KRİSTAL ARTROPATİLER

KRİSTAL
ARTROPATİLER
İnt. Dr. Ebru KESKİN
Ocak 2014
Sinoviyal sıvı ve kıkırdak dokuda, belirli kristallerin birikmesi ile karakterize
artropatilerdir. Bu kristaller;
* Monosodyum Ürat Kristali (MSU)
* Kalsiyum pirofosfat dihidrat kristali (CPPD)
* Basic kalsiyum fosfat (BCP)
* Hidroksi apatit (HA)
* Kalsiyum oksalat
GUT
• Gut, monosodyum ürat (MSU) kristallerinin birikimiyle giden bir depo
hastalığıdır.
• Hiperürisemi ve rekürren artrit atakları ile karakterize, daha ileri dönemlerde
kronik artrit, tofüs ve bir çok olguda ürik asit taşlarının görüldüğü metabolik
bir hastalıktır.
• Her ne kadar her hiperürisemili kişide gut hastalığı gelişmese de, ürat
kristalinin gelişimi için hiperürisemi şarttır.
• Hipokrat, gutu; ayak başparmağı, dirsek ya da diz tutulumuna dayanarak
podogra, olarak adlandırmıştır.
• Gut terimi ise Latince 'gutta' (damla) kelimesinden türetilmiş olup, ilk olarak
13. yüzyılda kullanılmıştır.
Hiperürisemi Etyolojisi
ÜRİK ASİT YAPIM FAZLALIĞI (%10)
 Primer hiperürisemi
•
İdiyopatik
•
HGPRT eksikliği
•
PRPP sentetaz aktivitesi
ÜRİK ASİT ATILIM AZLIĞI (%90)

Primer hiperürisemi
•

İdiyopatik
Sekonder hiperürisemi
•
Azalmış renal fonksiyon
 Sekonder hiperürisemi
•
Tübüler ürat sekresyon inhibisyonu (örn: laktik asidoz)
•
Diyet
•
Artmış tübüler ürat reabzorbsiyonu (dehid., diüretik)
Hücre yıkımı (hematolojik hast.)
•
•
Mekanizması tam bilinmeyen
•
Artmış ATP yıkımı
•
Glikojen depo hastalıkları
•
Fruktoz alımı
•
Doku hipoperfüzyonu
•
Ağır egzersiz
•
Alkol
•
Hipertansiyon
•
Hiperparatiroidi
•
İlaç (siklosporin, pirazinamid, etambutol, düşük doz
aspirin)
•
Kurşun zehirlenmesi
Epidemiyoloji
• Erişkin nüfusta hiperürisemi %5
• Hiperürisemi E:>7mg/dL
K:>6mg/dL
• En sık: erkekte 40-50, kadında >60 yaşında
• Hiperürisemik hastaların %25’inden azında gut artriti gelişir
• Genel popülasyonda sıklık %0.2-0.3
Gut Hastalığı Sıklığını Arttıran Nedenler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Uzun yaşam
Hipertansiyonda artış
Diyet
Obezite ve metabolik sendromda artış
KBY’de artış
Kalp yetmezliği hastalarının uzun yaşaması
Diüretik ve düşük doz aspirin kullanımında artış
Kanserli hastalarda artış
Klinik
• Genellikle orta ve ileri yaşlarda ve daha çok erkeklerde ve postmenopozal
kadınlarda görülen gut; asemptomatik hiperürisemi
akut gut artriti
interkritikal
kronik tofüslü gut dönemi olmak üzere dört farklı
klinik evrede incelenebilir.
Asemptomatik Hiperürisemi Dönemi
• Serum ürik asit düzeyi normalden yüksektir, ancak klinik bulgu yoktur.
• Hiperürisemili bu hastaların büyük bir kısmı yaşamlarını asemptomatik olarak
sürdürürken, bir kısmında nefrolitiyazis gelişebilir. Bazı hastalarda ise bu
dönem ilk gut atağının geçirilmesi ile sona erer.
• Bu dönemde serum ürik asit düzeyleri izlenerek, hiperürisemiyi arttıran
etmenler açısından önlem alınır.
Akut Gut Artriti Dönemi
• İlk atak olguların % 85-90‘ında monoartiküler olup, en çok birinci
metatarsofalangiyal (MTF) eklem tutulur. Çoğu kez artrit atağı çok ani olup
gece ya da sabaha karşı ortaya çıkar. Birkaç saat içinde tutulan eklemde ısı
artışı, kırmızı- morumsu bir renk değişimi, şişlik ve aşırı duyarlılık oluşur.
