AĞIZ VE DĠġ BĠYOKĠMYASI
Prof. Dr. Tamer YILMAZ
2012
1
ISBN:
ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ BASIMEVĠ
ĠncitaĢı Sokak No: 10
06510 BeĢ evler / ANKARA
Tel: 0 (312) 213 66 55
Basım Tarihi: 28/09/2012
2
Bana ümidi, sevgiyi ve güzellikleri avuçlarımda tutma fırsatı veren,
güçle ve inançla yaşama tutunmamı sağlayan,
emeğim,
göz nurum,
evlatlarım
Defne’ye
Barış’a
ve
Aslıcan’a.
3
ÖNSÖZ
Bu kitap diĢ hekimliği tıp eğitimi alan öğrencilerimize, uzmanlık
eğitimine baĢlayan diĢ hekimlerimize ve özellikle ağız bölgesini uzmanlık
alanı içinde bulunduran hekimlerimize yardımcı olma amacıyla
hazırlanmıĢtır.
Anlatımda bütünlük sağlamak amacıyla öncelikle kısaca ağız içi
yumuĢak ve sert dokuları ile bu dokuların geliĢimine değinildi. Bu dokuları
meydana getiren organik ve inorganik yapılar ve oluĢumları açıklanmaya
çalıĢıldı. DiĢ inorganik temel yapısını oluĢturan kalsiyum ve fosforun
öncelikle yapıları, fiziksel ve kimyasal özellikleri ile metabolizmaları
açıklandıktan sonra diĢ ve kemik doku kristal yapısı açıklanmaya çalıĢıldı.
Ağız içindeki çok önemli yapılardan biri olan ve pek çok metabolik
fonksiyonları bulunan tükürük bezleri ile meydana getirdiği tükürüğün
özellikleri ile fonksiyonları anlatılarak normal yapı tamamlandıktan sonra
ağız ve diĢ sağlığının bozulmasında çok önemli yeri olan bakteri plağı yapısı
oluĢumu ve etkileri anlatıldı. Hemen sonrasında da bakteri plağının ağızda
kalmasına bağlı olarak geliĢen diĢ taĢlarına değinildi.
Son bölümde öncelikle çürük biyokimyasına değinildikten sonra gene
pek çok kiĢi için önemli bir sorun olan ağız kokusu ve nedenlerin
açıklanmaya çalıĢıldı.
Kitabımın hazırlanması sırasında ”CANLIDA ORGANĠK YAPI”
kitabımda olduğu gibi eksik olan bilgilerimi tamamlamak ve konuları daha
iyi açıklayabilecek Ģekil ve fotoğraflara ulaĢmak amacıyla teknolojinin en
önemli ürünlerinden biri olan internetten yararlandım. Bilgilerini aldığım ve
kendi hazırladığım Ģekillerin dıĢında Ģekillerinden ve fotoğraflarından
yararlandığım internet sitelerinin listesini arzu edenlerin yararlanabilmeleri
için kitabımın sonuna kaynaklar bölümüne koydum. Kendilerinden
bilgilerini Ģekillerini ve fotoğraflarını aldığım değerli çalıĢmacılara
Ģükranlarımı sunuyorum.
Kitabımın hazırlanmasında çok değerli destek ve katkılar veren
fakültemiz çalıĢma arkadaĢlarıma, basımında yardım ve desteklerini
esirgemeyen Üniversite‟miz Basımevi Müdürü Sayın Hakan Büyükçaylı‟ya,
sayfa düzenlemelerini yapan Sayın Gülcan Yalçın‟a ve kitabımın kapak
tasarımını gerçekleĢtiren Sayın Yasemin Erdal‟a Ģükranlarımı sunuyorum.
Prof. Dr. Tamer YILMAZ
4
ĠÇĠNDEKĠLER
GĠRĠġ
1. AĞIZ BOġLUĞU ....................................................................................... 1
2.DĠġLER ....................................................................................................... 6
DiĢin morfolojik yapısı ...................................................................... 7
Kuron ................................................................................................. 7
Kole. ................................................................................................... 7
Kök..................................................................................................... 7
Apeks ................................................................................................ 7
2.1. Ġnsanda diĢ gurupları ............................................................................... 8
Kesici diĢler (Incisors) ...................................................................... 8
Köpek diĢleri (Canines) .................................................................... 8
Küçük azı diĢleri (Premolars) ........................................................... 9
Büyük azı diĢleri (Molars) ................................................................ 9
Brakidont (Brachydont) ya da düĢük kronlu diĢler .......................... 10
Hipsodont (Hypsodont) ya da yüksek kronlu diĢer ......................... 10
2.2. DiĢin histolojik yapısı ........................................................................... 12
Mine ................................................................................................ 12
Dentin .............................................................................................. 16
Pulpa ............................................................................................... 21
Sement ............................................................................................. 29
2.3. DiĢi destekleyen yapılar. ....................................................................... 32
Periodonsium .................................................................................. 32
Periodontal ligament ....................................................................... 33
Periodontal ligamnetin yapısal organizasyonu ................................ 34
Fiberler ........................................................................................... 35
Periodontal ligamentte damarlanma ................................................. 40
Alveolar kemik ................................................................................ 40
2.4. Diğer ağız içi dokuları. ......................................................................... 41
Oral mukoza .................................................................................... 41
Çiğneme mukozası ........................................................................... 42
ÖzelleĢmiĢ mukoza (dil ve tat papillaları) ...................................... 43
DiĢeti ............................................................................................... 44
Temporomandibular eklem ............................................................. 46
DiĢ geliĢimi. .................................................................................... 46
DiĢ oluĢumunu ve geliĢimini uyaran faktörler. ............................... 59
Damar ve sinir oluĢumu ................................................................................ 62
DiĢ oluĢum ve geliĢim hipotezleri ................................................................ 62
DiĢ sürmesi .................................................................................................. 63
3. KEMĠK VE DĠġĠN ĠNORGANĠK YAPISI. ............................................ 65
3. 1. Kalsiyum .............................................................................................. 65
3. 2. Fosfor ................................................................................................... 75
5
3. 3. Kalsiyum fosfat bileĢikleri. .................................................................. 81
3. 4. Apatitler ............................................................................................... 86
Apatit kristal yapısı ......................................................................... 87
Hidroksiapatit kristali ...................................................................... 89
3.5 Mine, dentin ve sementin kristal yapısı ................................................. 92
Minenin kristal yapısı ..................................................................... 92
Apatit kristallerinin oluĢumu ve nükleasyon ................................... 94
Minenin kompozisyonu ................................................................... 96
Minenin fiziksel özellikleri ........................................................... 100
Minenin kimyasal özellikleri ........................................................ 101
Minede gözlenen koyu (incrementel) çizgiler................................ 101
Retsius çizgileri .............................................................................. 102
Yenidoğan çizgileri ....................................................................... 103
Perikymata ................................................................................... 103
Çapraz çizgiler .............................................................................. 104
Hunter-Schreger bantları ............................................................... 104
Vitamin ve hormon düzensizliklerinde mine oluĢumu. ................. 106
Vitamin A yetmezliği. .................................................................... 106
Vitamin D yetmezliği .................................................................... 106
Paratiroit hormon .......................................................................... 107
Dental hidroksiapatitin demineralizasyon ve remineralizasyonu... 107
4. TÜKÜRÜK VE TÜKÜRÜK BEZLERĠ ................................................ 109
4. 1. Tükürük (Saliva) ve tükürük bezleri (salivary glands). ...................... 109
4. 2. Tükürüğün kaynağı. ............................................................................ 109
4. 3. Majör tükrük bezleri. .......................................................................... 110
Majör tükrük bezlerinin embriyolojik geliĢimi .............................. 110
4. 4. Tükürük bezlerinin anatomik yapısı ................................................... 111
Major Tükrük Bezleri..................................................................... 111
Parotis tükürük bezi ...................................................................... 111
Submandibular salgı bezi. ............................................................. 116
Sublingual tükürük bezi ................................................................ 117
Minör tükürük bezleri ................................................................... 118
Majör Tükürük bezleri mikroanatomi ve histolojisi ...................... 118
4. 5. Tükürük .............................................................................................. 122
4. 6. Tükürüğün oluĢumu ve sekresyonunun sinirsel uyarılması. ............... 122
Tükürük oluĢumu. .......................................................................... 124
Tükürükte protein salınımı. ............................................................ 133
4. 7. Tükürüğün kompozisyonu. ................................................................. 134
Tükürüğün organik bileĢenleri ....................................................... 140
4. 8. Tükürüğün fiziksel ve kimyasal özellikleri......................................... 144
Tükürüğün fiziksel özellikleri ........................................................ 145
Tükürüğün tamponlama kapasitesi ................................................ 145
4. 9. Tükürüğün fonksiyonları. ................................................................... 148
Çiğneme, yutma ve sindirime katkı. .............................................. 149
6
Tükürük ile ağız ve çevresinin korunması ..................................... 149
Tükürüğün antibakteriyel antiviral ve antifungal etkisi ................. 150
Ağızda homeostazisin sağlanmasında müsinlerin rolü .................. 153
Tükürük müsinlerinin yapı ve fonksiyon iliĢkileri. ........................ 154
Fonksiyonu tam olarak bilinemeyen tükürük proteinleri. .............. 156
Tükürükteki Ca ve PO4 ın mine kristal yapısının korunmasındaki
rolü ................................................................................................. 156
Tükürüğün tat almada ve konuĢmadaki rolü .................................. 158
4. 10. Hidrasyon kabuğu. ............................................................................ 159
4. 11. Tükürük bezlerinde salgılama bozukluklarına neden olan
hastalıklar. ........................................................................................ 160
Kserostomi. .................................................................................... 160
Siyalore. ......................................................................................... 161
Siyalolitiyazis. ................................................................................ 162
Siyaloadenozis. .............................................................................. 164
Akut Süpüratif Siyaladenit. ............................................................ 164
Kronik rekürrent parotit. ................................................................ 165
Epidemik Parotit. ........................................................................... 165
HIV. ............................................................................................... 167
Sjögren Sendromu. ......................................................................... 167
Sarkoidoz. ...................................................................................... 167
5. BAKTERĠ PLAĞI .................................................................................. 168
5. 1. Pellikl .................................................................................................. 170
5. 2. Bakteri plağı oluĢumu. ........................................................................ 171
Bakteri plağı oluĢum aĢamaları ...................................................... 173
Mikrobiyal yapıĢma (adhesion) ..................................................... 174
Plak oluĢumunda meydana gelen olaylar. ...................................... 175
1. Öncü bakterilerin kolonizasyonu. .............................................. 176
2. GeliĢme ...................................................................................... 177
3. Sekonder kolonizasyon .............................................................. 178
4. Toplanmanın ilerlemesi (Climax community). .......................... 179
5. 3. Bölgelere göre bakteri plağı türleri. .................................................... 179
Fissur plak ...................................................................................... 179
Aproksimal plak ............................................................................. 179
Gingival cep plağı .......................................................................... 179
5. 4. Bakteri plağında ekstrasellular matriks (hücre dıĢı ortam) ................. 181
5. 5. Plağın kimyasal yapısı ........................................................................ 186
Bakteri plağı proteinleri ................................................................. 187
Bakteri plağı karbonhidratları ........................................................ 187
Fruktanlar ....................................................................................... 188
Glukanlar........................................................................................ 191
5. 6. Ekstrasellular polisakkaritler ve çürük etiyolojisi............................... 195
5. 7. Bakteri plağında görülen mikroorganizma türleri ............................... 197
7
5. 8. Çevresel değiĢikliğe bakteri plağının cevabı. ..................................... 198
5. 9. Bakteri plağı ve hastalık. .................................................................... 200
5. 10. Bakteri plağında organik asit sentezi. ............................................... 202
6. DĠġ TAġI (Dental Calculus) ................................................................... 208
6. 1. DiĢ taĢı oluĢlumu. ............................................................................... 208
6. 2. DiĢ taĢının kimyasal kompozisyonu. .................................................. 209
6. 3. DiĢ taĢının klinik önemi. ..................................................................... 211
7. ÇÜRÜK BĠYOKĠMYASI. ...................................................................... 212
7. 1. Çürük oluĢum teorileri. ....................................................................... 214
7. 2. DiĢ çürükleri. ...................................................................................... 216
7. 3. DiĢ çürüklerinin sınıflandırılması. ...................................................... 221
7. 4. Pit ve fissür çürükleri. ......................................................................... 232
7. 5. Düz yüzey çürükleri ............................................................................ 233
7. 6. Mine çürükleri..................................................................................... 234
7. 7. Mine yapısına girebilen baĢlıca dıĢ kaynaklı iyonların minede
dağılımı ve konsantrasyonları ............................................................. 236
7. 8. Non-apatitik Mineral Faz .................................................................... 238
7. 9. Çürük atakları sırasında meydana gelen histokimyasal değiĢiklikler . 238
Minede çürük atakları sırasında meydana gelen değiĢiklikler ....... 241
Kimyasal değiĢikliklerle çürük atakları sırasında mine por
yapısında meydana gelen değiĢikliklerin birbirleri ile iliĢkileri ... 241
7. 10. Dentin çürükleri ................................................................................ 251
Sekonder dentin. ............................................................................ 252
Sklerotik dentin .............................................................................. 253
Tersiyer dentin (Tertiary dentin) .................................................... 253
7. 11. Çürük oluĢum ve geliĢim süreci ........................................................ 255
8. AĞIZ KOKUSU (Oral malodor) ............................................................ 257
8. 1. Kötü ağız kokusu çeĢitleri................................................................... 259
Ozostomia ...................................................................................... 260
Stomatodisodia ............................................................................... 260
Halitozis ......................................................................................... 261
Fetor oris (fetor eks ore)................................................................. 262
8. 2. Kötü ağız kokusunu açıklamada yararlanılan özgün terimler ............. 263
8. 3. Kötü kokulu nefesin nedenleri ............................................................ 264
8. 4. Kötü kokulu bileĢikler ........................................................................ 266
Kükürtlü bileĢikler ......................................................................... 266
Fenil bileĢikleri .............................................................................. 269
Nitrojen içeren bileĢikler................................................................ 270
Yağ asitleri ..................................................................................... 272
Keton cisimleri ............................................................................... 276
Alkol .............................................................................................. 277
8. 5. Gaz oluĢturma mekanizması ve uçuculuğu kontrol eden faktörler ..... 278
8
Gaz yapımı ..................................................................................... 278
Çözünürlük ve gaz oluĢumu (uçuculuk) ........................................ 279
8. 6. Nefesin kokmasında tükürüğün rolü ................................................... 280
Nefeste koku oluĢumunu düzenleyen koĢullar ............................... 281
8. 7. Ağız kokusunun yapımı ve kaynağı. ................................................... 282
Ağız içi kaynağı (intraoral kaynak) ............................................... 283
Dil örtüsü ve dil dorsumunun posterior bölgesi ............................. 285
8. 8. Uçucu kükürt bileĢiklerinin (VSC) periodonsiuma etkileri ................ 286
8. 9. Hastalıklar ve ağız kokusu .................................................................. 287
Kserostomia (Xerostomia) ............................................................. 287
Kulak, burun ve boğaz hastalıkları ................................................ 289
Postnazal akıntı. ............................................................................. 291
Atrofik rinit (Atrophic rhinitis - ozena) ......................................... 291
Tonsillit ve tonsillolit (tonsillitis and tonsillolith) ......................... 291
Peritonsiller abse ............................................................................ 292
Retrofaringeal abse ........................................................................ 292
Akciğerler ...................................................................................... 293
Akciğer absesi ................................................................................ 293
Wegener‟s granulomatozis ............................................................. 293
Tüberküloz ..................................................................................... 294
Sifilis .............................................................................................. 294
Rinoskleroma ................................................................................. 294
Adenoiditis ..................................................................................... 294
Nazofaringeal abse ......................................................................... 294
Larinks kanserleri........................................................................... 295
Akciğer kanseri .............................................................................. 295
Vincent‟s anjina ............................................................................. 295
Tonsil ya da farenks kanserleri ...................................................... 295
Pharyngitis sicca ............................................................................ 295
Gangrenöz angina .......................................................................... 295
Ösefagus ve mide ve barsak hastalıkları ........................................ 295
Gastroösefageal reflu ..................................................................... 295
Zenker‟s divertikülü ....................................................................... 296
Ösefageal akhalsia (achalasia) (esophageal aperistalsis) ............... 296
Malabsorpsiyon sendromları .......................................................... 297
Gastrointestinal bozukluklar .......................................................... 297
Hepatik hastalıklar ......................................................................... 297
Renal hastalıklar............................................................................. 298
Diyabetik ketoasidozis ................................................................... 298
Nörolojik hastalıklar ...................................................................... 298
Sistemik hastalıklar ........................................................................ 298
7. 10. Sabah nefesi ...................................................................................... 299
7. 11. Çocuklarda ağız kokusu .................................................................... 300
9
7. 12. Eksojen ağız kokusu kaynakları........................................................ 301
7. 13. DüĢünsel (imaginary)/ Delusional/ Psikolojik (psychological) ağız
kokusu............................................................................................... 302
7. 14. Ağız kokusunun tanımlanması .......................................................... 302
Fizyolojik ağız kokusu ................................................................... 302
Patolojik ağız kokusu ..................................................................... 303
7. 15. Ağız kokusu prevalansı ve tanı koyma teknikleri. ............................ 307
KAYNAKLAR ........................................................................................... 309
ĠNDEKS ...................................................................................................... 333
10
AĞIZ VE DĠġ BĠYOKĠMYASI
GĠRĠġ:
Her iki dudak, ön giriĢ boĢluğu, diĢler, diĢ etleri, dil, ağız mukozası,
tükürük bezleri, damak, küçük dil, çene ve çene eklemi, yutak kısmı
baĢlangıcına açılan tüm alan ve tüm bu bölgenin beslenmesini sağlayan kan
damarları ile bölgenin dengeli çalıĢmasını kontrol altına alan sinir ağları ağız
kelimesi ile ifade edilen bölgeyi oluĢturmaktadır. Bu kitapta ağız içinde
gözlenen yapılar ile bu yapıların fonksiyonları ele alınarak incelenmeye
çalıĢılmıĢtır.
1. AĞIZ BOġLUĞU:
Ağız boĢluğu (oral kavite) adı verilen bölge ise önde vermillion
hattından (alt ve üst dudakların mukoza ve deri birleĢim hattından) arkada
isthmus fausiuma kadar uzanan, alttan ağız tabanı, üstten sert damak ve
yanlarda yanak mukozası ile sınırlı bir anatomik boĢluktur (ġekil 1. 1).
Yanda ön tonsil plikaları, üstte tonsil üst kutupları seviyesinden geçen
hayali çizgi ve altta sulcus terminalisin oluĢturduğu isthmus fausium,
arkada oral kaviteyi orofarenksten ayırır.
ġekil 1. 1
Ağız kapalı iken üst ve alt diĢ arkusları oral kaviteyi 2 bölüme ayırır:
Ön bölüme vestibulum oris (oral kavite giriĢi), arka bölüme kavum oris
propria (esas ağız boĢluğu) denir. Ağız kapalı iken, bu 2 boĢluğu birbirine
bağlayan bölge, mandibula ramusu ile son molar diĢ arasında kalan
retromolar trigon‟dur. Bu alanın önemi; maksillofasiyal trauma veya baĢka
bir nedenle mandibülomaksiller fiksasyon yapılan kiĢilerde, bu bağlantı ile
sulu gıdaların (bir pipet yardımıyla) alınabilmesidir (ġekil 1. 2).
Oral kavite bir boĢluk olmasına rağmen, anatomik olarak homojen bir
bölge değildir ve birçok alt anatomik bölgeyi içermektedir. Bu alt anatomik
bölgeler: alt ve üst dudak mukozası, yanak mukozası, diĢetleri ve diĢler, sert
damak, yumuĢak damağın bir kısmı, dil korpusu, ağız tabanı ve retromolar
trigondur.
11
ġekil 1. 2
Ağızda ve tüm gastointestinal sistemin dıĢa açılan yüzeyini mukoza
tabakası örter. Mukoza bütün ağız ve diğer organların iç yüzeylerini
kaplayan tabakadır. Ağız içi mukozasını 3 guruba ayırarak incelemek
mümkündür:
1.Çiğneme mukozası (masticator mucosa) : Ağız içine bakan bölümü
para-keratinize çok katlı yassı epitel doku hücrelerinden oluĢur. Dilin
dorsumunda, sert plakta ve diĢetine bağlı olarak bulunur.
2.Örtü mukozası (lining mucosa): non-keratinize çok katlı yassı
epitelyum doku hücrelerinden oluĢur. Ağız boĢluğunun hemen her yerinde
bulunur. Bukkal mukoza örtü mukozasının bir kısmı olup yanağın iç kısmını
örten mukozadır.
3.ÖzelleĢmiĢ mukoza (specialized mucosa): Tat tomurcukları ve dilin
dorsumunda bulunan özelleĢmiĢ hücrelerden oluĢan doku gurubudur.
Kemik ya da kas tabakası üzerine yerleĢmiĢ olan mukoza 4 tabakadan
oluĢur. Bu tabakalar epitelyum, bazal membran, lamina propriya ve
submukoza tabakalarıdır. Bu tabakalardan en içte olanı ve bütün diğer
tabakalı kaplaya tabaka mukoza tabakasıdır. Mukoza ağız ile birlikte bütün
gastrointestinal sistem organlarının iç yüzeylerini kaplar.
12
ġekil 1. 3 Manish S. Wani
Mukozanın en üstteki tabakası silindirik ve yassı epitelyum
hücrelerinden oluĢan çok katlı epitel doku tabakasıdır. Lamina propria
üzerine yayılmıĢ olan epitel doku hücrelerinden yanaklar, dudakların iç
kısımları, dilin ventral yüzeyi, ağız tabanı ve yumuĢak damak yüzeyini örtü
epiteli kaplar. Dilin dorsali, sert plak ve diĢeti yüzeyleri ise keratinize
epitelyum doku ile kaplıdır. Epitel dokuda 4 farklı tabaka gözlenir:
Stratum bazale (basal layer)
Stratum spinozum(spinous layer)
Stratum granulozum (granular layer)
Stratum korneum (keratinized/superficial layer)
En alt sırayı oluĢturan silindirik stratum bazale hücreleri hücresiz bir
tabaka olan bazal membran üzerine oturmuĢtur. Epitelyum ve bazal
membranın oluĢturduğu kombinasyona mukoperiosteum adı da verilir.
Salgılanan polimerlerle oluĢturulan bu tabaka epitelyum doku hücrelerinin
beslenmesi ve oksijen alımı için gereklidir.
Hemen epitelyum doku altında gevĢek bağ dokudan oluĢan lamina
propria tabakası bulunur. Lamina propria gevĢek bağ dokudan oluĢan ince
bir tabakadır. Bu iki doku ağız mukozasını oluĢtururlar.
Mukozanın altındaki tabakaya submukoza tabakası adı verilir. Burası
bağ dokudan oluĢan kalın bir tabakadır. Bu tabakada kan damarları lenf
kanalları ve sinirler bulunur.
Ağız içindeki önemli yapılardan biri de dildir. Çok katlı yassı epitelle
döĢeli bir kas ve yumuĢak doku kitlesidir. Corpus linguae (dil gövdesi) ve
13
radix linguae (dil kökü) olmak üzere 2 ana bölüme ayrılır. Hareketli ve
fonksiyon açısından daha önemli olan ve kaslardan oluĢan dil gövdesi dilin
2/3 ön kısmını oluĢturur ve oral kavitede bulunur. Hareketsiz olan ve daha
çok lenfoid dokudan oluĢan dil kökü, dilin 1/3 arka kısmını oluĢturur ve
orofarenkste bulunur. Bu iki bölümü ayıran yapı ters V Ģeklindeki sulcus
terminalistir. Bu sulkusun arka orta bölümündeki çukurluk foramen
ceacum linguaedır ve buradan embriyolojik olarak tiroid bezi köken alır. Dil
gövdesinin sert damağa doğru bakan bir dorsal yüzü, ağız tabanına doğru
bakan bir ventral yüzü, bir ucu ve 2 yan kenarı mevcuttur.
Dorsal yüzünde tat duyusu için özelleĢmiĢ olan tat tomurcukları (uçta
filiform papillalar, ön-yanda fungiform papillalar, arka-yanda foliat
papillalar ve arkada sulkus terminalis boyunca sirkumvallat papillalar)
bulunmaktadır.
Dilin özel tat duyusu dıĢında, artikülasyon, çiğneme ve yutma
fonksiyonlarında da temel görevi vardır. Dil bu görevleri için gerekli
hareketliliğini, dilin intrensek (dilin içinde baĢlayıp, içinde sonlanan) ve
ekstrensek (dilin dıĢında baĢlayıp, dile uzanan) kasları sağlar. Dilin kaslarını
innerve eden sinir 12. kafa çifti nervus hipoglossusdur
Dilin ventral yüzünde dil ucundan ağız tabanına doğru bir mukoza
katlantısı frenulum linguae görülür. Frenulumun kısa ve veya fibrotik kalın
olması halk arasında dil bağı diye adlandırılan ankiloglossidir. Frenulum
lingua, altta ağız tabanı boyunca yanlara doğru plica sublingualis adlı
mukoza katlantıları ile devam eder. Bu 2 mukoza katlantısının birleĢtiği
yerdeki tümseğe caruncula sublingualis denir. Bu bölgede 2 adet ostium
görülür. Bunlar submandibüler bezlerin kanallarının (Wharton) açıldığı
deliklerdir. Sublingual bezlerin kanalları (Bartholin) ise sublingual plika
üzerindeki multipl deliklerle sonlanır. Diğer major tükrük bezi olan parotisin
kanalı (Stenon) ise yanak mukozasında 2. üst molar diĢ hizasında sonlanır.
Ağız tabanı esas olarak U Ģeklindeki mandibula ile hiyoid kemik
arasında gergin bir Ģekilde diyafram gibi uzanan milohiyoid kas tarafından
oluĢturulur. Ayrıca genioglossus ve geniohiyoideus kasları da burayı
desteklemektedir. Ağız tabanı histolojik olarak içten dıĢa doğru, mukoza,
mukoza altı, kas, cilt altı ve ciltten oluĢan, sert desteği olmayan bir bölgedir.
Bu nedenle bu alandaki enfeksiyonlar ve malign neoplastik patolojiler çok
kolaylıkla lokal yayılım gösterebilirler.
Mandibula oral kaviteyi ön, alt ve yandan çevreleyen en önemli rijit
yapılardan biridir. Embriyolojik olarak 2 ayrı kemikten oluĢup, yaklaĢık 1
yaĢında bu 2 kemiğin birleĢmesi ile tek kemik halini alır. Kondiler ve
koronoid olmak üzere 2 çıkıntısı, ramusu, kollumu, korpusu ve mentumu
vardır. Trigeminal sinirin mandibular dalından kaynaklanan inferior alveolar
sinir, damarla birlikte kollum seviyesinde mandibula içine girerek, foramen
ovaleden cilt altına çıkar. Bu nedenle bu uzanım boyunca olan fraktürler
veya cerrahi tedavi amacıyla yapılan mandibula kesileri (mandibulotomi
14
veya mandibülektomi) veya sinirin malign neoplastik patolojilerle invaze
olması, alt diĢlerde anesteziye neden olur.
Mandibulanın kondiler çıkıntısı ile temporal kemiğin fossa
mandibülarisi arasındaki eklem temporamandibüler eklemdir. Dental
patolojilerden, maksillofasiyal ve kafa tabanı travmalarından, stomatotolojik
hastalıklardan ve genel artropatilerden etkilendiğinden günlük pratikte klinik
önemi büyüktür. Genel olarak hastalıklarına Temporamandibular eklem
sendromu adı verilir ve baĢta baĢ ağrısı olmak üzere, birçok diğer hastalık
tablosunu taklit eden yakınmalara neden olabilir. Eklem çevresindeki
travmatik, enflamatuar ve neoplastik olaylar trismusa neden olabilir. Çene
ekleminin baĢta çiğneme olmak üzere artikülasyonda da rolü vardır.
Ağızda görev yapan baĢlıca çiğneme kasları: Muskulus temporalis
superfisyalis, Muskulus masseterikus, Muskulus piterigoideus lateralis
ve Muskulus piterigoideus medialistir. Tüm bu kasların motor
innervasyonu 5. kafa çifti trigeminusun 3. dalı (nervus mandibülaris) ile
sağlanmaktadır.
Oral kavitenin fonksiyonlarını iki gurupta toplamak mümkündür:
1.Vital fonksiyonlar: dil ve diĢler yardımı ile çiğneme, salgıladığı
enzimlerle sindirim, dildeki kemoreseptörler yardımı ile tat alma, larinks,
dil, yanaklar ve dudaklar yardımı ile konuĢma ve sert ve yumuĢak damak
yardımı ile yutkunma.
2.Sosyal fonksiyonları: ıslık ve enstruman çalma öpme ve gülümseme
örnek olarak verilebilir.
Ağızda görev yapan en önemli yapılardan biri de diĢlerdir. AĢağıdaki
bölümlerde diĢlerden baĢlayarak bu yapılardan ve metabolik
foınksiyonlarından söz edilecektir.
2. DĠġLER:
DiĢler omurgalıların çenelerinde bulunan besinleri koparmak,
parçalamak ve çiğnemek için kullanılan küçük beyazımsı kemik doku orijinli
yapılardır. Çene kemiği içine yerleĢmiĢ olan diĢlerin etrafı diĢeti ile
çevrelenmiĢtir. Diğer vücut kemiklerinden çok farklı sertlikte ve yoğunlukta
yapılardır. Çiğneme fonksiyonlarının yanı sıra fonasyon ve estetik
fonksiyonları da vardır.
DiĢler memeli türlerinde çok farklı özellikler gösterirler.
Paleantolojistler bu özellikleri çeĢitli canlı türlerini birbirlerinden ayırmada
kullanırlar. DiĢlerin Ģekilleri canlının beslenme biçimi ile çok yakından
ilgilidir. Otoburlar (herbivorlar) sindirimi zor bitkileri sindirebilmek için çok
sayıda molar diĢe sahip iken etoburlar (karvivorlar) diğer canlıların etlerini
koparabilmek ve parçalayabilmek için çok güçlü köpek diĢlerine sahiptirler.
DiĢ geliĢim biçimleri de çeĢitli canlı türlerinde büyük farklılıklar
gösterir. Bazı canlı türleri polifiyodontturlar (polyphyodont). Balıklarda
15
olduğu gibi diĢlenme sürekli olarak meydana gelir. Örneğin köpek
balıklarında her hafta aĢınmıĢ diĢerin yerine yenileri çıkar. Bazı canlı türleri
ise monofiyodontturlar (monophyodont). DiĢlenmenin bir kere olmasına
karĢın örneğin kemirgenlerde çok fazla kullanılıp aĢındığı için kesici diĢlerin
sürekli geliĢtiği ve uzadığı görülür. Ayrıca gene bazı tür kemirgenler de
yaĢamları boyunca sadece bir kez diĢ çıkarırlar ve ayrıca molarlar da
kesiciler gibi sürekli büyümektedir. Ġnsanlar ise dipiyodont (diphyodont)
(iki defa diĢ çıkaran) canlılardır. Memelilerin en geliĢmiĢi olan insanda bu
nedenle diĢ geliĢimi iki aĢamalıdır. DiĢlenmenin ilk aĢaması ortalama doğum
sonrası 6. ayda baĢlar. Bu aĢamaya geçici diĢlenme adı verilir. Daha sonraki
yıllarda ikinci aĢama görülmeye baĢlar. Ġlk aĢamada görülen süt diĢerinin
yerini sürekli diĢler alır. Süt diĢlerinin sayısı 20 iken sürekli diĢlerin sayısı
ortalama 13. yaĢtan itibaren giderek artarak 32 ye ulaĢır. Ġlk diĢler
embriyolojik geliĢim sırasında anne karnında çene kemiği içinde geliĢmeye
baĢlar ve doğum sonrası 6. aydan itibaren ağız içinde görülür. Sürekli diĢler
14- 20 yaĢlar arasında ortaya çıkar. Bu diĢlerin 20 adedi süt diĢleri yerine 8
adedi ise ilk olarak çıkarlar. 17- 20 yaĢ arası da 3. molar diĢler de çıkarak
çenedeki yerlerini alırlar ve diĢlenme tamamlanır.
Farklı özellikleri ve fonksiyonlarına karĢın diĢlerin morfolojik yapılarını
incelediğimizde (external anatomy) hepsinde ortaklaĢa özelliklere sahip
belirli bölgeler bulunmaktadır. DiĢlerin morfolojik yapılarını 3 kısımda
incelemek mümkündür (ġekil1, 4) :
DiĢin morfolojik yapısı:
Kuron (Crown):
DiĢlerin ağız içinde diĢ etinden itibaren göründükleri kısma kuron ya
da anatomik kuron (anatomical crown) denir ve mine (enamel) adı verilen
tabaka ile kaplıdır. Morfolojik görünümü bulundukları yerlere ve
fonksiyonlarına göre büyük farklılıklar gösterir.
Kuronun büyük kısmı merkezinde pulpa kavitesi ile birlikte dentinden
oluĢmuĢtur. Kuron sürmeden önce kemiğin içindedir. DiĢ sürdükten sonra
büyük kısmı dentinden oluĢan üzeri mine ile kaplı görülen bölgedir. Kanallar
dıĢında kalan büyük kısmı dentinden oluĢan kökler mine-sement birleĢme
bölgesinden itibaren sementle kaplıdır ve alveol kemik içine gömülmüĢtür.
DiĢte bir ya da birden çok kök bulunabilir. Bu genel yapı dıĢında diĢlerin
fazladan kök içermesi süpernumerer kökler (supernumerary roots) olarak
tanımlanır.
16
ġekil 1. 4
Kole:
Kuron ile kökün birleĢtiği kısma kole ( neck-boyun ) adı verilir.
Ġnsanlarda bu bölge diĢeti sınırındadır (Gum magrin).
Kök:
DiĢlerin diĢeti içinde ve çene kemiklerinde bulunan alveol boĢluğu
içinde gömülü olan kısımlarıdır. DıĢ yüzeylerinde oluĢan çok özel yapılarla
çene kemiğine sıkıca tutunurlar.
Bulundukları bölgeler ve fonksiyonlarına göre farklı morfolojik yapı
gösterirler. Kesici ve köpek diĢlerinin kökleri bir tanedir. Premolarlarda kök
sayısı 1 ya da 2 olabilir. Ağız içindeki yerine ve tipine göre molar diĢlerde de
1, 2 ya da 3 kök bulunabilir. Kökler apikal foramen adı verilen küçük bir
delikle dıĢa açılır. Her bir kök içine bu bölgeden damarlar, sinirler ve lenf
kanalları girer.
Apeks: Apikal foramen ile biten diĢin çene kemikleri içindeki en son
kısmıdır.
ġekil 1. 5
17
2. 1. Ġnsanda diĢ gurupları:
Ġnsanlar genellikle 20 primer diĢ (geçici ya da süt diĢleri) ile 32 kalıcı
diĢe sahiptir. Süt diĢlerinin 10 tanesi üst çenede 10 u ise alt çenededir. Bütün
süt diĢleri molarlar dıĢında zaman içinde benzerleri ile yer değiĢtirirler.
Sadece süt molarlar premolarlarla yer değiĢtirirler. Maksilla ve
mandibulada 16 Ģar adet kalıcı diĢ bulunur. Her bir yarım çenede bulunan
kalıcı diĢler santral insisor, lateral insisor, kanin, birinci premolar, ikinci
premolar, birinci molar, ikinci molar ve üçüncü molarlardır. Üçüncü
molarlar akıl diĢleri olarak da adlandırılırlar ancak bu diĢler tam olarak
oluĢmayabilir ya da bütünüyle çıkmayabilirler. Dördüncü ya da beĢinci
molarlar gibi ilave diĢ oluĢumu söz konusu olursa bu diĢlere süpernumerer
diĢler (supernumerary teeth) adı verilir.
Ġnsanda yapı ve fonksiyonlarına göre değiĢik özellikler taĢıyan 4 farklı
gurup diĢ bulunmaktadır (ġekil 1. 5):
Kesici diĢler (Incisors): Önde bulunan keskin yüzeyli diĢlerdir. Santral
ve lateral olmak üzere her yarım çenede iki adet bulunur. Kürek benzeri
görünümlü bu diĢler besinleri ısırmaya ve kesmeye yararlar.
Köpek diĢleri (Canines): Köpek diĢleri (kanin diĢler) ağızda bulunan
diĢ diziliminde en uzun ve çene kemiğine en kuvvetli bağlanmıĢ diĢlerdir.
Her yarım çenede 1 adet bulunur. Geleneksel dental literatürde kaninler
dental arkın köĢe taĢı olarak kabul edilirler. Sivri yüzeyli diĢlerdir ve
besinleri koparmaya ve parçalamaya yararlar.
Küçük azı diĢleri (Premolars): Bu diĢlerin çiğneme yüzeylerinde iki
tüberkül (çıkıntı) bulunur. Bu nedenle biküspit olarak da tanımlanırlar. Her
yarım çenede kanin diĢler ile molar diĢler arasına yerleĢmiĢlerdir ve 2
adettir. Kanine yakın olanı birinci premolar diğeri ikinci premolar adını alır.
Besinleri ezmeye ve parçalamaya yararlar. Birinci premolarda bukkal
tüberkül ikinci premolarda lingual tüberkül diğerine nazaran daha yüksektir.
Büyük azı diĢleri (Molars): Kalıcı diĢlerde molarlar dental arkın
posterior kısmını oluĢtururlar. 3 ya da 4 büyük tüberküllü geniĢ çiğneme
yüzeylerine sahiptirler. Alt kalıcı molarlarda daima 2 lingual tüberkül üst
kalıcı molarlarda ise ikiĢer bukkal büyük tüberkül bulunur. Alt molarlar 2 üst
molarlar 3 köklüdürler. Her yarım çenede 3 adet bulunurlar. Besinleri
ezmeye ve öğütmeye yararlar.
Ġnsanda 3. molarlar 20 yaĢ diĢi ya da akıl diĢi (wisdom teeth) olarak
da adlandırılırlar. Bu diĢler 17 ile 25 yaĢ arasında çıkarlar. Genellikle ağızda
bulunan diğer diĢleri sıkıĢtırıp diziliĢ bozukluklarına neden olduklarından
ağızda kalmalarına çoğunlukla izin verilmez.
18
AĢağıda Tablo 2. 1 de ağızda bulunan diĢler ile sürme dönemleri
verilmiĢtir.
Dental Formül
Süt diĢleri
2 1 0 2
= 10
2102
Kalıcı diĢler
2 1 2 3
2123
= 16
DiĢ çıkma dönemi
Süt diĢleri
Kalıcı diĢler
Kesici diĢler
6 - 10 ay
7 – 8. yıllar
Köpek diĢleri
16 - 20 ay
11. yıl
11 – 13. yıllar
Premolarlar
Molarlar
6 – 25. yıllar
10 - 24 ay
Tablo 2. 1
Her bir diĢin diğerlerinden kolayca ayrılabilen belirgin özellikleri
vardır. Özgün diĢlerin her birinin belirlenmesinde kullanılan çeĢitli
iĢaretleme sistemleri vardır. Bunlardan en çok ve yaygın olarak
kullanılanları FDI World Dental Federation iĢaretleme sistemi, üniversal
numaralama sistemi ve Palmer iĢaretleme metodudur. Dünyada yaygın
olarak FDI Amerika‟da ise universal sistem kullanılmaktadır.
ÇeĢitli hayvan türlerinde diĢ yapıları çok büyük farklılıklar gösterir.
Memelilerde büyüme seyri ve morfolojileri açısından birbirinden farklı 2 tip
diĢ bulunur:
Brakidont (Brachydont) ya da düĢük kronlu diĢler:
Ġnsanda, kedi ve köpek gibi karnivorlarda ve domuzlarda görülür. Bu
tip diĢlerde kronun gingivanın üzerinde oluĢtuğu gözlenir (ġekil 2. 2). DiĢeti
çizgisinde daralmıĢ bir boyun kısmı gözlenir ve kök çene kemiği içinde
devam eder.
ġekil 2. 2
19
Kron tamamen mine ile kaplıdır ve kök yüzeyi sement ile örtülüdür.
Mine bu canlıların vücutlarında bulunan yoğun kalsiyum tuzlarından
oluĢmuĢ hidroksiapatit kristallerinden meydana gelen en sert yapıdır. Sement
kalsifiye bağ dokudur. Dentin minenin altında bulunan ve diĢin büyük
kısmını oluĢturan kemik benzeri bir yapıdır. Pulpa kavitesi kan damarları,
lenf kanalları ve sinir uçlarını içerir.
Hipsodont (Hypsodont) ya da yüksek kronlu diĢer: Bu gurup diĢler
canlıların yaĢamları boyunca çıkmaya devam ederler. Bu tür diĢlere en güzel
örnekler atların bütün kalıcı diĢleri ve geviĢ getirenlerin arka diĢleri
gösterilebilir. Hipsodont diĢlerin genellikle büyük kısmının diĢeti çizgisinin
altında mine yapılaĢmasına ve çene kemiğinde bulunan alveol boĢluk içinde
uzanan köklere sahip oldukları belirlenmiĢtir (ġekil 2. 3). Mine kökler
dıĢında diĢin geri kalan kısmının tamamını çevreler.
ġekil 2. 3
Her iki tür de çene kemiğinde alveol adı verilen boĢluğun içine
yerleĢmiĢtir. DiĢlerin tutunması gomphosis adı verilen fibröz bir kapsül ile
olur. Gomphosis maksilla ya da mandibula içinde bulunan boĢluklara
diĢlerin bağlandığı bir bağlanma yeridir (ġekil 2. 4). Ġçinden bölgedeki
hücreleri ve diĢetini besleyen damarlar ile sinirler geçer. DiĢ kökleri
ġekil 2. 4 (yiss-anatomy2010-11)
20
maksilla ve mandibula içindeki boĢluklarla tam uyum halindedir. Vücutta bu
tip periodontal bağlanma bir tek diĢlerde görülür. DiĢi çevreleyen
periodontal membranın bir parçası olan kollajen fiber demetleri
(periodontal ligament) alveol boĢluğu kemik duvarlarından diĢerin
köklerine uzanırlar (ġekil 2. 5). Maksilla ve mandibula ile bağlanma
özellikle diĢin sementum tabakası aracılığı ile gerçekleĢir. Bu fiberler
özellikle çiğneme sırasında diĢlere uygulanan basınca diĢlerin direnmesine
ve alveol boĢluk içinde sabit kalmasına yardım eder.
ġekil 2. 5
2. 2. DiĢin histolojik yapısı (internal diĢ anatomisi):
DiĢler morfolojik yapılarıyla birbirlerinden önemli
göstermelerin karĢın benzer histolojik yapıya sahiptirler.
farklılıklar
DiĢte birbirinden farklı 4 yapı gözlenir:
1. Mine (enamel):
DiĢin ağız içinde kuron adı verilen görünür yüzeyini kaplayan beyaz
parlak sert yapıdır. Sement, pulpa ve dentinle birlikte diĢi oluĢturan dört
tabakadan biridir. GeliĢimi sürme öncesinde oral kavite içinde tamamlanır.
Yoğun hidroksiapatit kristallerinden oluĢur. Kristal yapının en önemli
bileĢeni kalsiyum fosfat molekülleridir. Vücutta sentez edilen en sert doku
tabakasıdır. Minenin % 96 sı mineral geri kalan kısmı ise su ve organik
materyalden oluĢur. Mine beyaz açık sarı ve beyaza yakın gri renklerde
olabilir. Minenin altında dentinin bulunmadığı kenarlar bölgelerinde renk
daha beyaz ya da bazen açık mavi renklerde olabilir. Süt diĢleri genellikle
birbirine benzer renk ve görünümdedir. Sürekli diĢlerin ise renk ve
görünümlerinde farklılıklar ortaya çıkabilir. Mine yarı geçirgen bir tabaka
olduğundan altında bulunan dentin ya da restoratif dental materyaller diĢin
görünümünü önemli ölçüde etkilerler. Ayrıca su ve bazı iyonların ozmoz
yoluyla geçiĢine izin verir. DiĢ yüzeylerinin değiĢik bölgelerinde mine
kalınlığı değiĢiklikler gösterir. Tüberkülün tepesinde (cusp) kalınlığı 2.0 2.6 mm arasında değiĢmektedir. Sement ile minenin birleĢme bölgeleri
21
(mine-sement sınırı- cementoenamel junction- CEJ) minenin en ince
olduğu bölgelerdir. Mine-sement birleĢme bölgesinde ise bıçak ağzı gibi
incelir. Mine yapısını oluĢturan baĢlıca yapı kristal kalsiyum fosfat
moleküllerinden oluĢan hidroksiapatittir. Hidroksiapatit oldukça sert aynı
zamanda çok kırılgan bir maddedir. Minenin altında bulunan ve mineyi
destekleyen dentin tabakası mineye oranla daha yumuĢak ve daha az kırılgan
bir tabakadır. Dentin ve kemik dokunun aksine mine kollajen içermez.
Bunun yerine kristal yapı içinde çok az miktarda amelogenin ve enamelin
adı verilen proteinler bulunur. Bu proteinlerin fonksiyonları bugün için tam
olarak anlaĢılamamıĢtır. Ancak bir tür kafes oluĢturarak kristal oluĢumunu
desteklediği düĢünülmektedir. ġekil 2. 6 da mine prizmalarının elektron
mikroskobik görüntüleri ve kristallerin diziliĢ yönleri gösterilmiĢtir.
ġekil 2. 6 (202.116.0.134/gate/big5/course.jnu.edu.cnl)
Minenin temel yapısal birimleri kristal prizmalardır. Bu kristal yapılar
vücutta tek mine oluĢturabilen hücreler olan ameloblastların katkısıyla
sentezlenir. Her bir kristal prizma kesintisiz ve düzenli biçimde dentinden
dıĢarı doğru dentine dik biçimde sıralanmıĢtır. Her bir kuronda 5 ile 12
milyon arası kristal bulunmaktadır. Prizmaların çapları 4 ile 8 mikron
arasında değiĢmektedir. Mine dentin sınırından dıĢarıya doğru ıĢın demetleri
biçiminde yayılmıĢlardır. Mine aĢırı kırılgandır ve dayanıklılığı üzerini
kapladığı kendisini destekleyen dentinle arttırılmıĢtır.
Mine dentin sınırı (dentinoenamel junction) dentin ile mine arasındaki
ara yüzdür (ġekil 2. 7). Laboratuvarlarda diĢ kesitleri alınırken kolayca
gözlenebilir. Elektron mikroskobundan elde edilen aĢağıdaki Ģekilde bu
birleĢme bölgesi daha detaylı olarak gözlenebilir. Mine içine bir miktar giren
22
iğcikler (spindles) kısa, düz, ince koyu renkli yapılar halinde görülmektedir.
BirleĢme bölgesinden itibaren mine kristallerinin oluĢmaya baĢlaması ile
ortaya çıkan ve odontoblastik süreçte oluĢan tübüllerin kalıntılarıdır.
ġekil 2. 7 (Maha Mounir- netterimages.com/image)
Mine hem doğumdan önce hem doğumdan sonra oluĢur. Mine oluĢumu
diĢin en ucunda baĢlar ve belirli bir eğimle alt uca kadar devam eder. Mine,
diĢ yüzeylerinde, yer yer ince çukurlar oluĢturan ve perikymata adı verilen
ve dairesel yapılarla sonlanır (ġekil 2. 8). Ġlerleyen aĢamalarda
ameloblastların mine oluĢturarak çekilmesi ile mine içinde geriye
ġekil 2. 8 (Jay Kelley and Tanya Smith)
bıraktıkları bölgelere Retzius çizgileri (lines of Retzius) adı verilir. Mine
geliĢimi sırasında organizmanın metabolizmasındaki değiĢiklikler minede
biriken organik maddenin miktarında değiĢimlere neden olur. Bu da minenin
renklenmesinde değiĢikliklerle sonuçlanır ve mine yapısında koyu (çok
organik materyal) ve açık (az organik materyal) bantlar ortaya çıkar. Bu
bantlar Retzius çizgileri (Stria of Retzius) olarak adlandırılır. Retzius
çizgileri genellikle mine-dentin birleĢme bölgelerinde sonlanır. DiĢ enine
kesitinde Retzius çizgileri dentin-enamel birleĢme bölgesine (DEJ) paralel
eĢmerkezli (konsentrik) bantlar halinde görülür. Hipomineralize koyu
Rertzius çizgilerine ilave olarak dentin-mine birleĢme bölgeleri (DEJ)
boyunca da hipomineralize koyu renkli çizgiler ortaya çıkar (ġekil 2. 9).
23
ġekil 2. 9 (embruos.weebly.com/)
Retzius çizgilerinden biri diğerlerinden çok önemlidir ve çok
belirgindir. Bu bölge doğumdan önce ve doğumdan sonra oluĢan bölgeler
arasındaki Yenidoğan (neonatal) çizgisidir (ġekil 2. 10). Bu çizgi süt
diĢlerinde ve sürekli 1. molarların uçlarında bulunabilir. Yenidoğan çizgisi
doğumla birlikte ortaya çıkan koyu renkli bir Retzius çizgisidir. Doğum
stresi nedeniyle meydana gelir. Genellikle Retzius çizgilerinden daha kalın
ve daha koyu bir çizgidir. Neonatal çizgi özellikle adli diĢ hekimliğinde
sıkça kullanılmaktadır.
ġekil 2. 10 (embruos.weebly.com/)
DiĢin uç bölgelerinde mine genellikle dalgalı bir görünüm ortaya koyar.
Bu mineye gnarled (pürüzlü) mine adı verilir. Bu bölgeler hipomineralize
bölgeler değildir. Uç bölgelerde diĢi dirençli kılmak için oluĢturulmuĢ
bölgelerdir.
2.Dentin:
Dentin diĢin mine ya da sement ile pulpa arasındaki bölümüdür. DiĢin
ağız içinde görünen kuron tabakasından baĢlayarak köklere kadar diĢin temel
kütlesini oluĢturan ve bağ dokudan oluĢan tabakadır. Fil, domuz, hipopotam,
mors balığı, mamut ve gergedanların diĢlerini oluĢturan kütle de benzer
yapıda olduğundan bu tabakaya fildiĢi tabakası (ivory) adı da verilir.
Odontoblastlar tarafından sentezlenen kollajen lifleri ile liflerin üzerine
çökelmiĢ kalsiyum hidroksiapatit kristallerinden oluĢan kemik benzeri
mineralize bağ dokudur. Sertliği mineden daha az ancak kemik ve sement
24
dokusundan daha fazladır. Mineden daha yumuĢak ve yapısında çok sayıda
küçük kanallar bulunduğundan dıĢ uyarılara karĢı mine dokusundan daha
hassastır. Daha çabuk yıkıma uğrar ve tedavi edilmez ise kavite süratle
büyür.
Dentin kompozisyonunun büyük kısmı mineralden oluĢur. Esnek ve sert
bir dokudur. Pöröz sarı renkli maddenin ağırlığının ortalama % 50-70 i
inorganik madde, % 20-40 ı organik madde ve % 5-10 u sudur. % 3 den
daha az oranda lipit bulunur. Organik matriksin yaklaĢık % 93 ü kollajen
fiberlerden oluĢur. Bu kollajenlerin % 30 u tip I kollajenlerden meydana
gelmiĢtir ve tübüllerin uzun eksenine dikey olarak yerleĢim gösterir. Organik
yapının
kollajen
dıĢındaki
bileĢenleri
ise
fosfoproteinler,
glikozaminoglikanlar, proteoglikanlar, proteinler, asit proteinler, büyüme
faktörleri ve yağlardır. Ġnorganik matriks ise diğer mineralize dokularda
olduğu gibi genel olarak kalsiyum hidroksiapatit kristallerinden
[Ca10(PO4)6(OH)2] oluĢmuĢtur. Kemik ve dentinde gözlenen hidroksiapatit
kristallerinin uzunlukları 20 ile 50 nm kalınlıkları ise 12 ile 20 nm arasında
değiĢmekte olup boyutları mine kristallerine oranla ortalama 10 kez daha
küçüktür. Dentin kristal yapısının en önemli farkı kristallerin bulunduğu
ortamdaki organik yapıdır. DiĢin yenilenebilen bölümünü oluĢturan dentinin
kristal boyutları yaĢ, sağlık koĢulları ve çevre faktörlerine bağlı olarak da
değiĢebilir.
Farklı yüzey derinliklerinde organik ve inorganik bileĢenlerin oranları
farklılıklar gösterir. Dentin pulpadan mineye ya da pulpadan semente uzanan
dentin tübülleri adı verilen mikroskobik kanallara sahiptir. Derin dentin
dokularında tübül sayısı ve yoğunluğu arttığından yüzey dentine göre daha
fazla su içerir ve mineralize doku oranı düĢüktür. Derin dentinde tübül
çapının artması intertübüler dentin kalınlığının azalmasına ve kollajen
miktarının yüzeysel dentine oranla daha az görülmesine neden olur.
Organik yapıyı oluĢturan kollajen ağ üzerine çökelmiĢ olan
hidroksiapatit kristallerinin oluĢturduğu dentine intertübüler dentin adı
verilir. Ġntertübüler dentin tüm dentin dokusunun esas kütlesini oluĢturur.
Ġntertübüler dentinin mine-dentin sınırında kapladığı alan % 96 iken bu oran
pulpaya yakın bölgelerde % 12 ye kadar geriler (ġekil 11, 12).
ġekil 2. 11
ġekil 2. 12 (Dr. Nurul Ġslam)
25
Dentin tübüllerinin çapları pulpa kenarlarında 2.5 μ orta kısımlarda 1.2
μ ve dentin-mine birleĢme bölgelerinde 0.9 μ civarındadır (ġekil 2. 13).
Tübüller içerisinde kollajenden fakir hipermineralize peritübüler bir halka
bulunur. Tübüller arasında kollajen ağın bulunmadığı bu kısma peritübüler
dentin adı verilir. Peritübüler dentin diĢlerin dıĢ etkenlerle karĢılaĢması
sonucu oluĢan hipermineralize bir dokudur. Hipermineralize yapıdaki
peritübüler dentin intertübüler dentinden yaklaĢık 5 kat daha sert olup tübül
çapını yüzeyel dentinde yaklaĢık 0.6- 0.8 μ a kadar daraltabilir.
ġekil 2. 13 (Martin S. Spiller)
Minenin bütünüyle asellular yapısına karĢın dentin baĢlangıçta
odontoblast adı verilen hücrelerin temel yapısını oluĢturduğu yumuĢak bir
dokudur (ġekil 2, 14). Dentinin en önemli özelliği bütün doku gövdesi
boyunca sıkıca paketlenmiĢ ve içinde dentinin yapısını oluĢturan ve
destekleyen, stoplazmik uzantıları bulunan hücrelerin bulunduğu tüplerden
oluĢmasıdır. Bu nedenle pulpa öldüğü ya da diĢ hekimleri tarafından
uzaklaĢtırıldığında dentin giderek direncini kaybeder ve kolay kırılabilen bir
dokuya dönüĢür. Mine gibi dentin de belirli iyonlara karĢı yarı geçirgendir.
ġekil 2, 14 (Thomas Caceci)
Dentin oluĢumuna dentinogenezis adı verilir. Dentin oluĢumu diĢin
yaĢamı boyunca gözlenen bir süreçtir. Dentinogenezis sırasında,
odontoblastların geri çekilmeleri ile oluĢan bölgelere dental tübülüs adı
26
verilir. Odontoblastik süreçte bu bölgelere odontoblastlar kollajen salgılarlar.
Predentin adı da verilen bu matriks bölgelerinde daha sonra kalsiyum ve
fosfat birikimi ve sonrasında kristalizasyon gözlenir. Ortaya çıkan
mineralizasyon aĢamaları Owen kontur çizgileri (contour lines of Owen)
ile gözlenebilir (ġekil 2, 15). Bu çizgiler minede gözlenen Retzius
çizgilerinin anoloğudur.
ġekil 2 15 (healthcare.uiowa.edu/anatomy/)
Her bir odontoblast stoplazmik uzantılarını dentinin kalınlığını
arttırmak amacıyla farklı yönlere uzatmıĢtır. Bu süreçte oluĢan yapıya
Tomes fiberleri (Tomes’ fibres) adı verilir (ġekil 2 16). Her bir fiber bir
odontoblast tarafından oluĢturulmuĢtur. Daha sonraki aĢamada tübülüsler
mineralize yapılar tarafından doldurulur. YaĢayan diĢte dentin hassasiyeti
Tomes fiberleri tarafından düzenlenir. Bir milimetre kare dentin yaklaĢık
30.000 Tomes fiberlerini oluĢturan odontoblast içerir. Bu canlı yapı ısıya
karĢı oldukça dayanıksızdır. Bu nedenle deneyimli bir klinisyen restoratif
uygulamalar sırasında hiçbir zaman dentinin aĢırı ısınmasına ya da
kurumasına izin vermez.
ġekil 2. 16 (Stacey E. Mills)
DiĢ geliĢimi yönünden incelendiğinde 3 tip dentin oluĢumu gözlenir.
Bunlar primer dentin, fizyolojik sekonder dentin ve tersiyer dentindir.
Primer dentin diĢ sürmesinden önce ekdomezenĢimal hücrelerden köken
alan odontoblastlar tarafından oluĢturulur. Büyük oranda sürme döneminden
önce oluĢan ancak diĢ sürmesinden sonra da kök geliĢiminin
27
tamamlanmasına kadar yaklaĢık 3 yıl boyunca yapımı devam eden orijinal
tübüler dentindir. Primer dentin ile diĢ günde ortalama 4 μ kalınlığa
ulaĢabilmektedir. Primer dentinin yapımının tamamlanmasından sonra
belirgin bir uyarı olmadan yine primer dentin yapımından sorumlu
odontoblaslar tarafından sentezlenen dentin tabakasına fizyolojik sekonder
dentin adı verilir. Fizyolojik sekonder dentin günde ortalama 5 μ kalınlığa
ulaĢabilecek kadar üretilebilir. Bu iki tür dentinin tübülleri arasında
devamlılık gözlenmiĢtir. DiĢ sürdükten sonra da yapısında odontoblastlar
yaĢamlarını devam ettirdiğinden dentin dokusu yenilenebilir bir dokudur.
AĢınma, çürük ve irritanlara cevap olarak dentin kayıpları olduğunda bu
kayıplar sekonder dentin oluĢumu ile yerine konulabilmektedir. Minenin
böyle bir özelliği yoktur.
Hafif bir irritasyon karĢısında intertübüler mineral depozisyonu ya
da peritübüler dentinin geniĢlemesi ile oluĢan dentine sklerotik dentin adı
verilir. Sklerotik dentin tübüllerin kısmen ya da tamamen tıkanması ile
karakterizedir. Sklerotik alanlar daha sert daha az geçirgen ve daha az hassas
alanlardır.
Pulpa dentin bütünlüğünün çürük, abrazyon, erozyon veya restoratif
iĢlemler sırasında meydana gelen uyarılara dokunun gösterdiği yanıt
sonuncu tersiyer dentin oluĢur. Reparatif ve reaksiyonel tip olmak üzere
iki tür tersiyer dentin mevcuttur. Pulpa dentin bütünlüğünde irritason
oluĢturan etken hafif ya da orta Ģiddette ise primer ve fizyolojik sekonder
dentin oluĢturan hücreler hayatta kalarak reaksiyoner tersiyer dentini
oluĢtururlar. Reaksiyoner tersiyer dentin yapım hızı fizyolojik sekonder
dentin yapım hızının 3 katıdır. Lokal tersiyer dentin yapısı ve bileĢenleri
primer ve sekonder dentinden oldukça farklıdır. Tersiyer dentin düzensiz,
daha az mineralize ve primer dentinden daha yüksek oranda organik içeriğe
sahip bir yapıdır. Sekonder ve tersiyer dentin bölgelerinde tübüller arasında
belirgin birleĢme olmadığı gözlenmiĢtir. Ortaya çıkan bu kesintili yapı ile
yabancı maddelerin pulpaya ulaĢmaları engellenmeye çalıĢılmaktadır.
28
ġekil 2. 17
3.Pulpa:
Dental pulpa ya da pulpa kavitesi diĢin merkezini oluĢturur. Pulpa diĢ
geliĢiminden geriye kalan embriyolojik organ kalıntısıdır. Pulpa dokusu,
içinde hücreler, fibriller hücre dıĢı ortam, diĢi besleyen arterler venalar ile
lenfatik doku ve sinirlerin bulunduğu dentinle çevrelenmiĢ yumuĢak bağ
doku tabakasıdır (ġekil 2. 17). Kuronda ve kökte dentin ile çevrilidir. Pulpa
kron pulpası ve kök pulpası olmak üzere 2 kısma ayrılır (ġekil 2.18). Kron
pulpası (coronal pulp) diĢin ağız içinde görünen kısmının içindeki bölgedir.
Bu bölgeye pulpa odası adı da verilir. Pulpa odasında tüberküller içerisine
uzanan çıkıntılar vardır. Bu oluĢumlara pulpa boynuzu (coruna) adı verilir.
Kök pulpası (radicular pulp) diĢin servikalinden kök apeksine kadar uzanır.
Keser ve kanin diĢlerde genelde tek, premolar ve molar diĢlerde ise birden
fazladır.
29
ġekil 2. 18 (Dr. Nurul Ġslam)
Pulpa ve dentin embriyolojik dönemden itibaren yapılaĢması gereği
yapısal ve fonksiyonel olarak birbirine bağlıdır. Bu nedenle pulpa ve
etrafındaki dentin tabakasına dentin-pulpa kompleksi adı da verilir. Dentin,
diĢin en hacimli mineralize bağ dokusudur. Pulpa ise gevĢek bağ dokudan
oluĢan ve dentinin canlı olarak kalmasını ve yaĢamını sürdürmesini sağlayan
doku gurubudur. Dentin sıkıca paketlenmiĢ içinde bölgeye yerleĢmiĢ
odontoblastların kullanacağı maddelerin bulunduğu sıvıyla dolu tübülüsler
içerir. Dentin- pulpa kompleksinin bu çok özel hücreleri dental pulpanın
sınırını oluĢturmak üzere predentin sınırı boyunca uzanırlar. Bu sınırdan
itibaren pulpa dokusu 4 tabakadan oluĢur(ġekil 2. 19):
1.Ġlk tabaka odontoblastlardan oluĢan bölgedir. Dentin-pulpa sınırında
odontoblastların bulunduğu tabakadır. Üzerinde predentin tabakası vardır.
Odontoblastların gövdeleri pulpa sınırında, uzantıları dentinde bulunur.
ġekil. 2.19 (kck.usm.my/ppsg/histology)/
2.
Bu
odontoblastların
altında
hücreden yoksun
bölge
(Subodontoblastik bölge) uzanır. Weil’s bölgesi ya da Weil’s bazal
30
tabakası adı da verilen bu bölge odontoblastların hemen altındaki tabakadır.
Bu tabakanın varlığı/yokluğu pulpanın fonksiyonel durumuna bağlıdır. YaĢlı
pulpada görülmeyebilir.
3. Onun da altında çok çeĢitli hücrelerin bir arada bulunduğu hücreden
zengin bölge vardır. Bu bölgede fibroblastların yanı sıra makrofaj, lenfosit
ve farklılaĢmamıĢ mezenĢimal hücreler bulunur.
4. Damar ve sinirlerden zengin olan ve yoğun bağ dokudan oluĢan
pulpa çekirdeğinde hücre yoğunluğu yeniden azalır.
Dentin-pulpa kompleksi dentinin oluĢumundan ve korunmasından
sorumludur. Bu iki doku gurubunun iĢbirliği özellikle ilerlemiĢ dentin
çürüklerinde kolayca gözlenebilir. Bu tür bir patolojik durumda pulpaya
bakan dentin yüzeylerinde kanallarda bulunan sıvı dolu ortam bakterilerin
dentini geçmesine ve pulpada reaksiyon oluĢturmasına neden olur. Kısa
dönemde pulpada bu kimyasal uyaranlara karĢı makro moleküllerin ve
dentin sıvısının dıĢarı doğru hareketine neden olan Ģiddetli bir inflamatuar
cevap ortaya çıkar. Uzun dönemde ise pulpa dokuları biyolojik cevap olarak
pulpa-dentin kompleksinin geçirgenliğini azaltmak üzere tersiyer dentin
üretirler. OluĢan tersiyer dentin bariyeri ile diĢ korunmaya çalıĢılır. Ayrıca in
vivo radyoaktif izotop deneyleri ağız ortamına açılmıĢ dentinde, dentin
sıvısı-pulpa sıvısı devamlılığının sağlanması ve pulpa içi sıvılardaki dıĢ
kaynaklı materyallerin temizlenmesinde pulpa kan akımının önemli
olduğunu göstermiĢtir. Bundan dolayı pulpa-dentin kompleksi bütünleĢmiĢ
bir yapı olarak fonksiyon görmektedir.
Pulpanın baĢlıca hücreleri odontoblastlar (dentinoblastlar),
fibroblastlar, rezerv hücreler (farklılaĢmamıĢ mezenĢim hücreleri) ve
histiyositlerdir.
Pulpanın Hücreleri:
Fibroblastlar:
Pulpadaki hücrelerin büyük kısmı fibroblastlardır. Bu hücreler çok
farklı oranlarda farklılaĢma gösterebilirler. Pulpa fibroblastları iğ Ģeklinde
yuvarlak çekirdekli hücrelerdir. Ekstrasellular matriks kütlesini oluĢturan
kollajen ve diğer ekstrasellular matriks moleküllerini sentezleyip salgılarlar.
Kök hücreleri (Stem cells)(farklılaĢmamıĢ mezenĢim hücreleri): DiĢ
pulpası kök hücreleri veya (DPSC) çeĢitli hücre tiplerine dönüĢme
potansiyeli olan çok özel hücrelerdir.
Savunma hücreleri:
a.Histiyositler ve makrofajlar: Belli bir uyarıya cevap olarak kan
damarları civarında bulunan andiferensiye mezenĢimal hücreler sabit ya da
hareketli histiyositlere diferensiye olurlar. Hareketli histiyositler yani
makrofajlar damarlardan bu bölgeye gelen monositlerden de geliĢirler.
Yüksek oranda fagositoz yapabilen bu hücreler bakteriler, yabancı maddeler,
ölü hücreler ve diğer kalıntıları ortamdan uzaklaĢtırırlar.
31
b. Polimorfonükleer lökositler:
Eozinofil ve bazofil hücreleri görülse de lökositlerin pulpa
inflamasyonlarında en yaygın olarak gözlenen hücre gurubu nötrofillerdir.
Sağlıklı pulpada gözlenmeyen bu hücreler infeksiyon ya da yabancı molekül
görülmesi halinde kan damarlarından süratle bu bölgeye göç ederler.
Mikroabse (microabscess) oluĢumunda en etkili hücrelerdir. Makrofajlarla
birlikte bakterilerin ve ölü hücrelerin fagosite edilmelerinde ve
yıkılmalarında önemli role sahiptirler.
c. Lenfositler ve plazma hücreleri:
Ġnflamasyon yapan bu hücreler genellikle hasarlı bölgelerde
nötrofillerden sonra ortaya çıkarlar. Normal sağlıklı pulpada bulunmazlar.
Hasarın ortaya çıktığı bölgelerdeki yabancı maddelerin yıkılması, hasara
uğratılması ya da nötralize edilmesini sağlarlar. Bu yolla irritasyona sebep
olan maddeler etkisiz hale getirilir.
d. Mast hücreleri:
Mast hücreleri sağlıklı pulpada nadiren çok miktarda bulunur.
Genellikle sayıları oldukça azdır. Ancak inflame pulpada yaygın olarak
bulundukları görülür. Hücre granüllerinde taĢıdıkları histamin molekülleri
çok güçlü inflamasyon ve heparin mediyatörüdür. Bu hücreler genellikle kan
damarlarına yakın bölgelerde bulunurlar. Histamin vasküler düz kasların
gevĢemesine ve vazodilatasyona neden olur. Kapiller geçirgenliği artar ve
yabancı madde ya da hücre ile savaĢan hücreler ve diğer moleküller
damardan daha kolayca çıkarlar.
Odontoblastlar (dentinoblastlar):
Dentini oluĢturan tabakanın en önemli hücreleri odontoblastlar
dentinden uzaklaĢıp pulpaya yaklaĢtıkça karĢımıza çıkan en önemli hücre
gurubudur. Pulpa odasının çevresine tek sıra halinde yerleĢmiĢ olan olgun
odontoblastlar
farklılaĢmıĢ
mezenĢimal
hücrelerdir.
Diferensiye
odontoblastlar düzenli hücre siklusu göstermeyen postmitotik hücrelerdir. Ġyi
geliĢmiĢ granüle endoplazmik retikulumu, çok sayıda mitokondrisi, golgi
aygıtı, çekirdeği ve çok sayıda salgı vezikülleri olan polarize uzun gövdeli
hücrelerdir. Hücreler çok sayıda longitudinal düzenlenmiĢ mikroflamentler
ve mikrotübülüsler içerirler. Her bir odontoblastik uzantı, bir dentin kanalı
içerisinde seyreder. Bu uzantılar, dentin kanalları içerisinde pulpadan gelen
dentin lenfi (interselüler sıvı) içerisinde bulunur. Hücrede değiĢik
aĢamalarda kalsiyum tuzları, kollajen ve glikoprotein sekresyonu yapabilen
organelleri vardır. Sentezledikleri glikoproteinler mineralize edilebilen
predentin matriksini oluĢtururlar. Ayrıca hücreler endositoz ve ekzositoz
yapabilen süreç için gerekli çok sayıda veziküle sahiptir.
Odontoblastlar predentinin altında bulunurlar. Kron pulpasında daha
yoğundurlar. Pulpada dıĢ ortama en yakın olan ve çevresel uyaranlarla ilk
yaralanan hücrelerdir. Diğer odontoblastlarla aralarında bir membran
bulunmaz ve bu hücrelerle yakın temas halindedirler.
32
Hücre yüzeyleri üzerinde bağlantıları ve haberleĢmeyi sağlayan özel
bölgeler bulunmaktadır. Bu bölgeler:
Sıkı bağlantı bölgesi (Tight junction): DıĢarıdan yabancı madde
giriĢini engeller.
YapıĢtırıcı bölge (Spot desmozom): DıĢarıdan gelen uyarılara karĢı
birlikte hareket etmeyi sağlar, yani savunma görevi vardır.
Geçit bölgesi (Gap junction): Hücreler arası alıĢveriĢ ve iletiĢimi
sağlar.
Görevleri hem geliĢen, hem olgun diĢte dentin oluĢturmaktadır.
YetiĢkin diĢlenmesinde odontoblastların aktivitesi süreklidir. Sekonder
dentin oluĢumu bu hücrelerle gerçekleĢir. Odontoblastlar, dentinogenezin
baĢından diĢ ömrünün sonuna kadar dentin oluĢturan hücrelerdir. Bu nedenle
dentin dokusu içinde odontoblastların kalıntısı olan odontoblast uzantıları
(Tomes fiberleri) vardır. Bu uzantılar dentin kalınlığı boyunca mine
ġekil 2. 20 (ValentinMartin)
sınırından pulpanın dıĢ tabakasına kadar devam eder (ġekil 2. 20). Bu
uzantılara dentin kanalları da denir. Dentin oluĢum sürecinde
odontoblastların baĢlıca görevlerinden biri dentin organik matriksini
oluĢturmak üzere kollajen ve nonkollajen proteinleri sentez etmektir. Ayrıca
TGF-β süper ailesi baĢta olmak üzere hücreler için çok gerekli olan çeĢitli
sinyal moleküllerini de salgılarlar. Odontoblastlar ekstrasellular matriks
yapısını ve mineral iyonların akıĢını kontrol ederek dentin matriksinin
mineralizasyonunu kontrol altında tutarlar. Primer dentin oluĢumu
tamamlandıktan sonra odontoblastlar hücrelerini daha küçültüp düzleĢtirerek
resting poziyona dönerler ve ortamdan çekilirler. Ancak daha sonra da
odontoblastlar sentez ve salgılama fonksiyonlarını çok yavaĢ olarak devam
ettirirler ve sekonder dentini oluĢtururlar. ÇeĢitli uyarılara bağlı olarak
resting pozisyondaki odontoblastlar yeniden aktive olabilirler ve tersiyer
dentini oluĢtururlar.
Hücre dıĢı ortam (ekstrasellular matriks):
Pulpa hücre dıĢı ortamı pulpa kütlesinin oluĢumu için gerekli olan
fiberler ile diğer ekstrasellular bileĢiklerden meydana gelmiĢtir. Fiberlerin
33
baĢında polimerlerin en önemli kısmını oluĢturan kollajenler gelir. Dentinde
Tip-I, pulpada Tip-II kollojen baskın olarak bulunur. Bu fibriller kan
damarları ve odontoblastların çevresinde bulunur. Pulpadan orijin alan bu
retiküler fibriller, dönen bantlar halinde odontoblastlar arasından geçerek
mineralize olmayan predentin ağ yapısına girer. Bu fibriller “von Korf
Fibrilleri” olarak adlandırılır.
Kollajenlerin dıĢında pulpayı oluĢturan jöle benzeri kütle tüm gevĢek
bağ dokularda olduğu gibi proteinler karbonhidratlar su ve inorganik
bileĢiklerden oluĢmuĢtur. Hücre dıĢı ortamda bulunan bir baĢka molekül
gurubu glikoproteinler ve asit mukopolisakkaritlerden (hiyaluronik asit ve
kondroitin sülfat) ve diğer glikoproteinlerden oluĢan oluĢan yapıdır. Bu
ortamda pulpanın damarlı yapıları arterioller, kapillerler, venüller ve lenf
damarları ile sinirler bulunur. Bu bölge pulpa dokusunu oluĢturan hücrelerin
yaĢamları için gerekli molekülleri ve oksijeni alabilmeleri ve yabancı
maddeler ile hücre artıklarının damar yolu ile uzaklaĢtırılmaları için
gereklidir.
Pulpada hücre dıĢı ortamda gözlenen baĢlıca damarlı yapılar arterioller,
kapillerler, venüller ve lenf damarlarıdır. Pulpa içinde koronel bölgedeki kan
akımı radiküler bölgedekinin yaklaĢık 2 katıdır. Pulpanın duyu sinirleri, N.
trigeminusun (5. kafa çifti) maksiller ve mandibuler kollarının
dallanmalarıdır. Sinirler ve kan damarları pulpa odacığına apikal foramen
yoluyla ulaĢır.
Pulpa geliĢimi:
Embriyolojik hayatın 12-13. haftalarında çan organının iç bölümünü
dolduran bağ dokusuna dental papilla denir. Pulpa dental papilanın
ektomezenĢimal hücrelerinden (derived from the neural crest) orjin alır. Bu
hücreler geliĢen diĢ yapısını tetikleyen hücrelerdir. Bu dönemde dental
papillanın hücre yoğunluğu fazladır ve damarlanması zengindir. Bazal
membrana komĢu hücreler preodontoblastlara farklılaĢır. Odontoblastların
geliĢimi ile dentinin oluĢumu sonucunda dental papilla dental pulpaya
dönüĢür.
Pulpa dokusu da diĢin sert doku geliĢimleri gibi diĢin en tepe
noktasından apikaline doğru Ģekillenir. DiĢin kökünün oluĢumu, servikal
bölgede iç ve dıĢ mine epiteli arasındaki birleĢme bölgesinden baĢlar. Bu
yapı Hertwig epitel kök kını adını alır ve odontoblastların farklılaĢarak kök
dentinini oluĢturmaları için rehber olur. Hertwig epitel kök kını, köklerin
geliĢip oluĢmasına rehberlik eden bir yapıdır ve kök/köklerin sayı, Ģekil ve
boyutlarını belirler. Ġlk oluĢan dentin mineralize oldukça, üzerindeki Hertwig
epitel kök kını da parçalanır ve aralanmalar olur. Bu aralanmalarla çıplak
kalan kök dentini dental folikülün iç yüzeyindeki mezenĢimal bağ dokusu
hücreleri ile temasa geçer ve sementi oluĢturacak olan sementoblastlar
meydana gelir. Böylece kök dentini üzerinde sement birikimi ile kök
formasyonu tamamlanır. DiĢi besleyen damar ve sinirlerin diĢe giriĢ yeri
olan foramen apikale Hertwig epitel kök kınının proliferasyonu sırasında
34
apikalde kalan açıklıktır. Foramen apikale, tek veya çok sayıda olabilir.
Birden fazla foramenin bulunduğu durumda, en geniĢ olan foramen apikale,
diğerleri aksesuar foramenlerdir (ġekil 2. 18 ).
Odontoblastların görevleri hem geliĢen, hem olgun diĢte dentin
oluĢturmaktır. YetiĢkin diĢlenmesinde odontoblastların aktivitesi süreklidir.
Sekonder dentin oluĢumu bu hücrelerle gerçekleĢir. Odontoblastlar,
dentinogenezin baĢından diĢ ömrünün sonuna kadar dentin salgılayan
hücrelerdir. Bu nedenle dentin dokusu içinde odontoblastların kalıntısı olan
odontoblast uzantıları (Tomes fiberleri) vardır. Bu uzantılar dentin kalınlığı
boyunca mine sınırından pulpanın dıĢ tabakasına kadar devam eder (ġekil 2.
20). Bu uzantılara dentin kanalları da denir. Pulpada dıĢ ortama en yakın
olan ve çevresel uyaranlarla ilk yaralanan hücrelerdir.
Pulpanın fonksiyonları:
1. Beslenme: Kapiller ağ aracılığı ile pulpa-dentin bütününün
beslenmesini sağlar.
2. Defansif fonksiyonu (koruma): Odontoblastların yaralanmasıyla
dentin pulpa kompleksi savunmaya geçer ve bu yolla:
a.YavaĢ
ilerleyen
çürük,
abrazyon-erozyon-atrizyon,
kavite
preparasyonuna bağlı irritasyon ve yaĢlanmaya bağlı olarak dentin
kanallarında skleroz meydana gelir. Skleroz sonucu kanallar boyunca oluĢan
tıkanma, irritanların pulpaya ulaĢmasına engel olur. Görüldüğü gibi sklerotik
dentin üretimi dentin-pulpa kompleksinin savunma mekanizmasıdır (ġekil 2.
21).
ġekil 2. 21 (Dr. Nurul Ġslam)
b. Savunma mekanizmasının ikinci atağı reperatif dentin (tamir
dentini) oluĢumudur. Tersiyer (reperatif, irregüler,defansif) dentin aĢırı
çevresel uyaranlar (çürük, aĢınma, operatif iĢlemler) sonucu oluĢan atipik
dentindir. Hızlı oluĢturulduğundan normal dentine göre düzensizdir.
c. Uzun süreli ve Ģiddetli irritasyonlara karĢı bağ dokuda oluĢan iltihap
bir diğer savunma mekanizmasıdır.
3. Sinirsel fonksiyonu: Pulpanın duyu sinirleri, N. trigeminusun (5. kafa
çifti) maksiller ve mandibuler kollarının dallanmalarıdır. Motor sinirler,
35
otonom sinir sisteminin sempatik bölümünden gelir. Pulpada A ve C sinir
lifleri bulunur. A dan C ye doğru fibrillerin çapı daralır. A lifleri miyelinlidir
ve ağrı duyusunu hızla taĢır. A delta fibrillerinin ileti hızları fazla olduğu
için; bunlar baĢlangıç ağrısının algılanmasından sorumludur. C- lifeleri:
küçük çaplı (2 mm) daha kısa miyelinsiz ve yavaĢ uyarılabilen sinirlerdir.
Tekdüze yavaĢ ve yaygın ağrının uyarısı bu sinirlerle beyne gelir. Devamlı
zonklayan ağrıdan sorumludurlar.
4. Formatif fonksiyon: Pulpanın primer fonksiyonu dentini
oluĢturmaktır. Bu sayede diĢ canlı kaldığı sürece dentin oluĢturarak aĢınma
ve çürük nedeni ile pulpanın açılmasını önler ve pulpanın savunma
fonksiyonunu destekler. DiĢ olgunlaĢmasını tamamladıktan sonra, dentin
oluĢumu bitmez diĢ vital kaldığı sürece devam eder. OlgunlaĢma sonrası
üretilen bu dentine sekonder dentin adı verilir. AĢırı çevresel uyaranlar
(çürük, aĢınma, operatif iĢlemler) sonucu oluĢan atipik dentine ise
tersiyer(reperatif, irregüler, defansif) dentin adı verilir.
Pulpada gözlenen baĢlıca hastalıklar:
Genellikle kötü ağız hijyeni çürüklerin ağrıların ve diğer ağız
hasarlarının en önemli nedenidir. BaĢta diĢ çürükleri olmak üzere çeĢitli
nedenlerle diĢte ortaya çıkan hasardan sonunda pulpa da etkilenmektedir.
Pulpa hasarlarının türüne bağlı olarak semptomlar ve Ģiddetleri
değiĢmektedir. Tatlı, sıcak ya da soğuğa bağlı olarak diĢ ya da diĢlerde ağrı
meydana gelebilmektedir. Ağızda aniden ağrı güçlü ve Ģiddetli bir ağrı
ortaya çıkabilir. Ağızda infeksiyon ve buna bağlı olarak ağrılı bir tablo
geliĢebilir.
Reversibl pulpitis:
Reversibl pulpitis ya da pulpanın hafif iltihabında yenilen ya da içilen
tatlı, soğuk ya da sıcak herhangi bir Ģeye bağlı olarak ortaya çıkan ağrı en
önemli belirtidir. Tedavi edilmediği taktirde bakteri ve püy toplanmasıyla
apsenin ortaya çıkması kaçınılmazdır. Ağız hijyenine dikkat etmek ile
baskılanabilmesi bazen mümkün olsa da genellikle hekim müdahalesini
gerektirir. Çürük dıĢında diĢ çatladığında ya da kırıldığında da reversibl
pulpitis ortaya çıkabilir.
Ġrreversibl pulpitis:
Ġrreversibl pulpitis ya da pulpanın Ģiddetli iltihabı genellikle tedavi
edilemez bir tablodur. En önemli belirtisi ani ve Ģiddetli ağrıdır. Tedavi
edilmemesi halinde hem diĢ kaybedilir hem de diĢ etinde be bağ dokusunda
yaygın infeksiyon geliĢir. Ġrreversibl pulpitis kanal tedavisi ile ortadan
kaldırılır. Bu tedavide baĢarılı olunamazsa diĢin kaybı kaçınılmazdır.
Pulpa kalsifikasyonu:
Pulpa kalsifikasyonu pulpa taĢları olarak da bilinir. Pulpa dokusunda
kalsifikasyon ve sertleĢme ortaya çıktığından pulpa sinirleri baskı altındadır.
Buna bağlı olarak da pulpa dokusu çok hassastır ve aĢırı ağrılıdır. Genellikle
pulpa ve kanalların bu taĢlardan temizlenerek uzaklaĢtırılması gerekir.
36
Pulpanın açığa çıkması:
Kırılma ya da çürüklerin oluĢturduğu hasara bağlı olarak sağlam pulpa
ortaya çıkabilir. Pulpa bakterilerden ya da besinlerin irritasyonundan
korunabilmiĢtir. En sık görülen belirti ağrıdır. Hemen müdahale
edilmediğinde geliĢebilen çok hafif bir infeksiyon kolayca Ģiddetlenebilir.
Genellikle dikkatli bir kanal tedavisi ile diĢ kurtarılabilir.
4.Sement:
DiĢ köklerinin etrafını çevreleyen ve diĢlerin periodontal ligamentler
aracılığı ile çene kemiklerinde bulunan alveol boĢluklara sıkıca tutunmasına
yardımcı olan sarımsı, sert kemik benzeri kalsifiye bağ dokudur. DiĢ kökünü
çevreleyen özel kemik yapıdır. DiĢin yaĢamsal fonksiyonlarının devamı için
destek görevini yerine getiren diĢin en zor görülebilen dokusudur. Sement
bileĢiminde ortalama % 45 inorganik materyal ( çoğunluğu hidroksiapatit),
% 33 organik madde (çoğunluğu kollajen) ve % 22 su bulunur. Sementum
sementoblastlar tarafından diĢ köklerine salgılanırlar. Sement diĢ köklerinde
diğer bölgelere nazaran daha kalındır. Açık sarıdır ve dentin ve mineden
daha yumuĢaktır. Sementumun baĢlıca rolü diĢlerin stabilizasyonu için
salgılanan periodontal ligamentler için ortam oluĢturmaktır. Sementum
periodontal ligamentleri diĢin köküne bağlar (ġekil 2. 22).
ġekil 2. 22
Sement, sementoenamel bağlanma bölgesinde (cementoenamel
junction- CEJ) en ince apekste ise en kalın yapıdadır. DiĢle birlikte diĢin
yaĢamı boyunca ortamda bulunur ve hazırlanan histolojik preparatlarda
gözlenebilir. Okluzal dayanıklılığın fizyolojik olarak devam edebilmesi için
diĢ kökü boyunca sement birikimi devamlı olarak sürdürülür. YaĢlı
hastaların diĢ köklerinin çıkarılması sırasında zaman zaman bu sement
birikimi makroskobik olarak da gözlenebilir (ġekil 2. 23).
37
ġekil 2. 23 (preview006.png dc395.4shared.com)
Sement dokusu ortodontik açıdan çok önemlidir. Rezorpsiyona alveolar
kemikten daha dirençlidir. Bu özelliği ile kök rezorpsiyonu olmadan diĢin
ortodontik hareketlerine izin verir. Histolojik olarak iki tür sement vardır.
Hücre içermeyen asellular sement ve sementosit adı verilen hapsedilmiĢ
hücrelerden oluĢan hücreli bölge. Asellular sement genellikle dentine yakın
bölgelerde bulunur. Sementoenamel birleĢme bölgesinde sementoblastlar
görülmez ve bu bölge hücresiz (asellular) bölgedir. Asellular bölge köklerin
2/3 sini çevreler Sementumun daha geçirgen hücreli bölgesi kökün apekse
yakın 1/3 lik kısmını çevreler.
Sement oluĢumu sementogenezis olarak adlandırılır ve diĢ geliĢiminden
daha sonra ortaya çıkar. Sementoblastlar sementogenezisi gerçekleĢtiren
hücrelerdir.
DiĢ kökünde önce asellular sement oluĢur. Sementoblastlar
Hertwig‟s epitelyum kök kılıfının yıkılmaya baĢlamasından önce diĢ köküne
yayılmıĢ olan folliküler hücrelerden farklılaĢırlar. Sementoblastlar kökten
göç etmeden önce diĢ kökü boyunca çok düzenli kollajen fiberler salgılarlar.
Sementoblastlar hareket ettikçe kollajen fiberlerin demetleri kalınlaĢır ve
uzarlar. Sialoprotein ve osteokalsin gibi nonkollajen proteinler de
salgılanır. Asellular sement salgılanan bu fiberler ve proteinleri içerir.
Mineralizasyon oluĢmaya baĢlayınca sementoblastlar sementumdan
uzaklaĢırlar ve yüzeyleri boyunca oluĢturulan fiberler ile ligamentleri
oluĢtururlar.
Sellular sementum kök oluĢumu büyük ölçüde tamamlandıktan ve
diĢ diğer arktaki bir diĢle temas ettikten sonra geliĢmeye baĢlar. Bu
sementum tipi periodontal ligamentlerin fiber demetlerinin çevresinde
oluĢur. Sementoblastlar kendi oluĢturdukları sementum içinde tutularak
sellular sementumu oluĢtururlar.
Formative sementobalstların orijinlerinin sellular ve asellular
sementumdan farklı olduğuna inanılır. En geçerli hipotezlerden birine göre
38
dental follikülden ortaya çıkan hücreler asellular sementumu yaparken
sellular sementumu yapan hücreler kemikteki komĢu bölgeye göç ederler.
Bununla birlikte genellikle tek köklü diĢte sellular sementum bulunmaz.
Premolar ve molarlarda sellular sementum kökün sadece bir kısmında apekse
çok yakın bölgelerde ve çok köklü diĢlerde interradikular bölgelerde
bulunur.
Sementin fonksiyonları Ģöyle özetlenebilir:
(1) periodontal ligamentler aracılığı ile diĢleri alveol kemiğe bağlar.
(2) diĢin dayanıklılığını düzenler.
(3) diĢin devamlı sürmesinde payı vardır. AĢırı sement birikimine
hipersementozis adı verilir. ÇekilmiĢ diĢlerde bu yapı gözlenebilir.
Mine-sement birleĢme bölgesi (cementoenamel junction):
CEJ olarak kısaltılan mine-sement birleĢme bölgesi (cementoenamel
junction) diĢ üzerinde anatomik olarak tanımlanmıĢ bir bölgedir. DiĢin
kronunu kaplayan mine ile diĢin kökünü kaplayan sementin buluĢtuğu
bölgedir. Anatomik kuron diĢin sementoenamel birleĢme bölgesinden
(CEJ) itibaren mineyle çevrelendiği bölgedir. Bu iki dental doku tarafından
oluĢturulan sınır büyük öneme sahiptir. Bu bölgeden baĢlayarak gingiva diĢe
gingival fiberler adı verilen protein molekülleri ile bağlanırlar. Gingivanın
aktif olarak geri çekilmesi mine-sement birleĢme bölgesinden baĢlar ve
sağlıksız diĢetinin önemli belirtisidir. Ligamentler sement ile minenin minesement birleĢme bölgesinde farklı özelliklerde görülürler. DiĢlerin minesement birleĢme bölgeleri incelendiğinde ortalama % 60- 65 inde sementin
mine üzerini kısmen kapladığı gözlenmiĢtir (overlap junction) (ġekil 2. 24).
DiĢerin % 30 unda sement ile mine uç uca birleĢmiĢtir (meet junction).
DiĢlerin sadece % 10- 15 inde mine ile sement arasında belirli bir mesafe
vardır ve buradan dentin kolayca görülebilir (gap junction).
ġekil 2. 24
2. 3. DiĢi destekleyen yapılar:
1. Periodonsium (periodontium) diĢi destekleyen ve diĢin çevre
dokulara tutunmasını, basınç ve güç uygulanmasına karĢı direncini sağlayan
39
dokudur. Periodonsium sementum, periodontal ligamentler, alveolar kemik
ve gingivadan oluĢur. Bunlardan sadece sementum diĢin bir bölümüdür.
Periodontal ligamentler alveol kemiği semente bağlarlar. Alveol kemik
alveolus ya da soket adını verdiğimiz boĢluğu oluĢturarak diĢ kökünü
çevreler ve destek sağlar. Alveol kemik üzerinde ağızda kolayca görülebilen
gingiva ya da diĢeti dediğimiz yapı uzanır.
Periodontal ligament (PDL):
Periodontal ligament diĢ kökünü çevreleyen sementum ile alveolü
oluĢturan ve diĢ soketi adı verilen çene kemiği bölümü arasına yerleĢmiĢ
sementumu alveol kemiğe bağlayan özgün yumuĢak bağ dokudur.
Periodontal ligamentin her bir bileĢeni çiğneme sırasında ortaya çıkan gücün
diĢten onu destekleyen kemiğe geçmesini sağlar. Ġnsanda periodontal
ligamentin kalınlığı 0.15 ile 0.38 mm arasında değiĢir. Ancak bu değer
zaman içinde artabilir. En ince yeri diĢin boyun kısmından baĢlayan diĢin 2.
üçte birlik bölgesidir. Fonksiyon sırasında meydana gelen okluzal
yüklenmeler periodontal ligamentin kalınlığını etkiler. Fizyolojik limitlerde
olmak Ģartıyla fonksiyonların artması ve buna bağlı olarak okluzal güçlerin
artması halinde fiber demetlerinin kalınlığının ve Sharpey's fiberlerinin
çaplarının ve sayılarının da arttığı gözlenir. Sharpey’s fiberleri (Sharpey's
fibres) aynı zamanda kemik fiberleri (bone fibres) ya da perforating
fiberler olarak bilinirler (ġekil 2. 25). Kemik lamellerinin hücreler arası
boĢluklarına kadar uzanabilen periosteumu kemiğe bağlayan bağ dokunun
güçlü kollajen ekstrasellular matriks fiberleridir.
ġekil 2. 25
DiĢin fonksiyonları azaldığı ya da sona erdiğinde periodontal
ligamentin kalınlığının da azaldığı görülür. Fiberlerin sayısı ve yoğunluğu
azalır ve kök yüzeyine paralel olarak düzenlenmeye baĢlar. Periodontal
ligamentlerin en önemli fonksiyonu soket içinde diĢi desteklemektir. Ayrıca
diĢ hareketleri, hassasiyeti ve sürmesi sırasında kemiğin oluĢumu ve
rezorpsiyonunu sağlar. En önemli bir baĢka fonksiyonu beklenmeyen sert bir
Ģey ısırıldığında ortaya çıkar. Semente ve alveol kemiğine sıkıca bağlı PDL
fiberleri aĢırı kuvvete rağmen diĢi soketi içinde tutar.
Periodontal ligamentin yapısal organizasyonu:
40
Yapısal organizasyonda en önemli bölümü periodontal ligament
hücreleri oluĢturur. Bu bölge hücreler dıĢında temel madde, doku sıvısı,
sinirler ve damarları içerir. Bu hacmin %1-2 lik kısmı damarlı yapılardan
oluĢur ve bu oran yaĢın ilerlemesi ile birlikte azalma eğilimindedir.
Hücrelerin oluĢturduğu fiberlerin varlığı ile meydana gelen ekstrasellular
matriks hücrelerin bu polimerlerin oluĢabilmesi için gerekli olan kimyasal
moleküller ile oksijenin damarlardan alınarak hücrelere aktarılması için
gerekli ortamı sağlarlar.
Periodontal ligament oluĢumunda süt diĢleri ile kalıcı diĢler ve çeĢitli
hayvan türlerinde farklı yapılaĢmalar ortaya çıkabilir. Hangi durumda olursa
olsun periodontal ligament oluĢumu dental follikülde fibroblastlar ile baĢlar.
Bu fibroblastlar komĢu kemik ve sement yüzeylerinde bulunan fiberlerle
etkileĢen kollajenleri salgılarlar. Bu etkileĢim kollajenlerin bağlanmalarına
neden olur bağlanmalar diĢ sürmesi sırasında artarak devam eder. DiĢleri
düzenleyen ve hangi diĢin karĢıda hangi diĢle etkileĢeceğini düzenleyen
oklüzyon, periodontal ligament oluĢumunu sürekli olarak etkiler. Periodontal
ligamentlerin bu oluĢumu sırasında horizontal ve oblik fiberler gibi farklı
oluĢumlar da ortaya çıkar.
Periodontal ligament hücreleri osteoblastlar, osteoklastlar, fibroblastlar,
makrofajlar, sementoblastlar, sementoklastlar ve Malassez‟in kalan epitel
hücreleridir (epitelial cell rests of Malassez- ERM) (ġekil 2. 26).
Malassez’in kalan epitel hücreleri Hertwig’s epitel kanal kılıfı
hücrelerinden (HERS) kalan ve bütünüyle kaybolmayan bir hücre
gurubudur. Bu hücre kalıntılarının çeĢitli uyarılara bağlı olarak geliĢen
radikular kistler (radicular cyst) gibi çeĢitli odontojenik kistlerin öncüleri
olduğu düĢünülmektedir. Adını bu hücreleri belirleyen Louis-Charles
Malassez‟den almıĢtır. Osteoblastlar ve osteoklastlar fonksiyonlarını alveolar
kemikle, sementoblastlar ve sementoklastlar ise fonksiyonlarını sementumda
sürdürürler.
Isırma ya da çiğneme sırasında olduğu gibi diĢe bir kuvvet
uygulandığında diĢ çok hafif olarak soket içinde hareket eder ve periodontal
ligamente bir basınç uygular. Bu basınç bilgisini burada bulunan sinirler
beyine iletirler. Mekanik olarak hamak benzeri yapı ile diĢlerdeki
süspansiyon etkisi çok iyi bilinmektedir. Periodontal ligament dıĢarıdan
uygulanan güçlere cevap olarak sürekli değiĢebildiğinden ortodontik
tedaviler mümkün olabilmektedir.
Periodontal ligamentin ekstrasellular içeriği kollajen fiberler (büyük
ölçüde Tip I ve Tip III), oksitalan (oxytalan) fiberler, temel yapısal
bileĢenler, sinirler ve damarlardan oluĢur.
41
ġekil 2. 26 (The Free Dictionary by Farlex, n.d.)
Fiberler:
Dentoalveolar fiber demetleri periodontal ligament hacminin ortalama
2/3 sini doldurur. Ġnterfasikular bölge hacminin yaĢla birlikte arttığı
belirlenmiĢtir. Kollajen fibrillerin çoğu fiber demetleri halindedir. BağlanmıĢ
bir ipe benzeyen fiberlerin her biri bulundukları yere ve fonksiyonlarına göre
düzenlenmiĢtir. Sharpey's fiberleri (Sharpey's fibres) adı da verilen bu
iplikçiklerin düzenlenmesi ile periodontal ligamentin sürekli olarak ortaya
çıkan strese direnmesi sağlanır. Fiber demetleri temel birkaç farklı gurup
halinde düzenlenmiĢtir (ġekil 2. 27). Bir ucu sement dokuda bulunan
fiberlerin diğer uçları içinde bulunduğu alveol kemik içine gömülüdür.
42
ġekil 2. 27 (Angelo Caputo and Robert Wylie)
Bu fiberler bazen bir diĢin alveolar kemiğinden geçerek komĢu periodontal
ligament içinde de devam edebilir. Fiberler bukkal ve lingual bölgelerde
alveolar yapıyı çevreleyen periosteum fiberlerine bağlanarak ilerlerler. (ġekil
2. 28 ve 2. 29). Ġnsan periodontal ligament fiber demetleri birbirleri üzerine
binerek kompleks üç boyutlu bir ağ oluĢturacak Ģekilde düzenlenmiĢlerdir.
Doğal olarak bütün fiberler sıklıkla kıvrılarak, dallanarak ve anastomozlar
yaparak kökten kemiğe doğru ilerlerler. Kan damarları çoğunlukla
longitudinal yönde ilerleyen demetler arasında bulunur.
ġekil 2. 28 (Angelo Caputo and Robert Wylie)
43
ġekil 2. 29 (Angelo Caputo and Robert Wylie)
Fiberler demet yapılarına göre guruplandırılırlar ve bulundukları yerlere
göre adlandırılırlar. Demet yapılarına göre belirlenen fiber guruplarının
baĢlıcaları, alveolar tepe fiberleri (alveolar crest), horizontal fiberler,
oblik (oblique) fiberler, periapikal fiberler ve interradikular fiberlerdir
(ġekil 2. 30).
ġekil 2. 30 (Wikipedia)
Fiberler bulundukları yere göre de 4 gurup altında toplanırlar:
1. Dentogingival gurup:
Tip I kollajen fiberler demetler halinde gingivanın supepitelial
bölgesinde toplanmıĢtır. Lifler serbest gingiva içinde diĢ boyun bölgesinin
sementumundan serbest gingivaya uzanırlar ve gingivaya bağlanırlar (ġekil
2. 30). Bu gurup içinde 3 tip fiber bulunur:
1.DiĢeti tepesine doğru uzanan fiberler.
2.Lateralde diĢetinin dıĢ yüzeyine doğru uzanan fiberler.
3.Dentoperiosteal fiberler. Alveol kemiğin tepesinden geçerler ve
alveolar kemiğin korteksi boyunca aĢağı doğru inerler.
44
2. Osseogingival gurup - Horizontal ya da oblik bağlarla diĢi alveol
kemiğe bağlarlar. Apikalde ise gingival fiberler alveolar kemiğin bukkal
tabakasının fasial yüzüne bağlanırlar.
3. Sirkular gurup – Fiberler içinde yalnızca bu gurup gingiva içinde
görülürler ancak diĢe herhangi bir bağlantıları yoktur (ġekil 2. 29).
4. Transseptal gurup – Bu fiberler genellikle içinde gömülü olan
komĢu diĢler arasındaki interproksimal doku olarak tanımlanır (ġekil 2. 31).
Bu gurup içinde iki ayrı tip fiber belirlenmiĢtir.
1.Semisirkular fiberler: her bir diĢin çevresinde fasiyal ve lingual
gingiva boyunca ilerleyen fiberler aynı diĢin interproksimal yüzeyine
tutunur.
2.Transgingival fiberler: bitiĢik olmayan diĢler arasında uzanırlar ve
proksimal yüzeyde bulunan sementum içine gömülüdürler. DiĢ çevrelerinde
dolanan fiberler iki diĢin arasındaki bölgelerde bu fiberlere tutunurlar (ġekil
2. 31).
ġekil 2. 31
Ġnsan periodontal ligamentinde kollajen fiberler içinde immatür elastin
fiberlere benzeyen oksitalan (oxytalan) fiberler bulunur (ġekil 2. 32).
Oksitalan fiberler bir ağ oluĢturarak kan damarlarını sementuma bağlarlar.
Periodontal damarlar farklı bir bölge oluĢturan bu fiberler ya da fiber
gurupları ile vertikal bağlarla bağlanırlar. Bu oksitalan –vasküler yapılar
sadece damarları duvarlara bağlamazlar aynı zamanda arter, vena ve lenf
damarlar sistemini çevreleyen kompleks bir ağ oluĢtururlar. Damarların özel
olarak semente bağlanmadığı bölgelerde bu damar fiber bağlanmaları
gözlenmektedir. Bazı araĢtırıcılara göre bu fiberler periodontal ligament
fonksiyon görürken damarlara destek sağlamaktadır. Bazı araĢtırıcılar da kan
akıĢını etkilediğini ve bu yolla diĢe destek sağladığını öne sürmektedir.
45
ġekil 2. 32 (Angelo Caputo and Robert Wylie)
Temel yapı (ground substance):
Periodontal ligament hücreler ile fiberler dıĢında kalan ekstrasellular
matriks kısmıdır. Periodontal ligamentin önemli kısmını bu temel yapı
oluĢturmaktadır. Yapıda bulunan baĢlıca moleküller hyaluronik asit,
glikoproteinler ve proteoglikanlardır. Hyaluronik asit ve proteoglikanların
polisakkarit kısımları glikozaminoglikanlardır (GAG).
Glikozaminoglikanlar dallanma göstermeyen düz zincirli tekrarlayan
disakkarit birimlerinden oluĢmuĢtur. Uzun zincirli ve düz yapısı ile
hyaluronik asit ve proteoglikanların polisakkarit kısımları çok miktarda su
tutabilmektedirler. Bu nedenle temel yapının % 70 inin büyük bir kısmı bu
polimerlere bağlı olan su ve suda çözünür moleküllerden oluĢur. Bu temel
yapı hücrelerin beslenmesi ve solunumu için gerekli amino asitler, inorganik
elementler, glukoz ve diğer moleküller ile oksijenin sağlanmasına ortam
oluĢturmasının yanı sıra periodontal ligamentin iĢlevini sürdürmesi için
gerekli olan viskoelastik yapıya uygun bir ortam sağlar.
Periodontal ligamentte damarlanma:
Periodontal ligamentin temel kan kaynağı alveolar kemik yolu ile gelen
damarlardır (ġekil 2. 33) . Ancak apikal ve gingival damarlardan da destek
alır. Periodontal ligamentin ana damarları diĢin uzun aksına paralel olarak
kollajen fiber demetleri arasında ve alveol kemiğe daha yakın uzanır. Bu ana
damarlar basket potası ağı biçiminde yapılar oluĢturarak diĢ kökünü saralar.
Periodontal ligamentin servikal bölgesinde kapillerler glomeriluslardakine
bezer yapılar oluĢtururlar. Ligament içinde çok fazla arteriovenöz
anastomoz vardır. Özellikle apikal ve alveolar tepe bölgesinde çok sayıda
arteriovenöz anastomoz gözlenir. Aksillar yönlü damarlar periodontal
bölgenin apikal kısmında basket potası benzeri kapiller ağa direne olurlar.
Daha büyük damarlar alveol kemik septaları içindedir. Bu vasküler yapılar
periodonsiuma hem beslenmelerinde ve oksijen alımlarında hem de fiber
yapılarla birlikte oluĢan viskoelastik hidrolik sistemin oluĢmasında önemli
bir destek sağlarlar.
