Cap_6 - Reumatologia in Progress

Capitolo 6
Semeiotica delle lesioni elementari
e metodi di valutazione
semiquantitativi in risonanza
magnetica
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6. Semeiotica delle lesioni elementari e
metodi di valutazione semiquantitativi
in risonanza magnetica
Un grammo di osservazione non vale
una tonnellata di teoria?
Carl Sagan
6.1 introduzione
La risonanza magnetica, grazie alla multiplanarietà, all’elevata risoluzione di contrasto e alla panoramicità, fornisce un rilevante contributo per lo studio sia dello scheletro assiale che appendicolare, in
corso di artrite psoriasica.
L’impiego di sequenze appropriate (fat sat) e la somministrazione di
mezzo di contrasto consentono di formulare una diagnosi precoce
e di ottenere una corretta visualizzazione delle strutture interessate
dal processo infiammatorio.
A livello dello scheletro assiale, la risonanza magnetica è in grado
di visualizzare, in fase pre-radiologica, l’edema osseo dei corpi vertebrali, la distensione capsulare delle articolazioni interapofisarie,
costo-vertebrali, sterno-costali e manubrio-sternali, così come la
flogosi a livello dell’inserzione dei legamenti spinosi e dei tessuti
molli paravertebrali.
Come per la spondilite anchilosante, nell’artrite psoriasica, essa risulta particolarmente utile nelle fasi precoci della sacroileite e consente la visualizzazione sia delle lesioni acute (edema osseo, versamento articolare, entesite, capsulite e sinovite) (Figura 44) che
croniche (erosioni, accumulo intrasongioso di tessuto adiposo, sclerosi subcondrale e formazione di ponti ossei).
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Figura 44. Artrite psoriasica. Risonanza magnetica del bacino. Sacroileite monolaterale. La sequenza T2 fat sat in sezione assiale evidenzia edema intraspongioso
a carico dell’articolazione sacro-iliaca destra.
L’artrite periferica predilige, generalmente, le articolazioni interfalangee distali di mani e piedi, ma anche le interfalangee prossimali,
le coxo-femorali, le caviglie, le spalle e le articolazioni temporomandibolari (Figura 45). L’entesite coinvolge più frequentemente il
tendine d’Achille, la fascia plantare e il tendine rotuleo con ispessimento degli stessi, borsite ed edema osseo inserzionale.
Figura 45. Sequenze Ax FSE T1 (a) e GRE T2 morfologiche (b,c): è evidente il rimaneggiamento strutturale osseo di entrambe le ATM, più marcato a destra, con distensione
della caspula articolare, erosioni e cisti subcondrali in paziente con artrite psoriasica nota.
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Semeiotica delle lesioni elementari e metodi di valutazione semiquantitativi
A livello dello scheletro appendicolare la risonanza magnetica consente la definizione del pattern di interessamento articolare, il riconoscimento delle lesioni elementari (sinovite, tenosinovite, entesite,
borsite, edema extra-capsulare e dei tessuti molli sottocutanei, periostite, edema osseo, erosioni ossee, accumulo adiposo periarticolare e proliferazione ossea) e la valutazione dell’attività della sinovite.
6.2 Fondamenti generali di risonanza magnetica
L’esame di risonanza magnetica dovrebbe sempre prevedere sequenze morfologiche (di solito Spin Echo T1 pesate e Gradient
Echo T2), che consentono di evidenziare le lesioni croniche, quali le
erosioni ossee, l’accumulo adiposo periarticolare (alto segnale nelle
sequenze T1 con basso segnale nelle sequenze in soppressione del
tessuto adiposo) e la proliferazione ossea e sequenze ad alto contrasto o fluido-sensibili (sequenze T2 pesate con soppressione del
grasso: STIR o simili) per la visualizzazione delle lesioni infiammatorie attive, in particolare dell’edema osseo e periarticolare, della
distensione fluida della capsula articolare, delle guaine tendinee e
delle borse periarticolari.
L’esame può essere completato con sequenze T1 pesate con soppressione del grasso, dopo somministrazione del mezzo di contrasto, che consente la visualizzazione dell’alto segnale determinato
dall’impregnazione della spongiosa ossea (osteite), delle erosioni,
delle borse, delle guaine tendinee e della sinovia, espressione di infiammazione in fase attiva.
