Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 Erasmus+ KA1 – Bireylerin Öğrenme Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Pr oj e Genel Bilgi Bu başvuru formu aşağıdaki ana bölümlerden oluşmaktadır: - gi z - İçerik: Bu bölümde sizden yapmak istediğiniz başvuru türü ve başvuruyu alacak, değerlendirecek ve seçecek Ulusal Ajans hakkında genel bilgi vermeniz istenmektedir; Katılımcı kurum/kuruluş(lar): Bu bölümde sizden başvuruyu yapan kurum/kuruluş ile, uygun olması halinde, projeye ortak olarak katılan diğer kurum/kuruluşlar hakkında bilgi vermeniz istenmektedir; Projenin tanımı: Bu bölümde projenin tüm aşamaları hakkında bilgi vermeniz istenmektedir: hazırlık, temel faaliyetlerin uygulanması (yani Hareketlilik faaliyetleri) ve takip; Bütçe: Bu bölümde talep ettiğiniz AB hibesi miktarı hakkında bilgi vermeniz istenmektedir; Kontrol Listesi/Veri Koruma Bildirimi/Doğruluk Beyanı: Bu bölümlerde başvuru sahibine hibe talebine ilişkin olarak önemli şartlar hakkında bilgi verilmektedir; Ekler: Bu bölümde başvuru sahibinin başvurusunun tamamlanabilmesi için zorunlu olan ilave belgelerin eklenmesi gerekmektedir; Başvuru Formunun Sunulması: Bu bölümde başvuru sahibinin vermiş olduğu bilgileri teyit etmesi ve online olarak göndermesi gerekmektedir; Başvuru formunun nasıl doldurulacağına ilişkin daha fazla bilgi için e-Form Teknik Rehber’den faydalanabilirsiniz. C en Bu başvurunun hangi kalite değerlendirmesine göre yapılacağına ilişkin hükümler hakkında daha fazla bilgi için Program Rehberini okuyunuz. Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 1/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 KA1 – Bireylerin Öğrenme Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Erasmus+ Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Program Pr oj e İçerik Erasmus+ Ana Eylem Eylem Bireylerin Öğrenme Hareketliliği Öğrenici ve Personel Hareketliliği Eylem Türü Teklif Çağrısı Yılı Dönem Okul Eğitimi Personel Hareketliliği 2015 gi z Başvuru Dönemi için Son Başvuru Tarihi ( Brüksel, Belçika Saati ) 4 Mart, 2015 12:00 C en Formu doldurmak için kullanılan dil Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 2/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 Erasmus+ KA1 – Bireylerin Öğrenme Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Proje Başlığı Proje Başlangıç Tarihi (gg-aa-yyyy) Proje Toplam Süresi (Ay) Proje Bitiş Tarihi (gg-aa-yyyy) Pr oj e Proje Tanımı gi z Başvuran Kurum/Kuruluşun Tam Yasal Adı (Latin karakterlerle) C en Form Hash Kodu Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 3/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 Erasmus+ KA1 – Bireylerin Öğrenme Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Ulusal Ajansın Kimlik Bilgisi Pr oj e Başvuran Kurum/Kuruluşun Ulusal Ajansı Erasmus+ Ulusal Ajansları hakkında daha fazla bilgi için bakınız: C en gi z http://ec.europa.eu/education/erasmus-plus/national-agencies_en.htm Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 4/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 Erasmus+ KA1- Bireylerin Öğrenme Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Başvuran Kurum/Kuruluş Rolü Pr oj e Katılımcı kurum/kuruluş(lar) APP-Başvuran Kurum/Kuruluş PIC PIC’i Kontrol Et Tam Yasal Adı (Ulusal Dilde) Tam Yasal Adı (Latin karakterlerle) Akronim (Varsa kısaltması) Ulusal Kimlik Numarası (varsa) Adres Ülke Bölge gi z Birimi (varsa) en Posta Kutusu Posta Kodu CEDEX Şehir C İnternet Sitesi E-posta Telefon 1 Telefon 2 Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 5/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 Erasmus+ KA1 – Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Profil Kurum/Kuruluş Türü Pr oj e Faks Kurum/Kuruluşunuz bir kamu kurumumu? Kar amacı gütmeyen bir kurum/kuruluş musunuz? Toplam personel sayısı C en gi z Toplam öğrenici sayısı Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 6/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 Erasmus+ KA1 – Bireylerin Öğrenme Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Pr oj e Konsorsiyum Konsorsiyum adına mı başvuru yapıyorsunuz? EVET HAYIR Konsorsiyum üyeleri Rolü Konsorsiyum Üyesi PIC