Una cara signora un pò smemorata e infastidita dalle zanzare Prof. G. Vendemiale La signora B. L. di 82 aa si presenta presso il nostro ambulatorio per una stadiazione del suo declino cognitivo. Da qualche anno riferisce disturbi mnesici caratterizzati da difficoltà nell’evocazione di informazioni di recente acquisizione come nomi o numeri di telefono. • IPERTENSIONE ARTERIOSA da circa 10 anni • Pregressa rimozione di FIBROMA UTERINO • COLECISTECTOMIA • DEFICIT ATTENTIVI E DELLE FUNZIONI ESECUTIVE • Lobivon 5 mg/die • Donepezil 5 mg/die EOG: vigile, collaborante, orientata nel T/S. Cute pallida e secca. Eupnoica. Apiretica. Non deficit focali o segni di lato in atto. Si repertano diverse lesioni petecchiali a livello degli avambracci bilateralmente e delle gambe in diverse fasi di evoluzione. EOC: FC 72 bpm/R PA 125/70 mmHg EOT: nei limiti di norma EOA: globoso per adipe, il resto nei limiti di norma EOAAII: non edemi. Alcune lesioni petecchiali in regione pretibiale bilateralmente. Si esegue una valutazione multidimenisonale somministrando i seguenti test: - Mini nutritional assessment - MMSE - Test dell’orologio - ADL - IADL - GDS Punteggio MMSE = 23/30 Punteggio: 1 punto: perfetto. 2 punti: errori visuospaziali minori: - lievemente scorretta la spaziatura delle ore - le ore sono disegnate fuori dal cerchio - capovolge la pagina mentre scrive i numeri in modo che alcuni numeri appaiono sottosopra - disegna su linee (raggi) per orientare lo spazio 3 punti: inaccurata rappresentazione delle 11,10 quando l'organizzazione visuospaziale è perfetta o evidenzia solo errori minori: - la lancetta dei minuti indica le 10 - scrive "11,10" - incapace di segnare le ore 4 punti: moderata disorganizzazione visuospaziale: è impossibile un corretto posizionamento delle 11, 10: - moderatamente scorretta la spaziatura delle ore - omette i numeri - perseverazioni (ripete il cerchio o continua dopo le 12 con 13.14.15...) - disegna i numeri in senso antiorario - disgrafia (incapace di scrivere i numeri accuratamente) 5 punti: severo livello di disorganizzazione: come descritto in 4. 6 punti: rappresentazione non ragionevole dell' orologio: - non tenta il disegno - non sembianza di un orologio - scrive una parola o un nome Si richiedono maggiori informazioni riguardo le lesioni cutanee evidenziate all’esame obiettivo: la paziente riferisce che sono comparse da alcuni mesi e ne attribuisce la causa al grattamento successivo a punture di zanzara. Nega eventi traumatici. La paziente fornisce il referto di esami bioumorali recenti. Da segnalare: - PIASTRINE 31000/ul (vn 130000-400000) - Positività per ab anti-HCV Il resto degli esami (fx epatica, renale, tiroidea, assetto lipidico) nella norma. Si chiede di visionare un emocromo più vecchio: al controllo di circa 1 anno prima le piastrine erano 183000 Nel dubbio che la piastrinopenia possa essere conseguenza dell’aggregazione delle piastrine nella provetta si richiede EMOCROMO A CALDO EMOCROMO A CALDO INDICAZIONI ESCLUSIVE all’esame emocromocitometrico “a caldo”: anemie emolitiche da agglutinine attive a freddo crioglobulinemie gammopatie monoclonali (con tipo immunochimico IgM della C.M.) esami emocromocitometrici in cui l’analisi eseguita a temperatura ambiente evidenzi immagini citometriche “false”, es. doppio citogramma dei G.R. riconducibili ad agglutinati. (in tal caso l’esame va ripetuto dopo aver tenuto la stessa provetta in bagno termostatico a 37°C per 20 – 40 minuti) Immunoglobuline umane normali: Privigen 5 g/50 ml 3 fl x 2 vv/die x 5 gg 2 sacche di piastrine concentrate PROBLEMI ATTIVI PROBLEMI INATTIVI Piastrinopenia Lesioni petecchiali Ipertensione Pregresso fibroma uterino Colecistectomia Deficit attentivi e delle funzioni esecutive Cinetica delle piastrine 20%nella milza sopravvivenza : 8-10 giorni 80%in circolo Produzione: 4 giorni Cause di piastrinopenia 1. mancata produzione Cellule staminali 2. ridotta sopravvivenza Megacariociti 3. aumentato sequestro Milza ESAMI EMATOCHIMICI RICHIESTI in ingresso: Di routine: LDH Emocromo Funzionalità pancreatica Reticolociti, Vit B12, Folati Colesterolo totale, LDL, HDL, trigliceridi VES, PCR PT, PTT, INR, fibrinogeno Glicemia