T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GASTROENTEROLOJİ HASTALIKLARI HEMŞİRELİK BAKIM REHBERİ 2011 Derleyenler Hem. Aynur KANICI Hem. Handan EROL Hem. Ayten KILINÇ PARLAK Hem. Özgür DURAL Hem. Derya ÇULHA Düzenleyenler Doç. Dr. Önder KALENDERER Hem. Dilek TURAN Hem. Ayşen ÖZEL Bilimsel Danışman Dr. Coşkun YILDIZ 1 ÖNSÖZ Hemşirelik bilim ve sanattan oluşan bir sağlık disiplinidir. Ekonomik ve sosyal değişimler, hemşireliğin profesyonelleşme süreci, yeniliklerin getirdiği değişimler, bakımda kaliteyi artırma gereksinimi hemşirelerin bilgilerini güncellemeleri zorunluluğunu getirmiştir. Bu nedenlerle Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi hemşirelik hizmet içi eğitimi kapsamında hemşirelik bakım hizmetlerinin kalitesinin artırılması ve meslektaşlarımızın çalıştığı birimlerdeki uygulamalarında kaynak olabilmesi amaçlı bu rehber hazırlanmıştır. Etkinliğini ve saygınlığını bilgi birikiminden alacağına inandığımız meslektaşlarımıza bu rehberi hazırlarken, zor çalışma koşulları altında vakit ayırıp derleme yapan değerli hemşirelerimize, bilimsel danışmanlığı ile katkıda bulunan değerli hekimlerimize, hemşirelik mesleğine her konuda destek olan, özellikle bu rehberlerin hazırlanması sırasında her türlü imkanı sağlayan Başhekimimiz Prof. Dr. Orhan Gazi Yiğitbaşı ve çalışmalarımızda her zaman yanımızda olan Başhemşiremiz Gülşen İpekoğlu’na teşekkürlerimizi sunarız. Hemşireler bakımın belirleyicisi ve biçimlendiricisidirler… Ayşen Özel Dilek Turan 1 Önder Kalenderer İÇİNDEKİLER GASTROİNTESTİNAL SİSTEM 4 SİNDİRİM SİSTEMİ HASTALIKLARINDA SIK GÖRÜLEN SEMPTOMLAR 4 MİDE-DUEDONUM HASTALIKLARI 5 GASTRİT 5 PEPTİK ÜLSER 7 BAĞIRSAK HASTALIKLARI 9 İRRİTABL BAĞIRSAK SENDROMU 9 MALABSORBSİYON SENDROMU 10 AKUT İNFLAMATUAR BAĞIRSAK HASTALIKLARI 13 CROHN HASTALIĞI 13 ÜLSERATİF KOLİT 14 DİVERTİKÜLER HASTALIK 15 HEMOROİD 16 KARACİĞER HASTALIKLARI 17 KARACİĞER SİROZU 18 SİROZUN SINIFLANDIRILMASI 20 PORTAL HİPERTANSİYON 21 ASİT BİRİKİMİ 21 2 ÖZOFAGUS HASTALIKLARI 27 KALAZYA 27 AKALAZYA 27 KOROZİV ÖZOFAJİT 27 GASTROÖZOFAJİAL REFLÜ (GÖR) 27 ÖZOFAGUS VARİSLERİ 29 GASTROSKOPİ İŞLEMİ 30 GASTROSKOPİ İŞLEMİ SIRASINDA OLASI GİRİŞİMSEL MÜDAHALELER 32 KOLONOSKOPİ İŞLEMİ 37 ERCP İŞLEMİ 40 ERCP İŞLEMİ ENDİKASYONLARI 40 ERCP İŞLEMİNDE OLASI GİRİŞİMSEL MÜDAHALELER 44 KAYNAKLAR 46 3 GASTROİNTESTİNAL SİSTEM Sindirim sistemi ağızdan başlayıp anüste sona eren, yaklaşık 8 metre uzunluğunda bir yapıdır. Sindirim sistemi; ağız, farenks, özofagus, mide, ince bağırsak ve anüsle sonlanan kalın bağırsaklardan oluşmaktadır. Sindirim sisteminin diğer organları ise; karaciğer, safra kesesi ve pankreastır. Sindirim sisteminin görevi, organizma hücrelerinin ihtiyacı olan besinleri, sıvı ve elektrolitleri yararlanabilir hale getirmektir. Bu işlevini yiyecek maddelerini sindirim için moleküler hale dönüştürerek, küçük moleküllere ayrılmış bu maddelerin kana emilimini sağlayarak, sindirilmeyen ve emilemeyen yiyecek maddelerinin ve atık ürünlerin vücuttan atılmasını sağlayarak sürdürür. Sistemin hastalıkları ve fonksiyon bozuklukları çeşitli semptomlarla ortaya çıkar. Bu bozukluklar organizmanın diğer sistemlerini de etkiler. SİNDİRİM SİSTEMİ HASTALIKLARINDA SIK GÖRÜLEN SEMPTOMLAR Ağrı: Ağrı sindirim sistemi hastalıklarının en önemli belirtilerinden biridir. Ağrının yeri, şiddeti, süresi, ağrıyı azaltan veya artıran faktörlerin bilinmesi önemlidir. Ağrıyla ilişkisi olabilecek yemek yeme, dinlenme, defekasyon ve vasküler hastalık gibi diğer durumların belirlenmesi gerekir. Retrosternal yanma (pirozis): Mide içeriğinin özofagusa reflüsü sonucunda substernal bölgede oluşan ve bazen boğaza kadar yayılan yanma hissidir. Yutma ağrısı (odinofaji): Özofagusun organik bir hastalığına bağlı olarak yutma sırasında substernal bölgede duyulan ve oral alımı kısıtlayan ağrıdır. Besin özofagusu terk ettikten sonra ağrı kaybolur. Disfaji: Disfaji, besin maddelerinin farenksten mideye ulaşıncaya kadar herhangi bir noktada yarattığı takılma hissidir. Disfaji orofarenks veya özofagus kaynaklı olabilir. Regürjitasyon: Regürjitasyon, mide veya özofagus içeriğinin kendiliğinden ağıza gelmesidir. Geceleri sırt üstü yatarken, öne eğilirken ve ağır kaldırırken meydana gelebilir. Özofagusun distalindeki obstrüksiyonlarında, akalazyada veya büyük divertiküllerin varlığında olabilir. Ağız kokusu (halitozis): Ağız ve boğaz hastalıkları dışında, özofagus divertikülleri, kronik özefajit, atrofik gastrit, pilor stenozu ve enfeksiyonlarda görülür. 4 Hazımsızlık: Hazımsızlık; üst karın bölgesinde hissedilen, genellikle yemekle birlikte olan bir rahatsızlıktır ve mideyi kontrol eden sinir sisteminin hasarında ya da sindirim sistemindeki herhangi bir hastalıktan kaynaklanabilir. Yağlı yiyecekler protein ve karbonhidratlardan daha fazla midede kaldıkları için hazımsızlık daha çok yağlı yiyeceklerin alımından sonra ortaya çıkar. Gaz: Sindirim sisteminde biriken gaz, geğirme yoluyla ya da rektumdan dışarı atılır. Bağırsaklarda aşırı gaz birikmesine meteorizm denir. Hasta şişlik ve gerginlikten yakınır. Aşırı gaz, bağırsağın obstrüktif hastalıklarında, safra kesesi hastalıklarında veya besin intoleransında görülür. Bulantı ve kusma: Bulantı subjektif bir duygudur ve sindirim sistemi hastalıkları dışındaki hastalıklarda da görülür. Kusma genellikle bulantı ile birliktedir ve nedenleri çok çeşitlidir. Kusmanın şiddeti nasıl, bulantının kendiliğinden veya tetikleyen bir faktörle oluşup oluşmadığı sorgulanmalıdır. Kusmuk içinde kan, besin atıkları, mukus, safra ve yabancı cisim varlığı araştırılmalıdır. Bağırsak alışkanlıklarında değişiklik: Bağırsak alışkanlıklarındaki değişiklikler genellikle kolon hastalıklarının bir bulgusudur. Diyare veya konstipasyona neden olabilir. A-MİDE-DUEDONUM HASTALIKLARI 1-GASTRİT Gastrit; mide mukozasının akut ve kronik inflamasyonu olarak tanımlanır. Sınıflandırılması a) Eroziv/ hemorajik b) Eroziv olmayan c) Özel gastritler olarak sınıflandırılmaktadır. a) Eroziv/hemorajik gastrit: Mukozayla sınırlı yüzeysel erozyonlar (ülserler) içine diffüz ya da lokalize olabilirler. Bazı ilaçlar özellikle aspirin, NSAİ ilaçlar, stress, alkol gibi nedenlerle ortaya çıkabilir. 