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caso clinico werlhof - Facoltà di Medicina e Chirurgia

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Una cara signora un pò
smemorata e infastidita
dalle zanzare
Prof. G. Vendemiale
La signora B. L. di 82 aa si presenta presso il
nostro ambulatorio per una stadiazione del
suo declino cognitivo.
Da qualche anno riferisce disturbi mnesici caratterizzati da difficoltà
nell’evocazione di informazioni di recente acquisizione come nomi o numeri
di telefono.
• IPERTENSIONE ARTERIOSA da circa 10 anni
• Pregressa rimozione di FIBROMA UTERINO
• COLECISTECTOMIA
• DEFICIT ATTENTIVI E DELLE FUNZIONI ESECUTIVE
• Lobivon 5 mg/die
• Donepezil 5 mg/die
EOG: vigile, collaborante, orientata nel T/S. Cute pallida e secca. Eupnoica.
Apiretica. Non deficit focali o segni di lato in atto. Si repertano diverse lesioni
petecchiali a livello degli avambracci bilateralmente e delle gambe in diverse fasi
di evoluzione.
EOC: FC 72 bpm/R PA 125/70 mmHg
EOT: nei limiti di norma
EOA: globoso per adipe, il resto nei limiti di norma
EOAAII: non edemi. Alcune lesioni petecchiali in regione pretibiale bilateralmente.
Si esegue una valutazione multidimenisonale somministrando i seguenti test:
- Mini nutritional assessment
- MMSE
- Test dell’orologio
- ADL
- IADL
- GDS
Punteggio MMSE = 23/30
Punteggio:
1 punto: perfetto.
2 punti: errori visuospaziali minori: - lievemente scorretta la spaziatura delle ore
- le ore sono disegnate fuori dal cerchio
- capovolge la pagina mentre scrive i numeri in modo che alcuni numeri appaiono
sottosopra
- disegna su linee (raggi) per orientare lo spazio
3 punti: inaccurata rappresentazione delle 11,10 quando l'organizzazione visuospaziale è
perfetta o evidenzia solo errori minori: - la lancetta dei minuti indica le 10
- scrive "11,10"
- incapace di segnare le ore
4 punti: moderata disorganizzazione visuospaziale: è impossibile un corretto
posizionamento delle 11, 10:
- moderatamente scorretta la spaziatura delle ore
- omette i numeri
- perseverazioni (ripete il cerchio o continua dopo le 12 con 13.14.15...)
- disegna i numeri in senso antiorario
- disgrafia (incapace di scrivere i numeri accuratamente)
5 punti: severo livello di disorganizzazione: come descritto in 4.
6 punti: rappresentazione non ragionevole dell' orologio: - non tenta il disegno
- non sembianza di un orologio
- scrive una parola o un nome
Si richiedono maggiori informazioni riguardo le lesioni
cutanee evidenziate all’esame obiettivo:
la paziente riferisce che sono comparse da alcuni mesi e
ne attribuisce la causa al grattamento successivo a
punture di zanzara. Nega eventi traumatici.
La paziente fornisce il referto di esami bioumorali recenti. Da segnalare:
- PIASTRINE 31000/ul (vn 130000-400000)
- Positività per ab anti-HCV
Il resto degli esami (fx epatica, renale, tiroidea, assetto lipidico) nella norma.
Si chiede di visionare un emocromo più vecchio:
al controllo di circa 1 anno prima le piastrine erano 183000
Nel dubbio che la piastrinopenia possa essere conseguenza
dell’aggregazione delle piastrine nella provetta
si richiede
EMOCROMO A CALDO
EMOCROMO A CALDO
INDICAZIONI ESCLUSIVE all’esame emocromocitometrico “a caldo”:
anemie emolitiche da agglutinine attive a freddo
crioglobulinemie
gammopatie monoclonali (con tipo immunochimico IgM della C.M.)
