola (94) koje ĉine dijelove lipidnih nakupina, a nalaze se
uglavnom na plazmatskoj membrani endotelnih stanica. Sadrţe signalne transdukcijske
molekule koje reguliraju multiple endotelne funkcije kao što je, primjerice, proizvodnja
dušiĉnog oksida (NO) uz pomoć endotelne NO sintetaze (eNOS). Ĉimbenici koji mijenjaju
cirkulirajuće riziĉne faktore kardiovaskularnih bolesti djeluju signalizacijom u endotelnim
stanicama kaveola. Primjerice, HDL i estrogen odrţavaju lipidno podruĉje u kaveolama,
ĉime se potiĉe funkcija eNOS-a u domenama. Nasuprot te promodulatorne funkcije, CRP
antagonizira eNOS. Ovi procesi mijenjaju funkciju stanica endotela, što ukljuĉuje i
regulaciju monocitne adhezije i endotelne staniĉne migracije. Stoga "signalizirajući
dogaĊaji" u kaveolama, potaknuti cirkulirajućim riziĉnim faktorima kardiovaskularnih
bolesti, mogu utjecati na endotelni staniĉni fenotip, što je od velike vaţnosti za
kardiovaskularni sustav.
Chrissanhou i suradnici, istraţujući patogenezu DB, ispitivali su stimulirajuće tvari glatkih
mišića kao što su SMAF (engl. smooth muscle activating factor) i bradikinin. U DB je
uoĉena povišena aktivnost SMAF-a. Njegovo izravno djelovanje na glatke mišiće moţe
63
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
potaknuti bronhokonstrikciju i cirkulacijske poremećaje. Povećana propustljivost krvnih
ţila mogla bi dovesti do ekstravazacije plazme i hipovolemiĉkog šoka, što je jedan od
najvaţnijih premda rijetkih dogaĊaja koji dovode do smrti u DB (143).
Premda je u ovom istraţivanju uoĉeno statistiĉki znaĉajno povećanje zastupljenosti
subpopulacije CD15+ (P=0,0044) i "velikih" CD15s+ monocita (P=0,0195), nakon samo
jednog ronjenja u otvorenom moru, ono nije bilo presudno za stvaranje mjehurića mada
izraţajnost navedenih biljega moţe biti znaĉajna za endotelnu disfunkciju nakon ronjenja.
Ĉini se da će za konaĉno otkriće i razumijevanje specifiĉnih mehanizama vaţnih za
stvaranje mjehurića biti potrebno ĉekati rezultate novih istraţivanja, pri ĉemu će posebna
pozornost biti posvećena razumijevanju uloge molekula ukljuĉenih u lipidne nakupine.
TakoĊer, znakovi mišićnog oštećenja, ĉak i tijekom ronjenja pri kojem su ispitanici
mirovali ili plivali uz minimalne pokrete, pokazuje da upala moţe biti ukljuĉena u
patofiziološki supstrat dekompresijske ozljede.
64
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
6. ZAKLJUĈCI
Stvaranje vaskularnih mjehurića pri ronjenju u moru, u profilima koji su na granicama
sigurnosti Bühlmannovih dekompresijskih tablica, znaĉajno je i predstavlja visok rizik od
nastanka DB.
Osobe s paraplegijom, u kojih ne postoje druge zdravstvene kontraindikacije za ronjenje,
mogu se baviti rekreacijskim scuba ronjenjem ukoliko koriste prilagoĊene Bühlmannove
dekompresijske tablice u ronilaĉkim profilima niskog rizika.
Daljnja ispitivanja mogla bi istraţiti toĉnije mehanizme nastanka kratkoroĉnih i
dugoroĉnih uĉinaka ronjenja na kardiovaskularnu funkciju u takvih osoba.
Statistiĉki znaĉajne promjene zastupljenosti subpopulacije CD15+ i "velikih" CD15s+
monocita zabiljeţene su ĉak i nakon samo jednog scuba ronjenja u moru. Premda promjene
nisu korelirale sa stupnjem mjehurića, otvorenom ostaje mogućnost njihove uloge u
akutnoj dilataciji arterija i endotelnoj disfunkciji nakon ronjenja.
Daljnja istraţivanja mogla bi pojasniti dogaĊaje u pozadini ĉina stvaranja mjehurića, pri
ĉemu lipidne nakupine mogu biti zanimljiv polazni temelj. Pokazatelji mišićne ozljede
ukazuju na mogućnost da upala moţe biti ukljuĉena u nastanak i razvoj DB.
65
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
7. SAŢETAK
Djelovanje ronjenja sa stlaĉenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u
rekreacijskih ronilaca i osoba s kroniĉnom ozljedom kralješniĉke moţdine
7.1. Ispitivanje sigurnosti Bühlmannovih dekompresijskih tablica
Bühlmannove dekompresijske tablice smatraju se posebno pouzdanim u prevenciji
dekompresijske bolesti (DB) radi vremena dekompresije koje je duţe u usporedbi s drugim
tablicama. Cilj istraţivanja je bio provjeriti sigurnost Bühlmannovih tablica. U istraţivanju
je sudjelovalo 14 zdravih, iskusnih rekreacijskih ronilaca muškog spola. Ultrazvuĉnim
ureĊajem je promatrana prisutnost mjehurića inertnog plina u desnom srcu nakon izlaganja
tlaku u barokomori i ronjenja u moru. U oba postupka su profili ronjenja bili graniĉni u
smislu sigurnosti po korištenim tablicama. Pri "plitkom ronjenju" (24 m tijekom 70 min),
medijan stupnja mjehurića nakon izlaganja tlaku u barokomori je bio "0", a nakon ronjenja
u moru je iznosio "2" (P=0,67). Kod "dubokog ronjenja" (54 m tijekom 20 min), medijan
stupnja mjehurića nakon izlaganja tlaku u barokomori je bio "0", a nakon ronjenja u moru
je iznosio "3" (P=0,38). Pri "plitkom ronjenju", srednji stupanj mjehurića je nakon
izlaganja tlaku u barokomori iznosio 0,1 mjehurića/cm², a nakon ronjenja u moru 1,4
mjehurića/cm², što je relativno povećanje od 140%, pri ĉemu je razlika bila statistiĉki
visoko znaĉajna (P=0,0001). Pri "dubokom ronjenju", srednji stupanj mjehurića nakon
izlaganja tlaku u barokomori je iznosio 0,1 mjehurića/cm², a nakon ronjenja u moru 2,4
mjehurića/cm², što je relativno povećanje od 240%, a razlika je takoĊer bila statistiĉki
visoko znaĉajna (P<0,0001). Vjerojatnost nastanka DB (P-DB) koja je iznosila 6% do 9%
nakon izlaganja tlaku u barokomori, povećala se i iznosila je 19% do 28% nakon ronjenja u
moru. Kako bilo, tijekom istraţivanja nisu zabiljeţeni simptomi ni znaci DB. Ronjenje u
moru na granici sigurnosti Bühlmannovih tablica povezano je s visokim stupnjem
mjehurića, što moţe rezultirati većim rizikom od nastanka DB ĉak i bez manifestne bolesti.