Va, tuttavia, precisato che non sempre è indispensabile somministrare il mezzo di contrasto, poichè è stata dimostrata una diretta
correlazione tra l’elevato segnale nelle sequenze T2 STIR (edema
o infiammazione) e l’enhancement contrastografico dopo mezzo di
contrasto. L’utilizzo di sequenze dinamiche, dopo mdc, risultano
essere particolarmente utili per la quantificazione dell’entità della
flogosi e per la valutazione della risposta al trattamento.
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6.3 Coinvolgimento assiale: segni di infiammazione attiva
e lesioni strutturali
Come nelle altre spondiloentesoartriti, nell’artrite psoriasica, l’impegno assiale prevede l’interessamento sia del rachide che delle articolazioni sacro-iliache.
A livello del rachide è tipico il coinvolgimento infiammatorio dei
corpi vertebrali, delle articolazioni zigoapofisarie, costovertebrali,
sternocostali e manubriosternali. Frequente, inoltre, è l’interessamento flogistico delle entesi, dei legamenti sovraspinosi, interspinosi e dei legamenti gialli.
La risonanza magnetica gioca un ruolo fondamentale nella fase preradiologica e con l’utilizzo di sequenze ad alto contrasto o fluidosensibili e del mezzo di contrasto consente la visualizzazione delle
lesioni acute, quali la sinovite, il versamento articolare, l’edema osseo
intraspongioso/osteite nella sede di inserzione dei tendini, dei legamenti, delle strutture capsulo-legamentose e del disco intervertebrale.
Nell’artrite psoriasica, frequente è, inoltre, l’impegno delle articolazioni sacro-iliache, che, rispetto alla spondilite anchilosante, è in
genere asimmetrico e meno severo. I vantaggi principali della risonanza magnetica sono legati alla sua elevata sensibilità nelle fasi precoci della malattia e alla sua capacità di discriminare il tessuto fibroadiposo (lesione cronica), dall’edema infiammatorio intraspongioso,
che viene ritenuto, secondo i criteri ASAS/OMERACT, la lesione
elementare necessaria per porre diagnosi di sacro-ileite attiva.
Come per il rachide, l’utilizzo di sequenze appropriate del mezzo di
contasto permette di evidenziare le altre lesioni acute, in particolare,
la sinovite, il versamento articolare, l’enhancement contrastografico
midollare e capsulare e l’eventuale coinvolgimento dei tessuti molli
periarticolari.
Fra le lesioni strutturali croniche, la risonanza magnetica, con l’impiego delle sequenze morfologiche consente sia a livello del rachide
(Figure 46 e 47) che delle articolazioni sacro-iliache (Figura 48), la
visualizzazione dell’infiltrazione di tessuto adiposo intraspongioso,
che rappresenta la conseguenza del processo infiammatorio acuto,
a cui fa seguito l’osteosclerosi, così come le erosioni e la neoproduzione ossea, fino all’anchilosi.
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Figura 46. Scansione sagittale FSE T1 e STIR T2 (a-b): oltre l’apposizione sindesmofitosica e la sostituzione adiposa sono evidenti dei grossolani parasindesmofiti a becco a livello
degli ultimi metameri lombari che tendono all’anchilosi.
Figura 47. Sequenze T1 pesate (a-b): apposizione sindesmofitosica lungo il legamento
longitudinale anteriore e i legamenti interspinosi sotto forma di sottile linea ipointensa
continua che congiunge a ponte i vari metameri. E’ altresì presente la sostituzione adiposa
della spongiosa ossea localizzata a livello degli spigoli somatici.
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Figura 48. Sequenze morfologiche T1 e GRE T2 pesate: sono evidenti erosioni, accumulo
adiposo periarticolare e sclerosi ossea subcondrale, espressione di esiti di pregressi episodi
infiammatori.