46
ġekil 2. 33(Angelo Caputo Dr. Robert Wylie)
Alveolar kemik:
Anatomik olarak maksilla ve mandibulada diĢler için gerekli boĢlukları
(alveolileri) içeren kemiklerdir (ġekil 2. 34). Kemiklerde içinde önceleri
diĢlerin bulunduğu küçük çukurlar vardır. Bu çukurlara alveolar soketler
adı verilir. Bu duvarlar özel alveolar oluĢumlardır. DiĢleri korur ve destek
sağlarlar. Kök ve sement oluĢumu baĢladığında hemen yakınında kemik
doku da oluĢturulmaya baĢlanır. DiĢ, diĢ etine doğru sürerek çıkmaya
baĢladığında alveolar yapı da diĢ çevresinde geliĢerek onu destekler.
Ġnsan vücudunda diğer kemiklerde olduğu gibi, alveolar kemik de
yaĢam boyu sürekli düzenlenir. Özellikle diĢe herhangi bir baskı
uygulandığında kemiği oluĢturan hücrelerde osteoklastlar ortaya çıkarak o
bölgedeki oluĢumu yıkarlar. Ortodontik tedavi amacıyla bir bölgeye kuvvet
uygulandığında o diĢin bulunduğu kemiğin kuvvet uygulanan bölgesinde
osteoklastik aktivitenin arttığı ve rezorpsiyonun ortaya çıktığı gözlenir.
Gerilmeler sonucu diĢ hareket ederek ayrıldığında ve kemik içinde boĢluklar
oluĢtuğunda bölgelerde yeniden osteblastik aktivite artar ve bu bölgeler
kemik ile doldurulur.
Alveolar kemiğin yapısını düzenli sürdürebilmesi diĢlere uygulanan
güçlere ve diĢlerin yapısını düzenli olarak sürdürmelerine bağımlıdır. DiĢ
kaybedildiğinde zaman içinde alveolar kemik de kaybedilecektir. Bu
kemikler diĢ kayıpları sonrası yapılacak protezlerin kullanılabilmesi için
gereklidir.
ġekil 2. 34
47
2. 4. Diğer ağız içi dokuları
Oral mukoza:
Oral kavite, en önemli fonksiyonu salgı yapmak ve ağız içindeki
yumuĢak dokuları korumak olan mukoz membranla kaplıdır (ġekil 2. 35).
Oral mukoza fibroblastlar ve bağ doku temel bileĢenleri ile ince kan
damarları (kapillerler) inflamasyon hücreleri (makrofajlar) ve ekstrasellular
ġekil 2. 35
matriksten (ECM) oluĢan lamina propria ve submukoza üzerine yayılmıĢ
çok katlı epitel hücrelerinden oluĢur (ġekil 2. 36). Dilin dorsal yüzeyi, sert
plak ve gingivanın aksine hareketli mukozanın (yanak içi, dudakların iç
ġekil 2. 36 (Nature)
tarafları, dilin ventral yüzeyi, ağız tabanı ve yumuĢak damak) epitelyumu
keratinize değildir. Oral epitelyum deride olduğu gibi bazal tabakada
bulunan ana hücrelerden meydana gelip yüzeye göç eden proliferasyon
yapabilen hücrelerle sürekli yenilenen bir dokudur. Aynı zamanda hareketli
organlar olan çene kemikleri ve diĢerin kolayca hareket etmelerini de sağlar.
Oral mukoza aĢağıdaki yapılardan oluĢmuĢtur.
1.Çiğneme mukozası (masticator mucosa) :
Ağız içine bakan bölümü para-keratinize çok katlı yassı epitel doku
hücrelerinden oluĢur. Dilin dorsumunda, sert plakta ve diĢetine bağlı olarak
48
bulunur. Çiğneme mukozası sert plağı ve gingivayı çevreleyen dokudur.
Genellikle açık pembe renkli (deri rengine bağlı olarak değiĢebilir) ve
keratinize bir dokudur.
Mastikatör mukozanın baĢlıca özellikleri:
1.Mastikatör mukoza altında submukoza bulunmaz
2.Bulunduğu yerde kemiğe çok sıkıca tutunur ve hareket etmez
3.Yoğun ve sert bir örtüdür
4.Çiğneme ve yutma sırasında yapının korunmasına yardımcı olur.
2. Örtü mukozası (lining mucosa): Dudağın, yanağın, vestibülün,
yumuĢak plağın iç taraflarında ve dilin alt kısmında bulunur. Ġnce hareketli
ve bol damarlı bir dokudur. Lining mukoza mastikatör mukozadan daha
parlak kırmızı renktedir. Lining mukoza içinde aynı zamanda alveolar
mukoza da bulunur. Apikalde mukogingival birleĢme bölgesine kadar yayılır
ve gevĢekçe birleĢir.
3. ÖzelleĢmiĢ mukoza (dil ve tat papillaları): Dile pürüzlü bir
görünüm veren, dilin üst yüzeyinde ve yanlarında yer alan minik çıkıntılara
verilen isimdir. Bu hücre3lerin bir kısmı tat tomurcuklarını oluĢtururlar. Bu
tomurcuklar içerisinde ise tat hücreleri vardır (ġekil 2. 37).
ġekil 2. 37 (Gray's Anatomy)
Papillalar histolojik yapılarına göre farklı guruplara ayrılırlar (ġekil 2.
38). Bu
49
ġekil 2. 38 (Charles Zuker)
papillaların bir kısmı tat tomurcuklar içerirler. Bu papillalar ilk 3 guruptaki
papillalardır:
1.Papillae fungiformes: Dilin ön bölümlerinde bulunan mantarsı
papillalardır (ġekil 2. 39). Dilin kenarında ve dilin ucunda yerleĢim
gösterirler. Tatlı ve tuzluya duyarlıdırlar. Özellikle süt içtikten sonra daha da
görünür hale gelirler. Bu papillaların kısa olanlarına Papillae lentiformes
adı verilir. Lens Ģeklindeki papillalardır.
ġekil 2. 39 ( Dr. Suraj Kumar)(quizlet.com/9073243/organ-histology)
2. Papillae vallatae: Diğerlerine göre daha büyük ve daha az sayıda
olan çanaksı papillalar (Papilla vallate): Dilin arkasında ters bir V harfi
biçiminde dizilmiĢlerdir. Dilin en büyük papillalarıdır. Kısa ve daha geniĢ
fungiform papillalardır. Sayıları 5-15 tanedir. Bu papillalar acıya karĢı
duyarlıdırlar.
3. Papillae foliatae: Dilin arka yan kenarında bulunan tat
tomurcuklarını içeren paralel yerleĢimli çok sayıda papilla gurubudur.
Ġçlerinde ekĢiye duyarlı tat tomurcukları bulunur.
4. Papillae filiformes: Ġpliksi papillalar. Tat tomurcuğu içermeyen
papillalardır. Daha uzunca ve kalın olanına papillae conicae adı verilir.
Sayıca en çok olan papillalardır. Neredeyse dilin tüm yüzeyini kaplarlar ve
ısı ve dokunma duyusuyla ilgili olarak görev yaparlar.
DiĢeti (Gingiva) (Gum):
50
DiĢeti (Gingiva) ağız boĢluğundaki dokulardan birisidir. Keratinize
olmuĢ epitelle kaplı fibröz dokudur. DiĢleri çevreleyen pembe hassas ve
yumuĢak oluĢumdur. SürmüĢ olan diĢi çevreleyen bu özgün mukoza tabakası
iki guruba ayrılır (ġekil 2. 40):
(1) DiĢi çevreleyen serbest gingiva bölgesi.
(2) Alttaki kemiğe çok sıkı bağlı portakal kabuğu gibi pürüzlü
keratinize mastikatör mukoza adı da verilen bağlı gingiva tabakası. Serbest
gingivanın bittiği yer olan gingiva oluğundan (gingival groove – herkeste
gözlenmeyebilir) alveolar mukozanın mukogingival birleĢme noktasına
kadar uzanır.
ġekil 2. 40 (Free dictionary)
DiĢeti ile diĢin bağlandığı bölgeye dentogingival bağlanma bölgesi
(dentogingival junction) adı verilir. Bu bölgede 3 tip epitelyum bulunur:
gingival epitelyum, sulkular epitelyum ve bağlantı epitelyumu
(junctional epithelium) (ġekil 2. 41). Epitelyum hücrelerinin bu üç tipi de
ağız ve diĢ arasındaki epiteliyal katlanma bölgeleri olarak bilinen bölge
epitelyum hücrelerinden kaynaklanır. DiĢeti, periodonsiyum (periodontium)
adını verdiğimiz doku gurubu içindedir. Çene kemikleri üzerinde uzanırlar
ve boyun bölgelerinden itibaren diĢleri sıkıca kavrarlar.
51
ġekil 2. 41 (Daniel/&Harfst)
Gingiva oluĢumunun çok büyük kısmı henüz anlaĢılamamıĢtır. Ancak
gingival epitelyum ile diĢler arasında hemidesmozom oluĢumunun primer
epitelial bağlanmaya cevap olduğu bilinmektedir. Epitel doku bazal
yüzeylerinde bulunan hemidesmosomlar ameloblastlar tarafından bırakılan
küçük flament benzeri yapılarla birbirlerine bağlanırlar. Önce mine
epitelyumunun uyarılmasıyla hızla bölünerek mine organının ürünlerinden
biri olan bağlantı epitelyumu (junctional epithelium) oluĢur. Bunun
sonucunda da bağlantı epitel tabakasının boyutları uzar. Bu geliĢme
sonucunda ameloblast kalıntılarının beslenmeleri giderek zorlaĢır ve
devamında ameloblastlar dejenere olurlar. Ameloblastların dejenerasonu ile
gingival sulkus (gingival sulcus) ortaya çıkar.
DiĢeti hastalıklarının ilk aĢamasına gingivitis adı verilir. Bu aĢamada
diĢeti kırmızı inflamasyonlu görünümdedir ve kolayca kanar. Daha ileri
aĢamalarda muhtemelen kemik ve diĢ kayıpları ile birlikte seyreden
periodontitis tablosu ortaya çıkar.
Temporomandibular eklem:
Mandibula ile kafatasının bilateral temporal kemiklerin bağlandığı
bölgedir. Sağ ve sol bölgelerden oluĢan çift taraflı bir eklemdir. Çene
kemiğinin hareketine imkan veren kompleks bir sistemdir (ġekil 2. 42).
ġekil 2. 43 (nature.com/nrc/)
DiĢ geliĢimi:
DiĢ geliĢimi embriyonik hücrelerin farklılaĢması ile baĢlayan,
büyüyerek devam eden doğum sonrasındaki geliĢmesiyle ağız içine süren ve
kuron (corona dentis) kısmının açığa çıkması ile sonlanan kompleks bir
süreçtir. Ġnsanlarda mine, dentin, sement ve periodonsiumdan oluĢan ağız
bölgesi fetal geliĢimin değiĢik aĢamalarında geliĢerek ortaya çıkarlar. DiĢler
çok farklı özelliklere sahip olsalar da tüm canlılarda diĢ geliĢimi insanlardaki
52
gibidir. DiĢ geliĢimi doğumdan sonra da yıllarca devam eden bir süreçtir.
Ancak diĢlerin hepsinin geliĢmesi aynı anda baĢlamaz. Süt diĢleri intrauterin
yaĢamın 6-8. haftalarında, kalıcı diĢler ise 20. haftasında oluĢmaya baĢlar.
Eğer bu dönemlerde diĢler geliĢmeye baĢlamazlarsa bir daha hiç geliĢmezler.
DiĢ geliĢimini anlayabilmek için çok sayıda araĢtırma yapılmıĢtır. Bu
araĢtırmalardan elde edilen bilgilere dayanarak birinci brankial arkus
(branchial arch) içinde bulunan dokuların diĢ geliĢimi için gerekli oldukları
kabul edilir (ġekil 2. 44).
ġekil 2. 44 (Wolters Kluwer)
DiĢler, ektoderm ve mezodermden geliĢirler. Ağız boĢluğunun
ektoderminden mine geliĢirken, diğer diĢ bölgeleri mezoderm türevi olan
çevre mezenĢim hücrelerinden geliĢir. MezenĢimin üstteki ektoderme yaptığı
indüksiyonla diĢ geliĢimi baĢlar. Buradaki mezenĢim nöral krest (ektoderm)
kökenlidir. Nöral krest vertebra embriyogenezinde geçici bir yapıdır (ġekil
2. 45). Nöral oluğun yan kısımlarındaki bir gurup hücre (nöral krest) toplu
olarak göç ederek periferik sinir sisteminin bir bölümünü oluĢturur. Ancak
bu hücreler vücutta hemen her organın oluĢumunda görev alır.
ġekil 2. 45 (Moore/Persaud)
Ġlk diĢ tomurcukları ön mandibular bölgede görülür. Ardından ön
maksillar bölgede ve daha sonra her iki çenede arkaya doğru ilerler. DiĢ
geliĢimi, 8. haftada yüzey ektoderminin bir türevi olan ağız epitelinin
kalınlaĢması ile baĢlar. Dental lamina olarak adlandırılan bu "u" biçimli
bantlar ilkel çenelerin oluĢmaya baĢlaması ile birlikte ortaya çıkarlar. Bir
bütün olan diĢ geliĢiminin kolay anlaĢılabilmesi için genel olarak Ģu
53
aĢamalara bölünerek incelenir: Tomurcuklanma aĢaması (the bud stage),
kep oluĢumu (the cap), çan oluĢumu (the bell), ve son olarak da
olgunlaĢma (maturation) (ġekil 2. 46).
ġekil 2. 46 (Institute of Dentistry, University of Helsinki, Finland)
Dental lamina diĢ geliĢiminin ilk belirtisidir ve geliĢmekte olan diĢin
histolojik kesitlerinde gözlenen bir epitel doku bandıdır. Uterin yaĢamın
altıncı haftasında ya da bukkofaringeal rüptürden 3 hafta sonra ortaya çıkar.
Oral ektoderm diğer bölgelerden daha hızlı çoğalmaya baĢladığında oluĢur.
Oral ektodermin hızlı büyümesi ile birlikte geliĢmeye baĢlayan dental
laminanın vestibuler laminadan ayrıldığı da kolayca gözlenebilir (ġekil 2.
47). Ortaya çıktığında dental lamina geliĢmekte olan diĢ tomurcuğunu oral
kavite epitelyumuna bağlar. Sonunda dental lamina epitelyumun küçük
gurupları arasında parçalanır ve rezorbe edilir. Eğer bu bölge hücreleri
rezorbe edemezlerse diĢ geliĢimi sırasında sürgün kistleri (eruption cysts)
oluĢur ve oral kavite içinde diĢin sürmesi gecikir. Ekdodermal dokunun bu
invajinasyonu ile ortaya çıkan hücreler gurubu daha sonra görülecek olan
ameloblastlar ve minenin öncül hücreleridir. EktomezenĢim ise dental
papilla ve daha sonra odontoblastlardan sorumludur.
54
ġekil 2. 47 (Hans Peter Philipsen / Peter A. Reichart)
Dental lamina geliĢimi sürerken dıĢ (bukkal ya da labial) bant, içinde
vestibular laminanın geliĢeceği dudak çizgi bandı (lip-furrow band)
oluĢumuna öncülük eder. Vestibular lamina ektomezenĢim içinde çok yavaĢ
olarak büyür ve belirli aĢamalardan geçerek çekirdek hücreleri kavitasyonu
yaparlar. Sonuçta yarık-benzeri kavite (slit-like cavity) ağzın vestibulünü
oluĢturur. Ġnsan embriyosundan seri kesitlerle oluĢturulan üç boyutlu
modellemeler vestibular laminanın kenarında yaygın epitelial oluĢumların
bulunduğunu göstermiĢtir. Bu oluĢumların bir kısmı geliĢerek ağız boĢluğu
çevresinde küçük tükürük bezlerini (glandula labiales ve glandula buccales
gibi) oluĢtururlar.
ġekil 2. 48 (Gartner and Hiatt)
Tomurcuklanma aĢaması:
Ağzın epitel doku tabakalarından dental lamina belirli bir zaman
periyodunda geliĢmiĢ olan diĢ tomurcuğunu içerir. Her bir dental lamina
daha sonra, altta bulunan mezenĢim içine doğru büyüyen ve diĢ tomurcukları
olarak adlandırılan 10 tane proliferasyon merkezi oluĢturur. Bu diĢler,
çocukluk çağında döküldüğü için geçici diĢler olarak adlandırılır. Her çenede
10 tane diĢ tomurcuğu vardır. DiĢ tomurcuğu (diĢ jermi) dental laminanın
ucunda bir sonraki süreçte diĢi oluĢturacak hücreler topluluğudur. Tomurcuk
evresi diĢ tomurcuğunun çok muntazam düzenlenmiĢ hücreler arasında farklı
görünümü ile tanımlanır. DiĢ oluĢumunun bu ilk evresi ancak mikroskobik
olarak vestibüler lamina ve dental lamina ayırt edilerek gözlenebilir.
Dental laminanın ucundaki bu hücreler birinci yan arkus ektoderminden
(ectoderm of the first branchial arch) ve nöral krestin ekdomezenĢiminden
(neural crest of the ectomesenchyme) üretilirler (ġekil 2. 48). Bu evre teknik
olarak epitel doku hücrelerinin bir kısmının çene kemiğinin
ektomezenĢimine doğru proliferasyonu ile baĢlar. Fetus 6 haftalık olduğunda
bu yapı çok belirgin olarak görülür.
55
ġekil 2. 49 (encycl.opentopia.com)
Hücreler 3 bölümde organize olmuĢlardır: mine organı, dental papilla
ve dental follikül (ġekil 2. 49). Mine organı dıĢ mine epiteli (outher
enamel epithelium), iç mine epiteli (inner enamel epithelium) uydu
retikulum (satellate reticulum) ve stratum intermediumdan oluĢur (ġekil
2. 50). Bu hücreler mineyi ve redüklenmiĢ mine epitelini yapan
ameloblastlara dönüĢürler. RedüklenmiĢ mine epiteli baĢlıca iki tabakadan
oluĢur:
1. Mineyle bağlantılı redüklenmiĢ ancak artık bölünmeye devam
etmeyen ameloblastlar.
2. Stratum intermediumun çoğunluğunu oluĢturan redükte mine
epitelinin eksternal hücreleri. Redükte mine epiteli eksternal hücrelerinin
oluĢturduğu nondiferensiye epitel hücreleri çoğalabilen hücrelerdir.
ġekil 2. 50 (David A. Crossley/ Susanna Penman)
Redükte mine epitelinin eksternal hücreleri sonunda bağlantı epiteline
(cunctional epithelium) dönüĢeceklerdir. Ancak yapıda satellit retikulum ve
56
dıĢ mine epiteli kalıntıları da bulunabilir. DiĢ mine epiteli ile iç mine
epitelinin birleĢtiği bölgeye servikal lup (cervical loop) adı verilir. Servikal
lup hücreleri dokunun içine doğru büyüyerek Hertwig’s epitelial kök
kılıfını oluĢtururlar. Dental papilla hücreleri dentini oluĢturan hücreler olan
odontoblastlara dönüĢen hücrelerdir. Ayrıca dental papilla ve inner
epitelyum birleĢme bölgesi diĢin kuron Ģeklini belirler. Dental papilla
içindeki mezenĢimal hücreler diĢ pulpasının oluĢumundan sorumludur.
Dental follikülde 3 önemli hücre gurubu bulunur: sementoblastlar,
osteoblastlar ve fibroblastlar. Sementoblastlar diĢin sement dokusunu
oluĢturur. Osteoblastlar diĢ kökü etrafındaki alveol kemiğini oluĢturur.
Fibroblastlar ise sementte alveol kemiği diĢ köküne bağlayan periodontal
ligamentlerin geliĢiminde rol oynarlar.
ġapka evresi:
DiĢ tomurcuğunda hücre düzenlenmelerinin ilk yapılanma belirtisi
Ģapka aĢamasında ortaya çıkar. Her bir diĢ tomurcuğu altta bulunan bağ doku
içine çekilerek mine organı adı verilen epitelial yapıyı oluĢturmaya baĢlar.
Bu hali ile mine organı Ģapkaya benzetildiğinden bu aĢamaya Ģapka aĢaması
denir. Dental papilla adı verilen bölgede biriken küçük bir gurup
ekdomezenĢimal hücre ekstrasellular madde yapımını durdurur. Bu noktada
diĢ tomurcuğu birikmiĢ olduğu çevresindeki ekdomezenĢimal bölgeye doğru
büyümeye baĢlar ve Ģapka Ģeklini alarak mine organı (ya da dental organ)
oluĢmaya baĢlar. ġapka aĢaması erken ve geç olmak üzere ikiye ayrılabilir.
ġekil 2. 51 ve ġekil 2. 52 de erken ve geç Ģapka aĢamaları gösterilmiĢtir. Geç
Ģapka aĢamasında kalıcı diĢ tomurcuğunun ortaya çıktığı gözlenir.
ġekil 2. 51 (Gartner / Hiatt)
57
ġekil 2. 52 (Gartner /Hiatt)
EktomezenĢimal hücrelerin yoğunlaĢması ile dental follikül adı verilen
bölgede mine organının etrafı sarılır ve dental papilla sınırlanır. DıĢta
bulunan ektodermal kısım mineyi üreten mine organını (dental organ)
oluĢturur (ġekil 2. 51). Mine organı ağız epiteli ile birlikte bulunan bazal
lamina ile yayılıp geniĢlemeye baĢlar. Mine organının dıĢ hücre tabakası, dıĢ
mine epiteli olarak, iç hücre tabakası yani Ģapka kısmı ise iç mine epiteli
olarak adlandırılır. Mine organı 4 tabakadan oluĢmuĢtur (ġekil 2. 52):
1. Ağız epitelinin stratum germinativum tabakası ile bütünleĢerek
devam eden iç dental epitel ya da ameloblast tabakası.
2. Bu tabakaya bitiĢik derinin stratum spinozum tabakasına benzeyen
stratum intermedium tabakası.
3. Ġntersellular alana dağılmıĢ olan epitel hücrelerinin oluĢturduğu
satellate retikulum.
4. Skuamoz hücrelerden oluĢan ve stratum germinativum tabakası ile
devam eden dıĢ dental epiteli, iç ve dıĢ dental epitel Ģapkanın kenarlarında
servikal lup olarak devam eder. Bu diĢin boynunu ya da kuron ile kökün
birleĢme bölgesini belirler. BaĢlangıçta insanlarda süt diĢlerini oluĢturan
mine organı ileride kalıcı diĢleri oluĢturacak olan diĢ tomurcuğunu da
meydana getirir (ġekil 2. 52). Ayrıca diĢ öncüsü bu hücreler her bir çenede
oluĢan 10 süt diĢinin altına yerleĢirler. OluĢan bu tomurcuk hücreleri
üzerlerinde bulunan süt diĢlerinin dökülmesi ile kalıcı diĢleri
oluĢturacaklardır.
Mine organın iki fonksiyonu vardır:
1. DiĢ kuronunu çevreleyen mineyi oluĢturmak
2. Mine organına yakın olan neural krest mezenĢimini uyararak dentini
salgılayacak odontoblastları oluĢturmak. Mine organı, mineyi, dental
papillayı, dentini ve pulpayı, dental follikül de diĢi çevreleyen dokuları
yapacaktır. Mine epitel tabakaları arasındaki gevĢekçe düzenlenmiĢ hücreler
satellit retikulum hücreleri (stellate retikulum) olarak adlandırılır. GeliĢen
58
diĢi çevreleyen mezenĢim yoğunlaĢarak dental kese olarak adlandırılan
kapsüle benzer bir yapı oluĢturur. Bu yapı sementum ve periodontal
ligamentin öncüsüdür.
Mine düğümü iç mine epitelinin merkezinde toplanarak kalınlaĢmıĢ
olan hücreler topluluğudur (ġekil 2. 53). Mine düğümü sıklıkla mine
kordonu (enamel septum) ile birlikte bulunur. Mine düğümü diĢin
morfogenezisi hakkında pozisyonel bilgi sağlayan ve Ģapka oluĢumunu
düzenleyen bir sinyal merkezidir. Mine düğümünde fibroblast büyüme
faktörü (FGF), kemik morfogenetik proteinler (BMP), Hedgehog
sinyalleri (Hh) ve Wnt sinyalleri gibi geniĢ bir gurup sinyal molekülü
oluĢturulur. Bu konunun sonunda diĢ oluĢumunu uyaran yukarıdaki
moleküller ile ilgili bilgi aktarılmaya çalıĢılmıĢtır.
ġekil 2. 53 (Hans Peter Philipsen/Peter A. Reichart)
Çan evresi:
Çan evresinde diĢ Ģeklini almaya baĢlar. OluĢumu sırasında kuron
bütünüyle büyüyen yapının çevresinde geliĢen alveolar kemik içine
gömülüdür. Ġlkel dental papillada odontoblastlar ve iç dental epitelin
(ameloblastlar) birleĢmesi gelecekte amelodentinal birleĢme bölgesi (ADJ)
olacak olan bölgeyi belirler.
Çan aĢaması histolojik ve morfolojik farklılaĢmanın yer aldığı aĢamadır.
Bu aĢamada mine düğümü (enamel knot), mine kordonu (enamel cord) ve
mine niĢi (enamel niche) gibi diğer yapılar da ortaya çıkar. DiĢ jerminin
devam eden çoğalma ve farklaĢması ile mine organı çan Ģeklini alarak dental
papillayı sarar. Dental lamina mine organının dıĢ mine epitelini oral epitele
bağlar.
59
ġekil 2. 54 (histol.chuvashia.com)
Mine organının periferindeki hücreler üç tabakaya ayrılır: Dental
organın periferi üzerindeki hücreler dıĢ mine epiteli olarak bilinen kübik
hücrelerdir. Dental papillaya komĢu silindirik hücreler iç epitel hücreleri
olarak bilinir. Mine epitel tabakaları arasındaki gevĢekçe düzenlenmiĢ
hücreler bölgesi satellit retikulum (stellate retikulum) olarak adlandırılır
(ġekil 2. 54). Ġç mine epiteli ve satellit retikulumu arasındaki hücre tabakası
stratum intermmediumdur. DıĢ ve iç mine epitelinin birleĢtiği dental organ
bölgesi servikal loop olarak da bilinir (ġekil 2. 55) .
ġekil 2. 55 (Gartner/Hiatt)
Özet olarak içten dıĢa tabakalar halinde dentin, mine, iç mine
epitelyumu ve stratum intermedium tabakaları görülür. Stratum intermedium
iç mine epitelyumunun sentez aktivitesini destekleyen yıldızlaĢmıĢ
hücrelerden oluĢmuĢtur. Mine, iç mine epiteli ya da ameloblastlar
60
tarafından dıĢarıya doğru oluĢturulur. Bu oluĢumların hepsi dıĢ mine epiteli
tarafından kaplanır.
Mine niĢi geliĢmekte olan diĢlerden elde edilen histolojik slaytta tek bir
plandan alınan kesitte görülen bir yapıdır. Bu slaytta mine organı iki ya da
daha çok dental lamina iplikçiği ile oral epitelyuma bağlı gibi görünür. Mine
niĢi dental lamina iplikçikleri tarafından sarılmıĢ gibi görülen mezenĢimal
hücrelerin adıdır. Gerçekte orada dental lamina tarafından bütünüyle sarılmıĢ
mezenĢim yoktur. Mine kordonu (enamel cord) ya da mine septumu, mine
organı üzerinde dıĢ mine epitelinden mine düğümüne doğru ortaya çıkan
hücrelerin lokalizasyonuyla ortaya çıkan yapıdır. Mine kordonu ve mine
düğümünün fonksiyonu tam olarak bilinmemektedir. Ancak diĢte geliĢen ilk
ucun (cusp-zirve) yerleĢiminde rolü olduğu düĢünülmektedir.
Çan aĢamasında baĢka olaylar da ortaya çıkar. Dental lamina parçalanır,
geliĢmekte olan diĢ bütünüyle oral kavite epitelinden ayrılır. Ġkisi artık diĢ
sürünceye kadar bir araya gelmezler. Ġç mine epitelinden Ģekillenen diĢ
kuronu bu aĢamada Ģeklin alır. Tüm ağız boyunca diĢler aynı aĢamalarla
geliĢirler. Aralarındaki tek fark her bir diĢin aldığı özel Ģekildir.
Kuron (corona dentis) evresi:
Mine ve dentinden oluĢan sert dokular diĢ geliĢiminin bu aĢamasında
ortaya çıkarlar. Bu evre araĢtırmacılar tarafından maturasyon evresi olarak
da adlandırılır. Bu evrede önemli hücresel değiĢiklikler ortaya çıkar.
AĢamanın baĢında bütün iç mine epitelyum hücreleri diĢ tomurcuğunun
bütün boyutlarını arttırmak amacıyla mitoz ile hızla bölünmeye baĢlarlar.
Kuron aĢamasında diĢin uçlarının oluĢtuğu noktalarda mitoz bölünme artık
durmuĢtur. Ġlk mineralize sert dokular bu noktalarda oluĢmaya baĢlar. Aynı
zamanda iç mine epitel hücreleri Ģekillerini kübikten silindirik epitel
hücrelerine değiĢtirirler. Bu hücrelerin çekirdekleri stratum intermediuma
daha yakındır ve dental papilladan uzaklaĢmıĢtır.
61
ġekil 2. 56 (healthcare.uiowa.edu/anatomy)
Dental papilladaki komĢu hücreler birden boyutlarını arttırarak dentini
oluĢturacak olan odontoblastlara farklanırlar (ġekil 2. 56) . Ġç mine
epitelinde değiĢikliklerin meydana gelmesi ve odontoblastların oluĢumu
uçlardan baĢlayarak devam eder. Odontoblastlar en yakın çevrelerine
organik matriksi salgılamaya baĢlarlar (ġekil 2. 57) .
ġekil 2. 57 (Gartner and Hiatt)
Organik matrikste dentin oluĢumu için gerekli bileĢikler bulunmaktadır.
Biriken organik matriks içindeki odontoblastlar dental papilla merkezine
doğru göç etmeye baĢlarlar. Böylece minenin aksine dentin dıĢ tarafa en
yakın bölgeden oluĢmaya baĢlayarak içeriye doğru geliĢir. Odontoblastlar iç
tarafa doğru stoplazmaları geniĢliğinde izler bırakarak ilerlerler. Dentinin bu
çok özel tübüler yapısı böylece ortaya çıkar. Dentinin dıĢ tarafında mineyi
oluĢturan ameloblastlar bulunur. Bu hücreler dentine karĢılık organik
matriksi salgılarlar. Bu matriks süratle mineralize olur ve mineye dönüĢür.
Bu nedenle mine oluĢumu dıĢa doğru yeni maddelerin ilavesiyle gerçekleĢir.
ġekil 2. 58 (H.E. Schroeder /M.A. Listgarten)
ġekil 2. 58 da amelogenezisi tamamlanmıĢ ancak henüz sürmemiĢ diĢ
görülmektedir. Kuron kemik bir odacığa yerleĢmiĢtir. Mine ince redükte
mine epitelyumu ile çevrelenmiĢtir. Bağdoku, dentin, mine bölgesi (enamel
space), ağız epiteli kesitte açık olarak görülmektedir. Amelogenezisin
62
sekretuar fazının tamamlanmasıyla bu fazın devamında ortaya çıkan
maturasyon aĢamasında ameloblastlar yapısal ve fonksiyonel değiĢikliğe
uğramaya baĢlarlar. Bu fazda mine olgunlaĢırken çok muntazam ve düzgün
bir mineralizasonu oluĢturarak kristalizasyonu tamamlamak amacıyla su ve
proteinler ortamdan uzaklaĢtırılırlar. Mine bütünüyle mineralize olduğunda
ameloblastlar küçülerek silindirik Ģekilden kübik ya da yassı epitelyum
hücrelerine dönüĢürler. Ancak kalan bir kısım redükte mine epiteli
tamamlanmıĢ mine etrafında devamlı olarak bulunan bir astar oluĢturur.
DiĢ kökü, dentin ve mine oluĢumu iyice ilerledikten sonra geliĢmeye
baĢlar (ġekil 2. 59). Ġç ve dıĢ mine epiteli, diĢin boyun kısmında bir araya
gelirler ve Hertwig’s epitelial kök kını adı verilen bir kıvrım oluĢtururlar.
ġekil 2. 59 (Gartner and Hiatt)
Bu kın mezenĢim içine doğru büyür ve kök oluĢumunu baĢlatır. Epitelial kök
kınına komĢu odontoblastlar kronda devam eden dentini oluĢtururlar. Dentin
artarken, pulpa kavitesi damarların ve sinirlerin içinden geçtiği dar bir kök
kanalı haline gelir. Dental kesenin iç hücreleri sementumu üreten
sementoblastlara farklanırlar. Bu madde diĢin boyun kısmında minenin
bittiği yerden (sementoenamel kavĢak) baĢlayarak dentin üzerinde birikir.
DiĢler geliĢirken ve çeneler kemikleĢirken, dental follikül hücreleri
kemik oluĢumunda aktif hale gelirler. Her diĢ, taç kısmı dıĢında kemikdoku
ile çevrelenir. DiĢ, dental kesenin bir türevi olan kuvvetli periodontal
ligament ile kendi alveol kemiğine yuvalanır. Farklı boyutlarda ve yönlerde
geliĢen protein fibrillerle diĢ alveol kemik içine sıkıca tutturulur.
DiĢ OluĢumunu ve geliĢimini uyaran Faktörler:
Fibroblast büyüme faktörü (FGF):
Fibroblast büyüme faktörü (FGF) birçok dokuda etkin olup hücresel
çoğalma ve farklılaĢmayı aktive eden bir uyarıcı ailesidir. Bu gurup
polipeptit büyüme faktörlerinin büyük bir grubunu oluĢtururlar. Fibroblast
Büyüme Faktörleri (FGF) birçok organizmada bulunmaktadır. Endotel
63
hücreleri fibroblast büyüme faktörünü hem sentezler hem de ona yanıt
verirler. Her iki tip fibroblast büyüme faktörü de endotel proliferasyonunu
ve motilitesini arttırarak yeniden damarlanmayı hızlandırır. Büyüme
faktörlerinin etki Ģekilleri ġekil 2. 60 da gösterilmiĢtir. Fibroblast büyüme
faktörü gurubu jukstakrin etkili bileĢiklerdir. Jukstakrin etki doğrudan bitiĢik
hücreye yapılan etkidir. Hedef doku olma Ģartı aranmaz. Parakrin etki en
yakındaki hedef dokuya yapılan etkidir. Jukstakrin etki mekanizmasında
büyüme faktörleri sentezlendikleri hücrelerin hemen yanındaki hücrelerin
plazma membranına bağlanıp doğrudan bitiĢik hücreyi etkileyerek biyolojik
aktivitelerini gösterirler.
ġekil 2. 60
Fibroblast büyüme faktör ailesinin yaklaĢık 22 adet yapısal ve biyolojik
aktiviteleri açısından benzerlik gösteren, 17-34 kDa aralığında molekül
ağırlığına sahip olan üyesi vardır. Omurgalılarda gen yapısı ve aminoasit
sırası bakımından fibroblast büyüme faktörü yüksek oranda korunmuĢ
moleküllerdendir. Fibroblast büyüme faktörleri çeĢitli mezoderm ve
norektoderm kökenli hücreler (fibroblastlar, osteoblastlar, düz kas hücreleri,
endotel hücreler, kondrositler, melonositler gibi) için kuvvetli mitojenik
etkileri, nörotropik özellikleri ve heparin bağlanma yetileriyle
özelleĢmiĢlerdir.
Fibroblast büyüme faktörlerinin en çok bilinen iki tipi vardır. Bunlar
farklı izoelektrik noktalara (pL) sahiptirler. Asidik fibroblast büyüme
faktörlerinin (aFGF) izoelektrik noktası 4.5 – 6.0, bazik fibroblast
büyüme faktörlerinin (bFGF) ise 9.6 - 9.8 dir. Bu iki büyüme faktörü
amino asit dizilimleri % 55 sıra benzerliğine sahiptir. aFGF ve bFGF nin
birinci derece ürünleri 155 amino asitli 18 kDa ağırlığında olup yüksek
oranda birbirine benzerler. Her iki Ģekil benzer fizyolojik etkiler içerir ve
aynı reseptör üzerinden etkileĢirler. Benzer özellikleri mezodermal kökenli
hücreleri uyarmaları ve aktivitelerinin hücre dıĢı matriksle yakından iliĢkili
64
olmasıdır. Ancak, heparin olmadığında aFGF, bFGF den 30-100 kez daha az
etkindir.
Fibroblast büyüme faktörleri yaralanan dokuların iyileĢmesini aktive
ederler. Fibroblast büyüme faktörü hücre çoğalması döngüsünde G1 fazının
kısalmasını uyarır. Bölünme zamanı 72 saatten 18 saate düĢer. bFGF,
hedeflenen hücrelerde proteaz üretimini arttırarak matriksin yeniden
Ģekillenmesini hızlandırabilir. Fibroblast büyüme faktörüne karĢı antikor
uygulamasıyla granülasyon dokusunun oluĢumunda artıĢ olur.
bFGF 1974 yılında karakterize edilmiĢtir. ÇeĢitli uzunluklarda insan
bFGF vardır. Dokulardan ilk izole edilen baskın formu 146 aminoasitli
(Pro1-Ala-Leu……Ser146) ve N (azot) ucundan en az 11 aminoasit dizisi
(Gly- Thr-Met-Ala1-Ala2-Gly3-ser4-lle5-Thr6-Thr7-Leu8) olan Ģeklidir.
Genom taraması ile bir çok fibroblast büyüme faktörü geni bulunmuĢtur.
Ġnsanda 22 FGF geni tanımlanmıĢtır. bFGF‟yi kodlayan, FGF 2 geni
insanlarda 4.kromozom, q26-q27 bandı üzerinde yer almaktadır. bFGF nin
yapısı 4nm çapında hidrofobik dizilerin iç kısmında ve çok sayıda yüklü
dizilerin ise yüzeyde yer aldığı küresel bir proteindir. bFGF, β-bükülmeleri
ile birbirine bağlı 12 antiparalel β-yaprak Ģeritlerinden oluĢmaktadır. bFGF
salınımı hala biyoloji alanında yanıt bekleyen bir sorudur. bFGF klasik bir
iĢaret sırasına sahip değildir ve bu nedenle iĢaret iletim yolu ile salınmaz.
Hücrelerden bFGF‟nin salınımı ile ilgili görüĢ ise bFGF‟nin hücre oluĢumu,
yaralanma ve kimyasal yaralanma gibi nedenler sonucu salındığı görüĢüdür.
Salınan bFGF ekstraselüler alanda heparan sülfat proteoglikanlarına (HSPG)
bağlı olarak depolanmaktadır. bFGF çok sayıda hücre, doku ve organ
sistemlerinin fonksiyon ve geliĢiminde etkili olan bir büyüme faktörüdür.
bFGF öncelikle, fibroblastik hücreler için mitojenik bir faktör olarak
tanımlanmıĢtır. bFGF dokuların rejenerasyonunda etkilidir. Endotel hücre
çoğalması, göç etmesi ve yeni kan damarı oluĢumunun uyarılması bFGF‟nin
en iyi karakterize edilen fonksiyonlarıdır.
Ayrıca bFGF nöronlar, hipokampus, striatum, medulla spinalis,
beyincik ve parasempatik gangliyonlar üzerine tropik etkiye sahiptir. Mitoz
sonrası farklılaĢmıĢ nöronların yaĢamını uzatır. Santral sinir sistemi
yaralanmaları sonrasında sistemin rejenerasyonunda bFGF önemli bir rol
oynamaktadır. Nörodejeneratif hastalıklarda, Parkinson hastalığında,
substantia nigra nöronlarında bFGF ve reseptörlerinin düzey kaybı söz
konusudur. Claus ve arkadaĢları tarafından in vivo bFGF uygulamasının
dopaminerjik nöronları kurtardığı ve bu nedenle Parkinson hastalığının
tedavisinde ümit verici olduğu bildirilmiĢtir. Her iki tip fibroblast büyüme
faktörü de endotel proliferasyonu ve motiliteyi arttırarak
neovaskülarizasyonu hızlandırır.
Kemik morfogenetik proteinleri (Bone morphogenetic proteins)
(BMPs):
Kemik morfojenik proteinleri (Bone morphogenetic proteins) (BMPs)
Transforming Growth Factor beta (TGF-beta) süper ailesi üyesi bir
65
gurup proteindir. Transforming Growth Factor beta (TGF-beta) süper ailesi
aktivinler/inhibinler, BMP ler, TGF ler ve mullarian inhibe edici
faktörleri içeren çok geniĢ bir molekül gurubudur. Kemik morfojenik
proteinleri sitokinler ve metabolojenler olarak bilinen bir gurup büyüme
faktörüdür. Kemik morfojenik proteinlerinin varlığına iliĢkin olarak elde
edilen ilk ipuçları fasialardaki kemik oluĢumu gözlemleri sırasında elde
edilmiĢtir. Memeli dokularında kemik doku yapımı ve tamiri ile
embriyolojik dönemde kemik doku geliĢimini uyardığına iliĢkin önemli
bulgular elde edilmiĢtir. Embriyogenezis sırasında dorsal-ventral yapının
oluĢması, embriyolojik vücut planının belirlenmesi, hücre apoptozisi, sinir
hücrelerinin farklılaĢması, limb tomurcuğunun oluĢumu ve organogenezis
sırasında epitelial- mezenĢimal iliĢkilerin düzenlenmesinde etkili olduğu
belirlenmiĢtir. Kemik morfojenik proteinleri çok geniĢ ve çok yaygın
hücreler gurubunda diferensiasyon, proliferasyon, büyümenin inhibisyonu ve
olgunlaĢmanın sonlandırılmasında önemli role sahiptir. Bu fonksiyonunu
çok yakın çevresinde diğer regülatör molekülleri etkileyerek yerine getirir.
Kemik morfojenik proteinleri 30-38 kDa molekül ağırlıklı
homodimerlerdir. BaĢlangıçta 400- 525 amino asitli propeptitler halinde
sentezlenir Salgılanma öncesi yapıdan bir kısmı koparılarak molekül aktif
hale getirilir. Ortaya çıkan C-terminal 100- 140 amino asitli moleküller
dimerleri oluĢturarak aktif hale geçerler. Bu gurup içinde belirlenen baĢlıca
moleküller BMP-2 ve BMP-4, BMP-3 ve BMP-3b, BMP-5, BMP-6, BMP-7
ve BMP-8, BMP-9 ve BMP-10, BMP-12, BMP-13, ve BMP-14 ile BMP-11
dir.
Kemik ve kıkırdak doku oluĢumunda gerekli oldukları belirlenmiĢtir.
Vücutta doku oluĢumu sırasında sinyaller oluĢturarak doku yapılanmasına
katkıda bulunur. Fizyolojide düzensiz kemik morfojenik proteinleri
sinyallerinin pek çok patolojik süreçte rollerinin olduğu belirlenmiĢtir.
Özellikle kanserli dokularda bu düzensiz sinyal sisteminin etkili olduğu
bildirilmektedir.
Damar ve sinir oluĢumu:
Kan damarları dental follikülde büyürler ve Ģapka aĢamasında dental
papillaya girerler. Kan damarları gurupları dental papilla giriĢinde oluĢurlar.
Kuron aĢaması baĢladığında kan damarları sayısı maksimuma ulaĢır ve
sonunda dental papilla diĢ pulpasını oluĢturur. YaĢam boyunca, diĢ içindeki
pulpa dokusunun miktarı giderek azalır. Bu bulgudan yola çıkarak yaĢın
ilerlemesiyle diĢe daha az kan gittiği söylenebilir. Mine organı epitel doku
orijinli olduğundan kan damarlarından yoksundur. Ayrıca mine ve dentinin
mineralize dokuları kandan gelen besin maddelerine ihtiyaç duymazlar.
Sinir lifleri diĢ geliĢiminin Ģapka aĢamasında diĢin hemen yanında
ortaya çıkar ve dental folliküle doğru geliĢmeye baĢlar. Sinirler önce diĢ
tomurcuğu çevresinde geliĢmeye baĢlar daha sonra dentin oluĢumu
baĢladığında dental papillaya girerler. Sinirler asla mine organı içine
prolifere olmazlar.
66
DiĢ oluĢum ve geliĢim hipotezleri:
DiĢlerin farklı Ģekillerde oluĢmasına iliĢkin olarak iki hipotez
geliĢtirilmiĢtir. "Field model" hipotezine göre diĢ geliĢimi sırasında her bir
diĢin farklı Ģekli ektomezenĢim içinde bulunmaktadır. Ġnsisor, kanin gibi
kendine özgü yapısıyla her bir diĢin büyümesine iliĢkin faktörler ağız içinde
kendi özel bölgelerine dağılmıĢtır. Böylece örneğin insisor field faktörün
bulunduğu bölgelerde diĢ insisor Ģeklinde geliĢir. Bu faktör çenenin sadece
insisorun çıktığı bölgesinde vardır. Diğer bölgelerde konsantrasyonu süratle
azaltılmıĢtır. Klon modeli - clone model adı verilen bir diğer hipoteze göre,
diĢlerin özel Ģekillerini oluĢturmak üzere bir gurup ekdomezenĢimal hücreyi
epitelyum programlar. Klon adı verilen bu hücre gurubu diĢ geliĢimi
sırasında diĢin belirlenen Ģeklini alması için dental laminayı yönlendirir.
Dental laminanın büyümesi geliĢme bölgesi - progress zone adı verilen
bölgede devam eder. Bölgede geliĢme tamamlandığında bu bölgede 1. ya da
2. diĢ tomurcuğu geliĢmeye baĢlar.
Bu iki model de mutlaka tümüyle geçerli ve kabul edilebilir modeller
değildir. Her ikisinin de açıklanmayı bekleyen pek çok Ģüpheli yanı
bulunmaktadır.
DiĢ sürmesi:
Ġnsanda diĢ sürmesi ağız içinde diĢ geliĢimi ile devam eden ve görünür
hale gelmesiyle sonlanan bir süreçtir. Çocuklarda 20 geçici diĢ bulunur.
EriĢkinlerde 32 diĢ bulunur. DiĢ kökleri büyürken, taç kısmı yavaĢ yavaĢ
ağız epiteli içinden çıkar. DiĢler geliĢirken, dıĢa doğru sürekli olarak hareket
etmeye baĢlarlar. Mandibular diĢler genellikle maksiller diĢlerden daha önce
çıkar. Kızlar, erkeklere göre daha geç diĢ çıkarırlar. Çıkan diĢin etrafındaki
oral mukoza kısmı diĢ eti (gingiva) haline gelir. Geçici diĢler bebek 6- 24
aylıkken çıkarlar. Ġlk çıkan diĢler mandibular orta kesicilerdir ve genellikle
bebek 6- 8 aylıkken çıkar. Fakat bazı çocuklarda 12-13. aya kadar diĢ
çıkmayabilir. Buna rağmen sağlıklı çocuklarda 2. yaĢın sonunda 20 diĢ
genellikle tamamlanır. ġahıs 6 yaĢına geldiğinde bunlardan sadece 1 gurubu
ağızda kalır. Tüm diĢlerin rötarlı çıkıĢı, hipopitutarizm veya hipotiroidizm
gibi sistemik nedenlerle olabildiği gibi beslenme gibi nedenlere bağlı olarak
da görülebilir.
6. yaĢtan itibaren ilk kalıcı diĢ sürmeye baĢlar. Kalıcı ve süt diĢlerinin
bulunduğu bu dönem karıĢık dönem (mixed stage) olarak bilinir. KarıĢık
dönem son süt diĢi kaybedildiğinde sonlanır. Kalıcı diĢler de geçici diĢlere
benzer bir biçimde geliĢirler. Bir kalıcı diĢ geliĢirken geçici diĢin kökü
kademeli olarak osteoklastlar tarafından rezorbe edilir. Sonuçta, geçici diĢ
alveol kemikten uzaklaĢtırıldığı zaman sadece taç kısmından ve kökün en üst
kısmından oluĢtuğu görülür. Kalıcı diĢler, genellikle 8.yaĢ esnasında
çıkmaya baĢlarlar ve eriĢkinliğin baĢlangıcına kadar görülmeye devam
ederler. Yüz geliĢimi, paranazal sinüsler, diĢlerin yerleĢtiği mandibula ve
maksillanın geliĢiminden etkilenirler. Bunun nedeni, geliĢim sırasında yüzün
tam ortasında kemiklerin geliĢimi ile alveolar çıkıntıların uzamasıdır.
67
DiĢ sürmesinin nedenlerine iliĢkin pek çok teori geliĢtirilmiĢtir. Bu
teorilerden bazıları Ģöyle sıralanabilir:
1. Teorilerden birine göre bir diĢin kökünün geliĢimi diĢi ağız içine
doğru iter.
2. DiĢler çevresinde geliĢen kemik doku tarafından dıĢarıya doğru
itilirler.
3. DiĢler damar içi basınçla dıĢarı doğru itilirler.
4. Bir diğeri teori yastıklı hamak teorisidir (cushioned hammock
theory). Cushioned hammock teorisi, ilk kez Harry Sicher tarafından
önerilmiĢtir. Bu teoriye göre diĢin altında Sicher tarafından histolojik
slaytlarda da gözlendiği belirtilen diĢin sürmesinden sorumlu bir ligament
olduğu kabul edilmektedir. Ancak daha sonra Sicher tarafından gözlenen bu
ligamentin preparat hazırlanması sırasında ortaya çıkan bir kalıntı olduğu
belirlenmiĢtir.
Bu gün için çok yaygın olarak kabul edilen ve geçerli olan teoriye göre
diĢ sürmesine etki eden çeĢitli güçler vardır. Periodontal ligament bu sürece
önemli destek sağlar. Teorisyenler periodontal ligamentlerin kollajen
fiberleri ile çekerek ve çapraz bağlanıp fibroblastları küçülterek diĢ
sürmesini ilerlettiğini öne sürerler.
DiĢ sürmesi 3 aĢamalıdır. Ġlki geçici diĢlenme olarak bilinir ve süt
diĢlerinin tamamen ağızda görülmesi ile sonlanır. Ağızda ilk kalıcı diĢ
sürdüğünde karıĢık ya da geçici diĢlenme dönemi ortaya çıkmıĢtır. Son süt
diĢi ağızdan çıktıktan sonraki dönem kalıcı diĢlenme dönemidir.
Primer diĢlenme dönemi 6 ile 9. aylar arası mandibular santral kesici
diĢlerin sürmesi ile baĢlar ve genellikle 6 yaĢ civarında birinci kalıcı
molarların ağızda görülmesi ile sonlanır. Süt diĢleri genellikle Ģu sırayı
izleyerek çıkarlar:
(1) santral kesiciler
(2) lateral kesiciler,
(3) birinci molarlar
(4) köpek diĢleri (kaninler)
(5) ikinci molarlar
Genellikle 6 yaĢ civarında ağızda ilk kalıcı diĢ ortaya çıktığında karıĢık
diĢlenme dönemi baĢlar ve son süt diĢi düĢtüğünde sona erer. Maksilladaki
kalıcı diĢler sürme sırasında mandibuladaki kalıcı diĢlerden biraz farklı bir
yol izler. Maksillar diĢler sürme sırasında Ģu yolu izler:
(1) 1.molar
(2) santral kesici
(3) lateral kesici
(4) birinci premolar
(5) ikinci premolar
(6) köpek diĢi (kanin)
(7) ikinci molar
68
(8) üçüncü molar
Mandibular diĢler Ģu sıra ile sürerler:
(1) birinci molar
(2) santral kesici
(3) lateral kesici
(4) köpek diĢi(kanin)
(5) birinci premolar
(6) ikinci premolar
(7) ikinci molar
(8) üçüncü molar
Primer diĢlenmede premolarlar olmadığından primer molarlar kalıcı
diĢlenmede yerlerini alırlar. Eğer herhangi bir süt diĢi yerine gelecek kalıcı
diĢ geliĢmeden kaybedilecek olursa açılan bu bölgeye arkadaki diĢler
sürüklenirler ve kalıcı diĢlerin çıkacağı bölgeyi kapatırlar. Devamında da
ağızda hatalı diĢ dizilimleri ortaya çıkar. Bu bozukluklar ortodontistlerin
çabaları ile ortadan kaldırılmaya çalıĢılır.
Kalıcı diĢlenme genellikle 11 ile 12 yaĢ civarı son süt diĢi ağızdan
atıldıktan sonra baĢlar ve bütün diĢler ağızdan dökülünceye kadar
(edentulism) yaĢam boyu devam eder. Bu aĢamada 3. molarlar (akıl diĢleri)
genellikle hatalı sürdükleri ya da diziliĢ bozukluklarına yol açabilecekleri
için operasyonla alınırlar. Bu dönemde diĢ kayıplarının baĢlıca nedenleri
çürükler ya da periodontal hastalıklardır.
3. KEMĠK VE DĠġĠN ĠNORGANĠK YAPISI:
Kemik doku ve diĢlerin sert doku oluĢumundan kalsiyum fosfat
bileĢikleri sorumludur. Farklı yapılanmalar ile fiziksel ve kimyasal
özellikleri birbirinden biraz farklı sert dokular kalsiyum fosfat kristalleri
kemik doku ve diĢlerin sert yapısını oluĢturur.
3. 1. Kalsiyum:
Kalsiyum (Ca) atom numarası 20 molekül ağırlığı 40.078 Da (atom
kültle birimi-Dalton) olan periyodik cetvelin 4. periyodunda 2a grubunda
bulunan bir toprak alkali elementtir. Ġsmi latince kireç anlamına gelen “calx”
kelimesinden gelmektedir. Kalsiyum atomunun çekirdeğinde 20 proton 20
nötron çekirdek etrafında 20 elektron bulunur. Elektronların dağılımı ġekil 3.
1 de gösterilmiĢtir. Ġlk olarak 1808 yılında Berzelius ve Pontin, civa
içerisindeki CaO‟in (lime) elektrolizi ile kalsiyum amalgam (civalı maden
alaĢımı) elde etmiĢ. Daha sonra Humphry Davy tarafından ilk defa saf olarak
izole edilmiĢtir. Elementin erime noktası 839.0 0C kaynama noktası 1484.0
0
C ve yoğunluğu 1.55 g/cm3 dür. Oksijen silikon alüminyum ve demirden
sonra yer kabuğunda en çok bulunan 5. elementtir. Aynı zamanda denizlerde
de sodyum, klor, magnezyum ve sülfatlardan sonra erimiĢ halde en fazla
bulunan 5. elementtir. Saf hali ile gümüĢ renklidir. Kalsiyum atom yapısı
gereği son yörüngesindeki iki elektronu kolayca kaybederek +2 değerli iyon
haline (Ca+2) gelebilir. Bu nedenle yer kabuğunda element halinde
69
bulunmaz. Ancak kalsiyum klorür ya da kalsiyum karbonat gibi bileĢiklerin
elektrolizi ile saf olarak elde edilebilir.
ġekil 3. 1
Yeryüzünde altı doğal izotopu bulunmaktadır: Ca40, Ca42, Ca43, Ca44,
Ca ve Ca48. Bunlardan ilk dördü kararlı izotoplardır. Dünya üzerindeki
kalsiyum elementinin % 97‟si Ca40 izotopudur. Yapay olarak pek çok
radyoaktif izotopları elde edilmektedir. Ayrıca kozmojenik izotop olarak
kullanılan ve yarı ömrü 103.000 sene olan Ca41 izotopu kullanılmaktadır.
Ca41 Ca40 ın nötron aktivasyonu ile elde edilir. ÇeĢitli amaçlarla kullanılan
izotoplardan biri de Ca45 olup, kemikte kalsiyum kalıntısı üzerinde yapılan
araĢtırmalarda, su tasfiye iĢlemlerinde, deterjan aktivitesi için ve yüzey
ıslanması olayları üzerindeki çalıĢmalarda kullanılmaktadır.
46
Kalsiyumun fiziksel ve kimyasal özellikleri:
Kalsiyum kolay reaksiyona giren yumuĢak bir elementtir ( bıçakla
kolayca kesilebilir). Kalsiyum klorür gibi çözünür bileĢiklerin elektrolizinde
elde edilen saf kalsiyum gümüĢ renkli bir elementtir. Ancak süratle havanın
oksijen ya da azotu ile reaksiyona girer ve gri-beyaz okside formuna
dönüĢür. Magnezyumun aksine kolay tutuĢturulamaz. Ancak tutuĢtuğunda
parlak güçlü kırmızı ıĢık vererek yanar. Su ile çok çabuk ve kolayca hidrojen
70
çıkararak reaksiyona girer ve kalsiyum hidroksiti oluĢturur [Ca(OH)2 ].
Doğada en çok bulunan formu kalsiyum karbonattır (kireç taĢı- CaCO3 ).
Kireç taĢı 900- 1000 °C sıcaklıkta ısıtıldığında CaCO3
CaO + CO2
reaksiyonu ile meydana gelen kalsiyum oksit (CaO) söndürülmemiĢ
kalsiyum (kalker) kirecidir. CaO, su ile reaksiyon girdiğinde CaO + H2O
Ca(OH)2 + Isı reaksiyonu ile suda çözünmez kalsiyum hidroksite
[Ca(OH)2 - sönmüĢ kireç] dönüĢür.
1.55 g/cm3 yoğunluğu ile en hafif toprak alkali elementtir. Magnezyum
(1.74) ve berilyumun (1.84) molekül ağırlıkları daha düĢük olmasına karĢın
kalsiyumdan daha yoğun elementlerdir. Elektrik akımını çok zor iletir.
Yapılarında bulunduğu kalsiyum tuzları genellikle suda zor erirler.
Ġyonize kalsiyum ve suda eriyebilen kalsiyum tuzları genellikle renksizdir.
Çözelti içinde kalsiyum iyonları hafif tuzlu, ekĢi ya da mineral benzeri tatlar
oluĢturabilir. Kalsiyum yer yüzünde en bol bulunan beĢinci elementtir.
Volkanik kayaların % 3-63‟ünü teĢkil eder. Kimyasal reaktivitesi yüksek
olduğundan serbest halde bulunmaz. En çok rastlanan mineralleri kireç taĢı
(CaCO3), mermer (%90-98 i CaCO3), kalsit (CaCO3), dolamit (MgCO3
CaCO3), fluorit (CaF2), apatit Ca3(PO4)2 Ca(FCl)2, cips (CaSO4.2H2O) ve
fosfittir Ca3(PO4)2.
Kalsiyum bileĢikleri:
Kalsiyum Karbonat (CaCO3) : CaCO3 çimento, kireç, kireçtaĢı, hazır
sıva ve diĢ pastası üretiminde kullanılır.
Kalsiyum hidroksit(Ca(OH)2): SöndürülmüĢ kireç olarak da bilinir.
Kalsiyum arsenat (Ca3(AsO4)2): ÇeĢitli insektisitlerin üretiminde
kullanılır.
Kalsiyum karbit (CaC2):
edilmesinde kullanılır.
Asetilen gazı ve plastiklerin elde
Kalsiyum klorür (CaCl2): Buzun erimeden taĢınmasında beton
oluĢumunda düzenleyici olarak ve domates konservelerinde tatlandırıcı
olarak kullanılır.
Kalsiyum siklamat (Ca(C6H11NHSO3)2): Önceleri tatlandırıcı olarak
kullanılıyordu. Ancak kanser oluĢumuna neden olduğu belirlendiğinden artık
kullanılmasına izin verilmemektedir.
Kalsiyum glukonat (Ca(C6H11O7)2): Besinlerde katkı maddesi olarak
ve vitamin haplarında kullanılmaktadır.
Kalsiyum hipoklorit (Ca(OCl)2): Yüzme havuzlarında dezenfektan
olarak, ağartıcı bir ajan olarak deodorantlarda ve alglerle ve mantarlarla
mücadelede algisit ve fungisit olarak kullanılmaktadır.
Kalsiyum permanganat (Ca(MnO4)2): Sıvı roket fırlatıcılarda, tekstil
üretiminde, su sterilizasyonunda ve dental uygulamalarda kullanılmaktadır.
71
Kalsiyum fosfat (Ca3(PO4)2): Hayvan besinlerine katkı olarak, bitkiler
için suni gübre, maya ve hamur üretiminde cam sanayisinde ve dental
materyallerin üretiminde kullanılmaktadır.
Kalsiyum fosfit (Ca3P2): Havai fiĢek, fare zehiri, torpil ve havai fiĢek
üretiminde kullanılmaktadır.
Kalsiyum stearat (Ca(C18H35O2)2) Pastel kalem ve çimento
sanayisinde, bir kısım plastik ve kozmetik sanayisinde makyaj
malzemelerinin üretiminde, besinlere katkı maddesi olarak ve su geçirmeyen
malzemelerin üretiminde kullanılmaktadır.
Kalsiyum sülfat (CaSO4·2H2O): TebeĢir üretiminde ve Plaster of Paris
adı ile kemik kırıklarının sarılmasında kullanılan hazır bantların üretiminde
kullanılır.
Kalsiyum tungstat (CaWO4): Parlak boyalarda floresans lambalarda ve
X-ray çalıĢmalarında kullanılmaktadır.
Hidroksiapatit (Ca5(PO4)3(OH): Aynı zamanda Ca10(PO4)6(OH)2)
formülü ile de gösterilir. Kemik dokunun % 70 ini oluĢturur. Ayrıca mine ve
dentinin de temel maddesidir.
Kalsiyum metabolizması :
Kalsiyum insan vücudunda en fazla ve yaygın olarak bulunan yapısal ve
fonksiyonel pek çok görevleri olan 5. elementtir. Vücutta iskelet sistemi
baĢta olmak üzere yumuĢak dokularda ve hücre dıĢı sıvılarda bulunur.
Ġskelet sistemi, hücre içi ve hücre dıĢı sıvılara kalsiyum sağlayan ana
depo olarak fonksiyon görmektedir. EriĢkin bir insanda ortalama 1 kg kadar
kalsiyum bulunur. Mevcut kalsiyumun % 99 u kemik dokudadır. Ġskelet
dıĢında kalan % 1 kalsiyum diğer vücut sıvılarında bulunur ve sinir dokuda
elektrik iletiminde, kas kontraksiyonunda, kanı pıhtılaĢmasında ve membran
geçirgenliğinde rol oynar. Vücutta 3 önemli kalsiyum havuzu
bulunmaktadır:
1. Ġntrasellular kalsiyum:
Hücre içindeki kalsiyumun büyük kısmı mitokondri ve endoplazmik
retikuluma dağılmıĢtır. Hücre içi kalsiyum hücreden serbest bırakılmasına ve
hücreye alınmasına bağlı olarak 100 nM ile 1µM arasında değiĢir. Bu
dağılım kalsiyumun hücre içi sinyal iletimi, enzim aktivasyonu ve kas
kasılmasında önem taĢımaktadır.
2. Ekstrasellular sıvı ve kandaki kalsiyum:
Kanda bulunan kalsiyumun yaklaĢık yarısı proteinlere bağlıdır. Bu
bölümdeki iyonize kalsiyum konsantrasyonu her zaman sabittir ve yaklaĢık
1mM ya da hücre içi serbest kalsiyumun bazal konsantrasyonunun 10.000
katı kadardır. Bu sıvı bölüğünün fosfor konsantrasyonu da kalsiyum
konsantrasyonuna eĢdeğerdedir.
3. Kemikteki kalsiyum:
72
Vücuttaki kalsiyumun en büyük kısmı kemiktedir. Kemikteki
kalsiyumun % 99 u kristal yapıdadır. Geriye kalan % 1 lik kısmı
ekstrasellular sıvıya aktarılabilen bir havuz oluĢturur. Vücutta bulunan
fosfatın da yaklaĢık % 85 kadarı kalsiyumla birlikte kemik dokuda bulunur.
Geriye kalan % 15 i ise vücudun ekstrasellular ve intrasellular bölüklerine
dağılmıĢtır. Kan fosfat konsantrasyonu kalsiyumunkine çok benzer.
EriĢkin sağlıklı bir insanda serumunda 8,5- 11,5 mg/dL arasında
kalsiyum bulunur. Plazma kalsiyumunun yaklaĢık olarak % 50 kadarı serbest
halde, % 40 kadarı proteine bağlı, % 10 kadarı ise bikarbonat, laktat, fosfat
ve sitrat gibi diffüze olabilen küçük anyonlarla kompleks oluĢturmuĢtur.
Plazmada serbest (iyonize) kalsiyum fizyolojik olarak aktiftir. Kan kalsiyum
konsantrasyonunun yukarıdaki sabit değerler arasında tutulması çok
önemlidir. Bu sabit değerler 3 organ arasında kana kalsiyum aktarılarak ya
da geri alınarak gerçekleĢtirilir (ġekil 3. 2):
1. Ġnce barsaklar:
Besinlerle alınan kalsiyumun emildiği bölgedir. Besinlerle alınabilecek
kalsiyumun miktarı barsak epitel hücrelerinde bulunan kalsiyum bağlayan
protein konsantrasyonuna bağlıdır.
2. Kemikler:
Kemik diğer fonksiyonlarının yanı sıra vücudun önemli bir kalsiyum
deposudur. Uyarıldığında kan konsantrasyonu yükselinceye kadar kalsiyum
kana salınır. Konsantrasyonun yükselmesi halinde ise kemik dokuda
kalsiyumun tutulması artar.
3. Böbrekler:
Kalsiyum homeostazisinin sağlanmasında önemli bir role sahiptir. Kan
konsantrasyonunun düĢmesi halinde yeterince yükselinceye kadar
glomerular filtrat içinde bulunan kalsiyumun tamamı tübülüslerden emilerek
kana iade edilir. Kan konsantrasyonu yükseldiğinde ise absorbsiyon durur ve
primer idrar içinde bulunan kalsiyum dıĢarı atılır.
ġekil 3. 2
Kalsiyum homeostazisinin sağlanmasında ince bağırsaklar, böbrekler ve
iskelet sisteminin yanı sıra gebelikte plasenta, ve fetus, emzirme döneminde
meme bezleri de önem taĢımaktadır. Kalsiyum homeostazisi, kalsiyum
73
metabolizması ile
düzenlenmektedir.
iliĢkili
olan
organları
etkileyen
hormonlarla
Kan kalsiyum düzeyini belirli sınırlarda tutan hormonlar:
Parathormon:
Paratiroit adı verilen tiroit içine gömülü genellikle 4 adet küçük bezden
salgılanırlar. Kan kalsiyum düzeyinin düĢmesi ile salgılanır. AĢağıdaki
yollardan kalsiyum düzeyinin fizyolojik sınırlara çıkmasını sağlar:
1.Böbreklerde bulunan 1α-hidroksilaz enzim sentezini uyararak 25hidroksi D nin aktivasyonuyla 1,25-dihidroksi D (kalsitrol) sentezini uyarır.
2.Kemik dokudan kalsiyumun mobilizasyonunu uyarır
3.Böbreklerden kalsiyum geri emilimini uyarır.
Vitamin D:
Parathormonun uyarısı ile aktive edilir. Ġnce barsak hücrelerinde
kalsiyum bağlayan protein sentezini uyararak besinlerle alınan kalsiyumun
emilimini uyarır.
Kalsitonin:
Kalsitonin sentezine modifiye olmuĢ tiroit hücrelerinden kan kalsiyum
düzerinin yükselmesine cevap olarak salgılanır. Böbreklerden kalsiyumun
reabsorbsiyonunun supresyonu ve kemik dokudan rezorpsiyonun
inhibisyonu ile kan kalsiyum düzeyinin fizyolojik sınırlara inmesini sağlar.
Gastrointestinal sistemde kalsiyum emiliminin düzenlenmesi:
EriĢkin bir insanın kalsiyum metabolizmasının dengede kalabilmesi için
gastrointestinal sistemden ortalama 400 mg/gün kalsiyumun emilmesi
gereklidir. Çocukluk çağında günlük kalsiyum gereksinimi yaĢ ve büyüme
hızı ile yakından iliĢkilidir. Günlük kalsiyum gereksinimi çocuklarda ilk altı
ayda 360 mg, ikinci altı ayda 540 mg, 1-10 yaĢ (yıl) arasında 800 mg, 11-18
yaĢ (yıl) arasında 1200 mg iken, prematürelerde gereksinim 100 ile 150
mg/kg/gün düzeyindedir. Kalsiyumun gastrointestinal sistemden emilimi
üzerine birçok faktör etkilidir. Diyetin kalsiyum içeriği, diyetin bileĢimi, yaĢ,
gastrointestinal sistemin yapısal özelliği, vücut kalsiyum dengesi ve
hormonal faktörler kalsiyum emilimini belirleyen baĢlıca faktörlerdir.
Kalsiyumun intestinal sistemden esas emilim bölgesi duedonum ve jejunum
olup, aktif intestinal Ca+2 emilimi üzerine etkili tek hormonal uyaran aktif
vitamin D ya da kalsitroldür (1,25-dihidroksivitamin D). Kalsitriol intestinal
kalsiyum bağlayan protein sentezini uyarır. Plazma kalsitrol
konsantrasyonundaki artıĢa bağlı olarak kalsiyum bağlayan protein
sentezinin arttırılması ile intestinal kalsiyum emilimi arttırılır. Ġntestinal
kalsiyum emilimini arttıran ve azaltan faktörler Ģu Ģekilde sıralanabilir:
Ġntestinal kalsiyum emilimini arttıran faktörler:
a.Kalsitrol sentezini arttıran renal faktörler:
74
Büyüme
Hamilelik
Süt verme
Primer hipertiroidi
Ġdiyopatik kalsüri
b.Kalsitrol sentezini arttıran eksternal faktörler:
Sarkoidoz
Diğer granulomatoz hastalıklar
B-hücreli lenfoma
Ġntestinal kalsiyum emilimini azaltan faktörler:
a.Kalsitrol sentezini azaltan renal faktörler:
Vitamin D eksikliği
Vitamin D ye bağımlı raĢitizm tip I
Kronik böbrek yetmezliği
Hipoparatiroidi
YaĢlılık
b.Kalsitrol sentezi normal iken emilimi azaltan faktörler:
Glukokortikoit fazlalığı
Hipertiroidi
Kısa barsak sendromu.
Kalsiyumun böbreklerden emilim ve atılımının düzenlenmesi:
Total vücut kalsiyumunun % 99 u kemiklerde, ancak %1 i ekstrasellular
sıvıda bulunur. Kalsiyum homeostazisinin düzenlenmesinde ekstrasellular
sıvıda bulunan kalsiyum rol oynar. Ekstrasellular sıvıda bulunan kalsiyumun
% 50 si iyonize kalsiyumdur. Geriye kalan kalsiyumun % 40 ı proteine bağlı,
% 10 nu da sitrat ve fosfat iyonları ile kompleks yapmıĢ haldedir. Kompleks
ve iyonize yapıdaki kalsiyum glomerular filtrasyona geçebilir, proteine bağlı
kalsiyum ise geçemez. Proteine bağlı kalsiyumun % 90 ı albumine geriye
kalan % 10 u ise globulinlere bağlanır. Sağlıklı bir eriĢkinde bir gram
albumin % 0.8 mg kalsiyum bağlar. Albumin düĢüklüğünde total kalsiyum
konsantrasyonu azalmasına rağmen iyonize kalsiyum oranı değiĢmez. Total
kalsiyum oranı normal değerleri % 8.5-11,5 mg arasında düzenlenir.
Ekstrasellular sıvıda bulunan kalsiyumun % 80 i glomerular filtrasyona
geçer. 70 kilogramlık bir insanda günde ortalama 180 litre glomerular filtrat
oluĢur. 180 litrelik glomerular filtrata 270 mmol Ca2+ geçer. Bu miktar
günlük gastrointestinal emilen kalsiyumdan çok yüksek olduğundan, vücut
kalsiyum dengesinin korunabilmesi için glomerular filtratta bulunan
kalsiyumun % 98 nin böbrek tübülüslerinden geri emilmesi gereklidir.
Filtrata geçen kalsiyumun geri emilimi % 70 proksimal tübülüsten
75
gerçekleĢir. Proksimal tübülüsten kalsiyum geri emilimi, bu bölgeden emilen
sodyum ve su ile birlikte olur. Bu bölgeden kalsiyum emilimine katkısı
bulunan diğer faktör kalsiyumun lümen ile interstisyum arasındaki
konsantrasyon ve potansiyel gradient farklılığıdır. Proksimal tübülüsün
sonlarına doğru kalsiyum aktif transport ile emilir. Aktif transport
magnezyum bağımlı kalsiyum adenosin trifosfataz (ATPase) ve sodyum
tarafından gerçekleĢtirilir. Glomerular filtrasyona geçen kalsiyumun % 20 si
Henle kulpundan geri emilir. Henle kulpunun maksimum kalsiyum emilim
bölgesi distal tübülüs kalın segmentidir. Na-K-2Cl transporter sistem
tarafından gerçekleĢtirilen lümen-pozitif voltaj ile aktif emilim
gerçekleĢtirilir.
Distal tübülüslerden glomerular filtrasyonda bulunan kalsiyumun % 8 i
geri emilir. Bu bölge idrar ile kalsiyum atılımının en önemli düzenlenme
bölgesidir. Bu bölgeden elektriksel ve kimyasal gradientçe karĢı kalsiyum
emilimi gerçekleĢtirilebilir. Bu bölgeden sodyum emilimini takiben
kalsiyum emilim gerçekleĢiyor ise de düzenlenme mekanizmalarının devreye
girmesi ile kalsiyum emilimi arttırılıp azaltılabilir. Kalsiyum kanalları,
vitamin D-bağımlı kalsiyum-bağlayıcı protein (calbindin) bu bölge
hücrelerinde bulunur. Filtre edilen kalsiyumun % 5 den azı idrarın daha
sonra içinden geçtiği toplayıcı kanallardan geri emilir.
Kalsiyum reabsorbsiyonunu etkileyen faktörlerin baĢında sodyum gelir.
Kalsiyum atılımı ve emilimi büyük ölçüde sodyum ile birlikte gerçekleĢir.
Diyet ile kalsiyum alımının artması idrar ile kalsiyum atılımının artmasına
neden olur. Hiperkalsemide iyonize ve kompleks yapıdaki kalsiyum
konsantrasyonu artarak glomerular filtrasyona geçen kalsiyum artar. Ortaya
çıkan tabloya hiperkalsüri adı verilir. Ancak hiperkalsiüri böbrek
fonksiyonlarını azaltacak boyutlarda ise glomerular filtrat oluĢumu azalarak
idrar ile kalsiyum atımının da azalacağı hatırda tutulmalıdır. Hipokalsemide
ise parathormon sekresyonu arttığından tübüler kalsiyum reabsorbsiyonu
artar, idrar ile atılım azalır. Oral veya intravenöz fosfat verilmesi durumunda
idrar ile kalsiyum atılımı azalır, distal tübülüsten kalsiyum emilimi artar.
Fosfat alımını takiben kalsiyumun idrar ile atılımının azalmasında birden
fazla mekanizma rol oynar. Fosfat arttığı zaman direkt olarak parathormon
(PTH) salgılanımını arttırır. Parathormon artıĢı kalsiyumun tübüler
reabsorbsiyonunu arttırır. Fosfat intestinal sistemde kalsiyum ile kompleks
yaparak kalsiyum emilimini azalmasına neden olur. Fosfat kemik ve
yumuĢak dokuda da kalsiyum ile kompleks yaparak filtrasyona uğrayan
kalsiyum miktarını azaltır.
Akut ve kronik metabolik asidoz idrarda kalsiyum atılımını arttırırken,
alkalozis idrarla kalsiyum atılımını azaltır. Akut metabolik asidozda
proksimal tübülüste bikarbonat konsantrasyonundaki azalmaya paralel
olarak kalsiyum reabsorbsiyonu azalır. Kronik asidozda proksimal tübülüs
kalsiyum reabsorbsiyonunda değiĢiklik olmaz, distal tübülüs reabsorbsiyonu
azalır. Ġdrar ile atılan kalsiyum kaynağı kemikler olup, intestinal kalsiyum
emiliminde artıĢ olmaz.
76
Parathormon (PTH) renal tübüler kalsiyum reabsorbsiyonunun esas
düzenleyicisidir. Parathormonun artması renal kalsiyum reabsorbsiyonunu
arttırır. Parathormon ayrıca glomerular filtrasyonu azaltarak filtre olan
kalsiyum yükünü azaltır. Parathormonun proksimal tübülüsteki kalsiyum
reabsorbsiyonu üzerine olan etkisi halen tartıĢmalı olup, esas olarak Henle
kulpunun çıkan kolunun kalın kısmında aktif kalsiyum transportunu arttırır.
Parathormon distal kıvrımlı tübülüslerde de kalsiyum reabsorbsiyonunu
arttırır. Parathormon her ne kadar renal kalsiyum reabsorbsiyonunu net
olarak arttırsa da hiperparatiroidili hastalarda hiperkalsiüri görülür.
Parathormon etkisiyle artan kalsiyum reabsorbsiyonu hiperkalsemiye ve
filtre olan kalsiyum yükünün artmasına neden olur. Hormonun diğer bir
etkisi proksimal tübülüsten 25 (OH) D nin 1,25-dihidroksivitamin D ye
(1,25 (OH)2D) (kalsitriol) dönüĢümünü arttırarak intestinal kalsiyum
emilimini, kemik rezorpsiyonunu ve filtre olan kalsiyum yükünü
arttırmaktır.
Dihidroksivitamin D nin renal tübülüslere direkt etkisi henüz tam olarak
anlaĢılamamıĢtır. Vitamin D eksikliğinde renal kalsiyum reabsorbsiyonu
azalır. Bu hastalarda vitamin D replasmanı yapılınca renal kalsiyum
reabsorbsiyonu artar. Paratiroidektomili deney hayvanlarına 1,25 (OH)2D
verilince renal kalsiyum reabsorbsiyonunun değiĢmediği görülmüĢtür. Bu
hayvanlarda intestinal kalsiyum emilimi ve kemik rezorpsiyonundaki artıĢa
bağlı olarak hiperkalsiüri görülür.
Glukokortikoidler,
insülin,
reabsorbsiyonunu azaltırlar.
glukagon
tübüler
kalsiyum
Böbrek yetmezliklerinde glomerüler filtrasyondaki azalma ile orantılı
olarak renal kalsiyum filtrasyonu azalır. Böbrek yetmezliğinde artan
parathormon kalsiyum reabsorbsiyonunu arttırır. Böbrek kitlesindeki
azalmayla birlikte 1,25 (OH)2D sentezi azalır, renal fosfor atılımının
azalması serum fosforunu arttırır. 1,25 (OH)2D azalmasıyla intestinal
kalsiyum emilimi azalır, hipokalsemi ortaya çıkar ve parathormon
salgılanımı artar. Serum fosfor artıĢının da PTH salgılanımını direkt arttırıcı
etkisi vardır.
Kalsiyumun baĢlıca iĢlevleri:
Kemiklerin ve diĢlerin oluĢumunda yapı taĢı olarak yer alır.
Kapiller damarların ve membranların geçirgenliğini azaltır.
Normal kas kasılması için gereklidir.
Kanın pıhtılaĢması için gereklidir.
Hormonal etkinliklerin baĢlatılmasında ikinci haberci olarak rol oynar.
Sinir impulslarının aktarılmasında etkindir.
Lipaz, ATPaz, süksinat dehidrojenaz gibi bazı enzimlerin aktivatörüdür
Serum kalsiyum düzeyinin normalden yüksek olması hiperkalsemi
olarak tanımlanır.
77
Serum iyonize kalsiyum düzeylerinin yüksek oluĢu gerek istemli ve
gerekse istemsiz kaslarda nöromuskuler uyarılabilirliği azaltır. Kabızlık ve
karın ağrısı istemli kaslarda hipotoni büyük olasılıkla merkezi bir etkiye
bağlı olarak iĢtahsızlık bulantı ve kusmaya neden olabilir. Hiperkalsemi,
EKG de değiĢikliklere de neden olur. Kaba bir gösterge olarak % 15 mg
üzerinde hiperkalsemi ani kardiyak arreste neden olabilir
Serum kalsiyum düzeyinin normalden düĢük olması hipokalsemi olarak
tanımlanır. Serum iyonize kalsiyum düzeyinin azalması, alkalozda olduğu
gibi total serum düzeyi normal olsa bile nöromuskuler aktivite artıĢına neden
olur ve tetaniye yol açar. Uzun süreli hipokalsemi, hafif olması halinde bile
katarakta, mental depresyona, muskular spazma, tetaniye, kardiak
disfonksiyona ve diğer psikiyatrik semptomlara neden olabilir.
3. 2. Fosfor:
Fosfor(P) periyodik çizelgenin V-A grubunda bulunan bir kimyasal
elementtir. Atom numarası 15, atom ağırlığı 30.973 Da (atom kültle birimiDalton) dur. Fosfor atomunun çekirdeğinde 15 proton 16 nötron çekirdek
etrafında 15 elektron bulunur. Elektronların dağılımı ġekil 3. 3 de
gösterilmiĢtir. Doğada bulunan tek kararlı izotopu P31dir. Ayrıca 6 radyoaktif
izotopu daha vardır. Bunlardan P28 yarılanma süresi en kısa (0,28 saniye)
olanıdır. Yarılanma süresi 25 gün olan P33 ise en uzun ömürlüsüdür.
ġekil 3. 3
Fosforun, üç ana grupta toplanan 10 kadar allotropu (ayrı biçimi) vardır.
Bunlar beyaz (sarı) fosfor, kırmızı fosfor, mor fosfor ve siyah fosfordur
(ġekil 3. 4). Beyaz fosfor P4 moleküllerinden meydana gelmiĢtir. 4 fosfor
atomu bir düzgün dörtyüzlü oluĢtururlar. Muma benzer yapıda ve yağımsı,
saydam ve sarımtırak renktedir. Çok zehirlidir. Fosfor buharının
yoğunlaĢtırılmasıyla elde edilir. Suda çözünmez. Karbondisülfürde,
benzende ve eterde çözünür. Yoğunluğu 1,82 gr/cm3 tür. 44°C de erir ve
280°C de kaynar. Havada hemen oksitlendiği için ancak su dolu ĢiĢelerde
saklanır. 60°C de kendi kendine alevlenir. Beyaz fosforun iki allotropundan
biri olan alfa biçimi oda sıcaklığında kararlı ve kübik kristal yapılı, beta
biçimi ise –78 derecenin altında kararlı ve altıgen kristal yapılıdır. Çok
zehirli bir madde olan beyaz fosfor, güneĢ ıĢığı ve ısı etkisiyle, ıĢıldama ve
havada kendiliğinden tutuĢma özelliği olmayan kırmızı fosfora dönüĢür.
Beyaz fosfora yüksek basınç uygulanmasıyla elde edilen siyah fosfor, grafit
78
gibi yapraksı katmanlar halinde bulunur. Fosforun bütün allotropları içinde
en güç tepkimeye gireni siyah fosfor, en kolay tepkimeye gireni ise beyaz
fosfordur. Beyaz fosfor askeri amaçlı sis ve yangın bombalarının üretiminde,
kırmızı fosfor kibritlerdeki sürme yüzeylerinin yapımında kullanılır.
ġekil 3. 4
Kırmızı fosfor molekülleri pek çok ve belirsiz sayıda P atomlarından
meydana geldiği için formulü Px Ģeklinde yazılabilir. Kırmızı fosfor beyaz
fosforun havasız bir kapta 250°C ısıtılması ve güneĢ altında bırakılmasıyla
elde edilir. Pembeden mora kadar değiĢen çeĢitli renkler alır. Zehirsizdir. 2,2
gr/cm3 yoğunluktadır. 610°C de erimeden buharlaĢır. Birçok fosfor
atomunun bir örgüde birleĢmesiyle oluĢmuĢ bir polimerdir. Mor fosfor. Mor
kristaller biçiminde olup 2,33 gr/cm3 yoğunluktadır. Beyaz fosfordan elde
edilir. 529,5°C de erir. Siyah fosforun yoğunluğu biraz daha fazla olup 2,7
gr/cm3 tür. Grafitinkini andıran katmanlı bir atom örgüsü vardır. Elektriği
iletir. Çok az çözünür ve kullanım alanı azdır. Hiçbir eritkende erimez,
zehirli değildir, kendiliğinden tutuĢmadığı için, açıkta saklanabilir.
Fosfor çeĢitli türevleriyle günlük yaĢamda kullanılan bir maddedir.
Kibrit, tarım ilaçları, bombalar, izli mermiler, iĢaret fiĢekleri ve özel cam
yapımlarında kullanılır. Çelik, fosfor bronzu yapımında, kazan borularında
su yumuĢatıcısı ve taĢ oluĢumunu önleyici temizlik maddesi olarak da
kullanılır. Sinir gazı yapımında da organik bileĢiklerinden yararlanılır.
Özellikle P2O5 türevi gübre yapımında yararlanılan baĢlıca madde olması
nedeniyle önemi büyüktür.
Fosforun Fiziksel ve kimyasal özellikleri:
Fosfor, periyodik elementler sınıflandırmasında VB kolonunda
kendinden önce gelen azota benzer ve onun gibi hemen tümüyle ortak
değerlikli bağlar oluĢturan beĢ değerlik elektron içerir. Ayrıca fosforun 3d
yörüngeleri elveriĢli olduğundan tüm değerlik elektronları, PCl 3 de olduğu
gibi, üçgen çift piramit biçimindeki bir düzenlemenin beĢ bağını vermek
üzere kullanılabilir. Fosforu, azottan ayıran temel özellik, çok reaktif
olmasıdır. Pek çok maddeyle birleĢir ve çoğu kez Ģiddetli tepkimeler verir.
Oksijene karĢı gösterdiği ilgi, kuvvetli bir indirgen olduğunun belirtisidir.
Fosfor molekülü gaz halinde kararsız bir yapıya sahiptir. AĢağıdaki
79
tepkimeye göre ters değiĢime uğrayarak +1 ve -3 değerlikli atomlara
dönüĢerek farklı bileĢikler verir:
P4 + 6H2O → PH3 + 3H3PO2
Fosfor yanıcıdır; beyaz fosfor 60 0C de doğru havada alev alır. Kırmızı
fosfor ise ancak 400 0C ye doğru tutuĢur. Göz kamaĢtırıcı bir alevle yanarak
büyük bir ısı yayar. Yanma sonucunda fosforik anhidrit açığa çıkar. Öte
yandan beyaz fosfor da soğukta havada yavaĢ yavaĢ yanar; tepkime sırasında
fosfit asitinin anhidritini verir. Karanlıkta mavimsi solgun bir ıĢık yayar ve
adını da bu ıĢıktan alır. Beyaz fosfor yükseltgenmesi ısı verici olduğundan
genellikle kendiliğinden tutuĢur. Bu nedenle beyaz fosforu su dolu kaplarda
saklamak gerekir. Ayrıca bu maddeye elle dokunmak tehlikelidir.
Fosfor BileĢikleri:
Doğada serbest olarak bulunmayan fosfor yer kabuğunun % 0,1 ini
oluĢturur. En önemli filizleri kolroapatit Ca5(PO4)3Cl ya da fluorapatit Ca5
(PO4)3F, fosforit Ca3 (PO4)2, vivenit (Fe3 PO4) 8H2O ve monazittir (CePO4).
Fosfor flor, klor ya da bromla birleĢtiğinde yanarak üç ya da beĢ değerlikli
halojenürleri verir. Benzer özellikler taĢıyan bu farklı bileĢiklerin en
önemlileri asit klorürler gibi davranan sıvı fosfor triklorür ile katı fosfor
pentaklorürdür. Pentaklorürün kararsız oluĢu bir bileĢiğin organik kimyada
klorürleyici bir etken olarak kullanılmasını sağlar.
Fosfor hidrojenle pek çok bileĢik oluĢturur. Bu bileĢikler anhidritler ile
anhidritlerin hidratlanması sonucu elde edilen asitler ya da bu asitlerden
suyun kısmen giderilmesiyle oluĢturulan kondens asitlerdir. Ġkili bileĢikler
arasında fosfit asit anhidriti (P2O3), ortofosfit asit (H3PO3), ortofosforik
asit (H3PO4), kondens asitler arasında ise hipofosforik asit (H4P2O6),
pirofosforik asit (H4P2O7) ve meta fosforik asit (HPO3) sayılabilir.
Bunların en önemlileri fosforik asit bileĢikleridir.
Formülü gerçekte (P4O6) olan fosfit asidi anhidriti (P2O3) hafifçe
ısıtılan fosfor üzerinden kuru hava akımının geçirilmesiyle elde edilir.
Havada yavaĢ yavaĢ yükseltgenen fosfor suda çözünerek fosfit asidi (H3PO3)
verir.
Zehirlenmeye neden olan sadece beyaz fosfordur; bunun yerini kırmızı
fosforun alması, meslek zehirlenmelerine ender hale getirmiĢtir. Akut fosfor
zehirlenmesi (intihar, ilaçla zehirlenme) baĢlangıçta bir sindirim bozukluğu
ile kendini belli eder. Karanlıkla refle veren sarımsak kokulu kusmuk,
boğazda kuruluk, midede yanmalar, karın ağrıları, heyecan, terlemeler
görülür. Devamında karaciğer yetmezliği ve sinirsel bozukluklar gelir.
Süreğen fosfor zehirlenmesi (meslek zehirlenmesi) çene kemiklerinin
nekrozu ile kendini belli eder.
Ġnsan dahil tüm yüksek canlılarda fosfor fosfat iyonları halinde (PO4 -3)
bulunur. Ġnsanda baĢka fosfor bileĢiğine rastlanmamıĢtır. Çok çeĢitli
bileĢiklerin yapısına giren yaĢam için vazgeçilemez bir elementtir. Organik
fosfat bileĢikleri tüm hücrelerde bulunur ve hücrelerin yapısal bileĢenidir.
80
Ayrıca inorganik fosfat kalsiyumla birlikte kemik doku ve diĢlerin temel
yapısını oluĢturur. YetiĢkin bir insanın vücudunda ortalama 12 g/kg fosfor
bulunur. Bu fosforun 1.4 g/kg ı yumuĢak dokularda kalanı apatit kristalleri
halinde mineralize dokularda ve mine yapısındadır. Vücutta hücrelerdeki
organik fosfat ile kemik dokulardaki fosfat daima denge halindedir ve bu
dengenin düzenlenmesinde kanda bulunan fosfat önemli rol oynar. Kan
fosfat düzeyi böbreklerde atılmanın düzenlenmesi ile dengede tutulur. Bu
kontrol öncelikle parathormon tarafından sağlanır. Kalsiyumun emilimini
arttırmasının yanı sıra vitamin D fosforun dokuya giriĢini arttırır. Fosfatlar
Ģekerlerin ince barsaklardan emilmesinde ve glukozun böbreklerden geri
emiliminde önemli rol oynarlar.
Fosfatların yaĢam sürecinde temel rolleri DNA ve RNA moleküllerinin
temel yapısal bileĢeni olmalarıdır. Fosfolipitlerin yapısına girerek hücrelerin
zarlı yapılarının oluĢumunda ve lipit metabolizmasında görev alır. Glikoliz
ve TCA siklusu reaksiyonlarında açığa çıkan enerjinin tutulması ve
taĢınmasında fosfatlar gereklidir. Açığa çıkan enerji ATP nin 2. ve 3.
fosfatları arasında tutularak hücrenin diğer bölgelerinde meydana gelen
reaksiyonlarda kullanılmak üzere hücre içine bırakılır. Bunların dıĢında pek
çok fosforilasyon ve transfosforilasyon reaksiyonlarına katılan organik
bileĢikler bulunmaktadır. Fosforilasyon reaksiyonları ile oluĢan bileĢiklerden
fosfokreatin ya da ATP moleküllerinin fosfat bağları ile 5.0 - 11.0 Kcal
enerji taĢınmaktadır. Bu bağların kırılması ile ortaya çıkan kimyasal enerji
çok çeĢitli metabolik reaksiyonlarda kullanılır. ATP ve fosfokreatin baĢta
kas doku olmak üzere pek çok dokuda enerji depolanmasında kullanılan
temel moleküllerdir.
Oksidasyon redüksiyon reaksiyonlarında gerekli olan nikotinamit ve
riboflavin moleküllerinin oluĢturduğu NAD, FAD ve FMN koenzim
sistemleri, temel yapısal bileĢeni pantotenik asit olan ve transasetilasyon
açilasyon ve kondensasyon reaksiyonlarına katılan Koenzim A molekülleri,
transaminasyon reaksiyonlarının koenzimi olan piridoksal fosfat molekülleri
yapılarında fosfat iyonları bulunur.
Ġnsanda fosfor:
Serum fosfor seviyesi süt çocuklarında en yüksek seviyede olup
çocukluk çağı boyunca sürekli düĢme eğilimi göstererek ergenlik döneminin
sonlarına doğru eriĢkin düzeyine ulaĢır. Çocukluk çağında değiĢik yaĢ
gruplarına göre serum fosfor konsantrasyonu yeni doğanlarda % 4,8- 8,2 mg,
1-3 yaĢ arasında % 3,8- 6,5 mg, 4-11 yaĢ arasında % 3,7- 5,6 mg, 12-15 yaĢ
arasında % 2,9-5,4 mg, 16-19 yaĢ arasında % 2,7-4,7 mg arasında ve
eriĢkinlerde % 2,5- 4,5 mg arasında değiĢmektedir. Kan fosforunun %70 e
yakını organik olup fosfolipitler içerisinde, %30 u ise inorganik olarak
bulunur. Ġnorganik fosforun % 85 i serbest olup fosfat, monohidrojenfosfat
ya da dihidrojen fosfat halinde ve sodyum, magnezyum, kalsiyum ile
kompleks yaparak dolaĢır. Fosfat iyonları halindeki inorganik fosforun
geriye kalan % 15 i ise proteine bağlıdır.
81
Fosforun gastrointestinal sistemde emiliminin düzenlenmesi:
Ġntestinal PO4 absorbsiyonu kalsiyum absorbsiyonunda olduğu gibi,
öğünlerden sonraki lümen içi [PO4] yükü ile iliĢkili olup, pasif PO4
transportu ve serum 1,25 (OH)2 D nin uyardığı aktif PO4 transportu
tarafından düzenlenir. Ġntestinal PO4 emilimi esas olarak jejunumdan
gerçekleĢir.
Diyetteki fosfat yükü arttıkça intestinal fosfat emilimi de doğru orantılı
olarak artar. Fosfat vücuttaki tüm hücrelerin önemli bileĢeni olduğundan
sağlıklı bir kiĢinin intestinal sistemden 620 mg/gün PO4 alması gerekir. Bu
oran 775-1.860 mg PO4/gün arasında değiĢir. Çocuklarda fosfor gereksinimi
1-10 yaĢ arasında 800 mg/gün, daha büyük çocuklarda ise 1.200 mg/gün
arasında değiĢir. Oral alınan PO4 ın emilim oranı % 60-80 arasında değiĢir.
Ġnce barsaklardan PO4 emilimi 1,25 (OH)2 D eksikliğinde azalır. Böbrek
yetmezliğinde burada sentezlenen 1α-hidroksilaz yetmezliği nedeniyle
kandaki seviyesi düĢen 1,25 (OH)2 D vitamini yerine konulunca jejenumdan
PO4 emiliminin arttığı gözlenmiĢtir.
Serumda bulunan inorganik fosforun % 85'i serbest olup glomerular
filtrasyona atılabilir. 70 kg lık bir kiĢinin günlük glomerular filtrasyon hacmi
180 litre olup, günlük olarak filtre olan PO4 hesabı Ģöyle yapılabilir:
GFR- PO4 = 180 x 3,5 x 0,85
Glomerular filtrata geçen PO4 ın % 12.5 i idrar ile atılır. Glomerular
filtrasyona geçen PO4 ın %85 i proksimal tübülüslerden geri emilir.
Proksimal tübülüsten PO4 reabsorbsiyonu elektro-kimyasal gradiente karĢı
oluĢur. Reabsorbsiyon transsellular, absorptif ve bazolateral Na-K-ATPase
tarafından sağlanan intrasellüler sodyum konsantrasyonu düĢüklüğü ile
gerçekleĢir. Fırçamsı kenarda bulunan Na-P kotransporter fosfor
reabsorbsiyonundan sorumludur. Henle kulpu ve distal tübülüste fosfor
reabsorbsiyonu düĢüktür. Fosfat reabsorbsiyonu doyurulabilir mekanizma ile
gerçekleĢtirilip, glomerular filtrasyon hızı ve plazma fosfat konsantrasyonu
ile yakından iliĢkilidir. Fosfat reabsorbsiyonunun tubüler maksimum hızı
(TmP) sabit olmayıp fizyolojik veya patolojik koĢullara göre değiĢkenlik
gösterir. TmP/GFR oranı tubüler fosfat reabsorbsiyonunun en güvenilir
göstergesidir. TmP/GFR oranı sağlıklı çocuklarda 6-14 yaĢ arasında 4,0-5,9
mg/dl iken, 20 yaĢına doğru eriĢkin düzeyi olan 2,5-4,2 mg/dl arasına düĢer.
Fosfor geri emilimini etkileyen baĢlıca faktörler:
1. Besinlerle düĢük fosfor alımı fosfor reabsorbsiyonunu arttırırken,
yüksek fosfor alımı fosfor reabsorbsiyonunu inhibe eder. Fosfor alımındaki
değiĢikliklere bağlı böbrekteki geri emilim değiĢiklikleri, PTH, ekstrasellular
sıvı volümü veya serum kalsiyumundan bağımsızdır.
2. Kalsiyum düzeyi fosfat geri emilimini dolaylı yoldan etkiler. Kronik
hiperkalsemi böbreklerden PO4-3 geri emilimini azaltırken, kronik
hipokalsemi PO4-3 geri emilimini arttırır. Serum kalsiyumunda akut
yükselme fosfor filtrasyonunu ve reabsorbsiyonunu birden fazla mekanizma
82
ile etkiler. Kalsiyum seviyesindeki akut yükselme renal kan akımını ve
glomerular filtrasyon hızını azaltır. Kalsiyumun yükselmesi eritrositlerden
fosfor salınımını arttırarak serum fosfatını yükseltir, ancak fosfat proteine ve
kalsiyuma bağlanarak filtrasyona uğramaz.
3. Ekstrasellular sıvı hacminin geniĢlemesi fosforun böbreklerden geri
emilimini azaltır. Hacim azalması ise geri emilimi arttırır.
4. Akut metabolik asidoz renal tubüler fosfat reabsorbsiyonunu önemli
ölçüde etkilemez. Akut metabolik alkalozis fosfor reabsorbsiyonunu azaltır.
Kronik metabolik asidoz tübüler fosfor reabsorbsiyonunu azaltır, kronik
alkaloz ise reabsorbsiyonu arttırır.
5. Parathormon hormon renal fosfor reabsorbsiyonunun ve
ekskresyonunun esas düzenleyicisidir. Parathormon fosfor reabsorbsiyonunu
proksimal Na-P kotransporter aracılığı ile düzenler. Parathormon salgılanımı
artınca proksimal fosfor reabsorbsiyonu inhibe olur. Parathormon distal
tübüler reabsorbsiyonu da inhibe eder.
6. 1,25 (OH)2 D kronik artıĢı renal fosfor reabsorbsiyonunu azaltır ve
kalsiüriye neden olur. Vitamin D intestinal fosfor emilimini arttırarak
hiperfosfatemi ve fosforun filtre olan yükünün artmasına neden olur.
7. Parathormon dıĢındaki hormonlardan insülin fosfor reabsorbsiyonunu
arttırır, glikokortikoidler ve glukagon ise azaltır. Kalsitoninin fosfor
reabsorbsiyonu üzerine etkisi bilinmiyor.
3. 3. Kalsiyum fosfat bileĢikleri:
Kalsiyum fosfatlar kalsiyum (Ca2+) iyonlarının primer ortofosfatlar
(H2PO4-1), sekonder ortofosfatlar (HPO4-2) metafosfatlar (PO3-1)ya da
pirofaosfatlar (P2O74) ile yaptıkları ve bazen hidrojen ve hidroksil
iyonlarının da karıĢtıkları bileĢiklerin ortaklaĢa adıdır. Pür kalsiyum fosfatlar
genellikle 3 büyük gurupta toplanırlar:
1. Apatit tip bileĢikler: Ca10(PO4)6X2 genel yapısına sahip bileĢiklerdir.
Genellikle X OH, Cl ya da F olup molekül hidroksiapatit, kloroapatit ya da
floroapatit olarak bilinir. Bu yapı ile iliĢkili diğer bileĢikler oktakalsiyum
fosfat [Ca8(HPO4)2(PO4)4.5H2O] ve tetrakalsiyum fosfattır [Ca4(PO4)O2].
2. Bütün trikalsiyum fosfat türlerini içeren glaserit tip kalsiyum
fosfatlar.
3. Ca ve PO4 tabakaları içeren bileĢikler: Dikalsiyum fosfat dihidrat,
anhidroz dikalsiyum fosfat, monokalsiyum fosfat [Ca(H2PO4)2.H2O ve
Ca(H2PO4)2] bu gurup bileĢiklerdir.
Kalsiyum fosfat bileĢikleri diğer pek çok bileĢiğin aksine yüksek
ısılarda daha az çözünürler. Bu nedenle çözeltilerin ısıtılması bu gurup
bileĢiklerin çökelmelerine neden olur. Genellikle hepsi tatsız, kokusuz,
renksiz kristal ya da amorf molekülledir. Fosfat iyonlar aĢağıda görüldüğü
gibi yapılarından protonların ayrılmasına bağlı olarak 3 farklı formda
bulunabilirler:
83
H3PO4
H+ + H2PO4−
H2PO4−
H+ + HPO4 −2
HPO4−2
H+ + PO4−3
Buna bağlı olarak da kalsiyumla oluĢturdukları bileĢikler de 3 gurupta
toplanabilir:
1.Kalsiyum fosfat Ca3(PO4)2
2.Kalsiyum dihidrojen fosfat Ca(H2PO4)2
3.Kalsiyum hidrojen fosfat CaHPO4
Biyolojik sistemlerde de gözlenebilen baĢlıca kalsiyum fosfat
bileĢiklerini Ģu Ģekilde sıralamak mümkündür:
CaP bileĢiği formülü
Kısaltma
Amorf kalsiyum fosfat
Ca3(PO4)2.3H2O
aACP
Monokalsiyum fosfat (monetit) (E341)
a(H2PO4)2
MCP
Anhidros dikalsiyum fosfat (E341)
CaHPO4
DCPA
Dikalsiyum fosfat dihidrat (brushite)
CaHPO4. 2 H2O
DCPD
Trikalsiyum fosfat (E341)
Ca3(PO4)2
α-TCP
Tetrakalsiyum fosfat monoksit (Hilgenstockite)
Ca4O(PO4)2
TTCP
Trikalsiyum fosfat (witlockite)
Ca3(PO4)2
β-TCP
Oktakalsiyum fosfat
Ca8H2(PO4)6.3H2O
OCP
Pentakalsiyum hidroksil apatit (Hidroksiapatit)
Ca10(PO4)2(OH)2
HAP
Kalsiyum fosfat bileĢikleri üzerinde yapılan çalıĢmalar sonucu bileĢiklerin
çözünürlüklerinin Ģöyle sıralandıkları belirlenmiĢtir:
aACP > DCP > TTCP > α-TCP > β-TCP > HAP
Kalsiyum fosfatların dibazik ve tribazik formları su ve alkolde
çözünmezler ancak asitlerin çoğunda çözünürler. Monobazik kalsiyum
fosfatlar su ve asitlerde kolay çözünürler. Alkolde çözünmezler.
BileĢiklerin üç gurubu da yanmaz, deri göz ve solunum sistemlerini
irrite edebilirler. Bu bileĢikler ailesinin en zararlısı trikalsiyum fosfattır.
Gözlerle direkt temas kızarma ve irritasyonla seyreden ve korneada hasarla
sonlanabilen Ģiddetli semptomlara neden olabilir. Bu bileĢiğin besinlerle
alımı da tehlikelidir. Midede ağrı bulantı kusma ve kan basıncının düĢmesine
neden olur. Ġnternal alımlarda bu belirtilerin bir ya da birkaçı ortaya
çıkabilir. Bu nedenle katkı maddelerinin içinde bulunması kullanılıcılar için
bir risk faktörü olabilir.