66
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
7.2. Istraţivanje uĉinaka ronjenja u osoba s paraplegijom
Pratili smo stvaranje venskih mjehurića nakon ronjenja u moru u osoba (n=6) s kroniĉnom
ozljedom kralješniĉke moţdine (SCI) i tjelesno zdravih (n=7) ronilaca (C) kako bi se
procijenila P-DB. Venski mjehurići plina promatrali su se ultrazvukom 40 min nakon
izranjanja. P-DB je odreĊivana biljeţenjem profila ronjenja, uz uporabu modela po Gerthu.
Ronioci su ronili dva puta svakog od tri dana eksperimenta, koristeći prilagoĊene
Bühlmannove dekompresijske tablice. Srednja P-DB za sva ronjenja je u skupini SCI
iznosila 0,51±0,2%, a u skupini C 0,64±0,27%, pri ĉemu je P-DB kod drugih ronjenja u
danu bila veća (skupina SCI: prvo ronjenje 0,52±0,26%; drugo ronjenje 0,77±0,23%,
odnosno skupina C: prvo ronjenje 0,43±0,18%; drugo ronjenje 0,60±0,20%). Usporedbom
vrijednosti izmeĊu skupina te prvih i drugih ronjenja nisu naĊene statistiĉki znaĉajne
razlike. Broj mjehurića je u obje skupine tijekom tri dana ronjenja bio nizak i iznosio od
0,0 do 0,10 mjehurića/cm². P-DB je u ronilaca s paraplegijom bila pri vrijednostima za
uobiĉajeno rekreacijsko ronjenje, što znaĉi da je korišteni ronilaĉki profil bio siguran.
7.3. Utjecaj ronjenja sa stlaĉenim zrakom na hematološke i biokemijske parametre
Akutna arterijska endotelna disfunkcija nakon ronjenja ĉesto se javlja bez vidljivih
promjena u endotelnom podruĉju, što ukazuje na mogućnost biokemijskog porijekla.
Budući da su granulocitni i monocitni antigeni prepoznati kao ligandi endotelnih selektina,
provjeravana je njihova osjetljivost kao biljega promijenjene vazodilatacije nakon ronjenja.
Protoĉnom citometrijom su odreĊivani biljezi CD15 i CD15s na mononuklearnim
stanicama periferne krvi u osam ronilaca i to 30 min prije i 50 min nakon samo jednog
ronjenja na 54 m dubine, u trajanju od 20 min. Broj plinskih mjehurića u desnom srcu
pratio se ultrazvuĉnim ureĊajem. Mjehurići su zabiljeţeni u svih ronilaca (1,9±1,9
mjehurića/cm²).
67
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
Postotak CD15+ monocita iznosio je 38,4±19,3 prije ronjenja, dok se nakon ronjenja
povećao na 67,3±34,2 (P=0,0044). Postotak "velikih" CD15s+ monocita iznosio je 3,2±1,4
prije ronjenja, a 6,7±4,0 nakon ronjenja (P=0,0195). Poslije ronjenja, ukupni broj monocita
bio je povećan, premda ne i statistiĉki znaĉajno, dok se ukupni broj granulocita povećao za
61%. Nije zabiljeţena znaĉajna korelacija izmeĊu stvaranja mjehurića i CD15+ monocita
(r=-0,56; P=0,17), kao ni izmeĊu stvaranja mjehurića i CD15s+ monocita (r=0,43;
P=0,29). Biokemijske promjene nakon scuba ronjenja primarno se oĉituju aktiviranjem
postojećih monocita, a manje povećanjem njihova broja tijekom akutne endotelne
disfunkcije.
Kljuĉne rijeĉi: ronjenje, dekompresijska bolest, plinski mjehurići, ultrazvuk, ronioci s
tjelesnim oštećenjem, sialil-Lewis-x, endotelna disfunkcija, monociti
68
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
8. SUMMARY
Effect of scuba diving on appearance of gas bubbles in recreational divers and
persons with chronic spinal cord injury
8.1. Evaluation of Bühlmann's diving tables safety
Bühlmann's diving tables are usually considered to be very safe in sense of prevention of
decompression sickness (DCS) due to longer decompression time in comparison with other
tables. The objective of this study was to evaluate safety of Bühlmann's diving tables. In
this study, 14 healthy experienced recreational male divers participated. Ultrasound
scanner was used to detect the presence of vascular gas bubbles in the right heart after
chamber pressure exposures ("dry" dives) and in-water scuba dives. Both diving profiles
were at the limits of safety in Bühlmann's tables. When "shallow dive profile" (24 m/70
min) was used, mean number of bubbles increased from "0" after "dry" dives to "2" after
in-water dives (P=0.67). When "deep dive profile" (54 m/20 min) was used, mean number
of bubbles increased from "0" after "dry" dives to "3" after in-water dives (P=0.38). In
"shallow dive profile" (24 m/70 min), mean number of bubbles/cm² increased from 0.1
after "dry" dives to 1.4 after "wet" dives, representing an increase of 140% (P=0.0001). In
"deep dive profile" (54 m/20 min), mean number of bubbles/cm² increased from 0.1 after
"dry" dives to 2.4 after "wet" dives, representing an increase of 240% (P<0.0001).