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6.4 Coinvolgimento periferico: segni di infiammazione
attiva e lesioni strutturali
La risonanza magnetica nel coinvolgimento dello scheletro appendicolare in corso di artrite psoriasica consente lo studio della sinovite, dell’edema osseo, della distensione della capsula articolare, della
tenosinovite e del grado di flogosi dei tessuti molli circostanti, oltre
che delle lesioni osteostrutturali (erosioni e proliferazione ossea)
(Figura 49).
Figura 49 Sequenze T1 pesate con soppressione del grasso dopo mdc. (a) impregnazione
delle erosioni e della sinovia interposta tra le ossa del tarso, di alto segnale in tale sequenza
(iperintensi). (b) foci di elevato segnale anche a livello dell’inserzione tendinea o nella
metafisi di un ginocchio in un paziente con artrite psoriasica (entesite ed osteite).
Nell’artrite psoriasica, generalmente, la flogosi non è circoscritta
alla sola capsula articolare, ma si estende nei tessuti molli periarticolari e la sinovite rappresenterebbe un fenomeno secondario
all’entesite. Il quadro tipico è rappresentato da un edema adiacente
alle entesi, con estensione nei tessuti molli, al di fuori della capsula articolare. Attualmente, viene rivisto il concetto che la lesione
dominante dell’artrite psoriasica sia rappresentata da una sinovite
articolare, poiché proprio la risonanza magnetica ha dimostrato la
frequente coesistenza delle altre lesioni elementari ed in particolare
dell’entesite e dell’edema osseo, sia perinserzionale che subcondrale; inoltre l’edema osseo può anche essere diafisario, lontano, cioè,
dall’articolazione, e spesso non è associato ad un coinvolgimento
sinovitico-articolare.
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Sinovite
La sinovite in risonanza magnetica appare come una membrana sinoviale ispessita con segnale intermedio nelle sequenze T1 pesate,
moderato/alto nelle sequenze T2 pesate e nelle STIR ed iperintenso nelle sequenze T1 pesate con somministrazione di mezzo di
contrasto e soppressione del grasso, in relazione ad enhancement
contrastografico (Figura 50). L’accumulo di liquido all’interno della
capsula articolare appare di bassa intensità di segnale nelle sequenze
T1 pesate e di alta intensità nelle sequenze T2 pesate, preferibilmente con soppressione del grasso (STIR o similari).
Sebbene la sinovite in corso di artrite psoriasica sia indistinguibile
da quella nell’artrite reumatoide, studi di risonanza magnetica hanno osservato che nell’artrite psoriasica il processo infiammatorio si
estende a distanza dalla capsula articolare, coinvolgendo i tessuti
circostanti, con ispessimento dei legamenti e dei tessuti molli periarticolari ed in particolare le entesi. Ciò ha indotto ad ipotizzare
⇑
↑
Figura 50. Sequenza T1 pesata con soppressione del grasso dopo mdc: aspetto ispessito della
guaina tendinea del flessore del I dito (freccia piena) e della capsula articolare metatarsofalangea del IV dito di un piede (freccia vuota) con alto segnale dopo mdc, espressione di
aumentata permeabilità capillare infiammatoria (tenosinovite e sinovite).
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che il processo infiammatorio possa iniziare in sede extrasinoviale,
a livello cioè delle entesi e che la sinovite sarebbe secondaria all’entesite. Studi istopatologici hanno evidenziato che all’edema osseo
sub-inserzionale corrisponde un infiltrato di cellule infiammatorie,
prevalentemente di tipo macrofagico, con incremento della vascolarizzazione e segni di osteite.
A supporto dell’origine entesitica, extrasinoviale del processo infiammatorio, è stato ipotizzato che alla base dell’onicopatia e del
coinvolgimento delle articolazioni interfalangee distali, vi sia un’entesite del legamento ungueale e del tendine estensore, con diffusione del processo infiammatorio al letto ungueale, ai legamenti
collaterali e all’articolazione stessa, con conseguente edema osseo,
erosioni e neoproduzione ossea. Il tipico coinvolgimento delle articolazioni interfalangee distali impone la diagnosi differenziale
con l’osteoartrosi. Studi di risonanza magnetica hanno evidenziato
come in entrambe le condizioni il processo infiammatorio a livello
dei legamenti collaterali e dei tendini possa essere la manifestazione
di esordio, tuttavia nell’artrite psoriasica la flogosi è generalmente
più intensa. Tipicamente, nell’artrite psoriasica si evidenzia ispessimento dei legamenti collaterali, edema osseo ed erosioni in sede
sub-inserzionale dell’entesi ed entesofiti. L’edema osseo intraspongioso ha generalmente un carattere diffuso nel contesto della falange ungueale. Nella osteoartrosi l’edema osseo è di tipo focale, in
sede subcondrale, nel punto di maggior danno cartilagineo, dove è
più evidente la riduzione della rima articolare. L’utilizzo del mezzo
di contrasto consente di evidenziare un enhancement contrastografico dei tessuti molli periungueali e dei legamenti collaterali ispessiti; reperti generalmente non apprezzabili in corso di osteoartrosi.