5 b) Eroziv olmayan gastrit — Tip A: Midenin gövde ve özellikle fundusu etkilenmiştir, otoimmun bir neden olabilir ve pernisiyöz anemi eşlik edebilir. — Tip B: Kronik gastrittir. Midenin antrumu etkilenmiştir. Helikobakter pilori ve gram negatif mikroorganizmalar neden olur. — Atrofik gastrit: İnflamasyon, gastrik mukozada incelme, intestinal metaplazi (normal mide mukoza epitelinin yerini ince veya kalın barsaktakine benzer epitelin alması) vardır. c) Özel gastritler: Streptekok, stafilokok, E.coli’ye bağlı olarak gelişir. AİDS’te, Crohn hastalığında gelişen ülserler örnek verilebilir. Etiyoloji • Bakteriyel nedenler (helikobakter pilori ) • Virutik nedenler • Kimyasal nedenler (asit ve alkali maddeler) • Otoimmun hastalıklar • İlaçlar (aspirin, kortizon) • Beslenme bozuklukları (protein yetersizlikleri) • Alkol, sigara, çay, baharatlı besinler • Çok sıcak ve soğuk besinler • Psikolojik stres Klinik Belirtiler • Yemekten sonra şişkinlik • Epigastrik ağrı • Gerginlik • Geğirme • İştahsızlık, bulantı, kusma • Epigastrium hassaslık • Pernisiyöz anemi • Gaitada gizli kan Tanı Sindirim sisteminin radyolojik olarak görüntülenmesi, endoskopi, H.pilori enfeksiyonuna karşı oluşan antikorları belirlemek için üreaz testi yapılır. 6 HEMŞİRELİK BAKIMI • Şiddetli gastrite eşlik eden kusma dehidratasyona neden olabilir. IV sıvılar verilirken hastanın ağızdan bir şey almaması sağlanmalıdır. • İlaçlar hekim istemine uygun verilmelidir. • Semptomlar yakından izlenmeli ve değerlendirilmelidir. • Hastaya hastalığı hakkında açıklama ve eğitim yapmak anksiyetesini azaltır. • Önerilen diyeti uygulamak gerekir. • Hastaların yaşam tarzlarını düzenlemelerine ilişkin eğitim verilmelidir. • Sigara ve alkol kullanılmaması önemlidir. • Ağrıyı azaltmak için girişimlerde bulunulabilir. 2-PEPTİK ÜLSER Peptik ülser, mide, duedonum ya da yemek borusunda ortaya çıkan muskularis mukozayı aşan doku kaybıdır. Peptik ülser midede gelişirse gastrik ülser, duedonumda gelişirse duodenal ülser, özofagusta gerçekleşirse özofajial ülser olarak adlandırılır. Etiyoloji Mide suyunun asiditesinin (hidroklorik asit) artması ile mukus bariyerinin korunmasının yetersiz olması ve çok fazla hidroklorik asit sekresyonu oluşması etiyolojide rol oynar. Ayrıca peptik ülseri hazırlayıcı dış faktörler anksiyete, kızgınlık, öfke gibi emosyonel stres, genetik, çay, kola, sigara, salisilat gibi ilaçlar hastalığın oluşmasına neden olabilmektedir. Belirtiler — Ülserin belirtileri kişiden kişiye değişiklik gösterir. Ülser hastalarının çoğu hafif bir hazımsızlıktan yakınırken, bir kısmında ise hiçbir yakınma yoktur. En önemli belirtisi ağrıdır. Bulantı, kusma, regürjitasyon diğer belirti ve bulgulardır. — Mide ülserinde; sol üst epigastriumda, sırtta ve üst abdomende yanma ya da gaz baskısı, yemeklerden 1-2 saat sonra ağrı, penetre ülserse gıda alımıyla rahatsızlığın artması, zaman zaman bulantı-kusma, kilo kaybı vardır. — Duodenum ülserinde, orta epigastrium ve üst abdomende yanma, kramp, baskı tarzı ağrı, posteior ülserlerde sırt ağrısı, yemeklerden 2-4 saat sonra ve gün ortası, ikindi ve gece yarısı ağrı, periyodik ve ataklar tarzında ağrı, antiasitler ve gıdalarla ağrıda azalma, ara sıra bulantı-kusma vardır. 7 Tanı Ülserin tanılaması baryumlu üst gastrointestinal kanal radyografisi ya da özofagogastroduedenoskopi ile yapılır. Tedavi Ülserin nedeni helikobakter pilori ise tedavide kullanılan yöntemlerden biri antibiyotik uygulamasıdır. Bir diğer tedavi ise midenin asit salgısını azaltacak ilaçlar kullanılmasıdır. Diğer bir tedavi şekli ise tüm asit ve pepsin salgısını engellemek için bu salgıyı uyaran sinirin kesilmesidir. Ülserin çok ağır olduğu kanamalı durumlarda cerrahi tedavi yapılması gerekir. Peptik ülser kronik ve tekrarlayıcıdır. Mukozayı koruyucu ilaçlar ile hastanın yaşam kalitesini artırmaya çalışarak tedaviye devam edilir. Peptik ülseri olan hastaların düzenli aralarla, dengeli beslenmesi, sigarayı bırakması ve alkol alımını azaltması önerilir. HEMŞİRELİK BAKIMI • Hastaların ağrılı dönemlerinde istirahati sağlanmalıdır. Ülser ağrısını hafifletmek için hekim istemine göre reçete edilen ilaçlar uygulanır. İlaç tedavisiyle birkaç gün ile birkaç hafta içerisinde ağrının kontrol altına alınacağı ya da azaltılacağı, fakat peptik ülser kontrolünün uzun bir süreç gerektirdiği ve ilaç rejimine uyumun önemi konusunda bilgilendirme yapılır. • Stres yaratan faktörlerin belirlenmesi ve onlarla baş etmede gerekli desteğin sağlanması gerekir. • İlaçlar hekim istemine uygun olarak düzenli verilmeli, genellikle antiasitler yemeklerden bir saat sonra, antikolinerjikler ise yemeklerden 30 dakika önce verilmelidir. • Hastanın mevcut diyeti, beslenme programı, besin alım durumu, ağrıyı artıran ve almaktan kaçınılan besinler değerlendirilir. Peptik ülser semptomlarının yoğun ve uzun olduğu dönemlerde hasta kendi kendine diyet kısıtlamaları getirebilir. Diyetisyenle işbirliği yapılarak, hastanın beslenme gereksinimlerini karşılayacak ve peptik ülser semptomlarını en aza indirecek, hastaya özel bir diyet planı hazırlanır. İştahsızlık, bulantı, kusma, dolgunluk gibi şikayetler yönünden izlem yapılır. Anemi veya diğer beslenme yetersizliği göstergeleri olan laboratuar değerleri izlenir. Küçük sık öğünlerle beslenmesi sağlanmalıdır. Kafein, sigara ve alkol alımı yasaklanmalıdır. • Yatmadan önce yemek yeme, mide asidi ve pepsin yapımını uyarır ve gece ağrısının ortaya çıkma olasılığını arttırır. Hastanın yeterli ve rahat uyuması için 8 yatmadan önce gevşeme tekniklerini kullanması ve rahatlatıcı uygulamalarda (müzik dinleme, kitap okuma) bulunması sağlanır. Bu uygulamalar stres ve anksiyeteyi azaltarak hastanın uykuya geçmesinde yardımcı olur. • Aspirin, steroid ve antienflamatuar ilaçları almaktan sakınmaları konusunda eğitim verilmelidir. • Hasta hematemez, melena, ani ve şiddetli abdominal ağrı, hassasiyet, ateş, bulantı, kusma, barsak seslerinde azalma, distansiyon, iştahsızlık, gaita yapamama yönünden izlenir. Ülser kanaması varsa nazogastrik tüp takılır ve hekim isteminde belirtilmişse steril salin solüsyon ile berrak sıvı gelene kadar irrigasyon yapılır. NG tüpten gelen drenaj sıvısının veya kusma ile çıkan sıvının miktarı, rengi gözlemlenir ve kayıt edilir. Yaşamsal bulgular 15-30 dakikada bir değerlendirilir. Gerekli ise sıvı ve kan replasmanı için intravenöz yol açılır. B-BAĞIRSAK HASTALIKLARI 1-İRRİTABL BAĞIRSAK SENDROMU En sık rastlanan kolonun motilite sorunu irritabl kolondur. İrritabl bağırsak sendromu (İBS) aralıklı ve tekrarlayıcı bağırsak işlevlerinde değişim görünen bir belirtiler kompleksidir. İBS’de, hastalığı açıklayacak yapısal ve biyokimyasal anormallikler bulunmamaktadır. İrritabl bağırsak