Fachkurzinformation siehe Seite 34 verlagdermediziner P.b.b. • 04Z035830 M • Verlagspostamt: 9300 St. Veit/Glan • 20. Jahrgang Fachkurzinformation siehe Seite 30 Fachkurzinformation siehe Seite 3 INHALT UND IMPRESSUM COVERSTORY 6 Hypertonie bei Älteren – 2011 Prim. Dr. Peter Dovjak FORTBILDUNG Vom Sodbrennen zum Speiseröhrenkrebs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Prim. Univ.-Prof. Dr. Michael Gadenstätter MSc Diabetestherapie beim geriatrischen Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Prim. Univ.-Prof. Dr. Monika Lechleitner Dronabinol bei Fibromyalgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar, Dr. Wolfgang Pipam FORUM MEDICUM Splitter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Anzeige Plus Neu von Gerot Lannach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Geteilter Schmerz ist halber Schmerz: Hydromorphon ratiopharm® . . . . . . . . . . . . 28 Magenschutz leicht gemacht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Fachkurzinformationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30, 31 29 Sehr geehrte Leserinnen und Leser! Auf vielfachen Wunsch verzichten wir für eine bessere Lesbarkeit auf das Binnen-I und auf die gesonderte weibliche und männliche Form bei Begriffen wie Patient oder Arzt. Wir hoffen auf Ihr Verständnis und Ihre Zustimmung! DER MEDIZINER 1-2/2011 Impressum: Verleger: Verlag der Mediziner gmbh. Herausgeber: Peter Hübler. Projektleitung: Peter Hübler. Redaktion: Dr. Csilla PutzBankuti, Jutta Gruber. Anschrift von Verlag und Herausgeber: A-9375 Hüttenberg, Steirer Straße 24, Telefon: 04263/200 34, Fax: 04263/200 74. Druck: Zeichner, Druck- und Medienagentur. E-Mail: [email protected]. Homepage: www.mediziner.at. Einzelpreis: € 3,–. Erscheinungsweise: periodisch. Offenlegung nach § 25 Mediengesetz Medieninhaber: Verlag der Mediziner GmbH. Richtung der Zeitschrift: Medizinisch-pharmazeutisches Informationsjournal für österreichische Ärztinnen und Ärzte. Soweit in diesem Journal eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Ausgabe dem Wissenstand bei Fertigstellung des Journals entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebenen Empfehlungen für Dosierung oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Heft abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht immer besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Die mit FB (Firmenbeitrag) gekennzeichneten bzw. als Produktbeschreibung erkenntlichen Beiträge sind entgeltliche Einschaltungen und geben nicht unbedingt die Meinung der Redaktion wieder. Es handelt sich somit um „entgeltliche Einschaltungen“ im Sinne § 26 Mediengesetz. seite 3 FORUM MEDICUM Splitter Am Kongress der World Allergy Organization 2010 wurden Erfahrungen mit Kombinationstherapien für Asthmapatienten diskutiert. Pulmologen aus ganz Europa erarbeiteten für die Wahl einer möglichst optimalen Kombinationstherapie die folgenden Prioritäten: 1. Flexibilität der Dosierung 2. langfristige Sicherheit des inhalativen Kortikosteroids und des langwirksamen ß-Agonisten 3. klinische Wirksamkeit 4. Ansprechgeschwindigkeit des Betamimetikums und Wirksamkeit des Kortikoids Diese Ergebnisse der wissenschaftlichen Arbeitsgruppen deckten sich weitgehend mit den Einschätzungen aus der Praxis: Eine Umfrage bei 1.000 Pulmologen und Hausärzten in 13 EU-Ländern inkl. Österreich zeigte nämlich, dass die Therapeuten die Verbesserung der Symptome besonders beachten, aber auch die Wirksamkeit der Kortikosteroide und die Verbesserung der Ein-Sekundenkapazität. Schließlich wurden beim Kongress der WAO die Trends bei den Verordnungsdaten für Asthma über fünf Jahre analysiert. Es zeigte sich eine ansteigende Tendenz der Fixkombinationen von inhalativen Kortikosteroiden und von langwirksamen ß-Agonisten, während freie Kombinationen dieser Substanzen zurückgehen. Fluticason ist das am häufigsten verordnete Kortikosteroid in Europa und zudem auch die Nr. 1 bei den Steroiden in fixen Kombinationen. Die Studien wurden finanziell von Mundipharma unterstützt. Das Unternehmen investiert in Forschungsprojekte, die der Entwicklung besserer Behandlungsstrategien dienen. Detail-Infos erhalten Sie von Gundula Koblmiller, Tel. 01/523 25 05-24, [email protected] Die Lust am Untergang An die dunkle Seite des Menschen erinnert „Schaurig schön“ – die Sonderausstellung im Wiener Kunsthistorischen Museum. „Der Mensch wird als Mörder geboren. Die ersten Bilder der Kulturen sind Morde, sei es bei Kain und Abel, sei es bei den Griechen, Muttergöttin Gaia, die ihre Kinder frisst“, meint dazu die Psychiaterin Doz. Margot Schmitz. In der Mordlust ver- schwimmt die Grenze zum Tier; diese Identitätskrise wirkt schockierend und faszinierend zugleich. Angstlust führt zur Katharsis. Auch heute zählen schaurige, unheimliche, schreckliche Mythen zum Fixinventar von Hollywood und bei den Fernsehsendern. Vielleicht sind Kinoorgien aus Angstschweiß, Fleisch und Blut die wirksamste Prävention, um eigene dunkle Triebe zu neutralisieren. Apoplexierisiko Der Lipidologe Prof. Stanislav Oravec plädiert für eine Verbesserung der Diagnostik der Blutfette. Zuletzt haben dänische Untersuchungen gezeigt, dass bei Frauen das LDL mit der Inzidenz von Schlaganfällen kaum korreliert. Den Grund dafür sieht Oravec in der antiquierten Definition des LDL. Während die Subfraktionen 1 und 2 dabei einen großen Teil der Menge ausmachen, sind aber lediglich 3–7 für ein hohes atherogenes Risiko verantwortlich. Diese small-dense-LDL können im Labor Dostal am Wiener Saarplatz bestimmt werden. Wenn der Anteil der sdLDL überwiegt, besteht der Verdacht auf eine progressive Atherosklerose – ein Hinweis auf die individuell schwache Wirkung der verwendeten hypolipämischen Behandlung. Die sdLDL sind wie die triglyceridereichen Lipoproteine (VLDL, IDL, außer Chylomikronen) ein guter Marker für das Risiko einer Appoplexie. Infos unter: www.labor-dostal.at KlimaSchützInitiative Der Außendienst der Pharmareferenten hat seine Meriten, ist aber ökonomisch-ökologisch fragwürdig. Er verbringt den größten Teil des Tages im Auto und nur wenige Minuten mit der tatsächlichen Arbeit beim Arzt. Auf dem Weg dorthin kumuliert ein erheblicher CO2Ausstoß. Pro 10 km werden etwa 2 kg CO2 produziert. Bei 1.500 Arztbesuchen pro Jahr verursacht der Pharmareferent bereits drei Tonnen. Bei 1.500 Pharmareferenten in Österreich ergibt das ca. 4.500 Tonnen CO2 (viertausendfünfhundert Tonnen!). Im Vergleich dazu ist ein ADMitarbeiter viel sinnvoller eingesetzt, wenn er praktisch seine gesamte Arbeitszeit am Telefon den Ärzten widmen kann, konstatiert Elisabeth Schütz. Moderne Ärzte haben längst darauf reagiert und vergeben Telefontermine für längere, ausführliche Gespräche. DER MEDIZINER 3/2011 Anzeige Plus Mundipharma zur Asthmatherapie 29 Fachkurzinformation siehe Seite 30 HYPERTONIE Fortbildung Hypertonie bei Älteren – 2011 Prim. Dr. Peter Dovjak Die Effektivität der Hypertoniebehandlung zur Senkung der Mortalität in der Allgemeinbevölkerung ist erwiesen. Für die Bevölkerungsgruppe über 80 Jahre hingegen gibt es kontroversielle Daten. Es ist notwendig, die Behandlungsstrategie 2011 an diese Erkenntnisse anzupassen. Die Blutdruckziele für Ältere sind nur individuell gemäß der Begleiterkrankungen und dem Ausmaß der Frailty festzulegen. Wegen der hohen Inzidenz der Erkrankung im Alter, der großen Bedeutung für die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität und der erstaunlicherweise noch immer unzureichenden Kontrolle der Erkrankung ist dieses Thema weiterhin von eminenter Wichtigkeit. Die European Society of Hypertension hat eine Leitlinie zu verbesserten Kontrolle der Erkrankung herausgegeben, die beachtlich ist. Die NYHANES-Studie in den USA (National Health and Nutrition Examination Survey) zeigte von 1960 bis 2000 eine steigende Diagnoserate und Behandlungserfolge an, dennoch lag die Rate an richtig behandelten Patienten im Rahmen der Richtlinien zuletzt nur bei 30% aller Patienten. gener Risikofaktor für die kardiovaskuläre Morbidität. Zusammenfassung Zusammenfassung • Die Prävalenz steigt im Alter. • Die Behandlung senkt die Morbidität und teilweise die Mortalität Älterer. • Die Erkrankung ist trotz hohem Wissensgrad unzureichend kontrolliert. • Patienten über 80 Jahre erfordern ein spezielles medizinisches Handeln. • Die isolierte systolische Hypertonie ist typisch im Alter. • Hypertonie stellt einen Risikofaktor für eine Reihe von Erkrankungen. Risikofaktor Hypertonie im Alter bedeutet eine höhere Rate an: • Cerebrovaskulären Erkrankungen – 70% aller Insulte sind hypertonieassoziiert; • Herzinsuffizienz, koronare Herzerkrankung – führend in der Mortalitätsstatistik Älterer; • Niereninsuffizienz; • peripherer Verschlusskrankheit; • Alzheimer-Krankheit und andere Demenzformen – Hinweise für Assoziation; • Retinopathie. seite 6 < 120/80 120–129/80–84 130–139/85–89 140–179/90–109 >180/110 >140/90 140/90 125–130/80 120/70 130–135/85 Die Leitlinie der Österreichischen Gesellschaft für Hypertensiologie ist für Ältere hilfreich.Wegen der häufig zu beobachtenden orthostatischen Dysregulation wird der Blutdruck bei Älteren im Stehen gemessen. Hypertonie wird diagnostiziert, wenn sieben von 30 Messungen pathologisch sind: Klassifikation Nach den Blutdruckmessungen folgen eine exakte Statuserhebung sowie apparative Untersuchungen, um die Behandlungsstrategie für den einzelnen Patienten optimal festzulegen. Die sekundäre Hypertonie ist im Alter häufig und bedarf daher einer sorgfältigen internistischen Abklärung. Die Indikation zur Blutdruckbehandlung ergibt sich aus dem Risikoprofil des jeweiligen Patienten. Bei hohem Risiko beginnt eine unmittelbare medikamentöse Therapie, bei niedrigem Risiko therapiert man mit Lebensstilmodifikation, Blutdruckkontrolle und stufenweisem Vorgehen. Von den verschiedenen Erscheinungsformen der Hypertonie ist die isolierte systolische Hypertonie ist im Alter typisch. Der erhöhte Pulsdruck ist ein ei- Beim älteren, oftmals geriatrischen Patienten dürfen folgende Syndrome zur stufenweisen Therapie nicht übersehen werden: Immobilität, Gangstörungen,Schwindel,Stürze,kognitive Defizite, Inkontinenz, Mangelernährung, Depression, Elektrolyt- und Flüssigkeitsbilanzstörungen und Frailty. Geriater nützen Schon allein wegen dem erhöhten Demenzrisiko mit dem Leid für Patienten, Familien und der Tabelle 1 Gesellschaft ist die Ein Hypertonie wird diagnostiziert, wenn sieben von antihypertensive Be30 Messungen pathologisch sind (in mmHg) handlung sinnvoll. Ideal Normal Noch normal Hypertonie Stadium I Hypertonie Stadium II Isolierte systolische Hypertonie Klinische Messung, Ordination 24-Stunden-Blutdruckmessung nächtliche Werte Selbstmessung Diagnostik DER MEDIZINER 3/2011 Anzeige Plus Bedeutung 29 Fachkurzinformation siehe Seite 30 HYPERTONIE Fortbildung Frailty beschreibt den Zustand älterer Patienten der erhöhten Empfindlichkeit gegenüber Stressoren und Erkrankungen. Dabei besteht ein hohes Risiko für weitere Stürze, Erkrankungen, Funktionalitätseinbußen, Institutionalisierung und erhöhter Mortalität. Das funktionelle Alter dient besser als das chronologische Alter zur Steuerung von medizinischen Maßnahmen. Typischerweise brauchen diese Patienten ein hohes Maß an medizinischer Versorgung. Das klinische Bild der „Frailty“ ist uns geläufig, jeder medizinisch Tätige kennt diese Patienten. Definition von Frailty: • Unbeabsichtigter Gewichtsverlust von mehr als fünf Kilo in einem Jahr; • rasche Erschöpfung; • Muskelschwäche (gemessen an der Handkraft); • langsamer Gang unter 1 m/sec; • wenig körperliche Aktivität. Zusammenfassung • Diagnostik der Hypertonie im Rahmen der Leitlinien für Ältere. • Für die umfassende Beurteilung nützt das geriatrische Assessment. • Entsprechend der Problemliste und wird risikostratifiziert behandelt. Behandlung Unsicherheit bereitete die erhöhte Mortalität älterer Patienten unter optimaler Blutdruckbehandlung. Unklar war auch der Blutdruckzielwert bei älteren Patienten. Oates und Kollegen publizierte in JAGS in einer retrospektiven Kohortenanalyse bei Patienten über 80 Jahre, von denen 84,5% eine antihypertensive Behandlung bekamen, ein kürzeres Gesamtüberleben bei einem Blutdruck unter 140 mmHg systolisch. Auch in diesem Kollektiv konnten zwar die Herzinsuffizenz- und Schlaganfallmortalität sowie die Morbidität gesenkt werden, nicht jedoch die Gesamtsterblichkeit, möglicherweise erklärbar durch Stürze infolge orthostatischer Dysregulation oder der Minderperfusion der Organe bei hochgradiger begleitender Atherosklerose. In den randomisierten kontrollierten Studien wurden rüstige, mobile Patienten untersucht, sogenannte Go-Goes. Slow-Goes und NoGoes benötigen eine individuelle Untersuchung und Behandlung. • Unabhängig lebende Senioren (sog. „Go-Goes“): Zeichnen sich durch gute mentale und physische Gesundheit aus und pflegen einen aktiven Lebensstil; mögliche funktionelle oder gesundheitliche Probleme behindern ihre Aktivitäten nicht. • Hilfsbedürftige Senioren (sog. „SlowGoes“): Leben mit einigen Einschränkungen aufgrund gesundheitlicher oder sozialer Probleme. Sie werden bis zu einem gewissen Grad von außen unterstützt. • Pflegebedürftige Senioren (sog. „NoGoes“): Sind in einem so schlechten gesundheitlichen oder sozialen Zustand, dass sie kontinuierliche Unterstützung und Pflege benötigen. NoGoes werden daher in Pflegeheimen oder durch intensive Pflege zu Hause betreut. Richtungsweisend war die HYVETStudie (Hypertension in the Very El- derly Trial), die im Mai 2008 publiziert wurde. 3.845 Patienten über 80 Jahre aus 195 Zentren in 13 Ländern in West- und Osteuropa, China, Australasien und Nordafrika wurden untersucht. Randomisiert wurde Indapamid (Fludex retard) und bei zu geringer Wirkung die Kombination mit Perinodopril (Coversum - in Österreich nicht erhältlicher ACE-Hemmer) im Vergleich zu Placebo gegeben. Der Zielblutdruck lag bei 150/80 mmHg. Der Vorteil für die Studienmedikation war nach einem Jahr ersichtlich. Die Schlaganfallsrate konnte im Vergleich zur Kontrollgruppe um 34% gesenkt werden und ebenso die Gesamtmortatlität im Unterschied zu bisherigen Studien. Die Behandlung über 80-jähriger rüstiger Patienten ist daher mit einem Zielblutdruck vom 150/80 sinnvoll. Innovative Substanzen wie Aliskiren, ein neuer Reninantagonist, wurden in die Therapie eingeführt und scheinen für Ältere eine sinnvolle Alternative darzustellen. Zusammenfassung • Für ältere Patienten gibt es eine klare Behandlungsindikation durch die bestehende Studienlage im Sinne der verbesserten Lebensqualität und Reduktion der Schlaganfall- und Herzinsuffizenzindizenz. • Für Patienten über 80 Jahre ist unter den beschriebenen Kautelen eine Reduktion der Gesamtmortalität möglich. • Die Therapieauswahl wird durch die neuen Substanzen, der Bewertung der Begleiterkrankungen und dem FrailtyAusmaß zunehmend verantwortlicher. Tabelle 2 Für ältere Patienten waren bisher folgenden Studiendaten maßgeblich Studie Kontrollgruppe Therapie Ausgangs-RR Alter (SD) RR-Reduktion Insult Therapie: Kontrolle Gesamtmortalität Therapie: Kontrolle Antihypertensiva seite 8 SHEP 2.371 2.365 > 160/90 72(7) 11/4 Syst-Eur 2.297 2.398 > 160/90 70(7) 10/3 Syst-China 1.141 1.253 67(6) 7/2 103:159 137:186 74:94 213:242 Chlorthalidon Betablocker 123:137 Nitrendipin 61:82 EWPHE 82 90 > 160/90 73(8) 13/6 Diuretika HEP 199 150 70(5) 13/8 STOP 131 137 > 180/105 76(4) 18/6 MRC1 199 229 160–219 62(1) 14/6 MRC2 1.337 1.314 70(3) 11/6 26:41 164:188 36:63 Diuretika HCTZ Betablocker Betablocker Kalziumantagonisten ACE-Hemmer 196:209 DER MEDIZINER 3/2011 Anzeige Plus neben der üblichen internistischen Diagnostik die „Geroskopie“ – das geriatrische Assessment. 