Sideremia, ferritina, transferrina Funzionalità epatica TSH, FT3, FT4 Proteine totali Esame urine Elettroforesi delle proteine Funzionalità renale + elettroliti ESAMI STRUMENTALI in ingresso: ECG RX TORACE ETG Addome Viene eseguito ETG addome In un paziente ultrasessantenne una sindrome mielodisplastica può manifestarsi come trombocitopenia isolata. Per questa ragione è opportuno eseguire un esame del midollo osseo. Trombocitopenia isolata con normalità delle restanti linee cellulari Lo striscio periferico esclude un quadro emolitico o alterazioni piastriniche L’esame del midollo mostra una linea megacariocitaria attiva con elementi in tutte le fasi maturative (il midollo cerca di compensare la carenza di piastrine) Assenza di splenomegalia In anamnesi non risultano assunti farmaci con documentato rischio di trombocitopenia PORPORA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA MORBO DI WERLHOF Cause più frequenti di piastrinopenia nell’adulto • infiltrazione midollare (leucemie, neoplasie, etc.) • anemia aplastica • porpora trombocitopenica idiopatica cronica • piastrinopenie da farmaci e da tossici • piastrinopenie da splenomegalia • piastrinopenie da coagulazione intravascolare • piastrinopenie in corso di malattie infettive • piastrinopenia da alcoolismo • piastrinopenia in corso di lupus sistematico • porpora trombotica trombocitopenica • sindrome emolitico-uremica • piastrinopenie post-trasfusionali • piastrinopenie carenziali SINDROME di MOSCHOWITZ PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA -PTT Definizione e caratteristiche cliniche: Affezione ad andamento fatale, caratterizzata da febbre, anemia emolitica, piastrinopenia con o senza porpora e segni di interessamento del SNC. Ha spesso un andamento sub-cronico, e può insorgere in soggetti apparentemente sani oppure già sofferenti di altre affezioni (ipertensione, vasculiti, artrite reumatoide, sindrome uremico-emolitica). Può esordire acutamente con la manifestazione purpurica, di solito modesta, febbre, grave prostrazione, obnubimamento del sensorio, e segni fugaci di diffuso interessamento neurologico centrale. Frequenti subittero o ittero discreto, modesta tumefazione splenica e manifestazioni petecchialiecchimotiche diffuse. SINDROME di MOSCHOWITZ PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA -PTT Etiopatogenesi 1. Frequente associazione con altre malattie (LES, glomerulonefrite, ipertensione maligna, anemia emolitica autoimmune, vasculiti). 2. Decorso di solito breve, ma può essere anche prolungato. 3. Stretti rapporti con la sindrome uremico-emolitica (SUE). L’elemento caratteristico della PTT è la vasculite diffusa che potrebbe riconoscere etiologie diverse e complicarsi per il grave danno endoteliale con la formazione di trombi arteriolo-capillari prevalentemente formati da piastrine. Questo può spiegare l’esaltato consumo piastrinico e la piastrinopenia. In alcuni casi insorge una vera e propria sindrome da coagulazione intravascolare, come è dimostrato dall’aumentato turnover del fibrinogeno. SINDROME di MOSCHOWITZ PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA -PTT Indagini di laboratorio • piastrinopenia (piastrine di solito < 50.000/mm3 ) e anemia discreta. La piastrinopenia è data da un aumentato consumo, la sopravvivenza delle piastrine è notevolmente ridotta e la durata di vita media delle piastrine può essere anche solo di un’ora. Particolarmente caratteristica è la presenza sullo striscio periferico di numerosi sferociti, di emazie a elmetto e di emazie frammentate o schistociti (anemia emolitica microangiopatica). • tempo di sanguinamento microvascolare. Lo studio allungato della per la coagulazione piastrinopenia; mostra fragilità l’esistenza di coagulazione intravascolare latente. • progressiva compromissione dela funzione renale che evolve verso l’insufficienza. Disturbo immunologico caratterizzato dalla presenza di anticorpi antipiastrine che agiscono: 1) riducendo il tempo di sopravvivenza delle piastrine 2) inibendo la megacariopoiesi Forme acute tipiche dei bambini Forme croniche tipiche dell’età adulta MORBO DI WERLHOF - PTI PORPORA TROMBOCITOPENICA IMMUNOLOGICA/IDIOPATICA NEGLI ADULTI – RARA LA FORMA ACUTA – USUALI LE FORME SUBACUTE / CRONICHE – PORPORA/SINDROME EMORRAGICA MINORE/MINIMA – NON SPLENOMEGALIA – NON CI SONO ALTRE ALTERAZIONI DELL’EMOCROMO – RICERCA Ac ANTI-PIASTRINE – PER LA DIAGNOSI E’ RICHIESTO UN ESAME DEL MIDOLLO MORBO DI WERLHOF - PTI PORPORA TROMBOCITOPENICA IMMUNOLOGICA/IDIOPATICA LA M. DI WERLHOF VA DISTINTA DALLE PIASTRINOPENIE IN CORSO DI MALATTIE AUTOIMMUNI (LES…), DALLE PIASTRINOPENIE SECONDARIE ALLE MALATTIE CRONICHE DI FEGATO, DALLE PIASTRINOPENIE ASSOCIATE ALLE LEUCEMIE E AI LINFOMI - SINTOMI: “NESSUNO” - ESAME OBIETTIVO: “NEGATIVO-NORMALE” - PIASTRINOPENIA: ISOLATA - MIDOLLO: NORMALE - RICERCA DI ALTRI ANTICORPI: NEGATIVA - RICERCA Ac ANTI PIASTRINE; POSITIVA (NON SEMPRE) Presenza di anticorpi contro antigeni della superficie piastrinica che favoriscono una più rapida rimozione delle piastrine ad opera del sistema reticoloendoteliale. Si ha inoltre una soppressione immuno-mediata della produzione piastrinica. Avviene in presenza di patologie sistemiche come LES, sindrome da anticorpi antifosfolipidi,, HIV, HCV, infezione da H. pylori e disturbi linfoproliferativi. Risulta dalla interazione farmaco-piastrine che induce la formazione di anticorpi ed il successivo clivaggio delle piastrine. Sanguinamento mucocutaneo di lieve entità (es mucosa orale o gastrointestinale) Emorragie durante il periodo mestruale Riscontro accidentale ad un controllo dell’emocromo Rare le emorragie fatali (es. SNC) Maggiore rischio di sanguinamento: • piastrine < 30000/uL • sesso maschile • età > 40 aa Esame obiettivo • Ricerca di emorragie cutanee (petecchie, ecchimosi …) e profonde (ematomi sottofasciali, muscolari, emartri). • Ricerca di segni di pregressi episodi emorragici articolari (deformità articolari di ginocchio, gomito …). • Ricerca di alterazioni vasali (teleangectasie delle dita o del cavo orale …). • Ricerca di segni di una eventuale malattia primitiva (emorragie secondarie). Principali manifestazioni emorragiche glossario • Petecchie: piccole macchie rosse della grandezza di una capocchia di spillo, dovute a fuoriuscita di sangue dai vasi per alterazione della loro permeabilità. Sono generalmente raggruppate e si presentano in pazienti con trombocitopenia o trombocitopatia. • Porpora: petecchie molto numerose con tendenza a confluire in macchie più grandi. • Ecchimosi: spandimento di sangue fuoriuscito dai vasi in seguito a trauma. Frequenti in pazienti con disordini piastrinici o vascolari. Striscio periferico Indagini infettivologiche (HIV, HCV, H. pylory) Test sierologici per il LES Ricerca di anticorpi anti piastrine (bassa sensibilità e basso valore predittivo negativo) Esame del midollo osseo (in genere età > 60 aa) Prednisone 1 mg/Kg/die per OS per 21 giorni Immunoglobuline Rh0 alla dose di 50-75 ug/Kg Devono essere utilizzate solo nei pazienti Rh positivi dal momento che il meccanismo d’azione è basato su un’emolisi limitata, a causa della quale si ha una saturazione del sistema reticolo-endoteliale che porta ad una riduzione della distruzione piastrinica. In genere i livelli di Hb non si riducono di più di 1.7 g/dl. Gammaglobuline per via endovenosa (IgG EV) 2 g/Kg somministrate in dosi frazionate in 2-5 giorni Sono costituite da un pool di anticorpi e bloccano il sistema del recettore Fc Splenectomia è utilizzata nel trattamento dei pazienti con recidive durante la riduzione scalare delle dosi di glucocorticoidi Immunoglobuline umane normali Privigen 5 g/50 ml 3 fl x 2 vv/die x 5 gg 2 sacche di piastrine concentrate Deltacortene 1mg/kg/die per 15 gg quindi 25mg x2/die per 15 gg quindi 25mg/die Grossolana opacità anteriore medio-basale destra che rende necessaria la valutazione TC PROBLEMI ATTIVI PROBLEMI INATTIVI Piastrinopenia Lesioni petecchiali Lieve aumento indici di flogosi Iperuricemia Opacità anteriore mediobasale destra Ipertensione Pregresso fibroma uterino Deficit attentivi e delle funzioni attentive La paziente viene dimessa con diagnosi di Sindrome di Werlhof e con TERAPIA STEROIDEA (PLT alla dimissione 277’000) Deltacortene 1mg/kg/die per 15gg, quindi 25mg x 2vv/die per 15gg, quindi 25mg/die Il percorso diagnostico per il caso in questione prevede l’accertamento bioptico. Il chirurgo