Hasta ağrılı eklemine çorap ya da çarşafın değmesine bile dayanamaz.
• Enflamasyon bulguları selüliti ya da lenfanjiti taklit edebilir. Enflamasyonun
sistemik bulgularından halsizlik, üşüme, ateş yanında lökositoz ve eritrosit
sedimentasyon hızında (ESH) hafif bir artış da görülebilir.
• Akut gut atağı bazı etmenler tarafından tetiklenebilir.
• Diüretik tedavi, heparin uygulanması, siklosporin ve düşük doz salisilat
tedavisi de gut atağını tetikleyen başlıca etmenler arasındadır.
• Diğer tetikleyici etmenler ise travma, alkol kullanımı, cerrahi girişimler,
kanama, soğuğa maruziyet ve radyoterapidir.
• Akut monoartrit, hiperürisemi ve kolşisine dramatik yanıt gut tanısı için en
önemli ölçütler olmakla birlikte, akut monoartrit olgularında kesinlikle septik
artrit dışlanmalıdır.
• Kesin gut tanısı sinoviyal sıvıda polimorf nüveli lökositler içerisinde
fagositoza uğramış, iğne şeklinde ve polarize ışık mikroskopunda kuvvetli
negatif çift kırılma özelliği gösteren monosodyum ürat kristallerin
saptanmasıyla konur.
İnterkritikal Gut Dönemi
• Bu terim akut gut atakları arasındaki periyodlardan oluşur. Hiperürisemik
dönemden farkı, geçirilen akut artrit nedeniyle hastanın gut tanısını almış
olmasıdır.
• Ataklar zamanla daha az gürültülü başlar, ancak gittikçe poliartiküler duruma
dönüşüp şiddetlenebilir ve daha uzun sürede iyileşir. Bununla birlikte iyileşme
tamdır.
• Hastaların bir kısmı ise ilk ataktan sonra iyileşme olmaksızın erken tofüs
gelişimiyle kronik gut dönemine doğru ilerler.
Kronik Tofüslü Gut Dönemi
• Bu dönemin en önemli bulgusu tofüstür. Genelde ilk akut gut artriti görüldükten sonra
o
o
o
o
o
o
o
tofüsün oluşması için ortalama 10 yıl geçmesi gerekir. Ancak tofüslerin oluşum hızı
hiperüriseminin derecesi ve süresi ile ilişkilidir. Tofüs, oluşan üratı hızla elimine
edememekten kaynaklanır. Tofüsler;
1.MTF eklemde(en sık)
Olecranon
Prepatellar bursa
Parmak dorsal yüzü
Kulak sayvanı
Ön kol ulnar yüzde
Aşil tendonunda görülür.
Tedavi
Asemptomatik Hiperürisemi Tedavisi
•
•
•
•
Rutinde ilaç tedavisinin yeri yok.
Diyet
Ürik asiti yükseltecek ilaçlardan kaçınma
Hiperüriseminin nedeni araştırılmalı gerekirse nedene yönelik tedavi
uygulanmalıdır.
Akut Gut Artrit Tedavisi
• Ekstremitenin istirahati, elevasyon
• Soğuk kompres uygulama
• İlaç tedavisine hemen başlanır.
NSAİİ
Kolşisin
Kortikosteroid
• NSAİİ:
* Hızlı etkilidir.
* En yaygın kullanılan İndometazindir.
* Erken dönemde 4 kez 50-75mg
olarak başlanır.
* İki gün sonra 3 kez 25mg devam
edilir.
* Renal yetmezlik, HT ve peptik
ülserde kontrendikedir.
• Kolşisin:
* Antiinflamatuvar etkili
* PMNL’in kemotaksini ve kristallerin
fagositozunu inhibe ederek etki
gösterir.
* Başlangıçta 1mg daha sonra her iki
saatte bir 0,5mg olarak devam edilir.
* 24 saat sonunda yanıt beklenmelidir.
Maksimum doz 8 mg’dır.
Yan etkileri; karın ağrısı, bulantı,
kusma, diyare
• Kortikosteroidler:
* NSAİİ veya kolşisin’in etkili olmadığı veya kontrendike olduğu durumlarda
kullanılır.
* Enflamasyon tek bir eklem veya bursada olduğunda intraartiküler kullanılır.
* 30-50mg/gün 7-9 gün süreyle oral kortikosteroid kullanılabilir.
• Akut gut artritinde antihiperürisemik ilaçların yeri yoktur.