29 Fachkurzinformation siehe Seite 30 HYPERTONIE Fortbildung Tabelle 3 Therapieempfehlungen im Alter • 10 kg Gewichtsabnahme senkt bei Übergewichtigen den systolischen Druck um 5–10 mmHg. • 30 Minuten körperliches Training (Puls im Trainingsbereich) dreimal wöchentlich 4–9 mmHg. • Diät – (Obst, Gemüse, Kalium, wenig Fett, z.B. mediterrane Diät) 8–14 mmHg systolisch. • Nikotinabstinenz senkt das kardiovaskuläre Risiko. • Kochsalzzufuhr unter 5–6 g (bei Responder) senkt den systolischen Druck um 2–8 mmHg. • Erhöhter Alkoholkonsum auf 30 g bei Männer und 20 g bei Frauen senkt um 2–4 mmHg. • Engmaschiges Monitoring und kontinuierliche Patientenschulung senken den mittleren Blutdruck um 7,3 mmHg zusätzlich. In moderierten Selbsthilfegruppen konnte eine Senkung des systolischen Drucks um 15 mmHg im Durchschnitt durch die Maßnahme allein erzielt werden. Diese Maßnahmen sind auch im Alter anwendbar,vor allem bei Patienten ab 65. Das körperliche Training sollte individuell erstellt werden, muss anwendbar sein, benötigt viel Motivation und bedarf einer Rezepterstellung mit Trainingskontrolle und Leistungskontrolle alle zwei Monate. Die nichtmedikamentösen Maßnahmen sind zusätzlich effektiv und können die Adhärenz zur medizinischen Behandlung sogar verbessern, wenn auch nur für die rüstigen älteren Patienten anwendbar (Go-Goes). Medikamentöse Therapie Die großen Hypertoniestudien wurden vorwiegend mit Diuretika und Betablockern geführt, weiters mit Kalziumantagonisten und ACE-Hemmern. Die Bewertung der Unterschiedlichkeit der einzelnen Substanzgruppen ist bezüglich der antihypertensiven Potenz gering, hinsichtlich des Nebenwirkungspotentials und Potentials an günstigen Begleitwirkungen jedoch beachtlich. Die Polypharmazie ist ein wesentlicher Gesichtspunkt, der im Therapieplan Älterer zu berücksichtigen ist. Sowohl die Adhärenz, die Wechselwirkungen (Psychopharmaka, Analgetika), als Interferenzen anderer Medikamente seite 10 Adhärenz der Pharmakotherapie nach Substanzklassen – Untersuchung über vier Jahre Substanzgruppe Nach 12 Monaten Nach 24 Monaten Angiotensinrezeptorblocker 76,4% 50,9% 60% 46,5% ACE-Hemmer Kalziumantagonisten 54,1% 40,7% Betablocker 45,6% 34,7% Thiaziddiuretika 20,8% 16,4% Am J Managed Care 2005;11:395-399 (NSAR, Cortison), oft von anderen Ärzten rezeptiert, sind zu beachten. Startmedikamente • ACE-Hemmer • Sartane • Kalziumantagonisten • Diuretika • Neue Substanzgruppe der Reninantagonisten • Aliskiren Günstig sind Kombinationen zwischen - ACE-Hemmern und Diuretika - Diuretika und Sartanen - Sartanen und Kalziumantagonisten - Kalziumantagonisten und ACEHemmern - Aliskiren und Diuretika Ergänzungsmedikamente und Reservemedikamente: Betablocker, Alphablocker, Sympatolytika, Hydralazin, Alphamethyldopa und Minoxidil. Die Auswahl des richtigen Medikaments richtet sich auf alle Fälle nach den begleitenden Erkrankungen der oftmals multimorbiden älteren Patienten. Auf die Therapieempfehlungen, die zuletzt 2007 für die häufigsten Komorbiditäten erstellt wurden, wird verwiesen. Die Pathophysiologie im Alter und die besonderen Begleiterkrankungen im Alter machen die Behandlung zur besonderen Herausforderung, weil: • Die kognitive Situation klare, einfache, schriftliche niedergelegte und oftmals wiederholte Therapiepläne benötigt, die von eingeschulten Angehörigen oder Pflegekräften gesichert angewandt werden. • Die Immobilität sowie die sogenannte Frailty die selbständige Anwendung von Medikamenten und deren Besorgung in Frage stellt. • Die diastolische Herzinsuffizienz eine häufige Variante der Herzinsuffizienz darstellt und gesondert behandelt wird. • Die renale Insuffizienz Dosisadaptierungen und die Substanzwahl bestimmt. • Das Sinusknotensyndrom mit Bradykardienanfällen intermittierend auftreten kann. • Die orthostatische Dysregulation Anlass zu Stürzen (die vierthäufigste Todesursache älterer Patienten) gibt. Zusammenfassung Neben den allgemeinen Kautelen im Rahmen der Pharmakotherapie sind besonders folgende maßgeblich: • Start low, go slow. • Begleiterkrankungen beachten - mit einem Hypertensivum mehrere Therapieziele verfolgen. • Wechselwirkung beachten – Behandlung von Begleiterkrankungen multimorbider Patienten. • Adhärenz Älterer besonders kritisch (Nebenwirkungen, Öffnen der Packung möglich, Mnestik,…). • Blutdruck im Liegen und im Stehen messen. • Exsiccosezeichen beachten. Kommentar zu den einzelnen Substanzgruppen bei der Behandlung Älterer aus geriatrischer Sicht Bezüglich der Effektivität der Blutdrucksenkung per se ist eine Differenzialtherapie der Antihypertensiva nicht sinnvoll. Die Differenzierung ist jedoch nach individueller Risikostratifizierung und dem Assessment zur Verbesserung der Adhärenz und Langzeiteffektivität der Behandlung nötig. Diuretika: Die häufigste Substanzgruppe in den Hypertoniestudien bleiben auch 2011 wichtig. Günstig bei der Begleiterkrankung Herzinsuffizienz; neben der Blutdruckkontrolle auf Gewichtskontrollen bei Herzinsuffizienz achten zur Flüssigkeitsbilanzierung; Elektrolytbestimmungen im Serum sind in den ersten beiden Behandlungsmonaten oder bei Dosis- und Präparatwechsel erforderlich.Wegen des fehlenden Durstes Älterer besonders auf klinische Exsiccosezeichen und die Nierenfunktion DER MEDIZINER 3/2011 Anzeige Plus Die nichtmedikamentösen Maßnahmen 29 HYPERTONIE Fortbildung achten. Bei Niereninsuffizienz ab einem Kreatininwert von 1,5 mg/dl oder GFR von 50 ml/min auf Aquaphoril (Xipamid) oder Schleifendiuretika (z.B. Furosemid wechseln). Kritische Nebenwirkungen sind auch neu auftretende Urgeinkontinenz (Sturzursache!) und eine Verschlechterung der kognitiven Funktion bei kritischer zerebrovaskulärer Situation. ACE-Hemmer: Günstige Substanzgruppe bei der Begleiterkrankung Herzinsuffizienz, stoffwechselneutral, Nebenwirkungsprofil der neueren Substanzen mit längerer Halbwertszeit günstiger. Sartane: Gleiche Indikation und Begleiterkrankungen wie ACE-Hemmer, Alternative bei ACE-Hemmer-Unverträglichkeit. Gute Studienlage bei zerebrovaskulären Ereignissen. Kalziumantagonisten: Effekt besonders bei isolierter systolischer Hypertonie nachgewiesen, sinnvoll bei zerebrovaskulären Erkrankungen, stoffwechselneutal, hilfreich bei tachykarden Rhythmusstörungen. Betablocker: Günstig bei KHK, Herzinsuffizienz, Tremor, reduziertem Ansprechen der Rezeptoren im Alter, retardierte Einmalgabe sinnvoll. Alphablocker: Vorteilhaft bei Prostatahypertrophie, kräftige blutdrucksenkende Wirkung dosisabhängig bei refraktärer Hypertonie. DER MEDIZINER 3/2011 Sympatolytika: Günstiges Nebenwirkungsprofil für Ältere, stoffwechselneutral. Reninantagonist Aliskiren: Günstiges Nebenwirkungsprofil macht es in Studie für ältere Hypertoniker zur sicheren Alternative. Aussicht Die Entwicklung von einer Impfung gegen Angiotensin wird vorangetrieben. Neue Substanzen wie Endothelinantagonisten werden das Armaturium gegen die Hypertonie erweitern. Die Weiterentwicklungen werden weniger im pharmakologischen Bereich als im Bereich der Diagnostik, exakteren Patientencharakterisierung, Monitoring, Patientenadhärenz und nichtmedikamentösen Maßnahmen liegen. Zusammenfassung – Hypertonie im Alter • Blutdruckmessung bei jedem neuen Arztkontakt. • Hypertonie im Alter ist häufig und eine Behandlungsindikation. • Die isolierte systolische Hypertonie ist typisch im Alter und eine Behandlungsindikation. • Kein Agismus! Die Substanzauswahl richtet sich nach den selben Kriterien wie beim jüngeren Hypertoniker, erweitert durch geriatrische Erkenntnisse. • Der Zielblutdruck ist relevant, mehr als die exquisite Differentialtherapie. • Die Kombinationstherapie führt eher zum Erfolg mit geringeren Nebenwirkungen. • Betablocker sind besonders bei KHK mit Herzinsuffizienz als Begleiterkrankung sinnvoll. • Ein optimaler Therapieplan ergibt sich nach dem geriatrischen Assessment. • Zielblutdruck beachten je nach Begleiterkrankung, bei Patienten über 80 Jahre liegt er bei 150/80 mmHg. • Die Blutdruckbehandlung bei Patienten über 80 Jahre mit erheblichen Begleiterkrankungen, reduzierter Funktionalität und Immobilität ist nicht untersucht. • Die Adhärenz ist besonders zu pflegen mit einer umfassenden Betreuung. • Begleiterkrankungen sind die Regel beim älteren Hypertoniker. • Wechselwirkungen im Rahmen der Polypharmazie durch Alternativen begegnen. • Patienten mit Frailty sind engmaschig zu kontrollieren. Prim. Dr. Peter Dovjak LKH Gmunden Leiter der Akutgeriatrie/Remobilisation Miller-von-Aichholz-Straße 49 A-4810 Gmunden Tel.: +43/7612/796 [email protected] seite 11 GERD Fortbildung Vom Sodbrennen zum Speiseröhrenkrebs Neues über Diagnostik und Therapie der gastroösophagealen Refluxkrankheit Prim. Univ.-Prof. Dr. Michael Gadenstätter MSc Millionen Menschen auf der Welt leiden heutzutage so stark an Sodbrennen, dass eine Behandlung unumgänglich ist. 10-20% der Österreicher haben täglich oder mehrmals in der Woche Refluxbeschwerden. Daher ist es nicht verwunderlich, dass diese Erkrankung die häufigste in den Ordinationen der Magen- DarmSpezialisten ist. Wer glaubt, dass es sich lediglich um eine harmlose Begleiterscheinung nach dem Essen handelt, irrt. Sodbrennen kann Symptom einer gefährlichen und chronischen Erkrankung sein, die im schlimmsten Fall zu Speiseröhrenkrebs führt. Diese so genannte gastroösophageale Refluxkrankheit stellt aufgrund ihrer Häufigkeit und der hohen medikamentösen Therapiekosten sowohl medizinisch als auch volkswirtschaftlich ein nicht zu unterschätzendes Problem dar. Pathophysiologie Das Wissen um die Pathophysiologie dieser Erkrankung hat sich in der letzten Dekade des 20. Jahrhunderts wesentlich geändert. Während die gastroösophageale Refluxkrankheit früher als eine rein pep- tische Erkrankung mit pathologischem, gastroösophagealem Säurereflux definiert war, ist nun klar geworden, dass es sich vielmehr um eine generalisierte Motilitätsstörung des oberen Gastrointestinaltraktes multifaktorieller Genese handelt. Die Faktoren, die an der Entstehung der gastroösophagealen Refluxkrankheit beteiligt sind, lassen sich in sechs Gruppen zusammenfassen. 1. Der Antirefluxmechanismus: Dieser besteht aus dem unteren Ösophagussphinkter (Speiseröhrenschließmuskel), den Zwerchfellschenkeln, der phrenoösophagealen Membran und dem His'schen Winkel. Das Auftreten einer axialen Hiatushernie zerstört diesen Verschlussmechanismus (bei über 90% aller Refluxpatienten findet man eine axiale Hiatushernie). Eine weitere wesentliche Rolle spielen neurohormonelle Veränderungen, die zu einem permanenten oder transienten Absinken des Tonus der glatten Muskulatur im Sphinkterbereich führen. 2. Die intakte Peristaltik des tubulären Ösophagus: Diese ist Voraussetzung für eine geordnete Clearancefunktion (Entleerung) der Speiseröhre. Während bei der so genannten Volumenclearance mit der ersten peristaltischen Welle ein Großteil des Refluates wieder in den Magen Fachkurzinformation siehe Seite 31 transportiert wird, trägt die Säureclearance (Pufferung der Magensäure durch Bicarbonat) nur etwa 10% zur Gesamtclearancefunktion des Ösophagus bei. Bei lang andauernder gastroösophagealer Refluxkrankheit kommt es bei bis zu 50% der Patienten zu einer Beeinträchtigung der Motilität (Beweglichkeit) der Speiseröhre. Als Ursache hierfür sind chronisch entzündliche Veränderungen der Ösophagusmuskulatur mit Abnahme der Muskeldicke und Zunahme des submukösen Kollagens, die Hiatushernie per se (verhindert die Tonisierung der Längsmuskulatur der Speiseröhre) und pathologische Neuropeptidplasmaspiegel zu nennen. 3. Die Magenentleerung und die antroduodenale Motilität: Zahlreiche Untersuchungen konnten zeigen, dass Refluxpatienten in bis zu 40% der Fälle eine verzögerte Magenentleerung aufweisen. Hier sei vor allem auf die Phase III der antroduodenalen Motilität hingewiesen, die für die Clearancefunktion des Magens von großer Bedeutung ist. Eine Beeinträchtigung der antroduodenalen Motilität führt zu einer gestörten Clearancefunktion des Magens mit konsekutivem Auftreten von pathologischem, duodenogastralem Reflux. 