sendromu, 1-40 yaşları arası ve sıklıkla kadınlarda görülür. İBS olan hastaların % 80’ini kadınlar oluşturur. Etiyoloji İrritabl bağırsak sendromunun etiyolojisinde; depresyon, anksiyete gibi psikolojik faktörler, genetik, yağ oranı fazla veya irritan yiyecek tüketimi, alkol ve sigara alışkanlıklarının etkili olduğu düşünülmektedir. Belirtiler • Ağrı — Defekasyon ile hafifleyen ya da geçen ağrı — Dışkılama sıklığı ve kıvamında değişiklikle birlikte ağrı • Dışkılama değişikliği — Dışkılama sıklığında değişiklik — Dışkının sert, yumuşak, sulu gibi değişik şekillerde olması — Dışkılamada değişiklik 9 — — — — — Zorlanma Acil defekasyon Dışkılamadan sonra rahatlayamama Mukuslu dışkılama Karında şişkinlik hissi, aşırı gaz çıkarma Tanı İrritabl bağırsak sendromu tanısı için tam bir sağlık öyküsü ve fizik muayene gereklidir. Fizik muayene, rektal tuşe, tam kan sayımı, kan biyokimyası, tiroid fonksiyon testleri, feçes incelemeleri, sigmoidoskopi, baryumlu kolon grafisi ve kolonoskopi yapılır. HEMŞİRELİK BAKIMI • Tedavi semptomlara yönelik olarak planlanmalıdır. • Hekim istemine göre antispazmotikler verilebilir. • Diyet düzenlemesi yapılmalıdır. Konstipasyonu var ise lifli besinler diyette yer almalıdır. Kafeinli ve asitli yiyeceklerden uzak durulmalıdır. Bol sıvı alımı sağlanmalıdır. • Düzenli defekasyon alışkanlığı edindirilmelidir. • Sakız çiğnememelidir. • Bu kişiler psikolojik danışmalardan yardım alabilirler. • Rahatsızlığı artırdığı düşünülen besinlerden uzak durulmalıdır. • Sıvı alımı artırılmalı, sık aralıklarla az az beslenmesi önerilmelidir. • Egzersiz yapması önemlidir. Hangi egzersizleri yapması gerektiği hastaya anlatılmalıdır. • Stres, alkol ve sigaradan uzak durulması önemlidir. • Peynir, kafein, çikolata, kızartma gibi çok yağlı besinler, aşırı baharat ve mayalı yiyeceklerden uzak durulmalıdır. 2-MALABSORBSİYON SENDROMU Malabsorbsiyon; yağlar, karbonhidratlar, proteinler, mineraller ve vitaminlerin emiliminin bozulmasıyla ortaya çıkar. Malabsorbsiyon sıklıkla ince bağırsak hastalıklarında görülür. Etiyoloji Malabsorbsiyon sendromunun etiyolojisinde iki ana neden yer almaktadır. 10 Bunlar: 1-Barsak lümeni içerisinde veya fırçamsı kenarda sindirim bozukluğu: Kronik pankreatit, pankreas karsinoması, kistik fibrozis, pankreas yetersizliği ve safra tuzu eksikliğine bağlı oluşur. 2-Sindirim maddelerinin bağırsak mukozasındaki bir bozukluk nedeniyle kan ve lenf dolaşımına geçememesi: İnce bağırsak epitel bütünlüğünün bozulması, epitelin yenilenme mekanizmalarının bozulması, epitel hücresi içindeki transport defektleri, mukozanın kan ve lenf dolaşımı bozuklukları, mukozanın inflamasyonu, infiltrasyonu ve vasküler hastalıkları sonucu oluşur. Malabsorbsiyon sendromu patofizyolojisine göre beş gruba ayrılır: 1. Mukozal (transport) hastalıkların neden olduğu yaygın malabsorbsiyon: Çölyak hastalığı, rejional enterit, radyasyon enteriti. 2. Enfeksiyon hastalıklarının neden olduğu yaygın malabsorbsiyon: İnce barsağın bakteriyel enfeksiyonları, tropikal hastalık, whipple hastalığı. 3. Barsak lümeni problemlerinin neden olduğu malabsorbsiyon: Safra asit eksikliği, Zollinger-Ellison sendromu, pankreatik yetmezlik. 4. Postoperatif malabsorbsiyon: Gastrik veya bağırsak rezeksiyonlarından sonra görülür. 5. Bazı besinlerin malabsorbsiyona neden olan hastalıklar: Laktoz intoleransına yol açan disakkaridaz eksikliğidir. Belirtiler Çölyak hastalığında; diyare, distansiyon, gaz, steatore (dışkıda yağ >7g/gün), kilo kaybı, anemiye bağlı solukluk, K vitamini eksikliğine bağlı ciltte ekimozlar, kemik ağrıları, A vitamini eksikliğine bağlı epidermiste kalınlaşma, ciltte kaşıntı, kızarıklık, folat eksikliğine bağlı megaloblastik anemi görülür. Whipple hastalığında; ateş, lenfadenopati, artralji, karın ağrısı, diyare, distansiyon, gaz, steatore, kilo kaybı, üveit, retinit (retina iltihabı), nistagmus (göz küresinin istem dışı herhangi bir yöne devamlı hareketi), retinal kanamalar, unutkanlık, laterji (uykuya eğilim) ve koma gelişebilir. Hastalarda protein kaybına bağlı hipoalbüminemi, ödem ve hipotansiyon görülür. Kısa bağırsak sendromunda; sulu diyare, steatore, B12 vitamini emilim bozukluğuna bağlı megaloblastik anemi ve nörolojik bulgular görülür. Laktaz eksikliğinde; laktoz intoleransı hafif olan hastalarda distansiyon, gaz ve karın krampları görülür. Ağır laktoz intoleransında bu bulgulara ilaveten ağır diyare ve kilo kaybı görülür. 11 Aşırı bakteri oluşumuna bağlı malabsorbsiyonda; steatore, diyare, kilo kaybı, nörolojik bulgular, karbonhidrat ve B12 vitamini emilim bozukluğuna bağlı megaloblastik anemi görülür. Tanı Hasta öyküsü, fizik muayene, kan ve dışkıda yağ arama, sindirim sisteminin radyolojik testleri, bağırsak biyopsileri ve özel emilim testleri yapılır. Özel emilim testleri; pankreas fonksiyon testleri, safra tuzu solunum testi ve vitamin B12 emilim testi (schilling)’dir. Tedavi Besin intoleransı varsa o besinin alımı yasaklanır. Kaybedilen ve emilmeyen folik asit, B12, A, D, E, K vitaminleri ile demir, kalsiyum gibi mineraller ilave olarak verilir, anatomik bozukluk varsa cerrahi olarak düzeltilir. Çölyak hastalığı olan hastalara glüten içeren buğday, arpa, çavdar ve yulaf unu ile undan yapılmış ürünler verilmez. Mısır, pirinç, patates ve soya glüten içermediği için verilir. Tropikal hastalığı olanlarda folik asit verilir ve trimetoprimsulfametoksazol geniş etkili antibiyotik olarak günde iki defa 1-3 ay, tekrarlayan vakalarda 1 yıl süresince uygulanır. Barsağın bakteriyel enfeksiyonlarında geniş etkili antibiyotik tedavisi 1-2 hafta uygulanır. Dehidratasyon varsa parenteral sıvı perfüzyonu yapılır. Laktoz intoleransı olanlarda süt ve süt ürünleri yasaklanır, ilave kalsiyum verilir. Pastörize edilmemiş yoğurtlar laktaz üreten bakteri içerdiğinden dolayı bu hastalarda kullanılabilir. HEMŞİRELİK BAKIMI • Diyetin düzenlenmesi ve ilaç tedavileri hakkında bilgi verilir. • Glüten intoleransı olan hastalara buğday, arpa, çavdar ve yulaf unu ile undan yapılmış ürünler verilmez.. Sekonder disakkaridaz eksikliği de bulunduğundan bir süre süt ve süt ürünleri yasaklanır. • Elektrolit ve sıvı kayıpları yakından izlenir ve kayıplar yerine konur. Hasta izleminde aldığı-çıkardığı sıvı, kan basıncı, nabız, vücut ısısı, deri turgoru, refleksleri ve şuur durumu değerlendirilir. • Ağızdan beslenemeyen hastalarda parenteral beslenme desteği sağlanır. 