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Demande Nutritionnelle pour la France

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LISTE DES IgG Chemiluminescence
Profils panels IgG :
Noircir la case
Panel 10 IgG
Panel 25 IgG
Panel 50 IgG
Panel 100 IgG
Profils à la carte :
Panel 10 IgG
Panel 25 IgG
Panel 50 IgG
Panel 100 IgG
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Noircir la case
PRODUITS LAITIERS
LEGUMES
FRUITS
EPICES
f2
Lait de vache
f35
Pomme de terre
f33
Orange
f280 Poivre noir
f76
a-lactalbumine
f31
Carotte
f49
Pomme
f270 Gingembre
f77
b-lactoglobuline
f47
Ail
f92
Banane
f281 Curry
f78
Casèine
f48
Oignon
f210 Ananas
f234 Vanille
f409 Lait de chèvre
f235 Lentille
f259 Raisin
f263 Poivre vert
f81
Fromage (pâte pressée)
f287 Haricot Rouge
f94
Poire
f218 Paprika
f82
Fromage (moisissures)
f15
f84
Kiwi
f86
Haricot blanc
Persil
f236 Petit lait
f315 Haricot verts
f209 Pamplemousse
f269 Basilic
f325 Lait de brebis
f25
Tomate
f96
Avocat
f273 Thym
f231 lait bouilli
f260 Broccoli
f87
Melon
f277 Aneth
f286 Lait de jument
f212 champignon
f208 Citron
f278 Feuille de laurier
ŒUFS
f217 Chou de Bruxelles
f44
f279 Piment
f245 Œuf
f14
f328 Figue
f219 Graine de fenouil
f1
Blanc d'œuf
f309 Pois chiche
f294 Fruit de la passion
f89
f75
Jaune d'œuf
f214 Epinard
f237 Abricot
f263 Poivre vert
f232 Ovalbumine
f215 Laitue
f91
Mangue
f265 Cumin
f233 Ovomucoïde
f244 Concombre
f95
Pêche
f267 Cardamome
Soja
Fraise
DEMANDE
D’ANALYSES
Moutarde
Renseignements patient:
NOM: Mme/Mlle/Mr:
PRÉNOM:
NÉ(E) LE:
SEXE : □ M □ F
TEL.:
________ / ______________________________
f323 Ovotransferrine
f261 Asperge
f242 Cerise
f268 clou de girofle
VIANDES
f262 Aubergine
f255 Prune
f271 Anis
f26
Viande de porc
f216 Chou
f211 Mûre
f272 Estragon
f83
Viande de poulet
f291 Chou-fleur
f288 Myrtille
f27
Viande de bœuf
f12
Pois
f289 Datte
f274 Marjolaine
Rf28
2
Noix de Muscade
f88
Viande de mouton
f13
Arachide (cacahuète)
f292 Goyave
f283 Origan
f321 Viande de cheval
f54
Patate douce
f348 Litchi
f331 Safran
f213 Viande de lapin
f85
Céleri
f293 Papaye
f332 Menthe
f284 Viande de dinde
f86
Persil
f302 Mandarine
f344 Sauge
POISSONS
f96
Avocat
f306 Citron vert
f317 Coriandre
f3
Cabillaud
f225 Potiron / Citrouille
f322 Groseille rouge
CEREALES
f40
Thon
f227 Betterave sucrière
f329 Pastèque
f4
f41
Saumon
f319 Beterave
f342 Olive (noire, fraîche)
f8
Maïs
Si prélèvement urinaire de 24h ou 5 h
f347 Quinoa
f79
Gluten
VOLUME URINAIRE TOTAL:
f204 Truite
gf61 Sardine
f276 Fenouil
f9
Riz
f60
f85
FRUITS SECS
f55
Millet commun
Seigle
Céleri
f254 Plie
f293 Papaye
f17
