BOL I OTKLANJANJE BOLI Dr. sc. Dubravka Švob Štrac Laboratorij za molekularnu neurofarmakologiju Zavod za molekularnu medicinu Institut Ruđer Bošković, Zagreb BOL I OTKLANJANJE BOLI DEFINICIJA BOLI • “neugodno osjetilno i osjećajno iskustvo povezano s stvarnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva ili uvjetovano tom ozljedom“ FUNKCIJA BOLI • ključna za opstanak ljudi i životinja • dio tjelesnog obrambenog sustava • upozoravajuća i zaštitna uloga • sprječava ili umanjuje oštećenje tkiva • potiče učenje o prijetećim situacijama • ulogu pri oporavku i zacjeljivanju KLASIFIKACIJA BOLI prema: • jakosti (intenzitetu) (lagana, umjerena, teška, agonizirajuća) • karakteru (oštra, pulsirajuća, mučna, goruća, strijeljajuća, kombinacija navedenih…) • trajanju (akutna, kronična, trajna, isprekidana, periodična) • lokalizaciji (vratna, kožna, bubrežna…) • izvoru patofizioloških promjena (nociceptivna, somatska, organska, neuropatska, psihogena) • uzroku (spontana, izazvana, potaknuta) • brojnim drugim čimbenicima INTENZITET BOLI TRAJANJE BOLI • AKUTNA • KRONIČNA • trajna • intermitentna (isprekidana) • periodična AKUTNA BOL KRONIČNA BOL Normalan odgovor na unutarnju ili vanjsku ozljedu ili zdravstveno stanje Uzrok često nepoznat ili nepovezan sa zdravstvenim stanjem Signal oštećenja tkiva ili zdravstvenog stanja koje se nalazi u podlozi Bol često nije posljedica ozljede Kratko trajanje < 3 mjeseca Trajanje dulje od 3 odnosno 6 mjeseci Bol se smanjuje kako tijelo ozdravljuje Bol je često prisutna i nakon ozdravljenja Može se jasno locirati Postaje bolest sama za sebe Povećava aktivnost živčanog sustava Promjene u signaliziranju i detekciji boli Često dobro odgovara na klasične medicinske tretmane Minimalan ili nikakav odgovor na klasične medicinske tretmane Dugotrajno ne utječe na kvalitetu života Vrlo često interferira sa kvalitetom života uključujući san, radnu sposobnost, rekreacijske aktivnosti Može ali ne mora utjecati na raspoloženje Često je popraćena sa depresijom, ljutnjom i frustracijom Ima upozoravajuću i zaštitnu ulogu Izgubila je upozoravajuću i zaštitnu ulogu-degradira zdravlje i funkcije organizma AKUTNA vs KRONIČNA BOL PATOFIZIOLOŠKE PROMJENE LOKALIZACIJA BOLI UZROK BOLI različiti uzroci npr. • ozljeda • bol nakon kirurškog postupka • artritis • degeneracija zglobova, kosti ili živaca • tumori • prekomjerno naprezanje mišića OSJET OSJET BOLIBOLI • razlikuje se pojedinca od pojedinca do • ljudi: ovisi o ličnosti, dobi, spolu, iskustvu, duhovnom nasljeđu, emocionalnom i psihičkom stanju, motivaciji, utjecaj okoline, kulturni, društveni i ekonomski čimbenici… • životinje: vrsta i soj životinje, dob, spol, zdravlje, iskustvo, stres, okolina • subjektivni doživljaj • 2 komponente: 1) osjet fizičke boli i nelagode izazvan ozljedom ili bolešću 2) emocionalna patnja OSJET BOLI ANALGEZIJA • odsustvo osjećaja boli, neosjetljivost na bol • kongenitalna analgezija - urođena neosjetljivost na bol HIPERALGEZIJA • pojačana osjetljivost na bolni podražaj ALODINIJA • osjet boli nakon podražaja koji normalno nije bolan NOCICEPCIJA • lat. nocere = ozlijediti, oštetiti • proces prijenosa signala (informacija) kojim se bolni podražaj uslijed ozljede ili oštećenja tkiva prepoznaje i prenosi od mjesta nastanka do SŽS bez obzira na nastanak emocionalnog ili drugih odgovora na štetan podražaj • fiziološki događaj kojim se prenose somatske informacije bez prisustva svijesti i neovisno se opaža od boli koja predstavlja percepciju osjetilne informacije PUT BOLI Uključene strukture: PERIFERNI NOCICEPTORI • aktivirani bolnim podražajem LEĐNA MOŽDINA • prima signale boli UZLAZNI PUT • provodi signale prema mozgu SILAZNI PUT • provodi modulirajuće signale prema periferiji PROCESIRANJE BOLI 4 glavna elementa: • TRANSDUKCIJA • TRANSMISIJA • MODULACIJA • PERCEPCIJA NOCICEPTORI • nociceptivna stimulacija aktivira receptore za bol (nociceptore) - periferna nocicepcija • nociceptori - slobodni živčani završeci, uglavnom polimodalni tj. reagiraju na različite vrste podražaja (mehanički, toplinski, kemijski) - neuroni