Probability of DCS (P-DCS), ranging from 6 to 9% after the "dry" dives, increased after
the in-water dives and ranged from 19 to 28%. However, no clinical signs of DCS were
noticed in any of the divers in this series. In-water dives performed at the safety limits of
Bühlmann's tables were associated with unexpectedly high bubble grade resulting in a
considerable DCS risk, expressed as increased P-DCS values.
69
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
8.2. Scuba diving in persons with chronic spinal cord injury
The objective of this study was to evaluate the formation of venous gas bubbles and assess
P-DCS after in-water scuba dives in divers with chronic spinal cord injury (SCI) (n=6) and
able-bodied controls (C) (n=7). Gas bubbles were monitored with an ultrasound scanner 40
min after surfacing. P-DCS was estimated from diving profiles using Gerth's
decompression model. Divers were diving for three consecutive days and completed two
dives a day using modified Bühlmann's decompression tables. Mean P-DCS was similar in
both groups (SCI: 0.51±0.2%; and C: 0.64±0.27%, respectively) but was higher after
repetitive dives (SCI: first dive 0.52±0.26%; second dive 0.77±0.23%, and C: first dive
0.43±0.18%; second dive 0.60±0.20%, respectively). Comparison of P-DCS values
between the groups and between the dives revealed no statistically significant differences.
Number of bubbles was low in both groups on all three days of the experiment, ranging
from 0.0 to 0.1 bubbles/cm². In SCI subjects, P-DCS was within the range expected for
average low risk recreational dives, suggesting that the used diving profile was very safe.
8.3. Effect of scuba diving on hematological and biochemical parameters
Acute arterial endothelial dysfunction after scuba diving often occurs without visible
changes in the endothelial layer, suggesting its biochemical origin. Since granulocyte and
monocyte antigens were recognized as ligands of endothelial selectins, we tested their
sensitivity as markers of acute arterial endothelial dysfunction. Flow cytometry was used
to determine CD15+ and CD15s+ on peripheral blood mononuclear cells in eight divers,
30 min before and 50 min after a single dive to 54 m for 20 min bottom time. The number
of gas bubbles in the right heart was monitored by ultrasound scanner. Gas bubbles were
observed in all divers, with the average number of bubbles/cm² 1.9±1.9. The proportion of
CD15+ monocytes measuring 38.4±19.3 before the dive, increased to 67.3±34.2 after the
70
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
dive (P=0.0044). The proportion of CD15s+ monocytes measuring 3.2±1.4 before the dive,
increased to 6.7±4.0 after the dive (P=0.0195). The absolute number of monocytes was
slightly increased after the dive, whereas the absolute number of granulocytes was
significantly higher (61%). No significant correlations were observed neither between
bubble formation and CD15+ monocyte expression (r=-0.56; P=0.17), nor between bubble
formation and CD15s monocyte expression (r=0.43; P=0.29). This study suggests that
biochemical changes induced by scuba diving primarily activate the existing monocytes
rather than cause an increase of the number of monocytes at the time of acute arterial
endothelial dysfunction.
Key words: diving, decompression sickness, gas bubbles, ultrasound, handicapped divers,
sialil-Lewis-x, endothelial dysfunction, monocyte
71
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
9. POPIS LITERATURE
1.
Anonimo. Annual report on diving accidents and fatalities. Durham, NY: Divers
Alert Network; 2003.
2.
Rivera JC. Decompression sickness amongst divers: An analysis of 935 cases. Milit
Med 1964; 129: 314-34.
3.
Kindwall EP. A history of hyperbaric medicine. U: Kindwall EP, Whelan HT, ur.
Hyperbaric medicine practice. 2. izd. Flagstaff: Best Publishing; 1999, str. 1-20.
4.
Tikuisis P, Gerth WA. Decompression theory. U: Brubakk AO, Neuman T, ur.
Bennett and Elliott's physiology and medicine of diving. 5. izd. London: Saunders;
2003, str. 419-54.
5.
Elliott DH, Vorosmarti DJ. An outline history of diving physiology and medicine.
U: Brubakk AO, Neuman T, ur. Bennett and Elliott's physiology and medicine of
diving. 5. izd. London: Saunders; 2003, str. 4-17.
6.
Elliott DH, Kindwall EP. Manifestations of the decompression disorders. U:
Bennett PB, Elliott DH, ur. The physiology and medicine of diving. 3. izd. London:
Bailliere & Tindall; 1982, str. 461-72.
7.
Dujić Ţ, Obad A, Palada I, Valić Z, Brubakk AO. A single open sea air dive
increases pulmonary artery pressure and reduces right ventricular function in
professional divers. Eur J Appl Physiol 2006; 97: 478-85.
8.
Madden L, Laden G. Gas bubbles may not be underlying cause of decompression
illness - depth endothelial dysfunction hypothesis. Med Hypoth 2009; 72: 389-92.
9.
Vann RD, Denoble PJ, Howle LE, Weber PW, Freiberger JJ, Pieper CF. Resolution
and severity in decompression illness. Aviat Space Environ Med 2009; 80: 466-71.
10.
Newton HB. Neurologic complications of scuba diving. Am Fam Physician 2001;
63: 2211-26.
11.
Dutka AJ, Francis TJR. Pathophysiology of decompression sickness. U: Bove AA,
ur. Diving medicine, 3. izd. Philadelphia: Saunders; 1997, str. 159-75.
12.
Francis TJR, Mitchell SJ. Pathophysiology of decompression sickness. U: Brubakk
AO, Neuman T, ur. Bennett and Elliott's physiology and medicine of diving. 5. izd.
London: Saunders; 2003, str. 530-56.
13.
Edge CJ, Leger-Donse MST, Bryson P. Scuba diving with diabetes mellitus-the UK
experience 1991-2001. Undersea Hyperb Med 2005; 32: 27-39.
72
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
14.
