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ALLEGATO A
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE UNICA
SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DI ATTO DI NOTORIETA’
(resa ai sensi dell’art. 46 e dell’art. 47 del DPR 445/2000)
Spett.le Amministrazione
U.L.S.S. n. 1
Via Feltre, 57
32100 BELLUNO
OGGETTO: “Procedura aperta per l’affidamento del servizio di Assistenza Domiciliare Respiratoria (ADR) ai
pazienti affetti da Insufficienza Respiratoria Cronica (IRC) in ossigenoterapia e/o ventilazione
meccanica domiciliare per il periodo di 60 mesi presso l’U.L.S.S. n. 1 di Belluno e l’U.L.S.S. n. 2 di
Feltre”.
Il sottoscritto____________________________________________________________________
nato il ____________________ a __________________________________(Prov. ____)
residente a_________________________________ (Prov. ____) Via__________________________________________
in qualità di 1__________________________________________________________
dell' impresa _________________________________________________________
con sede legale in _______________________(Prov.___) CAP ______ Via______________________________________
con sede amministrativa in ____________________(Prov.___) CAP ______ Via_________________________________
con codice fiscale n. ________________________________ con partita IVA ______________________________________
telefono n. ________________ fax n.______________ posta elettronica non certificata _____________________________
posta elettronica certificata _____________________________________________________________________________
in qualità di
Impresa singola
A.T.I.
Altro ___________________________
Nel presentare offerta per l’affidamento del servizio indicato in oggetto e precisamente per:
barrare
lotto di
interesse
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pienamente consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci
e/o formazione od uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445
DICHIARA
ai sensi dell’art. 39 del D. Lgs. 163/06 e s.m.i.
che l’impresa è iscritta2 nella sezione ____________________________ registro delle imprese N. _________________ della
Camera di Commercio di ______________________________ per la/le seguente/i attività ___________________________
_____________________________________________________________________________________________________
N. repertorio economico/amministrativo _______________ Data iscrizione ______________ Durata società _____________
Forma giuridica ___________________ Sede _______________________________________________________________
Codice attività n° (classificazione attività economica ISTAT) ________________
e che i titolari di cariche/qualifiche3 sono:
1
La dichiarazione deve essere resa da un legale rappresentante o da un procuratore speciale con ampia procura che preveda la rappresentanza
della società in qualsiasi rapporto possa derivare dalla partecipazione a bandi, concorsi, appalti con enti pubblici. In questo ultimo caso deve
essere fornito dall’Impresa copia della procura da cui trae i poteri di firma.
2
Per i concorrenti con sede in uno stato straniero indicare i dati di iscrizione nell’albo o nella lista ufficiale dello Stato di appartenenza.
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ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE UNICA
SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DI ATTO DI NOTORIETA’
(resa ai sensi dell’art. 46 e dell’art. 47 del DPR 445/2000)
NOME
COGNOME
RESIDENZA
Data Nascita
Luogo Nascita
Cod. Fiscale
QUALIFICA
DICHIARA
di non incorrere in alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 38 del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.
ed in particolare:
lettera a): che nei confronti dell’impresa non sono state presentate da terzi istanze per la dichiarazione di fallimento, né dalla stessa per
liquidazione coatta o concordato preventivo, salvo il caso di cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, inoltre, che
non sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
lettera b): che nei propri confronti e, per quanto a propria conoscenza per i soggetti sopra individuati titolari di cariche/qualifiche
ai sensi dell’art. 38, c. 1 lett. b) del D.Lgs. 163/2006, non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di
prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 (misure di prevenzione nei confronti delle persone pericolose per la
sicurezza e per la pubblica moralità) o di una delle cause ostative previste dall’articolo 10 delle legge 31 maggio 1965, n. 575
(organizzazioni criminali di tipo mafioso);
Oppure
(barrare qualora non si abbia diretta conoscenza che a carico dei soggetti individuati all’art. 38, c. 1 lett. b) del D.Lgs. 163/2006 non
è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n.