prvog reda • u koži, mišićima, periosti, ovojnicama unutarnjih organa, stjenkama krvnih žila i unutarnjih organa (želudac, crijevo, srce, mokraćni mjehur), ali ne u mozgu • TRANSDUKCIJA: aktivacijom perifernih receptora dolazi do promjene membranskog potencijala živ. završetaka tj. bolni podražaj pretvara se u akcijski potencijal (transformacija) PERIFERNA SENZITIZACIJA NA RAZINI NOCICEPTORA • dolazi do otpuštanja upalnih medijatora: • prostaglandin • histamin • bradikinin • supstanca P • peptid povezan sa genom za kalcitonin (CGRP) • neurokinin A • što pojačava osjet boli LEĐNA MOŽDINA • TRANSMISIJA: el. signali iz primarnih uzlaznih aksona provode se do stražnjih rogova leđne moždine putem 2 tipa uzlaznih vlakana • A vlakna - brza, mehanički i toplinski podražaji • C vlakna - sporija, pritisak, toplinski i kemijski podražaj • Aδ i C živčana vlakna – bol • živ. signali posredstvom ekscitacijskih neurotransmitora (glutamat) provode se sa neurona prvog na neurone drugog reda i dalje u SŽS CENTRALNA SENZITIZACIJA NA RAZINI NEURONA U SŽS • prekomjerna podražljivost spinalnih i supraspinalnih neurona • ekscitacijski neurotransmitori (glutamat, supstanca P, neurokinin A, CGRP) stimuliraju neurone stražnjih rogova leđne moždine • aktivacija NMDA receptora -koji proizvode dugotrajne postsinaptičke akcijske potencijale • aktivacija NMDA receptora povisuje koncentraciju unutarstaničnog Ca2+ koji potiče ekspresiju ranih gena (cfos, c-jun) i povećanu sintezu proteina • povećana gustoća receptora – povećana osjetljivost neurona UZLAZNI PUTEVI BOLI • SPINOTALAMIČKI PUT: aksoni neurona 2. reda u leđnoj moždini šalju senzorne informacije u obliku el. impulsa u talamus gdje stvaraju sinapse s neuronima 3. reda • neka uzlazna vlakna spinotalamičkog puta aktivacijom retikularne formacije i medulle oblongate utječu na svijest o boli, te izazivaju respiratorni i kardiovaskularni odgovor • uzlazna vlakna dolaze i do hipotalamusa gdje aktiviraju endokrini odgovor PERCEPCIJA: projekcijama neurona 3. reda bol se iz talamusa prenosi do moždane kore – svjesno doživljavanje i lokalizaciju boli MOŽDANE STRUKTURE UKLJUČENE U PROCESIRANJE BOLI SILAZNI PUTEVI BOLI • šaljući odgovore natrag na periferiju SŽS potiče otpuštanje neurotransmitora koji reduciraju transmisiju signala boli • neuralni centri u kortikalnim i subkortikalnim područjima mozga odgovaraju na signale boli i moduliraju ih aktivacijom silaznog inhibicijskog puta • inhibitorni impulsi silaze do stražnjih rogova leđne moždine – aktivacija inhibitornih neurona koji otpuštaju inhibicijske neurotransmitore poput endorfina, noradrenalina i serotonina MODULACIJA BOLI ENDOGENA MODULACIJA BOLI • µ - opiodni receptorski sustav • agonisti (endorfin, enkefalini) izravno inhibiraju transmisiju boli uzlaznim putem, a supraspinalno moduliraju utjecaj na silazni put boli • monoaminski sustav: • noradrenalin (NA) –inhibicijsko djelovanje na silazni put • serotonin (5-HT) - inhibicijsko ili facilitacijsko djelovanje (antinociceptivno ili pronociceptivno) MODULACIJA BOLI AKUTNA NOCICEPTIVNA BOL • modulacija boli regulirana opioidnim sustavom KRONIČNA BOL (NEUROPATSKA KOMPONENTA) • smanjena osjetljivost na opioide • posebna važnost monoaminskog sustava -noradrenalina TEORIJA “VRATARENJA” BOLI • sustav “vrata” u stražnjim rogovima leđne moždine kroz koja informacija mora proći na svom putu do mozga • otvaranjem i zatvaranjem “vrata” može se utjecati na percepciju boli • informacija koja putuje niz silazni put iz viših centara u mozgu “zatvara vrata” stvaranjem sinapsi sa inhibicijskim neuronima u stražnjim rogovima leđne moždine i suprimira provođenje boli • fiziološki i psihološki čimbenici utječu na našu interpretaciju i odgovor na bol Osjećaju li životinje bol? KOPARATIVNA BIOLOGIJA NOCICEPCIJA PREPOZNAVANJE I PROCJENA BOLI U ŽIVOTINJA • na procjenu boli utječe: vrsta i soj životinje, dob, zdravlje, iskustvo, stres… PRAĆENJE: • prisutnost ozljede • promjena ponašanja (povećana agresivnost, iritabilnost, smanjena aktivnost i pokretljivost, izbjegavanje, letargija, nereaktivnost, smanjena