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EvaluaciГіn del impacto de la Terapia de AceptaciГіn y Compromiso en la EvitaciГіn
Experiencial de madres de reciГ©n nacidos de bajo peso, hospitalizados en Unidad Neonatal
Por: Lucy GarzГіn BolГ­var. Psi.
Bajo la direcciГіn de:
MarГ­a Isabel RendГіn. M.Sc.
Pontificia Universidad Javeriana
Facultad de PsicologГ­a
MaestrГ­a en PsicologГ­a ClГ­nica
Proyecto de Grado
Bogotá – Febrero de 2011
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Tabla de contenido
IntroducciГіn
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JustificaciГіn
Marco TeГіrico
Los bebГ©s de bajo peso al nacer
DepresiГіn
Ansiedad y estrГ©s
Parentalidad, sensibilidad materna y rol materno
InvestigaciГіn Colombiana con madres en Unidad de cuidado neonatal
EvitaciГіn Experiencial
La Terapia de AceptaciГіn y Compromiso
Problema
Pregunta de investigaciГіn
Objetivos
DefiniciГіn de variables
HipГіtesis
MГ©todo
DiseГ±o
Participantes
Instrumentos
Procedimiento
Consideraciones Г©ticas
Resultados
17
19
19
23
27
31
33
34
40
47
50
50
50
54
54
54
55
57
60
65
66
DiscusiГіn
89
Referencias
ApГ©ndices
99
108
13
EvaluaciГіn del impacto de la Terapia de AceptaciГіn y Compromiso en la EvitaciГіn
Experiencial de madres de reciГ©n nacidos de bajo peso, hospitalizados en Unidad Neonatal
Resumen
Los neonatos de bajo peso, tienen mayores probabilidades de presentar
enfermedades y complicaciones que ponen en riesgo su salud y su vida, en razГіn
a la vulnerabilidad propia de su condiciГіn. Estas circunstancias, usualmente,
desencadenan malestar psicolГіgico en las madres, al que posiblemente subyace
un patrГіn de EvitaciГіn Experiencial (EE), que puede no sГіlo afectar a la madre
sino tambiГ©n su interacciГіn con el bebГ©. Las terapias de tercera generaciГіn,
especialmente la Terapia de AceptaciГіn y Compromiso (ACT), han demostrado
su efectividad en el tratamiento de la EE en diversos contextos; sin embargo, es
poco lo que se sabe sobre el impacto de ACT en las problemГЎticas psicolГіgicas
de los usuarios del sistema de salud Colombiano. La presente investigaciГіn tuvo
como propГіsito principal, valorar el impacto de ACT sobre la evitaciГіn
experiencial de las madres de bebГ©s de bajo peso hospitalizados en Unidad
Neonatal y explorar como se manifiesta dicha evitaciГіn en las participantes, para
ello se introdujo un diseГ±o de lГ­nea de base mГєltiple a travГ©s de tres sujetos. Los
instrumentos utilizados fueron: ficha sociodemogrГЎfica y clГ­nica, cuestionario de
aceptaciГіn y acciГіn (AAQ), formato de formulaciГіn de caso clГ­nico Caycedo,
Ballesteros y Novoa (2008), Cuestionario de autorreporte de visitas al bebГ© en la
Unidad Neonatal, Hexaflex y Registro de campo. Los resultados evidencian que
la EE de las madres se manifiesta en otras ГЎreas de su vida personal, no en su
interacciГіn con el bebГ©, y ACT es efectiva en el tratamiento de la EE en esta
muestra.
Palabras Clave: Neonatos (SC 33360), EvitaciГіn (SC 05190), Relaciones madrehijo (SC 321130), Psicoterapia (SC 42110).
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Evaluation of the impact of Acceptance and Commitment Therapy in the Experiential
Avoidance of mothers of newborn babies of low weight, hospitalized in Neonatal Unit
Abstract
The neonates of low weight, have major probabilities of presenting illnesses and
complications that put in risk his health and his life, in reason of the proper
vulnerability of his condition. These circumstances, usually, unleash
psychological discomfort in the mothers, to which possibly there sublies a boss
of Experiential Avoidance (EA), which can not only affect the mother but also
his interaction with the baby. The therapies of third generation, especially the
Acceptance and Commitment Therapy (ACT), have demonstrated his
effectiveness in the treatment of the EA in diverse contexts; nevertheless, it is
small what is known about the impact of ACT in the problematic psychological
ones of the users of the Colombian system of health. The present investigation
had as principal intention, to value the impact of ACT on the EA, of the babies'
mothers of low weight hospitalized for neonatal unit and to explore as the above
mentioned avoidance demonstrates in the participants, for this was used a
multiple baseline design across three subjects. The instruments used in this
phase were: sociodemographic and clinic tab, acceptance and action
questionnaire (AAQ), formulation of clinical case format by Caycedo,
Ballesteros and Novoa (2008), self-report of visits to the baby in neonatal unit,
Hexaflex and field record. The results demonstrate that the EA of the mothers
demonstrates in other areas of his personal life, not in his interaction with the
baby, and ACT is effective in the treatment of the EA in this sample.
Key words: Neonates (SC 33360), Avoidance (SC 05190), Mother- child
relationships (SC 321130), Psychotherapy (SC 42110).
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IntroducciГіn
El nacimiento de bebГ©s de bajo peso, es decir de todo neonato con peso inferior a 2500
gramos, tiende a incrementar debido a los nuevos estilos de vida impuestos por la sociedad, a
factores de tipo socio-econГіmico, y a complicaciones mГ©dicas de la madres antes y durante el
embarazo, entre otros (Soriano et al, 2003), los autores sostienen que esta circunstancia es
problemГЎtica dado que el bajo peso al nacer (BPN) predice la morbimortalidad infantil
generando un reto para los profesionales ya que a pesar del conocimiento de los factores de
riesgo que subyacen a esta condiciГіn, no ha sido posible disminuir su incidencia.
Lo anterior, explica las razones por las cuales en las Unidades Neonatales de los
hospitales es frecuente el ingreso de bebГ©s con esta condiciГіn. De acuerdo con observaciones
realizadas en el HUCSR, se puede afirmar que el peso, es una condiciГіn estrechamente
relacionada con el parto pretГ©rmino, y termina siendo parte de una cadena de eventos
inesperados para la madre que contribuye a su estrГ©s, ansiedad, depresiГіn y otras alteraciones
emocionales.
Dadas las circunstancias, la respuesta de quienes experimentan dichos eventos, suele estar
relacionada con el “control” de los mismos, a menudo, bajo la creencia popular de que hacerlo es
necesario para el bienestar del bebГ©. En nuestra cultura, bien es conocida la importancia del
control de los eventos privados como una regla generalizada para lograr bienestar, siendo la EE
uno de los medios predilectos para eliminar dichos eventos con funciГіn aversiva (Wilson y
Luciano, 2002). La EE (en la perspectiva conductista- contextualista) estГЎ definida como un
proceso patolГіgico que tiene lugar cuando una persona es incapaz para mantenerse o permanecer
en contacto con sus experiencias privadas (sensaciones corporales, emociones, pensamientos,
recuerdos, imГЎgenes, predisposiciones conductuales), tomando medidas para alterar la forma o la
frecuencia de estos eventos y los contextos que los ocasionan (Hayes, et al., 1996).
Esta investigaciГіn surge a partir de una inquietud por explorar la EE en los contextos de
salud, mГЎs especГ­ficamente en las conductas con funciГіn de EE exhibidas por las madres de
dichos neonatos, quienes debido a las complicaciones de salud propias de sus hijos experimentan
estados emocionales que culturalmente son rotulados como indeseables y por tal razГіn requieren
(segГєn las reglas sociales) ser evitados o eliminados; no obstante, es indispensable a la par de la
exploraciГіn de la EE -como un proceso universal estrechamente vinculado al sufrimiento
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humano y perfectamente posible en el contexto descrito-, realizar una intervenciГіn acorde con la
problemГЎtica.
ACT (Hayes, Stroshal y Wilson, 1999) hace parte de las terapias contextuales, verbales o
de tercera generaciГіn que ha sido calificada por sus autores como un modelo de salud que
responde de forma efectiva al tratamiento de diversas patologГ­as a las que subyace la EE como
dimensiГіn funcional. Esta terapia cuenta con una solidez importante proporcionada por la TeorГ­a
de Marcos Relacionales y evidencia empГ­rica en desarrollo que le ha valido un lugar destacado
en el anГЎlisis de la conducta. La premisa fundamental de esta terapia como su nombre lo indica
es que las personas tengan una mayor flexibilidad psicolГіgica especialmente en lo concerniente
al proceso de “aceptación” como alternativa al control de los eventos privados y por consiguiente
de la EE, ayudando asГ­ a los clientes a seguir en direcciГіn a sus valores (Wilson y Luciano,
2002).
Este estudio es relevante a la prevenciГіn y atenciГіn en salud dado el estrecho vГ­nculo
entre el sufrimiento humano y los contextos hospitalarios. La exploraciГіn de algunos fenГіmenos
psicolГіgicos desencadenados por la enfermedad y que han sido catalogados por la misma ciencia
de la conducta como “afecto negativo”, permite a los profesionales de la salud mental conocer el
inicio, mantenimiento y desarrollo de los mismos con el fin de optimizar herramientas en los
ГЎmbitos de prevenciГіn y rehabilitaciГіn, de manera que a mayor conocimiento de los fenГіmenos
que subyacen al sufrimiento humano, mayores probabilidades habrГЎ de prevenir la apariciГіn de
psicopatologГ­as y en su defecto de proporcionar tratamientos efectivos de no ser posible su
detecciГіn a tiempo. Por otra parte este estudio es importante ya que aporta al cuerpo
investigativo de ACT en el contexto Colombiano donde hasta ahora las terapias de tercera
generaciГіn comienzan a posicionarse en el campo de la psicologГ­a aplicada.
Esta investigaciГіn se vincula al desarrollo curricular de la MaestrГ­a en PsicologГ­a ClГ­nica
respetando los lineamientos del Г©nfasis comportamental- cognoscitivo de la Pontificia
Universidad Javeriana, asГ­ como a la lГ­nea de investigaciГіn en psicologГ­a de la salud.
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JustificaciГіn
Sidman (1960) se refiriГі a la relevancia cientГ­fica de los datos experimentales, haciendo
Г©nfasis en que el espГ­ritu investigativo debe estar guiado principalmente por una inquietud
individual libre de todo prejuicio estadГ­stico o metodolГіgico. Sidman, recordГі que no se deben
realizar experimentos con el propГіsito inicial de ajustarlos a una metodologГ­a, el control de la
variabilidad o la comprobaciГіn de hipГіtesis, sino por otras razones mГЎs honestas como la mera
curiosidad cientГ­fica. Explorar sobre fenГіmenos de los que poco se sabe, tiene como fin generar
datos, los cuales tienen una riqueza enorme en el campo investigativo, ya que permiten la
evoluciГіn de la ciencia dando apertura a otros cuestionamientos que cada vez son mГЎs
complejos. El hecho de que la EE en madres de bebГ©s de bajo peso hospitalizados en Unidades
de Cuidado Neonatales (UCN), es un fenГіmeno relativamente inexplorado, es relevante para la
ciencia de la conducta, debido a que los datos encontrados podrГ­an tener utilidad para estudios
futuros. Adicionalmente, comenzar por consolidar un mГ­nimo de datos sobre las manifestaciones
de EE en las madres y su relaciГіn con la interacciГіn con los bebГ©s, podrГ­a abrir otros
interrogantes no sГіlo para la psicologГ­a sino tambiГ©n para la ciencia mГ©dica y el campo de la
salud, dada la posible relaciГіn entre la EE y la evoluciГіn de los bebГ©s, dando pie a la articulaciГіn
de saberes. Por otra parte, el contexto hospitalario busca reducir el tiempo de hospitalizaciГіn de
los neonatos a fin de minimizar el impacto econГіmico, las dificultades psicolГіgicas de la madre
del reciГ©n nacido y sus implicaciones en la salud de los bebГ©s, ya que dichos estados
posiblemente inciden sobre el tiempo de atenciГіn del niГ±o, situaciones frente a las cuales el
presente estudio podrГЎ generar alternativas que permitan reducir las problemГЎticas psicolГіgicas
de las madres, especialmente en lo concerniente al fenГіmeno de la EE.
Es importante seГ±alar que el trabajo interdisciplinario en el HUCSR es un esfuerzo de
equipo donde todos y cada uno de los profesionales que lo componen juegan un papel importante
para la prestaciГіn de servicios bajo una perspectiva solidaria y responsable en beneficio de los
usuarios. En este sentido vale la pena mencionar que la psicologГ­a es partГ­cipe de los procesos de
recuperaciГіn de los pacientes, y toda investigaciГіn que en este campo se genere, atiende a una
responsabilidad profesional compartida en concordancia con las consideraciones Г©ticas y las
polГ­ticas de humanizaciГіn que se promueven en la instituciГіn.
18
Este estudio permitirГЎ ademГЎs retroalimentar a los servicios de salud, frente a la
importancia de que las madres de bebГ©s en condiciones de vulnerabilidad reciban atenciГіn
psicolГіgica de forma prioritaria, dadas las implicaciones de algunos de sus problemas en su salud
mental, y para el desarrollo de sus hijos a mediano y largo plazo teniendo en cuenta que el
malestar psicolГіgico de las madres en el periodo post-natal ha sido relacionado con problemas
emocionales y de comportamiento futuros de los niГ±os y adolescentes (Leonetti y Martins,
2007). En concordancia con lo anterior, se supone que al conocerse tempranamente el riesgo de
EE en madres de neonatos de muy bajo peso al nacer, se podrГЎn realizar acciones que permitan
intervenir oportunamente y prevenir el desarrollo de problemas mayores que afecten a la madre y
al bebГ©. Esta propuesta no sГіlo es importante frente a los aportes teГіricos, aplicados o
institucionales mencionados, sino que tambiГ©n es de relevancia social por su posibilidad de
influir sobre las problemГЎticas del entorno de las madres, especialmente en lo concerniente a
pareja y familia, ya que estas ГЎreas tambiГ©n suelen verse afectadas.
Por otra parte, el llamado acadГ©mico de la Universidad Javeriana, con miras a fomentar
el espГ­ritu investigativo y aportar de esta forma al desarrollo cientГ­fico del paГ­s, ha sido de crucial
importancia para la psicologГ­a clГ­nica que desde el programa de MaestrГ­a pretende generar
interГ©s en los estudiantes por explorar e intervenir en problemГЎticas propias de sus contextos
laborales o del entorno mГЎs prГіximo, que en Гєltimas tambiГ©n hacen parte del complejo
psicosocial. Desde su lГ­nea de investigaciГіn en psicologГ­a de la salud, la Universidad ha hecho
contribuciones importantes en beneficio de la sociedad al promover la prГЎctica clГ­nica en favor
de individuos, familias y grupos expuestos a un gran nГєmero de problemГЎticas, lo que confirma
su compromiso y su alto sentido de responsabilidad social, principios a los que se pretende
adherir esta investigaciГіn, a fin de generar aportes a una comunidad que necesita no sГіlo el
apoyo del sistema de salud, sino de los entes acadГ©micos cuyos aportes son invaluables en el
progreso del paГ­s desde la producciГіn cientГ­fica.
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Marco TeГіrico
Los bebГ©s de bajo peso al nacer
De acuerdo a lo mencionado por Crosse (1977), en 1948, la OrganizaciГіn Mundial de la
Salud (OMS) considerГі la importancia de definir los niГ±os prematuros y los de bajo peso,
estableciendo una serie de parГЎmetros para ello. A partir de ese momento el niГ±o de bajo peso al
nacer (BPN), es todo aquel que tiene un peso inferior a 2500 gramos, tambiГ©n se determinГі que
los niГ±os que tuvieran menos de 37 semanas de gestaciГіn deberГ­an ser llamados niГ±os pretГ©rmino
y los que nacieran despuГ©s de este periodo se llamarГ­an niГ±os a tГ©rmino. Los niГ±os de BPN
tienen otras clasificaciones a su vez: los bebГ©s de muy bajo peso (MBP) son aquellos que tienen
un peso inferior a 1500 gramos, en el momento del nacimiento y los que tienen peso inferior a
1000 gramos se denominan bebГ©s de extremadamente bajo peso (EBP) (Restrepo,1981;
VelГЎsquez, Masud y Avila, 2004).
GarcГ­a y FernГЎndez (2006) muestran que la morbimortalidad de los bebГ©s es inversamente
proporcional a su edad gestacional y peso al nacer, es decir que a menor peso de los niГ±os
aumenta el riesgo de enfermedad y de muerte, lo que es consecuente con que el BPN constituya
un indicador importante de morbilidad y mortalidad perinatal (Kramer, 2002; MartГ­n et al.,
2008); de hecho la OMS (1980) refiriГі que el bajo peso al nacer es el factor individual mГЎs
importante que determina las posibilidades de sobrevivir del reciГ©n nacido y de tener un sano
crecimiento y desarrollo.
A partir de observaciones realizadas en la Unidad de Cuidado Neonatal (UCN) del
HUCSR, se puede afirmar que tanto el bajo peso al nacer como el parto pretГ©rmino son
condiciones que guardan estrecha relaciГіn ya que en un gran porcentaje de los casos los bebГ©s
que nacen antes de la 37 semana de gestaciГіn presentan adicionalmente un peso inferior a 2.500
gramos.
Crosse (1977) explica que los bebГ©s de BPN difieren de los bebГ©s de peso normal en que
tienen menor longitud, son delgados, con poco tejido adiposo, su cabeza es grande en proporciГіn
con el cuerpo, su tГіrax es relativamente pequeГ±o respecto al abdomen que suele ser mГЎs grande,
su producciГіn de calor es pobre y como consecuencia su temperatura es baja; la respiraciГіn es
irregular, presentan deficiencias en el desarrollo pulmonar, tienen problemas en su circulaciГіn
perifГ©rica, muestran presiГіn sanguГ­nea baja, arritmia; los reflejos de succiГіn y degluciГіn son
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dГ©biles, lo cual influye significativamente en su capacidad para alimentarse, presentan inmadurez
en el hГ­gado lo cual predispone a la ictericia y los ascensos en bilirrubina, la micciГіn es poco
frecuente despuГ©s del nacimiento y esta condiciГіn sumada al escaso desarrollo del riГ±Гіn puede
influir en una tendencia marcada a la acidosis. En cuanto al sistema genital, las niГ±as presentan
poco recubrimiento de labios menores y en los niГ±os los testГ­culos pueden estar en el abdomen,
lo que predispone a sufrir de hernia inguinal; por otra parte el cabello es corto y escaso, las uГ±as
son blandas, los bebГ©s pueden presentar retinopatГ­as, lo cual aumenta el riesgo de padecer
pГ©rdida o daГ±o visual; adicionalmente, algunos factores pre y peri natales sumados al hecho de
que su desarrollo neuronal debe continuar en condiciones no Гіptimas por fuera del Гєtero,
incrementa el riesgo de daГ±o neurolГіgico. Los bebГ©s con BPN pueden presentar al momento del
nacimiento, asfixia perinatal, hipoglicemia, hipocalcemia, aspiraciГіn de meconio e hipotermia
entre otros (VelГЎsquez et al., 2004).
Las secuelas del BPN no sГіlo tienen que ver con la enfermedad del bebГ© a corto plazo. En
etapas posteriores los niГ±os pueden presentar problemas de aprendizaje, del lenguaje, retraso en
el desarrollo psicomotor, alteraciones visuales, auditivas o incluso problemas de conducta (De
Curtis, Pieltan, y Rigo, 2000). Incluso en la edad adulta, los que tuvieron BPN pueden presentar
aГєn retardo en el crecimiento y desarrollo (VelГЎsquez et al., 2004), los autores seГ±alan que
incluso la mortalidad por infecciones en los adultos jГіvenes que fueron de BPN puede ser mucho
mayor que los que tuvieron peso adecuado al nacer. En la adultez, quienes presentaron BPN
pueden presentar mayor riesgo de sufrir enfermedades crГіnicas como las cardiovasculares,
hipertensiГіn arterial, diabetes, obesidad y osteoporosis (De Curtis et al., 2000).
Un estudio realizado por VГ©lez, Barros, EchavarrГ­a y Hormaza (2006) en la ClГ­nica
Universitaria Bolivariana en MedellГ­n, encontrГі que entre el 2003 y el 2006, la prevalencia de
bebГ©s de BPN en esa instituciГіn fue del 17% y de 21% para parto pretГ©rmino (PPT). Aunque en
el HUCSR no se ha recolectado informaciГіn sobre la incidencia y prevalencia de bebГ©s BPN, las
observaciones realizadas permiten considerar que mГЎs del 50% de bebГ©s hospitalizados en UCN
son bebГ©s de bajo peso.
Dados los riesgos vitales que representa el bajo peso, los sistemas de salud a nivel mundial
hacen esfuerzos por brindar la mejor atenciГіn posible a los bebГ©s con esta condiciГіn, de hecho
los hospitales de alto nivel cuentan con Unidades de Cuidado Neonatal, diseГ±adas para la
atenciГіn de reciГ©n nacidos, haciendo uso de recursos de Гєltima tecnologГ­a y especialistas en
21
procura de brindar los mejores tratamientos y bienestar a los niГ±os. Estas instituciones
hospitalarias en Colombia cuentan con los medios para responder de manera efectiva a los retos
que representa el ingreso frecuente de bebГ©s de bajo peso y pretГ©rmino a sus instalaciones.
Las UCN presentan interniveles de hospitalizaciГіn: estos se dividen en Cuidado Intensivo
(CI), Cuidado Intermedio (CIN) y Cuidado BГЎsico (CB). La ubicaciГіn de los bebГ©s en los
interniveles depende de su estado de salud, por ejemplo, los bebГ©s de EPB suelen permanecer al
comienzo en CI dado su alto riesgo de morbi-mortalidad; cuando el estado de salud de estos
bebГ©s evoluciona positivamente -lo que guarda una relaciГіn directamente proporcional con el
peso, como se mencionГі en apartados anteriores- son ubicados en CI. Existen una serie de
criterios sobre los cuales se basan las UCN con el fin de clasificar a los bebГ©s en los distintos
interniveles. El HUCSR ha realizado con este fin una guГ­a (Cristo y SГЎnchez 2006) para conocer
las indicaciones de hospitalizaciГіn por grado de interniveles basado en los criterios de la
Sociedad Colombiana de NeonatologГ­a y recomendaciones con base en la calidad de la
evidencia.
Los criterios para el ingreso en CI son: todo bebГ© que necesite monitorГ­a permanente
cardiaca respiratoria, pulsoximetrГ­a, tensiГіn arterial invasiva o no invasiva. La guГ­a establece una
serie de medidas porcentuales o numГ©ricas para las fallas respiratorias y requerimiento de
oxГ­geno; tambiГ©n establece seГ±ales de inestabilidad hemodinГЎmica y neurolГіgica, bebГ©s con
ventilaciГіn mecГЎnica, que requieran manejo inicial de evento que amenaza la vida hasta
controlar el riesgo y peso menor a 1500 gramos con manejo hasta lograr estabilidad
hemodinГЎmica o respiratoria. TambiГ©n ingresarГЎn pacientes que presenten patologГ­as especГ­ficas
de tipo NeurolГіgico, OtorrinolaringolГіgico, Respiratorio, Cardiovascular, Gastrointestinal,
Renal, HematolГіgico, EndocrinolГіgico y metabГіlico, GenГ©tico, QuirГєrgico, Infeccioso y
Medicamentoso.
Los criterios para el ingreso en CIN son: aquellos que se encuentren entre ciertas medidas
de menor riesgo respecto a dificultad respiratoria, que hayan salido de UCIN y se les deba
realizar seguimiento, con peso mayor a 1500 gramos y menor a 2000 gramos, pacientes que
requieran alimentaciГіn por sonda o soporte nutricional parenteral menor del 50% de la nutriciГіn
total, entre otros. En este internivel los bebГ©s hospitalizados presentan menos patologГ­as
especГ­ficas que las relacionadas en el apartado anterior. Los requerimientos de cuidado cambian
respecto a CI, dado que estos bebГ©s no necesitan control de enfermerГ­a en periodos cortos, las
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tomas de glucometrГ­a son mГЎs espaciadas, no se realiza monitorГ­a sobre la tensiГіn arterial y ya
no requieren asistencia ventilatoria.
Los criterios para el ingeso en CB son: aquellos que requieran fototerapia sin riesgo de
incremento en la ictericia, antibiГіticos y otros medicamentos intravenosos para finalizar
tratamiento, hijos de madre con alguna patologГ­a que requiera estudio asГ­ el bebГ© se encuentre
asintomГЎtico, prematuros alimentados por succiГіn que aГєn no cumplen criterios de salida, entre
otros. En este apartado se observa la particularidad de que los criterios no incluyen patologГ­as
especГ­ficas como en CI o CIN.
Lo anterior ilustra la alta vulnerabilidad de los bebГ©s de BPN que se encuentran
hospitalizados en las UCN. No obstante, la supervivencia de niГ±os de BPN, ha crecido durante
los Гєltimos aГ±os, debido a los adelantos tecnolГіgicos y mГ©dicos que repercuten en un manejo
especializado de las patologГ­as que presentan, situaciГіn cuyo mГ©rito no se puede desconocer; sin
embargo, la informaciГіn presentada muestra que incluso estar hospitalizado en UCIN aunque es
necesario y representa una garantГ­a para la supervivencia de los niГ±os, constituye a la vez riesgos
en la salud de los bebГ©s.
FernГЎndez (2004) estudiГі los efectos de la intervenciГіn sensorio motriz en reciГ©n nacidos
prematuros; en su revisiГіn expone datos importantes acerca del medio ambiente extrauterino en
UCN y sus implicaciones para los bebГ©s. La autora refiere que el Гєtero de la madre es el lugar en
el cual el feto se desarrolla al iniciar su vida. Este ambiente se caracteriza por ser oscuro, tibio y
proveer al bebГ© en formaciГіn todos los nutrientes necesarios para su desarrollo. En el Гєtero
tambiГ©n tienen lugar algunas funciones bГЎsicas como la termorregulaciГіn, modulaciГіn de ciclo
de sueГ±o- vigilia y nutriciГіn. Adicionalmente, la posiciГіn fetal facilita al bebГ© la flexiГіn del
cuerpo y la comodidad para que se desarrolle con naturalidad. Cuando el bebГ© nace
prematuramente es privado de ese medio ambiente, perdiendo la estimulaciГіn intrauterina para
desarrollarse de forma adecuada. ParadГіjicamente, aunque las UCIN estГЎn diseГ±adas para ayudar
mГ©dicamente al bebГ©, su medio ambiente se diferencia en amplia medida de las condiciones
uterinas a las que el feto se habГ­a adaptado. Algunos de los problemas que enfrenta el reciГ©n
nacido pretГ©rmino en las UCIN, -como son las enfermedades respiratorias y cardiovasculares
seГ±aladas-, se le atribuyen a este medio ambiente en un intento del bebГ© por adaptarse a las
nuevas condiciones y enfrentar los procedimientos invasivos (Gorski, 1990).
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Esto plantea la necesidad de encontrar mecanismos a travГ©s de los cuales se pueda
modificar el medio ambiente en las UCN, especialmente en la UCI donde tienen lugar la mayorГ­a
de procedimientos mencionados. FernГЎndez (2004) propone, con base en los hallazgos, una serie
de recomendaciones respecto a la intervenciГіn sensorio-motriz neonatal, cuya finalidad es
reducir el daГ±o potencial de los neonatos de alto riesgo. Desafortunadamente, la permanencia de
estos bebГ©s en las UCN a veces es superior a siete dГ­as (segГєn dato reportado por director de la
UCN del HUCSR), de manera que la permanencia prolongada aumenta la exposiciГіn al medio
ambiente de UCN, y por lo tanto, habrГ­a que pensar en otra alternativa para que se reduzca la
estancia de los niГ±os en CI (particularmente), asГ­ como los que se encuentran en cuidados
intermedios y bГЎsicos, que si bien no estГЎn expuestos a condiciones como las de CI, tambiГ©n
corren riesgos de infecciГіn intrahospitalaria, lo que trae implicaciones importantes no sГіlo para
ellos, sino tambiГ©n para las familias y en Гєltimas para los servicios de salud, que deben asumir
altos costos de hospitalizaciГіn. Teniendo en cuenta el cuestionamiento inicial que conduce esta
investigaciГіn, acerca de la EE y la forma de manifestarse en las madres de bebГ©s de BPN, a la
par de las observaciones realizadas por los mГ©dicos que indican que a mayor contacto de las
madres con los bebГ©s mejoran los signos vitales, podrГ­a pensarse que si se reducen los niveles de
EE en la madre se reducirГЎ la permanencia de hospitalizaciГіn de los bebГ©s de bajo peso, lo cual
minimizarГ­a los riesgos concernientes a su exposiciГіn al medio ambiente de la UCN.
Si existen condiciones psicolГіgicas de la madre que influyan de alguna manera en la
permanencia de los niГ±os en UCIN, en CI y CB, habrГЎ que implementar entonces estrategias de
intervenciГіn que ayuden a mejorar estas dificultades en pro de la evoluciГіn de los bebГ©s, el
bienestar de sus madres y el sistema de salud en general.
DepresiГіn
La depresiГіn se conoce como un trastorno afectivo que describe una serie de sГ­ntomas
como tristeza, anhedonia, irritabilidad, sensaciГіn de impotencia, entre otros, que puede alterar el
funcionamiento normal de los individuos (Alberdi, Taboada, Castro y VГЎzquez, 2006). El
Estudio Nacional de Salud Mental Colombia 2003, confirma la alta prevalencia de los trastornos
del estado de ГЎnimo -entre los cuales se encuentra la depresiГіn- en la poblaciГіn encuestada, dado
que ocupa el segundo lugar con un 15%.
La depresiГіn es una condiciГіn comГєn en las mujeres que se hace frecuente entre los 15 y
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los 44 aГ±os, coincidiendo con la Г©poca reproductiva (Addis y Koren, 2000; Heikkinen, Ekblad y
Laine, 2001; Helmels et al., 2005). Algunos autores sostienen que la depresiГіn es comГєn durante
el periodo perinatal (Monk 2008; Gavin et al., 2005. Ross y McLean, 2006). Otros sostienen que
cerca del 20% de las mujeres experimentan algГєn grado de depresiГіn durante los tres meses
posteriores al parto (Gavin et al 2005).
En 1960 se identificГі un tipo de depresiГіn atГ­pica que se presentaba en las dos primeras
semanas despuГ©s del parto a la cual se le denominГі tristeza materna, Maternity Blues o Baby
blues (Romero, DueГ±as de la Rosa, Regalado y Ponce-Ponce, 2010). Este sГ­ndrome se presenta
como una forma de depresiГіn leve sufrida entre un 75 y 80% de las madres, inicia del primer al
tercer dГ­a despuГ©s del nacimiento, con un pico de intensidad entre el 5 y el 7 dГ­a. Oviedo y
JordГЎn, (2006) afirman que este estado coincide con las fluctuaciones hormonales del posparto y
su sintomatologГ­a es: insomnio, fatiga, llanto fГЎcil, ansiedad. TambiГ©n se ha comprobado que el
Baby blues, constituye un factor de riesgo asociado a la apariciГіn de depresiГіn posparto
(Henshaw, Foreman y Cox, 2004).
Oviedo y JordГЎn (2006), refieren un segundo sГ­ndrome mencionado en el apartado
anterior, llamado depresiГіn posparto, que se presenta en 10 a 15% de las mujeres en el periodo
posparto, y que presenta sГ­ntomas adicionales al cuadro de baby blues, estos son: anhedonia,
ideas de minusvalГ­a y culpa, insomnio o hipersomnia, problemas de concentraciГіn e incapacidad
para responder a las necesidades del bebГ©. Algunas madres pueden tener ideaciГіn suicida e ideas
obsesivas sobre hacerle daГ±o al bebГ©. Los sentimientos y pensamientos de culpa de las madres
suelen girar en torno al reciГ©n nacido, a menudo pueden creer que son malas madres, que no
pueden cuidar bien de su hijo y sentirse desinteresadas por ellos (Wolff, Valenzuela, Esteffan y
Zapata, 2009).
Hendrick et al. (2001) indican que esta depresiГіn tambiГ©n se caracteriza porque en
ocasiones la madre experimenta ansiedad extrema o pГЎnico, dificultades para tomar decisiones y
desesperanza. Wolff et al. (2009) afirman que la depresiГіn posparto se presenta dentro de las
cuatro semanas posteriores al nacimiento, aunque puede iniciarse hasta un aГ±o o mГЎs despuГ©s del
parto y seГ±alan como factores de riesgo los antecedentes psiquГЎtricos de la familia, la ideaciГіn o
intento de aborto en el embarazo, un bebГ© de sexo no deseado y bebГ©s con malformaciones
congГ©nitas. Oviedo y JordГЎn (2006) mencionan entre los factores de riesgo de depresiГіn
posparto, eventos estresantes previos al embarazo, antecedentes de trastorno depresivo mayor o
25
trastorno disfГіrico premenstrual, embarazo no deseado o no planeado, amenaza de aborto, parto
pretГ©rmino, ser madre soltera, problemas familiares o de pareja, dificultades econГіmicas y
problemas asociados a la lactancia.
Por otra parte, Hendrick et al. (2001) seГ±alan otros factores de riesgo para la depresiГіn
posparto entre los cuales estГЎn haber tenido depresiГіn postparto o psicosis puerperal previas, y
trastorno bipolar. Wolff et al. (2009) refieren que la depresiГіn posparto, como se seГ±alГі, puede
aparecer en cualquier momento de la etapa reproductiva de la mujer, incluida la adolescencia,
trayendo como consecuencia deserciГіn escolar, negligencia hacia el niГ±o y alta probabilidad de
un segundo embarazo adolescente.
Un tercer tipo de sГ­ndrome es la depresiГіn posparto con psicosis que estГЎ presente en 1 a
2 por cada 1000 mujeres, los sГ­ntomas aparecen entre la segunda y tercera semana despuГ©s del
parto y correlaciona con trastorno afectivo bipolar en un 70%. Los sГ­ntomas que se presentan
son: alucinaciones visuales, auditivas, tГЎctiles, labilidad afectiva, lenguaje desorganizado,
desorientaciГіn, confusiГіn, trastornos de sueГ±o y delirios asociados a malformaciones del niГ±o e
ideas de tipo religioso (Oviedo y JordГЎn, 2006). Algunas ideas delirantes hacen alusiГіn a que el
bebГ© estГЎ poseГ­do o que tiene poderes especiales (Rush et al., 1995). En Гєltima instancia, la
depresiГіn posparto con psicosis puede llevar al suicidio de la madre o al filicidio (Oviedo y
JordГЎn, 2006).
Siguiendo con lo anterior, vale la pena mencionar ahora las consecuencias asociadas a la
la depresiГіn posparto, ya que ha sido relacionada con efectos a corto y largo plazo en la
interacciГіn madre-hijo y con problemas fГ­sicos y psicolГіgicos del niГ±o a futuro. Por una parte la
depresiГіn afecta la lactancia (Hasselman, Werneck y Cardim Da Silva, 2008), el rol materno, las
interacciones positivas con el niГ±o y es un factor de riesgo para la apariciГіn de problemas
cognitivos y conductuales en el niГ±o (Poobalan et al., 2007; Vesga, et al., 2008). Los neonatos,
hijos de madres con trastornos afectivos, pueden presentar dГ©ficits en el desarrollo de habilidades
para organizar su conducta (VГЎzquez, Lartigue y CortГ©s, 2005). Field (1998) refiere que estos
bebГ©s presentan hipersomnia, niveles elevados de hormonas asociadas al estrГ©s, activaciГіn de la
zona frontal derecha, dГ©ficit en la reactividad a la expresiГіn facial, indicios de retardo
neurolГіgico a los seis meses, baja interacciГіn social a los 9 meses, y retardo en el crecimiento a
los 12 meses, entre otras. La misma autora afirma que la depresiГіn materna puede afectar al
neonato, debido a su exposiciГіn al desequilibrio bioquГ­mico materno y que su desorganizaciГіn es
26
producto de la conducta depresiva de la madre. Es de particular interГ©s que la autora refiera que
las madres con depresiГіn pueden presentar un estilo de interacciГіn con los bebГ©s caracterizado
por “aislamiento” hacia el recién nacido, que atribuye a la deficiente autorregulación emocional
de la madre. En este sentido, es posible que el denominado “aislamiento” se refiera a una especie
de distancia o de separaciГіn que efectГєa la madre frente al miedo asociado a los cuidados del
niГ±o o los sentimientos de culpa, de manera que podrГ­a tratarse de una especie de renuencia a
entrar en contacto con los sentimientos descritos, lo que sugiere una plausible manifestaciГіn de
EE de la madre.
Otras investigaciones confirman que la depresiГіn se asocia con el desarrollo de
problemas futuros en los niГ±os: tal es el caso de las dificultades de regulaciГіn emocional,
problemas de conducta, y otros signos de riesgo para psicopatologГ­as futuras (Cooper et al 1999;
Sinclair y Murray 1998). Algunos sostienen que el estrГ©s, la ansiedad y la depresiГіn durante el
embarazo, estГЎn asociados con alteraciones en el desarrollo neuro-conductual del feto y de los
infantes, lo cual a largo plazo tiene implicaciones para su salud (Field et al 2004).
De acuerdo con la literatura revisada acerca de la depresiГіn en el periodo posparto y a la
prГЎctica laboral del autor de esta investigaciГіn, se puede seГ±alar que esta alteraciГіn afectiva es
evidente y por lo tanto requiere atenciГіn dada su prevalencia. Observaciones realizadas en el
programa madre canguro del HUCSR, dan cuenta de la presencia de tristeza materna y depresiГіn
posparto en las madres de bebГ©s canguro. De manera consecuente con la teorГ­a, se ha
evidenciado en este contexto que algunas madres exhiben sГ­ntomas depresivos que pueden variar
en intensidad, frecuencia y duraciГіn; en relaciГіn con esta Гєltima, se puede afirmar que algunas
madres muestran sГ­ntomas depresivos durante unos dГ­as mientras que otras los experimentan
durante semanas. En el abordaje psicolГіgico de madres de bebГ©s hospitalizados en UCN, algunas
madres manifiestan sentir ansiedad o tristeza por no contar con recursos econГіmicos para suplir
los gastos actuales, esto se asocia con el hecho de que el parto se hubiese dado antes de la fecha
programada. TambiГ©n refieren sentimientos de culpa relacionados con la ausencia de
preparativos para la llegada del bebГ© dada la anticipaciГіn del parto, o porque se atribuyen a sГ­
mismas la responsabilidad de haber actuado por defecto u omisiГіn en el embarazo y consideran
que dichas acciones tienen que ver con el estado actual de salud de sus bebГ©s. TambiГ©n exhiben
llanto despuГ©s de recibir noticias sobre la salud de sus bebГ©s o de procedimientos que se
requieren como parte de los tratamientos. Otro factor asociado a la tristeza o la depresiГіn
27
posparto tiene que ver con el nivel de cuidado que requieren los bebГ©s de bajo peso al egreso de
la hospitalizaciГіn. Por lo general estos bebГ©s requieren el ingreso a plan canguro y la adaptaciГіn
a la tГ©cnica es calificada por muchas madres como un proceso difГ­cil, que pone a prueba su
capacidad de respuesta ante las necesidades del niГ±o y genera creencias asociadas a no poder
hacerlo exitosamente. Lo anterior sugiere que el BPN es tambiГ©n un factor de riesgo en la
apariciГіn de la tristeza materna y depresiГіn posparto, lo cual justifica el diseГ±o de estrategias de
intervenciГіn que permitan atender las demandas psicolГіgicas de la madre del bebГ© de BPN.
Dados los hallazgos recogidos en este apartado se puede pensar que la depresiГіn posparto
constituye una gran cantidad de eventos privados como pensamientos de incapacidad,
sentimientos de tristeza o culpa, sensaciones corporales como insomnio o fatiga, entre otros, que
se tornan indeseables para la madre generando un patrГіn de evitaciГіn experiencial consistente en
una serie de mecanismos para alterar el contacto con dichos eventos. Estas estrategias pueden
incluir una disminuciГіn en el contacto con el bebГ©, afectando el ejercicio del rol materno y la
respuesta oportuna a las necesidades del niГ±o.