Yapılan araĢtırmalar sonucu pH. 4.2 nin üzerinde kalsiyum bileĢikler
içinde en kararlı yapıya sahip olanın hidroksiapatit olduğu anlaĢılmıĢtır. Bu
pH nın altında daha karalı yapıya sahip olan dikalsiyum fosfat dihidrattır
84
(CaHPO4.2H2O). Fizyolojik ortam olan pH 7.2 ve civarında hidroksiapatit
kararlı bir yapıya sahiptir. Zaman zaman ağız içinde pH geçici olarak
yumuĢak doku hasarına yola açabilen pH 5.5 değerine kadar düĢebilmekte ve
tekrar eski değerine dönmektedir. Bu kısa süreli ani ortam değiĢikliğinde
diğer dokular hasar görse bile hidroksiapatitin çok fazla etkilenmediği
belirlenmiĢtir.
Trikalsiyum fosfat:
Trikalsiyum fosfat (Amorf kalsiyum fosfat) [Ca3(PO4)2.3H2O] diğer
kalsiyum fosfatların yüksek ısıda bozulmasıyla ortaya çıkan Ģeklidir. BileĢik
kalsiyum ortofosfat, tersiyer kalsiyum fosfat, tribazik kalsiyum fosfat ve
kemik külü olarak da bilinir. Doğada farklı yapılarda alfa ve beta olarak
bilinen iki kristal formu vardır. Doğada daha çok witlockite adı ile bilinen
beta formu bulunur. Alfa formu witlockite kristalin yüksek ısıda tutulması ile
elde edilir. Hidroksi apatitin ısıtılması ya da minede çürük oluĢumunda
olduğu gibi yıkılması sırasında gözlenebilir. Mine oluĢumu sırasında
ortamda oluĢan ilk bileĢik amorf kalsiyum fosfattır. BileĢik sentetik olarak
da ortofosforik asit H3(PO4), kalsiyum hidroksit Ca(OH)2 reaksiyonuyla ya
da kalsiyum klorür(CaCl2) sodyum trifosfat (Na5P3O10) reaksiyonlarıyla elde
edilebilir.
Fosfor bitkiler için temel maddelerden biridir. Bu nedenle kalsiyum
fosfatlar kültür gübrelerinin temel maddelerindendir. Fosforit, apatit gibi
fosfat kayalarının ve diğer fosfat minerallerinin en fazla bulunan bileĢeni
trikalsiyum fosfattır [Ca3(PO4)2 ]. Suda çözünmez bu bileĢik sülfürik asit
kullanılarak suda çözünür fosfat bileĢiklerine dönüĢtürülür ve süperfosfat
gübre elde edilmesinde kullanılır. Sülfürik asitle reaksiyona giren amorf
kalsiyum fosfattan kalsiyum sülfat ve monokalsiyum fosfat elde edilir ve bu
karıĢım süperfosfat olarak adlandırılır:
3 Ca3(PO4)2 + 6 H2SO4 → 6 CaSO4 + 3 Ca(H2PO4)2
Bu bileĢikten elde edilen bir baĢka sanayi ürünü gene gübre olarak
kullanılan triplsüperfosfattır. Trikalsiyum fosfatın fosforik asitle raksiyona
tutulması ile elde edilir:
Ca3(PO4)2 + 4 H3PO4 → 3 Ca 2+ + 6 H2PO41- → 3 Ca(H2PO4)2
Bunun dıĢında trikalsiyum fosfatın kullanıldığı baĢlıca yerler Ģunlardır:
ġeker solüsyonlarının saflaĢtırılmasında arıtma ajanı olarak,
KumaĢ boyalarında sabitleyici olarak,
ÇeĢitli dental ürünlerin imalatında,
Plastikler için stabilizatör olarak,
Pastacılıkta, peynir üretiminde ve ekmek sanayinde ürünlerin
ufalanmasını önlemek amacıyla ve besin değerini artırmak amacıyla katkı
maddesi olarak (E341),
Besinsel katkı maddesi olarak.
85
Trikalsiyum fosfat ayrıca stronsyum (stronsyum-90) ile kontamine
olduğundan Ģüphelenilen sütlerden bu elementin uzaklaĢtırılması için
kullanılır.
Dikalsium fosfat:
Aynı zamanda kalsiyum monohidrojen fosfat ve dikalsiyum ortofosfat
ya da sekonder kalsiyum fosfat olarak da bilinen dikalsiyum fosfat bir
dibazik kalsiyum fosfat bileĢiğidir. Genellikle doğada 2 su ile yapılanarak
dihidrat halinde (CaHPO4 • 2H2O) [E341] bulunur. Bu yapı ısıtılarak
anhidröz formu elde edilir. Suda çok az çözünür. 25°C de çözünürlüğü 0.02
gr /100 ml kadardır. 109°C ye kadar ısıtıldığında erimediği ancak su
kaybederek kristal yapısının bozulduğu ve susuz amorf yapıya dönüĢtüğü
belirlenmiĢtir.
Anhidroz formunda kalsiyum içeriği % 23 oranındadır. Bu nedenle
hazır tahıl kahvaltılıkları, köpek mamaları, zenginleĢtirilmiĢ unlar, taneli
unlu mamullere konulan en önemli katkı maddelerinden biridir. Hamur
oluĢumunda ve karıĢımın kolay elde edilmesinde ve besinleri yoğunlaĢtırıcı
olarak etkilidir. Bazı ilaçlarda ilaç hazırlanması sırasında dolgu materyali
olarak kullanılır. Ayrıca kümes hayvanları yemlerinin temel katkı
maddesidir. DiĢ tedavisinde kullanılan ürünlere çürüklerde kaybolan
hidroksiapatit ya da diğer faktörlerin kayıplarını karĢılamak için ilave edilir.
Kalsiyum dihidrojen fosfat:
Kalsiyum dihidrojen fosfat [Ca(H2PO4)2] aynı zamanda kalsiyum
hipofosfit, kalsiyum bifosfat, asit kalsiyum fosfat, monokalsiyum ortofosfat,
monobazik kalsiyum fosfat ve primer kalsiyum fosfat olarak da bilinir.
Kalsiyum dihidrojen fosfat genellikle monohidrat [Ca(H2PO4)2·H2O] halinde
bulunur. 200°C nin üzerinde ısıtıldığında su kaybederek yapısı kolayca
bozulur. Diğer dibazik ya da tribazik kalsiyum fosfat bileĢiklerine fosforik
asit ilave edilip çözeltinin buharlaĢarak su kaybetmesine izin verilerek
kolayca elde edilebilir.
Kalsiyum dihidrojen fosfat besin endüstrisinde özellikle unlu besinlerin
piĢme sırasında kolayca kabarması için mayalanma ajanı olarak kullanılır.
Asit yapıda olduğundan sodyum bikarbonat gibi alkali bir bileĢikle
karĢılaĢtığında karbondioksit ve tuz oluĢumuna neden olur. OluĢan
karbondioksit de unlu gıdanın kabarmasını ve iyi piĢmesini sağlar. Kabartma
tozu üretimi sırasında beklenen etkiyi sağlayabilmek için asit ve alkali
bileĢenleri dengeli biçimde kullanmak gerekir. Monokalsiyum fosfatın bir
diğer yaygın kullanım alanı ise suni gübre üretimidir. Bitkilerin büyüme ve
geliĢmeleri için çok gerekli olan fosfatın sağlanması için kullanılır.
Tetrakalsiyum fosfat monoksit:
Tetrakalsiyum fosfat monoksit (Hilgenstockite) [TTCP - Ca4(PO4)2DO]
tüm kalsiyum fosfat bileĢikleri içinde en kolay çözünen bileĢiktir. Molekül
yapısında oksijen bulunduğu için sulu ortamda TTCP sentezlenmesi çok zor
hatta imkânsızdır. Sulu ortamda molekül yapısına OH iyonları bağlanarak
bileĢiğin çökelmesine sebep olur. DiĢte kristal geliĢimi ile ilgili
araĢtırmalarda kristal geliĢimi sırasında hidroksiapatit [Ca10(PO4)6(OH)2]ve
86
oktakalsiyum fosfat [Ca8H2(PO4)6.5H2O] kristal tabakaları ile birlikte
bulunduğu belirlenmiĢtir. Bu bulgular hidroksiapatit ile tetrakalsiyum fosfat
monoksit arasında da epitaktik bir iliĢkinin bulunduğunu düĢündürmektedir.
Karbonat ve/veya hidroksil iyonu içeren apatitik ürünler Ca/P oranının
2 olduğu bazik sulu ortamda kalsiyum fosfatlardan kolayca sentez edilirler.
Tetrakalsiyum fosfat monoksit ortopedik ve dental sement elde edilmesinde
sıkça kullanılan bir bileĢiktir. TTCP kalsiyum karbonat (CaCO3) ve anhidroz
dikalsiyum fosfat (CaHPO4) tozlarının susuz ortamda Ca/P oranı 2 olacak
Ģekilde karıĢtırılarak reaksiyona sokulması ile elde edilir. KarıĢımın 1.4511.501 oC de 6-12 saat ısıtılıp süratle oda ısısına soğutulması gerekir. OluĢan
tetrakalsiyum fosfatın süratle soğutulmasının yerine iĢlem yavaĢ
gerçekleĢirse saf tetrakalsiyum fosfatın elde edilemediği ve hidroksiapatit,
CaO, CaCO3, ve β-Ca3(PO4)2 gibi bileĢiklerin oluĢtuğu belirlenmiĢtir. Yapıyı
bozan bu bileĢiklerin oluĢmaması için ısıtma kadar süratle soğutulması da
büyük önem taĢır.
Oktakalsiyum fosfat:
Oktakalsiyum fosfat (OCP) [oktakalsiyum bis(hidrojen fosfat) tetrakis
(fosfat) pentahidrat] [ Ca8 (HPO4)2 (PO4)4.5H2O ] diĢ kristal geliĢimi
sırasında hidroksiapatit kristalleri arasında çok ince tabakalar halinde
gözlenen bir ara bileĢiktir. Kalsiyum fosfat bileĢiklerinden hidroksiapatite
geçiĢ yapıları olarak da düĢünülebilir. Ġki yapı arasındaki en önemli fark Ca/
P oranıdır. Hidroksiapatitte bu oran 1.67 iken oktakalsiyum fosfatta 1.33 dür.
Bu nedenle OCP Ca yetmezlikli hidroksiapatit olarak da kabul edilmektedir.
Oktakalsiyum fosfat molekülleri triklinik kristallerdir. (Kristal yapı hakkında
genel bilgi hidroksiapatit ile ilgili bölümde verilmiĢtir.). Oktakalsiyum fosfat
birim kristal yapısını oluĢturan hücrenin parametreleri a=19.692, b=9.523
A0,c= 6.835 A0 ve bu kenarlar arasındaki açılar 90 dereceden farklıdır
(α≠β≠γ≠90o).
Oktakalsiyum fosfat birkaç farklı yoldan invitro olarak da elde
edilebilmektedir:
1.Dikalsiyum fosfat dihidratın (CaHPO4. 2 H2O) hidrolizi ile.
2.Kalsiyum hidrojen fosfatın doymuĢ çözeltisinin pH 5.0 ile 7.0
arasında ve 40 oC- 70 oC de homojen kristalizasyonu ile.
3.pH 6.0- 7.5 arasında ve 37- 60 oC de fosfat içeren jel sistemlerine
(silika, agar ya da kollajen) kalsiyum iyonlarının çok yavaĢ difüzyonu ile
elde edilebilir. Ancak bu metotlar ile elde edilmiĢ olan oktakalsiyum fosfat
moleküllerinin saf olmadıkları ve yapılarında dikalsiyum fosfat dihidrat ve
hidroksiapatit moleküllerinin da bulunduğu belirlenmiĢtir. Son zamanlarda
saf halde elde etmek için Direkt Presipitasyon Metodu geliĢtirilmiĢtir.
3. 4. Apatitler:
Genel adları ile apatitler olarak bilinen molekül gurubu X5(YO4)3Z
genel molekül yapısı ile bilinen bileĢiklerdir. Bu formülde (X), Ca+2, Pb+3,
(Y), P+5, As+5 ve (Z), F-1, Cl-1 ya da OH-1 olabilir.
87
Kovalent bağlı fosfor ve oksijenin dıĢında diğer elementler iyonik
bağlarla bağlıdırlar. Bu nedenle oldukça sert ve erime noktaları 1.600 oC
olan kırılabilir maddelerdir. Yapılan araĢtırmalarda molekülün yapısını
oluĢturan iyonların yerine benzer iyonlar girebilmektedir. Kristal
kompozisyonları içinde rastlanan baĢlıca iyonları Ģu Ģekilde sıralamak
mümkündür:
PO4 yerine AsO4-3, HPO4-2, CO3-2
Ca
yerine Sr+2, Ba+2, Pb+2, Na+1, K+1, Mg+2
OH yerine F-1, Cl-1, Br-1, I-1
2 OH yerine
CO3-2, O-2 iyonları girerek farklı özelliklerde apatit
kristalleri oluĢabilir.
Apatitler içinde yüksek canlılarda kemik ve diĢlerin kristal yapısını
oluĢturan bileĢikler Ca5(PO4)3X molekül formülü ile bilinen pentakalsiyum
fosfat bileĢikleridir. Formülde X yerinde flor (F) veya hidroksil iyonu (OH)
bulunabilir. Ca, PO4 ve OH ya da F element ya da iyonları kristal yapı içinde
belirli bir düzende sıralanmıĢlardır.
Apatit Kristal yapısı:
Atomların uzayda düzenli (kendini tekrar eden) bir Ģekilde dizilmesiyle
oluĢan üç boyutlu yapıya kristal yapı denir. Bir kristal yapı birim
hücresiyle tanımlanır. Birim hücre kristal yapının tüm geometrik
özeliklerine sahip en küçük birimdir. Birim hücre kristal yapısının kenarları
a, b, c be bu kenarlar arasındaki açılar da α, β, ve γ olarak adlandırılır. a,b ve
c kenarlar x, y ve z koordinatları boyunca uzanırlar (ġekil 3. 5). Bu açılara
ve boyutlara farklı değerler vererek 7 kristal türü elde edilmiĢtir (ġekil 3. 6).
ġekil 3. 5
88
ġekil 3. 6
Birim hücreyi oluĢturan atomların belirli biçimde sıralanması ile
oluĢturdukları temel yapıya kafes (lattice), asıl kristalin yapıldığı bir
asimetrik birimin, atomun, iyonun, molekülün, iyon grubu veya molekül
grubunun ortak yerlerini belirten noktalara kafes (lattice) noktaları adı
verilir. Birim hücredeki atom dağılımları genel olarak 4 farklı biçimde
olabilir. Bunlara Bravais hücreleri denir. 4 temel Bravais hücresi
mevcuttur. Bir birim hücre (Bravais hücresi) Basit (P), Kütle Merkezli (I),
Yüzey Merkezli (F) veya Yan Merkezli (C) olabilir. Doğadaki kristalleri
taradığımızda karĢımıza 7 farklı kristal birim hücresi Ģekli çıkar. Birim
hücrenin kenar uzunlukları ve kenarları arasındaki açılar kafes
parametresini oluĢtururlar. Bu yapıların Bravais hücrelerini hesaba
kattığımızda Kafes parametrelerinin farklı kombinasyonları sonucu değiĢik
geometrik Ģekillere sahip 14 tane Bravais kristal kafes(Lattice) mevcuttur
(ġekil 3. 6). 7 farklı kristal türlerinin isimleri ile kenar uzunlukları ve bu
kenarlar arasındaki açılarına iliĢkin bilgiler Tablo 7. 1 de verilmiĢtir.
Kristal Birim Hücre
Kübik
Rhombohedral
Tetragonal
Hegzagonal
Ortorombik
Monoklinik
Triklinik
Kenar ve açıların iliĢkileri
a=b=c; α=β=γ=90o
a=b=c; 900 ≠ α=β=γ<120o
a=b≠c; α=β=γ=90o
a=b≠c; α=β=90o γ=120o
a≠b≠c; α=β=γ=90o
a≠b≠c; α=γ=90oβ≠90o
a≠b≠c; α≠β≠γ≠90o
Bravais Hücreleri
F,I,P
P
I,P
P
C,F,I,P
C,P
P
89
Tablo
1
ġekil 3. 7
Hidroksiapatit kristali:
Kemik ve diĢlerin inorganik bileĢen modeli olarak tanımlanan
hidroksiapatitin kristal hücre birimi Ca10(PO4)6(OH)2 formülü ile belirlenen
yapıdadır (ġekil 3. 7). Dokularda sentezlenen apatitin doğal mineral
oluĢumları ile laboratuarda sentetik olarak üretilenleri arasında önemli
farklılıklar bulunmaktadır. En önemli fark saflığındadır. Dokularda
sentezlenen kristallerin yapısında organik bileĢikler ile oktakalsiyum fosfat
gibi farklı kristal yapılar bulunmaktadır. Bu farklılığın kristal yapıların
dirençlerinde etkili olduğu kabul edilmektedir. Çünkü saf hidroksiapatit
yapılar çok kolay kırılabilen inorganik yapılardır.
ġekil 3. 8
Apatitin dokularda yaygın olarak bulunan kristal formu hekzagonal
sistemde kristalleĢmiĢ triklinik yapılardır ve kristal yapısı P6 3/m (no 176)
uzay grubundadır (ġekil 3. 8). Kafes parametreleri a=b= 0.942 nm ve
90
c=0.688 nm, z=0.1 nm olarak tanımlanır. Apatitin kenarları arasındaki
açıların hepsi 90 dereceden farklıdır (α≠β≠γ≠90o ). Apatitin kafes yapısı
ġekil 3. 8 de verilmiĢtir. 10 adet Ca2+ iyonu kristal kafes içinde 2 farklı
kristallografik simetri alanına yerleĢir. Bunlar 4f ve 6h alanlarıdır. 4 Ca 2+
iyonu (4f alanındaki) 3 kıvrım ekseni boyunca 1/3, 2/3, 0 ve 2/3, 1/3, 0
mesafelerine ve c ekseninin yaklaĢık yarısına olan mesafeden itibaren ayrılır.
Bunlar Kalsiyum 1 (Ca1) (Ca kolonu) olarak tanımlanır. Ca1 kolonunu
oluĢturan 4 kalsiyum iyonuna dokuz oksijen atomuna bağlanmıĢtır.
Bunlardan altısı daha kısadır ve trigonal prizmalar oluĢturur, daha uzun olan
ġekil 3. 9
3 tanesi ise prizma yüzeylerini örtecek Ģekilde geliĢir. Ca-O9 polihedra
(çokgen) bağı c eksenine paralel zincirler oluĢturan trigonal yüzeyleri
paylaĢır. Geriye kalan 6 adet Ca+2 iyonu (6h bölgesi), Kalsiyum 2 (Ca+2)
olarak veya üçgen Ca olarak da isimlendirilir. Bu 6 adet Ca2+ iyonu yansıma
düzlemleri üzerinde z= ¼ ve ¾ noktalarında iki üçgen oluĢturur (ġekil 3. 9
ve ġekil 3. 10). Buradaki Ca+2 iyonları altı oksijen atomu ve bir OH- iyonu
olmak üzere yedi bağa sahiptir. Altı PO4-3 iyonu geniĢ üçgen Ģeklinde ve
Ca+2 iyonlarına benzer Ģekilde 6h pozisyonunu alırlar. KomĢu Ca1 ve Ca+2
çokgenleri, oksijen atomları ile PO4-3 düzgün dört yüzlüsüne bağlanırlar.
Uzay grubundan etkilenen kristalografik yansıma simetri nedeniyle her bir
OH- iyonunun istatiksel olarak z= ¼ ve ¾ mesafesinde yansıma
düzlemlerinin hem üzerinde hem de altında düzensiz pozisyonda (4e) olduğu
kabul edilir. Nötron difraksiyon çalıĢmalarında hidroksit iyonlarındaki
oksijen atomlarının yansıma düzlemlerinden 0,034 nm mesafede olduğu
belirlenmiĢtir. Genellikle kafeste OH- iyonları birim hücrelerinin yaklaĢık
91
yarısı kadar mesafede yansıma düzleminden yukarı doğru ve geri kalan
birim hücrelerde ise bu mesafe kadar düĢey yöndedir. OH- iyonları düzensiz
bir dağılım gösterirler. Bazı kısa aralıklı kafes düzenlerinde OH-OHOH....HO-HO Ģeklindeki gibi bağlara rastlanabilir. OH- yönündeki bu
terslik OH- nin yerine F- veya Cl- gibi elementlerin gelmesiyle veya orada
bir boĢluk bırakılmasıyla da oluĢturulabilir. Bu nedenle hekzagonal
hidroksiapatit asla tam anlamıyla stokiyometrik (hatasız) olamaz.
ġekil 3. 10
Floroapatit ( Ca10(PO4)6F2 ) apatit yapıları içinde en kararlı olanıdır. Bu
kristaller de hekzagonal triklinik yapılardır ve P6y/m uzay gurubundadır.
Kristalin parametreleri a=b= 0.937 nm, c= 0.688 nm ve z= 0.1 dir. 2 set
halindeki Ca+2 ve PO4-3 iyonlarının birbirlerine göre durumları
hidroksiapatitte olduğu gibi hemen hemen özdeĢtir. Ancak Ca2 üçgenlerinin
(6h pozisyonları) merkezinde bulunan F- iyonları uzay planlarında z=1/4 ve
3/4 de bulunurlar (ġekil 3.10). Flor iyonları OH- iyonlarına oranla daha
düzenli dağılım gösterirler. Bu nedenle floroapatit kristalleri hidroksiapatit
kristallerine oranla daha dayanıklıdır.
Ġki aĢamalı bir reaksiyonla saf floroapatit sentezlenebilmektedir. Nötr
pH da oda ısısında kalsiyum fosfat oluĢturulabilmektedir. OluĢan kalsiyum
fosfatın sodyum monoflorofosfat ya da kalsiyum florür ile reaksiyonu
sonucu florapatit elde edilir:
3 Ca2+ + 2 PO3−4 → Ca3(PO4)2
3 Ca3(PO4)2 + CaF2 → 2 Ca5(PO4)3F
Saf hidroksiapatit kristallerinin yoğunlukları 3.16 gr/cm3 dür. Erime
noktası 1.650 oC ve çözünürlüğü 0.4 ppm sertliği (Mohs skalasına göre) 5
dir. Saf apatit kristalleri sarı, mavi, kırmızımsı kahverengi ve mor renklerde
92
olabilir. Parlaklığı cam ile buzlucam arasında değiĢebilir. Saydam ve yarı
saydam olabilir.
3.5 Mine, dentin ve sementin kristal yapısı:
Ġnsan minesi, hidroksiapatit(%92-94), su(%2-3), karbonat(%2), eser
elementler (sodyum, magnezyum, potasyum, klor ve çinko %1), flor(%0.010.05), protein ve lipitlerden (<%1) oluĢan tek mineralize yapıdır. Minenin
yanı sıra kemik dentin ve sementin de yapısında hidroksiapatit bulunur
ancak bu dokularda organik madde oranı mineye oranla daha fazladır (% 35
ile 50 arası). Aynı zamanda diğer dokuların aksine sadece minede doku
içinde canlı hücre bulunmaz. Kemik dentin ve sementte etrafı organik
matriks ve minerallerle çevrilmiĢ olan osteosit odontoblast ve
sementoblastlar sürekli olarak doku tamiri yenilenmesi ve geliĢmesini
sağlarlar. Tamir mekanizması eksik olduğundan, diĢi çevreleyen pellikl ve
plağın bulunduğu özellikle ara yüzlerde asit içerikli moleküllerin ortaya
çıkmasıyla geliĢen fizyokimyasal ve kimyasal mekanizmalar nedeniyle diĢ
çürüklerinin oluĢtuğu belirlenmiĢtir.
ġekil 3. 11
Minenin kristal yapısı:
Ameloblast hücrelerinin sentezleyip salgıladığı organik matriks
proteinlerinin bulunduğu ortamda düzenli bir biçimde mineral birikimi
ortaya çıkar. Mine mine-dentin birleĢme bölgesinden baĢlayarak diĢ
yüzeyine kadar devam eden çubuk benzeri yapılar Ģeklinde düzenlenir (ġekil
3. 11). Bu çubuklarda mine prizmaları birbirlerine bir anahtar deliği
düzenlemesi ile bağlanırlar (ġekil 3. 12). Her bir prizmanın bir baĢ bir de
kuyruk bölgesi bulunur. Anahtar deliği Ģekilli kristallerin arasında çok az
miktarda organik matriks vardır.
93
ġekil 3. 12
Mine yapıların geçirgenliğini bu organik yapılar belirler. Mine
prizmalar mine-dentin birleĢme bölgesinden diĢ yüzeyine kadar bütün mine
boyunca uzanır. Her bir mine çubuk prizması kristal boyunca uzanan
hekzagonal Ģekilde düzenlenmiĢ sayısız hidroksiapatit (HAP) kristalinden
oluĢmuĢtur (ġekil 3. 11). Kristalleri oluĢturan her bir birim çok muntazam
hekzagonal yapıda olduğundan bu yapıların birleĢmesinden oluĢan kristal
yapı da hekzagonaldır. Yapıdaki her bir birim kristal hücresi diğer kristal
birim hücreleri ile bağlanarak mine kristalleri, bu kristallerin diğer kristaller
ile bağlanmaları ile de anahtar deliği Ģeklinde (keyhole-shaped enamel) mine
prizmaları oluĢur. Sonuçta diĢin yüzeyinde gördüğümüz sert yapı meydana
gelir. Dentin, kemik ve sementumda oluĢan ve organik matriks oranı çok
daha fazla olan hidroksiapatit kristallerinin boyutları 3nm ( a ve b aksı) ve 60
nm ( c aksı) olup mine kristallerinden çok daha küçüktürler.
Hidroksiapatit kristallerinin bazı intrensek faktörlere bağlı olarak
düzenlenmesinde ortaya çıkan farklılıklar çeĢitli karyojenik ajanların
saldırıları sırasında oluĢturdukları asit ortamlarda direnç farklılıklarına neden
olmaktadır. Örneğin c aksı boyunca dizilmiĢ olan OH gurubu yerine
geçebilen flor ile daha dirençli bir kristal yapı ortaya çıkar. Amelogenezis
sırasında düzenli olarak alınan flor ile floroapatit oluĢabilmektedir. Hidroksil
guruplarının bir kısmının yerine florun girmesi ile florohidroksiapatit
(FHAP) [Ca10 (PO4)6(F OH)2 ] ve hidroksil guruplarının tamamının yerine
florun girmesi ile floroapatit (FAP) [Ca10(PO4)6F2] oluĢur. Her iki yapıda da
kristal içi stres ve zorlanma azalır, c aksı azalır, kristal boyu ve kalınlığı artar
ve kalsiyum kaybı azalır.
Hidroksiapatit kristallerinde tamamen ya da kısmen gözlenen yer
değiĢtirmeler kristal stabilizasyonunda artıĢ ve karyojenik hücumlar
sırasında asitle etkilenmede azalma ile sonuçlanır. Her ne kadar teorik olarak
hidroksiapatit kristallerinin kalsiyum fosfat ve hidroksitten oluĢtuğu söylense
de bu gurupların yerinde çok farklı element ya da molekül gurubu
bulunmaktadır [(Ca, Mg, Na, St, Se, Zn)10(PO4, CO3, HPO4)6(OH, F)2]. Flor
kristal yapıyı stabilize ederken kalsiyum yerine geçen diğer elementler (Mg,
Na, St, Se, Zn) kararlı kristal yapının bozulmasına, renklenmesine, asit
etkisine drencin azalmasına ve çürük oluĢumunun artmasına neden
olmaktadırlar. Diğer eser elementlerin kristal yapıda bulunmaları büyük
ölçüde besinlerde ve içilen sularda bulunmalarına bağlıdır. Bu da insanların
94
bulundukları yerlere bağlı olarak büyük ölçüde değiĢiklikler göstermektedir.
Bugüne kadar mine kristal yapısı içinde yöresel farklılıklara bağlı olarak
değiĢen ancak kristal yapıda etkileri çok az olan kırktan fazla eser element
belirlenmiĢtir.
Apatit kristallerinin oluĢumu ve nükleasyon:
DiĢ dokularında kristal oluĢumu ile ilgili olarak yapılan çalıĢmalarda
iki önemli hipotez üzerinde durulmuĢtur. Bunlardan birincisi homojen
nükleasyondur. Homojen nükleasyon herhangi bir ortamda kendiliğinden
kristal oluĢumudur. Yapılan deneyler ve gözlemlerde kalsiyum ve fosfat
iyonlarının bulunduğu çeĢitli vücut sıvılarında (kan gibi) kristalizasyonun
ortaya çıkmadığı bilinmektedir. % 18 mg. dan %35 mg.a kadar kalsiyum ve
fosfat iyonu içeren çözeltilerle yapılan deneylerde iyon konsantrasyonu % 32
mg üzerine çıktığında ortamda çok fazla çözünür kalsiyum fosfat (CaHPO4 •
2H2O) bulunduğu belirlenmiĢtir. Deneyin devamında nötr pH da çözeltinin
stabil olmadığı ancak 6 saat sonrasında kalsiyum fosfatların hidroksiapatit
dönüĢebildiği belirlenmiĢtir:
10 CaHPO4 + 4 OH-
→
(Ca)10(PO4)6(OH)2 + 2 H2O + 4 H2PO4-
Kristalizasyonun ortaya çıkabilmesi için uzun süreye ihtiyaç
duyulmasının nedeni nükleatör ya da çekirdek görevini yapacak olan ilk
hidroksiapatit molekülünün oluĢumunun beklenmesidir. Kristalizasyonda bir
nükleatörün (çekirdeğin) varlığının zorunlu olduğunun bilinmesi nedeniyle
mine kristalizasyonunun homojen nükleasyonla olamayacağı sonucuna
varılmıĢtır.
Deney ortamına herhangi bir katının ilavesi ile kristalizasyonun çok
daha çabuk ve kolay olduğunun gözlenmesi ve kemik doku ve diĢlerde
kristaslizasyonun olduğu ortamda ekstrasellular matriksin bulunduğunun
bilinmesi heterojen nükleasyonun ön plana çıkmasına neden olmuĢtur.
Ancak o zamana kadar elde bulunan bilgilerle geliĢtirilen epitaxy
(arangement-düzenleme) kavramı ile kristal oluĢumunun benzer kristal
yapılar üzerinden olabileceği kabul ediliyordu. Neuman ilk kez ekstrasellular
matriks içinde bulunan organik moleküllerin çekirdek görevi yapabileceğini
ve zaten kararsız olan bu iyonların çökelmeleri için gerekli olan enerji
barajının bu moleküllerle aĢılabileceğini ve bu moleküller üzerinde kristal
yapının geliĢebileceğini önermiĢtir. BaĢlangıç aĢamalarından itibaren çok
stabil ve belirli maddelerden oluĢan ekstrasellular matriks üzerinde gene
kararlı bir yapı olan mine kristallerinin geliĢebildiği bilinmektedir. Bu
teorinin kanıtlanabilmesi için belirlenmesi gereken ilk faktör organik matriks
içinde nükleasyon yapabilecek moleküller ya da molekül üzerinde bulunan
yüklü uygun bölgelerdir. Bu amaçla yapılan araĢtırmalar sonucu öne çıkan
moleküllerin baĢında kollajenler gelmektedir. Yapılan elektron mikroskop
çalıĢmalarında ilk hidroksiapatit minerallerinin kollajen molekülleri üzerinde
bulunduğu belirlenmiĢtir. Kollajen moleküllerinin düzenli dağılımı sonucu
gene düzenli olarak gözlenebilen belirli bölgeler kristal oluĢumuna izin
vermektedir. ÇeĢitli kollajen süspansiyonları ile yapılan çalıĢmalarda sadece
95
64 nm aralıklarla dağılım gösteren kollajenlerle yapılan süspansiyonların
kalsiyum ve fosfatlı ortamda nükleatör gibi davrandığı ve kristal oluĢumuna
izin verdiği gösterilmiĢtir. Bilindiği gibi bu Ģekilde düzenlenmiĢ kollajen
molekülleri sadece kemik doku, dentin, sement ve tendonlarda gözlenir.
Kollajen yapıların kristal oluĢumunda çekirdek görevi görmesinin
kabulü önünde iki önemli ve aĢılması gereken engel bulunmaktadır. Birincisi
bu kollajen yapıların hem yumuĢak hem de sert dokularda bulunması ve
dokular arasında epitaktik ajan olarak moleküller arasındaki farklılıkların
gösterilememesidir. Ġkinci önemli engel molekül üzerinde çekirdek olarak
görev yapan bölgenin gösterilememesidir. Bu konuda öne sürülen ilk görüĢe
göre kemik dokuda kollajen molekülleri bağ dokuya oranla daha gevĢek
olarak dağılırlar. Bu sayede özellikle fosfat iyonları kollajen yapıya daha
kolay girer ve apatit oluĢumu bu sayede kolayca baĢlar. Tendon fibrillerinde
ise kollajen molekülleri çok muntazam ve sık aralıklarla dizildiği için bu
mümkün olmaz. Bir diğer hipoteze göre kemik dokudaki kollajen
molekülleri üzerindeki epitaktik bölgeler protein dizilerinde dıĢa doğru
uzanan serbest karboksil (COOH) guruplarıdır. Yapılan araĢtırmalarda
karboksil guruplarının bloke edildiği kollajen moleküllerinin bulunduğu
ortamda kristalizasyonun oluĢmadığı gösterilmiĢtir. Kollajen molekülleri
üzerinde bulunan diğer yüklü gurupların kristalizasyonu engellemediği
sadece karboksil guruplarının bloke edilmesinin kristalizasyonun
gözlenmemesine neden olduğu gösterilmiĢtir. Bu doğru ise muhtemelen
iyonize halde olduğu bilinen (COO- + H+) karboksi gurubu COO- iyonlarına
kalsiyumun bağlanmakta ve bu iyonlara fosfatların bağlanması ile ilk
çekirdek yapı oluĢmaktadır.
Kollajenlerin dıĢında kemik doku ekstrasellular matriksinde bulunan
diğer organik moleküllerden proteoglikanların epitaktik ajan olabileceği de
öne sürülmüĢtür. Bu moleküllerin yapılarında bulunan sülfat gurupları ile
kalsiyum iyonlarını tuttuğu ve bu iyonlara da fosfatların bağlanması ile
kristalizasyonun baĢlatıldığı iddia edilmektedir. Ayrıca lipitler,
sialoproteinler ve yapıda bulunan diğer organik moleküllerle ilgili
araĢtırmalar devam etmektedir.
Minenin kompozisyonu:
Mine milyonlarca mine prizmaları ya da çubuklarından oluĢan bir
yapıdır. Elektron mikroskobunda çubukların çapraz dağılım gösterdikleri ve
anahtar deliği biçiminde ve balık pulları düzeninde dağıldıkları
görülmektedir (ġekil 3. 13). Çubuklar birbirlerinden geriye kalan ara
bölgeler ilerleyerek dağılmıĢlar ve diğer dokularda gözlenemeyen çok farklı
bir düzenleme göstermiĢlerdir. Çubuk merkezi ve ara maddeler arasındaki
sınır bölgeye çubuk kılıfı adı verilir. Minede gözlenen baĢlıca yapılar:
1.Mine prizmaları
2.Prizma demetlerinden oluĢan çubuklar
3.Çubuklar arası madde
96
ġekil 3. 13
Mine prizmaları:
Her bir apatit kristali, her biri onlarca atomdan oluĢan binlerce kristal
hücresinden meydana gelmiĢtir. Kristal yapılar organik matriks ile
kaplanmıĢtır.
Prizma demetlerinden oluĢan çubuklar:
Mine çubukları mine-dentin birleĢme bölgesinden diĢ yüzeyine kadar
uzanan uzun, ince yapılardır. Mine çubukları çok uzun bir yol izlediğinden
çubukların boyları enlerinden çok uzundur. Her bir çubuk 4 ameloblast
tarafından oluĢturulur. Amelobalstlardan biri çubuğun baĢ kısmını, diğer
ġekil 3. 14
2 hücre ortaklaĢa boyun kısmını ve 4. hücre de kuyruk kısmını oluĢturur
(ġekil 3. 14). Aslında her bir hücre kendi baĢ kısmını oluĢtururken diğer
çubuğun boyun ve kuyruk kısmının oluĢmasına katkıda bulunmaktadır.
97
Çubukların düzenlenmesini gözlediğimizde her bir çubuğun baĢ kısmının
diğer çubukların boyun ve kuyruk kısımlarının oluĢmasını sağladığını
görüyoruz.
Birbirine bağlanarak gerçekleĢen bu düzenleme yapıya farklı bir
dayanıklılık ve direnç sağlamaktadır. Çubukların kuyrukları servikal yönde
uzanırlar. BaĢ ya da gövde kısmı okluzal ya da insisor yüzeylerde
kapatılmıĢtır. Ġnsan minesi enine kesitlerinde çubuklar balık pulu Ģeklinde
görülürler (ġekil 3. 15).
ġekil 3. 15
Genel olarak mineyi oluĢturan çubuklar mine-dentin birleĢme
bölgesinden diĢ yüzeyine belirli açılarla dizilirler. Süt diĢleri ve kalıcı
diĢlerin servikal bölgelerinde mine çubuklarının diziliĢ yönleri farklıdır.
Özellikle boyuna yakın bölgeler dahil kesici yüzeyler ve kapanıĢ
bölgelerinde kristallerden oluĢan çubuklar oldukça eğilmiĢ haldedir. Bu
bölgelerde mine dayanıklılığı daha artmıĢtır. Bu bölgelerde çubuklar diĢin
uzun ekseni etrafında daireler Ģeklinde dizilmiĢlerdir. Her bir dizide çubuklar
genellikle dentine dik olarak ilerlerler ve yüzeyde dıĢa doğru hafif eğilerek
sonlanırlar. Mine çubuklarının yığıldığı tüberkül uçlarında kristaller daha
çok vertikaldirler. Bu nedenle iki komĢu mine çubuğu arasındaki kırık klinik
olarak çok önemlidir
Geçici diĢlerde kristallerin diziliĢi:
Fossa ve tüberküllerin orta kısımlarında çubuklar hemen hemen
horizontal olacak Ģekilde eğilirler. Kesici kenarlarda tüberkülün ucuna yakın
bölgelerde çubuklar kademeli olarak eğilerek kısmen yatık hale gelirler.
Kesici bölgelerde ve tüberküllerin uçlarında çubuklar hemen hemen
vertikaldir. Servikal bölgelerde dentinden mine yüzeyine doğru ilerlerken
hafifçe apikale dönerler.
Kalıcı diĢlerde diziliĢ:
Kalıcı diĢlerin okluzalinin 2/3 sinde düzenlenme süt diĢlerindeki gibidir.
Fossa ve tüberküllerin servikallerinde ve merkezlerinde diziliĢ hemen hemen
horizontaldir.
Submikroskobik yapı:
98
Mine çubuklarının ortalama çapı 4 mikron kadardır. Çubukların çapı
mine-dentin birleĢme bölgesinden mine yüzeyine doğru ilerledikçe ortalama
1/ 2 oranında artar. Mine çubuklarının sayısının ortalama olarak alt lateral
kesici diĢlerde 5 milyon, üst birinci molarlarda 12 milyon civarında olduğu
tahmin edilmektedir. Kristaller tüberkül uçlarında çok daha geniĢ servikal
bölgelerde daha dardır.
Mine çubuklarının baĢ ya da gövdesi yapının en geniĢ bölgesidir ve
ortalama 5 mikron civarındadır. Gövdenin incelerek devam ettiği boyun
bölgesinde geniĢlik 1 mikrona kadar iner. BaĢ(ya da gövde), boyun ve
kuyruk bölgesi ile bir mine çubuğu ortalama 9 mikron uzunluğundadır.
Çubukların gövde ya da baĢları okluzal yüzeye kuyrukları daha çok servikal
bölgeye doğrudur.
Mine çubukları parlak ıĢığı geçirebilen Ģeffaf kristallerdir. Çubuklar çok
sayıda kristallerden meydana gelmiĢtir. Bu kristallerin Ģekilleri düzensizdir.
Kristaller çubukların baĢ kısmında çubukların uzun aksları boyunca
uzanırken kuyruk kısımlarında baĢ kısımlarına çapraz olarak uzanırlar.
Çapraz kesitlerde mine çubukları bu nedenle yuvarlak hekzagonal ya da oval
görülebilirler.
Çubuk kılıfları:
IĢık mikroskobunda çubukların periferinde farklı ince bir tabaka görülür
(ġekil 3. 13). Farklı bir kırılma indeksine sahip, daha koyu boyanan ve aside
çubuklardan daha dirençli bir tabakadır. Daha az kalsifiyedir ve mine
proteinlerine benzer organik maddeler içerir. Bu tabaka çubuk kılıfı olarak
bilinir. Çubuk kılıfları içinde çubuklar doğru açılarla toplanırlar. Bu nedenle
yüksek protein içerikli mine matriksi çok düzenli yapıda ve balık pulu
görünümündedir. Yapılan gözlemlerde çubuk kılıflarının bazı organik
fibriller de içerdiği belirlenmiĢtir. Bazı bölgelerde kristal kılıfı olmayabilir.
Çubuğun merkezi çubuğun çekirdeği olarak adlandırılır. Yüksek güç
mikroskobunda hipomineralize mine dalgalı demetler halinde görülür.
Karanlık boyanmıĢ bölgeler daha yüksek protein içermesi nedeniyle ortaya
çıkar. Bu bölgeler mineral çözüldükten sonra geriye kalan mine kılıflarıdır.
99
ġekil 3. 16
Çubuklar arası madde:
IĢık mikroskobunda çubukların birbirlerine çubuklardan daha yüksek
kırılma indeksine sahip çubuklar arası madde ile bağlandıkları gösterilmiĢtir
(ġekil 3. 16). Çubuklar arası bölgelerde kristaller farklı bir biçimde
düzenlenmiĢlerdir. ġekil 3. 17 de bu düzenleme kolayca görülebilmektedir.
ġekil 3. 17
Minenin fiziksel özellikleri :
Matur fonksiyonel mine vücudun en sert mineralize epitel dokusudur.
Ġçerdiği mineral ve kristallerin düzenlenmesi nedeniyle mine oldukça
kırılgandır. Kuvvet uygulandığında ya da sert ve keskin maddelerle ve ısıyla
karĢı karĢıya kaldığında kolayca çatlar ya da kırılabilir. Benzer mineralleri
içeren dentin, sement ve kemik dokunun aksine mine bütünüyle asellular
yapılı tek dokudur.
Mine yarı geçirgen (semi-permeabl) bir yapıya sahiptir. Minenin önemli
fiziksel özelliklerinden biri olan geçirgenlik, radyoaktif elementler ve çeĢitli
boyalar kullanılarak belirlenmiĢtir. C14 ile iĢaretlenmiĢ üre ve I131 gibi
moleküller ile yapılan deneylerde bu moleküllerin geçiĢine kısmen ya da
100
bütünüyle izin verdiği gözlenmiĢtir. Bazı sıvılar ve bakteriler ile onların
ürünlerinin geçiĢine de izin vermektedir.
Mine kalınlığı kuronun tepesinde maksimum kalınlık olan 2.5 mm. ye
ulaĢır. DiĢin dentinle birleĢme bölgesinde ve fissürlerde kalınlığı ortalama
100 mikron kadardır. Minenin sertliği keskin yapısını korumasına yardımcı
olur ve sert besinlerin çiğnenerek parçalanmasını sağlar. Ancak kolay
kırılmasının ve çatlamasının nedeni de bu sert yapısıdır.
Minenin rengi ve kalınlığı ıĢığı geçirgenliği ile belirlenir. Geçirgenliği
de bütünüyle kalsifikasyon derecesine ve yapısının homojenizasyonuna
bağlıdır. Geçirgenliği nedeniyle ince bölgeler daha sarı kalın bölgeler daha
gri-beyazdır. Minenin yoğunluğu 2.8-3.0 gr/ml. dir. Mine her bir diĢ üzerine
uygulanan 10-20 kg a kadar güce dirençlidir. Mine hidroksiapatit kristalleri
dentin kristallerinden 30 kez daha büyüktür. Minenin Mohs skalasında
sertliği 5 olarak gösterilmiĢtir. [1-talk (tırnakla çizilenler), 2-jips, 3-kalsit, 4fluorit (çakı ile çizilenler), 5-apatit, 6-ortoz (eğe ile çizilenler), 7-kuvars, 8topaz, 9-korund (yakut veya safir), 10-elmas (camı kuvvetle çizenler)].
Minenin kimyasal özellikleri:
Mine organik ve inorganik maddelerden oluĢan bir kompoziyona
sahiptir. % 96 inorganik madde, % 4 organik madde ve su içerir. Ġnorganik
madde hacminin % 92- 98 i oranında hidroksiapatit kristallerinden oluĢur.
Stronsyum, magnezyum, kurĢun, çinko gibi elementler kalan inorganik
kısmın çok az bir kısmını oluĢturur. Minenin geriye kalan organik
kompozisyonunun büyük kısmı tirozince zengin amelogenin proteinleri,
diğer proteinler ve sudur. Bu yapı kompozisyonun ortalama % 4 ünü
oluĢturur.
Minenin organik içeriği inorganik kristaller arasında mükemmel bir ağ
oluĢturur. Kemik, dentin ve sementin aksine inorganik kristaller mine
kompozisyonunun temel bileĢenidir. Hacım olarak organik madde inorganik
maddeye eĢit miktardadır. Ancak inorganik madde organik maddeye oranla
24 kez daha ağırdır. DiĢ geliĢmesi sırasında histolojik yöntemlerle yapılan
boyanma reaksiyonlarda minenin keratinize epidermise benzer reaksiyon
verdiği gözlenmiĢtir. Protein analizlerinde yüksek oranda serin, glutamik
asit, ve glisin içerdiği bulunmuĢtur. Minenin organik bileĢenleri kalsiyum
bağlayan proteinlerin büyük kısmını oluĢturan enamelinler ve
amelogeninlerdir.
Mine
olgunlaĢması
sırasında
amelogeninler
enamelinlerden çok daha çabuk kaybolurlar. Enamelinler kristallere yüksek
afinite ile bağlanırlar. Enamelinler deride çokça bulunan keratin proteine
benzerler. Kristal çubuklar arasında muntazam olarak dağılmıĢ olan
enamelin proteinleri minenin permeabilitesinde etkindir. Mine proteinleri
kros-beta (cross-beta) yapıdadırlar. Protein zincirler α-heliks yapılanma
göstermezler ve zincirler birbirlerine çapraz bağlarla bağlıdırlar. GeliĢmekte
olan diĢte yapılan histokimyasal çalıĢmalar mineyi oluĢturan ameloblastların
polisakkarit-protein kompleksleri sentezlediğini göstermiĢtir. Çıkmakta olan
diĢin minesi pulpadan ve salivadan gelen izotopları geçirebilirler ve
değiĢtirebilirler.
101
Minede gözlenen koyu (incrementel) çizgiler:
Minede gözlenen yüzeyler diĢin dentin çekirdeği üzerine istiflenmiĢ bir
seri konik tabakalardır ve minenin appozisyonel büyüme biçimini gösterir.
Bu yüzeylerin oluĢumu sırasında gözlenen çizgilerin hepsi ameloblastların
geliĢim sürecindeki döngülü aktivitesi nedeniyle meydana gelir. Mine
büyümesinde periyodik olarak meydana gelen yavaĢlamalar ya da
gecikmelere bağlı olarak yüzeyde meydana gelen izlerdir. Yetersiz
mineralizasyon sonucu hipomineralize bölgeler olarak ya da çubuk
düzenlenmelerinde gözlenen çok küçük yön değiĢimleri sonucu ortaya çıkar.
ġekil 3. 18
Doğum ya da hastalıklar gibi önemli fizyolojik ya da fizyopatolojik olaylar
sırasında bu fizyolojik olaylara bağlı olarak çizgiler koyulaĢır ya da
hipomineralize olabilirler. Yapıda gözlenen çapraz çizgiler mine
çubuklarının diziliĢleri ile açıklanmaktadır. Incremental lines (değiĢen)
çizgiler adı verilen baĢlıca çizgiler (ġekil 3.18):
1. Retzius çizgileri
2. Neonatal çizgiler (yeni doğan çizgileri)
3. Çapraz (cross) çizgiler.
Retsius çizgileri:
Retsius çizgileri mine dokusunda gözlenen ve ağaçların enine
kesitlerinde gözlenen çizgilere benzer çizgilerdir. Pickerill Retzius çizgileri
ile görünümü ilk düzenleyen kiĢidir. Bu çizgiler mine matriksinde
sekresyonu durduran ve sekresyona devam eden ameloblastlar arasındaki
bölgelerde meydana gelmektedir. Retzius çizgileri aynı zamanda
incremental growth çizgileri olarak da tanımlanır. DiĢin büyümesi sınırlı
olduğundan ve mine geliĢmesi öncelikle kesici bölgeler ve tüberküllerde
baĢladığından retzius çizgileri diĢin bu bölgelerinden baĢlayarak dıĢa doğru
geniĢleyen düzenli bir seri eğri olarak düĢünülebilir. Kesitlerde çizgiler
birbirlerine paralel halkalar Ģeklinde gözlenirler. Ancak longitudinal
kesitlerde bu çizgilerin tam anlamıyla birbirlerine paralel olmadıkları ve
102
bazılarının mine yüzeyine doğru oldukları görülür. Art arda dizilen bu
tabakalardaki farklılıklar enine kesitlere oranla çok daha açık ve belirgin
olarak gözlenebilir. Mine tabakaları arasında bu çizgilerin ortaya çıkmasının
en önemli nedeni her bir tabakanın 5- 10 gün gibi bir sürede oluĢmasıdır.
Her bir tabaka oluĢumu sırasında mineral birikiminde farklılıklar
olabilmektedir ve tabakalar bu nedenle ortaya çıkarlar.
Retzius çizgileri amelogenezisin sekretuar fazının ortaya çıkması ile
birlikte oluĢmaya baĢlar. Muhtemelen çizgiler sekretuar fazda peĢ peĢe
gözlenen azalmalar ve hızlanmalar nedeniyle belirir. Mine matriksinin
salgılanması Tomes‟ çıkıntılarının her noktasında eĢit olarak meydana
gelmez. Tomes çıkıntılarının distal kısımlarında mine matriks sekresyonu
yavaĢlar. Proksimal ve interameloblastik yüzeylerde ise daha hızlı devam
eder. Mine matriksinin bu farklı salgılanma biçimi salgılanan bölgelerde
mine çubukları aralarının artmasına neden olur. Çubuklar arası minenin
kalınlığının lokal artıĢı Tomes çıkıntılarının distal kısımlarının daralmasına
neden olur. Sekresyon hızı arttığında Tomes çıkıntılarının distal kısmı
oluĢmaya baĢlayan çubuk tarafından sıkıĢtırılmaya baĢlayacaktır. Bunun
sonunda da bu bölgeler Retzius çizgilerini oluĢtururlar. Organik maddelerin
uzaklaĢmaya baĢlaması ile birlikte kristal düzenlenmeleri ile mine
çubuklarının değiĢik Ģekilleri ve değiĢik çubuk düzenlenmeleri ortaya
çıkabilir. Yüksek ateĢ, vitamin yetmezlikleri ve metabolik bozukluklar
çizgilerin koyulaĢmasına neden olur.
Yeni doğan çizgileri:
Retzius çizgilerinde gözlenen bir önemli düzensiz yapılanma da yeni
doğan çizgileridir. Bu düzensizlik doğum sırasında ve sonrasında meydana
gelen hormonal ve beslenmeye bağlı nedenlerle ortaya çıkar. Süt diĢlerinde
minenin bir kısmı doğumdan önce bir kısmı doğumdan sonra geliĢir. Bu iki
bölge arasındaki kenarlar ya da çizgiler yeni doğan çizgisi ya da halkası
adını alır. Yeni doğanlarda bu farklılık birden ortaya çıkan besinsel ve
çevresel değiĢiklikler nedeni iledir. GeliĢen Retzius çizgilerinin önemli bir
bölgesidir. Genellikle prenatal mine beslenmeye ve diğer faktörlere bağlı
olmaksızın sadece anne sağlığına bağlı olarak meydana geldiğinden çok
daha düzenlidir. Yeni doğan çizgileri ile Retzius çizgileri arasında herhangi
bir fark gözlenememiĢtir. Doğumdan sonra geliĢtiğinden süt diĢlerinin kesici
ve kapanıĢ yüzeylerinde yeni doğan çizgisi bulunmaz. Yeni doğan çizgileri
gerektiğinde adli amaçlarla da kullanılan bir çizgidir.
Perikymata:
Retzius çizgileri yüzeyde arttığında mine yüzeyinde çok muntazam bir
seri horizontal dizi oluĢtururlar. Yüzeyde görülen çizgiler Pickerill‟in
imbrication çizgileri ya da perikymata olarak bilinir. Perikymata özellikle
yeni süren diĢin fasial yüzeyinde göze çarpar. Özellikle kronun servikal
kısmının ortasında belirgindir. Retzius çizgilerinin eksternal sınırında ortaya
çıkar. Minede gözlenen dalgalı transvers çizgilerdir. Yüzeysel izlerdir ve
muhtemelen daha çok Retzius incremental çizgilerinin yüzeysel izleridir
103
(ġekil 3. 19). DiĢ çevresinde devam eder ve çoğunlukla sementoenamel
birleĢme bölgesine ve birbirlerine paralel olarak uzanırlar. Genellikle diĢin
sementoenamel birleĢme bölgesinde her milimetrede 30, kapanma
yüzeylerinde ve kesici yüzeylerde 10 perikymata bulunur. Servikal bölge
dıĢında diziliĢi genellikle düzenlidir. Perikymata süt diĢlerinin prenatal
okluzal kısımlarında yoktur. Süt diĢlerinin postnatal servikal kısımlarında
bulunur. Anne sağlığı ile ilgisi olmayan besinsel bir faktöre bağlı
olduğundan prenatal periyotta gözlenmemektedir. Bu çizgiler mine
matriksinde sekresyonu durduran ve sekresyona devam eden ameloblastlar
arasındaki bölgelerde meydana gelmektedir. Sürmeyi takiben yaĢlanma ile
ortaya çıkan erozyona bağlı olarak eski diĢlerde daha az belirgindir.
Perikymata belirgin bir biçimde ortaya çıktığında mine yüzeyine uygun
kıvrımlı görünümünü verirler.
ġekil 3. 19
Çapraz çizgiler (Cross striations):
Mine belirli bir ritimle oluĢtuğundan çubuklar çizgilidir. Mine çubukları
geliĢme süreçlerinin belirli aĢamaları sırasında ortaya çıkan segmentler
içerir. Bu segmentler mikroskopta koyu çizgilerle gözlenirler. Bu koyu
çizgiler mineye çizgili bir görünüm kazandırır. Segmentler eĢit aralıklı ve
ortalama 4 mikron uzunluğundadır. Yetersiz kalsifikasyon olduğunda ya da
asitlerle inkübasyon sonrasında bu çizgiler daha keskinleĢir ve görünür hale
gelir.
Hunter-Schreger bantları (HSB):
Hunter-Schreger bantları çubukların yönlerinin değiĢmesi ile ortaya
çıkan bir görüntüdür. Kabaca değerlendirildiğinde Hunter-Schreger bantları
mine dentin birleĢme bölgesine (EDJ) dik bantlardır. Mine-dentin birleĢme
bölgesinden (EDJ) itibaren değiĢime uğrayan tabakaların uzaysal
düzenlenmesi 2 parametre tarafından tanımlanır. Bu parametrelerden biri,
birbirine paralel tabakaların eğimleri (inclination), diğeri ise
yönlenmeleridir (orientation). Veretikal kesitlerde bu eğimler belirgin
olarak gözlenebilir. Hunter-Schreger bantları (HSB) prizmaların
yönlenmelerdeki değiĢimler sonucu ortaya çıkar (ġekil 3. 20) . Prizmalar
band adı verilen tabakalarda içinde çapraz geçiĢler yapabilirler. Tabaka
104
bifurkasyonları gözlenebilir. Tabakaların her bir seti sadece bir yöndedir.
Transisyonel bölgeler bu bantlar arasında ortaya çıkar. DiĢ geliĢimindeki
farklılıklara bağlı olarak Hunter-Schreger bantları mine dıĢ yüzeyine doğru
(outer enamel surface OES) giderek azalarak bazen de artarak eğilebilir.
Hunter Schreger bantları minenin longitudinal kesitleri alındığında ve
kesitler özel olarak aydınlatıldığında değiĢen aydınlık ve karanlık görünümlü
bantlar olarak görülürler. Eğer ıĢık enine kesilmiĢ çubukların içinden geçerse
bant aydınlık görünür. Eğer ıĢık longitudinal kesilmiĢ çubukların içinden
geçerse bant karanlık görülür.
ġekil 3. 20 (healthexplores.com)
Bandın kalınlığı birden otuz prizmaya kadar değiĢebilir. Band
kalınlığına ve prizmalar arası matriks (interprismatic matrix- IPM)
düzenlenmelerine bağlı olarak farklı Hunter-Schreger bantları türleri ortaya
çıkar. Kemirgenlerin kesici diĢlerinde pauciserial, uniserial ve multiserial
türleri belirlenmiĢtir. Prizma enine (cross) kesitlerinde kesitin teğet geçtiği
(tangential section) bölgelerde kristaller eliptik görünümlüdür. Elipsin uzun
aksı aksi yönde düzenlenen banda kadar uzanabilir. Bantlar arasındaki geçiĢ
bölgelerinde meydana gelen dalgalanmalar sonucu bu düzenleme ortaya
çıkar.
Vitamin ve hormon düzensizliklerinde mine oluĢumu:
Vitamin A yetmezliği:
Her ne kadar ekdodermal orijinli epidermisin vitamin A yetmezliğinden
en çok etkilendiği bilinse de kemik ve diĢlerin de yetmezlikten etkilendikleri
belirlenmiĢtir. A vitaminin yetmezliğinin mine organında bozuk mine ve
dentin oluĢumu ile sonuçlanan belirgin bir metaplaziye neden olduğu
gözlenmiĢtir (ġekil 3. 21). Aynı Ģekilde kemik dokuda da kemik
düzenlenmesi ve yeniden oluĢum süreçleri vitamin A yetmezliğinden
etkilenmektedir. Osteoblastik ve osteoklastik aktivitelerde belirgin bir
düzensizlik gözlenir. GeliĢmekte olan diĢlerde vitamin A yetmezliğine bağlı
olarak bölgede aĢırı osteodentin (kemik benzeri hücre içeren yapılar)
105
birikimi ya da yetersiz dentin birikimi gözlenir. Bu değiĢikliklerle birlikte
diferensiye odontoblastlarda değiĢiklikler ortaya çıkar. Ancak bazı
araĢtırıcılar primer değiĢikliklerin ağız epitelyum hücrelerinde gözlendiğini
düĢünürler. Bu görüĢün nedeni yetmezlikte öncelikle kendiliğinden oral
mukoza hücrelerinde histolojik değiĢikliklerin gözlenmeye baĢlaması ve
daha sonra epitelyum kaynaklı ameloblastlarda hipoplastik mine matriksinin
oluĢumu ile sonuçlanan dejenerasyonun baĢlamasıdır. Eğer vitamin A
yetmezliği çok Ģiddetli seyrederse ameloblast hücreleri bütünüyle atrofiye
olurlar ve mine oluĢumunun gerçekleĢmediği gözlenir.
Daha az Ģiddetli vakalarda silindirik ameloblastların görünümü daha
kısadır ve bitiĢik mine tabakasında hipoplazi gözlenir. Muhtemelen dentin
birikimi ve yer değiĢimindeki ritim bozulmaktadır. Eğer diĢ geliĢimi
sırasında vitamin A yetmezliği giderilirse mine ve dentin oluĢumunun
normale döndüğü belirlenmiĢtir. Ancak doku defektinin olduğu bölgeler
tamir edilemezler.
Vitamin D yetmezliği:
Vitamin D yetmezliğinde diĢ geliĢimi sırasında yetmezliğe bağlı olarak
diĢte oldukça geniĢ predentin ve interglobular bölgeler bulunduğu
belirlenmiĢtir. Ayrıca hipoplazi ve hipomineralizasyon gözlenir (ġekil 3. 21).
RaĢitizm gözlenen çocuklarda yapılan çalıĢmalarda %25 in üzerinde mine
hipoplazisi belirlenmiĢtir. Bu çocuklarda aynı zamanda sıklıkla sement
hipoplazisi de gözlenmektedir. A, D ve C vitaminleri dıĢındaki vitamin
yetmezliklerinin diĢ oluĢumlarına etkileri konusunda herhangi bir veri
bulunmamaktadır.
ġekil 3. 21
Paratiroit hormon:
Paratiroit hormon vücutta kalsiyum dengesini düzenlemektedir.
Paratiroit hormonun aĢırı salınımı ya da yetmezliği kemik ve diĢ oluĢumunu
etkilemektedir. AĢırı parathormon salınımı kalsiyumun kemik dokudan kana
106
mobilizasyonuna ve dıĢkı, idrar ya da terle atılmasına neden olmaktadır. Bu
atılıma bağlı olarak kemik dokudan kana daha çok kalsiyum geçmeye baĢlar.
Kalsiyum rezorpsiyonu birikiminden daha çok olduğunda sonuçta
osteoporozis ortaya çıkar. Osteoporozis pek çok olumsuz etkisinin yanı sıra
diĢlerin etrafında bulunan kemik doku desteğinin giderek zayıflamasına
neden olur. Kemik dokuda olduğu gibi geliĢmiĢ diĢten kalsiyum serbest
bırakılmadığından hipo ya da hiperparatiroidizmden geliĢmiĢ diĢ etkilenmez.
Yapısal bozukluk diĢ geliĢim sürecinde ortaya çıkan hormon
düzensizliklerinden etkilenir.
Dental hidroksiapatitin demineralizasyonu:
Hidroksiapatitte (mine, dentin, sementum) dental plaktan kaynaklanan
ya da alınan besinlerde bulunan asitlerin etkisi ile kısmi çözünürlük ortaya
çıktığı gözlenmiĢtir. Asit yükselmesi ile ortaya çıkan bu durum yeni yeni
oluĢmaya baĢlayan çürük bölgelerinde kalsiyum, magnezyum, fosfat, asit
fosfat, karbonat ve bikarbonat ortaya çıkıĢını arttırır. Asit varlığında
çözünmeye baĢlayan hidroksiapatitten iyonların serbest kalması ile doğrudan
oktakalsiyum fosfat ve dikalsiyum fosfat dihidrat oluĢabilir. Asidojenik
ataklar ve çözünmeler sonrası yeniden nötral pH ortaya çıktığında ortamda
bulunan plak, tükürük ya da hidroksiapatit kaynaklı kalsiyum, bikarbonat ya
da karbonat iyonlarının yeniden dikalsiyum fosfat dihidrat ve oktakalsiyum
fosfat yapılara dönebildiği ve yeniden hidroksiapatit ya da
karbonathidroksiapatit oluĢturabildiği gösterilmiĢtir. Ancak ağız ortamında
tükürük ile ortaya çıkan sürekli değiĢim nedeni ile bu mümkün
olamamaktadır.
Ortamda
magnezyumun
varlığında
çözünen
hidroksiapatitten ya da doğrudan dikalsiyum fosfat dihidrattan magnezyumbağlı hidroksiapatit de ortaya çıkabilir. Bu yapı oktakalsiyum fosfat
oluĢumunu engeller ve hidroksiapatitten oktakalsiyum fosfat ya da
dikalsiyum fosfat dihidrat oluĢumuna izin vermez. Ağız gargaraları ya da diĢ
macunlarında düĢük konsantrasyonlarda florun varlığında hidroksiapatitin
çözünmesiyle ortaya çıkan yapılardan florohidroksiapatit ya da floroapatit
ortaya çıkar. Ortaya çıkan florohidroksiapatit ve floroapatit yapılar
dikalsiyum fosfat dihidrat ve oktakalsiyum fosfat oluĢumunu inhibe ederler.
Topik flor jellerinin uygulanması ile meydana gelen yüksek flor
konsantrasyonu hidroksiapatit ve florohidroksiapatit yapılara etki etmeyen
ve bu yapıları koruyan kalsiyum florürün (CaF2) ortaya çıkmasını sağlar.
Eğer ortamda asit fosfat ya da fosfat iyonları bulunursa kalsiyum florür
iyonları florohidroksiapatite hidroliz olur. Kalsiyum florür kalsiyum ve flor
deposu olarak etkilidir ve asit atakları sırasında serbest kalan iyonlarla
hidroksiapatit çözünmesini engellerler ve florohidroksiapatit oluĢumunu
güçlendirirler. Genel olarak flor iyonlarının varlığı asidik çözünür kalsiyum
fosfatlarının (dikalsiyum fosfat dihidrat, oktakalsiyum fosfat) oluĢumunu
engeller ve asite dirençli florohidroksiapatit oluĢumunu hızlandırır. Ġlginç bir
bulgu olarak çözeltide (plak, pellikl, tükürük) kalsiyum ve fosfat iyonları
bulunduğunda florun hidroksiapatit çözünürlüğünü daha etkili biçimde
engellediği belirlenmiĢtir. Ayrıca plakta ve çürük bölgelerinde çokça
dikalsiyum fosfat dihidrat ve oktakalsiyum fosfat bulunduğu belirlenmiĢtir.
107
Mine demineralizasyonu ve remineralizasyonunda ortaya çıkan baĢlıca
kalsiyum fosfat bileĢiklerini aĢağıdaki gibi sıralamak mümkündür:
Remineralizasyon:
Dental hiroksiapatit (Mine, dentin, sement) [ (Ca,Mg,Na) 10(PO4, HPO4,
CO3)6 (OH)2 ]
(Ca/P = 1.61 ile 1.64)
Hidroksiapatit (Doğada- HAP) [Ca)10(PO4)6(OH)2 ] (Ca/P = 1.67)
Florhiroksiapatit (FHAP) [(Ca)10(PO4)6(F,OH) ] (Ca/P = 1.67)
Florapatit (FAP) (köpek balığı diĢi) [(Ca)10(PO4)6F2) ] (Ca/P = 1.67)
Karbonatapatit (CAP) [(Ca)10(PO4)6 CO3 ) ] (Ca/P = 1.67)
Karbonathiroksiapatit (CHAP) [(Ca,X)10(PO4,CO3)6(OH)2 ] (Ca/P = 1.7
to 2.4)
Demineralizasyon:
Hidroksiapatit (CaDHAP) [ (Ca,X) 10(PO4,CO3)6(OH)2 ] (Ca/P >1.67)
Dikalsiyum fosfat dihidrat (DCPD) [CaHPO4.2H2O (Ca/P = 1.1)
Trikalsiyum fosfat (TCMP) [ (CaMg)3(PO4)2 ] (Ca/P = 1.5)
Oktakalsiyum fosfat (OCP) [Ca8H2(PO4)65H2O] (Ca/P = 1.33)
Amorf kalsiyum fosfat (ACP) [(CaC)x(PO4,Y)y] (Ca/P = 1.1 to 3)
X: Kalsiyum ile yer değiĢtirenMg, Na, Zn, Sr, ve diğerleri)
Y: PO4 ile yer değiĢtiren iyonlardır.
4. TÜKÜRÜK VE TÜKÜRÜK BEZLERĠ
4. 1. Tükürük (Saliva) ve tükürük bezleri (salivary glands):
Tükürük (Saliva), ağız içindeki değiĢik bezlerden salgılanan berrak,
genellikle alkali, yapıĢkan, çeĢitli enzimler proteinler küçük organik
moleküller ve elektrolitler içeren viskoz bir sıvıdır. Bakteriyel, viral ve
fungal infeksiyonlara karĢı koruma fonksiyonu olan, çiğneme, yutma,
konuĢma, tat alma ve protezlerin retansiyonu ile pek çok kimyasal iletiĢimde
gerekli olan bir sıvıdır. Ayrıca son yıllarda geliĢtirilen tekniklerle HIV,
hepatitis, rubella antikorları veya paramixovirus, sitomegalovirus,
Miobakterium tuberkulosis, triponema palladium, Sterptokokki viridans ve
hemolititkus gibi patojenler, tükürük steroidleri, kortizon, metadon, kokain,
mariyuana, kaffein, phenitoin, pirimidon, karbamazepin, digitalis gibi ilaçlar
ve kortikosteroitler, melatonin, insülin, aldosteron, testosteron, progesteron,
estradiol ve estron gibi hormonların tayininde de kullanılmaktadır.
Tükürükten ayrıca adli tıp ve diĢ hekimliğinde kan gurubu antijenleri ve
DNA analizinde de yararlanılır.
4. 2. Tükürüğün kaynağı:
Tükürük 3 çift major ve oral kaviteye dağılmıĢ pek çok minor bez
tarafından sentezlenir ve salgılanır. Major salgı bezleri: parotis,
108
submandibular ve sublingual bezlerdir (ġekil 4. 1). Bu üç gurup majör
salgı bezlerine ilave olarak orofarenks ve oral kavite içinde 600 ile 1.000
arasında değiĢen minör salgı bezi bulunur. Minör salgı bezleri dudak, bukkal
mukoza, damak ve dile yerleĢmiĢtir. Bu salgı bezlerinden dilde
bulunanlarına Blandin-Nyhn ve von Ebners bezleri adı verilmiĢtir.
ġekil 4. 1 (Encyclopedia Britannica)
Blandin-Nyhan bezleri dilin 1/3 anterioruna yerleĢmiĢlerdir ve
salgılarını lingual frenumun iki yanına yaparlar. Von Ebner bezler dilin 2/3
posterioruna dağılmıĢlardır. Tat papillalarını çevreleyen çukurlara açılır
(ġekil 4. 2).
ġekil 4. 2 (www.tulane.edu/histolab)
4.3. Majör tükürük bezleri:
Majör tükürük bezlerinin embriyolojik geliĢimi:
Majör tükürük bezleri gebeliğin 6. ve 8. haftaları arasında oral
ektodermden mezenĢimal yüzeye doğru geliĢir. Ağız boĢluğunu döĢeyen
epitelin poliferayonu ile oluĢan hücre kümeleri mezenĢim içine doğru
yönelerek bez taslağını oluĢtururlar. Majör ve minör tükürük bezleri temel
olarak aynı geliĢim Ģeklini gösterirler.
109
Önce parotis salgı bezi geliĢir, parotis taslağı ilkel ağız kıvrımından
hücre yığınlarının kordon Ģeklinde yanağın iç tarafından arka ve üst
kısımlara doğru invajinasyonu ile meydana gelir. Epitel kordonları yana ve
arkaya doğru muskulus masseterin dıĢ yüzeyinden kulak taslağına doğru
ilerler. Parotis taslağı posteriora doğru ilerlerken fasial sinir de anteriora
doğru ilerler ve sonuçta geliĢimini tamamlayan parotis fasial siniri çevreler.
Taslağı oluĢturan kordonlardan terminal kanal ve sekretuar lobcuklar geliĢir.
Lopçuk hücreleri geliĢmelerini en son tamamlarlar. Sekretuar kısımlar duktal
sistemden sonra geliĢirler. Fasial sinir bez içinde daha az dirençli bölgelere
doğru ilerlerken sinir dalları arasındaki boĢlukları parankim dokusu
doldurur. Parotis bezi kapsüle olmadan önce lenf kanalları geliĢir ve sonuçta
salgı bezi parankim dokusu, içinde lenfatiklerin bulunduğu anatomik yapıyı
oluĢturur. Sıklıkla bu lenf nodları içerisinde tükürük epitelial hücreleri
bulunabilir. Bunun Wharton tümörü ve Lenfoepiteloid kist oluĢumunda rol
oynadığı düĢünülmektedir. Diğer majör tükürük bezleri intraparankimal lenf
nodu içermezler. Parotis bezi doğumda henüz geliĢimini tamamlamamıĢtır.
Doğum sonrası geliĢmeye devam eder.
Submandibular tükürük bezi parotis bezi gibi ektodermal kökenlidir.
6. haftada oluĢmaya baĢlayan submandibular bezin doğumda oluĢumu
tamamlanmıĢtır.
Sublingual tükürük bezi, embriyonel hayatın 8. haftasında bağımsız
ve ayrı kanalları olan küçük bez sıraları Ģeklinde geliĢir. Onuncu haftada
bezler yerlerini almıĢ olup 22. haftada kanalları geçirgendir. Doğum
sırasında lobları tam olarak geliĢmiĢtir.
Minör tükürük bezleri oral ektodermden ve nazofarengeal endodermden
oluĢur ve bu bezler majör tükürük bezlerinin geliĢiminden sonra ortaya
çıkarlar. Fötal hayatın 3. ayında geliĢmeye baĢlarlar.
Tükürük bezlerinin geliĢimi sırasında otonom sinir sistemi önemli olup
sempatik sinir sistemi stimülasyonu lobcukların farklılaĢması, parasempatik
sinir sistemi ise bezin tamamının geliĢimi için gereklidir.
4. 4. Tükürük bezlerinin anatomik yapısı:
Major tükürük Bezleri (Glandulae Salivariae Majores):
Parotis tükürük bezi (Glandula Parotidea):
En büyük tükürük bezi olan parotis kulağın ön ve aĢağısında ve ramus
mandibulanın arkasında yer alır. Kraniokaudal olarak ortalama 5,8 cm.
ventrodorsal olarak da 3.4 cm. boyutlarında olup ortalama ağırlığı 20-30
gramdır. Düzensiz geniĢ Ģekilli ve tek loblu bir bezdir. Parotis üçü yüzeyel
ve ikisi derin olmak üzere 5 parçaya sahiptir. Bezin ana parçası yüzeyel olup
mastoid ve ramus mandibula arasındaki boĢluğu doldurur. Parotis etrafı
kaslarla çevrili üçgen Ģekilli bir alanda oturur. Bu bölgeye parotis bezi
boĢluğu adı verirli. Parotis bezi boĢluğu fasial sinir ve dallarını, sensoriyel ve
otonomik sinirleri, eksternal karotis arteri ve dallarını, retromandibular veni
(Posterior fasial ven) ve lenf kanallarını içerir.
110
Parotis bezi boĢluğu sınırlarını Ģu yapılar belirler:
Superior sınır: Zigomatik ark
Posterior sınır: DıĢ kulak Yolu, mastoid çıkıntı ve sternocleidomastoid
(SCM)
Ġnferior sınır: Stiloid çıkıntı, Stiloid çıkıntı kasları, Ġnternal karotis
arteri ve juguler ven
Anterior Sınır: Zigomatik kökten dıĢ kulak yoluna uzanan diagonal
çizgi
Parotis bezinin % 80 i Masseter ve Mandibula‟nın üzerine oturur. Kalan
%20 si ise (Retromandibuler parça) medial stilomandibular tünelden geçerek
mandibular ramus (ventral) sternokleidomastoid (SCM) digastrik kasın arka
karnı ve stilomandibular ligamentin posteriorunda yerleĢmiĢtir. Bu durumda
stilomandibular ligament, parotisi submandibular bezden ayırır. tükürük
bezinin bu bölümü, parafarengeal boĢluğun pre-stiloid kompartmanına
yerleĢir. Buna bağlı olarak derin parotis tümörleri tonsiller fossa ve yumuĢak
damağı anteromediale doğru itebilirler. Parotid bezin istmusu mandibular
ramus ve digastrik kasın posterior karnı arasında uzanarak salgı bezinin
retromandibular parçası ile kalan kısmını birbirine bağlar.
Parafarengeal boĢluk ters piramit Ģekilli olup tabanını kafa tabanı
oluĢturur ve apeksini hyoid kemiğin büyük boynuzu, iç duvarını
parafarengeal duvar ve lateralini ise mandibular ramus ve medial pterigoid
kas sınırlar. Bu alan stiloid çıkıntı ve medial pterigoid tabakayı birbirine
bağlayan çizgi ile pre-post stiloid kompartmana ayrılır.
Parotis bezinin kuyruğu sternokleidomastoid kasının üst ¼‟ü üzerinde
yerleĢik olup mastoid çıkıntıya doğru uzanır. Ağız açıldığı zaman bez
mandibula ile mastoid çıkıntı arasında sıkıĢtığından parotitisi mevcut olan
hastalar sıklıkla çiğneme ile tetiklenen ağrı tarif ederler.
Parotis bezinin kanalı olan Stensen kanalı (Ductus Parotidea, Stenonis)
bezin ön yüzünün 1/3 alt ile 2/3 üst kenarının birleĢtiği yerde öne doğru eğik
olarak seyreder. Parotisin ön kenarına uzanan zigomatik arkusa paralel ve
arkusun alt kenarından yaklaĢık 1,5 cm aĢağısında bulunur. Stensen kanalı
masseter kasının yüzeyinden geçer daha sonra 90 derece mediale döner ve
buksinatör kası delerek 2. molar diĢ düzeyinde ağıza açılır. Fasial sinir
bukkal dalı parotis kanalı ile birlikte devam eder. Parotis kanalı ortalama 4-6
cm. boyunda ve 5 mm. çapındadır.
Ġnsanların %20 sinde yardımcı bir parotis salgı bezi ve kanalı da
bulunur. Bu yardımcı kanal muskulus masseter kası üzerinde uzanır ve da
stensen kanalının kranialindedir.
Parotisin bulunduğu bölgede yer alan oluĢumlar:
1- Kaslar:
111
Bu bölgede 6 kas yer alır. Parotisin lateral lobunun büyük kısmını
platisma örter. Bezi lateral ve medialden örten sternokleidomastoid (SCM)
ile bez arasında çukurluk kalır. Masseter kası yanağın arka kısmında bezin
anteromedial parçasını taĢır ve kasın kontraksiyonu sırasında bez kolaylıkla
palpe edilebilir. Oblik olarak mastoid çıkıntıdan hyoid kemiğe doğru uzanan
digastrik kas arka karnı parotisin medial yüzeyini taĢır. Stilohyoid kas ise
digastrik kas ile birliktedir. Ġnternal Pterigoid kas mandibula angulusunun iç
kısmında yerleĢik olup bezin derin uzantısında bir çukurluk yapar.
2- Kemik ve kıkırdaklar:
En önemli yapı temporal kemiktir. Temporal kemiğin mastoid çıkıntısı
bezi arkadan sınırlar. Sfenoid kemiğin vajinal çıkıntısı, petrotimpanik fissür,
mandibular fossa parotis bezinin derin parçasının üst kısmı ile iliĢki
içerisindedir. Stiloid çıkıntı bezin üzerinde bir çukurluk yapar. Bu
çukurluğun üst 1/3 ünde ve lateralde fasial sinir seyreder. Stiloid çıkıntı
internal karotis arteri, internal juguler ven ve kranial 9, 10, 11 ve 12. sinirler
için koruyucudur. Mandibula ramusu bezin ön parçası ile temasta olup
ramusun posterior kısmı lateral ve medial lobulasyona sebep olur. Servikal
1. vertebra olan Atlas‟ın transvers çıkıntısı parotisin alt parçasını medial
olarak sınırlar.
3- Sinirler:
Nervus fasialis:
Daha öncede belirtildiği gibi, fasial sinir parotis salgı bezi ile yaygın
iliĢki içinde olup bezi derin ve yüzeysel olmak üzere iki cerrahi alana ayırır.
Fasial sinir kafa tabanını stilomastoid foramenden stiloid çıkıntının
medialından ve mastoid çıkıntının lateralinden olmak üzere terk eder.
Foramenden çıktıktan sonra stilohyoid kasa, postaurikuler kasa ve digastrik
kas arka karnına olmak üzere 3 motor dalını verir. Foramenden çıktıktan
sonra fasial sinir laterale döner ve parotisin arka sınırından beze girer.
Parotise girdiğinde eksternal karotik arter ve vena fasialis posteriorun
yüzeyinde seyreder. Stilomastoid foramenden çıktıktan yaklaĢık 1-3 cm.
sonra dallarına ayrılır. Bu dallara Pes Anserinus ( Kaz Ayağı ) denir. Fasial
sinir temporofasial ve servikofasial olmak üzere iki bölüme ayrılır. Bunu 5
terminal dal izler: temporal dal, zigomatik dal, bukkal dal, marjinal
mandibular dal ve servikal dal.
Genelde temporofasial bölüm; temporal, zigomatik ve bukkal dalları,
servikofasial bölüm ise marjinal mandibular ve servikal dalları içerir.
Temporal, zigomatik ve bukkal dallar arasında sıklıkla küçük iletiĢimler
bulunur. 7. kranial sinirin 4 çeĢit dağılma modeli vardır. Ancak hiçbiri
diğerlerinden daha sık değildir. Fasial sinir parotis salgı bezi ön sınırında
daha yüzeysel olup bu nedenle travmalara daha açıktır.
Nervus aurikularis magnus (Great aurikular sinir):
Bu sinir servikal pleksustan C2 ve C3‟ün üst bölümlerinin ön
dallarından oluĢur. Servikal pleksusun en kalın dalıdır. Büyük aurikular sinir
Sterno-Kleido-Mastoidin (SCM) posterior sınırının etrafında yüzeyden
112
derine doğru ilerler. Daha sonra superiora doğru yol alıp eksternal juguler
venin posteriorunda ilerler, derin servikal fasyayı deler ve vena jugularis
eksternanın arkasında kulağa dik olarak yukarı doğru seyreder. Platismanın
altında ve yüzeysel fasyanın içinde parotis kuyruğuna yönelir. Servikal
pleksustan çıkan bu sinir, posterior pinna ve lobülün sensitif innervasyonunu
sağlar. Süpüratif hastalıklarda ağrı hissi doğurur. Anterior dalı parotis
bölgesinde yüz derisinin duyusunu sağlar ve fasial sinirin minör dalcıkları ile
bağlantılar yapar. Cerrahi sırasında ilk tanınan sinirdir. Parotid fasyanın
lateralinde ve platismanın derinindedir.
Nervus aurikulotemporalis:
Aurikulotemporal sinir trigeminal sinirin mandibular parçasının dalı
olup eksternal audituar meatusa doğru ilerler. Superfisial temporal arter ve
veni paralel geçer. Bu sinir parotis salgı bezinde otik gangliyondan
parasempatik postgangliyonik (sekretomotor) lifler taĢır. Bu nedenle
intraoperatif olarak zarar görürse deride aberran parasempatik innervasyona
bağlı olarak Frey‟s Sendromu geliĢir. Fasial sinirin temporal dalı ile
anastomozlar yapar. Ayrıca aurikulotemporal sinir parotid kapsüle, aurikula
derisine ve temporal bölgeye sensoriyal innervasyon sağlar. Sonuçta
parotisten kaynaklanan refere ağrı aurikula dıĢ kulak yolu ve
temporomandibular eklemi tutabilir.
Eksternal karotik sinirler:
Parotisin sempatik sinirleri gangliyon servikale superiordan, eksternal
karotik artere ait pleksus karotikus, nervus karotikotimpanikus yolu ile
ulaĢır.
Parotis bölgesi arter damar ağından zengindir. Arterler bezin derininde
olup bölgede eksternal karotis arter, internal maksiller ve superfisial
temporal arterler bulunur. Parotisin kanlanması esas olarak arteria karotis
eksterna aracılığıyladır. Mandibula ramusu arkasından kolluma giderek
burada maksiler ve superfisial temporal arter dallarını verir. Parotisin
arteryal kanlanması arteria karotis eksterna, arteria temporalis, arteria
aurikularis posterior, arteria fasialis transversa ve arteria aurikularis profunda
iledir. Bunların dıĢında arteria temporalis media, arteria maksillaris eksterna,
arteria alveolaris superfisialis posterior, arteria maksillaris interna, .bukkalis
ve arteria zigomatikoorbitalisten de dallar alır. Temporoparietal fasial flebin
kanlanmasını sağlayan superfisial temporal arterin ayrılması çok önemlidir.
Bu flep parotid yatakta kalan defektleri doldurmak için kullanılabilir.
Arterial beslenme superfisial temporal arterin transvers fasial dalından
gerçekleĢir. Ayrıca arter parotid glandı Stensen kanalını ve masseter kası
besler. Bu arter zigomatik ark ve stensen kanalı arasında paralel ilerler.
Venöz kanallar parotisin arka kısmında yer alır. Fasial sinirin
derinindedir. Venler sinir ve arterler arasında seyreder. Sinirler yüzeyde,
arterler derindedir. Venöz drenaj arterlere paralel olup retromandibular ven
tarafından sağlanır. Bu ven karotid arterin lateralinde ilerler ve parotid
glandın inferior ucundan çıkar. Retromandibular ven daha sonra
postaurikuler venle birleĢerek eksternal juguler veni, Anterior fasial venle
113
birleĢerek genel fasial veni oluĢturur. Bu ven internal juguler vene boĢalır.
Fasial sinirin servikal dalı, posterior fasial veni çaprazlar. Tablo 4. 1 de
parotis salgı bezi sinir ve damarları gösterilmiĢtir.
Arterler
(Derin yerleĢimli)
A.Carotis Eksterna
A.Maksillaris Ġnterna
A.Temporalis Superfisialis
Venalar
(Orta yerleĢimli)
V.Temporalis Superfisialis
V.Maksillaris Ġnterna
V.Fasialis Posterior & dalı
V. Aurikularis posterior
V.Jugularis eksterna
Sinirler
(Yüzeysel yerleĢimli)
N.Fasialis
N.AurikularisMagnus
N.Aurikulotemporalis
Tablo 4. 1
Parotis lenf nodları embriyolojik olarak salgı bezinden önce geliĢir.
Lenfatik drenaj paraparotik (paraglandular) ve intraparotik (intraglandular)
nodlara olur. Paraparotik lenf nodlarının ana grubu pre ve supra tragal
bölgededir. Paraparotik nodlar daha fazla olup temporal bölgeyi skalp ve
aurikulayı direne eder. Ġntraparotik nodlar ise posterior nazofarenks,
yumuĢak damak ve kulağın drenajını sağlar.
Paraparotik ve intraparotik ayırımın dıĢında yüzeysel ve derin olarak da
iki gruba ayrılırlar. Yüzeysel nodlar yüzeysel fasyanın altında, derin nodlar
ise intra parankimal olarak yerleĢirler. Bunun dıĢında ekstrafasyal, subfasyal
ve intraglandular olarak da ayrıca sınıflandırılabilirler. Ġntraparotik ve
paraparotik lenf nodları birbirleri ile sıkı iliĢki içerisindedirler. Parotik
lenfatikler ise superfisial ve derin servikal lenf nodlarına boĢalır. Parotid
lenf sistemi, burun kanatları ve glabella, orta frontal ve temporal bölge, üst
frontal ve ön parietal bölge ile orta ve arka parietal bölgelerle iliĢki
içerisindedir.
Submandibular tükürük bezi:
Submandibular tükürük bezi parotis bezinin yarı ağırlığında olup
sıklıkla submaksiller gland olarak da adlandırılır. Çünkü Ġngiliz anatomiciler
mandibulayı, submaksilla olarak da adlandırmaktadırlar. Bu salgı bezi
digastrik kasın anterior ve posterior karınları ve mandibulanın inferior sınırı
arasında kalan submandibular üçgen içerisinde yer alır. Salgı bezi mandibula
ramusunun medial ve inferiorunda, mandibulanın posterior yarısının
tabanının bir kısmının supeiorunda, bir kısmının inferiorunda yer alır. Bu
bez mylohyoid kasın anterior sınırının etrafında “C” Ģeklini oluĢturur. Bu kas
bezi superfisial ve derin loblara ayırır. Superfisial olan üst kısım,
mandibulaya ve kısmen medial pterigoid kasa dayanır. Derin lob glandın
büyük kısmını oluĢturur. Fasial sinirin marjinal mandibular dalı,
submandibular glandın yüzeyinde, platismanın ise derininde ilerler.
Parotis salgı bezinde olduğu gibi submandibular bezler de kendi
kapsülü ile sınırlıdır. Bu kapsül aynı zamanda derin servikal fasianın
superfisial tabakası ile devamlılık gösterir. Superfisial boyun fasyası,
platisma ve derin servikal fasyanın yüzeysel tabakası ile örtülüdür. Burada
arteria ve vena fasialis ve fasial sinirin marginal mandibular ve servikal
dalları bezi kaplarlar.
114
Submandibular tükürük bezinin kanalı (Wharton kanalı, Ductus
submandibularis) bezin medial yüzeyinden çıkar ve lateralde mylohyoid ve
hyoglossus kasları arasından geçerek genioglossus kasına doğru ilerler.
Wharton kanalı, ağız tabanının anteriorunda lingual frenulumun lateralinde
intraoral kaviteye boĢalır. Bu kanalın uzunluğu yaklaĢık 5 cm. olup lingual
sinir Wharton kanalının etrafını sarar. BaĢlangıçta lateralinde sonunda ise
medialinde ilerler. Onikinci kranial sinir ise submandibular duktusa paralel
olup hemen inferiorunda ilerlerken lingual sinir duktusun superiorunda
seyreder ve duktusu ön ucunda çaprazlar.
Submandibular glandın innervasyonu iki önemli kaynaktan gelir.
Sempatik innervasyon lingual arter boyunca superior servikal gangliyondan
sağlanır. Parasempatik innervasyon ise lingual sinir yoluyla submandibular
gangliyon tarafından sağlanır.
Submandibular salgı bezinin arteri fasial arterin (Arteria karotis
eksternanın dalıdır) submental dalından kaynaklanır. Ayrıca arteria
lingualisten de dallar alır. Fasial arter glandın derin lobunda bir oyuk yapar.
Daha sonra mandibulanın inferior sınırının etrafından dolanarak yüzü besler.
Fasial ven submandibular glandın lateral yüzünde ilerler. Venöz drenaj
anterior fasial vena tarafından sağlanır.
Lenfatik drenaj ise submandibular lenf nodlarına daha sonra da derin
servikal ve juguler kanallara olur. Bu bölgedeki lenf nodları submandibular
bez fasyası dıĢında lokalizedirler. Trigonum submandibularede çok sayıda
lenf nodu mevcut olup bezin içerisinde de 1-12 adet kadar lenf nodu vardır.
Bu bölgede lenf nodları periglandular, perivasküler, retroglandular ve
retrovasküler olarak gruplandırılır.
Sublingual tükürük bezi:
Majör bezlerin en küçüğüdür. Badem Ģeklindeki salgı bezi, ağız tabanı
mukozasının derininde frenulum lingualenin iki yanında, mandibula ve
genioglossus kası arasında yer alır. Dil altı bölgesinde plika sublingualis
adlı kabartıyı yapar, ortalama 3-4 cm. uzunlukta ve 1 cm. kalınlığındadır.
Ġnferiorda mylohyoid kasla sınırlıdır. Wharton kanalı ve lingual sinir,
sublingual salgı bezi ve genioglossus kası arasında ilerler.
Parotis ve submandibular salgı bezinin aksine sublingual salgı bezinin
gerçek bir kapsülü yoktur. Aynı zamanda parotis ve submandibular salgı
bezlerinin aksine sublingual bezin tek kanalı olmayıp bunun yerine yaklaĢık
olarak 10 tane küçük kanal (Rivinius kanalları) tarafından drene edilirler
(ġekil 4. 1). Bu kanallar salgı bezinin superiorundan çıkarlar, ağız tabanında
sublingual oluk boyunca plika sublingualislerde boĢalırlar. Anteriordaki
kanalların birkaçı birleĢerek ortak bir kanal oluĢturabilirler (Bhartolin
kanalı). Bu kanal da Wharton kanalına dökülür. Sublingual salgı bezinin
kanalları kontrast madde injeksiyonu için çok küçüktür ve sialogramı
mümkün değildir.
115
Sublingual
olmaktadır:
tükürük bezine
innervasyon
iki
önemli
kaynaktan
1. Sempatik innervasyon fasial arter boyunca servikal zincir
gangliyonlarıyla yapılır.
2. Parasempatik innervasyon, submandibular tükürük bezinde olduğu
gibi submandibular gangliyondan türetilmiĢ sinirlerle yapılır.
Salgı bezinin beslenmesi iki arter dalı ile sağlanır. Lingual arterin
sublingual dalı ve fasial arterin submental dalı.
Venöz drenaj arteryal beslenme gibi olup vena jugularis internaya
dökülürler. Lenfatik drenajı ise submental ve submandibular lenf nodlarına
olmaktadır.
Minör tükürük bezleri (Glandulae Salivariae minores):
Majör tükürük bezlerinin aksine minör tükürük bezleri direne
edebilecek kanallardan yoksundurlar. Bunun yerine her tükürük ünitesi kendi
kanalına sahiptir. Minör tükürük bezleri bukkal, labial, palatal, ve lingual
bölgelerde lokalize olmuĢtur. Tonsillerin superior ucunda bulunan minör
tükürük bezlerine Weber salgı bezi adı verilir. Tonsiller plikalar, dil tabanı
(Von Ebner glandı), molar retromolar (Carmalt Glandları) ve paranasal
sinüsler, larinks, trakea ve bronĢlarda da bulunurlar.
Minör glandların birçoğu parasempatik innervasyonu lingual sinir
yoluyla alır. Damağın minör tükürük bezleri ise innervasyonu sfenopalatin
gangliyondan gelen palatin sinirler yoluyla alır.
ġekil 4. 3 (medcell.med.yale.edu)
116
Majör Tükürük bezleri mikroanatomi ve histolojisi:
Tükürük bezleri tübüler ve tübüloalveolar bir yapı gösteren dıĢ salgı
bezleridir (ġekil 4. 3). Salgı bezleri çok fazla dallanma gösteren ve asinuslar
ya da sekretuar uçlarla sonlanan kanallar sistemidir. Asinuslar ve kanallar
tek katlı epitel hücrelerinden oluĢmuĢtur. Lobcuklar birbirlerinden
interlobular bağ doku ile ayrılmıĢtır. Merokrin bez grubu salgı bezleridir
(yapısında bir değiĢme veya bozulma göstermeksizin salgı iĢlevini yürüten
salgı bezleri). tükürük bezleri parankim ve stromadan oluĢmuĢlardır.
Parankim sıkıca izole edilmiĢ salgı yapan asinuslar ve lobüller arası kanallar
içerir (ġekil 4. 3) . Lobüller salgı hücreleri, salgı kanalı ve boĢaltım
kanallarından oluĢmuĢtur. Sekretuar uçlarda bulunan asinus hücreleri,
stoplazmalarında kasılma özelliği gösteren aktomiyozin içeren bir gurup
hücre tarafından desteklenmiĢtir. Bu hücrelere myoepitelial hücreler adı
verilir. Bu hücreler uçlarda bulunan hücreler gurubunu çevreleyen bazal
lamina içine yayılmıĢlardır (ġekil 4. 4). ġekil 4. 5 de asinusların etrafında
koyu renk boyanmıĢ myoepitelial hücreler görülmektedir. Myoepitelyal
hücreler, asiner hücreler etrafında yapılanma gösterirler. Ara kanallar
civarına kadar yapılanan bu hücreler tükürük salgısını boĢaltıcı kanallara
doğru hareket ettirirler. Myoepitelyal hücreler sempatik sistemin motor
sinirleri ile uyarılırlar ve parasempatik sistem ile de stimüle edilirler. Bu
hücrelerin kontraksiyonu tükürüğün ilk hareketini sağlamaya yardım eder.
Miyoepitelial hücrelerin tükürük taĢınmasında indrekt ancak çok önemli
görevleri vardır. Salgı yapımında uçlara verdiği desteğin yanı sıra gerilerek
özellikle viskoz sekresyonun atılmasına yardım eder. Salgılanan sıvının
hacmi sekretuar uçta belirlenmiĢtir. Hiçbir Ģekilde kanallardan su emilimi ya
da ilavesi söz konusu değildir. Stroma ise bağ dokusundan müteĢekkil olup
parankime destek sağlar. Kan damarları, lenf damarları ve tükürük
kanaliküllerini içerir. Stromayı oluĢturan bu bağ dokusu bazı bezlerde fibröz
kapsülü oluĢturur.
ġekil 4. 4 (Young and Van Lennep)
117
ġekil 4. 5(histology.leeds.ac.uk/oral)
Sekretuar ünite (tükürük ünitesi), asiniler, myoepitelyal hücreler,
birleĢtirici kanallar, salgı (çizgili kanal) kanalları ve boĢaltıcı
kanallardan oluĢur. Tüm tükürük asiner hücreleri sekretuar granüller içerir.
Seröz bezlerde bu granüller amilaz, mukoz bezlerde ise müsinlerden oluĢur.
ġekil 4. 6 (salimetrics.com)
Asiner hücreler primer sekresyonun yapımından sorumlu olup üç tipe
ayrılırlar (ġekil 4. 6):
1.Protein algılayan Seröz salgı yapan hücreler. Zimojen granüllerden
zengin küremsi hücrelerdir.
2.Glikoprotein yapıda müsin salgılayan tübüler yapıda Mukoz (Müsin
sekrete eden) hücreler. Musinojen granülleri Hematoksilen-Eozin boyasında
yıkandığı için bu boya ile hazırlanan preparatlarda hücreler boĢ hücre
görünümü verirler.
3.Seromüköz miks hücreler. Lopçuklar aralarında birkaç birkaç seröz
hücreler bulunan ve ağırlıklı olarak mukoz asiner hücrelerden oluĢan
yapılardır.
Asiner hücrelerin lümeni kanallar sistemi ile devam eder. Lopçukların
devamında sırasıyla ara kanallar, çizgili kanallar ve boĢaltıcı kanallar
118
gözlenir (ġekil 4. 3). Ara kanallar karbonik anhidrazdan zengin küçük kübik
epitelial hücrelerle çevrilidir. Bu hücreler duktal lümene bikarbonat
salgılayıp lümenden klor absorbe ederler.
Çizgili kanallar basit kübik epitelial hücrelerle çevrilidir. Bu hücreler
lümenden sodyum absorbe edip potasyum sekrete ederler ve aĢırı hipotonik
bir sıvı salgılanmasına katkıda bulunurlar. Çizgili kanallar içinde tükürük
akımı arttıkça kanal hücrelerinin aktivasyonu için geçen süre kısaldığından
daha az hipotonik bir tükürük oluĢur.
BoĢaltıcı kanallar proksimalde basit kübik ve çok katlı kübik hücrelerle
distalde ise pseudostratifiye prizmatik epitelle çevrilidirler. Bu hücreler
tükürüğün modifikasyonunda rol oynamazlar.
Ara kanallar mukoz salgı bezlerinde daha kısa olup daha az geliĢmiĢtir.
Çizgili kanallar ise mukoz salgı yapan hücrelerden yoksundur. Her iki kanal
da seröz salgı yapabilir ve sekresyonu düzenler. Mukoz salgı hücreleri ise
primer tükürük salgısını çok fazla modifiye edemezler.
Parotis bezi tamamen seröz bir bezdir. Parotis tükürük bezi ayrıca
birçok yağ hücresi içeren tek salgı bezidir. Yağ doku hücrelerinin asiner
hücrelere oranı bu salgı bezinde 1/1 dir. Asiner hücreleri sadece seröz salgı
yapan hücreleri içerir. Submandibular ve sublingual bezler Seröz ve mukoz
salgı yapan hücrelerin ikisini birden içerir. Parotiste müsin salgılayan
hücreler bulunmaz. Submandibula salgısının yoğunluğu akıĢ hızının
artmasıyla azalır. Çünkü seröz salgı yapan hücrelerin müsin üreten hücrelere
oranla uyarıya cevabı çok daha çabuk ve fazladır. Sublingual bez müsin
üreten hücreleri daha fazla içerir. Bu nedenle salgısı daha kalın ve yoğundur.
Su 1.00 kabul edildiğinde yoğunluk parotis salgısı için 1.3, submandibular
ve sublingual salgı için 1.6 ya da daha fazladır.
Submandibular bez, miks fakat ağırlıklı olarak seröz bir bezdir. Asiner
hücrelerinin yaklaĢık % 10 u mukoz hücrelerdir.
Sublingual bez ise karıĢık bir bez olup mukoz salgı ağırlıklıdır. KarıĢık
salgı bezlerinde, seröz hücreler mukoz hücrelerin etrafında yarım ay gibi
dizilmiĢlerdir. Bu yapılara Ginuzzi yarımayı denir (ġekil 4. 7 ).
tükürük bezi stroması lenfosit ve plazma hücrelerinden zengin olup bu
hücreler IgA üretiminden sorumludur. IgA bazal membran üzerindeki
sekretuar parçalara yapıĢır ve epitelial hücre üzerinden taĢınarak kanal
lümenine sekretuar IgA Ģeklinde bırakılırlar.
119
ġekil 4. 7 (meddean.luc.edu)
Asinilerde oluĢan primer tükürük daha sonra, ara kanallara, çizgili
kanallara ve salgı kanallarına aktarılır. Salgı bezleri yoğun kan akımına
sahiptir. Eksternal karotid arterler kanallar ve sinirler buyunca bütün dokuya
yayılmıĢtır.
4. 5. Tükürük:
Tükürük diğer vücut sıvıları gibi ozmolaritesi plazmadan düĢük veya
eĢit, protein ve elektrolit içeren dilüe bir sıvıdır. Ayrıca bileĢiminde belirli ve
değiĢen oranlarda ağız epitel hücrelerinin döküntülerinden kaynaklanan
hücre artıkları da bulunur. Tükürüğün ozmolaritesi öncelikle salgılanan bez
tarafından belirlenir. DeğiĢen oranlarda seks yaĢ, besinsel ve emosyonel
durum, yılın değiĢen bölümleri, karanlık, hastalık türleri ve pek çok
farmakolojik faktörler ozmolariteyi değiĢen oranlarda etkiler. pH ve
akıĢkanlık ile kompozisyonu da stimulasyonla önemli ölçüde değiĢmektedir.
4.6. Tükürüğün oluĢumu ve sekresyonunun sinirsel uyarılması:
Tükürük bezlerine gelen postganglionik sempatik sinirler üst servikal
ganglionlardan gelirler (ġekil 4. 8). Tükürük bezlerinin parasempatik
uyarısı kranial sinirler ile olur. Preganglionik parasempatik lifler nervus
glossofaringeus (CN IX) ve nervus fasialis (CN VII) ile medulla
oblongatadan çıkarlar ve tükürük bezi yakınındaki ganglionlarda sinaps
yaparlar. Parotiste parasempatik lifler CN IX kaynaklanır glossofarengeus
sinirinden gelir. Lesser Superfisial Petrosal sinir boyunca ilerleyerek otik
gangliyonda sinaps yaptıktan sonra aurikulotemporal sinir yoluyla son olarak
tükürük bezlerine ulaĢırlar. Submandibular ve sublingual glandlarda ise
parasempatik sinirler CN VII fasial sinir yoluyla gelir. Korda timpani
yoluyla sempatik gangliona ulaĢır. Parasempatik sinir sistemi tükürük
salgılanmasının primer uyarıcısıdır. Parasempatik uyarının kesilmesi tükürük
bezlerinde atrofiye neden olmaktadır. Asetilkolin bu nöronlarda uyarıyı
hücrelere ileten aktif nörotransmitterdir. tükürük bezlerinin muskarinik
120
reseptörlerine bağlanarak hücreleri uyarır. Parasempatik uyarılma ile pityalin
ve müsin salgılanması ve sentezi, bezlere kan akımı artıĢı, kanal epitel
hücrelerinde taĢınım olaylarında artıĢ ve bezlerin metabolizma ve büyümesi
sağlanır. Sempatik sinir sistemi stimülasyonu sonucu parasempatik uyarı ile
elde edilene oranla daha az, viskoz organik ve inorganik çözünürlerce zengin
tükürük meydana gelir. Serum düzeyinde herhangi bir değiĢiklik olmamasına
karĢın tükürük içindeki amilaz konsantrasyonu da artar. tükürük bezlerine
giden sempatik innervasyonun kesilmesi tükürük bezlerinde önemli
değiĢikliklere yol açmaz. Bütün tükürük bezleri için sinir lifleri süperior
servikal gangliondan kaynaklanır. Lifler arterlerle birlikte ilerleyerek salgı
bezlerine ulaĢır. Bu arterler:
1. Eksternal parotise giden karotis arter.
2. Submandibular beze giden lingual arter,
3. Sublingual beze giden fasial arter.
ġekil 4. 8 (quizlet.com)
Tükürük bezlerinin direkt sempatik uyarısı torasik segment T1-T3 de
bulunan ve süperior servikal ganglionda norepinefrin salgılayan
postganglionik nöronlarla sinaps yapan ve tükürük bezlerinin salgı yapan
hücreleri ile kanal hücrelerinde β-adrenerjik reseptörlerle sonlanan
preganglionik sinirler ile olur. Hücre içi cAMP artıĢı yolu ile tükürük
sekresyonu artıĢına cevabı oluĢturur. Sempatik uyarılma asini ve kanalların
çevresindeki miyoepitel hücrelerin ve kan damarlarının kasılmasına neden
olur. Parasempatik ve sempatik uyarılar ile ağızda tükürük konsantrasyonu
arttırılmıĢ olur (ġekil 4. 9).
