close

Enter

Log in using OpenID

BOL I OTKLANJANJE BOLI

embedDownload
BOL I OTKLANJANJE BOLI
Dr. sc. Dubravka Švob Štrac
Laboratorij za molekularnu
neurofarmakologiju
Zavod za molekularnu medicinu
Institut Ruđer Bošković, Zagreb
BOL I OTKLANJANJE BOLI
DEFINICIJA BOLI
• “neugodno osjetilno i osjećajno iskustvo povezano s stvarnim ili potencijalnim
oštećenjem tkiva ili uvjetovano tom ozljedom“
FUNKCIJA BOLI
• ključna za opstanak ljudi i životinja
• dio tjelesnog obrambenog sustava
• upozoravajuća i zaštitna uloga
• sprječava ili umanjuje oštećenje tkiva
• potiče učenje o prijetećim situacijama
• ulogu pri oporavku i zacjeljivanju
KLASIFIKACIJA BOLI
prema:
• jakosti (intenzitetu)
(lagana, umjerena, teška, agonizirajuća)
• karakteru
(oštra, pulsirajuća, mučna, goruća,
strijeljajuća, kombinacija navedenih…)
• trajanju
(akutna, kronična,
trajna, isprekidana, periodična)
• lokalizaciji
(vratna, kožna, bubrežna…)
• izvoru patofizioloških promjena
(nociceptivna, somatska,
organska, neuropatska, psihogena)
• uzroku
(spontana, izazvana, potaknuta)
• brojnim drugim čimbenicima
INTENZITET BOLI
TRAJANJE BOLI
• AKUTNA
• KRONIČNA
• trajna
• intermitentna
(isprekidana)
• periodična
AKUTNA BOL
KRONIČNA BOL
Normalan odgovor na unutarnju ili
vanjsku ozljedu ili zdravstveno stanje
Uzrok često nepoznat ili nepovezan sa
zdravstvenim stanjem
Signal oštećenja tkiva ili zdravstvenog
stanja koje se nalazi u podlozi
Bol često nije posljedica ozljede
Kratko trajanje < 3 mjeseca
Trajanje dulje od 3 odnosno 6 mjeseci
Bol se smanjuje kako tijelo ozdravljuje
Bol je često prisutna i nakon ozdravljenja
Može se jasno locirati
Postaje bolest sama za sebe
Povećava aktivnost živčanog sustava
Promjene u signaliziranju i detekciji boli
Često dobro odgovara na klasične
medicinske tretmane
Minimalan ili nikakav odgovor na klasične
medicinske tretmane
Dugotrajno ne utječe na kvalitetu života
Vrlo često interferira sa kvalitetom života
uključujući san, radnu sposobnost,
rekreacijske aktivnosti
Može ali ne mora utjecati na
raspoloženje
Često je popraćena sa depresijom,
ljutnjom i frustracijom
Ima upozoravajuću i zaštitnu ulogu
Izgubila je upozoravajuću i zaštitnu
ulogu-degradira zdravlje i funkcije
organizma
AKUTNA vs KRONIČNA BOL
PATOFIZIOLOŠKE PROMJENE
LOKALIZACIJA BOLI
UZROK BOLI
različiti uzroci npr.