PIC’i Kontrol Et gi z Tam Yasal Adı (Ulusal dilde) Tam Yasal Adı (Latin karakterlerle) Kısaltma (Akronim) Ulusal Kimlik Numarası (varsa) en Adres Ülke Bölge Posta Kutusu C Posta Kodu CEDEX Şehir İnternet Sitesi Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 7/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı : 2015 Erasmus+ KA1 – Bireylerin Öğrenme Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Telefon 1 Telefon 2 Faks Profil Kurum/Kuruluş Türü Pr oj e E-posta Kurum/Kuruluşunuz bir kamu kurumu mu? Kar amacı gütmeyen bir kurum/kuruluş musunuz? gi z Toplam personel sayısı Toplam öğrenici sayısı C en Üye Ekle Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 8/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 Erasmus+ KA1 – Bireylerin Öğrenme Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Kurumsal Özgeçmiş ve Deneyim Pr oj e Lütfen kısaca kurumu/kuruluşunuzu tanıtınız. Kurum/kuruluşun bu başvuruya ilişkin alanlarda faaliyetleri ve deneyimleri nelerdir? en gi z Lütfen bu başvuruda yer alan kilit personel/kişiler ve bu kişilerin yetkinlikleri ve deneyimleri çerçevesinde projeye yapacakları katkılar hakkında bilgi veriniz. C Bu başvurudan önceki son 12 ay içerisinde herhangi bir Avrupa Birliği Programına hibe başvurusunda bulundunuz mu/hibe aldınız mı? EVET HAYIR Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 9/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 KA1 – Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Erasmus+ Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Lütfen belirtiniz: Yıl Başvuru Sahibi/Yararlanıcı Adı C en gi z [+][-] Proje İsmi veya Sözleşme Numarası Pr oj e AB Programı Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 10/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 Erasmus+ KA1 – Bireylerin Öğrenme Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Pr oj e Yasal Temsilci Rolü LR- Yasal Temsilci Ünvanı Cinsiyeti Adı Soyadı Birimi Görevi Telefon 1 gi z E-posta Eğer adres kurum/kuruluşun adresinden farklı ise, bu kutucuğu işaretleyiniz.□ Adres en Ülke Bölge Posta Kutusu C Posta Kodu CEDEX Şehir Telefon 2 Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 11/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 Erasmus+ KA1 – Bireylerin Öğrenme Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Pr oj e İrtibat Kişisi Rolü CP- İrtibat Kişisi Ünvanı Cinsiyeti Adı Soyadı Birimi Görevi Telefon 1 gi z E-posta Eğer adres kurum/kuruluşun adresinden farklı ise, bu kutucuğu işaretleyiniz □ Adres en Ülke Bölge Posta Kutusu C Posta Kodu CEDEX Şehir Telefon 2 Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 12/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 Erasmus+ KA1 – Bireylerin Öğrenme Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 C en gi z Ortak Ekle Pr oj e Projeniz, yurt dışında ortak bir kurumda iş başı eğitimi ya da öğretim görevlendirmesi içeriyorsa, lütfen alttaki “ortak ekle” kısmına tıklayıp ortak kurum(lar) hakkındaki bilgileri ekleyiniz. Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 13/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 KA1 – Bireylerin Öğrenme Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Erasmus+ Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Rolü Pr oj e Ortak Kurum/Kuruluş PO- Ortak Kurum/Kuruluş PIC PIC’i Kontrol Et Tam Yasal Adı (Ulusal dilde ) Tam Yasal Adı (Latin karakterlerle) Akronim Ulusal Kimlik Numarası (varsa ) Birimi (varsa ) Ülke Bölge gi z Adres Posta Kutusu Post Kodu en CEDEX Şehir İnternet Sitesi C E-posta Telefon 1 Telefon 2 Faks Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 14/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 Erasmus+ KA1 – Bireylerin Öğrenme Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Kurum/Kuruluş Türü Pr oj e Profil Ortak kurum/kuruluş kamu kurumu mu? Kar gütmeyen bir kurum/kuruluş mu? Toplam personel sayısı C en gi z Toplam öğrenici sayısı Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 15/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 Erasmus+ KA1 – Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Özgeçmiş ve Deneyim Pr oj e Lütfen ortak kurum/kuruluşu kısaca tanıtınız. gi z Kurum/kuruluşun bu başvuruya ilişkin alanlardaki faaliyetleri ve deneyimleri nelerdir? C en Lütfen bu başvuruda yer alan kilit personel/kişiler ve bu kişilerin yetkinlikleri ve deneyimleri çerçevesinde projeye yapacakları katkılar hakkında bilgi veriniz. Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 16/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 Erasmus+ KA1 - Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Pr oj e Yasal Temsilci Rolü LR-Yasal Temsilci Ünvanı Cinsiyeti Adı Soyadı Birimi Görevi Telefon 1 gi z E-posta Eğer adres kurum/kuruluşun adresinden farklı ise, bu kutucuğu işaretleyiniz □ Adres en Ülke Bölge Posta Kutusu C Posta Kodu CEDEX Şehir Telefon 2 Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 17/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı : 2015 KA1 - Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Erasmus+ Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Pr oj e İrtibat Kişisi Rolü CP-İrtibat Kişisi Ünvanı Cinsiyeti Adı Soyadı Birimi Görevi Telefon 1 gi z E-posta Eğer adres kurum/kuruluşun adresinden farklı ise, bu kutucuğu işaretleyiniz □ Adres Ülke en Bölge Posta Kutusu Posta Kodu C CEDEX Şehir Telefon 2 Ortak Ekle Ortak Kaldır Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 18/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 Erasmus+ KA1 - Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Avrupa Gelişim Planı Pr oj e [BU BÖLÜM KONSORSİYUM OLARAK BAŞVURU YAPILMIYORSA GÖRÜLEBİLİR] Kurum/kuruluşun kalite geliştirme ve uluslararasılaştırma açısından ihtiyaçları nelerdir? Lütfen ilerleme sağlanacak alanları belirtiniz ( Örneğin yönetim yetkinlikleri, personel yetkinlikleri, yeni öğretim yöntemleri veya araçları, Avrupa boyutu, dil yeterlilikleri, müfredat, öğretim ve öğrenim organizasyonu). gi z Lütfen kurum/kuruluşun Avrupa hareketlilik ve iş birliği planlarını ana hatlarıyla belirtiniz ve bu faaliyetlerin tanımlanan ihtiyaçlara nasıl cevap vereceğini açıklayınız. C en Kurum/kuruluşunuzun projeye katılan personelin kazandıkları yetkinlikleri ve deneyimleri gelecekteki stratejik açılımı için nasıl kullanacağını açıklayınız? Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 19/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 Erasmus+ KA1 - Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Kurum/kuruluşunuz hareketlilik projesi ile bağlantılı olarak eTwinning (elektronik eşleştrime) kullanacak mı? Kullanacaksa, nasıl kullanılacağını tanımlayınız. C en gi z Pr oj e E-Twinning internet sitesine www.etwinning.net adresi üzerinden ulaşabilir. Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 20/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 Erasmus+ KA1 - Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Avrupa Gelişim Planı Pr oj e [BU BÖLÜM KONSORSİYUM OLARAK BAŞVURU YAPILIYORSA GÖRÜLEBİLİR] Kalite geliştirme ve uluslararasılaştırma açısından konsorsiyumun ihtiyaçları nelerdir? Lütfen her konsorsiyum üyesi için ilerleme sağlanacak alanları belirtiniz ( Örneğin yönetim yetkinlikleri, personel yetkinlikleri, yeni öğretim yöntemleri veya araçları, Avrupa boyutu, dil yeterlilikleri, müfredat, öğretim ve öğrenim organizasyonu). gi z Lütfen Avrupa hareketliliği ve iş birliği faaliyetleri için konsorsiyumun planlarını ana hatlarıyla belirtiniz ve bu faaliyetlerin her bir konsorsiyum üyesinin tanımlanan ihtiyaçlarının karşılanmasına nasıl katkı sağlayacağını açıklayınız. C en Lütfen projeye katılan personelin kazandıkları yetkinlikler ve deneyimlerin, her bir konsorsiyum üyesi ve konsorsiyumun stratejik açılımı için nasıl kullanılacağını açıklayınız? Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 21/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 Erasmus+ KA1 - Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Pr oj e Konsorsiyumunuz hareketlilik projesi ile bağlantılı olarak eTwinning (elektronik eşleştrime) kullanacak mı? Kullanacaksa, nasıl kullanılacağını tanımlayınız. C en gi z E-Twinning internet sitesine www.etwinning.net adresi üzerinden ulaşabilir. Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 22/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 Erasmus+ KA1 - Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Pr oj e Proje Tanımı Neden bu projeyi hayata geçirmek istiyorsunuz? Projenin hedefleri nelerdir? gi z Proje ortaklarınızı nasıl seçtiniz? Hangi deneyim ve yetkinlikleriyle projeye katkı sağlayacaklar? Projenin, ortaklarınızın ihtiyaçları ve amaçlarıyla nasıl örtüştüğünü ayrıca açıklayınız. en Projenizde ele alınan en temel konular nelerdir? C [+][-] Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 23/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 Erasmus+ KA1 - Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Katılımcı Profili C en gi z Pr oj e Lütfen planlanan her bir faaliyet için katılımcıların altyapısını ve ihtiyaçlarını, nasıl seçildiklerini ya da seçileceklerini açıklayınız. Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 24/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 Öğrenme Çıktıları Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Pr oj e Erasmus+ KA1 - Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Projenizde her planlı faaliyette katılımcıların hangi yetkinlikleri ( Örnek bilgi, beceri ve tutum/davranış) kazanmaları/geliştirmeleri beklenmektedir? [+][-] gi z Erasmus+ Programı katılımcıların yurt dışındaki deneyimleri esnasında kazandıkları yetkinlikleri doğrulamak için Europass, ECVET ve Youthpass gibi araçların/ kullanımını teşvik etmektedir. Projeniz bu tür Avrupa araçlarını/belgelerini kullanacak mı? Kullanacaksa, hangileri belirtiniz? C en Herhangi ulusal bir araç/belge kullanmayı planlıyor musunuz? Kullanacaksanız, hangisi belirtiniz? Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 25/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 Erasmus+ KA1 - Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 C en gi z Pr oj e Seçilen ulusal araç/belgeleri ya da Avrupa araç/belgelerini nasıl kullanacaksınız? Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 26/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 KA1 - Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Erasmus+ Pr oj e Hazırlık Lütfen ana faaliyetler gerçekleştirilmeden önce kurum/kuruluşunuz ve ilgiliyse ortaklarınız ya da konsorsiyum üyeleri tarafından projeye hazırlık kapsamında yapılacak olan faaliyetleri açıklayınız. Uygulamaya Yönelik Düzenlemeler Projede uygulamaya yönelik ve lojistik konular nasıl ele alınacak (Örneğin; seyahat, konaklama, sigorta, güvenlik ve katılımcıların korunması, vize, sosyal güvenlik, rehberlik ve destek, ortaklar ile hazırlık toplantıları vs.) ? gi z Proje Yönetimi C en Kalite ve yönetim konularını nasıl ele alacaksınız ( örneğin; ortaklarla sözleşmelerin ve Mutabakat Zaptının, katılımcılarla öğrenim anlaşmalarının hazırlanması, vs.) ? Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 27/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 Erasmus+ KA1 - Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Katılımcıların Hazırlıkları C en gi z Pr oj e Katılımcılara ne tür bir hazırlık sunulacak ( Görevle ilgili, kültürler arası, dilsel, risk önlemeye yönelik vs.) ? Bu tür hazırlık faaliyetlerini kim(ler) gerçekleştirecek? Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 28/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 KA1 - Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Erasmus+ Pr oj e Ana Faaliyetler Lütfen gerçekleştirmeyi planladığınız ana faaliyetleri ana hatlarıyla kronolojik olarak sıralayınız. İlgili ise, lütfen her bir proje ortağının/konsorsiyum üyesinin faaliyetlerdeki rolünü açıklayınız. gi z Gerekli durumlarda, proje ortaklarınız veya konsorsiyum üyeleriniz ve diğer ilgili paydaşlarla nasıl iş birliği yapmayı ve iletişim kurmayı planlıyorsunuz? en Katılımcılar eğitim programı boyunca nasıl izlenecek? Çalışma programlarını ve katılımcıların gelişimini kim(ler) izleyecek? C Varsa refakatçi ihtiyacını açıklayınız. Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 29/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı : 2015 Erasmus+ Faaliyetlerin Detayları je KA1 - Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Pr o Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10 Lütfen projenizde uygulamayı planladığınız farklı hareketlilik faaliyetlerini giriniz. Gönderen Ülke Gidilecek Ülke Mesafe Toplam Süre Seyahat Günleri Hariç (gün) 1 Katılımcı Sayısı Seyahat Günleri Dahil (gün) Özel İhtiyaçlı Katılımcılar (toplam katılımcı sayısı içinde) Faaliyet Kaldır C Faaliyet Ekle Toplam Süre en g - Seyahat Günleri iz Akış No Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 30/50 Refakatçiler (toplam katılımcı sayısı içinde) Öğretim görevlisi olmayan personel sayısı (toplam katılımcı sayısı içinde) Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 Faaliyetlerin Özeti ve Katılımcılar Faaliyet Türü je Faaliyet Sayısı C en g Toplam Pr o Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 iz Erasmus+ KA1 - Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 31/50 Katılımcı Sayısı Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 KA1 - Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Erasmus+ Pr oj e Proje Takibi Ana faaliyetler tamamlandıktan sonra beklenen sonuçların neler olacağını açıklayınız. Etki Katılımcılar, katılımcı kurum/kuruluşlar ve hedef gruplar üzerinde beklenen etkiler nelerdir? Proje Sonuçlarının Yaygınlaştırılması C en gi z Proje sonuçlarını kurum/kuruluşunuz, konsorsiyum ve ortaklarınız dışındaki ilgili taraflarla paylaşmak için hangi faaliyetleri gerçekleştireceksiniz? Yaygınlaştırma faaliyetleriniz hangi grupları hedefleyecek? Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 32/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 KA1 - Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Erasmus+ Pr oj e Değerlendirme C en gi z Projenizin amaçlarına ve sonuçlarına ulaşıp ulaşmadığını, ulaştıysa ne ölçüde ulaştığını değerlendirmek için hangi faaliyetleri gerçekleştireceksiniz? Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 33/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı :2015 Erasmus+ je KA1 - Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Pr o Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Bütçe Lütfen hibe kuralları için Program Rehberini inceleyiniz. Tüm tutarların Avro cinsinden yazıldığını unutmayınız. Faaliyet Türü Akış No. Gönderen Ülke Gidilecek Ülke Mesafe Aralığı C en g Faaliyet No. iz Seyahat [A] [B] Toplam Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Katılımcı Sayısı Katılımcı Başına Düşen Seyahat Hibesi Sayfa 34/50 Talep Edilen Toplam Seyahat Hibesi [C = A * B] [TUTAR] Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı : 2015 je Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Bireysel Destek Pr o Erasmus+ KA1 - Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Katılımcı Sayısı Faaliyet Türü Akış No. Gidilecek Ülke Toplam Süre (gün) (Refakatçiler Hariç ) iz Faaliyet No. Refakatçi Katılımcı Başına Sayısı Düşen Hibe [A] [B] C en g Toplam Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 35/50 [C] Refakatçi Başına Düşen Hibe [D] Talep Edilen Toplam Hibe [E = (A * B) + (C * D)] Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 je Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Kurumsal Destek Talep Edilen Toplam Hibe Miktarı C en g iz Katılımcı Sayısı (refakatçiler hariç ) Pr o Erasmus+ KA1 - Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 36/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 Kurs Ücretleri Faaliyet No je Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Faaliyet Türü Pr o Erasmus+ KA1 - Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Süre (gün) [B] iz [A] Katılımcı Sayısı en g [+][-] Onayla C Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 37/50 Katılımcı/Gün Başına Düşen Hibe Talep Edilen Toplam Hibe [C] [D = A * B * C] Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 Erasmus+ Faaliyet Pr o Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Özel İhtiyaç Desteği Özel İhtiyaç Sahibi Faaliyet Türü Katılımcı Sayısı C en g [+][-] Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Talep Edilen Toplam Hibe Maliyetlerin Tanımı iz No je KA1 - Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Sayfa 38/50 Toplam Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 İstisnai Maliyetler Faaliyet Faaliyet Türü je Katılımcı Sayısı Maliyetlerin Tanımı iz No Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Pr