Rimandare o trattare: un dilemma sempre più assillante

“Rimandare o trattare: un dilemma
sempre più assillante”
Luchino Chessa
Storia clinica
• D.T. femmina di anni 63
• maggio 2009
• Riscontro occasionale di incremento delle ALT
• Positività per anti-HCV
• HCV RNA positivo, genotipo 1b
• 08 luglio 2009
• Visita ambulatoriale presso il Centro per lo Studio delle
Malattie del Fegato AOU di Cagliari
• All’EO condizioni generali buone, peso 55 Kg, altezza 146
cm. Fegato palpabile debordante 2 cm NDR per il resto
Storia clinica
• 27 luglio 2009
• Ecografia addome
• Minime irregolarità dei margini, ecostruttura
lievemente disomogenea, milza ai limiti superiori (11.8
x 4.8 cm)
• 15 febbraio 2011: biopsia epatica:
• Cirrosi epatica con attività di grado moderato grave, con
setti fibrosi a ponte porto-centro-portali, sequestri
epatocitari e noduli di rigenerazione, stadio IV secondo
Desmet ed emosiderosi di grado I-II secondo Sciot
Primo trattamento
• 26 aprile 2010: Inizia il trattamento con Peg-IFN alfa 2a 180 µg/settimana
e ribavirina 1000 mg/die
• Piastrinopenia: riduzione della dose di PEG-IFN nelle prime settimane
• Non RVR, ma riduzione della viremia di 1,8 Log
• Parzial EVR (riduzione della viremia di 2,9 Log)
• HCV RNA NR alla settimana 24
• Proseguito terapia per 72 settimane
• 25 luglio 2011: sospende la terapia, dopo un mese relapse
Follow-up
• settembre 2011 - ottobre 2013: continua i suoi controlli
regolari
• 06 maggio 2013 Ecografia: fegato con ecostruttura
lievemenete disomogenea, margini finemente irregolari, VP
nei limiti, Milza nei limiti (11.1 cm)
• 18 ottobre 2013
• Esami: PTL 133000, AST 229 U/L, ALT 487 U/L, GGT 72
U/L, Albumina 4.2 g/dl, PT 0.96 INR, Gammaglobuline
1.8 g/dl, AFP 4, HCV RNA 663450 IU/ml,
• Genotipo IL28B CT
• Fibroscan 13.3 Kpa
• EGDS: non varici
Cosa fare?
Rimandare o trattare?
Cosa fare?
• Paziente di 63 anni relapser a precedente
trattamento con cirrosi epatica e genotipo
IL28B CT
• Trattare con i DAAs di prima generazione o
attendere i nuovi DAAs?
Ed i nuovi DAAs?
• Ma in Italia quando arriveranno? Fine 2014
• E in Sardegna?
Boceprevir e telaprevir sono stati
autorizzati dopo 4 mesi (Marzo
2013) dall’approvazione dell’AIFA
(dicembre 2012) e resi disponibili a
fine estate 2013!
• Il nostro centro ha iniziato ad usare i farmaci ai primi
di ottobre con un anno di ritardo!!!!
• Quali criteri usare a questo punto?
– Urgenza terapeutica
• F3 e F4
– Motivazione paziente
– Tollerabilità al precedente trattamento
• Problemi soggettivi ed oggettivi
• Quale farmaco non usare?
– Telaprevir, se precedenti rash alla RBV o problemi
di dieta
– Boceprevir, se nel precedente trattamento la
riduzione di viremia a 4 settimane risulta inferiore
ad un Log
Secondo trattamento
Date le premesse……….