toracico contattato suggerisce direttamente exeresi chirurgica e contestuale studio istologico. La famiglia ed il sottoscritto non concordano. Si programma successivo ricovero per eseguire una BIOPSIA TRANSCUTANEA L’emocromo all’arrivo nel reparto di Medicina Interna è il seguente: Hb 11 g/dl RBC 3’770’000 mmc WBC 7780 mmc PLT 214000 mmc Programma diagnostico: EGDS (studio della dilatazione esofagea simil-acalasica riscontrata alla TC) FNAB mediastino ETG guidata L’esofago appare normale per rivestimento mucoso e normocanalizzato. Le giunzioni esofago-gastrica e squamo-colonnare sono coincidenti sullo hiato diaframmatico. Il cardias è continente anche in retroversione gastrica. Il cavo gastrico si presenta ben distendibile all’insufflazione gassosa; il rilievo plicale del fondo-corpo è ben rappresentato ed il rivestimento mucoso è ovunque normale. Il piloro è in asse, normoconformato e pervio al passaggio dello strumento. Negativa l’esplorazione della prima e seconda porzione duodenale. Conclusioni: esame nella norma TIMOMA EPITELIALE tipo A midollare La paziente esegue controlli dell’emocromo ogni 10 giorni Numero piastrine/mmc 1° controllo 190000 2° controllo 210000 3° controllo 149000 4° controllo 178000 5° controllo 149000 In relazione alla risposta alla terapia cortisonica e terminato il periodo di trattamento previsto il Deltacortene viene sospeso.... Dopo circa un mese dalla sospensione della terapia la paziente esegue un nuovo controllo dell’emocromo: Piastrine: 45000/mmc Si decide di riprendere la terapia cortisonica con lo stesso dosaggio utilizzato precedentemente: Deltacortene 1mg/kg/die per 15 gg quindi 25mg x2/die per 15 gg quindi 25mg/die Neoplasie di derivazione dalle cellule epiteliali del timo associate a gradi variabili di proliferazione dei linfociti T: Più comune neoplasia del mediastino anteriore (40% di tutte le masse mediastiniche) seguito dai linfomi, dai tumori a cellule germinali e dai tumori tiroidei retrosternali Incidenza massima nella V e VI decade di vita (0,3/100000 persone) Uniformemente distribuiti tra uomini e donne Associazione con sindromi paratimiche: - 1/3 dei pazienti presentano miastenia gravis - 5-8% aplasia midollare pura della serie rossa - circa 5% ipogammaglobulinemia Asintomatico nel 40-50% dei casi (riscontro occasionale durante l’esecuzione di una radiografia del torace ) Se sintomatico può presentarsi con: tosse, dolore toracico, dispnea, febbre, astenia, perdita di peso, sudorazioni notturne o anoressia Nel 40% dei casi è presente una patologia autoimmune sistemica Tutti i timomi hanno una intrinseca potenzialità maligna per cui la distinzione in forme benigne e maligne è inutile. Risulta invece importante, dal punto di vista prognostico, differenziare le forme invasive e non . 65% sono capsulati e non invasivi 35% invasivi Caratteristiche della componente cellulare epiteliale: 1) Cellule rotonde od ovali derivate dalla corticale della ghiandola 2) Cellule fusate derivate dalla midollare della ghiandola 3) Combinazione dei due tipi Esistono diversi metodi classificativi dei timomi ma il sistema più utilizzato è quello elaborato da Masaoka et al. È una stadiazione anatomica in cui la progressione di stadio riflette il grado di invasività Il trattamento è determinato dallo stadio. Se il tumore è incapsulato e I stadio la resezione completa della neoplasia comporta la guarigione nel 96% dei casi. Nello stadio II la resezione chirurgica completa è in genere seguita da un trattamento radiante nella sede del tumore primitivo. Nello stadio III e IV si utilizza in genere un approccio multimodale che può prevedere una chemioterapia neoadiuvante, seguita da intervento chirurgico radicale, radioterapia e chemioterapia di consolidamento. In considerazione delle condizioni cliniche della paziente, delle dimensioni e delle caratteristiche istologiche della neoplasia venne proposto un intervento di resezione chirurgica (riserva per successiva radioterapia di consolidamento). Rifiutando l’intervento chirurgico l’approccio terapeutico si è limitato alla sola radioterapia che la pz sta effettuando. Sono due patologie distinte? Il M. di Werlhof è secondario al timoma?
© Copyright 2024 Paperzz