Ansiedad y estrГ©s
La ansiedad hace referencia a un conjunto de respuestas emitidas por un organismo, en
presencia de una amenaza potencial; estas respuestas pueden ser sudoraciГіn, palpitaciones,
tensiГіn muscular y sensaciГіn de sequedad, entre otras (Becerra et al., 2007). En el sentido
descrito, la ansiedad tiene una funciГіn adaptativa natural y de supervivencia que permite a los
individuos ponerse alerta ante situaciones potencialmente peligrosas. Becerra et al, (2007)
seГ±alan que cuando se manifiesta de forma moderada puede ayudar a afrontar de manera positiva
los retos que se presentan a diario; sin embargo, puede convertirse en un problema cuando
imposibilita la actividad normal de las personas poniendo en riesgo su competencia para actuar
frente a ciertas situaciones. Aunque los sГ­ntomas ansiosos son comunes y se presentan
habitualmente en cualquier persona, la ansiedad puede llegar a ser patolГіgica cuando es una
respuesta inadecuada frente a una amenaza o cuando se extralimita en su intensidad o a su
duraciГіn (Kaplan, Sadock y Grebb , 1997; Leonetti y Martins, 2007).
La APA (1994), calificГі la ansiedad como un estado de ГЎnimo negativo acompaГ±ado de
tensiГіn fГ­sica y aprehensiГіn al futuro, dando asГ­ a la ansiedad la atribuciГіn de estado
28
“indeseable” que requiere tratamiento. El Estudio Nacional de Salud Mental Colombia (2003)
confirma la alta prevalencia de los trastornos de ansiedad en la poblaciГіn encuestada, dado que
ocupan el primer lugar en la poblaciГіn con un 19.3%.
Pese a que la ansiedad puede ser experimentada en cualquier etapa de la vida, la
maternidad es un periodo relacionado con dicho estado. En un estudio realizado por Bernazzani
et al (1997), cuyo propГіsito era explorar un modelo multifactorial para entender los factores
asociados a perturbaciones emocionales durante el embarazo, fueron examinados dos tipos de
perturbaciones: los sГ­ntomas depresivos y la ambivalencia y los miedos asociados a la
maternidad. El anГЎlisis indicГі cuatro factores de riesgo que tienen efecto directo sobre el nivel de
los sГ­ntomas depresivos: locus de control, relaciones interpersonales, estresores, e historia
psiquiГЎtrica. Cuatro factores de riesgo tienen un efecto directo sobre el nivel de ambivalencia y
miedos: sociodemogrГЎficos, nivel de sГ­ntomas depresivos, relaciones interpersonales, historia
familiar. El estudio determinГі que el nivel de los trastornos emocionales en el segundo trimestre
del embarazo se asociaba a varios factores cuyo efecto es indirecto sobre uno a ambos tipos de
los problemas prenatales examinados. Los autores concluyen que aumentar el conocimiento de
estos factores podrГ­a permitir la identificaciГіn preventiva de las mujeres con mГЎs tendencia a
sufrir dificultades emocionales durante el embarazo.
Lo anterior es una muestra de la vulnerabilidad de las mujeres a experimentar ansiedad
durante el periodo prenatal y de la estrecha relaciГіn entre los sГ­ntomas ansiosos y depresivos
sumados a factores de tipo contextual. No obstante, aunque la ansiedad aparece durante el
periodo prenatal, tambiГ©n puede constituir un factor de riesgo para su apariciГіn en etapas
posteriores al alumbramiento.
Para ilustrar lo anterior vale la pena mencionar una investigaciГіn realizada por Britton
(2008), quien seГ±ala que la ansiedad materna tiende a ser mayor durante el primer mes despuГ©s
del parto. Este autor refiere que las madres que presentan alto rasgo de ansiedad, un bajo nivel
educativo, antecedentes de depresiГіn y alto estrГ©s percibido durante el parto, tienen mayor riesgo
de experimentar ansiedad en la etapa inmediatamente posterior al nacimiento de su bebГ©. Darvill
et al., (2010), concluyeron que las madres primerizas experimentan transiciones desde etapas
tempranas del embarazo, enfrentГЎndose a periodos difГ­ciles tanto al inicio del embarazo como
despuГ©s del parto, donde prevalecen necesidades insatisfechas de apoyo.
29
La ansiedad tambiГ©n guarda relaciГіn con las primigestantes, lo cual fue evidenciado por un
estudio realizado por Hung (2008) con madres primГ­paras de bebГ©s a tГ©rmino, que puso en
evidencia la existencia de tres estresores posparto: las preocupaciones sobre cambios en el
cuerpo, la carencia de apoyo social y el ejercicio del rol materno.
De acuerdo con lo referido, se puede afirmar que la ansiedad materna alude a ese estado de
ГЎnimo caracterizado por respuestas fisiolГіgicas y temor sobre el futuro que experimenta la madre
en diferentes periodos: durante el embarazo (ansiedad prenatal) o despuГ©s del nacimiento
(ansiedad postparto). Las observaciones seГ±aladas guardan coherencia con los estados
emocionales de las madres en la UCN del HUCSR, ya que en ocasiones Г©stas refieren sГ­ntomas
ansiosos y depresivos durante las primeras semanas despuГ©s del parto asociados a factores como
el escaso apoyo familiar con el que cuentan para asumir la experiencia de los cuidados de sus
bebГ©s al egreso hospitalario, o la creencia de ser incapaces de asumir el rol materno a futuro, mГЎs
aГєn, si se trata de su primer hijo.
Cuando se trata de un nacimiento pretГ©rmino parece ser que la ansiedad tambiГ©n juega un
papel determinante, lo cual fue evidenciado por Dole, et al. (2003), estos autores seГ±alan que el
nacimiento pretГ©rmino tiene un impacto emocional, social y econГіmico en los niГ±os y las
familias, siendo el estrГ©s de la madre un componente importante asociado a esta circunstancia
inesperada. Los autores realizaron un estudio para conocer la relaciГіn entre diversos factores
psicosociales y el nacimiento pretГ©rmino. En su exploraciГіn encontraron que el riesgo de parto
pretГ©rmino incrementa con ciertos eventos de la vida ocurridos durante el embarazo. Una
consecuencia derivada del parto pretГ©rmino y del BPN a su vez, es la ansiedad materna que las
madres experimentan en el periodo posparto. Para ejemplificar lo anterior se puede citar un
estudio llevado a cabo por McHaffie (1990), quien investigГі las percepciones de madres de
bebГ©s de peso inferior a 1500 gramos. Se identificaron seis fases caracterizadas por factores
crГ­ticos en el estado emocional de la madre, sus percepciones sobre el bebГ© y la respuesta
familiar. TambiГ©n se encontraron diferencias entre las madres que no se sentГ­an listas para
llevarse a casa el bebГ© y las que sГ­ se sentГ­an preparadas. Las primeras mostraron dificultad para
mantener relaciones interpersonales y percepciones inadecuadas del bebГ©.
Por otra parte, el periodo postparto ha sido conceptualizado como un periodo de
vulnerabilidad al estrГ©s en las mujeres, teniendo en cuenta que este proceso hace referencia a un
proceso transaccional en situaciones en que las demandas ambientales desbordan los recursos de
30
afrontamiento del individuo y cuyas fuentes son identificables. La ansiedad, a diferencia del
estrГ©s, ademГЎs del componente de activaciГіn fisiolГіgica, se caracteriza por el hecho de que la
amenaza es percibida y no real (LГЎzarus y Folkman, 1986). De acuerdo con lo anterior, Hung
(2006), se interesГі por averiguar sobre los estresores mГЎs comunes en esta etapa y encontrГі que
en madres primГ­paras, las fuentes de estrГ©s post parto correspondГ­an a la preocupaciГіn negativa
por los cambios del cuerpo, las preocupaciones sobre los logros del rol materno, el apoyo social
y familiar; mientras que para las multГ­paras las preocupaciones mГЎs frecuentes tenГ­an que ver
con la falta de apoyo social. Este Гєltimo factor ha sido de mucha importancia ya que segГєn el
autor ayuda a las madres a adaptarse a su nuevo rol y las alienta a ser mГЎs sensibles frente a las
necesidades de sus bebГ©s.
De acuerdo a lo anterior, se puede concluir que los factores individuales, familiares y
sociales de riesgo, junto con el BPN, aumentan las probabilidades de que la madre experimente
ansiedad y estrГ©s en el periodo inmediatamente posterior al nacimiento. La ansiedad de las
madres de bebГ©s BPN va acompaГ±ada de incertidumbre generada por el estado de salud de sus
bebГ©s cuya vulnerabilidad guarda una relaciГіn con el peso como se ha seГ±alado. Por otro lado, en
el HUCSR se ha observado que cuando se trata de bebГ©s en condiciГіn crГ­tica, el personal mГ©dico
prefiere comunicar a la madre el riesgo de muerte de sus hijos, entre muchas otras
complicaciones venideras que hacen parte del pronГіstico, noticias que aumentan los niveles de
ansiedad en la madre.
Lo referido hasta ahora contempla los factores de riesgo asociados a la ansiedad materna
y en pequeГ±a medida sus consecuencias, lo cual se hace necesario ampliar ahora para conocer el
fenГіmeno en esta Гєltima dimensiГіn. Para empezar, se puede examinar la ansiedad materna y su
relaciГіn con el desarrollo de los niГ±os a corto mediano y largo plazo, partiendo de una
investigaciГіn de Sineiro y Paz, (2007), quienes estudiaron el papel de la labilidad emocional y
afectividad negativa y de regulaciГіn emocional en la relaciГіn entre ansiedad rasgo materna y
problemas de atenciГіn, sociales y sintomatologГ­a externalizante e internalizante de 275 niГ±os de
entre 6 y 11 aГ±os. Los resultados indicaron un efecto moderador directo de regulaciГіn emocional
sobre la relaciГіn entre ansiedad materna y conductas externalizantes. La labilidad y afectividad
negativa fueron los mediadores de la relaciГіn entre ansiedad materna y problemas de atenciГіn,
sociales y quejas somГЎticas de los niГ±os. Estos hallazgos ponen en evidencia la importancia del
tratamiento sobre la ansiedad de las madres, incluso desde etapas tempranas del embarazo dado
31
el riesgo de parto pretГ©rmino y sus consecuencias derivadas, asГ­ como los problemas que
representa para el desarrollo de los bebГ©s a futuro; pero eso no es todo, la ansiedad materna
tambiГ©n puede influГ­r sobre el tipo de relaciГіn que la madre establece con su bebГ©. SegГєn lo
observado en la UCN de HUCSR, en algunas ocasiones la madre se siente incapaz de
proporcionar afecto al neonato, considerando que es un acto inГєtil si el bebГ© en Гєltimas morirГЎ,
entre las conductas de renuencia al contacto estГЎ el hecho de no asistir a la unidad neonatal en los
horarios de visitas o no tocar al bebГ© ni hablarle mientras se encuentra allГ­, lo cual puede
entenderse como una posible forma de evitaciГіn experiencial.
Parentalidad, sensibilidad materna y rol materno.
Solis- Ponton (2001) aclara que el tГ©rmino parentalidad fue propuesto por el psiquiatra
francГ©s Serge Lebovici de orientaciГіn psicoanalГ­tica a finales de los aГ±os 70 y hace referencia al
proceso de convertirse en padre o madre incluyendo el tipo de relaciones que se establecen entre
padres e hijos en lo referente a los cuidados, el afecto y la educaciГіn entre otros, segГєn la autora,
la parentalidad es el arte de criar a los hijos que se da a través de un “reaprendizaje” y comienza
incluso antes del proceso de la concepciГіn. Este proceso es dinГЎmico ya que se transforma de
generaciГіn en generaciГіn. Este concepto ha sido utilizado por diversas ГЎreas de la psicologГ­a
tales como educativa, clГ­nica y social principalmente. Cerezo, Trenado y Pons-Salvador (2006),
estudiaron la interacciГіn temprana madre- hijo y factores que afectan negativamente la
parentalidad encontrando que aquel grupo de madres con factores negativos altos para la
parentalidad exhiben respuestas inoportunas, asincrГіnicas e insatisfactorias cuando el bebГ©
manifiesta quejas o llanto que aquellas madres con factores negativos bajos en dicho proceso. La
evidencia empГ­rica sobre este proceso ha sido propГіsito de diversos autores. Bartau y De la Caba
(2009) realizaron una intervenciГіn dirigida a mejorar las habilidades para la parentalidad -en
familias en las que este proceso se ha visto afectado por psicopatologГ­as o problemas sociales- y
el desarrollo social de menores en situaciГіn de desprotecciГіn. La muestra estuvo compuesta por
tres grupos (padres, madres e hijos) a quienes se evaluГі antes, durante y despuГ©s de la
intervenciГіn encontrГЎndose que al finalizar la misma los padres y madres comprendieron las
necesidades de sus hijos y mejoraron sus habilidades para la parentalidad. La intervenciГіn
contribuyГі a que los niГ±os tomaran conciencia de las dificultades de sus padres para cuidarlos y
de sus esfuerzos para aprender y mejorar. Otros estudios han documentado la relaciГіn entre
32
parentalidad y el comportamiento disruptivo de los niГ±os (Morawska, Winter y Sanders 2008), o
la relaciГіn entre parentalidad autoritaria y sГ­ntomas obsesivos compulsivos de los hijos (Timpano
et al, 2010). Sandler et al 2011, examinaron 46 ensayos experimentales sobre intervenciones
preventivas de parentalidad, dicha revisiГіn proporcionГі evidencia de los efectos positivos de los
programas preventivos en este campo en un amplio rango de problemas a la par que promovian
competencias en los niГ±os 20 aГ±os despuГ©s.
De acuerdo con lo anterior se puede afirmar entonces que la parentalidad (parenting o
parentalitГ©) retoma un supuesto importante y es el del impacto que tiene en los niГ±os que las
madres tengan dificultades para entrar en contacto con sus eventos privados y actuar de forma
comprometida con sus valores.
Algunos de los comportamientos descritos en apartados anteriores, reflejan cГіmo la madre
que experimenta ansiedad y depresiГіn establece interacciones con su hijo reciГ©n nacido, lo cual
incide sobre el desarrollo de Г©ste a corto, mediano y largo plazo. En este sentido, Rubin (1984)
indica que el ejercicio del rol materno le da a las mujeres confianza en su habilidad para apoyar
al niГ±o en su desarrollo en las ГЎreas emocional, fГ­sica y social. Esta tesis tambiГ©n es sostenida por
Murray y Cooper (1997), quienes refieren que los problemas del desarrollo emocional, fГ­sico,
conductual y cognitivo de los niГ±os estГЎn asociados con madres que tienen dificultades en el
desempeГ±o de su rol.
Por otra parte, el ejercicio de la maternidad implica el desarrollo de la Sensibilidad
Materna que ha sido definida por Ainsworth et al., (1978), como la capacidad de la madre o del
cuidador del bebГ© para percibir sus seГ±ales, interpretarlas adecuadamente y responder a ellas
oportunamente. Esta capacidad de respuesta puede verse afectada cuando el bebГ© es prematuro,
ya que se ha demostrado que las madres de estos niГ±os, tienen mГЎs dificultades para adaptarse y
atender sus seГ±ales, mostrando menor frecuencia en el contacto, caricias y vocalizaciones
(Minde, Whitelaw, Brown y Fitzhardinge, 1983). Estas madres tambiГ©n proveen un ambiente
menos estimulante para el desarrollo de los niГ±os que las madres que tienen niГ±os a tГ©rmino
(Barrera, Rosenbaum, y Cunningham 1987). Otra investigaciГіn sugiere que los bebГ©s de aquellas
madres que responden a sus seГ±ales en cuanto a sus necesidades bГЎsicas o de madres que estГЎn
mГЎs dispuestas para la interacciГіn, son bebГ©s que tienen mГЎs posibilidades para la supervivencia
(Amankwaa, Pickler y Boonmee, 2007). Mercer y Ferketich, (1994), sugieren que dado que el
33
parto prematuro aumenta la posibilidad de depresiГіn en las madres; adicionalmente interrumpe la
transiciГіn normal del ejercicio del rol materno. Los autores consideran que los efectos de la
depresiГіn y el estrГ©s posparto son visibles en la capacidad de respuesta de una madre frente a su
hijo y esta circunstancia sumada al hecho que los niГ±os prematuros no tienen capacidad de emitir
seГ±ales claras, disminuye aГєn mГЎs dicha capacidad de respuesta; por lo tanto la madre de un niГ±o
prematuro debe estar mГЎs dispuesta y aprender a reconocer las seГ±ales del niГ±o para responder
adecuadamente.
InvestigaciГіn Colombiana con madres en Unidad de Cuidado Neonatal
La autora del presente estudio, en su afГЎn por explorar los estudios realizados en el
contexto Colombiano en lo referente a la condiciГіn psicolГіgica de madres de neonatos
hospitalizados, realizГі una bГєsqueda exhaustiva en bases de datos que contuvieran informaciГіn
de artГ­culos al respecto; sin embargo, solo se encontraron dos que cumplen parcialmente los
criterios con los cuales se realizГі la bГєsqueda, a continuaciГіn se describen. El primero de ellos,
elaborado por Novoa y Ballesteros (2006) ilustra una investigaciГіn que tuvo como propГіsito
especificar la labor del psicГіlogo en una unidad de cuidado intensivo a partir del proyecto de
HumanizaciГіn de la AtenciГіn en Salud, el estudio se hizo bajo un diseГ±o no experimental de tipo
evaluativo. La investigaciГіn permitiГі esbozar el rol del psicГіlogo en tres factores: la atenciГіn a
los pacientes, la atenciГіn a familiares y acompaГ±antes de pacientes y el apoyo al personal de
salud. El segundo artГ­culo elaborado por Riani (2007), ilustra los problemas de
despersonalizaciГіn en la atenciГіn e inadecuada comunicaciГіn que surge entre profesionales de la
salud y padres en la unidad de cuidado intensivo neonatal, ademГЎs de la descripciГіn de dichos
inconvenientes, la autora propone corregir dichos inconvenientes desde una perspectiva bioГ©tica
que contempla un cambio de actitud por parte del personal.
Estos dos artГ­culos contemplan las necesidades de atenciГіn en los contextos hospitalarios
mГЎs exactamente en unidades de cuidado; sin embargo, solo la primera es efectuada por y para
psicГіlogos, mientras que la segunda es efectuada por una mГ©dico pediatra y va dirigida a todo el
personal de salud. PaГ­ses como EspaГ±a, Brasil, Argentina, Estados Unidos, entre otros tienen un
amplio rango de investigaciones psicolГіgicas acerca del tema de este apartado, en Colombia se
encuentran algunos estudios con madres de neonatos desde el campo de la enfermerГ­a y la
34
pediatrГ­a. En lo referente a investigaciones o artГ­culos que contengan investigaciГіn- intervenciГіn
clГ­nica psicolГіgica con madres de bebГ©s hospitalizados en unidad neonatal en el contexto
colombiano, la documentaciГіn es inexistente.
EvitaciГіn Experiencial
Teniendo en cuenta que en los apartados anteriores se ha explorado la depresiГіn y
ansiedad como categorГ­as compuestas de eventos privados relacionados con el parto, la
prematurez y el bajo peso, vale la pena revisar ahora quГ© es la EE y su posible relaciГіn con lo
descrito.
De acuerdo a lo referenciado por Wilson y Luciano (2002), es ampliamente conocido el
lugar del sufrimiento en la cotidianidad actual. Todas las personas han experimentado
sufrimiento en alguna etapa de su vida y es la enfermedad una de esas circunstancias en las que
ocurre. Cuando una persona estГЎ enferma suele experimentar dolor o molestias fГ­sicas que
generan un grado de incomodidad importante. En el contexto hospitalario es comГєn que los
pacientes sufran por diversas circunstancias relacionadas con la enfermedad. En el caso de los
bebГ©s que permanecen en UCN existe una particularidad y es que el sufrimiento psicolГіgico le
ataГ±e a sus padres, especialmente a la madre, quien constituye la principal figura de proximidad
en esta etapa, debido a la distribuciГіn social de roles, que dictamina que el padre trabaje,
mientras la madre se encarga de cubrir las necesidades bГЎsicas del neonato. Lo anterior justifica
que en esta etapa de hospitalizaciГіn las madres acudan de forma regular a la unidad neonatal y
exhiban sufrimiento por la condiciГіn de vulnerabilidad de sus bebГ©s.
De acuerdo a lo expuesto por Wilson y Luciano (2002), el concepto de sufrimiento en los
humanos tiene un origen social. Los autores lo explican desde la creencia originada en la cultura
de que lo opuesto a sufrir es sentirse bien. En esa medida, se desencadenan una serie de
relaciones que ponen de manifiesto que el que sufre es incapaz de responsabilizarse de sus actos
y no puede actuar frente a los problemas. SegГєn los autores, en nuestra cultura la vida feliz es el
objetivo principal de las personas. En el caso de algunas madres cuyos bebГ©s estГЎn
hospitalizados en unidad neonatal, estos planteamientos son visibles ya que se observa que para
las mamás el sufrimiento se convierte en algo indeseable, como una “tortura” que no se sienten
en capacidad de afrontar.
35
La EE, segГєn Wilson y Luciano (2002), ha sido reconocida por diversidad de
orientaciones teГіricas y sistemas conceptuales en psicologГ­a como un objetivo dentro de la
terapia. Por ejemplo, Raskin y Rogers (1989), en su Terapia Centrada en el Cliente sostenГ­an la
importancia de que las personas fueran conscientes de sus propios sentimientos y actitudes como
un objetivo central. De la misma manera ACT, reconoce en la EE un proceso subyacente al
malestar psicolГіgico y que limita las posibilidades de los individuos para ir en direcciГіn a sus
metas valiosas (Wilson y Luciano, 2002), de tal forma que el proceso de AceptaciГіn (que se
contrapone a la EE), es tambiГ©n aquГ­ un objetivo primordial de la terapia.
La EE (en la perspectiva conductista- contextualista) estГЎ definida como un proceso
patolГіgico que tiene lugar cuando una persona es incapaz para mantenerse o permanecer en
contacto con sus experiencias privadas (sensaciones corporales, emociones, pensamientos,
recuerdos, imГЎgenes, predisposiciones conductuales), tomando medidas para alterar la forma o la
frecuencia de estos eventos y los contextos que los ocasionan. (Hayes, et al., 1996).
Este concepto ha cobrado vigencia en el ГЎmbito clГ­nico ya que al parecer constituye un
factor importante del funcionamiento humano en la etiologГ­a y mantenimiento de diversas
psicopatologГ­as. De acuerdo a lo referido por Luciano, RodrГ­guez y GutiГ©rrez (2004), una
caracterГ­stica comГєn a los desГіrdenes psicolГіgicos es que el sujeto que los padece emprende una
serie de acciones con el fin de evitar el sufrimiento pero finalmente estos esfuerzos tienen el
efecto de rebotar, es decir que en lugar de eliminarlo lo aumentan; para ello las personas usan
diferentes estrategias que constituyen los criterios diagnГіsticos de diferentes desГіrdenes
psicolГіgicos, cuya base segГєn los autores es el trastorno de EvitaciГіn experiencial (TEE).
Los autores refieren que el TEE es susceptible de observarse en algunas patologГ­as cuando
las personas emprenden acciones valoradas comprometidas para sentirse bien a corto plazo bajo
el riesgo de que ocurra un daГ±o en la vida personal a largo plazo. Entonces, cuando la persona no
quiere enfrentarse a experiencias dolorosas su conducta estГЎ controlada por refuerzo negativo al
querer “quitar” un estímulo aversivo y también por refuerzo positivo al seguir los objetivos
valorados de otros (Luciano y Hayes, 2001).
Cooper, Rusell y Skinner, (1992), coinciden en afirmar que la EE puede hallarse en el
abuso de sustancias psicoactivas. La EE tambiГ©n se presenta en el Trastorno Obsesivocompulsivo (Gold y Wegner, 1995), en el trastorno de personalidad lГ­mite (Linehan, 1993),
depresiГіn, duelo y sГ­ntomas psicГіticos entre otros.
36
Kashdan, Barrios, Forsyth y Steger (2006) sostienen que la EE es el mecanismo clave en el
desarrollo y mantenimiento de malestar psicolГіgico, disrupciГіn del placer y actividad
espontГЎnea. Los autores analizan dos estudios en los que se halla una fuerte relaciГіn entre la EE
y la ansiedad patolГіgica. Las relaciones entre afrontamiento, estilos de respuesta emocional y
estrategias de regulaciГіn emocional con ansiedad patolГіgica estuvieron minimizadas o
eliminadas cuando los efectos de la EE fueron controlados.
Barnes-Holmes et al., (2004) refieren que la EE no es necesariamente problemГЎtica, lo es,
cuando se convierte en un proceso cronificado. Desafortunadamente, la psicologГ­a se ha
encargado de promover la EE, utilizando ciertas herramientas de intervenciГіn como el caso de
las terapias de segunda generaciГіn, con las tГ©cnicas de supresiГіn; por ejemplo, algunos autores
refieren que el control de los pensamientos o las estrategias de supresiГіn que se emplean en la
terapia cognitiva estГЎn en detrimento de la mejorГ­a psicolГіgica (Zettle, 2003).
Lo anterior es apoyado por Najmi y Wegner (2008), quienes examinaron el potencial rol
de la supresiГіn de pensamiento como factor causal en un gran rango de trastornos psicolГіgicos.
Los autores consideran que mientras la supresiГіn de pensamientos puede parecer una soluciГіn
efectiva, esta estrategia puede tener consecuencias en la magnificaciГіn de las influencias
psicolГіgicas del pensamiento suprimido. Los efectos de la supresiГіn estГЎn causalmente
implicados en el desorden psicolГіgico y tambiГ©n actГєan como una complicaciГіn en el mismo.
Los autores tambiГ©n afirman que como otros mecanismos de evitaciГіn, la supresiГіn es raramente
exitosa a largo tГ©rmino, pero a veces es efectiva a corto plazo, lo que explica su uso, siendo
contraproducente, ya que exacerba los pensamientos y emociones aversivas.
Greco y Eifert (2004) sostienen que aunque numerosos estudios han documentado los
efectos adversos de la EE, poco es lo que se sabe sobre su papel en el contexto familiar. MГЎs
tarde, Greco et al., (2005), estudiaron el ajuste materno posterior al nacimiento pretГ©rmino a
partir de la EE como factor psicolГіgico subyacente. Los autores analizaron la EE como mediador
en la relaciГіn entre estrГ©s posterior al nacimiento pretГ©rmino y dificultades de ajuste. TambiГ©n
probaron si la asociaciГіn entre EE y desequilibrio materno era compensada por niveles altos de
sociabilidad del niГ±o o apoyo social percibido. Los hallazgos confirmaron que la EE mediaba de
modo parcial la asociaciГіn entre estrГ©s post nacimiento pretГ©rmino y dificultades de ajuste,
mientras que la sociabilidad del niГ±o y el apoyo social no mediaron en la relaciГіn entre la EE y
el ajuste posterior. Este estudio muestra que la excesiva EE predice resultados adversos que en
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este caso se traducen en dificultades de adaptaciГіn ademГЎs, tambiГ©n muestra que la evitaciГіn en
exceso, en lugar de minimizar el sufrimiento, lo exacerba.
En el caso de las madres de niГ±os prematuros, una alta tendencia a evitar los eventos
privados podrГ­a no sГіlo ayudar a desencadenar patrones de ansiedad y depresiГіn como se ha
descrito, sino que tambiГ©n incrementarГ­a la ansiedad y la depresiГіn en un esfuerzo precisamente
por controlar estos estados. Cuando ocurre un nacimiento pretГ©rmino, es usual que la madre no
espere la llegada del bebГ© en ese momento, por lo que esta situaciГіn se convierte en una fuente
de estrГ©s que no se puede controlar, asГ­ como las mГєltiples complicaciones que vienen con esta
condiciГіn tales como el bajo peso y otras enfermedades crГ­ticas que necesariamente indican la
necesidad de un proceso de hospitalizaciГіn, variables tambiГ©n incontrolables a las que la madre
debe ajustarse, haciendo uso de diversas herramientas por lo general de autocontrol, con lo que
se quiere de alguna forma suprimir los sentimientos o pensamientos indeseables sobre el futuro
del bebГ© o sobre los cuidados que el bebГ© requerirГЎ a su egreso.
Por otra parte, es posible que la EE se manifieste con mayor facilidad ante circunstancias o
factores que se han descrito como riesgos para la ansiedad y la depresiГіn, tales como la edad,
que el embarazo no haya sido programado o que la madre sea primeriza. Tal es el caso de
algunas madres adolescentes quienes, de acuerdo a observaciones clГ­nicas, en ocasiones toman
distancia con sus bebГ©s en cuanto a interacciones fГ­sicas y verbales. PodrГ­a suceder que los
esfuerzos que implica ejercer el rol materno, tales como la lactancia con los dolores y molestias
fГ­sicas que a menudo representa, el cansancio, y otras circunstancias, quieran ser evitadas por la
madre. TambiГ©n pueden existir problemas econГіmicos, dificultades al interior de la pareja o
escaso apoyo por parte de la familia extensa, lo que genera desesperanza en la madre y crea que
por ello no puede ejercer un adecuado rol materno, actuando de modo literal y fusionГЎndose con
este tipo de pensamientos. Otra forma de evitar puede manifestarse cuando la madre se ausenta a
la hora de visitas al bebГ© en la unidad neonatal o cuando permanece sentada al lado de la cuna o
incubadora sin establecer contacto con el bebГ© ni atender a sus necesidades. La EE se darГ­a
entonces como un intento de algunas madres para liberarse de los eventos privados
displacenteros asociados a los estados ansiosos y depresivos que tienen lugar despuГ©s del parto.
Para poder comprender el origen de la EE, habrГ­a que tener en cuenta lo que refieren
Luciano, RodrГ­guez, y GutiГ©rrez (2004). Estos autores afirman que la EE estГЎ relacionada con el
hecho de pertenecer a una comunidad verbal que es la encargada de enseГ±ar a los niГ±os a
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responder relacionalmente y a usar reglas. Este proceso, segГєn los autores, tiene lugar cuando
aparece la bidireccionalidad y la transformaciГіn de funciones, que al ser alterados promueven
contextos verbales patogГ©nicos (literalidad, evaluaciГіn, dar razones y regulaciГіn verbal de la
evitaciГіn destructiva) responsables de la EvitaciГіn Experiencial. Luciano, et al (2004) definen
dichos contextos de la siguiente manera: El contexto de literalidad se refiere a responder a un
evento en tГ©rminos de otro, sin que la persona pueda distinguir que las palabras cumplen
diferentes funciones, dependiendo de claves contextuales y sin diferenciar las funciones del yo.
El contexto de evaluaciГіn permite la asignaciГіn de un valor positivo o negativo a los eventos
privados dando contenido al contexto de literalidad de manera que se genera una falla en
diferenciar relaciones arbitrarias y no arbitrarias de los estГ­mulos. El contexto de Dar razones se
evidencia cuando las personas consideran que los acontecimientos privados son causas que
explican su comportamiento; en este contexto es habitual que los valores personales se vean
amenazados ya que la persona suele definirlos en tГ©rminos de acciones incompatibles con la vida
y la naturaleza, en este contexto se pone de manifiesto una influencia de tipo cultural en la
concepciГіn de emociГіn y cogniciГіn como causas de la conducta, lo que tambiГ©n da contenido a
la literalidad. Por Гєltimo estГЎ la regulaciГіn verbal, que es un proceso que engloba los anteriores,
implicando acciones efectivas. En este contexto, las personas pretenden controlar las “causas” de
la conducta, potenciando asГ­ las estrategias de evitaciГіn.
Para ilustrar lo anterior, se puede reparar en lo siguiente: en el ГЎmbito hospitalario,
especГ­ficamente en las unidades pediГЎtricas, se observa que aunque los niГ±os son los
“portadores” de las enfermedades, son sus padres quienes sufren y funcionan bajo la Evitación
Experiencial. En ocasiones, cuando una madre que durante el embarazo, asistiГі a controles
prenatales regulares y le fueron practicadas las ecografГ­as sin que los mГ©dicos o especialistas
detectaran alguna anomalГ­a en este periodo y luego, en el momento del nacimiento, le informan
que su hijo presenta mГєltiples malformaciones o sГ­ndromes que comprometen daГ±os en varios
Гіrganos; puede exhibir,
expresiones que dan cuenta de contextos verbales subyacentes a
mecanismos de evitación: “Yo creo que al niño me lo cambiaron”, “Pienso que los médicos se
equivocaron”, “Mi esposo dice que el niño no puede tener síndrome de Down, sino que los
rasgos de la familia son asГ­ (refiriГ©ndose a la forma caracterГ­stica de ojos y contorno facial de
niños con este síndrome)”. La segunda situación ocurre cuando los pronósticos de los niños
indican un riesgo para la vida del mismo, por ejemplo, en el caso de los bebГ©s que nacen con
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cardiopatГ­as congГ©nitas que por su gravedad tienen poca esperanza de vida. Al respecto, algunas
madres refieren: “Si Dios la mantiene viva todavía, será porque me la quiere dejar”. La tercera
situaciГіn ocurre cuando los pronГіsticos indican un daГ±o a largo plazo. Un ejemplo de ello se
observa cuando el bebГ© ha sufrido hemorragia de alto grado que necesariamente comprometerГЎ
el desarrollo neurológico. En estos casos algunas madres expresan: “yo tengo fe que Dios no
permitirá que mi hija quede mal (refiriéndose a las secuelas sugeridas por el especialista)”.
TambiГ©n operan ciertas reglas culturales que no permiten que las madres se pongan en contacto
con su experiencia. Es bastante comГєn que ante la noticia de un bebГ© con SГ­ndrome de Down las
madres expresen: “yo creo que esto es un castigo de Dios”. En otros casos cuando las madres han
tenido abortos provocados, es comГєn oГ­r que le atribuyen la causa de la salud de sus hijos a sus
acciones pasadas, “es que yo aborté hace un año”.
Casi siempre, el principal deseo de las madres al conocer una noticia inesperada sobre el
estado de salud de sus bebГ©s, es saber la causa: generalmente el Genetista u otros especialistas
acuden al llamado y explican a los padres el posible origen de las enfermedades de los niГ±os. En
estos casos los padres suelen hacer caso omiso de la explicaciГіn cientГ­fica y persistir en la regla
popular.
Un ejemplo de lo anterior se puede ilustrar cuando los padres inquietos por la enfermedad
de sus bebés arguyen: “yo no entiendo porqué nació con eso si yo nunca fui drogadicta en el
embarazo”. Ante lo cual el Genetista explica que el Síndrome de Down no tiene nada que ver
con los factores mencionados por la madre. Posteriormente y pese a la explicaciГіn del
especialista, los padres reiteran, “no entiendo, es que yo nunca fumé ni tome en el embarazo”.
Siendo esta creencia de origen popular la que persiste por encima de la explicaciГіn cientГ­fica.
Otro ejemplo que puede ilustrar los contextos verbales presentes en la evitaciГіn es el
siguiente: una madre recibe la noticia de que su hijo ha nacido con trisomГ­a 18. Ante el impacto
de la noticia, llora incesantemente, se rehГєsa a ver al bebГ© reciГ©n nacido, expresa desconcierto,
confusiГіn y al dГ­a siguiente manifiesta que desea dar a su hijo en adopciГіn. Cuando se interroga
sobre los motivos de esta decisión, la madre argumenta: “no tenemos recursos para los cuidados
que necesita”, “los demás lo van a rechazar”. Estas expresiones son intentos por explicar sus
mecanismos de evitaciГіn, ante la incapacidad de situarse y reconocer que evade el contacto con
el bebГ© por evadir el sufrimiento que le genera estar cerca de Г©l.
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La EvitaciГіn Experiencial no sГіlo es un proceso, sino que tambiГ©n es en sГ­ misma una
dimensiГіn funcional que podrГ­a complementar el anГЎlisis de diversas patologГ­as, como lo
explican Hayes et al., (1996) quienes hacen un paralelo entre la clasificaciГіn de sГ­ndromes y la
clasificaciГіn funcional, inherentes a la clГ­nica. SegГєn los autores la clasificaciГіn sindrГіmica hace
referencia a la topografГ­a de las diversas psicopatologГ­as y se circunscribe a la sintomatologГ­a y a
los criterios diagnГіsticos descritos en el DSM IV, o CIE. La clasificaciГіn funcional, en cambio
tiene por objeto encontrar los procesos funcionales que han producido y mantenido los
problemas descritos o los “síntomas” de las patologías. Es aquí donde la Evitación Experiencial
juega un papel importante por cuanto se constituye en una dimensiГіn funcional, a travГ©s de la
cual se puede entender la etiologГ­a y el mantenimiento de varias patologГ­as.
En este sentido, cuando las madres sufren ansiedad y depresiГіn postparto, la topografГ­a
estaría descrita a partir de una serie de “síntomas” tales como llanto, temor frente a la
manipulaciГіn del bebГ©, preocupaciones constantes sobre el futuro, sentimientos de tristeza,
desesperanza, activaciГіn fisiolГіgica entre otros. La evitaciГіn como dimensiГіn diagnГіstica
funcional darГ­a un aporte para explicar que la evitaciГіn opera como factor de mantenimiento de
los eventos privados subyacentes a los patrones de ansiedad y depresiГіn. Lo anterior se podrГ­a
ilustrar con un ejemplo y es cuando las madres refieren que para no entrar en contacto con la
experiencia dolorosa generada por el estado crГ­tico de sus bebГ©s en la unidad neonatal, prefieren
entonces “pensar en otra cosa” a fin de luchar y esforzarse para no sentir tristeza.
La Terapia de AceptaciГіn y Compromiso ACT
“La bendición y la maldición de la existencia humana es el lenguaje” (Luoma, Hayes y
Walser, 2007). Con esta frase los autores dan apertura a la comprensiГіn de ACT, subrayando que
una de las fuentes de la psicopatologГ­a y la infelicidad humana se deriva de la forma como el
lenguaje y la cogniciГіn interactГєan con la cotidianidad de las personas produciendo una
incapacidad para actuar en funciГіn de los valores o de las cosas que son importantes para ellas.
Sin embargo no hay dudas de que las habilidades verbales y cognitivas tambiГ©n constituyen
elementos fundamentales para que los individuos puedan desenvolverse en el mundo y resolver
situaciones complejas. El problema se instaura cuando la gente emplea las herramientas del
lenguaje en momentos cuando Г©stas no ayudan o cuando se usan de modo problemГЎtico (Luoma,
41
et al, 2007). Para comprender el marco de la ACT, es necesario conocer la teorГ­a, la filosofГ­a y la
historia que la soportan.
En principio es pertinente referenciar la TeorГ­a de Marcos Relacionales (Hayes et al.,
2004) que pretende comprender el lenguaje y la cogniciГіn desde la perspectiva conductual. Esta
teorГ­a propone que los marcos son tipos de respuestas relacionales definidos por las propiedades
de vinculaciГіn mutua, vinculaciГіn combinatoria y transformaciГіn de funciones de estГ­mulo
(Hayes y Strosahl, 2004) estos procesos son considerados como centrales en el lenguaje humano
y la cogniciГіn no sГіlo porque afectan a los individuos en particular, sino tambiГ©n a los otros
miembros de una misma red relacional ya que las funciones que tienen estas respuestas en una
sola persona, pueden alterar las de otras. Para ACT esto juega un papel importante teniendo en
cuenta que en sesiГіn el terapeuta estГЎ en capacidad de estimular alteraciones de dichas funciones
del lenguaje en el consultante, valiГ©ndose de herramientas como las analogГ­as o las metГЎforas por
citar sГіlo algunas estrategias de intervenciГіn.
Particularmente, esta terapia no busca cambiar los contenidos de los pensamientos como
es la pretensiГіn de las terapias de segunda generaciГіn. ACT pretende que las personas aprendan
a utilizar eficazmente su lenguaje bajo el control contextual apropiado (Hayes y Strosahl, 2004).
La Terapia de AceptaciГіn y Compromiso (ACT) tiene definiciones complementarias
desde diversos autores. En un sentido prГЎctico estГЎ compuesta por dos palabras (aceptaciГіn y
compromiso) que hacen referencia a dos grupos de procesos que son centrales en la terapia
(Hayes y Strosahl, 2004). Estos autores seГ±alan que se trata de una aproximaciГіn que utiliza
procesos de conciencia plena, acciГіn comprometida, y cambio conductual a travГ©s de los cuales
los clientes logran una mayor “flexibilidad psicológica”. En un sentido más detallado, estos
autores afirman que ACT es una terapia basada en el contextualismo funcional y la TeorГ­a de
Marcos Relacionales, que considera que el sufrimiento de las personas tiene origen en la
inflexibilidad psicolГіgica que a su vez se genera por la fusiГіn cognitiva y la evitaciГіn
experiencial, de manera que el objetivo de ACT es lograr flexibilidad a travГ©s de la aceptaciГіn,
defusiГіn, establecimiento del sentido de sГ­ mismo, estar en el presente, valores y acciГіn
comprometida orientada a dichos valores. Wilson y Luciano (2002) agregan que se trata de un
modelo de salud que entiende la participaciГіn del lenguaje en ГЎreas no Гєtiles como la causa del
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sufrimiento y que se ajusta desde el punto de vista clГ­nico a pacientes que muestran el trastorno
de evitaciГіn experiencial de forma crГіnica.