Neuman TS, Bove AA, O'Connor RD i sur. Asthma and diving. Ann Allergy 1994;
73: 344-50.
15.
Bove AA. Fitness to dive. U: Brubakk AO, Neuman T, ur. Bennett and Elliott's
physiology and medicine of diving. 5. izd. London: Saunders; 2003, str. 700-17.
16.
Steinbruck K, Paeslack V. Analysis of 139 spinal cord injuries due to accidents in
watersports. Paraplegia 1980; 18: 86-93.
17.
Elliott DH. Pathogenesis of neurological decompression sickness. U: Smith G, ur.
Proceedings of the sixth international congress on hyperbaric medicine. Aberdeen:
Aberdeen University Press; 1979, str. 341-8.
18.
Boycott AE, Damant GC. Some lesion of the spinal cord produced by experimental
caisson disease. J Path Bact 1908; 12: 507-15.
19.
Heller R, Mager W, Schrotter H. Luftdruckkrankungen mit Besondererberuck
sichtingang der sogenannten Caissonkrankheit. Beĉ: Holder; 1900.
20.
Sharp RP, Broome JR. Spinal cord lipid levels in a porcine model of spinal cord
decompression sickness. Undersea Hyper Med 1997; 24: 323-8.
21.
Hayashi K, Kitano M, Kawashima M, Hayashi K. Twenty-six cases of complete
transverse injury in decompression sickness. U: North Pacific Chapter, Undersea
Medical Society. Proceedings of annual meeting. San Francisco: Chapter; 1979, str.
32-43.
22.
Knauth M, Reis S, Pohimann S i sur. Cohort study of multiple brain lesions in sport
divers: role of patent foramen ovale. BMJ 1997; 314: 701-5.
23.
Wilmshurst P. Brain damage in divers. BMJ 1997; 314: 689-90.
24.
Wilmshurst P, Byrne JC, Webb-Peploe MM. Relation between interatrial shunts
and decompression sickness in divers. Lancet 1989; 2: 1302-6.
25.
Wilmshurst P. Transcatheter occlusion of foramen ovale with a button device after
neurological decompression illness in professional divers. Lancet 1996; 348: 752-3.
26.
Dick AK, Massey EW. Neurologic presentation of decompression sickness and air
embolism in sport divers. Neurology 1985; 35: 667-71.
27.
Dilibero RJ, Pilmanis A. Spinal cord injury resulting from scuba diving. Am J
Sports Med 1983; 11: 29-33.
28.
Dyer J, Millac P. Late deterioration after decompression sickness affecting the
spinal cord. Br J Sports Med 1996; 30: 362-3.
73
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
29.
Haymaker W, Johnston AD. Pathology of decompression sickness: a comparison of
workers and divers. Mil Med 1955; 117: 285-306.
30.
Palmer AC, Calder IM, Mc Callum RI i sur. Spinal cord degeneration in case of
"recovered" decompression sickness. Br Med J 1981; 283-8.
31.
Dutka AJ. Long term effects on the central nervous system. U: Brubakk AO,
Neuman T, ur. Bennett and Elliott's physiology and medicine of diving. 5. izd.
London: Saunders; 2003, str. 680-99.
32.
Rozsahegyi I. Late consequences of the neurological forms of decompression
sickness. Br J Indust Med 1959; 16: 311-7.
33.
Vaernes RJ, Eidsvik S. Central neuvous dysfunctions after near-missaccidents in
diving. Aviat Space Environ Med 1982; 53: 803-7.
34.
Sipinen SA, Ahovuo J, Halonen JP. Electroencephalography and magnetic
resonance imaging after diving and decompression incidents: a controlled study.
Undersea Hyperb Med 1999; 26: 61-5.
35.
Edmonds C, Boughton J. Intellectual deterioration with excessive diving. Undersea
Biomed Res 1985; 321-6.
36.
Andrews G, Holt P, Edmonds C i sur. Does non-clinical decompression stress lead
to brain damage in abalone divers? Med J Austr 1986; 144: 399-401.
37.
Tetzlaff K, Friege L, Hutzelmann A, Reuter M, Holl D, Leplow B. Magnetic
resonance signal abnormalities and neuropsychological deficits in elderly
compressed-air divers. Eur Neurol 1999; 42: 194-9.
38.
Arness MK. Scuba decompression illness and diving fatalities in an overseas
military community. Aviat Space Environ Med 1997; 4: 325-33.
39.
Ball R, Parker EC. A trial to determinate the risk of decompression sickness after a
40 feet of sea water for 200 minute no-stop air dive. Aviat Space Environ Med 2000;
71: 102-8.
40.
Berghage TE. Duram D. US Navy air decompression table and risk analysis. Naval
Medical Research Institute Technical Report 80-1; 1980.
41.
Kovaĉević H, Gošović S, Denoble P, Ţivković M, Andrić D. Iskustva u lijeĉenju
154 sluĉaja dekompresijske bolesti nastala u standardnom ronjenju zrakom od
1967. do 1988. godine. U: Pomorska medicina V. Pomorska biblioteka, sv. 39.
Beograd: Mornariĉki glasnik; 1990.
74
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
42.
Andrić D, Petri NM, Stipanĉević H, Petri LV, Kovaĉević H. Change of occurence of
type 1 and type 2 decompression sickness of divers treated at the Croatian Naval
Medical Institute in the period from 1967 to 2000. Int Marit Health 2003; 54: 127-34.
43.
Kovaĉević H, Denoble P, Gošović S, Runje M, Ţivković M. Kliniĉke manifestacije
i ishod lijeĉenja dekompresijske bolesti i barotraumatske plinske embolije u
barokomorama Ratne mornarice od 1982. do 1985. U: Agolli B, ur. Zbornik radova
4. kongresa pomorske medicine. Beograd: Mornariĉki glasnik; 1987: 315-22.
44.
Anonimo. United States Navy Diving Manual, Revision 2. Washington DC: Naval
Sea Systems Command; 1988.
45.