1423 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575);
Si rinvia alle dichiarazioni rese da ciascuno dei soggetti indicati dall’art. 38, comma 1 lett. b) del D.Lgs 163/2006;
lettera c):
che nei propri confronti e, per quanto a propria conoscenza per i soggetti sopra individuati titolari di cariche/qualifiche
individuati ai sensi dell’art. 38, c. 1 lett. c) del D.Lgs. 163/2006, non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato,
o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi
dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità
professionale, nè condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale,
corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18
che sono state emesse le seguenti sentenze/decreti (ai sensi dell’art. 38, comma 2 del D.Leg.vo 163/2006 e s.m.i., dovranno essere
dichiarate, senza alcun apprezzamento da parte del concorrente, tutte le sentenze di condanna passate in giudicato e i decreti
penali di condanna riportati dai soggetti individuati all’art. 38, c. 1 lett. c) del D.Lgs. 163/2006 che saranno valutati dall’Ulss n.
1 come incidenti sulla moralità professionale, specificando i seguenti elementi: nome e cognome del reo; ruolo rivestito dal reo al
momento della commissione del fatto e al momento della dichiarazione; norma violata; organo che ha applicato la pena; data di
irrevocabilità del provvedimento; natura ed entità della pena; breve descrizione del fatto; data di commissione del fatto. Indicare
tutte le condanne 4 anche quelle per le quali i soggetti hanno beneficiato della non menzione):
3
La dichiarazione deve essere compilata e sottoscritta con riferimento a tutti i soggetti di seguito indicati:
Per le imprese individuali: titolare e direttore tecnico
Per le società in nome collettivo: soci e direttore tecnico
Per le società in accomandita semplice: soci accomandatari e direttore tecnico
Per altro tipo di società: amministratori muniti di poteri di rappresentanza, direttore tecnico, socio unico persona fisica, socio di maggioranza in
caso di società con meno di quattro soci
4
Per i reati di cui alla lettera c) il concorrente non è tenuto ad indicare le condanne per reati depenalizzati, ovvero dichiarati estinti dopo la condanna
stessa, né le condanne revocate né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione.
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(resa ai sensi dell’art. 46 e dell’art. 47 del DPR 445/2000)
NOMINATIVO
CARICA RICOPERTA
DESCRIZIONE CONDANNA (norma violata, organo che ha applicato la pena, data di
irrevocabilità del provvedimento, natura ed entità della pena, descrizione e data commissione
del fatto)
Oppure
(barrare qualora non si abbia diretta conoscenza della situazione penale dei soggetti di cui all’art. 38, comma 1 lett. c) del D.Lgs
163/2006)
Si rinvia alle dichiarazioni rese da ciascuno dei soggetti indicati dall’art. 38, comma 1 lett. c) del D.Lgs 163/2006.
lettera e): che l’Impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro
obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
lettera g): che l'Impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle
imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita; OVVERO di trovarsi nelle seguenti posizioni:
___________________________________________________________________________________________________
lettera h): che l’Impresa non risulta iscritta al Casellario Informatico dell’AVCP per aver presentato falsa dichiarazione o falsa
documentazione in merito ai requisiti/condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento di subappalti;
lettera i): che l'Impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e
assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita; OVVERO di trovarsi nelle seguenti posizioni:
___________________________________________________________________________________________________
lettera l): che con riferimento all’art. 17 della L. 68/99 – diritto al lavoro dei disabili: … barrare il caso che ricorre…
l'impresa è in regola ed ha ottemperato alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;
l'impresa, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiori a 15 oppure compreso fra 15-35, ma senza aver proceduto ad
assunzioni per incremento di organico successivamente al 18.01.2000, non è soggetta alla disposizioni che regolano il diritto al lavoro
dei disabili previste dalla legge 68/99; qualora l’impresa occupi da 0 a 15 dipendenti, è invitata a presentare copia dell’ultimo DM10
oppure la 2^ ricevuta del mod. Uniemens con i dati riepilogativi.