• ozljeda
• bol nakon kirurškog postupka
• artritis
• degeneracija zglobova, kosti ili živaca
• tumori
• prekomjerno naprezanje mišića
OSJET
OSJET
BOLIBOLI
•
razlikuje se
pojedinca
od
pojedinca
do
•
ljudi: ovisi o ličnosti, dobi, spolu,
iskustvu,
duhovnom
nasljeđu,
emocionalnom i psihičkom stanju,
motivaciji, utjecaj okoline, kulturni,
društveni i ekonomski čimbenici…
•
životinje: vrsta i soj životinje, dob,
spol, zdravlje, iskustvo, stres, okolina
•
subjektivni doživljaj
• 2 komponente:
1) osjet fizičke boli i nelagode izazvan
ozljedom ili bolešću
2) emocionalna patnja
OSJET BOLI
ANALGEZIJA
• odsustvo osjećaja boli, neosjetljivost na bol
• kongenitalna analgezija - urođena neosjetljivost na bol
HIPERALGEZIJA
• pojačana osjetljivost na bolni podražaj
ALODINIJA
• osjet boli nakon podražaja koji normalno nije bolan
NOCICEPCIJA
• lat. nocere = ozlijediti, oštetiti
• proces prijenosa signala
(informacija) kojim se bolni
podražaj uslijed ozljede ili
oštećenja tkiva prepoznaje i
prenosi od mjesta nastanka do
SŽS bez obzira na nastanak
emocionalnog ili drugih odgovora
na štetan podražaj
• fiziološki događaj kojim se
prenose somatske informacije bez
prisustva svijesti i neovisno se
opaža od boli koja predstavlja
percepciju osjetilne informacije
PUT BOLI
Uključene strukture:
PERIFERNI NOCICEPTORI
• aktivirani bolnim podražajem
LEĐNA MOŽDINA
• prima signale boli
UZLAZNI PUT
• provodi signale prema mozgu
SILAZNI PUT
• provodi modulirajuće signale
prema periferiji
PROCESIRANJE BOLI
4 glavna elementa:
• TRANSDUKCIJA
• TRANSMISIJA
• MODULACIJA
• PERCEPCIJA
NOCICEPTORI
• nociceptivna stimulacija aktivira receptore za
bol (nociceptore) - periferna nocicepcija
• nociceptori - slobodni živčani završeci,
uglavnom polimodalni tj. reagiraju na
različite vrste podražaja (mehanički,
toplinski, kemijski) - neuroni prvog reda
• u koži, mišićima, periosti, ovojnicama
unutarnjih organa, stjenkama krvnih žila
i unutarnjih organa (želudac, crijevo,
srce, mokraćni mjehur), ali ne u mozgu
• TRANSDUKCIJA: aktivacijom perifernih
receptora dolazi do promjene membranskog
potencijala živ. završetaka tj. bolni
podražaj pretvara se u akcijski potencijal
(transformacija)
PERIFERNA SENZITIZACIJA
NA RAZINI NOCICEPTORA
• dolazi do otpuštanja
upalnih medijatora:
• prostaglandin
• histamin
• bradikinin
• supstanca P
• peptid povezan sa genom
za kalcitonin (CGRP)
• neurokinin A
• što pojačava osjet boli
LEĐNA MOŽDINA
• TRANSMISIJA: el. signali iz primarnih uzlaznih
aksona provode se do stražnjih rogova leđne
moždine putem 2 tipa uzlaznih vlakana
• A vlakna - brza, mehanički i toplinski podražaji
• C vlakna - sporija, pritisak, toplinski
i kemijski podražaj
• Aδ i C živčana vlakna – bol
• živ. signali posredstvom
ekscitacijskih neurotransmitora
(glutamat) provode se
sa neurona prvog na neurone
drugog reda i dalje u SŽS
CENTRALNA SENZITIZACIJA
NA RAZINI NEURONA U SŽS
• prekomjerna podražljivost
spinalnih i supraspinalnih neurona
• ekscitacijski neurotransmitori
(glutamat, supstanca P, neurokinin A,
CGRP) stimuliraju neurone stražnjih
rogova leđne moždine
• aktivacija NMDA receptora -koji
proizvode dugotrajne postsinaptičke
akcijske potencijale
• aktivacija NMDA receptora povisuje
koncentraciju unutarstaničnog Ca2+
koji potiče ekspresiju ranih gena (cfos, c-jun) i povećanu sintezu proteina
• povećana gustoća receptora –
povećana osjetljivost neurona
UZLAZNI PUTEVI BOLI
• SPINOTALAMIČKI PUT: aksoni neurona
2. reda u leđnoj moždini šalju senzorne
informacije u obliku el. impulsa u talamus
gdje stvaraju sinapse s neuronima 3. reda
• neka uzlazna vlakna spinotalamičkog
puta aktivacijom retikularne formacije i
medulle oblongate utječu na svijest o boli,
te izazivaju respiratorni i kardiovaskularni
odgovor
• uzlazna vlakna dolaze i do hipotalamusa
gdje aktiviraju endokrini odgovor
PERCEPCIJA: projekcijama neurona 3.