Desde las bases filosГіficas, Hayes et al. (2004) sostiene que ACT tiene arraigo en el
conductismo radical y el contextualismo funcional introducido por Pepper (1942), que ve los
eventos psicolГіgicos como interacciones entre los organismos y el contexto a los que subyacen
una historia y situaciones particulares. Desde esta perspectiva todas las conductas de los
individuos tienen un propГіsito y se dan en circunstancias o momentos de diversa Г­ndole que no
se pueden desconocer en el momento de hacer un anГЎlisis, por lo tanto el contextualismo
funcional tiene un propГіsito de predicciГіn e influencia sobre los eventos psicolГіgicos (Hayes et
al., 1986). Dicha pretensiГіn guarda estrecha relaciГіn con los principios conductuales ya que
ACT busca continuar bajo las directrices de una psicologГ­a cientГ­fica, haciendo uso del rigor
experimental a pesar de tener afinidad con otras tradiciones menos empГ­ricas (Wilson y Luciano,
2002).
Los seis procesos de la flexibilidad PsicolГіgica
SegГєn Luoma, et al (2007), la flexibilidad psicolГіgica se puede lograr fortaleciendo los
procesos de aceptaciГіn, defusiГіn, yo contexto, contacto con el momento presente, valores y
acciГіn comprometida. Estos procesos estГЎn orientados al cambio teniendo en cuenta los valores
elegidos por las personas. Para comprender el propГіsito central de la terapia, es necesario
conocer en quГ© consisten cada uno de los procesos mencionados.
AceptaciГіn: Las terapias de segunda generaciГіn centraron sus esfuerzos en fomentar el
control de los pensamientos y sentimientos (Hayes y Strosahl, 2004). ACT por el contrario
propone que los clientes logren aceptar sus eventos privados con naturalidad. Estos autores
sostienen que errГіneamente se ha considerado que la aceptaciГіn es sinГіnimo de tolerancia, es
decir que el cliente “evalúe” con cierta resignación lo que le pasa o soporte sus sentimientos o
sus afectos “negativos” sin esperanza alguna. Pero el concepto en sí mismo va más allá. Los
autores refieren que aceptar es precisamente no evaluar los eventos privados, sГіlo verlos venir y
dejarlos pasar tal y como vienen. Este es uno de los conceptos mГЎs difГ­ciles de comprender para
las personas que no estГЎn familiarizadas con los paradigmas de tercera generaciГіn, precisamente
por la evaluaciГіn de desagradable, indeseable y negativas que se le atribuye a algunos eventos
privados como la ansiedad o la tristeza.
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Es común que los pacientes a menudo manifiesten que no desean sentirse “mal”
refiriГ©ndose a sentirse tristes o desesperanzados. La evaluaciГіn negativa del sufrimiento tiene un
arraigo cultural tan potente que es habitual que el motivo de interconsulta para los psicГіlogos
clГ­nicos que trabajan en contextos hospitalarios, sugiera intervenciones en crisis para minimizar
el dolor o la ansiedad de las personas por las pГ©rdidas o enfermedades de familiares queridos. En
el caso particular de las madres de neonatos, verlas llorar es una situaciГіn indeseable para los
mГ©dicos o enfermeras a cargo del cuidado de sus bebГ©s y es en estos casos cuando la afanosa
bГєsqueda por el psicГіlogo no se hace esperar.
Esta resistencia hacia la tristeza tendrГ­a su contrario en la aceptaciГіn pero no se trata de
un ejercicio racional sino que tiene la caracterГ­stica de ser absolutamente vivencial. Para ilustrar
lo anterior se podrГ­a pensar en las personas que manifiestan que es normal que una pГ©rdida
genere dolor y que el llanto del otro es un asunto comprensible, sin embargo estas afirmaciones
pueden quedarse en la “racionalidad” cuando es visible que ante la tristeza del otro prefieren huir
o hacen lo posible para dar consuelo al sufrimiento ajeno. En este sentido vale la pena considerar
que no es posible comprender la aceptaciГіn si no se vive o se experimenta en toda su extensiГіn.
La capacidad para aceptar ha tenido su origen y su desarrollo en la terapia gestГЎltica, en las
tradiciones de conciencia plena y terapias experienciales (Hayes y Strosahl, 2004). Los autores
sostienen que se trata de un aprendizaje gradual para el cliente que se logra a partir de diversas
tГ©cnicas con las que se pretende, por ejemplo, que la persona pueda experimentar sentimientos
intensos sin que esto represente daГ±o para ella.
DefusiГіn cognitiva: A travГ©s de este proceso se pretende romper con los significados
literales, la defusiГіn consiste en cambiar los contextos de ciertas funciones perjudiciales que
tienen lugar a travГ©s del aprendizaje relacional (Hayes y Strosahl, 2004). En concordancia con lo
expuesto en el apartado de aceptaciГіn, entender la defusiГіn implica que los eventos privados no
son malos en sí mismos sino que se derivan como “malos” cuando se etiquetan como
inaceptables, insanos o negativos. Se espera entrenar a las personas para que vean los
“pensamientos como pensamientos, sentimientos como sentimientos, recuerdos como recuerdos
y sensaciones físicas como sensaciones físicas” (Wilson y Luciano, 2002), a través de un cambio
drГЎstico en el lenguaje literal.
44
Las habilidades para lograr defusiГіn estГЎn orientadas a que las personas logren tomar
distancia entre ellos mismos y sus eventos privados. En el caso particular de las madres de bebГ©s
que presentan enfermedades graves al nacimiento, es comГєn escuchar frases como las siguientes:
“yo tuve la culpa del problema de los pulmones por que fume en el embarazo”,
independientemente de si esta afirmaciГіn tiene un contenido acertado o no, refleja que la persona
estГЎ fusionada con un pensamiento. El terapeuta ACT tiene como tarea en esta situaciГіn
particular, invitar a la persona a comenzar a referirse a los eventos en una forma distinta, por
ejemplo: “estoy pensando que tuve la culpa”; de esta manera se rompería la equivalencia entre
“culpa” y “yo” cuyo significado para la cliente habría sido algo malo en principio. Lo mismo
pasa con los sentimientos cuando la gente se autodefine en la forma como siente, o con las
evaluaciones que suelen tener consigo juicios sobre determinados eventos sin darse cuenta que
son valoraciones que podrГ­an verse con distancia.
Yo como contexto un trascendente sentido de si: Los diferentes sentidos del yo o del sГ­
mismo fueron definidos por Hayes et al., (1999) para referirse a procesos esenciales en el
autoconocimiento, que son desarrollados por los niГ±os desde la infancia gracias a la intervenciГіn
de la comunidad verbal en la que viven. Estas dimensiones son: el yo contenido, el yo proceso y
el yo contexto. El primero de ellos parece ser el que se consolida con mГЎs rapidez en la conducta
verbal, de modo que las personas aprenden a autorreferenciarse o describir sus estados
emocionales a partir de los contenidos que suelen ser propiedades o adjetivos. Para
ejemplificarlo se podrГ­a pensar en la forma como comГєnmente las personas se autodescriben:
“soy fea”, o como describen sus pensamientos: “estoy cansada con mi vida”, o sus emociones:
“tengo tristeza”. ACT procura ayudar a las personas a abandonar este lenguaje referido al yo
contenido y promover el yo contexto, que es una forma de defusionarse de los pensamientos,
sentimientos y adjetivos con que se describen a sГ­ mismos. El yo contexto es una manera de
darse cuenta que uno no es lo que piensa: el triste o la fea, sino una persona que “piensa” que es
fea o que “tiene” tristeza. Podría pensarse como una dimensión donde la persona es consciente
de lo que hace, de lo que tiene, de lo que cree que es, donde es capaz de verse a sГ­ misma desde
otra perspectiva y con un lenguaje que favorece la aceptaciГіn (Hayes y Stroshal, 2004) ya que es
más viable considerar “pienso que soy fea” a “soy fea”. La ACT provee una gran cantidad de
tГ©cnicas dirigidas a vivenciar el yo como contexto a fin de romper esa alta identificaciГіn de las
personas con expresiones totalitaristas que toman un sentido nocivo.
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Estar presente: ACT tambiГ©n tiene como propГіsito ayudar a las personas a establecer
contacto con el momento presente, no con el pasado ni con el futuro, lo que a su vez tiene dos
metas fundamentales. Por una parte se entrena a las personas para observar y describir lo que
estГЎ en la experiencia privada y por otra parte se quiere que dichas descripciones estГ©n exentas de
valoraciones (Hayes y Strosahl, 2004).
Un clara idea de no estar en contacto con el presente, ocurre cuando las personas estГЎn
fusionadas con los recuerdos, el hecho de racionalizar constantemente sobre lo que se hizo o lo
que se dejГі de hacer en determinada circunstancia, fomenta una especie de matrimonio con el
pasado, que se perpetГєa en el tiempo y que no permite que las personas se concentren en vivir lo
que ofrece el momento actual. Algunas observaciones realizadas en el contexto hospitalario,
especГ­ficamente en el ГЎmbito pediГЎtrico permiten ilustrar lo anterior cuando los padres
experimentan culpabilidad sobre decisiones pasadas o arrepentimiento sobre acciones llevadas a
cabo que se cree tuvieron influencia sobre el aumento progresivo de enfermedades en sus hijos.
Esta fusiГіn con el pasado se convierte en un elemento nocivo que impide focalizarse en el
presente y actuar de acuerdo a las alternativas de tratamiento en la recuperaciГіn de los niГ±os.
Los juicios negativos sobre dichas decisiones del pasado, usualmente impiden tomar
decisiones en el presente, al considerar que lo ocurrido se repetirГЎ, asГ­ no existan certezas al
respecto. El propГіsito en ACT es ayudar a las personas a que descubran que la vida estГЎ pasando
ahora (Luoma, Hayes y Walser, 2007) ya que es lo Гєnico que puede ser vivenciado. No se trata
de dejar de pensar en lo que pasГі o en lo que pasarГЎ, estos pensamientos pueden fluir con
naturalidad siempre y cuando estГ©n orientados a las acciones que reporten beneficios. ACT
propone la prГЎctica de la meditaciГіn o de la conciencia plena con el fin de fomentar el contacto
con el momento presente que a su vez promueve la aceptaciГіn, la defusiГіn y el yo contexto.
Valores: En ACT los valores son acciones elegidas que tienen como propГіsito guiar a las
personas en direcciones que tienen un sentido importante para ellas y que pueden ser
instanciadas momento a momento (Luoma, Hayes y Walser, 2007). Estas elecciones pueden
estar encaminadas en diversos sentidos y ГЎreas de funcionamiento. Clarificar valores es
indispensable para saber a dГіnde se quiere llegar. No se trata de ir en concordancia con los
“deberías”, en términos de dirigirse a un objetivo que otros consideran convenientes para quien
elige. Tampoco se trata de ir hacia las metas con funciones de evitaciГіn o defusiГіn. Es ir a favor
de lo que se desea, y no de lo que desean otros para uno. La clarificaciГіn de valores en una
46
sociedad como la nuestra tiene costos muy altos por cuanto las elecciones ajenas suelen estar en
la mirada pГєblica y ser objeto de seГ±alamientos o juicios de valor, pero precisamente ACT
promueve continuar en la vida dando prioridad a las propias expectativas.
AcciГіn comprometida: En ACT, la acciГіn comprometida es el Гєltimo paso que las
personas dan una vez han logrado superar la evitaciГіn experiencial y la fusiГіn cognitiva (Hayes
y Strosahl, 2004). Actuar guarda una estrecha relaciГіn con los valores ya que los cambios
conductuales sГіlo podrГ­an darse si existen metas claras anticipadamente. Efectuar cambios en la
conducta implica dar una serie de pasos previos y ACT procura una revisiГіn de cada una de las
instancias y de los procesos a fin de que las personas logren transformaciones en su propio
beneficio. Un componente importante de este proceso es que la persona debe tomar
responsabilidad sobre acciones que implican persistencia y habilidades que desarrolla a lo largo
de la terapia (Luoma, Hayes y Walser, 2007). Los cambios conductuales aГєn tratГЎndose de
trastornos del afecto o de ansiedad sГіlo por citar algunos, son posibles a travГ©s de ACT, en este
sentido.
Luciano y Valdivia, (2006) sostienen que esta terapia ha demostrado su eficacia en
numerosos estudios de caso. SegГєn los autores, las intervenciones ACT muestran mejor o igual
efectividad versus las intervenciones cognitivas, condiciones placebo o lista de espera; pero las
diferencias son significativas durante el seguimiento ya que se ha demostrado que altera el curso
de secuelas y sГ­ntomas.
Ossman, et al (2006) querГ­an evaluar el impacto de un protocolo de tratamiento ACT
dirigido a personas con ansiedad social. Los resultados de la investigaciГіn refieren que la
intervenciГіn ACT redujo de forma significativa los niveles de evitaciГіn experiencial de los
participantes asГ­ como incrementГі su efectividad para perseguir las relaciones sociales valoradas.
La relajaciГіn, la detenciГіn del pensamiento y la reestructuraciГіn cognoscitiva apuntan a
regular o modificar los eventos privados (Hayes., et al 1999), En contraste otros tratamientos
como la ACT emplean tГ©cnicas basadas en la aceptaciГіn para permitir a los clientes a hacer
frente a eventos internos dolorosos. A diferencia de las estrategias de control cognitivo, estas
tГ©cnicas ayudan a la mejorГ­a clГ­nica alterando la funciГіn de los contextos de los eventos privados
en lugar de alterar el contenido mismo de los eventos privados (Zettle, 2003). En tГ©rminos
simples las estrategias de aceptaciГіn enseГ±an a los clientes a experimentar emociones y
sensaciones corporales sin evitaciГіn (Hayes et al 1999). De acuerdo a esta perspectiva, los
47
sentimientos en cuestiГіn pueden ser percibidos como sГіlo sentimientos que no tienen poder
intrГ­nseco para herir (Hayes, 2004).
Para explorar la validez de las tГ©cnicas de aceptaciГіn -que tambiГ©n hacen parte de ACT- un
nГєmero de estudios comparГі la aceptaciГіn con estrategias de control en contextos de laboratorio.
Barnes-Holmes, et al (2004) emplearon un juego automatizado para la muestra (MTS)
presentando a dos grupos de participantes imГЎgenes visuales neutrales y desagradables. Este
estudio muestra que el grupo entrenado en tГ©cnicas de aceptaciГіn pudo tolerar o permanecer
expuesto durante periodos prolongados a imГЎgenes negativas, versus el grupo entrenado en
tГ©cnicas de control que mostrГі baja tolerancia a las mismas. Otras investigaciones han mostrado
que las personas que son entrenadas en aceptaciГіn tienen una mayor capacidad para tolerar el
dolor fГ­sico (Hayes, et al (1999); Gutierrez, Luciano, RodrГ­guez y Fink (2004)).
Respecto a la evidencia clГ­nica, un estudio realizado por Levitt, et al (2004), que consistГ­a
en comparar las estrategias basadas en aceptaciГіn vs las estrategias de control en seis pacientes
diagnosticados con desorden de pГЎnico, en un desafГ­o con diГіxido de carbono, los investigadores
encontraron que los participantes que estaban en el grupo que recibiГі entrenamiento en
aceptaciГіn estuvieron menos ansiosos y evitativos que los participantes de los grupos de
supresiГіn y control, en cuanto a ansiedad subjetiva y disposiciГіn para participar en un segundo
desafГ­o.
Si bien, estos estudios demuestran la evidencia empГ­rica de ACT y de las estrategias de
aceptaciГіn en diversas situaciones controladas, tanto en estudios de caso como de grupo,
definitivamente es escasa la informaciГіn existente en la aplicaciГіn de la terapia en contextos
pediГЎtricos, mГЎs exactamente en el trabajo con madres de bebГ©s hospitalizados en las unidades
de cuidado neonatal.
Problema
De acuerdo a observaciones clГ­nicas realizadas a madres de bebГ©s de bajo peso
hospitalizados en la unidad neonatal del Hospital Universitario ClГ­nica San Rafael (HUCSR), se
ha encontrado un patrГіn conductual que podrГ­a ser descrito como EE y que posiblemente guarde
relaciГіn con la evoluciГіn del estado de salud de los bebГ©s. Algunos pediatras de HUCSR
coinciden en afirmar que en ciertas ocasiones han observado que los signos vitales de los bebГ©s
48
mejoran despuГ©s de haber recibido caricias o escuchado la voz de sus madres. Sin embargo, este
contacto fГ­sico y verbal parece reducirse cuando las madres experimentan sufrimiento por la
precaria condiciГіn de sus bebГ©s. El decremento en el contacto se observa cuando algunas madres
de bebГ©s de condiciГіn crГ­tica -especialmente aquellos que se encuentran en cuidado intensivo y
que por lo general son de bajo peso-, dejan de visitar a sus bebГ©s en la Unidad Neonatal o cuando
exhiben comportamientos evasivos -como esforzarse para acortar la comunicaciГіn con los
mГ©dicos cuando estos se acercan a dar reportes sobre la salud de los neonatos-.
Se podrГ­a considerar, entonces, que a menor peso del bebГ© aumenta la posibilidad de
riesgo de morbilidad y mortalidad para Г©l, lo cual presumiblemente aumenta la probabilidad de
que las madres experimenten ansiedad o depresiГіn y como consecuencia exhiban un patrГіn de
EE en su esfuerzo por controlar dichos eventos privados. La EE y su relaciГіn con la
psicopatologГ­a estГЎ ampliamente documentada, tal como se ha evidenciado en el estado de ГЎnimo
disfГіrico (Gird y Zettle, 2009), en la bulimia nerviosa (Hayaki, 2009), en la anorexia nerviosa
(Hayes y Pankey, 2002), en la fobia social (Ossman, Wilson, Storaasli y McNeill, 2006), en
desГіrdenes de ansiedad (Kashdan, Barrios, Forsyth y Steger, 2006), en el consumo de sustancias
psicoactivas (Luciano, PГЎez y Valdivia, 2010), en la psicosis, la ansiedad generalizada, desorden
de estrГ©s postraumГЎtico, desorden obsesivo compulsivo y depresiГіn como lo documentan Najmi
y Wegner (2008); sin embargo, es poco lo que se sabe sobre la forma en que la EE se manifiesta
en madres de bebГ©s de bajo peso, asГ­ como su relaciГіn con la evoluciГіn de los bebГ©s en la
hospitalizaciГіn.
Greco y Eifert (2004) sostienen que aunque numerosos estudios habГ­an documentado los
efectos adversos de la EE, poco se sabe sobre el papel de Г©sta en el contexto familiar.
Posteriormente, Greco et al., (2005) examinaron el ajuste materno despuГ©s del parto pretГ©rmino
con Г©nfasis en el rol potencial de la EE, partiendo de que el parto pretГ©rmino ha sido ligado al
malestar emocional de los padres y posteriores dificultades de ajuste, por tratarse de un hecho
inesperado y traumГЎtico que genera altos niveles de ansiedad y sentimientos de incompetencia.
Los autores seГ±alan que muchos bebГ©s prematuros son de bajo peso y consecuentemente tienen
riesgo de sufrir complicaciones de salud, algunas de ellas tienen que ver con enfermedades
respiratorias crГіnicas, parГЎlisis cerebral o discapacidad visual o auditiva, entre otras, situaciones
que desencadenan sufrimiento indeseable y susceptible de ser evitado.
49
El vacГ­o conceptual existente sobre la forma en que la EE se manifiesta en madres de
bebГ©s de bajo peso, asГ­ como la relaciГіn entre Г©sta y la evoluciГіn de los bebГ©s en la
hospitalizaciГіn, es entonces, el punto de partida de esta investigaciГіn. Teniendo en cuenta,
ademГЎs, que el quehacer clГ­nico en las UCN, estГЎ asociado al abordaje de las problemГЎticas
psicolГіgicas que ataГ±en a las madres, vale la pena hacer uso de las herramientas terapГ©uticas
diseГ±adas para el tratamiento de la EE. Las terapias verbales, contextuales o de tercera
generaciГіn son un campo relativamente nuevo en la psicologГ­a (Hayes, 2004). Entre las mГЎs
representativas estГЎn: la Psicoterapia AnalГ­tica Funcional (Kholenberg y Tsai, 1991), la Terapia
Conductual DialГ©ctica (Linehan, 1993) y la Terapia de AceptaciГіn y Compromiso (ACT)
(Hayes, Stroshal y Wilson, 1999). Estas terapias tienen varias caracterГ­sticas comunes, pero
quizГЎ las mГЎs relevantes son en primera instancia su pretensiГіn de adoptar los principios del
conductismo radical de Skinner (PГ©rez, 2007) y en segunda instancia, el objetivo de ayudar a los
clientes a que tengan mayor apertura a los eventos privados en aquellas elecciones importantes
para su vida (Luciano y Wilson, 2002). En este aspecto marcan una diferencia tajante con las
terapias de segunda generaciГіn, cuya tendencia ha sido la de implementar estrategias orientadas
al control de los eventos privados. ACT, es considerada la mГЎs completa de la tercera ola
(PatrГіn, 2010) y se fundamenta en la TeorГ­a de Marcos Relacionales (TMR) como aproximaciГіn
analГ­tica conductual al lenguaje humano y la cogniciГіn (Hayes, Barnes-Holmes y Roche, 2004).
Adicionalmente, esta terapia ofrece un planteamiento teГіrico y empГ­rico acerca de la EE y su
abordaje en el ГЎmbito clГ­nico, lo cual se ajusta a las necesidades de la presente investigaciГіn. Sin
embargo, sobre los alcances de la efectividad de ACT en un contexto cultural como el nuestro y
en la EE de madres de bebГ©s de bajo peso, existen cientos de preguntas. Lo anterior ilustra
entonces que aparte de los vacГ­os conceptuales mencionados, en lo que respecta a las
manifiestaciones de la EE en el contexto particular descrito y su relaciГіn con la evoluciГіn de los
bebГ©s, tambiГ©n hay incГіgnitas en lo referente a los alcances terapГ©uticos de ACT en una muestra
con caracterГ­sticas socio-verbales particulares, lo cual implica cuestionamientos importantes a
nivel metodolГіgico. Se espera entonces que esta investigaciГіn permita cuando menos responder
a un mГ­nimo de los cuestionamientos planteados sin olvidar el afГЎn de la psicologГ­a clГ­nica por
intervenir en beneficio de la sociedad, en este caso particular en pro de los niГ±os, la madre, la
familia, la instituciГіn educativa y las instituciones de salud.
50
Pregunta de investigaciГіn
ВїCuГЎl es el impacto de ACT en la EE de madres de reciГ©n nacidos de bajo peso
hospitalizados en unidad neonatal?
Objetivos
General
Evaluar el impacto de ACT en la EE de madres de reciГ©n nacidos de bajo peso,
hospitalizados en Unidad Neonatal.
EspecГ­ficos
Identificar las conductas con funciГіn de EE en madres
de neonatos de bajo peso,
hospitalizados en Unidad Neonatal.
Evaluar el impacto de un plan de intervenciГіn basado en ACT, en la EE de madres de
reciГ©n nacidos de bajo peso, hospitalizados en Unidad Neonatal.
DefiniciГіn de variables
En el presente estudio la variable dependiente estГЎ definida como toda conducta con funciГіn
de EE o aquella que tiene lugar cuando una persona es incapaz para mantenerse o permanecer en
contacto con sus experiencias privadas (sensaciones corporales, emociones, pensamientos,
recuerdos, imГЎgenes, predisposiciones conductuales), tomando medidas para alterar la forma o la
frecuencia de estos eventos y los contextos que los ocasionan. (Hayes, et al., 1996). Por otra
parte la variable independiente es un plan de intervenciГіn diseГ±ado desde la Terapia de
AceptaciГіn y Compromiso el cual se ajusta a las necesidades de cada una de las participantes de
esta investigaciГіn.
Para definir la variable dependiente se realizaron observaciones preliminares
exploratorias del comportamiento de las madres, en relaciГіn con la interacciГіn con su bebГ©s en la
unidad neonatal, Г©stas observaciones se realizaron antes y durante la intervenciГіn con el fin de
establecer si estas tenГ­an funciГіn de EE, a medida que se iba refinando la observaciГіn fue posible
sistematizarla, de acuerdo con lo propuesto por Anguera (1977); sin embargo, al analizar los
51
datos se evidenciГі que estas conductas de interacciГіn madre e hijo no cumplГ­an con una funciГіn
de EE, las conductas que si tenГ­an dicha funciГіn se enuncian en el apartado de resultados.
A pesar de lo enunciado en el pГЎrrafo anterior se enunciaran las conductas observadas que
hicieron parte del ejercicio investigativo a fin de establecer la variable independiente, la
observaciГіn de la interacciГіn madre e hijo arrojГі ocho categorГ­as conductuales que se describen
a continuaciГіn:
Conductas de preparaciГіn, orden y vigilancia:
Las conductas de preparaciГіn hacen referencia a todos los comportamientos de
aprestamiento que realiza la madre en la Unidad Neonatal con el fin de iniciar conductas de
cuidado. Dichos comportamientos se caracterizan por ser realizados inmediatamente despuГ©s del
ingreso de la madre a la Unidad. Las conductas de orden tienen que ver con la disposiciГіn de
elementos de limpieza, alimentaciГіn, vestuario u otros materiales asГ­ como la separaciГіn o el
manejo de desechos. Estas pueden suceder inmediatamente despuГ©s de que la madre ingresa a la
unidad previo contacto con el bebГ© o luego de haber iniciado algГєn tipo de interacciГіn con Г©ste.
Las conductas de vigilancia estГЎn referidas al chequeo de monitores, registros de evoluciГіn del
bebГ©, chequear bajo la cobija o elementos dispuestos dentro de la incubadora. Las conductas
incluidas en esta categorГ­a se caracterizan por la interacciГіn de la madre con otros elementos del
entorno distintos al bebГ©, pero que son necesarios para la interacciГіn y el cuidado, estos
comportamientos son: lavarse manos, aplicarse alcohol glicerinado en manos, secarse las manos,
frotarse manos con aceite, abrir o cerrar frascos de aceite o crema, sacar cobija de mesГіn que
sostiene incubadora, sacar o meter elementos del gabinete de la incubadora, poner elementos de
limpieza o alimentaciГіn sobre silla o incubadora, abrir y cerrar compuertas de incubadora, botar
desechos en basura, apartar basura, chequear monitores, chequear tabla de evoluciГіn, chequear
bajo la cobija del bebГ©, chequear elementos dispuestos dentro de la incubadora.
Conductas de cuidado:
Son todas las acciones orientadas a responder a las necesidades bГЎsicas del bebГ© como
son alimentaciГіn, vestuario y limpieza. TambiГ©n incluyen conductas de acomodaciГіn entre los
distintos tipos de cuidado mencionados. A continuaciГіn se explicarГЎ en detalle cada una de ellas.
Alimentar: son todos los comportamientos discretos de la madre con el fin de satisfacer
las necesidades de alimentaciГіn del bebГ©. Incluyen conductas de interacciГіn con elementos
52
materiales del entorno inmediato o con el bebГ©. La alimentaciГіn de los bebГ©s de la unidad puede
realizarse de tres formas: la primera es a travГ©s de una sonda introducida por la boca del niГ±o que
se conecta al tubo de una jeringa (sin el Г©mbolo) dentro de la cual se deposita leche de fГіrmula o
materna previamente recolectada en el lactario, este tipo de alimentaciГіn debe hacerse
sosteniendo la jeringa verticalmente para que descienda por la sonda. El segundo tipo de
alimentaciГіn se introduce cuando el bebГ© presenta mayor crecimiento o madurez (esta puede
alternarse con el primer tipo de alimentaciГіn), consiste en introducir la jeringa con leche en la
boca del bebГ© y empujar su contenido lentamente con el Г©mbolo. El tercer tipo de alimentaciГіn
hace referencia a la lactancia materna donde el bebГ© se abastece de la leche de su madre a travГ©s
del seno. Las conductas de alimentaciГіn son: acomodar sonda, chequear jeringa, depositar leche
en jeringa, sostener jeringa conectada a la sonda para alimentar, acomodar una parte o el cuerpo
del bebГ© para lactar o para ser alimentado por sonda o con jeringa, introducir jeringa en boca,
empujar Г©mbolo de jeringa con leche en la boca del bebГ©, masajear el seno, oprimir el pezГіn para
favorecer salida de la leche, rozar el pezГіn en los labios del bebГ©, introducir pezГіn en boca del
bebГ©, mover el seno para estimular succiГіn, mover mejillas, mentГіn, cabeza, brazos, halar pezГіn
con el fin de estimular succiГіn, lactar, sacar gases.
Limpiar: son aquellas conductas que la madre realiza con el fin de limpiar el bebГ©.
Implican contacto con elementos materiales del entorno usados para limpiar el bebГ© o con el
cuerpo del bebГ©. Estas son: chequeo de paГ±al, limpiar cara, limpiar cuerpo, limpiar cola o
genitales con paГ±o hГєmedo, compresas u otros, soplar o usar manos para retirar pelos o motas del
cuerpo o ropa del bebГ©, levantar o acomodar piernas u otras partes del cuerpo del bebГ© para
cambio de paГ±al, aplicar crema en cola, poner o quitar paГ±al.
Vestir: son aquellas conductas de la madre orientadas a cubrir al bebГ© con distintas
prendas que se disponen en diferentes partes del cuerpo o acomodar dichas prendas. Estas son:
quitar gorro, poner o quitar patines, poner o quitar camisa, girar, subir, bajar o acomodar las
diferentes prendas.
Acomodar: son todas aquellas conductas efectuadas por la madre con el fin de disponer
posturas del bebГ© o de diversos elementos a fin de facilitar la alimentaciГіn, limpieza, vestuario,
cobertura del bebГ©, proporcionar calor o adaptaciГіn a tГ©cnica canguro. TambiГ©n incluyen
conductas de acomodaciГіn de la madre que faciliten su interacciГіn con el bebГ© para los cuidados
mencionados. Estas conductas se caracterizan porque la madre interactГєa con elementos del
53
entorno inmediato del bebГ© de forma simultГЎnea a la interacciГіn con el bebГ©. Estas son: sacar o
meter bebГ© de incubadora, alzarlo, cangurear1, retirar cobija, cubrir con cobija, bajar o subir faja,
bajar o subir brassier, sacarse el seno del brassier, desenredar o acomodar sonda del oxГ­geno,
despegar o pegar cintas que sostienen el oxГ­geno, sentarse con el bebГ© para alimentarlo o
cangurearlo, acomodarse en el asiento, retirarse los recipientes recolectores de leche, ponerse de
pie para meter el bebГ© en incubadora u organizaciГіn de elementos de aseo, vestuario o cobertura.
Caricias:
Son todas las acciones de la madre dirigidas a establecer contacto fГ­sico con el bebГ© con
otros fines distintos a atender sus necesidades bГЎsicas. Estas conductas implican un trato suave,
amable y cariГ±oso con el bebГ©. Estas son: tocarlo, golpear suavemente con dedos o dar suaves
palmadas sobre las diferentes partes del cuerpo del bebГ©, efectuar deslizamiento tГЎctil con
cualquier parte del cuerpo sobre cualquier parte del cuerpo del bebГ©, darle besos en cualquier
parte del cuerpo, mecerlo, abrazarlo, dar masajes con aceite, hacer cosquillas.
Conducta verbal:
Todas las emisiones verbales dirigidas al bebГ©, incluyen palabras, sГ­labas,
pronunciaciГіn de vocales o consonantes, canciones, preguntas y frases u oraciones con sentido e
intención comunicativa. Algunas de estas conductas son: “ttttt”, “come mi amor”, “hola
(nombre)”, “mi príncipe”, “ te amo mi bebé”, “qué pasa señorita?”, “quién es un morenazo?”,
entre muchas otras.
Conductas con fines distintos a la interacciГіn con el bebГ©:
Todas las conductas emitidas por la madre que no guardan la intenciГіn de interactuar
directamente con el bebГ© o de efectuar cuidados. Estas conductas son: mirar personas, elementos
materiales o en direcciones distintas al bebГ© o a hablar con personas ubicadas en el perГ­metro de
la misma (mГ©dicos, enfermeras, auxiliares, terapeutas, madres), desplazarse en otras direcciones,
dormir, cerrar los ojos, rascarse la nariz, acomodarse el pelo, estirar las piernas, bostezar, mover
las piernas o los pies, limpiar maquillaje.
1
Acomodar al bebГ© en posiciГіn canguro, es decir, donde el cuerpo del bebГ© estГ© contra el pecho de la madre, a la altura de los
senos de Г©sta, procurando contacto piel a piel. Concepto creado por Rey, 1978, citado por BГЎrcenas, (2003).
54
HipГіtesis
Si la EE, es un proceso caracterizado por la renuencia a entrar en contacto con eventos
privados, alterando la forma o frecuencia de estos eventos y los contextos que los ocasionan
(Hayes, et al, 1996); entonces, dado el malestar psicolГіgico que las madres de bebГ©s de bajo peso
hospitalizados en Unidad Neonatal experimentan, dicha evitaciГіn podrГ­a manifestarse en las
madres, a travГ©s de la renuencia en el contacto con sus bebГ©s y la respuesta baja o inoportuna a
todas sus necesidades.
Si ACT, tiene evidencia empГ­rica en el tratamiento del Trastorno de EvitaciГіn Experiencial
(TEE), como clase funcional que subyace a diversas psicopatologГ­as (Hayes, et al, 1996),
entonces, es efectiva en el tratamiento de la EE de madres de bebГ©s de bajo peso hospitalizados
en la Unidad Neonatal.
MГ©todo
DiseГ±o
Este estudio incluye dos momentos de investigaciГіn el primero hace referencia a un estudio
psicomГ©trico descriptivo de desarrollo tecnolГіgico para evaluar las propiedades de confiabilidad
y validez del confiabilidad y validez del Cuestionario de AceptaciГіn y AcciГіn (AAQ), versiГіn de
9 Г­tems de Barraca (2004), para la muestra del presente estudio. El segundo momento plantea un
estudio de caso Гєnico en el que se empleГі un diseГ±o de lГ­nea de base mГєltiple a travГ©s de sujetos
(Bellack y Hersen, 1989; Kazdin, 1998), con el fin de mostrar los efectos de la intervenciГіn, lo
que constituye el principal propГіsito de esta investigaciГіn. Los datos de lГ­nea de base fueron
recopilados para la dimensiГіn o proceso psicolГіgico de EE, introduciendo la intervenciГіn en
distintos momentos para cada una de ellas. Aplicar un diseГ±o como este permitiГі evaluar si los
cambios en la variable dependiente (EE) guardaban relaciГіn contingente con la intervenciГіn
propuesta (plan de intervenciГіn ACT) o variable independiente. Otro aspecto importante
subyacente a la elecciГіn del diseГ±o es que no implicaba una regresiГіn a las condiciones de lГ­nea
de base, lo cual era pertinente para efectos Г©ticos de la investigaciГіn. El criterio para cambiar de
fase entre las participantes estuvo sujeto a la captaciГіn de las participantes y disponibilidad de
las mismas. Cabe aclarar que el estudio psicomГ©trico del AAQ se considerГі como un paso
55
necesario para llevar a cabo la presente investigaciГіn dado que en el momento de la bГєsqueda de
validaciГіn del instrumento en Colombia, no se encontraron documentos publicados lo cual
sugerГ­a que hasta la fecha no existГ­an estudios nacionales que dieran luz verde al uso del
instrumento para investigaciГіn- intervenciГіn clГ­nica; si bien el estudio psicomГ©trico se considerГі
como requisito para continuar con el propГіsito central de esta investigaciГіn, no hace parte de los
objetivos del mismo.
Participantes
Se seleccionГі una muestra no probabilГ­stica por conveniencia, conformada por tres
madres de neonatos de bajo peso, hospitalizados en la Unidad Neonatal del Hospital
Universitario ClГ­nica San Rafael.
Criterios de InclusiГіn:
1. Madres de neonatos de peso igual o inferior a 2500 gramos
2. Madres que aceptaron participar en la investigaciГіn previo consentimiento informado.
Ver ApГ©ndices A y B.
3. Madres de bebГ©s hospitalizados en unidad de cuidados intensivos, intermedios o bГЎsicos
neonatales.
4. Madres de cualquier edad.
5. Madres pertenecientes a cualquier estrato socio-econГіmico.
6. Madres de bebГ©s cuyo pronГіstico de hospitalizaciГіn sea superior a 10 dГ­as.
7. Madres con puntuaciones superiores a 10 en la primera aplicaciГіn del cuestionario AAQ2.
Criterios de exclusiГіn:
1. Madres de bebГ©s cuyas patologГ­as indiquen pronГіstico inminente de muerte.
2. Madres con deterioro cognitivo.
3. Madres que se encuentren hospitalizadas por presentar enfermedad posterior al parto.
DescripciГіn sociodemogrГЎfica de las tres participantes
1. Nombre: Luz Alexandra Castro Ruiz
2
Aunque el punto de corte del AAQ es 14, se decidiГі establecer un puntaje de 10 para la inclusiГіn en la investigaciГіn dadas las
dificultades de encontrar una muestra que ademГЎs de haber puntuado 14 o mГЎs en el AAQ inicial, cumpliera con los criterios de
inclusiГіn No 6 y No 2
56
Edad: 26 aГ±os
Ocupación: Empleada (Técnico del DAS en el Departamento de Migraciones –
Aeropuerto)
Escolaridad: TГ©cnico
Estrato socio econГіmico: 2. Barrio Patio Bonito.
Familiograma:
2. Nombre: Astrid Cuenca MuГ±oz
Edad: 30 aГ±os
OcupaciГіn: Empleada (Recepcionista Universidad de los Andes)
Escolaridad: Profesional. BacteriГіloga
Estrato socio econГіmico: Barrio Britalia. Localidad Kennedy
Familiograma:
3. Nombre: Doris Maritza HernГЎndez
Edad: 38 aГ±os
OcupaciГіn: Empleada (Ejecutiva de cuenta - Fenalco)
Escolaridad: TГ©cnico
57
Estrato socio econГіmico: Barrio Balmoral. Localidad: Ciudad BolГ­var
Familiograma:
Ver ApГ©ndices A y B sobre consentimientos informados diligenciados por las participantes de su
aprobaciГіn para su inclusiГіn en este estudio.
Instrumentos
1. Ficha SociodemogrГЎfica y ClГ­nica: es una encuesta que permitiГі recoger informaciГіn
bГЎsica de la madre acerca de sus condiciones familiares y sociales, asГ­ como antecedentes
y situaciГіn actual relativos a la salud del bebГ©. Este instrumento indaga por: nombre,
edad, escolaridad, ocupaciГіn, barrio y composiciГіn familiar de la madre. TambiГ©n
recoge: nombre, semanas de gestaciГіn, fecha de nacimiento, peso al nacer, peso actual,
dГ­as de hospitalizaciГіn, nГєmero de cuna, diagnГіsticos, estatus de salud y pronГіstico del
bebГ©. Ver ApГ©ndice C
2. Cuestionario de AceptaciГіn y AcciГіn (AAQ) versiГіn de 9 Г­tems de Barraca (2004). La
adaptaciГіn espaГ±ola del AAQ, realizada por este autor, -y que en esta investigaciГіn se
tomГі para su adaptaciГіn lingГјГ­stica y posterior estudio de propiedades psicomГ©tricas-,
tiene las siguientes caracterГ­sticas: El estudio fue realizado en Madrid- EspaГ±a, sus
propiedades psicomГ©tricas fueron contrastadas en una muestra clГ­nica conformada por 48
sujetos (con desГіrdenes de ansiedad principalmente, personalidad y otros) y en una
muestra no clГ­nica conformada por 66 sujetos (estudiantes, profesores y trabajadores de
una universidad) ambas muestras con hombres y mujeres. Los participantes tenГ­an entre
18 y 69 aГ±os, con caracterГ­sticas socio- demogrГЎficas similares. A las muestras se
58
aplicaron escalas de depresiГіn y diferentes desordenes de ansiedad, asГ­ como el AAQ. En
la muestra clГ­nica los instrumentos fueron aplicados y explicados por parte del terapeuta
con cada paciente. En la muestra no clГ­nica, se repartieron los instrumentos entre los
participantes con las instrucciones necesarias. Respecto a la confiabilidad de la escala, se
encontrГі una consistencia interna segГєn alfa de cronbach, de 0.74, lo cual es adecuado.
Su estabilidad temporal, segГєn correlaciГіn test-retest fue de 0.71. SegГєn el anГЎlisis
factorial se encontraron tres dimensiones lo que apoya la validez del instrumento. El
autor encontrГі correlaciones significativas entre las medidas de depresiГіn, ansiedad y
desorden de personalidad lГ­mite, entre otros hallazgos.