121
ġekil 4. 9
Tükürük oluĢumu:
Tükürük örneğin ağıza bir asit konulması sonucu refleks olarak
meydana geldiğinde akıĢ oranı yüksek, protein konsantrasyonu yüksek ve
glikoprotein içeren bir sıvı salgılanır. UyutulmuĢ hayvanlarda parasempatik
ve sempatik sinirlerin her ikisi de uyarıldığında tükürük salgı bezlerini
etkilendiği görülür. Parasempatik stimulasyon sonucu oluĢan sekresyonda
miktar fazladır ancak glikoprotein konsantrasyonu düĢük bir sekresyon
görülür. Salgı bezlerinin sekretuar veziküllerinde boĢalmalar yoktur.
Sempatik stimulasyonla tükürük yapımı ya çok az oranda ya da hiç
uyarılmaz. Refleksle oluĢan sekresyonda protein konsantrasyonu yüksektir
ve hücrelerin sekretuar veziküllerinin boĢaldığı görülür. Sempatik sinirler
bloke edildikten sonra refleks olarak (örneğin gene asit konularak ) oluĢumu
uyarılan sekresyonda tükürük akıĢ oranının kontrole oranla artmadığı ancak
protein konsantrasyonunun gene kontrole göre azaldığı belirlenmiĢtir. Bu
sonuçlar ıĢığında tükürüğün birbirinden bağımsız iki mekanizma ile oluĢtuğu
kabul edilir:
1. Parasempatik stimulasyonla yapılan iyonları ve çözünür proteinleri
içeren sıvı kısım.
2. Sempatik stimulasyona cevap olarak salgılanan ve sekretuar
veziküllerden gelen protein ve glikoproteinleri içeren kısım.
122
ġekil 4. 10
Tükürük sekresyonu iki aĢamalıdır: Birinci aĢama asiner lümende
izotonik plazma benzeri primer tükürük oluĢumudur. Ġkinci aĢama ise
kanallarda değiĢen oranlarda sodyum ve klor geri emilimi ve hidrojen ve
potasyum atılması gözlenebilen hipotonik bir sıvı olarak ağıza dökülen
sekonder tükürük oluĢumudur.
Tükürük salgılanması büyük ölçüde otonom sinir sistemi çok az oranda
da hormonlarla kontrol edilir. Tükürük salgılanması hem Ģartlı (beslenmeyi
düĢünmek gibi) hem de Ģartsız reflekslerle (tat, koku ve mekano-reseptörler)
kontrol edilir (ġekil 4. 10). Bu sinyaller parasempatik sinirlerle tükürük salgı
bezlerini aktive eden beyin sapı salgılama merkezlerine ulaĢır. Asinilerin
sinuslarında meydana gelen primer tükürük plazmanın sıvı kısmının bir
benzeridir. Ancak ağıza dökülen tükürük hipotonik bir çözeltidir.
123
ġekil 4. 11 (L. Palk, J. Sneyd, T.J. Shuttleworth, at all )
Asiner tükürük bezi hücreleri 4 adet iyon geçirebilen bölge içermektedir
(ġekil 8. 10). Bu bölgelerden Na+/K+ adenozin trifosfataz (ATPaz), Na+–
K+–2Cl− kotransporter ve Ca+2 ile aktive edilmiĢ K+ kanalı hücrenin
bazolateral zarına ve Ca+2 -ile aktive edilmiĢ Cl− kanalı hücrenin apikal
zarına lokalize olmuĢtur ( ġekil 4. 11). Tükürük bezlerinden sıvı sekresyonu
bu kanalların düzenli çalıĢması ile meydana gelmektedir. Na+/K+ ATPaz
devamlı olarak ATP enerjisini kullanıp 3Na+ dıĢarı bırakıp 2K+ hücre içine
alarak hücre içi K+ konsantrasyonunu yüksek Na+ konsantrasyonunu düĢük
tutmaktadır. Na+–K+–2 Cl− kotransporter (aynı zamanda NKCC olarak da
bilinir) sıkıca eĢleĢmiĢ 1Na+, 1K+ ve 2Cl− iyonlarının hücre içine girmesini
sağlayan ikinci bir aktif transport sistemidir. Ekstrasellular ve intrasellular
Na+ gradientinin Na+/K+ ATPaz ile sağlanmasına benzer Ģekilde asiner
hücre içi Cl− konsantrasyonu da NKCC ile ayarlanmaktadır. Tükürük bezi
hücrelerinde istirahat halinde (hücreler uyarılmadıkları zaman) intrasellular
Ca2+ konsantrasyonu düĢüktür ve Ca+2 ile aktive edilen K+ ve Cl− kanalları
kapalıdır.
Tükürük oluĢumu için geliĢen bir dizi reaksiyonu Ģu Ģekilde sıralamak
mümkündür:
1.Asiner hücrelerin bazolateral zarında bulunan kolinerjik, muskarinik
reseptörlerinin sekresyon için nöral ya da humoral (asetilkolin) stimulasyon
ile uyarılmasıyla hücre içi Ca+2 konsantrasyonu yükselir.
2.Bu yükselme luminal Cl- ve bazolateral K+ kanallarının açılmasını
sağlar. Hemen devamında belirgin bir denge içinde K+ interstisyel sıvıya
(ISF) ve Cl- asiner lümene transfer edilir (ġekil 4. 12). Potasyumun
interstisyel sıvıya, klorun lümene çıkıĢı bu sıvıların elektriksel dengesini
etkiler. Klorun dıĢarı çıkıĢı ile asiner lümende negatif elektrik yükünde artıĢ
meydana gelir. Ġnterstisyel sıvıdaki potasyumun artıĢı da iki bölge sıvısı
arasındaki potansiyel farkını arttırır.
3. Hücre içi sıvıda kendiliğinden meydana gelen [K+] düĢüĢü
elektronötral Na+-K+-2Cl- ko-transporterı çalıĢtırır ve hücre içine Na+ ve K+
ile birlikte Cl- giriĢi ve devamında da lümene Cl- çıkıĢı devam eder.
4. Lümende negatif yüklü Cl− konsantrasyonu artıĢı ile oluĢan
potansiyel farkını gidermek ve nötr bir ortam oluĢturmak amacıyla hücreler
arası sıvıda bulunan sodyum (Na+) iyonları lümene çekilir ve beraberinde su
ile birlikte lümende birikmeye baĢlar. Elektriksel nötralizasyon sağlanıncaya
kadar hücreler arası sıvıdan lümene Na+ akıĢı devam eder. Bu arada hücre
zarları, su kanalları ve hücreler arası su ile primer tükürük ozmotik dengesi
sağlanır.
5. Asiner hücrelerin bazolateral zarları Na+-K+-pompası yoluyla primer
tükürük sekresyonu için gerekli enerjiyi sağlar. Hücre içi [Na+] yükselmesi
Na+-K+-pompasını aktive eder ve hücre içi [Na+] konsantrasyonu sabit
düzeye ininceye kadar pompa çalıĢır.
124
6.Uyarı devam ettiği sürece NKCC kanallarından Cl− giriĢi ve Cl−
kanallarından çıkıĢı ile primer tükürük oluĢumu devam eder. Uyarı ortadan
kalkıp Ca+2 konsantrasyonu düĢtüğünde K+ ve Cl− kanalları kapanır ve
hücreler yeniden resting pozisyonuna dönerler.
ġekil 4. 12 (zuniv.net/physiology) D. I. Cook, J. A. Young
Son yıllarda deney hayvanları ile yapılan çalıĢmalar sonucu mevcut
yapıya ilave olarak iki mekanizmanın daha primer tükürük oluĢumuna
katkısı olduğu yolunda önemli bulgular elde edilmiĢtir. Bunlardan birincisi
Cl− giriĢi ile ilgilidir. Bazı deneklerde NKCC1 in yerini bir Cl−/HCO3−
değiĢtirici ve bir Na+/H+ değiĢtiricinin aldığı gözlenmiĢtir. Önerilen bu
yolda hücre içi CO2 giriĢi, hücre içi karbonik anhidrazı ile HCO3 oluĢumu ve
Cl−/HCO3− değiĢimi ile lümen Cl− konsantrasyonu artıĢı sağlanmaktadır.
Ortaya çıkan H+ iyonunun oluĢturduğu proton gradienti de Na+/H+
değiĢtirici ile ve Na+/K+ ATPaz ile dengelenmektedir. Sonuçta gene lümende
elektriksen denge interstisyel sıvıdan gelen Na+ ile sağlanmaktadır. Bu
mekanizmada primer tükürük oluĢumu için önemli ölçüde CO2
kullanılmaktadır. ġimdilik daha spekülatif olan bir diğer mekanizmaya göre
Cl− kanallarından Cl− yerine HCO3− çıkıĢı önerilmektedir (ġekil 4. 13).
125
ġekil 4. 13
-adrenerjik
-reseptörler)
seröz
tükürük
sekresyonunu
inhibe
1
ederler. Bu kısa süreli geçici inhibisyon yüksek potasyum [K +] ve
bikarbonat(HCO3-), düĢük sodyum[Na+] konsantrasyonuna sahip müsin
içeren tükürük sekresyonun yavaĢ ve az salınmasının gerekli olduğu
dönemlerde ortaya çıkar. Noradrenalin (NA) 1-adrenerjik ve 1-adrenerjik
reseptörlerin her ikisini de uyarır. Bu bize sempatik sistemin domine edildiği
hallerde (endiĢe, heyecan gibi) neden ağzımızın kuruduğunu açıklamaktadır.
ġekil 4. 14
Tükürük kanalları su geçirmez kanallardır. Yapının hücreleri luminal
uçtan birbirlerine çok sıkı biçimde tutunmuĢlardır. Bu nedenle tükürük akıĢı
bütünüyle asinilerde oluĢan primer tükürüğe bağlıdır. Kanal sistemleri ve
özellikle küçük çizgili kanallar çokça O2 tüketimi ile bikarbonat (HCO3-) ve
K+ salgılayarak Na+ ve Cl- geri emilimini sağlarlar. ġekil 4. 14 de kanal
hücrelerinde lümene ve hücreler arası sıvıya verilen ya da buralardan alınan
ġekil 4. 15 (zuniv.net/physiology)
126
iyonlar toplu olarak gösterilmiĢtir. ġekil 4. 15 de de gösterildiği gibi genelde
kanalda ilerlemesi sırasında Na+ ve Cl- geri emilimi daima (HCO3-) ve K+
sekresyonundan daha fazla olmaktadır. Sekresyon oranının çok düĢtüğü
dönemlerde Na+ ve Cl- geri emilimi nedeniyle tükürük hipotoniktir. Primer
tükürük kanallar sistemi içinde ilerlerken değiĢen ortam Ģartlarına bağlı
olarak aĢağıdaki kompozisyon değiĢiklikleri ile karĢılaĢabilir:
1. Na+ reabsorpsiyonu ve K+ salınımı bir mineralokortikoit olan
aldosteronla uyarılan bir süreçtir. Aldosteron Na+ geri emilimi için luminal
Na+-H+-değiĢtiriciyi uyarır (ġekil 4. 16). Na+ H+ ile değiĢtirilerek hücre içine
alınır. Devamında artan hücre içi Na+ konsantrasyonu bazolateral Na+-K+pompasını aktive eder ve bu yolla Na+ önce geri emilerek hücre içine alınır
ve daha sonra hücreler arası sıvıya bırakılır. Pompa hücre içi Na+ ve K+
elektrokimyasal potansiyel gradientini sürdürmede en önemli yardımcıdır.
ġekil 4. 16 comprehensive physiology.com
2.Kanallar sistemi boyunca sıvı içindeki Cl- luminal Cl- - HCO3değiĢtiricilerden kısmen ve pasif olarak bikarbonatla değiĢtirilir. (ġekil 4.
17). Ağıza dökülen tükürük içindeki bikarbonat çok miktardadır ve kanda
olduğundan oldukça fazladır.
ġekil 4. 17
3. Na dıĢarı pompalanırken bazolateral hücre zarında Cl- elektrojenik
Cl kanallarından dıĢarı bırakılır (ġekil 4. 18).
+
-
127
ġekil 4. 18
4.Na -K -pompası ile alınan K+ Cl- akıĢı için gerekli K+ dengesini
sağlamak amacıyla bazolateral hücre zarındaki K+ kanallarından hücreyi terk
eder.
+
+
5.Potasyumun (K+) bir kısmı hücreyi luminal H+-K+- değiĢtiricilerden
(antiport) terk eder (ġekil 4. 19) . Sekresyon oranının az olduğu dönemlerde
luminal hücre zarındaki H+-K+-değiĢtiriciler yeterli miktarlarda K+ u tükürük
içine transfer ederler. Son tükürük içindeki potasyum konsantrasyonu her
zaman kandakinden daha fazladır ve potasyum akıĢı daima kandan kanal
lümenine doğrudur.
ġekil 4. 19
128
ġekil 4. 20 (Berne, RM and Levy, MN)
Kanalların üst kısmından veya asinilerdeki lümenden alınan primer sıvı
adını verdiğimiz karıĢım izotoniktir. Na+, Cl-, K+, HCO3- konsantrasyonları
açısından serumdan ayırt edici bir farklılık görülmez. AkıĢ hızındaki artıĢla
primer tükürüğün içeriğini oluĢturan maddeler değiĢmez. Ancak
konsantrasyonlarında değiĢiklikler görülür ve sonuçta ağıza dökülen tükürük
hipotoniktir. Tükürük [Na+] ve [Cl-] konsantrasyonu ve buna bağlı olarak
ozmolarite tükürük akıĢ hızındaki artıĢa bağlı olarak artar. ġekil 4. 20 de
primer tükürükte akıĢ hızında artıĢa bağlı olarak gözlenen konsantrasyon ve
ozmolarite değiĢiklikleri gösterilmiĢtir. ġekilde görüldüğü gibi akıĢ hızı
arttığında kanallar içinde geri emilim için gerekli zaman giderek
azalmaktadır. Tükürük sekresyon oranı azaldığında ozmolaritesi plazmanın
yarısına kadar düĢebilen hipotonik bir çözelti halinde ağıza
dökülebilmektedir. Clreabsorpsiyonu ile bikarbonatın fazlası da
kanallardan atılabilmektedir.
Suyun da kanallarda ne emildiği ne de ilave edildiği belirlenmiĢtir.
ġekil 4. 16 da gösterildiği gibi kanal hücreleri luminal kenarlarından
birbirlerine su geçirmeyecek Ģekilde (tight junction) bağlanmıĢlardır. Ancak
üre gibi pasif difüzyonla sıvılar içine dağılan kimyasalların tükürük akıĢının
yavaĢ olduğu dönemlerdeki konsantrasyonunun çok salgılandığı dönemlere
oranla yüksek olduğu bilinmektedir.
Ağıza dökülen tükürük Na+ konsantrasyonu primer tükürükten düĢük
olduğundan Na+ iyonlarının geri emildiği sonucu çıkar. AkıĢ hızı arttığında,
bu hız emilim hızından fazla olduğundan Na+ konsantrasyonu artar. Cl- da
son tükürükte primer tükürükten daha düĢüktür. K+ konsantrasyonu akıĢ hızı
artsa bile son tükürükte daha yüksektir ve bu da potasyumun kanallardan
salgılandığını gösterir. AkıĢ hızının çok fazla olduğu haller dıĢında K iyon
129
konsantrasyonu sabittir. HCO3- düĢük oranlarda absorbe olarak ve yüksek
oranlarda salgılanarak ortaya çıkar (ġekil 4. 21). Düzenli akıĢ hızında primer
tükürüğün içeriğini oluĢturan iyonların bir kısmı kanallarda absorbe
edildiğinden ağıza dökülen tükürük hipotoniktir. AkıĢ hızı arttığında tükürük
kompozisyonu izotonik primer tükürük konsantrasyonuna yaklaĢır. Ancak
hiçbir zaman hipertonik olmaz. Ġnsanda değiĢen durumlara bağlı olarak ve
kendiliğinden (resting) ya da stimulasyonla alınan tükürük miktarı ve içeriği
büyük değiĢiklikler gösterir ve hiçbir zaman sabit değildir.
ġekil 4. 21 (alexandria.healthlibrary.ca)
Tükürükte protein salınımı:
Tükürük α-amilaz, lizozim, peroksidaz enzimleri, immunoglobulinler
(IgA) ve antibakteriyel ve antiviral etkili pek çeĢitli protein ile tüm vücut
sıvılarında bulunan ve pek çok fonksiyonu olan müsin içermektedir. Bu
moleküllerin çoğunun asiner hücrelerde sentezlenip salgılandığı
gösterilmiĢtir.
Proteinlerin salgılanması daha önce hücrelerde sentezlenen proteinlerin
toplanarak oluĢturulan salgı granüllerinin ekzositoz ile boĢalması sonucu
meydana gelir.  reseptörlerden gelen sempatik stimulasyon depolarize
tükürük bezleri hücrelerini yeniden polar hale sokar. Bu uyarı hücre içinde
cAMP konsantrasyonunun yükselmesine sebep olur. Bu da adenil siklazı
stimule eder. Hemen devamında bu etki ile bazı enzim proteinleri fosforile
olarak aktive olur. Bir yandan protein sentezi uyarılırken diğer yandan çeĢitli
proteinleri içeren salgı vezikülleri boĢalırlar. Bu süreç uyarıyı takiben
sekresyon granüllerinin etrafındaki zarın hücre zarı ile birleĢmesi ile
gerçekleĢir. Protein sekresyonu bazı hücrelerde sürekli olarak görülür
(constitutive exocytosis). Ancak protein sekresyonu zaman zaman meydana
gelen sinirsel uyarılarla hızlanabilir (regulatory exocytosis). 3 majör
tükürük bezi parotis, submandibular ve sublingual bezlerinin egzositotik
protein sekresyonu öncelikle otonom sinir sistemi tarafından kontrol
edilmektedir. Sempatik stimulasyon parotis ve submandibular bezlerden,
parasempatik stimulasyon hem parotis hem de sublingual bezlerden protein
salınımını uyarırlar.
4. 7. Tükürüğün kompozisyonu:
130
Ağıza salgılanan tükürüğün % 94 - % 99 u sudur. Geri kalan kısmı
inorganik maddeler, organik moleküllerin büyük kısmını oluĢturan
proteinler, lipitler (yağ asitleri, kolesterol, kompleks lipitler), karbonhidratlar
(serbest glukoz, ve glikozile protein ve lipitler) ile daha küçük organik
moleküllerden (üre, amonyak, ürik asit, steroitler, uçucu bileĢikler) oluĢur.
UyarılmamıĢ tükürükte su oranı oldukça düĢük iken tükürük bezinin
uyarılması ile bu oran % 99.5 a kadar çıkabilmektedir. Tükürüğün
kompozisyonu için yapılan çalıĢmalarda tükürük örnekleri farklı tekniklerle
toplanmaktadır. ÇalıĢmaların bir kısmında doğrudan majör tükürük bezleri
kanallarına girilerek alınan örnekler kullanılmaktadır. Bir kısım çalıĢmalar
ise 3 büyük tükürük bezi ile minör tükürük bezlerinden gelen sıvıların
karıĢımı olan tam tükürük (whole saliva) ya da miks tükürük (mixed saliva)
ile yapılmaktadır. Bu tükürüğün toplanmasında da iki farklı yol
izlenmektedir. Tükürük örnekleri ya doğrudan alınmakta (nonstimule
tükürük) ya da parafin çiğnetme gibi yollarla tükürük bezleri uyarılmakta
ve örnekler toplanmaktadır (stimule tükürük). Örneklerin farklı bezlerden
ya da farklı tekniklerle toplanması ve bu örneklerin analizlerinde kullanılan
tekniklerin hassasiyet farklılıkları nedeniyle çeĢitli kaynaklarda çok farklı
sonuçlar gözlenebilmektedir. Teknikler farklı olsa da yapılan çalıĢmaların
hepsinin sonucunda tükürüğün yapısının belirli inorganik ve organik
bileĢiklerden oluĢtuğu belirlenmiĢtir. Bu bileĢiklerin bir listesi Tablo 4. 2 de
verilmiĢtir.
131
Tablo 4. 2
Tabloda görüldüğü gibi inorganik maddelerin büyük kısmını kanda
da bulunan Ca++ Na+ Mg++ K+ H2PO4- + HPO4-2
HCO3- ve Cl+
oluĢturmaktadır. Ayrıca eser miktarlarda NH4 F SCN iyonlarına da
rastlanmaktadır. Benzer inorganik kompozisyona sahip olan serumdan
kaynaklanan tükürüğün inorganik kompozisyonunu oluĢturan moleküllerin
konsantrasyonu serumdan büyük farklılıklar göstermektedir. Her bir majör
tükürük bezinden elde edilen örneklerde yapılan çalıĢmalar sonucu elde
edilen bulgular Tablo 4. 3 de verilmiĢtir. Görüldüğü gibi sublingual bezden
unstimule tükürük toplamak mümkün olamamıĢtır. Diğer örnekler
incelendiğinde belirli iyonlar dıĢında inorganik kompozisyonun pek fazla
değiĢmediği gözlenmiĢtir. Tablodaki unstimule inorganik kompozisyon
değerleri baĢka çalıĢmalar sonucu elde edilen değerlerle birebir uymayabilir.
132
Burada tükürük toplama iĢleminin de bir tür uyarı olduğunun bilinmesi
gerekmektedir.
Tablo 4. 3
Sodyum ve potasyum tükürük yoğunluğunun ve pH sının
belirlenmesinde büyük katkı veren iki iyondur. Sodyum, bikarbonat ile
potasyum da fosfatlar ile tampon oluĢturarak tükürük pH sının
nötralizasyonunu sağlarlar. AkıĢ hızının artması ile birlikte sodyum iyonun
konsantrasyonlarında önemli değiĢiklikler olmasına karĢın primer
tükürükteki potasyum iyonu konsantrasyonu büyük ölçüde korunmaktadır
(ġekil 4. 22).
133
ġekil 4. 22
Tükürükte bulunan kalsiyum ve magnezyum iyonlarının önemli
fonksiyonları vardır. Özellikle kalsiyumun bulunması minenin tükürük
ortamında suda çözünmeden kalmasında önemli katkılar sağlamaktadır.
Mg++ iyonlarının kaynağı tam olarak belirlenememiĢtir. Hücresel yıkım, ya
da erken çürük atakları (asit ataklarında Mg++ ilk serbest kalan iyondur)
tükürük Mg++ kaynakları arasında gösterilmektedir.
Tükürük akıĢ hızının artması ile birlikte tükürük Mg++
konsantrasyonunun düĢmesine karĢın Ca++ konsantrasyonunun önemli
oranda değiĢmediği gözlenmektedir (ġekil 4. 23).
ġekil 4. 23
Ca ve PO4 tükürükte aĢırı doymuĢ haldedir ve bu kompozisyonu ile
sürekli olarak minenin yüzeyi bu sıvıyla yıkanır. Bu yolla tükürük minenin
çözünürlüğünü önler. Eğer tükürükte doygunluk azalırsa mine çözünmeye ve
diĢ çürükleri görülmeye baĢlar. Kalsiyum fosfat tuzları mineralize dokunun
stabilitesinde ayrıca önem taĢır. Tükürükte 4 farklı formda tuz vardır.
Dikalsiyumfosfat,
trikalsiyumfosfat,
oktakalsiyum
fosfat
ve
dekakalsiyum fosfat veya hidroksiapatit. En önemli tuz hidroksiapatittir
fakat diğer üç tuz da tükürükte değiĢen miktarlarda ve ara formlarda bulunur.
Genel olarak dikalsiyum fosfat pH 6.2 nin altında olduğu zaman görülür. pH
6.2 nin üzerinde olduğu zaman dikalsiyum fosfat, trikalsiyumfosfat,
oktakalsiyum fosfat ve sonuçta hidroksiapatite dönüĢür. Eğer tükürük pH sı
pH 6.2 nin altına düĢerse reaksiyon tersine döner ve son ürün gene
dikalsiyumfosfattır (ġekil 4. 24). Dikalsiyumfosfat en asidik ve en kararsız
134
yapıda olanıdır. Çürük geliĢiminde de mine yüzeyinde bu aĢamalar
görülmektedir.
ġekil 4. 24
Özellikle beslenme aralarında devamlı olarak salgılanan unstimule
tükürüğün potasyum ile birlikte tamponlanmasında fosfatların önemli
katkıları vardır. Kalsiyum iyonları ile birlikte doymuĢ bir çözelti oluĢturarak
mine çözünürlüğünü engellemektedir. Tükürük fosfat konsantrasyonu akıĢ
hızının artması ile önemli ölçüde azalır (ġekil 4. 25).
ġekil 4. 25
Tükürük içinde varlığı belirlenen tiyosiyonat iyonlarının (SCN- )
antibakteriyel etkili moleküller oldukları belirlenmiĢtir. ÇeĢitli moleküllerin
(örneğin glukoz) Oksidasyon sonucu ağızda açığa çıkan H2O2 ile tiyosiyonat
iyonlarının reaksiyonu sonucu oluĢan oksitiyosiyonat iyonlarının bakteri
hücre zarı fosfolipitlerinin ve bakteri DNA larının yapılarını bozarak asit
oluĢumunu engelledikleri ve ağız ortamını koruduğu belirlenmiĢtir (ġekil 4.
26).
135
ġekil 4. 26
Nonstimule tükürüğün 6.4 – 7.2 arasında değiĢen pH sı tükürük akıĢ
hızında ki artmaya bağlı olarak artan bikarbonat (HCO3-) nedeniyle hızla
yükselmektedir (ġekil 4. 27). Bu nedenle kan ya da diğer vücut sıvılarının
aksine tükürüğün belirgin bir pH değeri yoktur.
ġekil 4. 27
Tükürüğün organik bileĢenleri:
Tablo 8.4 de de belirtildiği gibi tükürüğün tükürüğün yapısında
salgılandığı dönemlere ve salgılanma biçimine bağlı olarak değiĢen
oranlarda büyük ve küçük molekül ağırlıklı iki gurup bileĢik bulunmaktadır.
Küçük molekül ağırlıklı organik madde maddelerden baĢlıcaları üre, ürik
asit, amino asitler, glukoz ve diğer monsakkaritler ve disakkaritler, laktik asit
ve yağ asitleridir.
Tükürükten izole edilen ve önemli fonksiyonları oldukları belirlenen
baĢlıca proteinler: müsinler (müsin1 ve müsin2), prolince-zengin
proteinler, amilaz, lipaz, peroksidaz, lizozim, laktoferrinler, IgA,
histatinler ve staterindir. Son dönemde tükürükte iki boyutlu jel
elektroforezi kullanılarak 150 farklı protein bulunmuĢtur. Ancak pek
çoğunun yapıları ve fonksiyonları henüz tam olarak belirlenememiĢtir. Tablo
4. 3 de baĢlıca tükürük proteinleri molekül ağırlıklarına göre sıralanarak
gösterilmiĢtir.
136
Tablo 4. 3
Parotisten salgılanan tükürüğün protein konsantrasyonu % 350 mg.
submandibular bez protein konsantrasyonu % 96 mg düzeyindedir. Serumda
ise bu miktar % 8.000 mg dir.
Tükürük proteinlerinin konsantrasyonları tükürük akıĢ hızının
artmasıyla özellikle parotisten gelen protein içerikli sıvı nedeniyle önemli
ölçüde artmaktadır. ġekil 8. 27 de tükürük akıĢ hızının protein
konsantrasyonuna etkisi gösterilmiĢtir.
ġekil 8. 27
Tükürük en önemlisi amilaz olmak üzere bir gurup enzim içerir.
Bunlardan baĢlıcaları lizozim, karbonik anhidraz, peroksidaz ve
fosfatazlardır. Tükürük proteinlerinden olan -amilazlar Ca bağımlı
metalloenzimlerdir. Parotisten salgılanan proteinin % 30 u amilazdır.
Amilazın tükürükte birkaç izoenzimi bulunmuĢtur. Karbonhidrat
sindiriminde gereklidir. NıĢastaların (1-4) bağlarını hidroliz ederek amiloz
ve amilopektin moleküllerine dönüĢtürürler ve ince barsaklarda meydana
gelecek daha ileri sindirim için nıĢasta moleküllerini hazırlarlar. Bu
parçalanma sırasında açığa çıkan önemli son ürünlerden biri iki glukoz
molekülünden oluĢan maltozdur.
137
Lingual lipaz dilde von Ebner bezlerinden salgılanır. Diğer memeli
lipazlarında olduğu gibi hidrofobiktir ve yağ damlalarına kolayca girer.
Trigliseritlerin ortasındaki uzun zincirleri hidroliz eder. Sindirim
fonksiyonundan daha önemli olarak beslenme sırasında ve sonrasında
özellikle tat papillaları üzerindeki elektrik geçirmeyen yağ tabakasının
temizlenmesiyle görevlidir. Bu yolla çok kısıtlı bir ölçüde de yağ sindirimine
katılmıĢ olur. Yeni doğanlarda süt yağının sindiriminde önemli olduğu
düĢünülmektedir.
Tükürük glikoproteinlerinin önemli bir kısmını glikoprotein yapıdaki
müsinler oluĢtururlar. Glikoproteinler protein ana zincirine bağlı bir ya da
birkaç farklı monosakkarit molekülünden oluĢur. Bu heterosakkaritler dallı
olabilirler ve türev monosakkaritler de içerirler. Glikoproteinlerin
oligosakkarit yan gurupları genellikle sialik asitle sonlanır (ġekil 4. 29).
Sialik asit çok sayıda yüklü yan gurup içerir Benzer yüklü yan guruplar
birbirlerini iterler. Böylece büyük molekül ağırlıklı müsinler birbirlerine
bağlanarak ve çökelemezler ve tükürük içinde çözünür halde kalmaları
sağlanır.
ġekil 4. 29
Staterinler (statherins) tükürük bezleri asiner hücrelerinde yapılır.
Duktal tükürük ve ağız içi sıvısında aĢırı doymuĢ kalsiyum fosfatların
çökelmesini ve kristalizasyonunu önler. Tükürüğün çökelmeyen aĢırı
doymuĢ çözeltisi minenin bütünlüğünün korunması için çok gereklidir. Aynı
zamanda staterinler lubrikasyonda etkilidir.
Prolince-zengin proteinler (prolin-rich proteins) staterinler gibi
asimetrik proteinlerdir. Minede ilk oluĢan pellikilde ve matur pellikilde de
bulunur. Prolince-zengin proteinler mine yüzeyinde bulunan kalsiyum fosfat
kristal büyümesini inhibe eder. Amino terminal ucu ile kalsiyum fosfat
kimyasını kontrol eder. Inhibisyon N-terminal uçta bulunan negatif Ģarjlı 30
aminoasit ile yapılır. Prolince-zengin proteinlerin istenmeyen bir etkisi
bakterilerin tutunmasına ortam hazırlamasıdır. Karboksi terminal ucu oral
bakterilerle etkileĢir ve tutunmalarına ortam hazırlar. Bu yolla prolincezengin proteinler bakteriyel adhezyonu önemli ölçüde arttırırlar.
Laktoferrin demir bağlayan bir proteindir.Ferrik demir iyonları tutarak
bakterilerin demirsiz kalmalarına neden olur. Bu yolla özellikle demire
138
ihtiyaç duyan sterptokokların ağız içinde yaĢamalarını önemli ölçüde
engeller.
Tükürükte bulunan bir baĢka protein de muramidaz adı ile de bilinen
lizozimdir. Lizozim özellikle bazı bakterilerin hücre duvarlarında bulunan
polisakkaritlerin yapısındaki N-asetil muramik asit ve N-asetil glukozamin
amino Ģekerlerinin oluĢturduğu glikozitik bağları parçalar ve bu yolla
antibakteriyel etki gösterir.
Histatinlerin antibakteriyel ve antifungal etkili moleküller oldukları
belirlenmiĢtir.
Diğer proteinler ile çoklu fonksiyonları Tablo 4. 4 da gösterilmiĢtir. Bu
proteinlerin fonksiyonlarına Tükürüğün fonksiyonları bölümünde detaylı
olarak değinilecektir.
Tablo 4. 4
Tükürük çok değiĢen miktarlarda üre, amonyak, ürik asit, glukoz,
kolesterol, yağ asitleri, amino asitler, steroit hormonlar, lipitler ve proteinler
Ģeklinde organik bileĢikler içerir. Tükürükte ayrıca yağ asitleri, kolesterol,
mono-, di-, ve triaçilgliseroller, fosfo ve nötral lipitler ve glikolipitler gibi
değiĢik lipit molekülleri de bulunur. Tükürükte total lipit konsantrasyonu 2.0
– 2.8 mg/100ml arasındadır. Fonksiyonları tam olarak bilinmemektedir.
Ancak demineralizasyonu önlediği yolunda bilgiler vardır.
Küçük molekül ağırlıklı organik moleküllerin büyük gurubu amino
asitlerdir. Amino asit havuzu alanin, glisin ve glutamik asitçe zengin olup
prolin ve kükürtlü amino asitler çok az miktarlarda bulunur. Yapılan
araĢtırmalar tükürük ve serum amino asit havuzları içerikleri arasındaki
korelasyonun çok düĢük olduğunu göstermiĢtir.
Üre karaciğerden çok kolayca hücrelerarası sıvıya serbest bırakılabilen
bir moleküldür. Bu yolla bütün vücut hücrelerarası sıvısında bulunduğundan
tükürükte de hemen hemen seruma eĢdeğer miktarda üre bulunur. Tükürükte
çok az miktarda monosakkarit ve disakkarit bulunur. Tükürükte fazla
bulunmaları ile bakteri plağı ve çürük oluĢumu arasında pozitif bir
korelasyon vardır.
4. 8. Tükürüğün fiziksel ve kimyasal özellikleri:
Sağlıklı bir eriĢkinde günde ortalama 1- 1.5 litre (ortalama 1
ml/dakika) tükürük salgılanır. Tükürüğün % 90 kadarı değiĢen kısa
periyotlarda örneğin yemek sırasında salgılanır. Bu tükürük ile birlikte
139
günde ortalama olarak yutulan bakteri ya da mantar miktarı 2.5 gr. kadardır.
Her bir bez için uyarısız (resting) pozisyonda minimal salgılama oranı 0.0010.2 ml/dakikadır. Tükürük bezleri stimule edildiğinde bu miktar 0.18- 1.7
ml/dakikaya yükselir. Klinik çalıĢmalarda günlük total tükürük akıĢ hızı 0.5
– 2.0 ml/ dakika olarak kabul edilir. 0.1 ml/ dakikanın altı kserostomia, 2.0
ml/ dakikanın üzeri ise drooling (sulu ağız) belirtisi olarak kabul edilir.
Günlük tükürük ihtiyacını karĢılamak üzere majör tükürük bezlerinden
salgılanan tükürük oranları aĢağıdaki gibidir:
Tükürük bezleri uyarılmadığında,
1. Submandibular tükürük bezi % 62
2. Parotis tükürük bezi % 26
3. Sublingual gland tükürük bezi % 5
Tükürük ihtiyacının % 7-8 i minör tükürük bezlerinden sağlanır.
Herhangi bir etkenle tükürük bezleri uyarıldığında
1. Parotis tükürük bezi % 60
2. Submandibular tükürük bezi % 25
3. Sublingual gland tükürük bezi % 5
Minör tükürük bezlerinden ortalama %10 kadarı sağlanır.
Herhangi bir zamanda ağızda bulunan tükürük miktarı 0.8- 1 ml
civarındadır. Bu ortalama miktardır ve 1.1 ml den fazla tükürük bulunması
yutkunma refleksinin ortaya çıkmasına sebep olur. Yutkunmadan sonra
ağızda 0.8 ml civarında tükürük kalır. Yutulan kısım 0.3 ml kadardır. Ağız
içi yüzeyleri toplamı ortalama 200 cm2 lik bir alandır ve bu alan yaklaĢık
100 mμ kalınlığında bir film ile kaplanmalıdır. Günlük tükürük miktarı
ortalama 700 – 800 ml kabul edildiğinde ağız içindeki tükürük günde 700 –
800 defa yenilenmektedir. Bunun için de günde yaklaĢık 2.500 kez
yutkunma gerekmektedir. ġekil 4. 30 da günlük tükürük akıĢ ritmi (sirkadian
ritim) görülmektedir. Uyku periyotlarında tükürük miktarının çok azalması
ve ağız içinde tükürük hareketlerinin çok yavaĢlaması ağız hijyeninin
korunmasında büyük engel oluĢturmaktadır. Özellikle bakteri plağı oluĢumu
günlük akıĢ ritminin çok düĢtüğü uyku dönemlerinde oluĢma ve diĢ
yüzeylerine yerleĢme fırsatı bulmaktadır. Meydana gelen bu sürekli ve
yüksek dilüsyon besin artıkları, bakteriler ve toksinlerin ortamdan
uzaklaĢtırılması için gereklidir. Bu yolla bir eriĢkin günde 2.5 gr. a kadar
bakteri yutularak ağız ortamından uzaklaĢtırılır ve ağız içindeki ortamın
düzenli kalması sağlanır.
140
ġekil 4. 30
Tükürüğün fiziksel özellikleri:
Total tükürük yoğunluğu 1.010 – 1.20 arasında değiĢmektedir. Tükürük
oldukça yoğun viskoelastik bir sıvıdır. Majör tükürük bezlerinin viskoziteleri
birbirlerinden oldukça faklıdır. Viskozitesi (akmazlığı) en düĢük tükürük 1.5
centipose (cP) ile parotisten salgılanan tükürüktür [Dinamik akmazlığın SI
(Système international d'unités, kısaca SI) birimi paskal-saniye (Pa·s) olup 1
kg. m−1. s−1 ye eĢdeğerdir. 1 poise (P) = 100 centipoise (cP)= 1 g·cm −1·s−1 =
0.1 Pa·s. 1 centipoise = 0.001 Pa·s.]. Submandibular tükürük 3.4 centipose
ve en yoğun olan sublingual tükürüğün viskozitesi 13.4 centipoise dur.
Tükürüğün viskozitesi bütünüyle salgılanan müsin miktarı ile orantılıdır.
Tükürüğün tamponlama kapasitesi:
YaĢamsal iĢlevlerin yürütülmesi için organizma, vücut sıvılarındaki
hidrojen iyonu (H+) konsantrasyonlarını çok dar sınırlar içerisinde tutmak
zorundadır. Vücut sıvılarında yada herhangi bir eriyikte H+ ve anyonlara
ayrılan maddelere, yani hidrojen veren maddelere asit, bunun tersine H+ alıcı
maddelere ise baz denir. Tampon maddeler, hidrojen iyonu vererek veya
ortamdan hidroksil iyonu alarak pH değiĢikliklerini önler. Çünkü belirli pH
sınırlarından sapmalar enzim aktivitelerinde, elektrolit dengesinde, baĢta
solunum, kardiopulmoner ve santral sinir sistemi olmak üzere organ
sistemlerinde ve ilaçların farmakolojisinde önemli değiĢiklikler oluĢturur.
Vücutta hücre dıĢı ve hücre içi alanlarda etkisini gösteren çeĢitli tampon
sistemler bulunmaktadır. Bunlardan baĢlıcaları:
Hücre dıĢı alanda etkisini gösteren tamponlar:
1.Bikarbonat / Karbonik asit tampon sistemi
2.Monobazik sodyum fosfat / Dibazik sodyum fosfat
3.Protein H+/Proteinat
141
4.Organik asitler / Organik asit tuzlar
Hücre içi alanda etkisini gösteren tamponlar:
1.Böbrek tübülüs hücresi ve eritrosit içi NaH2PO4/ Na2HPO4 sistemi
2.Dokulardaki protein tampon sistemi
3.Eritrositlerdeki Hemoglobin H+/Hemoglobinat tampon sistemidir.
Bikarbonat-karbonik asit sistemi vücudun en önemli tampon sistemidir.
Bikarbonat, ekstrasellular sıvıda genellikle sodyum bikarbonat seklinde
bulunur. Tükürüğün önemli özelliklerinden biri H2CO3 ve HCO3- ile
sağlanan tamponlama kapasitesidir. Özellikle ekstraselüler sıvıda önemli
olan bu sistem intrasellular tampon sistemleri ile bağlantılı olarak
ekstraselüler sıvıdaki pH değiĢikliklerine karĢı ilk savunma hattını oluĢturur.
H2O + CO2 ↔ H2CO3 ↔
H+ + HCO3-
Böyle bir tampon sistemine dıĢarıdan hidrojen iyonları (H+ ) ilave
edilirse reaksiyon sola kayar. H+ lerin bir kısmı HCO3- ile birleĢerek önce
karbonik asit ve sonra CO2 oluĢturacağından, pH daki düĢüĢ ilave edilen H+
kadar olmaz. Tampon etkisini Ģu Ģekilde özetleyebiliriz:
Asit fazla ise:
H+ +HCO3- → H2CO3 → CO2 + H2O
Baz fazla ise: OH- + H2CO3 → HCO3- +H2O
Normal fizyolojik koĢullarda istirahat halinde iken tükürük bezlerinden
salgılanan total tükürüğün pH sı 6.4 – 7.2 arasında değiĢir. pH nın bu
aralıklarda kalması büyük ölçüde H2CO 3 /HCO3- tampon sistemiyle sağlanır.
Yeni salgılanmıĢ tükürüğün karbonik asit konsantrasyonu kanın aynıdır.
Tükürükteki karbonik asit konsantrasyonu 1.3 mM kadardır. Metabolik
reaksiyonlarla ortaya çıkan CO2 in bikarbonat iyonları halinde salgılandıktan
sonra kanallardan reabsorbe edildiği yavaĢ akıĢ dönemlerinde pH 6.1
civarındadır. Ayrıca total H2CO3 ve HCO3- konsantrasyonu 2 - 3 mM kadar
ve çok düĢük olduğundan tamponlama kapasitesi de düĢer. Artan akıĢ hızına
karĢılık pCO2 göreceli olarak sabit kaldığından ve CO2 konsantrasyonu çok
fazla değiĢmediğinden HCO3- iyonlarının artıĢı tükürük pH sinde artıĢla
sonuçlanır. Çünkü akıĢın hızlanmasıyla bikarbonatın geri emilimi azalır.
AkıĢ oranı 1 ml/ 0.1 k kadar artarsa HCO3- konsantrasyonu 30 mM e kadar
artar. Bu artıĢla pH da 7.8 e kadar yükselir. Stimulasyon ile salgılanan
tükürüğün pH sindeki artıĢ HCO3- artıĢı nedeniyledir. Tükürük bezindeki
HCO3- kısmen plazmadan kısmen salgı bezlerinin metabolik aktivitesi
sonucu sağlanır (ġekil 4. 31). Artan HCO3- konsantrasyonu ile H+
saldırılarına karĢı ağız bölgesi sert ve yumuĢak dokuları korunurlar.
142
ġekil 4. 31
pH ve çürük hassasiyeti arasındaki dolaylı iliĢki çok iyi belirlenmiĢtir.
pH da düĢüĢ çürük miktarında artıĢ demektir. Minenin çözünmeye baĢladığı
kritik pH 5.5 olarak belirlenmiĢtir. Bikarbonat pH yığ kontroldeki etkisine
ilave olarak plak içine de kolayca girebilir ve orada da pH yığ kontrol
edebilir. Normal karıĢık tükürüğün (hole saliva) pH sı 6.4-7.2 arasında ve
ortalama 6.8 dir. 24 saatlik periyotta tükürüğün pH sı değiĢiklikler
gösterebilir. Örneğin uyku esnasında akıĢ hızı çok azaldığından pH
düĢmektedir. Ağızda ortaya çıkan bakteri çoğalmalarına pH değiĢiklikleri de
eĢlik eder. Laktobasillus veya Streptokokkus gibi bakterilerin ortaya çıkıĢı
ve çoğalması ile asit sentez etmeleri nedeniyle ağız içinde tükürük pH sının
düĢtüğü gözlenmiĢtir.
AraĢtırmalarda tükürük örneklerinin toplanması sırasında da bu
değerlere dikkat edilmelidir. Toplanan tükürük hava ile fazlaca temas ederse
HCO3- CO2 halinde kaybolacağından pH kolayca düĢmektedir.
Tükürükte tamponlama gücüne de katkıda bulunan inorganik fosfat
iyonları da bulunur. Uyarısız (unstimule) tükürükte pH değeri 6.1
civarındadır ve total fosfat konsantrasyonu da 5 mM civarındadır. AkıĢın
artıĢına bağlı olarak pH nın 7.0 civarına yükselmesi halinde fosfat
konsantrasyonunun 2 mM civarına düĢtüğü belirlenmiĢtir. Bu halde yani pH
7.0 civarında tamponun dominant iyonu HPO4= iyonudur:
H3PO4 → H+ + H2PO4- → H+ + HPO4=
pH ile diĢ yüzeyinden iyon kaybı arasında sıkı bir iliĢki vardır.
Hidroksiapatit kristallerinin HPO4= ve Ca++ ya dönüĢerek çözündüğü kritik
bir pH değeri vardır. Bu değer 6.2 dir. Bu pH nın altındaki sıvı diĢ yüzeyi ile
karĢı karĢıya kaldığında sıvı ansature olduğundan mine yüzeylerinden Ca++
ve HPO4= iyonları kopabilmektedir:
143
10CaHPO4 + 4OH- → Ca10(PO4)6(OH)2 → 3H2O + 4H2PO4- + Ca++ (pH 6.2↓)
4. 9. Tükürüğün fonksiyonları:
Tükürük, ağız sağlığının devamlılığının sağlanmasında çeĢitli
fonksiyonları ile önemli rol oynar. Tükürüğün en önemli fonksiyonlarını
baĢlıklar halinde sıraladığımızda aĢağıdaki tablo ile karĢılaĢıyoruz:
Tükürüğün baĢlıca fonksiyonları:
1. Sindirime katkı.
2. Çiğneme ve yutmanın sağlanması.
3. ÇeĢitli yollardan ağız ve çevresinin koruma:
 antibakteriyel: aglutinasyon, bakterisidial ve bakteriostatik
mekanizmalarla
 antifungal
 antiviral
 fiziksel ajanlara karĢı (lubrikasyon )
 kimyasal ajanlara karĢı
 tamponlama etkisi
 demineralizasyonu engellemek için iyon rezervuarı olarak etki
 kristal büyümesinin önlenmesi
4. Vücut su dengesinin korunmasına katkı
5. Salgılama
6. KonuĢmanın kolaylaĢması
7. Protez tutuculuğu
8. Tat almaya katkı
9. Kimyasal iletiĢim (öpüĢme)
10.Savunma (tükürme)
11.Diagnostik bir materyal olarak kullanılması (adli tıp veya spor
hekimliğinde).
Çiğneme, yutma ve sindirime katkı:
Ağızda besin maddelerinin tükürükle karıĢtırılması besin maddelerinin
yumuĢamasına neden olur. Etrafının glikoprotein yapıdaki müsin ile
kaplanmasıyla da besinlerin sert kısımlarının ağız yumuĢak dokularına zarar
vermesi önlenir ve yutmanın kolaylaĢması sağlanır. Besin maddelerinin
yutularak ağızdan uzaklaĢtırılması tükürüğün akıĢ hızına bağlıdır. Besin
maddelerinin ağza alınması ile birlikte gerçekleĢen parasempatik uyarı ile
tükürük miktarı artar ve besin maddelerinin yumuĢatılarak kolayca yutulması
sağlanır. Tükürüğün besin maddelerini yumuĢatmasının bir baĢka yolu da
yapısındaki α-amilaz enzimi ile niĢasta moleküllerinin α1- 4 bağlarını
kopararak daha küçük molekül ağırlıklı bileĢiklerin ortaya çıkmasını
sağlamasıdır. Bu yolla sadece besin maddeleri içindeki karbonhidratlar değil
diĢ aralarında ve diĢ cebinde bulunan artık karbonhidratlar da parçalanıp
suda çözünür hale getirilerek ortamdan uzaklaĢtırılır. Bu yolla ağız
hijyeninin korunmasına da katkı sağlamıĢ olur. Amilaz parotisin yanı sıra
144
değiĢen miktarlarda sublingual bezlerden ve von –Ebner bezlerinden de
salgılanır. AraĢtırmalar Actinomiyces viscosus gibi bazı bakterilerin bu
enzime tutunabildiğini göstermiĢtir. Bu adheziv özelliği nedeniyle özellikle
kirli ağızlarda bu bakterilerin üremesi ve ağza zarar vermesi mümkün
olabilmektedir.
Tükürükte bulunan diğer enzimler, karbonik anhidraz, lingual lipaz, asit
fosfataz, ribonükleaz, esterazlar, kallikrein aminopeptidaz ve β-glukuronidaz
enzimleridir. Eser miktarda bulunan bu enzimlerin fonksiyonları bugün için
tam olarak belirlenememiĢtir. vonEbner bezlerinden salgılanan lingual lipaz
enziminin tat papillarının yağdan arındırılması görevi olduğu
düĢünülmektedir.
Tükürük ile ağız ve çevresinin korunması:
Gastrointestinal bölgenin baĢlangıcında yer alan ağız vücudun en kolay
kirlenen bölgesidir. Korunması da fevkalade önemlidir. Tükürük ile çok
değiĢik yollardan ağız ortamının sağlıklı kalması sağlanmaya
çalıĢılmaktadır. Vücudun iç bölgelerinin tüm dıĢa açık yüzeylerinde olduğu
gibi gastrointestinal bölgenin ağız dahil tamamı epitel doku ve diğer
bezlerden salgılanan glikoprotein yapıda müsin içeren bir sıvı ile
kaplanmıĢtır. Tükürükteki glikoproteinler ağız içinde hem canlı hücrelerin
dıĢ yüzeylerinde fizyolojik bir sıvının tutulmasını hem de mekanik ve
kimyasal yolla korumasını sağlarlar. Sürekli salgılanma ve fazlasının
yutulması yoluyla meydana gelen akıĢkanlık ile sürekli olarak yenilenerek
bakterilerin diĢ ve yumuĢak doku yüzeylerinde tutunmaları önlenmeye
çalıĢılır. Özellikle bakteriyel orijinli çeĢitli toksinler ağız ortamından
uzaklaĢtırılır. Tükürük akıĢı bir Ģekilde supresse edilirse hemen patolojik
değiĢiklikler ortaya çıkmaya baĢlar. Ekstra kuruluk stomatitisi geliĢtirir.
Ağızda inflamasyon oluĢur. Çürük oluĢmaya baĢlar.
Ağız içini çok iyi kaplayan müsin yapı ağız içini hem sert hem de çok
sıcak ya da soğuk maddelerden korumaya çalıĢır. Tamponu yapısı ile
bakterilerin oluĢturdukları asitlerin etkileri engellenmeye çalıĢılır.
Tükürüğün antibakteriyel antiviral ve antifungal etkisi:
Tükürükteki bir gurup protein antibakteriyel etkiye sahiptir. Bu
proteinler lizozim, laktoferrin, tükürük peroksidazı, tIgA, prolincezengin proteinler, aglutinindir. Bu proteinler içinde etkisi en iyi bilineni
lizozimdir (lysozyme) (muramidaz). 1828 yılında penicillium notatumdan
penisilini izole edip antibakteriyel etkisini belirleyen Ġskoç biyolog
Alexander Flemming 1922 de nazal sekresyonda bir maddenin bulunduğunu
ve Micrococcus lysodeiktikusu erittiğini rapor etmiĢti. Bu nedenle bu
enzime lizozim (lysozyme) adı verilmiĢtir. Daha sonra yapılan araĢtırmalar
ile lizozimin nazal sekresyon, ter ve tükürükte fazla miktarlarda bulunduğu
belirlenmiĢtir. Lizozim bakterilerin hücre duvarlarında bulunan Nasetilglukozamin ve N-asetilmuramik asit gibi karbonhidrat komponentlerine
etki ederek bu moleküllerin diğer monosakkaritlerle oluĢturduğu bağları
parçalar Bu yolla bazı bakterilerin hücre duvarlarında bulunan bu
polisakkaritlerin yapılarının bozulmasına sebep olur. Lisozim özellikle
145
monosakkaritlerin polimer yapabilmek için oluĢturduğu glikozidik bağları
parçalar. Ancak son zamanlarda yapılan çalıĢmalar ile dengesiz ve düzensiz
antibiyotik kullanımına bağlı olarak çok sayıda lizozime dirençli mutant
bakteri izole edilmiĢtir. Laktoferrin, peroksidaz ve sekretuar IgA ile müsin
de benzer etkiye sahiptir. Son bulgular lisozimin antiHIV etkisinin de
olduğunu göstermiĢtir.
Laktoferrin (LF) 76.000 molekül ağırlığında demir bağlayan bir
proteindir. Asiner epitelial hücrelerde ve nötrofillerde sentez edilir.
Laktoferrinin sütte de bulunduğu belirlenmiĢtir. Ferrik demir iyonlarına
bağlanır ve tükürüğü demirden arındırarak bakterileri temel besin
maddelerinden bir olan demirden yoksun bırakır. Laktoferrin çok geniĢ
miktarda bulunan ve transferrin adı verilen bir molekül gurubuna dahildir.
Yapılarına ferrik formda iki demir iyonu bağlarlar. Aynı zamanda laktoferrin
iki bikarbonat iyonu da bağlar. Laktoferrinin demir bağlayabildiği pH 4.0
dür. BaĢta Streptococcus mutans olmak üzere pek çok bakteri türünde
antibakteriyel etkiye sahiptir. Örneğin Streptokokkusun büyümesi demire
bağımlıdır. Fe+2 li ortamda yaĢamını 72 saat sürdürebilmektedir. Ancak
ortamda laktoferrinin varlığında streptokokkusun yaĢamı 15 dakika içinde
sona erer. Bu nedenle laktoferrin bakterisidik bir bileĢik olarak
tanımlanmıĢtır. Plak ve plak birikimlerinin varlığında laktoferrin inaktiftir.
Tükürük peroksidaz sistemi tükürük, ter ve sütte bulunan
peroksidazlardan oluĢan, kofaktörleri H2O2 ve tiyosiyonat (HOSCN) olan
bir baĢka antibakteriyel sistem içerir (ġekil 4. 32). Tükürük peroksidazı
tiyosiyonatı okside ederek pek çok mikroorganizma için toksik etki gösteren
hipotiyosiyonat (HSCN- ) ve hipotiyosiyanoz asit (hypothiocyanous acid)
(HOSCN) oluĢturur. Bakteri büyümesinin inhibisyonu da bu yolla bakteri
yapısında temel olarak bulunan sülfonil veya disülfit guruplarının
sülfhidrillere oksidasyonu ile ortaya çıkar.
ġekil 4. 32
Tükürükteki SCN iyonları kandan kaynaklanır. Ġnsanda büyük ölçüde
lökositlerde ortaya çıkan H2O2 Streptokokkus mitis ve St. Sanguis gibi
aerobik bakteriler tarafından da sentezlenir. Streptokokkus mitis ve St.
Sanguis gibi bakterilerden oluĢan ortamlarda O2 varlığında açığa çıkan H2O2
miktarı limitleri ve metabolizmayı belirleyen faktördür. Bu bakterilerin
üreyebilmesi için ortamda yeterli miktarda H2O2 bulunmalıdır. Bu nedenle
peroksidaz sistemi özellikle bu bakterilerde aktiftir. Deneysel çalıĢmalar
göstermiĢtir ki bazı bakteriler tükürük peroksidazı (salivary peroxidase-SPO)
ve SCN- varlığında üreyemezler. Çünkü SCN- tükürükle reaksiyona girerek
HSCN- oluĢturduğundan serbest H2O2 miktarı azalmaktadır. Bu da
bakterinin üreme hızını büyük ölçüde etkilemektedir.
-
146
Tükürüğün
baĢlıca
antiviral
aktivitesini
immunoglobulinler
göstermektedir. IgA molekülü tükürükte en fazla bulunan immunoglobulin
molekülüdür. Ancak zaman zaman tükürükte IgG ve bazen IgM molekülleri
de görülmektedir. Sekretuar IgA en önemli savunma mekanizması
molekülüdür.
ġekil 4. 33
Tükürük IgA molekülü dimerik yapılı ve 2 immunoglobulin
molekülünden meydana gelmiĢ bir moleküldür (ġekil 4. 33). Ġki molekül
arasında J peptidi adı verilen bir protein molekülü ile birbirine bağlanmıĢtır.
Ayrıca yapısında sekretuar bileĢen adı verilen ikinci bir protein molekülü
daha bulunur. tIgA tükürük bezlerinde sentez edilir ve tükürüğe dahil olur.
Tükürük IgA veya IgM moleküllerinden bütünüyle yoksun bireylerde çürük
insidansında büyük artıĢ gözlenmiĢtir. tIgA kaynaklarının en önemlisi minor
salgı bezleridir. Tükürükte % 30 mg. a kadar görülebilen tIgA
moleküllerinin büyük kısmını salgılarlar. ÇeĢitli bakterilere etkisinin yanı
sıra tIgA viruslarla aglutinasyon yaparak bu canlıları da etkisiz hale getirir.
Histidince-zengin proteinlerin ve sisteince-zengin proteinlerin
antifungal etkili moleküller olduğu belirlenmiĢtir. Histidince zengin
proteinler (Histatinler) 7-38 amino asitli antifungal ve antibakteriyel etkili
kısa zincirli bir polipeptit gurubudur. Adlarını içinde fazlaca bulunan
histidinden alır. Ġnsanda parotis ve submandibular tükürük bezlerinden
salgılanırlar. Bu gurup proteinlerin tümü insanda doğal immunitenin
oluĢmasında çok önemli rolleri olan amfipatik moleküllerdir. Bu protein
ailesindeki peptitlerin çoğunun yapısı ve antifungal etkisi belirleniĢ olup
tedavi amacıyla üretilmeye çalıĢılmaktadır.
Kandida albigans yaygın oral oral mantar infeksiyonları nedenlerinin
baĢında gelir. Sağlıklı kiĢilerde çok nadir olarak görülen bu ağız içi yüzeysel
infeksiyonu genellikle kserostomi ya da AĠDS hastalarında komplikasyon
olarak ortaya çıkar. Ağızda histatin konsantrasyonlarının düĢmesi bu
infeksiyonların ortaya çıkmasının en önemli nedenidir.
Lipokalinler (lipocalins) dil üzerinde bulunan Von Ebner‟s salgı
bezlerinden salgılanırlar. Bu nedenle aynı zamanda Von Ebner’s salgı
proteini (Von Ebner’s Gland proteini- VEGh) olarak da bilinir. Diğer
salgı bezlerinde de bulunur. Bu nedenle bazı araĢtırıcılar bu moleküllere
gözyaĢı lipokalini (tear lipocalin- TL)adını vermiĢlerdir.
Dil lipokalini (Tongue lipocalin-VEGh) yapısında 3 farklı
segmental motif bulunur (kırmızı beyaz ve mavi). Birbirine çok benzeyen bu
147
3 yapı sistein proteinazların (sistatinlerin) biyolojik inhibitörleri olan
lipokalinlerin proteinaz aktivitesinin inhibisyonunda en önemli rolü oynarlar.
Sistatinde bu motifler protein omurgaya sıkıca bağlanarak üçlü bir yapı
oluĢtururlar. Bu üçlü yapı sistein proteazların aktif merkezlerinin enzime
bağlanmasını ve enzimin çalıĢmasını engeller.
Submandibular ve sublingual tükürük salgısı aynı zamanda St. mutansı
mine yüzeyine yapıĢtıran adhesion promoting protein (APP) içerir. Bu
proteinin molekül ağırlığı yaklaĢık 300.000 civarındadır. Molekül ağırlığı ve
glikozilasyonu bireyler arasında küçük farklılıklar gösterebilir. Adhesion
promoting proteinin diĢte ilk kolonizasyonda ve plak birikiminde rolü
olduğu bilinmektedir ancak bu etki tam olarak gösterilememiĢtir. Bu
proteinlerin parotis aglutininleri ile iliĢkili oldukları düĢünülmektedir. Ancak
iki protein molekülü arasında yapısal benzerlik saptanamamıĢtır. ġimdilik
her ikisinin de yalnızca benzer fonksiyona sahip oldukları bilinmektedir.
Ağızda homeostazisin sağlanmasında müsinlerin rolü:
Müsinler (mucins) insan vücudunun her yerinde bulunur. Solunum
kanalı, gastrointestinal kanal ve döllenme kanalları gibi sistemlerin bütün
epitel dokuları müsin salgılarlar. Büyük ve yüklü yapıları sebebiyle (  20
KDa) müsinler suda zor çözünürler. Suyla hidrofilik jeller oluĢturabilirler ve
bu jellerle epitel doku hücrelerinin yüzeylerini kaplarlar. Müsinler iki gurup
altında toplanabilirler. Salgılanan müsinler ve membranla ilgili müsinler.
Salgılanan müsine aynı zamanda jel oluĢturan müsin de denir ve büyük
zincirlerden oluĢmuĢtur. Temel fonksiyonu epiteli korumaktır. Membran
bağımlı müsinler monomerik yapılardır ve hidrofobik membran bağlayan
bölgeleri ile hücre yüzeyine tutunur. Bu müsinlerin fonksiyonu açık değildir.
Tükürükteki müsinler aglutinasyon yapabilirler veya bakterilerle
kümeler oluĢturabilirler. Koloni oluĢturulabilen bakterileriler tükürük
akıĢıyla oral kaviteden kolayca uzaklaĢtırırlar. Bu yolla bakteriyel
kolonizasyona karĢı belirgin bir koruma mekanizması oluĢtururlar. Eğer
bakteri glikoproteinlerle aglutine halde ise tükürük ile uzaklaĢtırılması çok
daha kolaydır.
Müsinler dıĢ yüzeylerde fizyolojik bir ortam oluĢtururlar ve
mikroorganizmalar ve asitleri içeren eksojen saldırılardan dokuyu korurlar.
Ġnsan tükürük müsinleri diğer epitelial müsinlere benzer. Büyük molekül
ağırlıklı ve yüksek oranda glikozile (CH içeriği %80 ) proteinlerdir (ġekil
4. 34).
148
ġekil 4. 34
Tükürük müsinlerinin yapı ve fonksiyon iliĢkileri:
Müsinler molekül ağırlığı 100.000 den birkaç milyona kadar
değiĢebilen bir glikoprotein ailesidir. Büyük ölçüde submandibular ve
sublingual bezlerden salgılanırlar. Su ile temas ettiğinde moleküller
birbirlerine bağkanarak yapı uzar ve tükürüğe viscous görünüm
kazandırırlar. Su tutuculuğu ve lubrikasyona ilaveten, mukozal pellikilin
önemli bir kısmını oluĢturur. Protein çekirdek, oranı % 75 – 85 oranında
değiĢen miktarlarda karbonhidratlarla birlikte bulunur. Dört müsin tipi
vardır. MG1, MG2 (2 izomeri vardır) ve paletinal müsin. MG1 müsinin
molekül ağırlığı 1.000 kDa dan fazla iken MG2 ortalama 125kDa dur. MG2
monomerler halinde salgılanmaktadır. Ancak salgılanma sonrası dimer ve
tetramerleri oluĢturduğu saptanmıĢtır.
MG1 çoklu disülfit bağlı alt
birimlerden oluĢan oligomerik bir yapıya sahiptir. Bugün için insanda dokuz
adet bu müsinleri kodlayan gen belirlenmiĢtir ( MUC 1-4, MUC5AC, MUC
5B, MUC6, 7, 8 genleri). Bu genler translasyon sonrası çok yaygın
glikozilasyonla modifiye edilen çubuk Ģeklinde apomüsin birimlerini
kodlarlar.
Tükürük müsinlerinden MG1 mukoza ve mine yüzeyinin
kaplanmasında en önemli rolü oynarken MG2 oral mikrofloranın
düzenlenmesinde rol alır. Çift fonksiyonlu (amphifonksiyonel) MG2
molekülleri ağız içinde lokalize olduğu yerlerde bazı mikroorganizmaların
tutulma ve proliferasyonlarını bazılarının ise bağlanmalarının önlenmelerini
kolaylaĢtırarak oral mikrobiotayı düzenlerler. Tükürük müsinleri solunum
sisteminin bazı patojenleri, karyojenik ve periodontal patojenler, patojen bir
mantar olan Kandida albigans, HSV-I ve HIV-I ile etkileĢime girerler.
Amilazla meydana getirdikleri kompleks Streptokokkus mutansa ait glikozil
transferaz enzimini inhibe eder ve bu yolla S. Mutansın kolonizasyonunu
kontrol ederek oral kavite içine lokalizasyonunu sınırlarlar.
MG2 müsin proteini MUC7 geni kodlar. MUC7 genin kodladığı müsin
protein çekirdeği 357 amino asit ve 6 birbirini izleyen 23 aminoasitli
tekrarlayan ünitelerden oluĢur. MG1, MUC5B ve MUC4 genleri tarafından
kodlanan en az 2 müsinin karıĢımıdır. MUC5B yapısında 525 amino asitli
birimin 4 kez art arda tekrarlanmasıyla oluĢan bir bölüm içeren 3570
aminoasitli ve molekülün majör bileĢeni olan ve jel oluĢturan protein adı
149
verilen proteini kodlar. MUC4 ün kodladığı müsin membran bağımlı
müsindir ve belirlenen en yaygın müsin türüdür. Oral mukoza yüzeyleri
tükürük bezlerinden ve epitel doku hücrelerinden salgılanan jel oluĢturan ve
membran bağımlı müsinlerden oluĢur. Membran bağımlı MUC1 ve MUC4
müsinler bakteri, virus ve mantarların giriĢini engelleyen koruyucu müsin
bariyerini oluĢturur. Bu glikoproteinler çok büyük molekül ağırlıklı MUC5B
ürünü proteinler ile bağlanarak hep birlikte multimerik bir ağ oluĢtururlar.
Son çalıĢmalarla MUC7 ürünü proteinlerin invitro deneylerle bakteri ve
mantarları öldürdüğü gösterilmiĢtir.
Müsinlerin moleküler yapıları incelendiğinde üzerlerinde iki farklı
bölge bulunduğu belirlenmiĢtir (ġekil 4. 35):
1.Birim zincirlerin amino ve karboksi terminal bölgeleri çok hafif
glikoziledir. Ancak bu bölgeler sentez sonrası birbirlerine çok sağlam
kovalent disülfit bağlarıyla bağlanabilmeleri için sisteince zengin
bölgelerdir. Salgılanma sonrası birim moleküller bu bölgelerden birbirine
bağlanarak çok daha uzun zincirli higroskopik yapılar oluĢtururlar.
2.Ġki uç arasında daha geniĢ olan santral bölge 10 ile 80 arası değiĢen
üniteden oluĢmuĢtur. Tekrarlayan biçimde birbiri ardınca sırayla dizilmiĢ
olan birimlerin yapısında yarı yarıya serin ve treonin amino asitleri
bulunmaktadır. Bu bölge yüzlerce O-bağlı oligosakkaritlerle doymuĢ hale
getirilir. Daha az sıklıkla olmak üzere N-bağlı oligosakkaritler de müsinlerin
yapısında bulunur.
ġekil 4. 35
Ġnsan tükürük salgı bezleri iki çeĢit müsin içerir. Mukoz glikoprotein
MG1 ve mukoz glikoprotein MG 2. Biyokimyasal çalıĢmalar MG1 in,
amilaz, prolince-zengin proteinler, staterin ve histatinlerden farklı heterotipik
bir kompleks olduğunu göstermiĢtir.
Genel olarak doğal ve rekombinant MG 2 üzerinde yapılan
çalıĢmalar oral kavitede immun olmayan ağız savunmasında önemli bir rolü
olduğunu göstermiĢtir. Müsinin fizikokimyasal özelliklerinin büyük kısmı
peptit omurgaya kovalent bağlarla bağlanmıĢ önemli miktardaki O-bağlı yan
zincirden kaynaklanmaktadır.
Son onlu yıllarda diĢ yüzeylerine ve oral mukozaya tutunabilen ya
da birikim yapan bakterilerin ağızdan uzaklaĢtırılmasındaki etkileri üzerine
pek çok çalıĢma yapılmıĢtır. Kaygan mukoz tabaka lubrikasyon (yağlanma)
sağlayarak diĢ ve epitel dokunun yıpranmasını önler. Ağzın tutuculuğunu
arttıran tükürüğün viskoelastik tükürükteki bu moleküller nedeniyledir.
Fonksiyonu tam olarak bilinemeyen tükürük proteinleri:
150
Ġnsan tükürüğünde bazıları çok özgün olan çok sayıda protein izole
edilmiĢtir. Bu proteinler, renin, epidermal büyüme faktörü (EGF, yeni
doğan farelere enjekte edildiğinde diĢ büyümesini provoke eder), sinir
büyüme faktörü (nerve growth factor - kültüre nöronlarda büyümeyi
provoke eder) ve feromakseindir (pheromaxein androstenon bağlayan
proteindir ve erkek domuzlarda izole edilmiĢtir). Bu proteinler ve
hormonların tükürükteki fonksiyonları tam olarak belirlenememiĢtir.
Tükürük proteinleri aynı zamanda koku bağlayan bir protein içerirler.
Bunların ter kokusunu bağlayan proteinler (ASOB 1) ile benzerlikleri
belirlenmiĢtir. 3-metil-2-hekzenoik asiti yapılarına bağlarlar. Bu proteinlerle
geliĢtirilen hipotezlere göre nefes kokusu veya insanda kimyasal iletiĢim ile
iliĢkili olduğu düĢünülmektedir. Küçük bir peptit olan sialin tükürükten izole
edilmiĢtir. pH düĢüĢünün önlenmesinde etkili olduğu sanılmaktadır.
Tükürükteki kalsiyum
korunmasındaki rolü:
ve
fosfatın
mine
kristal
yapısının
Tükürükte bulunan kalsiyumun % 90 kadarı çözünür halde olup geri
kalanı proteine bağlı haldedir. Tükürükte bulunan fosfat konsantrasyonu 223 mM (aĢırı doymuĢ) arasında değiĢir. EĢdeğer miktarlarda da kalsiyum
bulunmaktadır ve çeĢitli kalsiyum tuzları oluĢturmak için yeterlidir.
Tükürük, kompozisyonunda bulunan doymuĢ kalsiyum tuzları nedeniyle
öncelikle diĢ yüzeylerinden tükürüğe kalsiyum ve fosfat çözünmesinin
önüne geçmiĢ olur. Bu yolla diĢler sürekli olarak sıvı ortamda kalmalarına
karĢın hiçbir zaman yüzeylerinden demineralizasyon ile kristal kaybına
uğramazlar.
Tükürük proteinlerinin en önemli görevlerinden biri mineralize doku
etrafında hem mineral doku kayıplarını hem de düzensiz kristal büyümesini
önleyen koruyucu bir çevre oluĢturmaktır. Mine mineralinin kristal yapısının
hassas olarak korunması tükürüğün kalsiyum ve fosfat tuzları ile doymuĢ
olmasıyla yakından ilgilidir. DoymuĢ konsantrasyon mine çözünürlüğünde
belirgin bir etki sağlar. AĢırı doymuĢluk tuzların presipitasyonunun
kaçınılmaz olduğunu düĢündürmektedir. Ancak tükürüğün bu hali ile
fizikokimya kurallara karĢı koyduğu da gözlenmiĢtir. AĢırı doymuĢ tuzlar
normal Ģartlar altında tükürüğün yapısında bulunan spesifik tükürük
presipitasyon (kristal büyümesi)
inhibitörlerinin varlığı nedeniyle
çökelemezler. Primer kristal büyüme inhibitörü staterindir. Staterinin yanı
sıra asidik prolince-zengin proteinler, histidince zengin proteinler
(histatinler), ve sisteince zengin proteinler (sistatinler) de kristal büyüme
inhibitörleridir (Tablo 4. 5). Asidik PRPs nin inhibitör aktivitesi yapısına
Ca++ ve hidroksiapatit bağlanması ile gerçekleĢir. Yapılan çok sayıdaki
deneylerle bu yolla kristal büyümesini inhibe ettiği gösterilmiĢtir.
Sıralamadaki en önemli iki protein asidik prolince zengin protein ve
statherindir. Bu proteinlerin presipitasyonu önlemedeki baĢlıca
fonksiyonları:
151
1. Asidik prolince zengin protein kalsiyum deposu olarak etkilidir. 2
Ca++ iyonu bağlar ve gerekli olduğunda serbest bırakır. Asidik prolince
zengin protein hidroksiapatit bağlanması için gerekli iki fosfat iyonunu
kovalent bağlanarak taĢır. Aynı zamanda pelliklin de bir bileĢenidir. Bu ince
protein tabakası temiz diĢ yüzeylerinin tükürük ile karĢılaĢması ile oluĢur.
Onların pellikldeki pozisyonlarını fonksiyonları belirler. Bakterilerin mine
yüzeyine tutunmalarını önleyebilmek için ve mine bütünlüğünü bozan bir
demineralizasyon tehdidi olduğunda depolarından Ca++ verebilmek için bu
proteinler hemen mine yüzeyinde bulunurlar.
2. Statherin hem primer hem de sekonder olarak kristal büyümesini
inhibe edebilir. Bu mine yüzeylerinin istenilenin ötesinde büyümemesini
sağlar ve tükürük minenin bütünlüğünü sürdürmek için gerekli olan
kalsiyum tuzları ile aĢırı doymuĢ kalır.
3. Histidince zengin proteinler (HRP veya histatinler ) daha hafif ve
dolaylı yoldan etkili kristal büyüme inhibitörleridir. Esas olarak antifungal
etkili proteinlerdir.
4. Sistatinler de primer antibakteriyel etkilerinin yanı sıra az etkili
sekonder kristalizasyon inhibitörleridir.
Tablo 4. 5
Bu inhibitörlerin yokluğunda kalsiyum fosfatlar, besin artıkları,
bakteriler ve epitel döküntülerinin nükleatör olarak etkili olduğu bölgelerde
tükürükten mine yüzeylerine ve tükürük kanalları içlerine çökelmekte ve
tükürük kanalları oluĢan taĢlar tarafından tıkanabilmektedir. Kristal
büyümesi sadece tükürüğün problemi değildir. Aynı problem idrar, safra
salgısı ve pankreas sıvısında da vardır. Bu vücut sıvılarının okzalat, karbonat
ve fosfatlar gibi kalsiyum tuzları aĢırı doymuĢtur ancak normal sağlıklı
koĢullarda çökelmezler. Bu vücut sıvılarının tümü presipitasyonu önleyen
152
kristal büyüme inhibitörleri içerir. Bu faktörler aktif olmadıklarından
tükürük bezleri ve ağız içinin yanı sıra safra kesesi, böbrekler veya
pankreasta da taĢlar meydana gelebilir.
Ġnhibitör proteinler sadece insana özgü değildir. Maymun, tavĢan, rat,
hamster tükürüklerinde ve yılan zehirinde de mevcuttur. Ġnhibitör protein
yapılara ilaveten kemik, diĢ gibi kristalize dokularda kristalizasyonu kontrol
eden baĢka inhibisyon mekanizmaları vardır. Bütün inhibitörler protein
değildir. Sitrat, Mg iyonları, glukozaminoglukanlar, ribonükleik asitler ve
pirofosfatlar da presipitasyonu inhibe edebilmektedirler. .
Tükürüğün tat almada ve konuĢmadaki rolü:
Tükürük tat tomurcuklarını devamlı olarak yıkayarak hücrelerin
bileĢiklerle temas yüzeylerini sürekli açık tutar. Ağıza alınan besin
maddelerinin içeriğinin suda çözünmelerini sağlayarak moleküllerin tat
papillaları tarafından tanınmalarını ve serbest kalan küçük moleküllerin gaz
haline gelerek koku sinirlerini uyarmaları ile kokunun alınmasını sağlar. Tat
ve kokunun her ikisinin birlikte algılanması ile besinin lezzeti ortaya çıkar.
Besinlerin yutulmaya hazır hale getirilmesinde ve yutulmasında tükürüğün
önemli rolü bulunmaktadır. Alınan besinlerin tatlarının algılanmasında dilin
yanı sıra tükürüğün içerisindeki gustin adı verilen peptid yapısındaki bir
komponenetin de rolü bulunmaktadır. Besinlerin tadlarına ve özelliklerine
göre de salgılanan tükürüğün viskozite ve miktarında değiĢimler
olabilmektedir. Örneğin asidik, bazik, kuru, tuzlu ve gevrek besinler daha
viskozitesi az, proteinlerden fakir yapıda tükürüğün salgılanmasına neden
olmaktadır. Acı ve Ģekerli besinler ise tam tersi daha viskoz tükürük
oluĢumunu sağlamaktadır.
Tükürüğün konuĢma sırasında da önemli fonksiyonu bulunmaktadır.
Ağız mukozasını ve dilin üzerini kaplayarak konuĢmanın rahatça
yapılmasını sağlamaktadır. Tükürüğün konuĢma ile ilgili fonksiyonunun
önemi tükürük salgısının herhangi bir nedenle azaldığı kiĢiler tarafından çok
iyi bilinmektedir. Bu duruma kserostomia adı verilmekte olup, bu kiĢilerde
ağızda kuruluk hissinin yanı sıra dilin hareketlerinde kısıtlanma ve
mukozalarda tahriĢ ve buna bağlı ağrı ve acı hissi meydana gelmektedir.
Tükürüğün fonksiyonlarından birisi de oral mukozal dokularda
meydana gelen yaralanmalarda içerdiği komponentler ile yara iyileĢmesine
yardımcı olmasıdır. Yapılan araĢtırmalarda tükürükteki miktarları çok az
olmakla beraber, epidermal büyüme faktörü (epidermal growth factor)
(EGF) ve sinir büyüme faktörü (nerve growth factor) (NGF) gibi spesifik
büyüme faktörlerinin oral mukozalardaki yaralanmalarda iyileĢmeyi
hızlandırıcı etkiye sahip olduğu tespit edilmiĢtir.
4. 10. Hidrasyon kabuğu:
Tükürüğün içinde bulunan suyun diĢ ve yumuĢak doku yüzeylerinde
oluĢturduğu çok ince katmana hidrasyon kabuğu adı verilir (ġekil 8. 35). Bu
katman diĢ yüzeylerinde kristal yapı ile pellikl arasında ince bir kat
153
oluĢturmaktadır. Özellikle mine yüzeyini kaplayan bu tabakanın içeriği mine
kristal yapısının korunmasında büyük önem taĢır. Mine yüzeyinden
kopabilen iyonlar bu tabakada bulunurlar. Ayrıca hidrasyon kabuğu içinde
bulunan çözünür iyonlar tekrar diĢ yüzeyine geri dönmektedirler. Çürük
oluĢumu ve diĢ yüzeylerinin korunmasında önemli bir tabakadır.
ġekil 4. 36
4. 11. Tükürük bezlerinde salgılama bozukluklarına neden olan
hastalıklar:
Kserostomi:
Kserostomi genelde bir hastalık değil, çoğu kez bir semptomdur.
Tükürük salgılama hızı 0.2 ml/dakikanın altına düĢtüğü zaman geliĢir. Bu
miktar sağlıklı bir eriĢkinin tükürük salgılamasının % 4 ünden daha azdır.
Kserostomialı hastalarda oral mukoza önemli ölçüde kuru, üzeri yapıĢkan ve
oldukça ince bir mukus tabakasıyla örtülü olup, dil ileri derecede
hiperemiktir. Görünümü de oral mukoza ile aynı olup yüzeyi çatlak çatlaktır
(ġekil 4. 37). Hastalar ağız kuruluğundan, yanma hissinden, tat
alamamaktan, kuruluk nedeniyle yutma ve konuĢmada güçlükten yakınırlar.
Tablo apityalizm ya da kuru ağız sendromu olarak bilinir.
ġekil 4. 37 (spekula.oulu.fi)
154
Kserostomi etyolojisinde değiĢik birçok neden bulunabilir. Tüm
tükürük bezlerinin aplazileri (çok nadir görülür) kserostomiye neden olabilir.
Tükürük bezlerinin salgılama bozukluklarının en sık karĢılaĢılan
nedenlerinden biri innervasyon bozukluklarıdır. Birçok ilaç bu innervasyonu
etkileyebilir. Stres, korku ve heyecan kserostomiye neden olabilir.
Antihipertansifler (reserpin), antidepresanlar, antihistaminikler, diüretikler,
ganglion blokerleri ve parasempatolitik ajanlar yan etki olarak ağızda
kuruluk yapabilir.
Kserostominin
Bunlardan bazıları:
etyolojisinde
çok
farklı
nedenler
belirlenmiĢtir.
Yineleyen inflamatuar tükürük bezi hastalıkları (Rekürren parotitler).
BaĢ-boyun malignitelerinde tedavi amacıyla verilen radyoterapi
özellikle parotis parankiminde irreversibl değiĢiklikler yapar.
Metabolik hastalıklar: Diyabetes mellitus, dehidratasyon ve kronik
böbrek yetmezliği.
Otoimmün hastalıklar: Sjögren sendromu.
Kronik alkolizm, karaciğer bozuklukları, Mikulicz sendromu, Heerfordt
sendromu, Down sendromu, SLE, pernisiyöz anemi ve diğer anemiler.
Siyalolitiyazis.
Kserostomi ağız mukozasının çabuk enfekte olmasına yol açar. Bu
nedenle akut stomatitler ve oral kandidiyazisle sık karĢılaĢılır. Ayrıca diĢ
çürükleri, periodontitler, ağız kokusu sık görülen patolojilerdir.
Siyalore (Sialorrhea):
Tükürüğün aĢırı salgılanmasına verilen isimdir. BaĢta Parkinson
hastalığı ve miyastenia gravis olmak üzere birçok nörolojik hastalığın seyri
sırasında görülebilen bir belirtidir. Küçük çocukların diĢ çıkarma
dönemlerinde görülmesine karĢın, spastik çocuklarda süreklidir ve belirgin
bir semptom niteliğindedir (ġekil 4. 38). Nörolojik nedenlerle geliĢen
siyaloreleri sempatomimetik ajanlarla kontrol altına almak mümkündür.
Tükürük bezlerine uygulanan oldukça düĢük dozda radyoterapinin siyaloreyi
azalttığı bilinmektedir. Nörolojik rahatsızlıklara bağlı oluĢan siyalore, çeĢitli
cerrahi tekniklerle de tedavi edilebilmektedir. Bu cerrahi teknikler: Major
tükürük bezlerinin çıkarılması veya kanallarının bağlanması, tek veya çift
taraflı korda timpani kesilmesidir.
155
ġekil 4. 38
Siyalolitiyazis (Sialolithiasis):
Genellikle majör tükürük bezlerinde unilateral olarak geliĢir. Minör
tükürük bezlerinde taĢ oluĢumuna iliĢkin veriler sınırlıdır. Ancak üst dudakta
yer alan minör tükürük bezlerinde taĢ oluĢumu diğer bölgelerden daha sık
olarak görülür. Siyalolitiyazis cinsiyet ayırımı olmaksızın eriĢkinlerde (30 ile
60 yaĢ arası) görülür. Çoğu kez geniĢ kanallı tükürük bezlerinin kanallarında
veya bez içi kanallarda lokalizedir (ġekil4. 39).
ġekil 4. 39
Siyalolitiyazis sıklığı bezler arasında değiĢiktir. Yapılan bir araĢtırmada
1.200 kadar olgunun tükürük bezlerine göre dağılımı Ģöyledir:
Submandibular bez % 83
Parotis bezi %10
Sublingual bez % 7.
156
Submandibular bezde siyalolitiyazisin çok görülmesi, bu bez salgısının
daha viskoz, mukustan daha zengin ve kanalının geniĢ, kısmen kıvrımlı ve
tükürüğün aĢağıdan yukarıya bir seyir izlemesiyle açıklanabilir. Siyalolit
oluĢması için öncelikle intraduktal bir jel formasyonuna gereksinim vardır.
Jel üzerine glikoproteinler, mukopolisakkaritler, lipitler ve sellular
artıklardan oluĢan organik maddeler ve Ca++ tuzları, fosfat ve karbonattan
oluĢan inorganik maddeler çökerek siyalolitleri oluĢturur. Tükürük pH sının
artması, obstrüksiyon, dehidratasyon ve orofarengeal infeksiyonlar tükürük
akımının azalmasına yol açarlar ve siyalolit oluĢumunu kolaylaĢtırırlar.
Submandibular bez taĢları genellikle parotis bezi taĢlarından daha iridir.
Ayrıca submandibular taĢlar tek, parotis taĢları genellikle birden çoktur
(ġekil 4. 40).
ġekil 4. 40 (Santosh Patil)
Siyalolitlerle iliĢkili sistemik hastalık guttur ve bu vakalarda ürik asit
taĢları oluĢur. Parotis taĢları daha küçük fakat multipl olurlar. Çoğu olguda
parankim lokalizasyonludur. Submandibüler taĢlar % 70- 80 kanaldadır.
Siyalolitlerde semptomlar, ağrılı ĢiĢlik (en sık semptom), ağrısız ĢiĢlik,
tek baĢına ağrı, tükürük koliği Ģeklinde sıralanabilir. Belirtiler ve yakınmalar
yemek yerken ve sekretuar uyarıların arttığı dönemde belirginleĢir. Çene ve
dilaltında, kulak memesi önünde ve altında ani ĢiĢmeler ve çok Ģiddetli
ağrılar geliĢir. Kanalda tam obstrüksiyon yoksa ağrı ve ĢiĢlik bir iki saat
içerisinde kendiliğinden kaybolur. Tekrarlayan uyarılar tabloyu eski haline
getirir. Böyle bir saptama siyalolit olasılığının güçlü bir kanıtıdır.
Tanı, ayrıntılı bir öykü, fizik muayene ve radyolojik incelemelerle
konur (ġekil 4. 40). Palpasyonla bimanuel olarak ağız tabanı arkadan öne
doğru, Stensen kanalı çevresi ve masseter kası önü cildi muayene
edilmelidir. Parotis ve submandibular siyalolitlerin tanısında ultrasonografi
ve siyalografik incelemeler genellikle çok yararlıdır. Ultrasonografi solid
kitleyi, kanal geniĢliğini ve bezdeki büyümeyi saptar. Siyalografi, taĢları
dolma defekti olarak gösterir. TaĢın lokalizasyonuna iliĢkin açık bilgi verir,
taĢın arkasında kalan kanallardaki dilatasyon ve staz belirtilerini de gösterir.
Siyaloadenozis:
Tükürük bezlerinin ve özellikle parotisin non-inflamatuar, nonneoplastik büyümesini tanımlar. ġiĢliğin yemek yeme ile ilgisi yoktur.
157
Parotis büyümesi asemptomatik, bilateral ve ağrısızdır. 40-70 yaĢ arasında
görülür ve birçok hastalığın seyri sırasında ortaya çıkabilir.
En çok juvenil diyabete eĢlik eder.
Siyaloadenozisin etyolojisinde karĢılaĢılan tablolardan bazıları:
diyabetes mellitus, diyabetes insipitus, hamilelik, puberte, menopoz, adrenal
disfonksiyonu, avitaminoz, alkolik siroz, protein yetersizliği, hipo tiroidi,
oligomenore, akromegali, antihipertansifler, sempatomimetiklerdir.
Siyaloadenozisin tanısı sırasında hastalığın patolojisinde asiner
sistemdeki geniĢlemenin egemen olduğu gözlenir. Siyalografik
incelemelerde de asiner sistemin kanal uçlarına yaptığı bası sonucunda kanal
uçları görülmez. Tanı çoğu kez iyi bir öykü ve fizik muayene ile konur.
KuĢkulu durumlarda kan elektrolitlerinden ve siyalografik incelemelerden
yararlanılabilir. Ġnce iğne aspirasyon biyopsileri tanı açısından çok değerlidir
(asiner geniĢleme).
Akut Süpüratif Siyaladenit (acut suppurative sialadenitis):
Oral kaviteden retrograd yayılıma bağlı olarak geliĢen tükürük bezi
parankiminin süpüratif infeksiyonudur. En sık parotiste görülür. Bunun
muhtemel sebebi parotis sekresyonunun daha düĢük bakteriostatik etkiye
sahip olmasıdır. Tükürük akımında bir staz olması bakterinin retrograd
migrasyonuna ve gland parankiminin kontaminasyonuna izin verir.
Hastaların çoğu 60- 70 yaĢ arası kiĢilerdir. Kadın/erkek oranı eĢittir.
Hastaların 1/3 ü oral hijyeni bozuk, sıvı alımları yetersiz, dehidrate kiĢilerdir.
Anti kolinerjik veya diüretik kullanımı da tükürük salgısını azaltarak
hastalığın ortaya çıkmasını kolaylaĢtırır.
Ġnfeksiyon etkeni olarak en sık görülen Sterptokokkus aureustur.
Hastalar enfekte bez bölgesinde ağrı ve ĢiĢlikten ayrıca ateĢ ve ağız
kuruluğundan yakınırlar. Muayenede ağrılı, hareketsiz, çevre dokularda
ödeme yol açan, üzeri eritemli, unilateral kitle saptanır. Stenon veya
Wharton ağzı hipermik ve ödemlidir. Ayrıca kanal ağzında koyu kıvamlı
bulanık bir tükürük salgısı gözlenebilir. Kitleye baskı yapılması bu salgıyı
arttırabilir. Parotisteki infeksiyonlarda fasiyal sinire iliĢkin hiçbir belirti ve
bulgu yoktur. Çünkü fasiyal sinir iltihaplara karĢı oldukça dirençlidir.
Periferik fasiyal paralizi tabloya eklendiyse bu malign bir patolojiyi akla
getirmelidir.
Kronik rekürrent parotit:
Parotis bezinin pürülan siyalore ile birlikte ağrılı, tek veya çift taraflı
yineleyen ĢiĢmelerle karakterize bir hastalığıdır. Diğer tükürük bezlerinde de
ender olarak rastlanan bu tablo sıklıkla parotiste görülür (ġekil 4. 41).
Hastalıkta görülen bakteriyel etken akut pürülan parotitle aynıdır (S.aureus).
Aktif dönem dıĢında parotis dokusu normaldir. Çocukluk döneminde görülen
tablo pubertede kendiliğinden kaybolabilir. EriĢkin formunda ise
kendiliğinden iyileĢme pek olası değildir. Hastalık 40 yaĢ üzeri bayanlarda
kötü prognozludur. Etyolojide duktal stenoz, siyalolitiyazis, Sjögren
158
sendromu gibi patolojiler sorumlu olabilir. Ġlerleyen dönemlerde bağ dokuda
fibrozis ve duktal sistemde siyalektazi geliĢir.
ġekil 4. 41
Epidemik Parotit (Kabakulak):
Pediatrik yaĢ grubunda parotiste ĢiĢlik yapan en sık nedendir. Etken
mumps virusudur (paramyxoviridae ailesi, RNA lı). En sık 4- 6 yaĢ grubu
çocuklarda görülür (% 85 15 yaĢ altı). 5 yaĢ altında asemptomatik seyir
sıktır. Ġnkübasyon periyodu 14- 21 gündür (ġekil 4. 42).
Virüs direk temas, damlacık, ya da tükürük veya idrarla bulaĢmıĢ
eĢyayla geçer. Etkenin tek rezervuarı insandır. Geç kıĢ, erken ilkbahar
döneminde görülür. ġiĢlikten 2 gün öncesi ile iyileĢmeden 3 gün sonrasına
kadar bulaĢtırıcıdır. Virus izolasyonu ĢiĢlik baĢlangıcından 7 gün önce ve 8
gün sonrasına kadar yapılabilir (idrarda ĢiĢlikten 14 gün sonrasına kadar ).
Virus ilk olarak üst solunum yollarında ürer ve hematojen yayılım ile bezlere
geçer. Ġnterstisiyel ödem sonucu parotis ĢiĢer. Ġntrasitoplazmik ve
intranükleer inklüzyon cisimciği yapar. Ġnfeksiyon sonrasında hayat boyu
immünite geliĢir. Ġlk bulgu bir veya iki parotiste ĢiĢlik ve ağrıdır. Hastalık
nadiren submandibular ve sublingual glandları da tutabilir. ġiĢlik çabuk
geliĢir ve aurikulayı deplase edebilir (% 25 tek taraflı). Duktal orifis ağzında
genellikle bulgu yoktur. Nadiren hiperemik olabilir. Ġlk üç günde ateĢ 40
dereceye yükselebilir. Parotis büyüklüğü 1 haftada normale döner.
159
ġekil 4. 42 (A, Courtesy G. D. W. McKendrik),
Laboratuar incelemelerinde lökopeni ve relatif lenfositoz görülür.
tükürük, idrar ve beyin omurilik sıvısından virus izole edilebilir. Sinsityum
oluĢumu patognomoniktir. ELISA ile IgM ve IgG araĢtırılabilir. Anti-S
antikorları hemen oluĢur ve hızla düĢer. Anti-V antikorları 2- 4 haftada pik
yapar, yıllarca pozitif kalabilir. Amilaz yüksekliği 1 haftada pik yapar 2
haftada düĢer. Parotis tutulumunda serum/idrar amilaz oranı 1 dir.
Ekstraparotis tutulumunda amilaz normal olabilir.
Epidemik parotitin (kabakulak) baĢlıca komplikasyonları:
EpididimoorĢit (%10- 30, sterilite yapabilir), aseptik menenjit, ansefalit,
pankreatit (Tip I DM etyolojisinde suçlanıyor), miyokardit, ooforit, troidit,
nörosensöryel iĢitme kaybı ve artrittir.
Ġntrauterin infeksiyonlarda endokardial fibroelastoz, abortus, ürogenital
deformite, optik deformite, imperfore anüs, spina bifida gibi
komplikasyonları vardır.
HIV:
Bilateral kistik büyüme ile seyreden parotis tutulmasına neden olur.
Bazen kserostomi, kuru gözler ve artralji ile birlikte görülür. Erken devrede
görülebilir ama sıklıkla geç devrede ortaya çıkar. tükürük bezlerinde en sık
belirlenen patojen sitomegalovirustur (CMV) (AIDS lilerin %15 inde ). Tanı
için mutlaka biyopsi gereklidir. Çünkü ĢiĢme nedeni % 10 oranla lenfoma
olabilir.
Sjögren Sendromu:
Bu sendrom ekzokrin salgı bezlerindeki destrüksiyona bağlı olarak
kserostomi ve keratokonjunktivitis sikkaya sebep olan otoimmün bir
hastalıktır. Primer ve sekonder olarak sınıflandırılmıĢtır. YaklaĢık yarısı
primer formdur ve diğer yarısı romatoid artrit, progresif sistemik skleroz,
SLE, dermatopolimiyozit, mikst bağ dokusu hastalığı gibi otoimmün
hastalıklarla birlikte gözlenir. Hastalığın gidiĢi birçok hastada sınırlıdır fakat
bazılarında progresyon gösterebilir ve bilier siroz, interstisyel pulmoner
fibrozis, interstisyel nefrit ve periferik nöropati gibi multiorgan tutulumu
meydana gelebilir. Bu hastalarda malign lenfoma geliĢme riski genel
popülasyona oranla daha fazladır. Tükürük bezi tutulumu bilateral ve
diffüzdür. Bez büyümesi intermittan veya kalıcı olabilir (ġekil 4. 43). Primer
formda sekonder forma göre daha sık olan Reynoud fenomeni, purpura,
LAP, miyozit ve renal tutulum görülür. Sjögren Sendromunda tanı Schirmer
testi, parotis tükürük akım hızı ölçümü, sintigrafi, sialografi ve minör
tükürük bezi biyopsisi ile konur.
160
ġekil 4. 43
Sarkoidoz:
Sarkoidozlu hastalarda tükürük bezi tutulumu %10‟dan azdır. Parotis
bezi daha sık tutulur. Eğer üveit, parotiste büyüme ve fasiyal paraliz
(genellikle bilateral ve geçici) birlikte ise tabloya Heerfordt Sendromu
(Uveoparotid ateĢ) denir. Sarkoidozun diğer sistemik bulguları olabilir veya
olmayabilir. Histopatolojik olarak non-kazeifiye granülomun görülmesi ile
tanı konur.
Tükürük bezlerinde bozukluklara neden olan granülomatöz hastalıklar
arasında tüberküloz, aktinomikoz ve kedi tırmığı hastalığı da sayılabilir.
5. BAKTERĠ PLAĞI:
Ġnsan ağzı, üzerinde doğal mikrobial kolonizasyonların oluĢmasına izin
verilen vücudun tek bölgesidir. Bakteri plağı diĢ üzerinde büyüyen ve iki
önemli ağız ve diĢ hastalığı olan diĢ çürükleri ve periodontal hastalıkların
etiyolojilerinde çok önemli yeri olan miks mikrobial biyofilm tabakasıdır
(ġekil 5. 1). Bakteri plağı diĢ yüzeyinde meydana gelen bakteriyel ve
tükürük orijinli polimerler içine gömülü farklı bir mikrobial birikim olarak
tanımlanır. Plağın kalsifiye olması sonucu ortaya çıkan yapıya diĢtaĢı
(calculus) (kalkulus ya da tartar da denir) adı verilir. Yapısındaki
kimyasallara ve hücrelere bağlı olarak beyaz, hafif gri ya da açık sarı renkte
olabilir. Plak diĢeti kenarının üzerinde ya da altında meydana gelebilir ve
bulunduğu yere göre sub- ya da supra-gingival bakteri plağı adını alır. Ağız
161
ġekil 5. 1 (naturezadental.blogspot)
içinde diĢlerin pit ve fissürlerinde, molar ve premolarların çukur
yüzeylerinde ve çene kemiği civarında durgun bölgelerde de yaygın
koloniler meydana gelebilir. Bakterilerin yol açtığı yığılmaların gözlendiği
bir baĢka yer de yumuĢak dokudur. Bakteri kompozisyonu bireyler arasında
önemli değiĢiklikler gösterebilir. Ayrıca diĢlerde plağın lokalizasyonlarında
da büyük değiĢiklikler görülür. Genellikle ağızda kompleks bir yapının
oluĢmasına neden olur. Bir gram bakteri plağı ortalama 2 ×1011 bakteri içerir
(ġekil 5. 2). Gene bakteri plağında 500 den fazla bakterinin bulunabileceği
ġekil 5. 2 (textbookofbacteriology.net)
belirtilmiĢtir. Mikroorganizmalar intrasellular matrikste epitelyum hücreleri,
lökositler ve makrofajlarla birlikte bulunur. Plak kitlesini ortalama % 20- 30
unu oluĢturan ekstrasellular matrikste bakterilerin ve hücrelerin yanı sıra
tükürükten gelen organik ve inorganik moleküller de bulunur. Diğer
biyofilm tabakaları ile birlikte bakteriyel plağın mikrobial kompozisyonu
baĢta diyet olmak üzere çevre Ģartlarına bağlı olarak büyük değiĢiklikler
gösterir. Plağın organik içeriği polisakkaritler, proteinler, lipitler ve
glikoproteinlerden inorganik kompozisyonu ise sodyum, potasyum,
kalsiyum ve fosfor ile diğer eser elementlerden oluĢur. Yapıda temel olarak
bulunan bu maddelerin yanı sıra çok sayıda değiĢik organik ve inorganik
moleküllerde bulunabilir. Bakteri plağı oluĢumu için ortaya konulması
gereken metabolik reaksiyonlar bazı Ģartların yerine getirilmesi ile mümkün
162
olmaktadır. GeliĢmenin Ģiddeti öncelikle besin maddelerine ve son ürünlere
bağlıdır. Diğer faktörler arasında pH, oksijen ve katyonların varlığı
sayılabilir. Plağın ortaya çıkmasında ve horizontal ve vertikal büyümesinde
en önemli faktörlerin bunlar olduğu belirlenmiĢtir.
Bakteri plağında 500 den fazla bakteri türü izole edilmiĢtir. Bu
bakteriler diĢ yüzeyleri, gingival epitelyum ve oral kavitede yaĢayabilmekte
ve yayılabilmektedirler. Bakteriler bulundukları ortamda yüzerek serbest
olarak ya da koloniler halinde yaĢarlar. Doğada yaĢayan bakterilerin % 99 u
tutunup koloni oluĢturarak yaĢayan bakterilerdir. Yapılan çalıĢmalar
bakterilerin çoğunun biyofilm adı verilen kompleks topluluklarda
yaĢadıklarını göstermiĢtir. Biyofilm bir ekstrasellular salgı tabakasına önce
tutunup sonra içine gömülerek organize olmuĢ bakteri topluluğudur.
Biyofilm tabakaları üriner kateter, kontakt lensler ile kalp kapakçıkları,
biliyer stentler, kalp pilleri ve yapay eklemler gibi protetik cihazlar da dahil
çeĢitli medikal ve dental implantlarda da bulunabilirler.
Her bir mikrokoloni çok küçük bir arada yaĢayan binlerce hücreden
oluĢan bağımsız bakteri topluluğudur. Farklı mikrokoloniler farklı bakteri
türlerinin bir arada olmasıyla ortaya çıkar. Mikrokolonilerin merkezindeki
bakteriler genellikle anaerobiktirler. Onun çevresinde ve dıĢa açık bölgelerde
yaĢayanlar ise aerobik bakterilerden oluĢur. Bu nedenle biyofilm yapılar
uyumlu bir Ģekilde yaĢanacak geniĢ bir çevre (farklı pH, besin varlığı ve
oksijen konsantrasyon farklılığı gibi) sağlarlar. Ekstrasellular salgı tabakaları
mantar Ģeklindeki bakteri kolonilerini çevreleyen koruyucu bir bariyer
tabakasıdır. Salgı tabakaları bakteri kolonilerini antibiyotiklerden,
antimikrobiyal ajanlardan ve konakçı savunma mekanizmalarından korur.
Bir seri sıvı kanalları ekstrasellular salgı tabakasını penetre eder. Bu sıvı
kanalları bakteri mikro kolonilerine besin ve oksijen sağlar ve biyofilm
yapılarda bulunan bakteri metabolitlerinin, artık ürünlerin ve enzimlerin
ortamdan uzaklaĢtırılmalarına yardımcı olur (ġekil 5. 3). Bakteri
kolonilerinin her biri diğer kolonilerle iletiĢimi sağlamak için ilkel iletiĢim
sistemleri oluĢtururlar.
ġekil 5. 3 (Montana state university-Bazeman)
5. 1. Pellikl ( Pellicle):
163
Tükürük glikoproteinlerinin diĢ yüzeyleri ve yumuĢak dokulara
tutunması ile oluĢan genellikle suda çözünmez protein tabakasıdır. Bakteri
plağı oluĢumunda çok önemli role sahiptir. Herhangi bir ajanla diĢlerin
fırçalanmasından çok kısa bir süre sonra diĢlerin ince bir film tabakası ile
kaplandığı görülür. OluĢan bu glikoprotein tabakasına kazanılmıĢ pellikl
(acquired pellicle) adı da verilir. Yapılan incelemelerle genellikle 10 mµ
kalınlıkta ve yüzey ve yüzey altı tabaka olmak üzere iki kısımdan oluĢtuğu
belirlenmiĢtir. Jelatinöz bir yapıya sahiptir. Yüzey altı tabakada da hidrasyon
kabuğu adı da verilen su molekülleri daha fazla bulunmaktadır. Tükürük
glikoproteinlerinden kaynaklandığı için yapılarında glukoz, fruktoz,
heksozaminler ve fukoz içerir. Tükürük glikoproteinlerinin özellikle diĢ
yüzeylerinde bulunan Ca++ ve PO4-3 iyonlarına çok kolay bağlandıkları
belirlenmiĢtir.
Düzenli bir film tabakası oluĢumu için 90-120 damla tükürük gereklidir.
BaĢlangıçta glikoproteinlerle oluĢturulan bu biyofilm tabakası daha sonra
bağlanan bakteriler ile yeniden düzenlenir. Meydana gelen film tabakası
tükürükten ve tutunan bakterilerden sentez yolu ile oluĢan protein,
glikoprotein, lipit, polisakkarit ve glikolipit molekülleri içerir. ÇeĢitli
immünolojik teknikler kullanılarak pellikl kompozisyonundaki bazı
proteinler belirlenmiĢtir. Asidik prolince-zengin proteinler, amilaz, lizozim,
statherin, ve immunoglubulinler kazanılmıĢ pellikl içinde bulunan
proteinlerden bazılarıdır. Aynı zamanda bakterilerin ürünü olan glikozil
transferazlar ve glukanlar da izole edilmiĢtir. Tutulan bu moleküller oral
bakterilerin tutunarak biyofilm tabakası oluĢturması için reseptör ya da
adhezin olarak etkili olabilirler. Pellikl iki tarafı yapıĢkan bant gibidir. Bir
yüzüyle diĢ yüzeyine yapıĢırken diğer yüzeyi ile bakterilerin tutunabileceği
bir alan oluĢturur.