12 3-AKUT İNFLAMATUAR BAĞIRSAK HASTALIKLARI İnflamatuar barsak hastalıkları crohn hastalığı ve ülseratif kolit olmak üzere birbirinden faklılıklar gösteren iki tip kronik noninfeksiyöz gastrointestinal inflamatuar hastalığı kapsar. CROHN HASTALIĞI Crohn hastalığı, kökeni bilinmeyen, barsakların kronik ve spesifik olmayan inflamatuar bir hastalığı olup gastrointestinal sistemin herhangi bir yerini tutabilir. Crohn hastalığı en fazla 15-30 yaşları arasında görülür. Crohn hastalığı önceden kestirilemeyen tekrarlama ve düzelme dönemleriyle ilerleyen kronik bir hastalıktır. Karın ağrısı başlangıçta en sık rastlanan tek semptomdur, hastaların % 75’inde gece uyandıran karın ağrısı vardır. Ataklar aralıklıdır, genellikle birkaç hafta ile birkaç ay arasında tekrarlar, ishal ve karın ağrısı aynı zamanda geçer. Hastalığın etiyolojisi bilinmemektedir. Belirtiler — Karında rahatsızlık duygusu, defekasyonda yumuşama — Melena ve taze kanama — Kilo kaybı, hipokrom anemi, lökositoz, sedimantasyonda artma — İleri durumlarda malabsorbsiyon sendromu, akut perforasyon, peritonit, deri fistülleri, karında kitleler Tanı Tam kan sayımı ve gaitada gizli kan, baryumlu lavman, sigmoidoskopi ve kolonoskopi ile biyopsi yapılarak tanı konur. Tedavi İlaçlar ve beslenme tedavinin ana noktalarıdır. İlaç tedavisi Sulfasalazin, hastalık kalın barsağı tuttuğunda etkilidir ancak yalnızca ince barsak tutulduğunda fazla etkili olmaz. Kortikosteroid tedavisi, inflamasyonu azaltmada ve hastalığı baskılamada etkilidir; dozu ve uygulanma şekli hastalığın şiddetine ve tutulan bölgeye göre değişir. Klinik belirtiler yatıştıktan sonra, doz azaltılmalıdır. 13 Beslenme tedavisi Elemental diyetler ve total parenteral beslenme (TPN) kullanılabilir. TPN; ağır hastalığı olan, ince barsak fistülü olan ya da kısa barsak sendromu olan hastalara verilebilir. Cerrahiden önce ve sonra, yara iyileşmesine yardımcı olmak, komplikasyonları azaltmak ve iyileşmeyi hızlandırmak için verilir. HEMŞİRELİK BAKIMI • Hastaya başlangıçta tedaviye ve sınırlamalara uymak zor gelebilir. Hemşire hastanın durumunu geliştirmeli ve kendi bakımına katılımını sağlamalıdır. • Hastaya emosyonel stresten kaçınması gerektiği ve yatak istirahati tavsiye edilir. • Perineal absesi olan hastalara özel deri bakımı gereklidir. • Hastanın diğer ihtiyaçları da göz önünde bulundurularak kısa ve uzun vadeli amaçlar saptanmalıdır. • Diyetin önemi anlatılmalıdır. • İlaçları ve yan etkileri anlatılmalıdır. Hasta yan etkiler yönünden gözlenmelidir. • Stresle baş etme yöntemleri öğretilmelidir. ÜLSERATİF KOLİT Ülseratif kolit yalnızca kolon veya rektumun iç yüzeyinde yaygın ülserler ve iltihabi poliplerle karakterize bir hastalıktır. Kanlı, mukuslu kronik ishal ülseratif kolite işaret eden çok önemli bir bulgudur. Sadece rektumun tutulduğu olgularda polipi taklit eden intermittent kanamalar görülebilir. Hastalar genellikle kronik diyare (% 90), rektal kanama, hematokezya (% 90), periumblikal veya sol alt kadrana lokalize karın ağrısı yakınmaları ile başvururlar. Karın ağrısı genellikle dışkılama öncesi, diyareye eşlik eden kramp tarzındadır, ancak şiddeti crohn hastalığında olduğundan daha hafiftir. Dışkılama sık ve sulu olup sabah, yemekten sonra ve gece boyunca görülebilir. Belirtileri • Rektal kanama, mukuslu akıntı • Kramp tarzında karın ağrıları • İshal • Zayıflama, halsizlik, ateş Tanı; rektosigmoidoskopi ve radyolojik tetkikler ile konur. 14 HEMŞİRELİK BAKIMI • Ülseratif kolit çok iyi bir bakım gerektirir. • Ağır tipte ülseratif kolitlerde hastanın oral alımı kesilir. • Sekonder barsak enfeksiyonunu engellemek amacıyla antibiyotik tedavisi başlanır. • Hasta yatak istirahatine alınır. • Sıvı elektrolit dengesi korunur. • Hastanın diyeti mutlaka yüksek protein ve kalorili, posasız olmalıdır. • Bu hastalar süt ve süt ürünlerinden kaçınmalıdırlar. • Laksatifler, ülseratif kolitli hastalarda hastalığı aktive ettiğinden dolayı asla verilmemelidir. • Gerekirse hastalara psikoterapi uygulanabilir. DİVERTİKÜLER HASTALIK Kolonun divertiküler hastalığı kas tabakasındaki bazı yetersizlikler nedeniyle mukozanın dışa doğru balonlaşmasıdır. Gerçek divertiküllerde barsağın tüm tabakaları yani mukoza, kas tabakası ve dış zar keseleşirken, psödo divertiküllerde (yalancı) sadece mukoza ve submukoza dışarı doğru keseleşir. Kolon divertiküllerinin pek çoğu psödo divertiküldür. Bu oluşumların iltihaplanmasına divertikülit denir. Etiyoloji Kolonun divertiküler hastalığının etyolojisi ile ilgili olarak en çok kabul görmüş faktörler; kolon duvar direncindeki değişiklikler, kolon motilite bozuklukları ve diyette özellikle lifli gıdaların eksikliği şeklinde sıralanabilir. Düşük lif içerikli diyet, düşük hacimli ve daha az su tutan gaita oluşumuna ve gastrointestinal sistem çalışmasında yavaşlamaya neden olur. Tüm bu faktörler de kolon içi basıncı arttırır ve kolon içeriğinin dışarı atılımını zorlaştırır. Belirtileri: Divertikülitte karnın sol alt kısmında ağrı, hassasiyet hissedilir. İshal, kabızlık ve kanama görülebilir. Tedavi Divertiküler hastalıkta tedavinin amacı; semptomların giderilmesi, komplike olmamış hastalarda semptomların tekrarının önlenmesi ve komplikasyonların engellenmesidir. Lifli gıda tüketimi ve divertiküler hastalık gelişimi arasında 15 ters ilişki olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle asemptomatik divertiküler hastalığı olanlara meyve ve sebze tüketimini arttırmaları önerilmektedir. Bunun yanında spazmolitikler, probiyotik ve antibiyotikler tedavide kullanılır. HEMŞİRELİK BAKIMI • Hastanın ağrılı dönemde dinlenmesi sağlanır. • Antibiyotik ve analjezikler belirtildiği gibi verilir. • Yaşam bulguları, ağrı ve abdominal hassasiyet sık sık değerlendirilir. • Bol meyve sebze tüketmesi gerektiği anlatılır. • Hastaya yapılan uygulamalar ve endişeli olduğu konularda açıklamalar yapılarak anksiyetesi azaltılır. Hastanın sorma ve konuşmasına olanak sağlanır. HEMOROİD Hemoroid, toplumda oldukça sık görülen anorektal bölgedeki venlerin genişlemesi ile ortaya çıkan bir hastalıktır. Belirti ve bulgular: Ağrı, kanama ve dış hemoroidlerin ele gelmesi sık görülen belirtilerdendir. Rektoskopi ve rektal tuşe ile tanı konur. HEMŞİRELİK BAKIMI • Fazla semptom vermeyen küçük hemoroidlerde tıbbi tedavi uygulanır. • Konstipasyonu engellemek amacıyla bol lifli diyet ve sıvı verilmelidir. • Biberli, baharatlı gıdaların yenmesi, mayalı alkollü içkilerin içilmesi, akut hemoroid atağına sebep olur. Diyete dikkat etmenin önemi vurgulanmalıdır. • Ilık oturma banyoları komplikasyonsuz hemoroidler için etkili bir tedavidir. Ağrıyı hafifletmek amacıyla sıcak oturma banyosu günde 3-4 kez uygulanır. • Lokal anestetikler ağrı için kullanılabilir. • Eğer enflamasyon varsa steroid pomadlar kullanılabilir. • Hasta oturur pozisyonda rahatsız olacağı için yatar pozisyon tercih edilmelidir. • Ağır kaldırmak gibi fiziksel aktiviteler batın adalelerinde gerginlik artışına ve intraabdominal basınç artışına sebep olarak problemi alevlendirir. Bu sebeple ağır kaldırmaktan kaçınılmalıdır. • Yeterince giyinmeksizin soğukta ayakta durmak, üşümeye, titremeye batın adalelerinde gerginliğe, batın için basınç artışına ve zorlanmaya sebep olarak akut atağı başlatabilir. Hemoroid hastaları, soğuk havada dışarı çıkmak zorunda iseler yeterince giyinmelidirler. 