PROVINCIA LOMBARDO VENETA ORDINE OSPEDALIERO DI SAN GIOVANNI DI DIO FATEBENEFRATELLI CENTRO DI RIABILITAZIONE PSICHIATRICA e per DISABILI PSICHICI “SACRO CUORE DI GESÙ” SCHEDA DI VALUTAZIONE CLINICO FUNZIONALE PRE_RICOVERO PAZIENTE CON DECADIMENTO COGNITIVO Cognome Nato/a il Residente a Indirizzo Telefono _________________________ Nome __________________________ ____/____/________ a _____________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ________________________ e-mail __________________________ Diagnosi M.M.S.E. ______________________________________________________________ SI ________________________________________________________ NO ANOMALIE DEL COMPORTAMENTO NO SI IRRITABILITA’ AGGRESSIVITA’ VERBALE AGGRESSIVITA’ FISICA AGITAZIONE PSICOMOTORIA DEPRESSIONE OPPOSITIVITA’ RIFIUTO AD ALIMENTARSI VAGABONDAGGIO INSONNIA APATIA VOCALIZZAZIONI PERSISTENTI ALLUCINAZIONI DELIRI ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Mod. SVCF PRE PROBLEMATICHE INTERNISTICHE ATTUALI ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 20078 SAN COLOMBANO AL LAMBRO (MI) - Viale San Giovanni di Dio, 54 Tel. 03712071 - Fax 0371897384 – P.IVA 01647730157 www.fatebenefratelli.eu - e-mail: [email protected] – PEC: [email protected] CENTRO DI RIABILITAZIONE PSICHIATRICA e per DISABILI PSICHICI “SACRO CUORE DI GESÙ” PROVINCIA LOMBARDO VENETA ORDINE OSPEDALIERO DI SAN GIOVANNI DI DIO FATEBENEFRATELLI INDICI FUNZIONALI autonomo con supervisione con aiuto totale dipendenza Trasferimenti letto/sedia Deambulazione Locomozione su sedia a rotelle Igiene personale Alimentazione PROFILI DI GRAVITA’ Lesioni cutanee dal II° stadio in poi da pressione vascolari SI SI classificazione NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) Sede ______________________________________ NO __________________________________________ NO Sede ______________________________________ __________________________________________ Mod. SVCF PRE Cadute negli ultimi sei mesi (anche senza conseguenze) Ausili per il movimento Bastone / deambulatore Carrozzina Gestione incontinenza Pannolone / catetere esterno Catetere vescicale a permanenza Ano artificiale Stomia ureterostomia Gestione diabete Solo dieta Antidiabetici orali Insulina SI SI SI SI SI SI SI SI colostomia SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO tracheotomia NO NO NO NO 20078 SAN COLOMBANO AL LAMBRO (MI) - Viale San Giovanni di Dio, 54 Tel. 03712071 - Fax 0371897384 – P.IVA 01647730157 www.fatebenefratelli.eu - e-mail: [email protected] – PEC: [email protected] PROVINCIA LOMBARDO VENETA ORDINE OSPEDALIERO DI SAN GIOVANNI DI DIO FATEBENEFRATELLI CENTRO DI RIABILITAZIONE PSICHIATRICA e per DISABILI PSICHICI “SACRO CUORE DI GESÙ” Alimentazione artificiale S.N.G. (sondino naso gastrico) P.E.G. N.P.T. (nutrizione parenterale totale) Insufficienza respiratoria O2 al bisogno O2 costante Dialisi Dialisi peritoneale Dialisi extracorporea Allergie farmaci Allergie alimenti SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO Quali _____________________________________ __________________________________________ NO Quali _____________________________________ __________________________________________ TERAPIA IN CORSO _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Timbro e firma del medico ________________________________________ Recapito telefonico: __________________________________________ Mod. SVCF PRE Indirizzo e-mail: _____________________________________________ 20078 SAN COLOMBANO AL LAMBRO (MI) - Viale San Giovanni di Dio, 54 Tel. 03712071 - Fax 0371897384 – P.IVA 01647730157 www.fatebenefratelli.eu - e-mail: [email protected] – PEC: [email protected]