Andrić D, Petri NM. Sluĉajevi dekompresijske bolesti lijeĉeni u Institutu pomorske
medicine HRM u Splitu od 1991. do 1997. U: Petri NM, Andrić D, ur. Zbornik
radova 1. hrvatskog kongresa pomorske, podvodne i hiperbariĉne medicine. Split:
Hrvatsko društvo za pomorsku, podvodnu i hiperbariĉnu medicinu; 1998: 125-34.
46.
Kindwal EP, Baz A, Lightfoot EN. Nitrogen elimination in men during
decompression. Undersea Biomed Res 1975; 2: 285-97.
47.
Hills BA, Butler BD. Size distribution of intravascular air emboli produced by
decompression. Undersea Biomed Res 1982; 9: 185-201.
48.
Hervey EN, Barnes DK, McElroy WD, Whiteley AH, Pease DC, Cooper KW.
Bubble formation in animals: Physical factors. J Cell Comp Physiol 1944; 24: 1-22.
49.
Tikuisis P. Theoretical consideration for in vivo nucleation of bubbles. Undersea
Hyperb Med 1993; 20: 58-60.
50.
Van Liew H. Evidence that breathing of oxygen in activities precursors
decompression bubbles. Undersea Hyperb Med 1998; 25: 11-13.
51.
Hills BA. Bubble growth in biological systems. SPUMS J 1990; 20: 65-70.
52.
Vann RD, Dovenbarger J, Bond J. Decompression sickness and diver carried
computers: Divers Alert Network perspective. U: Lang MA, Hamilton RW, ur.
Proceedings of the AAUS workshop on divers carried decompression computer.
Costa Mesa: American Academy of Underwater Science; 1989, str. 133-43.
53.
Neuman TS, Hall DA, Linaweaver PG. Gas phase separation during decompression
in man: ultrasonic monitoring. Undersea Biomed Res 1976; 3: 121-30.
54.
Spencer MP. Decompression limits for compressed air determined by ultrasonically
detected bubbles. J Appl Physiol 1976; 40: 229-35.
75
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
55.
Francis TJR, Gorman DF. Pathogenesis of the decompression disorders. U: Bennett
and Elliott's physiology and medicine of diving. 4. izd. London: Saunders; 1993,
str. 454-80.
56.
Francis TJR. The role of autochtonous bubbles in acute spinal cord decompression
sickness (doktorska disertacija). London: University of London; 1990.
57.
Neubauer B, Tetzlaff K, Stuck N, Kampen J. Leukotriene B4 (LTB4)
concentrations in the exhaled condensate of divers before and after simulated dives.
Undersea Hyperb Med 2000; 27: 20-1.
58.
Diesel DD, Ryles MT, Pilmanis AA, Balldin UI. Non-invasive measurement of
pulmonary artery pressure in humans with simulated altitude-induced venous gas
emboli. Aviat Space Environ Med 2002; 73: 128-33.
59.
Eldrige MW, Dempsey JA, Haverkamp HC, Lovering AT, Hokanson JS. Exerciseinduced intrapulmonary arteriovenous shunting in healthy humans. J Appl Physiol
2004; 97: 797-805.
60.
Wilmshurst P, Bryson P. Relationship between the clinical features of neurological
decompression illness and its causes. Clin Sci (Lond) 2000; 99: 65-75.
61.
Jankowski LW, Nishi RY, Eaton DJ, Griffin AP. Exercise during decompression
reduces the amount of venous gas emboli. Undersea Hyperb Med 1997; 24: 59-65.
62.
Yagi H, Yamada H, Kobayashi T, Sekiguchi M. Doppler assessment of pulmonary
hypertension induced by hypoxic breathing in subjects susceptible to high altitude
pulmonary edema. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 796-801.
63.
Pasierski TJ, Starling RC, Binkley PF, Pearson AC. Echocardiographic evaluation
of pulmonary artery distensibility. Chest 1993; 103: 1080-3.
64.
Marabotti C, Chiesa F, Scalzini A i sur. Cardiac and humoral changes induced by
recreational scuba diving. Undersea Hyperb Med 1999; 26: 151-8.
65.
Ikels KG. Production of gas bubbles in fluids by tribonucleation. J Appl Physiol
1970; 38: 524-7.
66.
Mahon RT. Tiny bubbles. J Appl Physiol 2010; 108: 238-9.
67.
Cross MR, Ritter JM, Pimlott J, Barlow S, Dollery CT. Absence of circulating
PG12 response to bubble-provoking decompression. Undersea Biomed Res 1987;
14: 371-2.
76
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
68.
Eftedal O, Brubakk AO. Agreement between trained and untrained observers in
grading intravascular bubble signals in ultrasonic images. Undersea Hyperb Med
1997; 24: 293-9.
69.
Rattner B, Gruneau S, Altland P. Cross-adaptive effects of cold, hypoxia or physical
training on decompression sickness in mice. J Appl Physiol 1979; 47: 412-7.
70.
Richardson RS. Complementary studies of exercised-induced angiogenic growth
factors in human skeletal muscle. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2000; 279:
3146-7.
71.
Belardinelli R. Physiopathology of exercise: muscular adaptations. Ital Heart J
2000; 1: 352-60.
72.
Belardinelli R. Effect of exercise on coronary endothelial function in patients with
coronary artery disease. Ital Heart J 2000; 1: 945-6.
73.
Armstrong RB, Laughlin MH. Exercise blood flow patterns within and among rat
muscles after training. Am J Physiol 1984; 246: 59-68.
74.
Sexton WL, Korthuis RJ, Laughlin MH. High intensity exercise training increases
vascular transport capacity of rat hindquarters. Am J Physiol 1988; 254: 274-8.
75.
Wetter TJ, Harms CA, Nelson WB, Pegelow DF, Dempsey JA. Influence of
respiratory muscle work on VO2 and leg blood flow during submaximal exercise. J
Appl Physiol 1999; 87: 643-51.
76.
Valence P. Nitric oxide synthesized from L-arginine mediates endothelium
dependent dilatation in human veins in vivo. Cardiovasc Res 2000; 45: 143-7.
77.
Wisloff U, Richardson RS, Brubakk AO. NOS inhibition increases bubble
formation and reduces survival in sedentary but not exercised rats. J Physiol 2003;
546: 577-82.