Biyofilm tabakasının oluĢum mekanizması bugün için tam olarak
aydınlatılamamıĢtır. Bir baĢka tartıĢma da fonksiyonları üzerinedir. DiĢleri
özellikle besinler ve bakterilerden kaynaklanan asit ataklarına karĢı
koruduğu gözlenmiĢtir. Yapısında tuttuğu Ca++ ve PO4-3 iyonları ile mine
yüzeylerinin asite direncini arttırmaktadır. Mine yüzeylerinde meydana
gelen defektlerin üzeri de pellikille kaplıdır. Bu bölgelerde bulunan
pellikildeki Ca++ ve PO4-3 iyonlar ile rekalsifikasyonu da uyardığı idda
edilmektedir.
5. 2. Bakteri plağı oluĢumu:
Bakterinin katı yüzeylere tutunma aĢaması pellikl oluĢumu ile baĢlar.
DiĢ temizlendikten sonra tükürük ile yeniden karĢılaĢtığı andan itibaren
tükürük glikoproteinlerinden pellikl adı verilen film tabakası oluĢur. Bu
oluĢum süreci devamında bakteriler de glikoproteinlerle birlikte diĢ yüzeyi
tarafından tutulmaya baĢlarlar.
Bakteriler pellikle ve birbirlerine fimbria adı verilen yüzlerce saç
benzeri yapılarla tutunurlar (ġekil5. 4). Bakteriler önce yapıĢırlar, daha sonra
serbest dolaĢan diğer bakterilerin kolonilere katılması için çeĢitli maddeler
164
sentezleyip salgılarlar. Ġlk iki gün içinde eğer yeterli ağız temizliği
yapılmazsa diĢ yüzeyleri en önemlilerinin streptokok türlerinin oluĢturduğu
büyük ölçüde Gram pozitif koklardan oluĢan koloniler ile kaplanır.
Bakteriler katı yüzeylere tutunmalarının devamında ekstrasellular salgı
tabakasına çeĢitli maddeler salgılarlar ve bu maddelerle kendilerinin yüzeye
tutunmalarını sağlarlar. Ayrıca bakterilerin bu moleküllerle diğer bakterilerin
ataklarından da korundukları belirlenmiĢtir.
ġekil 5. 4 (Dennis Kunkel Microscopy Ġnc)
Mikrokoloni oluĢumu diĢ yüzeyine tutunan bakterilerin yüzeyi
kaplamasıyla baĢlar. Biyofilm yeni bakterilerin katılmalarından daha çok
tutunan bakterileri bölünerek çoğalmaları ile büyür. Plak süratle ve ilk
hacmini ikiye katlayarak büyür ve daha sonra giderek büyüme hızı yavaĢlar
ve daha olgun biyofilm tabakası oluĢur. Bu süreç daha önce pellikl
tabakasına tutunmuĢ olan bakterilere diğer bakteri türlerinin tutunmasıyla
geliĢen bir süreçtir (ġekil 5. 5).
ġekil 5. 5
Takip eden birkaç gün sonunda plağın yapısına dokunulmadığında
gingival magrinde inflamasyon ve ĢiĢlikler görülmeye baĢlar. Ġnflamasyonla
meydana gelen değiĢiklikler gingival sulkusun derinleĢmesi ile sonuçlanır.
Biyofilm bu bölgeye doğru uzanır ve daha korunmuĢ bir çevrede subgingival
plak geliĢmeye baĢlar. Biyofilm kompozisyonu içinde Gram pozitif
165
bakteriler anaerob Gram negatif bakterilerle değiĢinceye kadar gingival
inflamasyon görülmez.
DiĢ yüzeylerinde iki tip bakteriyel plak gözlenir:
Supragingival plak – DiĢeti üzerinde ya da kenarında bulunur. Plak
doğrudan diĢetinin kenarı ile temas halindedir. Bu nedenle bu plağa
marginal plak adı da verilir.
Subgingival plak – Gingivanın altında diĢ ile gingival sulkular dokular
arasında bulunur. Büyük ölçüde Gram negatif anaerobik bakterilerden oluĢan
bir subgingival bakteriyal mirokoloni gingival sulkusa yerleĢtikten sonraki
3- 12 gün içinde supragingival plak geliĢir. Buradaki bakteri türlerinin çoğu
anaerobik Gram negatif patojen bakterilerdir.
Doku hareketleri ve besinlerin ağızdaki hareketleri plağın diĢ
yüzeylerinden mekanik olarak uzaklaĢtırılmasına neden olur. Bu nedenle
bakteri plağının en çok biriktiği bölgeler 2. Ve 3. molar diĢlerin fissürleri,
çene kemiği ile diĢin bağlandığı bölgeler ve komĢu diĢler arasındaki
bölgelerdir. DiĢte ortaya çıkan çatlaklar, pitler ve fissürlerde, sarkan
restoratif materyallerde ve düzensiz dizili diĢler arasında da birikim gözlenir.
Ayrıca bakteri plağı subgingival ceplerin oluĢumu ile sonuçlanan epitel doku
kayıplarına neden olan inflamasyonlara yol açar. Bu cepler çok daha fazla
anaerob bakteri türlerinin bulunması ve düĢük redoks potansiyeli ile supragingival plaktan çok farklı yapıda ve kompozisyonda bakteri plağını
barındırır.
Bakteri plağı oluĢumu etkenlerini kısaca Ģöyle sıralamak mümkündür:
1.Oral hijyen yetersizliği.
2.Oral hijyen bozukluğuna yol açabilen ortodontik ya da prostetik
materyaller.
3.DiĢlerin yapıları ve diziliĢleri. Mine yapısının düzensiz oluĢu ya da
temizliği zorlaĢtıran diziliĢ bozuklukları plak oluĢumunu kolaylaĢtırır.
4. Diyet bakteri plağı oluĢumunda en önemli etkendir. Çokça çiğnemeyi
gerektiren besin maddeleri plak oluĢumunu azaltırlar. Sukroz ağırlıklı diyet
plağın çok çabuk ve kolay oluĢumu ile tabakanın kalınlaĢmasına neden olur.
Bakteri plağı oluĢum aĢamaları:
Bakteri plağının kompozisyonunda belirgin değiĢiklikler olsa da ortaya
çıkıĢ ve geliĢme süreci tüm insanlar için ortaklaĢadır. Kabul edilen ortak
görüĢe göre bakteri plağı birikimi temizlenmiĢ diĢ yüzeylerinde tükürük
glikoproteinlerinden oluĢan ve pellikl adı verilen ince bir film tabakasının
oluĢumu ve öncü bakterilerin bu tabakada kolonizasyonu ile baĢlar.Öncelikle
olması gereken mikrobial yapıĢmadır (adhezyon).
Mikrobial yapıĢma (adhesion):
Biyofilm tabakasının geliĢimindeki en önemli olgu hücrelerin pellikil
tabakasına ya da diğer bakteri hücrelerine yapıĢabilmeleridir. Mikrobial
166
adhezyon bakteriyel hastalıkların çok geniĢ bir gurubunun en önemli aĢaması
olarak tanımlanır ve nasıl olduğunun anlaĢılması çok önemlidir.
Salmonellalar, enteropatojenik Eschericia coli ya da Neisseria
gonorrealar gibi bazı bakterilerin sebep olduğu monospesifik vakalarda
sürecin fotoğrafını hayli detaylı izlemek mümkündür. Biyofilmlerle birlikte
olan infektif endokardit gibi monospesifik ya da diĢ çürükleri gibi multispesifik hastalıklarda süreç çok daha komplekstir ve mekanizma hakkında
yeterli bilgi son derce kısıtlıdır.
Mikrobun bir yüzeye adhezyonu iki büyük güç tarafından yönetilir. Ġlki
bakterilerin yüzeye doğru ya da yüzeylerden hızla ilerlemesini yönlendiren
kayma gücüdür (shear force). Ġkincisi zayıf çekim gücü sağlayan ve tüm
adhezyon olgularında çok önemli olduğu düĢünülen van der Waals güçleri
ile birlikte olan elektrostatik itme gücüdür (electrostatic repulsion).
Bugün geçerli olan görüĢe göre adhezyon sürecinde iki çok belirgin faz
vardır:
Faz 1:
Faz 1 de bakteri kısa bir periyotta zayıf bir çekim gücü ile yüzeyden
yaklaĢık 10 nm uzakta tutulur. Kayma gücü ya da Brovni hareketleri
(Brownian Motion) bu baĢlangıç hareketini bozabilir. Diğer yandan kısa bir
süre içinde adhezyon mekanizmalarından biri ile hücre yüzey içinde tutulur.
Bu spesifik etkileĢimler lektin-benzeri kombinasyon, hücre yüzeyinden
yükselen fibril ya da fimbria adı verilen ince yapılarda örnekleri görülen
elektrostatik ve hidrofobik etkileĢimlerle olabilir.
Faz 2:
Faz 2 de ekstrasellular polimerlerin sentezi ile adhezyon geri
dönüĢümsüz hale çevrilir. Sonunda bu polimerler biyofilm matriksin önemli
bir bölümünü oluĢturur. Bakteri plağında bu polimerler ekstrasellular
glikozil ve fruktozil transferazlar tarafından fruktozdan sentezlenen suda
çözünür (soluble) ve suda çözünmez (insoluble) yüksek molekül ağırlıklı
polisakkaritlerden oluĢur. Bu görünüm sukroz ile bakteri plağı oluĢumu ve
diĢ çürükleri arasındaki iliĢkiye ıĢık tutar.
ÇeĢitli laboratuar çalıĢmaları ile diĢ yüzeylerine yapıĢmaları da içine
alan bir dizi özgün moleküler etkileĢim belirlenmiĢtir. Statherin ve yüksek
molekül ağırlıklı asidik prolince-zengin proteinler (PRP-1) dahil bazı
tükürük bileĢenleri pek çok bakteriye bağlanabilir. Örneğin prolince-zengin
proteinlerin pek çok bölgesi Streptococcus gordonii ve Actinomyces
naeslundiiye α-amilaz S. Gordoniiye bağlanabilirler. Statherin
Actinomyces naeslundii ve Fusobacterium nucleatum ile etkileĢebilir. Bir
diğer bağlanma stratejisinin lektin-benzeri bakteri proteinleri ile pellikili
oluĢturan glikoproteinler üzerindeki oligosakkaritler ya da polisakkaritler
arasında meydana gelir. Streptokokkus oraliste ya galaktoz bağlayan lektin
bulunur ya da lektin sialik asit galaktoz ve N-asetil galaktozaminden
oluĢan trisakkarit ile etkileĢime girer. Aktinomiçes türleri α3-galaktozitehassas mekanizma ile tükürük pellikiline bağlanırlar.
Plak oluĢumunda meydana gelen olaylar:
167
Plak oluĢumunda meydana gelen olayları 4 gurupta toplamak
mümkündür (ġekil 5. 6).
1.Öncü bakterilerin kolonizasyonu
2.GeliĢme
3.Sekonder kolonizasyon
4.Toplanmanın ilerlemesi
ġekil 5. 6
1. öncü bakterilerin kolonizasyonu
Plak oluĢumunda önemli bir faktör de mine yüzeylerinde bulunan
reseptörler ile bakteriler arasındaki özgün bir etkileĢime ihtiyaç
duyulmasıdır. Bu reseptörler sadece diĢ yüzeylerine tutunan moleküllerde
bulunmazlar. Aynı zamanda tükürük süspansiyonu içinde de serbest halde
bulunurlar. Bu moleküllerin bir kısmı yutkunma ile ağızdan
uzaklaĢtırabilmek için bakterileri çöktürecek biçimde düzenlenmiĢtir. Ancak
pek çok bakteri diĢ yüzeyine ulaĢmadan önce çöktürülemediğinden bakteri
plağı oluĢabilmektedir. Temiz diĢ yüzeylerinde genellikle koloni yapabilen
bakteriler Streptococcus oralis, Streptococcus mitis, Streptococcus
sanguisdir. Bu türler pellikili kullanarak diĢ yüzeylerine yapıĢabilmelerini
sağlayan geliĢmiĢ mekanizmalara sahiptir. Bu ince tabaka diĢ yüzeyine çok
sağlam biçimde tutunmuĢtur (ġekil 9. 6). Ancak fırçalama ya da profesyonel
müdahale ile diĢ yüzeylerinden uzaklaĢtırılabilir. Tamamen temizlenmiĢ olan
diĢ yüzeylerine bu öncü türler kolayca tutunurlar. Streptokokların
tutunmasından sonraki iki saat içinde pellikl yüzeyinden çeĢitli Actinomyces
ve Neisseria türleri izole edilmiĢtir. Birkaç saat sonra ise streptokokların
etrafından % 90 dan fazlası ilk birkaç saat içinde ortaya çıkabilen daha geniĢ
ve çeĢitli bir bakteri topluluğu izole edilmiĢtir.
168
ġekil 5. 7
Dental plak geliĢiminde bir diğer faktör de belirli bakteriler tarafından
sukrozdan ekstrasellular polisakkarit (EPS) sentezidir. Bu polimerler diğer
bakteriler tarafından metabolize edilebilen suda çözünür glukan ve fruktanlar
ile bakteri plağı kuru ağırlığının % 10- 20 sini oluĢturan suda çözünmez
glukanlardır. Bağlanmanın baĢlangıç aĢamasında polisakkarit oluĢumu çok
önemlidir. Her ne kadar ilk oluĢan polimerler pellikildeki reseptörlerle
etkileĢime giriyorsa da suda çözünmez polimerler de plağın yapısının
düzenlenmesi ve patolojik özelliklerinin ortaya çıkmasına önemli katkılar
sağlarlar. Plak ekstrasellular polisakkarit içeriğine ne asit ne de Ģeker
difüzyonu çok fazla etkili değildir. Ancak ekstrasellular polisakkaritler diĢ
yüzeylerindeki kalın plaklarda Ģekerlerin plağın derinlerine inmesini
sağlayarak karyojenik saldırının artmasına sebep olabildiği gibi tampon
oluĢturarak plak-mine ara yüzeylerinde pH düĢüĢüne de engel olabilir.
Elektron mikroskobu ile elde edilen Ģekilde plak ile diĢ yüzeyi
arasındaki pellikl tabakası çok açık olarak görülmektedir (ġekil 5. 8).
Pelliklin geniĢliği 1- 10 mikron arasında değiĢebilir. Abrazyon nedeni ile
okluzal yüzeylerde çok daha incedir.
ġekil 5. 8 (Cl.ac.uk/dental)/
2. GeliĢme:
Bu büyüme ve geniĢleme periyodu sırasında ve sonrasında çeĢitli gram
pozitif ve negatif türlerin katılımı ile sekonder kolonizasyon görülür. Koagregasyon adı da verilen sekonder kolonizasyon olayları içinde ilk ele
alınması gereken mikropların tutunup geliĢerek biyofilm tabakasının bir
parçası olmalarıdır. Bu süreçte tutunamayan ya da çok zor tutunabilen
bakteriler biyofilm içine katılabilirler. 24 saatte olgun bakteri plağı çok geniĢ
bakteri türü ve diğer bakteri plağı bileĢenleri içerir.
169
OluĢan mikrokoloniler öncelikle pellikl yüzeyinde yayılmaya baĢlarlar.
Alan sınırlanmaya baĢlayınca muhtemelen tükürük glikoproteinlerinin de
devreye girmesi ile yeni alanlar meydana gelir ve koloniler birbirleri
üzerinde de oluĢmaya baĢlar (ġekil 5. 9).
ġekil 5. 9
BaĢlangıç plak birikimi streptokoklar ve aktinomiçesler gibi primer
koloni yapıcı bakteriler arasındaki intra- ve inter-genetik koagregasyonlar ile
hızlandırılır. Ġzole edilen 300 ün üzerindeki A. naeslundii, S. gordonii, S.
mitis, S. oralis ve S. sanguis türleri üzerinde çiftler halinde yapılan
deneylerle % 90 ından fazlasının inter-genetik koagregasyon oluĢturduğu
belirlenmiĢ ve ko-agregatları bulunmuĢtur. Aktinomiçes streptokokkus
etkileĢimi çok düzenli değildir ancak oldukça özgündür ve bu nedenle her iki
hücre yüzeyine farklı Ģeker ya da proteazlar uygulayarak bu etkileĢim
kolayca ortadan kaldırılabilir. Bazı bakteriler koagregasyon yapamayan
bakteri türleri arasında köprüler oluĢturarak etki ederler.
3. Sekonder kolonizasyon:
Bakterilerin diğer bakterilerle etkileĢimi ve özellikle diĢ yüzeylerine
bağlanabilmeleri dental plak gibi kompleks biyofilm tabakalarının oluĢumu
ve geliĢimi için çok önemlidir. BaĢlangıç türlerinin oluĢturduğu koloniler
daha ileri kolonizasyon için substrat olarak etkilidir. Farklı türlerin yapıya
bağlanmaları ile yeni bir süreç baĢlar. Ko-agregasyon adı verilen bu süreç
genetik olarak birbirlerinden farklı hücre tiplerinin birbirlerini tanıma
sürecidir. Bu aĢamada türler çeĢitlenerek çoğalmaya baĢlarlar. Diğer bakteri
türlerinin hücumu ve yapı içine girmeleri ile oluĢum içinde streptokokların
oranı giderek azalmaya baĢlar. Polimerlerle hücreler arası bölgeler
doldurulduğundan hücrelerin yoğunluğu giderek azalmaya baĢlar. Bu süreçte
hücre çoğalmalarına bağlı olarak biyofilm tabakası giderek kalınlaĢmaktadır
(ġekil 5. 10). Bağlanmalarda lektin-benzeri etkileĢimin olduğunu belirlemek
için çok sayıda araĢtırma yapılmıĢtır. Ancak bu etkileĢimin yanı sıra
elektrostatik etkileĢim ya da hidrofob etkileĢim de kullanılmaktadır. Bu
etkileĢimlerin çeĢitlerinin plak oluĢumu ve devamlılığı üzerindeki önemi
henüz tam olarak belirlenememiĢtir. Bununla birlikte çeĢitli bakteri türleri
arasında mısır koçanı-konfigürasyonları (corn-cob-configurations) gibi
özgün ko-aggregasyonların yaygın olarak uygulandığı bulunmuĢ ve plak
oluĢumunda kullanıldığı belirlenmiĢtir.
170
ġekil 5. 10 (ncl.ac.uk/dental/)
TutulmuĢ olan bakterilerin büyümeleri ve daha ileri kolonizasyonları
sonucu en üst düzeyde geliĢmiĢ stabil olgun bakteri plağı ortaya çıkar. Ġleri
derecede birleĢmeye yol açan bu geliĢim süreci bakteriyel dizilim
(bacterial succession) adını alır. Sonuçta ortaya çıkan ve tek tek ya da
mikrokoloniler halindeki topluluk hep birlikte çok farklı özellikler ortaya
koyabilir. Bunların arasında beslenme sinerjisi, antibiyotik direnci ve çeĢitli
ev sahibi konakçı iĢbirliği mekanizmaları geliĢebilir
4. Toplanmanın ilerlemesi (Climax community- Zirve topluluk
oluĢumu):
Eğer bakteri plağı çok fazla rahatsız edilmeden 2-3 hafta diĢ yüzeyinde
bırakılırsa zirve topluluk (climax comunity) gözlenecek ve bakteriyel
topluluk giderek sabitleĢecektir. Biyofilm tabakası 50- 600 mµ derinliğe
ulaĢabilir ve muhtemelen ortaya çıkan yüzey tükürük akıĢı ve çiğneme ile
sınırlandırılır. Bakteri plağı okluzal yüzeylerdeki fissürler, aproksimal
bölgelerde diĢ araları ve gingival çatlaklar gibi daha derin temiz ve korunan
bölgelerde de geliĢebilir. Tüm plak kompozisyonlarında geliĢmenin bu
aĢamasında değiĢim çok azdır hatta genellikle hiç yoktur. Bir ölçüde plak
kararlı bir yapı kazanmıĢtır ve bu nedenle bu aĢamaya toplanmada zirve
(climax community) adı verilir. Zamanının tam olarak belirlenmesi çok zor
hatta imkansızdır ve ayrıca bazı değiĢiklikler de gösterebilir ancak genellikle
bu kararlı yapı birkaç gün içinde ortaya çıkar. Zirve topluluk bu anatomik
farklı bölgelerde biyolojik ortamın çok farklı olması nedeniyle çok yavaĢ
geliĢir.
5. 3. Bölgelere göre bakteri plağı türleri:
1.Fissur plak:
Premolar ve molarların yüzeylerinde bulunan fissürlerinde
mikrofloranın önemli gurubunu streptokokların oluĢturduğu Gram-positif
koklar plak oluĢtururlar. Veillonella türleri dıĢında anaerobik Gram-negatif
türler çok ender olarak bulunur. DiĢ yüzeylerindeki diğer bölgelere oranla
fissürlerin mikroflorası daha az çeĢitlilik gösterir. On fisssürde yapılan
çalıĢmada bulunan tür sayısı 2 ile 11 arasında değiĢmekte olup ortalama 8
dir.
171
2.Aproksimal plak:
DiĢler arasındaki bölgelerde predominant bakteriler streptokoklar ve
Aktinomiçes türleri gibi Gram-pozitif bakterilerdir. Fissürlerle
karĢılaĢtırıldığında Veillonella Fusobacterium ve Prevotella türlerini de
içeren çok daha farklı türde anaerob Gram-negatif bakteri türleri bulunur.
Genellikle aproksimal plak fissürdekilerden çok daha farklıdır.
3.Gingival cep plağı:
Çok önceden belirlendiği gibi gingival cep çok farklı bir habitat içerir.
Bölgenin ekolojisi tükürük akıĢından, besin maddelerinden ve cep sıvısından
etkilenir. Fissürler ve aproksimal bölge ile karĢılaĢtırıldığında
Peptostreptococcus,
Actinomyces,
Propionibacterium,
Bacteroides,
Fusobacterium, PrevoteIla, Selenomonas ve VeilloneIIa gibi anaerob bakteri
türleri çok daha büyük oranda ve yaygın olarak bulunur. Bu türlerin bazıları
asakkarolitik fakat proteolitiktir ve enerjilerini protein ve
glikoproteinlerden sağlarlar.
Biyofilm tabakasının dıĢa ve ileri doğru yayılmaya ve geniĢlemeye
baĢlaması bu bölgede tükürük akıĢının da artmasına neden olur. Dil
hareketleri ve tükürük akıĢı ile bazı organizmalar plaktan ayrılarak
planktonik yapılar oluĢturup ağzın baĢka temiz bölgelerine yerleĢirler ya da
yutulurlar.
Çiğneme ve tükürük hareketleri ile büyük güç kullanılmasına rağmen
pek çok bölgede plağın ve yapısındaki hücrelerin diĢ yüzeylerine çok
kuvvetle tutunduğu gözlenmektedir.
Plağın son Ģeklinin oluĢumunda çevreden gelen çeĢitli faktörlerin
etkileri oldukça fazla ve yaygındır. Bunların baĢında beslenme sinerjisi ve
bakterilerin alınan bu besin maddelerini kullanmaları gelir. Bir baĢka önemli
özellik de ortamda çeĢitli oligosakkaritleri parçalayabilen ve plak yapıcı
bakterilere kaynak sağlayabilen bakterilerin varlığıdır.
Plağın fiziksel özellikleri, organizmaların metabolik etkileri ve
kaplanan çevrenin doğası plağın yapısında bulunan türlerin bulunduğu yerde
meydana getireceği bir dizi olayı etkiler. Bunlar arasında pH, besin
maddeleri, redoks potansiyeli, metabolik yan ürünler ve oksijen sayılabilir.
Bakteri plağı diĢeti cebinde bulunduğu yere göre de adlandırılabilir.
ġekil 5. 11 de bu gruplandırma gösterilmiĢtir.
172
ġekil 5. 11
ġekil 5. 12 deki elektron mikroskop görüntüleri bakteri plağı yapısını ve
önemli özelliklerini göstermektedir. Plağın tabanında çok sayıda hücrenin
toplanmıĢ olduğu görülmektedir. Genellikle bu tabaka açlık koĢullarında
oluĢtuğu için ince ve yavaĢ geliĢen belirgin hücrelerden oluĢan yoğun bir
tabakadır. Bunun üzerinde hücre paketlerinden oluĢan daha az yoğun bir
tabaka bulunur. Çubuk Ģeklinde mikroorganizmaların da katılımı ile tür
çeĢitliliği artmıĢtır. Hücreler arasında sukrozdan sentez edilen ekstrasellular
polisakkaritler gibi elektron yoğun materyal bulunur. Plak mikro
kolonilerinin içi yoğun görünümdedir. Yüzeye doğru yoğunluk azaldığından
koloniler daha kolay görülebilirler.
ġekil 5. 12 (ncl.ac.uk/dental)
5. 4. Bakteri plağında ekstrasellular matriks (hücre dıĢı ortam):
Bakteri plağını oluĢturan bakteriler temelini pelliklin oluĢturduğu büyük
kısmı ile proteinlerden oluĢan bir ortamda bulunur. Bu yapıya plak hücre dıĢı
ortamı ya da ekstrasellular matriks adı da verilir. Plak matriksinin yapısını
173
incelerken oluĢumu sırasında oluĢan artık besin maddelerinin varlığına bağlı
olarak iki kısımda incelemek gerekir:
1.Besin artıklarının yokluğunda plak matriksi:
Besin artıklarının olmadığı ortamda oluĢan bakteri plağı ince ve oldukça
gözenekli bir yapıya sahiptir. Büyük ölçüde kalsiyum ve fosfat iyonları ve
proteinlerden meydana gelmiĢtir. Aslında yapılarında büyük oranda sialik
asit bulunduran ve bu nedenle sialoprotein olarak da bilinen glikoproteinler
düĢük izoelektrik noktalarına sahiptir ve fizyolojik pH da kolay çökelmezler.
Ancak protein yapıya bağlı sialik asit molekülleri bakteriler tarafından enerji
sağlamak amacıyla koparılarak yapıdan uzaklaĢtırıldığında moleküllerin
izoelektrik noktalarının yükseldiği ve çökelmenin de baĢladığı görülür.
2.Besin artıklarının varlığında plak matriksi:
Besin artıklarının ağız içinde kalması ile bakteri plağının oldukça farklı
bir geliĢme gösterdiği belirlenmiĢtir. Özellikle karbonhidratların varlığı ile
plak kompozisyonunun değiĢtiği ve yapıya polisakkaritlerin katıldığı
gözlenir. Öncekine oranla daha yoğun, daha kalın bir tabaka meydana gelir.
Plak sıvısı, bakteri plağının içinde çözünür maddeleri bulunduran
kısmıdır. Bu sıvı aracılığı ile karĢılıklı olarak dıĢ ortam ile bakteri plağı ve
bakteri plağı ile diĢ yüzeyi arasında madde değiĢimine olanak sağlayan bir
ortam oluĢur. Plak sıvısı santrifüjle kolayca plaktan uzaklaĢtırılabilir.
Ortalama olarak toplanan 500 mg bakteri plağının 150 nL sinin plak sıvısı
olduğu belirlenmiĢtir.
Plak mikroorganizmaları tarafından oluĢturulan karyojenik ortamın plak
sıvısı iyonik kompozisyonunda değiĢikliklerle birlikte meydana geldiği
belirlenmiĢtir. Bakteri metabolik aktivitesini etkileyen iki tür plak sıvısı
vardır: istirahat plak sıvısı (resting plaque) ve açlık plak sıvısı (starved
plaque). Ġstirahat plak (resting plaque) sıvısı beslendikten bir ya da birkaç
saat sonraki plak sıvısıdır. Açlık plak sıvısı (starved plaque) ise beslenmeden
geçen ve açlığın baĢladığı dönemde elde edilen plak örneklerindeki sıvıdır.
Ġstirahat plak sıvısı (56.3 - 102.1 mmol/1) açlık plak sıvısına (31.9 - 61.5
mmol/1) oranla daha fazla organik asit içerir. Doğal olarak her iki sıvının pH
değerleri de birbirinden farklıdır (resting plak sıvısı pH 5.69 - 6.54 açlık plak
sıvısı pH 6.78 - 7.08). Ġstirahat plak sıvısındaki düĢük pH ortamdaki
karbonhidrat kaynaklarının bakteriler tarafından enerji kaynağı olarak
kullanılıp metabolize edilmeleri sonucu açığa çıkan organik asitler nedeni ile
düĢer. Açlık ile birlikte plak sıvı pH sının da yükseldiği görülür. Bakteri
plağındaki bakterilerin oluĢturduğu asitlerin en önemlisi laktik asittir. Bu
nedenle laktik asit çürük oluĢumundaki en önemli etken olarak kabul edilir.
ġeker geliĢ zamanı ve plak pH sı arasındaki iliĢki Stephan eğrisi
(Stephan curve) olarak bilinir. Stephan eğrisi (Stephan Curve) ile herhangi
bir etkene karĢı bakteri plağında meydana gelen değiĢiklik belirlenir.
Etkenler herhangi bir madde değildir. Genellikle çeĢitli besin maddelerinden
birdir. Diğer yandan ağızda plak pH sına etkisi belirlenecek olan madde
174
tükürük akıĢ hızını arttırmak için kullanılan sakız mumu gibi inert bir
molekül olmaması gerekir. Stephan eğrisinin özellikleri ġekil 5. 13 de
görülmektedir. Bu örnekte deneklerin 10 ml %10 luk fermente edilebilen bir
karbonhidrat olan sukroz çözeltisi ile 10 saniye ağızlarını çalkalamaları
sonunda meydana gelen değiĢiklikler gösterilmiĢtir. Belirli zaman
aralıklarında plak örnekleri ağızdan alınarak süratle pH ları ölçülmüĢtür.
Plak pH sının uygulamayı takip eden dakikalar içinde önce süratle düĢtüğü
gözlenmektedir. Daha sonra daha yavaĢ olarak yükselmeye baĢlamakta ve
bir süre sonra eski değerine ulaĢmaktadır. BaĢlangıç değerine ulaĢması 15 ile
40 dakika arasında değiĢmektedir. ġüphesiz zaman, etkenin türüne ve kiĢiye
bağlı olarak değiĢiklikler gösterebilir. Sukroz eğrisinde, baĢlangıçta gözlenen
ani pH
ġekil 5. 13 (ncl.ac.uk/dental/oralbiol)
düĢüĢünün nedeni sukrozun bakteriler tarafından metabolize edilmesi
sonucu asitlerin açığa çıkmasıdır. Büyük molekül ağırlıklı karbonhidratlar
örneğin niĢasta plağa çok yavaĢ diffüze olur ve hücreler tarafından
alınabilmesi için parçalanması gerekir. Bu nedenle niĢasta alımı sonrası pH
düĢüĢü oldukça az ve yavaĢtır (ġekil 5. 14).
ġekil 5. 14 (ncl.ac.uk/dental/)
175
Stephan eğrisini biçimini yönlendiren ve özellikle pH artıĢına neden
olan temel faktör tükürüğün akıĢ oranıdır. Tükürüğün iki önemli etkisi
vardır. Birincisi plaktan serbest kalan
asit metabolitleri dilüe eder ve etkilerini azaltır. Ġkincisi, plağa difüze
olan tükürük bikarbonat iyonları burada fermantasyon sonucu meydana
gelen asitleri nötralize eder ve pH nın yükselmesini sağlar (ġekil 5.15).
ġekil 5.15 (ncl.ac.uk/dental/oralbiol/)
Tükürük karbonik anhidrazı ile sentez hızı arttırılarak asit
nötralizasyonu hızlandırılır(ġekil 5. 16). Tükürük karbonik anhidrazı parotis
ve submandibular bezlerden sentezlenip salgılanır ve memelilerde salgılanan
karbonik anhidrazın tek örneğidir.
ġekil 5. 16
ġekil 5. 17 (ncl.ac.uk/dental/oralbiol/)
Stephan eğrisi bakteri plağının diĢ yüzeylerine karyojenik etkinin
değerlendirilmesinde ölçülebilen rakamsal değerler sağlar. Ancak bu
değerler potansiyel olarak kabul edilen değerlerdir. ġekil 5. 17 de tükürük
pH sına tükürük miktarının etkisi gösterilmektedir. Belirlenen bu kritik pH
değerleri kiĢiden kiĢiye değiĢebilir. Stephan eğrisinde ölçülen ve çürük
176
ataklarına neden olduğu kabul edilen kritik pH değerleri ġekil 5. 18 de koyu
olarak gösterilmiĢtir.
ġekil 5. 18 (ncl.ac.uk/dental/oralbiol/)
Bakteri plağı kaynaklı karyojenik atakların sıklığı da yapılan deneylerle
araĢtırılmıĢtır. ġekil 5. 19 de görüldüğü gibi 24 saatlik periyotta 6 farklı
dönemde bakteri plağı kaynaklı çürük atağı olabilmektedir. Bu değerler
sağlıklı kiĢilerde gözlenen normal minimal değerlerdir. Övün araları ve
beslenmenin sıklığı bu atakların da artmasına neden olmaktadır.
ġekil 5. 19 (ncl.ac.uk/dental/oralbiol/)
Bakteri plağında pH düĢüĢünün baĢlıca nedenleri: plak bakteri
kompozisyonu, fermente edilebilir karbonhidratların varlığı ve plağa girip
çıkabilen metabolit ve substratların difüzyon oranıdır. DüĢen pH nın
yükselmeye baĢlaması sentezlenen asitlerin plaktan ayrılması ve tükürükte
bulunan bikarbonat iyonlarının plağa difüzyonu sonucu meydana
gelmektedir. Ayrıca düĢük pH nın bakterilerin metabolizmalarını inhibe
etmesinin de etkisi vardır. pH düĢüĢlerine ilave olarak plak pH sının
yükselmesi de oldukça önemlidir. Ġstirahat koĢullarında hemen her bireyin
belirli bir plak pH değeri vardır ve sabittir. Bu değerlerde kiĢiler arasında
oldukça önemli farklılıklar olduğu gözlenmiĢtir. Çürük- inaktif bireylerde
plak pH sı 6.5- 7.0 arasında olup Ģeker uygulamaları sonrasında 5.0 a kadar
177
düĢebilmektedir. Çürüğe eğilimli bireylerde ise pH nın daha düĢük olduğu ve
Ģeker uygulamaları sonrasında daha uzun süre 5.0 civarında kaldığı
belirlenmiĢtir. Bu pH da aktif olan bakterilerin ortama bıraktığı metabolik
artıklar çürük oluĢumunda etkilidir.
5. 5. Plağın kimyasal yapısı:
Bakteri plağının içinde yaklaĢık % 80 oranında su bulunur. % 20 si katı
maddelerdir. Plakta en çok proteinler bulunur ve plağın kuru ağırlığının %
40-50 sini oluĢturur. % 13-18 oranında karbonhidratlar ve % 10-14 yağlar
bulunmaktadır. Aslında plağın içinde karbonhidratlar daha fazla olduğu
halde, kuru ağırlık hesaplanırken yıkamakla uzaklaĢtırıldığı için az görünür.
Proteinler hem mikroorganizmalardan hem de tükürükten kaynaklanır.
Plağın içinde gram-negatif anaerob organizmaların birikimi ile lipit oranı
artar. Veillonellae ve fuso-bakteriler lipopolisakkarit ve % 20-30 kadar lipit
içerirler. Plaktaki karbonhidrat ve protein oranı alınan besinlerle de büyük
değiĢiklikler gösterir.
Plağın içindeki inorganik maddeler plağın bulunduğu, yere ve yaĢına
göre değiĢir. Bakteri plağının inorganik kompozisyonu temel iki element
dıĢında dıĢ etkenlere bağlı olarak büyük değiĢiklikler gösterir. Plakta,
tükürüktekinden daha fazla kalsiyum, fosfat ve florür bulunur. BaĢta
kalsiyum, fosfor ve de az miktarda olmak üzere sodyum, potasyum ve flor
inorganik kompozisyonun baĢlıca bileĢenleridir. Subgingival plağının,
inorganik bileĢenleri çoğunlukla krevikular sıvıdan gelir. Bakteri plağındaki
Ca++ ve P04-3 düzeyi diĢ çürükleri patogenezinde ve kalkulus oluĢumunda
önemli role sahiptir. Oral kavitede kalkulusun oluĢtuğu bölgelerden alınan
örneklerde Ca++ ve P04-3 oranlarının yüksek olduğu gözlenmiĢtir. OluĢan
kalkulusun rengi zaman içinde çeĢitli etkenler ve kan ürünleri nedeniyle
koyulaĢır. DiĢ yüzeylerinde çürüklerin oluĢtuğu bölgelerde ise Ca++ ve P04-3
oranları oldukça düĢüktür. Bakteri plağında ayrıca, dıĢ kaynaklardan gelen
florür de bulunmaktadır. Plaktaki flor konsantrasyonu (14 - 20 ppm)
tükürüktekinden (0,01 - 0.05 ppm) daha fazladır. Florların pekçoğu ya
inorganik maddelere veya bakterilere bağlanır. Flor kariostatik bir
elementtir. Bu nedenle plakta bulunan florun miktarı ortamdaki bakterilerin
karyojenik aktiviteleri ve minenin kararlı yapısının korunmasında büyük
ölçüde etkilidir. Fermentasyon esnasında plağın pH sının düĢmesine bağlı
olarak daha fazla serbest florür iyonları açığa çıkar. Bu olay plağın pH sının
daha fazla düĢmesini önler ve floroapatit oluĢumunu uyararak çürüğü
önleyici etki yapar. Plaktaki florun kaynağı mine yüzeyi değildir. Bakteri
plağının flor kaynağı içilen su, besinler ve tükürüktür.
Bakteri plağı proteinleri:
Plağın içindeki proteinler bakterilerden, tükürükten veya diĢeti
sıvısından kaynaklanır. Amilaz, lizozim, Ig A, Ig G, IgM ve albumin gibi
çeĢitli tükürük proteinleri plağın içinde bulunmuĢtur. Bu proteinlerin kalitatif
ve kantitatif değerleri bireyden bireye değiĢiklik gösterebildiği gibi
moleküller sağlam veya parçalanmıĢ halde de bulunabilirler. Ayrıca
178
statherin, asidik prolince-zengin proteinler, amilaz, histatinler, sistatinler,
MUC7 müsin, lisozim, albumin, karbonik anhidraz gibi pellikl yapısında
bulunan proteinlere de doğal olarak plak yapısında rastlanmıĢtır. Plaktaki
enzimlerin önemi tam olarak açıklanamamıĢtır. Antikorlar immünolojik
reaksiyonlarda etkilidirler. Ayrıca proteinler plak içinde tampon vazifesi de
görürler.
Bakteri plağı karbonhidratları:
Hidrolize edilmiĢ plaklarda bulunan temel karbonhidrat glukozdur.
Ayrıca arabinoz riboz, galaktoz ve fukoz da bulunabilir. Karbonhidratların
çoğu ya glukanlar ve levan veya heteropolisakkaritler Ģeklinde hücre dıĢı
polimerler halinde bulunurlar. Bu polisakkaritlerin sentezi belirli plak
mikroorganizmaları tarafından yapılır (Tablo 5. 1).
Tablo 5. 1
Glukanlar ya dekstranlar veya mutanlar halindedir.
Mutanlar,
bitkilerdeki selüloz gibi, plağın iskeletinin yapımına yardım ederler.
Glukanlar ve levanlar plak metabolizması için fermente olabilir bir
karbonhidrat deposu gibi hizmet görürler.
Hücre dıĢı polimerlere ilâveten, plakta, hücre içi glikojenler halinde
karbonhidratlar da vardır. DıĢ kaynaklı fermente olabilen karbonhidratlar
bulunmadığında,
organizmalar
hücre
içindeki
kendi
yedek
karbonhidratlarındaki polisakkaritlerle asit yapımına devam edebilirler. Bu
nedenle hücre içindeki polisakkarit miktarı, dıĢ kaynaklı fermente olabilen
karbonhidratların alınıp alınmamasına göre değiĢir.
Bakteri plağı ekstrasellular polisakkarit kompozisyonu 12 den fazla
streptokok türü tarafından sentezlenen glukoz ve fruktoz polimerlerinden
oluĢur.
Bu
polimerlerin
bazıları
sadece
fruktoziltransferaz
(fructosyltransferase)
(FTF)
ya
da
glukoziltransferaz
(glucosyltransferase) (GTF) tarafından bazıları her ikisi tarafından bazıları
ise her bir enzimin farklı tipleri tarafından sentezlenir. Farklı moleküler
yapıları ile belirlenen bu enzimlerin yanı sıra bakteriler tarafından
dekstranaz gibi bu polimerleri gerektiğinde yıkabilen enzimler de
sentezlenmektedir.
Fruktanlar:
Bu terim fruktoz polimerlerinin genel adı olarak kullanılır. Ağızda
sukroz kaynaklı fruktozdan iki tür fruktoz polimeri sentezlenir. Henüz yeterli
179
kanıt olmasa da her iki türün de enerji deposu olarak kullanılmak üzere
sentezlendiği söylenebilir.
β-2,1 Fruktan:
β 2,1 bağları ile fruktoz moleküllerinin bağlanması sonucu
oluĢtuğundan moleküle β-D-fruktofuranozil 2,1 β-D-fruktofuranosit ya da
kısaca β-2,1-fruktan adı verilir (ġekil 5. 20). Bazı sebzelerin yapısında da
bulunur ve inülin olarak da bilinir. Plakta bulunan
(ġekil 5. 20)
polimerlerden inülinin farkı terminal karbonhidratların glukoz olmasıdır.
Ġnülin yerelması, dulavratotu, enginar, sarımsak ve soğan baĢta olmak üzere
pek çok bitki tarafından sentez edilebilmektedir. Bu bitkilerin tohumları ile
birlikte enerji kaynağı olarak depo edilmek üzere niĢasta yerine
sentezlenirler. β-2,1 fruktanın sadece S. Mutans tarafından sentezlendiğinin
klasik bilgi olarak verilmesine karĢın bazı S. salivarius türlerinin de
sentezlediği belirlenmiĢtir. Beslenmeler sırasında ve ağız içinde fruktozun
fazlaca bulunduğu dönemlerde hem sentezleyen bakteriler hem de plak
yapısında bulunan diğer mini canlılar tarafından besin yokluğu dönemlerinde
uzun süreli enerji deposu olarak kullanılmak üzere sentezlenirler. Hücre
dıĢında sentezlendiğinden diğer bakteriler tarafından kolayca yıkılarak
kullanılabilmektedir. Bu özelliği ile bakteri plağı içinde besin zinciri
ortaklığının (kooperasyon) güzel bir örneğini oluĢturmaktadır.
Yaygın genel bilgiye göre S. mutansın β-2,1 fruktan sentez ettiğinin
bilinmesine karĢın bazı S. mutans türlerinin (JC1 ve JC2) sentezledikleri
polimerlerin % 95 β-2,1 ve % 5 β-2,6 bağlı polimerlerden oluĢtuğu
belirlenmiĢtir. Bu polimerlerde zincirin β-2,1 bağları ile oluĢtuğu ancak yer
yer β-2,6 çapraz bağlarının bulunduğu kabul edilmektedir (ġekil 5. 21).
180
ġekil 5. 21
Levan (β-2,6-Fruktan):
Bu polimerler suda çözünür polimerlerdir. β-D-fruktofuranozil 2,6 βD-fruktofuranozit olarak adlandırılan moleküle polarize ıĢığı sola çevirdiği
için levan adı da verilmiĢtir (ġekil 5. 22). Levan sadece S. mutans.
tarafından değil S. sanguis, S. salivarius ve Actinomyces naeslundii gibi
bakteri plağında bulunduğu da belirlenen birkaç farklı bakteri tarafından da
sentez edilmektedir.
ġekil 5. 22
S. sobrinus (OMZ176) ve S. salivarius (ATCC 13419) türleri sadece β2,6 bağlı düz zincirli fruktoz polimerleri sentezlerler. S. salivariusun diğer
türleri (örneğin HHT ve 51) yer yer β-2,1 bağı ile dallanma gösteren β-2,6
fruktoz polimerleri sentezlemektedirler. Bu polimerlerde β-2,6 / β-2,1 oranı
yaklaĢık 8/1 düzeyinde olup oldukça yüksek oranda dallanma göstermektedir
(ġekil 5. 23).
ġekil 5. 23
181
S. salivariusun bir baĢka türünün (ATCC 25975) sentezlediği
polimerlerin β-2,1 dallanmalarının biraz farklı olduğu belirlenmiĢtir. Bu
yapıda fruktozun % 70 i β-2,6 bağlı omurgayı oluĢturmaktadır. Geriye kalan
kompozisyonun %15 i terminal fruktoz % 15 i ise β-2,1 bağlı yan zincirlerde
bulunmaktadır. Bu moleküller çok dallı ve globuler yapıda polimerlerdir
(ġekil 5. 24).
ġekil 5. 24
Glukanlar:
Genel olarak iki çeĢit glukan olduğu düĢünülür. Suda çözünür ve
çözünmez glukanlar. Her bir türün çok çeĢitli alt türleri olmasına karĢın
polimerlerin tümünde çekirdek yapıyı α-1,3 bağlı ya da α-1,6 bağlı glukoz
molekülleri oluĢturmaktadır. Genel olarak α-1,3 bağlar çekirdek yapıyı suda
çözünmez, α-1,6 bağlar çekirdek yapıyı suda çözünür yaparlar.
Suda çözünmez polimer (mutan):
Ġlk belirlenen polimerlerden biri S. sobrinus 6715 den elde edilen
glukoz polimeridir. Bu polimer α-1,3 glikosidik bağlarla oluĢan glukoz
polimeridir ve mutan olarak adlandırılır (ġekil5. 25). Önceleri Strep sobrinus
türlerinin Strep. Mutansın alt türü olduğu kabul edilirdi. Ekstrasellular
polisakkarit analizlerinde bakteri plağının % 70 ini oluĢturan suda çözünmez
α-1,3 glikosidik bağlı yapılara bu nedenle mutan adı verilmiĢtir.
ġekil5. 25
Diğer türlerin sentezlediği polimerlerin analizleri sonucu yapılarında
glukozların % 85-90 oranında α-1,3 bağı ile bağlı geri kalanının ise α-1,6
bağlı dallı yapılar olduğu anlaĢılmıĢtır.
182
.
ġekil 5. 26
Örneğin Strep. mutans GS5 in sentezlediği mutan molekülleri az sayıda
ve birbirine eĢit oranda α-1,6 ve α-1,3,6 bağları içerir (ġekil 5. 26). α-1,3
bağlı omurga ile diğer bağ tiplerinin oranı 12/1/1 Ģeklindedir. α-1,3 bağlı
terminal glukozdan itibaren her 12. Glukoz molekülü bir adet α-1,6 bağlı
dallanma gösterir.
Suda çözünür glukanlar (dekstrin):
Tamamı α-1,6 glikozidik bağlı glukoz polimerleri sadece
Streptokokkus salivarius ATCC 25975A tarafından sentezlenir. Bu
polimerler polarize ıĢığı sağa çevirdikleri için moleküllere dekstran adı
verilmiĢtir (ġekil 5. 27).
ġekil 5. 27
Dekstranın α-1,3 bağlı yan zincirlere sahip bir türünün Strep. sobrinus
OMZ176 tarafından sentezlendiği saptanmıĢtır. Çok farklı varyasyonları
belirlenmiĢ ise de genel olarak yapıları ġekil 5. 28 deki gibidir. Genel olarak
α-1,3 bağlı yan zincirlerin omurgaya oranla daha kısa oldukları görülmüĢtür.
Omurgada yaklaĢık her 15 glukozda bir dallanma gözlenir.
183
ġekil 5. 28
Strep. mutans GS5 gibi diğer türler tarafından yapılan dekstran benzeri
polimerlerin yan zincirlerinin sayılarının dekstranın iki katı olmasına karĢın
daha kısa oldukları gözlenmiĢtir. Bu polimerlerin bazılarında α-1,3 bağlı
glukoz moleküllerinin sayısı genellikle 3 tür (ġekil 5. 29).
ġekil 5. 29
Basit bir anlatımla polimerler ortamda bulunan sukrozun parçalanması
ile açığa çıkan glukoz ya da fruktozun birbirlerine bağlanmaları ile oluĢurlar.
Reaksiyonu serbest kalan monosakkaritler tetiklerler. AĢağıdaki reaksiyonda
serbest kalan glukozun polimere katılması gösterilmiĢtir. Bu reaksiyon tüm
polimerler için yazılabilir:
Bakteri plağı polisakkaritlerinin sentezinde gerekli olan enzimler için
dekstransukraz ve levansukraz ile yaygın olarak kullanılan
glukoziltransferaz (glucosytltransferase- GTF) ve froktoziltransferaz
(fructosyltransferase-FTF) adlandırmalarının yanı sıra IUBMB nin
184
önerdiği biçimde yapılan adlandırmalar da kullanılmaktadır. Polimer
sentezine aracılık eden enzimler iki gurupta toplanabilir:
1.Glukan sukraz- glukoziltransferaz (glucosytltransferase- GTF):
Bu gurupta iki enzim vardır:
Dextransukraz (sukroz:1,6-α-D-glukan-6-α-D-glukoziltransferaz)
Mutansukraz (sukroz:1,3-α-D-glukan-3-α-D-glukoziltransferaz)
2.Fruktan sukraz- froktoziltransferaz (fructosyltransferase-FTF):
Ġnülosukraz (sukroz:2,1-β-D-fruktan-1-β-D-fruktoziltransferaz)
Levansukraz (sukroz:2,6-β-D-fruktan -6-β-D- fruktoziltransferaz)
Glukan sukraz enzimleri C-terminal uçlarına yakın bölgelerinde
Glukan bağlayan bölge (Glucan Binding Domain- GBD) adı verilen bir
bölge içerir. Bu bölge katalitik bölgeden oldukça farklıdır. Bu bölgenin
Glukan sukraz aktivitesinin olmadığı ancak glukan moleküllerini
bağlayabilen bir bölge olduğu öne sürülmüĢtür. Daha sonra yapılan
çalıĢmalar ile enzime bağlı olarak ya da serbest halde bulunabilen bir diğer
protein molekülü olduğu belirlenmiĢtir. Bu protein molekülüne glukan
bağlayan protein (GBP) adı verilmiĢtir. Glukan bağlayan protein
moleküllerinin belirlenmesinden sonra bakteri plağı oluĢum ve geliĢme
mekanizması daha kolay açıklanabilmektedir. Bu moleküller bağlanma ve
yapıĢma bölgelerinin oluĢmasında büyük öneme sahiptir. Sentezlenen
ekstrasellular polisakkaritlerin tutulmasıyla bakteriler pellikl yumuĢak
dokulara ve diĢ yüzeylerine tutunabilmektedir. Agregasyonun yanı sıra
dekstranazın inhibisyonu, plak kohezyonu ve muhtemelen hücre duvarı
sentezinde de etkili olduğu öne sürülmektedir. Glukan bağlayan
proteinlerden (GBP) bazıları hücre yüzey proteinleri bazıları ise salgı
proteinleridir. Moleküllerin büyüklükleri ve glukanla bağlanma biçimleri de
farklıdır. Özelliklerindeki bu değiĢiklikler farklı fonksiyonları da
beraberinde getirmektedir. Bu farklı glukan bağlayan proteinlerin bazı amino
asit segmentlerinin herhangi bir görevi yoktur ancak bu bölgelerle gen
farklılıkları kolayca belirlenebilmiĢtir. Farklı türlerin farklı proteinler
sentezlemesinin yanı sıra aynı türden bakterilerin farklı proteinler
sentezlediği de belirlenmiĢtir. Bu proteinlerin fonksiyonları üzerine yapılan
çalıĢmalar henüz tam olarak sonuçlanmamıĢ ise de bir türün pepdidoglukan
hidrolaz olarak görev yaptığı bir baĢkasının da dekstranaz olarak etkili
olduğu saptanmıĢtır. Glukan bağlayan proteinlerin fonksiyonları ile ilgili
araĢtırmalar devam etmektedir.
Bakteri plağı polisakkaritleri ve bu polisakkaritleri sentezleyen
bakterileri Ģu Ģekilde listelemek mümkündür:
Oral streptokoklar tarafından yapılan fruktanlar:
Streptokokkus mutans: Inulin
Streptokokkus salivarius: Levan ve levan iskeletli ve çok sayıda β-2,1
bağlı yan dalları olan polimerler.
185
Oral streptokoklar tarafından yapılan glukanlar:
Streptokokkus
sobrinus: Bu bakteriler
tarafından
yapılan
oligomaltosakkaritler sentez edilen diğer polimerlerden çok farklıdır.
Adhezyonda
herhangi
bir
rolleri
yoktur.
Ancak
diğerleri
glukoziltransferazların aktivitelerini arttırdığı belirlenmiĢtir. Sentezlenen
baĢlıca polimerler: suda çözünmeyen mutan, suda çözünür kısa zincirli
glukanlar (oligomaltosakkaritler) ve gene suda çözünür çok dallı dekstran.
Streptokokkus mutans: Suda çözünmez mutan, kısmen suda çözünür
dallı zincirli mutan ve suda çözünür dekstran.
Streptokokkus salivarius: Suda çözünmez dallı zincirli mutan, suda
çözünür dekstran, eĢit sayıda α-1,6 ve α-1,3 bağı içeren suda çözünmez
glukan ve suda çözünür dallı zincirli dekstran.
Streptokokkus gordonii: DeğiĢen oranlarda α-1,6 ve α-1,3 bağı içeren
suda çözünür glukan. Streptokokkus oralis ve Streptokokkus sangius da
Streptokokkus gordonii ile aynı polimerleri sentezlerler.
5. 6. Ekstrasellular polisakkaritler ve çürük etiyolojisi:
Üzerinde durulması gereken en önemli konu ekstrasellular
polisakkaritler ve Streptokokkus mutansın çürük etiyolojisinde önemli rolü
olduğu ancak tek faktör olmadığıdır.
Pek çok Ģey çürük oluĢumuna neden olur ancak bakteri plağı
diğerlerinden çok daha önemli bir yere sahiptir. S. mutans ya da diğer türler
karyojenik etkilerini plağın içinde sürdürürler. Çürük ortaya çıkması
öncesinde diĢ yüzeyine yapıĢan plak kalıntıları içinde ekstrasellular
polisakkaritler ve Ģeker bulunmaktadır.
Fruktanlar:
Fruktozdan β-2,1 (inulin-benzeri) ya da β-2,6 (levan) bağlı iki tür
polimer sentezlenir. Fruktanları sentezleyen froktoziltransferaz enzimleri
plak içinde glukoziltransferaz enzimlerine oranla çok aktiftirler. Ancak plak
içinde fruktanların miktarı oldukça düĢüktür. Miktarının düĢük olması ve
plak içinde kısa sürede tüketilmesi nedeniyle fruktanların kısa süreli enerji
depoları oldukları sonucuna varılmıĢtır.
Fruktanların plak bakterilerinin fermantasyon zamanlarını uzatarak
çürük oluĢumunda etkili oldukları belirlenmiĢtir. Her ne kadar S. mutans
aktivitesinin azaltılması çürük aktivitesini azaltmakta ise de bu konudaki
diğer çalıĢmalar küçük farklılıklar göstermektedir. Asit oluĢumunda
doğrudan etkili olmadıklarından fruktanların çürük üzerindeki etkileri çok
zor fark edilebilir. Fruktanların yıkımı fruktanaz enzimleri tarafından
gerçekleĢtirilmektedir.
Ekzofruktanaz plak sıvısında serbest olarak bulunmaktadır. Ancak
alıĢılmadık bir biçimde hücre duvarına yapıĢık olarak da bulunmuĢtur.
Fruktanaz bakterilerin yakınında bulunan fruktan moleküllerini hidroliz
ederek fruktozların serbest kalmasını ve metabolize edilmelerini sağlar
186
(ġekil 5. 30). Hücreye bağlı olmayan fruktanaz fruktanı hücreye bağlı olan
fruktanaz ile aynı oranda etkili biçimde hidroliz eder. Ancak hücreye bağımlı
fruktanaz hücrenin yakınında bulunan fruktanlar üzerinde etkilidir.
ġekil 5. 30 (ncl.ac.uk/dental/oralbiol/)
Glukanlar:
Bakteri plağı polimerleri α-1,3 bağlı ya da α-1,6 bağlı glukoz
moleküllerinden oluĢan omurga ile çeĢitli yan dallardan oluĢmuĢtur.
Glukanlar mutans streptokokların yapıĢmalarına yardım eder. Bakteri Plağı
sıvısında bulunan glukan karıĢımının çok karmaĢık olmasına karĢın
yüzeylerdeki fonksiyonu çok açık seçik bilinmektedir (ġekil 5. 31).
Özellikle diĢte kolonizasyona öncülük eden türlerin (S. oralis, S. mitis ve
ġekil 5. 31 (ncl.ac.uk/dental/oralbiol/)
S. sanguis) ve diğer oral bakterilerin aksine mutans streptokoklar sukroz ya
da ekzojen glukanların yokluğunda diĢ yüzeyine iyi tutunamazlar. Çürük
oluĢumundaki iyi bilinen rolü ve ilk kolonizasyon bölgesinin diĢ yüzeyi
olduğu düĢünüldüğünde bu durum biraz tuhaf görünmektedir. Suda çözünür
ve çözünmez glukanların GBP ile bağlanarak hücre-hücre ve hücre-yüzey
iliĢkilerini hızlandırdığına iliĢkin çok sayıda bulgu elde edilmiĢtir. Çözünür
dekstranlar hücre-hücre iliĢkilerini (cell aggregation) düzenlerler. Ġnsolubl
glukanlar ise daha çok hücre-yüzey etkileĢiminde (adherence) önemli role
sahiptir. Mutans streptokokları genellikle plak geliĢtikten sonra ve ortamda
sukroz bulunmasıyla adhezyon hızlandığında ortaya çıkarlar.
187
5. 7. Bakteri plağında görülen mikroorganizma türleri:
Bakteri plağı aerob, fakültatif anaerob ve anaerob gram pozitif ve gram
negatif bakterilerden oluĢan çok geniĢ bir mikrofloraya sahiptir (Tablo 5. 2).
Bakteri plağının kompozisyonu ağız içinde yerleĢtiği yere ve bulunan
mikroorganizmalara göre değiĢiklikler gösterebilir. Plak oluĢumundan 2- 4
saat sonra pellikl ile kaplı yüzeylerde mikroskopla tek tek birkaç çubuk
Ģeklinde mikroorganizma ile birlikte Gram-pozitif koklar gözlenebilir.
Kültür çalıĢmaları sonucu öncü türler içinde en fazla streptokoklar (total
mikrofloranın % 68 i), aktinomiçesler ( % 4-30 u) ve bazı hemofililer
(haemophili) bulunmaktadır. Ġlk koloni yapıcı streptokokların (S. sanguis, S.
oralis ve S. mitis) tükürükte bulunan en önemli savunma molekülü olan IgA
yı inhibe eden IgAt proteazları sentezlemelerinin önemli rolü olduğu kabul
edilmektedir. Daha sonra ilk tutunan bakteriler süratle koloni oluĢturmak
üzere bölünmeye baĢlarlar.
Tablo 5. 2
1- 2 gün sonra, kokkoid hücrelerin mikro kolonilerinden dıĢarı doğru
uzanan Gram-pozitif çubuklar ve flamentler gözlenebilir. GeliĢmenin birkaç
gün sonrasında mikrofloranın kültürel ve morfolojik değiĢimi artar ve
streptokok ağırlıklı flora büyük ölçüde aktinomiçes türleri ile yer
değiĢtirmeye baĢlar. Biyofilmin derinliği artar ve bu bölgelerde oksijen ve
redoks potansiyelinin azalmasına bağlı olarak anaerob türler daha kolay
üremeye baĢlarlar. Bakteri plağının yapısı bu aĢamada büyük değiĢiklikler
gösterir. DiĢ yüzeyinden hemen sonra yoğun (3- 20 hücre) hücre paketleri
tabakası bulunur. Bu hücre tabakaları üzerinde çok değiĢken bir yapı ve buna
bağlı olarak çok farklı morfolojik özellikler gözlenir. Bu tabakalanmanın
varlığı bakteriyel değiĢime bağlanmaktadır. Bakteri plağının yüzey
tabakaları
farklı
tür
kombinasyonları
sergileyebilirler.
Bu
kombinasyonlardan bugüne kadar gözlenebilenlerden bazıları:
Mısır koçanı gibi (corn-cobs - Gram-pozitif flamentler Gram-pozitif
koklarla ).
188
Rozetler gibi [rosettes - kokkal bakteriler, küçük eğri çubuk (curved
rod) bakterilerle].
Fırçalar gibi (bristle brushes - geniĢ flamentler Gram-negatif çubuklar
ve kısa flamentler tarafından çevrelenir).
5. 8. Çevresel değiĢikliğe bakteri plağının cevabı:
Her ne kadar matur plak, yapısını oluĢturan türlerin iĢbirliği ile kendi
içinde önemli ölçüde kararlı bir yapı kazanmıĢ ise de fiziksel ve metabolik
birliktelikler ve fiziksel etkinin yoğunluğu nedeniyle çok yavaĢ da olsa
çevrede meydana gelen değiĢiklikler plağın doğasına etki eder. Kaydedilen
en önemli etki diyette meydana gelen değiĢikliklerdir.
Yüksek protein diyeti:
Yüksek protein ve düĢük karbonhidrat diyeti alan bireylerin diĢlerinde
meydana gelen bakteri plağı daha az asidojenik-asidürik organizma içerir.
pH gradiyenti farklı olacaktır ve amino asitlertin yıkılması nedeniyle
amonyak oluĢumuna bağlı olarak total plak pH sı alkali olacaktır. Yüksek
plak pH sı asidogenezisi inhibe edecek ve çok miktarda gram pozitif
mikroorganizmayı güçlendirecektir. Plağın proteolitik yapısı pütresin ve
kadaverin gibi kötü kokulu kısa zincirli peptitlerin ortaya çıkmasına ağızda
kötü kokuya neden olur.
ġekil 5. 32
Yüksek karbonhidrat diyeti:
ġekil 5. 32 de karbonhidratlar ile bakteri plağı ve çürük iliĢkisi
özetlenmeye çalıĢılmıĢtır. Yüksek protein ve düĢük karbonhidrat diyeti alan
Ģahıslar diyetlerini yavaĢ olarak düĢük protein ve yüksek karbonhidrata
çevirdiklerinde oluĢan plağın mikrobiyolojik kompozisyonun da yavaĢ yavaĢ
değiĢtiği görülür. Karbonhidratların fermantasyonu sırasında açığa çıkan asit
yan ürünler nedeni ile resting plak pH sı düĢmeye baĢlayacak ve 6.3 ile 6.8
189
civarına inecektir. Bu düĢük ve daha asit pH streptokok ve laktobasillus gibi
asidojenik mikroorganizmaların üremesine ve çoğalmasına neden olur.
Ancak gram negatif anaerobik çubukların üreme ve geliĢmelerinde ise
belirgin bir azalma görülür.
Yüksek sukroz:
Eğer diyette değiĢiklik yapılıp kullanılan sukroz miktarı arttırılırsa plak
matriksinin çok miktarlarda ekstrasellular polisakkaritler glukan ve fruktan
içerdiği görülür. Eğer diyette Ģekerlemeler gibi her zaman yaygın olarak
kullanılan karbonhidratlar bolca bulunursa plakta Streptokokkus mutans ve
laktobasillus gibi asidürik organizmaların çok fazla arttığı görülür.
Zaman:
Bu değiĢiklikler plak diĢten uzaklaĢtırılmadan diyet değiĢtirildiğinde
birkaç günlük bir zaman periyodunda gözlenecektir. Bilerek farklı ve aĢırı
beslenmeler sonucu plakta meydana gelen bu değiĢiklikler normal diyetle
beslenen kiĢilerde de gözlenebilir.
5. 9. Bakteri plağı ve hastalık:
Bakteri plağı diĢ yüzeyinde doğal olarak oluĢsa da yeterli ağız hijyeni
yoksa ortaya çıkan birikimler ve buralarda üreyen bakteriler ağız sağlığını
tehdit etmeye baĢlarlar. ÇeĢitli periodontal hastalıklar ve diĢ çürüklerinin
oluĢmasına neden olurlar. Tablo 5. 3 de ağzın değiĢik bölgelerinden izole
edilen baĢlıca bakteri türleri verilmiĢtir.
Tablo 5. 3
Plak kitleleri artmaya devam ettiğinde tükürüğün tamponlama ve anti
mikrobial etki gibi faydalı etkileri giderek azalmaya baĢlar ve sağlıklı diĢ
üzerinde yerini plakta egemen olan bakterilerin etkileri almaya baĢlar. Mine
yüzeyindeki diĢ çürükleri ile lezyonun yayıldığı bölgenin üzerinde bulunan
yüksek orandaki mutans streptokoklar (özellikle S. mutans ve S. Sobrinus)
ve laktobasilluslar arasında çok sıkı bir korelasyon vardır. Bu bakteriler
Ģekerleri çok süratle metabolize ederler ve genellikle oluĢan asit ortamda çok
çabuk ve kolay ürerler. Sağlam diĢ üzerinde bulunan türlerin çoğu düĢük pH
190
ya çok hassastır ve asit ortamlarda üreme hızları çok azalır. Minenin düzenli
olarak düĢük pH etkisinde kalması diĢ yüzeyinde demineralizasyonu
güçlendirir ve bu da diĢ çürüklerinin oluĢum ve geniĢlemesine yol açar.
YaĢa bağlı olarak çenede alveol kemiklerinin geri çekilmesi kök yüzeylerini
çürük ataklarına açık hale getirir. Kök yüzeyi çürüklerindeki mikroflora da
büyük oranda çeĢitli mutans streptokokları, laktobasilluslar ve aktinomiçes
türleri ile birlikte bulunurlar. Periodontal hastalıklar ve diĢi destekleyen
destek dokularında gözlenen benzer tablolardır. Gingival oluğun tabanında
bulunan bağlantı epitelyumu diĢin köküne doğru hareket eder ve cep
oluĢumuna neden olur. Hastalığın geliĢme aĢaması sonunda bağlantı lifleri
ve alveolar kemik de kaybolmaya baĢlar. DiĢ soketi içinde sabit kalamaz ve
sonuçta çekilmesi gerekir. Genellikle periodontal cepler içinde en fazla
bulunan bakteriler anaerobik ya da CO2-isteyen (kapnophilik) Gram-negatif
çubuklar, flamentler ya da spiral Ģekilli bakterilerdir. Bu bakterilerin pek
çoğu çok zor beslenen ve laboratuar Ģartlarında çok zor üreyebilen
bakterilerdir.
Gingivitis çene kemiği civarında (gingival margin) görünüĢte dental
plağa nonspesifik inflamatör cevaptır. Eğer iyi oral hijyen sağlanırsa
gingivitis kolayca ortadan kaldırılır ve gingival doku yeniden normale döner.
Gingivitis genellikle gingival magrin çevresinde meydana gelen plak artıĢı
ile birlikte görülür. Bunun nedeni plağın streptokokkus ağırlıklı
kompozisyonun değiĢerek yüksek oranda aktinomiçeslerin görülmesi ve
ardından kapnofilik ve anaerobik Gram-negatif bakterilerin geliĢmeye
baĢlamasıdır. Gingivitis geliĢimi sırasında mikroflora çeĢitliliği artar fakat
hiçbir zaman hastalıkla tek bir bakteri gurubu birlikte değildir.
Kronik adult periodontitis populasyonu etkileyen ilerlemiĢ
periodontal hastalıklar içinde en yaygın olanıdır. Cep oluĢumu daha yavaĢ
fakat daha kararlı bir biçimde ilerlemektedir. Ġnsanlarda kronik adult
periodontitise neden olan flora çok büyük farklılıklar gösterir. Ciddi
çalıĢmaların birinde 22 eriĢkinden alınan 38 örnekte 136 farklı miroflora
gözlenmiĢtir. Predominat flora içeriği Ģahıslar arasında ve Ģahıslarda ağız
içindeki bölgeleri arasında büyük değiĢiklikler gösterir. Aynı zamanda
periodontal hastalıkların akut ya da çok Ģiddetli formlarının ortaya çıkması
öncesindeki ortam Ģartlarının (HIV gibi) da önemli rolü vardır. DiĢ çürükleri
ve periodontal hastalıkla ilgili bazı bakteri türleri Tablo 5. 4 de
gösterilmiĢtir.
191
Tablo 5. 4
Periodontal hastalıklarla iliĢkili bakteriler genellikle proteolitik
aktiviteye sahiptir ve doğrudan dokuya ya da dokunun savunma
mekanizmasına zarar verir. Aynı zamanda sitotoksik metabolitleri (asitler,
amonyak ve kükürt içeren bileĢikler) sentezler ve sağlıklı doku ortamına
bırakırlar. Tek bir bakteri bunların hepsini birden meydana getiremez. Bu
nedenle periodontal hastalıklar çoğu patojenik etkili polimikrobial bir
infeksiyon olarak düĢünülebilir. Tek baĢına etkili olamayan
mikroorganizmalar diğer mikroorganizmalarla birlikte çok daha etkili
olabilmektedirler.
5. 10. Bakteri plağında organik asit sentezi:
Asitler, tartıĢmasız, çürük oluĢumunda en etkili moleküllerdir. ÇürümüĢ
lezyonlar ve plağın içinde, sukrozla çalkalamanın ardından pH düĢer ve
bakteri fermantasyonuna uygun bir alt katman oluĢur. Bir araĢtırmada ön
diĢlerin düz yüzeyi üstündeki plağın içine ince antimuan elektrotlar
yerleĢtirilerek glikoz veya sukroz solüsyonuyla 2 veya 4 dakikalık
çalkalamada pH nın 6,5 den 5.0‟e düĢtüğünü ve 40 dakika içerisinde yavaĢça
orijinal pH a döndüğü gösterilmiĢtir. Daha yakın zamanda, telemetri ve içine
bir minyatür cam elektrot pH algılayıcısı yerleĢtirilen taĢınabilir bir cihaz
kullanılarak ara yüzündeki plağın interproksimalinin devamlı ve direk pH
ölçümlerini elde etmek mümkün olmuĢtur. Bu çalıĢmalar diĢ ile plağın ara
yüzünde asit varlığının uzun süreli olabildiğini göstermiĢtir (2 saate kadar).
Elde edilen pH değerlerin Stephan eğrisindeki değerlerden daha da aĢağıda
olabileceği görülmüĢtür (ġekil 5. 33). ġekilde farklı Ģeker uygulamaları ile
elde edilen pH değerleri gösterilmiĢtir. Özellikle sukroz, glukoz ve fruktozla
elde edilen değerlerin plak oluĢumu için gerekli olan pH 5.5 değerinin çok
daha altına düĢebildiği gözlenmiĢtir. pH‟taki düĢüĢ bir takım etmenlere
bağlıdır. Bu etmenler asitle etkileĢim süresi, interdental plağın miktarı,
hakim flora, tükürük akımın oranı, alt katmanın tipi ve konsantrasyonu ve
plağın oluĢtuğu yeridir (interproksimal yüzeyler, bukkal veya lingual).
192
ġekil 5. 33
Bakteri plağında, plaktan izole edilmiĢ bakteri kültürlerinde ve çürük
lezyonlarında, özel kromatografik tekniklerle birçok çeĢit organik asit
bulunmuĢtur. Bunlar laktik asit, asetik asit, propionik asit, formik asit ve
butirik asitlerdir. Bu asitlerin miktarları ve oranları bakteri plakları arasında
çok büyük farklılıklar göstermektedir. Çünkü plak yapısında farklı asitleri
açığa çıkarabilen mikroorganizmalar ile laktik asit sentezleyen
mikroorganizmalar tamamen rastgele dağılmıĢtır. Ayrıca bu son ürünlerin
gene bakteri plağında bulunan farklı bakteri türleri tarafından kullanılıp
kullanılmamaları da asit oluĢumunda bir diğer faktördür. Asit oluĢumunda
tek faktör bakteri türü değildir. Alt katman tipi ve yapıyı oluĢturan
maddelerin konsantrasyonu ile oksijen giriĢi de diğer önemli faktörler
arasındadır. Heksoz Ģekerlerinden gelen ve bu Ģekerlerle bakterilerin çeĢitli
asit son ürünleri oluĢturma yollar ġekil 5. 34 de gösterilmiĢtir. Son ürünlerin
oluĢumu sırasında meydana gelen ara reaksiyonlar Ģekli basitleĢtirmek
amacıyla gösterilmemiĢtir. Bir 6 karbonlu Ģekerin glikoliz ile parçalanması
sonucu iki molekül prüvik (C3) asit açığa çıkar. Homo fermantatif laktik asit
ġekil 5. 34
193
oluĢumunda pirüvik asitin yaklaĢık % 90 ı laktik asite çevrilirken geri kalan
diğer asitlere, karbondioksite ve etil alkole çevrilir. Karyojenik olmayan oral
streptokokların sıvı kültürlerde ya da ağız içinde sentezledikleri son ürünler
gözlendiğinde karyojenik bakterilerden farklı son ürünler oluĢturmadıkları
gözlenmiĢtir (Tablo 5. 5). Fakat katı besi yerinde yapılan gözlemlerde S.
mutansın sentezlediği asitin S. sangius veya S. mitisin sentezlediği asitten
daha fazla olduğu gözlenmiĢtir. S. mutanslar yüksek asit biriktirme
kapasiteleri bu bakterilerin çürük oluĢturma etkisinde önemli bir faktördür.
Tablo 5. 5
Actinomyces türleri plakta sürekli bulunan gram-pozitif çubuklardır.
Bu bakteriler anaerobik Ģartlar altında ortamda CO2 olmadığında sadece
laktik asit sentezlerler. Ancak ortamda CO2 bulunduğunda fermantasyon
farklılaĢmakta ve formik asit, asetik asit, laktik asit ve süksinik asit
oluĢabilmektedir.
Plağın bakteriyolojik analizlerinde ikincil olarak en çok rastlanılan
bakteriler laktobasilluslardır. Bu bakterilerin monosakkaritleri metabolize
etmeleri sonucu açığa çıkan moleküllerin % 90 a yakını laktik asit geriye
kalanı asetik asit ve diğer asitlerdir. Veillonellae (gram-negatif anaerobik
koklar), peptostreptokoklar (gram-pozitif anaerobik koklar) ve
propionibakteriaların (gram-pozitif anaerobik çubuklar) monosakkaritleri
fermantasyon ürünleri propionik asittir. Neisseriae (gram-negatif koklar)
glukozdan piruvik asit açığa çıkarır ve laktik asiti asetik asite dönüĢtürür. Bu
özellikleri nedeniyle plak populasyonunu oluĢturan bakterilerin çeĢitliliği
oluĢan asit miktarı ve çeĢitliliğini de etkiler.
Yapılan araĢtırmaların birçoğunda yukarıdaki mikroorganizmalar tek
baĢlarına kullanılmıĢlardır. Bu nedenle bir arada bulunduklarında bakteri
plağı içindeki aktiviteleri tam olarak bilinememektedir. Sukrozlu diyet
sonrası yapılan gözlemlerde ilk anlarda ağız içinde en çok bulunan bileĢik
laktik asittir. Daha az oranlarda asetik asit ve daha az oranda propiyonik
asite rastlanır. Ġleri saatlerde baĢta asetik asit olmak üzere uçucu asitlerin
oranının artmaya baĢladığı belirlenmiĢtir. Amino asitler ve glukozun her
ikisinin de çok sınırlı olduğu kültür ortamlarında son ürünlerin uçucu asitler
194
(asetik asit, formik asit) ve etanol olduğu görülmüĢtür. Sınırlı azot ortamına
glukoz ilave edildiğinde yeterli üremenin olmamasının yanı sıra son ürünün
laktik asit olduğu gözlenmiĢtir. ġekil 5. 35 de bu araĢtırma sonunda elde
edilen bulgulara dayanılarak oluĢturulan iki farklı yol görülmektedir. Sınırlı
glukoz ve sınırlı azot kaynağı ortamında üreyen S. mutans hücrelerinde
yetersiz glukoz-6-fosfatın piruvat kinazı aktivitesini sınırladığı gözlenmiĢtir.
Bu sonuca ortamda fosfoenol piruvat miktarındaki artıĢtan ulaĢılmıĢtır. Buna
ek olarak formik asit, asetik asit ve etil alkolün oluĢumundan sorumlu
piruvat format liyaz enzimi aktivitesinde de artıĢ gözlenir. Laktat
dehidrogenaz aktivitesi ise oldukça sınırlıdır. Ortamda sınırlı azota karĢın
glukoz miktarı arttırıldığında
ġekil 5. 35
piruvat format liyazın artan gliseraldehit-3-fosfat tarafından inhibe edildiği
görülmüĢtür. Ayrıca fruktoz-6-fosfat düzeylerindeki artıĢ laktat
dehidrogenazı tetikler ve ortamda laktik asit konsantrasyonu artmaya baĢlar.
Glukoz-6-fosfat miktarındaki artıĢ piruvat kinaz üzerindeki baskının
kalkmasına ve piruvik asit artıĢına neden olur.
Uçucu asitlerden olmayan laktik asit Veillonella türleri tarafından
propiyonik asite, asetik asite ve CO2 e dönüĢtürülür. Aerobik koĢullarda
Neisserialar meydana gelen laktik asiti asetik asit ve CO2 e yıkarlar. Bu
dönüĢüm hem piruvik asitten hem de laktat oksidazla laktik asitten
yapılabilir. Bu sonuçlar bakteri plağında laktik asittin yanı sıra diğer asitlerin
varlığının açıklanmasında çok yardımcı olmuĢtur.
195
Tablo 5. 6 da bakteri plağında gözlenen bazı organik asitlerin
disosiasyon sabitleri gösterilmiĢtir. Tabloda da görüldüğü gibi açığa çıkan
asitlerden serbest kalan hidrojen iyonlarının miktarları arasında çok büyük
farklılıklar vardır. Laktik asitin aynı konsantrasyondaki asetik veya
propionik asitten çok daha güçlü bir asit olduğu açıkça görülmektedir. Bu
değerlendirme laktik asitin mine dokusuna etkisi ve çürük oluĢumundaki
yerini daha belirgin biçimde açıklamaktadır.
Tablo 5. 6
Bakteri plağı ile yapılan çalıĢmalarda ortam pH sının her zaman asit
olmadığı gözlenmiĢtir. Bakteri plağının pH sı üzerine tükürüğün tamponlama
kapasitesinin de etkili olması son derece doğaldır. Ayrıca açığa çıkan farklı
son ürünler de oluĢan pH üzerinde etkilidir. Bakteri karma florası içindeki
bazı bakteriler plak yapısında bulunan bazı amino asitleri (arjinin, aspartik
asit, glutamik asit, histidin, lizin ve ornitin gibi) dekarboksile ederek
aminler ve CO2 in açığa çıkmasına neden olur.
L-Amino asit
Dekarboksilaz
Aminli ara bileĢik + karbondioksit
Fusobakterium
nükleatum,
Bakterioides
melaninogenikus,
Treponema türleri ve peptostreptokoklar ve diğer bazı türler
aminoasitlerin deaminasyonuna neden olurlar. Bu reaksiyonlar iki yolla
gerçekleĢebilir:
1.Ya doğrudan amino asitlerin oksidatif deaminasyonu ile α-keto asitler
ve amonyak açığa çıkar (ġekil 5. 36) :
ġekil 5. 36
196
2. Ya da aminoasitlerin transaminasyonunda en çok açığa çıkan bileĢik
olan glutamik asitin deaminasyonu ile yeniden α-ketoglutarik asit elde
edilirken amonyak serbest kalır (ġekil 5. 37). Serbest kalan amonyak
molekülleri süratle amonyum iyonlarına dönüĢtürülürler ve bu nedenle ortam
pH sı da alkaliye doğru kayar.
ġekil 5. 37
Anaerobik bakterilerde gözlenen strickland reaksiyonu ile amino
asitlerden amonyak çıkıĢı gözlenebilir. Bu fermantasyon türü çürüme
sırasında olur ve karbonhidrat yokluğunda, proteinden beslenen Klostridyum
(Clostridium) cinsi bakteriler tarafından yapılır. Bazı amino asitler elektron
alıcısı, bazıları da elektron vericisi olarak iĢler ve reaksiyon sonunda çeĢitli
kötü kokulu ürünler oluĢur. Özellikle yetersiz karbonhidratlı ortamda
gerçekleĢen bu reaksiyon ile amino asit baĢına 3 ATP molekülü üretilir
(ġekil 5. 38).
ġekil 5. 38
6. DĠġ TAġI (Kalkulus- Calculus):
SertleĢmiĢ bakteri plağına diĢ taĢı ya da kalkulus (calculus) (tartar)
adı verilir. DiĢ taĢı tükürükten, sudan ya da sıvı ve katı besinlerden gelen
minerallerin diĢ yüzeyinde bulunan bakteri plaklarında sürekli olarak
birikmesi sonucu meydana gelir. Ġnorganik kalsiyum fosfat kristalleri diĢ
plağı matriksinde oluĢur ve plak mineralize olana kadar geliĢirler. DiĢtaĢı
kristalleri mine, dentin ve sement üzerinde büyürler ve diĢ yüzeylerinde
düzensiz bölgelerin oluĢmasına neden olurlar (ġekil 6. 1). DiĢ taĢının dıĢ
yüzeyi, mineralize olmamıĢ bir plakla kaplıdır ve ilk oluĢtuğu zaman
yumuĢak ve porözlüdür. Ortaya çıkan bu pürüzlü kompozisyon diĢeti
sağlığını tehlikeye sokacak olan daha fazla plak birikimi için ideal bir ortam
oluĢturur.
197
ġekil 6. 1 (bil-med.com)/
Bakteri plağı, fırça ya da diĢ ipi ile kolayca ortamdan
uzaklaĢtırılabilirken diĢtaĢı çok sert ve diĢ yüzeyine çok sıkı tutunduğundan
ortamdan uzaklaĢtırılması oldukça zordur. Devamlı ve düzenli diĢ hekimi
müdahaleleri ile ve özel aletlerle diĢ yüzeylerinden uzaklaĢtırılabilirler.
ġekil 6. 2
6. 1. DiĢ taĢı oluĢlumu:
DiĢtaĢını (tartar) oluĢtuğu bölgelere göre iki guruba ayırarak incelemek
mümkündür (ġekil 6. 2):
1. DiĢeti altı diĢ taĢı (Subgingival kalkulus):
DiĢeti kenarı altında kalan diĢ yüzeylerinde ve diĢeti oluğu veya cebi
içerisinde oluĢmuĢ diĢ taĢlarına subgingival diĢtaĢı denir. Rengi hemen
hemen koyu gri ve siyahtır. Radyografik kontrollerde diĢ kolesinde veya
daha derin kısımlarda sement üzerinde nispeten radio-opak, kaba görünüĢlü
çıkıntılar halinde dikkati çeker. Radyografideki diĢlerin ara yüzlerindeki bu
görüntü ile kolayca belirlenebilirken diĢtaĢlarını belirtirken özellikle vestibül
ve lingual bölgelerde diĢ köklerinin üzerindeki birikimler çok ince ve zor
görülürler veya hiç görülmezler. Subgingival diĢtaĢının zarara uğramıĢ diĢeti
kapillerlerinden dıĢarıya çıkan kanı absorbe etmesi ve hemoglobinin
dejeneratif değiĢikliğe uğramasıyla yeĢilimtrak-siyah bir renk aldığı da
görülür.
2. DiĢeti üstü diĢ taĢı (Supragingival Calculus):
DiĢeti üzerindeki diĢtaĢları ağız boĢluğunda görülebilen ve diĢeti
kenarının kuron yönündeki kısmına yerleĢmiĢ olan, genellikle beyazımsı
sarı, sert ve bir diĢ temizleme aleti ile diĢ yüzeyinden kolayca ayrılabilen
kireçli oluĢumlardır. Bu diĢtaĢlarının renkleri sigara içme, ilaç ve gıda
198
pigmentlerine göre değiĢiklik gösterebilir. Tek bir diĢ üzerinde, bir diĢ
grubunda, diĢlerin bir yüzlerinde veya ağız içerisindeki diĢlerin bütün
yüzeylerinde görülebilir.
Tükürüğün tartar oluĢumuna önemli katkısı vardır. Stensen's
kanallarının açıldığı üst 1. büyük azı diĢlerinin yanağa bakan yüzeylerinde
ve Wharton kanallarının açıldığı alt kesici diĢlerin dile bakan yüzeylerinde
diğer bölgelere oranla daha fazla oluĢur. Aynı zamanda, çiğneme
fonksiyonuna iĢtirak etmeyen kısımlarda da aĢırı supragingival diĢ taĢı
birikmelerine rastlanabilir. DiĢler arasında sanki bir köprü yaparcasına
birleĢen bu diĢ taĢları etraflarındaki alveol kemiklerinin çoğunu kaybetmiĢ
ve sallanan diĢler için kısmen bir destek de oluĢturabilir.
6. 2. DiĢ taĢının kimyasal kompozisyonu:
DiĢ taĢı genellikle iki temel bileĢenden oluĢur: fosilleĢmiĢ anaerobik
bakteriler ve tartarı oluĢturmak üzere bu bakteriler arasında birikmiĢ olan
kalsiyum fosfat tuzları. Matur diĢ taĢının bakteri yüzeyine tutunma ve
geliĢme mekanizması bütünüyle elektrik yükleri üzerine kuruludur. DiĢ
kristal yapısının primer bileĢeni olan kalsiyum fosfatların dıĢındaki kalsiyum
tuzları genellikle kararsız iyonlardan oluĢurlar. X-ray difraksiyon toz-kamera
tekniğiyle (X-ray diffraction powder-camera) 1938 yılından buyana dental
kalkulus analizleri yapılmaktadır. Çok sayıda tartar analizleri sonucu değiĢen
miktarlarda izole edilen kristallerden baĢlıcaları bruĢit (Brushite) (CaHPO4.
2H20), oktakalsiyum fosfat (octacalcium phosphate) [(Ca8H2 (P04)6 . 5H20],
apatit (apatite) [Ca10 (P04)6(OH)2] ve vaytlokittir (whitlockite) [(CaMg)3
(P04)2. Bu kristallerin yanı sıra bazı örneklerde monetit (monetite) (CaHPO4
ve kalsit (calcite) de (CaCO3) izole edilmiĢtir.
DiĢ taĢlarının mineral kompozisyonlarının yanı sıra yapılarında farklı
organik ve inorganik bileĢikler de bulunmaktadır. Supragingival diĢ taĢları
hacimlerinin % 37 si ve subgingival diĢ taĢları hacimlerinin % 58 i oranında
mineral içerirler. Supragingival diĢ taĢının % 15.7 sini oluĢturan
ekstrasellular matrikste % 54.9 protein ve % 10.2 oranında lipit bulunur.
Lipit kompozisyonunun % 61.8 i büyük kısmı yağ asitlerinden çok az bir
kısmı trigliseritlerden oluĢan nötral lipitlerden meydana gelmiĢtir. Total lipit
kompozisyonunun % 28 i glikolipitlerden oluĢur. Bu gurubu oluĢturan
baĢlıca bileĢikler: % 17.2 oranında baĢta laktozil ve glukozil seramit olmak
üzere glikosfingolipitler ve % 82.8 oranında nötral ve sülfatlı
gliseroglikolipitler. Total lipit kompozisyonunun % 10.2 si fosfolipitlerden
oluĢur. Bu gurup lipitlerin % 34.2 si fosfatitiletanolamin, % 25.5 i
difosfatitilgliserol, % 2.3 i fosfatitilinositol ve % 1.7 si fosoatitilserindir.
Fosfatitilinositol ve fosoatitilserin asit fosfolipitlerin iki önemli bileĢiğidir.
Ancak bu iki bileĢik bakteri hücre zarının minör bileĢenlerindendir. Bakteri
hücre duvarında fosfatitiletanolamin ve difosfatitilgliserol (nötral
fosfolipitler) daha yüksek oranlarda bulunur. DiĢ taĢları tükürükten çok daha
fazla nötral ve asit fosfolipitleri içerir. Ayrıca diĢ taĢı daha çok oluĢan
kiĢilerin tükürüklerinde oluĢumu daha az görülenlere oranla daha düĢük
199
konsantrasyonlarda fosfolipit olduğu belirlenmiĢtir. Bu nedenle
fosfolipitlerin diĢtaĢı oluĢumunda önemli rolleri olduğu düĢünülmektedir.
DiĢ taĢları her zaman yumuĢak ve gevĢek bir mikroorganizma tabakası
ile çevrilidir. Supragingival diĢ taĢında bu tabakada flamentöz
mikroorganizmalar önemli yer tutar. Flamentleri ile doğrudan diĢ taĢına
tutunan mikroorganizmalar altındaki sert diĢtaĢı üzerinde gevĢek bir
tabakanın oluĢumunu hazırlarlar. Buna karĢın koklar, çubuklar ve
flamentlerle çevrili olan subgingival plakta farklı ve belirgin bir dıĢ tabaka
yapılanması gözlenmez. Sodyum hipoklorit ile inkübasyon ve yüzeysel
temizlik yapılıp flamentler uzaklaĢtırıldıktan sonra yapılan elektron
mikroskop gözlemlerinde supragingival diĢtaĢlarının bal peteği
görünümünde oldukları belirlenmiĢtir. Aynı yöntemle gözlenen subgingival
diĢtaĢlarında ise farklı büyüklükte boĢlukların bulunduğu ve yapılanmanın
çok daha düzensiz olduğu görülmüĢtür. Kalsifiye bölgelerin altındaki
mikroorganizma tabakaları karanlık ve açık tabakalar halinde
gözlenmektedir.
Öncelikle fosilleĢmiĢ bakteriler subgingival diĢ yüzeyinin bir bölgesine
yapıĢırlar. Daha sonra bu bölgeye elektriksel yükleri nedeniyle çeĢitli
iyonize kalsiyum bileĢikleri tutunurlar ve daha sonra bölgeye yığılmaya
baĢlarlar. Bakterilerin diĢ yüzeylerine tutunma mekanizmalarının
bilinmesine karĢın iyonların bağlanma ve birikme mekanizmaları tam olarak
anlaĢılamamıĢtır. Bir tarafa ölü bakteriler diğer tarafa düzensiz biçimde
iyonlar yığılırlar. Zaman içinde fosilleĢmiĢ bakterilerin uzaklaĢması ile
yerlerini bütünüyle rastgele yığılmıĢ inorganik bileĢikler alır. Sonuçta
betonla kıyaslanabilecek sertlikte yapılar ortaya çıkar. Bu yapının
oluĢumunda yığılan ölü bakteriler ve çok az miktardaki kalsiyum fosfat
önemli katkı sağlar. BaĢlangıçta elektriksel çekim gücüne bağlı yığılmalar
daha sonra mekanik olarak devam eder.
6. 3. DiĢ taĢının klinik önemi:
Plak birikimi diĢetinin irritasyon ve inflamasyonuna neden olur ve bu
tablo gingivitis olarak adlandırılır. DiĢeti çok fazla irrite olmaya
baĢladığında kendisini diĢe ve çevredeki kemik dokuya bağlayan bağ doku
fiberlerini kaybetmeye baĢlar. Bu tabloya periodontitis adı verilir. Bakteri
plağı periodontitisin en önemli etkeni olduğundan primer etiyolojik faktör
olarak kabul edilir. Oral kavite içinde uzun zaman kalabilen bakteri plağının
zamanla kalsifiye olarak kalkulusa dönüĢmesi diĢeti sağlığı için çok daha
tehlikelidir. Çünkü diĢ taĢı plak oluĢumunun hızlanması, daha derin
bölgelerde oluĢması ve artması için uygun ortam oluĢturur. Diğer etkilerinin
yanı sıra bulunduğu bölgede yeni plak oluĢumuna ortam hazırladığından diĢ
taĢı periodontitisin etiyolojisinde sekonder etken olarak kabul edilir.
DiĢ taĢı uluĢumu sonucu farklı klinik tablolardan biri ya da birkaçı
ortaya çıkabilir. Bunlardan baĢlıcaları: kötü ağız kokusu, diĢeti çekilmeleri
ve kronik inflamasyonlu diĢetidir.
200
ġekil 6. 3
Bakteri plağı supragingival olduğunda içeriğinin bir kısmını aerobik
bakteriler ve mantarlar oluĢturur. Bu bakteri ve mantarlar yaĢamlarını
oksijen içeren bir çevrede sürdürürler. Buna karĢın subgingival plak büyük
ölçüde anaerobik bakterilerden oluĢur. Anaerobik bakteriler özellikle diĢeti
ve diĢeti fiberleri için çok tehlikelidir. Hemen hemen tüm bireylerde
periodontitis tablosu subgingival kalkulusa bağlı olarak geliĢir. Burada
gözlenen bazı anaerobik bakterilerin çeĢitli kardiyovasküler hastalıklarla
iliĢkili oldukları belirlenmiĢtir (ġekil 6. 3). Bazı bireylerde diğerlerine oranla
daha kolay ve çabuk kalkulus oluĢumu gözlenmektedir. Kalkulus oluĢumunu
hızlandıran baĢlıca faktörler Ģu Ģekilde sıralanabilir:
1.Ağız içi pH sında yükselme
2.Tükürük kalsiyum konsantrasyonunda artıĢ.
3.Bakteriyel protein ve lipit konsantrasyonunda artıĢ.
4.Submandibular
tükürük
konsantrasyonunda artıĢ.
sekresyonunda
üre
ve
protein
5.Bireysel bakteri inhibe edici faktörlerde düĢüĢ.
6.Total tükürük lipit düzeyinde artıĢ.
7. ÇÜRÜK BĠYOKĠMYASI
7. 1. Çürük oluĢum teorileri:
GeliĢtirilen ilk teoriler:
Çürük oluĢumuna iliĢkin teoriler tarihin ilk yıllarına kadar
uzanmaktadır. Kayıtlarda rastlanan teorilerden ilki “Kurt Teorisi”dir. Eski
bir Sümer kaydında diĢ ağrısının nedeni kurtlar olarak gösterilmiĢ ve
kurtların diĢin kanını emerek çene köklerinde karınlarını doyurdukları
yazılmıĢtır.
2- Sıvılar teorisi: Eski Yunanlılarda bireyin fiziksel ve beyinsel
yapısının vücudun dört ana sıvısı olan kan, siyah safra, sarı safra ve
balgamın belirli oranlarda bulunmasıyla dengelendiğine inanılır ve bu
dengenin bozulması sonucu diĢ çürüğü dahil hastalıkları oluĢtuğu kabul
edilirdi.
3- Vital Teori: Bu teoriye göre diĢ çürüğü kemikteki gangren gibi diĢin
içinde baĢlamaktadır. Klinikte çok görülen fissürden baĢlayıp dentine
201
yayılan ve pulpayı perfore eden çürük tipi göz önüne alınarak bu teori ortaya
atılmıĢtır.
4- Kimyasal Teori: Parmly 1819 da vital teoriye itiraz ederek kimyasal
teoriyi ortaya atmıĢ ve ne olduğunu kendisinin de bilmediği kimyasal ajanın
çürüğe yol açtığını öne sürmüĢtür. YaklaĢık 20 yıl kadar sonra nitrik asit ve
sülfürik asidin diĢi aĢındırdığı gösterilerek bu teori desteklenmiĢtir.
Kimyasal teoriye destek Robertson(1835) ve Renart(1838) dan gelmiĢtir. Bu
kiĢiler deneylerinde de değiĢik inorganik asit çözeltileri kullanmıĢlar
(sülfürik asit ve nitrik asit gibi) ve bunların mineyi ve dentini korozyona
uğrattıklarını saptamıĢlardır.
5- Paraziter Teori: (Septik teori) 1843 de Erdl diĢlerin yüzey membranı
adını verdiği ( bugünkü görüĢle plak) örtüsü içinde bulunan parazitlerden
bahsediyordu. Sonraları Ficinus denticolae adını verdiği flamentöz
bakterileri gösteriyor ve bu teoriyi destekliyordu. ÇalıĢmalar sonucunda
vardığı sonuç bu bakterilerin dentin ve minede dekompozisyona neden
olduklarıydı. Fakat bu araĢtırıcılar mikroorganizmaların diĢleri nasıl tahrip
ettiğini açıklayamıyorlardı.
6- Kimyasal-Bakteriyolojik Teori: (ġimiko paraziter teori) Bu teori
yukarıdaki son iki teorinin birleĢimidir. Berlin Üniversitesinde çalıĢan
Amerikalı bir bilim adamı olan Miller, Ģeker fermentasyonu sonucu
bakterilerin asit ürettiklerini belirlemiĢtir. Miller Ģimikoparaziter çürük
teorisi olarak anılan çürük teorisine esas olan araĢtırmasını çekilmiĢ insan
diĢlerini insan tükürüğü ile Ģeker karıĢımının içine atıp demineralize ederek
gerçekleĢtirmiĢtir. Amerikalı bilim adamı Miller Almanya‟da yaptığı
çalıĢmalar sonucunda çürüğün ağızdaki bakteriler tarafından besinlerle
alınan karbonhidratlardan asit yapımı ile diĢin dekalsifikasyonu sonucu
ortaya çıktığını göstermiĢtir.
Miller‟in ardından diĢ çürüğü üzerine mikrobiyolojik çalıĢmalar hızla
artmıĢtır. Bu arada ağızda çok fazla rastlanması nedeniyle dikkatler özellikle
S. Mutansa çevrilmiĢtir. Bu bakterilerin diĢlere kolonize olurken yüksek
oranda asit yaptıkları ve yüksek Ģeker konsantrasyonuna dayanıklı oldukları
belirlenmiĢtir. Streptokokların sukroza olan afiniteleri bilinmektedir ve diĢ
çürüğünün azaltılması amacı ile bu bilgiler göz önünde bulundurularak bir
takım çalıĢmalar yapılmıĢtır. Elde edilen bulgulara dayanılarak diĢ
çürüğünün mutans sayısının azaltılması ve sukroz tüketiminin kısıtlanması
ve buna karĢılık koruyucu mekanizmaların artırılmasıyla önlenebileceği
sonucuna varılmıĢtır.
Miller Berlin Üniversitesinde 1880‟den 1906‟ya kadar çalıĢtı. O zaman
Avrupa‟da bakteriyoloji konusunda yeni bilgiler ortaya çıkıyordu. Bu
bilgilerin sahiplerinden en önemlileri Robert Koch ve onun büyük rakipleri
Luis Pasteur‟dür.
1897‟de Williams mine yüzeyinde bakteri plağını göstererek bu teoriye
katkıda bulunmuĢtur. Plak dıĢ yüzeyinin mikroorganizmaların organik
asitleri üretmek için topluca bulundukları bir yer olduğu düĢünülmüĢtür.
202
Miller Ģekerden fermente ederek asit üretebilen birçok mikroorganizma
üzerinde önemli gözlemler yapmıĢtır. Mikroorganizmaların asit ürettiklerini,
bu asitlerin minenin apatit kristallerinin büyük bir kısmını erittiğini
gözlemiĢtir. Asitin bakteri plağı aracılığıyla mineye etki ettiğini açıklamıĢtır.
Ancak asitlerin diĢ çürükleri etyolojisindeki rolleri hakkında tam olarak
aydınlığa kavuĢmamıĢ bazı noktalar vardır. Bu noktaları aydınlatmak
amacıyla daha sonra yapılan gözlemlerle daha ileri sonuçlar elde edilmiĢtir.
Örneğin bakteri plağı sadece asiti tükürüğün yıkama etkisinden korumaz
aynı zamanda diĢten çözünen iyonik ürünlerinde dıĢarı çıkıĢını engeller. Asit
dental plakta sürekli üretilmeyip, düzenli aralıklarla üretilmektedir. Belirli
bir potansiyele ulaĢan asit etki yapabilir. Asitsiz hiçbir teknikle çürük
oluĢmamaktadır. Plakta en çok laktik asit üretilmektedir.
Bu klasik çürük teorileri içinde günümüzde de güncelliğini kısmen
koruyan Ģimiko-paraziter teoriye karĢı bazı teoriler öne atılmıĢtır. Bu
teorilere modern çürük teorileri de denebilir.
Ġleri çürük oluĢum teorileri:
Pulpojen-Endojen Fosfataz Teorisi (Bir enzim teorisi):
Csernyei‟nin bu teorisine göre mine ve dentinin organik iskeletinde var
olan ancak lenf sistemine ait olan alkalen fosfataz nasıl vücutta Ca ++
eksikliğinde kemiği demineralize edip vücuda Ca++ sağlıyorsa aynı Ģekilde
diĢlerin organik kısmını da fosfat azlığında demineralize eder. Bu teoriyi
kabul etmek için önce dentinin lenf sistemine bağlı olduğunu kabul etmek
gerekir. Ġkinci olarak da harabiyetin pulpaya bakan dentinde baĢladığına
inanmak gerekir. Çürüğün mineden baĢladığı gösterildiğinden bu teori
geçerliliğini yitirmiĢtir.
Rezistans Teorisi:
Knappwost‟un bu teorisine göre minenin dıĢ yüzünde meydana gelen
korozyon defektleri uygun ortam varlığında tükürükten çökelen
hidroksilapatit ile tamir edilebilir. Eğer apatitin çökelme hızı
demineralizasyon hızından fazla ise tamir, az ise demineralizasyon oluĢur.
Bu teori çürük oluĢumunu tükürüğün kalitesine bağlamaktadır. Bu teorinin
zayıf yanı diĢlerin remineralizyon ve demineralizasyon olaylarına açıklık
getirememesi ve çürük oluĢumunda ana faktörü tükürüğün kalitesine
bağlamasındadır. Bu teorinin kuvvetli yanı ise tükürüğün içindeki iyonların
çürüğe önemli etkileri olduğunu belirtmesidir. Günümüzde yapılan
çalıĢmalarda bu iyonların en az asit kadar çürüğün baĢlangıç ya da
geliĢimine etkisi olduğu, çürüğün birbirini takip eden remineralizasyon ve
demineralizasyon olayları sonucu oluĢan dinamik bir olgu olduğu, saf bir
demineralizasyon olmadığı gösterilmiĢtir.
Ġmar Faktörü Teorisi:
Leimgruber‟e ait bu teoride ise yukarıdakine benzer Ģekilde tükürük
içinde bulunan bir tamir faktöründen söz edilmekte ve çürük bu faktör
miktarına bağlanmaktadır. Ancak bu faktörün immünglobulinleri mi,
tükürük organik veya inorganik molekülleri mi ya da bunların tümü mü
203
olduğu açık değildir. Ayrıca sadece tükürüğün rolünü ön plana çıkarması
açısından yetersizdir.
Proteolitik Teori (Bir enzim teorisi):
Ġnsan diĢinin % 0,3-0,4 ü protein olan yaklaĢık % 1,5-2 organik
materyal içerir. Gottlieb„sin teorisine göre minedeki organik matriks,
mineral yapıdan daha önce etkilenmektedir. Diğer bir deyiĢle ilk atak
inorganik
olmaktan
çok
proteolitiktir.
Organik
komponent
mikroorganizmaların hidrolitik enzimleri ile hücuma uğrayabilir ve sıklıkla
hasar görebilir. Bu teorinin geçerliliği için minenin mineral fazından önce
organik matriksinin etkilenmesi gerekir. Bu teoride proteolitik enzimlerin
oral bakterilerce üretildiği, minenin organik matriksinin enzimlerle
parçalandığı ve organik matriksten yoksun kalan minenin parçalandığı öne
sürülmektedir. Be teori fazla destek görmemiĢtir. Çünkü plaktaki enzimler
daha çok periodontal hastalığın oluĢum ve geliĢiminde etkilidirler. Gottlieb
gözlediği çürüğün patolojik yapısının sarı-kahverengi pigmentasyonu
nedeniyle muhtemelen stafilokokus aureus olan bir kokun çürüğü
oluĢturduğunu düĢünmüĢ fakat öne sürdüğü stafilokokus ve çürük arasındaki
bağlantının bakteriyolojik kanıtı bulunamamıĢtır.
Pincus, proteolitik organizmaların ilk olarak diĢ kütikulaları gibi protein
elementlere saldırdığını ve prizmatik yapıları harab ettiğini bildirmiĢtir.
Harap olmuĢ prizmalar daha sonra mekanik olarak dökülecektir. Ayrıca Gr () basillerin sülfatazlarının minede olmayan sülfatlı mukopolisakkaritleri ve
dentinin kondroitin sülfatını hidrolize ettiğini ve sülfürik asit ürettiğini öne
sürmüĢtür.