16 • Hemoroid trombolize olup dışarı çıkmışsa inflamasyonu azaltmak için soğuk uygulama yapılabilir. • Tıbbi tedaviye yanıt vermeyen büyük hemoroidlere cerrahi eksizyon uygulanmaktadır. C-KARACİĞER HASTALIKLARI Karaciğer organizmanın metabolizması için gerekli madde üreten, depolayan ve salgılayan en büyük bezdir. Sağ üst kadranda yer alan karaciğer 1200-1500gr ağırlığındadır. Karaciğer Hastalıklarında Belirti ve Bulgular Sarılık (ikterus): Kandaki bilirubin miktarının artmasına bağlı olarak cildin sarı görünümde olmasıdır. 3 nedenle görülebilir: — Karaciğer hücrelerinin bozulduğu durumlarda hepatik sarılık gözlenir (viral hepatit, siroz). — Aşırı eritrosit yıkımı sonucu fazla bilirubinin açığa çıkması ile hemolitik sarılık gelişir. — Safra kanalında bir tıkanıklık bulunması durumunda biriken safra boşaltılamadığı için bilirubin vücuttan atılamaz ve obstrüktif sarılık görülür (safra taşı). Akolik gaita (camcı macunu): Safradaki tıkanıklarında safra duedonuma dökülmez ve barsakta sterkobilin oluşmadığından gaita camcı macunu gibi renksiz görünümdedir. Karında asit ve ödem: Asit, periton boşluğunda sıvı toplanmasıdır. Karaciğer hastalıklarında, portal hipotansiyon, plazma kolloid ozmotik basıncının azalması ve sodyum retansiyonu ile karında sıvı birikmesi olur. Ağrı: Karaciğerde inflamasyon nedeniyle gelişen şişme gerilmeye ve karnın sağ üst kadranının ağrısına neden olur. Halsizlik, yorgunluk: Karaciğerde enerji metabolizmasının azalması nedeniyle gelişen ve sık görülen bir semptomdur. İştahsızlık, bulantı ve kusma: Peristaltizmin azalması nedeniyle ayrıca mide ve bağırsak itilmesi nedeniyle görülebilir. Amonyağın yükselmesi de bulantı ve iştahsızlık yapabilir. 17 Kanama: Karaciğer hücrelerinin tahrip olması nedeniyle protrombin ve koagülasyon faktörlerinin sentezi bozulur. Yağda eriyen vitaminlerin emilimi azaldığından hastalar kanamaya meyillidir. Puriritis (kaşıntı): Ciltte safra tuzlarının birikimi kaşıntıya neden olur. Fetör hepatikus: Karaciğer yetmezliğinin ileri dönemlerinde nefeste duyulan pis kokudur. Islak kedi, köpek veya ölü fare kokusu olarak tarif edilir. Ateş: İnflamasyona bağlı olarak ateş görülür. Karaciğer kupfer hücreleri tarafından gerçekleştirilen fagositoz görevi bozulduğundan enfeksiyon belirtileri gözlenir. Spider angiomata (arteriyel örümcek): Bazı karaciğer hastalıklarında özellikle sirozlu hastaların ciltlerindeki kılcal damarlarda örümcek şeklinde bir yapı fark edilir. Deri üzerine bakınca tıpkı örümcek gibi görülür. Bunun sebebi kesin olarak anlaşılmamıştır. Ancak östrojenin karaciğerde yıkılmasına bağlanmaktadır. Kaput meduza: Göbek çevresindeki venlerin belirginleşmesidir. Kaput meduzanın muhtemelen nedeni portal hipertansiyondur. Çünkü portal ve göbek etrafındaki cilt venleri ile anastomoz halindedir. Özofagus varisleri ve hemoroidleri: Bu komplikasyonların gelişmesinin temelinde de portal hipertansiyon vardır. Portal hipertansiyona neden olan durumlar özofagus varislerine ve hemoroidlerin gelişmesine neden olur. KARACİĞER SİROZU Karaciğer sirozu başta viral hepatit ve alkol olmak üzere çeşitli etmenlerin yol açtığı parenkim hasarı, fibröz ve nodül oluşumu ile birlikte, lobüler ve vasküler yapının bozulmasıyla karakterize, dönüşümsüz bir kronik karaciğer hastalığıdır. Etiyoloji ne olursa olsun eninde sonunda ortaya çıkacak morfolojik tablo aynıdır. Karaciğer sirozunun semptom ve işaretleri etiyolojiye özgü olanlar dışında hepatosellüler yetersizliğe ya da bununla birlikte portal hipertansiyona bağlıdır. Bunların yanı sıra kişi tamamen asemptomatik olabilir, sadece nonspesifik yakınmaları yahut siroza özgü yakınma ve bulguların olduğu dönemde olabilir. Hastalığın erken tanınabilmesi hastanın sosyoekonomik ve kültürel yapısı ile yakından ilişkilidir. Olguların %15-30’unda karaciğer sirozu ancak otopside saptanmaktadır. 18 Etyoloji Nedeni kanıtlanmış olanlar; — Kronik viral hepatitler — Alkol — Biliyer Hastalıklar (primer-sekonder biliyer siroz) — İlaç ve toksinler — Kronik karaciğer konjesyonu (kronik sağ kalp yetmezliği, konstrüktif perikardit) — Kalıtsal metabolik hastalıklar — Sıtma, sifiliz, sarkoidoz Nedeni kanıtlanmamış olanlar; — DM — Mikotoksinler — Obezite Belirtiler — Sebebi belli olmayan hafif ateş — Ödem — Bulantı-kusma — İştahsızlık — Kas krampları — Spontan burun ve diş eti kanamaları — Halsizlik, yorgunluk, güçsüzlük — Kaşıntı — Dispne-takipne — Kilo artışı veya kaybı — Libido azalması – impotans (erkeklerde) — Kıllarda azalma ve dağılımında bozukluk — Memelerde büyüme — Cinsel davranış değişiklikleri Fiziki belirtiler Dudak çevresinde çatlak, beyaz tırnak, solukluk, dilde atrofi, temporal atrofi, ekstremitelerde adale atrofisi, ikter, siyanoz, ödem, asit, hipotansiyon, splenomegali, çomak parmak, pigmentasyon, testislerde küçülme, erkelerde jinekomasti, parotis büyüklüğü, spider anjioma, palmar eritem (avuç içinin kenarlarında, parmak uçlarında kızarıklık). 