4. Die Zusammensetzung des Refluats: Nicht nur die Magensäure als einziger medikamentös beeinflussbarer Faktor, sondern auch das proteolytische Enzym Pepsin, Duodenalsaftbestandteile wie die verschiedenen Gallesalze und Bauchspeicheldrüsenenzyme sowie Wachstumsfaktoren sind in der Pathogenese der Refluxkrankheit von Bedeutung. Dieser gemischte Reflux ist oft DER MEDIZINER 3/2011 GERD Fortbildung nicht sauer und kann daher eine falschnegative pH-Metrie nach sich ziehen. Tabelle 1 Symptome der GERD • • • • • • • • • • • • Sodbrennen Regurgitation Dysphagie, Odynophagie Asthma, Bronchitis, Pneumonie Laryngitis Zahnfleisch-/Zahnschmelzdefekte Globusgefühl Epigastrische Schmerzen Völlegefühl Nausea, Erbrechen Schlafapnoe „Non-cardiac chest pain“ 5. Schleimhautresistenzmechanismen und 6. Exogene Faktoren spielen in der Pathophysiologie der gastroösophagealen Refluxkrankheit eine untergeordnete Rolle. Symptome Die gastroösophageale Refluxerkrankung ist durch ein breites Spektrum verschiedenster Beschwerden charakterisiert. Sodbrennen und Regurgitation (Aufstoßen von Mageninhalt) werden am häufigsten angegeben. Retrosternale und epigastrische Schmerzen sowie Völlegefühl werden gefolgt von Dysphagie (Schluckbeschwerden), Nausea (Übelkeit) und Erbrechen. Aber auch pulmonologische Symptome (obere und untere Atemwege) werden anfänglich mitunter falsch interpretiert (Tabelle 1). Die Lebensqualität der betroffenen Patienten ist bei schweren Formen der Erkrankung meist massiv eingeschränkt, mehr als bei vielen anderen chronischen Erkrankungen. Eines der hauptsächlichen Therapieziele ist daher die Normalisierung der Lebensqualität der Patienten, unabhängig davon, ob dies durch eine medikamentöse oder chirurgische Therapie erreicht wird. deren Boden sich ein Speiseröhrenkrebs (Barrett-Karzinom) entwickeln kann, sind Komplikationen, die vor allem bei Patienten anzutreffen sind, die einen lang andauernden duodeno-gastroösophagealen („gemischten“) Reflux aufweisen. In diesen Fällen ist eine konsequente Abklärung und Behandlung erforderlich, um ein Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern und gegebenenfalls eine Heilung zu erzielen. Angst vor Krebs Durch die chronische Irritation der Speiseröhrenschleimhaut infolge einer Refluxösophagitis kann die innere Auskleidung des Ösophagus durch abnormale Zellen (Barrett-Gewebe) ersetzt werden. Die Entwicklung einer BarrettErkrankung zu einer Krebserkrankung geht im Normalfall schrittweise voran, angefangen beim Frühstadium der Barrett-Erkrankung über leichte und/oder schwere Dysplasie bis letztlich zur Bildung des Krebsgeschwürs. Man geht heute davon aus, dass einer von zehn Patienten mit Barrett-Metaplasien innerhalb von 20 Jahren ein Karzinom entwickelt. Eine neue und hocheffektive, endoskopische Therapieoption für die vollständige Entfernung einer präkanzer- ösen Erkrankung des Ösophagus ist die Ablation mit Hilfe des HALO-Systems (Radiofrequenz-Ablation). Bei diesem Katheterverfahren wirkt eine Wärmeenergie über den HALO-Ablationskatheter (Abbildung 1) in einem Umfang von 90° oder 360° auf das Barrett-Gewebe ein, sodass bei der Mehrzahl der Patienten die normale Auskleidung des Ösophagus wiederhergestellt wird. Das Instrument erlaubt eine vorgegebene, gleichförmige und kontrollierte Wärmebehandlung, durch die die dünne, erkrankte Gewebeschicht abgetragen wird ohne das darunter liegende Gewebe zu schädigen. Die Behandlung erfolgt endoskopisch in Sedierung. Das Risiko einer Krebserkrankung in der am meisten gefährdeten Patientengruppe konnte in den bisherigen Studien von 19,0% auf 2,4% gesenkt werden. Diagnostik „Obligate“ Untersuchungen Endoskopie mit Biopsien Eine Ösophagogastroduodenoskopie (Magenspiegelung) dient der Bestätigung der Verdachtsdiagnose und dem Ausschluss anderer Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen (z.B. Magengeschwüre, Gastritis etc.). Entnahmen von Gewebeproben aus dem unteren Teil Abbildung 1 HALO-Ablationskatheter Abbildung 2 Endoskopisches und mikroskopisches Bild einer Barrett-Metaplasie Komplikationen Durch regelmäßige, immer wiederkehrende Beschwerden (verursacht durch wiederholte Entzündungsschübe in der Speiseröhre) kann es im Laufe des Krankheitsverlaufes zum Auftreten von Komplikationen kommen. Blutung, narbige Stenosierung (Verengung der Speiseröhre) und schließlich die Entstehung eines Barrett-Ösophagus, auf DER MEDIZINER 3/2011 seite 13 GERD Fortbildung der Speiseröhre bestätigen die makroskopische Diagnose und können mittels Spezialfärbung den Verdacht auf Barrettösophagus mit oder ohne Dysplasie absichern (Abbildung 2). Ösophagusmanometrie Die Speiseröhrendruckmessung mit einem wasserperfundierten oder piezoelektrischen Katheter ist der nächste Schritt. Es wird der Sphinkterruhedruck, die intraabdominelle und die Gesamtlänge des unteren Speiseröhrenschließmuskels sowie seine Entspannungsfähigkeit gemessen. In der gleichen Sitzung wird die Peristaltik (Bewegungsablauf) der Speiseröhre beurteilt (Ausschluss einer Achalasie, Sklerodermie, etc.). Impedanzmanometrie Mittels der Manometrie (Druckmessung) werden die Schluckbewegungen der Speiseröhre gemessen. Durch die Kombination der bewährten Druckmessung mit der Impedanzmessung kann genau beurteilt werden, ob die Speiseröhre in der Lage ist, einen Bolus (Bissen) auch wirklich weiter in den Magen zu befördern. Damit lassen sich Funktionsstörungen der Speiseröhre erkennen. Was heißt Impedanzmessung? Durch das Schlucken eines Bissens kommt es in der Speiseröhre zu einer Impedanzände- rung, das heißt zu einer Änderung der elektrischen Leitfähigkeit des Organs und damit zu einer messbaren elektrischen Spannung. Impedanzmessungen sind so sensibel, dass sogar zwischen gasförmigen Bewegungen („Rülpsen“), flüssigen (Schlucken von Wasser) und festen Stoffen (Essen) unterschieden werden kann. 24-Stunden-pH-Metrie des Ösophagus Die pH-Metrie dient zur Quantifizierung einer endoskopisch nachgewiesenen GERD, kann aber eine Refluxerkrankung auch bei fehlenden endoskopisch sichtbaren Läsionen diagnostizieren. Voraussetzung ist die manometrische Bestimmung des unteren Speiseröhrenschließmuskels, um die pH-Sonde 5 cm oberhalb desselben für 24 Stunden zu positionieren. Während eines normalen Tages- und Nachtablaufs wird an dieser Stelle kontinuierlich der pH-Wert gemessen. Abhängig von der Sondenart kann auch mittels eines zweiten Messsensors (z.B. 20 cm oberhalb des unteren Speiseröhrenschließmuskels) das Ausmaß (bzw. die Höhe) des sauren Refluxes aufgezeichnet werden. Ein Protokoll wird zusätzlich über Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme, körperliche Aktivität, Rauchen und Ruheliegezeiten vom Patienten geführt. Ein Softwareprogramm errechnet aus der Abbildung 3 Endoskopisches und radiologisches Bild einer axialen Hiatushernie Abbildung 4 Schematische Darstellung der 360°-Fundoplikation (nach Nissen) und der 270° partiellen hinteren Fundoplikation (modifiziert nach Toupet) Kombination dieser Daten mit den gemessenen pH-Werten den sogenannten DeMeester-Score. Überschreitet dieser Score den Normwert, gilt das als pathologisch - also ein Zeichen für krankhafte saure Refluxaktivität. Ein negatives Ergebnis schließt allerdings eine gastroösophageale Refluxerkrankung nicht aus, da ein zusätzlich auftretender nichtsaurer duodenogastraler Reflux das Gesamtrefluat neutralisieren kann. Impedanz-/pH-Metrie-Messung Diese Methode bietet die Möglichkeit zur Evaluation der Quantität und Qualität von nicht- bzw. schwach-sauren Refluxepisoden im Ösophagus und deren Korrelation mit Symptomen und zeigt eine hohe Sensitivität bezüglich der Detektion aller Typen von Reflux. Dabei handelt es sich um eine neue Untersuchung, die eine Kombination von Säuremessung mit Messung des elektrischen Widerstands am Mageneingang ermöglicht. Durch die Impedanzmessung können alle Arten von Bolusbewegungen – unabhängig von Flussrichtung, Konsistenz und pH-Wert – im Ösophagus bestimmt und eine Unterscheidung bezüglich der Azidität des Refluxes ermöglicht werden. Es ist dies die einzige Untersuchung, mit der eindeutig beurteilt werden kann, ob die Symptome auch wirklich durch Reflux verursacht sind. Besonders profitieren von der Impedanzmessung jene Patienten, die bei unauffälliger 24hpH-Metrie trotz medikamentöser Therapie oder nach einem operativen Eingriff noch Beschwerden haben. An der Sonde selbst gibt es zwei pH-Messpositionen und sechs Impedanzmesspunkte mit jeweils zwei Elektroden, zwischen denen elektrische Spannung aufgebaut wird. Flüssigkeit in der Speiseröhre verändert die Spannung und die Impedanzänderung kann so gemessen werden. Durch die sechs Messpunkte kann zwischen Schlucken und Rückfluss von Magensaft unterschieden und die Höhe, bis zu der ein Reflux steigt, festgestellt werden. Durch die Kombination der pH-Metrie mit der Impedanzmessung wird das Spektrum der Möglichkeiten zur Diagnostik der GERD bzw. zum Refluxmonitoring um folgende Bereiche erweitert: 1. Qualifizierung der Säureexpositionszeiten und Korrelation von saurem Reflux zu Symptomen; 2. Korrelation von nicht-, schwach- und stark-sauren Refluxepisoden zu Symptomen; seite 14 DER MEDIZINER 3/2011 GERD Anzeige Plus Fortbildung 29 3. Qualifizierung des Refluats – gemischter, flüssiger oder gashaltiger Reflux; 4. Bestimmung der Häufigkeit des Versagens der Antirefluxbarriere. Weitere Untersuchungen Die oben genannten Untersuchungen haben einen hohen Stellenwert in der Abklärung der gastroösophagealen Refluxkrankheit. Die Ergebnisse sind wesentlich an der Entscheidungsfindung über das weitere therapeutische Vorgehen beteiligt: medikamentöse Therapie oder chirurgische Therapie durch eine Antirefluxoperation. In unklaren Fällen bzw. zur weiteren Abklärung steht noch eine Reihe von Untersuchungen zur Verfügung, die zusätzliche Informationen und differenzierte Aussagen über die Erkrankung ermöglichen: • Bilitec-Messung (quantitative Bestimmung des Gallerefluxes in die Speiseröhre); • Barium-Videoschluck (SpeiseröhrenMagen-Röntgen zur genauen Beurteilung der anatomischen Situation, insbesondere bei großen Hiatushernien; Abbildung 3); • Antroduodenale Manometrie und Magen- bzw. Ösophagusszintigraphie (Bestimmung der Entleerungsgeschwindigkeit von Magen und Speiseröhre). Therapeutische Richtlinien des Bettes haben bestenfalls unterstützenden Charakter. Das Prinzip der medikamentösen Therapie besteht in einer dauerhaften Reduktion der Magensäureproduktion. Dieses Ziel wird mit so genannten „Säureblockern“ (Protonenpumpenhemmer, PPI) erreicht, welche bei bis zu 90% der Patienten innerhalb von zwei Monaten zu einer Abheilung der Ösophagitis führen. Andere Medikamente können die Symptome lindern, führen jedoch nicht in ausreichendem Ausmaß zu einer entsprechenden Beherrschung der Ösophagitis. Protonenpumpenhemmer sind in der Behandlung des Sodbrennens erfolgreich – Regurgitation, Dysphagie, Globusgefühl und respiratorische Beschwerden werden durch diese Therapie jedoch nicht zufriedenstellend behandelt. Nach Absetzen der Medikation kommt es bei der Mehrzahl aller chronisch Refluxkranken (bis zu 80– 90%) zu einem Rezidiv, das heißt zum Wiederauftreten der Beschwerden und der Refluxösophagitis, sodass zumindest eine permanente Erhaltungstherapie oder eine Bedarfsmedikation erforderlich ist. Aber gerade diese ist oft problematisch, da es bei einmaliger Gabe eines PPI morgens nach 12–16 Stunden zu einem „Rebound“ mit kurzfristigen Säurespitzen in der Nacht kommen kann. Konservative Therapie Refluxbeschwerden und Refluxösophagitis treten bei der Mehrzahl der Patienten nur einmalig oder wenige Male im Leben auf und haben daher oft nur geringen Krankheitswert. Zudem neigt die Refluxösophagitis in mehr als 50% der Fälle zur Spontanheilung. Wenn die Refluxkrankheit chronisch rezidivierend auftritt (ca. 10% aller Patienten), stehen drei Therapieziele im Vordergrund: Aber auch unter medikamentöser Dauertherapie kommt es in bis zu 20% der Patienten zu einem Rückfall der Refluxerkrankung. Darüberhinaus reduziert die reine Säuresuppression nur die Fachkurzinformation siehe Seite 31 säurebedingten Beschwerden, während der duodenale Anteil des Refluates die Speiseröhrenschleimhaut weiter schädigen kann (Karzinogenese!). Neben pathophysiologischen Überlegungen unterstützen auch die relativ hohen Kosten und die Belastung einer oftmals notwendigen lebenslangen PPI-Therapie die Indikationsstellung zur operativen Therapie. Operative Therapie Ziel der chirurgischen Therapie ist die Wiederherstellung der physiologischen Antirefluxbarriere, das heißt eine Normalisierung der Funktion des unteren Speiseröhrenschließmuskels. Gleichzeitig wird bei diesen Operationen der Zwerchfellbruch (Hiatushernie) verschlossen. Das Adaptieren der aufgeweiteten Zwerchfellschenkel, das Zurückverlagern des unteren Ösophagussphinkters nach intraabdominal verbunden mit einer Restitution der Vorspannung des Ösophagus und der damit verbundenen Peristaltikverbesserung wird komplettiert durch eine um den gastroösophagealen Übergang gelegte FundusmanAbbildung 5 Laparoskopische Ansicht einer fertigen hinteren 270°-Fundoplikation (modifiziert nach Toupet) und typisches endoskopisches Bild einer Nissen-Fundoplikation 1. Beseitigung der akuten Ösophagitis; 2. Vermeiden eines Rezidivs; 3. Verhinderung von Komplikationen inkl. der malignen Entartung (Entstehung von Speiseröhrenkrebs). Allgemeinmaßnahmen wie Gewichtsreduktion, fettarme Diät, Nikotinkarenz, das Vermeiden später Abendmahlzeiten sowie das Höherstellen des Kopfendes DER MEDIZINER 3/2011 seite 15 GERD Fortbildung Abbildung 6 „Plicator“-Therapie: Endoskopische Ansicht bei der Bildung der Vollwandplikation des gastroösophagealen Überganges. heit hat sich die so genannte „Plicator“Methode etabliert, bei der endoskopisch eine Vollwandplikation des gastroösophagealen Übergangs (= Vollwandnaht mit einer doppelten Titannaht zur Einengung des Mageneingangs) durchgeführt wird (Abbildung 6). Diese Methode kann jedoch nur bei leichteren Fällen von Refluxkrankheit und bei kleiner Hiatushernie angewandt werden (max. 2–3 cm). Die Erfolgsquote in Studien liegt bei ca. 80–85%. Der Eingriff kann tagesklinisch und in Kurznarkose durchgeführt werden, die Patienten können noch am selben Tag die Klinik verlassen. schette. Das heißt, dass der obere Teil des Magens wie ein Schal um die Speiseröhre geschlungen wird. Dadurch wird ein Rückfließen von Mageninhalt in die Speiseröhre verhindert. Zwei verschiedene Verfahren werden in Abhängigkeit von der Ösophagusperistaltik angewandt: Die 360°-Fundoplikation (nach Nissen) bei vollständig erhaltener Ösophagusperistaltik und die 270°-Fundoplikation (partielle hintere; modifiziert nach Toupet) bei eingeschränkter Motilität des tubulären Ösophagus (Abbildung 4). Diese operativen Verfahren werden heute nahezu ohne Ausnahme laparoskopisch („Knopflochtechnik“) durchgeführt (Abbildung 5). Dies ermöglicht ein präzises Präparieren mit minimalem Blutverlust und einer entsprechend raschen postoperativen Erholung. So können die Patienten am zweiten oder dritten postoperativen Tag aus dem Krankenhaus entlassen werden. Die Erfolgsrate bzw. die Langzeiteffektivität der operativen Therapie der gastroösophagealen Refluxkrankheit liegt in spezialisierten Zentren deutlich über 90%. Ausschlaggebend für den Therapieerfolg ist die Erfahrung des Operationsteams. Es wird daher empfohlen, diese Eingriffe nur in spezialisierten Zentren durchführen zu lassen. Wie für die funktionelle Chirurgie üblich, erfordert die Indikationsstellung eine sehr intensive Beschäftigung mit Anamnese, Klinik und den Ergebnissen der funktionellen Untersuchungen. Die Hauptzielgruppe der Antirefluxchirurgie sind jüngere Patienten mit chronisch rezidivierender Refluxkrankheit, bei seite 16 denen eine lebenslange Dauertherapie mit PPI zu erwarten ist. Der Eingriff wird außerdem Patienten empfohlen, die unter PPI-Therapie weiterhin unter Beschwerden leiden, die eine lebenslange Medikamenteneinnahme ablehnen und Patienten mit respiratorischen Symptomen der Refluxkrankheit (z.B. Asthma, nächtliche Hustenanfälle etc.). Folgendes Therapieschema hat sich in den letzten Jahren etabliert: Die Refluxpatienten werden zunächst konservativ mit Protonenpumpeninhibitoren (Standarddosierung) drei bis sechs Monate behandelt. Kommt es nach einem Absetzversuch der Medikamente innerhalb kurzer Zeit zu einem Wiederauftreten der Refluxerkrankung (klinisch oder endoskopisch), kann die Indikation zur Operation gestellt werden. Bei Patienten mit gestörter Ösophagusperistaltik, refluxassoziiertem Asthma sowie Patienten mit großvolumiger Regurgitation besteht eine frühe Operationsindikation, da diese Patientengruppe schlechter auf die medikamentöse Therapie anspricht. Alternative Therapieformen wie zum Beispiel die Radiofrequenztherapie des unteren Ösophagussphinkters oder Polymerinjektionen zur Verengung des gastroösophagealen Übergangs haben derzeit eine sehr begrenzte Indikation und befinden sich noch im Stadium der klinischen Erprobung, sodass sie nicht zu den Standardtherapieverfahren der Refluxkrankheit gerechnet werden können. Als neue und Erfolg versprechende, endoskopische Methode zur Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrank- Die gastroösophageale Refluxkrankheit ist eine häufige Erkrankung mit typischen und untypischen Symptomen. Die Problematik dieser Erkrankung reicht von Beeinträchtigung der Lebensqualität bis hin zur Entwicklung von Speiseröhrenkrebs. Somit kann auch die Therapie nicht nur auf den Faktor „Säure“ reduziert werden. Ziele der Therapie sind Symptomfreiheit des Patienten, Abheilen der Entzündung, Normalisierung der Lebensqualität sowie das Verhindern des Entstehens bzw. Fortschreitens einer Barrett-Metaplasie (Krebsvorstufe). Anzeige Plus Zusammenfassung 29 Literatur beim Verfasser Prim. Univ.