konzumacija hrane i vode, gubitak sna, promjene u urinaciji i defekaciji, u parenju i reprodukciji, promjene u držanju tijela, pogrbljenost, hromost, štićenje tijela, nenormalno lizanje ili griženje, smanjeno timarenje, promijenjeno glasanje…) • promjena u fiziološkim reakcijama (frekvencija otkucaja srca i disanja, krvni tlak, temperatura tijela, promjene biokemijskih čimbenika npr. kateholamina, kortikosteroida, adrenalina, proteina akutne faze, glukoze u krvi) ANALGEZIOMETRIJA • metoda povlačenja repa (tail flick) • metoda «vruće ploče» • metoda pritiska na šapu • primjena von Frey filamenta • formalinski test PREVENCIJA I OLAKŠAVANJE BOLI U ŽIVOTINJA • bol životinja iako možda različita nije manje značajna bilo biološki ili etički • promocija dobrobiti životinja - etički imperativ • primjena lijekova (periferni analgetici, centralni analgetici, lokalni anestetici) • kirurški postupci (operacije) • alternativni postupci • kombinacija pristupa OTKLANJANJE BOLI LIJEKOVIMA • ne-opioidni analgetici • NSAID - ne-steroidni protuupalni lijekovi (inhibitori ciklooksigenaze (COX)) • paracetamol i metamizol • opioidi • antikonvulzivi • antidepresivi • triciklički antidepresivi (TCA) • selektivni inhibitori ponovnog unosa serotonina i noradrenalina (SNRI) • topički analgetici OTKLANJANJE BOLI LIJEKOVIMA NE-OPIOIDNI ANALGETICI NSAID ne-steroidni protuupalni lijekovi • inhibitori enzima ciklooksigenaze (COX) i posljedično sinteze prostaglandina • paracetamol i metamizol –centralna inhibicija prostangladina, nemaju izraženo protuupalno djelovanje NE-OPIOIDNI ANALGETICI OPIODI MEHANIZAM DJELOVANJA • smanjuju bol aktivacijom pre-sinaptičkih opioidnih receptora, koja vodi smanjenoj razini cAMP, smanjenom unosu Ca2+, inhibiciji otpuštanja ekscitacijskih neurotransmitora npr. morfij putem µ opiodinih receptora inhibira otpuštanje acetilkolina, supstance P i glutamata • post-sinaptički vezanjem na opioidne receptore izazivaju hiperpolarizaciju membrane neurona i smanjuje vjerojatnost stvaranja akcijskog potencijala • uglavnom učinkoviti za nociceptivnu bol • djeluju na silaznom inhibicijskom putu, te supraspinalno na talamus i limbički sustav i tako mijenjaju emocionalni doživljaj boli WHO-klasifikacija: slabi opioidi (tamadol, kodein) i jaki opioidi (morfij, oksikodon, fentanil) OPIOIDI ANTIDEPRESIVI • TRICIKLIČKI ANTIDEPRESIVI (TCA) • inhibiraju ponovni unos serotonina i noradrenalina u neurone • učinkoviti u neuropatskoj boli • SELEKTIVNI INHIBITORI PONOVNOG UNOSA SEROTONINA (SSRI) I NORADRENALINA (SNRI) • inhibiraju ponovni unos serotonina odnosno noradrenalina u neurone iz sinaptičke pukotine • za razliku od TCA SNRI imaju mali afinitet za adrenergične, kolinergične i histaminergične receptore ANTIKONVULZIVI • blokatori ionskih kanalića u SŽS • inhibiraju neuralnu podražljivost i stabiliziraju membranu neurona • učinkoviti u tretmanu neuropatske boli • GABAPENTIN –veže se na presinaptičke o naponu-ovisne kalcijeve kanaliće i smanjuje otpuštanje presinaptičkih neurotransmitoraanalgetički učinak • PREGABALIN – međudjeluje sa kalcijevim kanalićima N-tipa i regulira otpuštanje neurotransmitora • KARBAMAZEPIN – blokira kalcijeve i natrijeve kanaliće TOPIČKI ANALGETICI RUBEFACIENSI • tradicionalni pripravci temeljeni na esterima salicilata i nikotinata, kapsaicin, ekstrakt kapsikuma i derivati NSAID • ne-steroidni protuupalni lijekovi (ibuprofen, ketoprofen…) Raznolika grupa benzidamin, mukopolisaharid polisulfat, salicilamid, sprejevi za hlađenje • utrljavaju se u kožu ili kao flasteri LOKALNI ANESTETICI • blokiraju ionske kanaliće u membranama neurona • periferno se koriste za olakšavanje simptoma neuropatskog bola • Lidokain (lidokainski flaster) • hlađenje, umirivanje i mehanička zaštita • utječe na membrane perifernih završetaka A- i C- živčanih vlakana i blokira prekomjernu podražljivost natrijevih kanalića, stabilizira membranu neurona – lokalna analgezija KOMBINACIJA LIJEKOVA Tepentadol • agonist µ opioidnih receptora i inhibitor ponovnog unosa NA Hvala na pažnji!
© Copyright 2024 Paperzz