• 2 dicembre 2013: inizia trattamento con Peg-IFN alfa
2a 180 µg/settimana e ribavirina 1000 mg al giorno
• Primo mese tutto bene
• Assenza di RVR, ma caduta di viremia superiore a 2,4
Log
• 7 gennaio 2013: associa Boceprevir 200 12 cp al
giorno
Secondo trattamento
• 13 gennaio 2014: riferisce disgeusia e bocca amara,
astenia moderata. Riduzione di HB, riduce RBV a 800
mg/die
• 20 gennaio 2014: depressione reattiva (è morto il
fratello due giorni prima) riduzione di HB, riduce RBV
a 600 mg/die e inizia Epoetina Beta 30000
U/settimana
• 27 gennaio 2014: nessuna novità. Riprende RBV 800
mg/die
Secondo trattamento
• 29 gennaio 2014: ricovero per sintomatologia caratterizzata
da rash eritematoso al tronco associato a prurito, febbre con
acme a 39.7° C, tosse secca e faringodinia, iniziata due giorni
prima, importante sindrome ansioso-depressiva
• Al’ingresso assume PEG-IFN 180 µg/settimana, RBV 800
mg/die, Boceprevir 200 mg 12 cp/die, Epoetina beta 30000
U/settimana, Desloratadina 5 mg 1 cp al giorno
• All’EO Rash eritermatoso a chiazze a livello del tronco e radice
degli arti da due giorni, faringe eritematoso
Secondo trattamento
• Esami ematochimici: Hb 10.6 g/dl, GB 3200, N 2500, Linfo
800, EO 0, PTL 65000, funzionalità epatica e renale nella
norma, VES 59, PCR US 21 mg/L, Procalcitonina 0.11 ng/ml
• Inizia Ceftriazone 2 g i.v. al giorno e continua con il resto della
terapia
• 31 gennaio 2014: peggioramento del rash
Inizia Prednisone 25 mg al giorno
Secondo trattamento
•
•
31 gennaio 2014: consulenza psichiatrica
“episodio depressivo attuale (farmaco-indotto e da
recente lutto in sovrapposizione) PR: Mirtazapina 30
mg ½ al giorno e Lorazepam 1 mg la notte”
www.hep-druginteraction.org:
–
–
Boceprevir and Mirtazapine: Mirtazapine is metabolised by CYP2D6 (major) and CYP1A2 and
CYP3A4. There may be an increase in mirtazapine concentrations through inhibition of CYP3A4. A
clinically significant effect on boceprevir exposure is unlikely.
Boceprevir and Lorazepan: no clinically significant interaction expected
•
•
•
5 febbraio 2014: dimessa dopo un progressivo
miglioramento del rash, scomparsa della febbre e
miglioramento del tono dell’umore
Sospeso il Ceftriazone e a scalare il Prednisone sospeso il
17/02/2014
10 marzo 2014: paziente sta bene, buon umore All’EO NDR,
Continua con PEG-IFN alfa2a 180 mcrg, RBV 800 mg/die,
Boceprevir 800 mg tre volte al giorno, Mirtazipina 30 mg ½
cp al giorno, Lorazepan 1 mg la notte, Epoetina beta 30000 1
fiala la settimana.
Secondo trattamento
PEG-IFN alfa 2a 180 µg/w
+ RBV 1000 mg/die
Rash cutaneo
Boceprevir 200 mg 4 cp ore 7,15, 23
Secondo trattamento
Epoetina Beta 30000 U/w
PEG-IFN alfa 2a 180 µg/w
+ RBV 1000 mg/die
800 mg
Boceprevir 200 mg 4 cp tre volte/die
La nostra esperienza con i
DDAs di I generazione
• Buona!
• Allo stato attuale da ottobre 2013:
28 pazienti in trattamento
• 10 con boceprevir più 3 in fase di lead-in
–Tutti con HCV RNA non rilevato
• 15 con telaprevir
–Due sospensioni: rash cutaneo e non
risposta
Casistica del Centro. Pazienti trattati dal marzo 2001 al maggio
2011 con PEG-IFN alfa 2 a/b e RBV
Centro per lo Studio delle Malattie del Fegato
Dipartimento di Scienze Mediche “M.Aresu” – Università di Cagliari
Centro per lo Studio delle Malattie del Fegato
Dipartimento di Scienze Mediche “M.Aresu” – Università di Cagliari
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Centro per lo Studio delle Malattie del Fegato
Dipartimento di Scienze Mediche “M.Aresu” – Università di Cagliari
Motivi di sospensione della terapia
Centro per lo Studio delle Malattie del Fegato
Dipartimento di Scienze Mediche “M.Aresu” – Università di Cagliari
Aderenza, alla base di tutto
Centro per lo Studio delle Malattie del Fegato
Dipartimento di Scienze Mediche “M.Aresu” – Università di Cagliari
Medici strutturati
Cinzia Balestrieri
Luchino Chessa
Maria Conti
Giancarlo Serra
Tecnici di Laboratorio
Lucia Barca
Carmen Delrio
Giuseppina Palmieri
Rosetta Scioscia
Medici specializzandi
Sara Cappellini
Michele Casale
Stefania Casu
Francesco Figorilli
Simona Onali
M.Cristina Pasetto
Infermieri
Antonio Saba
Adelaide Tolu
Grazie per l’attenzione!
INFC-1116278-0000-VIC-W-04/2016

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