19 Hepatosellüler yetmezliğe bağlı olanlar; — Sarılık — Hormonal bozukluklar — Deride meydana gelen değişiklikler — Protein metabolizması bozuklukları — Arteriyel hipotansiyon — Hematolojik bozukluklar Portal hipertansiyona bağlı olanlar; — Asit — Ödem — Splenomegali — Özofagus Varisi — Pulmoner bozukluklar (siyanoz, dispne, çomak parmak) Sirozda tanı yöntemleri Laboratuar bulgularında anemi, lökopeni, koagülasyon bozukluğu, albumin düşüklüğü, gamaglobülinde yükselme, trombositopeni, idrarda bilirubin artması, SGOT-SGPT ve GGT’nin normal olması veya hafif hafif yükselmeye başlaması. Görüntüleme a) Ultrasonografi: Genellikle ilk başvurulan tanı yöntemidir ve son derece tanımlayıcıdır. b) BT ve MR Görüntüleme: Genellikle USG’de saptanamayan patoloji ve lezyonları değerlendirmek için tercih edilir. Histopatolojik tanı Karaciğer Biyopsisi: En önemli ve ayırıcı tanı yöntemidir. Alınan doku örnekleri patoloji laboratuarına değerlendirilir. SİROZUN SINIFLANDIRILMASI Alkolik siroz: Gelişim alkol alma miktarı, süresi, cinsiyet ve genetik faktörler ile ilişkilidir. Kadınlarda erkeklere oranla daha kolay gelişir. En sık rastlanan değişiklik karaciğer yağlanmasıdır. Wilson sirozu: Genetik bir hastalıktır ve bakır metabolizması bozukluğu ile karakteristiktir. Bakırın bağlandığı bir proteinin olmaması nedeniyle bakır kanda 20 serbestçe dolaşır ve karaciğer, beyin, göz gibi organlarda birikir. Karaciğerde birikmesi sonucu siroz gelişimine neden olur. Kardiyak siroz: Karaciğerin sürekli konjesyonu nedeniyle oluşan siroz tipidir. En önemli bulguları, asit, hepatomegali ve splenomegalidir. Biliyer siroz: İntrahepatik safra yollarında harabiyet ve kolestaz ile gelişen siroz tipidir. Post nekrotik siroz: Hepatit B ve C sonucunda karaciğer değişikliklerine bağlı olarak gelişen siroz tipidir. Sirozun komplikasyonları • Portal hipertansiyon • Dalak büyümesi • Asit birikimi • Hepatik ensefalopati • Kanamalar • Karaciğer yetmezliği • Hepatosellüler karsinom • Spontan bakteriyel peritonit • Hepatorenal sendrom • Hepatopulmoner sendrom Portal Hipertansiyon Karaciğer yapısının bozulması portal kan alımına karşı karaciğerde bir direnç oluşmasına neden olur. Kan karaciğere yeterince giremeyince portal sistemdeki basınç artar. Portal basıncın artması ile birlikte özofagus mukozasındaki ve mide fundusundaki venlerin basıncı yükselir ve varisler oluşur. Portal hipertansiyonda kanama nedeniyle kardiyak output azalır. Amonyak yükselmesi nedeniyle düşünme sürecinde bozulmalar gözlenir. Asit Birikimi Nedenleri • Karaciğer lenf sıvısının artması • Karaciğerde doku değişikliği sonucunda kan engeli oluşması ve buna bağlı olarakta portal basınç artması 21 • Albümin sentezinin azalması, periton boşluğunda sıvı toplanması • Periton zarının reabsorbsiyon yeteneğinin azalması • Böbrek kan akımındaki değişiklikler, sodyum tutulmasının artması, su atılımının azalması Asit birikimi gözlenen hastaların diyetlerinde kısıtlamalara gidilir. Asit birikimine yönelik ilaç uygulamalarına başlanır. Diyet ve ilaç tedavisine rağmen asit birikimi devam ederse parasentez uygulanarak sıvı azaltılır. PARASENTEZ İŞLEMİ SIRASINDA HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ • Hekim tarafından hastaya yapılacak işlem açıklanır. • İşlem öncesi ve sonrasında hastanın TA, Nb ve ateş bulguları takip edilir. • İşlem öncesi ve sonrasında hastanın kilo takibi yapılır. • İşlem öncesi hasta yatağına alınır, başının altında yastık olmamasına dikkat edilir. • İşlem sırasında hekim asiste edilir. Hastaya yardımcı olunur. • Ponksiyonla alınan sıvının görünümü ve miktarı takip edilir, takip formuna kaydedilir. • Hekim tarafından alınan sıvının tetkiki istenirse örnek alınır, gerekli laboratuarlara gönderilir. Asit sıvısı kültürünün hasta başında ve kan kültürü tüpüne alınması önerilir. • Kateter çekildikten sonra işlem yapılan bölge steril pansumanla kapatılır. Kanama, aşırı sıvı sızıntısı ve enfeksiyon belirtilerinin olup olmadığı gözlenir. • Asit birikimi oluşan hastalarda; beden bilincinde bozulma, asitin neden olduğu gerginlik ve ödem sonucu cilt bütünlüğünde azalma, diyafragmanın basınç altında kalması nedeniyle solunum şeklinde değişiklik gözlenir. Hepatopulmoner Sendrom: Kronik karaciğer hastalığı olanlarda sık gelişen bir durumdur. Arteriyel oksijenizasyonda anormallikle karakterize bir tablodur. Akciğer içinde vasküler dilatasyon gelişir ancak bu durum akciğerlerde yapısal bir hasar oluşturmaz. Dilatasyona bağlı olarak alveolden kapillere oksijen difüzyonunda sorunlar gelişir, bu nedenle hastalarda dispne gelişir. Ayrıca bu tabloda seyreden hastalarda anemi de gözlenir. Hastaların oksijen gereksinimleri artar, bu nedenle de günlük aktiviteleri kısıtlanır. Hepatopulmoner sendromlu hastalarda; yorgunluk, gaz değişimde bozulma ve aktivite intoleransı gözlenir. 22 Spontan Bakteriyel Peritonit: Asidi olan siroz hastalarında gelişen bir durumdur. Asit sıvısındaki protein değeri 1 gramın altında olan hastalarda gelişme riski daha yüksektir. Peritonite neden olan etken genellikle E.Coli’dir. Ani başlayan ateş ve karın ağrısı peritoniti düşündürür. Bu tip olgulardan periton sıvısından kültür alınıp tetkike gönderilir. Antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. Hepatorenal Sendrom: Kronik karaciğer hastalığı ve asidi olan hastalarda böbrek yapısal olarak normaldir, ancak böbrek yetmezliği görülebilir. Sepsis, asidoz ve diüretik kullanımı hepatorenal sendrom gelişimine neden olabilir. Oligüri, azotemi gibi böbrek yetmezliği belirtileri görülür. Hepatosellüler Karsinoma: Siroz ve karaciğer yetmezliğinin komplikasyonudur ve oldukça ciddidir. Hepatit C virüsünün hepatosellüler kanser ile ilişkili olduğu bilinmekte ancak bu virüsün hepatositlere nasıl etki ettiği belirlenememiştir. HEPATİK ENSEFALOPATİ: Ciddi karaciğer disfonksiyonu (fulminon karaciğer yetmezliği ve kronik paronkimal karaciğer hasarının alevlenmesi ) sonucu ortaya çıkan bilinç, davranış ve entelektüel düzeyde bozulmaya yol açan kompleks ve mortalitesi çok yüksek nöropsikiyatrik bir sendromdur. Hepatik Ensefalopatide belirti ve bulgular • Kişilik değişiklikleri • Entelektüel fonksiyonlarda bozulma • Konuşma bozuklukları: Yavaş ve monoton konuşma • Flapping tremor: Ellerin kanat çırpar gibi titremesi • Çürümüş meyve kokusunda kötü nefes (fetor hepatikus) • Ataksi ve intensiyonel tremor; genellikle bilateral ve hareket halinde • Hiper ventilasyon: Sık ve derin nefes almak. Nedenleri • Sirozun uzamış dönemlerinde GİS kanama • Diyetle fazla protein almak • Hepatik fonksiyonun ani bozulması • Enfeksiyon ilaçları (benzodiazepinler, apiatlar ve yaygın kullanılan kas gevşeticiler) • Diüretik tedavi 23 • • • • Konstipasyon Elektrolit dengesizliği Asit-baz dengesizliği Hipoglisemi HEPATİK ENSOFALOPATİDE HEMŞİRELİK BAKIMI VE TEDAVİ • Hasta hepatik koma devreleri yönünden izlenmeli ve bulgular kaydedilmelidir. • Flapping tremor için hastaya her gün gözlem kağıdına yazı yazdırılabilir veya belli bir şekil çizdirebilir. • Protein alımı kısıtlanır. Akut atakta 3. ve 4. evrede ağızdan beslenemez. Ağızdan beslenmesi kesilmeyenlerde protein alımı 20 gr/ 24 saat olmalıdır. • Hepatik komayı kolaylaştırıcı faktörler iyi bilinmeli ve önlenmelidir. • Uzun süreli diüretik kullanımı hipokalsemiye ve alkoloza neden olur. Diüretikler kesilir, sıvı kısıtlanması yapılır. • Koma öncesi hasta dehidratasyon yönünden dikkatli takip edilmelidir. Dehidratasyon azotemiye neden olup koma gelişimini hızlandırır. • GİS kanama; mortaliteyi arttıran en önemli nedendir. GİS kanamada protein yıkımı arttığı için amonyak oluşumu artar. GİS kanamanın erken fark edilmesi ve durdurulabilmesi için medikal ve endoskopik yöntemler acil olarak yerine getirilmelidir. Varis ligasyonu veya skleroterapi ile durdurulmalıdır. • Barsakları boşaltmak için galaktoz ve fruktoz kombinasyonu veya laktuloz şurup günde 30-40 ml olacak şekilde verilir. Sentetik polisakkarit olan maddeler emilmeden geçip barsakları boşaltır. • Amonyak sentezini azaltmak için hastaya lavman uygulanır. 