Noisette
f5
f264 Anguille
MOLLUSQUE
f20
Amande
f6
Orge
f303 Flétan
f314 Escargot
f256 Noix
f7
Avoine
f413 Colin
DIVERS
f13
Arachide
f11
Sarrasin
f42
f93
Cacao
f203 Pistache
f90
Malt
f312 Espadon
f45
Saccharomyces
f18
Noix du Brésil
f10
Sésame
f313 Anchois
f221 Café
f202 Noix de Cajou
f56
Millet italien
f205 Hareng
f222 Thé
f36
f124 Epeautre
f337 Sole
f332 Menthe
f201 Noix de pécan
CRUSTACES
f247 Miel
f299 Châtaigne
f24
f324 Houblon
f219 Graine de fenouil
f207 Palourde
f246 Gomme de Guare (E412)
f224 Graine de pavot
f338 Coquille St Jacques
f296 Caroube (E410)
f253 Pignon de pin
f23
Crabe
f297 Gomme arabique (E414)
f316 Graine de colza
f37
Moule
f298
f333 Graine de lin
f80
Homard
Aiglefin fumé
Crevette
Gomme tragacanthe (E413)
Noix de coco
ADRESSE:
____________________________________________________________
CODE POSTAL:
VILLE: __________________________
POIDS :
_____________ KG
Froment
f343 Framboise
Rf34
1
Airelle
Maquereau commun
PRIÈRE DE METTRE LES INITIALES SUR CHAQUE TUBE
________________
DATE DE PRÉLÈVEMENT: ___ / ___ / _____
Renseignements praticien :
NOM, PRÉNOM:
ADRESSE:
DATE DE PRESCRIPTION: ___ / ___ / _____
(CACHET)
SIGNATURE: ________________________
ADRESSE MAIL: ___________________________________________________________________________
f345 Noix de macadamia
f290 Huitre
f304 Langouste
f258 Calamar
RPf320
Lab
I Axis Parc I Rue Emile Francqui 7 I b- 1435 Mont-St-Guibert I T +32 (0)10 685 100 I F +32 (0)10 685 101
Ecrevisse
WWW.RPLAB.BE
Commande kit : 0800 908 916
Conseil scientifique de la biologie : 0800 91 07 91
NUTRIBIOTEST
□ NBT OBESITE®
□ 1er intension : Glycemie, insuline,index homa & quicki, Acides Gras érythrocytaires, LBP (endotoxines), CRP us,
PROFIL ACIDES GRAS
□ Problème digestif : MOU « Dysbiose Intestinale », Profil 25 IgG (à la carte)
Ur. Mou
□ Index Omega 3
□ Compulsions alimentaires : HVA, 5 HIAA, MHPG
Ur. Acidifié 12h
□ Index Omega 3 +
index oméga 3, Index trans, index palm, Rapports: AA/EPA, LN/DGLA
□ PROFIL DES ACIDES GRAS
Profil complet des acides gras, 19 paramètres
STRESS OXYDANT
ERYTHROCYTAIRES
□ PROFIL DU STRESS OXYDATIF
Vit A, vit E, acide urique, SOD, GPX, Zinc, Cu, ferritine, transferrine, 8-OHDG, anticoprs anti-LDL oxydés
□ PROFIL NUTRITIONNEL & ANTIRADICALAIRE
SOD, GPX, Zinc, Se, ceruloplasmine, Hgb, transferrine, ferritine, Chol, TG, HDL, LDL, Lipoprotéine a,
□ CAROTENOÏDES
Lutéine, zéaxanthine, β-cryptoxanthine, α-carotène, β-carotène, α-lycopène, β-lycopène
Apo A/B, Haptoglobine, Orosomucoide, CRP, préalbumine, albumine, acide urique, bilirubine, PINI
ECOSYSTEME INTESTINAL