Este instrumento, como se mencionГі, fue validado para la muestra de esta investigaciГіn a
continuaciГіn se muestran los resultados:
Resultados del estudio de las propiedades psicomГ©tricas del AAQ3.
DiseГ±o
El diseГ±o de esta investigaciГіn se basГі en los criterios de Montero y LeГіn (2007) sobre
estudios instrumentales, teniendo en cuenta su utilidad para el anГЎlisis de propiedades
psicomГ©tricas de pruebas.
Participantes
Las participantes del estudio fueron 40 mujeres entre 15 y 35 aГ±os cuyos bebГ©s reciГ©n
nacidos se encontraban hospitalizados en la Unidad Neonatal del Hospital Universitario
ClГ­nica San Rafael (HUCSR). Se contГі con una muestra no probabilГ­stica por
conveniencia y de acuerdo con su disponibilidad.
Instrumento
El instrumento objeto de validaciГіn es una adaptaciГіn del Cuestionario de AceptaciГіn y
AcciГіn (AAQ), realizada por Barraca (2004), que consta de 9 Г­tems que se califican de
acuerdo a una escala likert con cuatro opciones de respuesta: 0 equivalente a Nunca, 1
equivalente a Casi Nunca, 2 Equivalente a Casi Siempre y 3 equivalente a Siempre. La
puntuaciГіn mГ­nima corresponde a 0, mientras que la mГЎxima es 27.
El instrumento original consta de una escala tipo likert con 7 opciones de respuesta: 1=
Nunca es cierto para mГ­, 2=Muy raramente, 3=Raramente, 4= A veces, 5=
3
Los datos que se enuncian a continuaciГіn, son el resultado de una investigaciГіn conjunta con la Universidad Santo Tomas, cuya
publicaciГіn se encuentra en preparaciГіn, bajo derechos de autores (Espinosa, GarzГіn, RendГіn)
59
Frecuentemente, 6= Casi Siempre, 7= Siempre es cierto para mГ­. El resumen del estudio
de Barraca (2004) estГЎ descrito en Instrumentos, pГЎg 38.
Para la realizaciГіn de este estudio se optГі por la escala de cuatro puntos descrita con el
fin de facilitar la comprensiГіn por parte de las participantes.
A continuaciГіn se describen someramente, los hallazgos relevantes del desarrollo del
AAQ, desde sus inicios:
El AAQ, fue desarrollado por Hayes, et al en el aГ±o 2000; sin embargo la publicaciГіn
oficial del documento, se realizГі en el 2004. Este estudio se basГі en un anГЎlisis factorial
que arrojГі nueve factores- Г­tem. Las caracterГ­sticas operacionales del AAQ, fueron
examinadas en ocho muestras. En total participaron 2415 personas quienes diligenciaron
el AAQ. 1068, fueron elegidos por recibir servicios psicolГіgicos y el resto como sujetos
pertenecientes a una universidad. Las muestras incluГ­an sujetos con desГіrdenes de
ansiedad, de personalidad, problemas de pareja e incertidumbre sobre el futuro entre
otros. Los resultados ilustran que esta prueba mostrГі un Г­ndice de consistencia interna de
0.70 con alfa de cronbach, lo cual puso de manifiesto la confiabilidad de la escala para
medir la EE en poblaciГіn americana.
En el 2008, Boelen y Reijntjes, analizaron las propiedades psicomГ©tricas de la versiГіn
Holandesa de 9 Г­tems, partiendo de tres estudios. El primero de ellos estaba conformado
por una muestra de 404 adultos, reclutados a travГ©s de internet y previo consentimiento
informado, a quienes se enviГі el cuestionario para su diligenciamiento. Los participantes
devolvieron los instrumentos y posteriormente se hizo un anГЎlisis para evaluar la
consistencia interna con alfa de cronbach obteniendo un puntaje de 0.70. El segundo
estudio se realizo con una muestra conformada por 97 estudiantes universitarios cuyo
promedio de edad fue de 22.1. DespuГ©s del consentimiento informado se procediГі a
entregar los cuestionarios en grupos de dos a ocho estudiantes. Este estudio mostrГі una
consistencia interna de 0.53. El tercer estudio se realizГі con 60 pacientes que recibГ­an
psicoterapia a quienes se suministro el AAQ de nueve Г­tems. Los resultados muestran una
consistencia interna de 0.65. En tГ©rminos generales este estudio, muestra una
confiabilidad y validez satisfactorias.
Vargas y Aguilar (2006), realizaron un estudio orientado a medir los niveles de evitaciГіn
experiencial en tres muestras de cinco sujetos. La primera conformada por pacientes
60
psicГіticos, otra de neurГіticos y otra de personas no clГ­nicas. Para ello usaron una versiГіn
en espaГ±ol del AAQ, adaptada a la poblaciГіn mexicana. Los pacientes de las dos primeras
muestras estaban recibiendo tratamiento psiquiГЎtrico en instituciones especializadas, los
pacientes no clГ­nicos eran personas mentalmente sanas con vГ­nculos familiares con los
pacientes psiquiГЎtricos. Los promedios de los puntajes obtenidos por los sujetos fueron:
28 para los no clГ­nicos, 39.8 para los neurГіticos y 45 para los psicГіticos evidenciando que
los no clГ­nicos fueron quienes presentaron niveles menores de EvitaciГіn Experiencial
versus los pacientes psicГіticos que tuvieron puntajes elevados. Los resultados de este
estudio son similares a los realizados por Hayes y Barraca en sujetos clГ­nicos y no
clГ­nicos de manera que sustentan la validez predictiva de la escala.
Procedimiento
Las participantes fueron contactadas en el HUCSR por la psicГіloga de pediatrГ­a quien
aplicГі el instrumento, previo consentimiento informado.
DespuГ©s de digitar los datos, estos fueron procesados en PAWS (SPSS 18) donde se
estimГі la distribuciГіn, correlaciГіn Г­tem-test, alpha de Cronbach y componentes. Los datos
tambiГ©n fueron sometidos a anГЎlisis Rach en el programa Winsteps.
Resultados
Se evaluaron las propiedades de los Г­tems a partir de la distribuciГіn porcentual de
respuestas y correlaciГіn Г­tem- test. Las puntuaciones muestran tendencia a evitar,
exceptuando las registradas en los Г­tems 3 y 7. Los Г­tems 8 y 9 ilustran alta evitaciГіn
mientras que en menor grado se muestra en los Г­tems 2 y 4. En los Г­tems inversos (1, 5 y
6) las respuestas son Siempre y Casi siempre, lo que evidencia baja evitaciГіn.
SegГєn la correlaciГіn Г­tem-test, el Г­tem que mГЎs afecta las puntuaciones es el 8, mientras
que el mГЎs aporta para la disminuciГіn de varianza es el 5. Las mayores asociaciones se
dan en los Г­tems 5 y 7, mientras que las asociaciones mГЎs bajas se reflejan en los Г­tems 6
y 9.
En cuanto a la consistencia interna del instrumento, se encontrГі un nivel medio de
confiabilidad afectado por la extensiГіn de la prueba y los Г­tems 6 y 9, que de excluirse,
aumentarГ­an el alfa de Cronbach.
61
La validez de constructo se traduce en la identificaciГіn de cuatro componentes que
explican el 64.34% de la varianza, dicho anГЎlisis se realizГі teniendo en cuenta la rotaciГіn
varimax. Las Tablas 1 y 2 reflejan los hallazgos mencionados.
Tabla 1. Varianza explicada del AAQ por componentes principales
Component
Suma de las saturaciones al cuadrado
e
Autovalores iniciales
de la rotaciГіn
%
% de la
acumulad
% de la
%
Total varianza
o
Total
varianza acumulado
1
1,90
21,164
21,164
1,755
19,505
19,505
5
2
1,48
16,544
37,708
1,366
15,182
34,688
9
3
1,28
14,250
51,958
1,358
15,088
49,776
3
4
1,11
12,382
64,341
1,311
14,565
64,341
4
5
,918
10,202
74,542
6
,860
9,552
84,095
7
,601
6,681
90,776
8
,452
5,026
95,802
9
,378
4,198 100,000
Tabla 2. Matriz de componentes rotados
1
1*
2
3
4
5*
6*
7
8
9
Componente
2
3
,694
4
,637
,708
,775
,763
,785
,759
,771
,777
62
MГ©todo de extracciГіn: AnГЎlisis de componentes
principales.
MГ©todo de rotaciГіn: NormalizaciГіn Varimax con
Kaiser.
ГЌtems 1, 5 y 6 calificados de forma inversa.
Los componentes que explican la varianza, son:
Items 2, 5 y 7: ComparaciГіn: el factor comГєn entre los Г­tems implica una comparaciГіn a
distintos niveles. En el Г­tem dos se evidencia una comparaciГіn de conductas pasadas
pertencecientes a la historia y las posibles conductas futuras derivadas de la misma
situaciГіn. En el Г­tem cinco se evidencia una comparaciГіn entre eventos privados que
generan miedo. En el Г­tem siete se evidencia una comparaciГіn entre la vivencias del
individuo y las de otras personas.
Items 1 y 8: Causalidad: el factor comГєn entre los Г­tems implica la atribuciГіn causal de
los eventos privados. El Г­tem uno implica que se actГєa a favor de una soluciГіn haya o no
dudas. El Г­tem ocho implica una valoraciГіn negativa de la ansiedad que puede o no
implicar la imposibilidad de actuar en determinadas circunstancias.
Items 4 y 6: Control: el factor comГєn entre los Г­tems implica el control de los eventos
privados. El Г­tem cuatro especifica el esfuerzo por controlar eventos como la ansiedad o
los sentimientos. El Г­tem seis implica el control de la evaluaciГіn negativa frente a alguna
circunstancia especГ­fica.
Items 3 y 9: EvaluaciГіn: el factor comГєn entre los Г­tems implica una valoraciГіn negativa
de los eventos privados. El Г­tem tres implica que los eventos privados indeseables
imposibilitan la acciГіn. El Г­tem nueve alude a que las experiencias dolorosas son daГ±inas
y por ende susceptibles de eliminarse.
De acuerdo al anГЎlisis realizado a partir del modelo Rasch, se concluye que los Г­tems de
mayor exigencia son 7 y 3. Por otra parte, el Г­tem 8 reporta una baja exigencia lo que
indica que las personas que responden a Г©ste presentan evitaciГіn al considerar que la
“ansiedad es mala”.
De acuerdo al criterio de ajuste se observa que el Г­tem 9 presenta desajuste tanto interno
como externo, de manera que es poco apropiado para evaluar evitaciГіn experiencial.
63
El punto de corte, se estableciГі a 1 desviaciГіn tГ­pica por encima de la media (M=10.85 y
sd=3.348), por lo que 10.85 + 3.348 = 14.198, que se aproxima a 14.
DiscusiГіn
Este estudio sugiere que el tamaГ±o de la muestra reviste una limitaciГіn para el anГЎlisis
Rasch debido a que ello afecta en la representaciГіn de los niveles de habilidad de la
escala del atributo. TambiГ©n se sugiere hacer una nueva adaptaciГіn lingГјГ­stica y cambiar
Г­tems que revisten dificultades en la comprensiГіn. Es posible que se requiera, administrar
el cuestionario sin la presencia del encuestador para evitar respuestas con tendencia a la
deseabilidad social. Pese a las limitaciones encontradas, el estudio permite afirmar que el
AAQ presentГі propiedades psicomГ©tricas de validez y confiabilidad que lo hacen
aceptable para su uso con este tipo de muestras; no obstante, se requieren mГЎs estudios
cuyos alcances en la muestra permitan una mejor representaciГіn de los datos y cuyo
cambios en la administraciГіn del cuestionario o adaptaciones lingГјГ­sticas mas ajustadas al
contexto verbal y cultural Colombiano, permitan mayor confiabilidad y validez.
Ver ApГ©ndice D sobre AAQ aplicado a esta muestra antes, durante y despuГ©s de la
intervenciГіn.
3. Formato de FormulaciГіn de Caso ClГ­nico de Caycedo, Ballesteros y Novoa (2008).
Ver ApГ©ndice F
4. Cuestionario de autorreporte de visitas al bebГ© en la Unidad Neonatal: este instrumento
fue diligenciado por la madre y permitiГі recoger informaciГіn sobre los periodos de
tiempo que la madre permanecГ­a en la unidad visitando a su bebГ©, antes y durante la
intervenciГіn. Ver ApГ©ndice E.
5. Hexaflex (Wilson, 2006): este instrumento permitiГі evaluar los seis procesos de
flexibilidad psicolГіgica de la madre, antes y durante la intervenciГіn. Ver ApГ©ndice G.
6. Registro de campo: este instrumento permitiГі hacer anotaciones de observaciones
exploratorias para determinar categorГ­as relevantes
y posteriormente efectuar
observaciones sistematizadas de la conducta de las madres durante las visitas a sus bebГ©s
en la unidad neonatal. Las observaciones permitieron establecer ocho categorГ­as
conductuales que son: Conductas de preparaciГіn, orden y vigilancia, alimentar, limpiar,
vestir, acomodar, caricias, conducta verbal, y conductas con fines distintos a la
interacciГіn con el bebГ©. No se incluye en ApГ©ndices por tratarse de registro de carГЎcter
64
anecdГіtico que solo incluГ­a el nombre de la participante, fecha, hora y observaciones
realizadas.
Procedimiento
Momento 1: Se realizГі un estudio psicomГ©trico para evaluar las propiedades de confiabilidad
y validez del Cuestionario de AceptaciГіn y AcciГіn (AAQ), versiГіn de 9 Г­tems de Barraca (2004),
en una muestra de 40 madres de bebГ©s de bajo peso, hospitalizados en Unidad Neonatal del
HUCSR. Se tomГі la versiГіn EspaГ±ola del AAQ, con el fin de adaptarla para su aplicaciГіn a la
muestra de la presente investigaciГіn, previa adaptaciГіn lingГјГ­stica. Se evaluГі la confiabilidad de
la escala revisando su consistencia interna con el Г­ndice alfa de Cronbach, adicionalmente se hizo
un anГЎlisis factorial para determinar la validez de la escala.
Momento 2: Se realizГі una evaluaciГіn y se implementГі una intervenciГіn ACT dirigida a la
alteraciГіn de contextos verbales que impedГ­an la flexibilidad psicolГіgica y contribuГ­an a la
EvitaciГіn Experiencial de las participantes.
EvaluaciГіn:
La primera sesiГіn de evaluaciГіn tuvo dos propГіsitos que fueron seleccionar
participantes para la presente investigaciГіn y recoger informaciГіn para la evaluaciГіn idiogrГЎfica
de cada caso. Se seleccionaron tres participantes teniendo en cuenta una puntuaciГіn superior a 10
en el cuestionario de AceptaciГіn y AcciГіn (AAQ) como evidencia de la presencia de EvitaciГіn
Experiencial, asГ­ como los demГЎs criterios de inclusiГіn descritos. La captaciГіn de participantes
se dio por tres vГ­as: la primera por la bГєsqueda de madres que cumplieran con los criterios de
inclusiГіn, la segunda por interconsulta a psicologГ­a generada por los mГ©dicos tratantes y la
tercera por la solicitud de la madre de apoyo psicolГіgico durante la estancia hospitalaria de su
bebГ© en la unidad neonatal. Una vez elegidas las participantes se diligenciГі el respectivo
consentimiento informado para la participaciГіn en el estudio, posteriormente se informГі sobre el
uso de grabadora a partir de la segunda sesiГіn de evaluaciГіn y durante la intervenciГіn, asГ­ como
del lugar en el cual se hicieron las intervenciones correspondientes. En esta sesiГіn tambiГ©n se
recogiГі informaciГіn, social y familiar de la madre, asГ­ como datos clГ­nicos del bebГ© a travГ©s de la
Ficha SociodemogrГЎfica y ClГ­nica; se realizГі una entrevista preliminar para efectos de la
FormulaciГіn de Caso ClГ­nico teniendo en cuenta el modelo propuesto por Caycedo, Ballesteros y
65
Novoa (2008), incluyendo los aspectos centrales descriptivos y analГ­ticos bajo la perspectiva de
ACT.
En la segunda sesiГіn de evaluaciГіn se continuГі con entrevista a las participantes con el
fin de completar informaciГіn para la formulaciГіn de caso, se aplico Hexaflex y se dieron
instrucciones para el diligenciamiento de un autorreporte, en el que las madres debГ­an consignar
datos referentes al tiempo que permanecГ­an en visitas al bebГ© en la unidad neonatal. Las sesiones
de evaluaciГіn dieron apertura al diseГ±o de un plan de intervenciГіn basado en la Terapia de
AceptaciГіn y Compromiso, ajustado a las necesidades de cada participante.
IntervenciГіn
El plan de intervenciГіn constaba de sesiones de 60 minutos aplicadas de forma
individual. Las intervenciones se realizaron en un rango de 7 a 10 sesiones con periodicidad de
tres o cuatro semanales debido a la probabilidad de egreso de los bebГ©s de modo inesperado. En
cada sesiГіn se aplicaron tГ©cnicas y procesos propios de la ACT, diseГ±ados para cada una de las
demandas de las madres; y orientadas en tГ©rminos generales a: aceptaciГіn de experiencias
privadas, defusiГіn, fomento del yo como contexto, establecer contacto con el momento presente,
clarificaciГіn de valores y compromiso con la acciГіn. Algunas sesiones no tuvieron el desarrollo
programado dada la necesidad de ayudar a las madres en situaciones de crisis, lo que se presentГі
ocasionalmente. Durante cada sesiГіn se evaluaron los seis procesos de flexibilidad psicolГіgica
con el Hexaflex. TambiГ©n se aplicГі el AAQ en la intervenciГіn del medio y en la Гєltima.
Consideraciones Г©ticas
La presente investigaciГіn se realizГі teniendo en cuenta las consideraciones Г©ticas segГєn
lo dispuesto en la ResoluciГіn No 008430 de 1993 del Ministerio de Salud por la cual se
establecen las normas cientГ­ficas, tГ©cnicas y administrativas para la investigaciГіn en salud.
Adicionalmente se rigiГі bajo los lineamientos contemplados en las GuГ­as de Buenas PrГЎcticas
ClГ­nicas (ICH BPC) tripartita y armonizada en la investigaciГіn (2003).
En concordancia con principios Г©ticos para la investigaciГіn y la prГЎctica profesional se
especificГі que este estudio no contemplГі riesgos para las participantes o para el HUCSR, asГ­
como tampoco presentГі conflicto de intereses. Los datos recolectados tuvieron fines
investigativos con beneficios para los participantes, el hospital y la sociedad en general. Se firmГі
66
acta de confidencialidad a fin de proteger la informaciГіn suministrada por las participantes y
Г©stas a su vez dieron su consentimiento para todos y cada uno de los procedimientos que tuvieron
lugar en la investigaciГіn. La custodia de instrumentos de recolecciГіn de datos y de bases de
datos estuvo a cargo de LUCY GARZON BOLIVAR, hasta Noviembre de 2010, fecha en que
serГЎn enviados al Archivo general del HUCSR por un periodo de 7 aГ±os, segГєn resoluciГіn 1716
de 2005. Los derechos patrimoniales y morales pertenecen a los autores, al HUCSR y a la
Universidad javeriana. Cualquier publicaciГіn harГЎ menciГіn de la Universidad Javeriana y el
Hospital Universitario ClГ­nica San Rafael.
Resultados
Conductas con funciГіn de EE
La formulaciГіn de caso permitiГі establecer dichas conductas, en este apartado se resumen asГ­,
ver fomulaciГіn completa en ApГ©ndice F:
Participante LC
PatrГіn de evitaciГіn experiencial caracterizado por posponer la toma decisiones futuras en
lo que concierne a su estabilidad laboral, afectiva y familiar, dado que dichas decisiones implican
temor, sufrimiento y la posibilidad de sacrificar algunas de sus metas valoradas. La evitaciГіn
tambiГ©n se manifiesta en la comunicaciГіn con su pareja, ya que suele guardar silencio a la hora
de expresar sus necesidades y enviar dobles mensajes a travГ©s de actitudes displicentes con el
hijo extramatrimonial de su pareja.
Participante AC
PatrГіn de evitaciГіn experiencial caracterizado por hacer reflexiones frecuentes con otras
madres y personal asistencial de la unidad neonatal, sobre las posibles razones por las que su
bebГ© hospitalizada evoluciona lentamente. Estas conductas tienen la funciГіn de evitar toda vez
que sirven para minimizar los niveles de ansiedad de la madre y sentimientos de frustraciГіn,
frente a los retrocesos de salud de su hija o su lenta evoluciГіn durante la estancia hospitalaria. Al
respecto refiere “..es que ya lleva hospitalizada mucho tiempo y yo veo que otros bebés salen de
la unidad y Ana María no sube de peso y sigue ahí…ya estoy cansada, quisiera salir
corriendo..me siento impotente.”. Por otra parte la evitación se manifiesta al abandonar los
67
planes por buscar empleo en su profesiГіn, por temor a que no la contraten; al respecto refiere:
“..a veces pienso que para qué sigo mandando hojas de vida si nadie me va a contratar..”. Cuando
AC experimenta dichos temores prefiere abstenerse de enviar hojas de vida por considerar que
sus metas son inalcanzables.
Participante DH
PatrГіn de evitaciГіn experiencial caracterizado por el deseo de olvidarse de su
fracaso sentimental y del padre de su bebГ© con quien terminГі una relaciГіn afectiva hace
aproximadamente seis meses. Entre los esfuerzos por olvidarse de los momentos gratos de la
relaciГіn, DH revisa de forma permanente una carpeta con e-mails donde se evidencia la
infidelidad y los engaГ±os de su expareja. TambiГ©n hace reflexiones recurrentes, sobre los
comportamientos inapropiados de su pareja durante la relaciГіn con el fin de olvidarse de Г©l. La
cliente refiere: “.yo no quiero que él sea importante en mi vida pero no puedo lograrlo..yo abrí
los ojos y sГ© que es una mala persona pero lo quiero, yo no puedo odiarlo, yo quisiera ser mГЎs
positiva...estoy cansada de pensar tanto en él pero no puedo”. Por otra parte, la búsqueda de DH,
orientada a iniciar un proceso terapГ©utico, se identifica como una conducta de evitaciГіn dado que
con ello la cliente quiere eliminar todo sufrimiento o ansiedad ocasionada por la ruptura con el
padre de su bebГ©.
Puntajes del AAQ.
Tabla 3. Puntajes del AAQ obtenidos por la participante LC en tres momentos distintos: LГ­nea
Base, Mitad de IntervenciГіn, Final de IntervenciГіn.
Item
Puntaje 1 (LB)
Puntaje 2 (MI)
Puntaje 3(FI)
1
2*
2*
3*
2
2
0
0
3
1
1
0
4
0
2
0
5
0*
1*
2*
6
2*
3*
2*
7
0
1
0
8
3
3
3
9
0
0
1
68
Total
11
10
6
Nota: Los puntajes con el sГ­mbolo * deben invertirse asГ­: 0=3, 1=2, 2=1 y 3=0
En la participante LC la primera aplicaciГіn del instrumento arroja una puntuaciГіn de 11,
que se encuentra por debajo del punto de corte. La segunda aplicaciГіn del AAQ en esta
participante se realizГі en la mitad de la intervenciГіn, que corresponde a la cuarta sesiГіn
arrojando una puntuaciГіn de 10, lo que implica un cambio bajo sobre la EE establecida
inicialmente. La tercera aplicaciГіn del AAQ se realizГі en la Гєltima intervenciГіn, es decir en la
sГ©ptima, donde se obtuvo una puntuaciГіn de 6, lo cual parece implicar una reducciГіn de la EE.
Vale la pena seГ±alar que comparativamente no existen cambios contundentes entre la primera
aplicaciГіn del AAQ y la segunda, pero sГ­ los hay entre la primera y la tercera, donde se obtuvo
una diferencia de 5 puntos. Al comparar los puntajes del AAQ de lГ­nea de base con los obtenidos
en las intervenciones se puede afirmar que existieron cambios en la tendencia de los datos ya que
los puntajes siempre mostraron descenso en la fase de intervenciГіn.
Tabla 4. Puntajes del AAQ obtenidos por la participante AC en tres momentos distintos: LГ­nea
Base, Mitad de IntervenciГіn, Final de IntervenciГіn.
Item
Puntaje 1 (LB)
Puntaje 2 (MI)
Puntaje 3 (FI)
1
2*
3*
3*
2
2
1
1
3
1
0
0
4
2
1
1
5
2*
2*
3*
6
2*
2*
2*
7
1
1
0
8
3
2
1
9
0
0
0
Total
12
7
4
Nota: Los puntajes con el sГ­mbolo * deben invertirse asГ­: 0=3, 1=2, 2=1 y 3=0
En la participante AC, la primera aplicaciГіn del instrumento arrojГі una puntuaciГіn de 12,
que se encuentra por debajo del punto de corte. La segunda aplicaciГіn, se realizГі en la cuarta
sesiГіn de intervenciГіn obteniendo un puntaje de 7, lo que podrГ­a evidenciar cambios
69
conductuales respecto a la lГ­nea de base. La tercera aplicaciГіn del AAQ en esta participante se
realizГі en la sГ©ptima y Гєltima intervenciГіn, en la que obtuvo un puntaje de cuatro, lo que
nuevamente pareciera indicar reducciГіn de EE. En esta participante la puntuaciГіn de la segunda
aplicaciГіn muestra un cambio importante respecto al obtenido en la primera aplicaciГіn con una
diferencia de 5 puntos. Entre el puntaje de la primera aplicaciГіn y la tercera, hay una diferencia
de 8 puntos. Los datos del AAQ de la participante AC, indican que al parecer hubo cambios de la
EE en las fases de lГ­nea de base e intervenciГіn. Los puntajes en la fase de intervenciГіn muestran
una tendencia a descender, es decir que la medida de EE disminuye.
Tabla 5. Puntajes del AAQ obtenidos por la participante DH en tres momentos distintos: LГ­nea
Base, Mitad de IntervenciГіn, Final de IntervenciГіn.
Item
Puntaje 1 (LB)
Puntaje 2 (MI)
Puntaje 3 (FI)
1
3*
3*
3*
2
2
2
2
3
1
1
1
4
3
2
3
5
1*
2*
2*
6
1*
2*
2*
7
2
1
1
8
3
3
1
9
2
3
1
Total
17
14
11
Nota: Los puntajes con el sГ­mbolo * deben invertirse asГ­: 0=3, 1=2, 2=1 y 3=0
En la participante DH, la primera aplicaciГіn del AAQ arrojГі una puntuaciГіn de 17, que
se encuentra por encima del punto de corte. La segunda aplicaciГіn del AAQ en esta paciente se
realizГі en la quinta intervenciГіn arrojando un puntaje de 14, que se encuentra en el punto de
corte y que muestra una tendencia al descenso respecto a la primera aplicaciГіn. La tercera y
Гєltima aplicaciГіn, se realizГі en la dГ©cima intervenciГіn, con una puntuaciГіn de 11, exhibiendo
descenso en la puntuaciГіn respecto a las dos anteriores. Los puntajes obtenidos por DH en el
AAQ, evidencian una disminuciГіn de 3 puntos de la primera a la segunda aplicaciГіn, mientras
que entre la primera y la tercera aplicaciГіn se evidencia una diferencia de 6 puntos. Los datos
70
del AAQ de la participante DH evidencian cambios en los puntajes de EE en las fases de lГ­nea de
base e intervenciГіn, los cuales muestran una tendencia a descender, lo que probablemente indica
que la EE disminuye.
Tabla 6. Sumatoria de los puntajes obtenidos por LC, en cada factor, de acuerdo a los tres
momentos de aplicaciГіn de AAQ: LГ­nea Base, Mitad de IntervenciГіn, Final de IntervenciГіn.
Componente
Items
∑ (LB)
∑ (MI)
∑ (FI)
1. ComparaciГіn
2,5 y 7
5
3
2
2. Causalidad
1y8
4
4
3
3. Control
4y6
1
2
1
4. EvaluaciГіn
3y9
1
1
1
La sumatoria de los puntajes de los tres Г­tems (2, 5 y 7) del primer factor del AAQ, es 5
en la primera aplicaciГіn. En la segunda aplicaciГіn la sumatoria de estos puntajes es 3, y en la
Гєltima aplicaciГіn es 2, lo que evidencia una disminuciГіn del elemento de ComparaciГіn comГєn
en estos Г­tems.
La sumatoria de los puntajes de los dos Г­tems (1 y 8) del segundo factor del AAQ,
muestra estabilidad en las dos primeras aplicaciones y disminuciГіn en la Гєltima puntuaciГіn.
Aunque la reducciГіn fue mГ­nima, la tendencia implica un descenso del elemento de atribuciГіn
Causal comГєn entre estos Г­tems.
La sumatoria de los puntajes de los dos Г­tems (4 y 6) del tercer factor del AAQ, muestra
una tendencia de ascenso y descenso en los puntajes obtenidos en las aplicaciones de la
intervenciГіn; sin embargo, los puntajes son bajos en comparaciГіn con el mГЎximo posible que es
nueve.
La sumatoria de los puntajes de los dos Г­tems (3 y 9) del cuarto factor del AAQ, en las
distintas aplicaciones implica que no existe una tendencia entre los datos, ya que no varГ­an.
Tabla 7. Sumatoria de los puntajes obtenidos por AC, en cada componente, de acuerdo a los tres
momentos de aplicaciГіn de AAQ: LГ­nea Base, Mitad de IntervenciГіn, Final de IntervenciГіn.
Componente
Items
∑ (LB)
∑ (MI)
∑ (FI)
1. ComparaciГіn
2,5 y 7
4
3
1
2. Causalidad
1y8
4
2
1
3. Control
4y6
3
2
2
71
4. EvaluaciГіn
3y9
1
0
0
La sumatoria de los puntajes de los tres Г­tems (2, 5 y 7) del primer factor del AAQ,
evidencia una disminuciГіn en la tendencia del elemento de ComparaciГіn comГєn en estos.
La sumatoria de los puntajes de los dos Г­tems (1 y 8) del segundo factor del AAQ
denominado Causalidad, muestran descenso en la tendencia de los datos a lo largo de las tres
aplicaciones del cuestionario.
La sumatoria de los puntajes de los dos Г­tems (4 y 6) del tercer factor del AAQ
denominado Control, muestra una tendencia descendente en la segunda puntuaciГіn y sin
variabilidad en la tercera; sin embargo hay un descenso que prevalece en la fase de intervenciГіn.
La sumatoria de los puntajes de los dos Г­tems (3 y 9) del cuarto factor del AAQ,
denominado EvaluaciГіn, muestran al igual que en el factor anterior, una tendencia descendente
en la segunda puntuaciГіn y sin variabilidad en la tercera,
Tabla 8. Sumatoria de los puntajes obtenidos por DH, en cada componente, de acuerdo a los
tres momentos de aplicaciГіn de AAQ: LГ­nea Base, Mitad de IntervenciГіn, Final de IntervenciГіn.
Componente
Items
∑ (LB)
∑ (MI)
∑ (FI)
1. ComparaciГіn
2,5 y 7
6
4
4
2. Causalidad
1y8
3
3
1
3. Control
4y6
5
3
4
4. EvaluaciГіn
3y9
3
4
2
La sumatoria de los puntajes de los tres Г­tems (2, 5 y 7) del primer factor del AAQ, es 6
en la primera aplicaciГіn. En la segunda y tercera aplicaciГіn, la sumatoria de estos puntajes, no
varГ­a; sin embargo, los datos evidencian un descenso de la lГ­nea de base a la fase de intervenciГіn.
La sumatoria de los puntajes de los dos Г­tems (1 y 8) del segundo factor del AAQ, indican
que el puntaje no varГ­a en la segunda aplicaciГіn pero sГ­ muestra una tendencia descendente en la
tercera, siendo Г©ste el cambio mГЎs notorio.
La sumatoria de los puntajes de los dos Г­tems (4 y 6) del tercer factor del AAQ,
evidencian un comportamiento inestable, ya que la segunda aplicaciГіn muestra una tendencia
descendente en los datos, mientras que la tercera, asciende nuevamente. Cabe anotar que hubo
tendencia descendente de la primera a la tercera puntuaciГіn.
72
La sumatoria de los puntajes de los dos Г­tems (3 y 9) del cuarto factor del AAQ, muestra
un comportamiento inestable dado que en la segunda puntuaciГіn hay un ascenso en la tendencia
y en la tercera disminuye incluso mГЎs que el dato de la lГ­nea de base.
73
Hexaflex
Figura 1. Puntajes del Hexaflex para los seis procesos psicolГіgicos en LC .
74
En aceptaciГіn se observa una tendencia ascendente. El grГЎfico de yo contexto, ilustra que
no hay variabilidad desde la lГ­nea de base hasta la cuarta sesiГіn de intervenciГіn, posteriormente
se presenta una tendencia ascendente, que alcanza su mГЎximo nivel en la penГєltima sesiГіn. En
defusiГіn se ilustra una tendencia ascendente desde un rango muy amplio de puntajes ya que
inicia con cero y termina en cuatro. Momento presente, exhibe un descenso en la segunda sesiГіn
pero el comportamiento general muestra una tendencia ascendente.
El grГЎfico valores solo muestra ascenso en la primera sesiГіn de intervenciГіn, respecto a la
lГ­nea de base. No hay variabilidad durante todo el proceso de intervenciГіn, sin embargo la
puntuaciГіn es alta a lo largo de las sesiones. AcciГіn comprometida, ilustra un descenso en la
primera intervenciГіn respecto a la lГ­nea de base y posterior tendencia ascendente en la fase de
intervenciГіn.
En tГ©rminos generales, la figura muestra una tendencia ascendente en cinco de los seis
procesos implicados en la flexibilidad psicolГіgica. El rango de puntuaciones del Hexaflex,
estuvo entre uno y cuatro puntos. En ningГєn proceso psicolГіgico, obtuvo una puntuaciГіn de
cinco. El proceso valores fue el Гєnico que permaneciГі sin tendencia durante la fase de
intervenciГіn. Si bien, solo hay un dato de lГ­nea de base para cada uno de los procesos, se observa
que Г©ste siempre es menor o igual que los datos recogidos en las fases de intervenciГіn.
75
Figura 2. Puntajes del Hexaflex para los seis procesos psicolГіgicos en AC .
76
El grГЎfico de aceptaciГіn muestra una puntuaciГіn que no varГ­a durante las cuatro primeras
intervenciones, sin embargo la tendencia es ascendente ya que los Гєltimos tres dГ­as en Г©sta fase,
la puntuaciГіn es de cuatro. En Yo Contexto, se observa una tendencia ascendente en la fase de
intervenciГіn, que alcanza su mГЎximo nivel en el quinto dГ­a de intervenciГіn, permaneciendo
estable hasta el final de la fase.
En defusiГіn se muestra una tendencia ascendente durante las primeras sesiones y un
descenso abrupto en la penГєltima sesiГіn lo cual coincide con una situaciГіn de crisis que presentГі
la paciente por circunstancias ocurridas ese dГ­a. El grГЎfico de momento presente, evidencia un
puntaje de tres durante las primeras sesiones y posteriormente un aumento lo que confirma una
tendencia ascendente.
El grГЎfico de valores, siempre mostrГі un puntaje alto y no tuvo variabilidad a lo largo de
las sesiones. El grГЎfico de acciГіn comprometida exhibe una tendencia ascendente, excepto por el
dato de la penГєltima sesiГіn, que al igual que en defusiГіn muestra un descenso en la puntuaciГіn,
en la penГєltima intervenciГіn.
En tГ©rminos generales, los seis procesos muestran un comportamiento ascendente durante
la fase de intervenciГіn. El mГ­nimo puntaje de los procesos de flexibilidad psicolГіgica es dos,
mientras que el mГЎximo puntaje es cuatro. La lГ­nea de base exhibe puntajes menores o iguales
que los reportados en la fase de intervenciГіn, lo que podrГ­a indicar cambios en el
comportamiento de las fases.
77
Figura 3. Puntajes del Hexaflex para los seis procesos psicolГіgicos de la paciente DH.
78
AceptaciГіn exhibe una puntuaciГіn baja desde el inicio de las sesiones de intervenciГіn,
aunque la tendencia es ascendente, la mГЎxima puntuaciГіn no supera los tres puntos. En Yo
contexto, se observa una tendencia ascendente, sin embargo, no supera los tres puntos durante la
fase de intervenciГіn, siendo esta la mГЎxima puntuaciГіn.
DefusiГіn ilustra una tendencia ascendente, sin que supere los tres puntos al final de las
sesiones de intervenciГіn, al igual que en los procesos anteriores. En momento presente, se ilustra
una tendencia ascendente que se dio de modo gradual y que alcanzo la mГЎxima puntuaciГіn los
Гєltimos tres dГ­as de la intervenciГіn, aquГ­ se observa que la mГЎxima puntuaciГіn obtenida es de
cuatro. En valores, se observa una tendencia ascendente que desde las primeras sesiones de la
fase de intervenciГіn obtuvo una puntuaciГіn media, alcanzando su mГЎximo nivel hacia el final de
la intervenciГіn, con un puntaje de cuatro.
En AcciГіn comprometida, se ilustra una tendencia ascendente, que tuvo una puntuaciГіn
promedio durante la mayorГ­a de sesiones, y que aumentГі sГіlo al final de la intervenciГіn.
En tГ©rminos generales, los seis procesos psicolГіgicos muestran un comportamiento
ascendente; sin embargo, los procesos de aceptaciГіn, defusiГіn y yo contexto, muestran una
mГЎxima puntuaciГіn de tres, mientras que los procesos momento presente, valores y acciГіn
comprometida, exhiben una puntuaciГіn mГЎxima de cuatro. Por otra parte las puntuaciones
mГ­nimas en la fase de intervenciГіn fueron de uno para tres procesos psicolГіgicos. Los datos de
lГ­nea de base ilustran puntuaciones menores o iguales que el puntaje mГ­nimo reportado en las
fases de intervenciГіn para los seis procesos psicolГіgicos.
79
Conductas de interacciГіn madre- hijo
Figura 4. Frecuencia de conductas de interacciГіn madre-bebГ© exhibidas por LC durante las
visitas en la Unidad Neonatal. Las conductas son: PreparaciГіn, orden y vigilancia (POV),
alimentar (A), Limpiar (L), Vestir (V), Acomodar (A), Caricias (C), Conducta Verbal (CV) y
Distintas a la interacciГіn con el bebГ© (DI).
La lГ­nea de base de las conductas POV, parece mostrar una tendencia descendente de los
datos. La fase de intervenciГіn ilustra en inicio un nivel alto en los datos y posteriormente parece
ilustrar una tendencia descendente, que luego asciende y de nuevo desciende. La observaciГіn de
80
estas conductas se realizГі en momentos distintos, a veces en la maГ±ana, o en la tarde a horas
diferentes. Este tipo de conductas son mГЎs susceptibles de observarse a primera hora de visitas en
la maГ±ana o en la primera hora de visitas en la tarde. Las frecuencias bajas o de cero obedecen a
que la observaciГіn se realizГі en horarios intermedios, luego de que estas conductas,
especialmente las de preparaciГіn, tuvieran lugar.
La lГ­nea de base de las conductas A muestra un nivel ascendente, ya que de frecuencias
de cero registradas en el primer dГ­a, exhibe un aumento considerable en las mismas el segundo
dГ­a. Esto implica que en la primera observaciГіn la madre se encontraba efectuando conductas de
otro tipo, ajenas a la alimentaciГіn. En la fase de intervenciГіn, se observa un descenso en la
tendencia, descrito en la lГ­nea de base, pero un aumento importante de estas conductas hacia el
sexto dГ­a, debido a que a los bebГ©s les fue autorizada la alimentaciГіn por succiГіn, directamente
del seno de la madre.
Tanto en la lГ­nea de base como en la fase de intervenciГіn de las conductas L, se observa
baja variabilidad y baja frecuencia, lo que se explica porque la madre se ocupaba mГЎs de otras
conductas en el momento de la observaciГіn.
La frecuencia de conductas V ilustradas en el grГЎfico no presenta variabilidad en la lГ­nea
de base y fase de intervenciГіn, excepto por un ligero ascenso del nivel, el Гєltimo dГ­a de registro.
De todas las conductas de interacciГіn madre-hijo registradas, esta es la que reporta una
frecuencia mГЎs baja.
Las conductas AC muestran presumiblemente una tendencia ascendente y de baja
frecuencia en la lГ­nea de base. En la fase de intervenciГіn, se observa que la frecuencia aumenta,
alcanzando su mГЎximo punto en el sГ©ptimo dГ­a, lo que coincide con la autorizaciГіn mГ©dica para
cangurear a los bebГ©s.