ġelasyon Teorisi ( Enzim Teorisi):
1955 de Schatz ve Martin„in ortaya attığı bu teoriye göre bakteriyel
faaliyet sonucu mine, dentin, besin ve tükürük bileĢenlerinden bazıları
kalsiyum ile Ģelatları oluĢturmak üzere birleĢirler. ġelatlar alkalen pH da
oluĢabildiklerinden bu teoriye göre nötral ve alkalen pH da bile çürük
olmaktadır. ġelasyon konusunda yapılan araĢtırmalarda plakta Ģelat
oluĢumunu sağlayacak kadar materyal bulunamamıĢtır. Olsa olsa küçük
miktarda madde, plak pH sının nötralleĢmesi sırasında demineralize olabilir.
Otoimmünite Teorisi:
Çürük konusunda epidemiyolojik bulguların bazıları geleneksel çürük
teorileri ile açıklanamamaktadır. Örneğin üst sağ keser diĢin mezialinde bir
çürük oluĢurken aynı kiĢinin üst sol keser diĢinin mezialinde aynı Ģartlara
maruz kalmıĢ (aynı ağızda, aynı çenede, aynı bölgede, ortak bakteri plağı,
aynı hijyen vb.) olmasına rağmen çürük görülmeyebilmektedir. Ġkiz
çalıĢmalarında çürüğe karĢı genetik yatkınlık ya da direnç olduğu
gözlenebilmektedir. Acaba diĢin meziali diĢin distaline karĢı çürüğe daha
fazla mı direnç göstermektedir. Ġkiz çalıĢmalarında standardizasyon çok
zordur çünkü alınan besinin miktarı bile çok önemlidir. Bu teoriyi araĢtırmak
204
için seçilen 3 klinikte 15 yaĢına kadar ikizler araĢtırılmıĢ ve sonuçlar
arasında istatistiksel olarak fark bulunamamıĢtır. Bu teori bugün için ne tam
kabul edilmiĢ ne de tam reddedilmiĢtir.
Çürüğün Enerji Kuvantumu Teorisi:
DiĢin kimyasal yapısının ele alındığı bu teoride diĢin yapısı organik ve
inorganik moleküllerden oluĢan bir yapı olduğu kabul edilir. Bu yapıda
kalsiyumun çevresi ile olan bağlantıları Van Der Walls bağlarıdır. Kollajen
doku ile kalsiyum arasındaki bağ diğerlerine göre daha az stabildir. En az
kopma enerjisi bu bağa aittir. Bu nedenle ilk yıkılan bağ bu bağ olmalıdır.
Asitin bu bağlardan hangisini çözerek çürük oluĢturduğu, çürüğün oluĢumu
için bu bağların hepsinin çözünmesinin gerekip gerekmediği bugün için
bilinmemektedir. Çürük irreversibl bir olay olduğuna göre reaksiyonu
irreversibl yapan bağların bağlanma enerjilerinden daha yüksek bir enerjiye
ihtiyaç vardır ki Turan Cengiz bunu çürüğün enerji kuvantumu olarak
adlandırmıĢtır. Özet olarak yüksek ve çok güçlü enerjiler ile örneğin
ultrasound enerji ile, radyasyon enerjisi ile çürük oluĢturulabilir. Nitekim
Tuğsal bu fikirden yola çıkarak radyasyonun belli birimleri ile diĢte
çözünürlüğün arttığını göstermiĢ ve CO 60 Radyasyonu ile çürüğün enerji
kuantumunu 2.25 x 0.00000001 olarak hesaplamıĢtır. Bu teorinin en önemli
özelliği sadece mikroorganizma faaliyeti sonucu oluĢan kimyasal enerji ile
değil aynı zamanda güçlü diğer enerjiler ile de çürük oluĢabileceğinin ileri
sürülmesidir.
7. 2. DiĢ çürükleri:
Aynı zamanda “tooth decay” ya da “cavity” olarak bilinen diĢ
çürükleri (dental caries), diĢ sert doku (mine, dentin ve sementum)
harabiyeti ile karakterize bir hastalıktır. Bu dokuların yıkılmasının ilerlemesi
ile dental kaviteleri (diĢ içindeki oyuklar) oluĢtururlar. DiĢ çürükleri her
yerde görülebilen insanlara oldukça acı veren bir hastalıktır. Ölümcül
olmamakla birlikte ağrı ve acı veren bir tablodur ve sonuçta meydana
gelebilen diĢ kayıpları beslenme, konuĢma ve sosyal davranıĢlarda
aksamalara neden olmaktadır. Çürüğün baĢlamasından iki gurup bakteri
sorumludur: Streptokokkus türleri ve Laktobasilluslar. DiĢ çürükleri
tedavi edilmediği takdirde ağrı, diĢ kaybı, infeksiyon ve daha Ģiddetli
vakalarda ölüm ortaya çıkabilmektedir. Bugün için diĢ çürükleri dünyada en
yaygın hastalıklar arasındadır.
DiĢ çürüklerine fermente edilebilir sukroz, glukoz ve fruktoz gibi
karbonhidratların varlığında özgün asit oluĢturan bakteriler neden olurlar.
DiĢin mineral içeriği laktik asit oluĢumu ile artan asiditeye karĢı oldukça
hassastır. DiĢ (öncelikle mineral içeriği) ve çevreleyen tükürük arasında
demineralizasyon- remineralizasyon süreci daima sabittir. Ancak diĢ
yüzeyinde pH 5.5 in altına düĢmeye baĢladığında demineralizasyon
remineralizasyondan daha sık ve daha çok ortaya çıkmaya baĢlar (diĢ
yüzeylerinden net mineral kayıpları gözlenmeye baĢlar).
DiĢ çürükleri basit olarak değerlendirilirse plak biyofilm tabakalarında
oluĢturulan asitler ile diĢ kalsifiye dokularının demineralizasyonu ve
205
yıkımıdır. Bu süreç genellikle minenin demineralizasyonu ile baĢlar, yıkım
altta bulunan dentine yayılmaya baĢlar ve pulpada sona erer. Eğer bu süreç
içinde diĢ kökü de etkilenirse tabloya sement dokusu da dahil olur. DiĢ
çürükleri nadiren tek baĢına bazı hastalıkların ortaya çıkmasına neden olur.
Çürüğün ortaya çıkıĢının gerisinde yatan faktörler sıralandığında
oldukça geniĢ bir liste ile karĢılaĢılır. Bu etmenleri çevresel, konakçı
kaynaklı ve bakteriyel etmenler olarak guruplandırmak mümkündür (ġekil 7.
1). Konakçıya ait etkilerin bir kısmı kiĢinin çürük konusunda çok daha
hassas davranmasını gerektiren faktörlerdir. Bunların baĢında genetik
.
ġekil 7. 1
faktörler ırk ve yaĢ gelmektedir. Bir diğer faktör de yerleĢik koĢullara bağlı
olarak farklı toplulukların farklı beslenme alıĢkanlıklarıdır. Bunun dıĢındaki
faktörler ġekil 7. 2 de gösterilmiĢtir.
ġekil 7. 2
Çürüklerin doğası 5 farklı faktörle birlikte tanımlanmaktadır. Çürüğün
oluĢumuna neden olan bu faktörler aynı zamanda tedavide izlenecek yolun
belirlenmesi açısından da büyük önem taĢımaktadır. Faktörleri kısaca
inceleyecek olursak bunların baĢında bakteriler gelir.
1. Bakteriler:
206
Çürük oluĢumunda etkili bakterilerin baĢında streptokoklar gelmektedir.
Çürüğün baĢlaması için öncelikle bakteri plağı ve içinde de baĢta mutanslar
olmak üzere streptokokların varlığı gereklidir. Bu bakteriler diĢ yüzeyine
çok iyi Ģekilde yapıĢırlar ve diğer bakteri türlerine oranla Ģekerlerden daha
fazla asit oluĢumuna neden olurlar. Ayrıca asit ortamda gene pek çok
bakteriye oranla yaĢamlarını daha kolay sürdürürler ve sukrozdan daha çok
ekstrasellular polisakkarit sentezlerler. Bakteri plağı içinde S. mutans oranı
yüksek olan (oran % 2- 10)bireyler yüksek oranda çürük riski altındadırlar.
Eğer oran % 0.1 in altında ise çürük riski oldukça düĢüktür. S. mutans
infeksiyonu ilk çocukluk döneminden itibaren ebeveynler ya da oyun
arkadaĢlarından kolayca yayılabilir. Bunun dıĢında diğer iki tür bakterinin de
çürüğün dentine doğru geliĢerek ilerlemesinde etkilidir. Bunlar birkaç farklı
laktobasillus türleri ve Aktinomiçes viskosustur. Bu bakteri türleri de yüksek
oranda asidojeniktir ve asit ortamda çok kolay ve çabuk üreyebilirler.
2. Sukroz:
Besinlerle alınan sukroz bakteri plağının hem oluĢmasına hem de
kalınlığının önemli ölçüde artmasına neden olur. S. mutans ve diğer bazı
plak bakterileri sukrozu oluĢturan glukoz ve fruktozu hem enerji kaynağı
olarak hem de plak polisakkaritlerinin sentezinde kullanırlar. Besinlerle
alınan ve ağızdan uzaklaĢtırılamayan sukrozun varlığında bakteri
ekstrasellular ortamı giderek kalınlaĢarak yapıĢkan bir jel halini alır. Bu jel
ortam bazı iyonların hareketlerini kısıtlar. KalınlaĢan jel bakterilerin
oluĢturdukları asitlerin diĢ yüzeyindeki ortamda kalmalarına ve
konsantrasyonlarının ve asit etkilerinin giderek artmasına neden olur (ġekil
7. 3). Bu kapalı ortam nedeniyle tükürüğün tamponlama etkisi de asitin
nötralizasyonunda yetersiz kalır. Sukrozun yokluğunda bakteri plağı oldukça
incedir ve tükürük tarafından tamponlanmıĢtır. Bu nedenle yüksek
oranlardaki sukrozlu diyet çürük oluĢumu için büyük bir risk faktörüdür.
Kötü ağız hijyenine sahip kiĢilerde bakteri plağı pit ve fissürlerde, kontak
bölgelerinin hemen altında ve diĢeti kenarlarında kolayca kalınlaĢabilir.
ġekil 7. 3
3. Beslenme sıklığı:
Plak bakterileri kendi metabolik ihtiyaçları, asit oluĢumu ve diğer artık
ürünler oluĢturmakta kullandıkları besin maddeleri ve içecekler içindeki
basit Ģekerlerle sürekli temas halindedir (glukoz ve fruktoz gibi
207
monosakkaritler ve sukroz laktoz ve maltoz gibi disakkaritler). Eğer bu
asitler tükürük ile tamponlanmazsa hemen komĢusu olan diĢ yüzeyindeki
ġekil 7. 4
kristalleri eritmeye baĢlarlar (ġekil 7. 4). Bu sürece demineralizasyon adı
verilir. ġekil 7. 5 de asit etkisi ile biyofilm içine ve tükürüğe iyon kayıpları
ve geri kazanım gösterilmiĢtir. Ġnce jel plakta pH birkaç saniye içinde
düĢmeye baĢlar ve uzun dakikalar boyunca çözünme için gerekli kritik pH
nın altında kalır. Aynı kristalde pH nötal değerlere ulaĢtığında tükürükten
karĢıladığı kalsiyum, fosfat ve flor iyonlarını kullanarak eski yapısına
dönmeyi baĢarabiliyorsa bu olaya remineralizasyon adı verilir. Eğer
demineralizasonun devamında remineralizasyon meydana gelmezse çürük
oluĢumu baĢlar. Bir baĢka anlatımla çürük oluĢumu demineralizasyon ve
remineralizasyon arasındaki dengeye bağlıdır. Beslenme sıklığına bağlı
olarak sürekli düĢük pH nın oluĢmasına ve demineralizasyonun daha etken
olmasına neden olur. Bu nedenle çürük için bir risk faktörüdür.
ġekil 7. 5
4. Flor:
Mine sement ve dentin yapısında kalsiyum ve fosfatların yanı sıra
bikarbonat, flor ve magnezyum da bulunabilir. Bikarbonatların fazlalığı diĢin
208
çözünürlüğünün artmasına neden olmaktadır. Demineralizasyon ve
remineralizasyon süreçlerinde bikarbonatların yerine florun geçmesi ile diĢin
apatit kristallerinin çözünürlüğünün azaldığı belirlenmiĢtir. Topikal flor
uygulamaları da plak bakterilerinin asit yapımını inhibe etmektedir. Yiyecek
ve içeceklerin içinde bulunan flor ile gargaralar, diĢ macunları ve jeller
halinde uygulanan flor diĢlerin çözünürlüğünü azaltarak ve bakterilerin asit
oluĢturmalarını engelleyerek ağız sağlığının korunmasına yardımcı
olmaktadır. Ancak toksik olması nedeniyle florlu bileĢiklerin çeĢitli
preparatlar içinde diĢe uygulanması sırasında çok dikkatli olunması
gerekmektedir. Ayrıca besin maddeleri ve içecekler ile de sınırlı miktarlarda
alınmalıdır. Çünkü yüksek oranda diyetle flor alımı özellikle embriyolojik
geliĢim sırasında benekli diĢ oluĢumuna neden olarak mine kristal yapısının
bozulmasına ve sonuçta erken diĢ kayıplarına neden olmaktadır.
5. Tükürük:
Yüksek akıĢ oranına sahip tükürüğün tamponlama etkisi çok
kuvvetlidir. Demineralizasyon ve remineralizasyon arasındaki dengeyi
düzenleyen önemli faktörlerden biri tükürük akıĢıdır. Bakterilerin diĢ
yüzeylerine tutunmaları asit oluĢturarak diĢ yüzeylerinde kayıplara neden
olmaları tükürük akıĢının azalmasına bağlı olarak artmaktadır. Örneğin
bakteri plağı sentezi daha çok tükürük akıĢının ve ağız içinde hareketlerin
minimuma indiği uyku saatlerinde görülmektedir. Maksimum tükürük akıĢ
hızının 0.7 mL/dakikanın altına indiği durumlarda çürük oluĢum riski ortaya
çıkmaktadır. Sistemik hastalığı olan, tükürük bezleri düzenli çalıĢmayan ya
da baĢ boyun bölgesinde radyoterapi gören hastalarda bu çürük geliĢimini
gözlemek mümkündür.
7. 3. DiĢ çürüklerinin sınıflandırılması:
Yeni bir çürük lezyonun ilk belirtisi diĢ yüzeylerinde minenin
demineralize olduğu bölgeleri gösteren tebeĢire benzer beyaz lekelerdir.
Lezyon demineralize olmaya devam ettiğinde bir oyuk (kavite- cavity)
oluĢmaya baĢlar renk kahverengiye döner. Kavite oluĢmadan önce süreç geri
döndürülebilir. Ancak kavite oluĢtuktan sonra kaybolan diĢ yapısı
yenilenemez. DiĢ çürükleri, lokalizasyonuna, etiyolojisine, ilerleme oranına
ve etkilenen sert dokulara göre çeĢitli Ģekillerde sınıflandırılabilir. Bu
klasifikasyonlar diĢ harabiyetinin varlığını özelliklerini diğer diĢlere göre
durumunu ve yıkımın Ģiddetini tanımlamak için kullanır. Kullanılan değiĢik
kriterlere göre çürükler için yapılan sınıflandırmaların baĢlıcaları:
I. Çürükler anatomik bölgelerine göre sınıflandırılabilirler. Anatomik
bölgelerine göre çürükleri 4 gurupta toplamak mümkündür:
1.Okkluzal çürükler (pit ve fissür çürükleri): DiĢlerin kapanma
yüzeylerinde gözlenen çürüklerdir (ġekil 7. 6). Özellikle yeni süren diĢlerde
çürük bakterilerinin çok kolay ve süratle koloni oluĢturabildikleri bölgeler
olduklarından çürükler içinde prevalansı en yüksek gurubu oluĢtururlar.
Çürük oluĢum hızı ve Ģiddeti bütünüyle yerleĢen mikroorganizmaya bağlıdır.
Yeni süren diĢlerde özellikle gram pozitif koklara (s. Sanguis) sıkça
209
rastlanmaktadır. S. Mutansın pit ve fissürlerde görülmesinin 6 ile 24 hafta
sonrasında çürük görülmeye baĢlar.
ġekil 7. 6 (dmnemonics.blogspot.com)
2. Düz yüzey çürükleri (proksimal ve servikal çürükler):DiĢetine
yakın bölgeler ya da interproksimal bölgeler dıĢındaki yüzeyler plak
tutunmasına uygun olmayan bölgelerdir. Bazı çok genç hastalarda
interproksimal bölgeler tamamen diĢeti ile doldurulabilir. DiĢetinin kapadığı
bu düz yüzeylerde çürük oluĢumu çok çabuk ortaya çıkabilmektedir. Bu
bölgelerde genel olarak uç taban etkileĢimli V Ģeklinde çürükler gözlenir
(ġekil 7. 7).
ġekil 7. 7 (slideshare.net/shabeelpn/)
3. Lineer mine çürükleri (odontoclasia): Bu tür çürükler maksiller
anterior diĢlerin neonatal çizgilerinin olduğu bölgelerde görülür.
Hipokalsemi gibi bir metabolik defekt ya da doğum sırasında meydana gelen
traumaya bağlı olarak ortaya çıkan bu bölgeler diĢ yüzeylerinde kolayca
etkilenebilen alanlardır ve diĢlerin özellikle labial yüzeylerinde ortaya
çıkarlar.
4. Kök çürükleri: Konkav anatomik yapıda olduğundan ve pürüzlü bir
yüzeye sahip olduğundan diĢ ipi gibi oral hijyen uygulamalarından çok fazla
etkilenmeyen özellikle servikal çizgiye yakın olan kök yüzeylerinde çürük
kolay geliĢir (ġekil 7. 8). Bu bölge ayrıca plak oluĢumu için de oldukça
uygun bir bölgedir. Bu tür çürüklerin bir önemli özelliği de oral hijyenin çok
iyi olduğu ve plak oluĢumunun gözlenmediği koĢullarda da ortaya
210
çıkabilmesidir. Mine gibi drençli bir tabaka olmadığından kök çürükleri çok
çabuk ilerlerler.
ġekil 7. 8 (slideshare.net/shabeelpn/)
II. Ġlerleme biçimine göre (progression) çürükler 3 gurupta
toplanabilirler: akut çürükler, kronik çürükler ve sonlanmıĢ çürükler.
Akut çürükler diĢlerin hemen hepsinde ortaya çıkabilen hızlı seyirli
çürüklerdir. Lezyonlar diğer türlere oranla daha açık renklidir. Açık
kahverengi ya da açık gri olabilir. Çürük bölgenin ekskavasyonu oldukça
zordur. Hastalarda pulpa açılmaları (exposures) ve diĢ hassasiyeti
görülebilir. Tükürüğün kolayca penetre olamaması nedeniyle asit ataklarına
karĢı tükürüğün tamponlama etkisi bu bölgelerde oldukça zayıftır.
Kronik çürükler akut çürüklerden daha küçük daha az sayıda diĢte
görülebilen ortaya çıkması daha uzun bir sür almıĢ olan çürüklerdir.
Sekonder dentin oluĢumu ile pulpa güçlendirildiğinden yaygın ağrı Ģikayeti
yoktur. Dekalsifiye dentin koyu kahverengi ve oldukça kalındır.
SonlanmıĢ çürükler (arrested caries) duraganlaĢmıĢ ve herhangi bir
aktivite göstermeyen çürüklerdir. Dentinde belirgin kahverengi
pigmentasyon gözlenir. Lezyon oldukça sertleĢmiĢtir (eburnation of dentin).
Genellikle dentin tübüllerinde sklerozis ve sekonder dentin oluĢumu
gözlenir.
III. Lezyonun ilk kez ortaya çıkıĢı (virjinitesi) esas alınarak (virginity
of lesion) yapılan sınıflandırmada iki gurup çürükten söz edilebilir.
1. Primer (initial) çürükler. Herhangi bir etkene bağlı olarak diĢ
yüzeyinde ilk kez oluĢmaya baĢlayan çürüklerdir. Primer denmesinin nedeni
çürüğün görülmeye baĢladığı bölgede çürük oluĢumuna yol açacak herhangi
bir yapılanmanın bulunmamasıdır.
2. Sekonder (rekürrent - recurrent) çürükler. Bu tip çürükler diĢlere
yapılan restorasyonların çevresinde ya da altında ortaya çıkan çürüklerdir.
Restorasyonlardaki uyumsuzluklara bağlı olarak ya da uzunlukları yetersiz
restorasyonlar nedeniyle meydana gelen sızıntılar çürük oluĢumuna yol
açabilirler. Eğer baĢlangıçtaki lezyondan çürük yeterince uzaklaĢtırılamaz
211
ya da yetersiz bir tedavi uygulanırsa bu bölgede de sekonder çürük oluĢabilir
(ġekil 7. 9) .
ġekil 7. 9 (slideshare.net/shabeelpn/)
IV. Çürüğün geliĢmesi esas alınarak (extend of caries) yapılan
sınıflandırmada ilk gurubu baĢlangıç çürükleri (incipient caries) oluĢturur.
DiĢ yüzeylerinde gözlenen ilk çürük lezyonları, görülebilir beyaz lekeler
halindedir. Histolojik olarak lezyon yüzeyinde herhangi bir bozulma yoktur.
Bu bölge oral hijyene uyulduğunda remineralizasyonla restoratif bir tedaviye
ihtiyaç duymadan kendiliğinden iyileĢebilir. Bu lekeler genellikle minenin
geliĢimi sırasında meydana gelen mine defektleri ile karıĢtırılırlar.
Gizli çürükler (Occult caries) sıvı sızıntısı ile birlikte geliĢen düĢük
çürük oranı ile karakterize çürüklerdir. Sıvı sızmasına bağlı olarak mineral
kayıpları devam eder ve remineralizasyon engellenir. Çürük dentin içine
doğru geniĢleyerek devam eder. Mine yüzeyi tarafından oluĢan çürük büyük
oranda maskelenir ve ancak röntgen ile belirlenebilir.
Gizli çürükler özellikle mine dentin birleĢme bölgesinden itibaren tüm
yönlere doğru büyüyerek geliĢmeye baĢlarlar ki bu tabloya kavitasyon adı
verilir (ġekil 7. 10).
ġekil 7. 10 (dentalghar.com)
V. Çürüğün etkili olduğu dokular esas alınarak (tissue involvoment)
yapılan sınıflandırmada çürük oluĢum ve geliĢimini 4 ya da 5 aĢamada
incelemek mümkündür.
212
1.BaĢlangıç çürükleri (Demineralization): Defekt çok yüzeyseldir. Bu
aĢamadaki çürük düzenli bir ağız hijyeni ve flor uygulaması ile geri
döndürülebilir.
2.Yüzeysel (superficial) çürükler (Caries superficiales): Mine
çürükleri kama ucu biçiminde (wedge shaped) yapısal defektlerdir. Çürük
mine tabakasını etkilemiĢtir ancak henüz dentine penetre olmamıĢtır.
3. Orta derecede (Moderate) çürükler (Caries media): Çürük dentinin
mineye yakın kısımlarına penetre olmuĢtur. AĢırı yapısal defekt bulunur.
Yayılma iki tabakada da devam eder dentin çürük oluĢumuna biraz daha
dirençlidir.
4. Derin çürükler (Caries profunda): Derin yapısal defektler vardır.
Çürük pulpaya çok yaklaĢmıĢtır ancak pulpa henüz kapalıdır.
5. Derin komplike çürükler (Caries profunda complicata): Çürük bir
yol bularak pulpayı açmıĢtır.
VI. Çürük yayılma yolu esas alınarak (pathway of caries spread)
yapılan sınıflandırma çürüğün yayılmasına grafik bir yaklaĢımla
oluĢturulmuĢtur.
Çürük oluĢumunda dıĢ etkilerle karĢılaĢan minenin bileĢelerinden biri
prizmalar arası maddedir. Bu ayrılabilen kimyasalların yapıdan
uzaklaĢmaları ile mine prizmaları giderek bozulmaya baĢlar. Sonuçta mine
içinde koni Ģekilde çürük geliĢimi olur. Koninin tabanı konkav yüzeylerde
(pit ve fissürlerde) mine-dentin birleĢme bölgesine yakındır. Konveks
yüzeylerde (ya da düz ise taban mine dentin birleĢme bölgesinden uzaktır.
Dentinde çürük oluĢumu sırasında etkilenen ilk yapılar dental tübülüsler
içinde bulunan ekstrasellular matriks molekülleridir. Bu moleküller en çok
mine dentin birleĢme bölgesinde bulunurlar. Ancak kök kanallarına ve
pulpaya ilerlediğinde tübülüsler daha güçlü ara bağlar ile daha yoğun bir
bölge oluĢtururlar. Bu nedenle çürüğün yayılma tabanı daha çok mine dentin
birleĢme bölgesine doğrudur.
Çürük mine içinde baĢlar ve dentine doğru ilerler. Herhangi bir bölgede
minede bulunan çürük koni dentinde olduğu kadar ya da daha büyükse bu
çürüğe öne doğru çürük (forward decay) adı verilir.
Çürük dentin içinde minede olduğundan daha hızlı ilerler. Bu nedenle
dentinde meydana gelen koni minenin altında yeni alanlar oluĢturarak yana
doğru yayılmaya baĢlar. Ayrıca çürük atakları dentinde oluĢan bu
yüzeylerden mineye doğru da devam eder. Bu yapılanma da geriye doğru
çürük (backward decay) adını alır (ġekil 7. 11).
213
ġekil 7. 11
VII. Etkilenen diĢ yüzeyi sayısı esas alınarak yapılan sınıflandırmada
çürükler 3 gurupta toplanır:
1. Basit çürükler: Çürükler diĢlerin sadece bir yüzeyinde oluĢurlar.
2. BileĢik (compound) çürükler: Çürükler diĢlerin 2 yüzeyinde
oluĢurlar.
3. Kompleks çürükler: DiĢlerin ikide fazla yüzeylerinde meydana gelen
çürüklerdir.
VIII. Ġlk diĢlenmenin hemen sonrasında yaĢam boyu ortaya çıkabilen
çürüklerin özellikle 4- 8, 11- 19 ve 55- 65 yaĢ guruplarında diğer yaĢ
guruplarına oranla daha fazla ortaya çıktığı belirlenmiĢtir. Bu bilgilerin
ıĢığında kronolojik sıralamaya göre yapılan sınıflandırılmada çürükler 3
guruba ayrılır:
1. Erken çocukluk çağı çürükleri (Early childhood caries): 3
yaĢından 5 yaĢına kadar üst çene ön diĢlerde 1 veya daha fazla kavitasyonun
meydana geldiği, diĢ kaybının olduğu (çürüğe bağlı) veya dolgulu yüzeylerin
olduğu durumlar veya çürük, kaybedilen diĢ veya dolgulu diĢ sayısının 4 ten
fazla olduğu (3 yaĢ), 5 ten fazla olduğu (4 yaĢ), veya 6 dan fazla olduğu (5
yaĢ) durumlar Ģiddetli erken çocukluk çağı çürükleri göstergesi olarak
kabul edilmektedir (4). Erken çocukluk çağı çürüklerinin önemli ve mutlak
tedaviyi gerektiren bölümü bu yaygın çürüklerdir (Rampant caries) (ġekil 7.
12 ). Mandibular kesiciler dahil tüm diĢleri tutarlar.
ġekil 7. 12 (doctorspiller.com)/
214
Yaygın çürüklerin bir gurubu da özellikle maksiler süt diĢlerinden
baĢlayarak yayılan biberon çürükleri (Nursing caries) gurubudur (ġekil 7. 13
). Çok değiĢik isimler altında toplanan bu guruba son olarak Maternally
derived Streptococcus Mutans disease – MDSMD adı verilmiĢtir. Bu
gurup 2- 5 yaĢ gurubu çocuklarda gözlenir. Mandibular kesiciler
etkilenmezler. DiĢlenme ile birlikte biberonla beslenme alıĢkanlığı nedeniyle
ortaya çıkabildiğinden bu ad verilmiĢtir.
ġekil 7. 13 (kidzdentalclinic)
Erken çocukluk çağı çürüklerini 3 guruba ayırmak mümkündür:
Tip I (hafif): 2-5 yaĢ arası genellikle kanin ve molarlarda görülür.
Çürük yapıcı besinlerle fazlaca beslenme ve ağız hijyeni yetersizliklerinde
ortaya çıkar.
Tip II (orta): Ġlk diĢlerin sürmesinden hemen sonra görülmeye baĢlar.
Mandibular köpek diĢleri etkilenmezler. Düzensiz ve yetersiz beslenme ile
ağız hijyeni bozukluklarında ortaya çıkar.
Tip III (Ģiddetli): Mandibular köpek diĢleri dahil tüm diĢler etkilenir.
Nedenleri çok çeĢitlidir.
2. Ergenlik dönemi çürükleri (Adolescent caries): Genellikle immun
yetmezliklere bağlı olarak geliĢen erken çocukluk döneminin devamı
niteliğindeki olgulardır. Çok küçük bir mine açılmasının devamında çürük
süratle geliĢir ve yayılır.
3. YetiĢkin çürükleri: Çürük görülme sıklığı özellikle 55- 60 yaĢ
arasında olup çok değiĢik nedenlerle ortaya çıkar.
IX.
Tedavi
sırasında
çürüğün
tamamen
uzaklaĢtırılıp
uzaklaĢtırılamaması sonucu rezidüel çürükler oluĢabilmektedir.
X. Restore edilen diĢ yüzeylerine göre yapılan sınıflandırmada
aĢağıdaki iĢaretler yaygın olarak kullanılmaktadır:
Okkluzal yüzeyler için O
Mezial
“
“ M
Distal
“
“ D
Fasiyal
“
“ F
Bukkal
“
“ B
215
Lingua
“
“ L.
XI Black’s sınıflandırılması:
Klas I lezyonlar: Pit ve fissür gibi yapısal bölgelerde baĢlayan
çürüklerdir. Genellikle molar ve premolarların okluzal yüzeylerinde,molar
ve premolarların bukkal ve lingual yüzeylerinde ve anterior diĢlerin lingual
yüzeylerinde görülür (ġekil 7. 14).
ġekil 7. 14 (slideshare.net/shabeelpn/)
Klas II lezyonlar: Molarların ve küçük azı diĢlerinin proksimal
yüzeylerinde bulunurlar (ġekil 7. 15).
ġekil 7. 15 (slideshare.net/shabeelpn/)
Klas III lezyonlar: Anterior diĢlerin proksimal yüzeylerinde
bulunurlar(ġekil 7. 16).
ġekil 7. 16 (slideshare.net/shabeelpn/)
216
Klas IV lezyonlar: Anterior diĢlerin proksimalinde bulunur (ġekil 7.
17).
ġekil 7. 17 (slideshare.net/shabeelpn/)
Klas V lezyonlar: Anterior ve posterior diĢlerin fasial ve lingual
yüzeylerinin gingival üçüncü bölgelerinde bulunur (ġekil 7. 18).
ġekil 7. 18 (slideshare.net/shabeelpn/)
Klas VI lezyonlar: DiĢlerin tiplerinde ve kesici diĢlerin kenarlarında
bulunur (ġekil 7. 19).
ġekil 7. 19 (slideshare.net/shabeelpn/)
ġekil 7. 20 de oluĢturulan grafikte G. V. Black tarafından yapılan çürük
sınıflandırması toplu olarak gösterilmiĢtir.
217
ġekil 7. 20 (J. R. Martin)
Black‟in sınıflandırması sonrası yapılan daha ileri çalıĢmalar ile farklı
modifikasyonlar mevcut sınıflandırmaya eklenmiĢtir. Bunlardan bazılar
Ģöyle sıralanabilir: Charbeneu’s modification, Sturdevant’s classification,
Finn’s modification, Mount and Hume Classification ve Baume’s
classification.
XII. WHO sistemi: Dünya sağlık teĢkilatı tarafından kabul edilip
önerilen sınıflandırma sistemine göre çürükler 4 gurupta toplanarak
numaralandırılırlar:
D1. Klinik olarak belirlenebilen temas yüzeyi mine çürükleri.
D2. Mine ile sınırlı kaviteler.
D3. Dentini tutan çürükler.
D4. Pulpayı içine alan çürükler.
Daha önce belirtilen tanımlamalar dıĢında çürük lezyonlar diĢ
yüzeylerinde bulundukları bölgelere göre de sınıflandırılabilirler. DiĢ
yüzeyinde bulunan çürükler eğer yanak ya da dudağa yakınsa fasiyal
çürükler dil üst yüzeyine yakınsa lingual çürükler adını alır. Fasiyal
çürükler bukkal (yanağa yakın diĢin posterior yüzeyinde) ve labial (dudağa
yakın diĢin anterior yüzeyinde) olmak üzere iki alt guruba ayrılırlar. Lingual
çürükler maksillar diĢin lingual yüzeyinde bulunduğu zaman sert plağın
kenarına lokalize olduklarından palatal çürükler olarak da tanımlanabilir.
Bir diĢin boynuna yakın olan çürükler (kronun bitip kökün baĢladığı
bölge) servikal çürükler olarak tanımlanır. Okluzal çürükler posterior
diĢlerin çiğneme yüzeylerinde bulunur. Ġnsisal çürükler anterior diĢlerin
çiğneme yüzeylerinde bulunur. Çürükler mezial ya da distal olarak da
tanımlanabilir. Gözler arasındaki vertikal aksda var olduğu kabul edilen,
burundan inen ve santral kesiciler arasında sonlanan çizgi olan yüzün
median çizgisine yakın olan çürükler mezial, bu çizgiden uzak olan çürükler
distal olarak tanımlanır.
Sementum diĢ kökünü çevreleyen sert bir doku olduğundan diĢ kökü
açığa çıkmadıkça diĢte meydana gelen yıkımdan etkilenmez. Her ne kadar
diĢ kökündeki yıkımı tanımlamak için sementum çürüğü kullanılabiliyorsa
218
da çürük çok nadiren sementumu etkiler. Kökler çok ince bir sementum
tabakasına sahiptir ve bu nedenle çürüklerin çoğu sementumu dentini
etkilediği gibi etkiler.
7. 4. Pit ve fissür çürükleri:
Pit ve fissürler diĢ yüzeyinde kıvrımların bittiğini gösteren anatomik
iĢaretlerdir. Fissürler olukların (grooves) geliĢimi sırasında minenin
bütünüyle yapıĢmadığı bölgelerde meydana gelir. Mine geliĢiminin son
bulduğu bu bölgelerde mine yüzey yapısında içinde çürüğün oluĢabileceği ve
geliĢebileceği derin düz çukur alanlar oluĢur.
Fissürler çoğunlukla
posteriyor diĢlerin çiğneme yüzeylerinde ve maksillar anterior diĢlerin
palatal yüzeylerinde meydana gelirler. Pitler küçük depresyon bölgeleridir.
Genellikle çukurların (grooves) karĢılıklı buluĢma bölgelerinde bulunur.
Özellikle buccal pitler molarların fasiyal yüzlerinde bulunurlar. Bütün pit ve
fissür çeĢitlerinin oluĢtuğu minenin derin katlanma bölgelerinde çeĢitli
bakteriler kolayca üreyebildiklerinden bu bölgelerde oral hijyenin
sağlanması ve korunması oldukça zordur.
ġekil 7. 21
Okluzal yüzeylerin tüm diĢ alanının % 12.5 ini oluĢturmalarına karĢın
diĢ çürüklerinin % 50 si bu bölgelerde yerleĢir. Çocuklarda diĢ çürüklerinin
% 90 ını pit ve fissür çürükleri oluĢturur. Bazan çürükler kıvrım bölgelerinde
ve derin hat boyunca ilerlediğinden pit ve fissür çürüklerinin baĢlangıçta
belirlenmesi çok zordur. Minede baĢlayan çürük mine-dentin birleĢme
bölgesine doğru ilerler ve dentin içine süratle lateral olarak yayılır. Dentine
ulaĢan çürük müdahale edilmezse pulpaya kadar ilerler. Bu çürük olgusu
tabanları mine-dentin birleĢme noktasında (DEJ) bir araya gelmiĢ iki üçgen
olarak düĢünülebilir (üçgenlerden biri mine diğeri dentin) (ġekil 7. 21). Bu
taban tabana (base to base) olgusu pit ve fissür çürükleri için tipiktir. Ġki
üçgenin taban- tepe birleĢmesinin gözlendiği yüzey çürüklerinin görünümü
bu çürüklerden arklıdır (ġekil 7. 22).
219
ġekil 7. 22
7. 5. Düz yüzey çürükleri:
3 tür düz yüzey çürüğü vardır. Bunların ilki ön ve arka yüzeyde
meydana gelen çürüklerdir. Aynı zamanda interproksimal çürükler de
denilen proksimal çürükler iki komĢu diĢin ara yüzeyinde oluĢurlar. Kök
çürükleri diĢin kökünde düz dentin yüzeylerinde meydana gelir. Proksimal
çürükler en zor belirlenen türdür. Genellikle görünür değillerdir ve muayene
ile kolayca belirlenemezler. Servikalde oluĢan proksimal çürükler (diĢ
köküne doğru) iki diĢin kontakt noktasının hemen altındadır. Bu nedenle
proksimal çürüklerin belirlenebilmesi için mutlaka radyografiye ihtiyaç
vardır. Black‟in sınıflandırma sisteminde posterior diĢlerdeki proksimal
çürükler Klas II olarak sınıflandırılmıĢtır. Anterior diĢlerdeki proksimal
çürükler eğer kesici kenar (çiğneme yüzeyi) dahil değilse Klas III, kesici
kenar dahilse Klas IV olarak sınıflandırılır.
Bazen düz yüzey çürüklerinin bir gurubu olarak tanımlanan kök
çürükleri, genellikle diĢetlerinin çekildiği bölgelerde görülen üçüncü tip
yüzey çürükleridir. DiĢeti sağlıklı olduğunda diĢ kökleri bakterilerin
tutunmalarına izin vermediğinden köklerde çürük geliĢmez. Sementum
mineye oranla çok daha yüksek kritik pH ya sahip olup pH 6.7 den itibaren
demineralize olduğundan kök yüzeyleri mineye oranla demineralizasyona
karĢı daha dayanıksızdır. Ancak mineye oranla çok daha kolay flor
tutunabildiğinden mine çürüklerine oranla kök çürükleri çok daha kolay
sonlandırılabilir. Kök çürükleri interproksimal yüzeylere ve lingual
yüzeylere oranla fasiyal yüzeylerde daha çok görülür. Mandibular molarlar
kök çürüklerinin yaygın olarak bulunduğu bölgelerdir. Bunları mandibular
premolarlar, maksillar anteriorlar, maksillar posteriorlar ve mandibular
anteriorlar takip eder.
DiĢlerin diğer düz yüzeylerinde de lezyonlar ortaya çıkabilir.
Ġnterproksimal bölgeler dıĢında bütün düz yüzeylerde ortaya
çıkabildiğinden bu tür çürükler çok kolay belirlenebilirler. Daha çok yüksek
220
düzeyde plak oluĢumuna bağlı ve yetersiz hijyenik ortamlarda bu tür
çürükler gözlenebilirler. Black sınıflandırma sisteminde fasiyal ve lingual
yüzeyde diĢetine yakın çürükler Klas V olarak sınıflandırılır. Klas VI
posterior diĢlerde ya da anterior diĢlerin insisal kenarlarında bulunan tiplerde
bulunan çürüklere ayrılmıĢtır.
7. 6. Mine çürükleri:
Mine yüksek oranda mineralize asellular bir dokudur. Hacminin % 8090 ı karbonatlı hidroksiapatit kristallerinden oluĢur. Geri kalan % 10- 20 si
sıvı ve protein temel bileĢenli (proteinden oluĢan- proteinaceous) organik
materaldir. Bu bileĢenlerin dağılımı homojen değildir ve büyük bir kısmı
özgün diĢ morfolojisi ile ilgilidir. Bakteriler tarafından oluĢturulan asit etkili
bir çevre ile mine üzerinde çürük etkisi ortaya çıkmaya baĢlar. Bakteri Ģekeri
tüketerek enerji ihtiyacını karĢıladığından bu yıkım sonunda laktik asit baĢta
olmak üzere çeĢitli organik asitleri oluĢturur. Asitlerin neden olduğu
kristallerin demineralizasyonunu içeren bu sürecin sonunda yıkılan
bölgelerden bakteriler dentine penetre olurlar. Mine yapısının temelini
oluĢturan mine çubukları diĢ yüzeyinden dentine doğru dikey olarak
uzanırlar. Mine demineralizasyonu mine çubukları boyunca ilerlediğinden
pit ve fissürler ile düz yüzeylerde çürük farklı Ģekillerde geliĢir.
Mine minerallerini kaybedip diĢ çürükleri geliĢmeye devam ettiğinde
ıĢık mikroskobu altında gözlenebilen farklı bölgeler geliĢir. Minenin en derin
tabakasından mine yüzeyine kadar belirlenebilen tabakalar: translusent
tabaka, karanlık tabaka, lezyon gövdesi ve yüzey bölgesidir (ġekil 7. 23).
Translusent tabaka çürüğün görünen ilk sinyalidir ve % 1-2 oranında mineral
kaybı ile ortaya çıkar. Karanlık bölgede aktif bir süreçte alternatif
değiĢikliklerle diĢ çürüğünün nasıl geliĢtiğinin örneği olarak hizmet veren
çok önemsiz bir mine remineralizasyonu gözlenir. En büyük
demineralizasyon ve yıkım bölgesi lezyonun kendisini oluĢturan çürük
gövdesindedir. DeğiĢik oranlarda mineralize yüzey bölgesi kavitasyon ile diĢ
kayıpları gözleninceye kadar diĢ yüzeyinde gözlenir.
ġekil 7. 23 (Robin Wilding)
221
Minenin bütününde kristal prizmaların mineral içeriği ile belirlenen
yoğunlukları her yerde aynı değildir. Genel olarak doku yüzeyinden dentine
doğru yoğunluk azalır. Aynı yönde pörözite, sıvı ve organik materyalde de
artıĢ gözlenmektedir. Minede bazı spesifik bölgelerde pörözite, protein ve
kristal dağılımının daha kompleks olduğu belirlenmiĢtir. Örneğin fissür
minesi oldukça kompleks bir yapıya sahiptir. Oldukça düĢük mineral ve
yüksek protein içeriği gözlenir ve muhtemelen kristal paketlenmesindeki
zayıflıktan kaynaklanan daha fazla pörözite gözlenir.
Minenin mineral içeriğine temel olarak kalsiyum hidroksiapatit adı
verilir ve Ca10(PO4)6(OH)2 formülü ile gösterilir. Ancak minede ve diğer
mineralize bütün dokularda bulunan apatit yapıda büyük değiĢiklikler ortaya
çıkabilir. Bu değiĢiklikler arasında kalsiyum ve hidroksil iyonları kayıpları
sayılabilir. Hidroksil iyonlarının stokiyometrik yapıdakine göre % 20- 30
oranında daha düĢük olduğu belirlenmiĢtir. Karbonat, flor, sodyum ve
magnezyum gibi diĢ kaynaklı iyonlar kristal yapı içinde sıklıkla bulunurlar.
Kuhl ve Nebergall (1963) kimyasal analizlere dayanarak stokiyometrik bir
formül yazılsaydı (Ca)l0-x-y (HPO4)v (PO4)6- x (CO3)w (OH)2- x-y ( v+w = x )
formülünün daha gerçekçi bir formül olabileceğini önermiĢlerdir. Yukarıdaki
formülde de gösterildiği gibi karbonat ve asit fosfat yapı içinde dikkate
alınmayı gerektirebilecek miktarlarda bulunmaktadır. Bazı yapılarda florun
hidroksil gurubunun yerine geçtiği bilinmektedir. Ortalama mine
kompozisyonu hesaplandığında: Ca9.48Mg0.18Na0. l1 (PO4)5.67(C03)0.45
(OH)1.54(H20)0.46 ve Ca8.68(HP04)0.16(C03)0.541(PO4)5.26(0H)0.l gibi oranlarla
karĢılaĢılmaktadır. Gözlenen defektler ya da moleküle eklenen guruplar
apatit yapının çeĢitli etkilere karĢı davranıĢlarını ve özellikle düĢük pH
aralığındaki çözünürlüğünü etkilemektedir. Yapılan çalıĢmalarla mine
mineralinin çözünür ürünlerinin stokiyometrik apatit için hesaplanandan
daha fazla olduğu rapor edilmiĢtir. Minenin çözünür ürün oluĢturma
değerleri 7.2 x 10-53 ile 6.4 x10-58 iken stokiyometrik apatit kristallerinde bu
değer 3.04 x 10-59 dur. Genellikle hesaplamalarda ortalama 5.5 x 10-55 olmak
üzere 7.2 x 10-53 ile 6.4 x10-58 arası değerler kullanılmaktadır. Bu oldukça
yüksek değerler kafesin defektif yapısı ve çeĢitli iyonların yapıya girmesi ile
ortaya çıkmaktadır.
7. 7. Mine yapısına girebilen baĢlıca dıĢ kaynaklı iyonların minede
dağılımı ve konsantrasyonları:
Flor:
Flor giriĢinin genel olarak hidroksil guruplarının olmadığı boĢluklara ya
da bu iyonla yer değiĢtirerek olduğu kabul edilir. Ġyon yapısında bulunan
yüksek yük yoğunluğu ve simetrik yapısı ile flor Ca++ üçgenleri ile çok sıkı
bağlar yapar. Bu bağlanma kafes enerjisinin büyük ölçüde düĢmesini ve daha
kararlı bir yapının ortaya çıkmasını sağlar. Sonuç olarak florlanmıĢ
mineralde madde çözünürlüğü daha düĢüktür. Çok kolay hazırlanabilen
florlu kristaller daha zor çözünürler ve bu kristallerden elde edilen çözünür
madde konsantrasyonu daha azdır. Bu nedenle flor diĢ çürüklerinin kontrol
ve önlenmesinde önemli bir maddedir.
222
Florun kristal yapıda dağılımı (florlu hidroksiapatit) homojen değildir.
Mine yüzeyinde çok fazla ve yaygın olabilen florun kristalin içine doğru
giderek dramatik biçimde azaldığı gözlenmiĢtir. Doku yüzeylerindeki
yüksek konsantrasyon muhtemelen geliĢme sırasında ortamdaki flor
birikimine bağlıdır. Muhtemelen henüz sürmemiĢ diĢlerin ilk geliĢimi
sırasında doku çevresinde bulunan flor iyonlarını hidroksiapatit kristalleri
çekerek dokuya bağlamaktadır. Mine yüzeyinde daha kararlı florlu
hidroksiapatit oluĢumu sırasında yüzeyde toplanan flor iyonları muhtemelen
diğer flor iyonlarının kristal kafesin daha derinlerine girmesini
kısıtlamaktadır. Flor iyonları bu bağlanmalar ile diĢ sürmesi sonrasında da
kristal yapıyı korumakta ve çürük odaklarının oluĢumuna neden olan
aĢınmaları engellemektedir. Ancak zamanla flor iyonları da aĢınmaya neden
olan etkenlerle diĢ yüzeylerinden uzaklaĢtırılabilmektedir. Yapılan bu
değerlendirmelerden florun sadece mine yüzeylerinde bulunduğu sonucu
çıkarılmamalıdır. Bu yaygın sonuçların yanı sıra çeĢitli araĢtırmacılar
kalsiyum florür ve hidrojen bağlı kalsiyum florit kompleksleri de izole
etmiĢlerdir.
Karbonat:
Florun aksine karbonatın doku içine giriĢi hemen hemen bütünüyle
kristalin ilk geliĢimi sırasında olmaktadır. Kristal yapısına giren bikarbonatın
miktarı kristal oluĢumu sırasında doku içindeki parsiyel karbondioksit
basıncına (PCO2) bağlıdır. Mine yüzeyinde % 2 ye kadar gözlenebilen
karbonat düzeyi kristal yapı dentine doğru ilerledikçe % 4- 6 düzeylerine
kadar artar. Kristal yapının kesintiye uğradığı bölgelerde, örneğin fissürlerde
konsantrasyonun daha yüksek olduğu bulunmuĢtur.
Karbonat hidroksil (tip A) ya da fosfat/asit fosfat (tip B) gurupları ile
yer değiĢtirebilir. Karbonatın fosfat ile yer değiĢtirmesinin aynı zamanda
kalsiyumun sodyumla yer değiĢtirmesi ile birlikte olduğu düĢünülmektedir.
Sodyum bu yolla yapıdaki karbonat konsantrasyonunu etkileyebilmektedir.
Dönen yerleĢim biçimi nedeniyle c-aksı boyunca kristal merkezinin karbonat
için daha zor bir bölge olduğu ve karbonatın bu bölgeye çok zor uyum
sağladığı düĢünülmektedir. Bu yer değiĢtirmeler karbonatın kristal yapıya
çok kötü uyum sağlaması nedeniyle kristali daha kararsız ve asitlerde daha
kolay çözünür hale getirir. Ġyon boĢluklarının ortaya çıkmasıyla birlikte
karbonatlar yapıya en fazla giren moleküllerdir ve stokiyometrik apatite
oranla kristalleri çok daha fazla çözünür yaparlar.
Magnezyum:
Karbonat gibi magnezyumun da kristal geliĢimi sırasında yapıya girdiği
tahmin edilmektedir.
Kalsiyum belirli oranda magnezyum ile yer
değiĢtirebilir. Ancak bu değiĢimin oldukça sınırlı olduğu (yaklaĢık % 0.33)
düĢünülmektedir.Yapılan ölçümlerde doku yüzeylerinde % 0.2 civarında
olabilen magnezyum değerlerinin doku içlerinde % 0.5 e kadar yükseldiği
belirlenmiĢtir. Fark karbonattakinden daha azdır. Dentinde özellikle protein
223
konsantrasyonunun yüksek olduğu bölgelerde magnezyum miktarının daha
fazla olduğu belirlenmiĢtir.
Magnezyum genel olarak kristal yüzeylerine ve oldukça dağınık olarak
yerleĢir. Yukarıda söylendiği gibi kristalin daha çok asitte çözünür olmasına
neden olur. Yük yoğunluğu nedeni ile magnezyumun bağlanması karbonatta
görüldüğü gibi apatit kristal kafesinde kararsız bir yapının ortaya çıkmasına
neden olur. Bu hal de kristalin çözünürlüğünü büyük ölçüde arttırır. Ayrıca
karbonat ve magnezyumun bir arada bulunması pozitif sinerjinin ortaya
çıkmasına neden olur. Kristal kafeste yaratılan bu pozitif etkileĢim ile
kristalin asitte çözünürlüğü daha da artar.
Diğer minör inorganik moleküller:
Sodyum, klor ve bunun dıĢında kurĢun da dahil pek çok minör
elementin kristal yapıda bulunduğu ve daha önce anlatılanlara benzer
dağılım gösterdiği belirlenmiĢtir. Hidroksiapatit destabilizasyonuna neden
olduğu belirlenen sodyum dıĢında diğer elementlerin endojen
konsantrasyonları ile çürük oluĢumuna etkileri konusunda yeterli bilgi
yoktur.
7. 8. Non-apatitik Mineral Faz:
Yukarıda değindiğimiz gibi mineral kitlesi kristal yapısına girebilen
karbonat ve magnezyumun kristalizasyonun daha önceki aĢamalarında da
etkili olduğu anlaĢılmıĢtır. Kristal yüzeylerinde ya da ara yüzeylerde etkili
olan bu moleküller kristalizasyonun geliĢmesi sırasında da yapıda
belirlenmiĢtir. Ca Mg(CO3)2 ve Ca9Mg(PO4)6(HPO4) fazlarının her ikisi de
kristal geliĢiminin değiĢik aĢamalarında yapı içinde gözlenmiĢtir.
7. 9. Çürük atakları sırasında meydana gelen histokimyasal
değiĢiklikler:
Minenin çürük lezyonlarının histolojik testleri ile elde edilen bulgular
mineral oluĢumunun ilk safhalarından itibaren suda çözünür minerallerin
yüzeyden uzaklaĢmaları sonucu çürüğün ortaya çıktığını göstermiĢtir. Kristal
yüzeyinin mi ya da sadece mineral fazın mı çözündüğü tam olarak
gösterilmese de bölgede kristal paketlenmesindeki eksikliklerin, asitlerin
daha kolay difüzyonuna ve mineral iyonlarının çıkıĢı ile asit protonlarının
yapıya girmelerine neden olduğu bilinmektedir. Sürekli ataklar ile
çözünürlüğün artması kristal yapının kırılmasına kadar ilerlemektedir.
ÇeĢitli teknikler kullanılarak çürük lezyonların yapısındaki değiĢiklikler
incelenmiĢtir. Bu incelemeler sonunda çürük lezyonlarında ilerlemeler ile
por yapısındaki değiĢiklikler arasında çok sıkı bir iliĢkinin bulunduğu
belirlenmiĢtir. Çürük lezyonlarında farklı miroskobik ve morfolojik
özellikler gösteren 4 farklı bölge belirlenmiĢtir. Sağlam mineden itibaren bu
bölgeler aĢağıdaki gibi sıralanırlar (ġekil 10. 24):
1.Translusent bölge:
224
Minede ilk görünür çürük değiĢikliklerinin gözlendiği bölgedir.
Bölgede % 1- 2 oranında mineral kaybı ile birlikte az sayıda geniĢlemiĢ
porlar ortaya çıkmıĢtır. Bu porların geniĢliği 2-kloronaftalen ya da kinolin
(qinolin) moleküllerinin rahatça girmesine müsaade edecek büyüklüktedir.
Bu moleküller mine ile aynı kırılma indeksine sahip olduklarından
seçilmiĢlerdir. 2-kloronaftalen veya kinolin den biri kullanılarak dokunun
geçirgenliği hakkında bilgi edinilebilir. Bu süreç için tahmin edilen önce
proteinlerin yapıdan uzaklaĢtıklarıdır. Bunları inorganik iyon kayıpları izler.
Mineral kayıpları belirlendiğinde aynı ortamda yeterli organik materyal
gösterilememiĢtir. Bunların büyük kısmı prizmalar arası bölgelerden ve
kristaller arası bölgelerden meydana gelen kayıplardır (ġekil 10. 24 E).
Organik madde kaybı nedeni ile bu bölgelerden kristal kaybı daha kolay
olmaktadır.
2.Pozitif çift kırılmalı (positively birefringent) (karanlık) bölge:
Devam eden tabaka pozitif çift kırılmalı tabaka olarak görülmektedir.
Bu bölgede geniĢ porlu translusens bölgelere ilaveten içine 2-kloronaftalenin
giremediği küçük porlar da bulunmaktadır. Pörözite artarak % 5-10 a
çıkmıĢtır (ġekil 6. 24 A).
Küçük porların rastgele sıralanmasının
minerallerin uzaklaĢtırılması sonucu ortaya çıktığı düĢünülmektedir. Küçük
porların oluĢumuna alternatif bir açıklama da yapmak mümkündür. Buna
göre küçük porların translusent bölgedeki geniĢ boĢlukların bazılarının
kapanmaları ile ortaya çıktığı da söylenebilir (ġekil 10. 24 E). Bu açıklama
ile doğal tamir mekanizmasının da olabileceği görüĢü önem kazanmaktadır.
Son zamanlarda bu kapanmaların endojen organik materyalin yeniden
dağılımı ya da ekzojen proteinlerin birikimi sonucu olabileceği görüĢü de
öne sürülmektedir. Bu varsayım, daha sonra lezyon aĢamasının ortaya çıktığı
gözlendiğinden öne sürülmüĢtür.
3.Lezyon gövdesi:
Daha ileri demineralizasyon lezyonun ortaya çıkmasına neden olur.
Pörözite % 25- 50 oranındadır. Dokunun mekanik yıkılmasına bağlı olarak
porlar çok daha geniĢlemiĢtir ve kavitasyon ortaya çıkmaya baĢlamıĢtır
(ġekil 7. 24 A, E).
4.Yüzey bölgesi:
BaĢlangıç ataklarından çok kısa bir süre sonra translusent bir bölge
ortaya çıkar. GörünüĢte oldukça "sağlam" gibi görünen yüzey bölgesi geliĢir.
Demineralizasyon hemen alt komĢu doku içinde ilerlemektedir. Bu yüzey
bölgesinde pörözite % 1-2 arasındadır ve sağlam mine tabakasına oldukça
büyük benzerlik gösterir. Bu bölge kavite oluĢumuna kadar devam eder.
225
ġekil 7. 24 (citeseerx.ist.psu.edu)
Minede çürük atakları sırasında meydana gelen değiĢiklikler:
Mine çözünürlüğünün fizikokimyasal ayrıntılarına iliĢkin yayınlanmıĢ
çok sayıda detaylı bilgi mevcuttur. Bu bilgiler mine ve apatit çözünürlüğüne
kinetik ve termodinamik yaklaĢımlarla elde edilmiĢ olan bulguların
226
sonucudur. Yukarıda gösterildiği gibi mine ne yapısal ne de kimyasal olarak
homojen değildir. Çürüğe hem yapısal hem de kimyasal eğilim doku içinde
birlikte açığa çıkar ve genel olarak diĢ yüzeyinden dentine doğru uzanır.
Minenin yapısı ve özellikle yapısında gözlenen mikropörözite hiç
Ģüphesiz doku içine ve dıĢına doğru difüzyonu büyük ölçüde etkiler. Porların
çaplarının çok küçük olması nedeniyle minenin çok küçük difüzyon sabitine
sahip olması yüzünden prizmaların sınırları en önemli bölgeler olarak ortaya
çıkmaktadır. Genellikle mineral uzaklaĢtıkça artacak olan por yapısındaki
değiĢiklikler madde giriĢ ve çıkıĢını hızlandıracaktır.
Öncelikle çürük bölgesinde bulunan sıvının hidroksiapatite oranla daha
doymuĢ olduğu kabul edilmelidir. Buna bağlı olarak da kristale difüzyonun
oldukça sınırlı olduğu öne sürülmektedir. Diğer yandan benzer koĢulların
oluĢturulduğu invitro çalıĢmalarda bu görünümün aksine lezyon derinliğinin
zamanla hemen hemen doğrusal bir artıĢ gösterdiği belirlenmiĢtir. AĢağıda
açıklanacağı gibi yüzey bölgesinde ve pozitif çift kırılmalı bölgede madde
birikimi ile por geniĢliğinin azalması demineralizasyonun azaldığını
düĢündürmektedir.
Minenin
kimyasal
kompozisyonlarındaki
değiĢiklikler
ile
demineralizasyon ve remineralizasyon kinetikleri arasında çok sıkı bir iliĢki
olduğu kabul edilmektedir. Hidroksiapatit kristalleri, mine tozu ve daha da
önemlisi mine kesitleri kullanılarak bu konuda çok sayıda çalıĢma
yapılmıĢtır. Bu analizler sonucu demineralizasyonun büyük ölçüde yüzey
kontrollü olarak geniĢlediği belirlenmiĢtir. Endojen inorganik ve organik
asitlerin yanı sıra spesifik mineral iyonlarının lokal konsantrasyon
azalmalarını içeren değiĢiklikler büyük ölçüde demineralizasyon ve
remineralizasyon sırasındaki lokal değiĢikliklere benzemektedir. Bu nedenle
mine çürüklerindeki kimyasal değiĢiklikleri Ģekillendirmek oldukça zordur.
Kimyasal değiĢikliklerle çürük atakları sırasında mine por
yapısında meydana gelen değiĢikliklerin birbirleri ile iliĢkileri:
Yüzey bölgesi:
Yüzey bölgesinin mineral içeriği çürük oluĢumu sırasında korunarak
çözünmesi önlenen sağlıklı mineye benzer (ġekil 7. 24 A). Bu konudaki
genel kanıya göre daha derinlerden çözünerek serbest kalan materyal
muhtemelen plağın da katkısıyla bu bölgede yeniden birikmektedir. Yüzey
bölgesi oluĢumunun temel mekanizmaları ile ilgili olarak bazıları birbirlerine
ters düĢen görüĢlerden bazıları Ģunlardır:
1. Sağlam mine yüzeyinin kimyasal korunması:
Yüzey bölgesinin korunması ile ilgili olarak baĢlangıçta asit
ataklarından daha az etkilendiği tezi ortaya atılmıĢtır. Gerekçe olarak da
apatitin stabilizasyonunda önemli rol oynayan yüksek konsantrasyonda flor
içerebildiği ya da kararlı apatit yapısını bozan düĢük magnezyum ya da
düĢük karbonat konsantrasyonu içerdiği gösterilmekte idi. Bu öne sürülenler
gerçekten önemlidir ve mine çözünürlüğünün korunmasında etkilidir. Aynı
227
zamanda mine içine penetre olan asit moleküllerinin etkisi ile uzaklaĢtırılan
mineraller yüzeyde birikirler. Örneğin florun birikmesi ile mine daha fazla
korunmaktadır. Mine yüzeyinde ya da içinde bulunan organik materyalin
yüzey bölgesinin korunmasında mineralleri redükte ederek ya da yarı
geçirgen bir bariyer oluĢturarak çok yardımcı olduğu öne sürülmektedir.
Daha sonraki araĢtırmalarda natürel lezyonların invitro ortamda proteinin
uzaklaĢtırılması ile çevreden daha fazla kalsiyum tuttuğu gösterilmiĢtir. Bu
bulgular protein ve/veya lipit tabakaların mineral iyonlarının mine
yüzeylerinden geçmelerini yavaĢlattığını ve bu bölgelere çökelmelerini
önleyerek yapıyı koruduklarını göstermektedir.
2. Minede kimyasal değiĢimler:
Yüzeyden içeri doğru yapı gözlendiğinde pörözite artıĢıyla birlikte
magnezyum ve karbonat oranı artarken flor oranının azaldığı belirlenmiĢtir
(ġekil 7. 24 A, B). Bunun yanı sıra çürük oluĢumu dentine doğru ilerlerken
çözünürlük değiĢim göstermekte ve doku boyunca giderek artmaktadır. Bu
bilgi lezyonda model değiĢikliği yapılmasına neden olmuĢtur. Kimyasal
değiĢimler, pörözite ile birlikte mine çözünürlüğü hız sabitinde artıĢa ve
devamında da mine çözünür maddelerinde artıĢa neden olduğu Ģeklinde
yorumlanmıĢtır. Bu yorumlar kimyasal değiĢiklikler boyunca asit
çözünürlüklerinin sonucu olarak yüzey bölgesinin oluĢabildiğinin
görülmesiyle desteklenmiĢtir. Bu görüĢle oluĢturulan model daha çok
çözünürlük oranı üzerinde durmakta ve yüzey stabilizasyonunun da oldukça
kompleks bir yapılaĢma olduğunu vurgulamaktadır.
Pörözite göz önüne alındığında disosiye olmayan asitlerin ve
protonların mine mikro yapısını oluĢturan partiküller içine penetrasyonu
yüzey altında demineralizasyonun meydana gelmesinde önemli rol
oynayabilir. Çözünme sırasında kristallerin sıkı paketlenmesi yüzey
bölgesinin oluĢumuna yol açan mine kaybı kinetiklerini etkileyebilir.
Kristaller arası çok küçük hacim içinde iyonların çözünmesi ile bölgede
yüksek konsantrasyonlu bir çözelti oluĢacak ve hemen lezyonun önündeki
bölge ile belirgin bir konsantrasyon farkı ortaya çıkacaktır. Bu
konsantrasyon farkı öndeki lezyon bölgesinden içerilere doğru mineral
hareketlerinin hızlandırılmasına neden olur. Ayrıca daha sonraki aĢamalarda
daha derin bölgelerde mineral uzaklaĢtırılmasının daha yavaĢ ilerlemesini de
açıklar.
3. DıĢ mine tabakalarının stabilizasyonu:
DıĢ mine tabakası stabilizasyonunda etkili olduğunun düĢünülmesi
gereken bir diğer faktör de endojen flordur. ÇeĢitli araĢtırmalar sonucu
florun bakteri plağından alınan stabilize edici bir faktör olduğu
belirlenmiĢtir. Yüzeyden absorbe edilebilen ya da plak iç yüzeyi ya da
tükürükten mineye difüze olabilen flor ve florlu bileĢikler yüzey bölgesi
oluĢumunu kolaylaĢtırabileceklerdir. BaĢta pellikl içinde görülen tükürük
proteinleri olmak üzere organik bileĢenler, sadece mine içine ya da dıĢına
taĢınmada etkili olmayıp aynı zamanda yapısındaki flor ve pirofosfataz gibi
228
bileĢenlerle mine mineralini stabilize ederler. Asitte daha az çözünür mineral
oluĢturması ile bu iĢlevde flor diğer bileĢiklere oranla biraz daha önemlidir.
Burada florun etkisinin basitçe çözünürlüğe etkisinden daha önemli olduğu
görülmektedir. Flor daha az çözünür apatit oluĢturur ve yeniden birikimi
kolaylaĢtırır. Aynı zamanda dikalsiyum fosfat dihidrat (DKPD),
oktakalsiyum fosfat (OCP) ve asidik kalsiyum fosfat bileĢiklerinin daha
stabil florlu apatit moleküllerine hidrolizini de kolaylaĢtırır. Ayrıca florun
diğer bileĢikleri olan kalsiyum florür gibi bileĢiklerin plak sıvısı içinde
bulunması da mineye aktarılması açısından önemlidir.
Kalsiyum florürün sadece flor rezervuarı olmadığı aynı zamanda diĢ
yüzeylerinde florlu apatitten daha etkin bir difüzyon bariyeri oluĢturduğu
kabul edilmektedir.
Daha az asitte çözünür minenin oluĢmasına katkısı ve yüzey oluĢumu
için yeniden birikime katkısının birbirinden net bir Ģekilde ayırt edilmesi
oldukça zordur. Eldeki bulguların ıĢığında demineralizasyonun
inhibisyonundaki etkisinin remineralizasyona etkisinden daha fazla olduğu
söylenebilir.
Oldukça kompleks olmasına karĢın herhangi bir pH da minenin
çözünürlüğü üzerine florun etkisinin oldukça fazla olduğu görülmektedir.
Ancak florla-uyarılmıĢ remineralizasyon stimulasyonu için durum bu kadar
açık değildir. Florlu mineral daha düĢük çözünürlükte bir maddedir ve baĢta
diĢ yüzeyleri olmak üzere kolayca presipite olabilecektir. Eğer yüzeyde
pörözite ortaya çıkıĢı engellenirse bu bölgede tamir süreci de oldukça sınırlı
olacaktır. Bu aĢamada lezyon içinde derinlerde tamir ortaya çıkmadığından
florun demineralizasyonu inhibe etmesine oranla remineraslizasyonu
kolaylaĢtırıcı etkisinin daha az olduğu söylenebilir. Açıkça mine yüzeyi ve
yakın çevre arasındaki etkileĢim son derce önemlidir ve yukarıda önerildiği
gibi endojen özelliklerin etkisi ile korunma ve dıĢ kaynaklı bileĢiklerin gücü
arasındaki farkın ayırt edilmesi kolay değildir.
4. Çözünürlük ve çökelme fenomeni:
DiĢ yüzeyinin yakın çevresi ile birlikte dokunun fiziksel ve kimyasal
özelliklerine dayanılarak sağlam yüzey bölgesinin oluĢumunu açıklamak için
yukarıdaki görüldüğü gibi 3 genel yaklaĢım belirlenmiĢtir. Ancak yapılan bu
çok sayıda çalıĢma mekanizmanın açıklanabilmesi için daha ileri çalıĢmalara
ihtiyaç duyulduğunu göstermektedir. Asit Ģartlar altında sıkıĢtırılmıĢ
hidroksiapatit pelletleri kullanılarak yapılan çalıĢmalarda 2 ppm flor içeren
asit jel içinde sağlam yüzey bölgesinin oluĢabildiği gösterilmiĢtir. Bu yapı
sağlam bir kimyasal yüzey olmadan, kimyasal gradiyent olmadan ve
çevreden dıĢ kaynaklı madde emilimi olmadan ortaya çıkmıĢtır. AraĢtırıcılar
2ppm flor çözeltisi kullanarak oluĢturdukları absorbsiyon ile daha az
çözünür yüzeyler meydana getirmiĢ ya da florlu mineralin çökelmesi için
gerekli olan aĢırı doymuĢ ortamı oluĢturmada etkili olmuĢtur. SıkıĢtırılmıĢ
pelletlerin mikropartiküler yapısı da yukarıda anlatıldığı gibi yüzey bölgesi
oluĢumuna katkı verebilir. Mevcut yüzey tabakası aĢındırılarak
229
uzaklaĢtırılmıĢ mine ile yapılan deneylerde de oldukça benzer sonuçlar elde
edilmiĢtir.
Bununla birlikte kimyasal değiĢikliklerin, absorbe edilen materyalin ya
da pörözite değiĢikliklerinin olmadığı ortamlarda yüzey bölgesi oluĢumunu
açıklayabilecek daha ileri araĢtırmalara ihtiyaç vardır.
PreslenmiĢ hidroksiapatit pelletlerini de içeren tüm yapıların yüzey
bölgesi oluĢumu için önerilen bir baĢka yaklaĢım birleĢtirilmiĢ
(eĢleĢtirilmiĢ) difüzyon modelidir (coupled diffusion model). EĢleĢmiĢ
difüzyon asit moleküllerinin tuz çözeltileri içine girebildiğinden özellikle
çok önemlidir. Bakteri plağı biyofilm tabakasının sürekli asit ürettiği kabul
edilip lezyon içindeki çözeltinin mine mineraline eĢdeğer olduğu
düĢünüldüğünde bu durumun çürük lezyon oluĢumunun analoğu gibi kabul
edilebilir. Bu kompartmanın iyon kompozisyonu iyonlar girip çıktıkça
değiĢecektir. Ġyon transfer mekanizması kanalların kullanılarak iyonların çok
hızlı hareket etmeleriyle ilgilidir. Protonlar mine içinde hızlı hareket ederek
mine yüzeyi boyunca alttaki dokuda bir elektrik alanı (potansiyel difüzyon
alanı) oluĢturabilirler. Mineden çözünmüĢ iyonların hareketi kendi
konsantrasyon farkının yanı sıra bu potansiyele de bağlıdır. Eğer difüzyon
potansiyeli yeterince büyükse konsantrasyon farkına rağmen mineden
çözünmüĢ iyonlar birikebilir ve yüzey tabakasının oluĢması ile
sonuçlanabilir. Ancak çözünme ve çökelme olgusu ile birlikte sadece
dokuların iç ve dıĢ yüzeylerine bileĢiklerin difüzyonu ile ilgili daha geniĢ
verilere ve bilgiye ihtiyaç vardır. Presipitasyonun meydana geldiğini net
olarak söyleyebilmek için yüzey bölgesinden plağa madde kaybına oranla
çözünür materyalin dokudan yüzey bölgesine daha hızlı girdiğine iliĢkin
kuvvetli ve net veriler gerekmektedir.
Bir faktör mine yüzeyinde
hidroksiapatite bağlanarak kalsiyum ve fosfatı tutabilir. Bu bölgede yapılan
ilk çalıĢmalar sonucu fosforik asit ve organik asitlerin lezyonun dıĢ
yüzeylerinde potansiyellerinin daha yüksek olduğu ve içe doğru yöneldikçe
nötralize olduğu görülmüĢtür.
Çözeltilerin pH ve flor değerlerindeki değiĢimlerin dengeye etkisini
kanıtlamak için de toz mine kullanılarak çeĢitli deneysel çalıĢmalar
yapılmıĢtır. Yüzey bölgesinin varlığını (ya da yokluğunu) kanıtlamak için
bütün diĢler kullanılmıĢtır. Teorik çözünürlük hesaplamaları ile bu verilerin
karĢılaĢtırılmasında belirli koĢullarda mine yüzeyinde bazı faz
dönüĢümlerinin meydana gelebilme olasılığının yüksek olduğu
belirlenmiĢtir. Bundan yola çıkarak Moreno ve Zahradnik (1974) tarafından
mine yüzey demineralizasyonunu ardından CaHPO4.2H2O (dikalsiyum
fosfat dihidrat) ve Ca5F(PO4)3 (floroapatit) çökelebileceği önerilmiĢtir.
230
Tablo 7. 1
(Tablo 7.1) Süpernatantın kompozisyonu, baĢlangıç pH sı, asit
konsantrasyonu ve üç fazın termodinamik özelliklerini gösterir. Hesaplanan
bu çözeltideki değerler deneysel çalıĢmaların sonuçları ile uyum
göstermektedir. Çözelti durumunu belirlemek için kimyasal potansiyel
verileri kullanılarak eldeki bilgiler daha sonraki çalıĢmalarla geniĢletilmiĢtir.
Çözünürlük eğrisi mine ve dikalsiyum fosfat dihidrat çözünürlük eğrileri ile
ya da üzerinde tek noktada önerilen olası faz değiĢikliklerini gösteren düĢük
pH değerlerindeki (bu olguda 4.3 ve 5.5 de) noktalarda kesiĢmektedir (ġekil
7. 25 ). Moreno and Margolis mineral iyonları derinlerden yüzey bölgesine
girerken belirli oranlarda dikalsiyum fosfat dihidrat ve hidroksiapatit
çökelerek bu fazlar arasında tek noktada dengenin sürdürülebileceğini
önermiĢti. (Tablo 7. 1). Son çalıĢmalarla bu bulgu doğrulandı. Ayrıca
demineralizasyon oranını propiyonik ya da asetik asite oranla daha fazla
laktik asit etkisi olmak üzere belirli organik asitlerin varlığının da
etkileyebileceği bildirildi. Bunun nedenleri çok açık değildir ancak asit
anyonlarının mineral yüzeylerine bağlanabilmelerindeki farklılıklar ile ilgili
olabilir. Bakteri plağı tarafından oluĢturulan asit muhtemelen kompleks bir
karıĢım olduğundan bu araĢtırmalarla öngörülebilecek bir model
oluĢturmaya müsait olmayan komplike bir faktördür.
ġekil 7. 25
Doğal ve yapay lezyonların yüzey bölgelerindeki kristal çaplarının
arttığının gözlenmesi ile birlikte mine çürük lezyonları yüzeylerinde daha
231
büyük kristalleĢmelerin meydana geldiği rapor edilmiĢtir. Bu yaklaĢımın
temelinde göze çarpan en önemli faktör net çözünürlük kinetiği ve yüzey
bölgesinin davranıĢının süper ya da çözünürlüğün altında olduğu önerilen
mineral faz tarafından yönetilmesidir. Bu nedenle yüzey bölgesi sürekli
çözünerek yeniden oluĢan çeĢitli mineral türlerinin oluĢtuğu bölgedir
denilebilir.
Yüzey bölgesi oluĢum mekanizmasına genel olarak bakıldığında,
yapısında non-apatitik karbonat ve magnezyum bulunan mine kimyasındaki
olası değiĢiklikler lokal etkiler ile ilgili soruların artmasına neden olmuĢtur.
Bu değerlendirme magnezyum ve sodyumca zengin fraksiyonların öncelikle
kaybedildiğini belirleyen benzer çalıĢmalarla desteklenmiĢtir. Daha önceki
çalıĢmalara oranla elde edilir çözünür fazın daha fazla olduğu görülmüĢtür.
Mine yüzeyinin baĢlangıçtaki çözünürlüğünün magnezyum ve bikarbonatın
uzaklaĢtırılması ve geride florca zengin bir doku bırakılmasıyla değiĢmesi
yüzey bölgesi görünümünün açıklanmasında oldukça önemlidir. Bu bulgular
Mg ve Na ca zengin fraksiyonların öncelikle kaybedildiğinin gösterildiği
denge deneyleri ile belirlenmiĢtir. Geriye kalan çözünür ürünler daha önce
rapor edilmiĢ değerlerden daha yüksektir. Çözünür fazın yapısı ve geride
kalanların çok farklı olması gerekir. Apatitin 13.04 x 10-59 olan çözünür
ürünleri minenin 7.2 x 1 0- 53 ile 6.4 x 10- 58 arası çözünür ürün değerleri ile
karĢılaĢtırıldığında ortaya çıkan bu farklılık ile desteklenmektedir. Bu tür
farklılıklar genellikle biyolojik kafeste meydana gelen bir defekt ve bu
defektte bulunan madde nedeniyle ortaya çıkmaktadır.
Modeli sadece mine yüzeyindeki kalsiyum fosfat fazları ve çevre sıvılar
arasındaki denge değiĢimleri olarak algılamamak gerekir. Sadece normal
mine kristali ve çözelti arasındaki denge olarak değil aynı zamanda çözelti
ve kristal arasında sergilenen ve absorbe edilen iyonlar ve çözünen yüzeyler
olarak da düĢünmek gerekir. Örneğin pH. 5.0 de muhtemelen kristal
yüzeylerine dağılan fosfat iyonları daha çok daha HP04-2 Ģeklinde olacaktır.
Sağlam mine ile karĢılaĢtırıldığında çürük lezyonlarda HP04-2 nin artmıĢ
olduğu görülecektir. Bu nedenle özellikle dikalsiyum fosfat dihidrat
konsantrasyonunun % 0.2 nin altında olduğu tahmin edilen bölgelerde
dikalsiyum fosfat dihidrattan yüzeye dağılımı oldukça çok zor olacaktır.
Tüm bu çabalara karĢın yüzey bölgesinin özel durumunu açıklamaya
yetecek düzeyde bilgi ve veri elde edilememiĢtir.
Translusent bölge (B):
Önceki yüzey tabakasının oluĢumu ile değerlendirdiğimizde translusent
bölgedeki mineral kaybının yaklaĢık % 1 olduğunu ve çürükte ilk belirgin
değiĢiklik olarak değerlendirilebileceğini söylemek mümkündür. Sağlam
mineden translusent bölgeye bu bölgeden çift kırılmalı bölgeye ve diğer
bölgelere geçiĢ dinamik bir denge içindedir.
Bu bölgeler üzerinde fiziko-kimyasal açıdan daha az çalıĢma
yapılmıĢtır. Bununla birlikte mikrodiseksiyonla yapılan çalıĢmalarla önemli
bilgilere ulaĢılmıĢtır. Translusent bölgenin mineral içeriği, karbonat içeriği
232
ve magnezyum içeriği belirlenmiĢtir. Bu verilerle translusent bölgenin % 1
civarında mineral kaybı ile karakterize bir bölge olduğu belirlenmiĢtir.
Ancak kimyasal değiĢimler çok açık değildir. Oldukça yüksek oranda
magnezyum ve karbonat kaybı rapor edilmiĢtir. Bu bilgiler karbonat ve
magnezyumun çözünür mineralle iliĢkili olduğunu göstermektedir. Bu
materyalin kompozisyonundan kayıplar Tablo 6. 1 ve ġekil 6. 24 D de
gösterilmiĢtir. Mineral kompozisyonda meydana gelen kayıp, non-apatitik
fazda olduğu belirlenen % 28 karbonat ve % 2 magnezyum konsantrasyonu
ile desteklenmiĢtir. Bu değerler kristal oluĢumu sonrasında kristal
yüzeylerindekine benzer magnezyum ve bikarbonat konsantrasyon
değerlerine benzer değerlerdir. Karbonat artıklarının bir kısmının kristal
merkezlerinden çürüğün çözünmesi sırasında öncelikli olarak kaldırıldığı da
ileri sürülmüĢtür. Bölgede meydana gelen materyal kaybı kompozisyonu
dolomit ya da whitlockite kristalleri Ģeklinde olmaktadır. Ancak mineralin
bu bölümünün yapısı çok açık değildir. Muhtemelen asit/ proton eriĢiminin
kolaylığı nedeniyle ilk mineral kayıpları prizmaların periferinden
olmaktadır.
Pozitif çift kırılmalı bölge (C) (Positively birefringent zone):
Translusent bölge hem ilk oluĢumu gösteren baĢlangıç yüzey
bölgesinden hem de devam eden oluĢumu gösteren pozitif çift kırılmalı
bölgeden önce gelen bir bölge olduğundan yukarıda kaydedilen değiĢimler
çok az oranda da olsa bu bölgede de olabilir. Mine yüzey bölgesinde
meydana gelen magnezyum ve karbonattan zengin kayıplar dokuyu asitte
daha az çözünür ve suda çözünmez bir doku haline getirecektir. Difüzyonla
süpernatanttan mine yüzeyi dıĢına uzaklaĢtırılmaları dengeleri değiĢtirecek
ve minerallerin daha kolay çökelmelerine neden olacaktır. Çökelme hemen
yüzey bölgesinden flor alımı ile Ģiddetlendirilebilir. Kalsiyum fosfat ve
minenin çökelmesi ve çözünürlüğü büyük oranda süpernatanın çözeltisinin
süpersature ya da yarısature olmasına bağlı olduğu kanıtlanmıĢtır. Bu
nedenle bölgede karbonat ve magnezyumdan yoksun ve florca zenginleĢmiĢ
düĢük Ksp değerine sahip mineralin birikimi olasıdır (ġekil 7. 24C). Minenin
derinlerinde mineral kayıpları devam edip yüzeye transfer olan mineraller
yeniden çökelirken flor da bu bölgede birikmeye devam edeceğinden
yüzeyin asit ataklarına karĢı daha dirençli olması beklenir. Artan flor,
dikalsiyum fosfat dihidrat gibi asit fosfatların daha stabil florlu apatitlere
hidroliz olmalarını kolaylaĢtırma eğiliminde olacaktır.
Translusent bölgeden pozitif çift kırılmalı bölgeye (birefringent (dark)
zone) doğru ilerledikçe daha fazla mineral kaybı olmaktadır. YaklaĢık % 510 oranında mineralin uzaklaĢarak kaybolduğu görülmektedir. Ancak bu
bölge de kristal kitlesinin çözünmesiyle magnezyum ve karbonat
kaybetmiĢtir (Tablo 7. 1) (ġekil 7. 24D). Karbonat açısından madde kaybı
mine kütlesindeki kadardır. Aside duyarlı mineraller karbonatlı minerallerdir
ve bunların kayıpları ile mineral kitlesi yok olmaktadır. Magnezyum
kaybının değiĢen konsantrasyonu mine kütlesi ile karĢılaĢtırıldığında hala
yüksektir. Karbonatla karĢılaĢtırıldığında magnezyumca zengin fraksiyonun
233
uzaklaĢtırılması daha fazladır. Bunun nedeni açık değildir. Fakat karbonat
magnezyumdan daha önemli destabilize eden bir element olabilir ya da bazı
magnezyum içeren fraksiyonlar yeniden çökelebilirler. Translusent bölge
gibi burada da karbonat ve magnezyum kaybı ile birlikte muhtemelen
plaktan ya da mine yüzeyinde meydana gelen çözünmeleri takiben biraz flor
kazanılmıĢtır.
Karanlık bölgenin karakteristik özelliği olan küçük porların görünümü
çok ilgi çekicidir. Bu görünümün nedenlerinden biri yapı içinde
ulaĢılamayan mineral bölgelerin bulunmasıdır. Bir diğer olasılık porların
endojen proteinlerin yeniden dağılması ya da oral çevreden tutulan
proteinlerden oluĢan organik materyalin birikimi ile kapanmasıdır.
Kesitlerde etilen diamin ile yapılan iĢlemler sonucu karanlık bölgede
geniĢliğin azaldığı gözlenmiĢtir. Henüz kesin olmamakla birlikte son veriler
çürük lezyonlarda protein bulunduğunu göstermiĢtir. Belirlenen bu
proteinlerin çürük atakları sırasında yeniden oluĢan proteinler ya da albumin
ve bazı globulinler gibi dıĢ kaynaklı spesifik moleküllerin olduğuna iliĢkin
yeterli bulgu yoktur.
Mine çürüklerine proteinlerin etkisi ile ilgili olarak demineralizasyonu
inhibe ederek kristal yüzeylerini koruyup korumadığı ya da kristal baĢlama
bölgeleri oluĢturarak remineralizasyonu güçlendirip güçlendirmediğinin
anlaĢılmasında ciddi zorluklar vardır. Son bulgular protein kümelerinin en
azından net kristal kaybını önleyerek mineyi koruduğunu ve kristal
büyümesini kolaylaĢtırdığını düĢündürmektedir. Örneğin mine fissürleri bol
miktarda protein içerir ve benzer Ģekilde lezyonlarda komĢu bölgelere oranla
daha fazla protein bulunur. Diğer yandan albumin gibi iyi bilinen kristal
büyümesi inhibitörü bileĢenlerin bulunması, kristal büyümesinin protein
aracılı inhibisyonu ile lezyonların tamiri önünde bir engel mi
oluĢturmaktadır sorusunu düĢündürmektedir. Küçük porların görünümü ile
ilgili daha ilginç bir açıklama Ģudur: bu bölge translusent bölgedeki geniĢ
porların bir kısmının kristal büyümesi ya da yeniden depolanma ile
kapanması sonucu meydana gelmiĢtir.
Yüzey bölgesi için geliĢtirilen çeĢitli tartıĢmaların yanı sıra mineral
fazın çökelme ve çözünmesine bağlı olarak lezyondaki ortaya çıkan aĢırı
doygunluk derecesi de presipitasyonun belirlenmesinde önemli bir faktördür.
Örneğin karbonat ve magnezyum kaybı daha az asitte çözünür rezidünün
ortaya çıkmasına neden olacaktır. Daha az çözünür maddeler karanlık
bölgenin geliĢmesine öncülük edeceklerdir (ġekil 7. 24C). Daha düĢük Ksp
değeri ile bu fazların çökelmesi bu iyonların daha fazla kaybedilmesi gibi
görülebilir. Ancak ortamdan uzaklaĢmamıĢ iyonlar sadece farklı bir formda
çökelmiĢlerdir. Mine yüzeyinden florun girmesi bu represipitasyonu
kolaylaĢtırılacaktır. Florlu kristaller, kristallerin yeniden oluĢması sırasında
ya da yeni mineral birikimi sırasında ortaya çıkacaktır.
Açıklanamamakla birlikte karanlık bölgenin kaybolduğu nokta
minerallerin uzaklaĢtırıldığı ve lezyonun oluĢmaya baĢladığı noktadır.
Bunun açıklaması çok zor değildir. Muhtemelen mine yüzeyinden içeri
234
doğru bir asit artıĢı ve pH gradiyenti mevcuttur. Bunun olabilirliği açıktır.
Bu nedenle karanlık bölgenin serbest kenarı örneğin mine yüzeyine en yakın
eski kısım yeniden birikmiĢ olan (daha az çözünür) maddenin çözünmeye
baĢladığı ön kısma oranla daha düĢük pH lı bölgedir. DüĢük pH bu lezyon
bölgesinde daha geniĢ hacimli porların ortaya çıkmasına neden olur. Lezyon
mine içine yüksek magnezyum ve karbonat konsantrasyonları ile ilerledikçe
süreç hızlanacaktır. Süreç dikkatle gözlenirse aynı lezyonda
demineralizasyon ve remineralizasyonun aynı anda kendiliğinden meydana
gelebildiği kolayca fark edilecektir. Lezyonda demineralizasyon ve
remineralizasyonun aynı andan kendiliğinden meydana gelebilmektedir.
Ġnvivo ortamda değiĢen pH ya bağlı olarak sürekli geliĢen dinamik yapısıyla
bu durum çürük oluĢum sürecini güçlendirecektir.
Kristal büyümesi ya da lezyonda bazı yeniden birikimlerin ortaya çıkıĢı
kristal çaplarının normalden büyük olduğu lezyonlarda gözlenmiĢtir. Ayrıca
florun varlığında meydana gelen remineralizasyon geniĢlemiĢ pozitif çift
kırılmalı bölgelerin ortaya çıkmasıyla sonuçlanır.
Lezyon gövdesi(D):
Bölgedeki porlar sürekli olarak geniĢlediğinden ve sonunda kavitenin
ortaya çıkmasına neden olduğundan bu bölge mine yıkımının son
aĢamasındaki bölge olarak kabul edilir. Bu bölgeden materyal kaybı mine
kütlesindekine benzer (Tablo 7. 1). Burada da flor ve organik madde birikir.
Bu bölge çürük sırasında mine mineralindeki kristallografik
değiĢiklikler hakkında olası bilgileri veren kaynak olmuĢtur. Bu veriler
yukarıda açıklanan kimyasal değiĢimler ile uyumludur. Bu verilerden
baĢlıcaları daha düĢük magnezyum ve karbonat ile birlikte daha geniĢ apatit
kristalleri ve yüksek flor ve H(P04)2 konsantrasyonunda artıĢla birlikte
olduğu düĢünülen “a” aksı boyutundaki artıĢtır. Rekristalizasyonun büyük
oranda çürük oluĢum sürecinde oluĢtuğu bilinmektedir.
Ağızda pH değiĢimi:
Öncelikle mine çok fazla etkilendiğinden ağızda pH değiĢiminden de
söz etmek gerekir. Ağız içinde asit oluĢumuna bağlı olarak pH düĢmekte ve
daha sonra asit oluĢumunun durması ve oluĢan asitin nötralize edilmesi ile
yeniden yükselmekte buna bağlı olarak da demineralizasyon ve
remineralizasyon süreçlerinin ortaya çıktığı kabul edilmektedir. Kimyasal
senaryoların biri yukarıda açıklandığı gibidir. Ancak çürük lezyonlarda aynı
lezyonda aynı zamanda demineralizasyon ve remineralizasyonun
açıklanması için daha çok araĢtırma yapılmalıdır.
DüĢük pH periyotlarının baĢka etkileri de vardır. Hidroksiapatit
hidroksilleri ile iyonik değiĢim sonucu iyonize florun diĢ ve lezyon
yüzeylerinde biriktiği ve daha stabil kristaller oluĢturduğu bilinmektedir.
DüĢük pH da iyonize olmayan ve bu nedenle lezyona daha kolay penetre
olabilecek olan non-disosiye HF molekülleri oluĢur. Daha sonra yüksek pH
dönemlerinde absorbe edilen ve asit fosfatazın hidrolizi ile oluĢan florun
235
katılımıyla
kristalizasyonlardan
bazılarının
gerçekleĢtiği
tahmin
edilmektedir. Bu iki durum arasında devam eden süreçte diĢ ya asit
ataklarına karĢı stabil hale gelecek veya daha ileri yıkımlar devam edecektir.
7. 10. Dentin çürükleri:
Pulpa ile mine arasındaki sert oluĢuma dentin adı verilir (ġekil 7. 26).
Sert elastik damarsız bağ dokudan meydana gelen diĢin kütlesini oluĢturan
yapıdır. Kompleks hidrate yapı baĢlıca 4 bileĢenden oluĢmuĢtur:
1. Tübülüsler
2. Yüksek oranda mineralize peritübüler bölge
3. Büyük ölçüde tip I kollajenden oluĢan intertübüler matriks
4. Martiks içinde bulunan dentinal sıvı.
ġekil 7. 26 (dentallecnotes.blogspot.com)
Dentin hacminin % 50 sini apatit kristallerinden oluĢan mineraller, %
30 unu en büyük kısmını tip I kollajenin oluĢturduğu organik moleküller ve
geri kalan % 20 sini ise plazmaya benzeyen sıvı oluĢturur. Mikroskobik
olarak yapılarına ve oluĢum süreçlerine bağlı olarak birkaç farklı dentin
gözlenmiĢtir. Bunlardan ilki primer dentindir. Primer dentin embriyolojik
geliĢim sırasında odontoblastlar tarafından oluĢturulan temel yapıdır. Mineye
yakın olan kısmına örtü dentini (mantle dentin) adı verilir (ġekil 7. 27).
Örtü dentini yeni diferensiye olmuĢ odontoblastlar tarafından oluĢturulur ve
kalınlığı yaklaĢık 150 μ kadardır. Primer dentininin aksine örtü dentini
fosforca daha fakirdir. Kollajen fibrillerle daha gevĢek paketlenmiĢtir ve
daha az mineralizedir. Bu tabakanın altında daha düzenli ve daha fazla
mineralize primer dentin uzanır. Pulpaya yakın kısımlarda daha çok
gözlenen yeni salgılanmıĢ olan daha az mineralize daha çok kollajen,
glikoprotein ve proteoglikan içeren dentine predentin adı verilir. Kalınlığı
10- 47 μ arasında değiĢebilir.
236
ġekil 7. 27 (sciencedirect.com/science/article)
Sekonder dentin (Regular Secondary Dentin):
Sekonder dentin çubukların oluĢumu tamamlandıktan ve diĢ sürerek
ağızda fonksiyon görmeye baĢladıktan sonra meydana gelir. Primer
dentinden çok daha yavaĢ geliĢir ancak büyüme belirli boyutlara ulaĢıncaya
kadar devam eder. Yapısı primer dentine benzer. Pulpa çevresinde her yerde
aynı miktarda olmayabilir. YaĢlanma ile birlikte sekonder dentin oluĢumu
pulpanın küçülmesine neden olabilir. Bu tablo klinik olarak pulpa geri
çekilmesi (pulp recession) olarak tanımlanır.
Dentin minenin aksine diĢ çürüklerinin ilerlemesine reaksiyon verir.
Ağız oluĢumundan sonra mineyi oluĢturan ameloblastlar mine oluĢumundan
sonra yıkılarak bütünüyle ortadan kalktıklarından yıkımın devamında
rejenerasyon mümkün değildir. Diğer yandan dentin yaĢam boyunca pulpa
ile dentin arasına yerleĢmiĢ olan odontoblastlar tarafından sürekli olarak
yapılmaktadır. Odontoblastlar bulunduğundan çürük gibi herhangi bir
stimulus biyolojik cevabı tetikleyebilir. Bu savunma mekanizmaları
sklerotik dentin ve tersiyer dentin oluĢumunu içerir.
Sklerotik dentin (Sclerotic dentin):
Dentin yapısı tentinal tübülüsler adı verilen pulpa odacığından
sementuma ya da mine kenarına kadar ıĢınlar biçiminde yayılmıĢ olan
mikroskobik kanalların düzenlenmesi ile oluĢmuĢtur. Dentin tübülüslerinin
çapı pulpa kenarında daha büyük olup (yaklaĢık 2.5 μ) mine-dentin birleĢme
bölgesinde daha incedir (yaklaĢık 0.9 μ). Çürük dentin tübülüsleri boyunca
üçgenler Ģeklinde diĢin derinlerine doğru devam eder. Tübülüsler aynı
zamanda çürüğün ilerlemesine izin verirler.
Buna karĢılık tübülüsler içinde bulunan sıvıya bakteriyel infeksiyonla
savaĢmak üzere immunoglobulinler salınır. Bu etki bakterinin ilerlemesini
yavaĢlatmak amacıyla tübülüsün daralması ile sonuçlanır. Ayrıca,
bakterilerden kaynaklanan asit hidroksiapatit kristallerini demineralize
237
ettiğinden kalsiyum ve fosfatlar serbest kalırlar ve dental tübülüsler içinde
daha derinlerde çökelerek yeni kristaller oluĢtururlar. Bu kristaller bir
bariyer oluĢtururlar ve çürüğün ilerlemesini engellerler. Koruyucu cevabın
oluĢtuğu bu bölgeye sklerotik dentin adı verilir.
Dental tübülüsler içinde bulunan sıvının diĢ pulpasında bulunan ağrı
reseptörlerinin tetiklenmesinde etkili olduğu düĢünülmektedir. Sklerotik
dentin bu tür sıvı geçiĢlerini önler ve bu nedenle iĢgalci bakterinin zararlı
etkisinin hemen önlenmesini sağlayacak ağrı etkisi de önlenmiĢ olur. Sonuç
olarak çürük uzun bir zaman herhangi bir hassasiyet oluĢturmadan
ilerleyebilir ve diĢten kayıplar giderek artar.
178 Tersiyer dentin (Tertiary dentin)
DiĢ çürüklerine yanıt olarak pulpaya doğru daha fazla dentin yapımı
olabildiği gözlenmiĢtir. OluĢan bu yeni dentin tersiyer dentin olarak
tanımlanır. Tersiyer dentin pulpayı geliĢerek ilerleyen bakteriden mümkün
olduğu kadar uzun süre korumak amacıyla yapılır. Tersiyer dentin yapılmaya
baĢladığında pulpanın boyutları giderek azalır. Bu tip dentin orijinal
odontoblastların varlığına ya da yokluğuna göre alt guruplara ayrılır. Eğer
odontoblastlar diĢ çürüklerine yeterince cevap verecek kadar hayatta
kalmıĢlar ve daha sonra tersiyer dentin oluĢmuĢ ise bu dentine reaksiyoner
dentin adı verilir. Eğer orijinal odontoblastlar ölmüĢ ve tersiyer dentin
pulpaprogenitör hücrelerinden kaynaklanan diferensiye odontoblast benzeri
hücreler tarafından oluĢturulmuĢ ise bu dentine reparatif dentin adı verilir
(ġekil 7. 28). Bu hücreler yıkılan odontoblast hücrelerinin yerini almıĢtır.
ġekil 7. 28
Pulpa mezenĢimal hücreleri ve fibroblastlarından reparatif dentin
yapımını büyüme faktörleri ve özellikle TGF-β nın uyardığı
düĢünülmektedir. Uyaran faktörler bakterilerin metabolitleri ya da toksinleri
olabilirler. Reparatif dentin günde ortalama 1.5 μ civarında yapılır. Ancak
bazen günlük yapım 3.5 μ kalınlığa kadar ulaĢabilir. OluĢan dentin daha
önceki dentin tübülüsleri ile uyum sağlamayan düzensiz Ģekilli dentin
tübülüslerinden oluĢur. Bu uyumsuzluk tübülüslerde bulunan bakterilerin
238
çürük oluĢturma etkilerini bir ölçüde zayıflatır. Bölgelerde bulunan
hücrelerin de katılımı ile meydana gelen bu düzensiz birikime osteodentin
adı da verilir.
Çürük lezyonlarının dentin içinde ilerlemesi bakteriyel asit aralıklarının
geliĢerek artmasına karĢı dokunun yapısına ve dokuda meydana gelen
değiĢikliklere bağlı bir süreçtir. Çürük olgusu dentin içinde bakteriyel
asitlerin kristallere etki etmesi ile baĢlar. Bu çözünme sürecinde kristaller
küçülmeye dentinde pörözlü bölgeler oluĢmaya baĢlar. Asitlerin difüzyonu
ve minerallerin çözünmeye baĢlaması ile demineralize dentin oluĢmaya
baĢlar. Bakteriyel ürünlerin dentin içine difüzyonu odontoblastlar aracılığı
ile vital cevabı uyarır ve tübülüslerde mineraller birikmeye baĢlar. Re- ve
demineralizasyon ile tübülüslerde ve dentinde düzensiz hidroksiapatit
kristalleri oluĢmaya baĢlar.
Bakteri atakları ile mineraller kademeli olarak yıkılmaya devam
ederken boĢalan bölgelerde kollajen ağının ortaya çıktığı görülür.
Demineralizasyon sırasında kollajen molekülleri arasındaki çapraz bağlar
geçici olarak kırılarak alt birimleri serbest kalırlar. Asit atakları sona
erdiğinde kollajenin reversibl denaturasyonu ile ortaya çıkan bu öncü
moleküller yeniden kristalizasyonda kullanılabilirler.
Süreç devam ettiğinde bakteriyel ataklarla açığa çıkan kollajen
enzimatik parçalanmaya karĢı dirençsizdir ve denaturasyon uzadığında artık
parçalanmalar geri dönüĢümsüzdür. Mineral bütünüyle kayıp olduğunda
hemen devamında kollajenin de enzimatik olarak yıkıldığı görülür. Bu
nekrotik kısımdaki dentin parçası bütünüyle kaybedilmiĢtir.
7. 11. Çürük oluĢum ve geliĢim süreci:
Çürüme süreci bakterinin metabolik aktivitesine bağlı olarak çok farklı
hızlarda devam edebilir. Hızlı ilerleyen lezyon yavaĢ ilerleyen lezyondan
oldukça farklıdır. Dentin çürüklerinde farklı bölgelerde farklı yıkımlar ve
farklı savunma mekanizmaları gözlenir.
Dentin çürük lezyonundaki bölgeler iki gurupta toplanabilir:
1.DıĢ çürük dentin – nekrotik bölge:
Oral kavite içindeki lezyonun yıkımın en çok gözlendiği yüzeysel
kısmıdır (dıĢ çürük dentin). Bakteriyel asitler bölgeyi tamamen demineralize
etmiĢlerdir ve kollajen bütünüyle parçalanmıĢtır. Bu kısım yumuĢak ve
dekalsifiyedir ve bakteri içerir. Daha derinde iç çürük dentin tabakasına
yakın kenarlar genellikle düzensizdir.
2.Ġç çürük dentin (Inner carious dentine):
Ġç çürük dentin dıĢ çürük dentine oranla mineral düzeyinde artıĢ
gözlenen bölgedir. Bakteriyel asitler burada da kristalleri eritmeye ve
kollajenleri açığa çıkarmaya baĢlamıĢtır. Dentine asit etkisi bakterilerin
giriĢine oranla daha fazladır. Bu bölgede daha seyrek bakteri görülür.
Ġçindeki odontoblastlarla tübülüslerden oluĢan yapılar ve giderek incelen
239
tübülüsler bakteriyel invazyonu engeller. Kollajen molekülleri kısmen ve
geri dönüĢümlü olarak denatüre olabilir ancak çapraz bağlı yapısını
yitirmemiĢtir. Bazı intermoleküler çapraz bağlar geri dönüĢümlü olarak öncü
yapılarına dönüĢebilir. Çürük oluĢumu sırasında pH dalgalanmaları
minerallerin çözünmelerine ve yeniden presipitasyonlarına neden
olduğundan kristaller nispeten daha yumuĢak ve daha geniĢtir. Eğer dıĢ
çürük dentin ortamdan uzaklaĢtırılırsa iç çürük dentinde kollajen yeniden
mineralize olabilir.
ġekil 7. 29
Dentin çürüklerinde morfolojik ve mikroskobik olarak farklı özellikler
gösteren 5 farklı bölge gösterilmiĢtir. Bu bölgeler yavaĢ ilerleyen çürüklerde
çok açık olarak gözlenebilirken hızlı geliĢen çürüklerde daha zor ayırt
edilirler. Pulpadan baĢlayarak bu tabakaları Ģöyle sıralayabiliriz (ġekil 7.
29):
1. Bölge- Normal dentin: bu bölgede Tomes fiberlerinde dejenerasyon
gözlenir. Diğer yandan dentin normaldir ve uyarıya sert ağrı cevabı verilir.
2. Bölge- Subtransparan dentin: Bu bölgede intertübüler dentin
demineralizedir. Tübüler lümenin ilk geliĢme bölgesinde çok iyi kristallerin
oluĢtuğu gözlenir. Bu bölgede dentinal sklerozis örneğin dentinal
tübülüslerde kalsiyum tuzlarının birikmesi görülür. Sağlam dentine
yaklaĢtıkça bu tabaka içinde mineral içeriği ve sertlik giderek artar. Bu
bölgede odontoblastik bölgeye doğru yıkım çok açıktır ancak bu bölgede
bakteri bulunmaz. Bu nedenle bu bölge remineralize olabilir. Uyarıya cevap
olarak dentin ağrı yapabilir.
3. Bölge- Dentinal sklerozis bölgesi (transparan dentin) (ġekil 7.
30): Minerallerin dental tübülüslerin lümeninde biriktirmesiyle transparan
tabaka oluĢur. Bu bölgede dental tübülüslerde kalsiyum tuzları birikmiĢtir ve
240
daha ileri demineralizasyon nedeni ile normalden daha yumuĢak bir dentin
vardır. Çürük lezyon dıĢ bölgenin nekrotik materyalini içerir. Uyarıya ağrı
cevabı verilir. Bu bölgede bakteri bulunmaz. Eğer pulpa vital ise bu bölge
mevcut kollajenleri kullanarak kendini remineralizasyonla tamir edebilir.
4. Bölge- Bulanık dentin (turbid dentin): Burası dental tübülüslerin
geniĢleyerek yıkılması ile karakterize bakteriyel invazyon bölgesidir.
GeniĢleyen ve yıkılan tübülüsler bakteri ile doludur. Bu bölgede daha az
mineral bulunduğundan ve kollajenler irreversibl olarak denatüre
olduğundan dentin artık kendiliğinden tamir edilemez. Bu nedenle kavite
preparasyonları sırasında bu bölgenin uzaklaĢtırılmasından baĢka çare
yoktur.