□ METABOLITES ORGANIQUES URINAIRES
Test de la dysbiose intestinale (modules bactérien + fongique) MOU
MOU
□ PERMEABILITE INTESTINALE
Lactitol-Manitol
De 5 h
□ ENDOTOXINES
LPB Protéine porteuse des endotoxines
□ SEROLOGIE COELIAQUE
IgA anti-endomysium, IgG anti-gliadin, IgA anti-gliadin, IgA transglutaminase
PROFIL
□ PROFIL LYMPHOCYTAIRE
Hgb, hématocrite, globules blancs et rouges lymphocytes B totaux, lymphocytes T totaux,
T4, T8 , lymphocytes T4 mémoire, lymphocytes T8 cytotoxiques
lymphocytes T8 suppresseurs NK1, NK2, NK3, CCR3, CCR5
□ PROFIL DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE
+ ACIDES GRAS ERYTHROCYTAIRES
Lipoprotéine a, Apo A/B, anticorps anti-LDL oxydés, homocystéine + profil des acides gras
□ PROFIL NEUROTRANSMETTEURS
Dopamine, sérotonine, 5 HIAA, HVA, VMA, MHPG
NUTRIBILAN
□ NUTRISCAN
Index oméga 3+, 8-OHDG, vit D, CRP US, ferritine,
Urine de 12h nocturnes
acidifiées
magnesium érytrocytaire,
□ NUTRISCAN + Profil 10 IgG
□ PROFIL PROTEIQUE
Index oméga 3+, 8-OHDG, vit D, CRP US, ferritine,
IgM, IgG, IgA, C3, C4, Fibronectine, Lipoprotéine a, Apo A/B,
transferrine, ferritine, ceruloplasmine, Haptoglobine, Orosomucoide, alpha-1-trypsine, CRP,
magnesium érytrocytaire, Panel 10 IgG
□ NUTRISCREEN
alpha-2-macroglobuline, préalbumine, albumine, PINI
Acides gras, homocystèine, 8-OHDG, anticorps anti-LDL oxydés,
PROFIL HORMONAUX
zinc, cuivre, sélénium
□ NUTRISCREEN + IgG
□ PROFIL HORMONAL DANS LES URINES 24H
Iode, créatinine, Na, K , Ca , Mg , P, cortisol
Acides gras, homocystèine, 8-OHDG, anticorps anti-LDL oxydés, zinc, cuivre, Se
T3, T4, 17 céto-stéroïdes, 17-HydroxystéroÏdes , aldostérone, hormone de croissance, 6-melatonine sulf.
IgG : blé, alpha-lactalbumine, béta-lactoglobuline, caséine, gluten, œuf
□ NUTRISCREEN + IgG + M.O.U.
Cortisol, transcortine , aldostérone, LH , FSH , testostérone,
Acides gras, homocystèine, 8-OHDG, anticorps anti-LDL oxydés, zinc, cuivre, Se
IgG : blé, alpha-lactalbumine, béta-lactoglobuline, caséine, gluten, œuf
Test de la dysbiose intestinale (modules bactérien + fongique)
MOU
□ PROFIL HORMONAL SERIQUE
PREVENTION HOMME
SHBG, androstanediol-gluc , DHEA-sulfate, CEA, PSA, PSA libre
□ PROFIL HORMONAL SERIQUE
Cortisol, transcortine, aldostérone, LH, FSH, œstradiol, estrone, testostérone, progestérone, SHGB,
PREVENTION FEMME
□ BRAINSCREEN
Acides gras, HVA, MHPG, 5 HIAA, ferritine, Fol. Éryt., zinc, B12, Se, homocystéine, Mg éryt.
□ BRAINSCREEN + NUTRISCREEN
Acides gras, homocystéine, 8-OHDG, anticorps anti-LDL oxydés, zinc, cuivre, Se, HVA, MHPG, 5 HIAA,
ferritine, Fol. Éryt., B12, Mg éryt.