İnterkritikal ve Tofüslü Kronik Gut
Döneminde Tedavi
• Bu dönemde tedavinin asıl amacı yeni gut atakların ve hiperüriseminin komplikasyonlarını
önlemektir.
• Bu amaçla diyet, antihiperürisemik ajanlar ve kolşisin uygulanır.
• Diyette pürin içeren yiyecekler ve alkol yasaklanır. Hiperüriseminin etiyolojisine göre, ürik
asit yapımını azaltıcı ya da atılımını arttırıcı ilaçlar kullanılır.
Ürikozürik
Ürik asit yapımını azaltan
Probenesid
Allopürinol
Sülfinpirazon
Benzbromaron
•
•
•
•
•
Allopürinol ksantin oksidazı inhibe ederek ürik asit sentezini durdurur.
Başlangıç dozu olarak 300mg/gün yeterlidir.
Tofüsleri belirgin olarak küçültür ve sık olan gut ataklarını azaltır.
En sık görülen yan etkileri, cilt döküntüleri, GIS yakınmaları ve baş ağrısıdır.
Ciddi yan etkileri ise alopesi, ateş, kemik iliği baskılanması, hepatik toksisite,
interstisyel nefrit, renal yetmezliktir.
• Probenesid:
Dokuda biriken ürat kristallerini ve tofüsleri etkiler.
2x250mg/gün olarak başlanır.
Hastaların %50’sinde 1 gr/gün yeterlidir.
Yan etkileri: cilt döküntüleri, GİS komplikasyonlarıdır.
• Sülfinpirazon:
Proksimal tübüllerden geri alımı inhibe eder.
Günde 2 kez 50mg başlanır.300-400mg/gün’e çıkılabilir.
Psödogut (Kondrokalsinozis)
• Eklemlerde kalsiyum pirofosfat dihidrat (CPPD) kristallerinin birikimi ile
oluşan tabloya psödogut denir.
• CPPD birikimi ile oluşan tablolar, asemptomatik radyografik kalsinozisden,
akut artrit formuna ve destrüktif artropatiye kadar değişik klinik tabloları
içerir.
• Gutun aksine kadınlarda daha sık görülmektedir.
Sınıflandırma
• Kondrokalsinozis ailevi ya da sekonder olabilir. Birçok metabolik hastalığın seyrinde de
•
o
o
o
o
o
o
gelişebilir.
Kondroklasinozise neden olan hastalıklar;
Hiperparatiroidi
Hemokromatozis
Diabetes mellitus
Hipotiroidi
Wilson hastalığı
Gut
Klinik
• En sık gut artritinde olduğu gibi akut ataklara neden olur. Fakat kronik artrit
de yapabilir.
• En sık tuttuğu eklem dizdir. İkinci sıklıkla ayak bileğini tutar.
• Cerrahi işlemler, SVO, AMI atakları uyarabilir.
• Ateş, lökositoz, sedimentasyon artışı olabilir
Tedavi
• Psödogut atakları, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, intraartiküler steroid
enjeksiyonları ve sistemik steroid tedavileri ile baskılanabilir.
• Oral kolşisinin faydası sınırlıdır, intravenöz kolşisin ise önerilmez.
Diğer Kristal Artropatiler
• Basic kalsiyum fosfat kristalleri, hidroksiapatit, oktakalsiyum fosfat ve nadiren
görülen trikalsiyum fosfat kristallerini içerir.
• Çoğunlukla artiküler dokularda ve daha az sıklıkla cilt, arter, meme ve diğer
dokularda birikir.
• Kas iskelet sisteminde tendon, intervertebral disk, eklem kapsülü ve kıkırdakta
birikerek patolojilere yol açar. Kalsifiye tendinit, kalsifiye periartrit, Milwaukee
Omuz Sendromu bu tabloya örneklerden birisidir.
• Kristal partikülleri çok küçük olduğu için MSU veya CPPD kristalleri gibi izolasyonu
ve gösterilmesi zordur.
• Ayrıca özellikle böbrek yetmezliği olan hastalarda çoğunlukla diz ve ellerde
birikime bağlı gelişen kronik kalsiyum oksalat kristal artropatisi, eklem içi
enjeksiyonunu takiben 8 saat içinde iatrojenik gelişen streoid kristal
artropatisi ve nadir gelişen lipid, kolesterol ve yabancı cisim gibi diğer kristal
artropatiler de sayılabilir.
•
TEŞEKKÜRLER..

Download Report