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Corso Avanzato Metodo SaM “Valutazione e

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Corso Avanzato
Metodo S.a.M.
“Valutazione e programma
riabilitativo”
Scheda di Iscrizione
b
Cognome
Nome
Nato/a a
il
Indirizzo
CAP
Città
Tel.
Provincia
E-mail
Codice Fiscale
Professione................................................... Disciplina specialistica ...............…………………………….
Libero Professionista
□ Dipendente □ Convenzionato □ Privo di occupazione □
Iscritto all’Ordine/Collegio/ASS. prof.li N°. ……………
Ente/Istituto………………………………………………………………………………………………….……
Socio SpazialMente 2014
SI
□
NO
□
QUOTA DI PARTECIPAZIONE
320,00 € Quota Partecipazione al Corso per i SOCI dell’Associazione SpazialMente
390, 40 € Quota Partecipazione al Corso per chi NON è socio dell’ Associazione SpazialMente
MODALITA' di PAGAMENTO
Allego copia del bonifico bancario di
€ effettuato a favore di Associazione SpazialMente c/o Banca
Popolare di Sondrio Ag. 27 di Milano IBAN IT 89 X 0569601626000002512X63
Si prega di specificare nella casuale "Iscrizione Corso Avanzato Metodo Sam Valutazione - Cognome e Nome del
partecipante"
ISTRUZIONI
La presente scheda di iscrizione verrà considerata valida solo se compilata correttamente in ogni sua parte e
accompagnata dalla copia della ricevuta del relativo pagamento e dal modulo di iscrizione all'Associazione
Spazialmente. Si prega di compilare in STAMPATELLO ed inviare la scheda compilata via email a
[email protected] entro il 15 ottobre 2014.
Saranno rimborsate solo le cancellazioni pervenute per iscritto alla Segreteria Organizzativa entro il 15/10/2014, che
daranno il diritto al rimborso previa detrazione di 50€ per spese amministrative. Dopo tale data non sarà
riconosciuto alcun rimborso. I rimborsi saranno effettuati entro i 60gg successivi dalla data di ricevimento della
cancellazione.
Essendo il Corso a numero chiuso la Segreteria Organizzativa accoglierà le richieste in ordine di arrivo e avrà cura di
comunicarne l'esito.
SEGRETERIA ORGANIZZATIVA
Fax 02/93661907
[email protected]
Informativa art. 13 del D. L.gs. n. 196/2003. Si precisa che le informazioni fornite saranno trattate nel pieno rispetto degli obblighi di correttezza, liceità, trasparenza
e riservatezza dei diritti del personale interessato. I dati acquisiti saranno utilizzati anche mediante strumenti elettronici e con le modalità idonee per la gestione
amministrativa dell'iniziativa. I dati potranno essere comunicati a soggetti pubblici in aderenza ad obblighi di legge, per trattamenti funzionali all’adempimento del
contratto ed ove previsto all’acquisizione dei crediti ECM-‐CPD Regione Lombardia. In ogni momento, il personale interessato potrà esercitare i diritti previsti dalla
normativa sulla privacy ai sensi dell'art. 7 del D. L.gs n.196/2003, inviando una richiesta all’Associazione Spazialmente, Via Orti 1, 20122, Milano.
Data .............................................................
Firma.......................................................................................
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