lettera m): che nei confronti dell’Impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva della confisca di cui all'articolo 9, comma 2, lettera
c), del D. Lgs. 8/6/2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, inclusi i
provvedimenti interdettivi e sanzionatori per il contrasto al lavoro nero e per la promozione della sicurezza nei luoghi di lavoro di cui
all’art. 36 bis della L. 248/2006 di conversione al D.L. n. 223/2006;
lettera m ter): che nei propri confronti e, per quanto a propria conoscenza per i soggetti sopra individuati titolari di
cariche/qualifiche individuati ai sensi dell’art. 38, c. 1 lett. c) del D.Lgs. 163/2006, pur in assenza di procedimenti di cui alla lettera
b), essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del c.p. (concussione/estorsione), hanno denunciato i fatti
all’autorità giudiziaria, salvo i casi previsti dall’art. 4, comma 1, L. 689/1981. N.B. La circostanza deve emergere dagli indizi a base della
richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell’anno antecedente la pubblicazione del bando/lettera invito e deve
essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la denuncia, dal procuratore della Repubblica all’Autorità la
quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell’Osservatorio. Nel caso dare evidenza delle circostanze:
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Oppure
(barrare qualora non si abbia diretta conoscenza che a carico dei soggetti individuati all’art. 38, c. 1 lett. b) del D.Lgs. 163/2006 non
sussista la causa di esclusione di cui all’art. 38 c. 1 lett. m-ter));
Si rinvia alle dichiarazioni rese da ciascuno dei soggetti indicati dall’art. 38, comma 1 lett. b) del D.Lgs 163/2006;
lettera m quater): che l'Impresa, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura, … barrare il caso che ricorre…
non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato l'offerta
autonomamente;
non è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura e medesimo lotto di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente,
in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente;
è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura e medesimo lotto di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in
situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente. L’insussistenza di
rapporti di controllo o collegamento ex art. 2359 c.c., o una qualsiasi relazione, anche di fatto, con un altro concorrente partecipante
per il medesimo lotto, tali da comportare che le offerte siano imputabili ad un unico centro decisionale;
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(resa ai sensi dell’art. 46 e dell’art. 47 del DPR 445/2000)
D I C H I A R A ALTRESI’
1) i soggetti, individuati all’art. 38, c. 1 lett. c) del D.Lgs. 163/2006, cessati dalla carica nell’anno antecedente la data della
pubblicazione bando sono i seguenti:
Nome
Cognome
Qualifica
Data e Luogo nascita
Residenza
e che tali soggetti, per quanto a propria conoscenza, … barrare il caso che ricorre…
non si trovano nella condizione prevista dall’art. 38 comma 1 lett. c) del D.Lgs 163/06 e s.m.i
si trovano nella condizione prevista dall’art. 38 comma 1 lett. c) del D.Lgs 163/06 e s.m.i. ma che per i predetti
soggetti sono stati adottati atti e misure di dissociazione dimostrabili con la seguente allegata documentazione:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2)
ai fini della verifica della regolarità contributiva da parte della stazione appaltante che:
- Dimensione aziendale/ numero dei dipendenti occupati è _______________
- C.C.N.L. applicato ai dipendenti è il seguente: _________________________________________________________
- le POSIZIONI INPS [nel caso di impresa senza dipendenti, inserire per ciascun singolo socio i dati d’iscrizione alla gestione
Artigiani o Commercianti (codice composto da 8 cifre e 2 lettere)] sono le seguenti: __________________________________
________________________________________________________________________________________________
- le POSIZIONI INAIL sono le seguenti: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
3)
che i riferimenti degli enti territoriali competenti sono:
* Agenzia delle Entrate :_______________________________________________________________________________
Via_________________________________________CAP _________ CITTA’ _________________________(Prov. _____)
Tel. __________________________________________ Fax __________________________________________________
* Cancelleria fallimentare: _____________________________________________________________________________
Via_________________________________________CAP _________ CITTA’ _________________________(Prov. _____)
Tel. ___________________________________________ Fax __________________________________________________
* INPS Via___________________________________CAP _________ CITTA’ _________________________(Prov. ____)
Tel. ___________________________________________ Fax __________________________________________________
* INAIL Via__________________________________CAP _________ CITTA’ _________________________(Prov. ____)
Tel. ___________________________________________ Fax __________________________________________________
* Servizio politiche del lavoro (inserimento lavoratori disabili L.68/99) presso Provincia di: _________________________
Via_________________________________________CAP _______ CITTA’ _____________________________________
Tel. __________________________________________Fax ___________________________________________________
* Prefettura (dove ha sede legale l’impresa) di: _____________________________________________________________
Via_________________________________________CAP _______ CITTA’ _____________________________________
Tel. __________________________________________Fax ___________________________________________________
4)
di eleggere il domicilio ed autorizzare l’Ulss 1 all’invio di ogni comunicazione inerente la procedura di gara ai
seguenti riferimenti:
Via/P.zza/Corso ________________________________________________________________ n. civico _____________
CAP ______________ Città _____________________________________________________________ (Prov. __________)
N. Telefono : ____________________________________ N. FAX: ____________________________________________
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SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DI ATTO DI NOTORIETA’
(resa ai sensi dell’art. 46 e dell’art. 47 del DPR 445/2000)
Posta Elettronica Certificata: _____________________________________________________________________________
Posta Elettronica non certificata: __________________________________________________________________________
Referente Dott./Sig.____________________________________________________________________________________
DATA ____________________
Il dichiarante __________________________________
Firma _________________________________
Accettazione clausole e condizioni presenti nella documentazione di gara
Esaminate, si accettano tutte le condizioni e le clausole riportate nella documentazione di gara, e specificatamente quelle,
qualora presenti, che sono riconducibili alle fattispecie elencate nel comma 2 dell’art. 1341 Codice Civile.