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Tenosinovite
La tenosinovite è la distensione fluida delle guaine sinoviali dei
tendini con alta intensità di segnale nelle sequenze T1 pesate con
soppressione del grasso dopo somministrazione mezzo di contrasto
e nelle sequenze T2 pesate con soppressione del grasso (STIR o
similari) (Figura 51).
a)
b)
Seq. T2 STIR
Seq. T1 dopo mdc
Figura 51. Sequenza STIR T2 (a): distensione fluida della guaina tendinea del flessore del
I dito del piede (alto segnale) in relazione a tenosinovite. Sequenza T1 con soppressione del
grasso dopo mdc (b): alto segnale della guaina tendinea, espressione di impregnazione di
significato infiammatorio attivo.
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Dattilite
La dattilite rappresenta una frequente manifestazione in corso di
artrite psoriasica e viene evidenziata in circa un terzo dei pazienti.
Essa è dovuta ad una combinazione variabile di diverse lesioni, quali la tenosinovite, prevalentemente dei tendini flessori, l’edema dei
tessuti molli, la sinovite delle piccole articolazioni, l’infiammazione
a localizzazione extracapsulare (entesite) e l’edema osseo, periarticolare, ma che in alcuni casi può interessare l’intera falange (Figura
52).
Olivieri et al., utlizzando la risonanza magnetica, hanno documentato una dattilite a livello delle dita delle mani e dei piedi in diversi pazienti con artrite psoriasica e la principale componente era
rappresentata da una tenosinovite essudativa. La tenosinovite più
spesso interessava i tendini flessori rispetto agli estensori e la concomitanza della sinovite delle piccole articolazioni rappresentava
un’evenienza relativamente rara (6-27% dei casi).
a)
b)
c)
d)
Figura 52. Sequenze STIR T2 paracoronali della mano ottenute con bobina di superficie.
Si osserva in tutte le sequenze (a, b, c, d) l’ispessimento del II dito determinato da edema
delle parti molli e tenosinovite del tendine flessore.
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Entesite
L’entesite caratterizza l’infiammazione nella sede inserzionale dei
tendini, dei legamenti e della capsula articolare all’osso e si manifesta con ispessimento ed iperintensità di segnale nelle sequenze
T2 pesate e con edema dell’osso sub-inserzionale, che presenta alta
intensità di segnale nelle sequenze T1 pesate con soppressione del
grasso dopo mezzo di contrasto e nelle sequenze T2 pesate (STIR
o similari) (Figura 53). I tendini più frequentemente coinvolti sono
il tendine rotuleo, il tendine di Achille e la fascia plantare. Solitamente, si associano edema dei tessuti molli limitrofi e distensione
delle borse adiacenti.
Figura 53. Sequenze T2 STIR: (a) fascia plantare ispessita con alto segnale, da edema
osseo, del calcagno in sede subinserzionale; (b) alto segnale della spongiosa ossea della rotula
all’inserzione del tendine rotuleo ispessito (testa di freccia); elevato segnale anche del cellulare adiposo del corpo di Hoffa e distensione fluida della borsa infrarotulea (freccia vuota).
Onicopatia
L’onicopatia rappresenta una condizione frequente in corso di artrite psoriasica e in risonanza magnetica l’unghia si presenta ispessita
e a volte la superficie appare irregolare, anche quando questo reperto non è apprezzabile clinicamente.