o Erasmus+ KA1 - Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği C en g [+][-] Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 39/50 Talep Edilen Toplam Hibe Toplam Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 je Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Pr o Erasmus+ KA1 - Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği C en g iz Yukarıdaki tabloda girilen bütçe ile ilgili ek açıklamalarınız varsa lütfen belirtiniz Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 40/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı : 2015 KA1 - Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Erasmus+ Pr oj e Proje Özeti Lütfen projenizin kısa bir özetini sununuz. Bu bölüm [ya da bir kısmı] Avrupa Komisyonu, Yürütme Ajansı veya Ulusal Ajanslar tarafından yapılacak yayınlarda kullanılabilecektir. Bu bölüm aynı zamanda Erasmus+ yaygınlaştırma platformuna da katkı sağlayacaktır. gi z Lütfen proje özetini kısa ve açık bir şekilde yazınız ve özette şu hususları özellikle belirtiniz: Projenin içeriği/arka planı, projenizin hedefleri; katılımcı profili ve sayısı; faaliyetlerin tanımı; projeyi yürütürken kullanılacak metodoloji; öngörülen sonuç ve etkilerin kısa bir açıklaması ve son olarak uzun vadedeki olası faydaları. C en Lütfen İngilizce çevirisini yapınız. Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 41/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 Erasmus+ KA1 - Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Katıl Kurum/Kuruluşun Adı Pr oj e Katılımcı Kurum/Kuruluşlar Listesi Kurum/Kuruluşun Bulunduğu Ülke C en gi z Toplam katılımcı kurum/kuruluş sayısı Kurum/Kuruluş Türü Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 42/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 KA1 - Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Erasmus+ Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Pr oj e Bütçe Özeti Bu başvuru için önceki bölümlerde talep edilen hibelerin genel toplamı. Faaliyet Faaliyet Türü Seyahat No Toplam Kurs Özel İhtiyaç İstisnai Toplam Destek Ücretleri Desteği Maliyetler gi z Kurumsal Destek Bireysel Toplam Proje Hibesi Hesaplanan Hibe C en Talep Edilen Hibe Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 43/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 KA1 - Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Erasmus+ Pr oj e Kontrol Listesi Ulusal Ajansa sunmadan önce, başvuru formunuzun Program Rehberinde belirtilen uygunluk kriterlerini taşıdığından emin olunuz ve aşağıdaki hususları kontrol ediniz: □ □ □ □ □ Resmi Ana Eylem 1 başvuru formu kullanılmıştır. Başvuru formundaki tüm ilgili alanlar doldurulmuştur. Başvuru formunu kuruluşunuzun bulunduğu ülkenin Ulusal Ajansına sunulmuştur. Başvuru formu, Erasmus+ Program Ülkelerinin resmi dillerinden biri kullanılarak doldurulmuştur. İlgili tüm belgeler eklenmiştir: Başvuruda belirtilen yasal temsilci tarafından imzalanmış Doğruluk Beyanı. □ Her bir ortağın başvuru sahibine verdiği ve taraflarca imzalanmış yetki belgeleri. □ Tüm katılımcı kuruluşların yasal statülerini gösteren belgeler katılımcı portalına yüklenmiştir. (daha fazla bilgi için Program Rehberi, Bölüm C , “Seçim Kriterleri” kısmını inceleyiniz.) 60.000 Avro’yu aşan tüm hibeler için kuruluşunuzun finansal kapasitesini gösteren belgeler katılımcı portalına yüklenmiştir( daha fazla bilgi için Program Rehberi, Bölüm C, “Seçim Kriterleri kısmını inceleyiniz). Bu kural kamu kurumları ve uluslararası kuruluşlar için uygulanmaz. Program Rehberinde belirtilen son başvuru tarihine uyulmuştur. □ □ Doldurulmuş formun bir kopyası kaydedilmiş ve çıktısı alınmıştır. C en □ gi z □ Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 44/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 Veri Koruma Bildirimi KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Pr oj e Erasmus+ KA1 - Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği gi z Başvuru formuna ilişkin bütün işlemler elektronik ortamda gerçekleştirilecektir. Tüm kişisel veriler (isimler, adresler, özgeçmişler, vs.) “Kişisel Verilerin Topluluk Kurumları Organları Tarafından İşlenmesiyle İlgili Olarak