-Prof. Dr. Michael Gadenstätter MSc Landesklinikum Krems, Abteilung für Chirurgie Kompetenzzentrum für gastroösophageale Funktionsstörungen Mitterweg 10, A-3500 Krems Tel: +43/2732/804-2501, Fax: Dw -5502 [email protected] DER MEDIZINER 3/2011 Fachkurzinformation siehe Seite 30 DIABETES Fortbildung Diabetestherapie beim geriatrischen Patienten Aus epidemiologischen Untersuchungen geht hervor, dass in Mitteleuropa jeder 4. Mann und jede 3. Frau über dem 75. Lebensjahr an einem Diabetes mellitus leiden. Die Diabeteshäufigkeit liegt bei pflegebedürftigen älteren Menschen bei 25-30% (Harris et al, Diabetes Care 1998; Hauner et al, Dtsch Med Wochenschr 2000). Der Diabetes mellitus erhöht das Risiko für die Entwicklung altersassoziierter funktioneller und kognitiver Einschränkungen. So ist das Risiko für die Entwicklung eines dementiellen Syndroms bei älteren Diabetikern gegenAbbildung 1 Therapieziele für den älteren Diabetiker – Guidelines des American Geriatric Society Panel (JAGS 2003) Nüchternblutzucker < 120 mg/dL postprandialer Blutzucker < 160 mg/dL HbA1c < 7,0% Blutdruck < 140/80 mmHg (130/80 mmHg) LDL-Cholesterin < 100 mg/dL Triglyceride < 150 mg/dL HDL-Cholesterin < 40 mg/dL Abbildung 2 BMI: Einteilung nach geriatrischen Kriterien, ab dem 65. Lebensjahr (ESPEN 2000) < 18,5 schwere Malnutrition 18,5–19,9 leichte Malnutrition 20–21,9 Risiko für Malnutrition 22–26,9 Normalgewicht 27–29,9 Präadipositas > 29,9 Adipositas seite 18 über der nichtdiabetischen Bevölkerung um das 1,5-fache erhöht, das Risiko für eine vaskuläre Demenz ist um das 2- bis 6-fache gesteigert. Die Vulnerabilität des geriatrischen Patienten benötigt eine Anpassung der Behandlung, unter besonderer Berücksichtigung des Nebenwirkungsprofils der antiglykämischen Therapie und möglicher Arzneimittelinteraktionen. Strikte Diätformen sind beim älteren Patienten vor allem im Hinblick auf das bei Diabetikern erhöhte Risiko für die Entwicklung des Frailty-Syndroms und der Malnutrition nicht angezeigt. Die Inhalte der strukturierten Diabetikerschulung wie auch deren Vermittlung sollten für ältere Patienten adaptiert werden, im Bedarfsfall unter Einbeziehung von Familienangehörigen und Betreuungspersonen. Grundsätzlich gelten für den älteren Diabetiker die gleichen diagnostischen Referenzwerte und auch Zielwerte in der Therapie wie beim jüngeren Diabetiker (Abb. 1). Unter Berücksichtigung der besonderen Bedürfnisse des geriatrischen Patienten kommt jedoch der individuellen Zielwertdefinition und dem Aspekt des Erhalts einer größtmöglichen Lebensqualität eine besondere Bedeutung zu. Hinsichtlich der diabetischen Spätkomplikationen gilt es vor allem, diabetische Augenveränderungen, die dialysepflichtige Niereninsuffizienz und das diabetische Fußsyndrom zu vermeiden. Der HbA1c-Zielwert als Surrogatparamter der glykämischen Kontrolle sollte Bezug nehmen auf die Diabetesdauer, das Hypoglykämierisiko, die Lebenserwartung und Lebens- perspektive (Tab. 1; (Siegmund et al, Diabetologe 2010). Eine wiederholte Erhöhung der Nüchternblutzuckerwerte über 150 mg/dl bzw. der postprandialen Werte über 300 mg/dl erfordern eine entsprechende Therapieintensivierung auch beim geriatrischen Patienten, da mit manifester Glucosurie bei entgleister Hyperglykämie Dehydrierung, Infektionen und eine Verschlechterung geriatrischer Syndrome auftreten können (Fasching, Wien Klin Wochenschr 2009). Als Grundlage in der Therapie des Typ-2-Diabetes gelten auch für den älteren Diabetiker Lebensstilempfehlungen. Hinsichtlich der Ernährung ist zu betonen, dass beim geriatrischen Patienten strikte Diätformen aufgrund der Gefahr einer Malnutrition abzulehnen sind. Bezüglich des Body-Mass-Index sind altersassoziierte Veränderungen des Skelettsystems und der Muskelmasse im Verhältnis zur Fettmassse zu berücksichtigen, die Werte für einen normalen BMI liegen in einer altersangepassten Normierung höher als in der jüngeren Population (Abb. 2). Eine individuell angepasste körperliche Aktivität ist altersunabhängig zu unterstützen. Werden durch Lebensstilmodifikationen die glykämischen Zielwerte nicht erreicht, erfolgt der Einsatz einer medikamentösen Therapie (Abb. 3 + 5). Den aktuellen Leitlinien der ÖDG entsprechend, gilt Metformin auch beim älteren übergewichtigen Typ-2-Diabetiker als Medikament der ersten Wahl. Der appetithemmende und damit gewichtsreduzierende Effekt von Metformin kann beim geriatrischen Patienten jedoch DER MEDIZINER 3/2011 Anzeige Plus Prim. Univ.-Prof. Dr. Monika Lechleitner 29 31 DIABETES Fortbildung Abbildung 3 Therapie nach Diagnose Diabetes mellitus Typ 2 Abbildung 4 unter Sulfonylharnstoffderivaten ist besonders zu berücksichtigen, die Gabe von Sulfonylharnstoffderivaten oder Repaglinid darf nur bei einer verlässlichen, regelmäßigen Nahrungszufuhr erfolgen. Gliclazid scheint für den geriatrischen Patienten besonders geeignet, da die Metabolite nicht mehr stoffwechselwirksam sind, weshalb das Hypoglykämierisiko als besonders gering eingestuft wird. Voraussetzung für die Wirksamkeit aller Insulinsekretagoga ist eine ausreichende Beta-Zell-Reserve, die durch quantitative Bestimmung des C-Petides abgeschätzt werden kann. Pioglitazon weist komplexe günstige Effekte auf die Insulinresistenz auf. Als Kontraindikationen für Pioglitazon gelten eine schwere Hepatopathie und die Herzinsuffizienz, auch die vor allem bei älteren Frauen beschriebene erhöhte Knochenfrakturrate begrenzt die Einsatzmöglichkeit beim geriatrischen Patienten. Disaccharidasehemmer hemmen den intestinalen Kohlehydratabbau und führen zu einer Reduktion der postprandialen Blutzuckerspitzen. Gastrointestinale Nebenwirkungen können die Anwendung beim älteren Patienten einschränken. Tabelle 1 HbA1c-Zielwerte unter Berücksichtigung der individuellen Situation des Patienten Gruppe HbA1c-Zielwert Patientencharakteristika Gruppe 1 < 6,5% kurze Diabetesdauer, lange Lebenserwartung, keine Neigung zur schweren Hypoglykämien, keine manifesten kardiovaskulären Erkrankungen Gruppe 2 < 7,0% mittlere Diabetesdauer, keine Neigung zur schweren Hypoglykämien Gruppe 3 < 7,5% lange Diabetesdauer (> 12–15 Jahre), kürzere Lebenserwartung, Neigung zur schweren Hypoglykämien, manifeste kardiovaskuläre Erkrankungen Gruppe 4 < 8,0% geriatrische Syndrome (Demenz, Immobilität,…), eingeschränkte Lebenserwartung durch Komorbiditäten unerwünscht sein. Als strikte Kontraindikation gilt ein Kreatininwert > 1,3 mg/ dl bzw. eine GFR < 60 ml/min, wobei empfohlen wird, die Kreatininclearence altersadaptiert zu erheben, um auch bei sarkopenischen Patientin die Nierenfunktion korrekt einzuschätzen. seite 20 Bei normalgewichtigen Patienten mit Typ-2-Diabetes und/oder einer im Vordergrund stehenden Erhöhung der postprandialen BZ-Werte kommen Sulfonylharnstoffderivate oder Glinide (Repaglinid) als Insulinsekretagoga zum Einsatz. Das Hypoglykämierisiko Hinsichtlich der Einführung der Antidiabetika aus der Substanzklasse der Inkretintherapeutika ist anzuführen, dass die gewichtsreduzierenden Effekte der GLP-1-Ananloga (Exenatide und Liraglutide) beim geriatrischen Patienten eher unerwünscht sind. Die sogenannten DPP-4-Hemmer (Gliptine) verhindern den enzymatischen Abbau von körpereigenem GLP-1, die orale Verabreichung bewirkt über eine Stabilisierung des endogenen Insulinspiegels eine Blutzuckersenkung ohne Auftreten von Hypoglykämien. Gastrointestinale Nebenwirkungen sind unter DPP-4-Inhibitoren selten, in den klinischen Studien wurde ein gewichtsneutraler Effekt beschrieben. Auch für ältere Patienten wurde die Effektivität und Sicherheit der Gliptine in der antidiabetischen Therapie beschrieben. Von Seiten der Zulassung kommen Glitpine (Sitagliptin, Vildagliptin, Saxagliptin) nicht als First-line-Therapeutika, sondern erst in Kombination mit Metformin bzw. bei Unverträglichkeit mit Glitazonen oder Sulfonylharnstoffderivaten zum Einsatz. Bei schwerer HepatopaDER MEDIZINER 3/2011 DIABETES Fortbildung Abbildung 5 Therapie nach Diagnose Diabetes mellitus Typ 2 • Disaccharidasehemmer - gastrointestinale Probleme • Metformin - Kontraindikation bei eingeschränkter Nierenfunktion - Appetithemmung, gastrointestinale Probleme • Glitazone - Ödeme, Herzinsuffizienz - periphere Knochenfrakturen bei älteren Frauen • Sulfonylharnstoffderivate - Hypoglykämie • Repaglinid - Hypoglykämie • GLP-1-Analoga - Übelkeit, Gewichtsreduktion • DPP-4-Hemmer (Gliptine) - Tedenziell Gewichtsreduktion • Insuline - Hypoglykämie DER MEDIZINER 3/2011 thie oder Nephropathie sind auch DPP-4Hemmer kontraindiziert. Bei einer Indikation zur Insulintherapie ist hinsichtlich des Insulintherapiemodus beim geriatrischen Patienten die Umsetzbarkeit im Alltag zu berücksichtigen. Die Erweiterung der Behandlung mit oralen Antidiabetika durch ein langwirksames Insulin bzw. Insulinanalogon als Basisinsulin (basal unterstütze, orale Therapie) stellt einen einfachen Einstieg in die Insulintherapie dar. Neben der adaptieren Schulung für den geriatrischen Patienten sind auch bei der Wahl des Pens und des Blutzuckermessgeräts altersassoziierte Einschränkungen (Sehbehinderung, neurologische Ausfälle, kognitive Einschränkungen) zu berücksichtigen. Häufig kann die Insulintherapie auch nur unter Beanspruchung eines Hilfsdienstes (Hauskrankenpflege) erfolgreich umgesetzt werden. Die umfassende Betreuung des Diabetikers beinhaltet neben der antiglykämischen Behandlung die antihypertensive und lipidsenkende Therapie sowie die Umsetzung von Screeningmaßnahmen auf diabetische Spätkomplikationen. Die optimale Therapie beim älteren Diabetiker sollte auch darauf abzielen, die Entwicklung geriatrischer Syndrome zu verhindern bzw. bei Vorliegen geriatrischer Syndrome und bei Multimorbidität die Betreuung an die individuellen Bedürfnisse anzupassen. Prim. Univ.-Prof. Dr. Monika Lechleitner LKH Hochzirl Anna-Dengel-Haus, A-6170 Zirl Tel.: +43/5238/501-50 01 [email protected] seite 21 FIBROMYALGIE Fortbildung Dronabinol bei Fibromyalgie Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar, Dr. Wolfgang Pipam Fibromyalgie ist eine Diagnose „per exclusionem“; sie wird bei Patienten verwendet, die chronische Schmerzen in mehreren Körperregionen haben (chronic widespread pain, CWP), ohne dass diesen, im Gegensatz zu anderen Ursachen chronischer Schmerzen, objektiv nachweisbare entzündliche oder degenerative periphere Prozesse zugrunde liegen. Die Prävalenz des FibromyalgieSyndroms gemäß den Kriterien der ACR-Kriterien (American College of Rheumatology, ACR) beträgt in der allgemeinen Bevölkerung zwischen 0,7% und 3,3% (1); Frauen sind mit einer Prävalenz zwischen 1,0–4,9% etwa zwei- bis dreimal häufiger betroffen als Männer (0–1,6%). Im Vordergrund der Fibromyalgie-Beschwerden stehen Schmerzen (Druckschmerzempfindlichkeit, Hyperalgesie) und Steifigkeit. Die Schmerzen sind meist mit anderen körperbezogenen Beschwerden assoziiert (Abb. 1). Zum Fibromyalgie-Syndrom gehören eine Reihe von mehr oder weniger stark ausgeprägten Symptomen; häufig sind körperliche bzw. geistige Müdigkeit, Erschöpfung, Kopfschmerzen, nicht erholsamer Schlaf, Reizdarm, Steifigkeit bzw. Schwellungsgefühl der Hände oder der Füße oder des Gesichtes sowie neuroAbbildung 1 Algorithmus zur Diagnostik des Fibromyalgie-Syndroms (FMS) psychiatrische bzw. seelische Beschwerden wie Ängstlichkeit und Depressivität. Zu weiteren Begleitsymptomen bzw. Diagnosen zählen beispielsweise Kopfschmerzen, Mundtrockenheit, Engegefühl beim Schlucken, Reizblase und Kreislaufbeschwerden. Die in Tabelle 1 angeführten ACR- und Symptomkriterien sind diagnostisch als gleichwertig zu betrachten (2). Zur Definition „chronische Schmerzen“ in mehreren Körperregionen werden die internationale ACR-Kriterien für Fibromyalgie-Syndrom kombiniert mit CWP verwendet (3): Mehr als drei Monate bestehender Schmerz in Achsenskelett (Halswirbelsäule oder Brustwirbelsäule oder Lendenwirbelsäule) und rechte und linke Körperhälfte und oberhalb und unterhalb der Taille. Die anamnestischen Angaben eines CWP, der klinische Befund einer schmerzhaften Palpation von mindestens 2 von 18 Tender points (digitale Palpation mit einer Druckbelastung von 4 kg) definieren das Fibromyalgie-Syndrom nach ACR-Kriterien (4), (Abb. 1). In einer Untersuchung konnte gezeigt werden, dass der Triggerpunkt im Bereich des lateralen Epicondylus und im Bereich der 2. Rippe die beste Sensibilität und Spezifität hat. Die Diagnosestellung Fibromyalgie anhand der Tender points ist derzeit in Diskussion. Neuerdings wurden Fibromyalgie-Kriterien vorgeschlagen, die ohne Untersuchung der Tender points auskommen und auch bei Variabilität der Symptome anwendbar sind (5). Bisher wurden von der FDA (Food and Drug Administration, USA) nur seite 22 DER MEDIZINER 3/2011 FIBROMYALGIE Fortbildung Tabelle 1 ACR-Kriterien im Vergleich zu Symptomkriterien ACR-Kriterien des American College of Rheumatology Symptomkriterien der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Schmerztherapie Seit mehr als drei Monaten bestehende muskuloskelettale Schmerzen in mehreren Körperregionen: • rechte und linke Körperhälfte • ober- und unterhalb der Taille • Beteiligung des Achsenskeletts (HWS oder