5. Bölge- Dekompoze dentin: Bu bölge en dıĢta bakteri ile dolu ve
bütünüyle yapısı bozulmuĢ dentin bölgesidir. Çürük diĢlerin restorasyonları
sırasında bütünüyle uzaklaĢtırılmaları gereken bölgedir.
ġekil 7. 30 (dentaljuce)
8. AĞIZ KOKUSU (Oral malodor):
Koklamaya ait organlarla uzaktan belirlenebilen maddelere kokulu
maddeler meydana getirdiği etkiye koku adı verilir. Kokular genel olarak
bilinçli emosyonel reaksiyonla sistemi uyarır. Sistem tarafından kabul edilir
ve hoĢlanılır, ya da rahatsız olunur tiksinilir ve ret edilir. Algılanma
biçimlerine göre aromalar ve güzel kokular ya da bozuk ya da leĢ kokusu
gibi kötü kokular Ģeklinde sınıflandırılırlar. Farklı kokulara sahip
moleküllerin önemli bir gurubunu aldehitler oluĢtururlar. DüĢük molekül
ağırlıklı aldehitlerin kötü ve irritan kokuları vardır. Örneğin 4 karbonlu bir
aldehit olan bütanal bozuk tereyağı kokusunu veren maddedir. Karbonil
gurubuna 8-13 hidrokarbon gurubu bağlı aldehitler güzel kokulu
bileĢiklerdir. Meyva ve çiçeklere bu bileĢikler koku verirler. Ketonlar da
güzel kokulu moleküllerdir. Pek çoğu parfüm sanayinde kullanılırlar.
Meyvalara aromatik özelliklerini kazandıran bileĢiklerin bir kısmı ise farklı
241
yan zincirlere sahip esterlerdir. Bu bileĢikler besin sanayinde yaygın olarak
kullanılmaktadır. Aromatik ve güzel kokulu maddeler doğru
konsantrasyonlarda bir araya getirildiklerinde çok daha farklı güzel kokular
meydana getirebilirler.
Koku ve tat arasında çok belirgin bir iliĢki vardır. Çünkü koku ya da
tattan herhangi birinin bloke edilmesi ile diğerlerinin reseptörlerinin
uyarılması halinde yeterince hassas olmadıkları görülür. Birinin
hassasiyetinin bozulması diğerini de büyük ölçüde etkiler. Birinci kranial
sinir (koklama siniri), kokuya ait ve trigeminal (beĢinci) sinirin lingual
dalı, fasiyal (yedinci) sinirin korda timpanik dalı (corda tympanic
branch), glossofaringeal (glossopharyngeal) (dokuzuncu) sinirin lingual
kısmı ve vagus sinirden epiglottis ve damağa giden bir dal koku ve tadın
tam olarak algılanabilmesi için fonksiyonel olarak bir bütün oluĢtururlar
(ġekil 8. 1).
ġekil 7. 1
Kötü ağız kokusu herhangi bir sistemik ya da sistemik olmayan hastalık
nedeniyle ortaya çıkabilir. Her biri tek baĢına kötü kokan maddeler bir araya
gelerek kötü ağız kokusunu meydana getirirler. Genellikle hastalar
tarafından fark edilen kötü ağız kokusu (oral malodor) altta yatan
patolojinin fark edilip tanı konulmasında hekimlere yardımcı olan önemli bir
klinik sinyaldir.
Kötü kokunun belirlenmesi, değerlendirilmesi ve
tanımlanması kaynağının tanımlanmasına ve hastalığın tanısının
konulmasına yardımcı olur. Kötü kokuya uyum sağlanması nedeniyle kötü
ağız kokusu subjektif olarak belirlenemeyebilir. Ağızdaki kötü kokunun
ortalama % 80 kadarı ağızdan kaynaklanan kötü kokudur. Hastalar nedeni
242
belirlenmesi ve tedavi edilerek ağız hijyeninin sağlanması için diĢ hekimine
gönderilir.
Kötü ağız kokusun nedenleri çok çeĢitlidir. Hastalar için çok güçlü stres
kaynağı olan bu belirtiler mutlaka değerlendirilmeli ve altında yatan neden
mutlaka belirlenmelidir. Kötü kokunun kaynağı öncelikle net olarak
belirlenmeli ve daha sonra eğer yapılabiliyorsa tedavi edilmelidir.
Ağızdaki kötü kokunun tedavi edilmesi ozostomia, stomatodisodia,
fizyolojik ya da patolojik halitozis, veya fetor oris tablolarından hangisine
ait olduğunun tanısının konulmasına bağlıdır. ĠyileĢtirmeye ya da bütünüyle
ortadan kaldırmaya yönelik uygun tedavi ancak bundan sonra mümkün
olabilmektedir.
8. 1. Kötü ağız kokusu çeĢitleri:
Kötü ağız kokusunu (Oral maldor) tanımlamak için pek çok terim
kullanılır. Pek çok uygulayıcı yeterince açık olmadığından kokunun türünü
yorumlayıp önemini anlatırken tam karĢılığını veren terimleri kullanırken
oldukça kararsızdır.
Oral malodor ağızdan çıkan kötü koku için kullanılan genel bir
terimdir. Bu terim herhangi bir kaynak ya da sebep içermez. Sadece tanıya
yardım eder ve anlamı ozostomia (ozostomia), stomatodisodia
(stomatodysodia), halitosis, ve fetor ex ore/fetor oris terimlerinin hepsini
içerir. Hekimler ve diĢ hekimleri için hastadan hangi tür kötü ağız
kokusunun (oral malodor) çıktığına karar vermek çok büyük önem taĢır.
Çünkü hepsinin ayrı bir etiyolojisi ve tedavi planlaması vardır. Tablo 8. 1 de
kötü ağız kokusu çeĢitleri sıralanmıĢtır.
Tablo 8. 1
Ozostomia:
Bu terimlerden ozostomia (Ozostomia) ağızdan çıkan ancak üst
solunum yolundan, özellikle burun ve sinüs kaviteleri, farenks ve larinksten
kaynaklanan çürüme kokusu (leĢ kokusu) için kullanılır (ġekil 8. 2).
Yunanca ozo koklamak stoma ağız anlamına gelir.
Ozostomianın etiyolojisini rinit (rhinitis), sinüzit (sinusitis), faranjit
(pharyngitis), laranjit (laryngitis) ve tonsillitin (tonsillitis) yanı sıra üst
solunum yolu kaynaklı diğer inflamasyonlar, neoplastik ya da doku
bozulmaları oluĢturmaktadır. Bunlar arasında nazal yaralar, polipler ya da bu
bölgeyi tutan karsinomalar örnek olarak gösterilebilir.
243
ġekil 8. 2
Stomatodisodia:
Stomatodisodia (Stomatodysodia) alt solunum yollarından özellikle
karinanın atında bulunan bronĢ, bronĢiyol ve karinadan ve plevra gibi
bunlara bitiĢik olan dokulardan ağıza gelen kötü kokuyu tanımlar (ġekil 8.
3). Yunanca stoma ağız, disodia kötü koku anlamına gelmektedir.
ġekil 8. 3
Stomatodisodianın etiyolojisinde bronĢit (bronchitis), bronĢektazi
(bronchiectasis), pulmonar abse (pulmonary abscess), tüberkülozis
(tuberculosis), pnömoni (pneumonia), amfizem (emphysema), sekonder
infeksiyonlar ve neoplazmların nekrozları, pulmoner infarktlar ile bütün
sekelleri, balgam durgunluğu ve solunan sigara dumanı kokusu bulunabilir.
Aynı zamanda akciğerlerde mukus birikimi de kokuya neden olabilir. Bu
birikimin içinde sigara artıklarının da bulunması kokunun niteliğini değiĢtiri
ve Ģiddetini arttırır. Bu tablolardan hangisi olursa olsun hasta ağzındaki kötü
kokunun farkındadır ve ağız kokusu tablonun en önemsiz kısmını
oluĢturmaktadır.
244
Halitozis:
Latince halitus nefes, osis durum anlamına gelmektedir. Halitozis ile
nefeste sistemik metabolik durumdan kaynaklanan kötü bir koku olduğunu
tanımlanır. Gastrointestinal bölge ve içeriklerinin yanı sıra kan yolu ile
akciğerlere ya da sindirim sistemine kokulu maddelerin transportuna sebep
olan patofizyolojik durumlar önemli nedenleri arasındadır. Bu maddelerden
biri ya da birkaçı kokunun çıkmasına neden olur.
Halitozis fizyolojik, patolojik ya da psikolojik olabilir. Fizyolojik
halitozis geçici olarak ortaya çıkar. Besinlerden kana geçen kokulu uçucu
bileĢikler kan yolu ile akciğerlerden serbest kalırlar. Fizyolojik halitozise
neden olan maddeler arasında çeĢitli yenilebilir kokulu otlar, köri ve çeĢitli
baharatlar, soğan, sarımsak, radika, turp ve pırasa gibi özellikle kükürtlü
protein içeren sebzeler ve çeĢitli yiyeceklerin yapısında bulunan özellikle
suda ve alkolde çözünebilir polifenoller ve esterler ile bu bileĢiklerin
türevleri sayılabilir. Halitozise neden olabilen alkolde çözünür maddeler
içeren sıvılar arasından Ģarap, viski, brendi, likörler ve bira bulunur.
Fizyolojik halitozis aynı zamanda dehidrasyon, açlık, kabızlık, ya da
gastrointestinal sistemi etkileyen diğer koĢullar sonucu ortaya çıkabilir.
Fizyolojik halitozisin büyük kısmı geçicidir ve geri döndürülebilir.
Patolojik halitozisin mekanizması temel olarak fizyolojik halitozise
benzer. Hematolojik kaynaklı maddelerin akciğerlerden serbest kalması ile
ortaya çıkar. Ancak bu halitozis geçici olmaya bilir ve tedavi edilmeden geri
döndürülemeyebilir. Genellikle bölgesel ya da sistemik patolojilerden
kaynaklanır. Bu tablolardan baĢlıcaları, diyabetik ketoasidozis (sentezlenip
kana verilen asetoasetik asit, beta hidroksibütirik asit, aseton ve diğer
ketonlar), üremi, gastiritis, gastrik ülser, ösofajitis (esophagitis), pilor
stenozu, reflu ve hepatittir.
Ancak sağlıklı bireyler de lokal ya da sistemik herhangi bir bulgu ve
belirlenebilen herhangi bir koku olmamasına rağmen kötü kokudan Ģikayet
edebilirler. Bu durumda psikolojik halitozis adı verilen tablo ortaya çıkar.
Bu tablo bazen delüsyonal halitozis (delusional halitosis) olarak
adlandırılsa da tam olarak delüsyonal kokosmia (delusional cacosmia)
olarak tanımlanır ve nedeninin monosemptomatik hipokondriakal
(hypochondriacal) bir bozukluk olduğu düĢünülür.
Fetor oris (fetor eks ore):
Fetor oris ya da fetor ex ore terimini oluĢturan kelimelerden fetor
Latince kötü koku, oris ağız anlamına gelmektedir. Fetor oris ve fetor eks
ore terimleri ile ağızda ortaya çıkan ancak ağızdan kaynaklanan kötü koku
anlatılmaktadır.
Fetor orisin en yaygın kaynağı oral mikroorganizmalar ve bu
mikroorganizmaların oral kalıntılar, kan ya da oral dokulara etkileridir. En
önemli suçlulardan bir diĢ yüzeylerine yapıĢan bakteri plağıdır. Matür plağın
hazırladığı ortamda meydana gelen çeĢitli reaksiyonlar sonucu diĢte, kemik
245
dokuda ve çevredeki yumuĢak dokuda çeĢitli patolojik tablolar geliĢir.
Bunların baĢında diĢ çürükleri gelir. Ayrıca, non spesifik gingivitis,
periodontitis, gingival ve alveolar abseler, lokal yumuĢak doku nekrozları,
bozulmuĢ besin artıkları, akut nekroze ülseromembranoz gingivitis ve diĢ
yüzeylerinde ve aralarında ortaya çıkan kalkulus ağızda meydana gelen
bakteri orijinli patolojik tablolardır. Ağızda pek çok mahallî ya da sistemik
patolojik durumlar ortaya çıkabilir. Akut herpetik gingivostomatitis ve diğer
oral viral infeksiyonlar, eritem multiform (erythema multiforme), benign
mukoz membran pemfigoid (benign mucous membrane pemphigoid),
hemorajik diyatezler, oral neoplazmlar ve tükürük bezi hastalıkları ağızda
koku meydana gelmesine neden olan bu gurup hastalıklara örneklerden
bazılarıdır. Kötü ağız hijyeni, sabah nefesi, açlık nefesi ve menstruasyon
ağız mikroflorasında değiĢikliklerin meydana gelmesine ve belirgin bir ağız
kokusuna neden olurlar.
Tükürükte ve geliĢimini tamamlamıĢ bakteri plağında metil merkaptan
ve diğer sülfür bileĢiklerini yapan enzimleri sentezleyip salgılayan pek çok
oral bakteri bulunur. Ağızda meydana gelen kötü kokunun diğer kaynakları
ozostomia, stomatodisodia ya da halitozistir. Ġndol, skatol, amonyak, ve üre
gibi yıkım ürünleri ağızda kötü koku meydana getirirler.
Oluklar, fissürler ve dilin papillaları arasındaki bölgelerde biriken
bakteriler ağızda kötü kokuya neden olurlar. Özellikle süren 3. molarlarla
birlikte gingival operkula, flap ve tagların altına bakteriler akın ederek
geliĢirler. Bu diĢlerin uzaklaĢtırılması ve çevresindeki yumuĢak dokunun
bakterilerden arındırılması ağızdaki kötü kokuyu önemli derecede azaltır.
Antibiyotik sık kullanımı sonucu ağız mikroflorasında meydana gelen
değiĢim de ağız kokusuna (fetor oris) neden olur. Oral malodorla birlikte
gözlenen diğer bulgular algılanan koku ve tatta değiĢiklikler olabilir.
8. 2. Kötü ağız kokusunu açıklamada yararlanılan özgün terimler:
Kapsamlı bir açıklama sırasında yukarıdaki terimlerle açıklanan
bulguların da daha detaylı anlatımı sırasında aĢağıdaki özgün terimlerden
yararlanılır:
Ozaena: Ġntranazal kabuklu mukozal atrofi ile seyreden herhangi bir
hastalık nedeniyle burundan gelen kötü koku.
Fetor narium: Genel olarak burundan gelen kötü koku.
Disosmia (Dysosmia): Sıklıkla bozulmaya bağlı olarak kokuda bir
değiĢme baĢlaması.
Hiperosmia (Hyperosmia): Kokuya duyarlılığın artması.
Kakosmia (Cacosmia): Gerçekte olmadığı halde, subjektif, yoğun,
gerçek olarak algılanan ve pütrefaktif hoĢa gitmeyen bir kokunun olduğunun
düĢünülmesi. Parosmianın bir çeĢidi.
246
Parosmia: Kokuları normal algılamada meydana gelen bir sapmadır.
Her zaman olmamakla birlikte genel olarak ortamda olmayan kötü kokunun
algılanmasıdır. Parosprezi (parospresia) olarak da adlandırılır.
Anosmia: Herhangi bir kokuyu algılamada yetersizliktir.
Öosmia (Euosmia): HoĢa giden güzel koku ya da normal koku
algılama.
Hiperöosmia (Hypereuosmia): Kötü kokular ile hoĢa giden kokuları
ayırmada, güzel kokuları ayırt etme ve sezmede yetersizlik.
Kakogusia (Cacogeusia): Kötü bir tat.
Disgusia (Dysgeusia): Tadın bozulması.
8. 3. Kötü kokulu nefesin nedenleri (causes of malodorous breath):
Mikroorganizmalar:
Ağızda üreyebilen bakterilerin belirlenmesi ile ilgili çalıĢmalarında
ağızda 300 ün üzerinde bakteri türünün arasından oral malodor ile ilgili
olanları da izole edilmiĢtir. Ağızda kötü kokuya bakterilerden bir gurubunun
neden olduğu belirlenmiĢtir. ÇeĢitli invitro metotlar kullanarak yapılan
çalıĢmalarda tükürükten gelen kötü bozuĢma kokusunun gram-pozitif
mikrobial floranın yerine gram-negatif anaerobik floranın baskın olmasıyla
arttığı gösterilmiĢtir. Florada meydana gelen bu artıĢla birlikte karbonhidrat
tüketiminde artma ve tükürük pH sında yükselme gözlenmiĢtir.
Karbonhidratlar boĢaldıkça gram-pozitif asidojenik flora suprese olmakta ve
gram-negatif mikroorganizmalar güçlü protein metabolizmaları nedeniyle
floraya egemen olmaktadır. Bu gurup bakteriler oksijensiz ortamda
proteinleri oluĢturan amino asitlerin karbon iskeletlerini yıkarak hem
yapıtaĢı hem de enerji kaynağı olarak kullanmaktadırlar. Tek tek
değerlendirdiğimizde gram-pozitif mikroorganizmaların hiçbiri (n=9) kötü
koku oluĢturmazlar. Buna karĢılık gram-negatif mikroorganizmaların
tamamı (n=4) (Fusobacterium polymorphum, Veillonella alcalescens,
Bacteroides fundiliformis, Klebsiella pneumoniae) çürüme kokusu (putrid
odor) oluĢturur.
Ayrıca sadece gram-negatif mikroorganizmalar
(Veillonella
alcalescens,
Fusobacterium
nucleatum,
Bacteroides
melanogenicus ve Klebsiella pneumoniae) uçucu kükürt bileĢiklerini (VSC)
oluĢtururlar. Uçucu kükürt bileĢiklerin yapılması ortam pH sının
yükselmesine ve ortamda çok kötü kokunun ortaya çıkmasına neden olur.
Fusobacterium nucleatum gingivitis ve periodontitisle birlikte görülen bir
mikroorganizmadır ve en önemli uçucu sülfür bileĢikleri sentezleyicisidir.
Klebsiella pneumoniae dıĢında bütün gram-negatif mikroorganizmalar
uçucu kükürt bileĢikleri (VSC) oluĢturabilmek için besi yerinde kanın
bulunmasını isterler.
Kanlı ortam olsa da olmasa da gram-pozitif
mikroorganizmaların hiçbiri (n=8) uçucu kükürt bileĢikleri oluĢturmazlar.
Anaerobik Ģartlarda uçucu kükürt bileĢikleri oluĢturmak için farklı
mikroçevreler oluĢturulması gereklidir. Plak ve besin artıklarının birikimi ve
tükürüğün durağanlaĢması diĢ ve doku aralarında çok geniĢ durağan mikro
247
çevrelerin oluĢmasına neden olur. Plak birikimi ve uçucu kükürt
bileĢiklerinin yapıldığı en geniĢ durağan bölgeler dilin posterior dorsumu,
interdental bölgeler ve supgingival bölgelerdir. Bakteri plağı aerobik grampozitif kolonizasyonla baĢlar ve gram-negatif anaerob yolla büyümeye
devam eder. Bakteri plağı olgunlaĢtığında (0.1-0.2 mm kalınlıkta) oksijen
düzeyi sıfıra düĢer ve bu azalmıĢ ortamda kötü kokulu kükürt bileĢikleri
yapılır. Oksijen yokluğu bakterilerin okside substratlar yapmasına bağlanır.
Anaerobik bakteriler kötü kokulu uçucu kükürtlü bileĢikleri tükürükte ve
besin artıklarında bulunan kükürt içeren proteinler ve bunların sentezlendiği
kükürtlü amino asitlerden yaparlar. Uçucu kükürt bileĢiklerinin çürük koku
oluĢumu (putrefactive formation) alkali pH da (pH 7.2) daha fazla olup asit
pH da (pH 6.5) inhibe edilir. Ortama glukoz ilavesi uçucu kükürtlü
bileĢiklerin oluĢumunu inhibe eder.
Bakteriler yapıtaĢı olarak kullandıkları maddeler ile enerji kaynaklarını
ağız sıvıları doku artıkları ve besin artıklarından sağlarlar. Bu parçalanma
sırasında tüm amino asitlerin yapısında bulunan amino gurubu ile sistein,
sistin ve metiyoninin yapısında bulunan kükürt gurupları serbest bırakılır. Bu
bileĢiklerden metiyonin bakteriler tarafından ekstrasellular enzimlerle
parçalanarak metil merkaptan ve sisteine indirgenir. Bir baĢka reaksiyonla
bakterilerin amino asitleri parçalamak amacıyla sentezlediği ve hücre dıĢına
bıraktığı sülfidraz enzimi ile sistin amino asidi önce iki molekül sisteine
daha ileri aĢamada da yapısındaki tiyo gurupları hidrojen sülfüre (H2S)
indirgenir. Bu aktivitenin optimum pH. sının 7.2 olduğu belirlenmiĢtir
(Tablo 8. 2). Protezlerde kötü kokuya sebep olan Klebsiella ve
Enterobakteriumun invitro deneylerde kadaverin ve uçucu sülfür bileĢikleri
yaparak kötü koku yaydığı belirlenmiĢtir. Periodontal hastalıkları olan
kiĢilerin ağızlarındaki havada uçucu sülfür bileĢiklerinden metilmerkaptan
ve H2S kontrol guruplarına oranla büyük oranda yüksek bulunmuĢtur.
Tablo 8. 2
Mikroorganizmaların kullandığı substratlar:
Özellikle gram-negatif anaerob bakterilerin substrat olarak kullandıkları
moleküllerin baĢında proteinojenik ve nonproteinojenik amino asitler
gelmektedir. Proteinojenik amino asitler yüksek canlılarda protein
sentezinde kullanılan amino asitlerdir. Bu gurup amino asitler 8 tanesi
vücutta sentez edilemeyip besinlerle alınması zorunlu olan (izolösin, lösin,
lizin, metiyonin, fenilalanin, treonin, triptofan ve valin) 20 amino asitten
oluĢmaktadır. Bunların dıĢında amino asit yapıda olan ancak protein
248
sentezinde kullanılmayan moleküller de bulunmaktadır. Bu bileĢiklere nonproteinojenik amino asitler denir. Arjinin, ornitin, GABA, L-DOPA insanda
bulunan bu bileĢiklerden bazılarıdır. Hidroksiprolin ve hidroksilizin gibi bazı
amino asit yapıda bileĢikler ise proteinlerin sentez sonrası düzenlenmeleri
sırasında ortaya çıkarlar.
8. 4. Kötü kokulu bileĢikler:
Kötü kokulu bileĢiklerin baĢında bakterilerin pütrifikasyonu sonucu
proteinlerin yıkılması ile ortaya çıkan uçucu kükürtlü bileĢikler (VSCs)
gelir. Kadaverin, pütresin, indol ve skatol gibi kükürt içermeyen bileĢikler
de ağızda kötü kokuya neden olabilirler. Ancak bu bileĢiklerin etkilerinin
oldukça sınırlı olduğu düĢünülmektedir. Uçucu kükürtlü bileĢiklerden
hidrojen sülfit, metil merkaptan, dimetil sülfit ve dimetil disülfit ağızda
meydana gelen kötü kokunun ortalama % 90 ından sorumludur. Uçucu
kükürtlü bileĢiklerin de yaklaĢık % 90 ını hidrojen sülfit ve metil merkaptan
oluĢturur.
Uçucu kükürtlü bileĢiklerin bakteriler tarafından oluĢturulması için
ortamda yeterli kükürt içeren prekürsör moleküller bulunmalıdır. Protein
içeren ölü epitelyum doku hücreleri ve lökositler, besin artıkları ölü
bakterilerin yapılarında bulunan proteinler yıkılarak substrat olarak
kullanılır. Protein yapıyı oluĢturan amino asitlerden yapılarında kükürt
içeren sistein ve metiyonin özellikle uçucu kükürtlü bileĢiklerin sentezinde
kullanılır. YıkılmıĢ epitelyum hücreleri ve lökositler bakterilerin en önemli
protein kaynaklarıdır. Ağızda meydana gelen kötü kokunun Ģiddeti büyük
oranda bakteri plağından, substratın varlığından, günün değiĢen saatlerinden,
ağız kuruluğundan ve bakterilerin pütrifikasyon yapabilirliğinden de
etkilenir.
Kükürtlü bileĢikler:
Atom numarası 16, atom ağırlığı ise 32.064 olan kükürt -2(sülfit S-2), +
4 (sülfit SO3 -2) ve + 6 (sülfat SO4-2) değerliklerini alabildiğinden farklı
bileĢikler oluĢturabilir. Oksijensiz bileĢiklerde kararlı yapıda olup daima -2
değerliklidir. Kükürt hemen hemen bütün elementlerle bileĢik oluĢturabilir.
Kükürdün önemli özelliklerinden biri de karbondan sonra kendisi ile bağ
oluĢturabilen bir diğer element olmasıdır. Bu özelliği ile kükürt organik
bileĢikler içinde zincir yapılarda ve halkalı yapılarda yer alabilmektedir.
Ağızda kötü kokuya neden olan kükürtlü bileĢiklerden baĢlıcaları:
a) Hidrojen sülfit - H2S
b) Metil merkaptan (Metantiyol) - CH3SH
c) Alil merkaptan - CH2-CH2-CH2-SH
d) Dimetil sülfit - CH3-S-CH3
e) Dimetil disülfit - CH3-S- S-CH3
f) Dimetil trisülfit - CH3-S- S- S-CH3
Merkaptanlar (tiyoller):
249
Merkaptanlar (tiyoller) yapılarında -SH gurubu içeren alifatik ya da
aromatik yapıda organik kükürt bileĢikleridir. Uçucu küçük molekül ağırlıklı
merkaptanlar düĢük konsantrasyonlarda bile çok kötü kokuludurlar. –SH
gurubuna bağlı karbonun sayısı arttıkça molekülün kötü kokusunun Ģiddeti
giderek azalmaktadır. 11 karbonlu 1-dodekantiyol ve daha yüksek tiyollerin
kokusu yoktur. Ham petrolde, bitki ve hayvan dokularında çokça bulunurlar.
Bazı besinlerde diğerlerine oranla daha fazla merkaptan bulunur. Bu
besinlerin özellikle piĢirilmeleri sırasında ya da bozulmaya baĢladığında bu
bileĢiklerden kaynaklanan kötü kokular açığa çıkmaya baĢlar. Bu besinler
bozulmaya baĢladıklarında bakteriler bu besinlerin yapılarında bulunan
proteinleri yıkmaya baĢlarlar. Açığa çıkan bileĢiklerin daha ileri yıkılmaları
sırasında bu bileĢikler serbest kalarak kötü kokuya neden olurlar.
Bütün yaĢayan sistemlerde tiyoller doğal olarak bulunurlar. Hücrelerde
bulunan tiyollerin önemli kısmının kaynağı bir amino asit olan sistein ve bir
tripeptit olan glutatyondur (ġekil 7. 4). Metiyoninin de kükürtlü kötü kokulu
bileĢiklerin oluĢumuna katkısı vardır. Oda ısısında kötü kokulu birer gaz
olan metan tiyol ve etan tiyolün dıĢında kalan diğer tiyoller sıvıdır. Karbon
sayısı 1 ile 6 arasında olan tiyoller ve benzen tiyol diğer tiyollere oranla çok
düĢük konsantrasyonlarda bile çok çirkin kokulu bileĢiklerdir.
ġekil 7. 4
Metil merkaptan(CH3SH) kötü ağız kokusu ile birlikte en yaygın olarak
bulunan bileĢiklerden biridir. Ancak dimetil sülfit (CH3 - S - CH3) gibi diğer
uçucu kükürt bileĢikleri de kötü ağız kokusuna neden olan bileĢikler
arasındadır. Kötü ağız kokusunun (oral malodor) Ģiddeti periodontal
hastalıkların ortaya çıkması ile yaklaĢık sekiz kat artar. Pis kokunun
artmasının nedeni uçucu kükürt bileĢiklerinin ve merkaptan / hidrojen sülfür
oranının artmasıdır. Ketobütirik asit esansiyel kükürt içeren sistein ve
metiyonin amino asitlerinin bir ürünüdür ve metil merkaptan ile birlikte
açığa çıkar. L-sistein desülfidraz ve l-metiyonin gama liyaz gibi enzimler
sistein sistin ve metiyonin gibi amino asitleri parçalayarak metil merkaptan
ve ketobütirik asit sentezlenmesine neden olurlar.
Hidrojen sülfür (H2S) en çok bulunan kükürtlü bileĢiklerden biridir.
H2S kükürtlü hidrojen olarak da bilinen renksiz çürük yumurtaya
karakteristik kokusunu veren kötü kokulu bir uçucu kükürt bileĢiğidir.
Yumurtanın bozulması sırasında sistein amino asidinden açığa çıkar.
250
Organik bileĢiklerin kokuĢması ile doğal olarak sentezlenir. Ayrıca bazı
kaplıca suları ve maden suları ile volkan gazlarında bulunur. Petrolden
kükürdün uzaklaĢtırılması sırasında bol miktarda H2S elde edilir.
Metil merkaptan (Metantiyol- CH3SH) renksiz bir gazdır. Bitki ve
hayvan dokularının yapısında bulunur. Soğanın yapısında bulunur ve
kesilmesi sırasında açığa çıkan kokuya neden olan metil merkaptandır. Bitki
ve hayvan dokularının bozulması sırasında yapılarında bulunan metiyonin
özellikle metil merkaptan kaynağıdır.
Bütantiyol (bütil merkaptan) kokarcanın salgısına kokusunu veren
bileĢiktir. Özellikle kükürtlü besinleri içeren diyet sonrası sessiz olarak
çıkarılan gazın kötü kokusu da bütentiyolden kaynaklanmaktadır. T-bütil
merkaptan gaz kaçaklarının anlaĢılması ve önlem alınması için kokusuz olan
doğal gaza karıĢtırılır. Diğer kokulu bileĢiklerle birlikte sarımsağın yapısında
ve terli çorap kokusunda da bulunur.
Dimetil sülfit (metil tiyometan) [(CH3 )2S2] vücutta sentezlenen
organik kükürtlü bileĢiklerden biridir. Karakteristik özel hoĢ olmayan kokulu
suda çözünmeyen bir bileĢiktir. Brüksel lahanası, lahana, karnabahar, kakao,
fındık, soğan ve sarımsakta bulunur. Lahana, pancar ve deniz ürünlerinin
piĢirilmeleri sırasında açığa çıkar. Bakterilerle Malt yapımı ve mayalanma
sırasında beliren koku da aynı bileĢikten kaynaklanır. Konyak, viski, Ģarap
ve bira yapımında özgün tatlandırıcı olarak kullanılır.Bitki ve hayvanların
yapısında bulunan metiyonin ve dimetil sülfonioprpopiyonatın yıkılması
sırasında da açığa çıktığı belirlenmiĢtir.
Fenil bileĢikleri:
Fenil bileĢikleri benzen (C6H6) türevi moleküllerdir. Elektriksel
özellikleri açısından fenil gurupları ile vinil gurupları birbirine benzer.
Fenil gurupları hidrofobiktir. Oksidasyon ve redüksiyona dirençlidir. Çok
kararlı yapıya sahip bileĢiklerdir.
Pek çok organik ve doğal molekülün yapısında fenil gurubu bulunur.
Canlılarda yapısında bulunduğu en yaygın moleküller triptofan, fenil alanin
ve tirozin amino asitleridir. Ayrıca fenil gurubu bir baĢka bileĢik de
piridindir. Ağız kokusunda etkili olan fenil gurubu bileĢikler (ġekil 8. 5):
a) Ġndol
b) Skatol
c) Piridindir.
251
ġekil 8. 5
Ġndol ve skatol (3-metilindol) aromatik heterosiklik organik bir
bileĢiktir. Her ikisi de sp2 tip hibritleĢmiĢ karbonlardan oluĢan biri 6 diğeri 4
karbon 1 azot içeren çift halkalı bir yapıya sahiptir. 6 karbonlu benzen
halkası ve ona bitiĢik 4 karbon ve 1 azottan oluĢan pirol halkasından oluĢur.
Ġndol oda ısısında katıdır. Skatol aynı aileden kısmen toksik beyaz kristal
yapıda bil bileĢiktir. Her iki bileĢik de dıĢkıya özgün kokusunu veren
moleküllerdir. Barsaklarda bakteriler tarafından triptofan amino asitinin
halkalı yapısının dıĢında kalan bölümünün yıkılması ile ortaya çıkar. Ġki
bileĢik arasındaki tek fark skatolün yapısında fazladan bir metil gurubunun
bulunmasıdır. Ağızda ve dokularda da gene triptofanın bakteriler tarafından
parçalanmasıyla meydana gelir ve ağız kokusuna neden olur. Aynı zamanda
indol yasemin, portakal çiçeği, hünnap (Ziziphus mauritiana) ve fındığın
özgün kokusunu meyadan getiren bileĢenler içinde de bulunur. Maden
kömürü ve katranın özgün kokusu da indol ve skatoldan kaynaklanır.
Piridin kimyasal formülü C5H5N olan bazik heterosiklik azot içeren
aromatik bir moleküldür. Niasin (B3) ve piridoksal (B6) vitaminlerinin temel
bileĢenidir. Renksiz bir sıvıdır. Kendine özgü keskin irritan ekĢi kokulu bir
bileĢiktir.
Nitrojen içeren bileĢikler:
Vücutta bulunan amino asitlerin yapısında bulunan azotun önemli kısmı
karaciğerde üre sentezi ve böbreklerden atılması ile elimine edilir. Büyük
kısmı amino asitlerden açığa çıkan amonyak çok toksik bir bileĢiktir.
Serbest amonyak pH. 10.0 - 11.0 arasında değiĢen güçlü alkali bir bileĢiktir.
Süratle su ile reaksiyona girerek amonyum iyonuna dönüĢür ve ortam pH
sının alkali olmasına neden olur:
NH3 + H2O → NH4 (OH) → NH+4 + OHBu nedenle amonyak periferden karaciğere glutamik asit, glutamin ya
da alanin gibi aracı amino asitler ya da türevlerince taĢınır ve burada
organizma için zararlı olmayan üreye dönüĢtürülerek atılır.
Üre (Urea):
Karaciğerde sentezlenen üre nontoksik bir bileĢiktir. Ancak bakterilerin
pek çoğu üreaz enzimine sahiptir. Sentezledikleri bu ekstrasellular enzim
bakterilerin üredikleri bölgelerde karbondioksit ve amonyağın açığa
çıkmasına neden olur. Karaciğerde sentezlenmesi sonrasında atılmak üzere
önce parankima hücrelerinden ekstrasellular sıvıya verildiğinden bütün vücut
252
sıvılarında üre bulunur. Bu nedenle baĢta karaciğer olmak üzere böbrekler,
gastrik mukoza ve diğer organlar ile ağızda da salgılanan tükürük sıvıları üre
içerirler. Bütün vücut ekstrasellular sıvılarında bulunan ürenin ortamda
üreyen bakteriler tarafından sentezleyip ortama bıraktıkları üreaz enzimleri
ile parçalanmaları sonucu amonyak açığa çıkar.
Amonyak (Ammonia):
BaĢta üre olmak üzere çeĢitli azotlu bileĢiklerin katabolizmaları
sırasında açığa çıkan toksik bir bileĢiktir. Bu bileĢikler arasında pürin ve
primidin nükleotitler ve amino asitler sayılabilir. Amonyak çok güçlü
renksiz bir gazdır. Suda çözündüğünde amonyum iyonu halinde bulunur ve
sıvı amonyak adını alır. Fazla koklandığında solunum yollarını tahrip eden
koroziv bir bileĢik olup kendine özgü keskin kötü bir kokusu vardır.
Poliaminler (Polyamines):
Poliaminler molekül yapısında 2 ya da daha fazla amino gurubu (-NH2)
içeren organik bileĢiklerdir. Bu gurup bileĢikler kimya sanayinde pek çok
bileĢiğin sentezinde kullanılırlar. Etilen daimin (H2N-CH2-CH2-NH2), 1,3diaminopropan [H2N-(CH2)3-NH2] ve hekzametilen daimin (H2N-(CH2)6NH2) bu gurup bileĢiklerdendir. Poliaminlerden spermin H2N-[(CH2)4-NH]3-H ve spermidin H2N-[(CH2)4-NH-]2-H gibi biyojen aminlerin nükleik
asitlerin regülasyonu ve protein sentezi ve bir olasılıkla da membranların
stabilizasyonunda önemli olduğuna değinilmektedir. ÇeĢitli amino asitlerin
bakteriler ya da mantarlar tarafından yıkılması sırasında açığa çıkan kötü
kokulu bileĢikler kadaverin H2N-CH2)5-NH2ve pütresin H2N-(CH2)4-NH2
de bu gurup bileĢiklerdendir.
Kadaverin (Cadaverine) ve pütresin (Putrescine):
Kadaverin (cadaverine) ve pütresin (putrescine) özgün kokulu amin
bileĢiklerine örnek bileĢiktir (ġekil 8. 6). Kadaverin formülü NH2(CH2)5NH2
olan toksik bir daimindir. Pütresin de kadaverine benzer yapıda
(NH2(CH2)4NH2 ) bir bileĢiktir. Kadaverine bu ad bozulmakta olan cesetten
geldiği için verilmiĢtir. Bu koku özel köpeklerin ceset araĢtırmaları sırasında
kullanılan kokudur.
ġekil 8. 6
Kadaverin ve pütresin insanda bulunan temel bazik amino asitlerden
lizin ve argininin dekarboksilasyonları ile meydana gelen bileĢiklerdir (ġekil
8. 7). Her iki bileĢik de yaĢayan ya da ölü organizmaların kokuĢmaları
sırasında ortaya çıkan ve özgün kötü kokuya sebep olan bileĢiklerdir.
Pütresin aynı zamanda nonproteinojenik amino asitler ornitin ve sitrulinin
253
yıkılmaları sırasında da açığa çıkar. Her iki amino asit de karaciğerde üre
sentezi sırasında ara bileĢik olarak ortaya çıkan ve çok az miktarlarda
bulunan amino asitlerdir.
ġekil 8. 7
Trimetilamin (trimethylamine):
Kolin bir nörotransmitter olan asetilkolinin yapısal bileĢenidir (ġekil 8.
8). Ayrıca hücre zarı fosfolipitlerinden asetilkolinin yapısında da bulunur.
Yağ ve kolesterol metabolizmasında da gereklidir. Yumurtada, soya yağında,
buğdayda ve baĢta turna olmak üzere balıklarda bulunan bir bileĢiktir. Ġnce
barsaklarda kolinin bakteriler tarafından metabolize edilmesi ile (CH3)3N
formüllü trimetilamin (TMA) açığa çıkar. Trimetilamin kısa zincirli tersiyer
alifatik bir amindir. Trimetilamin çok özgün bozuk balık kokusunu veren
bileĢiktir. Trimetilaminin oksidasyonu sonucu açığa çıkan trimetilaminoksit
idrarla atılan renksiz ve kokusuz bir bileĢiktir. Çok nadir olarak bazı kiĢiler
trimatilamini trimetilaminokside metabolize edemezler. Bu bireylerde
trimetilamin birikmesi sonucu vücutlarında, terlerinde ve idrarlarında bozuk
balık kokusu ortaya çıkmaya baĢlar. Bu metabolik bozukluk trimetiaminüri
ya da balık kokusu sendromu olarak tanımlanır. Trimetiaminürili hastalar
dysgeusia (distortion or impairment of the sense of taste-tat alma duyusunda
bozulma ya da sapma) ve dysosmia (distortion or impairment of the sense of
smell- koku alma duyusunda bozulma ya da sapma) kimyasal
hassasiyetlerine sahiptirler. Tanı koymada kullanılan TMA testi kolin
yüklenmesini takiben yapılır ve trimetiaminüri (TMAU) aranır.
Trimetiaminürili hastalar bütünüyle tedavi edilemezler ancak kolinden
oldukça fakir diyet ve ağız hijyenlerine dikkat ederek bir ölçüde kokuyu
azaltabilirler.
ġekil 8. 8
254
Yağ asitleri:
Kısa zincirli yağ asitleri (Short-chain fatty acids):
Yağ asitleri yapısında doymuĢ ya da doymamıĢ karbon gurupları içeren
ve bir karboksil gurubu içeren organik bileĢiklerdir. Bu bileĢiklerin
gliserolün (trihidroksialkol- C3H8O3) alkol gurupları ile yağ asitlerinin
karboksil guruplarının ester bağlarıyla bağlanmaları sonucu yağlar
(triaçilgliserol) meydana gelir (ġekil 8. 9).
6 karbona (bazı araĢtırıcılarca 8 karbona) kadar olan organik asitler kısa
zincirli yağ asitleri olarak kabul edilirler. Bu gurup yağ asitleri suda
çözünen bileĢiklerdir. Bunun yanı sıra sindirim kanalından doğrudan ve
kolayca absorbe olurlar. Metabolizmaları yağlardan daha çok
karbonhidratlara benzeyen bileĢiklerdir.
ġekil 8. 9
6 karbondan (ya da 8 karbondan) 10 ya da 12 karbona kadar olan yağ
asitlerine orta zincirli yağ asitleri adı verilir. Karbon sayısı daha fazla olan
bileĢikler de uzun zincirli yağ asitleri gurubunu oluĢturur.
ġekil 8. 10
Kısa zincirli yağ asitlerinden özellikle bütirik asit, propiyonik asit ve
valerik asit bakteri metabolizmaları sırasında da sentezlenebilen bileĢiklerdir
(ġekil 8. 10). Bu nedenle deride ağızda ve gastrointestinal sistemde de
bulunmakta ve buralardan serbest kalabilmektedir (ġekil 8. 11). Sütte kısa
zincirli yağ asitleri yağların yapısında önemli miktarlarda bulunmaktadır.
Mikropların sentezledikleri lipaz enzimlerinin trigliseritleri parçalamasıyla
bu kıs zincirli yağ asitleri açığa çıkarlar. Açığa çıkan yağ asitlerinden biri
255
bütirik asittir. Bu bileĢik kokmuĢ yağ ya da bozuk tereyağı kokusunun
çıkmasına neden olur.
ġekil 8. 11
Asetik asit:
Asetik asit (CH3COOH) sirke asiti olarak da bilinen ve sirkeye özgün
tadı ve keskin kokusunu veren bileĢiktir. Suda kısmen disosiye olabilen zayıf
asit karakterli bir bileĢiktir. Saf, susuz asetik asit (glasial asetik asit) sıvı
renksiz higroskopik bir bileĢiktir. 16.50C de donarak kristaller halinde
katılaĢır. Konsantre hali ile asetik asit koroziv bir bileĢiktir.
Propionik asit:
Propanoik asit olarak da bilinen propiyonik asit (CH3CH2COOH)
doğada değiĢik bitki ve hayvanlarda bulunabilen keskin kokulu berrak bir
sıvıdır. Terde bulunan ve tere kokusunu veren bileĢik olduğu belirlenmiĢtir.
Adolesanların salgı bezleri ve eriĢkinlerin yağ bezleri içine yerleĢmiĢ olan
propionibakteriaların bazı amino asitleri ve glukozu yıkmaları sonucu
meydana gelir (ġekil 8. 12). Propionibacterium adını sentezlediği en önemli
bileĢik olan propanoik asitten almıĢtır. Diğer pek çok bakteri türünde
bulunmayan transkarboksilaz enzimini sentezleyip kullanarak bu asiti
yapabilmektedir. Ġnsanlar ve bazı hayvan türlerinin ter bezleri, kıl
diplerindeki, yağ bezleri ve derinin diğer bölgelerine yerleĢen fakültatif
anaerob canlılardır. Özellikleri büyük ölçüde asetik asite benzer. Keskin bir
koku olduğundan insanlarda hemen fark edilen bir kokudur.
ġekil 8. 12
256
Bütirik asit:
Bütirik asit (CH3CH2CH2- COOH) doğal besin maddelerinde bulunan
yağların içinde en küçük karbon sayısına sahip yağ asitidir. Adı en çok
bulunduğu belirlenen tereyağından gelmektedir. Süt içinde bulunan
yağlardaki yağ asitlerinin % 2- 4 ünü oluĢturur. Ayrıca permesan peyniri,
kusmuk ve özellikle süt ürünlerinin anaerobik fermentasyonu sırasında
(kolonda ve vücutta) açığa çıkmaktadır. Süt ya da ürünlerinin içindeki yağlar
hidroliz edildiğinde karbonhidratların fermentasyonunun da eĢlik etmesi ile
açığa çıkan bozuk kötü koku bu bileĢikten kaynaklanır (ġekil 8. 13). Asidik
ekĢi ve keskin bir tadı ve karakteristik kötü kokusu vardır. Bütirik asit histon
deasetilaz inhibitörüdür. Bu yağ asiti olağan dıĢı fizyolojik özelliklere
sahiptir. Büyümenin durmasına ve çeĢitli hücre türlerinde apoptozise neden
olur. Bu özelliği ile ilgili olarak lökemia be çeĢitli tümörlerin tedavisindeki
etkisi araĢtırılmaktadır. Aynı zamanda pluripotent stem cell üremesini
uyaran bir faktör olduğu belirlenmiĢtir.
ġekil 8. 13
Valerik asit:
Pentaenoik asit ya da diğer adı ile valerik asit (CH3CH2CH2 CH2COOH) düz zincirli bir yağ asitidir. δ-aminobütirik asit ve δhidroksibütirik asit ile benzer yapıya sahiptir ġekil 8. 14). Diğer düĢük
karbon sayılı yağ asitleri gibi bu bileĢik de oldukça kötü kokuludur. Bir
yıllık bitkilerden kedi otu (Valeriana officinalis) bitkisi çiçeklerin kokusunu
veren bileĢiktir. Adını da bu bileĢikten almıĢtır. Petrolün distilasyonu,
yağların oksidasyonu ya da karbonhidratların fermentasyonu sırasında açığa
çıkar. Kendisi kötü kokan bu bileĢiğin uçucu esterleri oldukça güzel kokulu
bileĢiklerdir ve parfüm ve kozmetik sanayinde kullanılırlar. Etil alkolle
yapılan esteri etil valerik asit ve fenol ile yapılan esteri fenil valerik asit
besinlere ilave edilen meyva kokulu bileĢiklerden ikisidir.
ġekil 8. 14
257
Stafillakokus epidermidisin etkisiyle vücut kokusuna neden olan bir
diğer 5 karbonlu bileĢik izovalerik asittir (3-metil bütanoik asit). Bazı
özgün, sert ve biraz da itici kokulu peynir türlerinde açığa çıkan kokuyu bu
bileĢik verir.
Keton cisimleri:
Kontrol edilemeyen diyabet hastalarında enerji kaynağı olarak glukoz
yerine keton cisimleri kullanılmaya baĢlar. Keton cisimleri karaciğer
parankim hücreleri mitokondrilerinde yağların β oksidasyonu ile
parçalanmaları ve aminoasitlerin karbon guruplarının yıkılmaları sonucu
açığa çıkan Asetil-KoA moleküllerinden elde edilir. Her bir keton cisminin
elde edilmesinde 2 molekül asetilkoenzim-A kullanılır. Özellikle diyabetli
hastalarda Koenzim-A moleküllerinden sentez edilip kana verilmesi sonucu
kanda 4 karbonlu bileĢikler asetoasetik asit ve bu molekülün bir ileri
redüksiyonuyla açığa çıkan β-hidroksi bütirik asit görülür (ġekil 8. 15).
Asetoasetik asitin kanda kendiliğinden karboksil gurubunu yitirmesi sonucu
nefeste kokuya neden olan 3 karbonlu bileĢik aseton açığa çıkar. AĢırı
egzersizler ve uzun süreli açlıklar sırasında nefeste aynı koku gözlenebilir.
Çok düĢük kalorili diyet uygulayan kiĢilerde de aynı nefes kokusu vardır.
Aseton ağızda meyva kokusuna benzer bir koku ile beliren ve giderilmesi
gereken bir kötü kokulu nefes problemine neden olan bir bileĢiktir.
ġekil 8. 15
Alkol:
Etil alkol ya da tahıl alkolü Ģekerin fermentasyonu ile meydana gelen
insanların bildiği en eski bileĢliklerden biridir. Ġçkilerdeki özgün koku ve
diğer kozmetiklerdeki parfüm benzeri koku etil alkolden kaynaklanmaktadır.
Bir baĢka bileĢik metil alkolün kokusu etil alkole oranla daha hafif ve daha
tatlı bir kokudur. Ġnsan vücudunda çeĢitli organlarda alkol
sentezlenmektedir. Bakteriler tarafından ağızda ve ince barsaklarda
fermentasyonla alkol sentezlenmektedir. Alkol sentezi bütünüyle alınan
besinlere bağlıdır. Ġnsanlar için etil alkol ve özellikle metil alkol toksik ve
organizmaya zarar veren maddelerdir. Etil alkol karaciğerde alkol
dehidrogenaz enzimi ile okside edilerek asetaldehite çevrilir. Metil alkolün
oksidasyonu ile açığa çıkan bileĢik ise çok daha toksik etkili bir fiksatif olan
formaldehittir (formol) (ġekil 8. 16). Etil alkol metil alkol ve bunların
258
ġekil 8. 16
oksidasyonları ile açığa çıkan asetaldehit ve formaldehit bileĢiklerinin hepsi
erime noktaları çok düĢük uçucu bileĢiklerdir. Bu nedenle akciğerlerden
gelen nefeste alkol kokusu ortaya çıkar. Alkolün bir kısmı da idrar yolu ile
böbreklerden atılır.
Bu gurup bileĢiklerden biri de 1-proproksi-2-propanoldür (1-propoxy2-propanol, C6-H14-O2) (ġekil 8. 17). Diğer kokulu bileĢiklere oranla kokusu
daha hafif ve yumuĢak etere benzer kokulu bir sıvıdır. Bakterilerin çeĢitli
hidrokarbonlarının bozmaları sırasında ortaya çıkabileceği belirlenmiĢtir.
BuharlaĢması halinde irritasyona ve santral sinir sisteminde depresyona
neden olan bir bileĢiktir. Deriyle fazla teması yanıklara neden olmaktadır.
ġekil 8. 17
Alkali özellik gösteren bazı bileĢikler de özgün kokuya sahip olup
ağızda bakterilerin yıkımı ile karbonhidrat ve yağlardan açığa
çıkabilmektedir. Bunlardan bir tanesi 2-metil propandır (2-methylpropane) (ġekil 8. 18). Ġzobütan olarak da bilinen bileĢik tersiyer karbon
gurubu bulunduran bir bileĢiktir. Kloroflorokarbon gazlarının ozon
tabakasına verdiği endiĢe nedeniyle soğutucularda kullanılmak için
denenmeye baĢlanan bir gazdır.
ġekil 8. 18
Ġzobütan basınçla sıvılaĢtırılabilen renksiz bir gazdır. Saf hali ile hafif
petrol kokulu bir bileĢiktir. Solunması halinde santral sinir sistemine ve
solunum sistemine etki edebilen irritan bir moleküldür.
8. 5. Gaz oluĢturma mekanizması ve uçuculuğu kontrol eden
faktörler:
Gaz yapımı:
Derinin üst tabakası keratin adı verilen ve yapısında H2S prekürsörü
olan sisteince zengin proteinle kaplıdır. Deri ve saçların yüksek ısı ile okside
edilmesi sırasında açığa çıkan kötü kokulu gazlar aynı yapıların anaerobik
koĢullarda bakteriler tarafından okside edilmeleri sırasında da çıkmaktadır.
259
Bu bileĢiklerin önemli kısmı da kükürt dioksit (SO2), kükürt trioksit (SO3)
gibi uçucu kükürt bileĢiklerdir. Bu yol bakteriler tarafından üreme olanağı
bulduğu dokularda da meydana getirilmekte ve sistein ve metiyonin amino
asitlerini doğal olarak içeren proteinlerin parçalanmaları sonucu ortaya kötü
koku çıkmaktadır. Uçucu kükürt bileĢikleri beraberinde ağızda metalik bir
tat da bırakmaktadır. H2S ve CH3S gibi kötü kokulu bileĢiklerin yanı sıra
hücrelerin yapısında bulunan baĢka organik bileĢiklerin de bakteriler
tarafından yıkılmaları sonucu farklı kokuda uçucu bileĢikler
sentezlenmektedir. Ağızda meydana gelen koku bu bileĢiklerin yapısına ve
çeĢidine bağlıdır.
Ġnsanlarda mukokutanöz (mucocutaneous) yüzeyler aerobik ve
anaerobik bakterilerden oluĢan çok geniĢ bir florayı barındırabilirler. Farklı
anatomik bölgelerde bu mikrobial floranın kompozisyonu, çeĢitliliği ve
konsantrasyonu değiĢebilir. DiĢ yüzeyleri tükürük, mide ve ince barsaklar
gibi bölgelerde aerob ve anaerob bakteri oranı genellikle 1/1 dir. Midede
düĢük pH nın asit etkisi nedeniyle bakteri sayısı (104 organizma/gr) ağıza
oranla (109 organizma/gr) daha düĢüktür. Ġnce barsaklarda da ortalama
ağızdaki kadar bakteri bulunur. DiĢeti oluğu ve kalın barsaklarda bakteri
sayısı çok daha fazla olup 1011- 1012 organizma/ gr. civarındadır. Gene bu
bölgede anaerob/ aerob oranı çok farklı ve abartılı olup 1.000/ 1 dir. DiĢeti
oluğu ve kalın barsaklarda yaĢayan bakterilerin % 99 u oksijene ihtiyaç
duymadan yaĢamını sürdüren bakterilerden oluĢmuĢtur. Bakterilerin ince
barsakta uzun süre kalabilmeleri de önemli bir faktördür. Bakterilerin
ortamda kalma oranlarının artmasının üremelerinin artmasına, koloni
sayılarının artıĢı ile birlikte de infeksiyon oluĢturmalarının % 18 oranında
arttığı belirlenmiĢtir. Periodontal hastalıklarda derin diĢeti ceplerinde de
benzer tablo ile karĢı karĢıya kalmaktayız. Her iki ortamda da CH 3SH açığa
çıktığından bu gazı içeren ağız ile barsak gazı benzer Ģekilde kokmaktadır.
Ağızda ve kalın barsaklarda üreyen bakteri türlerinin farklı olduğu çok
açıktır. Ancak bakteri türleri farklı olsa bile kullandıkları organik moleküller
ve açığa çıkan uçucu artık bileĢikler benzerdir.
Çözünürlük ve gaz oluĢumu (uçuculuk):
Çözünürlük çözünebilen maddenin çözücü içinde dağılabilme oranıdır.
Çözünen bileĢiğin çözücü içinde her tarafta aynı konsantrasyonda olmasıyla
meydana gelen homojen karıĢıma çözelti adı verilir. Çözücü ve çözünen
maddelerin polariteleri bu oranı büyük ölçüde etkileyen en önemli faktördür.
Polar moleküllerin çok iyi çözünebilmeleri için çözücülerin de polar
moleküller olmaları gerekir. Aldehit gurupları nedeniyle polar bir molekül
olan glukoz molekülleri nonpolar eterde çözünmez iken suda kolayca
çözünerek çözelti oluĢtururlar. Ağızda kötü kokuya neden olan kimyasal
bileĢiklerin hemen hemen tamamı suda çözünebilen polar bileĢiklerdir. Bu
nedenle H2S ve NH3 yapısının büyük kısmı su olan tükürük içinde kolayca
çözünür.
Uçuculuk ayrıca molekülün çözelti içindeki sıvı fazda kalabilme
oranına da bağlıdır. Çözünen molekülün çözücü içinde kalma oranını arttıran
260
faktörlerin baĢında molekül büyüklüğü ve ortam ısısı gelmektedir. Ortam
ısısı artıp basınç azaldıkça küçük molekül ağırlıklı moleküllerin çözücü
içinde kalma oranları da azalır. Çözünürlük ve uçuculuk kendiliğinden
meydana gelen ve karĢılıklı dengelenen bir olgudur.
BileĢiklerin ağız kokusuna katkıları sadece konsantrasyonları ile ilgili
değildir. Aynı zamanda buharlaĢma gücü, koku Ģiddeti ve eĢik değerine
bağlıdır. Cevap eğiliminin artıĢına neden olan koku gücü, organoleptik
skorda bir ünit artıĢa neden olan kokunun konsantrasyonudur.
Her ne kadar diğer basılmıĢ kaynaklarda baĢlangıç değerleri farklı ise
de oral malodora sebep olan kötü kokulu bileĢikler için benzer yüksek
değerler verilmiĢtir. Greenman ve arkadaĢları baĢlangıç konsantrasyonlarını
mol/dm3 olarak Ģu Ģekilde belirlemiĢlerdir: Skatol (7.2 x 10-13) <
metilmerkaptan < trimetilamin < izovalerik asit < bütirik asit < hidrojen
sülfit < pütresin < dimetilsülfit (5.9 x 10-8). Bu sıralamaya göre en düĢük
konsantrasyonu ile etkili olan bileĢik dıĢkıda da bulunan skatol ve onu takip
eden gene kötü kokulu bir bileĢik olan metil merkaptandır. Test edilen
bileĢikler içinde en az etkili olanı dimetil sülfittir. Ancak aminler, yağ
asitleri ve fenil bileĢikleri ile karĢılaĢtırıldığında uçucu kükürtlü bileĢikler
hidrojen sülfit metil merkaptan ve dimetil sülfit daha uçucu bileĢiklerdir.
Aynı zamanda bu kükürtlü bileĢikler daha yüksek koku gücüne sahiptir.
Yukarıda test edilen kokulu bileĢiklere oranla hidrojen sülfit çok yüksek
koku etkisine sahip bir bileĢiktir. Diğer yandan yağ asitleri ve aminler çok
düĢük eĢik değeri, uçuculuk ve koku gücüne sahiptir.
Tüm değerlendirmelerin ötesinde hidrojen sülfür baĢta olmak üzere
uçucu kükürt bileĢikleri kötü ağız kokusunun oluĢumunda önemli bir paya
sahiptir.
8. 6. Nefesin kokmasında tükürüğün rolü:
Tükürük insan vücudunda metabolik fonksiyonları olan bir sıvıdır. Bazı
farklılıklar olsa da sağlıklı bir eriĢkinde baĢta üç gurup majör salgı bezleri
olmak üzere ağızda günde ortalama 800 ml. civarında tükürük yapılmaktadır.
Ġlk salgılandığında tükürüğün pH sı hafif asittir.
Özellikle submandibular ve sublingual bezlerden salgılanan tükürüğün
içeriği müsin adı verilen mukopolisakkaritlerce zengindir. Bu moleküller
önce ağızda bulunan canlı epitelyum dokunun yüzeyinde fizyolojik bir
ortamın oluĢmasını ve bu hücrelerin canlı kalarak fonksiyon görmelerini
sağlar. Ayrıca ağıza alınan katı, sıcak ya da zararlı bileĢiklerin doğrudan ağız
içindeki canlı dokulara zarar vermesini önler. Mukopolisakkaritler ağızda
lubrikasyonu sağlayan baĢlıca bileĢiklerdir.
Tükürükte baĢta sodyum, potasyum, kalsiyum fosfat, magnezyum klor
ve bikarbonat olmak üzere çok sayıda elektrolit bulunur. Fosfatlarla birlikte
bikarbonat ve anyonların oluĢturduğu tamponlar çürüğe neden olan
bakterilerin salgıladıkları asitlerin etkisini nötralize etmeye çalıĢırlar.
261
Tükürük aynı zamanda amilaz, lizozim ve süperoksit dismutaz gibi
enzimleri de içerir. Aynı zamanda yapısında hidrojen peroksit,
immunoglobulinler, gibi antimikrobiyal etkili bileĢikler ve albumin ve amino
asitler bulunmaktadır.
Ağızda kokuya neden olan uçucu bileĢikler tükürüğün sıvı fazında da
bulunurlar. Bu bileĢikler soluk alıp verme sırasında buradan da serbest
kalırlar. Biyolojik olarak önemli olan gazlardan bazıları nonpolardırlar ve
suda çok zor çözünürler. Oksijen ve karbondioksit nonpolar bileĢiklerdir ve
kanda çok zor çözünürler. Bu nedenle oksijen insan vücudunda özel bir
taĢıyıcı olan hemoglobin ile dokulara taĢınır. Diğer yandan kötü kokulu
uçucu bileĢikler H2S ve NH3 polar moleküllerdir. Bu gazlar tükürükte çok
kolayca çözünürler ve bu yüzden tükürük tarafından buharlaĢması sınırlanır
ve etkisi azaltılır.
Tükürük bozulmuĢ bakteriler, uçucu kötü kokulu bileĢikler, besin
artıkları ve yapısal moleküller içerirler. DiĢ ve yumuĢak doku üzerinde
bakteri plağı da bulunduğunda tükürükte kokulu uçucu bileĢikler de
görülmeye baĢlar.
Uçucu kokulu bileĢikler önce ortaya çıktıkları tükürük içine dağılırlar
ya da tükürük içinde erirler. Tükürük bu bileĢiklerin tutulması için belirli
ölçüde bir denge unsurudur. Ancak ağızda hava sürekli olarak değiĢtiğinden
tutulma oldukça sınırlıdır. Sürekli olarak ıslak olan ve ağzın her tarafına
ulaĢabildiğinden dil devamlı olarak bakterileri toplayabilir ve üzerinde
barındırabilir. Ortamdan uzaklaĢtırılamayan bakteriler kötü kokulu
moleküllerin oluĢumuna neden olabilirler.
Nefeste koku oluĢumunu düzenleyen koĢullar:
Belirli mikroorganizma türlerinin ve substratların varlığı, tükürük,
mikroorganizmaların oksidasyon redüksiyon potansiyelleri ve ortam pH sı
ağızda kötü kokulu bileĢik oluĢumunu ve kokunun Ģiddetini belirlerler.
YumuĢak doku ve diĢ yüzeylerinde uygun hacımda ve konsantrasyonda
suda çözünür gerekli bileĢiklerin varlığı uçucu bileĢiklerin oluĢumları ve
konsantrasyonlarının artıĢında önemli rol oynarlar. Tükürük hacminde artıĢ
uçucu bileĢiklerin hacimlerinde de artıĢa neden olur.
pH malodorun oluĢumunda önemli bir faktördür. Oral kavite içinde
lokal pH değiĢimleri ağız içindeki plak bakterilerinin metabolizmaları ile
belirlenir. Bakterilerin çoğu nötral ya da hafif asit ortamda ürerler. Bu
bakterilerin pH 6.5 altında üremeleri durur ve pH 7.2 civarında üreme için
optimum koĢullar sağlanmıĢ olur. Bakterilerin büyük kısmı pH 4.6 nın
altında üremezler. Proteinlerin kokuĢması pH 6.5 altında ve glukoz
varlığında inhibe edilir. Gram negatif anaerobik mikroorganizmalarla nötral
ve alkali ortamlar oluĢturularak yapılan diğer çalıĢmalarda benzer sonuçlar
elde edilmiĢtir. Alkali pH üremelerini kolaylaĢtırmıĢ, asit pH üremeyi
zorlaĢtırmıĢtır. Ġnvitro çalıĢmalarla gram pozitif mikroorganizmaların üreme
sırasında pH değiĢiklikleri göstermedikleri, buna karĢılık gram negatif
262
mikroorganizmaların ve özellikle Klebsiella pneumonianın alkali pH ya
değiĢim gösterdikleri belirlenmiĢtir.
Substratlar diğer faktörlerdir. Glukozun varlığı ve anaerob Ģartlarda
yıkımı pH nın asit yönde değiĢimine neden olurken glutamin ve serin gibi
nötral amino asitler değiĢimin daha yavaĢ olmasını sağlarlar. Açığa çıkan
azotlu bileĢikler ise ortam pH sının yükselmesine neden olurlar. Çürüme
aktivitesi ve uçucu kükürtlü bileĢiklerin oluĢumu 0.02 M glukoz ile inhibe
edilebilmektedir. Tükürük ve diĢeti oluğu sıvısı herhangi bir inflamasyonun
varlığında belirlenen ürenin kaynağıdır. Karaciğerde sentezlenen ve kana
atılmak üzere verilen ve bu arada bütün vücut ekstrasellular sıvılarına
dağılan üre tükürük mikroorganizmaları tarafından salgıladıkları üreaz
enzimi ile oluĢturulan amonyağın en önemli kaynağıdır.
8. 7. Aığz kokusunun yapımı ve kaynağı:
Tablo 8. 3 ağızda meydana gelen kötü kokunun nedenlerini gösteren
çok geniĢ bir tablo verilmiĢtir. Bu tabloya düĢünsel halitozis de ilave
edilmiĢtir. Tabloda görüldüğü gibi çok çeĢitli hastalıklarda çok farklı ağız
kokuları ile karĢılaĢılmaktadır. Kötü kokunun kaynakları ile ilgili olarak
yapılan sıralamada öncelikle ağız içi gelmektedir.
Tablo 8. 3
263
Ağız içi kaynağı (intraoral kaynak):
Biyofilm ve plak:
YumuĢak ve sert doku üzerinde bulunan bakteri plağı ve biyofim
tabakası ağızda kötü kokunun oluĢması için çok geniĢ bir kaynaktır. Ağızda
fazlaca kalan ve biriken bakteri plağı çok fazla aerob ve anaerob bakterinin
birikmesine neden olur. DiĢ fırçalama alıĢkanlığı olmayan çocuklarda
görülen ağız kokusunun nedeni budur. Kötü kokunun oluĢmasında dil ve
üzerindeki biyofilm tabakasının da önemli rolü vardır. Ağızda çok daha az
bakteri plağının birikmesine karĢın dil kaynaklı kötü kokunun daha fazla
olabileceği gözlenmiĢtir.
Protezler ağızda kötü kokunun kaynağı olabilirler. DiĢsiz ağızlarda ve
protezli ağızlarda yapılan değiĢik çalıĢmalarda oldukça farklı sonuçlar elde
edilmiĢtir. DiĢli ağızlar, protezli ağızlar ve diĢsiz ağızlarda bakteri
kompozisyonları ile ilgili çalıĢmalarda açık bir bilgiye ulaĢılamamıĢtır.
Yapılan bir çalıĢmada bütünüyle diĢsiz ağızlarda Streptokokkus mutansların
bulunduğu belirlenmiĢtir. Protez yapıldığında S. mutansların üremeye devam
ettikleri ancak Aktionomiset komitansların ve P. Gingivalisin diĢ kayıpları
ile birlikte ortamdan elimine edildikleri görülmüĢtür. Gene önceki çalıĢmalar
protezlerdeki plak oluĢumunun diĢsiz bireylerdekine benzer Ģekilde
geliĢtiğini
göstermiĢtir.
Düzensiz
ve
pörözlü
yüzeylerden
uzaklaĢtırılamamaları nedeniyle bakteri plağı kapladığı yüzeylerde kolayca
kalabilmektedir.
Ġki sayısı aĢağıdaki eĢitliklerde genel kuraldır: 2 saniye, 2 dakika, 2
saat, 2 gün ve 2 hafta. Bu diziyi açıklarsak: ağza besin alındıktan 2 saniye
sonra yeniden pellikl oluĢur. Bakteri içeren makromoleküller van Der Vaals
çekim güçleri, hidrojen bağları ve elekrostatik çekim güçleri ile yüzeye
yapıĢırlar. Negatif Ģarjlı hidroksiapatit yüzeyleri ile tükürükte, klavikular
sıvıda ve besin artıkları içinde bulunan pozitif Ģarjlı moleküller arasında
dinamik bir denge bulunmaktadır. 2 dakika içinde öncü mikroorganizma
Streptokokkus sanguis bulunduğu ortama yapıĢır. 2 saat içinde biyofilm
tabakası oluĢmaya baĢlar. Mikroorganizmalar sert ve yumuĢak doku üzerine
kolonize olurlar ya da protezler üzerinde kolayca çıkarılabilen film
tabakaları halinde fiske olurlar. 2 gün içinde sert ve yumuĢak doku ile protez
üzerindeki yapıdan uzaklaĢtırılmadığı taktirde matur plak oluĢur ve kalkulus
baĢlangıcı görülmeye baĢlar. Bakteri florası öncelikle aerob gram pozitif
streptokoklardan oluĢur. 7 gün sonra Streptokokkus sanguis ve mutans
ortamda bulunan mikroorganizmaların baĢında gelir. Ancak sürekli olarak
yapının büyüdüğü ve bakteri açısından çeĢitlendiği görülür. 2 hafta civarında
aerobik ortam (örneğin gram pozitif laktobasillus ya da gram-negatif
Aktinobasillus, Aktinomisetemcomitans gibi) oksijen yokluğu nedeniyle
anaerobik rotların ve filamentlerin (örneğin gram-pozitif Aktinomiser
viskozus ya da gram-negatif Prevotella intermedia ve Porfiromonas
gingivalis gibi) ürediği anaerobik ortama döner.
264
Kalsiyum tuzları ve diğer mineraller plak üzerinde birikmeye baĢlar ve
sonunda tartar oluĢur. Bu inorganik birikimin kaynağı çeĢitli besin artıkları,
hücre döküntüleri, su ve besin maddeleridir. Kalkulus kademeli olarak
geliĢir. Kalkulus pörözlü ve kaba bir yüzeye sahiptir. Bu hali ile yeni plak
birikimleri için de ortam oluĢtururlar. Konakçıda potansiyel olarak zararlı
maddelerin birikimi için ideal bir ortam ortaya çıkmıĢtır. Daha çok bakteri
daha çok toksin oluĢturmak demektir. DiĢ yüzeylerinde ve yumuĢak
dokularda bu birikimlere izin verildiğinde periodontal hastalıkların oluĢması
ve giderek geliĢmesi de kaçınılmazdır.
DiĢ yüzeyinde biriken bakterilerin karbonhidrat metabolizmaları sonucu
açığa çıkan asitler diĢ yüzeyinde demineralizasyona neden olurlar. Bakteri
plağı polisakkaritleri dekstran sentez eden bakterilerden Streptokokkus
mutansların sukrozu metabolize edip dekstran sentezleri sırasında fruktozun
aynı bakteriler tarafından yıkılmasıyla laktik asit sentezlenir. Bakteri plağı
dekstranca zengindir. Dekstran suda çözünmez bir glukoz polimeridir.
Bakteri plağının yapıĢtığı ağız ortamının etkisinden korunmasını sağlar.
S.mutans tarafından sentezlenen fruktoz polimerleri de benzer fonksiyonlara
sahiptir. Derkstranlar ve levanlar sulu ortamda oldukça gevĢek bir jel
oluĢtururlar. Su, mikroorganizmalar, besinler ve dekstranlar ya da levanlar
yeterince temiz olmayan diĢ yüzeyinde bakteri plağının kompozisyonunu
oluĢtururlar. Bakteri plağının oluĢması sonucu diĢ yüzeyinden kayıpların
ortaya çıkması ile birlikte kükürtlü bileĢikler de görülmeye baĢlar.
Asit molekülleri komĢu negatif Ģarjlı iyonları nötralize eder ve diĢin
mineral fazında çözünmeler baĢlar. Yeni baĢlayan kavitede pH kritik pH
olarak kabul edilen 5.5 un altına düĢmeye baĢlar ve remineralizasyondan çok
daha hızlı demineralizasyon süreci ortaya çıkar. Kritik pH adı verilen 5.5 diĢ
yüzeylerine yayılmıĢ olan Ca+2 ve PO4-3 iyonlarının konsantrasyonlarına
bağlı bir değerdir. Genel kanının aksine düĢük pH da bakteri bozunması
inhibe edildiğinden kavite oluĢum sürecinde kötü koku oldukça düĢük
düzeylerdedir. Bunun nedeni asit ortamda kötü kokulu bileĢiklerin
oluĢmamasıdır. Ayrıca laktik asitin kokusu yoktur ya da doğal kokulu bir
bileĢiktir. DiĢ çürüklerinin oluĢlumu sırasında çürük oluĢumu ile kötü koku
oluĢumu arasında negatif bir iliĢki vardır. Bununla birlikte yaygın ya da
içinde besin artıklarının biriktiği büyük kavitelerden kaynaklanan ağız
kokusu da gözlenmiĢtir.
Dil örtüsü ve dil dorsumunun posterior bölgesi:
Dilin rengi ve üzerini kaplayan maddeler ve dilden kaynaklanan koku
pek çok pratisyen hekim tarafından çeĢitli hastalıkların tanısında güvenle
kullanılabilecek bir veri olarak kabul edilmektedir. Kırmızı bir dil vücut
ısısını, dolaĢımın ya da inflamasyonun arttığının belirtisidir. Soluk renkli dil
ise dolaĢımın çok yavaĢladığını haber verir. Nadir görülen mavimsi dil
hipotermi ve mor renkli dil kan akımının çok yavaĢladığını gösterir. Ancak
tanı açık ve kesin değildir. Örneğin normal sağlıklı kiĢide dilin üzerinde
beyaz ince bir örtü vardır. Ancak kiĢi üĢüdüğü zaman da dil üzerindeki örtü
265
ince ve beyazdır. AĢırı ısı dil üzerindeki tabakanın sararmasına neden
olabilir.
Dil ayrıca ağızda meydana gelen kötü kokunun (oral maldor) kaynakları
arasındadır. Dil üzerindeki biyofilm tabakası mikropların birikmesi için
uygun bir ortam oluĢturur. Genellikle biyofilm tabakası bakteriler için
tutunmalarını sağlayan ve koruyan bir ortam oluĢturur. Ancak bu hiçbir
zaman diĢ çürüklerine ve halitozise neden olabilecekleri anlamına gelmez.
Çünkü canlı, çok hareketli, ölü ya da dile yapıĢarak koloni içinde kalmayı
baĢaran bakteriler ve pek çok cansız madde dil üzerinde bir arada bulunur.
Dilin biyofilm tabakasının % 99 u sudur ve kalsiyum, potasyum, fosfor ve
sodyum gibi elementleri de içerir. Ayrıca ortamda sindirim enzimleri,
lökositler ve diğer maddeler de bulunur. Dil üzerindeki bakteriyel
mikrobiyotanın özellikle Aktinomiçesler ve Provetolla ları içerdiği
gözlenmiĢtir. Bu bakteriler örneğin tükürük, besinler ve epitelyum
hücrelerinde yeterince bulunan sistein ve metiyonin gibi amino asitleri
kolayca metabolize ettiklerinden H2S, CH3SH, (CH3 )2SH gibi uçucu
kükürtlü bileĢikler (VSC) açığa çıkmasına yol açmakta ve ağızda kötü
kokuya neden olmaktadır.
Normal dil gövdesi oldukça hareketlidir. Normal dilin dorsumu hafif
nemli, temiz ve pembeye yakın kırmızı renklidir. Nadiren çatlaklar ya da
renkli ve pigmentli bölgeler içerir. Bu bölgede dil üzerinde oluĢan normal
fizyolojik tabaka ince ve beyazdır. Dilin posterior bölgesine doğru hafif
kalınlaĢtığı ve sarardığı görülür.
Dilin gövdesi V Ģeklinde sulkus terminalis ile 2/3 anterior, 1/3 posterior
olmak üzere (dil kökü) iki kısma ayrılmıĢtır (ġekil 7. 19). Bu V Ģekilli sulkus
posteriorda dilin orta noktası olan foramen çekumda sonlanır. Sulkus
terminalis dilin oral kısmını faringeal kısmından ayırır. Dilin dorsumunu
papillalar kaplar. Ağıza alınan besinlerin tatlarının anlaĢılması için gerekli
yapılardır. Ancak bu bölgelerde çok fazla besin maddesi birikebilir ve
özellikle anaerobik bakterilerin büyümeleri için çok uygun ortam
oluĢtururlar. Papillaların etrafında bulunan epitel hücreleri döküntüleri, besin
maddeleri, kan hücreleri ve bakterilerin üzerleri tükürük tarafından örtülür.
OluĢan bu oksijensiz ortam özellikle anaerobik bakteriler için ideal ortamdır.
Bu ortamda oluĢturulan uçucu kükürtlü bileĢiklerin bir kısmı sıvı içinde
çözünerek tutulur. Ancak önemli kısmı çok küçük molekül ağırlıklı olduğu
için ve vücut ısısının da etkisi ile buharlaĢarak ağızda kötü kokuyu oluĢturur.
266
ġekil 7. 19
Artıkların fırça ile uzaklaĢtırılması koku açısından büyük yarar sağlar.
Ancak Kötü kokulu bileĢiklerin oluĢtukları ortamlar içinde en önemli
merkezin dil olduğu unutulmamalıdır. Özellikle dil gövdesinin posterioru en
fazla kokunun oluĢtuğu bölgedir. Yapılan bir çalıĢmada dil temizlendikten
sonra ağızda meydana gelen kokuların % 50 sinden fazlasının dil gövdesinin
posterorundan kaynaklandığı belirlenmiĢtir. Dilin bakteri içeren biyofilm
tabakası ile oral malodor arasındaki iliĢki bugün için tam olarak
açıklanamamıĢtır.
Dilin hareketleri ve çiğneme ile bakteriler eğer tükürük miktarı yeterli
değilse dilin üzerinden kolaylıkla uzaklaĢtırılamamaktadır. Ağızdan nefes
almak, horlamak, alerjiye bağlı ya da obstrüksiyon nedeniyle meydana gelen
burun tıkanıklıkları ve muhtemelen alınan çeĢitli ilaçlar (bazı analjezikler,
antidepressanlar ya da antihipertansifler) ağızda kuruluğa neden
olabilmektedir. Kuru ağız diğer tiplere oranla daha düĢük düzeyde olmakla
birlikte ağız kokusuna neden olabilmektedir. Genellikle unlu besinlerin
hamurlarının mayalanması sırasında ortaya çıkan kokuya benzer koku ortaya
çıkar. Bu koku değiĢen oranlarda olmak üzere parsiyel ya da total protez
taĢıyan kiĢilerin ağızlarında da görülür.
8. 8. Uçucu kükürt bileĢiklerinin (VSC) periodonsiuma etkileri:
Periodontal cep yüzeylerindeki uçucu kükürtlü bileĢikler içinde en fazla
hidrojen sülfür (H2S) bulunmaktadır. Daha derinlerde CH3SH artmaktadır.
Kokunun Ģiddeti inflamasyon ya da infeksiyonlarda daha da
fazlalaĢmaktadır.
Ġnsan periodonsiumunda uçucu kükürt bileĢikleri ve özellikle
merkaptanlar ligamentlerin fibrolizini ve kollajen oluĢumunu arttırlar ve
fibroblastların göçünü yavaĢlatırlar. Bu yolla fibroblast hücre
metabolizmasında rolleri olduğu belirlenmiĢtir. Uçucu kükürt bileĢikleri bir
bölgeden diğer bir bölgeye gitmekte ve bu etkiyi sürekli olarak
periodonsiumun her yerinde gösterebilmektedir.
Hücreler arasındaki en önemli dolgu maddeleri olan proteoglikanlar
hücreler arasında birbirleri ile disülfit bağları ile tutunarak gözenekli bir
ortam oluĢturmakta ve hücrelerin besin maddeleri ile oksijen almalarına
olanak tanımaktadırlar. Ancak bu bütünlük merkaptanlar tarafından
267
bölünmektedir. Sonuçta proteoglikanların agregasyonları bozulmakta,
ekstrasellular matriks patojenlere daha açık hale gelmekte ve periodonsium
etkilenerek doku bütünlüğü bozulmakta ve yıkımı hızlanmaktadır.
Makrofajlar, monositler ve diğer hücre türlerinden bazıları tarafından
sentezlenen bir sitokin olan interlökin-1 (IL-1) sentezi uçucu kükürt
bileĢikleri tarafından uyarılmaktadır. IL-1 hastalıklarla savaĢan hücrelerin
sentezini ve büyümelerini uyarmakta, bu hücrelerin infeksiyonun olduğu
bölgelere göçünü hızlandırmaktadır. Ayrıca vücut ısısının yükselmesine,
kollajen yıkımına ve kollajen sentezinin durmasına neden olmaktadır.
Uçucu kükürt bileĢikleri yara iyileĢmesini engeller ve protein sentezini
baskılarlar. Bu patolojik etki cerrahi müdahaleler, diĢeti tedavileri ve diĢ
çekimi sonrası yara iyileĢmeleri sırasında önemli bir engel oluĢturmaktadır.
Uçucu kükürtlü bileĢiklerin periodonsiumda önemli ölçüde zararlı etkilerinin
olduğu açıktır.
8.9. Hastalıklar ve ağız kokusu:
Kserostomia (Xerostomia):
Kserostomia tükürük üretiminin azalması sonucu kiĢinin ağız
kuruluğundan Ģikayeti olarak tarif edilir. Hiposalivasyon ilaç kullanımına
bağlı olarak, bağ dokusu ve otoimmun hastalıklarda geliĢen bir
komplikasyon sonucu, baĢ-boyun bölgesine uygulanan radyasyon terapisiyle
veya diğer bazı koĢulların geliĢmesiyle ortaya çıkabilir. BaĢlangıçta hastalar
tükrüğün azaldığının farkına varmayabilirler. Genellikle hastalar ancak ağrı,
yanma ya da yutkunma zorluğu gibi semptomlar geliĢmeye baĢlayınca bir
uzmandan yardım istemektedir.
Tükürüğün azalması baĢta kötü ağız kokusu, dilde yanma hissi, kuru
yiyecekleri yeme ve yutma zorluğu, konuĢma zorluğu, sık sık susama,
hareketli protezleri kullanma zorluğu, dudaklarda kuruma ve dudak
köĢelerinde çatlamalar, tat alma duyusunda azalma ve diĢlerde çürük
oluĢumunda artıĢ veya hızlanmaya neden olabilmektedir.
Ağız kuruluğuna neden olabilecek faktörleri Ģu Ģekilde sıralamak
mümkündür:
Ġlaçlar:
Antikolinerjik ajanlar, Antidepresan ve antipsikotik ajanlar selektif
serotonin-reuptake inhibitörleri, trisiklik antidepresanlar, heterosiklik
antidepresanlar,
monoaminoksidaz
inhibitörleri,
diüretik
ajanlar,
antihipertansif ajanlar, sedatif ve anksiyolitik ajanlar, kas gevĢeticiler, bazı
analjezikler, antihistaminikler ve bazı antikonvülzanlar ağız kuruluğuna
sebep olabilmektedir. Atipik antidepresanlara bağlı hiposalivasyon, atropin
gibi parasempatolitik ajanlara ya da trisiklik antidepresanlar gibi
antikolinerjik yan etkisi bulunan ilaçlara bağlı olarak da geliĢebilmektedir.
Primer ya da sekonder Ģögren (Sjögren) sendromu:
268
Eğer ağız kuruluğu olgusu göz kuruluğu olarak bilinen „kseroftalmi ile
birlikteyse, söz konusu hastalık kırklı yaĢlardan sonra kadınlarda sıklıkla
görülen kronik bir otoimmun hastalık olan Sjögren sendromu olabilmektedir.
Hastalığın primer tipinde, sadece gözler ve tükürük bezleri etkilenmektedir.
Sekonder tipte ise, hastalardaki belirtilere otoimmun ya da bağ dokusu
hastalığı da eklenmektedir.
Bağ dokusu hastalıkları:
Romatoid artrit, Sistemik skleroz, Sistemik lupus eritematosus, Mixed
bağdokusu hastalığı gibi hastalıklar kserostomiaya ve dolaylı olarak da ağız
kokusuna neden olabilmektedirler.
Bu tablolara ilave olarak radyasyon tedavisi, vaskülit kronik aktif
hepatit, HIV, AIDS, kemik iliği transplantasyonu, renal diyaliz, anksiyete,
depresyon, diyabet, siroz, parkinson, kafein tüketimi, ağızdan nefes alma,
tükürük bezi hastalıkları ya da cerrahi eksizyonu ve panik atağa bağlı olarak
da tükürüğün azaldığı gözlenmiĢtir.
Ağızda tükürüğün azalması tükürüğün diĢ ve yumuĢak doku yüzeylerini
yıkayarak
temizleme
ve
ağızda
bulunan
mikroorganizmaları
uzaklaĢtırmalarını engellemektedir. Ağız hijyenine yeterince dikkat
edilmediği durumlarda bakterilerin tükürük proteinlerini parçalamaları ile
baĢta uçucu kükürtlü bileĢikler olmak üzere çeĢitli kötü kokulu bileĢiklerin
sentezlenmesine bağlı olarak ağızda kötü koku ortaya çıkar.
Kulak, burun ve boğaz hastalıkları:
Oral malodor vakalarının on tanesinin dokuzu oral orijinli bir tanesi
ağız dıĢı kaynak orijinlidir. Bir hastanın değerlendirilmesinin tanı fazında ilk
test edilmesi gereken bölgelerin sinüs ya da paranazal kaviteler, boğaz ve
bütün otorhinolaringolojik bölgeler olması önerilir. Bu bölgelerin öncelikle
araĢtırılması ile ağız kokusuna tanı koymak için fazlaca vakit kaybedilmemiĢ
olur. Nazofarenks, burun ve sinüste bulunan lezyonlar ya da buralardan
kaynaklanan hastalıklar nedeni ile ağıza güçlü kokular yayılır.
Nazofarenksteki bakteriyel infeksiyonlar kötü koku ortaya çıkarır. Atrofik
rinit ya da rhinitis medicamenthosa gibi hallerde (aĢırı nazal dekonjestan
ya da diğer nazal medikamentlerin kullanımı) bakteriyel infeksiyonu ve
malodoru arttırır. Burundan kaynaklanan diğer malodor nedenleri unilateral
choanal atresia, chronic sinusitis, nazal polipler ve nazal yabancı
cisimlerdir. Nazal bölgenin en yaygın malodor kaynağı uyku sırasında
biriken ve sabah kokusuna neden olan mukustur. Mukusun nazal kavitede ve
sinüslerde birikmesinin sebebi uyku sırasında yutma ve tükürük akıĢının
azalmasıdır.
Salgısını dıĢarıya boĢatan burunun kompleks bir yapısı vardır.
Vücudun derin dokularına gitmeden önce akciğerlere giren havanın
temizlenmesinde önemli rol oynar.
Zorunlu olarak bu bölgede
obstrüksiyonun engellenmesi ve mukus ve hava akıĢının sürekli olarak
korunması gereklidir. ġiĢmiĢ mukoza, tümörler, polipler, ya da kemik
269
deformasyonları mukus ve hava akıĢının obstrüksiyonuna neden olabilen en
önemli etkenlerdir. Bu nedenle halitoziste bu bölgenin diagnostik testlerle
gözlenmesi gözden kaçırılmamalıdır.
Nazal bölge paranazal sinüs kavitesinden çok daha kirli bir bölgedir.
Ġnsanda dört gurup sinüs bulunur. Frontal etmoid, sfenoid ve maksillar
sinüsler (ġekil 8. 20) . Burun iç yüzeyi ile bu sinüslerın iç yüzeylerinde aynı
zar yayılır. Sinüslerin çeĢitli pasajlarında yapılan mukuslar küçük
boĢluklardan geçerek buruna ulaĢırlar. Mukus sekresyonu salgılandığı
bölgeden itibaren bulunduğu yeri süpürerek temizler. Bu bölgelere ulaĢmıĢ
olan tozlar ile mikroorganizmalar bu yolla ortamdan uzaklaĢtırılır. Post nazal
akıntı yutularak doğrudan sindirim kanalına aktarılır.
En uzun direnaj yolu olan frontal sinüstür ve burun orta geçidine
(middle meatus) kadar uzanır. Bal peteği Ģeklindeki etmoid hücrelerinden
oluĢan etmoid sinüs farklı bir bölgeye açılır. Anteriör etmoid hücreler
middle metatusa direne olurlar. Postrior hücreler ise sfenoetmoidal girinti
(recess) içine direne olurlar. Frontal sinüs ve anterior etmoid hücreler sadece
çengelli kemiğin (uncinate bone) iç kısmına direne olurlar. Sfenoid sinüs
sfenoetmoidal girinti içine direne olurlar.
ġekil 8. 20
Maksillar sinüs piramit Ģeklinde en geniĢ paranazal sinüstür. Maksillar
diĢlerin kanalları ile çok sıkı iliĢkilidir. Ağzın en yüksek noktasıdır. Silialar
mukusu yukarıya ağıza doğru süpürürler. Mukus osteomeatalin dar
kanalından geçer ve middle meatusa direne olur. Ostiometal ya da
osteometal kompleks frontal, anterior etmoid ve maksillar sinüslerin
normalde nazal kavite içine direne oldukları interseksiyonel bölgedir.
Maksillar ve etmoid sinüslerde sıklıkla sinüzit ile karĢılaĢılır. Diğer
yandan frontal sinüs ve sfenoid sinüslerde sık sinüzit görülmez. Sinüzite
neden tek farklı yapı ostiometal komplekstir. Ostiometal kompleks sinüsler
ve nazal kavite arasındaki bir kanal ya da dar bir geçiĢ bölgesidir. Bu
komplekste çeĢitli nedenlerle meydana gelen obstrüksiyonlar ya da
infeksiyonlar sinüzite neden olurlar. Mukusla dolu ve tıkanmıĢ olan sinüs
270
kaviteleri anaerob bakteriler için değerli bir üreme alanı oluĢtururlar.
Sonuçta akut ya da kronik sinüzit geliĢir. Burunda eğrilik, septum
deviasyonu ve polipler ya da çeĢitli allerjenler de sinüzite neden olabilirler.
Orta kulak nazofarenkse bağlıdır. Nazofarenksin posteriorunda açıldığı
bölge oditör ya da nazofarengeal tüp olarak da bilinen Östaki borusudur.
Soğuk, alerjenler, boğaz infeksiyonları ya da üst solunum yolu infeksiyonları
kulak zarının arkasında sıvı birikmesine neden olur. Ortaya çıkan tablo orta
kulak iltihabı ya da otitis mediadır.
Göz nazolakrimal kanal yolu ile burunun inferior meatusuna direne
olur. Ġnsanların ağlarken burunlarının da akmasının nedeni budur. Ayrıca bu
kanaldan akan gözde oluĢan sıvı ile sürekli olarak göz temiz tutulur.
Toplumda alerji giderek daha yüksek oranlarda görülmektedir. Alerjik
reaksiyonlarda nazal ve postnazal akıntılar olmakta ve öksürük yolu mile
boğaz temizlenmeye çalıĢılmaktadır. Özellikle çocuklara çok sıkıntı veren
postnazal akıntı nedeniyle hemen sonrasında taĢınan bakteriler nedeniyle
tonsillit meydana gelmektedir.
Postnazal akıntı:
Kronik olarak sinüs drenajı yetersiz ya da üst solunum yolu infeksiyonu
geçiren veya allerjisi olan Ģahıslar mukus birikimi nedeni ile ağız kokusuna
eğimlidir. Birikintiler genellikle uyanma periyodunda post nazal akıntı ile
atılırlar. Günlük aktivite ve kafeinli ürünler, bu mukus sekresyonlarını
suprese ederler. Normal sulu rinitler genelde ağız kokusuna sebep olmazlar.
Ancak uyku sırasında biriktiğinde ya da üst solunum yolu infeksiyonlarıyla
birlikte seyrettiğinde ağız kokusu ortaya çıkabilir.
Mukus birikimine bağlı ağız kokusu görülen Ģahıslarda sabahları burun
tıkanıklığı görülür. Tıkanıklık kalktıktan yaklaĢık bir saat sonra direnaj
nedeni ile sona erer. Kalktıktan ve oral hijyeni sağladıktan sonra koku
kaybolmuyorsa mutlaka mukus kontrolü yaptırmanız gereklidir.
Nazal kavitede veya sinüslerde mukus yapımı ve kötü ağız ve dil
hijyeni bir araya geldiğinde de halitosis görülür. Bunun nedeni mukusun
nazofarenkste birikerek bakterilerin üremesi için geniĢ bir ortam
yaratmasıdır. Ġnatçı ve aĢırı postnazal akıntı gün boyu ağız kokusunun
devamına neden olabilir.
Atrofik rinit (Atrophic rhinitis - ozena):
Bu tabloda nazal mukozanın kendini temizlemesi mümkün
olamamaktadır. Siliaların yıkımı ile atrofik değiĢiklikler enfekte
yoğunlaĢmıĢ nazal sekresyonun birikimi ile sonuçlanmakta ve karakteristik
kötü kokulu nefes (ozena) ortaya çıkmaktadır. Genellikle serum fizyolojik
ile temizlenme ve çok nadir olarak cerrahi müdahale ile nazal bölgedeki
hacmin azaltılması kokunun azalmasına yardımcı olmaktadır.
Tonsillit ve tonsillolit (tonsillitis and tonsillolith):
271
Tonsiller üzerinde tonsiller kriptalar adı verilen çok sayıda kapalı
katlanma bölgeleri bulunmaktadır. Palatin tonsilin içinde lenf dokusunun
yayıldığı çık katlı epitelyumu oldukça önemli bir bölgedir. Bu bölgedeki
kriptalar muntazam oluĢmuĢ yapılar değildir. Bu kıvrımlar sıklıkla
infeksiyonların oluĢtuğu bölgelerdir (ġekil 8. 21). Tonsillerin
parankimasından bölgeye göç eden T ve B lenfositler bölgede yerleĢmeye
çalıĢan bakteriler ile savaĢmakta ve sonuçta inflamasyon ortaya çıkmaktadır.
Bakteri üremesine bağlı olarak da bölge kaynaklı ağız kokusu görülmektedir.
Ayrıca bölgede bulunan kriptalar arasına besin maddeleri de girebilmekte ve
bakterilerin üremesi için zengin bir ortam oluĢturmaktadır. Bu da ağız
kokusunun bir nedenidir.
Sinüziti ya da postnazal akıntısı bulunan kiĢilerde tonsiller kriptalarda
irin benzeri maddeler birikebilir. Tonsillitlerin belirtileri arasında geniĢlemiĢ
inflame tonsiller, disfaji, yutkunurken ağrı, ağrılı ve geniĢlemiĢ lenf nodları
ve ağızda kötü koku sayılabilir.
ġekil 8. 21 (sophiewells.hubpages.)
ġekil 8. 22 (Wikipedia)
Tonsiller kriptalar tonsillolit (tonsillolith) adı verilen ve zaman zaman
dil yüzeyine düĢen katı birikimlerin oluĢmasına sebep olur (ġekil 8. 22).
Aynı zamanda “tonsil taĢları” olarak da bilinen tonsillolitler kötü kokuya
neden olan beyaz ya da sarımsı yeĢil renkte kalsifiye kütlelerdir ve kenarları
pürtüklüdür. Tonsillolitler genel olarak periodontal ceplerde bulunan
kalkuluslara benzer. Genellikle ve özellikle ezildiğinde kötü kokarlar, ancak
kötü ağız kokusunun en önemli kaynağı değildir.
Yaygın olmasa da Ģiddetli nazal ve faringeal malodor yemek borusu, dil
çevresi ya da tonsiller çevresinde kalan besinlerden kaynaklanabilir. Ancak
KBB uzmanı ya da ağız cerrahı tarafından pouche (poĢ-kese), divertikül,
kronik folliküler tonsillit gibi besinin yığılabileceği herhangi bir anatomik
defektin bulunup bulunmadığının belirlenmesi gerekir.
Peritonsiller abse:
Peritonsiller abse kötü kokulu pürülan eksuda nedeniyle ağızda geçici
olarak kötü kokuya neden olur. Yutkunma ile absenin temizlenmesi mümkün
olamadığından ya da ateĢ ve dehidrasyon ile mukoza kuruduğundan koku
absenin ortadan kaldırılmasına kadar devam eder.
Retrofaringeal abse:
Peritonsiller abseye benzer nedenlerle ve benzer yolla kötü koku açığa
çıkar ve ağza yayılır.
Akciğerler:
272
Solunum sisteminin herhangi bir bölgesinde oluĢan neoplazm kötü
kokuya neden olabilmektedir. Pneumonia, bronĢektazi ve bronĢitin
akciğerden çıkan havada kötü kokuya neden olduğu rapor edilmiĢtir. Ağız
kokusu görülen hastalarda trake, boğaz veya akciğerde infeksiyon ya da
kanser olabilir. Sorulması gereken soru sesinin kısılıp kısılmadığı ya da
üĢütmeye bağlı olmaksızın öksürüp öksürmediğidir. Eğer cevap evet ise ve
eğer belirtiler dört haftadan daha fazla devam ediyorsa o zaman mutlaka
detaylı bir araĢtırma yapmak gerekir. Çünkü tablo bronĢitten farklı bir Ģey
olabilir.
Akciğer absesi:
Akciğer absesi normal ağız florasında bulunan bakterilerin aspirasyon
sonucu akciğerlerde üremeye baĢlaması ile ortaya çıkar. Orofaringeal ya da
gastrik sekresyonun aspirasyonu da diğer yollar arasında sayılabilir.
Genellikle gingivitis ve periodontitis, Bakterioides ve Fusobakterium gibi
anaerobik bakterilerin kaynağını oluĢtururlar. Vakaların % 90 ından
fazlasından anaerobik bakteriler sorumludur. SarhoĢluk sırasında meydana
gelen aspirason da abseye neden olabilir. Öksürük, üĢütme, anoreksiya,
titreme ve ateĢ, terleme ve plevra kaynaklı göğüs ağrısı akciğer absesinin
baĢlıca belirtileri arasındadır. Öksürük sırasında kötü kokulu pürülan boğaz
sekresyonuna anaerobik bakteriler neden olabilir. Radyorafi ve bilgisayarlı
tomografi ile kolayca tanı koyulabilir.
Lokal veya sistemik bir nedenle ortaya çıkan orofaringeal
kandidiasis sıklıkla oral malodor ile birlikte seyreder. Kandidiasis uzun süre
inhale kortikosteroid kullanan astım hastalarında, bakteriyel floranın
değiĢmesine bağlı olarak çıkar. Kandidiasis aynı zamanda geniĢ spektrumlu
antibiyotik kullananlarda uzun süreli steroid tedavisi uygulanan hastalarda
ve kanser diabet xerostomia veya immunusuppresif hastalıklarda da ortaya
çıkmaktadır.
Wegener’s granulomatozis:
Alt ve üst solunum yollarında nekroze granulomalar ve vaskülit geliĢimi
ile karakterize bir hastalıktır. Tablo vaskülit ve nekroze glomerulonefritle
sonuçlanır. Bu metabolik bozuklukta en çok burun ve sinüsler etkilenir ve
buna bağlı olarak da pürülan kötü koku burun akıntısı (rhinorrea) ortaya
çıkar.
Tüberküloz:
Burunda ortaya çıkan tüberkülozda vestibülün hemen gerisindeki
kıkırdak septum etkilenir. Septum üzerindeki elma jölesine benzer nodüller
nazal obstrüksiyon, kabuk oluĢumu, ve kötü ağız kokusu ile septal
perforasyona neden olurlar.
Sifilis:
Sifiliste kokuya burunda oluĢan gumma adı verilen yapılar neden olur.
Gumma (ya da granuloma) genellikle ölü fiber benzeri dokuları içeren
yumuĢak tümör benzeri yapılardır. Aynı zamanda postsifiliktik atrofik rinit
de halitozisin ortaya çıkmasının nedenidir.
273
Rinoskleroma (Rhinoscleroma):
Rinoskleroma ya da basit skleroma ortadoğuda ve çoğu Avrupa
ülkelerinde sık görülen burunda ve bazen üst solunum yolunu da infekte
eden granulomatoz bakteriyel bir hastalıktır. Henüz tam olarak
ispatlanamamasına karĢın etken bakterinin Rhinoscleroma bacillus olduğu
tahmin edilmektedir. Üst solunun yolu infeksiyonu olması nedeniyle ağızda
kötü kokulu nefese de neden olmaktadır.
Adenoiditis:
Nazal pasajın obstrüksiyonuna bağlı olarak ağızdan nefes alınmaya
baĢlaması sonucu ya da oluĢan iltihap nedeniyle kötü kokulu nefes ortaya
çıkar.
Nazofaringeal abse:
Hastada muhtemelen orta bölge nazofaringeal kese (midline
nasofartingeal pouche) mevcuttur ya da kalıtsal bir anomali (Rathke‟s kesesi
kalıntısı ) veya daha yaygın olarak adenoidlerin kıvrım yerlerinde yapıĢmalar
bulunur. Ġnfeksiyonun ortaya çıkmasının ardından tablo aralıklı olarak
kendiliğinden direne olan nazofaringeal abse ile sonuçlanır (ġekil 8. 23).
Absenin ortaya çıkması ve direne olmasına bağlı olarak da ağızda kötü koku
meydana gelir.
ġekil 8. 23
Larinks kanserleri:
Ġnvaziv karsinomaların nekrotik ve ülseratif lezyonları genellikle aerob
ya da anaerob bakteriler tarafından infekte edilirler. Bakterilerin üremesi
sonucu da ağızda kötü koku ortaya çıkar.
Akciğer kanseri:
Bu tümör genellikle geniĢ bronĢlardan birinde görülür. Doku yıkılması
ve sekonder infeksiyonlar ağızda kötü kokulu nefese neden olurlar.
Vincent’s anjina:
Basillus fusiformus ve Spiroketa dentikola bakterilerinin neden olduğu
bir infeksiyondur. Göğüste acı, kötü kokulu nefes, hafif disfaji ve hafif
sistemik belirtiler ile karakterize bir hastalıktır. Ġnfeksiyon tonsillerde grimsi
beyaz pseudomembranla çevrili ülserasyona neden olur.
274
Tonsil ya da farenks kanserleri:
Sekonder infeksiyonlar ile doku ülserasyonları oldukça yaygın olarak
kanserlerle beraber ortaya çıktığından beraberinde kötü ağız kokusu da
sıklıkla görülmektedir.
Pharyngitis sicca:
Daha çok atrofik rinit, ya da kronik pürülan sinüzit ile birlikte ortaya
çıkan bir durumdur. Ancak diabetes mellutus ya da kronik böbrek
hastalıkları gibi kilo kaybına neden olan kronik hastalıklar sırasında da
ortaya çıkabilir.
Gangrenöz angina:
Gangrenöz angina tablosu genellikle farenks, tonsiller ya da yumuĢak
damağa yerleĢir. Tablo difteri, kızıl, kızamık ya da suçiçeğinde sekonder
olarak geliĢir ve ayrıca yetersiz beslenen çocuklarda görülür.
Ösefagus ve mide ve barsak hastalıkları:
Gastroösefageal reflu hastalığı (GERD):
Reflu asit-peptik mide sıvısının veya diğer sekresyonların kardiyadan
ösefagusa geri kaçmasıdır (ġekil 8. 24). Reflu, distal ösefagus mukozasında
irritasyon ve histopatolojik değiĢikliklere neden olur. Kırk yaĢ üzerinde olan
hastalarda, ailesinde ösefagus veya mide kanseri bulunanlarda ve alarm
semptomların varlığında (disfaji, kilo kaybı, anemi vb.) mutlaka endoskopi
yapılmalıdır. Darlık, Barrett ösefagusu, kanama, perforasyon geliĢebilecek
komplikasyonlardır. Asit içerikli mide sıvısından sindirim sırasında ekĢimsi
nefes kokusu ağza gelir.
ġekil 8. 24 (medicinenet.com/)
Zenker’s divertikülü:
Boynun orta hattında arkada olarak krikofarengeus kasının yukarısında
ve farenks alt könstriktör kasının aĢağısında oluĢurlar (ġekil 8. 25). Bu iki
kas gurubu arasındaki zayıflamıĢ bölgede yutma esnasında meydana gelen
yüksek basınç sonucu olarak mukoza ve submukoza yavaĢ yavaĢ içerden
dıĢarıya çıkarlar. Zenker divertikülü 30 yaĢ altındaki hastalarda oldukça
nadir görülür. Hastaların çoğu 60 yaĢ üzerindedir. Her ne kadar divertikülün
ağzı orta hat üzerinde ise de kese genellikle sol paravertebral bölge içinde
yan tarafta olarak yer alır. Disfaji önemli belirtilerinden biridir. Ayrıca bası
275
semptomları ve boyunda gurultu sesi hasta Ģikayetleri arasındadır.
SindirilmemiĢ gıdaların regürjitasyonu ve divertikülde biriken artıkların
bakteriler tarafından bozulması nefesin kötü kokmasına neden olur.
ġekil 8. 25 (levelofhealth.com/)
Ösefageal akhalsia (achalasia) (esophageal aperistalsis):
Özofagus (yemek borusu) ağızda çiğnenen ve tükürükle karıĢtırılan
gıdaların mideye iletilmesini sağlayan, kendi kas tabakası bulunan tüp
Ģeklinde bir yapıdır. Normalde yutmayla oluĢan kasılma dalgası, lokmayı
özofagustan mideye doğru ilerletir. Aynı zamanda yine yutmayla alt
sfinkterde gevĢeme olur ve lokma mideye geçer. Alt sfinkter dinlenme
halinde devamlı kasılı haldedir. Bu mekanizmanın normalde de gevĢemesi
refluya yol açarken, yutma esnasında gevĢeyememesi nedeniyle oluĢan
tabloya akalazya adı verilir (ġekil 8. 26). Akalazya, yemek borusunun
motilite bozukluğu olarak tanımlanabilir. Yutma esnasında gevĢemesi
gereken özofagus alt sfinkteri tamamen gevĢemez, zamanla üst bölümler
geniĢler ve kasılmalar durur. Biriken besin maddelerinin bozulması
nedeniyle ağızda kötü koku ortaya çıkar.