Gerçek Kişilerin Korunması ve Bu Verilerin Serbest Dolaşımı 45/2001 sayılı Avrupa Parlamentosu ve Konsey Tüzüğü” uyarınca işlenecektir. Talep edilen her türlü kişisel veri yalnızca kullanım amacı doğrultusunda kullanılacaktır, örneğin; - Hibe başvuru formlarında: Teklif Çağrısında yer alan hususlar uyarınca başvurunuzun değerlendirilmesi, - Akreditasyon başvuru formlarında: Teklif Çağrısında yer alan hususlar uyarınca başvurunuzun değerlendirilmesi, - Rapor formlarında: Projelerin istatiksel ve finansal (varsa) takibi. Toplanan kişisel verilerin tam tanımı, amacı ve veri işlemenin tanımı için bu formun ekindeki Özel Gizlilik Beyanını inceleyiniz. en Talebiniz üzerine kişisel verilerinize erişim ve yanlış ya da eksik olan her türlü veriyi düzeltme hakkınız mevcuttur. Kişisel verilerinizin işlenmesi ile ilgili herhangi bir sorunuz olması halinde, bunları Ulusal Ajansa bildirebilirsiniz. Veri korunması ile ilgili olarak dilediğiniz zaman ulusal denetim kurumuna başvurma ya da kişisel verilerinizin işlenmesi ile ilgili konularda Avrupa Veri Koruma Denetmenine başvurma hakkına sahipsiniz. Toplulukların mali çıkarlarını korumak adına, kişisel verileriniz iç denetim birimlerine, Avrupa Sayıştayı’na, Mali Usulsüzlük Paneline ve/veya Avrupa Yolsuzlukla Mücadele Ofisi’ne (OLAF) iletilebilecektir. C http://www.edps.europa.eu/ Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 45/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 Erasmus+ KA1 - Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Pr oj e Doğruluk Beyanı Başvuru sahibi kuruluş adına yasal bağlayıcılığı olan taahhütlere girmeye kanunen yetkili kişi tarafından imzalanacaktır. İmzalandıktan sonra taratılıp bu Başvuru Formuna eklenecektir. Aşağıdaki imzamla, biIgim çerçevesinde bu başvuru formunda yer alan bilgilerin doğru olduğunu beyan ederim. Bu başvuru formunun BÜTÇE bölümünde düzenlendiği şekilde bir Erasmus+ hibe talebi sunuyorum C en gi z Beyan ederim ki: - Bu başvuruda yer alan tüm bilgiler, bilgim çerçevesinde doğrudur. - Gençlik alanındaki projelerde faaliyetlerde yer alan katılımcılar Program tarafından belirtilen yaş sınırlarına uymaktadır. - Temsil ettiğim kuruluş, teklif çağrılarına katılmaya yeterli yasal kapasiteye sahiptir. YA DA Temsil ettiğim kuruluş teklif edilen eylemi veya çalışma programını tamamlayacak finansal ve idari kapasiteye sahiptir. VEYA Temsil ettiğim kuruluş Teklif Çağrısında tanımlanan anlamda bir “kamu kurumu” olarak değerlendirilmektedir ve istenilmesi halinde bu statüsüne dair kanıt sunabilir, şöyle ki: Öğrenim fırsatları sunmaktadır ve - (a) son iki yıl içerisinde yıllık gelirlerinin en az %50’ si kamu kaynaklarından elde edilmiştir; - Veya (b) kamu kurumları ya da temsilcilerinin kontrolü altındadır. - Kurumum/Kuruluşum adına Topluluk hibe sözleşmelerini imzalamak için yetkilendirildim. Beyan ederim ki (talep edilen hibenin 60 000 Avro’yu aşması halinde): Temsil ettiğim kurum/kuruluş: - Müflis ya da tasfiye halinde değildir veya işleri mahkeme tarafından yönetilmiyordur; kredi sağlayan kuruluşlar ve kişilerle herhangi bir anlaşma yapmamıştır; ticari faaliyetlerini askıya almamıştır veya bu hususlarda herhangi bir icra takibine tabi değildir ve ulusal mevzuat ya da tüzüklerde öngörülen benzeri takibatlardan doğan herhangi bir durumla karşı karşıya değildir; - “kesin hüküm” niteliğindeki bir karar ile mesleki uygulamalarını konu alan bir cürumdan hüküm giymemiştir; - Ulusal Ajans’ın gerekçelendirebileceği herhangi bir yolla ispatlanan görevi kötüye kullanma fiilinden dolayı suçlu bulunmamıştır; - Bulunduğu ülkenin ya da hibe sözleşmesinin yapılacağı ülkenin yasal hükümleri uyarınca sosyal güvenlik primlerinin veya vergilerin ödenmesi ile ilgili yükümlülüklerini yerine getirmiştir; Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 46/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 Erasmus+ KA1 - Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Pr oj e - Hakkında usulsüzlük, yolsuzluk, suç örgütüne iştirak etme veya Toplulukların mali çıkarlarına zarar veren diğer herhangi bir yasa dışı faaliyette bulunma sebebiyle verilmiş “kesin hüküm” niteliğinde bir karar bulunmamaktadır. - Mali