Timbro e Firma _________________________________
Informativa al trattamento dei dati ex Decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196
Dichiaro, come indicato all’art. 15 del disciplinare di gara, di essere stato informato sulle modalità di trattamento dei dati
personali raccolti nell’ambito del presente procedimento.
Timbro e Firma _________________________________
AVVERTENZE
• La presente dichiarazione deve essere corredata da fotocopia del documento d’identità, in corso di validità del
sottoscrittore e da copia della procura nel caso in cui il dichiarante sia un procuratore.
• La dichiarazione dovrà essere compilata secondo il presente modello; non saranno considerate valide dichiarazioni
rese su modelli predisposti dall’impresa che non abbiano identico contenuto di quello proposto.
• Quanto dichiarato sarà oggetto di verifica da parte dell’Amministrazione pertanto si richiede di compilare accuratamente e in
misura veritiera il presente modello in tutte le sue parti.
• LUlss1 ha facoltà di richiedere chiarimenti/completamenti nel caso in cui la dichiarazione fosse carente di dati generali riferiti
all’impresa, al contrario l’incompletezza o non veridicità di informazioni sui requisiti di ordine generale e di idoneità
professionale (art. 38 e 39) comporteranno l’esclusione dalla procedura, l’escussione dell’eventuale cauzione provvisoria
nonché la segnalazione del fatto all’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici.
• Si richiamano le ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DI CUI AL DISCIPLINARE
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(resa ai sensi dell’art. 46 e dell’art. 47 del DPR 445/2000)
Informativa ai sensi dell’articolo 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196
“Codice in materia di protezione dei dati personali”
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Ai sensi dell’art. 13 della D.Lgs. 30.06.2003 n. 196 (Codice in materia di trattamento dei dati personali) si
provvede all’informativa di cui al comma 1 dello stesso articolo facendo presente che i dati personali forniti
dall’impresa sono/saranno raccolti presso l’Ulss n. 1 con sede in Via Feltre, 57 - 32100 Belluno (BL) per le
finalità inerenti la gestione delle procedure previste dalla legislazione vigente per l’attività contrattuale e la
scelta del contraente. Il trattamento dei dati personali (registrazione, organizzazione, conservazione), svolto
con strumenti informatici e/o cartacei idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi, potrà
avvenire sia per finalità correlate alla scelta del contraente e all’instaurazione del rapporto contrattuale che
per finalità inerenti alla gestione del rapporto medesimo.
Il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini della partecipazione alla procedura di gara, pena l’esclusione;
con riferimento ai vincitori il conferimento è altresì obbligatorio ai fini della stipulazione dei contratti e
dell'adempimento di tutti gli obblighi ad essi conseguenti ai sensi di legge.
La comunicazione dei dati conferiti a soggetti pubblici o privati sarà effettuata nei soli casi e con le modalità
di cui all’art. 19 del D.Lgs. n. 196/03.
In relazione al trattamento dei dati conferiti l’interessato gode dei diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. n. 196/03
tra i quali figura il diritto d’accesso ai dati che lo riguardano, il diritto di far rettificare, aggiornare,
completare i dati erronei, incompleti o inoltrati in termini non conformi alla legge, nonché il diritto di
opporsi al loro trattamento per motivi legittimi.
Tali diritti potranno essere esercitati nei confronti dell’Ulss n. 1 con sede in Via Feltre, 57 - 32100 Belluno
(BL) titolare del trattamento.
Da parte del Titolare del Trattamento verrà affidato all’aggiudicataria l’incarico di Responsabile Esterno del
Trattamento. Detto incarico comporterà gli adempimenti previsti di legge, con la stesura di un Piano per la
sicurezza con l’adozione delle misure minime e la nomina degli amministratori di sistema. L’aggiudicataria
dovrà comunicare ad APSS l’elenco degli AdS e l’elenco degli utilizzatori con indicati i rispettivi profili e le
date di attivazione e di ultimo accesso.
RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Con riferimento al D.Lgs. 30 giugno 2006, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali),
l’Azienda in qualità di titolare del trattamento dei dati, designa l’impresa aggiudicataria quale responsabile
esterno del trattamento dei dati personali strettamente inerenti allo svolgimento dei servizi di cui al presente
Capitolato Speciale, la quale accetta tale nomina e si impegna conseguentemente ad operare in ottemperanza
alle relative disposizioni normative indicate dal predetto decreto legislativo e dalle sue successive
modificazioni ed integrazioni, nonché in aderenza alle disposizioni emanate dall’Azienda in termini di
sicurezza e tutela della riservatezza.
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ALLEGATO C
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI
COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO AGRICOLTURA
(resa ai sensi dell’art. 46 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di
documentazione amministrativa n. 445/2000).
Compilare tutte le sezioni in stampatello
Il/La sottoscritt__
nat__ a
il
Via
residente a
codice fiscale
nella sua qualità di
dell’Impresa
DICHIARA
che l’Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese di
con il numero Repertorio Economico Amministrativo
Denominazione:
Forma giuridica:
Sede:
Sedi secondarie e
Unità Locali
Codice Fiscale:
Data di costituzione ϭ
ALLEGATO C
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI
COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO AGRICOLTURA
(resa ai sensi dell’art. 46 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di
documentazione amministrativa n. 445/2000).
CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE
Numero componenti in carica:
PROCURATORI E PROCURATORI SPECIALI
Numero componenti in carica
COLLEGIO SINDACALE
Numero sindaci effettivi:
Numero sindaci supplenti
OGGETTO SOCIALE
COMPONENTI DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE
(Presidente del C.d.A., Amministratore Delegato e Consiglieri)
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ALLEGATO C
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI
COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO AGRICOLTURA
(resa ai sensi dell’art. 46 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di
documentazione amministrativa n. 445/2000).
PROCURATORI E PROCURATORI SPECIALI (OVE PREVISTI)*
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COLLEGIO SINDACALE
(sindaci effettivi e supplenti)
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SOCIO DI MAGGIORANZA O SOCIO UNICO (NELLE SOLE SOCIETA’ DI CAPITALI O
COOPERATIVE DI NUMERO PARI O INFERIORI A 4 O NELLE SOCIETA’ CON SOCIO
UNICO)***
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ϯ
ALLEGATO C
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI
COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO AGRICOLTURA
(resa ai sensi dell’art. 46 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di
documentazione amministrativa n. 445/2000).
DIRETTORE TECNICO (OVE PREVISTI)
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Dichiara, altresì, che l’impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato
di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura dalla
legge fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data
odierna.
LUOGO
DATA
IL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE
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*I procuratori e i procuratori speciali: sono sottoposti ai controlli antimafia in quanto, ai sensi dell’art. 91,
comma 5 del D.Lgs 159/2011.” Il prefetto estende gli accertamenti pure ai soggetti che risultano poter
determinare in qualsiasi modo le scelte o gli indirizzi dell’ impresa”.
**Organismo di vigilanza: l’art. 85, comma 2 bis del D.Lgs 159/2011 prevede che i controlli antimafia siano
effettuati, nei casi contemplati dall’ art. 2477 del c.c., al sindaco, nonché ai soggetti che svolgono i compiti di
vigilanza di cui all’art. 6, comma 1 , lett. b) del D.Lgs 8 giugno 2011, n. 231.
***Socio di maggioranza: si intende “la persona fisica o giuridica che detiene la maggioranza relativa delle
quote o azioni della società interessata”.
N.B. Nel caso di più soci (es. 3 o 4) con la medesima percentuale di quote o azioni del capitale sociale della
società interessata, non è richiesta alcuna documentazione relativa al socio di maggioranza.
Nel caso di documentazione incompleta (es. dichiarazioni sostitutive prive di tutti i soggetti di cui all’ art.
85 del D.Lgs. 159/2011) l’istruttoria non potrà considerarsi avviata e quindi non potranno decorrere i termini
previsti dall’ art. 92, commi 3 e 4 del D.Lgs 159/2011.
Variazioni degli organi societari - I legali rappresentanti degli organismi societari, nel termine di trenta
giorni dall'intervenuta modificazione dell'assetto societario o gestionale dell'impresa, hanno l'obbligo di
trasmettere al prefetto che ha rilasciato l'informazione antimafia, copia degli atti dai quali risulta l'intervenuta
modificazione relativamente ai soggetti destinatari delle verifiche antimafia.