750 ml ılık suyun içine hekim istemine göre 2-3 ölçek (osmalac, duphalac) şurup koyularak lavman uygulama talimatına göre hastaya uygulanır. • Hastanın alkol alımı önlenmelidir. • Aspirasyon pnömonisi, sepsis, dekibütüsler önlenmeli, uygun antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. • Yakın takip için IV veya santral venöz kateter uygulama talimatlarına göre takılmalıdır. • Mesane kateteri uygulama talimatına göre takılmalı, düzenli aldığı çıkardığı yapılmalıdır. • Bitkisel proteinler ağırlıklı olmalıdır. Hayvansal proteinlere göre daha iyi tolere edilebilir; çünkü daha az amonyak ihtiva eder. Ayrıca daha fazla laksatif etkiye sahiptir. 24 • Hepatik komalı hastalarda solunum alkolozu geneldir. Hiperventilasyon vardır. • Komadaki hastada beyin sapının basınç altında kalmasına bağlı kusma ve yutma refleksleri yeterli olmadığı için sekresyonları aspire etme riski vardır. Solunum pasajını temizlemek için ağız ve farenkste biriken sekresyonlar aspire edilmelidir. • Pozisyon değiştirme, postural drenaj ile sekresyonların atılmasına yardımcı olunmalıdır. • Mekanik solunum uygulaması yapılıyorsa (ventilatör) pulmoner enfeksiyonlarını önlemek için aseptik tekniklere uyulmalıdır. • İnkontinans olduğu dönemde perine hijyenine dikkat edilmelidir. • Hareketsizliğe bağlı komplikasyonların önlenmesi için iyi bir deri bakımı verilmeli, pozisyon her iki saatte bir değiştirilmeli basınç altında kalan bölgeler kızarıklık yönünden takip edilip masaj yapılmalıdır. • Nörolojik durum stabil hale gelince kas tonüsünü korumak için günde üç kez pasif eklem egzersizleri yaptırılır. • Komadaki hastalarda işitme duygusunun en son kaybedilen ve ilk kazanılan duyu olduğu unutulmamalı, hasta yanında uygun olmayan konular özellikle de prognoz hakkında konuşulmamalıdır. • Hastaya yeterli uyarı sağlayabilmek için radyo ve TV açık tutulmalıdır. Yakınlarının sesinin dinletilmesi yararlı olabilir. • Hastanın kişi, yer ve zaman oryantasyonu sık sık değerlendirilmelidir. • Hastanın elleri bileklerinden uzatılıp tutması istenirse flap başlar, dil dışarıya doğru uzatıldığında yılanvari ileri-geri hareketler başlar. Tipik olan bu bulgular hastalarda gözlenmelidir. SİROZDA GENEL HEMŞİRELİK BAKIMI • Hasta alkol almamalıdır. • Asit ve ödemi azaltmak için yatak istirahati yaptırılmalıdır. • Protein, karbonhidrat ve kalori yönünden diyeti dengeli ve yeterli olmalıdır. • Ödemi çözmek için diüretikler verilir. Diüretik alan hastanın aldığı çıkardığı sıvı miktarı ve serum elektrolitleri, hiperpotasemi olasılığı nedeniyle nabız, aritmiler yönünden dikkatle izlenmelidir. • Çok titiz cilt bakımı gereklidir.Ödem cilt bütünlüğünün bozulmasına neden olur. Hava basınçlı bir yatak ya da diğer özellikte yataklar kullanılmalıdır. Döndürme programına (minimum her iki saatte) ciddiyetle uyulmalıdır. Cildi kuru ve temiz tutmak, tırnakların kısa ve düzgün olmasını sağlamak, hafif ve sıkmayan giysiler giymesini sağlamak gerekir. Karın yastıklarla desteklenmelidir. 25 • Asitli hastaya tuzsuz diyet uygulanmalıdır. • Karındaki asit diyafragmaya basınç yapıp dispneye yol açar. Bu nedenle hasta oturur pozisyonda rahat eder. • Asitli ve ödemli hastaya her gün kilo takibi yapılmalı ve karın çevresi ölçülmeli, hemşire gözlem kağıdına kaydedilmelidir. • Teşhis ve tedavi amacıyla ve diürez sağlanamadığı durumlarda asidin yaptığı baskıyı azaltmak amacıyla abdominal parasentez uygulanır (asit ponksiyonu). • Parasentez uygulanırken peritoniti önlemek için aseptik tekniğe uyulmalı, çekilen sıvı bir seferde fazla miktarda olmamalıdır. İşlemden sonra kanamayı önlemek için karın bandajı uygulanmalı, hasta işlem yapılan bölge altta kalacak şekilde yatırılmalıdır. • Parasentezden sonra hasta karnındaki hassasiyet, ateş gibi peritonit belirtileri yönünden takip edilmelidir. • Hastanın hayati belirtileri izlenmelidir. • Enfeksiyon belirtileri izlenmeli, tüm invaziv girişimlerde aseptik teknik uygulanmalıdır. • Banyoda çok sıcak su kullanılmaması önerilmelidir. • Diş fırçası yumuşak olmalıdır. • Hastanın benlik saygısı, beden imajı değişikliği, rol performansında bozulma, cinsel sorunları konusunda duygularını ifade etmesine olanak sağlanmalıdır. Hasta Eğitimi Hasta ve ailenin tıbbi kontrolün ve sağlık bakımının sürekliliğinin önemini anlamaya ihtiyacı vardır. Komplikasyonların semptomlarını ve ne zaman tıbbi yardım aramaları gerektiğini öğrenmelidirler. — Hastalık belirtilerinin yok edilebilmesi için uygun diyet ve istirahate dikkat etmek, hepatotoksik etkili ilaçlardan kaçınmak ve alkolden uzak durmak gibi önlemler konusunda hasta desteklenmelidir. — İsimsiz alkolikler gibi toplum destek programları hakkında bilgi verilmelidir. — Uygun istirahat periyotları, komplikasyon belirtilerinin erken dönemde nasıl fark edilebileceği, cilt bakımı, ilaç tedavisi önlemleri, kanamanın gözlenmesi ve enfeksiyonlardan korunma hakkında eğitimi içeren diğer konularda sağlık eğitimleri verilebilir. — Önerilen tedaviye hastanın tam uyumunu sağlamak için bir evde bakım ya da toplum sağlığı hemşiresine yönlendirmek yararlı olabilir. 