Las C exhiben una clara tendencia ascendente, tanto en la lГ­nea de base, como en la fase
de intervenciГіn. Estas conductas incrementan en el sГ©ptimo dГ­a cuando incrementa la posibilidad
de cangurear y lactar a los bebГ©s.
La CV de la participante LC, es nula durante la fase de lГ­nea de base. En la fase de
intervenciГіn se muestra cierto nivel de variabilidad ya que el nivel desciende, luego asciende, y
nuevamente descendente hacia el Гєltimo dГ­a.
81
Los comportamientos DI de la participante LC, muestran una tendencia ascendente en la
lГ­nea de base. En la fase de intervenciГіn, dichas conductas son ascendentes, descendentes y
nuevamente ascienden en el Гєltimo dГ­a de la intervenciГіn.
En tГ©rminos generales, la figura ilustra que la menor frecuencia, se observГі en las
conductas L y V, mientras que las de mayor frecuencia, fueron las conductas C. Las conductas
que evidencian mayor cambio fueron las AC y la CV, debido a sus diferencias en las dos fases y
a que los datos no se sobreponen en dichos momentos. De las ocho categorГ­as conductuales
observadas, las AC, C y DI exhiben un aumento mГЎs contundente en el Гєltimo dГ­a.
82
Figura 5. Frecuencia de conductas de interacciГіn madre-bebГ© exhibidas por AC durante las
visitas en la Unidad Neonatal. Las conductas son: PreparaciГіn, orden y vigilancia (POV),
alimentar (A), Limpiar (L), Vestir (V), Acomodar (A), Caricias (C), Conducta Verbal (CV) y
Distintas a la interacciГіn con el bebГ© (DI).
Para el primer dГ­a de observaciГіn, todas las frecuencias son de cero, debido a que la
madre no se encontraba en la unidad cuando se programГі la observaciГіn.
83
Para las conductas POV, la lГ­nea de base muestra un nivel ascendente y la fase de
intervenciГіn un comportamiento descendente y levemente ascendente al final.
Los comportamientos A, muestran una frecuencia de cero en la lГ­nea de base, y un
aumento considerable en la fase de intervenciГіn. Esto coincide con la autorizaciГіn mГ©dica para
alimentar a la bebГ© por succiГіn al seno.
Las respuestas L muestran una frecuencia de cero en la lГ­nea de base y descenso en la
tendencia durante la fase de intervenciГіn. Estas conductas exhiben una baja frecuencia en ambas
fases.
V, muestra comportamientos de baja frecuencia en las dos fases; un ligero ascenso en el
nivel durante la lГ­nea de base y un ligero descenso en el mismo, durante la fase de intervenciГіn.
Las conductas AC muestran un aumento en la frecuencia durante la fase de intervenciГіn,
sobretodo en el cuarto dГ­a.
Las C, muestran un aumento y descenso durante la fase de intervenciГіn. La CV muestra
una tendencia ascendente desde la lГ­nea de base hasta el cuarto dГ­a, que coincide con
autorizaciГіn para lactar.
Los comportamientos DI muestran una baja frecuencia tanto en la lГ­nea de base como en
la intervenciГіn.
En tГ©rminos generales, la figura ilustra que la menor frecuencia se observГі en las
conductas L y V, mientras que las de mayor frecuencia, fueron las CV y las A. Las respuestas
que sugieren mayor cambio fueron las A, las AC y la CV, debido a que los datos observados en
las fases de lГ­nea de base son inferiores a los datos observados en la intervenciГіn.
84
Figura 6. Frecuencia de conductas de interacciГіn madre-bebГ© exhibidas por DH durante las
visitas en la Unidad Neonatal. PreparaciГіn, orden y vigilancia (POV), alimentar (A), Limpiar
(L), Vestir (V), Acomodar (A), Caricias (C), Conducta Verbal (CV) y Distintas a la interacciГіn
con el bebГ© (DI).
85
Para los primeros cuatro dГ­as de lГ­nea de base, todas las frecuencias son de cero, debido a
que la madre no se encontraba en la unidad cuando se programaron las observaciones.
Las conductas POV, muestran inicialmente un nivel ascendente, descendente y
nuevamente ascendente. Las conductas A muestran presumiblemente una tendencia ascendente
durante toda la fase de intervenciГіn. Las conductas L exhiben un descenso gradual hacia el
Гєltimo dГ­a, debido a la concentraciГіn de la madre en las conductas A por ser autorizada la
lactancia materna.
Las conductas V reportan una baja frecuencia y un nivel descendente durante la fase de
intervenciГіn. Las conductas AC muestran ascenso durante la fase de intervenciГіn.
Las conductas C muestran un descenso durante la fase de intervenciГіn. Las conductas CV
muestran ascenso en la tendencia durante la fase de intervenciГіn Las conductas DI exhiben un
comportamiento ascendente y descendente durante la fase de intervenciГіn.
En tГ©rminos generales, la figura ilustra que la menor frecuencia se observГі en las
conductas V, mientras que las de mayor frecuencia fueron las CV. Las conductas que exhiben
probablemente mayor tendencia ascendente, son A y AC. Las conductas L, exhiben una
tendencia descendente mГЎs evidente. De las ocho categorГ­as conductuales observadas, las L, C,
CV y DI, exhiben descenso.
Los comportamientos que probablemente ilustraron mayor cambio fueron las AC y la
CV, debido a que los datos de lГ­nea de base fueron inferiores a los registrados en la intervenciГіn.
De las ocho categorГ­as conductuales observadas, las AC, C y DI exhiben un aumento mГЎs
contundente en el Гєltimo dГ­a.
86
Tiempo empleado en visitas al bebГ©
Figura 7. Porcentaje de tiempo empleado por LC en las visitas a sus bebГ©s en la Unidad
Neonatal.
En este grГЎfico, el eje horizontal ilustra los dГ­as en los que la cliente diligenciГі el
autorreporte. Estos datos fueron tomados durante la fase de intervenciГіn. El 100% del tiempo es
equivalente a las seis horas diarias durante las cuales las madres tienen autorizaciГіn para visitar a
sus bebГ©s en la unidad neonatal. De los 11 dГ­as registrados, LC asistiГі a visitas en un 100%
durante 7 dГ­as, lo que indica un alto nivel de permanencia con sus bebГ©s. Otro dato que apoya lo
anterior tiene que ver con que LC, mostrГі asistencia a visitas por encima del 60%; en el Гєltimo
dГ­a, exhibe un descenso en el horario de visitas, lo que obedece a que uno de sus gemelos tuvo
egreso hospitalario requiriendo asistencia a controles ambulatorios de plan canguro, lo que
redujo en la madre la posibilidad de visitar el bebГ© hospitalizado.
87
Figura 8. Porcentaje de tiempo empleado por AC en las visitas a su bebГ© en la Unidad Neonatal.
En este grГЎfico, el eje horizontal ilustra los dГ­as en los que la cliente diligenciГі el
autorreporte. Estos datos fueron tomados durante la fase de intervenciГіn. El primer dГ­a de
registro AC reporta una permanencia en la unidad del 50%, dado que este dГ­a se le presentaron
responsabilidades con su hija mayor, lo que le impidiГі asistir en la tarde. Los 11 dГ­as restantes,
AC mostro una asistencia a visitas superior al 80%.
88
Figura 9. Porcentaje de tiempo empleado por DH en las visitas a su bebГ© en la Unidad Neonatal.
El eje horizontal ilustra los dГ­as en los que la cliente diligenciГі el autorreporte. Estos
datos fueron tomados durante la intervenciГіn. La grГЎfica ilustra que DH asistiГі en promedio el
50% del tiempo designado a las visitas durante los dГ­as registrados. En los dГ­as 6 y 7 exhibe un
descenso en la permanencia, debido a que se encontraba en diligencias mГ©dicas. DH asistiГі a las
visitas en el horario de la maГ±ana la mayorГ­a de dГ­as, por la necesidad de cuidarse, ya que sufre
quebrantos de salud. El Гєltimo dГ­a exhibe un ascenso debido a que le fue autorizada al bebГ© la
alimentaciГіn por succiГіn del seno de la madre.
89
DiscusiГіn
Esta investigaciГіn reviste especial importancia, por el hecho de que es la primera vez que
en nuestro contexto, se evalГєan las propiedades psicomГ©tricas del Cuestionario de AceptaciГіn y
AcciГіn (AAQ). Si bien, como se referenciГі en los resultados, el estudiГі tuvo limitaciones,
especialmente por el tamaГ±o de la muestra, se puede considerar que de manera exploratoria el
estudio arrojo resultados positivos, teniendo en cuenta que los hallazgos establecen que el
instrumento es vГЎlido y confiable para evaluar la EE con las caracterГ­sticas socio-demogrГЎficas
de la muestra.
La primera hipГіtesis planteada en esta investigaciГіn, es: Si la EE, es un proceso
caracterizado por la renuencia a entrar en contacto con eventos privados, alterando la forma o
frecuencia de estos eventos y los contextos que los ocasionan (Hayes, et al, 1996); entonces,
dado el malestar psicolГіgico que las madres de bebГ©s de bajo peso hospitalizados en Unidad
Neonatal experimentan, dicha evitaciГіn podrГ­a manifestarse en las madres, a travГ©s de la
renuencia en el contacto con sus bebГ©s y la respuesta baja o inoportuna a todas sus necesidades.
De acuerdo con los datos, se encontrГі que en los tres casos la EE es una clase funcional
presente en ciertas ГЎreas de funcionamiento tales como la relaciГіn de pareja, el desarrollo
profesional, o la salud de los bebГ©s, pero no se manifiesta en la interacciГіn madre- hijo o en su
sensibilidad materna, es decir en la capacidad de respuesta de la madre frente a las necesidades
del bebГ©.
Este hallazgo se identificГі por una parte, a partir de las observaciones realizadas en la
unidad neonatal, que indican acciones comprometidas de las madres en relaciГіn con el cuidado
de sus bebГ©s, y en segunda instancia por el porcentaje de tiempo empleado por las madres en las
visitas a sus bebГ©s en la unidad neonatal. Adicionalmente, los valores de las madres, evaluados a
travГ©s del Hexaflex, indican que sus hijos, hacen parte crucial de sus direcciones valiosas.
En este sentido, se puede afirmar que lo mГЎs significativo de estas respuestas a las
necesidades del niГ±o en la participante LC, tiene que ver con el hecho de que siendo gemelos, la
frecuencia de sus conductas fue la mГЎs baja, en comparaciГіn con las otras dos madres, notГЎndose
tambiГ©n diferencias en su bajo nivel de conducta verbal; sin embargo, esto no quiere decir que no
exista una “adecuada” capacidad de respuesta, sino que su conducta guarda total equivalencia
con lo observado durante las sesiones y ello a su vez guarda coherencia con su historia, en lo
90
relacionado con sus dificultades para expresar afecto. Esta madre durante las sesiones de
intervenciГіn, mostrГі que sus hijos hacГ­an parte de sus valores y por ende de su proyecto vital, de
modo que el bienestar de los niГ±os constituГ­a una de sus direcciones valiosas. Otro dato que
respalda lo anterior tiene que ver con la asistencia y la permanencia en las visitas de los niГ±os, lo
cual fue constante y reportГі un porcentaje de tiempo alto.
En la participante AC, se observГі el mayor porcentaje de tiempo en visitas a su bebГ© de
hecho, esta participante tomaba las horas que le correspondГ­an a su esposo, cuando Г©ste no podГ­a
presentarse en las visitas. Esta participante, exhibiГі mayor frecuencia en la conducta verbal que
las otras participantes, lo cual estГЎ relacionado con el inicio de la lactancia materna frente a lo
cual la madre emitГ­a estГ­mulos verbales a la bebГ© a fin de que se alimentara. Esta madre mostrГі
un alto grado de preocupaciones en lo relacionado con la salud de su bebГ© y el proceso de
lactancia, situaciones que siempre manifestГі en las sesiones de intervenciГіn. Sus valores
estuvieron en funciГіn de su familia y del bienestar de sus hijas, especialmente de su bebГ©
hospitalizada, teniendo en cuenta los antecedentes sobre las complicaciones de salud que tuvo
desde el nacimiento para lo que requiriГі una hospitalizaciГіn prolongada, de dos meses.
En la participante DH, se observГі el menor porcentaje de tiempo en visitas al bebГ©. Estas
circunstancias estuvieron justificadas por la madre debido a sus actuales quebrantos de salud ya
que sufriГі enfermedad pulmonar durante todo el embarazo, con prevalencia despuГ©s del parto. El
comportamiento de esta madre hacia su autocuidado se justificaba en la necesidad de hacerlo
para poder responder efectivamente al cuidado de su hijo cuando Г©ste tuviera el egreso
hospitalario. Otro punto importante de este caso, es que las observaciones del personal
asistencial y de la investigadora confirman ausentismo de la madre durante 5 dГ­as, despuГ©s del
nacimiento de su bebГ©. Estos dГ­as, correspondГ­an a la lГ­nea de base en la observaciГіn de la
interacciГіn madre-hijo. La madre justificГі su ausencia argumentando que se sentГ­a muy enferma
por el SГ­ndrome de Hellp sufrido antes del parto, por el cual estuvo hospitalizada en el puerperio;
sin embargo, observaciones de otras madres permiten comparar que quienes han presentado el
mismo sГ­ndrome u otros problemas de tensiГіn como preclampsia severa, van a visitar a su bebГ©
hospitalizado, pese a las molestias. En estos casos las visitas son viables para todas, dado que los
mГ©dicos les permiten salir de la habitaciГіn donde estГЎn hospitalizadas y les asignan camillero
que les faciliten los desplazamientos en silla de ruedas; de hecho la participante AC sufriГі el
mismo sГ­ndrome y aun asГ­ asistiГі eventualmente a visitas a su bebГ© en la unidad neonatal. La
91
participante DH fue quien reportГі un mayor nivel de evitaciГіn experiencial, que en la primera y
segunda aplicaciГіn de AAQ estuvo por encima o sobre el punto de corte lo que abre la
posibilidad de que su EE y bajo contacto con el bebГ© guarden alguna relaciГіn; sin embargo,
durante las sesiones, DH manifestГі que ser madre constituГ­a su valor mГЎs importante. TambiГ©n
se observГі en las visitas un comportamiento diligente con su bebГ©, donde exhibiГі alta frecuencia
en la mayorГ­a de las ocho categorГ­as conductuales, en comparaciГіn con el porcentaje de tiempo
que estuvo en las visitas.
En lo referente a la dinГЎmica de las observaciones de la interacciГіn madre- hijo que
permitieron establecer parte de la informaciГіn anterior, se puede afirmar que es posible que el
corto periodo de observaciГіn no haya sido sensible a la EE de las madres en dicho contexto. Otra
circunstancia por la que pudo no haberse encontrado este fenГіmeno tiene que ver con que los
comportamientos de las madres en la interacciГіn con sus bebГ©s estuvieran sujetos a la
deseabilidad social, teniendo en cuenta que la investigadora estuvo muy cerca tomando los
registros, lo que pudo haber afectado estas conductas. Teniendo en cuenta lo anterior, es posible
que en futuras investigaciones la observaciГіn sea mГЎs sensible si se apoya en grabaciones de
video o de audio y si los periodos de observaciГіn son mГЎs prolongados.
Los hallazgos de las observaciones de la interacciГіn madre- hijo, tienen pocos datos en la
lГ­nea de base lo cual no permitiГі evaluar con contundencia la tendencia y otros anГЎlisis
pertinentes bajo la estrategia de inspecciГіn visual de datos. La limitaciГіn mГЎs importante tiene
que ver con que los pocos datos de lГ­nea de base no permiten valorar con claridad si las
conductas de interacciГіn guardan relaciГіn con efectos logrados gracias a la intervenciГіn. Cabe
aclarar en este punto, que las conductas de interacciГіn madre- hijo, reportan cambios mГЎs
asociados a la evoluciГіn de los bebГ©s, tales como la maduraciГіn en la succiГіn y la posibilidad de
efectuar mayor manipulaciГіn debido a la ganancia ponderal. La baja frecuencia de algunas
conductas, tiene que ver con el hecho de que la madre se centra en otras de mayor importancia
para el bienestar del bebГ©, poniendo en segundo plano otras que no son prioritarias.
Respecto a la asistencia y el tiempo de permanencia en visitas, se considera que no hay una
relaciГіn directa con las intervenciones, debido a que estas estГЎn sujetas, en dos casos a la
disponibilidad de tiempo de las madres y en un caso al estado de salud de la madre. Si bien es
cierto que la asistencia tambiГ©n estГЎ asociada a la sensibilidad materna, es claro que esta
disminuyГі cuando las madres tenГ­an que hacer diligencias, que a largo plazo tambiГ©n
92
representaban una garantГ­a para el bienestar de los bebГ©s, tales como la afiliaciГіn a plan canguro,
o la asistencia a citas mГ©dicas. Una limitaciГіn del autorregistro de visitas es que fue diligenciado
por las madres Гєnicamente durante el proceso de intervenciГіn, lo que implica que ante la
ausencia de lГ­nea de base, difГ­cilmente se pueda evidenciar un cambio clГ­nico.
Lo anterior indica que los datos recogidos no respaldan la hipГіtesis inicial, es decir que con
base en los hallazgos, no se puede afirmar que la interacciГіn madre- hijo, pertenezca a la misma
clase funcional que la EE de madres de bebГ©s de bajo peso hospitalizados en la unidad neonatal.
Estas interpretaciones difГ­cilmente son comparables con otros estudios, dado que en la
literatura explorada, no fue posible encontrar investigaciones con caracterГ­sticas similares. Lo
mГЎs cercano es la exploraciГіn realizada por Greco (2005), quien puso de manifiesto que la EE
mediaba de modo parcial entre el estrГ©s post nacimiento pretГ©rmino y dificultades de ajuste de la
madre. Dichos hallazgos confirman que es muy posible la relaciГіn entre EE de madres de bebГ©s
de bajo peso e interacciГіn madre e hijo o sensibilidad materna; sin embargo es altamente
probable que en este estudio no se hubiese podido corroborar esta relaciГіn, por la imposibilidad
de controlar la evoluciГіn de los bebГ©s y su posterior egreso, lo que influyГі en realizar evaluaciГіn
e intervenciГіn durante un periodo de tiempo bastante corto, lo que trajo como consecuencia
dificultades en cuanto a la sensibilidad de las observaciones y evaluaciГіn del cambio clГ­nico,
mencionados en otros apartados.
Cabe aclarar que si bien en esta muestra, no hubo hallazgos de EE en la interacciГіn
madre- hijo, mГЎs especГ­ficamente en la capacidad de respuesta de las madres frente a las
necesidades del bebГ©; existen madres que no asisten con regularidad a las visitas de su bebГ© o
cuando lo hacen muestran escasa sensibilidad materna, por lo tanto, valdrГ­a la pena en estudios
posteriores examinar este fenГіmeno con mayor disponibilidad de tiempo, refinando los
instrumentos de evaluaciГіn, con una muestra mucho mГЎs amplia que no sГіlo tenga en cuenta las
madres de bebГ©s de bajo peso, sino tambiГ©n a aquellos bebГ©s con sГ­ndromes genГ©ticos o
enfermedades graves, que pueden representar alteraciones psicolГіgicas de mayor peso en las
madres y su consecuente evitaciГіn. TambiГ©n es importante contar, para prГіximos estudios, con
registros observacionales realizados por los mГ©dicos y personal asistencial ya que tienen un
contacto diario con las madres lo que puede aportar informaciГіn valiosa en la evaluaciГіn de las
madres que tienen dificultades graves en la interacciГіn con el bebГ©.
93
Pese a las dificultades presentadas, esta investigaciГіn tiene fortalezas exploratorias al ser
pionera en establecer una posible relaciГіn entre la EE y la interacciГіn madre- hijo asГ­ como
revisar su enorme importancia en el ГЎmbito de la salud, especГ­ficamente en los contextos
pediГЎtricos. Si a futuro se llegase a confirmar esta asociaciГіn, es muy posible que se pueda
confirmar tambiГ©n, la relaciГіn entre EE y la evoluciГіn de los bebГ©s, lo que tendrГ­a implicaciones
importantes para las instituciones en salud, en lo referente a reducciГіn de costos generados por
hospitalizaciГіn, entre otros beneficios. Se considera tambiГ©n que los datos aportados en cuanto a
las conductas de interacciГіn madre e hijo, abren la puerta para continuar realizando
observaciones sistematizadas y ampliando las categorГ­as conductuales de las madres, facilitando
asГ­ cualquier procedimiento posterior que quiera hacerse en este contexto.
La segunda hipГіtesis planteada en esta investigaciГіn, fue: Si ACT, tiene evidencia
empГ­rica en el tratamiento del Trastorno de EvitaciГіn Experiencial (TEE), como clase funcional
que subyace a diversas psicopatologГ­as (Hayes, et al, 1996), entonces, es efectiva en el
tratamiento de la EE de madres de bebГ©s de bajo peso hospitalizados en la Unidad Neonatal.
El hallazgo mГЎs evidente de cambio clГ­nico, tiene que ver con los puntajes del AAQ,
recogidos en tres momentos distintos con cada caso. En la participante LC se observa que el dato
de lГ­nea de base es superior a los encontrados en la fase de intervenciГіn, los cuales muestran una
reducciГіn gradual de la evitaciГіn experiencial que no es contundente de la primera a la segunda
aplicaciГіn pero sГ­ de la primera a la tercera donde se evidenciГі una diferencia de seis puntos. El
Hexaflex respalda lo anterior, dado que el proceso de aceptaciГіn muestra una tendencia al
ascenso, a lo largo del periodo de intervenciГіn y en comparaciГіn con la lГ­nea de base. El criterio
clГ­nico se basГі tambiГ©n en las conductas clГ­nicamente relevantes exhibidas por la paciente en
sesiГіn, ya que estuvo, desde un inicio, abierta a las metГЎforas y ejercicios experienciales
propuestos en consulta. Su flexibilidad psicolГіgica tambiГ©n estГЎ representada en su capacidad
para aprender a distanciarse de sus eventos privados, rompiendo con la literalidad y
contemplando soluciones mГЎs efectivas a sus problemas. Esta participante, logrГі cambios
conductuales graduales que evidencian la acciГіn comprometida dado que mejorГі la
comunicaciГіn con su pareja a la que subyacГ­a un patrГіn de evitaciГіn importante y que no le
permitГ­a expresar con facilidad sus necesidades e inconformidades. Durante la terapia, la cliente
logrГі manifestar a su pareja, abiertamente, aquello que le generaba malestar y las necesidades de
su bebГ©s respecto al tiempo y el dinero, que su padre debГ­a proporcionarles. Respecto a las
94
conductas de indiferencia con el hijo mayor de su pareja, no fue posible validar cambios, debido
a que en el periodo final de la intervenciГіn, LC no tuvo encuentros con el niГ±o. En la Гєltima
sesiГіn, LC reportГі que el ejercicio mГЎs significativo para ella fue el de El observador, dado que
comprendiГі experiencialmente que debГ­a distanciarse de los contenidos dolorosos para poder
encontrar soluciones a sus problemas. La cliente refiriГі que seguirГ­a avanzando en funciГіn de sus
direcciones valiosas a pesar de los problemas que tuviese que enfrentar y los sacrificios que
implicaran en las distintas ГЎreas de su vida. Al final de la intervenciГіn, aunque la relaciГіn de
pareja continuaba en crisis, la cliente mejorГі sus habilidades expresivas.
En la participante AC se observГі el cambio clГ­nico mГЎs significativo en relaciГіn con los
tres casos, ya que obtuvo una reducciГіn de ocho puntos de la primera aplicaciГіn del AAQ, a la
tercera, reportando al final un puntaje de cuatro. El dato de lГ­nea de base y los datos de la fase de
intervenciГіn respecto al AAQ, muestra que no hay traslapamiento de los datos lo que implica
que hubo cambio del patrГіn de evitaciГіn experiencial, mostrando siempre una tendencia
descendente. Los procesos de flexibilidad psicolГіgica evaluados a travГ©s del Hexaflex muestran
una relaciГіn inversamente proporcional con los datos reportados en el AAQ, lo que coincide
mayor aceptaciГіn hacia el final de la fase de intervenciГіn. Esta madre en particular, solicitГі
apoyo por psicologГ­a cuando se encontraba en una situaciГіn de crisis por la lenta evoluciГіn de su
bebГ© y su consecuente estancia hospitalaria. Aunque esta sesiГіn no se contemplГі durante las
sesiones de intervenciГіn o de evaluaciГіn por tratarse de un evento inesperado que no se grabГі, sГ­
tuvo un efecto importante sobre la conducta de la madre, quien lo reportГі varias veces en las
sesiones siguientes. En esta sesiГіn, en particular, se realizГі una intervenciГіn en crisis, basada en
mostrar a la madre la diferencia entre los eventos susceptibles de control y los que no, de
manera que la madre comprendiГі experiencialmente que los procesos de salud de su hija se
salГ­an de su control y por esa razГіn era recomendable aceptar las circunstancias actuales,
contemplando la lenta evoluciГіn de su hija como un proceso. Esta madre a pesar de pertenecer a
una religiГіn que refuerza la prГЎctica de la evitaciГіn experiencial, se mostrГі abierta a los
conceptos inherentes a la terapia; sin embargo, mostrГі una mayor tendencia e interГ©s por
comprenderlos conceptualmente que vivencialmente, dado que algunos ejercicios experienciales
le producГ­an risa. Esta participante, tenГ­a la particularidad de hacer razonamientos abstractos con
mayor facilidad que las otras participantes, lo que le permitГ­a trasladar las metГЎforas a su historia
personal y a sus vivencias. Esta madre como consecuencia, mostrГі evoluciones mГЎs rГЎpidas en
95
los procesos de aceptaciГіn, yo contexto, defusiГіn y momento presente principalmente. Los
valores de AC siempre estuvieron claros aunque tuviera dificultades para hacer elecciones, lo
cual estaba soportado en el proceso de defusiГіn. Las acciones comprometidas de esta
participante se evidenciaron en diversas averiguaciones que hizo sobre aspectos asociados con su
futuro profesional. TambiГ©n emprendiГі acciones en funciГіn de buscar soluciones a obstГЎculos
para ir en direcciГіn a sus metas valoradas en lo concerniente a cuidado de los hijos y
permanencia en el sistema de salud.
En la participante DH, el dato arrojado por el AAQ inicial, mostrГі alta EE, ya que se
ubicaba tres puntos por encima del corte. Aunque en la segunda aplicaciГіn el puntaje mostrГі un
descenso de 3 puntos, seguГ­a ubicГЎndose justo en el corte, es decir 14. Esta participante ilustra el
caso mГЎs complejo dado el nivel de sufrimiento reportado y los niveles mГЎs altos de EE en
comparaciГіn con las otras participantes. Lo anterior, es contrastado con los puntajes obtenidos en
el Hexaflex, ya que durante la intervenciГіn, los procesos de aceptaciГіn, yo contexto y defusiГіn
alcanzaron un nivel mГЎximo de tres. Los procesos en los cuales mostrГі mayor evoluciГіn fueron
momento presente, valores y acciГіn comprometida, teniendo en cuenta que al final de la terapia
se redujeron considerablemente las verbalizaciones acerca del padre de su bebГ© y pudo centrarse
en otros valores o en otros factores propios del contexto de la terapia. En los valores de esta
paciente, hubo prioridad hacia su nuevo rol materno y la implicaciГіn que Г©ste tendrГ­a para las
otras ГЎreas de su vida, de manera a travГ©s de la terapia pudo clarificarlos y comenzar a efectuar
acciones en coherencia con ello. Uno de los comportamientos emprendidos por la paciente tuvo
que ver con el registro del niГ±o con sus apellidos, al confirmar que no esperarГ­a mГЎs a que el
padre del niГ±o se hiciese responsable. Otro hecho tiene que ver con los ajustes materiales y
familiares que emprendiГі, anticipando el egreso de su bebГ© de la unidad neonatal y su incursiГіn
en el programa madre canguro. En el proceso terapГ©utico, DH estableciГі comunicaciГіn con el
padre de su hijo, con quien no hablaba desde hacГ­a algunos meses por temor a su respuesta, y
gracias a ello pudo hacer elecciones sobre el futuro del niГ±o y clarificar las metas en otras ГЎreas
importantes de su vida en las que no habГ­a reparado. Con esta paciente, casi todas las sesiones
hubo situaciones de crisis emocional que forzaron cambios en el plan terapГ©utico; sin embargo,
dichas crisis fueron aprovechadas en beneficio de la exposiciГіn y de la observaciГіn del flujo de
la experiencia privada, fortaleciendo asГ­ la aceptaciГіn. Si bien la intervenciГіn estuvo orientada a
96
fortalecer los seis procesos de flexibilidad psicolГіgica, fue mГЎs difГ­cil lograr cambios en el
proceso de aceptaciГіn, defusiГіn y yo contexto.
Se puede afirmar que la EE encontrada en las participantes es equivalente a un fenГіmeno
universal (Wilson y Luciano, 2002), que toma fuerza en situaciones de crisis, especialmente
despuГ©s del nacimiento de un hijo hospitalizado, dados los cambios que generan estados de
ansiedad o depresiГіn frente a los cuales la evitaciГіn resulta funcional; generando una limitaciГіn,
que aunque no es significativamente patolГіgica, si interfiere en el trГЎnsito a las direcciones
valoradas.
Este estudio permitiГі establecer que la Terapia de AceptaciГіn y Compromiso responde
efectivamente a la reducciГіn de la EvitaciГіn Experiencial en madres de bebГ©s de bajo peso
hospitalizados en la unidad neonatal, aunque esta evitaciГіn no se vea claramente reflejada en los
comportamientos de interacciГіn madre- hijo.
A lo largo de este estudio, vale la pena reparar en algunas consideraciones importantes.
La primera de ellas tiene que ver con el hecho de que la EE de las participantes no constituГ­a una
clase funcional limitante o patolГіgica de gravedad. Si bien DH obtuvo la Гєnica puntuaciГіn por
encima del punto de corte, no se puede afirmar que presenta un Trastorno de EvitaciГіn
Experiencial (TEE), dado que el proceso no se da de forma cronificada y tampoco le ha
impedido ir en direcciГіn a sus valores, por el contrario, la historia de esta paciente mostrГі
estrategias efectivas frente a la adversidad, que le han permitido desarrollos en lo laboral y
acadГ©mico especialmente.
Por otra parte, la evaluaciГіn de los procesos psicolГіgicos a travГ©s del Hexaflex, se realizГі
teniendo en cuenta el criterio clГ­nico de la investigadora, sin que hubiera oportunidad de
compararlos con otros juicios clГ­nicos, esto puede entenderse como una limitaciГіn del estudio,
dada la subjetividad y los sesgos que pueden surgir como consecuencia.
De acuerdo al cambio en los puntajes del AAQ, se sugiere disminuciГіn de la EE en otros
dominios vitales de las participantes los cuales fueron evaluados segГєn el reporte verbal, no tan
sistemГЎticamente como se hizo en la interacciГіn madre- hijo, lo cual constituye una limitaciГіn en
el estudio.
En tГ©rminos generales, la evidencia empГ­rica de ACT, relacionada en el marco teГіrico
(Luciano et al 2010; Luciano y Valdivia, 2006; Ossman, et al 2006; Barnes-Holmes, et al 2004;
Gutierrez, Luciano, RodrГ­guez y Fink 2004; Levitt, et al 2004, entre otros) muestra el Г©xito de la
97
terapia sobre la reducciГіn de la EE como clase funcional que subyace a la psicopatologГ­a,
teniendo en cuenta que la aceptaciГіn es la mejor alternativa frente a las estrategias de control. Lo
anterior es comparable con lo sucedido en esta investigaciГіn donde se evidenciГі que la EE en
madres de bebГ©s de bajo peso, es susceptible de reducirse a partir de un plan de intervenciГіn
basado en ACT, independientemente del contexto o de las ГЎreas problemГЎticas.
Por otra parte, es importante mencionar que si bien ACT ha mostrado su efectividad en
esta investigaciГіn, no fue fГЎcil lograr que las participantes comprendieran el sentido de las
metГЎforas y las pudieran trasladar a su experiencia personal. Esta dificultad tiene que ver con el
hecho de las personas estГЎn habituadas a responder conceptualmente frente a sus problemas, en
contraposiciГіn a la respuesta vivencial que exige esta terapia en particular. Esto tambiГ©n se
relaciona con el hecho de que las personas que solicitan apoyo psicolГіgico, de entrada
consideran que es el terapeuta quien tiene las respuestas a sus problemas, de modo que esto
disminuye el nivel de acoplamiento con la terapia, al comienzo. Adicionalmente, se considera
que derivar relacionalmente en este contexto particular esta mediado por una cultura socio verbal
de caracterГ­sticas muy distintas a los lugares de donde provienen estas aproximaciones teГіricas,
lo que constituye que la respuesta en terapia sea completamente inesperada, convirtiГ©ndose en un
reto para el terapeuta quien debe estar atento a utilizar recursos que permitan continuar con el
plan de intervenciГіn e ir en direcciГіn a los objetivos propuestos.
Como limitaciГіn de ACT, estГЎ el hecho de que pese a su efectividad no se sabe con
exactitud cuГЎles son los procesos psicolГіgicos que cambian ni cГіmo. Es claro que la terapia estГЎ
basada en la TMR pero no se cuenta hasta la fecha con herramientas que permitan evaluar estos
procesos de cambio en contextos clГ­nicos. Esto supone la necesidad de realizar estudios
especГ­ficos en los que se examine cada proceso psicolГіgico por separado y no de forma global
como se hizo en esta investigaciГіn y en la mayorГ­a de estudios publicados sobre la efectividad de
ACT (GarcГ­a, Luciano, HernГЎndez, ZaldГ­var, 2004; GarcГ­a, et al 2004; Bach y Hayes 2002;
Eifert, et al, 2009)
Otra limitaciГіn tiene que ver con el hecho de la alta confianza que se debe tener en el
reporte verbal del cliente para efectos de la evaluaciГіn, ya que se supone que estГЎ en plena
capacidad para identificar y manifestar sus eventos privados y la relaciГіn que establece con
estos, informaciГіn que puede no ser del todo exacta, trayendo consigo problemas para el anГЎlisis
98
del caso, mГЎs especГ­ficamente para la formulaciГіn de hipГіtesis lo que constituye un asunto
central para el anГЎlisis de la conducta.
Finalmente, pese a los alcances y limitaciones de esta investigaciГіn vale la pena
mencionar algunas preguntas que quedan abiertas y que podrГ­an usarse para refinar estudios
posteriores para quienes estГ©n interesados en ahondar sobre la EE en el contexto descrito: es
posible que usando metodologГ­as de corte nomotГ©tico se pueda establecer con mayor certeza la
relaciГіn entre EE y sensibilidad materna?, es posible que la EE se manifieste con mayor
contundencia en madres de bebГ©s con sГ­ndromes genГ©ticos o enfermedades crГіnicas?, en quГ©
circunstancias las madres de bebГ©s hospitalizados pueden presentar EE como trastorno y no
como un fenГіmeno universal?, cuГЎl es la relaciГіn entre la EE de las madres y el ambiente
estimulante que proveen a sus hijos despuГ©s del egreso hospitalario?, cuГЎl es la relaciГіn entre la
EE y la lactancia materna en prematuros? , cuГЎl es la relaciГіn entre EE y la sensibilidad materna
cuando los bebГ©s de bajo peso tienen egreso hospitalario e ingresan a plan canguro?, es posible
mejorar las metodologГ­as de evaluaciГіn de los seis procesos de flexibilidad psicolГіgica
contemplados en el Hexaflex? Es posible, en nuestro contexto, diseГ±ar instrumentos que
permitan evaluar, tanto la EE como la flexibilidad psicolГіgica con alta confiabilidad y validez?
Estos son solo algunos cuestionamientos de muchos que podrГ­an surgir de acuerdo con
los hallazgos de la presente investigaciГіn. Se espera que estos datos puedan ser valorados como
exploraciones derivadas de la curiosidad cientГ­fica que pueden servir para investigaciones de
mayor complejidad y que beneficien los sistemas de salud en general.
99
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108
ApГ©ndice A
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PARTICIPACION EN UN ESTUDIO
PSICOMÉTRICO PARA EVALUAR LAS PROPIEDADES DE CONFIABILIDAD Y
VALIDEZ DEL AAQ.
Esta investigaciГіn tiene como propГіsito: Evaluar las propiedades de confiabilidad y validez del
AAQ (Cuestionario de AceptaciГіn y AcciГіn). EstarГЎ dirigido a madres de bebГ©s de bajo peso
hospitalizados en Unidad Neonatal. El procedimiento consistirГЎ en la aplicaciГіn de un
cuestionario a las madres con el fin de medir su evitaciГіn experiencial.
La presente investigaciГіn no conlleva ningГєn tipo de riesgo para las participantes. Se garantiza
absoluta confidencialidad sobre los datos que permanecerГЎn bajo custodia del investigador. Todo
participante tiene derecho a retirarse libremente y en cualquier momento de la investigaciГіn, sin
que esto suponga desventajas. Todo participante tiene derecho a conocer los resultados.
Si tiene dudas sobre la investigaciГіn o los procedimientos por favor comunicarse al ComitГ© de
Г‰tica del HUCSR. Tel: 3283200 ext: 2570. TambiГ©n puede comunicarse con el investigador:
Lucy GarzГіn BolГ­var. Tel: 2131778. Mail: [email protected].
El dГ­a 29 de Marzo de 2010 en el octavo piso del HUCSR aula B a la 1:00 pm se llevarГЎ a cabo
una sesiГіn informativa sobre los resultados de la investigaciГіn.
Acepto explГ­citamente que deseo participar en esta investigaciГіn.
Fecha:
Nombre_________________________________________
Firma___________________________________________
No Ident.________________________________________
Nombre Testigo Uno_______________________________
Firma___________________________________________
No Ident._________________________________________
Nombre Testigo Dos________________________________
Firma____________________________________________
No Ident._________________________________________
109
ApГ©ndice B
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PARTICIPACION EN LA INVESTIGACION:
EVALUACION DEL IMPACTO DE UN PLAN DE INTERVENCION BASADO EN
TERAPIA DE ACEPTACION Y COMPROMISO SOBRE LA EVITACION EXPERIENCIAL
DE MADRES DE RECIEN NACIDOS DE BAJO PESO HOSPITALIZADOS EN UNIDAD
NEONATAL.
Este estudio tiene como propГіsito: Evaluar el impacto de un plan de intervenciГіn basado en
terapia de aceptaciГіn y compromiso sobre la EvitaciГіn Experiencial de madres de reciГ©n nacidos
de bajo peso, hospitalizados en Unidad Neonatal. EstarГЎ dirigido a madres de bebГ©s
hospitalizados en Unidad Neonatal. El procedimiento consistirГЎ en una evaluaciГіn compuesta
por entrevistas, aplicaciГіn de cuestionarios y observaciones directas con el fin de medir la
evitaciГіn experiencial de las madres y realizar formulaciГіn de caso, posteriormente se realizarГЎ
una intervenciГіn desde la Terapia de AceptaciГіn y Compromiso de acuerdo con hallazgos y por
Гєltimo se realizarГЎ una fase postratamiento con el fin de corroborar cambios en los procesos
psicolГіgicos de las madres. La presente investigaciГіn no conlleva ningГєn tipo de riesgo para las
participantes. Se garantiza absoluta confidencialidad sobre los datos que permanecerГЎn bajo
custodia del investigador. Todo participante tiene derecho a retirarse libremente y en cualquier
momento de la investigaciГіn, sin que esto suponga desventajas, tambiГ©n tiene derecho a conocer
los resultados.
Si tiene dudas sobre la investigaciГіn o los procedimientos por favor comunicarse al ComitГ© de
Etica del HUCSR. Tel: 3283200 ext: 2570. TambiГ©n puede comunicarse con el investigador:
Lucy GarzГіn BolГ­var. Tel: 2131778. Mail: [email protected]. El dГ­a 16 de Noviembre de
2010 en el octavo piso del HUCSR aula B a la 1 pm se llevarГЎ a cabo una sesiГіn informativa
sobre los resultados de la investigaciГіn.
Acepto explГ­citamente que deseo participar en esta investigaciГіn.