esami emocromocitometrici in cui l’analisi eseguita a temperatura
ambiente evidenzi immagini citometriche “false”, es. doppio citogramma
dei G.R. riconducibili ad agglutinati. (in tal caso l’esame va ripetuto
dopo aver tenuto la stessa provetta in bagno termostatico a 37°C per 20
– 40 minuti)
Immunoglobuline umane normali:
Privigen 5 g/50 ml 3 fl x 2 vv/die x 5 gg
2 sacche di piastrine concentrate
PROBLEMI ATTIVI
PROBLEMI INATTIVI
Piastrinopenia
Lesioni petecchiali
Ipertensione
Pregresso fibroma uterino
Colecistectomia
Deficit attentivi e delle
funzioni esecutive
Cinetica delle piastrine
20%nella milza
sopravvivenza : 8-10 giorni
80%in circolo
Produzione:
4 giorni
Cause di piastrinopenia
1. mancata
produzione
Cellule
staminali
2. ridotta
sopravvivenza
Megacariociti
3. aumentato
sequestro
Milza
ESAMI EMATOCHIMICI RICHIESTI in ingresso:
Di routine:
LDH
Emocromo
Funzionalità pancreatica
Reticolociti, Vit B12, Folati
Colesterolo totale, LDL, HDL, trigliceridi
VES, PCR
PT, PTT, INR, fibrinogeno
Glicemia
Sideremia, ferritina, transferrina
Funzionalità epatica
TSH, FT3, FT4
Proteine totali
Esame urine
Elettroforesi delle proteine
Funzionalità renale + elettroliti
ESAMI STRUMENTALI in ingresso:
ECG
RX TORACE
ETG Addome
Viene eseguito ETG addome
In un paziente ultrasessantenne una sindrome mielodisplastica può
manifestarsi come trombocitopenia isolata. Per questa ragione è
opportuno eseguire un esame del midollo osseo.
Trombocitopenia isolata con normalità delle restanti linee cellulari
Lo striscio periferico esclude un quadro emolitico o alterazioni
piastriniche
L’esame del midollo mostra una linea megacariocitaria attiva con
elementi in tutte le fasi maturative (il midollo cerca di compensare
la carenza di piastrine)
Assenza di splenomegalia
In anamnesi non risultano assunti farmaci con documentato rischio
di trombocitopenia
PORPORA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA
MORBO DI WERLHOF
Cause più frequenti di piastrinopenia nell’adulto
• infiltrazione midollare (leucemie, neoplasie, etc.)
• anemia aplastica
• porpora trombocitopenica idiopatica cronica
• piastrinopenie da farmaci e da tossici
• piastrinopenie da splenomegalia
• piastrinopenie da coagulazione intravascolare
• piastrinopenie in corso di malattie infettive
• piastrinopenia da alcoolismo
• piastrinopenia in corso di lupus sistematico
• porpora trombotica trombocitopenica
• sindrome emolitico-uremica
• piastrinopenie post-trasfusionali
• piastrinopenie carenziali
SINDROME di MOSCHOWITZ
PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA -PTT
Definizione e caratteristiche cliniche:
Affezione ad andamento fatale, caratterizzata da febbre, anemia emolitica,
piastrinopenia con o senza porpora e segni di interessamento del SNC.
Ha spesso un andamento sub-cronico, e può insorgere in soggetti
apparentemente sani oppure già sofferenti di altre affezioni (ipertensione,
vasculiti, artrite reumatoide, sindrome uremico-emolitica).
Può esordire acutamente con la manifestazione purpurica, di solito modesta,
febbre, grave prostrazione, obnubimamento del sensorio, e segni fugaci di
diffuso interessamento neurologico centrale. Frequenti subittero o ittero
discreto, modesta tumefazione splenica e manifestazioni petecchialiecchimotiche diffuse.
SINDROME di MOSCHOWITZ
PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA -PTT
Etiopatogenesi
1. Frequente associazione con altre malattie (LES, glomerulonefrite,
ipertensione maligna, anemia emolitica autoimmune, vasculiti).