78.
Wisloff U, Richardson RS, Brubakk AO. Exercise and nitric oxide prevent bubble
formation: a novel approach to the prevention of decompression sickness? J Physiol
2004; 555: 825-9.
79.
Mooradian DL, Hutsell TC, Keefer LK. Nitric oxide (NO) donor molecules: effect
of NO release rate on vascular smooth muscle cell proliferation in vitro. J
Cardiovasc Pharmacol 1995; 25: 674-8.
80.
Radomski MW. Nitric oxide, biological mediator, modulator and effector. Ann
Med 1995; 27: 321-9.
77
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
81.
Pontier JM, Vallee N, Bourdon L. Bubble-induced platelet aggregation in rat model
of decompression sickness. Appl Physiol 2009; 107: 1825-9.
82.
Sawatzky KD, Nishi RY. Assessment of inter-rate agreement on the grading of
intravascular bubble signals. Undersea Biomed Res 1991; 18: 373-96.
83.
Eftedal OS, Tjelmeland H, Brubakk AO. Validation of decompression procedures
based on detection of venous gas bubbles: a Bayesian approach. Aviat Space
Environ Med 2007; 78: 94-9.
84.
Nishi RY, Brubakk AO, Eftedal O. Bubble detection. U: Brubakk AO, Neuman TS,
ur. Bennett and Elliott's physiology and medicine of diving. 5. izd. London:
Saunders; 2003, str. 501-29.
85.
Francis TJ, Pearson RR, Robertson AG, Hodgson M, Dutka AJ, Flynn ET. Central
nervous system decompression sickness: latency of 1070 human cases. Undersea
Biomed Res 1988; 15: 403-17.
86.
Bühlmann AA. Computation of low-risk compression. Computation model and
results of experimental decompression research. Schweiz Med Wochenschr 1988;
118: 185-97.
87.
Sawatzky KD. The relationship between intravascular Doppler-detected gas
bubbles and decompression sickness after bounce diving in humans (doktorska
disertacija). Toronto: York University; 1991.
88.
Eftedal O, Lydersen S, Brubakk AO. The relationship between venous gas bubbles
and adverse effect of decompression after air dives. Undersea Hyperb Med 2007;
36: 99-105.
89.
Cheng J, Diamond M. Scuba diving for individuals with disabilities. Am J Phys
Med Rehabil 2005; 84: 369-75.
90.
Brubakk AO, Duplanĉić D, Valić Z i sur. A single air dive reduces arterial
endothelial function in man. J Physiol 2005; 566: 901-6.
91.
Nossum V, Hjelde A, Brubakk AO. Small amounts of venous gas embolism cause
delayed impairment of endothelial function and increase polymorphonuclear
neutrophyl infiltrations. Eur J Appl Physiol 2002; 86: 209-14.
92.
Obad A, Valić Z, Palada I, Brubakk AO, Modun D, Dujić Ţ. Antioxidant
pretreatment and reduced arterial endothelial dysfunction after diving. Aviat Space
Environ Med 2007; 78: 1114-20.
78
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
93.
Obad A, Palada I, Valić Z i sur. The effects of acute oral antioxidants on divinginduced alterations in human cardiovascular function. J Physiol 2007; 578: 859-70.
94.
Mineo C, Shaul OW. Circulating cardiovascular disease risk factors and signaling
in endothelial cell caveolae. Cardiovasc Res 2006; 70: 31-41.
95.
Kiely JM, Hu Y, Garcia-Cardena G, Gimbrone MA. Lipid raft localization of cell
surface E-selectin is required for ligation-induced activation of phospholipase Cg. J
Immunol 2003; 171: 3216-24.
96.
Kusumi A, Suzuki K. Toward understanding the dynamics of membrane-raft-based
molecular interactions. Biochem Biophys Acta 2005; 1746: 234-51.
97.
Hjelde A, Koteng S, Eftedal O, Brubakk AO. Surface tension and bubble formation
after decompression in the pig. Appl Cardiopulm Pathophysiol 2000; 9: 47-52.
98.
Levin LL, Stewart GJ, Lynch PR, Bove AA. Blood and blood vessel wall changes
induced by decompression sickness in dogs. J Appl Physiol 1981; 50: 944-9.
99.
Dujić Ţ, Palada I, Obad A, Duplanĉić D, Brubakk AO, Valić Z. Exercise-induced
intrapulmonary shunting of venous gas emboli does not occur after open-sea
diving. J Appl Physiol 2005; 99: 944-9.
100.
Jackson AS, Pollock ML. Generalized equations for predicting body density of
men. Br J Nutr 1978; 40: 497-504.
101.
American Thoracic Society: Standardization of spirometry, 1994 Update. Am J
Respir Crit Care Med 1995; 152: 1107-36.
102.
Anonimo. United States Navy Diving Manual, Revision 6. Washington DC: Naval
Sea Systems Command; 2008.
103.
Flook V. The effect of exercise on decompression bubbles: A theoretical study. U:
Mekjavic IB, Tipton MJ, Eiken O, ur. Proceedings of the XXII Annual scientific
meeting of the European Underwater and Baromedical Society. Bled: EUBS; 1997,
str. 55-6.
104.
Gerth WA, Vann RD. Comparison of bubble dynamics and US Navy LE1 models
as predictors of altitude decompression sickness. Aviat Space Enviromen Med
1995; 66: 95.
105.
Glavaš D, Markotić A, Valić Z i sur. Expression of endothelial selectin ligands on
human leukocytes following dive. Exp Biol Med 2008; 223: 1181-8.
106.
Bühlmann AA. Decompression-decompression sickness. Berlin: Springer-Verlag;
1984.
79
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
107.
Gutvik C, Mollerlokken A, Brubakk AO. Difference in bubble formation using
deep stops is dependent on bottom time: Experimental findings and theoretical
support. Sharm el-Sheik: EUBS; 2007, str. 146-9.
108.
Dujić Ţ, Palada I, Valić Z i sur. Exogenous nitric oxide and bubble formation in
divers. Med Sci Sports Exerc 2006; 38: 1432-5.