Fecha:
Nombre_________________________________________
Firma___________________________________________
No Ident.________________________________________
Nombre Testigo Uno_______________________________
Firma___________________________________________
No Ident._________________________________________
Nombre Testigo Dos________________________________
Firma____________________________________________
No Ident._________________________________________
110
ApГ©ndice C
EVALUACION DEL IMPACTO DE LA TERAPIA ACT EN LA EVITACION
EXPERIENCIAL DE MADRES DE BEBES DE BAJO PESO HOSPITALIZADOS EN LA
UNIDAD NEONATAL
(Psi. Lucy GarzГіn BolГ­var. Asesor: Psi. Ms. MarГ­a Isabel RendГіn)
FICHA SOCIODEMOGRAFICA Y CLINICA
Fecha
Nombre Madre
Edad
Escolaridad
OcupaciГіn
Estrato socio-econГіmico, Barrio o
localidad
Familiograma:
Nombre bebГ©
Semanas de GestaciГіn
Fecha Nacimiento
Peso al nacer
Peso actual
DГ­as de hospitalizaciГіn
NГєmero de cuna
DiagnГіsticos actuales
Status de salud y
pronГіstico
111
ApГ©ndice D
Cuestionario de AceptaciГіn y AcciГіn. (AAQ)
Nombre:_________________________________________________________________
Fecha:__________________________________
A continuaciГіn encontrarГЎ una lista de enunciados. Por favor, escriba en la casilla del frente el
puntaje para cada uno de acuerdo a lo que usted crea. Utilice la escala a continuaciГіn para hacer
su elecciГіn.
Nunca
0
Casi Nunca
1
Casi Siempre
2
ENUNCIADO
Tenga o no tenga claro cuГЎl es el mejor modo de resolver un problema,
me pongo en marcha.
Muchas veces me descubro fantaseando sobre cosas que he hecho y que
harГ­a de forma distinta si tuviese otra oportunidad.
La verdad es que cuando estoy deprimida o ansiosa no soy capaz de
enfrentar mis responsabilidades.
Me preocupa tener bajo control mi ansiedad, mis preocupaciones o mis
sentimientos.
Mis sentimientos no me dan miedo.
Cuando evalГєo algo negativamente, usualmente reconozco que es sГіlo
una reacciГіn y no un hecho objetivo.
Cuando me comparo con otras personas tengo la impresiГіn de que la
mayorГ­a lleva su vida mejor que yo.
La ansiedad es mala.
OjalГЎ pudiera borrar por arte de magia todas las experiencias dolorosas
que he tenido en la vida.
VersiГіn original del AAQ:
Siempre
3
PUNTAJE
Hayes, S.C., Strosahl, K.D., Wilson, K.G., Bissett, R.T., Psitorello, J., Toarmino, D., Polusny,
M.A., Dykstra, T.A., Batten, S.V., Bergan, J., Stewart, S.H., Zvolensky, M.J., Eifert, G.H.,
Bond, F.W., Forsyth J.P., Karekla, M., McCurry, S.M. (2004). Measuring experiential
avoidance: A preliminary testo f a working model. The Psychological Record, 54, 553-578.
VersiГіn espaГ±ola del AAQ:
Barraca, J., (2004). Spanish Adaptation of the Acceptance and Action Questionnaire (AAQ).
International Journal of Psychology and Psychological Therapy, vol 4, No 3, pp 505-515.
112
ApГ©ndice E
EVALUACION DEL IMPACTO DE LA TERAPIA DE ACEPTACION Y COMPROMISO EN
LA EVITACION EXPERIENCIAL DE MADRES DE BEBES DE BAJO PESO
HOSPITALIZADOS EN LA UNIDAD NEONATAL
(Psi. Lucy GarzГіn BolГ­var. Asesor: Psi. Ms. MarГ­a Isabel RendГіn)
REGISTRO DE VISITAS AL BEBE EN UNIDAD NEONATAL
Nombre de la madre:_____________________________________________________________
Fecha
Hora En
Hora Sa
Hora En
Hora Sa
Hora En
Hora Sa
Hora En
Hora Sa
113
ApГ©ndice F
MODELO DE FORMULACIГ“N CLГЌNICA
(Caycedo, Ballesteros y Novoa, 2008)
DATOS SOCIODEMOGRГЃFICOS
GENOGRAMA
ANALISIS DESCRIPTIVO DEL CASO CLГЌNICO: El primer paso incluye la descripciГіn de
la problemГЎtica del consultante, su historia y ГЎreas de funcionamiento con base en la cual se
plantean las hipГіtesis de adquisiciГіn, predisposiciГіn y mantenimiento que guГ­an el proceso de
elaboraciГіn de juicios clГ­nicos que permiten identificar la unidad de anГЎlisis.
DESCRIPCIГ“N Y
OPERACIONALIZACIГ“N
DE LAS CONDUCTAS
PROBLEMA
IDENTIFICADAS
En este apartado debe
incluirse
la
operacionalizaciГіn de las
conductas
problema,
identificadas, Г©sta implica
seГ±alar el contexto en el que
se da, de ser necesario para
su comprensiГіn, y los
parГЎmetros de la respuesta.
ESTADO ACTUAL –
ANГЃLISIS
SINCRГ“NICO
El anГЎlisis sincrГіnico
consiste
en
la
descripciГіn
de
la
relaciГіn contingente, es
decir, la covariaciГіn
entre la conducta y las
variables contextuales
en el momento actual de
su vida. Se describe el
contexto inmediato en el
que
ocurren
los
comportamientos
operacionalizados
identificando
las
diferencias
de
los
parГЎmetros
del
comportamiento
de
forma precisa.
HISTORIA –ANÁLISIS
DIACRГ“NICO
Hace referencia al anГЎlisis de la
informaciГіn de la conducta problema
en tГ©rminos de la historia y que
permitirГЎ establecer los factores de
predisposiciГіn,
adquisiciГіn
y
precipitantes de las conductas
operacionalizadas del motivo de
consulta como objeto de estudio, asГ­
como del proceso de evoluciГіn desde
su apariciГіn hasta el momento actual.
Debe describirse la forma como las
conductas
problema
han
evolucionado desde el momento de
su adquisiciГіn.
TambiГ©n ha de
incluir toda la informaciГіn histГіrica
que pueda ser relevante para comprender
los
comportamientos
problema, incluyendo condiciones
biolГіgicas y psicolГіgicas que puedan
haber contribuido al desarrollo de
ellos, los modelos de conductas
relevantes, asГ­ como los factores
familiares, religiosos, Г©ticos, polГ­ticos
o culturales pertinentes.
Se debe considerar la historia de
otros problemas que puedan estar
114
relacionados con la conducta
problemГЎticas asГ­ como los posibles
factores protectores a travГ©s de su
historia.
GRADO DE AFECTACIГ“N DE LA PROBLEMГЃTICA Se trata de definir de manera clara,
precisa y especГ­fica el grado de severidad de la problemГЎtica del/la consultante identificando la
forma como los comportamientos problema afectan su funcionamiento en las diferentes ГЎreas de
su vida, asГ­ como la forma como esos comportamientos afectan a otras personas.
Conducta problema
(Nombre)
ГЃreas de funcionamiento
afectado y gravedad
AfectaciГіn de otras personas
Conducta 1
Conducta 2
Conducta n…
CONDICIONES BIOLГ“GICAS DEL/LA CONSULTANTE DESCRIBIR EL TIPO DE
RELACION ENTRE LAS CONDICONES Y LA CONDUCTA Describa las condiciones
biolГіgicas de la persona, histГіricas y actuales, que se relacionarse de alguna manera el
funcionamiento personal, social, acadГ©mico, laboral, o sexual y con la problemГЎtica
COMPETENCIAS Una competencia es un conjunto de habilidades o destrezas que se ajustan
(son efectivas) en relaciГіn con un criterio establecido. Una competencia incluye usualmente
comportamientos de diferentes morfologГ­as que son efectivos en cuanto se ajustan personal o
socialmente. En este apartado tambiГ©n es importante identificar cuando las personas no han
alcanzado el criterio para ser efectivos.
TIPO DE COMPETENCIA
DESCRIPCIГ“N
PERCEPTO-MOTORAS
Cuando resulte pertinente, describa las competencias
percepto-motoras o la carencia de ellas (p.ej., coordinaciГіn
viso-motriz).
AFECTIVAS/EMOCIONALES
Competencias de identificaciГіn de estados emocionales y
afectivos, en sГ­ mismo/a y en otros, capacidad para
relacionarlos con situaciones o personas; congruencias entre
115
la situaciГіn y los parГЎmetros topogrГЎficos (intensidad,
duraciГіn, frecuencia) de estos estados, repertorios de
autoregulaciГіn y de expresiГіn emocional.
ACADÉMICAS
Describa las competencias acadГ©micas del/la consultante o
la carencia de ellas (Вїes exitoso acadГ©micamente?)
COGNOSCITIVAS/VERBALES Describa las competencias cognoscitivas (de pensamiento) o
sus limitaciones y/o carencias. Identifique si la persona es
capaz de interpretar adecuadamente su entorno social y hace
razonamientos, inferencias y atribuciones apropiadas;
incluya las competencias de regulaciГіn verbal.
INTERACCIГ“N SOCIAL
Describa las competencias de interacciГіn social tanto a nivel
verbal como no verbal, si discrimina o no sentimientos y
emociones de los otros, asГ­ como la comunicaciГіn
emocional con las otras personas.
AUTO-CONTROL
Describa las competencias de la persona para escoger y
mantener sus decisiones en relaciГіn con la obtenciГіn de
beneficios de largo tГ©rmino y de mayor valor, en
contraposiciГіn con beneficios inmediatos pero de menor
valor.
SEXUAL
Describa las competencias sexuales en tГ©rminos de si
usualmente es capaz de satisfacer a su pareja y lograr
satisfacciГіn personal.
SALUD-ENFERMEDAD
Describa las competencias de la persona en relaciГіn con el
mantenimiento de su salud, de la prevenciГіn de la
enfermedad y del enfrentamiento de la enfermedad misma.
COMPETECIAS DE AUTOCONOCIMIENTO
AUTOEVALUACIГ“N
DESCRIPCIГ“N HECHA VALORACIГ“N
DEL
POR EL CONSULTANTE TERAPEUTA
(AquГ­ el profesional debe
seГ±alar las relaciones que
establece entre el reporte del
consultante y lo que observa)
Hace referencia a la
identificaciГіn
de
los
criterios y los juicios de
valor sobre que hace la
persona sobre sГ­ misma y
con respecto a que se hacen
116
tales valoraciones.
AUTODESCRIPCIГ“N
Hace referencia a la forma
en la que el consultante
explicita sus caracterГ­sticas
en relaciГіn con su contexto.
EXPLICACIГ“N DEL PROPIO Hace referencia a las
relaciones que establecen o
COMPORTAMIENTO
no las personas entre su
conducta y los factores
antecedentes, concurrentes
y consecuentes.
CONTEXTOS DE FUNCIONAMIENTO Por contexto de funcionamiento se entiende el
conjunto de circunstancias de tiempo, lugar y personas que demandan de una persona
comportamientos especГ­ficos. Se enumeran a continuaciГіn los contextos mГЎs comunes a la
mayorГ­a de las personas. Sin embargo, si el clГ­nico identifica otros contextos debe incluirlos.
CONTEXTO
DESCRIPCIГ“N DEL
CONTEXTO
COMPORTAMIENTOS QUE SE
PRESENTAN
FAMILIAR
DescripciГіn del tipo de familia
(nuclear, monoparental, extensa) y
su composiciГіn. DescripciГіn de
las relaciones familiares y el tipo
de normas. En el caso de los
niГ±os, descripciГіn de acuerdos
para el manejo de autoridad, quien
establece las reglas, quien las hace
cumplir,
consecuencias
del
comportamiento.
DescripciГіn de los comportamientos
en el contexto familiar: formas de
interactuar con los padres, hermanos,
hijos, etc. (segГєn el caso); repertorios
de comunicaciГіn afectiva y de
soluciГіn de problemas.
ESCOLAR
DescripciГіn del contexto escolar
(si es pertinente). Tipo de
instituciГіn
educativa
(nivel
escolar
y/o
carrera)
y
caracterГ­sticas del grupo.
DescripciГіn de los comportamientos
acadГ©micos (Вїasiste a clase? Вїcumple
con las demandas escolares?) asГ­
como su interacciГіn actual con
maestros y compaГ±eros.
LABORAL
DescripciГіn de las condiciones DescripciГіn de los comportamientos
laborales (si es pertinente): tipo de del/la consultante en el ambiente
trabajo,
cargo,
clima laboral: Repertorios de la interacciГіn
actual del consultante con sus jefes,
117
organizacional.
RELACIГ“N
PAREJA
compaГ±eros y subordinados.
DE DescripciГіn de las caracterГ­sticas Describa la forma como el/la
de la(s) pareja(s) de la consultante consultante estГЎ interactuando con su
y
de
sus
circunstancias pareja actual.
especГ­ficas.
SOCIAL
DescripciГіn del o los grupos de
referencia y/o de apoyo, asГ­ como
las condiciones de interacciГіn
social del consultante.
Describa la forma como el/la
consultante estГЎ interactuando con
sus pares y amigos y las actividades
que realiza con ellos.
RELIGIOSO/ESPI
RITUAL
DescripciГіn del grupo religioso
(si es pertinente) al que pertenece
el/la consultante, o del contexto
de espiritualidad
Describa las prГЎcticas religiosas o de
desarrollo de la espitirualidad del/la
consultante y la forma como
interactГєa actualmente con los
miembros de su grupo religioso.
RECURSOS FACILITADORES DEL PROCESO TERAPEUTICO
Hacen referencia a los recursos contextuales y del consultante que pueden disminuir el impacto de
las problemГЎticas o modular el proceso terapГ©utico. En este apartado no se repite la informaciГіn
antes descrita es un resumen de tales contextos
FORMULACION DE HIPOTESIS Se plantean las hipГіtesis que se han desarrollado hasta el
momento con respecto a las relaciones consideradas entre los distintos problemas, las posibles
causas, los datos encontrados que comprueban aprueban o falsean las hipГіtesis, la literatura
cientГ­fica al respecto y demГЎs fuentes de hipГіtesis y/o verificaciГіn de las mismas.
UNIDAD DE
ANГЃLISIS
Las unidades de
anГЎlisis
se
entienden
como
clases funcionales
de conducta, de tal
forma que pueden
ser
topogrГЎficamente
diferentes,
pero
con una misma
funciГіn, y son el
HIPГ“TESIS
Las hipГіtesis son enunciados
tentativos que relacionan
funcionalmente
el
comportamiento
de
una
persona
con
factores
biolГіgicos,
fГ­sicos
y/o
sociales.
Tipos de hipГіtesis
JUSTIFICACIГ“N Y SOPORTE DE
LAS HIPГ“TESIS
Las hipГіtesis planteadas deben ser
justificadas considerando la informaciГіn
recolectada durante el proceso de
evaluaciГіn y la informaciГіn sobre
investigaciones que relacionen las
variables consideradas.
Formas cualitativas de justificaciГіn de
hipГіtesis:
PredisposiciГіn: factores que 1- Convergencia de informaciГіn: se debe
vulneran o facilitan la
evaluar el mismo acontecimiento por
118
objeto de explicaciГіn del anГЎlisis.
Г‰stas pueden ser
tan molares
o
moleculares como
corresponda a cada
caso en particular.
Las unidades de
anГЎlisis
deben
definirse funcionalmente
y
constituyen
el
objeto
de
explicaciГіn
e
intervenciГіn.
AdemГЎs al definir
cada unidad de
anГЎlisis debe identificarse el o los
indicadores
de
cambio (unidad de
medida), que no
son equivalentes a
la
unidad
de
anГЎlisis.
presentaciГіn
de
los
diversos mГ©todos, determinando la
problemas, Г©stos pueden
coincidencia
de
la
informaciГіn
implicar aspectos en la
suministrada.
historia remota o cercana del 2- AdecuaciГіn a la teorГ­a e investigaciГіn:
consultante, con respecto al
AdecuaciГіn de los datos convergentes
con los resultados de investigaciГіn.
problema actual.
Como tГ©cnicas de recolecciГіn de
AdquisiciГіn: planteamiento informaciГіn se proponen:
de una posible contingencia
que facilitГі el establecimiento
1. Entrevista con el/la consultante
2. Entrevista
con
personas
de las conductas problemas.
significativas
(familia,
amigos,
Mantenimiento:
hace compaГ±eros de trabajo, entre otros.)
referencia al planteamiento
3. Informes de otros profesionales
que establece la relaciГіn entre
4. Cuestionarios e inventarios.
el comportamiento problema
5. Autorregistros
y los factores contextuales
6. ObservaciГіn de las conductas
actuales que lo controlan.
clГ­nicamente relevantes en el contexto de
interacciГіn terapГ©utica (PГ©rez Alvarez,
1996)
Se hace Г©nfasis en la importancia de la
aproximaciГіn multimГ©todo, en diferentes
contextos, incluyendo las interacciones
con el terapeuta, e informaciГіn
proveniente de diversas fuentes de
acuerdo a la situaciГіn particular del
consultante.La justificaciГіn debe incluir
de manera especГ­fica la informaciГіn con
base en la cual la hipГіtesis se plantea.
Mostrar si las hi son plausibles (que
sucediГі que permite mostrar eso sucede o
sucedio) y la verificaciГіn de ellas
(validaciГіn)
HIPOTESIS EXPLICATIVA Esta hipГіtesis resume y organiza toda la informaciГіn relevante
para entender el caso y orientar la intervenciГіn. Integra todas las hipГіtesis anteriores que han
sido validadas y aclara el papel de las distintas variables conductuales y contextuales. Se plantea
manteniendo consistencia interna y relaciГіn lГіgica con el anГЎlisis descriptivo, explicando el
desarrollo o evoluciГіn del problema, y especГ­ficamente los factores y los procesos responsables
del mantenimiento del mismo en el momento actual de la vida de la persona o grupo. Asimismo,
este planteamiento debe evidenciar el anГЎlisis de la regulaciГіn de la conducta verbal, haciendo
Г©nfasis en las relaciones funcionales identificadas a partir de los marcos relacionales, si se
119
formula desde esa teorГ­a. Debe asegurarse de tener suficiente evidencia empГ­rica para los
procesos psicolГіgicos y las variables explicativas que formula.
PLAN DE INTERVENCION El plan de intervenciГіn debe responder a las prioridades
identificadas y a lo planteado en la hipГіtesis explicativa. Al diseГ±ar el plan de intervenciГіn debe
considerar las caracterГ­sticas del consultante, en tГ©rminos de su proceso evolutivo y factores y
repertorios que puedan aumentar la probabilidad de Г©xito o fracaso de la intervenciГіn, las
condiciones ambientales y del grupo social que pueden verse afectadas por esta y la informaciГіn
sobre las estrategias de intervenciГіn que han probado ser mГЎs efectivas en situaciones similares,
con el fin de realizar un anГЎlisis de consto-beneficio que garantice la mejor intervenciГіn para el
consultante.
OBJETIVOS
ACTIVIDADES
Los objetivos deben estar
formulados en tГ©rminos de la
conducta del consultante y
especificar los indicadores de
logro para la finalizaciГіn de la
intervenciГіn (MuГ±oz, 2000).
El diseГ±o del debe considerar el planteamiento de criterios de
logro que puedan ser comprobados y la metodologГ­a, incluidos
procedimientos que describan las acciones que serГЎn
ejecutadas por el terapeuta y el o los consultantes en el
momento de la aplicaciГіn (Ballesteros & Rey, 1999)
Deben centrarse en que el
sujeto obtenga un nivel de
ejecuciГіn efectivo, considerar
la especificidad de la situaciГіn
y
el
contexto,
y
ser
individualizados para cada
caso.
Para diseГ±arlo se realiza un anГЎlisis de tareas para cada
comportamiento a intervenir y se describen las actividades a
realizar para conseguir los objetivos de la intervenciГіn. Se
incluyen las que se realizarГЎn en la sesiГіn y las que se dejarГЎn
como tarea entre sesiГіn y sesiГіn; asГ­ mismo, las que se
realizarГЎn con el paciente, con sus familiares y/o con otros
sujetos relacionados con la problemГЎtica.
Formulaciones de Caso ClГ­nico de acuerdo al modelo de Caycedo, Ballesteros y Novoa (2008)4
FormulaciГіn clГ­nica primera participante
Datos generales (Ver sociodemogrГЎficos en Participantes)
Participante LC
Nombre: Luz Alexandra Castro Ruiz
Sesiones de EvaluaciГіn: 2
4
Aunque este modelo de formulaciГіn estГЎ fuertemente comprometido con una lГіgica Skinneriana, se incluyeron aspectos
centrales desde la perspectiva ACT. Este modelo se uso teniendo en cuenta que constituye un requisito para el trabajo de grado.
120
Sesiones de IntervenciГіn: 7
Total sesiones: 9
AnГЎlisis descriptivo de caso clГ­nico
DescripciГіn del motivo de consulta
Cliente que cumple criterios de inclusiГіn en el estudio: EvaluaciГіn del Impacto de la
Terapia de AceptaciГіn y Compromiso en la EvitaciГіn Experiencial de madres de bebГ©s de bajo
peso hospitalizados en la Unidad Neonatal. Se trata de madre primigestante de gemelos varones,
quienes se encuentran hospitalizados en cuidado intermedio. Cuando se le aplica AAQ, refiere
estar interesada en un apoyo psicolГіgico en razГіn a los problemas con su pareja.
DescripciГіn y operacionalizaciГіn de las conductas problema
PatrГіn de evitaciГіn experiencial caracterizado por posponer la toma decisiones futuras en
lo que concierne a su estabilidad laboral, afectiva y familiar, dado que dichas decisiones implican
temor, sufrimiento y la posibilidad de sacrificar algunas de sus metas valoradas. La evitaciГіn
tambiГ©n se manifiesta en la comunicaciГіn con su pareja, ya que suele guardar silencio a la hora
de expresar sus necesidades y enviar dobles mensajes a travГ©s de actitudes displicentes con el
hijo extramatrimonial de su pareja.
Estado actual- anГЎlisis sincrГіnico
Cuando LC estaba embarazada, sus compaГ±eros de trabajo fueron trasladados a otras ciudades
debido a que llevaban tres aГ±os trabajando en la misma seccional y las polГ­ticas de la instituciГіn
indican que cuando un trabajador cumple este periodo, debe ser reubicado. En dicha ocasiГіn LC
no fue contemplada en la medida por estar en gestaciГіn pero despuГ©s del nacimiento de sus hijos
existe una alta probabilidad de que la trasladen. Esta preocupaciГіn fue manifestada por LC a su
pareja quien en principio comentГі que si se diera el traslado Г©l cubrirГ­a las necesidades de la
madre y los niГ±os, pero ahora parece que se ha retractado. Debido a que sus hijos ya nacieron,
LC se ve obligada a anticiparse al futuro y pensar en lo que debe hacer en caso de que le
notifiquen un traslado. LC piensa que si esto sucede deberГЎ tomar algunas decisiones tales como:
irse con sus hijos a la cuidad donde la trasladen sin contar con apoyo familiar que le ayude en la
crianza, sin contar con la compaГ±Г­a de su pareja y poniendo en riesgo su estabilidad afectiva.
Otra opciГіn es renunciar a su trabajo y quedarse en BogotГЎ, con sus hijos y su pareja pero sin
tener garantГ­as econГіmicas para cubrir todas las necesidades de los niГ±os y sin ejercer su
121
profesiГіn, algo que tiene un gran valor en su vida. Cuando LC piensa en esto, se preocupa y
experimenta tristeza que manifiesta a través de llanto y pensamientos tales como “no sé qué
hacer” “estoy en un enredo”, sin poder ver claramente soluciones al problema y renunciando a
hacer elecciones por temor a abandonar algunos de sus roles en las ГЎreas valoradas.
El padre de sus hijos tiene un niГ±o de dos aГ±os producto de su relaciГіn anterior. La madre
de dicho niГ±o le hace llamados constantes con fines econГіmicos o para que participe en diversas
labores de la crianza como el acompaГ±amiento del niГ±o al mГ©dico u otras actividades de rutina.
Por otra parte, la pareja de LC ha manifestado que su hijo es muy importante para Г©l; lo cual es
confirmado por LC quien siempre lo nota atento a cubrir cualquier necesidad material o
emocional del niГ±o. Debido al nacimiento de los gemelos, quienes se encuentran hospitalizados
en UCN, el padre asiste a visitarlos sГіlo en algunas ocasiones porque de acuerdo a lo que Г©l le ha
manifestado a la madre, no puede hacerlo todos los dГ­as en razГіn a sus compromisos laborales.
Por otra parte, su pareja suele llegar a la casa de LC en compaГ±Г­a de su hijo mayor. Ante estos
hechos, la madre piensa que su pareja no ama lo suficiente a ella o a sus bebГ©s. Incluso sospecha
que su pareja le es infiel. Estos pensamientos estГЎn acompaГ±ados de sentimientos de ira y
tristeza. Son escasas las situaciones en las que confronta a su pareja con lo que le disgusta y
cuando lo hace se irrita sin poder enviar mensajes claros. Cuando experimenta estos estados
emocionales y cognitivos, LC exhibe actitudes displicentes con el niГ±o como ignorarlo o
evadirlo, también es usual que se quede “callada” sin manifestar abiertamente a su pareja lo que
le molesta y lo que siente. Al comienzo, ante la presencia de estas conductas, la pareja de LC
solГ­a hablarle y preguntarle que le sucedГ­a tratando de mediar en los conflictos, pero Гєltimamente
se muestra intolerante frente a esos comportamientos, optando por confrontarla y no hacer
mayores esfuerzos para encontrar soluciones.
Historia, anГЎlisis diacrГіnico
LC creciГі en el seno de una familia nuclear, donde los padres orientaron a los hijos para
conducir sus vidas de acuerdo con los parГЎmetros socialmente establecidos en lo concerniente al
desarrollo acadГ©mico y la conformaciГіn de hogares de tipo nuclear preferiblemente. De hecho,
los hermanos de LC han cursado carreras tГ©cnicas, se desempeГ±an en ellas y tienen hogares de
conformaciГіn familiar nuclear. En cuanto a lo laboral, la madre de LC ha modelado un estilo de
vida donde prima su autonomГ­a para el trabajo y como consecuencia su independencia
econГіmica. La madre de LC tiene un negocio en el primer piso de la casa, de manera que maneja
122
sus finanzas mostrando que es autosuficiente y que no depende de su pareja para cubrir sus
necesidades y gastos personales. Por otra parte, el padre de LC se ha caracterizado por ser un
hombre trabajador; cuando se jubilГі de su empleo, pensГі en montar un negocio independiente
relacionado con la comercializaciГіn de Porcinos, razГіn por la cual reside en otro municipio
tratando de sacar adelante su pequeГ±a empresa y posteriormente reunirse con su esposa. Estos
modelos han tenido efecto en los valores de LC ya que considera que hombres y mujeres deben
tener roles equitativos y que el hecho de ser mujer no se interpone en la consecuciГіn de sus
logros profesionales. También ha referido que es importante para ella “darle un hogar” a sus
hijos en el seno de una familia tradicional conformada por los padres. LC considera importante
que ella y su pareja puedan consolidar una uniГіn duradera en la que ambos puedan encargarse de
la crianza y transmitir a los hijos ciertos valores adquiridos de generaciГіn en generaciГіn.
La paciente refiere que en su casa todos los miembros de la familia han sido poco
expresivos en lo referente a sentimientos y pensamientos. SeГ±ala con especial Г©nfasis que las
manifestaciones de afecto, incluso eran escasas entre sus padres y de estos hacia los hijos.
Adicionalmente, LC refiere que siempre ha tenido dificultades en la interacciГіn social, lo que es
mГЎs evidente con sus compaГ±eros de trabajo con quienes se comunica para asuntos estrictamente
necesarios al respecto, LC refiere que siente temor cuando se le acercan y se sonroja, de manera
que para evitar estas emociones pone barreras como voltear la cara o mostrarse ocupada,
impidiendo que los otros establezcan contacto con ella. Por otra parte, el romance que LC tuvo
con su pareja antes de quedar embarazada fue de corta duraciГіn, pero aГєn asГ­ ambos decidieron
continuar con la gestaciГіn e hicieron planes para organizar un hogar a futuro. Durante el
noviazgo LC siempre supo que su pareja habГ­a tenido un fracaso matrimonial y que tenГ­a un hijo
de esa uniГіn; sin embargo, por la intensidad de sus sentimientos este asunto no cobrГі tanta
relevancia en ese entonces. Durante el embarazo, LC comenzГі a sentir rechazo hacia el padre del
bebГ© e irritabilidad. Cuando Г©l le preguntaba quГ© le sucedГ­a, ella no respondГ­a, cerrando toda
posibilidad al diГЎlogo. En esta Г©poca su pareja se mostraba inquieto por la actitud de LC y
mostrГі apoyo incondicional y el deseo de asumir una paternidad responsable con la intenciГіn de
garantizar a sus hijos bienestar fГ­sico y emocional. DespuГ©s del nacimiento de los niГ±os
comenzaron los conflictos porque segГєn LC, su pareja exhibiГі cambios en la expresiГіn de su
afecto con ella e inevitablemente comenzГі a comparar el ejercicio del rol paterno de su pareja
con el hijo mayor y con sus bebГ©s. LC siente ira al considerar que para el padre es mГЎs
123
importante atender las necesidades de su hijo mayor que las de los gemelos y ha decidido enviar
mensajes ambivalentes donde por un lado quiere “mostrar” que puede salir adelante sola con sus
niГ±os, y por otra parte que necesita la ayuda del padre para la crianza de los niГ±os.
Grado de afectaciГіn de la problemГЎtica
Conducta problema
PatrГіn de evitaciГіn experiencial
ГЃreas de funcionamiento afectado y gravedad
El ГЎrea emocional muestra mayor grado de afectaciГіn ya que la cliente experimenta
sufrimiento, considerando que no sabe quГ© hacer ante las pocas probabilidades de encontrar
soluciones en su proyecto vital con las que se sienta plenamente satisfecha. La cliente dice
sentirse triste y fracasada en su intento por tener una relaciГіn de pareja sin conflictos y que
pueda ser la base a futuro de un hogar bien constituido.
AfectaciГіn de otras personas
El padre de los gemelos de LC se siente comprometido en la toma de decisiones de LC,
ya que estas contemplan cambios en la relaciГіn de pareja, la estabilidad familiar y la econГіmica.
Ha manifestado que se siente molesto con los problemas y que ya esta cansado de no poderse
comunicar de forma efectiva con LC.
Condiciones biolГіgicas de la consultante
Ninguna condiciГіn biolГіgica que tenga relaciГіn con la conducta problema.
Competencias
Tipo de
competencia
DescripciГіn
Percepto-
En relaciГіn con un criterio social donde se espera que la cliente tenga un
Motoras
funcionamiento perceptual y motor que le permita cumplir con sus
responsabilidades a nivel familiar y laboral, LC no presenta limitaciones
particulares. Su desarrollo perceptivo motor le permite desempeГ±arse en lo
laboral, familiar asГ­ como en los otros roles de su vida.
Afectivas/
En relaciГіn con un criterio social donde se espera que la cliente identifique
124
emocionales
sentimientos y emociones, se encuentra que LC es capaz de seГ±alar y
reconocer emociones como la tristeza, preocupaciГіn y ansiedad. LC es clara
para describir e identificar las situaciones en las cuales sufre, asГ­ como los
contextos en los que se presentaban eventos privados con funciГіn aversiva.
AcadГ©micas
Teniendo en cuenta que la cliente proviene de un hogar con bajos recursos
econГіmicos y de un contexto donde la formaciГіn profesional no es una
prioridad, es de particular interГ©s que LC haya terminado una carrera tГ©cnica.
LC refiere que durante el periodo acadГ©mico tuvo un desempeГ±o promedio.
Cognoscitivas- Presenta un desarrollo cognitivo acorde con la expectativa social. Uso de
verbales
pensamiento lГіgico. No se identifican carencias que puedan interferir en su
desempeГ±o en las distintas ГЎreas de su vida. Lo que piensa estГЎ en funciГіn de
lo que ha aprendido socioculturalmente y es coherente con ello. Sus metas y
orientaciones coinciden con lo que el entorno esperarГ­a de ella.
InteracciГіn
LC presenta dificultades de interacciГіn social. Refiere que en su trabajo
social
prefiere mantener distancia con sus compaГ±eros al no considerarse hГЎbil para
establecer relaciones con otros. No obstante, LC es capaz de discriminar los
sentimientos de otras personas y en este sentido es solidaria. Refiere que
siempre estГЎ dispuesta a colaborarle a sus compaГ±eros en lo que necesitan.
Auto- control
LC prefiere y es capaz de actuar en funciГіn de las consecuencias a largo
plazo. LC no suele actuar de modo impulsivo, o a la espera de beneficios o
consecuencias a corto plazo. Presenta adecuado control de espera.
Sexual
Refiere que es cariГ±osa con su pareja y que aquello que no expresa
verbalmente lo puede hacer a travГ©s de caricias. Manifiesta sentirse
satisfecha con su desempeГ±o sexual.
Salud-
LC estГЎ afiliada al sistema de salud y hace uso de Г©l cuando se siente
enfermedad
enferma. Estos comportamientos indican el compromiso de LC con su salud.
Competencias de autoconocimiento
DescripciГіn hecha por el consultante
ValoraciГіn del terapeuta
125
AutodescripciГіn La paciente se describe como una Las descripciones que hace sobre sГ­
persona con “virtudes y defectos” misma corresponden a lo observado
que le gusta “escuchar” a los otros, en
consulta
ya
que
cumple
también se considera “poco sociable” puntualmente las citas, realiza las
y con “pocas amistades”, se define tareas propuestas y muestra un
como una persona a la que le gusta nivel importante de compromiso
“seguir normas y reglas”, en lo con la terapia, lo cual coincide con
referente al ГЎmbito laboral, tambiГ©n su disposiciГіn a seguir las normas.
se describe como alguien a quien no Aunque por lo general la paciente
le gusta “demostrar debilidad ni ha mostrado una expresión casi
sentimentalismos”, o “pedir perdón”, plana del afecto en consulta, en
habla tambiГ©n en funciГіn de lo que algunas
valora negativamente de los otros hablando
ocasiones
de
sus
ha
llorado
conductas
como “la hipocresía” o “la mentira”, problema, mostrando abiertamente
tambiГ©n se define en tГ©rminos de lo sus sentimientos y emociones.
que cree que otros piensan de ella
como “soy creída o antipática”.
AutoevaluaciГіn
LA, no emite juicios de valor Efectivamente, se evidencia que es
respecto a sus autorreferenciaciones. un poco distante en la interacciГіn
Cuando se describe en funciГіn de lo social. En consulta no muestra
que los demГЎs piensan de ella, mГЎs intenciГіn
de
involucrarse
exactamente cuando cree que los emocionalmente con la terapeuta.
demás la califican de “creída”, Algunas veces admite preocuparse
elabora una evaluaciГіn negativa de sГ­ por lo que la terapeuta piensa de
misma. En pocas ocasiones prima un ella y exhibe cierta tensiГіn cuando
yo conceptualizado y por lo general responde a ciertos ejercicios, ya que
se destacan descripciones del tipo yo parece que no quiere defraudar.
contexto, tales como: “..en el trabajo
cumplo con mis funciones y actГєo
con responsabilidad”
126
ExplicaciГіn del Tiene claras las razones por las En consulta es capaz de elaborar
propio
cuales se comporta de determinadas anГЎlisis
lГіgicos
y
secuenciales
comportamiento maneras y las ejemplifica muy bien. acerca de la temporalidad de los
En algunas oportunidades, cuando se eventos,
asГ­
como
relaciones
le preguntan las razones de su causales.
comportamiento, dice “no sé”.
Contextos de funcionamiento
Comportamientos
Contexto
DescripciГіn del contexto
Familiar
En
relaciГіn
con
los
que
se
presentan
bebГ©s:
familia La abuela materna y la cliente
conformada por abuela materna de 50 tienen
una
relaciГіn
estrecha,
aГ±os, ocupaciГіn independiente e hija caracterizada por comunicaciГіn
(cliente).
Al
egreso
hospitalario
los permanente, donde la paciente le
gemelos de la cliente vivirГЎn con su madre confГ­a a su madre sus estados
y abuela. Actualmente el abuelo materno, emocionales y sus problemas,
aunque tiene relaciГіn afectiva con la incluso el estado actual en su
abuela materna, reside en otra ciudad por relaciГіn de pareja y todo lo
motivos de trabajo. La abuela se muestra concerniente a la evoluciГіn en la
preocupada por la salud de sus nietos y salud
de
estГЎ dispuesta a apoyar a la madre en la interacciГіn
sus
entre
gemelos.
las
dos
La
es
crianza. La cliente tiene dos hermanos respetuosa, la madre a veces le da
adultos y aunque estos ya no viven en casa consejos
sobre
las
posibles
las relaciones con ellos son adecuadas. El soluciones a los conflictos, pero
mГЎs distante de la familia es el padre dado permite que LC decida libremente
que reside en otra ciudad. La cliente sobre sГ­ misma. LC tiene relaciГіn
describe la relaciГіn de sus padres como afectuosa con sus hermanos, les
respetuosa pero donde la expresiГіn del colabora
cuando
tienen
127
afecto es escasa.
dificultades y espera lo mismo
cuando sus bebГ©s salgan del
egreso hospitalario ya que deben
ser cangureados 24 horas. La
cliente ha reconocido que aunque
ella y su familia visitan a su padre
eventualmente,
le
falta
comunicarse mГЎs con Г©l y estar
mГЎs pendiente.
Laboral
Su
trabajo
pasaportes
consiste
en
el
en
revisiГіn
de LC se relaciona de forma cordial
departamento
de con sus compaГ±eros pero no
migraciГіn. Refiere que las relaciones entre establece relaciones cercanas o
compaГ±eros y jefes son cordiales; sin afectuosas con ellos. Refiere que
embargo, todos estГЎn expuestos a ser presumiblemente
la
perciben
trasladados después de llevar más de tres como alguien “creída” debido a
aГ±os trabajando en la misma seccional. que los evade cuando quieren
Este es el tiempo cumplido por la cliente hablar con ella. LC cumple con
en la instituciГіn. Mientras se encontraba en sus funciones en el trabajo y
embarazo, todos sus compaГ±eros fueron responde
trasladados a otras seccionales de otras labores
efectivamente
encomendadas.
a
las
Tiene
ciudades, pero ella no fue contemplada en relaciones cordiales con sus jefes.
la medida por encontrarse embarazada.
RelaciГіn de La cliente tiene relaciГіn afectiva desde LC se describe como una persona
Pareja
hace un aГ±o con el padre de sus bebГ©s, cariГ±osa en su relaciГіn afectiva.
quien vive con su familia extensa materna. Refiere que el afecto que no es
Su pareja confecciona y comercializa capaz de expresar con palabras, lo
chaquetas en un negocio de su propiedad. exhibe a travГ©s de caricias y
Ella lo describe como alguien ambicioso, detalles con su pareja. Admite que
que quiere demostrarle a su familia que ha siempre que hay peleas o conflicto
sido capaz de salir adelante con esfuerzo y por los motivos descritos, ella
128
que quiere obtener reconocimiento a travГ©s espera a que sea Г©l quien pida
de la consecuciГіn de cosas materiales. perdГіn o intente arreglar las
Adicionalmente, le gusta que cuando lleva cosas,
por
el
contrario
ella
a su novia con la familia ella muestre buen prefiere guardar silencio. Una de
aspecto personal ya que le preocupa lo que las maneras a travГ©s de las cuales
los demГЎs piensen o digan de Г©l y lo que le la
cliente
expresa
su
rodea. La relaciГіn de pareja se encuentra inconformidad en lo referente al
en estado de crisis, especialmente desde el nivel de atenciГіn que su pareja
nacimiento de los bebГ©s. Las fuentes de muestra con el hijo mayor, es
conflicto tienen que ver con el nivel de comportarse de modo indiferente
atenciГіn que el padre le presta a los niГ±os con el niГ±o o ignorarlo.
en comparaciГіn con el que el padre le da a
su hijo mayor (producto de uniГіn anterior).
TambiГ©n existen otras fuentes de conflicto
como la sospecha de la cliente de que su
pareja
se
una
nuevamente
a
su
excompaГ±era. TambiГ©n ha percibido que la
intenciГіn de apoyarla en caso de traslado
no es tan firme como lo expresaba en el
periodo de gestaciГіn. La cliente piensa que
su pareja ha perdido el amor por ella, lo
que le genera sufrimiento.
Social
La consultante cuenta con pocas amigas. La
interacciГіn
social
de
la
No tiene redes de apoyo adicionales a las paciente se limita a la relaciГіn con
mencionadas.
sus compaГ±eros de trabajo y los
familiares de su pareja. Con todos
establece
donde
les
relaciones
distantes,
formula
preguntas
relacionadas con tareas cotidianas.
Religioso/
La paciente es de afiliaciГіn religiosa Desde
el
nacimiento
de
los
129
espiritual
catГіlica. Asiste eventualmente a misa y no gemelos y su hospitalizaciГіn en
es fiel seguidora de los preceptos catГіlicos.