vorderer Thorax oder BWS oder LWS) • Druckschmerzhaftigkeit von mindestens elf von 18 per Konsens anatomisch definierten Punkten (Tender points) bei digitaler Palpitation mit einer Druckbelastung von 4 kg. Chronische Schmerzen in mehreren Körperregionen, die meist mit anderen körperbezogenen Beschwerden wie Druckschmerzempfindlichkeit, Steifigkeits- und Schwellungsgefühl der Hände, der Füße und des Gesichts verbunden sind, weiters mit Müdigkeit, Schlafstörungen sowie mit seelischen Beschwerden wie Ängstlichkeit und Depressivität. Tabelle 2 • • • • • • • • • • • • • • • Potentielle Anwendungsbereiche der Cannabinoide Analgesie Antiemese Appetitstimulation Antispastische Effekte Modulation des vaskulären Systems Neuroprotektion Antioxidative Wirkung Senkung des Augendrucks Immunmodulation Antiinflammatorische Wirkung Tumorsuppression Sexuelle Dysfunktion Psychiatrische Indikationen Post-traumatisches Stresssyndrom Angstzustände, Schlafstörungen Noch ist unklar, ob diese die Ursache oder eine Folge der Erkrankung sind. Es bestehen jedoch familiäre Auffälligkeiten (9), die ersteres zumindest möglich erscheinen lassen. Umgekehrt würde letzteres nahe legen, dass bei adäquater Behandlung die Veränderungen reversibel sein sollten. Weiters ist noch nicht klar, ob „Fibromyalgie“ ein heterogenes Krankengut darstellt, d.h., sich aus Patienten mit unterschiedlichen Therapiebedürfnissen zusammensetzt. drei Medikamente zur Behandlung der Fibromyalgie zugelassen (Duloxetin, Milnacipran, Pregabalin; 6, 7). Alle drei Medikamente waren Placebo überlegen, alle haben eine psychopharmakologische Wirkung. Vorteile zeigte Duloxetin speziell im Hinblick auf die Fatigue Scale, Milnacipran bei Schlafproblemen und Pregabalin bei Depression (8). Jedenfalls wurde beobachtet, dass im Gehirn von Fibromyalgie-Patienten der Spiegel von exzitatorischen Glutamatbzw. Glutamin-Verbindungen im Bereich des Thalamus und der Amygdala, also jenen Regionen, die besonders reich an CB1-Rezeptoren sind, signifikant erhöht ist (10). Dies legt eine Beteiligung des Endocannabinoid-Systems nahe. Ferner konnte in einer Untersuchung gezeigt werden, dass bei Fibromyalgie-Patienten die Plasma-Spiegel des Endocannabinoids Anandamid und Norepinephrin signifikant erhöht waren (11). Während lange Zeit kein morphologisches Substrat für die Fibromyalgie gefunden wurde, legen neuere Untersuchungen nahe, dass bei FibromyalgiePatienten die Nozizeption im Gehirn gestört ist. Eine Reihe von Publikationen der letzten Jahre zeigte, dass mit chronischen Schmerzen bzw. der Fibromyalgie strukturelle Veränderungen im Gehirn einhergehen. Erfahrungen mit Cannabinoiden und mit medizinischem Cannabis in der Vergangenheit bestätigten eine therapeutische Wirkung, zumindest in einer Subgruppe von Patienten, sodass Cannabinoide wie Dronabinol eine weitere therapeutische Option darstellen (12, 13, 14, 15). Ihr breites potentielles Anwendungsgebiet, das sich nicht auf die Schmerzreduktion beschränkt, son- dern sich bis hin zu psychiatrischen Indikationen erstreckt, macht Cannabinoide besonders interessant (Tab.2). In unserer Schmerzambulanz verwenden wir Tetrahydrocannabinol (Dronabinol) das in Österreich als mag. Rezepturarzneimittel zur Verfügung steht. Dronabinol unterliegt in Deutschland der Betäubungsmittelverordung bzw. in Österreich der Suchtmittelverordnung (8). Der Wirkstoff Dronabinol wird in Tropfenform (10 ml/250 mg Dronabinol), 2,5-prozentige ölige Lösung, oder als Kapseln zu 2,5 mg/5 mg oder 10 mg angeboten. Die Konzentration ist jedoch prinzipiell individuell verschreibbar. Behandelt wurden Patienten mit Fibromyalgie, bei denen die Diagnose nach den ACR-Kriterien durchgeführt wurde. Alle Patienten sprachen auf bisherige Therapien ungenügend an, sodass ihnen eine Zusatzbehandlung mit Dronabinol vorgeschlagen wurde. Die Startdosis betrug 3x 2,5 mg Dronabinol = 3x 3 gtt. Wenn am 3. Behandlungstag keine ausreichende Verbesserung der Symptomatik zu beobachten war, wurde auf 3x 5 mg = 3x 6 gtt gesteigert und dann, am 6. Tag, auf max. 3x 10 mg = 3x 12 gtt. Die Behandlungsdauer war auf 6 Wochen festgelegt. Eventuelle Nebenwirkungen wurden inkl. deren Schweregrad dokumentiert (Somnolenz, Müdigkeit, Halluzinationen, Schlaflosigkeit, Ataxie, Kreislaufprobleme, Wortfindungsstörung, rauschähnlicher Zustand; Schweregrad 1 = leicht, 2 = mittel, 3 = stark).Wenn Nebenwirkungen therapierefraktär waren bzw. wenn mit 30 mg Dronabinol/die keine Besserung am 3. Tag der Therapie zu erzielen war, wurde die Behandlung abgebrochen. Der Schmerz wurde täglich morgens und abends vom Patienten dokumentiert (Numerical Rating Scale, NRS: 0 = kein Schmerz, bis 10 = stärkster vorstellbarer Schmerz). Am 1. und am Tag 42 bzw. dem Behandlungs-/Beobachtungsende wurden gesundheitsbezogene Standardfragebögen ausgefüllt; Lebensqualität mit SF-36, Beck-Depressions- FACHKURZINFORMATION DRONABINOL: Pharmazeutische Angaben: Verfügbare Handelformen zur Herstellung der magistralen Zubereitung: Wirkstoffsets zu 250mg, 300mg, 500mg, 1g Tropfen- und Kapselset. Darreichungsformen: Magistrale Zubereitung von 10ml (250mg Dronabinol), 2,5%ige Lösung, Kapseln zu 2,5mg, 5mg und 10mg -Dronabinol. Haltbarkeit: Wirkstoff: 36 Monate. Magistraliter zubereitete ölige Lösung: 2 Monate. Magistraliter zubereitete Kapseln: 6 Monate. Hilfsstoffe: Kapseln: Gelatine, Softisan. Tropfen: Miglyol 812. Besondere Lagerungshinweise für Tropfen/Kapseln: Raumtemperatur, vor Feuchtigkeit schützen. Depositeur Österreich: Sigmapharm, 1201 Wien DER MEDIZINER 3/2011 seite 23 FIBROMYALGIE Fortbildung Sieben Patienten brachen die Behandlung vorzeitig ab, im Mittel nach 11,5 ± 3,6 Tagen; 2 wegen Nebenwirkungen (Müdigkeit, Schwindel, rauschähnlicher Zustand, Wortfindungsstörung), 4 Patienten wegen Compliance-Problemen und 1 Patient da keine Besserung eintrat). Demographische Daten befinden sich in Tab. 3. Begleiterkrankungen, Zusatzbehandlungen und zusätzliche Medikation wurden dokumentiert. Eine begleitende Schmerzmedikation wurde nicht verändert; lediglich wenn durch Dronabinol eine Schmerzlinderung eingetreten war, wurde die Begleitmedikation reduziert. Insgesamt wurden bisher 22 Patienten behandelt (4 männlich, 18 weiblich). Davon wurden 15 Patienten bis zum Tag 42 dokumentiert. Nur diese wurden ausgewertet. Auffallend ist, dass die Patienten mit Fibromyalgie die Diagnose schon seit 8,7 Jahren hatten und Schmerzen seit 14,6 Jahren, was den bisherigen langen, unbefriedigenden Behandlungsverlauf unterstreicht. Vom überwiegenden Teil der Patienten (4/15) wurden zusätzlich Opioide (Oxycodon, Tramadol), von 7 Nicht-OpioidAnalgetika (Diclofenac, Ketoprofen, Dexibuprofen, Naproxen, Mefenamin- Tabelle 3 Patientencharakteristika (n = 22) Alter 50,5 ± 2,15 Größe 164 ± 2,08 cm Gewicht 73,2 ± 2,9 kg Diagnose seit Jahren 8,7 ± 1,4 Schmerz seit Jahren 14,6 ± 1,7 Tabelle 4 Dronabinol – Dosierung Dosierung Tag 7 morgens 3,6 ± 0,47 gtt 2,9 ± 0,39 mg mittags 3,7 ± 0,46 gtt 3,0 ± 0,38 mg abends 4,1 ± 0,40 gtt 3,4 ± 0,33 mg Dosierung Tag 42 morgens 5,50 ± 1,21 gtt 4,5 mg ± 1,0 mg mittags 6,10 ± 1,24 gtt 5,06 ± 1,0 mg abends 6,31 ± 1,01 gtt 5,2 ±0,83 mg Tabelle 5 Ergebnisse Schmerz (NRS, Range 0–10 Punkte) Morgen Abend Beck-Depressions-Inventar (BDI) (Range 0–63 Punkte) Allg. Gesundheitszustand Fatigue Scale Schlafqualität/Beeinträchtigung (NRS, Range 1–10) Schlafdauer < 3 Stunden 3–6 Stunden > 6 Stunden Tag 1 Tag 42 / Beendigung 5,5 ± 0,5 5,4 ± 0,6 21,5 ± 3,65 4,1 ± 0,8 4,6 ± 0,7 19,30 ± 3,534 p = 0,022 4,38 ± 0,16 25,5 ± 1,68 5,2 ± 0,53 3,71 ± 0,26 22,4 ± 1,97 3,85 ± 0,72 n.s. p = 0,052 n.s. 13 (61,9%) 8 (38,1%) 0 4 (36,4%) 7 (63,6%) 0 n.s. n.s. n.s. = nicht signifikant; (t-Test für abhängige Stichproben und CHI-Quadrat) seite 24 säure) und von 7 Koanalgetika (Amitryptilin, Pregabalin, Duloxetin) eingenommen, andere Nicht-Schmerzmedikamente von 13 Patienten. Sieben Patienten litten zusätzlich an Arthrose, chronischer Polyarthritis und Lumboischialgie, weitere 2 Patienten an Spannungskopfschmerzen, 2 Patienten an Hypothyreose und 1 Patient an Schlafapnoe (Abb. 2). Die mittlere Dronabinol-Dosis am 7. Tag und am 42. Tag ist in Tabelle 4 dargestellt. Die meisten Patienten konnten mit einer mittleren Dosierung von max. 3x 6 gtt = 3x 5 mg Dronabinol pro Tag gut behandelt werden. Ergebnisse der verschiedenen Wirksamkeitsparameter am 1. und am 42.Tag sind in Tabelle 5 zusammengefasst. Die Ergebnisse zeigen, dass es zu einer signifikanten Verbesserung durch Dronabinol im Depressionsindex und zu einer knapp signifikanten Verbesserung der Fatigue Scale kommt. Der Schmerzscore, morgens und abends, bessert sich hingegen über 6 Wochen nur unwesentlich und ohne Signifikanz (Abb. 2). Dennoch konnten Schmerzmedikamente in über 50% der Patienten abgesetzt bzw. reduziert werden. Opioide wurden bei 2 Patienten abgesetzt und 2 Patienten reduziert. NichtOpioidanalgetika von 7 Patienten 3 abgesetzt und 4 reduziert. Koanalgetika wurden bei 2 Patienten reduziert. Weiters verbessert sich schon in den ersten 3 Wochen die Schlafqualität, die in den folgenden Wochen stabil bleibt. Der Ausgangswert der Beeinträchtigung von 5,2 sinkt nach 6 Wochen auf einen Wert auf 3,85 (Abb. 3). Auch kommt es zu einer deutlichen Erhöhung der Schlafdauer: Anfänglich gaben 61,9% der Patienten eine Schlafdauer unter 3 Stunden an, 38,1% zwischen 3–6 Stunden; keiner schlief länger als 6 Stunden. Nach 6 Wochen konnte hier eine Umkehr erzielt werden, d.h. nur mehr 36,4 % der Patienten schliefen weniger als 3 Stunden, dafür aber schliefen 63,6% der Patienten 3–6 Stunden; Patienten mit einer Schlafdauer von 3–6 Stunden berichteten über keine weitere Verbesserung. Insgesamt 19 von 22 (bzw. 11 von 15 Patienten mit einer Behandlungsdauer von 6 Wochen) berichteten über Nebenwirkungen; 2 Patienten brachen die DER MEDIZINER 3/2011 Anzeige Plus Inventar (BDI) und Fatigue mit einer 11 Items umfassenden Verbalskala mit je 4 Antwortmöglichkeiten (16). Die Schlaf qualität wurde numerisch mit 1 = bestmögliche Schlafqualität bis 10 = schlechtest-mögliche Schlafqualität bewertet; weiters wurde die Schlafdauer in drei Kategorien erfasst (Schlaf unter 3 Stunden, 3-6 Stunden und über 6 Stunden). 29 Fachkurzinformation siehe Seite 23 FIBROMYALGIE Fortbildung Fortbildung Abbildung 2 Literatur Schmerzstärke morgens vs. abends 1. Gran JT. The epidemiology of chronic generalized musculoskeletal pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003;17:547-61. 2. Eich W, Häuser W, Friedel E, Klement A, Herrmann M, Petzke F, et al. Definition, Klassifikation und Diagnose des Fibromyalgiesyndroms. Schmerz 2008; 22:255-266 3. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, Tugwell P, Campbell SM, Abeles M, Clark P, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990;33:160-72. Abbildung 3 4. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, Tugwell P, Campbell SM, Abeles M, Clark P, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990;33:160-72. 5. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P, Russell AS, Russell IJ, Winfield JB, Yunus MB. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62:600-10. Schlafqualität (VAS 1-10) 6. Häuser W, Bernardy K, Üceyler N, Sommer C. Treatment of fibromyalgia syndrome with antidepressants: a meta-analysis. JAMA 2009;301:198-209. 7. Häuser W, Bernardy K, Üçeyler N, Sommer C. Treatment of fibromyalgia syndrome with Gabapentin and pregabalin: a meta-analysis of randomized controlled trials. Pain 2009;145:69-81. 8. Häuser W, Petzke F, Sommer C; Comparartive efficacy and harms of duloxetine, milnacipran, and pregabalin in fibromyalgia syndrome; J Pain 2010 Jun;11(6):505-21 9. Arnold LM, Hudson JI, Hess EV, Ware AE, Fritz DA, Auchenbach MB, Starck LO, Keck PE Jr. Family study of fibromyalgia. Arthritis Rheum 2004;50:944-52. Nebenwirkung Nennungen* Müdigkeit ° Schlaflosigkeit Kopfschmerzen Schwindel° Mundtrockenheit Stuhlprobleme rauschähnlicher Zustand, Wortfindungsstörung° 11 5 4 2 2 2 1 *Mehrfachnennungen; insges. 19/22 Patienten; °ein Patient mit Abbruch Behandlung ab (Müdigkeit, Schwindel, rauschähnlicher Zustand, Wortfindungsstörungen, Tabelle 6). Die Nebenwirkungen waren von der Qualität her leicht und besserten sich im Durchschnitt nach 2 Wochen. Keine dieser Nebenwirkungen benötigte eine therapeutische Intervention. kommt es, bei den Patienten mit Fibromyalgie nach ACR-Kriterien in einem Zeitraum von 6 Wochen zu einer signifikanten Verbesserung der Depression, der Müdigkeit (Fatigue Scale) und zu einer geringen Reduktion des Schmerzscores sowie zu einer deutlichen Reduktion des Medikamentenverbrauches. Weiters trat eine Verbesserung des Schlafes hinsichtlich Qualität und Dauer ein. Die Nebenwirkungen waren leicht und benötigten keine Therapie. Unsere Untersuchung zeigt, dass Dronabinol das Spektrum der Medikamente in der Behandlung von Patienten mit Fibromyalgie-Syndrom erweitert. Um weitere Aussagen zu treffen, benötigen wir randomisierte placebo-kontrollierte Studien (17). Zusammenfassung seite 26 11. Kaufmann I, Schelling G, Eisner C, Richter HP, Krauseneck T, Vogeser M, Hauer D, Campolongo P, Chouker A, Beyer A, Thiel M: Anandamide and neutrophil function in patients with fibromyalgia. Psychoneuroendocrinology 2008 Jun;33(5):676-685. 12. Ware MA, Fitzcharles MA, Joseph L, Shir Y; The effects of nabilone on sleep in fibromyalgia: results of a randomized controlled trial; Anesth Analg. 2010 Feb. 1;110(2):604-10 13. Skrabek RQ, Galimova L, Ethans K, Perry D.; Nabilone for the treatment of pain in fibromyalgia; J Pain 2008 Feb:9(2):164-73 14. Schley M, Legler A, Skopp G, Schmelz M, Konrad C, Rukwied R: Delta-9-THC based monotherapy in fibromyalgia patients on experimentally induced pain, axon reflex flare, and pain relief. Curr Med Res Opin (2006); 22(7):1269-1276. 15. Notcutt W, Price M, Miller R, Newport S, Phillips C, Simmons S, Sansom C: Initial experiences with medicinal extracts of cannabis for chronic pain: Results from 34 'N of 1' studies. Anaesthesia (2004); 59:440-452. 