109.
Weathersby PK, Survanshi SS, Nishi RY. Relative decompression risk of dry and
wet chamber air dives. Undersea Biomed Res 1990; 17: 333-52.
110.
Carturan D, Boussuges A, Vanuxem P, Bar-Hen A, Burnet H, Gardette B. Ascent
rate, age, maximal oxygen uptake, adiposity and circulating venous bubbles after
diving. J Appl Physiol 2002; 93: 1349-56.
111.
Hennessy TR, Hempelman HV. An examination of critical released gas volume
concept of decompression sickness. Proc Soc London 1977; 197: 299-313.
112.
Shields T, Duff P, Lee W, Wilcock S. Decompression sickness from commercial
off-shore air-diving operations on the UK continental shelf during 1982 to 1986.
Report No: OT 0-89-029. Aberdeen: Robert Gordons Institute of technology; 1989.
113.
Mollerlokken A, Gutvik C, Berge VJ, Jorgensen A, Loset A, Brubakk AO.
Recompression during decompression and effects on bubble formation in the pig.
Aviat Space Environ Med 2007; 78: 557-60.
114.
Dujić Ţ, Duplanĉić D, Marinović-Terzić I i sur. Aerobic exercise before diving
reduces venous gas bubble formation in humans. J Physiol 2004; 555: 637-42.
115.
Dujić Ţ, Palada I, Obad A, Duplanĉić D, Baković D, Valić Z. Exercise during a 3min decompression stop reduces post-dive venous gas bubbles. Med Sci Sports
Exerc 2005; 37: 1319-23.
116.
Gabrielsen A, Johansen LB, Norsk P. Central cardiovascular pressures during
graded water immersion in humans. J Appl Physiol 1993; 75: 581-5.
117.
Schneider DA, Sedlock DA, Gass E, Gass G. VO2 peak and the gas-exchange
anaerobic threshold during incremental arm cranking in able-bodied and paraplegic
men. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1999; 80: 292-7.
118.
Boot CR, Binkhorst RA, Hopman MT. Body temperature responses in spinal cord
injured individuals during exercise in the cold and heat. Int J Sports Med 2006; 27:
599-604.
80
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
119.
Bühlmann AA. Experimental principles of risk-free decompression following
hyperbaric exposure. 20 years of applied decompression research in Zurich.
Schweiz Med Woch 1982; 112: 48-59.
120.
Wienke BR. Repetitive diving. U: Wienke BR, ur. Basic decompression theory and
application. Flagstaff: Best Publishing Company; 1991, str. 21-22.
121.
Mano Y, Maeda H. Dynamic variation of intravascular bubble. United States-Japan
conference on development and utilization of natural resources. 3rd Joint meeting
of the panel of diving physiology and technology. Tokio; 1975, str. 3-36.
122.
Gersh I, Hawkinsion GE, Rathburn EN. Tissue and vascular bubbles after
decompression from high-pressure atmospheres-correlation of specific gravity with
morphological changes. J Cell Comp Phy 1944; 24: 35-70.
123.
Raitakari OT, Celermajer DS. Testing for endothelial dysfunction. Ann Intern Med
2000; 32: 293-304.
124.
Hijmering ML, Stroes ES, Olijhoek J, Hutten BA, Blankestijin PJ, Rabelnik T.
Sympathetic activation markedly reduces endothelium-dependent, flow-mediated
vasodilatation. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 683-8.
125.
Mullen MJ, Kharbada RK, Cross J i sur. Heterogenous nature of flow-mediated
dilatation in human conduit arteries in vivo. Relevance to endothelial dysfunction
in hypercholesterolemia. Cir Res 2001; 99: 145-51.
126.
Demchenko IT, Boso AE, O'Neill TJ, Bennett PB, Piantadosi CA. Nitric oxide and
cerebral blood flow responses to hyperbaric oxygen. J Appl Physiol 2000; 88:
1381-9.
127.
Cucchiaro G, Tatum AH, Brown MC, Camporesi EM, Daucher JW, Hakim TS.
Inducible nitric oxide synthase in the lung and exhaled nitric oxide after hyperoxia.
Am J Physiol 1999; 277: 636-44.
128.
Whorton AR, Simonds DB, Piantadosi CA. Regulation of nitric oxide synthesis by
oxygen in vascular endothelial cells. Am J Physiol 1997; 272: 1161-6.
129.
Brodsky SV, Zhang F, Nasletti A, Goligorsky MS. Endothelium-derived
microparticles impair endothelial function in vitro. Am J Physiol Heart Circ Physiol
2004; 286: 1910-5.
130.
Todnem K, Nyland H, Kambestad BK, Aarli JA. Influence of occupational diving
upon the nervous system. Br J Ind Med 1990; 47: 708-14.
81
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
131.
Gerth WA, Hemingsen EA. Gas supersaturation thresholds for spontaneous
cavitation in water with gas equilibration pressures up to 570 atm. Z Naturforsch
1976; 31: 1711-6.
132.
Ivanov KV, Pasternak ND, Pozgiha VI. [Blood changes in decompression sickness
after forced decompression.] Gig Tr Prof Zabol 1975; 5: 36-9.
133.
Gosd RF, Neuman TS, Linaveawer PGJ. Hematologic changes in man during
decompression: relation to overt decompression sickness and bubble scores. Aviat
Space Environ Med 1976; 47: 863-7.
134.
Lento VP, Latinen LA. The pathogenetic significance of hematological alternations
in decompression sickness. A review and a study on hematological alteration in 5.1
bar simulated dive. Ann Med Milit Fenn 1979; 54: 1-9.
135.
Freeman DJ. The effect of decompression from raised pressure on blood enzymes
and hematology (doktorska disertacija). London, Ontario: University Western
Ontario; 1976, str. 159.
136.
William C, Schindler R, Frei U, Eckardt KU. Increases in oxygen tension stimulate
expression of ICAM-1 and VCAM-1 on human endothelial cells. Am J Physiol
1999; 276: 2044-52.
137.