reda bol se iz talamusa prenosi do
moždane kore – svjesno doživljavanje i
lokalizaciju boli
MOŽDANE STRUKTURE UKLJUČENE
U PROCESIRANJE BOLI
SILAZNI PUTEVI BOLI
• šaljući odgovore natrag na periferiju
SŽS potiče otpuštanje
neurotransmitora koji reduciraju
transmisiju signala boli
• neuralni centri u kortikalnim i
subkortikalnim područjima mozga
odgovaraju na signale boli i
moduliraju ih aktivacijom silaznog
inhibicijskog puta
• inhibitorni impulsi silaze do stražnjih
rogova leđne moždine – aktivacija
inhibitornih neurona koji otpuštaju
inhibicijske neurotransmitore poput
endorfina, noradrenalina i serotonina
MODULACIJA BOLI
ENDOGENA MODULACIJA BOLI
• µ - opiodni receptorski sustav
• agonisti (endorfin, enkefalini)
izravno inhibiraju transmisiju boli
uzlaznim putem, a supraspinalno
moduliraju utjecaj na silazni put boli
• monoaminski sustav:
• noradrenalin (NA) –inhibicijsko
djelovanje na silazni put
• serotonin (5-HT) - inhibicijsko ili
facilitacijsko djelovanje
(antinociceptivno ili pronociceptivno)
MODULACIJA BOLI
AKUTNA NOCICEPTIVNA BOL
• modulacija boli regulirana
opioidnim sustavom
KRONIČNA BOL
(NEUROPATSKA KOMPONENTA)
• smanjena osjetljivost na opioide
• posebna važnost monoaminskog
sustava -noradrenalina
TEORIJA
“VRATARENJA” BOLI
• sustav “vrata” u stražnjim rogovima
leđne moždine kroz koja informacija
mora proći na svom putu do mozga
• otvaranjem i zatvaranjem “vrata” može
se utjecati na percepciju boli
• informacija koja putuje niz silazni put iz
viših centara u mozgu “zatvara vrata”
stvaranjem sinapsi sa inhibicijskim
neuronima u stražnjim rogovima leđne
moždine i suprimira provođenje boli
• fiziološki i psihološki čimbenici utječu na
našu interpretaciju i odgovor na bol
Osjećaju li životinje bol?
KOPARATIVNA BIOLOGIJA
NOCICEPCIJA
PREPOZNAVANJE I PROCJENA
BOLI U ŽIVOTINJA
• na procjenu boli utječe:
vrsta i soj životinje, dob,
zdravlje, iskustvo, stres…
PRAĆENJE:
• prisutnost ozljede
• promjena ponašanja (povećana agresivnost,
iritabilnost, smanjena aktivnost i pokretljivost,
izbjegavanje, letargija, nereaktivnost,
smanjena konzumacija hrane i vode, gubitak
sna, promjene u urinaciji i defekaciji, u
parenju i reprodukciji, promjene u držanju
tijela, pogrbljenost, hromost, štićenje tijela,
nenormalno lizanje ili griženje, smanjeno
timarenje, promijenjeno glasanje…)
• promjena u fiziološkim reakcijama
(frekvencija otkucaja srca i disanja,
krvni tlak, temperatura tijela, promjene
biokemijskih čimbenika npr. kateholamina,
kortikosteroida, adrenalina, proteina akutne
faze, glukoze u krvi)
ANALGEZIOMETRIJA
• metoda povlačenja repa (tail flick)
• metoda «vruće ploče»
• metoda pritiska na šapu
• primjena von Frey filamenta
• formalinski test
PREVENCIJA I OLAKŠAVANJE
BOLI U ŽIVOTINJA
• bol životinja iako možda različita nije manje značajna bilo biološki ili etički
• promocija dobrobiti životinja - etički imperativ
• primjena lijekova (periferni analgetici,
centralni analgetici, lokalni anestetici)
• kirurški postupci (operacije)
• alternativni postupci
• kombinacija pristupa
OTKLANJANJE BOLI
LIJEKOVIMA
• ne-opioidni analgetici
• NSAID - ne-steroidni protuupalni lijekovi