16. Chalder T, Berelowitz G, Pawlikowska T, Watts L, Wessely S, Wright D, et al; Development of a fatigue scale; J Psycho-Som Res. 1993;37:147-53 17. Claudia Sommer; Fibromyalgia: A Clinical Update; Pain Clinical Updates June 2010, Vol. XVIII Issue 4 Von 15 Patienten, die die Beobachtungsphase von 42 Tagen beendeten, wollten 13 Dronabinol weiter einnehmen. Mit Dronabinol in einer mittleren Dosierung von 3x 6 Tropfen = 3x 5 mg 10. Valdez M, Collado A, Bargallo N, VazquezM, Rami L, Gomez E, Salamero M: Increased glutamate/glutamine compounds in the brains of patients with fibromyalgia: a magnetic resonance spectroscopy study. Arthritis Rheum 2010 Jun;62(6):1829-1836. ––– Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar, Dr. Wolfgang Pipam Klinikum Klagenfurt am Wörthersee St. Veiter Straße 47, A-9020 Klagenfurt Tel.: +43/463/538-34 303 [email protected] DER MEDIZINER 3/2011 Anzeige Plus Tabelle 6 29 FORUM MEDICUM Fortbildung Neu von Gerot Lannach Gerot Lannach erweitert das Portfolio im Herz – Kreislauf – Bereich um einen modernen kardio-selektiven Betablocker mit zusätzlichen vasodilatierenden Eigenschaften. Nebilan® ist gut verträglich und hat ein hohes Sicherheitsprofil. Ab 1. September 2010 sind Nebilan® 5 mg-Tabletten mit dem Wirkstoff Nebivolol aus der Grünen Box frei verschreibbar. Nebilan® ist indiziert zur Behandlung der essentiellen Hypertonie sowie der chronischen Herzinsuffizienz zusätzlich zu Standardtherapien bei älteren Patienten über 70 Jahren. Nebilan® 5 mg-Tabletten sind ab September 2010 als Kleinpackung zu 10 Stück und als Monatspackung zu 30 Stück kassenfrei verfügbar. Nebilan® auf den ersten Blick Besonders bei der Behandlung von stabiler chronischer Herzinsuffizienz muss mit einem stufenweisen Steigern der Dosis zum Erreichen der optimalen individuellen Erhaltungsdosis begonnen werden. Hier sollte mit 1,25 mg Nebivolol Nebilan® ist ein selektiver kardialer Betarezeptorenblocker, der zusätzlich die Freisetzung von endothelialem Stickoxid (NO) fördert und eine protektive Wirkung auf das Gefäßsystem und die Organe ausübt. Nebilan® verbessert die endotheliale Dysfunktion und senkt die Herzfrequenz: aufgrund des dualen Wirkmechanismus werden bei einer großen Zahl von Patienten die Zielblutdruckwerte erreicht. Zusätzlich wird die Herzfunktion auch bei älteren herzinsuffizienten Patienten positiv beeinflusst. Nebilan® auf den zweiten Blick Nebilan® 5 mg-Tabletten sind ganz einfach und schnell in gleiche Viertel zu teilen gestartet werden, was einem Viertel einer 5 mg-Tablette entspricht. Aber auch sogenannte „langsame Metabolisierer“ und alte Patienten benötigen oftmals eine niedrigere Dosierung, sodass eine exakte Teilbarkeit gewährleistet werden sollte. Nebilan® 5 mg ist eine runde, bikonvexe Tablette mit einer Kreuzbruchkerbe auf der einen Seite, glatt auf der anderen Seite. Durch Auflegen der glatten Tablettenseite auf einen festen Untergrund lässt sich die Tablette durch leichten Fingerdruck auf die eingekerbte Seite problemlos in gleiche Viertel teilen. FB Weitere Informationen: G.L. Pharma GmbH Dr. med. Hugo LEODOLTER Arnethgasse 3, A-1160 Wien [email protected] Quellen Brockes C, et al. Nebivolol: selektiver b1 – Rezeptorblocker mit NO – modulierender Vasodilatation. Kardiovaskuläre Medizin 2005; 8: 190 – 203 Fachkurzinformation siehe Seite 30 DER MEDIZINER 3/2011 seite 27 FORUM MEDICUM Fortbildung Geteilter Schmerz ist halber Schmerz: Hydromorphon ratiopharm® ratiopharm zeigt Mehrwert in der Schmerztherapie. Ab 1. März 2011 steht mit Hydromorphon ratiopharm® ein weiteres Top-Präparat zur Behandlung starker Schmerzen zur Verfügung. Hydromorphon ratiopharm® ist in der Grünen Box frei verschreibbar und bietet gegenüber dem Originalpräparat eine deutliche und gewohnte Kostenersparnis. Für die Therapie stehen die Stärken 4 mg, 8 mg, 16 mg und 24 mg in den Packungsgrößen 10 und 30 Stück zur Verfügung. Im Vergleich zum Original bietet ratiopharm Retardtabletten anstelle von Retardkapseln, wobei alle Stärken eine Bruchkerbe aufweisen. Die Vorteile der Teilbarkeit liegen auf der Hand: • mehr Flexibilität bei der Dosierung, • leichtere Einnahme bei Schluckbeschwerden, • mögliche Rezeptgebühreinsparung durch Teilbarkeit ratiopharm verfügt über eine breite Palette in der Schmerztherapie. Neben Hydromorphon ratiopharm® stehen weitere Top-Präparate für starke Schmerzzustände zur Verfügung: Tramabene®, Fentoron® und Oxycodon-HCI ratiopharm®. ratiopharm Arzneimittel Vertriebs GmbH Michaela Leithner, MA Albert-Schweitzer-Gasse 3, A-1140 Wien [email protected] 11060MADML Magenschutz leicht gemacht Die Refluxkrankheit nimmt immer mehr zu - der Schweregrad korreliert mit den Parametern des metabolischen Syndroms. Damit benötigen immer mehr Patienten rasch wirksame Protonenpumpeninhibitoren (PPI)1. Und hier überzeugt Pantip® (Pantoprazol) aus der Gruppe der Protonenpumpenhemmer nicht nur die Verschreiber, sondern vor allem die Patienten. Pantip® auf einen Blick2 • Pantip® reduziert die Bildung der Magensäure schnell und effektiv. • Prävention und Behandlung des Refluxösophagitis und aller damit verbundenen Symptome wie z. B. Sodbrennen, Schluckschmerz, Säureregurgitation. • Vorbeugung von Magen-Darm-Geschwüren während einer Behandlung mit Schmerzmitteln aus der Gruppe der nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR). • Behandlung eines Magengeschwürs. • Behandlung eines Zwölffingerdarmgeschwürs. • Langzeitbehandlung von Erkrankungen, die mit einer Überproduktion von Magensäure einhergehen. Pantip® mit dem ökonomischen Preisvorteil! Neben Wirksamkeit und Qualität von Arzneimitteln sind auch ökonomische Aspekte entscheidend.Als preisgünstige PPI-Alternative bietet Pantip® neben der 7-Stück- und 14-Stück-Packung auch die ökonomische Monatspackung zu 30 Stück. Dadurch sparen die Patienten in der Langzeittherapie Rezeptgebühren. FB Weitere Informationen: G.L. Pharma GmbH Dr. med. Hugo Leodolter Arnethgasse 3, A-1160 Wien [email protected] Quellen 1. Krejs, Säure-assoziierte Erkrankungen 2009; Arzt & Praxis 63/955, 2009 S. 260 2. Für weitere Angaben zu den Indikationen von Pantip® 20 mg bzw. Pantip® 40 mg magensaftresistente Tabletten siehe Fachinformationen. seite 28 DER MEDIZINER 3/2011 FORUM MEDICUM A FORUM MEDICUM N F O R D E R U N G S FA X ABONNEMENT 3/2011 Ich bestelle den MEDIZINER zum 1-Jahres-Abonnement-Preis von € 39,– inkl. Porto. Durch Ankreuzen des gewünschten Produktes können Sie bequem Literatur bzw. ein Informationsgespräch bestellen. Das ausgefüllte und unterschriebene Blatt schicken oder faxen Sie einfach an die untenstehende Adresse. Wir leiten Ihre Anfrage sofort weiter. Ich bestelle den MEDIZINER zum 2-Jahres-Abonnement-Preis von € 76,– inkl. Porto. Falls ich mein Abonnement nicht verlängern will, werde ich dies bis spätestens sechs Wochen vor Auslaufen des Abos per Einschreiben oder E-Mail mitteilen. Erhalten Sie keine Nachricht von mir, verlängert sich mein Abonnement automatisch um ein Jahr. Um die DINERS CLUB GOLD CARD zu erhalten, ist es erforderlich, dem MEDIZINER-Club (s.u.) beizutreten (Beitritt und Mitgliedschaft sind kostenlos). Fortbildung Anzeige + Literatur Informationsgespräch Aclop Acutil Antibiotika Genericon Clopidogrel Genericon Diabetex Dronabinol Titel, Name, Vorname Inkontan Straße Novolizer PLZ/Ort Pantip Rasilez Datum Tamiflu Unterschrift und Stempel (falls vorhanden) CLUBANMELDUNG Ja, ich möchte dem MEDIZINERClub beitreten. Es entstehen für mich dabei keine Kosten. Als Abonnent des MEDIZINERs erhalte ich nach Einsendung dieser Karte ein spezielles Antragsformular auf Ausstellung einer DINERS CLUB GOLD CARD von AIRPLUS, Rainerstraße 1, A-1040 Wien. Ich möchte für die Dauer meines Abonnements kostenlos die Diners Club Gold Card beziehen. Mir ist klar, dass mein Antrag den üblichen Kriterien für Privatkarten entsprechen muss und gegebenenfalls auch abgelehnt werden kann. Wichtig! Bei Literaturanforderung bitte unbedingt hier (Absender) signieren! Titel, Name, Vorname Straße, PLZ/Ort Datum Datum Fax: 04263/200 74 Unterschrift verlagdermediziner gmbh Steirer Straße 24, A-9375 Hüttenberg DER MEDIZINER 3/2011 seite 29 Aclop 75 mg – Filmtabletten, Herz ASS G.L. 100 mg – Filmtabletten Zusammensetzung: Aclop: 1 Filmtablette enthält 75 mg Clopidogrel. Herz ASS: 1 Filmtablette enthält 100 mg Acetylsalicylsäure (ASS). Sonstige Bestandteile: Aclop: Tablettenkern: Mannitol, Lactose, wasserfrei, mikrokristalline Cellulose, hochdisperses Siliciumdioxid, wasserfrei, Butylhydroxyanisol, vorverkleisterte Stärke (Mais) 1500, Hypromellose, Ascorbinsäure und hydriertes Rizinusöl.Filmüberzug: Hydroxypropylcellulose, Hypromellose, Macrogol 8000, Titandioxid (E 171) und Eisenoxid rot (E 172). Herz ASS: Lactose-Monohydrat, mikrokristalline Cellulose, hochdisperses Siliciumdioxid, Kartoffelstärke, Talkum, Glycerintriacetat, Eudragit L. Anwendungsgebiete: Aclop: Bei Erwachsenen indiziert zur Prävention atherothrombotischer Ereignisse bei: Patienten mit Herzinfarkt (wenige Tage bis 35 Tage zurückliegend), mit ischämischem Schlaganfall (7 Tage bis 6 Monate zurückliegend) oder mit nachgewiesener peripherer arterieller Verschlusskrankheit. Patienten mit akutem Koronarsyndrom: akutes Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Hebung (instabile Angina Pectoris oder Non-Q-Wave-Myokardinfarkt), einschließlich Patienten, denen bei einer perkutanen Koronarintervention ein Stent implantiert wurde, in Kombination mit Acetylsalicylsäure (ASS); akuter Myokardinfarkt mit ST-Strecken-Hebung, in Kombination mit ASS bei medizinisch behandelten Patienten, für die eine thrombolytische Therapie in Frage kommt. Herz ASS: Zur Sekundärprophylaxe von cerebro- und kardiovaskulären Ereignissen: Zur Vorbeugung von Schlaganfällen nach überstandenem Schlaganfall und wenn Vorläuferstadien (transitorisch ischämische Attacken,TIA) aufgetreten sind. Zur Vorbeugung von Thrombosen der Herzkranzgefäße nach überstandenem Herzinfarkt (Reinfarktprophylaxe). Zur Vorbeugung von arteriellen Thrombosen nach Operationen oder anderen gefäßchirurgischen Eingriffen (z.B. nach koronaren Bypassoperationen, bei perkutaner transluminaler koronarer Angioplastie, PTCA). Zur Vorbeugung von kardiovaskulären Ereignissen bei Patienten mit Diabetes mellitus und hohem kardiovaskulärem Risiko. Gegenanzeigen: Aclop: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Schwere Leberfunktionsstörungen. Akute pathologische Blutung, wie bei Magen-Darm-Geschwüren oder intrakraniellen Blutungen. Herz ASS: Herz ASS G.L. 100 mg - Filmtabletten dürfen nicht angewendet werden bei: Überempfindlichkeit gegen Acetylsalicylsäure oder einen der sonstigen Bestandteile; Überempfindlichkeit gegen andere Salicylate oder andere nichtsteroidale Analgetika/ Antirheumatika (NSAR); Magen- und/oder Darmulcera; hämorrhagischer Diathese, Thrombozytopenie, Hämophilie; schwerer Leber- und Niereninsuffizienz; schwerer, nicht ausreichend behandelter Herzinsuffizienz; gleichzeitiger Behandlung mit Methotrexat in einer Dosierung von 15 mg oder mehr pro Woche; im 3. Trimenon der Schwangerschaft. Wirkstoffgruppe: Aclop: Pharmakotherapeutische Gruppe: Thrombozytenaggregationshemmer, exkl. Heparin. ATC-Code: B01AC04. Herz ASS: Pharmakotherapeutische Gruppe: Thrombozytenaggregationshemmer. ATC-Code: B01AC06. Inhaber der Zulassung: G.L. Pharma GmbH, 8502 Lannach. Verschreibungspflicht/ Apothekenpflicht: Aclop: Rezept- und apothekenpflichtig. Herz ASS: Rezeptfrei mit W10, apothekenpflichtig. Packungsgrößen: 10, 30 und 90 Stück. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie Angaben über Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte den veröffentlichten Fachinformationen! Clopidogrel Genericon 75 mg Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 75 mg Clopidogrel (als Clopidogrel-Besilat). Sonstige Bestandteile: Jede Tablette enthält 2,80 mg LactoseMonohydrat. Kern: Vorverkleisterte Maisstärke, Mikrokristalline Cellulose, Crospovidon Typ A, Hochdisperses Siliciumdioxid, Stearinsäure Typ 50. Überzug: Lactose-Monohydrat, Hypromellose (E464), Titandioxid (E171), Triacetin (E1518), Eisenoxid rot (E172). Poliermittel: Carnaubawachs. Anwendungsgebiete: Clopidogrel ist bei Erwachsenen indiziert zur Prävention atherothrombotischer Ereignisse bei: Patienten mit Herzinfarkt (wenige Tage bis 35 Tage zurückliegend), mit ischämischem Schlaganfall (7 Tage bis 6 Monate zurückliegend) oder mit nachgewiesener peripherer arterieller Verschlusskrankheit. Patienten mit akutem Koronarsyndrom: Akutes Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Hebung (instabile Angina Pectoris oder Non-Q-Wave-Myokardinfarkt), einschließlich Patienten, denen bei einer perkutanen Koronarintervention ein Stent implantiert wurde, in Kombination mit Acetylsalicylsäure (ASS). Akuter Myokardinfarkt mit STStrecken-Hebung, in Kombination mit ASS bei medizinisch behandelten Patienten, für die eine thrombolytische Therapie in Frage kommt. Weitere Informationen sind im Abschnitt 5.1 enthalten. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Schwere Leberfunktionsstörungen. Akute pathologische Blutung, wie bei Magen-Darm-Geschwüren oder intrakraniellen Blutungen. Pharmakodynamische Eigenschaften: Pharmakotherapeutische Gruppe: Thrombozytenaggregationshemmer, exkl. Heparin. ATC-Code: B01AC04. Clopidogrel Genericon 75 mg Filmtabletten, OP zu 20, 30 und 90 Stück, Rezept- und apothekenpflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: Genericon Pharma Gesellschaft m.b.H., A-8054 Graz, [email protected] Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Gewöhnungseffekten und zu den Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der „Austria Codex-Fachinformation“ zu entnehmen. Inkontan Filmtabletten: Zulassungsinhaber: Pharm. Fabrik Montavit Ges.m.b.H., 6060 Absam/Tirol. Zusammensetzung: 1 Filmtablette enthält 15 mg Trospiumchlorid (1 Filmtablette enthält 30 mg Trospiumchlorid) Hilfsstoffe: Titandioxid, mikrokristalline Zellulose, Methylhydroxypropylcellulose, Lactose, Maisstärke, Natrium-Stärkeglykolat, Polyvidon K25, hochdisperses Siliziumdioxid, Stearinsäure. Anwendungsgebiete: Zur Behandlung der Detrusorinstabilität oder Detrusorhyperreflexie mit den Symptomen häufiges Harnlassen, Harndrang und unfreiwilliger Harnabgang mit oder ohne Harndrang. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen einen Bestandteil des Präparates, Harnverhaltung, Engwinkelglaukom, Tachyarrhythmien, Myasthenia gravis, schwere Colitis ulcerosa, toxisches Megacolon, dialysepflichtige Niereninsuffizienz (Kreatininclearance unter 10ml/min/1,73 m2), Kinder unter 12 Jahre. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig ATC-Code: G04BD. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen, Wechselwirkungen und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Tamiflu® 30 / 45 / 75 mg Hartkapseln:Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede Hartkapsel enthält Oseltamivirphosphat, entsprechend 30 / 45 / 75 mg Oseltamivir. Tamiflu® 12 mg/ml Pulver zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 g Pulver zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen enthält Oseltamivirphosphat, entsprechend 30 mg Oseltamivir. Nach der Zubereitung enthält jeder ml der Suspension 12 mg Oseltamivir. Eine Flasche der zubereiteten Suspension (75 ml) enthält 900 mg Wirkstoff (Oseltamivir).Eine Flasche mit 30 g Tamiflu Pulver zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen enthält 25,713 g Sorbitol. 