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Edema osseo
L’edema osseo è un reperto frequente nell’artrite psoriasica, evidenziabile, non solo a livello dell’entesi e dell’osso in sede subcondrale,
ma anche a livello dei tessuti molli periarticolari o alla regione diafisaria ossea, in sede lontana dall’inserzione tendinea o dai margini
articolari (Figure 54 e 55).
↑
↑
⇑
Figura 54. Sequenza STIR T2: è evidente l’ispessimento del tendine Achilleo (freccia piena), il diffuso rimaneggiamento strutturale del calcagno sia all’inserzione dello stesso che in
maniera diffusa a livello del corpo (freccia vuota), la distensione della borsa retrocalcaneare
profonda (freccia piena) e della capsula articolare tibio-astragalica (freccia vuota). Tali
alterazioni, espressione di edema, versamento ed infiammazione, appaiono tutte di alto
segnale in tale sequenza.
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a)
b)
c)
Figura 55. Sequenze T2 STIR: (a,b) diffuso ispessimento del tessuto sottocutaneo in sede
dorsale e perimalleolare con elevato segnale come per edema ed infiammazione (c) alto
segnale della spongiosa ossea in sede meta-diafisaria della tibia prossimale anche lontano
dall’inserzione del tendine rotuleo e dai margini articolari.
Un recente contributo della letteratura ha dimostrato una correlazione fra l’edema osseo e il danno strutturale, evidenziato radiologicamente, a supporto del possibile valore pre-erosivo dell’edema
osseo intraspongioso. Soprattutto nei pazienti con artrite psoriasica in variante mutilante è stata evidenziata una correlazione fra
l’edema osseo e le erosioni e la riduzione della rima articolare, a
favore dell’ipotesi che l’edema osseo possa rappresentare un fattore
sfavorevole di danno strutturale e che possa, pertanto, essere considerato un utile biomarker di aggressività di malattia. L’edema osseo,
tuttavia, sebbere rappresenti una manifestazione precoce, non è un
segno specifico dell’infiammazione in corso di artrite psoriasica, in
quanto può trovarsi in molteplici altre situazioni, come l’infezione,
la malattia degenerativa in fase di rimaneggiamento, l’algodistrofia
o nella patologia neoplastica.
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Erosioni ossee
L’aspetto morfologico in risonanza magnetica delle erosioni ossee
in corso di artrite psoriasica è simile a quello documentato nell’artrite reumatoide. Esse appaiono come perdita della normale bassa
intensità di segnale della corticale e della normale alta intensità di
segnale della trabecolatura della midollare ossea nelle sequenze T1
pesate. Nelle sequenze T2 pesate e nelle STIR esse presentano alta
intensità di segnale e l’enhancement contrastografico dopo somministrazione di mezzo di contrasto è espressione di attività del
processo infiammatorio (Figura 56). Tuttavia, la differenza riguarda
la loro distribuzione, con coinvolgimento delle articolazioni interfalangee distali (caratteristicamente risparmiate nell’artrite reumatoide) e delle articolazioni interfalangee prossimali ed il marcato
carattere litico, che contraddistingue la variante mutilante.
Figura 56. Ricostruzione sagittale di sequenza volumetrica T1 pesata con soppressione
del grasso dopo mdc: alto segnale dopo mdc delle erosioni e della sinovia delle articolazioni
intertarsali e della tarso-metatarsale del II dito.
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Proliferazione ossea
La proliferazione ossea rappresenta la risposta dell’osso all’insulto
infiammatorio ed è caratterizzata da apposizione periostale esuberante. L’apposizione ossea (ponti ossei, entesofitosi, sclerosi, ecc)
appare di bassa intensità di segnale in tutte le sequenze e non modifica il proprio stato dopo somministrazione di mezzo di contrasto. Le alterazioni ossee di tipo proliferativo sono più facilmente
evidenziabili alla radiologia tradizionale e sono spesso segni tardivi,
compatibili con un processo infiammatorio cronico.