Tüzüğün (değiştirildiği şekliyle 966/2012 sayılı Konsey Tüzüğü) 109(1) Maddesinde belirtilen idari bir cezaya tabi değildir. Kabul ederim ki: Temsil ettiğim kurum/kuruluş, hibe verme prosedüründe yukarıda belirtilen beyanlardan herhangi biriyle uyuşmazsa ya da aşağıdaki durumlarda hibe alamayacaktır: - Herhangi bir çıkar çatışması halinde ( ailevi, kişisel nedenlerle ya da hibe verme prosedürüne doğrudan ya da dolaylı olarak katılan bir birey ya da kuruluşla paylaşılan ulusal, ekonomik ve her türlü diğer çıkarlar söz konusu olduğunda) - Hibe verme prosedürüne katılımın bir şartı olarak Ulusal Ajans tarafından istenilen bilgiyi sunmada yalan beyanda bulunmaktan dolayı suçlu bulunması veya istenilen bilgiyi sunmaması halinde. Bu başvurunu onaylanması halinde, Ulusal Ajans kurumun/kuruluşun adını ve adresini, hibe konusunu, verilen hibe tutarını ve fonlama oranını yayınlama hakkına sahiptir. Yer: gi z Taahhüt ederim ki: - kuruluşum ve burada bahsi geçen diğer ortak kuruluşlar talep üzerine, Ulusal Ajanslar, Yürütme Ajansı ve/veya Avrupa Komisyonu tarafından yürütülen ve bireysel katılımcıların katılımının da talep edilebileceği yaygınlaştırma ve faydalanma faaliyetlerinde yer alacaktır. Temsil ettiğim kurum/kuruluşun yalan beyanda bulunması ya da daha önceki bir sözleşme ve hibe kapsamında sözleşmeden doğan yükümlülüklerini yerine getirmemesi halinde, kuruma/kuruluşa idari ve mali cezalar verilebileceğini kabul ediyorum. Tarih (gg-aa-yyyy): en Başvuru Sahibi Kuruluşun Adı: Yasal Temsilcinin Adı: İmza: İmzalayan Kişinin TC Kimlik Numarası (Ulusal Ajans İsterse): C Başvuru Sahibi Kuruluşun Mührü (varsa): Doğruluk Beyanını Yazdır Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 47/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 Ekler Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Pr oj e Erasmus+ KA1 - Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Lütfen başvurunuzu online olarak teslim etmeden önce “Kontrol Listesi” bölümünde belirtilen tüm belgeleri buraya ekleyiniz. Dosya Adı Dosyaadı1.docx Dosyaadı2.xlsx Dosya Boyutu(kB) 100 KALDIR 200 KALDIR EKLE gi z EKLE Toplam Boyut EKLE 300 [MAKSİMUM EK SAYISI: 10] en [MAKSİMUM EK BOYUTU: 10 MB] C [İZİN VERİLEN DOSYA TÜRLERİ: PDF,DOC,DOCX,XLS,XLSX,JPG,TXT,ODT,ODS] Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 48/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 KA1 - Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Erasmus+ Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Form Teslimi Veri Onaylama Pr oj e Formu elektronik olarak teslim etmeden önce, lütfen onaylayınız. Formunuzun yalnızca nihai versiyonu elektronik olarak teslim edilecektir. Zorunlu alanların onaylanması ve kurallar Onayla Standart Başvuru Formu Sunma Prosedürü Online başvuru (internet bağlantısı gerekmektedir) Online Gönder Alternatif Başvuru Formu Sunma Prosedürü gi z Başvurunuzu online olarak yapamazsanız, resmi son başvuru saatini izleyen 2 saat içinde Ulusal Ajansınıza e-posta göndererek de yapabilirsiniz. E-posta eksiksiz doldurulmuş başuru formunu ve göndermek istediğiniz her türlü ek dosyayı içermelidir. Ayrıca bu elektronik formun online olarak sunulmadığını belirten “Başvuru Sunum Özeti” bölümünün de bir ekran görüntüsünü eklemelisiniz. Ulusal Ajansınız durumunuzu inceleyecek ve sizi yönlendirecektir. en Başvuru Sunum Özeti Bu tablo tüm başvuru formu sunma girişimleri ile ilgili ek bilgi (log) sağlar, özellikle birden fazla form gönderilmesi durumunda bu bilgiler Ulusal Ajanslar için faydalıdır. Sayı 2015-03-01 17:51:23 (Brükse, Belçika Saati) Form hash kodu 0000000000000000 C 1 Saat Durum Açıklama Gönderildi Gönderiniz Başarılı. Teslim No: 1000785 Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 49/50 Başvuru Formu Teklif Çağrısı Yılı: 2015 Erasmus+ KA1 - Bireylerin Öğrenim Hareketliliği Okul Eğitimi Personel Hareketliliği Form versiyonu: 0.1 Adobe Reader Versiyonu: 10.104 Formu Yazdırma Formu Yazdır C en gi z Formun tamamını yazdır Pr oj e Yerel saat güvenilir olarak kabul edilmez ve başvuru formunun zamanında teslim edildiğini iddia etmek için kullanılamaz. Onayla Form hash kodu: 0000000000000000 TR Sayfa 50/50