UCN, la cliente ha fortalecido su
ГЎrea espiritual y suele orar para
que sus hijos se recuperen pronto
y superen todo riesgo de salud.
Recursos facilitadores del proceso terapГ©utico
Es una cliente con adecuada adherencia al tratamiento. Se muestra dispuesta a participar
de los ejercicios propuestos y realizar las tareas en consulta. Es muy receptiva con la informaciГіn
y aunque es clara para expresar sus perspectivas tambiГ©n es capaz de admitir otros puntos de
vista.
FormulaciГіn de hipГіtesis
Unidad de anГЎlisis
PatrГіn de evitaciГіn experiencial caracterizado por posponer la toma decisiones futuras en
lo que concierne a su estabilidad laboral, afectiva y familiar, dado que dichas decisiones implican
temor, sufrimiento y la posibilidad de sacrificar algunas de sus metas valoradas. La evitaciГіn
tambiГ©n se manifiesta en la comunicaciГіn con su pareja, ya que suele guardar silencio a la hora
de expresar sus necesidades y tener actitudes displicentes con el hijo extramatrimonial de su
pareja.
HipГіtesis
HipГіtesis de predisposiciГіn: El alto grado de valor que la cliente le otorga a su
independencia econГіmica, a su desarrollo profesional y a su estabilidad afectiva y familiar
proviene de aprendizajes que tienen su origen en la crianza y que han sido modelados por sus
padres (especialmente por la madre). Dichos aprendizajes sientan las bases para que en
circunstancias donde se ve obligada a tomar decisiones, experimente malestar emocional y a fin
de minimizarlos, exhiba comportamientos de evitaciГіn. Por otra parte, una niГ±ez, donde LC
observГі una comunicaciГіn entre sus padres caracterizada por escasa expresividad emocional, es
una circunstancia que predispone al aprendizaje de modelos en la comunicaciГіn de pareja donde
prima la evitaciГіn cuando surgen los conflictos.
130
HipГіtesis de adquisiciГіn:
El desarrollo del lenguaje de LC, como una actividad simbГіlica relacional comienza
desde la niГ±ez, donde a travГ©s de el modelamiento aprende que evitar tiene una funciГіn de
reforzamiento negativo por cuanto reduce “malestar psicológico” y por otra parte de
reforzamiento positivo por cuanto complace el criterio social de evitar como un cГіdigo
generalizado para “estar bien”. Dichos aprendizajes se adquieren en la niñez y se fortalecen en
circunstancias en las que aparecen eventos privados valorados como negativos. Tal es el caso de
la ansiedad asociada a las interacciones sociales en la adolescencia y mГЎs adelante en la tristeza
asociada a los conflictos en las relaciones de pareja o las preocupaciones asociadas a la toma de
decisiones.
HipГіtesis de mantenimiento: La EE se convierte, entonces en una clase funcional q
resulta efectiva a corto plazo por cuanto reduce la tristeza y preocupaciones de LC (para quien
dichos eventos son indeseables), frente a la necesidad de hacer elecciones entre sus metas
valoradas. En el contexto de pareja Г©sta EE tambiГ©n resulta Гєtil por cuanto abstenerse de
confrontar a su pareja o de manifestarle abiertamente sus necesidades, reduce el temor indeseable
a confirmar que su pareja ya no la ama lo suficiente. Por otra parte exhibir comportamientos
evitativos en la comunicaciГіn de pareja, tiene beneficios para LC por cuanto obtiene atenciГіn
por parte de su compaГ±ero.
JustificaciГіn y soporte de las hipГіtesis
La justificaciГіn de las hipГіtesis se basa en convergencia de la informaciГіn recolectada
durante la evaluaciГіn de caso clГ­nico que se describe en este instrumento. Esta, a su vez se basГі
en entrevistas con la consultante, cuestionarios y observaciones realizadas en el contexto
terapГ©utico.
La EE fue evaluada a travГ©s del AAQ, en tres momentos distintos. La primera aplicaciГіn
se hizo antes de la intervenciГіn (LГ­nea base). La segunda, en la mitad de la intervenciГіn y la
tercera en la sГ©ptima o Гєltima sesiГіn de intervenciГіn. Ver Tabla 3.
Dicha evitaciГіn tambiГ©n estГЎ soportada en la evaluaciГіn realizada a partir del Hexaflex
que evidencia procesos psicolГіgicos de flexibilidad en la consultante, incluida la aceptaciГіn
como un proceso opuesto a la EE. Ver Figura 1.
131
Las hipГіtesis estГЎn soportadas por adecuaciГіn a la teorГ­a e investigaciГіn, que ilustra lo
siguiente:
A travГ©s de las observaciones se pudo determinar un nivel de sufrimiento en la cliente y
como consecuencia comportamientos evitativos cuya funciГіn era la de reducir el malestar. El
concepto de sufrimiento para la cliente y su contexto se encuentran en un marco de oposiciГіn
con el bienestar psicolГіgico y las acciones comprometidas lo cual es apoyado por Wilson y
Luciano (2002), para quiГ©nes el significado del sufrimiento es de origen social, siendo
equivalente a anormalidad, a pensamientos de impotencia y de incapacidad para actuar; en este
sentido, lo opuesto que sería “sentirse bien” es equivalente a normalidad y guarda una relación
causal con el hecho de actuar. Wilson y Luciano (2002) tambiГ©n afirman que la respuesta a los
eventos privados se encuentra en la historia personal ya que durante el desarrollo los niГ±os
aprenden a ser hablantes y oyentes y establecen respuestas como pensar o sentir.
Adicionalmente, Hayes et al. (1996) sostienen que por medio de la bidirecciГіn, combinaciГіn y
transformaciГіn de funciones, las respuestas al propio comportamiento pueden ser aversivas, de
manera que las estrategias de evitaciГіn pueden llegar a tener Г©xito potenciando la funciГіn
aversiva de los eventos privados como el carГЎcter aversivo de las respuestas a tales eventos.
El marco teГіrico de la presente investigaciГіn sustenta la naturaleza de la evitaciГіn
experiencial como fenГіmeno universal y como trastorno, cuyo origen es verbal y constituye una
clase funcional de conducta. Ver pГЎgina 21.
HipГіtesis explicativa
Cuando los valores asociados al desarrollo laboral, afectivo y familiar que fueron modelados por
los padres en la niГ±ez, se ven amenazados, se desencadenan eventos privados indeseables tales
como indecisiГіn y preocupaciГіn en la cliente, quien en su afГЎn por minimizarlos exhibe un
patrГіn de EE que resulta efectivo a corto plazo porque cumple con reducir dichos eventos con
funciГіn aversiva, pero que representa costos a largo tГ©rmino, debido a que le impide ir en
direcciГіn a sus metas valiosas. Por otra parte, los estilos comunicativos de LC, que fueron
aprendidos por modelamiento de sus padres, adquieren funciГіn de reforzamiento negativo toda
vez que reducen el malestar psicolГіgico proveniente de los conflictos de pareja y tambiГ©n de
reforzamiento positivo toda vez que usГЎndolos la cliente recibe atenciГіn por parte de su pareja.
132
Plan de intervenciГіn
Objetivos
Actividades5
Objetivos SesiГіn Uno
TГ©cnicas ACT empleadas
1. Aclarar el contexto de la Terapia
1. MetГЎfora de los dos escaladores
2. Identificar los valores de la cliente
2. MetГЎfora del JardГ­n
3. Evaluar ГЎreas problemГЎticas y dominios en los que hay
3. MetГЎfora del vaso sucio
inflexibilidad psicolГіgica.
4. MetГЎfora del diente enfermo
5. MetГЎfora de conocer el lugar
Objetivos SesiГіn Dos
1. Entrenar en conciencia plena
TГ©cnicas ACT empleadas
1. Ejercicio de Mirar el entrecejo
2. Fomentar la aceptaciГіn a travГ©s del contacto con el
2. Ejercicio de observar el punto rojo
momento presente
3. Darse cuenta de los contenidos del yo.
en la hoja blanca
3. Ejercicio de exposiciГіn
4. Fomentar la defusiГіn cognitiva a travГ©s del contacto
con el momento presente y el flujo de la observaciГіn de
los eventos privados
5. Evaluar dominios de flexibilidad psicolГіgica.
Objetivos SesiГіn Tres
TГ©cnicas ACT empleadas
1. Fomentar la aceptaciГіn de los eventos privados
1. Hacer un “serio”
2. Fomentar el contacto con el momento presente
2. Ejercicio del ManГ­
3. Promover conciencia plena
3. El ejemplo de la Pera
4. Clarificar valores y reconocer el costo de las elecciones4. MetГЎfora de la tortuga
5. Promover defusiГіn cognitiva
6. Promover la acciГіn comprometida
7. Evaluar dominios de flexibilidad psicolГіgica
Objetivos SesiГіn Cuatro
1. Evaluar autoconocimiento
5
Actividades realizadas y TГ©cnicas
ACT empleadas
Las actividades relacionadas en todas las formulaciones, pertenecen al manual de Wilson y Luciano (2002) y a ejercicios
experienciales referidos por Pablo Gagliesi en conferencias del Congreso Latinoamericano de Psicoterapias cognitivas.
133
2. Promover
Yo
proceso,
alterando
la
literalidad,
1. Lectura
distinguiendo el Yo contenido del Yo contexto.
3. Promover la defusiГіn cognitiva
de
la
tarea
de
Autoconocimiento
2. RevisiГіn de tarea conductual de
4. Evaluar el nivel de acciГіn comprometida con los defusiГіn
valores
5. Evaluar EvitaciГіn Experiencial AAQ
3. Ejercicio del observador
4. Segunda aplicaciГіn de AAQ
6. Evaluar dominios de flexibilidad psicolГіgica
Objetivos SesiГіn Cinco
TГ©cnicas ACT empleadas
1. Dado el puntaje obtenido en AAQ se pretende fortalecer
1. MetГЎfora del granjero y el asno
el valor de la desesperanza creativa.
2. MetГЎfora del esquiador
2. Fomentar alternativas al control de los eventos privados3. MetГЎfora del dentista
3. Promover la aceptaciГіn de los eventos privados
4. MetГЎfora de las olas en la playa
4. Fomentar la defusiГіn cognitiva
5. Evaluar dominos de flexibilidad psicolГіgica
Objetivos SesiГіn seis
TГ©cnicas ACT empleadas
Evaluar experiencia y acciГіn comprometida dado el
1. MetГЎfora de la tortuga
egreso de uno de los bebГ©s.
1.
2. Ejercicio del dique con agujeros
Fortalecer el contacto con el momento presente y la
desliteralizaciГіn
2.
Fortalecer la aceptaciГіn de los eventos privados
3.
Afianzar valores
4.
Afianzar acciГіn comprometida.
5.
Evaluar dominos de flexibilidad psicolГіgica
Objetivos sesiГіn siete
Actividades realizadas y TГ©cnicas
1. Fortalecer el contacto con el momento presente y la ACT empleadas
desliteralizaciГіn
2. RetroalimentaciГіn del proceso terapГ©utico
1. Ejercicio del LimГіn
3. Evaluar evitaciГіn experiencial: AAQ
4. Cierre
5. Evaluar dominos de flexibilidad psicolГіgica
2. Tercera aplicaciГіn de AAQ
134
FormulaciГіn clГ­nica segunda participante
Datos generales (Ver sociodemogrГЎficos en Participantes)
Participante AC
Nombre: Astrid Cuenca MuГ±oz
Sesiones de EvaluaciГіn: 2
Sesiones de IntervenciГіn: 7
Total sesiones: 9
AnГЎlisis descriptivo de caso clГ­nico
DescripciГіn del motivo de consulta
Cliente que busca apoyo por psicologГ­a despuГ©s de un taller de adaptaciГіn
intrahospitalaria de plan canguro. Refiere sentirse muy triste porque su bebГ© de bajo peso
hospitalizada en unidad neonatal no ha tenido evoluciГіn adecuada.
DescripciГіn y operacionalizaciГіn de las conductas problema
PatrГіn de evitaciГіn experiencial caracterizado por hacer reflexiones frecuentes con otras
madres y personal asistencial de la unidad neonatal, sobre las posibles razones por las que su
bebГ© hospitalizada evoluciona lentamente. Estas conductas tienen la funciГіn de evitar toda vez
que sirven para minimizar los niveles de ansiedad de la madre y sentimientos de frustraciГіn,
frente a los retrocesos de salud de su hija o su lenta evoluciГіn durante la estancia hospitalaria. Al
respecto refiere “..es que ya lleva hospitalizada mucho tiempo y yo veo que otros bebés salen de
la unidad y Ana María no sube de peso y sigue ahí…ya estoy cansada, quisiera salir
corriendo..me siento impotente.”. Por otra parte la evitación se manifiesta al abandonar los
planes por buscar empleo en su profesiГіn, por temor a que no la contraten; al respecto refiere:
“..a veces pienso que para qué sigo mandando hojas de vida si nadie me va a contratar..”. Cuando
135
AC experimenta dichos temores prefiere abstenerse de enviar hojas de vida por considerar que
sus metas son inalcanzables.
Estado actual- anГЎlisis sincrГіnico
Ante la presencia de “malas noticias” en la unidad neonatal en lo que respecta al estado
de su hija, asociadas a disminuciГіn en el peso, poca ganancia del mismo respecto a lo esperado,
requerimiento de tratamiento de antibiГіticos u otros que impliquen una inadecuada o lenta
evoluciГіn de su hija, AC llora, experimenta tristeza, ansiedad y sentimientos de frustraciГіn que
califica como emociones negativas que necesita poner bajo control. Como consecuencia AC hace
reflexiones frecuentes con otras madres y personal asistencial de la unidad neonatal, sobre las
posibles razones por las que su bebГ© hospitalizada evoluciona lentamente, lo que de manera
temporal le ayuda a minimizar los eventos privados seГ±alados con funciГіn aversiva.
Por otra parte, cuando AC tiene necesidades econГіmicas para cubrir los gastos del hogar,
reflexiona sobre su estatus laboral recordando que no ha ejercido su profesiГіn desde que se
graduГі del pregrado, frente a ello, AC experimenta tristeza y como consecuencia se culpa a sГ­
misma de haber tomado decisiones apresuradas en el pasado, que no le permitieron
desempeГ±arse en esta ГЎrea, adicionalmente, se lamenta por la inversiГіn de tiempo y dinero que
representГі haber estudiado la carrera. TambiГ©n, se abstiene de enviar hojas de vida temiendo que
serГЎ rechazada y no la contratarГЎn.
Historia, anГЎlisis diacrГіnico
AC naciГі en el seno de una familia donde la madre tuvo que hacerse cargo del
sostenimiento econГіmico de los hijos. AC siempre calificГі a su madre como una persona
supremamente conflictiva con todas las personas de su entorno, incluidos sus inquilinos y sus
propias hijas a quienes ha demandado infructuosamente varias veces, con el fin de reclamar sus
bienes econГіmicos. Durante la infancia y la adolescencia, AC se convirtiГі en la hija que estuvo
mГЎs pendiente de las necesidades de la madre, en ese entonces era tolerante con las
provocaciones y agresiones de su madre. El alto control de la madre sobre AC caracterizado por
no dejarla salir a interactuar con otros, supervisar estrictamente sus horarios de llegada a la casa,
entre otros, imposibilitГі que AC durante su adolescencia estableciera interacciones con otros, de
manera que no tuvo novios o amigos (as) cercanos en esa Г©poca. Estas circunstancias eran
convenientes para la madre quien esperaba que AC fuese su “bastón en la vejez”. Cuando AC
136
entrГі a la universidad e iba en cuarto semestre de la carrera, conociГі a su primer y Гєnico novio
quien es hoy su esposo y padre de sus dos hijas. Fue entonces, cuando su madre se opuso a la
relaciГіn y desde ese momento comenzГі a entrometerse en la misma, descalificando a la pareja de
AC, agrediГ©ndolo y humillГЎndolo; tambiГ©n demeritaba la vida de AC, quejГЎndose
de su
supuesta falta de apoyo económico y “abandono” desde que AC inició la relación.
El afГЎn de AC por abandonar el hogar materno e incursionar en una vida independiente
donde por fin tenГ­a acceso a interactuar con el sexo opuesto, la condujeron a casarse y a tener su
primera hija lo que impidiГі su ejercicio profesional. Por otra parte, su nueva familia nuclear se
convirtiГі en el contexto mГЎs importante de su vida de manera que al ser lo mГЎs valorado era lo
mГЎs temido de perder. AC ha referido que hasta el momento no ha querido contarle a su mamГЎ
que su bebГ© ya naciГі y que fue prematura porque teme que la madre se aproveche de esa
circunstancia para agredirla emocionalmente. Debido a esa presiГіn ejercida por su madre y al
temor de perder a su bebГ©, AC experimenta tristeza y dificultades para afrontar la hospitalizaciГіn
de su bebГ©, quien lleva cerca de dos meses en la unidad neonatal. Sin embargo, pese a que su
familia es lo mГЎs importante para ella, AC mira con nostalgia el hecho de no haberse
desarrollado profesionalmente debido a que eligiГі casarse y ser madre; sin embargo, ha intentado
conseguir trabajo como bacteriГіloga pero por su falta de experiencia no la contratan, lo que hace
que quiera abandonar del todo la bГєsqueda de trabajo en su profesiГіn y se rinda por temor al
fracaso.
Grado de afectaciГіn de la problemГЎtica
Conducta problema
PatrГіn de evitaciГіn experiencial
ГЃreas de funcionamiento afectado y gravedad
El ГЎrea emocional se ve afectada ya que la cliente se ve inmersa en un ciclo de tristeza.
La gravedad de la problemГЎtica se evidencia por su miedo a actuar, lo que no le permite ir en
direcciГіn a sus valores.
AfectaciГіn de otras personas
137
Esa situaciГіn afecta a su pareja quien conoce de cerca la situaciГіn emocional de AC y se
preocupa por su bienestar. Si bien la preocupaciГіn de su pareja no es problemГЎtica o
disfuncional, a veces se la manifestada a AC, mostrando que las dificultades de AC representan
cierto grado de importancia para Г©l.
Condiciones biolГіgicas de la consultante
Ninguna relevante relacionada con la conducta problema.
Competencias
Tipo de
DescripciГіn
competencia
Percepto-
De acuerdo con un criterio social que demanda que la cliente tenga un
Motoras
desempeГ±o Гіptimo como recepcionista y como madre o esposa, la cliente
cuenta con adecuadas habilidades a nivel perceptivo motor, que le permiten
responder a dicha demanda. La cliente presenta miopГ­a, pero usa gafas
formuladas lo que le permite desenvolverse sin problemas.
Afectivas/
Teniendo en cuenta un criterio donde se espera que la cliente reconozca y
emocionales
exprese sus estados emocionales, se encuentra que AC es capaz de
identificarlos en sГ­ misma y relacionarlos con situaciones especГ­ficas.
TambiГ©n se observa que actualmente presenta tristeza por el estado de salud
de su hija y la lenta evoluciГіn que ha tenido y que ha representado una
estancia hospitalaria prolongada. AC es capaz de reconocer estos
sentimientos pero admite que estГЎ cansada y que ya no quiere seguir
exponiГ©ndose a la preocupaciГіn o a la tristeza, de manera que estГЎ haciendo
todo lo posible por salir pronto de la Unidad.
AcadГ©micas
AC se graduГі de la universidad hace 5 aГ±os aproximadamente. Refiere que
su desempeГ±o acadГ©mico fue destacado y que sus promedios siempre fueron
los mejores en la carrera. De acuerdo al criterio social, este hecho muestra
que ha tenido Г©xito acadГ©mico y que su desempeГ±o estaba por encima de la
norma.
Cognoscitivas- AC muestra razonamiento lГіgico mayor a lo esperado en la poblaciГіn de
138
verbales
madres de bebГ©s hospitalizados en el HUCSR. AC es capaz de sacar
conclusiones y establecer relaciones entre eventos de manera rГЎpida y
adecuada. Es particular su capacidad de abstracciГіn y para derivar a partir de
las metГЎforas.
InteracciГіn
AC es una persona amable en el trato con los otros y receptiva. Debido a la
social
estancia prolongada de su bebГ© en la unidad neonatal, ha conocido otras
madres y ha entablado relaciones cercanas con ellas. Algunas mamГЎs en
situaciГіn de crisis la buscan para pedirle consejos a lo que ella responde de
acuerdo con su orientaciГіn religiosa. Las relaciones sociales de AC se dan en
la congregaciГіn religiosa a la que asiste una o mГЎs veces por semana. AC es
solidaria con los otros y cГЎlida en la interacciГіn. Dichas cualidades se ajustan
a lo esperado en el medio hospitalario dado que la situaciГіn emocional de las
madres por lo general requiere el apoyo de otros.
Auto- control
AC es capaz de contemplar consecuencias a corto y largo plazo; sin embargo
es capaz de actuar en funciГіn de beneficios a largo plazo. Presenta adecuado
control de espera.
Sexual
AC manifiesta que es afectuosa con su esposo y que estГЎ pendiente de
atender todas sus necesidades. Manifiesta sentirse satisfecha con la forma de
expresar el afecto. No refiere problemas en esta ГЎrea. SegГєn lo reportado por
la paciente, su comportamiento en Г©sta ГЎrea, se ajusta a lo esperado por su
pareja.
Salud-
AC contempla primero la salud de sus hijas que la propia. Poco le importa lo
enfermedad
que pueda pasar con ella con tal de que sus hijas tengan bienestar fГ­sico. Este
comportamiento se ajusta al criterio social que espera que las madres
protejan a sus hijos pero los comportamientos de protecciГіn hacia su propia
salud no se ajustan al criterio social que espera que las personas tengan un
buen nivel de autocuidado.
Competencias de autoconocimiento
DescripciГіn hecha por el consultante
ValoraciГіn del terapeuta
139
AutodescripciГіn AC realiza la siguiente descripciГіn Claramente
de sГ­ misma cuando se le pregunta evaluaciГіn,
quién es: “soy una hija de Dios, soy afiliación
una
persona
capacidades,
sensible,
con
soy
soy
una
una
desde
AC
la
primera
muestra
religiosa-espiritual
su
y
muchas desde allГ­ se describe teniendo en
persona cuenta que es un elemento que la
persona define. En consulta, varias veces
emprendedora, amable, gracias a habla de Dios y de su importancia
Dios soy mamГЎ de dos hermosas en su vida. La indecisiГіn y la falta
hijas, soy hija, soy esposa, soy de perseverancia frente a sus metas
hermana,
soy
bacteriГіloga. de valor es algo que se ha
FГ­sicamente, soy fornidita, estatura evidenciado en la consulta de
promedio, mi cabello es largo, mis acuerdo con lo que expresa.
ojos son cafГ©s, dientes pequeГ±os, soy
un poco malgeniada, soy un poco
indecisa, soy introvertida cuando
atravieso por dificultades, a veces no
persevero lo suficiente, me falta
constancia”.
AutoevaluaciГіn
Los juicios de valor que hace sobre sГ­ La cliente es clara al reconocer sus
misma
hacen
referencia
a
su “falencias”, aunque no aclara los
temperamento: “soy malgeniada” y contextos en los cuales es irascible
sus dificultades a la hora de tomar o frente a quГ© aspectos le es difГ­cil
decisiones tales como la falta de tomar decisiones.
constancia o el temor a fracasar.
Estos juicios son “negativos” para la
cliente y sugieren su necesidad de
cambiarlos ya que le han generado
problemas con el entorno.
ExplicaciГіn del La cliente explica su comportamiento La cliente es una mujer con una
140
propio
en situaciones especГ­ficas. Establece gran
comportamiento relaciones
coherentes
facilidad
para
establecer
entre relaciones lГіgicas entre distintos
antecedentes y conducta. TambiГ©n sucesos. Sus creencias religiosas si
habla de su comportamiento en bien
estГЎn
relaciГіn con designios dictados por discursos,
presentes
no
en
sus
impiden
que
Dios debido a su fuerte afiliaciГіn establezca relaciones nuevas o que
religiosa.
atribuya a Dios una causalidad total
a su comportamiento o a las
circunstancias que la rodean.
Contextos de funcionamiento
Contexto
Familiar
Comportamientos que se
DescripciГіn del contexto
presentan
AC proviene de una familia conformada AC tiene una relaciГіn distante con
por su madre y hermanas quienes viven en su madre debido a los conflictos
otros hogares de forma independiente. Su mencionados.
AC
la
visita
madre reside en una vivienda de su eventualmente y la confronta cada
propiedad con apartamentos arrendados a vez que le habla mal del padre a
personas ajenas a su familia. Las hermanas su hija de 5 aГ±os o cuando la
de AC y su madre tienen relaciones critica. AC tiene una relaciГіn
distantes
por
cuenta
del
carГЎcter cordial con sus hermanas pero la
conflictivo de la madre. AC vive con relaciГіn es distante debido a que
familia extensa que reside en vivienda tienen sus hogares y refiere poco
compartida
con
inquilinos
intra
y tiempo para interactuar con ellas.
extrafamiliares. AC vive con su suegra, su La cliente tiene hГЎbitos de aseo y
cuГ±ada adolescente, su esposo con el que orden distintos a los de su suegra
estГЎ casada desde hace 9 aГ±os y su hija de
manera
que
cuando
no
mayor quien tiene 5 aГ±os. A la familia se encuentra las cosas en su lugar,
sumarГЎ una bebГ© reciГ©n nacida quiГ©n se experimenta ira e inconformidad
encuentra
hospitalizada
en
Unidad que prefiere no manifestar para
141
neonatal del HUCSR. AC refiere que todos evitar conflictos, pese a esto
los miembros de la familia son Cristianos califica como “buena” la relación
de manera que los valores religiosos son con su suegra quien apoya la
comunes a todos los miembros. Dice que crianza de la hija mayor y
las interacciones se basan en el respeto y eventualmente
que
difГ­cilmente
surgen
conflictos
o quehaceres
altercados, con las personas que vive.
ayuda
con
domГ©sticos.
AC
califica como “buena”, la relación
con
su
cuГ±ada
adolescente.
TambiГ©n refiere ser afectuosa con
su esposo y con su hija y estar
pendiente
de
todas
sus
necesidades. Se considera una
esposa y madre que cumple con
las labores
domГ©sticas
y de
protecciГіn propias de sus roles de
esposa y madre.
Laboral
AC trabaja en la Universidad de los Andes El conflicto con su compaГ±era de
como recepcionista. AllГ­ comparte oficina trabajo es incГіmodo para AC
con una compaГ±era con quien tiene quien ha optado por no prestarle
muchos conflictos. AC refiere que su atenciГіn en asuntos que considera
compaГ±era se queja permanentemente con irrelevantes y confrontarla cuando
los jefes sobre la supuesta “ineficacia” de es necesario. Por otra parte AC se
AC. Manifiesta que su compaГ±era dice describe
como
una
persona
mentiras y siempre estГЎ tratando de ponerla diligente en el trabajo que realiza
en contra con los jefes. Adicionalmente, se oportunamente sus actividades,
muestra irascible cuando AC no le presta llega puntualmente al trabajo y
dinero o cuando AC recibe elogios por su cumple con las demandas de su
trabajo. Los jefes han mostrado aprecio cargo.
hacia AC y se han solidarizado con ella en
el momento actual dado el estado de salud
142
de su hija. Tal ha sido la colaboraciГіn que
quieren extender su periodo de licencia de
maternidad para que pueda cuidar de la
niГ±a apropiadamente.
RelaciГіn de El esposo de AC trabaja como conductor AC refiere que es afectuosa con
Pareja
de taxi. La pareja convive hace 9 aГ±os y su esposo, que lo atiende cuando
estГЎn casados por lo civil y a travГ©s de llega del trabajo, siempre estГЎ
matrimonio cristiano. Las dos hijas de la dispuesta a escuchar sus vivencias
pareja han sido planificadas. AC y su del dГ­a a dГ­a. Se considera una
esposo trabajan y cubren las necesidades esposa fiel y seguidora de valores
econГіmicas del hogar. El esposo de AC cristianos que le permiten aportar
participa
activamente
en
la
crianza. para la estabilidad en su relaciГіn
Cuando los padres estГЎn ausentes por de pareja.
trabajo, su hija mayor asiste al colegio y la
suegra de AC la recoge y cuida de ella
mientras la pareja llega. AC refiere que su
esposo la apoya en todas sus metas, que la
trata con respeto y que es afectuoso.
Manifiesta que Г©l y sus hijas son las
personas mГЎs importantes en su vida.
Social
AC interactГєa con los miembros de la AC refiere que interactГєa con los
congregaciГіn cristiana a la que asiste.
miembros de su comunidad de
forma frecuente dentro de las
actividades propias de la iglesia.
Sin embargo esta comunicaciГіn
no se extiende cuando estГЎ en su
casa o con su familia.
Religioso/
AC es adepta de una congregaciГіn AC asiste con frecuencia mГ­nima
espiritual
Cristiana llamada “Manantial de Vida de una vez a la semana pero
Eterna”. Los encuentros religiosos están procura sacar más tiempo para
143
programados varias veces en la semana. asistir varias veces en ese periodo.
AC conoce varias familias y personas que AC ora con frecuencia y mГЎs
acuden a esta congregaciГіn, donde las ahora debido al estado de salud de
relaciones son cordiales y comparten su hija. AS tiene fe de que su niГ±a
distintos tipos de ceremonias.
mejorarГЎ y en momentos de crisis
acude a la oraciГіn para sentirse
“fuerte”. AC considera que sus
decisiones estГЎn guiadas por el
espГ­ritu santo y que Cristo le
habla a travГ©s del pastor de su
iglesia o de otras personas que le
dan buenos consejos.
Recursos facilitadores del proceso terapГ©utico
AC acude puntualmente a las citas. Se muestra amable y receptiva con la terapeuta. Su
familia sabe que asiste con regularidad a las citas lo cual no ha sido seГ±alado negativamente por
ningГєn miembro de la familia. AC es autГіnoma en la decisiГіn de ir a terapia y muestra total
compromiso y disposiciГіn.
FormulaciГіn de hipГіtesis
Unidad de anГЎlisis
PatrГіn de evitaciГіn experiencial caracterizado por hacer reflexiones frecuentes con otras
madres y personal asistencial de la unidad neonatal, sobre las posibles razones por las que su
bebГ© hospitalizada evoluciona lentamente. Estas conductas tienen la funciГіn de evitar toda vez
que sirven para minimizar los niveles de ansiedad de la madre y sentimientos de frustraciГіn,
frente a los retrocesos de salud de su hija o su lenta evoluciГіn durante la estancia hospitalaria. Al
respecto refiere “.es que ya lleva hospitalizada mucho tiempo y yo veo que otros bebés salen de
la unidad y Ana MarГ­a no sube de peso y sigue ahГ­, ya estoy cansada, quisiera salir corriendo..me
siento impotente.”. Por otra parte la evitación se manifiesta al abandonar los planes por buscar
empleo en su profesión, por temor a que no la contraten; al respecto refiere: “..a veces pienso que
para qué sigo mandando hojas de vida si nadie me va a contratar..”. Cuando AC experimenta
144
dichos temores prefiere abstenerse de enviar hojas de vida por considerar que sus metas son
inalcanzables.
HipГіtesis
HipГіtesis de predisposiciГіn:
El anhelo de AC por establecer interacciones afectivas y por escapar del excesivo control
ejercido por su madre, entre otras circunstancias, la condujeron a formalizar una relaciГіn de
pareja bajo el matrimonio y posterior planificaciГіn de los hijos, de manera que el bienestar
familiar se convierte en un ГЎrea altamente valorada para AC, dejando en segundo plano otras
ГЎreas como el desarrollo profesional que mГЎs adelante vuelven a posicionarse como prioritarias.
Cuando estos valores se ven amenazados, aumenta el riesgo de que AC, tenga alteraciones
emocionales y como consecuencia, surge en ella la necesidad de evitar dichos eventos privados.
Por otra parte, una infancia donde la inflexibilidad psicolГіgica fue modelada por su madre,
siembra el terreno para apropiarse de la EE como una estrategia para minimizar los eventos
privados indeseables.
HipГіtesis de AdquisiciГіn:
El desarrollo del lenguaje de AC, como una actividad simbГіlica relacional comienza
desde la niГ±ez, donde a travГ©s de distintos procesos de aprendizaje aprende que evitar tiene una
función de reforzamiento negativo por cuanto reduce “malestar psicológico” y por otra parte de
reforzamiento positivo por cuanto complace el criterio social de evitar como un cГіdigo
generalizado para “estar bien”.
HipГіtesis de mantenimiento:
La evitaciГіn experiencial se convierte, entonces en una clase funcional q resulta efectiva
a corto plazo por cuanto reduce los niveles de ansiedad y sentimientos de frustraciГіn de AC (para
quien dichos eventos son indeseables), frente a los retrocesos de salud de su hija o su lenta
evoluciГіn durante la estancia hospitalaria. En el contexto laboral tambiГ©n resulta Гєtil por cuanto
abstenerse de enviar hojas de vida reduce los temores de ser rechazada al postularse a un empleo,
temores que tambiГ©n son eventos privados indeseables. Por otra parte, la comunidad religiosa a
la cual AC pertenece, perpetГєa la evitaciГіn experiencial por cuanto hace atribuciones negativas
de algunos sentimientos (como la ansiedad y la depresiГіn) y les da atribuciones causales como
factores que impiden la acciГіn.
145
JustificaciГіn y soporte de las hipГіtesis
JustificaciГіn de las hipГіtesis:
La justificaciГіn de las hipГіtesis se basa en convergencia de la informaciГіn recolectada
durante la evaluaciГіn de caso clГ­nico que se describe en este instrumento. Esta, a su vez se basГі
en entrevistas con la consultante, cuestionarios y observaciones realizadas en el contexto
terapГ©utico.
La EE fue evaluada a travГ©s del AAQ, en tres momentos distintos. La primera aplicaciГіn
se hizo antes de la intervenciГіn (LГ­nea base). La segunda, en la mitad de la intervenciГіn y la
tercera en la sГ©ptima o Гєltima sesiГіn de intervenciГіn. Ver Tabla 4
Dicha evitaciГіn tambiГ©n estГЎ soportada en la evaluaciГіn realizada a partir del Hexaflex
que evidencia procesos psicolГіgicos de flexibilidad en la consultante, incluida la aceptaciГіn
como un proceso opuesto a la EE. Ver Figura 2.
Las hipГіtesis estГЎn soportadas por adecuaciГіn a la teorГ­a e investigaciГіn, que ilustra lo
siguiente:
A travГ©s de las observaciones se pudo determinar un nivel de malestar psicolГіgico en la
cliente y como consecuencia comportamientos evitativos cuya funciГіn era la de reducir dicho
malestar. El concepto de sufrimiento para la cliente y su contexto se encuentran en un marco de
oposiciГіn con el bienestar psicolГіgico y las acciones comprometidas lo cual es apoyado por
Wilson y Luciano (2002), para quiГ©nes el significado del sufrimiento es de origen social, siendo
equivalente a anormalidad, a pensamientos de impotencia y de incapacidad para actuar; en este
sentido, lo opuesto que sería “sentirse bien” es equivalente a normalidad y guarda una relación
causal con el hecho de actuar. Wilson y Luciano (2002) tambiГ©n afirman que la respuesta a los
eventos privados se encuentra en la historia personal ya que durante el desarrollo los niГ±os
aprenden a ser hablantes y oyentes y establecen respuestas como pensar o sentir.
Adicionalmente, Hayes et al. (1996) sostienen que por medio de la bidirecciГіn, combinaciГіn y
transformaciГіn de funciones, las respuestas al propio comportamiento pueden ser aversivas, de
manera que las estrategias de evitaciГіn pueden llegar a tener Г©xito potenciando la funciГіn
aversiva de los eventos privados como el carГЎcter aversivo de las respuestas a tales eventos.
146
El marco teГіrico de la presente investigaciГіn sustenta la naturaleza de la evitaciГіn
experiencial como fenГіmeno universal y como trastorno, cuyo origen es verbal y constituye una
clase funcional de conducta. Ver pГЎgina 21
HipГіtesis explicativa
Una infancia caracterizada por modelamiento de inflexibilidad psicolГіgica por parte de su
madre, asГ­ como un excesivo control del que quiere liberarse, predisponen en la cliente el
desarrollo de un patrГіn de EE, que se instaura en el repertorio comportamental a lo largo de la
vida y en la medida que surgen los problemas, convirtiГ©ndose en una clase funcional de
comportamiento que tiene por objeto minimizar el malestar psicolГіgico y todos los eventos
privados indeseables derivados de la toma de decisiones y de eventos que se salen de su control
como es el caso de la hospitalizaciГіn prolongada de su bebГ© y su lenta evoluciГіn. La EE en esta
cliente, es mantenida no solo por su efectividad a corto plazo, sino tambiГ©n porque es reforzada
por un contexto religioso al que pertenece y que ve en la evitaciГіn una soluciГіn a los eventos
privados valorados de forma negativa.
Plan de intervenciГіn
Objetivos
Objetivos sesiГіn uno
Actividades
MetГЎfora de los dos escaladores
Establecer el contexto de la terapia aclarando rol del MetГЎfora de conocer el lugar
terapeuta y de la cliente, dinГЎmica de la terapia, MetГЎfora del vaso sucio
importancia de conocer la experiencia de la cliente, la MetГЎfora del diente enfermo
probabilidad de experimentar dolor en las sesiones y su MetГЎfora del JardГ­n
significado, explorar los valores de la cliente
Evaluar procesos de inflexibilidad psicolГіgica
Objetivos sesiГіn dos
Ejercicio de observar un punto fijo
Que la cliente pueda vivenciar conciencia plena y darse y ampliar la perspectiva.
cuenta como bases para experimentar la aceptaciГіn.
MetГЎfora del granjero y el asno
1. Que la cliente encuentre el significado de las MetГЎfora de las olas en la playa
experiencias que pueden ser amenazantes.
147
Que la cliente encuentre en la aceptaciГіn una alternativa
al control de los eventos privados
Evaluar procesos de flexibilidad psicolГіgica
Objetivos sesiГіn tres
EvaluaciГіn narrativa de valores
Que el cliente se ponga en contacto con sus valores y Ejercicio del epitafio
clarifique los obstГЎculos actuales para ir en su direcciГіn.
Evaluar procesos de flexibilidad psicolГіgica
Objetivos sesiГіn cuatro
Ejercicio del contacto visual
1. Fortalecer la aceptaciГіn como alternativa al control de MetГЎfora de la tortuga
los eventos privados
Los dos caballos
2. Que el cliente pueda vivenciar los costos de una El punto en el horizonte
elecciГіn cuando se quiere ir en funciГіn de las metas La pera y el bono
valoradas.
Fortalecer en la cliente su compromiso con lo que le
importa y las acciones asociadas a su consecuciГіn.
Evaluar procesos de flexibilidad psicolГіgica
Evaluar EvitaciГіn Experiencial AAQ
Objetivos sesiГіn cinco
Ejercicio de autoconocimiento
Fomentar el yo contexto
Ejercicio
Fortalecer la defusiГіn
sensaciones corporales
Fortalecer la desliteralizaciГіn
Ejercicio del observador
de
observar
Fortalecer el contacto con valores
Evaluar procesos de flexibilidad psicolГіgica
Objetivos sesiГіn seis
El costo de las elecciones
Fomentar el contacto con valores
Valores
Acercamiento a lo que importa
Acciones comprometidas
Fortalecer el nivel de compromiso con las acciones
comprometidas e identificar barreras
Fomentar la aceptaciГіn como alternativa a la evitaciГіn
experiencial.
las
148
Evaluar procesos de flexibilidad psicolГіgica
Objetivos sesiГіn siete
AcciГіn comprometida
Fortalecer la aceptaciГіn
El punto en el horizonte
Poner en contacto con valores
Ejercicio de la observaciГіn del flujo
Fortalecer la acciГіn comprometida
de la experiencia privada
6. RetroalimentaciГіn del proceso terapГ©utico
Ejercicio de la burbuja en la
7. Evaluar evitaciГіn experiencial: AAQ
carretera
8. Cierre
Bienvenidos todos y el invitado
Evaluar procesos de flexibilidad psicolГіgica
grosero
FormulaciГіn clГ­nica tercera participante
Datos generales (Ver sociodemogrГЎficos en Participantes)
Participante DH
Nombre: Doris Maritza HernГЎndez
Sesiones de EvaluaciГіn: 2
Sesiones de IntervenciГіn: 10
Total sesiones: 12
AnГЎlisis descriptivo de caso clГ­nico
DescripciГіn del motivo de consulta
Madre solicita interconsulta por psicologГ­a a mГ©dicos de la unidad neonatal. Refiere
sentirse muy triste por el abandono del padre de su bebГ©. El niГ±o se encuentra hospitalizado en
nivel intermedio de la Unidad Neonatal del HUCSR. Las enfermeras advierten que la madre no
se ha presentado a visitar a su bebГ© durante los primeros dГ­as de nacimiento.