La violazione di tale obbligo è punita con la sanzione amministrativa pecuniaria (da 20.000 a 60.000 Euro) di
cui all'art. 86, comma 4 del D.Lgs. 159/2011.
ϰ
Allegato D Informazione antimafia
Dichiarazione sostitutiva familiari conviventi
Dichiarazione sostitutiva di certificazione
(D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)
_l_ sottoscritt_ (nome e cognome) _____________________________________________________
nat_
a
__________________________
Prov.
________
il
________________
residente
a_____________________ via/piazza _____________________________________n.____________
in qualità di________________________________________________________________________
della società_______________________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza
dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la
propria responsabilità
DICHIARA
ai sensi dell’ art. 85, comma 3 del D.Lgs 159/2011 di avere i seguenti familiari conviventi di maggiore
età (**):
Cognome Nome____________________________ nato il ___________ a _____________________
Cognome Nome____________________________ nato il ___________ a _____________________
Cognome Nome____________________________ nato il ___________ a _____________________
Cognome Nome____________________________ nato il ___________ a _____________________
Cognome Nome____________________________ nato il ___________ a _____________________
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice
in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche
con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa.
______________________
data
______________________________________________
firma leggibile del dichiarante(*)
La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia del documento d’identità, in corso di validità, del sottoscrittore
La presente dichiarazione deve essere compilata esclusivamente in formato Word o a stampatello
N.B.: la presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le
normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi
e ai privati che vi consentono.
L’Amministrazione si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art.
71, comma 1, D.P.R. 445/2000).
In caso di dichiarazione falsa il cittadino sarà denunciato all’autorità giudiziaria.
La dichiarazione sostitutiva va redatta da tutti i soggetti di cui all’art. 85 del D.Lgs 159/2011.
(**) Per “familiare convivente” si intende “chiunque conviva” con i soggetti di cui all’art. 85 del D.Lgs
159/2011, purché maggiorenne.
_________________________________________________________________________________________
ALLEGATO E
DICHIARAZIONE ATTESTANTE LA CAPACITA’ TECNICA
Gara a procedura aperta per l’affidamento del servizio di Assistenza Domiciliare
Respiratoria (ADR) ai pazienti affetti da Insufficienza Respiratoria Cronica (IRC) in
ossigenoterapia e/o ventilazione meccanica domiciliare per il periodo di 60 mesi presso
l’U.L.S.S. n. 1 di Belluno e l’U.L.S.S. n. 2 di Feltre
Il sottoscritto ________________________________________________________________________________
in qualità di
(1)
(1)
_______________________________________________________________________________
La dichiarazione deve essere effettuata da un legale rappresentante o da un procuratore speciale. In questo ultimo
caso deve essere fornito dall’Impresa copia della procura speciale da cui trae i poteri di firma.
dell’impresa _________________________________________________________________________________
con riferimento alla procedura aperta per l’affidamento del servizio di Assistenza Domiciliare Respiratoria (ADR)
ai pazienti affetti da Insufficienza Respiratoria Cronica (IRC) in ossigenoterapia e/o ventilazione meccanica
domiciliare per il periodo di 60 mesi presso l’U.L.S.S. n. 1 di Belluno e l’U.L.S.S. n. 2 di Feltre, consapevole della
responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso
di atti falsi richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28.1.2000 n. 445
DICHIARA
di aver effettuato
-
□
ai fini della partecipazione al Lotto n. 1
-
□
ai fini della partecipazione al lotto n. 2
nel corso del triennio 2011-2012 2013, alla seguente Azienda Sanitaria Pubblica o Struttura Privata, i seguenti
servizi analoghi a quelli oggetto di gara:
AZIENDA SANITARIA
□
STRUTTURA PRIVATA
□
Denominazione:____________________________________Indirizzo:___________________________
Città e Provincia:________________________
Contatti:
Servizio responsabile del contratto _________________________________________________________
Tel. _____________________ Fax ____________________ Email ________________________________
_________________Referente ____________________________________________________________
Servizio
ANNO
IMPORTO
TOTALE
Il Dichiarante (timbro e firma)
Data ____________________________
___________________________
PS. Allegare alla dichiarazione fotocopia del documento di identità, in corso di validità, del dichiarante.
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