30 mg Oseltamivir Suspension liefert 0,9 g Sorbitol. 45 mg Oseltamivir Suspension liefert 1,3 g Sorbitol. 60 mg Oseltamivir Suspension liefert 1,7 g Sorbitol. 75 mg Oseltamivir Suspension liefert 2,1 g Sorbitol. Anwendungsgebiete: Therapie der Influenza. Bei Patienten ab einem Jahr mit influenzatypischen Symptomen, wenn das Influenzavirus in der Bevölkerung auftritt. Die Wirksamkeit konnte nachgewiesen werden, wenn die Behandlung innerhalb von zwei Tagen nach erstmaligem Auftreten der Symptome begonnen wurde. Diese Indikation basiert auf klinischen Studien an natürlich vorkommender Influenza, bei welcher die vorherrschende Infektion Influenza A war (siehe veröffentlichte Fachinformation Abschnitt 5.1 "Pharmakodynamische Eigenschaften"). Tamiflu ist während eines pandemischen Influenzaausbruchs für die Behandlung von Säuglingen unter 12 Monaten indiziert (siehe veröffentlichte Fachinformation Abschnitt 5.2 "Pharmakokinetische Eigenschaften"). - Prophylaxe der Influenza. - Postexpositions-Prophylaxe bei Personen im Alter von einem Jahr oder älter nach Kontakt mit einem klinisch diagnostizierten Influenzafall, wenn das Influenzavirus in der Bevölkerung zirkuliert. - Die angemessene Anwendung von Tamiflu zur Prophylaxe einer Influenza sollte von Fall zu Fall auf Basis der Umstände und der Populationen, welche einen Schutz benötigen, beurteilt werden. In Ausnahmesituationen (z.B. in Fällen einer Diskrepanz zwischen den zirkulierenden und den im Impfstoff enthaltenen Virusstämmen, und einer pandemischen Situation) kann eine saisonale Prophylaxe bei Personen im Alter von einem Jahr oder älter erwogen werden. - Tamiflu ist während eines pandemischen Influenzaausbruchs bei Säuglingen unter 12 Monaten zur Postexpositions-Prophylaxe indiziert (siehe veröffentlichte Fachinformation Abschnitt 5.2 "Pharmakokinetische Eigenschaften"). Tamiflu ist kein Ersatz für eine Grippeschutzimpfung. Über die Anwendung von antiviralen Arzneimitteln für die Behandlung und Prophylaxe von Influenza sollte auf der Basis offizieller Empfehlungen entschieden werden. Die Entscheidung hinsichtlich des Einsatzes von Oseltamivir zur Behandlung und Prophylaxe sollte die Erkenntnisse über die Eigenschaften der zirkulierenden Influenzaviren, die in der jeweiligen Saison verfügbaren Informationen über die Empfindlichkeit gegenüber Arzneimitteln gegen Influenza und das Ausmaß der Krankheit in verschiedenen geographischen Gebieten und Patientengruppen berücksichtigen (siehe veröffentlichte Fachinformation Abschnitt 5.1 "Pharmakodynamische Eigenschaften"). Tamiflu kann, auf der Basis begrenzter Pharmakokinetik- und Sicherheitsdaten, während eines pandemischen Influenzaausbruchs zur Behandlung von Säuglingen unter 12 Monaten eingesetzt werden. Der behandelnde Arzt sollte die Pathogenität des zirkulierenden Stammes und den zugrundeliegenden Gesundheitszustand des Patienten berücksichtigen, um sicherzustellen, dass es einen potenziellen Nutzen für das Kind gibt. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Liste der sonstigen Bestandteile: Tamiflu 30 / 45 / 75 mg Hartkapseln: Kapselinhalt: Vorverkleisterte Stärke (Mais), Talk, Povidon, Croscarmellose-Natrium, Natriumstearylfumarat. Tamiflu 30 mg Hartkapseln: Kapselhülle: Gelatine, Eisenoxidhydrat (E 172), Eisen(III)-oxid (E172), Titandioxid (E 171). Tamiflu 45 mg Hartkapseln: Kapselhülle: Gelatine, Eisen(II,III)-oxid (E 172), Titandioxid (E 171). Tamiflu 75 mg Hartkapseln: Kapselhülle: Gelatine, Eisenoxidhydrat (E 172), Eisen(III)-oxid (E 172), Eisen(II,III)-oxid (E 172), Titandioxid (E 171). Tamiflu 30 / 45 / 75 mg Hartkapseln: Drucktinte: Schellack, Titandioxid (E 171), FD und C Blau 2 (Indigocarmin, E 132). Tamiflu 12 mg/ml Pulver zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen: Sorbitol (E 420), Natriumdihydrogencitrat (E 331[a]), XanthanGummi (E 415), Natriumbenzoat (E 211), Saccharin-Natrium (E 954), Titandioxid (E 171), Tutti-Frutti-Aroma (enthält Maltodextrine [Mais], Propylenglycol, Arabisches Gummi [E 414] und naturidentische Aromastoffe [hauptsächlich bestehend aus Bananen-, Ananas- und Pfirsich-Aroma]). Inhaber der Zulassung: Roche Registration Limited, 6 Falcon Way, Shire Park, Welwyn Garden City, AL7 1TW, Vereinigtes Königreich. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Pharmakotherapeutische Gruppe: Antivirales Arzneimittel, ATC-Code: J05AH02. Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen sowie Informationen zu Schwangerschaft und Stillzeit und zu Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Bezeichnung: Diabetex 500 mg, 850 mg und 1000 mg – Filmtabletten. Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 500 mg, 850 mg bzw. 1000 mg Metformin Hydro chlorid, entsprechend 390 mg, 662,9 mg bzw. 780 mg Met formin. Hilfsstoffe: Tablettenkern: Polyvidon K30, Magnesium stearat; Filmschicht: Talkum, Hypromellose, Poly vidon K25, Titandioxid (E-171), Stearinsäure, Eisenoxid rot E-172 (nur bei Diabetex 850 mg). Anwendungsgebiete: Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 bei Erwachsenen; iNsbesondere bei übergewichtigen Patienten, bei denen allein durch Diät und körperliche Betätigung keine ausreichende Einstellung des Blutzuckerspiegels erreicht wurde. Diabetex kann in Form einer Monotherapie oder in Kombination mit anderen oralen Antidiabetika bzw. Insulin angewendet werden. Bei übergewichtigen Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 konnte nach Versagen diätetischer Maßnahmen eine Senkung der Häufigkeit von Diabetes-bedingten Komplikationen unter Behandlung mit Metformin als Therapie der ersten Wahl nachgewiesen werden. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber Metformin Hydrochlorid oder einen der sonstigen Bestandteile; Diabetische Ketoazidose, diabetisches Präkoma; Nierenversagen oder Störung der Nierenfunktion (z.B. Serumkreatinin > 135 µmol/l bei Männern bzw. > 110 µmol/l bei Frauen); Akute Zustände, die zu einer Beeinträchtigung der Nierenfunktion führen können (z.B.: Dehydratation, schwere Infektionen, Schock, in travaskuläre Gabe von jodhaltigen Kontrastmitteln); Akute oder chronische Erkrankungen, die zu einer Gewebshypoxie führen können (wie kardiale oder respiratorische Insuffizienz, frischer Myokardinfarkt, Schock); Leberinsuffizienz, akute Alkoholintoxikation, Alkoholismus; Stillzeit. Die Informationen bez. Warnhinweisen, Wechselwirkungen und Nebenwirkungen sowie Gewöh nungseffekten sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig. ATC-Klasse: A10BA02. Zulassungsinhaber: Germania Pharmazeutika GesmbH, 1150 Wien Pantip. Anwendungsgebiete: 20 mg Tabletten: Zur Behandlung der milden Refluxkrankheit und damit verbundener Symptome (z.B. Sodbrennen, Säureregurgitation, Schluckschmerz). Langzeittherapie und Prävention der Refluxösophagitis. Prävention von gastrointestinalen Ulcera, die durch nichtselektive, nichtsteroidale antientzündliche Substanzen (NSAID) induziert werden, bei Risikopatienten, die eine andauernde NSAID-Therapie benötigen. 40 mg Tabletten: Ulcus duodeni; Ulcus ventriculi; moderate und schwere Refluxösophagitis; Zollinger-Ellison-Syndrom und andere pathologisch hypersekretorische Zustände. Zusammensetzung: Eine magensaftresistente Tablette enthält PantoprazolNatrium Sesquihydrat entsprechend 20 mg bzw. 40 mg Pantoprazol. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Maltitol E 965 ( 38,425 mg bzw. 76.85 mg), Crospovidon, Carmellose Natrium, Calciumstearat, Natriumcarbonat. Tablettenüberzug: Polyvinylalkohol, Talkum, Titandioxid (E-171), Macrogol, Lecithin, Eisenoxid-gelb (E-172), Natriumcarbonat, Methacrylsäure-ethylacrylat-Copolymer (1:1), Natriumdodecylsulfat, Polysorbat 80, Triethylcitrat. Gegenanzeigen: Pantip 20 mg- bwz. 40 mg-magensaftresistente Tabletten dürfen nicht angewendet werden bei bekannter Überempfindlichkeit gegen einen der Inhaltsstoffe von Pantip 20 mg- bzw. 40 mg-magensaftresistente Tabletten. Pantoprazol sollte, wie andere Protonenpumpenhemmer, nicht zusammen mit Atazanavir verabreicht werden. Wirkstoffgruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Protonenpumpeninhibitor. ATC-Code: A02B C02. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig. Packungsgrößen: 20 mg Tabletten: 14 und 30 Stück. 40 mg Tabletten: 7, 14 und 30 Stück. Pharmazeutischer Unternehmer: G.L. Pharma GmbH., 8502 Lannach. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen sowie Angaben über Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation! Amoxicomp Genericon 1g – Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Wirkstoffe: 1 Filmtablette enthält Amoxicillin-Trihydrat entsprechend 875 mg Amoxicillin und Kaliumclavulanat entsprechend 125 mg Clavulansäure. Sonstige Bestandteile: Kern: Hochdisperses Siliciumdioxid, Crospovidon, Croscarmellose-Natrium, Magnesium-Stearat, Mikrokristalline Cellulose. Überzug: Hydroxypropylcellulose, Ethylcellulose, Polisorbat 80, Triethylcitrat, Titandioxid E171, Talkum. Anwendungsgebiete: Amoxicomp Genericon 1g-Filmtabletten sind geeignet zur Kurzzeitbehandlung von Infektionen, die durch beta-Laktamase produzierende Bakterien verursacht werden: Infektionen der oberen Atemwege (einschließlich HNO-Infektionen), im Speziellen akute Sinusitis, Otitis media, rezidivierende Tonsillitis. Infektionen des unteren Respirationstraktes, im Speziellen akute Exazerbationen von chronischer Bronchitis und Bronchopneumonie. Infektionen des Urogenitaltraktes und abdominelle Infektionen, im Speziellen Cystitis (insbesondere, wenn diese rezidivierend oder kompliziert ist – ausgenommen Prostatitis), septischer Abort, Becken- oder Puerperal-Sepsis und intra-abdominale Sepsis. Haut und Weichteilinfektionen, im Speziellen Cellulitis, Infektionen hervorgerufen durch Bisse von Tieren und schwere Dentalabszesse mit sich ausbreitender Zellgewebsentzündung. Offizielle/nationale Empfehlungen unter Berücksichtigung der antibakteriellen Resistenz und bezüglich der angemessenen Anwendung und Verschreibung von antibakteriellen Wirkstoffen sollen berücksichtigt werden. Die Empfindlichkeit des Erregers auf die Behandlung sollte – wenn möglich – ausgetestet werden, obwohl die Therapie vor dem Vorliegen der Ergebnisse begonnen werden kann. Gegenanzeigen: Amoxicomp Genericon 1g-Filmtabletten dürfen nicht angewendet werden: bei Überempfindlichkeit gegen Amoxicillin oder Clavulansäure oder einen der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels, bei Patienten mit nachgewiesener Überempfindlichkeit gegenüber b-Laktam-Antibiotika, wie z.B. Penicillinen und Cephalosporinen, bei Patienten mit schweren Leberfunktionsstörungen, bei Patienten, bei denen unter einer früheren Therapie mit Amoxicomp Genericon eine Gelbsucht bzw. Leberschädigung aufgetreten ist, bei Patienten mit Pfeiffer’schem Drüsenfieber (infektiöser Mononukleose) oder lymphatischer Leukämie sollten gleichzeitige bakterielle Infektionen nicht mit Amoxicillin behandelt werden, da diese Patienten verstärkt zu erythematösen Hautreaktionen neigen. Pharmakodynamische Eigenschaften: Pharmakotherapeutische Gruppe: Kombinationen von Penicillinen, inkl. Beta-Lactamase-Inhibitoren. ATC-Code: JO1CR02. Amoxicomp Genericon 1g – Filmtabletten, OP zu 10 und 14 Stück, Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Azithromycin Genericon 500 mg-Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Eine Filmtablette enthält 500 mg Azithromycin als Azithromycindihydrat. Sonstige Bestandteile: Jede Filmtablette enthält 3 mg Lactose. Tablettenkern: Calciumhydrogenphosphat (wasserfrei), vorverkleisterte Stärke, Crospovidon, Magnesiumstearat, Natriumlaurylsulfat. Tablettenfilm: Hydroxypropylmethylcellulose, Titandioxid (E 171), Triacetin, Lactose. Anwendungsgebiete: Dieses Arzneimittel ist ein Makrolidantibiotikum. Es wirkt bei Infektionskrankheiten, die durch Azithromycin-empfindliche Erreger verursacht werden: Infektionen im Hals-Nasen-Ohren-Bereich: Pharyngitis, Tonsillitis, Sinusitis, Otitis (Penicillin ist üblicherweise das Medikament der Wahl zur Behandlung einer Streptokokkus-pyogenes-Pharyngitis und schließt eine Prophylaxe des rheumatischen Fiebers mit ein. Azithromycin ist im Allgemeinen gegen Streptokokken im Oropharynx wirksam, jedoch sind derzeit keine Untersuchungsresultate vorhanden, welche die Wirksamkeit von Azithromycin bei der Verhütung des rheumatischen Fiebers belegen.) Infektionen der Atemwege: Bronchitis und Pneumonie, wenn eine orale Therapie aufgrund des klinischen Verlaufs angezeigt ist. Infektionen der Haut bzw. Weichteile. Infektionen des Genitaltraktes: Verursacht durch Chlamydien oder Gonokokken (nicht multiresistente Stämme), wobei eine gleichzeitige Lues ausgeschlossen werden sollte. Offizielle Richtlinien für den sachgemäßen Gebrauch von Antibiotika sollten berücksichtigt werden. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Azithromycin oder einen der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels (siehe Abschnitt 6.1) sowie gegen Erythromycin, Makrolid- und Ketolid-Antibiotika. Da Azithromycin primär über die Leber ausgeschieden wird, ist die Anwendung bei Patienten mit schwer eingeschränkter Leberfunktion nicht zu empfehlen. Pharmakodynamische Eigenschaften: Pharmakotherapeutische Gruppe: Makrolide. ATC-Code: J01FA10. Azithromycin Genericon 500 mg-Filmtabletten, OP zu 3 Stück, Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Ciprofloxacin Genericon 500 mg-Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Wirkstoff: 1 Filmtablette enthält 582 mg Ciprofloxacinhydrochlorid. H2O entsprechend 500 mg Ciprofloxacin. Sonstige Bestandteile: Carboxymethylstärke-Natrium, Hyprolose (niedrig substituiert), Magnesiumstearat, Methylhydroxypropylcellulose, Macrogol 400, Titandioxid (E 171). Anwendungsgebiete: Wegen seiner Wirkintensität und seines breiten Wirkspektrums sollte Ciprofloxacin Genericon nicht unkritisch und nicht bei banalen Infektionen angewendet werden. Ciprofloxacin Genericon eignet sich zur Behandlung von Infektionen, die durch Ciprofloxacin-empfindliche Erreger hervorgerufen werden: Nieren und/oder der ableitenden Harnwege, Geschlechtsorgane, einschließlich Adnexitis, Gonorrhoe, Prostatitis, Atemwege: Bei Pneumokokken-Pneumonien im ambulanten Bereich ist Ciprofloxacin Genericon nicht das Mittel der ersten Wahl. Ciprofloxacin Genericon kann aber bei Pneumonien, verursacht durch z.B. Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Escherichia coli, Pseudomonas, Haemophilus, Branhamella, Legionella und Staphylococcus angezeigt sein. Mittelohr (Otitis media), Nasennebenhöhlen (Sinusitis), insbesondere wenn sie durch gramnegative Keime einschließlich Pseudomonas oder Staphylococcus, verursacht sind. Magen-Darm-Trakt, Gallenwege, Knochen und Gelenke, Haut- und Weichteile, Sepsis, Bauchfell (Peritonitis), Augen (Panophthalmitis), Infektionen oder drohende Infektionsgefahr (Prophylaxe) bei Patienten mit geschwächter körpereigener Abwehr (z.B. unter Behandlung mit Immunsuppressiva bzw. im neutropenischen Zustand). Bedingt durch die Behandlung der Grundkrankheit erscheint eine parenterale Therapie vorteilhaft. Anwendung zur selektiven Darmdekontamination bei immunsuppressiv behandelten Patienten. Gegenanzeigen: bei Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Ciprofloxacin, andere Chemotherapeutika vom Chinolon-Typ oder einen der sonstigen Bestandteile. Kinder und Jugendliche dürfen bis zum Abschluss der Wachstumsphase nicht mit Ciprofloxacin Genericon behandelt werden. Aufgrund von Ergebnissen aus Tierversuchen sind Gelenkknorpelschädigungen beim noch nicht erwachsenen Organismus nicht völlig auszuschließen. Bei Epileptikern und Patienten mit anderer Vorschädigung des Zentralnervensystems (z.B. erniedrigte Krampfschwelle, Krampfanfälle in der Vorgeschichte, verringerte Hirndurchblutung, Veränderung in der Gehirnstruktur oder Schlaganfall) ist Ciprofloxacin Genericon nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung anzuwenden, da diese Patienten wegen möglicher zentralnervöser Nebenwirkungen gefährdet sind. Vorsicht bei Patienten mit entzündlichen oder nichtentzündlichen Veränderungen bzw. Ruptur von Achillessehnen, auch in der Anamnese. Hinweis: Es besteht ein erhöhtes Risiko von Sehnenrupturen auch nach längerer Beendigung der Behandlung, besonders unter der Berücksichtigung von älteren Patienten über 65 Jahre. Pharmakodynamische Eigenschaften: ATC-Code: J01 MA02. Pharmakotherapeutische Gruppe: Chemotherapeutikum. Ciprofloxacin Genericon 250 mg-Filmtabletten, OP zu 10 und 20 Stück, Ciprofloxacin Genericon 500 mg-Filmtabletten, OP zu 10 und 20 Stück, Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Cotrimoxazol Genericon – Tabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 Tablette enthält: Trimethoprim (TMP) 160 mg. Sulfamethoxazol (SMZ) 800 mg. Sonstige Bestandteile: Magnesiumstearat, hochdisperses Siliciumdioxid, Carboxymethylstärke-Natrium, Gelatine, Docusat-Natrium. Anwendungsgebiete: Cotrimoxazol sollte nur dann angewendet werden, wenn der therapeutische Nutzen die möglichen Risiken überwiegt. An die Anwendung einer einzelnen antimikrobiell wirksamen Substanz sollte gedacht werden. Da sich die in-vitro Empfindlichkeit von Bakterien gegenüber Antibiotika mit der geographischen Lage und über die Zeit ändert, sollte bei der Auswahl der antibiotischen Behandlung stets die lokale Situation berücksichtigt werden. Infektionen des Respirations- und HNO-Traktes: Akute Exazerbation einer chronischen Bronchitis, Otitis media bei Kindern, wenn Cotrimoxazol aus gutem Grund einem einzelnen antibiotischen Wirkstoff vorzuziehen ist. Behandlung und Prophylaxe (primär und sekundär) einer Pneumocystis carinii-Pneumonie. Cotrimoxazol eignet sich jedoch nicht zur Behandlung der Streptokokken-Angina, da die Erreger durch die Substanz nicht eliminiert werden. Infektionen des Urogenitaltraktes: Harnwegsinfekte, Ulcus molle. Bei Syphilis ist Cotrimoxazol jedoch weder in der Induktionszeit noch nach Manifestation der Erkrankung wirksam. Infektionen des Gastrointestinaltraktes: Typhus und Paratyphus, Shigellose (empfindliche Stämme von Shigella flexneri und Shigella sonnei, wenn antibakterielle Therapie angezeigt ist), durch enterotoxinbildende Escherichia coli verursachte Reisediarrhö, Cholera (als Zusatzbehandlung zu Flüssigkeits- und Elektrolytersatz). Andere bakterielle Infektionen: Infektionen durch ein breites Spektrum verschiedener Mikroorganismen (Behandlung möglicherweise zusammen mit anderen Antibiotika), z.B. Brucellose, Nocardiose, Aktinomyzetom, Toxoplasmose und südamerikanische Blastomykose. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Sulfonamide und/oder Trimethoprim (TMP) bzw. TMP-Analoga (z.B. Tetroxoprim) oder einen der sonstigen Bestandteile des Präparates; hämolytische Erkrankungen, megaloblastische Folsäuremangelanämie; pathologische Blutbildveränderungen (Thrombozytopenie, Granulozytopenie, megaloblastische Anämie); Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel (Symptom: hämolytische Anämie); schwere Leberparenchymschäden oder Leberfunktionsstörungen (z.B. akute Hepatitis); Cotrimoxazol sollte an Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz nicht verabreicht werden, wenn die Plasmaspiegel von TMP und SMZ nicht überprüft werden können; Erythema exsudativum multiforme (auch in der Anamnese); Früh- und Neugeborene in den ersten 6 Lebenswochen; Pharmakodynamische Eigenschaften: Pharmakotherapeutische Gruppe: Antibiotika zur systemischen Anwendung, Kombinationen von Sulfonamiden und Trimethoprim. ATC-Code: J01EE01. Cotrimoxazol Genericon – Tabletten, OP zu 10 und 20 Stück, Rezept- und apothekenpflichtig. Doxycyclin Genericon 200 mg-lösliche Tabletten. Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge): 1 Tablette enthält 208, 2 mg Doxycyclin monohydrat, entsprechend 200 mg Doxycyclin. Hilfsstoffe: Laktose (52 mg), mikrokristalline Cellulose, Maisstärke, hochdisperses Siliciumdioxid, Polyvidon, Carboxymethylstärke-Natrium, hydriertes Rizinusöl, LMF Patentblau E131, Magnesiumstearat. Anwendungsgebiete: Infektionskrankheiten, die durch Doxycyclin-empfindliche Erreger verursacht werden: Infektionen der Atemwege: Lobär- und Bronchopneumonien (vor allem verursacht durch Mykoplasmen, Chlamydien und Rickettsien), Bronchitis, akute Schübe chronischer Bronchitiden. Infektionen im Hals-Nasen-Ohren-Bereich: Pharyngitis, Tonsillitis, Sinusitis, Otitis media. Infektionen und andere Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes und der Gallenwege: Cholera, Yersinien- und Campylobacter-Infektionen, bei Nachweis der Empfindlichkeit auch Shigellen-Ruhr, Malabsorptionssyndrome wie tropische Sprue und Morbus Whipple, ambulante Therapie von Gallenwegsinfektionen. Infektionen des Urogenitaltraktes: Harnwegsinfektionen (bei nachgewiesener Empfindlichkeit der Erreger), Urethritis (insbesondere durch Chlamydien und Ureaplasma urealyticum), Prostatitis, unkomplizierte Gonorrhoe (insbesondere bei gleichzeitiger Chlamydieninfektion), Infektionen der weiblichen Geschlechtsorgane, ferner Lues I und II (als Mittel zweiter Wahl, wenn eine Allergie gegen bakterizide Antibiotika, z.B. Penicillin, gegeben ist). Infektionen der Haut und Weichteile: Akne (auch infizierte schwere Formen der Akne vulgaris u. Rosacea), Impetigo, Furunkulose, Phlegmone, Abszeß, Wundinfektion, Paronychium, ferner zur Abschirmung bei chirurgischen Eingriffen. Infektionen der Augen: einschließlich Trachom und Chlamydienkonjunktivitis (Einschlußkonjunktivitis). Milzbrand: Zur Prophylaxe und Therapie von Milzbrand, einschließlich Milzbrand durch Inhalation nach Exposition mit aerosoliertem Bacillus anthracis. Weitere Infektionen: Borreliosen wie Erythema chronicum migrans und Lyme Disease, Stadium I; Ornithose, Bartonellose, Melioidose, Granuloma inguinale, Listeriosen, Tularämie, Gasbrand, Tetanus, Pest, Rickettsiosen, (Fleckfieber, Q-Fieber etc.), Leptospirosen (Morbus Weil u.a.), Cholera, Frambösie, Rückfallfieber, Oroyafieber, Verruga peruana, Malaria tropica bei Chloroquinresistenz, Brucellosen (Maltafieber, Morbus Bang) in Kombination mit Streptomycin. Infektionen mit Verdacht auf Beteiligung von Staphylokokken, Streptokokken und Pneumokokken sollten wegen der unterschiedlichen Resistenzsituation mit Doxycyclin nicht behandelt werden. Gegenanzeigen: Doxycyclin ist kontraindiziert bei bekannter Überempfindlichkeit für Tetracycline oder einem anderen Bestandteil des Präparates sowie bei schwerer Leberschädigung. Während der Dentition (letztes Trimester der Schwangerschaft, Säuglinge und Kinder bis zu 8 Jahren) darf die Verabreichung nur nach strengster Indikationsstellung und nur bei Erkrankungen erfolgen, bei denen andere Antibiotika nicht gegeben werden können, da durch Einlagerungen von Doxycyclin bleibende Zahnverfärbungen mit Schmelzdefekten und eine reversible Verzögerung des Knochenwachstums auftreten können. Pharmakodynamische Eigenschaften: Therapeutische Klasse: Tetracycline. ATC-Code: J01AA02. Doxycyclin Genericon 100 mg-lösliche Tabletten, OP zu 5 und 10 Stück, Doxycyclin Genericon 200 mg-lösliche Tabletten, OP zu 5 und 10 Stück, Doxycyclin Genericon 100 mg-Tabletten, OP zu 5 und 10 Stück, Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. PEN-V Genericon 1,5 Mio. I.E.-Filmtabletten. Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge): 1 Filmtablette mit Bruchrille enthält Phenoxymethylpenicillin-Kalium 986,85 mg (entsprechend 1,500.000 I.E. und 99,3 mg Kalium). Hilfsstoffe: Polyvidon, Maisstärke, Copolyvidon, Crospovidon, hydriertes Rizinusöl, hochdisperses Siliciumdioxid, Magnesiumstearat; Überzug: Hydroxypropylmethylcellulose, Titandioxid, Polyethylenglykol 400 und 6000, Zitronensäure, Orangenaroma, 0,25 mg Aspartam. Anwendungsgebiete: Phenoxymethylpenicillin ist angezeigt zur Therapie und Prophylaxe von Infektionen, die durch Penicillin-empfindliche Erreger hervorgerufen werden. Infektionen im HNO-Bereich: Streptokokkenangina (Scharlach, Angina tonisillaris, Angina Plaut Vincenti, Pharyngitis, Tonsillopharyngitis, purulente Rhinopharyngitis), Sinusitis, Otitis media. Infektionen der Atemwege: bakterielle Bronchitis, bakterielle Pneumonie sowie Bronchopneumonie, soweit eine parenterale Penicillin-Therapie nicht erforderlich ist. Infektionen der Haut: Erysipel, Erysipeloid, Pyodermien (wie Impetigo contagiosa, Furunkulose), Abszesse, Phlegmone; Erythema chronicum migrans und andere klinische Manifestationen der Lyme Borreliose. Sonstige Infektionen: Bissverletzungen (z.B. Gesichtswunden oder tiefe Wunden der Hand) und Verbrennungen. Zur Prophylaxe von: Streptokokken-Infektionen; angeborenen bzw. rheumatischen Herzerkrankungen zur Prophylaxe einer bakteriellen Endocarditis vor und nach kleineren chirurgischen Eingriffen, wie z.B. Tonsillektomien, Zahnextraktionen etc.; Schutz vor Pneumokokken-Infektionen bei Kindern mit Sichelzellenanämie. Penicillin V kann auch zur Unterstützung bzw. Fortsetzung einer parenteralen Penicillin-Therapie verwendet werden. Bei schweren Infektionen oder schwer erreichbaren Infektionsherden (z.B. schwerer Pneumonie, Empyem, Sepsis, Endocarditis, Pericarditis, Meningitis, Arthritis und Osteomyelitis im akuten Stadium) ist die parenterale Behandlung mit Penicillin vorzuziehen. Gegenanzeigen: Bekannte Überempfindlichkeit gegen Penicillin. Bei Cephalosporin-Überempfindlichkeit ist eine mögliche Kreuzallergie zu beachten. Bei schweren Magen-Darm-Störungen mit anhaltendem Durchfall oder Erbrechen ist eine ausreichende Resorption des Penicillins nicht gewährleistet. Es sollte dann die parenterale Anwendung eines Penicillin-G-Präparates in Erwägung gezogen werden. Es besteht erhöhtes Exanthemrisiko bei der Behandlung von Begleitinfektionen viraler Erkrankungen, insbesondere der infektiösen Mononukleose und der lymphatischen Leukämie. Vorsicht ist geboten bei Patienten mit Asthma bronchiale, Urtikaria und Heuschnupfen. Pharmakodynamische Eigenschaften: Pharmakotherapeutische Gruppe: Beta-Lactamase-sensitive Penicilline. ATC-Code: J01CE02 PEN-V Genericon 1 Mio. I.E.-Filmtabletten, OP zu 12 und 30 Stück, PEN-V Genericon 1,5 Mio. I.E.-Filmtabletten, OP zu 12 und 30 Stück, NR, apothekenpflichtig. Roxithromycin Genericon 150 mg – Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 Filmtablette enthält 150 mg Roxithromycin. Sonstige Bestandteile: Jede Filmtablette enthält 1,12 mg Glucose. Tablettenkern: Maisstärke, Hydroxypropylcellulose, hochdisperses Siliciumdioxid, Carboxymethylstärke_Natrium (Typ A und B), Poloxamer 188, Povidon, Magnesiumstearat, Talkum. Tablettenüberzug: Propylenglykol, wasserfreie Glucose, Titandioxid (E171), Hypromellose. Roxithromycin Genericon 300 mg – Filmtabletten. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 Filmtablette enthält 300 mg Roxithromycin. Sonstige Bestandteile: Jede Filmtablette enthält 2,24 mg Glucose. Tablettenkern: Maisstärke, Hydroxypropylcellulose, hochdisperses Siliciumdioxid, Carboxymethylstärke-Natrium (Typ A und B), Poloxamer 188, Povidon, Magnesiumstearat, Talkum. Tablettenüberzug: Propylenglykol, wasserfreie Glucose, Titandioxid (E171), Hypromellose. Anwendungsgebiete: Roxithromycin Genericon ist bei folgenden durch Roxithromycin-empfindliche Erreger hervorgerufenen Infektionen angezeigt: Infektionen der Atemwege: Allgemein erworbene Pneumonien, insbesondere verursacht durch Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci (Ornithose) oder Chlamydia pneumoniae (TWAR). Tonsillitis, Pharyngitis und akute Otitis media bei Patienten mit Überempfindlichkeit gegen Betalaktamantibiotika, oder wenn diese Behandlung aus anderen Gründen nicht geeignet ist. Urogenitale Infektionen verursacht durch Chlamydia trachomatis (insbesondere Urethritis oder Cervicitis). Infektionen der Haut und Weichteile: Wie z.B. Furunkulose, Pyodermie, Impetigo und Erysipel bei Patienten mit Überempfindlichkeit gegen Batalakamantibiotika, oder wenn diese Behandlung aus anderen Gründen nicht geeignet ist. Es sind die jeweils geltenden offiziellen/nationalen Richtlinien zur antibakteriellen Resistenz sowie zur sachgerechten Anwendung und Verordnung von Antibiotika zu beachten. Gegenanzeigen: Bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Roxithromycin, anderen Makroliden oder einen der sonstigen Bestandteile. Gleichzeitige Behandlung mit gefäßverengenden Ergotaminalkaloiden (siehe Abschnitt 4.5). gleichzeitige Therapie mit Substanzen wie Terfenadin, Astemizol, Cisaprid und Pimozid, die mit ventrikulären Arrhythmien (Torsades de pointes, QT-Verlängerung) verbunden sein kann (siehe Abschnitt 4.5). Kinder bzw. Personen mit einem Körpergewicht unter 40 kg. Pharmakodynamische Eigenschaften: Pharmakotherapeutische Gruppe: Makrolide. ATC Code: J 01 FA 06 Roxithromycin Genericon 150 mg – Filmtabletten, OP zu 12 Stück, Roxithromycin Genericon 300 mg – Filmtabletten, OP zu 7 Stück, Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Pharmazeutischer Unternehmer: Genericon Pharma Gesellschaft m.b.H., A-8054 Graz, [email protected] Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Gewöhnungseffekten und zu den Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der „Austria Codex-Fachinformation“ zu entnehmen. Fachkurzinformationen siehe Seite 31
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