2. Decorso di solito breve, ma può essere anche prolungato.
3. Stretti rapporti con la sindrome uremico-emolitica (SUE).
L’elemento caratteristico della PTT è la vasculite diffusa che potrebbe
riconoscere etiologie diverse e complicarsi per il grave danno endoteliale con
la formazione di trombi arteriolo-capillari prevalentemente formati da piastrine.
Questo può spiegare l’esaltato consumo piastrinico e la piastrinopenia. In
alcuni casi insorge una vera e propria sindrome da coagulazione
intravascolare, come è dimostrato dall’aumentato turnover del fibrinogeno.
SINDROME di MOSCHOWITZ
PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA -PTT
Indagini di laboratorio
• piastrinopenia (piastrine di solito < 50.000/mm3 ) e anemia discreta. La
piastrinopenia è data da un aumentato consumo, la sopravvivenza delle
piastrine è notevolmente ridotta e la durata di vita media delle piastrine può
essere anche solo di un’ora. Particolarmente caratteristica è la presenza
sullo striscio periferico di numerosi sferociti, di emazie a elmetto e di emazie
frammentate o schistociti (anemia emolitica microangiopatica).
• tempo
di
sanguinamento
microvascolare.
Lo
studio
allungato
della
per
la
coagulazione
piastrinopenia;
mostra
fragilità
l’esistenza
di
coagulazione intravascolare latente.
• progressiva compromissione dela funzione renale che evolve verso
l’insufficienza.
Disturbo immunologico caratterizzato dalla presenza di anticorpi
antipiastrine che agiscono:
1) riducendo il tempo di sopravvivenza delle piastrine
2) inibendo la megacariopoiesi
Forme acute tipiche dei bambini
Forme croniche tipiche dell’età adulta
MORBO DI WERLHOF - PTI
PORPORA TROMBOCITOPENICA IMMUNOLOGICA/IDIOPATICA
NEGLI ADULTI
– RARA LA FORMA ACUTA
– USUALI LE FORME SUBACUTE / CRONICHE
– PORPORA/SINDROME EMORRAGICA MINORE/MINIMA
– NON SPLENOMEGALIA
– NON CI SONO ALTRE ALTERAZIONI DELL’EMOCROMO
– RICERCA Ac ANTI-PIASTRINE
– PER LA DIAGNOSI E’ RICHIESTO UN ESAME DEL
MIDOLLO
MORBO DI WERLHOF - PTI
PORPORA TROMBOCITOPENICA IMMUNOLOGICA/IDIOPATICA
LA M. DI WERLHOF VA DISTINTA DALLE PIASTRINOPENIE IN CORSO
DI MALATTIE AUTOIMMUNI (LES…), DALLE PIASTRINOPENIE
SECONDARIE ALLE MALATTIE CRONICHE DI FEGATO, DALLE
PIASTRINOPENIE ASSOCIATE ALLE LEUCEMIE E AI LINFOMI
- SINTOMI: “NESSUNO”
- ESAME OBIETTIVO: “NEGATIVO-NORMALE”
- PIASTRINOPENIA: ISOLATA
- MIDOLLO: NORMALE
- RICERCA DI ALTRI ANTICORPI: NEGATIVA
- RICERCA Ac ANTI PIASTRINE; POSITIVA (NON
SEMPRE)
Presenza di anticorpi contro antigeni della superficie piastrinica che favoriscono
una più rapida rimozione delle piastrine ad opera del sistema reticoloendoteliale. Si ha inoltre una soppressione immuno-mediata della produzione
piastrinica.
Avviene in presenza di patologie sistemiche come LES, sindrome da anticorpi
antifosfolipidi,, HIV, HCV, infezione da H. pylori e disturbi linfoproliferativi.
Risulta dalla interazione farmaco-piastrine che induce la formazione di anticorpi
ed il successivo clivaggio delle piastrine.