6.5 Elementi di diagnosi differenziale con l’artrite
reumatoide
La risonanza magnetica, oggi, fornisce nuovi elementi, non solo per
migliorare la diagnosi in fase precoce e per consentire un migliore
bilancio di estensione del processo infiammatorio, ma anche per
cercare di comprendere i meccanismi eziopatogenetici e per porre
una diagnosi differenziale. In particolare, tale tecnica di imaging ci
permette di cogliere aspetti distintivi fra l’artrite psoriasica e l’artrite reumatoide, soprattutto nelle fasi precoci della malattia.
Caratteristico dell’artrite psoriasica è il riscontro di entesite, con
un edema osseo intraspongioso, più esteso, interessante la diafisi di
almeno una falange o un metacarpo, e, in alcuni casi localizzato ad
una considerevole distanza dalla zona subcondrale, con associato un
edema dei tessuti molli in sede extra-articolare, esteso fino in sede
sottocutanea. I tendini flessori sono più spesso coinvolti rispetto
agli estensori. Al contrario, nell’artrite reumatoide i segni di flogosi
sono principalmente localizzati a livello della membrana sinoviale e
non si osservano segni di entesite. Quando presente, l’edema osseo
è prevalentemente localizzato in sede subcondrale, adiacente alla
cartilagine, come reperto isolato o intorno alle erosioni, e molto
meno esteso rispetto all’artrite psoriasica. Più spesso è evidente il
conivolgimento dei tendini estensori, soprattutto nelle fasi precoci
della malattia.
Studi istopatologici hanno evidenziato che la membrana sinoviale
nell’artrite psoriasica differisce da quella in corso di artrite reuma138
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toide, in quanto presenta una minore iperplasia del “lining”, un più
marcato edema subsinoviale ed un maggior numero di vasi per millimetro quadrato. I vasi sanguigni neoformati sono tortuosi e dilatati,
mentre nell’artrite reumatoide presentano un andamento rettilineo.
Malgrado queste differenze istopatologiche, l’aspetto della sinovite
in risonanza magnetica è identico nelle due condizioni, sia all’esame
di base che nelle sequenze dinamiche, in quanto le curve di enhancement contrastografico, espressione sia di neovascolarizzazione
che di vasodilatazione, sono simili nei primi 3 minuti dall’infusione
del mezzo di contrasto. Tuttavia, recenti studi hanno evidenziato,
che dopo 15 minuti dall’iniezione del mezzo di contrasto il “rate di
relative enhancement” è significativamente più elevato nei pazienti
con artrite reumatoide, rispetto all’artrite psoriasica, dove si osserva
un più rapido washout.
Anche per quanto riguarda le erosioni sono state evidenziate delle
differenze. In particolare nell’artrire reumatoide esse sono tipicamente localizzate in sede marginale, nella cosidetta “area nuda” (priva cioè di rivestimento cartilagineo), nel punto in cui la membrana
sinoviale viene a diretto contatto con l’osso, come conseguenza della
proliferazione sinoviale. Al contrario, nell’artrite psoriasica, le erosioni tendono a localizzarsi nella sede di inserzione dei legamenti
collaterali e della capsula sull’osso. Tuttavia, queste differenze sono
state più frequentemente evidenziate nelle piccole articolazioni delle mani (metacarpofalangee, interfalangee prossimali ed interfalangee distali). Grazie alla tomografia computerizzata ad alta risoluzione è stato possibile evidenziare una differenza anche per quanto
riguarda la forma delle erosioni, che sono generalmente più piccole
e più profonde nell’artrite psoriasica rispetto all’artrite reumatoide ed hanno una forma tubulare e ad “W”, mentre nell’artrite reumatoide hanno una forma ad “U”. Inoltre, nell’artrite reumatoide
è insolito il riscontro di osteofiti/entesofiti, che, se presenti, sono
rari e di piccole dimensioni, mentre nell’artrite psoriasica sono più
frequenti, più grandi, diffusi e possono circondare l’intera circonferenza dell’osso associandosi a fenomeni di periostite. Quest’ultima appare come un ispessimento del periostio con un più elevato
enhancement contrastografico rispetto all’osso limitrofo. Inoltre, la
distribuzione delle lesioni rappresenta un altro carattere distintivo
fra le due condizioni. Infatti, l’interessamento delle articolazioni
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radio-carpica, mediocarpica, carpo-metacarpale e metacarpo-falangee sono significativamente più frequenti nell’artrite reumatoide
rispetto all’artrite psoriasica, che caratteristicamente coinvolge le
articolazioni interfalangee distali.