ġekil 8. 26 (adam, gastrohep.com/)
Malabsorpsiyon sendromları:
Besin maddesi olarak alınması gereken ve organizmanın ihtiyacı olan
kimyasal maddelerin bir ya da birkaçının barsaklardan emilememesine bağlı
olarak ortaya çıkan tablodur. Emilemeyen kimyasalların yapısına bağlı
olarak çok çeĢitli tablolarla seyredebilir. Bu tabloların bazılarına ağız kokusu
da eĢlik eder.
Gastrointestinal bozukluklar:
Mide kanserleri (Gastric carcinomas) ve ülserleri (gastric ulcers),
hiatus hernia, plor stenozu ile barsak infeksiyonları (enteric infections)
ve ülserleri de ağızda kötü kokuya neden olabilir. Kusmaya neden olan mide
hastalıkları ağızda patolojik kokunun ortaya çıkmasına neden olur. Burada
276
ağızda kötü koku mideden kaynaklanır. Ancak esas suçlu kusmaya neden
olan tablodur. Kusmaya bağlı olarak kirlenen yemek borusu ve ağızdan kötü
koku beraberinde gelir. ÇeĢitli akut ya da kronik hastalıklar sürekli kusmaya
ve buna bağlı ağızda kötü kokuya neden olabilir. Bu hastalıklardan bazıları:
migrene bağlı baĢ ağrısı, sabah bulantıları, besin zehirlenmeleri, besin
alerjileri, bulumia (bulimia), alkolizm, bazı ilaçlarla tedaviler ve bazı
kanser türlerinin kimyasallarla tedavileri sayılabilir.
Hepatik hastalıklar:
Karaciğer hastalıkları ya da hepatitler baĢta Fetor Hepaticus olmak
üzere ağızda kötü kokulu nefese neden olan hastalıklardır. Aynı zamanda
ölüm kokusu olarak bilinen Fetor hepaticusun nedeni karaciğer yetmezlikli
hastalarda portal hipertansiyona bağlı olarak karaciğerden merkaptanların ve
diğer artık maddelerin doğrudan kana geçmesidir. Bu tablo karaciğer
hasarının son devresinde ortaya çıkar. Koku tatlı dıĢkı kokusu benzeri bir
kokudur.
Renal hastalıklar:
Böbrek fonksiyonlarının kaybedilmesi sonucu normalde atılması
gereken su, artık maddeler ve toksik ürünler vücutta birikmeye baĢlar.
Böbrek fonksiyonlarının kaybı anemi, yüksek kan basıncı, asidozis,
kolesterol ve yağ metabolizması bozuklukları gibi metabolik bozuklukların
ve kemik hastalıklarının ortaya çıkmasına neden olur. Kronik böbrek
yetmezliği böbrek hastalıklarının 5. aĢaması ya da en son aĢaması olarak
kabul edilir. Hemen hemen böbrekler hiç fonksiyon göremez hale gelmiĢtir.
Vücutta biriken ve bir kısmı kötü vücut ve ağız kokusuna da neden olan üre
ve diğer metabolik ve toksik atıklar diyaliz ile atılmaya çalıĢılır. Ağızda
özellikle vücut sıvılarında bulunan ve düzenli olarak atılamadığı için
konsantrasyonu artan ürenin yıkılması ile açığa çıkan amonyak kokusu
egemendir.
Diyabetik ketoasidozis (Diabetic ketoacidosis):
Ġnsülin ve insülin karĢıtı hormonlar arasındaki dengenin bozulması ile
ortaya çıkan diyabetin akut metabolik komplikasyonudur. Kan Ģekerinin 250
mg/dl üzerinde olduğunun gözlenmesi kan pH sının 7.3 ün altında ve HCO3düzeyinin 15 mmol/lt nin altında ölçülmesi, ketonemi ve ketonürinin pozitif
olması ile tanı konur. Enerji ihtiyacını karĢılamak üzere sentezlenen
asetoasetik asitin karboksil gurubunun kanda spontan olarak kopması ile
ortaya çıkan asetonun akciğerlerden atılması nedeniyle ağızda asetonun
neden olduğu koku hissedilir. Keton cisimleri idrarda da meyva benzeri koku
ile ayırt edilir.
Nörolojik hastalıklar:
Bazı nöroloji hastalarında koku hissetme bozlukukları ortaya çıkabilir
(dysosmia). Bu hastaların bir kısmı gerçekte olmadığı halde ağızlarının
koktuğundan Ģikâyetçi olabilirler.
Tat ve koku arasındaki sıkı iliĢki nedeni ile tatta bozukluğa neden olan
sinirsel düzensizlikler (dysgeusia) bu hastalarda ağızlarında olmayan kokuyu
277
daha Ģiddetli biçimde hissettikleri Ģeklinde görülebilir. Genellikle bu tablolar
solunum sistemlerini tutan akut febril hastalıklardan sonra ortaya çıkar.
Genellikle idiyopatik olan bu hastalığın çoğunlukla çinko yetmezliğinde
ortaya çıktığı ve çinko verilmesi ile giderildiği bilinmektedir.
Sistemik hastalıklar:
Lökemia ve agranulositozis gibi hastalıkların periodontitistekine benzer
bukkal belirtiler vermesi ile karakterizedir. Ağız kokusu genellikle gingiva
ve bukkal mukozanın nekroze inflamasyonu ve tükürük akıĢının azalması
sonucu ortaya çıkar.
Her ne kadar dehidrason ve sistemik ateĢle seyreden bütün hastalıklar
ağız kokusuna neden olmakta iseler de bazı sistemik hastalıklarda daha
özgün ağız kokuları ortaya çıkar. Örneğin ketoasidozisde tatlı ya da meyva
kokusu, hepatik hastalıklarda amonyak kokusu gözlenebilir.
7. 10. Sabah nefesi:
Sabah nefesi yeterince temiz olmayan dil, diĢler diĢeti ve boğazda
yoğun biyofilm tabakasının birikmesi ile ortaya çıkar. Gece ağız içinde
tükürük hareketlerinin azaldığı dönemde biyofilm tabakası içinde
bulunabilen bakterilerin metabolizmaları sonucu özellikle protein yapısında
bulunan kükürtlü amino asitlerin parçalanması ile uçucu kükürtlü bileĢikler
açığa çıkar ve ağız kokusuna neden olur. Özellikle uyku sırasında geçici
anaerob ortam oluĢturulur ve bu ortamda anaerob bakteriler çok daha kolay
ürerler ve kötü ağız kokusuna neden olurlar.
Tablo 8. 4 de görüldüğü gibi ağızda meydana gelen kötü koku
sentezlenip salındığı yerlere ve oluĢumuna neden olan hastalıklara bağlı
olarak çok çeĢitlenebilmektedir. Tabloda çok genel ve geniĢ bir sıralama
yapılmıĢtır. Bugüne kadar yapılan araĢtırmalar ve edinilen bilgilerin ıĢığında
hastalarda görülen ağız kokusu türleri ve nedenleri bu tabloda görülebilir.
Hastalık
Ağızda gözlenen koku
Aseton,
tatlı
meyva
kokulu
Diabetes mellitus________
nefes___________________________________
Karaciğer yetmezliği
Küf kokusu, taze kadavra kokusuna benzer kokulu nefes
Akut romatizmal ateĢ
Tatlı, asit kokulu nefes
Kötü, çürüme kokusu benzeri kötü kokulu nefes (folu,
Akciğer absesi
putrefactive)
Kan diskrazileri
Bozuk kan kokusu benzeri koku (decomposed blood)
Karaciğer sirozu
Bozuk kan kokusu benzeri kokulu nefes (decaying blood)
Uremia, böbrek yetmezliği Amonyak veya idrar benzeri üre kokulu nefes
Toksemi,
gastrointestinal
Koku çeĢitlidir. Kötü oral hijyen yetersizliği kokuyu arttırır
yetmezlik,
Kserostomia nedeni ile artık maddelerin birikimine ve kötü
AteĢ,
dehidratasyon,
hijyen nedeni ile toksil artık maddelerin birikimine bağlı kötü
makroglobulinemi
kokulu nefes.
Sjorgen‟s sendromu, Sifilis Bozuk pis kokulu nefes
Eozinofilik
granuloma,
Ağızda tat bozukluğu ile birlikte pis ve kötü kokulu nefes
Letter-Siwe hastalığı, Hand(fetid)
Schuller-Christian hastalığı
Skorbüt
Ağızda doku yıkımı ve stomatitise bağlı kötü çürüme kokusu
Yara benzeri çürüme ve bozulma kokulu nefes (necrotic,
Wegner‟s granulomatozis
putrefactive)
Difteri, dizanteri, kızamık
Akut nekroz nedeni ile aĢırı kötü kokulu nefes (extreemly foul,
278
fetid)
Pnömoni, kızıl, tüberküloz,
Gingivostomatitis nedeni ile keskin ve pis kokulu nefes (fetid)
sifilis
Tablo 8. 4
7. 11. Çocuklarda ağız kokusu:
Daha önce detaylı olarak değinildiği gibi çocuklarda ve yetiĢkinlerde
ağız kokusunun iki temel kaynağı vardır:
1. Ağız boĢluğundan kaynaklanan nedenler,
2. Üst solunum yolu enfeksiyonları ve diğer metabolik bozukluklardan
kaynaklanan ağız kokuları.
1. Ağız boĢluğundan kaynaklanan nedenler:
Ağız kokusu yüzde 90 oranında ağız boĢluğundaki problemlerden
kaynaklanır. Ağız boĢluğunda yaĢayan bakterilerin, besin artıklarını
fermente etmesi ile açığa çıkan sülfürlü bileĢikler kötü kokuya neden olurlar.
Yemeklerden sonra besin artıklarının rahatlıkla yerleĢebileceği diĢ
yüzeylerinin ve oldukça pürüzlü yapıya sahip dilin temizlenmemesi hem
yetiĢkinlerde hem de çocuklarda görülen ağız kokusunun en önemli
nedenidir.
Diğer metabolik rahatsızlıklar ve üst solunum yolu enfeksiyonları
düĢünülmeden önce, ağız hijyeninin tam olarak yerine getirildiğinden ve diĢ
çürüğü gibi enfeksiyöz rahatsızlıkların bulunmadığından tam bir ağız
muayenesinden geçerek emin olunmalıdır.
Çocuklarda ağız boĢluğu kaynaklı kötü ağız kokusunun nedenleri:
1. Ağız hijyeninin yapılmaması ya da eksik uygulanması ağız kokusuna
neden olur. Çocuğun diĢ ve dil yüzeyinde biriken besin artıkları normal ağız
florasında bulunan bakteriler tarafından kullanılır. Bu olay sonucunda açığa
çıkan sülfürlü bileĢikler kötü ağız kokusuna neden olurlar. DiĢlerin 2 dakika
boyunca hiç diĢ yüzeyi atlamadan fırçalanması ile ağız kokusu giderilebilir.
DiĢ yüzeyleri ile birlikte mutlaka dil de fırçalanmalıdır. Çünkü dil yüzeyinde
oldukça fazla bakteri birikir.
2. Ağız hijyeninin uzun süre ihmal edilmesi durumunda diĢ çürüklerinin
ve diĢ eti iltihaplanmalarının oluĢması kaçınılmazdır. DiĢ çürükleri patojen
mikroorganizmalar için zengin ve temizlenmesi zor bölgeler olduğu için ağız
kokusu diĢ çürüğü varlığında daha da Ģiddetlenir. Ağız kokusunun yanı sıra
ağrı ve infeksiyon gibi diğer ciddî problemlere de neden olabileceği göz
önünde bulundurularak, normal düĢme zamanı gelmemiĢ tüm süt diĢleri ve
diĢler mutlaka tedavi edilmelidir. Çocuklarda eriĢkinlere göre daha seyrek
görülmekle birlikte diĢeti iltihaplanmalarına bağlı da kötü ağız kokusu olur.
3. Çocuklarda ağız boĢluğu kaynaklı kötü ağız kokusunun diğer bir
sebebi de, sıvı tüketiminin azlığına ve bazı ilâçların kullanımına bağlı olarak
geliĢen ağız kuruluğudur. Çocuklarda alerjik kökenli rahatsızlıkların
279
tedavisinde sıklıkla kullanılan antiallerjik ilaçlar tükürük akıĢ hızını
azaltarak ağız kuruluğuna sebep olur.
4. Dil kökündeki mantar infeksiyonları istenmeyen ağız kokusuna
neden olabilir. Dil yüzeyinin fırçalanması ve medikal tedavi ile
engellenebilir.
5. Yalancı emzik ve biberonun uzun süre ağızda tutulması bakteri
çoğalmasını hızlandırdığı için ağız boĢluğunda istenmeyen kokulara neden
olabilir. Çocuğun beslenmesinde ve sakinleĢtirmesinde kullanılan
malzemelerin dezenfeksiyonuna özen gösterilmeli, hasar görmüĢ bölgelerde
bakteri üreyebileceği için gerektiğinde bu ürünler yenisi ile değiĢtirilmelidir.
6. Tüketilen kokulu gıdalar sindirim gerçekleĢene kadar kötü ağız
kokusuna neden olabilirler.
7. Ağzı kötü kokan bir çocukta akla gelebilecek en son sebep olarak
düĢünülmekle birlikte ağız boĢluğunda geliĢen tümörler de neden oldukları
yaralar sonucu kötü ağız kokusuna yol açabilir. Böyle bir durumda ĢiĢlik,
ağrı gibi diğer semptomların da değerlendirilmesi gerekir.
2. Üst solunum yolu enfeksiyonları ve diğer metabolik
bozukluklardan kaynaklanan ağız kokularının baĢlıca nedenleri:
Gözlenebilen baĢlıca metabolizma bozuklukları:
ġeker hastalığı (aseton kokusu)
Karaciğer ve böbrek yetmezliği (bozulmuĢ balık kokusu)
Sinüs, bademcik, bronĢ ve akciğer kaynaklı enfeksiyonlar
Bağırsak parazitleri
Diyet
Yemek borusuna geriye kaçıĢ gibi sindirim sistemi rahatsızlıkları
Boğaz ve alt solunum yolu tümörleri
Ağız kokusu geçmiyorsa doktorunuz tarafından ayrıntılı değerlendirilir.
7. 12. Eksojen ağız kokusu kaynakları:
Ağız kokusu endiĢesi duyulduğunda soğan, sarımsak, gibi kokulu
bileĢikler kahve, sigara sarımsak, soğan ve baharattan kaçınılmalıdır.
Çoğunlukla kötü sindirildiklerinden süt ürünleri de ağız kokusu problemine
neden olabilir. AĢırı tütün içimi, özellikle sigara tüketimi yalnızca kötü
kokulu nefes oluĢturmakla kalmayıp bir de kıllı dil tablosuna yol açar ki bu
da besin artıklarının ve tütün kokusunun tutulmasına neden olur. Ayrıca
tükürük salgısında azalma ve hastalık durumunun Ģiddetle artıĢına neden
olur. Dilin arka bölümü mekanik olarak temizlenemediği için birikimler
orada oluĢur. Çoğu ağız kokusu durumlarının tedavisine dilin fırçalanması
ile baĢlanır.
7. 13. DüĢünsel (imaginary)/ Delusional/ Psikolojik (psychological)
ağız kokusu:
Ağız kokusu Ģikayeti ile çeĢitli kliniklere baĢvuran hastalar arasında
birkaç özel hasta gurubu ayırt edilmiĢtir. Bu hastalar normale çok yakın ağız
280
kokusuna sahip olmalarına karĢın aĢırı tepki veren ve çok hassas olan hasta
gurubudur.
Bir diğer bir hasta gurubu ise ağız kokularına sahip olmamalarına karĢın
nefeslerinin kötü koktuğuna inanan hasta gurubudur. Kronik ağız
kokusundan Ģikâyetçi olan bu hastaların nefeslerinin diğerlerinden farklı
olmadığı belirlenmiĢtir. Olfactory reference sendromu adı verilen bu
tablonun bazı sıkıntıları sonucu ortaya çıktığı ve bu gurup hastaların
vücutlarının bir kısmının ve pek çoğunda da ağzının koktuğuna inandıkları
belirlenmiĢtir. KarĢısındakileri kötü etkileyeceği korkusu taĢıyan bu kiĢilerin
normal iliĢkilerinin de etkilendiği gözlenmiĢtir. Bu konuda 100 yıl
öncesinden bu yana tıp literatüründe çeĢitli verilere rastlanmaktadır.
Duygusal bozukluklar ve Ģizofrenide bu komplikasyonun da ortaya çıktığı
görülür. Olfactory reference sendromunun trisiklik antidepressanlarla ve
neuroleptik primozid ile tedavi edildiğine dair yayınlar mevcuttur. Eğer ağız
kokusu Ģikayeti olan bir hastada organoleptik olarak koku tespit edilmezse
ve eğer normalin üzerinde uçucu sülfür bileĢikleri tespit edilemiyorsa ve
gene hasta 3. kez koku problemini doğrulayamıyorsa Olfactory reference
sendromundan ( düĢünsel halitosis ) Ģüphelenilmelidir.
7. 14. Ağız kokusunun tanımlanması:
Ağız kokusunu bir hastalık olarak tanımlamak zordur. Ancak ağız
kokusu çok önemli hastalıkların iĢaretçisi de olabilir. Ağız kokusunu
patolojik ve fizyolojik olmak üzere iki kısma ayırmak mümkündür.
1. Fizyolojik ağız kokusu:
Her sağlıklı birey sabah uyandığında sindirim kanalında biriken gazlar
veya dil sırtında üreyen bakterilerin sebep olduğu ağız kokusu ortaya
çıkabilir. Dil sırtını fırçalamak ve sürekli olmamak Ģartıyla çinko içeren ağız
gargaraları kullanmak ve sakız çiğnemek bir çözümdür.
Beslenme sonrasında görülen, nefesteki (ağızdaki değil) çirkin koku da
fizyolojiktir. Örneğin sarımsak yiyen bir insanın kanına geçen uçucu
aromatik bileĢikler, dıĢarı atılır. Kan gazlarının akciğerden atılımının sebep
olduğu bu koku bir hastalık değildir. Tedavi gerektirmez.
2. Patolojik ağız kokusu:
Patolojik halitosisi olan hastalar diĢ hekimine ağız kokusu Ģikayetiyle
müracaat etmeyebilirler. Ağızlarındaki çirkin kokunun ya farkında
değildirler, veya tolere etmektedirler ya da kabullenmiĢlerdir.
Patolojik ağız kokusu üçe ayrılarak incelenebilir:
Tip-1: Ağzının koktuğu hastanın kendisi tespit eder. Böyle hastaların %
24,1 i diĢ hekimine müracaat ederler. Genellikle ağızlarındaki kokuyu
kabullenmiĢlerdir. Halitosisten farklı bir Ģikayet ile diĢ hekimine müracaat
ederler. DiĢ hekiminin uyarısı ile tedavi edilirler.
Tip-2: Koku, hastanın kendisinin değil, yakınlarının tespitidir. Böyle
hastaların % 50‟si diĢ hekimine müracaat ederler.
281
Tip-3: Ağız kokusu, hastanın kendisi veya yakınlarının tespiti değil,
Ģüphesi veya tahminidir. Ya da hastanın aralıklı dönemlerde silik
yakınmaları olmaktadır. Böyle hastaların daha büyük bir kısmı diĢ hekimine
müracaat eder.
Hekim tarafından ağızda meydana gelen kokunun kaynağının
araĢtırılması ve tanı konulması aĢamasında klinik olarak 3 gurup kokudan
söz edilebilir:
1. Ağız boĢluğu kaynaklı kötü ağız kokusu:
Ağız kokusunun sebeplerinin % 87 si ağız boĢluğu kaynaklıdır.
Bunlardan % 51‟i dilden, % 17‟si gingivitisten, % 15‟i periodontitisten, %
17‟si bunların karıĢımından kaynağını alır. Bu tip ağız kokuları kompleks
vakalar değildir. Sebep ilk muayenede belli olur. Sorunlu diĢeti dokuları göz
ile kolayca tespit edilebilir ve kolay tedavi edilir. Hatta bazen kokunun
kaynağını hasta kendisi gösterir.
Ağız BoĢluğu Kaynaklı Ağız Kokusunun Tedavisi için;
1-DiĢlerin ve diĢetlerinin korunması gerekir. DiĢ çürükleri ve diĢ eti
iltihapları ağız kokusunun önemli nedenlerindendir. Ağız içinde herhangi bir
enfeksiyon bakteri üremesini artıracağı için daima ağız kokusuna neden olur.
DiĢ ve diĢ eti hastalıkları önemli ölçüde kötü koku yapar. Bu sebeple diĢ
hekiminin önerilerini dinleyip mutlaka diĢ sağlığı ve bakımına önem
verilmelidir.
2-Ağızda var olan protez ve köprüler kontrol edilmelidir. Ağız içindeki
eskimiĢ köprü ve diĢ protezleri zamanla gıda birikmesine yol açacağından
kötü kokulara sebep olabilir. Bu durumlarda yenilenmesi gerekenleri
değiĢtirmeli, eksik olan diĢlerin yerleri için gerekli tedaviler yaptırılmalıdır.
3-Sakız bir önlem olabilir. Tükürük ağız kokusu ile savaĢmanın en
güçlü yoludur. Bu nedenle Ģeker gibi bazı hastalıklarda, pek çok ilacın yan
etkisi olarak ortaya çıkan kuru ağızlar daima kötü kokuludur. Sabahları niçin
ağzınızın kötü koktuğunu merak ediyorsanız yanıt buradadır. Gece boyunca
tükürük salgısı azalır ve ağzınızın içindeki yemek parçacıkları uzun süre
burada durur. Bakteriler de onları kullanır ve çürütür. Böylece sabahları
ağzınız kötü kokabilir. ġekersiz sakız çiğnemek tükürük salgınızı artırarak
ağız temizliğinize yardımcı olur.
4-Tarçın kullanımı bir çare olabilir. Ġçeceklerde ve uygun yiyeceklerde
tarçın kullanılabilir. Tarçın ağız içi bakterilerle mücadelede önemli bir
silahtır. Eğer varsa tarçınlı Ģekersiz sakızlar da uygun bir öneri olabilir.
5- Su içmek koku ile mücadelede gereklidir. Özellikle yaĢla artan vücut
kuruması pek çok yönden dikkat edilmesi gereken bir durumdur. Çok su
içmek onlarca diğer yararının yanında dilinizin kurumasını da önleyerek ağız
kokusu ile mücadelede önemli bir silah olarak kullanılabilir. Su ağız içindeki
bakterilerin minimumda tutulması için direk yardımcıdır. Ayrıca tükürük
salgısını artırarak da yardımcı olur.
282
6- Burun tıkanıklıkları mutlaka giderilmelidir. Sinüzit gibi hava yolu
rahatsızlıkları ve burun tıkanmasına neden olan diğer durumlar geceleri
ağızdan nefes almamıza neden olur. Bu durum ağzı ve boğazı kurutarak
bakterilerin üremesi için ideal bir ortam oluĢturur. Azalan tükürük salgısı
durumu daha kötü hale getirir. Bu nedenle kesinlikle burun tıkalı iken
uyumamak gerekir.
7- Basit Ģeker tüketiminin azaltılması yararlı olur. Beyaz un beyaz Ģeker
glukoz/fruktoz Ģurubu ile tatlandırılmıĢ tüm hazır gıdalar ağız içindeki
bakteriler için inanılmaz bir hazinedir. Bu tür Ģekerleri çok kolay kullanarak
hızla çoğalırlar. Bu nedenle basit Ģeker tüketiminizi azaltmalısınız. Bu da su
içmek gibi size onlarca yararın yanında ağız kokunuzun azalmasına da
yardım edecektir.
8- Lokmaların iyice çiğnenmesinde yarar vardır. Bu sayede yiyeceklerle
tükürük salgısı iyice karıĢır ve ağızda yemek parçası kalma olasılığı düĢer.
Daha çok çiğneme hareketi daha çok bakterinin yerinden koparak mideye
gitmesine yardımcı olur.
9- DiĢ ipi kullanılması sayesinde fırçanın çıkaramadığı yerlerdeki
bakteri ve yemek artıkları sökülebilir. Özellikle diĢ gövdeleri arasındaki dar
bölgelerde biriken yemek artıkları hızlı bakteri çoğalmasına neden olabilir.
10-Sigara içmek ağız kuruluğuna neden olduğundan ağız kokusuna
neden olur. Ayrıca diğer bir ağız kokusu nedeni olan diĢ eti hastalıklarına da
zemin hazırlar.
2. Ağız boĢluğu kaynaklı olmayan kötü ağız kokusu:
Kaynağını ağız dıĢında bir yerden alan ağız kokusu kastedilmektedir.
Oral olmayan sebeplerle ortaya çıkan ağız kokusunun görülme sıklığı
%13‟tür, bunların %4‟ü kulak-burun-boğaz, %3‟ü hem oral hem kulakburun-boğaz, %1‟i ise sindirim kanalı kaynaklıdır. Bazen barsak gazları
buna sebep olur.
3. Psikosomatik ağız kokusu:
Böyle hastalarda yakınma olmasına rağmen aslında gerçek bir halitosis
yoktur (Psödohalitosis). Böyle hastaları patolojik halitosisten ayırmak
zordur. Böyle hastaların tedavisi için diĢ hekimi ve psikiatrist iĢbirliği
gerekir. Çünkü böyle hastaların bir kısmında koku değil koku korkusu vardır
(Halitofobi).
Hekimin tanı sırasında yaptığı gözleme dayalı bir baĢka sıralamaya göre
de ağızda meydana gelen kötü koku 5 gurupta toplanmıĢtır:
Tip 0 ağız kokusu (fizyolojik ağız kokusu):
Sadece sabahları uyanıldığında duyulan koku normaldir. Her bireyde
mutlaka az veya çok miktarda bulunur. Tedavi edilmez. Tedavi edilse bile
tekrar ortaya çıkacaktır
Tip 1 ağız kokusu:
283
Dil yüzeyi girintili ve çıkıntılıdır (ġekil 8. 27). Kriptaların derin çukurlarına
yerleĢen bakteriler, tükürükten ve besinlerden gelen proteinleri uçucu
kükürtlü bileĢiklere parçalar. Ağız kokusunun sebebi genellikle uçucu
kükürtlü bileĢiklerdir.
ġekil 8. 27
Tip 2 ağız kokusu:
Bu grup ağız kokusu da büyük ölçüde dil sırtından gelir fakat bakteri
kaynağı ağzın içinde değildir, sinüsler, bademcikler, boğaz veya komĢu
dokulardır (ġekil 8. 28). Bilhassa çocuklarda Tip 1 ile birlikte görülür.
ġekil 8. 28
Tip 3 ağız kokusu:
Sindirim enzim veya organları besinleri gereği Ģekilde sindiremediği
zaman besinler bakterilerin çürütmesine terk edilmiĢ demektir. Sindirim
kanalında açığa çıkan gazlar bireyin isteği ve bilgisi dıĢında ağıza yükselir.
Bireyin geğirmesine gerek yoktur. Burada oluĢan gazlar, otururken 0.68
ml/dak, yatarken 0.12 ml/dak hızında ağıza yükselir. Birey bunu bilmez. Bu
tip ağız kokusunda mide ile yemek borusu arasındaki gastroözefajial kapak
gevĢemiĢse daha fazla çirkin kokulu gaz ağıza dolacaktır (ġekil 8. 29).
Bilhassa ilerleyen yaĢ ile orantılı olarak bu tip ağız kokularının görülmesi
artar.
284
ġekil 8. 29
Tip 4 Ağız kokusu:
Akciğerden gelir (ġekil 8. 30). Ağız kokusu değil nefes kokusudur. Ġki
Ģekilde meydana gelir. Birincisi: akciğer parankiminde veya alt solunum
yolunda bir infeksiyon (pnömoni, plörit, adenit, bronĢit vs...) bulunuyor ise
buradan açığa çıkan çirkin kokulu gazlar doğrudan ekspirasyon havasına
karıĢır.
Ġkinci yolu ise kimyası değiĢen kan gazlarının ekspirasyon havasında
aromatik bileĢiklere dönüĢmesidir. Bunun en canlı örneği Ģeker veya gut
hastalarında, diyaliz hastalarında, narkozdan çıktıktan hemen sonra,
gebelikte görülen ağız kokusudur.
Bu tip nefes kokusu hastaları ağız kokusu tedavisine asla cevap
vermezler. Çünkü kokunun ne sebebi ne de kaynağı ağızdır.
ġekil 8. 30
Tip 5 ağız kokusu:
Bu grup hastalar ağızlarının koktuğunu zannederler. Aslında ağızda
ölçülebilir hiç bir patolojik koku bulunmaz. "Benden uzak durduklarına göre
galiba benim ağızım kokuyor" düĢüncesi hakimdir. Bunlar genellikle
duygulu, narin, disiplinli ve içe dönük kiĢilik taĢırlar. ġaĢırtmacalı sorular ile
teĢhis edilirler. Çok zor teĢhis ve tedavi edilirler. Psikiyatrist iĢ birliği ile
tedavi edilmelidir.
285
7. 15. Ağız kokusu prevalansı ve tanı koyma teknikleri:
Gerek tanı koydurucu değeri gerekse geniĢ kitlelerden gelen Ģikayetler
nedeniyle oral malodorun belirlenmesi amacıyla çok değiĢik değerlendirme
teknikleri geliĢtirilmiĢtir. Bu ölçümlerin baĢında çok eskiden beri
uygulanılmaya çalıĢılan organoleptik ölçümler gelmektedir. Bu tür
ölçümlerde en önemli problem değerlendirmeye esas alınabilecek güvenilir
standardın belirlenmesidir.
Koku üçlümler için 3 ana metot vardır: Organoleptik ölçüm, gaz
kromatografi (GC) ve kükürtlü bileĢikleri ölçen ve halimetre adı verilen
sülfit monitörleri. Genel olarak ağız kokusunun belirlenmesi en iyi Ģekilde
koklayarak olmaktadır. Ayrıca çeĢitli sayılabilir ölçümler de geliĢtirilmiĢtir.
Organoleptik ölçümlerde halen confident feed back ve expert koku
metotları organoleptik koku belirlenmesinde kıyas için daha çok
kullanılmaktadır. Ölçüm için, hastalardan ölçümü yapan hekimin burnundan
yaklaĢık 10 cm uzaklıktan ağızlarına yerleĢtirilen 2.5 cm çapındaki bir tüp
vasıtasıyla nefes vermeleri istenir. Algılanan koku 0- 5 skalası ile
değerlendirilir. Bu skalada 0 = koku yok, 1= zor belirlenebilir koku, 2= hafif
fakat net belirlenebilir koku, 3= orta Ģiddette koku, 4= güçlü kötü koku,
5=aĢırı kötü koku olarak kabul edilir. Bu ölçümlerin sağlıklı yapılabilmesi
için ölçüm öncesi bireyler belirli koĢulları yerine getirmelidir. Ayrıca oral
malodor Ģikâyetçisinin yakınlarına ve arkadaĢlarına da danıĢılmalıdır.
Yeniden tekrar edildiğinde benzer sonuçlar elde edilebilir bir ölçüm
yapabilmek için hastalar en az 48 saat süre ile baharatlı yiyecekler ile soğan
ve sarımsak ile en az 6 saat süre ile herhangi bir Ģey yememelidir. Gene 6
saat süre ile ağız kokusu gidericilerinden herhangi birini kullanmamalı ve
diĢlerini fırçalamamalıdır. 12 saat süre ile sigara içmemelidir. Koku veren ya
da koku gideren kozmetikleri 24 saat süre ile kullanmamalıdır. En az 5 hafta
öncesinden itibaren antibiyotik kullanmadığı da mutlaka belirlenmelidir.
Hanımlarda mutlaka menstrual dönemlerinin dıĢında ölçüm yapılmalıdır.
Bu Ģartları yerine getirdiği belirlenen hastaların 2 dakika süreyle
yutkunmamaları ve ağızlarını kapalı tutmaları söylenir. 2 dakika sonra Ģahıs
nefesini yavaĢça dıĢarı verir. 10 cm uzaktan koklanarak organoleptik ölçüm
yapılır. Testte meydana gelebilecek hataları en aza indirgemek için ölçüm
yapacak kiĢilerin mutlaka bu konuda eğitilmeleri gerekmektedir. Ancak gene
de organoleptik ölçümlerde bazı faktörlere bağlı olarak ölçüm yapan kiĢinin
doğasından kaynaklanan nedenlerle hata yapılabilmektedir. Öncelikle
ölçümü yapacak hekimin bu konuda herhangi bir probleminin bulunmaması
gerekir. YaĢ ve cinsiyet organoleptik ölçümlerde oldukça etkilidir. Kadınlar
kötü kokuya erkeklerden daha hassastır. Ancak hassasiyetin yaĢlanmayla
azaldığı belirlenmiĢtir. Kadınların belirli dönemlerinde yaptığı ölçümler
yanıltıcı olabilir. DiĢ hekimleri günlük çalıĢmalarında sürekli maske
kullanmıĢlarsa hemen ölçüm yapmaları ideal değildir.
286
KAYNAKLAR:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=mboc4.section.3532
http://student.ahc.umn.edu/dental/2010/topics_in_dental_biochemistry.htm
http://www.wisegeek.com/what-is-an-extracellular-matrix.htm
http://themedicalbiochemistrypage.org/extracellularmatrix.html
http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=14625563
http://www.gata.edu.tr/dahilibilimler/ichastaliklari/files/dersler/205.pdf
http://www.bdbiosciences.com/discovery_labware/products/display_product.
php?keyID=240
http://www.curehunter.com/public/pubmed11131125.do
http://grande.nal.usda.gov/ibids/index.php?mode2=detail&origin=ibids_refer
ences&therow=153412
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8389704
http://users.rcn.com/jkimball.ma.ultranet/BiologyPages/E/ECM.html
http://ajpendo.physiology.org/cgi/reprint/285/1/E1.pdf
http://jasn.asnjournals.org/cgi/reprint/16/6/1645.pdf
http://biblioteca.universia.net/ficha.do?id=5707242
kulkul.xahoihoctap.net/kulkuls-birthday.html? ...
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18037620
http://www.pnas.org/content/98/8/4722.full
http://www.cbse.ucsc.edu/pdf_library/neural_devel_berry041106.pdf
http://www.jci.org/articles/view/30685
http://www.copewithcytokines.de/cope.cgi?key=Thrombospondin
http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=12070
http://biol.lancs.ac.uk/gig/pages/pg/smallpgs.htm
http://www.cmb.lu.se/ctb/html/Biglycan.htm
http://www-ermm.cbcu.cam.ac.uk/05008999h.htm
http://www.glycoforum.gr.jp/science/word/proteoglycan/PGA03E.html
http://www.uku.fi/anatomia/PG/versican.htm
http://www.wlab.gu.se/jm/index.shtml
http://www.tu-dresden.de/medifi/research/cb.htm
http://www.biochemj.org/bj/386/0015/bj3860015.htm
287
http://www.cmb.lu.se/ctb/html/Aggrecan.htm
http://biol.lancs.ac.uk/gig/pages/pg/aggrecan.htm
http://www.uku.fi/anatomia/PG/bamacan.htm
http://thebrain.mcgill.ca/flash/i/i_09/i_09_m/i_09_m_dev/i_09_m_dev.html
http://ijm2.ijm.jussieu.fr/ijm/recherche/equipes/biologie-cellulairemembranes/activites/role-raftslipidiques/switchLanguage?set_language=en
http://openwetware.org/wiki/BIO254:Agrin
http://www.ihop-net.org/UniPub/iHOP/gs/89238.html
http://www.uku.fi/anatomia/PG/perlecan.htm
http://tipdizini.turkiyeklinikleri.com/tr/41881/bir-bazal-membranglikoproteini:-nidogen/
http://books.google.com.tr/books?id=ctSMNCf_U2AC&pg=RA2PA135&lpg=RA2PA135&dq=entactin+nidogen&source=web&ots=q_Cv4vWf95&sig=U6
RQDxsLJHRfx0HjAw9kjprNt50&hl=tr&sa=X&oi=book_result&resnum
=10&ct=result#PRA2-PA136,M1
wormbook.sanger.ac.uk/.../basementmb.html
http://www.jhc.org/cgi/content/full/48/2/229
http://www.nature.com/.../n19/fig_tab/7594028f1.html
http://www.medicalnewstoday.com/articles/40409.php
http://www.steve.gb.com/.../extracellular_matrix.html
http://www-ermm.cbcu.cam.ac.uk/01003659h.htm
http://www.copewithcytokines.de/cope.cgi?key=Fibronectin
http://www.callutheran.edu/BioDev/omm/fibro/fibro.htm
http://www.anaspec.com/products/productcategory.asp?id=167
http://xraywww.chem.uva.nl/franks/collageen/paginas/h3p1.html
http://ntri.tamuk.edu/homepage-ntri/lectures/protein/junction1.html
http://www.netterimages.com/image/4318.htm
http://herkules.oulu.fi/isbn9514264916/html/x292.html
herkules.oulu.fi/isbn9514255534/html/x513.html
http://arthritis-alternative.com/arthritis-newsletter/type-ii-collagen/collagensource.cfm
http://www.upei.ca/pathclub/fig13.jpg
http://www.upei.ca/pathclub/fig12.jpg
http://home.comcast.net/~kennethingham/newsite/matrix/tenascin.htm
http://www.awlonline.com/mathews/ch06/c06fp.htm
http://www.whozoo.org/mac/Music/samples.htm
voyager.gaia.com/blog/2007/12/extracellular_m...
288
http://courses.cm.utexas.edu/jrobertus/ch339k/overheads-2/figure-07-30.jpg
http://www.upei.ca/pathclub/fig13.jpg
http://www.nature.com/nrm/journal/v4/n6/abs/nrm1130.html
http://www.ks.uiuc.edu/Research/fibronectin/
http://www.obs-gyn.ox.ac.uk/research/mardon/fibronectin
http://content.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp?Doi=17374
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12812753
http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6WDG4NFR5C97C&_user=10&_rdoc=1&_fmt=&_orig=search&_sort=d&view=c&_acct
=C000050221&_version=1&_urlVersion=0&_userid=10&md5=f51a791
57705556e02742eb2de2cc84e
http://home.comcast.net/~kennethingham/newsite/figs/tn.htm
http://www.upenn.edu/ben-penn/pubs/001.pdf
http://arjournals.annualreviews.org/doi/abs/10.1146/annurev.biochem.66.1.8
23
http://arjournals.annualreviews.org/doi/abs/10.1146/annurev.cb.05.110189.0
00443
http://www.upei.ca/pathclub/fig12.jpg
http://images.google.com.tr/imgres?imgurl=http://www.mun.ca/biology/scar
r/Collagen_structure.gif&imgrefurl=http://www.mun.ca/biology/scarr/Co
llagen_structure.
http://ocw.mit.edu/NR/rdonlyres/Health-Sciences-and-Technology/HST523JSpring-2004/8D0551FC-BA95-4DCC-9D2F5C9A941E5EA6/0/ch4_ecm.pdf
http://www.bitd.clrc.ac.uk/Activity/Science&Technolo...
http://www.biochemj.org/bj/314/0327/bj3140327.htmhttp://dent.ege.edu.tr/d
osyalar/dergi/cilt22-sayi1/4.pdf
http://themedicalbiochemistrypage.org/ehlers-danlos.html
http://faculty.stcc.edu/AandP/AP/AP1pages/Units1to4/unit3/connecti.htm
http://www.steve.gb.com/.../extracellular_matrix.html
education.vetmed.vt.edu/.../Labs/Lab5/Lab5.htm
http://www.courseweb.uottawa.ca/medicinehistology/English/SS_BasicTissues/Connective_Tissue.htm
http://tr.wikipedia.org/wiki/Ba%C4%9F_
http://www.sacs.ucsf.edu/.../ConnTiss/conntiss2.htm
http://www.agen.ufl.edu/.../lect/lect_19/lect_19.htm
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S071698681998000200005&script=sci_arttext
http://www.vitak.com/vascthree.htm
289
io.uwinnipeg.ca/~simmons/15lb4p5.htm
education.vetmed.vt.edu/.../Labs/Lab5/Lab5.htm
https://www.masterdocs.com/paininknee/images/knee_anatomy.gif
http://www.lab.anhb.uwa.edu.au/mb140/CorePages/Lymphoid1/lymph1.htm
http://www.acm.uiuc.edu/sigbio/project/updated-lymphatic/lymph3.html
http://www.botany.uwc.ac.za/Sci_Ed/grade10/mammal/cart.htm
http://www.bbc.co.uk/schools/gcsebitesize/pe/images/bone_anatomy.gif
www.dmacc.edu/.../Chapter_6_Skeletal_System.htm
http://www.unu.edu/unupress/food2/uid06e/uid06e0v.htm
www.sandiego-spine.com/subject.php?pn=spinal-...
academic.kellogg.cc.mi.us/.../skeletal.htm
http://www.ucc.ie/bluehist/CorePages/Bone/Bone.htm
courses.washington.edu/conj/bess/bone/bone2.html
http://www4.alief.isd.tenet.edu/.../slide0024.htm
http://www.bioscience.org/1998/v3/d/naski/fig5.jpg
academic.sun.ac.za/medphys/counter.htm
http://www.unu.edu/Unupress/food2/UID06E/uid06e0u.htm
http://education.vetmed.vt.edu/curriculum/vm8054/labs/Lab8/lab8.htm
http://www.daviddarling.info/encyclopedia/T/teeth.html
http://www.web-books.com/.../Medicine/Mouth/index.htm
http://www.doctorndtv.com/teeth/oraldetailtopics.asp?id=2&b=
dentistry.uic.edu/.../ResearchTED.htm
http://www.answers.com/topic/gingival-fibers-1
http://www.curetoothdecay.com/.../tooth_anatomy.htm
http://www.vivo.colostate.edu/hbooks/pathphys/digestion/pregastric/dentala
nat.html
http://www.uic.edu/classes/orla/orla312/MOLARS%20upper.htm
http://users.forthnet.gr/ath/abyss/dep1142.htm
moderndentistry.blogfa.com/87082.aspx
http://www.palaeos.com/Vertebrates/Bones/Teeth/Teeth2.html
metcalf.org.uk/scanning_electron_microscopy
http://www.exploratorium.edu/.../INT_tooth_zoom.html
metcalf.org.uk/scanning_electron_microscopy
tufd.ahlamuntada.org/montada-f5/topic-t200.htm
http://www.medicine.uiowa.edu/.../unit2/_ii-12.html
http://www.medscape.com/.../29/472915/472915_fig.html
http://www.eioba.com/a70192/senses
medical-dictionary.thefreedictionary.com/Tast...
290
http://www.doctorspiller.com/oral%20anatomy.htm
http://www.helsinki.fi/science/dentenv/DDT.html
course.jnu.edu.cn/.../Cards/tdev/26_bb.html
https:/.../microanatomy/oralbio/prac1/index.htm
http://www.histol.chuvashia.com/.../digestive-05-en.htm
http://images.google.com.tr/imgres?imgurl=http://www.medicine.uiowa.edu/
anatomy/dental/oralhist/
http://www.answers.com/topic/dental-lamina
obm.quintessenz.de/index.php?doc=html&abstrac...
http://www.dental.pitt.edu/informatics/periohistology/en/gu0302m.htm
8e.devbio.com/article.php?ch=13&id=274
obm.quintessenz.de/index.php?doc=html&abstrac...
http://www.absoluteastronomy.com/topics/Tooth_development
http://www.doctorspiller.com/tooth_anatomy.htm
http://www.uth.tmc.edu/courses/dental/pulpalmicro/fig_4.htm
http://www.vetdent.eu/services/dacross-illustratione...
http://www.dentistry.ucla.edu/.../force/index.html
http://www.dentistry.ucla.edu/PIC/pic/courses/force/2.4.html
http://www.carolguze.com/text/102-11-humanreproduction.shtml
course.jnu.edu.cn/.../Cards/tth/10_bb.html
http://www1.umn.edu/.../courses/dent_5725/cementum.html
http://pacificdds2009.com/courses/Q2/human_anatomy2/study%20aids/Ama
logenesis.ppt
http://www.mc.uky.edu/oaa/curriculum/md828/module4/lecture/oh4lect.htm
http://www.azom.com/Details.asp?ArticleID=2140
http://www.bookrags.com/research/calcium-phosphate-chmc/
http://www.handbookofmineralogy.org/pdfs/monetite.pdf
http://www.cumhuriyet.edu.tr/edergi/makale/657.pdf
http://www.kimyasanal.net/konugoster.php?yazi=xrftvkz0zs
http://nvl.nist.gov/pub/nistpubs/jres/108/3/j83skr.pdf
http://www.freepatentsonline.com/6960249.html
www.chemistry.upatras.gr/studs/sotk/hap.htm
http://www.crystal.unito.it/vibs/oh_apatite/
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S025569522001000200013&script=sci_arttext
http://www.cuneyttas.com/TTCP-paper.pdf
http://www.springerlink.com/content/m1x1g67804hh8787/
sofsera.co.jp/tech1_e.html
291
http://www.pentax.jp/.../apaceram/index.html
http://journals.iucr.org/b/issues/2003/01/00/ta0009/ta0009bdy.html
http://books.google.com.tr/books?id=hWerD3I2_7kC&dq=Octacalcium+ph
osphate&printsec=frontcover&source=bl&ots=To1EkbhFh4&sig=K5U
WWkuNCfr8CT0MsNiM7fMjxw&hl=tr&ei=GJJAS_e7E5Ss4QbGkdiqCA&sa=X&oi=bo
ok_result&ct=result&resnum=8&ved=0CEcQ6AEwBw#v=onepage&q=
&f=false
http://www.msm.cam.ac.uk/asg/Members/Helen/helen.html
http://nvl.nist.gov/pub/nistpubs/jres/106/6/j66mat.pdf
http://pediatricdentistry.metapress.com/content/617404w302446411/fulltext.
pdf
http://images.google.com.tr/imgres?imgurl=http://www.watervisionsinternati
onal.com/images/arsenic_chemistry.gif&imgrefurl=http://www.watervisi
onsinternational.com/arsenic_removal.html&usg=__NccYAga3oKyfqjn
Gt_FcGazcMco=&h=201&w=300&sz=4&hl=tr&start=17&um=1&itbs=
1&tbnid=puAgq1Z3i05acM:&tbnh=78&tbnw=116&prev=/images%3Fq
%3Dhydroxyapatite%2Blattice%26um%3D1%26hl%3Dtr%26sa%3DN
%26tbs%3Disch:1
http://www.rsc.org/Publishing/Journals/CP/article.asp?Type=Issue&Journalc
ode=CP&Issue=3&SubYear=2009&Volume=11&Page=0&GA=on
http://www.geol.umd.edu/~jmerck/geol100/lectures/09.html
http://www3.imperial.ac.uk/nuclearengineering/research/atomicscalesimulati
on
http://books.google.com.tr/books?id=BUNyjNVu5wcC&pg=PA40&lpg=PA
40&dq=enamel+crystal+structure+keyhole&source=bl&ots=m9eLcWdx
Ae&sig=Rq38MoX9EKs4Wnblo2cHKofOeI&hl=tr&ei=bhyaS7nGHs7__AbtxNyyCw&sa=X&oi=book_r
esult&ct=result&resnum=7&ved=0CB4Q6AEwBjgK#v=onepage&q=en
amel%20crystal%20structure%20keyhole&f=false
http://app.pan.pl/archive/published/app48/app48-383.pdf
http://courses.ki.se/utbildningsprogram/Tandlakare/termin_3/2TL001/filarki
v/oralhistologi20070207mw.pdf
http://www.nature.com/nature/journal/v414/n6864/fig_tab/414595a_F1.html
http://www.pnas.org/content/102/40/14197/F1.expansion.html
http://www.labspaces.net/101324/1/First_molars_provide_insight_into_evol
ution_of_great_apes__humans
http://books.google.com.tr/books?id=nMPXtw25V5MC&pg=PA92&lpg=P
A92&dq=tomes+process+oral+development+histology&source=bl&ots=
R5fetmiacY&sig=rFJTCt0Bj2ubnfHArKTTsbKNsA0&hl=tr&ei=JIOvS_
r7Jon84AbKrJ3FDw&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=1&ved
=0CAsQ6AEwAA#v=onepage&q=tomes%20process%20oral%20develo
pment%20histology&f=false
292
sofsera.co.jp/tech1_e.html
http://books.google.com.tr/books?id=nMPXtw25V5MC&pg=PA166&lpg=P
A166&dq=retzius+line+enamel+oral+development+histology&source=bl
&ots=R5fetkk7bX&sig=wWWsONwjo1xTj7JK5UROyJt7i8&hl=tr&ei=nTuvS82gFcnX4gaQqfiyDw&sa=X&oi=book_result&ct
=result&resnum=3&ved=0CBQQ6AEwAg#v=onepage&q=retzius%20li
ne%20enamel%20oral%20development%20histology&f=false
http://faculty.baruch.cuny.edu/jwahlert/enamel/schmelz.html
http://books.google.com.tr/books?id=nMPXtw25V5MC&pg=PA166&lpg=P
A166&dq=retzius+line+enamel+oral+development+histology&source=bl
&ots=R5fetkk7bX&sig=wWWsONwjo1xTj7JK5UROyJt7i8&hl=tr&ei=nTuvS82gFcnX4gaQqfiyDw&sa=X&oi=book_result&ct
=result&resnum=3&ved=0CBQQ6AEwAg#v=onepage&q=retzius%20li
ne%20enamel%20oral%20development
http://books.google.com.tr/books?id=nMPXtw25V5MC&pg=PA92&lpg=P
A92&dq=tomes+process+oral+development+histology&source=bl&ots=
R5fetmiacY&sig=rFJTCt0Bj2ubnfHArKTTsbKNsA0&hl=tr&ei=JIOvS_
r7Jon84AbKrJ3FDw&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=1&ved
=0CAsQ6AEwAA#v=onepage&q=tomes%20process%20oral%20develo
pment%20histology&f=false
http://www.nature.com/nri/journal/v6/n7/fig_tab/nri1857_F1.html
http://www.mrs.org/s_mrs/sec_subscribe.asp?CID=2701&DID=115517&act
ion=detail&css=print
http://www.raydentalcare.com/2009/05/dental-plaque/
http://www.vivo.colostate.edu/hbooks/pathphys/endocrine/thyroid/calcium.h
tml
http://www.chemistry.upatras.gr/studs/sotk/hap.htm
http://www.abdn.ac.uk/physics/people/details/j.skakle
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S0255-695220...
http://www.stolaf.edu/people/hansonr/mo/apatite/mo.htm
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S0255-695220...
http://www.health-res.com/EX/07-28-20/IMAGEL84.jpg
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S025569522001000200013&script=sci_arttext
mit.edu/jcg/www/Surface_Phenomena.html
www.crystal.unito.it/prtfreq/jmol.html
http://nvl.nist.gov/pub/nistpubs/jres/106/6/j66mat.pdf
http://www.answers.com/topic/phosphate-metabolism
http://oftalmoloji.turkiyeklinikleri.com/abstract-tr_34603.html
http://www.answers.com/topic/phosphate-metabolism
http://oftalmoloji.turkiyeklinikleri.com/abstract-tr_34603.html
293
http://www.chemicalelements.com/elements/ca.html
http://www.green-planet-solar-energy.com/calcium-element.html
http://www.daviddarling.info/encyclopedia/C/calcium.html
http://cro.sagepub.com/cgi/reprint/3/1/61
http://adr.sagepub.com/cgi/reprint/1/2/306
http://books.google.com.tr/books?id=nMPXtw25V5MC&pg=PA159&lpg=P
A159&dq=enamel+lines+Rezius+neonatal&source=bl&ots=R5gdnhj6c&sig=z0QAJ7GXK0WmEjnHr8GqO8p3nIg&hl=tr&ei=r4uTKHHHtKeOMOXxfgB&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=
1&ved=0CBYQ6AEwAA#v=onepage&q=enamel%20lines%20Rezius%
20neonatal&f=false
http://www.google.com.tr/imgres?imgurl=http://www.pnas.org/content/105/
19/6834/F1.large.jpg&imgrefurl=http://www.pnas.org/content/105/19/68
34/F1.expansion.html&h=828&w=1800&sz=114&tbnid=5wCOAI2mcw
mWrM:&tbnh=69&tbnw=150&prev=/images%3Fq%3Denamel%2Bfor
mation&hl=tr&usg=__jogzdR42GHpzaO2Xgq2AT_vGsJQ=&ei=9u7RS
6GNIaeTOIuxiZ4O&sa=X&oi=image_result&resnum=8&ct=image&ve
d=0CCkQ9QEwBw
http://www.amyrdhstudents.com/histology17.jpg
http://www.jbc.org/content/278/21.cover-expansion
http://www.patriciazuk.com/wlachstology/DH156DentinEnamelPulp.ppt
http://www.google.com.tr/imgres?imgurl=http://3.bp.blogspot.com/_uPWo3
6Q94yo/SZVuUG5LszI/AAAAAAAAAC8/7bOEBZBhfRE/s400/74321004D1140578.jpg&imgrefurl=http://parotidectomy.blogspot.com/&usg=__G
hRJPRcz8fcmDfGUqcL1lV6BqVo=&h=305&w=383&sz=25&hl=tr&sta
rt=19&um=1&itbs=1&tbnid=fo-DREkRHyCqM:&tbnh=98&tbnw=123&prev=/images%3Fq%3Dsalivary%2Bglands%
26um%3D1%26hl%3Dtr%26sa%3DX%26tbs%3Disch:1
http://www.vivo.colostate.edu/hbooks/pathphys/digestion/pregastric/salivary
.html
http://www.medical-look.com/human_anatomy/organs/Salivary_glands.html
http://www.otohns.net/default.asp?id=14646
http://medicinapertutti.altervista.org/argomento/ghiandole-merocrinesierose-mucinose-e-miste
http://www.ankaranumune4kbb.com/download/dosyalar/T%FCkr%FCk%20
bezleri%20anatomi%20ve%20fizyolojisi.doc
http://www.google.com.tr/imgres?imgurl=http://www.physiologymodels.inf
o/ans/glandimage.gif&imgrefurl=http://www.physiologymodels.info/ans/
head_thoracic.htm&usg=__4FzH4wMwTQe2w1tcJk9elkjGIdE=&h=227
&w=306&sz=9&hl=tr&start=13&tbnid=YZfm0VMIQBCCM:&tbnh=87&tbnw=117&prev=/images%3Fq%3Dsalivary%
294
2Bglands%2Binnervation%26um%3D1%26hl%3Dtr%26sa%3DN%26rlz
%3D1R2GGLR_trTR385%26tbs%3Disch:1&um=1&itbs=1
http://www.google.com.tr/imgres?imgurl=http://en.academic.ru/pictures/enw
iki/80/Parotid_gland_en.png&imgrefurl=http://en.academic.ru/dic.nsf/en
wiki/134820&usg=__50fupGj4eQr1oqwPKNnjp7rREak=&h=400&w=3
00&sz=33&hl=tr&start=6&tbnid=mTQRMofRDzIB5M:&tbnh=124&tbn
w=93&prev=/images%3Fq%3Dsalivary%2Bglands%2Binnervation%26u
m%3D1%26hl%3Dtr%26sa%3DN%26rlz%3D1R2GGLR_trTR385%26t
bs%3Disch:1&um=1&itbs=1
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=frsol&part=ch4
http://www.mfi.ku.dk/ppaulev/chapter22/kap%2022.htm
http://www.google.com.tr/imgres?imgurl=http://www.sacs.ucsf.edu/home/co
oper/Anat118/GI-Glands/salivary/salivschem.gif&imgrefurl=http://www.sacs.ucsf.edu/home/cooper/Anat118/G
IGlands/lvrpancsaliv.htm&usg=__ypbpR1DkG449672Va4LCHKc7Zok=
&h=438&w=564&sz=90&hl=tr&start=18&tbnid=WNGx5q3akV7UsM:
&tbnh=104&tbnw=134&prev=/images%3Fq%3DStimulation%2Bof%2
Bsaliva%2Bsecretion.%26um%3D1%26hl%3Dtr%26sa%3DG%26rlz%3
D1R2GGLR_trTR385%26tbs%3Disch:1&um=1&itbs=1
http://www.google.com.tr/imgres?imgurl=http://www.salimetrics.com/assets
/images/all-things-saliva/saliva-and-generalinterest/duct.gif&imgrefurl=http://www.salimetrics.com/all_things_saliva
/spit_basics.php&usg=__uuuqZUzmtmHQAf9_81yB_LPeFg=&h=277&w=392&sz=20&hl=tr&st
art=12&tbnid=Lzr-KYNUzr2dM:&tbnh=87&tbnw=123&prev=/images%3Fq%3DStimulation%2Bof%
2Bsaliva%2Bsecretion.%26um%3D1%26hl%3Dtr%26sa%3DG%26rlz%
3D1R2GGLR_trTR385%26tbs%3Disch:1&um=1&itbs=1
http://www.google.com.tr/imgres?imgurl=http://capra.iespana.es/capra/fisiol
ogia/boca/salesq.jpg&imgrefurl=http://capra.iespana.es/capra/fisiologia/b
oca/bocaing.htm&usg=__eBziqH6ugymf_m6w9ZCXueC1g0=&h=299&w=354&sz=29&hl=tr&sta
rt=27&tbnid=gWHWM0QSvuespM:&tbnh=102&tbnw=121&prev=/ima
ges%3Fq%3DStimulation%2Bof%2Bsaliva%2Bsecretion.%26start%3D2
0%26um%3D1%26hl%3Dtr%26sa%3DN%26rlz%3D1R2GGLR_trTR38
5%26tbs%3Disch:1&um=1&itbs=1
http://books.google.com.tr/books?id=ynWgCp9KzfYC&pg=PA223&lpg=P
A223&dq=sindirim+fizyolojisi+t%C3%BCk%C3%BCr%C3%BCk&sou
rce=bl&ots=QziLiJAA0t&sig=k4eAsbfpJSlI5XyKRF8OJ1IjdrQ&hl=tr&
ei=qI6TPG2AcOjOMWI5YoK&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=1
0&ved=0CDAQ6AEwCTgU#
acad.rosalindfranklin.edu/cms/anatomy/histoho...
http://www.mfi.ku.dk/ppaulev/chapter22/kap%2022.htm
295
http://www.life.umd.edu/.../lecture_18/lect18.html
04340.com/ross/medicalwiki/test/Physiology%20...
http://www.utmb.edu/otoref/grnds/Salivary-Gland-2001-01/Salivary-gland2001-01.pdf
http://www.otohns.net/default.asp?id=14646
http://www3.interscience.wiley.com/cgibin/fulltext/120830469/HTMLSTART
http://pcwww.liv.ac.uk/~petesmif/petesmif/salivary%20secretion/Saliva%20
&%20Oral%20Health%20Chapter2.pdf
http://books.google.com.tr/books?id=7M9yvxAk_AkC&pg=PA84&lpg=PA
84&dq=salivary+composition&source=bl&ots=h906SFzDHu&sig=vye7
vwfCwdwByF08TzV0wKOsP9w&hl=tr&ei=P7NBTJXYNor_OcOAhdg
M&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=6&ved=0CDQQ6AEwB
Tgy#v=onepage&q=salivary%20composition&f=false
http://student.ahc.umn.edu/dental/2010/Documents/Fundamentals%20of%20
saliva.ppt#270,15,
http://tip.erciyes.edu.tr/Anabilim/Cerrahi/Web/Anestezi/anestezi_dosyalar/a
ynur_dosyalar/Kan%20Gazlar%C4%B1n%C4%B1n%20Yorumlanmas%
C4%B1.ppt#272,2
http://www.ctf.edu.tr/kbb/Seminerler/2008_2009/TuKRuK%20BEZi%20HA
STALIKLARI%20HASAN.ppt#260,5
http://www.webmd.com/oral-health/tartar-dental-calculus-overview
http://www.scharfphoto.com/.../archives/000613.php
http://www.dent.ucla.edu/pic/members/microbio/mdphome.html
http://www.dentalhealthsite.com/plaque-tartar/
http://www.scribd.com/doc/23001169/Dental-Plaque
http://www.blatner.com/.../6-dentalhygiene.html
http://www.google.com.tr/imgres?imgurl=http://www.raydentalcare.com/wp
content/uploads/2009/05/8331_060141.jpg&imgrefurl=http://www.rayde
ntalcare.com/tag/what-are-the-types-of-dentalplaque/&usg=__YPozIZWLJAsV_E2J1COkXsirO7s=&h=539&w=363&
sz=21&hl=tr&start=60&um=1&itbs=1&tbnid=FoATJWWFWKc5hM:&t
bnh=132&tbnw=89&prev=/images%3Fq%3Ddental%2Bplaque%26start
%3D40%26um%3D1%26hl%3Dtr%26sa%3DN%26ndsp%3D20%26tbs
%3Disch:1
http://www.juniordentist.com/dental-plaque.html
http://student.ahc.umn.edu/dental/2010/Documents/L1-530228Mar07.ppt#326,13
http://www.ariadent.com/Dental%20Plaque.html
http://books.google.com.tr/books?id=d7w7UhUDj7gC&pg=PA58&lpg=PA5
8&dq=dental+plaque+structure&source=bl&ots=GfehlzsiGf&sig=doCEi
296
a3D9lDFbd1W6pGvioDWo0A&hl=tr&ei=Wf5LTPyMNaKJOMHyJUD&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=3&ved=0CCAQ6AEw
Ajge#v=onepage&q=dental%20plaque%20structure&f=false
Oral microbiology - Google Kitaplar Sonucu
http://www.springerlink.com/content/lu28046532018h17/fulltext.pdf
http://www.raydentalcare.com/tag/how-does-dental-plaque-form/
http://content.karger.com/produktedb/produkte.asp?typ=pdf&file=CRE2004
038003204
http://www.google.com.tr/imgres?imgurl=http://www.nature.com/nri/journal
/v6/n7/images/nri1857f1.jpg&imgrefurl=http://www.nature.com/nri/journal/v6/n7/fig_tab/nri18
57_F1.html&usg=__ejy3ZFR7ClfFIvA8s4a9H4fHYM=&h=1015&w=605&sz=99&hl=tr&start=3&um
=1&itbs=1&tbnid=S0tAoF4Mz7ObVM:&tbnh=150&tbnw=89&prev=/i
mages%3Fq%3Ddental%2Bplaque%2Bformation%26um%3D1%26hl%
3Dtr%26sa%3DX%26tbs%3Disch:1
http://www.shockmd.com/.../chocolate-saves-your-teeth/
http://www.google.com.tr/imgres?imgurl=http://www.ncl.ac.uk/dental/oralbi
ol/oralenv/images/plaque.gif&imgrefurl=http://www.ncl.ac.uk/dental/oral
biol/oralenv/tutorials/plaqueformation.htm&usg=__GciHaWnXugFpZN0
5opaxwPij_3g=&h=357&w=212&sz=25&hl=tr&start=67&um=1&itbs=1
&tbnid=HcL49R3GqPBRAM:&tbnh=121&tbnw=72&prev=/images%3F
q%3Ddental%2Bplaque%2Bformation%26start%3D60%26um%3D1%2
6hl%3Dtr%26sa%3DN%26ndsp%3D20%26tbs%3Disch:1
http://www.ncl.ac.uk/dental/oralbiol/oralenv/tutorials/plaqueformation.htm
(http://www.lww.com/).
http://books.google.com.tr/books?id=NzEZnIY6zTYC&pg=PA84&lpg=PA
84&dq=salivary+mucins+MG1+MG2&source=bl&ots=MCE6khINgp&s
ig=lS0rZY4jrXSTsiFqMTTaCGBI2Q&hl=tr&ei=bnZJTI7NFsWPOP_8wJUD&sa=X&oi=book_r
esult&ct=result&resnum=6&ved=0CC8Q6AEwBTgK#v=onepage&q=sa
livary%20mucins%20MG1%20MG2&f=false
http://www.springerlink.com/content/lu28046532018h17/fulltext.pdf2
http://www.ncl.ac.uk/dental/oralbiol/oralenv/tutorials/stephancurves1.htm
http://www.ncl.ac.uk/dental/oralbiol/oralenv/tutorials/polysaccharides/eps.ht
m
http://www.enotes.com/topic/Calculus_(dental)
http://www.dental1.org/edu_ctr/clinicaloverview.cfm/29
http://books.google.com.tr/books?id=SBhvdj9jPIQC&pg=PR3&lpg=PR3&d
q=143+Bacterial+Polysaccharides+in+dental+plaque+Roy+R.B.+Russel
&source=bl&ots=EfEDJcxd_Y&sig=DmGXxUY51UQwSwFTMZYLMyEV7o&hl=tr&ei=lrxSTK7tCcaq4AbJzoTJAw&sa=X&oi=book_
297
result&ct=result&resnum=1&ved=0CAsQ6AEwAA#v=onepage&q&f=f
alse
http://www.toothandteeth.com/Tooth-and-Teeth-Diseases.html
http://www.blatner.com/adam/consctransf/historyofmedicine/6
hookwormflossing/dentalhyg/6-dentalhygiene.html
http://books.google.com.tr/books?id=a2k7vAIlQ7AC&pg=PA342&lpg=PA
342&dq=dental+enamel+organic+composition&source=bl&ots=jsLsNrtes&sig=6G-YubYVqwzZZLUXlqTmbMt9rw&hl=tr&ei=D606TKelAaOWOMr_2YkK&sa=X&
oi=book_result&ct=result&resnum=6&ved=0CCgQ6AEwBTgU#v=onep
age&q=dental%20enamel%20organic%20composition&f=false
207.5.42.159/.../DentAssist01_TXT.asp?frame=0105
http://www.dent.ucla.edu/pic/members/plaque/index.html
http://jdr.sagepub.com/content/53/1/45.full.pdf
http://www.thedentalclinicpk.com/enamel
http://academia.edu.documents.s3.amazonaws.com/738281/Enamel_caries.p
df
http://oralpathol.dlearn.kmu.edu.tw/OP/Infection%20of%20teeth.ppt
http://www.tititudorancea.com/z/dental_caries.htm
http://www.dentaljuce.com/fruit/page.asp?pid=605
http://www.mediteam.com/index.php?option=com_content&task=view&id=
21&Itemid=36
http://wiki.answers.com/Q/What_are_Caries_zones_in_enamel_and_dentin#
ixzz1CWaV67df
maps.thefullwiki.org/Dental_caries
http://www.usc.edu/hsc/dental/Resources/Courseware/.../oper/oper.pdf
http://www.articlesbase.com/medicine-articles/dental-caries1304303.html#ixzz1CWhRMHhr
http://ses.library.usyd.edu.au/handle/2123/51322.5.1 Tertiary dentine
http://books.google.com.tr/books?id=n00wduJKk90C&pg=PA35&lpg=PA3
5&dq=Zones+of+Dentine+Caries&source=bl&ots=i2Wy3DsvJ&sig=GV
dnn6UuwRvxqHcNdxjpr9yR7fM&hl=tr&ei=AgxTTam8I8XusgbVhunrB
g&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=4&ved=0CCgQ6AEwAzg
U#v=onepage&q&f=false
http://cro.sagepub.com/ Critical Reviews in Oral Biology & Medicine
http://cro.sagepub.com/content/11/4/481.full.pdf
http://www.carifree.com/dentists/science/documents/DentalCariesapHMedia
tedDisease.pdf
http://www.dent.ucla.edu/pic/members/caries/index.html
http://129.109.115.69/microbook/ch099.htm
http://www.enotes.com/nursing-encyclopedia/dental-indices
298
http://student.ahc.umn.edu/dental/2010/topics_in_dental_biochemistry.htm
School Of
http://www.altcorp.com/AffinityLaboratory/halitosistesting.htm
http://www.cranews.com/newsletter/highlights/1999/99-03/breath/#Intro test
slaytları var
http://www.peoples-health.com/halitosis.htm
http://www.halimeter.com/images/prof_touyz_oral_malodor1.ppt#259,2
http://www.reference.com/browse/fetor+ex+ore
http://www.halimeter.com/touyz1.htm
http://www.jaypeedigital.com/BookDetails.aspx?id=9788184483727
http://books.google.com.tr/books?id=cKWEGOzGz7MC&printsec=frontcov
er&dq=Breath:+causes,+diagnosis+and+treatment+of+oral+malodor&so
urce=bl&ots=x_t6LaC8b&sig=b8kGAwjqOlwqSBjzid4e2On5D_o&hl=tr&ei=sw55TcD7Don0sga
tg5XcBw&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=3&ved=0CCYQ6
AEwAg#v=onepage&q&f=false
http://aydinmur.com/agizkokusu.html
http://www.cda.org/library/cda_member/pubs/journal/jour0407/lee.pdf
http://www.websters-online-dictionary.org/definitions/Halitosis?cx=partnerpub-0939450753529744%3Av0qd01-tdlq&cof=FORID%3A9&ie=UTF8&q=Halitosis&sa=Search#922
http://www.dent.ucla.edu/pic/members/malodor/
http://www.ilo.org/safework_bookshelf/english?content&nd=857171318
http://www.c-f-c.com/supportdocs/sulfur.htm
http://www.nyhni.org/images/halitosis.pdf
http://ezinearticles.com/?What-Are-Mercaptans-and-Why-Do-They-CausesHalitosis?&id=4176833
http://www.cyberlipid.org/fa/acid0001.htm
http://www.studentsguide.in/microbiology/microbial-photosynthesis/mixedamino-acid-fermentation.html
http://www.ehow.com/list_7245719_chemicals-resolve-carpet-cleaner.html
http://web.gideononline.com/abstract.php?module=toxagents&disease=2920
&view=General
http://medicorium.com/akalazya-nedir.aspx?pageID=168&nID=1949
http://www.saglikbilimi.com/faringoozofageal-zenker-divertikulu/
http://www.ctf.edu.tr/ctfradyoloji/gis_dosyalar/frame.htm#slide0003.htm
http://turkishfamilyphysician.com/turkish-family-haberdetay.php?haberID=6
http://www.discusdental.com/international/ir/products/references/oralhygien
e/ohcds2.h.pdf
http://www.doctorspiller.com/halitosis.htm
299
http://www.breezecare.com/infobb/morningbreath.html
http://www.webhatti.com/anne-ve-cocuk/129879-cocuklarda-agiz-kokusuneden-olur.html
http://therichtercenter.com/diagnosis.html
http://profresh.com/halitosis.html
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1863329/?page=5
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK26810/
http://humphrieslab.org/images/syndecanintegrinsignalling.jpg
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK21582/
http://www.nature.com/mt/journal/v17/n1/fig_tab/mt2008262f1.html
http://openwetware.org/wiki/BIO254:Agrin
http://www.nature.com/nrm/journal/v4/n4/fig_tab/nrm1074_F7.html
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK21742/figure/A6882/?report=objec
tonly
http://www.nature.com/nri/journal/v3/n7/fig_tab/nri1130_F3.html
http://www.utm.utoronto.ca/~w3bio315/lecture5.htm
http://www.glycoforum.gr.jp/.../PGA03E.html
http://www.nature.com/cr/journal/v15/n7/fig_tab/7290318f1.html#figuretitle
http://www.jbc.org/content/274/10/6432.full
http://www.skinmed.com/anti-aging-wrinkle-treatment/science.php
http://alexandria.healthlibrary.ca/documents/notes/bom/unit_1/unit1.images/
http://www.google.com.tr/imgres?imgurl=http://www.nature.com/nrc/journa
l/v2/n7/images/nrc842
http://www.glycoforum.gr.jp/glycoe/04.html
http://www.pnas.org/content/102/40/14197/F1.expansion.html
http://flylib.com/books/en/2.953.1.21/1/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK27946/
http://www.doctorspiller.com/filliform_papillae.htm
http://alexandria.healthlibrary.ca/documents/notes/bom/unit_4/unit%204%2
02005/L06%202008%20%20histology%20of%20the%20oral%20cavity%20%20teeth%201.xml
http://en.wikipedia.org/wiki/Neural_crest
http://physrev.physiology.org/content/25/3/442.extract
http://www.dental.washington.edu/sodoc/ORALB/510.htm
www.dermaneturk.com/yara_online/buyume_faktor.doc
http://www.acikarsiv.gazi.edu.tr/dosya/seyhan_turk_tez.pdf
300
http://www.eczfakder.hacettepe.edu.tr/Arsiv/EskiDergiler/07_2004/107-072004.pdf
http://www.rndsystems.com/mini_review_detail_objectname_MR99_BMPs.
aspx
http://jos.dent.nihon-u.ac.jp/journal/45/2/057.pdf
http://www.ankaranumune4kbb.com/download/downloadkat.asp?kid=4...1
http://kbb.uludag.edu.tr/oralkavite-tukruk-anatomi.htm
http://www.kbb.gazi.edu.tr/parotis%20ve%20submandibular.htm
http://www.cnsweb.org/digestvertebrates/WWWEdStevensCDSecretion.htm
l
http://www.salimetrics.com/my-spit-research/saliva-501/spit-basics.php
http://www.lab.anhb.uwa.edu.au/mb140/CorePages/Oral/oral.htm
http://www.zuniv.net/physiology/book/images/22-7.jpg
http://www.waent.org/archives/2009/vol2-2/giant-salivary-glandstone/giant-salivary-gland-stone.htm
http://www.cpicmha.sld.cu/hab/vol15_2_09/hab16209.html
http://www.saglikkutuphanesi.com/Romatolojik_Hastal%C4%B1klar/Sjogre
n_Sendromu_i1202.htm
http://www.yousaytoo.com/dental-health-and-oral-hygiene-plaque-vscalculus-what-s-the-difference/224480
http://yourfriendlyneighbourhooddentist.blogspot.com/2010/12/dentalplaque.html
http://drnazlihaffiz.com/how-to-get-rid-of-dental-plaque/
http://www.profident.co.uk/ultrasonic-scaling/dental-plaque-and-calculus/
http://www.ncl.ac.uk/dental/oralbiol/oralenv/tutorials/stephancurves1.htm
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1749-6632.1965.tb34856.x/pdf
http://www.tpub.com/content/armymedical/MD0513/MD05130025.htm
http://www.aydinmur.com/endo2.pdf
http://www.ada.org/3034.aspx
http://jbiol.com/content/8/9/85/figure/F1?highres=y
http://www.protein.osaka-u.ac.jp/eng/laboratories/proteinchemistr/laboratory-of-extracellular-ma.php
https://bcrc.bio.umass.edu/courses/spring2011/biol/biol523/node?page=40
http://www.kck.usm.my/.../histology/Histopathology_of_dental_Dental_cari
es_
http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download;jsessionid=0CF25709150B07
64237FE24E8027A27A?doi=10.1.1.106.1474&rep=rep1&type=pdf
http://neuromedia.neurobio.ucla.edu/campbell/toothandgingiva/wp.htm
http://www.aurorabaycare.com/health-info/display.aspx?URL=100684.html
http://bryanking.net/respiratory-tract-infections/
301
http://dfd.atauni.edu.tr/UploadsCild/files/2007-1/2007_1_2.pdf
http://www.halimeter.com/nachnani1.htm
http://www.medicinenet.com/gastroesophageal_reflux_disease_gerd/article.h
tm
http://cwx.prenhall.com/bookbind/pubbooks/martinidemo/chapter10/mediali
b/CH10/html/ch10_3.html
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK21670/
http://www.pansportmedical.ro/english/sports_medicine/articles/Muscle_fib
er_a_bidirectional_approach.html
http://tip.uludag.edu.tr/fizyoloji/dosya/sinir-kas-kavsagi-ve-motor-birimozellikleri.pdf
http://www.headstartinbiology.com/headstart/four45.htm
http://www.ucl.ac.uk/~sjjgsca/MuscleCardiac.html
http://www.phschool.com/science/biology_place/biocoach/cardio1/muscle.ht
ml
http://medicinexplained.blogspot.com/2011/06/cardiac-muscles-propertiesmorphology.html
http://massasoitbio.net/courses/201/201_content/topicdir/muscle/muscle_RG/muscle_RG
13/muscle_RG13.html
http://www.brianmac.co.uk/muscle.htm
http://www.tutorvista.com/content/science/science-i/tissues/epithelialtissue.php
http://www.kadin.ca/epitel/
http://histemb.medicine.ankara.edu.tr/Kas%20Dokusu.pdf
http://histemb.medicine.ankara.edu.tr/Kas_Dokusu.doc
http://www.belgeler.com/blg/1kza/kas-doku-biyokimyasi
http://veterinerhistoloji.atauni.edu.tr/dersnot/kas%20dokusu.pdf
http://www.innvista.com/health/anatomy/muscle.htm
http://www.bcb.uwc.ac.za/sci_ed/grade10/mammal/muscle.htm
http://www.ivy-rose.co.uk/HumanBody/Tissue/Tissue_Muscular-Tissue.php
http://www.biyolojimerkezi.com/kas-dokusut324.html?s=5ed43010498e5c8fa92369190741002b&amp;
http://www.arthursclipart.org/medical/humanbody/muscle%20tissue.gif
http://www.tutorvista.com/content/science/science-i/tissues/musculartissue.php
http://www.innerbody.com/image_musc01/musc02.html
http://cwx.prenhall.com/bookbind/pubbooks/martinidemo/chapter10/mediali
b/CH10/html/ch10_9.html
302
http://cwx.prenhall.com/bookbind/pubbooks/martinidemo/chapter10/mediali
b/CH10/html/ch10_3.html
http://books.google.com.tr/books?id=SgjMN2Jusd0C&pg=PA169&lpg=PA
169&dq=energy+storage+muscle+fiber&source=bl&ots=qyxrVa7CR_&s
ig=Gf5_KP_I0ApzBZtxUut6m73HWw&hl=tr&ei=odd6TsbgK5Dzsgbu9Ii1Dw&sa=X&oi=book_result&
ct=result&resnum=7&sqi=2&ved=0CFwQ6AEwBg#v=onepage&q=ener
gy%20storage%20muscle%20fiber&f=false
http://en.wikibooks.org/wiki/Human_Physiology/The_Muscular_System
http://www.wisegeek.com/what-are-pacemaker-cells.htm
http://www.belgeler.com/blg/1ejy/farkli-dentin-adezivlerinin-dentinhidrolik-basinci-uzerindeki-etkilerinin-in-vitro-kosullarda-incelenmesieffect-of-different-dentin-adhesives-on-dentin-hydraulic-conducance-invitro-study
http://www.karaelmas.edu.tr/dis/files/2011/04/pulpa-biyolojisi.ppt
http://www.jeffersonhospital.org/diseases-conditions/cardiomyopathy
http://www.ilmimercek.net/?Pg=Detail&Number=4295
http://kbb.uludag.edu.tr/oralkavite-anatomi.htm
http://drcashtein.blogspot.com/2011/03/agz-anatomisi.html
http://books.google.com.tr/books?id=s4kFIauLJWEC&pg=PA286&lpg=PA
286&dq=dental+faculty+biochemistry+topics&source=bl&ots=BH_39G
Dniz&sig=WHXdQ8bWvadiOKIHzGkCfQqjnsY&hl=tr&sa=X&ei=EAb
TT7W0PPL24QSrrd35Ag&sqi=2&ved=0CI4BEOgBMAg#v=onepage&
q=dental%20faculty%20biochemistry%20topics&f=false
http://www.udel.edu/biology/Wags/histopage/illuspage/iop/iop1.GIF
http://www.68aksaray.gen.tr/forum/f116/oral-kavite-5812/
http://dent.ege.edu.tr/detay.php?SayfaID=356
http://www.nyu.edu/clubs/predental/frameset6.htm
http://www.uic.edu/classes/orla/orla312/BHDTwo.html
http://www.wesapiens.org/class/3029001/Digestive+System+1,+Oral+tissue
s.+Lab+Class.+Histology+of+Organs+and+Systems
http://www.dental.pitt.edu/informatics/periohistology/en/gu0202.htm
http://www.answers.com/topic/junctional-epithelium
http://www.aboutgastro.com/digestive-system/tissue-layers-of-digestivetract
http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo5.html
http://education.yahoo.com/reference/gray/subjects/subject/242
http://virtual.yosemite.cc.ca.us/rdroual/images/Anatomy/Bone/concentric_la
mellae.htm
http://www.kenfuderyu.co.za/Human%20Anatomy.htm
303
http://sofsera.co.jp/english/tech1_e.html
http://www.cariesid.com/content/prodinfo/handpiece/index.cfm
http://doctorspiller.com/Tooth_Anatomy/tooth_anatomy.htm
http://www.vetmed.vt.edu/education/curriculum/vm8054/labs/Lab17/Lab17.
htm
http://www.tulane.edu/~histolab/GIlab/Slide1Did.htm
http://www.hhmi.org/zuker/2.html
http://www.histology.leeds.ac.uk/oral/salivary.php
http://criminology.fsu.edu/journal/hold.html
http://medcell.med.yale.edu/histology/gi_2.php
http://www.meddean.luc.edu/lumen/meded/Histo/frames/h_fram19.html
http://quizlet.com/3848921/gastro-intestinal-system-flash-cards/
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022519310003176
http://alexandria.healthlibrary.ca/documents/notes/bom/unit_4/unit/Lmotility of intestines principles of secretion.xml
http://health7.com/Atlas%20of%20Pediatric%20Physical%20Diagnosis/Mu
mps%20(Epidemic%20Parotitis)
http://www.textbookofbacteriology.net/themicrobialworld/dental.html
http://drkam.wordpress.com/2010/06/28/oral-hygiene-keeping-your-teethclean/
http://naturezadental.blogspot.com/2010/04/what-is-dental-plaque.html
http://cmr.asm.org/content/15/2/167.full
http://www.waent.org/archives/2009/vol2-2/giant-salivary-glandstone/giant-salivary-gland-stone.htm
http://www.spekula.oulu.fi/arkisto/2003/4/teema_02.htm
http://pathmicro.med.sc.edu/fox/protype.htm
http://www.ncl.ac.uk/dental/oralbiol/oralenv/mcqs/saliva/pellicle2.htm
http://www.ncl.ac.uk/dental/oralbiol/oralenv/tutorials/plaqueformation.htm
http://www.ncl.ac.uk/dental/oralbiol/oralenv/tutorials/stephancurves1.htm 9.
7.
http://www.ncl.ac.uk/dental/oralbiol/oralenv/tutorials/polysaccharides/eps_a
nd_caries.htm
http://www.bil-med.com/makale/dis-tasi-nedir_71.html
http://cro.sagepub.com/content/13/5/426.full
http://www.dent.ucla.edu/pic/members/plaque/index.html
http://www.dentalfind.com/info/tartar#ixzz20rSR8e6O
http://www.univiss.net/2.html
http://www.slideshare.net/shabeelpn/classification-of-dental-caries
http://www.dentistdig.com/g/dental-filling.html
304
http://www.slideshare.net/shabeelpn/classification-of-dental-caries
http://www.juniordentist.com/dental-caries-gv-black-classification-ofcarious-lesions.html
http://books.google.com.tr/books?id=h_4MFBKYoC&pg=PA22&lpg=PA22&dq=forward+caries&source=bl&ots
=HmY0PvRTQs&sig=mrJbc2SynCIvWVS-DoB7JhNVD8&hl=tr&sa=X&ei=H7AGUIH9JsjN4QSBt5XNCQ&ved=0CGAQ6A
EwCA#v=onepage&q=forward%20caries&f=false
http://www.dentistry.ankara.edu.tr/ders-ted/ted-gg-2-1.doc
http://www.dentalghar.com/article/94
http://doctorspiller.com/Childrens_Dentistry/Childrens_Dentistry.htm
http://www.kidzdentalclinic.com/nutrition.htm
http://www.moorlanddentistry.com/page12.html
http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download;jsessionid=0CF25709150B07
64237FE24E8027A27A?doi=10.1.1.106.1474&rep=rep1&type=pdf
http://www.moorlanddentistry.com/page12.html
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0003996907001884
http://www.dentaljuce.com/fruit/page.asp?pid=605
http://sophiewells.hubpages.com/hub/Tonsil-Stones-Treatment-AndRemoval
http://www.ask.com/wiki/Tonsillolith
http://eskidergi.cumhuriyet.edu.tr/makale/855.pdf
http://www.medicinenet.com/gastroesophageal_reflux_disease_gerd/article.h
tm
http://www.levelofhealth.com/disease/cricopharyngeal-dysfunction-inchronic-obstructive-pulmonary-disease-case-reports.html
http://www.gastrohep.com/images/image.asp?id=13
http://embruos.weebly.com/enamel-slides.html
http://www.netterimages.com/image/14310.htm
http://202.116.0.134/gate/big5/course.jnu.edu.cn/yxy/eruption/zuzhitupu/
Cards/tth/05_bb.html
http://yiss-anatomy2010-11.wikispaces.comVanette
http://www.karaelmas.edu.tr/dis/files/2011/04/pulpa-biyolojisi.ppt
http://www.dentistry.ankara.edu.tr/ders-end/MD-01.doc
http://eduframe.net/SVECW/Texts/textuploadmanikya2.htm
http://faculty.ksu.edu.sa/dr.hanan/booksingle/ch02.pdf
http://www.everydayhealth.com/dental-health/oral-conditions/pulpdiseases.aspx
http://etc.usf.edu/clipart/53200/53230/53230_pulp.htm
305
http://herkules.oulu.fi/isbn9514270789/html/x267.html
http://www.slideshare.net/pen22cute/dentin-pulp-complex
http://faculty.ksu.edu.sa/dr.hanan/booksingle/ch02.pdf
http://www.healthcare.uiowa.edu/anatomy/dental/oralhist/OHWIN/unit2/ind
ex.html
http://www.kck.usm.my/ppsg/histology/P_3.htm
http://quizlet.com/9073243/organ-histology-unit-1-flash-cards/
http://www.nature.com/nrc/journal/v4/n4/fig_tab/nrc1318_F1.html
http://www.healthcare.uiowa.edu/anatomy/dental/oralhist/ohmac/unit1/_i15.html
http://yiss-anatomy2010-11.wikispaces.comVanette
http://www.ncl.ac.uk/dental/oralbiol/oralenv/tutorials/stephancurves1.htm
Changes in hydrogen-ion concentration on tooth surfaces and in carious
lesions.
Stephan. R.M. J. Am. Dent. Assoc. 1940, 27, 718
Oral microbiology.
Philip Marsh, Michael V. Martin Reede education and publishing- 1999
The chemistry of enamel caries.
C. Robinson. R.C. Shore. S.J. Brookes. S. Strafford. S.R. Wood. J. Kirkham.
University of Leeds, Leeds Dental Institute, ...
Cawson's Essentials of Oral Pathology and Oral Medicine
AFp:ot FohFRpt rFs)Ra gt st cAsrF t cst usrR rt usrR :rt kcAret uR :Aoht uA
6ssARst4t0s)ccttusrR rtcr ttdhstuR :AohottF lpttrWW arawdE
Shafer'S Textbook Of Oral Pathology (6Th Edition)
Rajesndran and Sivapathasundharam 2009 Elsevier.
Essentials of Oral Pathology
Swapan Kumar Purkait. Jaypee Brothers Medical Publishers 2011.
Textbook of operative dentistry.
Satish Chandra, Shaleen Chandra, Gisish Chandra. Jaypee Brothers Medical
Publishers 2010
Basic and Applied Dental Biochemistry.
R. A. D. Williams, J. C. Elliott. Chuchill Livingstone, Edinburgh 1989.
Biochemistry For Dental Students.
D C Sharma BI Publications Pvt. Ldt. 2008.
A Textbook of Dental Biochemistry
S. P. Singh CBS Publishers. 1989
Dental enamel (Slavkin) (Ciba foundation symposium 205).
CIBA 205 Publication date : 01-1997
Breath: causes, diagnosis and treatment of oral malodor
Sean S. Lee. San Bernardino, C A. Culminare Ġnc. 1989
306
Odors in the food industry
Xavier Nicolay. Springer Science + Business Media LLC 2006.
Textbook of Oral Pathology.
Anil Ghom, Shubhangi Mhaske. Jaypee Brothers Medical Publishers 2008
USA
Topics in Dental Biochemistry.
Martin Levine Springer Heiderberg 2011
Dental Biochemistry
Eugene P. Lazzari Lea and Febiger 1976
Textbook of Biochemistry for Dental students.
D. M. Vasudevan, S. Sreekumari, Kannan Vaidyanathan Jaypee Brothers
Medical Publishers 2011
Textbook of Oral Biology
Jamer Headon Shaw Saunders 1978.
Essentials of Oral Biology
David Adams Churchill Livingstone, 1981.
Calcium phosphates in oral biology and medicine.
Racquel Zapanta LeGeros Karger, 1991.
Oral biology: clinical-pathological problems for dental students
J. Richard Trott, University of Manitoba Book Dept. 2011.
Dental Caries: The Diseases and its Clinical Management.
Ole Fejerskov, Edvina Kidd, Blackweil Mungsgaard Ltd. 2008.
307
ĠNDEKS
A
aFGF ve bFGF, 60
ağız tabanı, 1, 2, 3, 4, 42, 116, 117, 164
akıl diĢleri, 8, 65
aksesuar foramen, 27
alveol boĢluğu, 7, 11
Alveolar kemik, 40
alveolar soketler, 40
alveolar tepe fiberleri, 37
ameloblastlar, 45, 48, 50, 54, 55, 57, 58,
102, 104, 252
Anatomik kuron, 32
anhidroz dikalsiyum fosfat, 81, 85
apatit Ca3(PO4)2 Ca(FCl)2, 67
Apatitler, 86, 87
Apeks, 8
apikal foramen, 8, 26
artikülasyon, 4
asellular sement, 31
B
bağlantı epitelyumu, 45, 46, 200
bağlı gingiva, 44
bazal membran, 2, 3, 122
bazik fibroblast büyüme faktörleri, 60
bazofil, 23
birim hücre, 87, 88, 90, 93
birinci molar, 8, 64, 65, 98
birinci premolar, 8, 9, 64, 65
Blandin-Nyhan bezleri, 110
Brakidont (Brachydont), 10
brankial arkus (branchial arch), 47
Bravais hücreleri, 88
Büyük azı diĢleri, 9
C
Ca -ile aktive edilmiĢ Cl− kanalı, 126
Ca+2 ile aktive edilmiĢ K+ kanalı, 126
calx, 65
caruncula sublingualis, 4
cementoenamel junction, 12, 30, 32
cervical loop, 51
cips (CaSO4.2H2O), 67
Cl−/HCO3− değiĢtirici, 128
+2
308
CN VII fasial sinir, 123
contour lines of Owen, 18
coronal pulp, 21
Corpus linguae, 4
cushioned hammock theory, 64
Ç
çan oluĢumu, 48
Çapraz çizgiler (Cross striations), 104
Çiğneme mukozası, 2, 42
çubuk kılıfı, 96, 99
Çubuklar arası madde, 96, 99
D
dental follikül, 31, 34, 50, 52, 53, 58, 62
dental lamina, 48, 50, 55, 62
Dental lamina, 48, 49, 50, 54, 56, 62
dental organ, 52, 55
dental papilla, 26, 48, 50, 51, 52, 53, 54,
56, 57, 62
dental pulpa, 21, 26
dental tübülüs, 18, 226, 253, 256, 257
Dentin, 10, 13, 16, 17, 18, 21, 22, 25, 58,
93, 251, 252, 253, 255, 256
dentin lenfi, 24
dentinoenamel junction, 14
dentinogenezis, 18
dentin-pulpa kompleksi, 21, 27
dentogingival bağlanma bölgesi, 45
Dentogingival gurup, 37
dıĢ mine epiteli, 26, 50, 51, 53, 54, 55, 56,
58
Dikalsium fosfat, 84
Dikalsiyum fosfat dihidrat, 81, 82, 86,
109
dil gövdesi, 4, 285, 286
dil kökü, 4, 285
diphyodont, 6
DiĢ tomurcuğu, 50, 51
DiĢeti, 10, 38, 44, 45, 46, 173, 209, 211,
234, 278
dolamit (MgCO3 CaCO3), 67
dudak çizgi bandı (lip-furrow band), 49
E
enamel knot, 54
enamel niche, 54
enamel septum, 53
Eozinofil, 23
epitaxy, 94
Epitelyum, 3, 45
glikozaminoglikanlar, 16
glossofarengeus siniri, 123
gnarled (pürüzlü) mine, 16
Gomphosis, 11
Gum, 7, 44
H
F
farklılaĢmamıĢ mezenĢim hücreleri, 23
fibroblast, 53, 59, 60, 61, 287
fibroblast büyüme faktörü (FGF), 53
Fibroblast büyüme faktörü (FGF), 59
Fizyolojik sekonder dentin, 19
Floroapatit, 91
fluorapatit Ca5 (PO4)3F, 77
fluorit (CaF2), 67
foliat papillalar, 4
Foramen apikale, 27
foramen ceacum linguae, 4
Formative sementobalstlar, 31
fosfit asidi anhidriti (P 2O3), 78
fosfit asit anhidriti (P2O3), 78
Fosfor, 75, 76, 77, 78, 80, 83
Fosfor BileĢikleri, 77
Fosfor(P), 75
fosforif Ca3 (PO4)2, 77
Fosforun Fiziksel ve kimyasal özellikleri,
77
fossa mandibülaris, 5
frenulum linguae, 4
fungiform papillalar, 4, 44
G
gap junction, 32
Gap junction, 25
genioglossus, 4, 116, 117
geniohiyoideus kasları, 4
Gingiva, 44, 45
gingival epitelyum, 45, 169
gingival sulkus (gingival sulcus), 46
Ginuzzi yarımayı, 121
Glandula Parotidea, 111
Glandulae Salivariae minores, 118
glaserit tip kalsiyum fosfat, 81
glikoproteinler, 24, 26, 39, 125, 150, 155,
163, 175, 181
Hedgehog sinyalleri (Hh), 53
hemidesmozom, 45
Hertwig epitel kök kını, 26
heterojen nükleasyon, 94
hidroksiapatit, 10, 12, 16, 17, 29, 81, 83,
84, 85, 86, 89, 91, 92, 93, 94, 95, 100,
101, 107, 138, 157, 234, 235, 236,
244, 245, 253, 254, 283
Hidroksiapatit, 13, 68, 82, 89, 93, 108,
109, 148, 238, 241, 251
Hidroksiapatit kristali, 89
Hilgenstockite, 82, 85
Hiperkalsemi, 75
hipersementozis, 32
hipofosforik asit (H4P2O6), 78
Hipokalsemi, 222
Hipsodont (Hypsodont), 10
histiyositler, 23
Histiyositler, 23
homojen nükleasyon, 94
horizontal fiberler, 37
Hunter-Schreger bantları (HSB), 104, 105
hyaluronik asit, 39
Ġ
iç mine epiteli, 50, 51, 53, 55
ikinci molar, 8, 64, 65
ikinci premolar, 8, 9, 64, 65
inner enamel epithelium, 50
interradikular fiberler, 37
interselüler sıvı, 24
intertübüler dentin, 17, 256
Ġrreversibl pulpitis, 29
isthmus fausium, 1
isthmus fausiuma, 1
J
junctional epithelium, 45, 46
309
K
kafes (lattice), 88
kalsit (CaCO3), 67
Kalsitonin, 71
Kalsiyum (Ca), 65
Kalsiyum arsenat, 67
kalsiyum bağlayan protein, 69, 71, 101
Kalsiyum dihidrojen fosfat, 82, 84, 85
Kalsiyum foffit, 68
Kalsiyum fosfat, 68, 81, 82, 86, 138, 248
Kalsiyum glukonat, 68
kalsiyum hidroksit, 67, 83
Kalsiyum hidroksit, 67
Kalsiyum hipoklorit, 68
Kalsiyum karbit, 67
Kalsiyum Karbonat, 67
Kalsiyum klorür, 67, 68
Kalsiyum permanganat, 68
Kalsiyum siklamat, 68
Kalsiyum stearat, 68
Kalsiyum sülfat, 68
Kalsiyum tungstat, 68
Kalsiyum-yetmezliği, 109
kanin, 8, 9, 21, 62, 64, 65, 228
kanin diĢler, 8, 9, 21
kavum oris propria, 1
kemik morfogenetik proteinler (BMP), 53
Kemik morfogenetik proteinleri, 61
kep oluĢumu, 48
Kesici diĢler (Incisors), 8
kireç taĢı (CaCO3), 67
Kole, 7
kolroapatit Ca5(PO4)3Cl, 77
Kök, 7, 21, 23, 40, 200, 223, 233, 234
kök pulpası, 21
Köpek diĢleri (Canines), 8
kron pulpası, 21
kuron (anatomical crown), 7
Kuron (corona dentis) evresi, 56
Küçük azı diĢleri, 9
küçük tükürük bezleri, 49
L
lamina propria, 3, 42
lamina propriya, 2
lateral insisor, 8
Lenfositler, 23
Lesser Superfisial Petrosal sinir, 123
310
lining mucosa, 2, 43
M
magrin, 7, 201
makrofajlar, 23, 34, 41
Mandibula, 5, 46, 112, 113, 115
mandibula ramusu, 2, 116
Mast hücreleri, 24
masticator mucosa, 2, 42
meet junction, 32
mermer (%90-98 i CaCO3), 67
metafosfatlar, 81
mikroflamentler, 24
mikrotübülüsler, 24
milohiyoid kas, 4
mine (enamel), 7
Mine (enamel), 12
Mine çubukları, 97, 98, 104
Mine düğümü, 53
mine kordonu, 53, 54
mine kordonu (enamel cord), 54
mine niĢi, 54
mine organı, 46, 50, 51, 52, 53, 54, 55,
62, 106
mine-sement sınırı, 12
Minör tükürük bezleri, 111, 118, 144, 162
mixed stage, 63
Mohs skalası, 91, 100
Molarlar, 9
monokalsiyum fosfat, 81, 83
monophyodont, 6
Muskulus masseterikus, 5
Muskulus piterigoideus lateralis, 5
Muskulus piterigoideus medialis, 5
Muskulus temporalis superfisyalis, 5
N
+
+
Na /K adenozin trifosfataz (ATPaz), 126
Na+–K+–2Cl− kotransporter, 126
Na+-K+-pompası, 127, 130, 131
Neonatal çizgiler, 102
nervus fasialis, 122
nervus glossofaringeus, 122
nervus hipoglossus, 4
nöral krest, 47, 50
Nöral krest, 47
nükleatör ya da çekirdek, 94
O
oblik (oblique) fiberler, 37
oblik fiberler, 34
odontoblastlar, 18, 19, 23, 24, 25, 26, 54,
57, 58, 252, 253, 254
Odontoblastlar, 16, 24, 25, 27, 57, 253
oksitalan (oxytalan) fiberler, 34, 39
oktakalsiyum fosfat, 81, 85, 86, 89, 107,
138, 210, 243
Oktakalsiyum fosfat, 82, 85, 86, 109
olgunlaĢma, 48
oral kavite, 1, 4, 5, 12, 48, 56, 109, 153,
155, 156, 169
Oral mukoza, 41, 42, 155
ortofosfit asit (H3PO3), 78
ortofosforik asit (H3PO4), 78
Osseogingival gurup, 38
osteokalsin, 31
outher enamel epithelium, 50
overlap junction, 32
Owen kontur çizgileri, 18
Ö
Örtü mukozası, 2, 43
ÖzelleĢmiĢ mukoza, 2, 43
P
papillae conicae, 44
Papillae filiformes, 44
Papillae foliatae, 44
Papillae fungiformes, 44
Papillae lentiformes, 44
Papillae vallatae, 44
parasempatik uyarı, 122, 149
Parathormon, 70, 73, 74, 81
Parathormon (PTH), 74
Paratiroit hormon, 107
Parotis tükürük bezi, 111, 121, 144
pentakalsiyum fosfat bileĢikleri, 87
perforating fiberler, 33
periapikal fiberler, 37
perikymata, 14, 103
Perikymata, 103
Periodonsium, 32
periodontal ligament, 11, 29, 31, 32, 33,
34, 35, 36, 39, 51, 53, 59, 64
Periodontal ligament (PDL), 33
periodontal ligamentler, 29, 31, 32, 51, 64
periodontium, 32, 45
peritübüler dentin, 17, 20
pirofaosfatlar, 81
pirofosforik asit (H4P2O7), 78
plazma hücreleri, 23, 122
plica sublingualis, 4
Polimorfonükleer lökositler, 23
predentin, 21, 22, 24, 26, 106, 252
Predentin, 18
Premolarlar, 9
Premolars, 9
Primer dentin, 19, 25, 251, 252
proteoglikanlar, 16, 287
Pulpa, 10, 20, 21, 23, 24, 25, 26, 27, 28,
29, 251, 252, 254
pulpa boynuzu (coruna), 21
R
radicular pulp, 21
radix linguae, 4
redükte mine epitelyumu, 58
Remineralizasyon, 108
Reparatif ve reaksiyonel, 20
reperatif dentin, 28
retromolar trigon, 2
Retzius çizgileri, 14, 15, 18, 102, 103
Reversibl pulpitis, 28
rezerv hücreler, 23
S
santral insisor, 8
satellate reticulum, 50
satellit retikulum hücreleri, 53
sekonder ortofosfatlar, 81
Sement, 10, 12, 29, 30, 31
sementoblastlar, 27, 29, 31, 34, 51, 92
Sementoblastlar, 31, 51
sementogenezis, 31
sementoklastlar, 34
sementosit, 31
serbest gingiva, 37, 44
servikal lup, 51, 53
Sialoprotein, 31
sirkumvallat papillalar, 4
sklerotik dentin, 20, 27, 253
skleroz, 27, 167, 288
spindles, 14
311
Spot desmozom, 24
stellate retikulum, 53, 55
Stem cells, 23
Stensen kanalı, 112, 115, 164
Stratum bazale, 3
Stratum granulozum, 3
stratum intermedium, 50, 53, 55, 56
Stratum korneum, 3
Stratum spinozum, 3
Sublingual tükürük bezi, 111, 117
Submandibular tükürük bezi, 111, 116,
144
submukoza, 2, 4, 42, 296
sulcus terminalis, 1, 4
sulkular epitelyum, 45
süpernumerer kökler (supernumerary
roots), 7
sürgün kistleri (eruption cysts), 48
T
tamir dentini, 28
tat papillaları, 43, 141, 159
tat tomurcuklar, 4, 43, 44, 158
tat tomurcukları, 4, 43, 44, 158
Temporomandibular eklem, 46
tersiyer dentin, 19, 20, 22, 25, 253
tetrakalsiyum fosfat, 81, 85
Tetrakalsiyum fosfat monoksit, 82, 85
Tight junction, 24
Tomes fiberleri, 19, 25, 27, 256
Tomurcuklanma aĢaması, 48, 50
tonsil plikaları, 1
Transforming Growth Factor beta (TGFbeta) süper ailesi, 61
312
Transseptal gurup, 38
Trikalsiyum fosfat, 82, 83, 84, 109
U
uydu retikulum, 50
Ü
üçüncü molarlar, 8
V
vermillion, 1
vestibulum oris, 1
vestibüler lamina, 50
Vitamin, 71, 72, 74, 81, 106
Vitamin A yetmezliği, 106
Vitamin D, 71, 72, 74, 81, 106
Vitamin D yetmezliği, 106
Von Ebner bezler, 110
W
wisdom teeth, 9
Wnt sinyalleri, 53
Y
yarık-benzeri kavite (slit-like cavity), 49
yastıklı hamak teorisidir, 64
Yenidoğan (neonatal) çizgisi, 15
313

Ulaşmak için tıklayınız

Sjögren Sendromu

Kalp Yetersizliği ve Hipervolemik Hiponatremisi

Boşaltım Sistemi Fizyolojisi

KRİSTAL ARTROPATİLER

1258 - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

Document 5110972

TEOG_Fen ve Teknoloji

1201 - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

1 T.C. SELÇUK ÜNĠVERSĠTESĠ FEN BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ

Sonsuz Vida ve Karşılık Dişli Açılması

Ivory

T.C. ESKİŞEHİR OSMANGAZİ ÜNİVERSİTESİ REKTÖRLÜĞÜNDEN