□ BRAINSCREEN + NUTRISCREEN + MOU
Acides gras, homocystéine, 8-OHDG, anticorps anti-LDL oxydés, zinc, cuivre, Se, HVA, MHPG, 5 HIAA,
ferritine, Fol. Éryt., B12, Mg éryt., Test de la dysbiose intestinale (module batérien + fongique)
MOU
□ BRAINSCREEN + NUTRISCREEN + IgG
Acides gras, homocystéine, 8-OHDG, anticorps anti-LDL oxydés, zinc, cuivre, Se, HVA, MHPG, 5 HIAA,
ferritine, Fol. Éryt., B12, Mg éryt., blé, alpha-lactalbumine, béta-lactoglobuline, caséine, gluten, œuf
DANS LE SANG
□ PROGESTERONE
□ COENZYME Q10
□ DHEA-SULFATE
□ GABA + GLUTAMATE
□ CORTISOL
□ IgF-BP3
□ CYCLE DE LA MELATONINE
□ IgF-1
DANS LES URINES
□ VITAMINES A & E
MOU
□ ONCOSCREEN BASIC
□ BRAINSCREEN + IgG +MOU
□ CORTISOL (8H)
□ 8 OHDG
□ TRANSCORTINE
Dopamine, noradrénaline, adrénaline, sérotonine, VMA
□ SODIUM
de 24h □ ALDOSTERONE
□ POTASSIUM
de 24h □ CRP US
□ MAGNESIUM ERYTHROCYTAIRE
de 24h
Acides gras, homocystéine, caroténoïdes, zinc, cuivre, Se, 8-OHDG, Vit D
□ CALCIUM
Acides gras, HVA, MHPG, 5 HIAA, ferritine, Fol. Éryt., zinc, B12, Se, homocystéine, Mg éryt.
□ DERMASCREEN
Acides gras, vit. D, vit. A & E, CoQ10, caroténoïdes, 8-OHDG
□ CHRONOSCREEN
Cortisol 08h - 20h, DHEA 20h, Mélatonine 20h-23h-03h-05h-08h
□ Profil 100 IgG (Chemiluminescence)
□ VITAMINES B1, B2, B6
□ IgG SPECIFIQUES ALIMENTAIRES
□ CREATININE
IgG : blé, alpha-lactalbumine, béta-lactoglobuline, caséine, gluten, oeuf
□ Profil 25 IgG (Chemiluminescence)
□ Profil 50 IgG (Chemiluminescence)
1e ur. Mat.+ stab
Acides gras, HVA, MHPG, 5 HIAA, ferritine, Fol. Éryt.,Zinc, B12, Se, homocystéine, Mg éryt.
Test de la dysbiose intestinale (modules bactérien + fongique) MOU
□ Profil 10 IgG (Chemiluminescence)
□ HOMOCYSTEINE
□ ANTI-CORPS ANTI-LDL OXYDES
□ IODE
□ 2, 16 OH OESTRONES
□ BRAINSCREEN + NEUROTRANSMETTEURS
androstanediol-gluc, DHEA-sulfate, CEA
DANS LA SALIVE
□ TESTOSTERONE
□ OESTRADIOL
□ 22 IgG FOOD SCREEN (E.L.I.S.A)
□ 44 IgG FOODSCREEN (E.L.I.S.A)
□ 88 igG FOODSCREEN (E.L.I.S;A)
□ 184 IgG FOODSCREEN (E.L.I;S.A)
MOU
de 24h
□ MAGNESIUM
de 24h □ TESTOSTERONE
□ PHOSPHORE
□ T3
de 24h □ S.H.B.G.
□ ANDROSTANEDIOL-GLUC
de 24h
□ T4
de 24h □ DHEA - SULFATE
□ CORTISOL
de 24h □ CEA
□ 17 - CETOSTEROÏDES + 17 HYDROXYSTEROIDES
de 24h □ PSA + PSA LIBRE
□ ALDOSTERONE
de 24h
□ HORMONE DE CROISSANCE
de 24h DANS LES SELLES
□ 6-MELATONINE SULF.
de 24h □ CALPROTECTINE
□ PREGNENOLONE
□ β-DEFENSINE
□ s-IgA
de 24h
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