6.6 Risonanza magnetica whole-body
La risonanza magnetica “whole-body” consente di valutare in modo
panoramico l’estensione di malattia e l’eventuale presenza di siti di
infiammazione clinicamente silenti (Figura 57).
a)
b)
Figura 57. Sequenze
Whole-body STIR T2
e DWIBS (a, b): è possibile ricercare in modo
panoramico l’eventuale
presenza di foci di edema
osseo, anche se clinicamente silenti, a discapito
tuttavia della risoluzione spaziale.
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L’utilizzo di bobine ad alta risoluzione (micro-coil) permette la valutazione di alterazioni microscopiche come ad esempio il coinvolgimento ungueale nell’artrite psoriasica oltre alle più piccole alterazioni, ovviamente in tal caso a discapito della panoramicità (Figura 58).
Figura 58: Le sequenze T1 pesate con soppressione del grasso dopo mdc e STIR T2 lungo
il piano parasagittale ottenute con bobina micro-coil da 46 mm di diametro forniscono un
elevato dettaglio anatomico e consentono di valutare anche le più fini alterazioni come la
presenza di sinovite della metacarpofalangea e la tenosinovite dell’estensore (non evidenti
nell’esame di base). Inoltre permettono di escludere la presenza di erosioni articolari o di
alterazioni del letto ungueale.
L’adozione della risonanza magnetica per consentire un precoce inquadramento diagnostico dell’artrite psoriasica o per monitorare la
progressione clinica è una sfida a causa della diversità delle caratteristiche di imaging sopraelencate e della loro differente espressione nei
singoli pazienti. Essa, è comunque in grado di rilevare il coinvolgimento assiale o periferico anche in assenza di sintomi, enfatizzando
cosi’ l’importanza della malattia subclinica e della diagnosi in stadio
precoce (early o very-early) e rendendo sfumata la distinzione tra psoriasi ed artrite psoriasica. Un importante passo futuro, che è oggi in
fase di studio, sarà lo sviluppo di metodi di scoring da applicare all’artrite psoriasica e la loro validazione in studi trasversali e longitudinali.
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6.7 Metodi di valutazione semiquantitativa dello scheletro appendicolare in risonanza magnetica
6.7.1 Metodo psa MRI SCORE (PAMRIS) per l’artrite
psoriasica
Come per l’artrite reumatoide il gruppo OMERACT (Outcome
Measures in Rheumatology Clinical Trials) ha proposto e validato per
l’artrite psoriasica uno score per la valutazione in risonanza magnetica dell’interessamento dello scheletro appendicolare, denominato PsA MRI score (PAMRIS), che rappresenta una variazione
del RAMRIS (the Revised OMERACT RA-MRI scoring system)
validato per l’artrite reumatoide. Le articolazioni valutate sono rappresentate dalle metacarpo-falangee, dalle interfalangee prossimali
(IFP) e dalle interfalangee distali (IFD), dal 2° al 5° dito della mano.
Queste articolazioni vengono suddivise in 3 regioni da una linea
passante per la parte centrale dell’osso metacarpale e delle falangi
prossimali ed intermedie e in 6 sottoregioni da una linea passante
per lo spazio articolare (Figura 59).
Le lesioni elementari valutate sono rappresentate dalla sinovite,
l’edema osseo, le erosioni ossee e la flogosi extra-capsulare. Dato
che la sinovite, le erosioni e l’edema osseo sono simili a quelli evidenziati in corso di artrite reumatoide, viene utilizzato lo stesso score semiquantitativo del RAMRIS. In particolare, lo score prevede
un punteggio da 0 a 3 in ciascuna delle 3 regioni per la sinovite, da
0 a 10 per le erosioni, a seconda della percentuale di osso coinvolto,
per ciascuna delle superfici articolari esaminate e da 0 a 3 per l’edema osseo valutato in ciascuna delle 6 sottoregioni.