Sanguinamento mucocutaneo di lieve entità
(es mucosa orale o gastrointestinale)
Emorragie durante il periodo mestruale
Riscontro accidentale ad un controllo dell’emocromo
Rare le emorragie fatali (es. SNC)
Maggiore rischio di sanguinamento:
• piastrine < 30000/uL
• sesso maschile
• età > 40 aa
Esame obiettivo
• Ricerca di emorragie cutanee (petecchie, ecchimosi …) e profonde
(ematomi sottofasciali, muscolari, emartri).
• Ricerca di segni di pregressi episodi emorragici articolari
(deformità articolari di ginocchio, gomito …).
• Ricerca di alterazioni vasali (teleangectasie delle dita o del cavo
orale …).
• Ricerca di segni di una eventuale malattia primitiva (emorragie
secondarie).
Principali manifestazioni emorragiche
glossario
• Petecchie: piccole macchie rosse della grandezza di una capocchia di
spillo, dovute a fuoriuscita di sangue dai vasi per alterazione della loro
permeabilità. Sono generalmente raggruppate e si presentano in pazienti
con trombocitopenia o trombocitopatia.
• Porpora: petecchie molto numerose con tendenza a confluire in macchie
più grandi.
• Ecchimosi: spandimento di sangue fuoriuscito dai vasi in seguito a
trauma. Frequenti in pazienti con disordini piastrinici o vascolari.
Striscio periferico
Indagini infettivologiche (HIV, HCV, H. pylory)
Test sierologici per il LES
Ricerca di anticorpi anti piastrine (bassa sensibilità e basso
valore predittivo negativo)
Esame del midollo osseo (in genere età > 60 aa)
Prednisone 1 mg/Kg/die per OS per 21 giorni
Immunoglobuline Rh0 alla dose di 50-75 ug/Kg
Devono essere utilizzate solo nei pazienti Rh positivi dal momento che il
meccanismo d’azione è basato su un’emolisi limitata, a causa della quale si ha
una saturazione del sistema reticolo-endoteliale che porta ad una riduzione
della distruzione piastrinica. In genere i livelli di Hb non si riducono di più di 1.7 g/dl.
Gammaglobuline per via endovenosa (IgG EV) 2 g/Kg somministrate in dosi
frazionate in 2-5 giorni
Sono costituite da un pool di anticorpi e bloccano il sistema del recettore Fc
Splenectomia è utilizzata nel trattamento dei pazienti con recidive durante la
riduzione scalare delle dosi di glucocorticoidi
Immunoglobuline umane normali
Privigen 5 g/50 ml 3 fl x 2 vv/die x 5 gg
2 sacche di piastrine concentrate
Deltacortene 1mg/kg/die per 15 gg quindi
25mg x2/die per 15 gg quindi
25mg/die
Grossolana opacità anteriore medio-basale destra che rende necessaria la valutazione TC
PROBLEMI ATTIVI
PROBLEMI INATTIVI
Piastrinopenia
Lesioni petecchiali
Lieve aumento indici di flogosi
Iperuricemia
Opacità anteriore mediobasale destra
Ipertensione
Pregresso fibroma uterino
Deficit attentivi e delle
funzioni attentive
La paziente viene dimessa con diagnosi di Sindrome di Werlhof e con
TERAPIA STEROIDEA (PLT alla dimissione 277’000)
Deltacortene 1mg/kg/die per 15gg, quindi
25mg x 2vv/die per 15gg, quindi
25mg/die
Il percorso diagnostico per il caso in questione prevede
l’accertamento bioptico. Il chirurgo toracico contattato suggerisce
direttamente exeresi chirurgica e contestuale studio istologico. La
famiglia ed il sottoscritto non concordano.
Si programma successivo ricovero per eseguire una BIOPSIA
TRANSCUTANEA
L’emocromo all’arrivo nel reparto di Medicina Interna è il seguente:
Hb
11 g/dl
RBC
3’770’000 mmc
WBC
7780 mmc
PLT
214000 mmc
Programma diagnostico:
EGDS (studio della dilatazione esofagea simil-acalasica riscontrata alla TC)
FNAB mediastino ETG guidata
L’esofago appare normale per rivestimento mucoso e normocanalizzato.