DescripciГіn y operacionalizaciГіn de las conductas problema
PatrГіn de evitaciГіn experiencial caracterizado por el deseo de olvidarse de su fracaso
sentimental y del padre de su bebГ© con quien terminГі una relaciГіn afectiva hace
aproximadamente seis meses. Entre los esfuerzos por olvidarse de los momentos gratos de la
relaciГіn, DH revisa de forma permanente una carpeta con e-mails donde se evidencia la
infidelidad y los engaГ±os de su expareja. TambiГ©n hace reflexiones recurrentes, sobre los
comportamientos inapropiados de su pareja durante la relaciГіn con el fin de olvidarse de Г©l. La
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cliente refiere: “.yo no quiero que él sea importante en mi vida pero no puedo lograrlo..yo abrí
los ojos y sГ© que es una mala persona pero lo quiero, yo no puedo odiarlo, yo quisiera ser mГЎs
positiva...estoy cansada de pensar tanto en él pero no puedo”. Por otra parte, la búsqueda de DH,
orientada a iniciar un proceso terapГ©utico, se identifica como una conducta de evitaciГіn dado que
con ello la cliente quiere eliminar todo sufrimiento o ansiedad ocasionada por la ruptura con el
padre de su bebГ©.
Estado actual- anГЎlisis sincrГіnico
Hace 13 meses DH conoce al padre de su hijo en un chat para parejas disponible en internet.
DespuГ©s de cuatro meses de relaciГіn, DH queda en embarazo. Durante los dos meses siguientes
la relaciГіn de pareja entra en crisis porque el compaГ±ero no encuentra trabajo y tampoco parece
estar interesado en encontrar una estabilidad econГіmica adicionalmente comienza a exhibir
conductas de indiferencia con DH y le restaba importancia a los cuidados propios del embarazo.
En medio del conflicto, DH se entera que su pareja le es infiel y le dice mentiras. DH comienza a
darse cuenta que su pareja parece estar interesado en los bienes materiales, por lo que decide
confrontarlo. Posteriormente hay una ruptura en la relaciГіn de pareja y su compaГ±ero la
abandona sin mayores explicaciones, mostrando desinterГ©s por asumir la paternidad del bebГ© en
camino.
Desde la ruptura, DH experimenta tristeza, llanto frecuente, sentimientos de abandono,
preocupaciГіn por asumir la maternidad sin apoyo del padre del bebГ©, recuerdos sobre vivencias
en la relaciГіn de pareja, pensamientos recurrentes sobre los posibles motivos de abandono y
sentimientos de culpa. Estos sentimientos y pensamientos cobran un status causal para la cliente
quien refiere que de seguir con dicho estado emocional su rol materno y el cumplimiento de sus
responsabilidades se verГЎn afectados.
Como consecuencia, la cliente se esfuerza por olvidar al padre del bebГ©, de manera que
revisa constantemente una carpeta donde guarda e mails que evidencian sus infidelidades.
Adicionalmente hace reflexiones frecuentes de momentos no gratos vividos con su pareja, con el
fin de tomar conciencia de que su pareja no le convenГ­a; sin embargo, parece que todos los
esfuerzos por olvidar su fracaso y a su pareja son infructuosos y por el contrario los recuerdos y
pensamientos se hacen mГЎs presentes con el paso del tiempo, generando un nivel de sufrimiento
importante. Por Гєltimo, la cliente ha optado por buscar apoyo psicolГіgico a fin de eliminar de
una vez todo el sufrimiento por la ruptura con el padre de su bebГ©.
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Historia- anГЎlisis diacrГіnico
DH naciГі en el seno de una familia numerosa conformada por la madre y sus hermanos.
Las parejas sentimentales de la madre con quien tuvo los hijos nunca asumieron su
responsabilidad afectiva y econГіmica de manera que la madre tuvo que sacarlos adelante
trabajando en oficios domГ©sticos. Cuando DH naciГі la situaciГіn econГіmica era bastante precaria
de manera que la madre decidiГі enviarla a casa de sus abuelos maternos, quienes la criaron hasta
los cinco aГ±os. Posteriormente DH regresa con su madre hasta la edad de diez aГ±os y luego es
llevada a una residencia familiar de terceros para que cuidara de una bebГ© de diez meses y
realizara los quehaceres domГ©sticos. DH recuerda que durante su infancia tuvo pocas
oportunidades para jugar e interactuar con otros niГ±os, por el contrario tuvo que trabajar muy
duro.
En este hogar DH creciГі y con el visto bueno de sus patrones estudiГі el bachillerato en la
noche. Los costos del colegio fueron asumidos por ella misma con lo que ganaba trabajando.
Entrando en la adultez DH se fue de ese hogar y comenzГі a buscar empleos en cargos operativos
que le permitieron lograr independencia econГіmica, la posibilidad de ahorrar y continuar con sus
estudios tГ©cnicos. Luego conoce a su primera pareja con quien consolida una relaciГіn de 10
aГ±os, comprando un apartamento que comparten desde entonces. Hace 8 aГ±os la relaciГіn de
pareja terminГі, pero aГєn asГ­ conviven y tienen una estrecha relaciГіn de amistad.
Las duras condiciones de la vida de DH le ayudaron a forjar habilidades de afrontamiento
en la adversidad. Al respecto DH manifiesta que se considera de “carácter fuerte” y que siempre
tuvo la intenciГіn de salir adelante en bГєsqueda de un futuro prometedor. Durante las duras
circunstancias de su vida, DH no se permitió sufrir ya que ello era un sinónimo de “debilidad”
que no irГ­a de la mano con sus expectativas a futuro. TambiГ©n manifiesta que su madre se
convirtiГі en un ejemplo de vida para ella, ya que fue una mujer capaz de sacar sus hijos adelante
sin apoyo de nadie.
Durante la adultez, DH nunca considerГі tener hijos o casarse y su plan de vida estaba
orientado a mejorar su situaciГіn econГіmica, acadГ©mica y apoyar a su familia especialmente a su
mamГЎ. Cuando DH establece una relaciГіn de pareja con el padre de su bebГ©, sus metas
cambiaron y contemplГі la posibilidad de estabilizarse afectivamente, casarse y tener hijos. Esta
relaciГіn se convirtiГі en la mГЎs satisfactoria que tuvo en su vida y se sentГ­a muy feliz de poder
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consolidar un hogar como el que nunca tuvo. Sin embargo, cuando la relaciГіn fracasГі, sufriГі un
duro impacto emocional y una desestabilizaciГіn de sus metas que nublaron su futuro. Tener un
hijo y asumir el rol de madre soltera no estaba contemplado, como tampoco sufrir y fracasar
frente a los ojos de su familia y sus cercanos quienes siempre la han considerado como una
mujer fuerte y luchadora. Actualmente, a DH le es muy difГ­cil aceptar su fracaso y quiere
recuperar las riendas de su vida, para lo que considera necesario recuperarse “emocionalmente”,
“manejando” el sufrimiento para poder continuar en direcciones valiosas.
Grado de afectaciГіn de la problemГЎtica
Conducta problema
PatrГіn de evitaciГіn experiencial
ГЃreas de funcionamiento afectado y gravedad
ГЃrea emocional. La cliente reporta que los pensamientos sobre su fracaso en la relaciГіn de pareja
son recurrentes y se asemejan a un estado de “obsesión” en razón a su intensidad y a su
frecuencia. DH refiere que su estado emocional le genera un gran malestar y que quiere dejar de
sufrir.
AfectaciГіn de otras personas
El amigo que convive con DH, refiere sentirse muy preocupado por su estado de ГЎnimo. Las
compaГ±eras de trabajo tambiГ©n se muestran preocupadas de manera que le hacen llamados
constantes para saber cГіmo se encuentra.
Condiciones biolГіgicas de la consultante
Ninguna que guarde relaciГіn directa con la conducta.
Competencias
Tipo de
competencia
DescripciГіn
Percepto-
En relaciГіn con un criterio social, donde se espera que las habilidades
Motoras
perceptuales y motoras de DH le permitan funcionar en el rol laboral y social
principalmente, se puede afirmar que su desarrollo en estas ГЎreas le permite
desempeГ±arse adecuadamente, respondiendo sin problemas a las exigencias
152
del medio.
Afectivas/
Las competencias afectivas- emocionales de DH se ajustan al criterio social
emocionales
que espera que la cliente exprese sus sentimientos y emociones a fin de ser
comprendida por los otros, asГ­ como se espera que reconozca las emociones
de los demГЎs y responda a los apoyos que los demГЎs solicitan. Al respecto se
puede afirmar que DH es capaz de identificar sus propios estados
emocionales y los de otras personas a quienes brinda su apoyo en situaciones
de crisis; sin embargo, en ocasiones no expresa sus sentimientos de manera
clara, como a veces tampoco discrimina en quГ© situaciones y a quiГ©nes es
pertinente comunicar lo que siente en la actual situaciГіn de crisis. DH se
autorreferencia como una persona con muchos problemas a nivel emocional
y que necesita apoyo de sus cercanos y de un profesional, ya que ella sola no
encuentra mecanismos adecuados para enfrentar las circunstancias adversas.
Para DH, las emociones y los sentimientos a veces adquieren un carГЎcter
negativo y son nocivos para su relaciГіn con el entorno dado que les atribuye
un estatus causal.
AcadГ©micas
Teniendo en cuenta un criterio social donde se espera que la cliente tenga un
desarrollo profesional que le permita mejorar su calidad de vida y su estatus
econГіmico, se encuentra que DH ha alcanzado algunas de sus metas
acadГ©micas como la culminaciГіn de secundaria y estudios tГ©cnicos de
acuerdo con los consejos que recibiГі por parte de su patrona durante la
infancia y adolescencia. Debido a las circunstancias adversas que rodearon
su vida en ese entonces, DH se propuso Г©xito acadГ©mico a fin de mejorar su
estatus y condiciГіn de vida. DH refiere que durante el colegio y la carrera
tГ©cnica tuvo un desempeГ±o promedio, ajustado a lo que se esperaba en esos
contextos.
Cognoscitivas- De acuerdo a un criterio social donde se espera que la cliente comprenda los
verbales
sucesos del entorno y responda efectivamente a ellos, asГ­ como un ajuste a
las construcciones verbales propias de su ГЎmbito social DH presenta un
desarrollo cognitivo normal, es capaz de establecer relaciones de
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contingencia entre su comportamiento y el entorno; se observa un arraigo
importante a los enunciados verbales propios del contexto, que son utilizados
para la explicaciГіn de la propia conducta. Aunque presenta un pensamiento
lГіgico, en ocasiones es muy concreta y le es difГ­cil elaborar las metГЎforas
expuestas en la terapia en relaciГіn con su propia experiencia. Es capaz de
identificar sus distintos estados emocionales y hacer descripciones de los
mismos. Establece relaciones entre antecedentes y su estado emocional
actual. Expresa adecuadamente lo que le pasa, en algunas situaciones.
InteracciГіn
Teniendo en cuenta un contexto social- laboral para el que no es relevante la
social
cercanГ­a con otros, dado el volumen de trabajo y el nivel de competitividad,
pero sГ­ cierta solidaridad con las demandas del otro, se encuentra que DH se
ajusta a lo esperado. En este sentido, DH es capaz de identificar las
emociones y los sentimientos de otras personas; sin embargo, se considera
como una persona de pocos amigos ya que no le gusta “la compinchería, ni
los grupos”, al considerar que estos a veces se forman para pasar por encima
de otros. En el trabajo tiene dos amigas cercanas, el resto de sus relaciones en
ese contexto son distantes. DH se muestra muy solidaria con las necesidades
de su familia, especialmente con su mamГЎ, cuando sus primas estГЎn en
problemas, ella siempre estГЎ dispuesta a dar un consejo. En la consulta se
muestra muy cordial y respetuosa con la terapeuta. Expresa lo que siente y
piensa, con la esperanza de encontrar el apoyo que busca.
Auto- control
Teniendo en cuenta que socialmente se espera que las personas sean capaces
de actuar en funciГіn de obtenciГіn de logros de mayor valor en
contraposiciГіn a las acciones de corto plazo a travГ©s de las cuales se obtienen
logros de menor valor, DH se ajusta a la expectativa dado que es capaz de
actuar en funciГіn de la obtenciГіn de beneficios a largo plazo, asГ­ estos
representen sacrificios a corto plazo. Es capaz de planear y de estimar las
consecuencias de sus actos. Presenta adecuado control de espera.
Sexual
Teniendo en cuenta un criterio social que espera que las personas tengan
ajuste sexual a la norma, consiguiendo satisfacciГіn por vГ­as socialmente
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establecidas, DH refiere que sus experiencias sexuales fueron poco
satisfactorias hasta que conociГі al padre de su bebГ©. Manifiesta que a partir
de ese momento encontrГі un alto nivel de satisfacciГіn para sГ­ misma y que
tambiГ©n mejorГі su desempeГ±o sexual para la satisfacciГіn del otro, dentro de
las vГ­as socialmente establecidas. Actualmente, DH no tiene relaciones
sexuales, lo cual no constituye una fuente de conflicto para ella.
Salud-
De acuerdo a que socialmente se espera que las personas tengan
enfermedad
comportamientos preventivos frente a la enfermedad y de mantenimiento de
la salud, a fin de tener una funcionalidad en todas las ГЎreas de la vida, se
encuentra lo siguiente: DH presenta enfermedad respiratoria derivada de
condiciones ambientales de su lugar de trabajo. Esta circunstancia ha
generado que visite especialistas y se tome una serie de exГЎmenes que ella
considera prioritarios practicarse. En este sentido presenta habilidades para
afrontar adecuadamente la enfermedad. DH ha manifestado que con el
nacimiento de su hijo deberГЎ cuidarse mГЎs para responder de un modo
efectivo a la crianza. Por otra parte, DH piensa que la afiliaciГіn al sistema de
salud es un asunto fundamental para el bienestar de ella y su bebГ©.
Competencias de autoconocimiento
DescripciГіn hecha por el consultante
ValoraciГіn del terapeuta
AutodescripciГіn Se describe como una persona con Estas descripciones que hace DH
metas, con ganas de luchar por lo de sГ­ misma coinciden con lo
que quiere, con valores morales. observado por la terapeuta, ya que
Refiere que en este momento, es una de acuerdo con su historia vital
persona con dificultades econГіmicas tuvo que salir adelante sin mucho
y emocionales, pero que lucha para apoyo externo, alcanzando logros
que esas circunstancias cambien.
que desde un comienzo planeГі para
sГ­ misma.
AutoevaluaciГіn
Se considera como una persona Se observa que la cliente usa
“negativa” frente a las adversidades estrategias
poco
efectivas
para
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y que quisiera se “positiva” ya que afrontar
la
adversidad.
piensa que el cambio en estas Efectivamente, sus atribuciones son
atribuciones le ayudará a tener una “negativas” a la hora de evaluar su
vida mГЎs satisfactoria y llena de estado emocional y se enfrasca en
sentido.
soluciones que son poco efectivas
para mejorar.
ExplicaciГіn del DH refiere que su estado emocional DH es capaz de explicar no sГіlo las
propio
actual
es
consecuente
con
comportamiento abandono del padre de su bebГ©.
el conductas asociadas a su estado
emocional sino todas las demГЎs en
funciГіn de los antecedentes y las
consecuencias.
Contextos de funcionamiento
Contexto
Familiar
DescripciГіn del contexto
La madre de DH vive en un municipio de DH
Comportamientos que se
presentan
tiene
una
relaciГіn
muy
Cundinamarca con su hijo menor (hermano cercana con su madre ya que la
de DH). La madre de DH no recibe apoya econГіmicamente y estГЎ
ingresos econГіmicos para su sostenimiento pendiente
de
de manera que depende del apoyo de los necesidades
todas
materiales
sus
y
hijos. DH tiene siete hermanos, de los afectivas. DH tiene una relaciГіn
cuales seis viven de modo independiente estrecha
con
sus
hermanas
con sus familias. De los ocho hijos, la gemelas con quiГ©nes se comunica
mitad gozan de bienestar econГіmico y han por
internet
realizado carreras tГ©cnicas o profesionales. TambiГ©n
frecuentemente.
tiene
una
relaciГіn
En este grupo estГЎn las dos hermanas cercana con la hermana que
menores de DH, que son gemelas y fueron presenta TAB, con quiГ©n se ha
dadas en adopciГіn por su madre quien mostrado
muy
solidaria
carecГ­a de recursos para mantenerlas. Estas acompaГ±ГЎndola a sus controles
hermanas viven en Estados Unidos y psiquiГЎtricos y psicolГіgicos y
156
tienen comunicaciГіn permanente con su vigilando que no le falten sus
madre biolГіgica y con DH. Otros tres medicamentos. Tiene una muy
hermanos
de
DH
tienen
dificultades buena relaciГіn con su hermano
econГіmicas y estГЎn pendientes de su mayor,
con
quiГ©n
tiene
un
propia situaciГіn, dejando de lado las contacto permanente y el trato es
necesidades econГіmicas y afectivas de la afectuoso.
Con
sus
demГЎs
madre. Una hermana de DH presenta TAB, hermanos tiene conflictos ya que
por
lo
que
psicolГіgica
ha
y
requerido
psiquiГЎtrica
asistencia considera que no estГЎn pendientes
de
forma de
su
mamГЎ
cuando
tiene
permanente. En tГ©rminos generales DH necesidades econГіmicas o cuando
sostiene que su familia no es unida y que estГЎ enferma. DH considera que la
existen
alianzas
entre
los
diferentes lucha de su madre por sacarlos
miembros.
adelante
no
ha
recibido
el
reconocimiento que se merece de
manera que discute y confronta a
sus hermanos eventualmente por
lo que ella considera “abandono”
a su madre.
Laboral
DH, trabaja en Fenalco como ejecutiva de DH ha tenido un desempeГ±o
cuenta,
este
trabajo
implica
hacer laboral
que
le
ha
merecido
cobranzas ya que el objetivo de su ГЎrea es reconocimiento por parte de otros
la recuperaciГіn de cartera. Los ingresos de ya que el cobro de su cartera ha
DH aumentan cuando ha cumplido o superado
los
parГЎmetros
superado las metas y disminuyen cuando esperados en mГЎs de una ocasiГіn.
no alcanza dichos objetivos. Durante su Estos logros han generado envidia
relaciГіn con el padre de su bebГ© y el entre sus compaГ±eros quienes han
embarazo no cumpliГі las metas lo que le desencadenado rumores sobre las
generГі no sГіlo disminuciГіn de ingresos supuestas alianzas de DH con sus
sino tambiГ©n conflictos con su jefe jefes. Estas situaciones han hecho
inmediato.
que DH tenga relaciones distantes
157
con sus compaГ±eros. Desde que
DH entablГі relaciГіn de pareja y
quedГі
en
embarazo,
desempeГ±o
su
desmejorГі
notablemente
porque
dedicaba
mucho tiempo a la relaciГіn y tuvo
muchas incapacidades, la ausencia
laborales y la disminuciГіn del
desempeГ±o
ocasionaron
altercados con su jefe inmediato,
lo que exacerbГі sentimientos de
tristeza y ansiedad en el Гєltimo
periodo de embarazo.
RelaciГіn de DH conociГі al padre de su bebГ© por Durante la relaciГіn de pareja DH
Pareja
internet. DH describe a su expareja como se mostrГі afectuosa y apoyГі al
una
persona
con
pocas
aspiraciones padre
de
su
bebГ©
en
todo
personales y laborales. Refiere que durante momento a fin de que lograra
la relaciГіn, Г©l le dijo muchas mentiras estabilidad econГіmica. Con el
sobre su empleo, el uso del tiempo y sus paso
del
tiempo,
relaciones personales, entre otros. Durante descubriendo
DH
va
intenciones
el noviazgo ella cubriГі muchos de sus sombrГ­as en su pareja de manera
gastos econГіmicos y al parecer Г©l querГ­a que lo confronta dando inicio a la
quedarse con una parte de los bienes ruptura de su relaciГіn. Cuando la
materiales de DH. La cliente refiere que su relaciГіn terminГі, DH amenazГі
pareja le fue infiel al final de la relaciГіn. con demandar a su pareja si no
TambiГ©n pudo constatar que su expareja cumplГ­a
con
interactuaba con otras personas a travГ©s de responsabilidades,
sus
pero
Г©l
redes sociales de internet a quienes simplemente se distanciГі y no
engaГ±aba sobre su estatus social. En una volviГі
a
llamar
sin
mostrar
oportunidad DH espiГі el correo electrГіnico preocupaciГіn por la suerte de DH
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de su expareja encontrando que trataba de y del bebГ©. DH se abstuvo de
estafar una menor de edad de otro paГ­s demandar pero cuando registrГі a
quien habГ­a recibido una herencia de su su bebГ© tuvo que hacerle llegar
padre. Durante la relaciГіn, la pareja de DH una citaciГіn a su pareja enviada
se
mostraba
amable,
cariГ±oso
y por la registradurГ­a quiГ©n lo
colaborador, incluso le pidiГі que tuvieran solicita para explicar la negativa
un hijo y se casaran, pero con el paso del de registrar el bebГ©. Cuando DH
tiempo ejercГ­a maltrato emocional
y lo
llamГі
para
parecГ­a no importarle lo que sucediera con situaciГіn,
informarle
tuvieron
un
lo
ha
la salud de DH y su bebГ©. DespuГ©s de la enfrentamiento,
ruptura DH asegura que su pareja querГ­a generado
en
la
DH
que
una
gran
quedarse con parte de sus bienes materiales decepciГіn al no contar con un
y que descubriГі que tenГ­a dos hijos mГЎs padre
para
su
hijo
que
le
por quienes no respondГ­a afectiva, ni acompaГ±e en su niГ±ez y la apoye
econГіmicamente.
en la crianza. Actualmente DH
califica
negativamente
las
conductas de su expareja y piensa
que no es una “buena persona”;
sin embargo, aГєn lo ama y siente
que no ha “cerrado el círculo” con
Г©l, ya que se fue sin darle mayores
explicaciones.
Social
DH vive actualmente con un amigo de 43 DH, se ve casi a diario con su
aГ±os, quien fue su pareja durante diez amigo de convivencia. Es amable
aГ±os. En ese entonces compraron un y afectuosa con Г©l. DH estarГ­a
apartamento entre los dos y planeaban dispuesta a ponerle el apellido de
casarse y tener hijos; sin embargo, la su amigo al bebГ© si Г©l se ofreciera
relaciГіn presentaba conflictos por una a hacerlo porque considera que es
sexualidad insatisfactoria, comunicación un “derecho” que él se ha ganado
distante, y poco tiempo para compartir en por tantos aГ±os de amistad. DH lo
159
pareja. Actualmente la relaciГіn se traduce escucha y lo apoya en la mayorГ­a
en una amistad muy estrecha donde se de sus decisiones, incluso en lo
apoyan mutuamente, se dan consejos y se que tiene que ver con su vida
consultan para tomar decisiones. DH sentimental. DH es afectuosa con
refiere que su compaГ±ero es una de las sus amigas. ConfГ­a en ellas y les
personas mГЎs importantes en su vida. Por ha contado abiertamente sobre la
otra parte, DH tiene dos amigas del trabajo ruptura y su relaciГіn con el padre
con
quienes
se
ha
encontrado de su bebГ©. Cuando ellas le
eventualmente durante la licencia de confГ­an situaciones personales ella
maternidad, ellas se han mostrado muy las escucha y se muestra solidaria.
solidarias con la situaciГіn de DH y han DH se muestra receptiva con el
servido de soporte emocional. DH no apoyo que en este momento
cuenta con otros grupos de referencia quieren brindarle sus jefes y
significativos. Actualmente, DH recibe demГЎs compaГ±eros de trabajo.
regalos y visitas de sus jefes y otros
amigos de trabajo quienes se han enterado
de la hospitalizaciГіn de su bebГ© y se
muestran solidarios.
Religioso/
DH, es de afiliaciГіn religiosa catГіlica y se DH asiste eventualmente a misa.
espiritual
congrega eventualmente en la iglesia de su Se considera una catГіlica de
barrio.
escasa prГЎctica, sin
embargo,
dadas las circunstancias actuales
ha orado por la salud de su bebГ©
que estГЎ hospitalizado.
Recursos facilitadores del proceso terapГ©utico
DH se muestra muy interesada en la asistencia a las sesiones. Siempre llega puntual y ha
manifestado a sus amigas y demГЎs personas del entorno que asiste a terapia psicolГіgica. DH
cuenta con total autonomГ­a en sus decisiones de manera que no existen impedimentos para la
continuidad y adherencia al proceso terapГ©utico.
160
FormulaciГіn de hipГіtesis
Unidad de anГЎlisis
PatrГіn de evitaciГіn experiencial caracterizado por el deseo de olvidarse de su fracaso
sentimental y del padre de su bebГ© con quien terminГі una relaciГіn afectiva hace
aproximadamente seis meses. Entre los esfuerzos por olvidarse de los momentos gratos de la
relaciГіn, DH revisa de forma permanente una carpeta con e-mails donde se evidencia la
infidelidad y los engaГ±os de su expareja. TambiГ©n hace reflexiones recurrentes, sobre los
comportamientos inapropiados de su pareja durante la relaciГіn con el fin de olvidarse de Г©l. La
cliente refiere: “..yo no quiero que él sea importante en mi vida pero no puedo lograrlo..yo abrí
los ojos y sГ© que es una mala persona pero lo quiero...yo no puedo odiarlo..yo quisiera ser mГЎs
positiva...estoy cansada de pensar tanto en él pero no puedo..”. Por otra parte, la búsqueda de
DH, orientada a iniciar un proceso terapГ©utico, se identifica como una conducta de evitaciГіn
dado que con ello la cliente quiere eliminar todo sufrimiento o ansiedad ocasionada por la
ruptura con el padre de su bebГ©.
HipГіtesis
HipГіtesis de predisposiciГіn: Una infancia y adolescencia donde tuvo que trabajar para
subsistir y donde no gozГі del afecto de una familia, o de recreaciГіn o del mГ­nimo de privilegios,
hacen que DH aprenda que no hay lugar para el sufrimiento a fin de hacerle frente a la
adversidad e ir en direcciГіn a sus ambiciones dirigidas a mejorar su calidad de vida.
Adicionalmente el ejemplo de su madre quien tuvo que sacar a sus hijos adelante sin apoyo de
los padres, sirve de modelo para que DH fortalezca su capacidad de lucha, minimizando los
obstГЎculos que a veces toman la forma de eventos privados. Durante la adultez temprana y
media, DH se involucra en relaciones de pareja poco satisfactorias que le hacen pensar que jamГЎs
tendrГЎ hijos o un matrimonio estable, de manera que dirige sus esfuerzos a lograr un desarrollo
en las ГЎreas profesional y laboral que le permita bienestar econГіmico a ella y a sus seres
queridos. La apariciГіn del padre de su bebГ© cambia todas estas perspectivas poniendo el
matrimonio y los hijos como una posibilidad cercana por la que vale la pena luchar. El fracaso en
esta relaciГіn desencadena un estado emocional indeseable para DH, quien afanosamente busca
reponerse con el fin de retomar las riendas de su vida y continuar adelante.
HipГіtesis de adquisiciГіn: El desarrollo del lenguaje de DH, como una actividad simbГіlica
relacional comienza desde la niГ±ez, donde a travГ©s del modelamiento y del refuerzo positivo,
161
aprende que evitar es efectivo por cuanto reduce “malestar psicológico” y por otra parte
complace el criterio social de evitar como un código generalizado para “estar bien”.
Hipotesis de mantenimiento: La evitaciГіn experiencial se convierte entonces en una clase
funcional que resulta efectiva a corto plazo por cuanto reduce los niveles de tristeza y
sufrimiento de DH (para quien dichos eventos son indeseables), derivados de la ruptura afectiva
con el padre de su bebГ©. La forma de alterar la frecuencia o la apariciГіn del sufrimiento se da
gracias a la reflexiГіn frecuente de lo inconveniente que resultaba su relaciГіn de pareja y de
acciones como revisar una carpeta con mails que evidencian la conducta inadecuada de se
expareja. Dichos comportamientos mantienen la evitaciГіn por cuanto logran reducir el malestar
psicolГіgico de forma temporal. Por otra parte, los enunciados verbales propios del contexto
social alientan a DH para que “maneje” su depresión, se “olvide” de su pareja, no se sienta triste
porque eso le “hace daño” a la relación con su bebé, entre otras. Las estrategias de control
socialmente difundidas apoyan la tesis de que es mejor suprimir el dolor y frente a ello hay que
hacer uso de cualquier estrategia con este fin.
JustificaciГіn y soporte de las hipГіtesis
La justificaciГіn de las hipГіtesis se basa en convergencia de la informaciГіn recolectada
durante la evaluaciГіn de caso clГ­nico que se describe en este instrumento. Esta, a su vez se basГі
en entrevistas con la consultante, cuestionarios y observaciones realizadas en el contexto
terapГ©utico.
La presencia de evitaciГіn experiencial se evidencia por la puntuaciГіn inicial del AAQ,
que indica un puntaje superior al punto de corte de acuerdo a la validaciГіn del instrumento para
la muestra. Ver Tabla 5.
Dicha evitaciГіn tambiГ©n estГЎ soportada en la evaluaciГіn realizada a partir del Hexaflex
que evidencia procesos psicolГіgicos de inflexibilidad en la consultante, de acuerdo al juicio
clГ­nico de la terapeuta. Ver Figura 3.
Las hipГіtesis estГЎn soportadas por adecuaciГіn a la teorГ­a e investigaciГіn, que ilustra lo
siguiente:
A travГ©s de las observaciones se pudo determinar un nivel de sufrimiento importante en
la cliente y la petición constante de ayuda para “manejar” sus estados emocionales aversivos
como una bГєsqueda de fortalecer la evitaciГіn. El concepto de sufrimiento para la cliente y su
contexto se encuentran en un marco de oposiciГіn con el bienestar psicolГіgico y las acciones
162
comprometidas lo cual es apoyado por Luciano (2002), para quien el significado del sufrimiento
es de origen social, siendo equivalente a anormalidad, a pensamientos de impotencia y de
incapacidad para actuar, en este sentido, lo opuesto que sería “sentirse bien” es equivalente a
normalidad y guarda una relaciГіn causal con el hecho de actuar. Luciano (2002) tambiГ©n afirma
que la respuesta a los eventos privados se encuentra en la historia personal ya que durante el
desarrollo los niГ±os aprenden a ser hablantes y oyentes y establecen respuestas como pensar o
sentir. Adicionalmente, Hayes et al. (1996) sostienen que por medio de la bidirecciГіn,
combinaciГіn y transformaciГіn de funciones, las respuestas al propio comportamiento pueden ser
aversivas, de manera que las estrategias de evitaciГіn pueden llegar a tener Г©xito potenciando la
funciГіn aversiva de los eventos privados como el carГЎcter aversivo de las respuestas a tales
eventos.
El marco teГіrico de la presente investigaciГіn sustenta la naturaleza de la evitaciГіn
experiencial como fenГіmeno universal y como trastorno, cuyo origen es verbal y constituye una
clase funcional de conducta. Ver pГЎgina 21
HipГіtesis explicativa
Un ambiente invalidante durante la niГ±ez y la adolescencia, donde la cliente debe luchar
por su supervivencia y un contexto socio verbal que potencia la evitaciГіn experiencial como
estrategia de afrontamiento frente a la adversidad, fortalecen el concepto de que el sufrimiento se
contrapone al bienestar psicolГіgico y que hay que hacerlo a un lado con el fin de alcanzar
objetivos en la vida. Unas metas afectivas y familiares que no habГ­an sido contempladas por la
cliente dentro de su proyecto vital y el posterior fracaso sentimental, desencadenan un
sufrimiento importante que debe ser evitado a toda costa con el fin de continuar en las
direcciones valiosas, especialmente en el ejercicio del rol materno. La adquisiciГіn de evitaciГіn
experiencial en la consultante, es un proceso de naturaleza verbal que tuvo su origen en la
infancia temprana, dando lugar a la apariciГіn de fusiГіn cognitiva, yo conceptualizado, anclaje en
el pasado, valores poco claros e inacciГіn, procesos que contribuyen al fortalecimiento del patrГіn
de evitaciГіn experiencial de DH. La efectividad que en otras oportunidades ha tenido la
evitaciГіn, toma fuerza en la crisis actual junto con los enunciados verbales del entorno acerca de
la necesidad de suprimir o de controlar los eventos privados con funciГіn aversiva.
163
Plan de intervenciГіn
Objetivos
1. Objetivos sesiГіn uno
Actividades
1. MetГЎfora de los dos escaladores
2. Establecer el contexto de la terapia. Se espera que en
2. MetГЎfora de conocer el lugar
esta sesiГіn la cliente comprenda la dinГЎmica propia de
3. MetГЎfora del vaso sucio
ACT, el uso de metГЎforas y ejercicios experienciales.
4. Ejemplo del diente enfermo
TambiГ©n se espera que la cliente comprenda su rol y el Establecer el significado de la
de la terapeuta durante la terapia, así como la palabra “valores” dentro de la
importancia de mostrar su experiencia personal como terapia
punto de partida fundamental en el desarrollo de la
5. MetГЎfora del JardГ­n
terapia. La cliente tambiГ©n entenderГЎ que habrГЎ
momentos de confusiГіn o que se expondrГЎ a los eventos
privados temidos y que dichas experiencias tienen gran
significado para el cambio.
3. Identificar valores en la cliente
4. Evaluar procesos de inflexibilidad psicolГіgica
5. Objetivos sesiГіn dos
6. Ejercicio de Mindfulness
6. Se espera que la cliente experimente “conciencia
7. Ejercicio del contacto visual
plena”, “darse cuenta” y “estar en contacto con el
8. MetГЎfora del granjero y el asno
momento presente”.
9. Tarea: ВїQuiГ©n eres?
7. Se espera que la cliente comprenda que el dolor, en
algunas ocasiones tiene gran significado y que su propia
experiencia puede ser de gran utilidad para ir en funciГіn
de sus direcciones valiosas
8. Evaluar procesos de flexibilidad psicolГіgica
9. Objetivos sesiГіn tres
Ejercicio del observador
10. A partir de la tarea se espera evaluar autoconocimiento, MetГЎfora del hombre en el hoyo
que la cliente aprenda a desliteralizar, a defusionarse,
asГ­ como a fortalecer el yo contexto y yo proceso.
164
11. Se espera que la cliente pueda vivenciar que algunas
estrategias utilizadas para superar el trauma son
inefectivas y que es necesario cambiar las herramientas
para encontrar soluciГіn a los problemas
12. Evaluar procesos de flexibilidad psicolГіgica
13. Objetivos sesiГіn cuatro
MetГЎfora del dentista
14. Se espera fortalecer en la cliente el sentido de aceptar MetГЎfora del hombre en el hoyo
como una alternativa al control de los eventos privados.
MetГЎfora de las hojas en el otoГ±o
15. Se espera fortalecer el uso de herramientas efectivas
para solucionar los problemas.
16. Se espera fortalecer la defusiГіn, la desliteralizaciГіn y
promover el yo contexto
17. Evaluar procesos de flexibilidad psicolГіgica
Objetivos sesiГіn cinco
MetГЎfora fГ­sica de estar pegado o
Promover la defusiГіn de la cliente, ampliar su repertorio fundido
de respuestas efectivas frente a los problemas Ejercicio del limГіn
cotidianos.
Ejercicio del manГ­ (Pablo Gagliesi)
11. Se espera que la cliente se de cuenta de las trampas del
lenguaje como determinantes en la instauraciГіn de
problemas emocionales.
12. Se espera fortalecer la aceptaciГіn y darse cuenta del
flujo de la experiencia privada como alternativa al
control de los eventos privados.
Evaluar procesos de flexibilidad psicolГіgica
EvaluaciГіn de EE, AAQ
13. Objetivos sesiГіn seis
Ejercicio del funeral
Se espera identificar y fortalecer valores en la cliente
Evaluar procesos de flexibilidad psicolГіgica
Objetivos sesiГіn siete
EvaluaciГіn narrativa de valores
Se espera fortalecer valores en la cliente en otras EvaluaciГіn de Barreras
165
dimensiones y ГЎreas importantes en la vida asГ­ como
identificar barreras y evaluar su nivel de compromiso
con las direcciones valiosas.
Evaluar procesos de flexibilidad psicolГіgica
15. Objetivos sesiГіn ocho
Ejercicio de exposiciГіn
Se espera exponer a la cliente a los eventos privados Ejercicio de estar pegado
evitados a fin de promover su aceptaciГіn y revisar una MetГЎfora de las hojas en el otoГ±o
vez mГЎs el significado del dolor en la experiencia
futura.
16. Se espera que la cliente vivencie alternativas distintas al
control y encuentre la importancia de cambiar de
perspectiva para ampliar su repertorio de respuestas
ante las situaciones problemГЎticas.
Fortalecer la defusiГіn.
Evaluar procesos de flexibilidad psicolГіgica
Objetivos sesiГіn nueve
Experimento de la saliva
Fomentar de nuevo la desesperanza creativa.
Diferenciando entre sentir dolor y
Fortalecer que la historia personal es un evento que se trauma
sale de todo control y que tiene una importancia Ejercicio ВїcuГЎles son los nГєmeros?
fundamental en las respuestas emocionales actuales.
Ejercicio ВїcГіmo se llama tu madre?
Fortalecer que la mayorГ­a de experiencias vividas tienen MetГЎfora
de
la
pantalla
del
significado y valor importante para ir en direcciones ordenador
valiosas.
MetГЎfora del polГ­grafo
Evaluar procesos de flexibilidad psicolГіgica
Objetivos sesiГіn diez
El dique con agujeros
RetroalimentaciГіn del proceso terapГ©utico.
MetГЎfora de la manta sobre la
Fortalecimiento de la aceptaciГіn como alternativa al hierba
control.
MetГЎfora del Jinete
Fortalecimiento de las herramientas adquiridas a travГ©s MetГЎfora ya sabes conducir
del proceso terapГ©utico
166
Evaluar procesos de flexibilidad psicolГіgica
EvaluaciГіn de EE, AAQ.
167
ApГ©ndice G
Draft version 6-29-07 for The Heart of Acceptance and Commitment Therapy, Kelly G. Wilson.
Hexaflex Diagnostic and Assessment
Experiential
Avoidance
Assess avoided
content?
Assess avoidant
repertoire?
*Assess capacity for
acceptance.
(not to be confused
with saying
yes or no)
A:_1_2_3_4_5_
Dominance of Conceptual
Past/Future,
and/or Distractibility
Assess worry, rumination,
distractibility?
Planning, organizing,
apologizing?
*Assess capacity for
PM focus?
PM:_1_2_3_4_5_
Present
Moment
ttt
Acceptance
Values
Acceptance
Cognitive Fusion
Assess
breadth
and
Cognitive
Fusion
integration
of and
Assess
breadth
fused
integration of
thoughts/beliefs?
fused
Assess
specific
thoughts/beliefs?
fused
content?
Assess
specific
*Assess
capacity
fused content?
for defused
*Assess
capacity
accepting
for defused
interaction
with
accepting
thoughts
and other
interaction
with
aspects
of
thoughts and other
experience
asof
what
aspects
they are not
experience
as what
whatthey
theyare
saynot
they
are. say they
what they
D:_1_2_3_4_5_
are.
D:_1_2_3_4_5_
Ac
Defusion
Acceptance
Defusion
ceptance
Committed
Committed
Action
Action
Self
Self
A
Inflexible Content
Fusion?
Impoverished Self?
Fusion with self-as-content?
Content breadth and flexibiltiy?
Assess capacity for self-asprocess
*Assess capacity for self-as-context
S:_1_2_3_4_5_
Valuing
Weak,
Valuing Weak,
Confused
Confused , ,
Restricted, Absent
Restricted,
Absent
Defensive
valuing?
Defensive valuing?
Awareness of
Awareness
of
values; values
values; values
avoidance;
values as
avoidance;
values as
burden?
burden?
Restricted
range of
valuing?
Restricted
range of
*Assess
capacity
valuing? for
*Assessdefused
capacity for
accepting valuing.
defused
V:_1_2_3_4_5_
accepting valuing.
V:_1_2_3_4_5_
Valuing Weak,
Confused ,
Restricted, Absent
Defensive
valuing?
Inaction,
Awareness of
Impulsivity,
values;
values
Avoidant
avoidance; values as
Persistence
burden?
Inflexible
stories
Restricted range
of
about
valuing?
committed
action?
*Assess capacity
for
defused
*Assess
capacity to
accepting
seevaluing.
V:_1_2_3_4_5_
committed action as
choice,
capacity for defused,
accepting committed
action?
CA:_1_2_3_4_5_

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