(inhibitori ciklooksigenaze (COX))
• paracetamol i metamizol
• opioidi
• antikonvulzivi
• antidepresivi
• triciklički antidepresivi (TCA)
• selektivni inhibitori ponovnog unosa
serotonina i noradrenalina (SNRI)
• topički analgetici
OTKLANJANJE BOLI
LIJEKOVIMA
NE-OPIOIDNI ANALGETICI
NSAID
ne-steroidni protuupalni lijekovi
• inhibitori enzima ciklooksigenaze (COX) i
posljedično sinteze prostaglandina
• paracetamol i metamizol –centralna
inhibicija prostangladina, nemaju izraženo
protuupalno djelovanje
NE-OPIOIDNI ANALGETICI
OPIODI
MEHANIZAM DJELOVANJA
• smanjuju bol aktivacijom pre-sinaptičkih
opioidnih receptora, koja vodi smanjenoj
razini cAMP, smanjenom unosu Ca2+,
inhibiciji otpuštanja ekscitacijskih
neurotransmitora npr. morfij putem µ opiodinih
receptora inhibira otpuštanje acetilkolina,
supstance P i glutamata
• post-sinaptički vezanjem na opioidne
receptore izazivaju hiperpolarizaciju
membrane neurona i smanjuje
vjerojatnost stvaranja akcijskog potencijala
• uglavnom učinkoviti za nociceptivnu bol
• djeluju na silaznom inhibicijskom putu, te
supraspinalno na talamus i limbički sustav
i tako mijenjaju emocionalni doživljaj boli
WHO-klasifikacija: slabi opioidi (tamadol,
kodein) i jaki opioidi (morfij, oksikodon, fentanil)
OPIOIDI
ANTIDEPRESIVI
• TRICIKLIČKI ANTIDEPRESIVI (TCA)
• inhibiraju ponovni unos serotonina
i noradrenalina u neurone
• učinkoviti u neuropatskoj boli
• SELEKTIVNI INHIBITORI
PONOVNOG UNOSA
SEROTONINA (SSRI) I
NORADRENALINA (SNRI)
• inhibiraju ponovni unos serotonina
odnosno noradrenalina u neurone
iz sinaptičke pukotine
• za razliku od TCA SNRI imaju mali
afinitet za adrenergične, kolinergične i
histaminergične receptore
ANTIKONVULZIVI
• blokatori ionskih kanalića u SŽS
• inhibiraju neuralnu podražljivost i stabiliziraju
membranu neurona
• učinkoviti u tretmanu neuropatske boli
• GABAPENTIN –veže se na presinaptičke o
naponu-ovisne kalcijeve kanaliće i smanjuje
otpuštanje presinaptičkih neurotransmitoraanalgetički učinak
• PREGABALIN – međudjeluje sa kalcijevim
kanalićima N-tipa i regulira otpuštanje
neurotransmitora
• KARBAMAZEPIN – blokira kalcijeve i natrijeve
kanaliće
TOPIČKI ANALGETICI
RUBEFACIENSI
• tradicionalni pripravci temeljeni na
esterima salicilata i nikotinata,
kapsaicin, ekstrakt kapsikuma i derivati
NSAID
• ne-steroidni protuupalni lijekovi
(ibuprofen, ketoprofen…)
Raznolika grupa
benzidamin, mukopolisaharid polisulfat,
salicilamid, sprejevi za hlađenje
• utrljavaju se u kožu ili kao flasteri
LOKALNI ANESTETICI
• blokiraju ionske kanaliće u
membranama neurona
• periferno se koriste za olakšavanje
simptoma neuropatskog bola
• Lidokain (lidokainski flaster)
• hlađenje, umirivanje i mehanička zaštita
• utječe na membrane perifernih
završetaka A- i C- živčanih vlakana i
blokira prekomjernu podražljivost
natrijevih kanalića, stabilizira
membranu neurona – lokalna analgezija
KOMBINACIJA LIJEKOVA
Tepentadol
• agonist µ
opioidnih
receptora i
inhibitor ponovnog
unosa NA
Hvala na pažnji!
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
2
File Size
2 338 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content