Viene, inoltre, aggiunto allo score il punteggio di altre lesioni elementari tipiche dell’artrite psoriasica. La tenosinovite viene valutata per ognuno dei quattro tendini flessori in ciascuna delle 3 regioni,
con uno score da 0 a 3, in funzione dello spessore dell’enhancement contrastografico o dell’iperintensità di segnale all’interno del
tendine. La flogosi periarticolare viene punteggiata come presente
o assente in sede limitrofa a ciscuna delle 3 regioni articolari sul
versante dorsale e palmare del dito. Anche la proliferazione ossea,
definita come “un’anomala formazione di osso in sede periarticolare”, come a livello delle entesi (entesofiti), o all’interno dell’artico142
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lazione (anchilosi)”, viene punteggiata come presente o assente in
ciscuna delle 3 regioni.
Nella versione precedente del metodo, l’edema veniva distinto in
subcondrale, diafisario ed a carico delle entesi, ma tale distinzione
era troppo difficile da valutare ed è stata, pertanto, rimossa dall’ultima versione del metodo.
Studi di validazione sono ancora in corso per valutare la concordanza inter ed intra osservatore per ciascuna delle lesioni elementari
prese in considerazione, al fine di raggiungere una maggiore standardizzazione sia della tecnica di esecuzione che dell’interpretazione dei risultati.
Figura 59. Sedi articolari valutate nel metodo PsA MRI score (PAMRIS).
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In breve
1. Come per la spondilite anchilosante, anche nella spondilite
psoriasica, l’esame di risonanza magnetica, con le sequenze
appropriate (fat sat) e la somministrazione di mdc, risulta particolarmente utile, soprattutto nella fase pre-radiologica.
2. La risonanza magnetica grazie alla multiplanareità, all’elevata
risoluzione di contrasto e alla panoramicità permette di ottenere una diagnosi precoce ed un migliore bilancio di estensione nel coinvolgimento assiale delle strutture interessate dal
processo infiammatorio.
3. Le lesioni elementari in corso di artrite psoriasica sono rappresentate dalla sinovite, dalla tenosinovite, dall’entesite,
dall’edema delle parti molli, dalla periostite, dall’edema osseo,
dalle erosioni ossee, dall’accumulo adiposo periarticolare e
dalla proliferazione ossea.
4. Il gruppo OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology
Clinical Trials) ha proposto e validato per l’artrite psoriasica
uno score per la valutazione in risonanza magnetica dell’interessamento dello scheletro appendicolare, denominato PsA
MRI score (PAMRIS).
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Semeiotica delle lesioni elementari e metodi di valutazione semiquantitativi
Test di valutazione
1. A livello dello scheletro assiale, la risonanza magnetica in corso di
artrite psoriasica in fase pre-radiologica è in grado di visualizzare:
a) L’edema osseo dei corpi vertebrali
b) La distensione capsulare delle articolazioni interapofisarie,
costo-vertebrali, sterno-costali e manubrio-sternali
c) La flogosi a livello dell’inserzione dei legamenti spinosi
d) La flogosi a livello dei tessuti molli paravertebrali
e) Tutte le precedenti
2. A livello dello scheletro appendicolare, la risonanza magnetica in corso di artrite psoriasica quali delle seguenti lesioni di infiammazione
attiva è in grado di visualizzare:
a) La sinovite
b) La tenosinovite
c) L’entesite/periostite
d) L’edema osseo intraspongioso
e) Tutte le precedenti
3. Come appare il segnale in risonanza magnetica in corso di sinovite
psoriasica:
a) Segnale intermedio nelle sequenze T1 pesate
b) Moderata/alta intensità di segnale nelle sequenze T2 pesate
c) Moderata/alta intensità di segnale nelle sequenze STIR
d) Iperintensità di segnale nelle sequenze T1 pesate con somministrazione di mezzo di contrasto e soppressione del grasso,
e) Tutte le precedenti
4. Quali fra i seguenti metodi di scoring per la valutazione delle lesioni
acute e croniche in risonanza magnetica vengono utilizzati nello studio dell’interessamento appendicolare in corso di artrite psoriasica:
a) Metodo SPARCC
b) Metodo PASRI
c) Metodo PAMRIS
d) Metodo BASRI
e) Metodo RAMRIS
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