Hills BA. A hydrophobic oligolamellar lining to the vascular lumen in some
organs. Undersea Biomed Res 1990; 19: 107-20.
138.
Suzuki A, Armstead SC, Eckmann DM. Surfactant reduction in embolism bubble
adhesion and endothelial damage. Anesthesiology 2004; 101: 97-103.
139.
Moreno-Altamirano MM, Aguilar-Carmona B, Sanchez-Garcia FJ. Expression of
GM1, a marker of lipid rafts, defines two subsets of human monocytes with
differential endocytic capacity and lipopolysaccharide responsiveness. Immunology
2007; 120: 536-43.
140.
Elbim C, Hakim J, Gougerot-Pocidalo MA. Heterogeneity in Lewis-X and SailylLewis-X antigen expression on monocytes in whole blood. Relation to stimulusinduced oxidative burst. Am J Pathol 1998; 152: 1081-90.
141.
Ferrer MD, Sureda A, Batle JM, Tauler P, Tur JA, Pons A. Scuba diving enhances
endogenous antioxidant defenses in lymphocytes and neutrophils. Free Radic Res
2007; 41: 274-81.
142.
Comiskey M, Domino KE, Warner CM. HLA-G is found in lipid rafts and can act
as a signaling molecule. Hum Immunol 2007; 68: 1-11.
82
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
143.
Chrissanhou C, Teichner F, Goldstein G, Kalberer J, William J. Studies of
dysbarism: III. A smooth muscle-acting factor (SMAF) in mouse lungs and its
increase in decompression sickness. Antropol Aerospace Med 1970; 41: 43-7.
83
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
10. ŢIVOTOPIS
Duška Glavaš je roĊena u Šibeniku, 30. rujna 1961. godine. Osnovnu školu, a potom i
Gimnaziju muziĉko-umjetniĉkog usmjerenja je završila u Splitu 1979. godine. Iste godine
je upisala Medicinski fakultet u Zagrebu (Medicinski studij u Splitu), koji je završila 06.
srpnja 1984. Bila je demonstrator na Katedri za patofiziologiju. Struĉni ispit je poloţila 26.
rujna 1985. godine.
Od 01. listopada 1985. radi kao obiteljski lijeĉnik u ambulantama Doma zdravlja Split,
Braĉ i Makarska, te u svojstvu znanstvenog pripravnika Internog odjela Kliniĉke bolnice
Split. Od 01. travnja 1988. do 30. rujna 1989. sudjeluje u znanstveno-kliniĉkim
istraţivanjima Odjela kliniĉke farmakologije tvrtke Ciba-Geigy, Basel, Švicarska.
Magistrirala je na Medicinskom fakultetu u Zagrebu 11. sijeĉnja 2000. Od 01. listopada
1990. zaposlena je u Kliniĉkom bolniĉkom centru u Splitu. Već od poĉetka specijalizacije
opredijeljena je za podruĉje kardiologije. Specijalistiĉki ispit iz interne medicine poloţila
je u Zagrebu, 28. studenog 1995.
Pri Medicinskom fakultetu u Zagrebu završila je poslijediplomski studij iz Kliniĉke
farmakologije 1987., iz Kardiologije 1995., a iz Ultrazvuĉne dijagnostike bolesti srca 2004.
Dodatno se usavršavala iz podruĉja kardiologije u Austriji (Columbia University, Austrian
American Fundation, Salzburg, 2003), u SAD-u (Cleveland Hospital, Clevelend Clinic
Foundation, 2003.) i Juţnoj Africi (Cape Town University, Cardiology at the Limits,
2008.). Završila je Advanced Life Support Provider Course 2002. te Doppler Myocardial
Imaging Course 2006. Sudjelovala je kao istraţivaĉ u više kliniĉkih istraţivanja i projekata
iz podruĉja kliniĉke kardiologije:
84
Duška Glavaš: Djelovanje ronjenja sa stlačenim zrakom na pojavljivanje mjehurića inertnog plina u rekreacijskih ronilaca i osoba s kroničnom ozljedom
kralješničke moždine. Doktorska disertacija.
- projekt 0141021: Pristup nagloj srĉanoj smrti (voditelj prof. dr. Drago Rakić) te
- projekt 108-1081875-1927: Zatajivanje srca u Hrvatskoj (voditelj prof. dr. Ivo
Ĉikeš).
Aktivno je sudjelovala u europskim istraţivanjima (EuroHeart Survey on PCI i EuroHeart
Survey on Herat Failure II) kao i na više hrvatskih, europskih i svjetskih kongresa iz
podruĉja kardiologije. Od poĉetka svibnja 2008. sudjeluje u radu Zavoda za telemedicinu.
Ĉlan je Hrvatskog i Europskog kardiološkog društva. Od 2003. je tajnica u Radnoj skupini
za zatajivanje srca Hrvatskog kardiološkog društva. Ĉlan je Radne skupine za zatajivanje
srca Europskog kardiološkog društva. Od 2009. tajnica je Hrvatskog društva za pomorsku,
podvodnu i hiperbariĉnu medicinu.
Aktivna je i u fakultetskoj nastavi pri Katedri Interna propedeutika i Interna medicina na
Medicinskom fakultetu Sveuĉilišta u Splitu. Autorica je ili koautorica 60-tak struĉnih i
znanstvenih radova te kongresnih priopćenja s podruĉja kardiologije, meĊu kojima su i oni
u indeksiranim ĉasopisima, pri ĉemu se posebno istiĉu radovi publicirani u ĉasopisima
indeksiranim u Current Contents.
85

U Bribiru održano 07.kolo Riječke zimske lige

Izvješće za 2013 - Klub podvodnih aktivnosti "Marsonia"

MENADŽMENT I INFORMACIJE - doc. dr. sc. Jerko Glavaš

NEUROVASKULARNA KOMPRESIJA

Pojmovnik medicinskih izraza

BOL I OTKLANJANJE BOLI

G-HUPT 12

Top tema - Spinalne ozljede Zagreb

Izvješće za 2013. godinu - Zajednica tehničke kulture Osječko