Le giunzioni esofago-gastrica e squamo-colonnare sono coincidenti sullo
hiato diaframmatico. Il cardias è continente anche in retroversione
gastrica. Il cavo gastrico si presenta ben distendibile all’insufflazione
gassosa; il rilievo plicale del fondo-corpo è ben rappresentato ed il
rivestimento mucoso è ovunque normale. Il piloro è in asse,
normoconformato e pervio al passaggio dello strumento. Negativa
l’esplorazione della prima e seconda porzione duodenale.
Conclusioni: esame nella norma
TIMOMA EPITELIALE tipo A midollare
La paziente esegue controlli dell’emocromo ogni 10 giorni
Numero piastrine/mmc
1° controllo
190000
2° controllo
210000
3° controllo
149000
4° controllo
178000
5° controllo
149000
In relazione alla risposta alla terapia cortisonica e terminato il periodo di
trattamento previsto il Deltacortene viene sospeso....
Dopo circa un mese dalla sospensione della terapia la paziente
esegue un nuovo controllo dell’emocromo:
Piastrine: 45000/mmc
Si decide di riprendere la terapia cortisonica con lo stesso
dosaggio utilizzato precedentemente:
Deltacortene 1mg/kg/die per 15 gg quindi
25mg x2/die per 15 gg quindi
25mg/die
Neoplasie di derivazione dalle cellule epiteliali del timo associate a gradi
variabili di proliferazione dei linfociti T:
Più comune neoplasia del mediastino anteriore (40% di tutte le
masse mediastiniche) seguito dai linfomi, dai tumori a cellule
germinali e dai tumori tiroidei retrosternali
Incidenza massima nella V e VI decade di vita (0,3/100000 persone)
Uniformemente distribuiti tra uomini e donne
Associazione con sindromi paratimiche:
- 1/3 dei pazienti presentano miastenia gravis
- 5-8% aplasia midollare pura della serie rossa
- circa 5% ipogammaglobulinemia
Asintomatico nel 40-50% dei casi
(riscontro occasionale durante l’esecuzione di una radiografia del torace )
Se sintomatico può presentarsi con: tosse, dolore toracico, dispnea, febbre,
astenia, perdita di peso, sudorazioni notturne o anoressia
Nel 40% dei casi è presente una patologia autoimmune sistemica
Tutti i timomi hanno una intrinseca potenzialità maligna per cui la distinzione in
forme benigne e maligne è inutile. Risulta invece importante, dal punto di vista
prognostico, differenziare le forme invasive e non .
65% sono capsulati e non invasivi
35% invasivi
Caratteristiche della componente cellulare epiteliale:
1) Cellule rotonde od ovali derivate dalla corticale della ghiandola
2) Cellule fusate derivate dalla midollare della ghiandola
3) Combinazione dei due tipi
Esistono diversi metodi classificativi dei timomi ma il sistema più utilizzato è
quello elaborato da Masaoka et al.
È una stadiazione anatomica in cui la progressione di stadio riflette il grado di
invasività
Il trattamento è determinato dallo stadio.
Se il tumore è incapsulato e I stadio la resezione completa della neoplasia
comporta la guarigione nel 96% dei casi.
Nello stadio II la resezione chirurgica completa è in genere seguita da un
trattamento radiante nella sede del tumore primitivo.
Nello stadio III e IV si utilizza in genere un approccio multimodale che può
prevedere una chemioterapia neoadiuvante, seguita da intervento
chirurgico radicale, radioterapia e chemioterapia di consolidamento.
In considerazione delle condizioni cliniche della paziente,
delle dimensioni e delle caratteristiche istologiche della neoplasia venne
proposto un intervento di resezione chirurgica (riserva per successiva
radioterapia di consolidamento).
Rifiutando l’intervento chirurgico l’approccio terapeutico si è limitato alla
sola radioterapia che la pz sta effettuando.
Sono due patologie distinte?
Il M. di Werlhof è secondario al
timoma?
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