26 ÖZOFAGUS HASTALIKLARI Özofagus ağız yoluyla alınan yiyecekleri mideye ulaştıran organdır. KALAZYA Buna kardiyo özofajial relaxasyonda denir. Kardiya açık ve gevşektir, mide içeriğinin özofagusa geçmesiyle özofagusun tahriş olmasıdır.Bu durumda hastalara yemek yedikten bir saat sonraya kadar yatmamaları önerilir. AKALAZYA Kardiyanın spazmıdır. Yani yiyeceklerin mideye geçemeyip özofagusta birikmesidir. Bu tür hastalarda gıdalar takılınca bir iki bardak ılık su içimi rahatlatıcı olacaktır. İlerlemiş darlıklarda ise özofagus genişletici işlem uygulanır. KOROZİV ÖZOFAJİT Koroziv madde içilmesi sonrası özofagusta dokuların hasar görmesidir. Hastada ses kısıklığı, solunum güçlüğü, yutma güçlüğü, kusma isteği, kahve telvesi şeklinde kusma olabilir. İntihar amaçlı içimlerde psikiyatrik destek verilmelidir. Hasta kanama açısından takip edilmelidir. Koroziv madde alan hastada oral beslenme kesilir. Hastaların ihtiyacı olan kalori miktarı parenteral yolla verilir. Alınan koroziv maddeyi nötalize edici maddeler akut dönemde verilebilir ancak daha sonra verilmemelidir (alkali madde alımında su veya portakal suyu, asit madde alımında su veya süt). Soğuk su ile gastrik lavaj yapılabilir. Kusturma midedeki koroziv maddenin özofagus ve oral kaviteyi yeniden hasarlamasına ve solunum yollarına aspirasyonuna yol açabileceğinden hastalar kesinlikle kusturulmamalıdır. Koroziv madde içiminden sonra ilk bir haftada yapılacak endoskopi ve dilatasyonlarda dikkatli olunmalıdır. GASTROÖZOFAJİAL REFLÜ (GÖR) Mide içeriğinin özofagusa geriye kaçması durumu gastroözofajial reflü olarak adlandırılır. Bütün insanlarda gün boyunca özellikle de yemeklerden sonra reflü olmaktadır. Ancak normalde özofagusun korunma mekanizmaları sayesinde çabucak temizlenir, belirti veya komplikasyonlara yol açmaz. Klinik belirti veya komplikasyonlara yol açtığı zaman ise gastroözofajial reflü hastalığından bahsedilir. En belirgin yakınmalar pirozis (hafif yanma) ve regürjitasyon (geri kaçış) olmakla beraber, kronik öksürük, ses kısıklığı, boğazda sürekli bir şey varmış hissi, horlama, boğaz ağrısı, göğüste ağrı ve sıkıntı hissi gibi ekstra özofajial reflü bulguları da görülebilmektedir. Özofagusa 24 saat içinde toplam bir saate kadar olan asit reflüleri sıklıkla semptom vermez ve bu durum fizyolojik 27 reflü olarak kabul edilmektedir. Bunun bir hastalık olarak kabul edilmesi için haftada bir veya daha sık pirozis veya regürjitasyonun bulunması gerekir. Reflü nedenleri — Mide ile yemek borusu arasındaki kapağın gevşemesi — Mide fıtığı ve şişmanlık — Mideden fazla asit salgılanması — Mideden yiyeceklerin bağırsaklara geçişinin yavaşlaması — Sigara ve alkol kullanımı — Fazla yağlı yiyeceklerin yenmesi — Sırt üstü yatmak Reflü belirtileri — Pirozis — Regürjitasyon — Göğüste yanma — Hıçkırık — Yalancı kalp ağrısı — Kronik öksürük — Ses kısıklığı — Üst solunum yolu sorunları Reflü tedavisi Reflü tedavisi; sosyal önlemler (yaşam şeklinin değiştirilmesi), ilaç tedavisi ve reflü cerrahisinden oluşmaktadır. HEMŞİRELİK BAKIMI • Asit salgısını azaltan veya asitin zarar vermesini önleyecek ilaçlar kullanılmalıdır. • Hasta, başı normalden daha yukarıda olacak şekilde yatmalıdır. • Mideyi çok dolduracak şekilde beslenmemesi gerektiği anlatılmalıdır. • Yatmadan önceki 3 saat içerisinde çay, kahve, alkol, kola ve çikolatalı besinlerin almamasının ve sigara içmemesinin önemi vurgulanmalıdır. • Fazla kiloların vermesi tavsiye edilmelidir. • Dar pantolon ve etek gibi karın bölgesini sıkıca saran kıyafetler giyilmemelidir. • Mide asidini arttıran ilaçları (aspirin ve bazı ağrı kesici ilaçlar) almaması gerektiği anlatılmalıdır. 28 ÖZOFAGUS VARİSLERİ Zengin venöz sisteme sahip olan özofagusda sık rastlanan sorunlardan bir başkası özofagus varisleridir. Özofagus kanamaları çok ciddi kanamalardır ve mortalite % 45-% 50 civarındadır. Genellikle karaciğer sirozu sonucunda gelişen portal hipertansiyona sekonder ortaya çıkar. Portal basıncın artmasına neden olan durumlara bağlı olarak gelişen varisler çoğunlukla belirti vermez. Özofagus varisi, kusma, öksürük, horlama gibi valsalva manevrasına neden olan durumlar ya da iyi çiğnenmemiş sert besinlerin ülsere olmuş ya da şişmiş varisleri yırtmasına bağlı olarak kanama ile ortaya çıkar. Hastalar genellikle hematemez, melena yakınmasıyla hastaneye gelir. Hastalarda bu bulguya ek olarak sirozun genel belirti ve bulguları vardır. Kesin tanı endoskopi ile konur. Kanamaların %30’u özofagus varislerinden, geri kalanı duodenum- mide ülseri ve gastritlerden olur. Kanamalı hasta mutlaka hastaneye yatırılır ve kanama nedeninin belirlenmesi ile tedaviye başlanır. Tedavi Varis kanamaları çok ciddidir ve acil tedavi gerektirir. Varis kanaması ile başvuran hastalarda uygun olan en erken zamanda gastroskopi yapılmalı ve ligasyon veya skleroterapi ile kanama durdurulmalıdır. Şiddetli kanama nedeniyle endoskopi yapılamayan veya endoskopik girişimle yeterli hemostaz sağlanamayan hastalarda Sangstaken-Blakemore (SB) tüpü hayat kurtarıcıdır. SB tüpü, bir nazogastrik tüp gibi yutturulduktan sonra önce mide balonu (200 cc ye kadar) ve daha sonra da özofagus balonu (60-80 cc kadar) şişirilerek kardiya ve özofagustaki varisler üzerinde mekanik tamponat oluşturulur. Tüpde bulunan ayrı bir kanaldan mide içeriğinin dışarı drene edilmesi veya gerektiğinde aynı yoldan ilaç verilmesi de mümkündür. Tüpün dışarıda kalan serbest ucuna 300-400 gramlık bir ağırlık (kısmen boşaltılmış 1/2 lt’lik bir serum şişesi vb.) asılarak tüpün içeri kaçması ve yeterli bir basınçla kardiyayı sıkıştırması sağlanır. Şekil 1: Sengtaken-blakemore tüpü 29 Cerrahi tedavi 24 saat içinde iki kez endoskopik girişim yapıldığı halde kanaması devam eden veya tekrar kanayan, SB tüpü söndürüldükten sonra kanaması tekrarlayan hastalarda cerrahi girişim uygulanır. HEMŞİRELİK BAKIMI • Vital bulgular sık alınır, takipne önemlidir. • Damar yolu açılır. • Biyokimya ve kan grubu tetkikleri için kan alınır. • Hemogram takibi yapılır. • Eritrosit yüklemesi yapılmamasına dikkat edilmelidir. Yapılması durumunda varisler kanamaya başlar. • Drenaj takip edilir. • Alığı-çıkardığı tabip edilir. • Hematemez, melena, hemoptizi takibi yapılır. • Önerilen antiasitleri kullanması sağlanmalıdır. • Sigara ve alkol yasaklanmalıdır. • Hasta yeme şekli, yemek sonrası uygulamalar konusunda bilinçlendirilmelidir. • Yemesi ve yememesi gereken besinler anlatılmalıdır. • Hastalığa ilişkin eğitim yapılmalıdır. • Aspirasyon riskini önlemek için küçük lokmalar alma, dikkatli çiğneme, semifowler pozisyonu önemi anlatılmalıdır. • Yaşlı hastalarda oksijen verilir, EKG çekilir. • Ağız bakımı yapılır. • Vücut hijyeni sağlanır. • Hastanın mahremiyeti ve hijyeni sağlanır. • Hastanın güvenliği sağlanır. • Hasta ve yakınları sürekli bilgilendirilir. • Diyet önemlidir. Endoskopi sonrası (varis ligasyonu-skleroterapi) iki saat sonra sulu yumuşak gıdalar (5-7 gün süre) verilir. GASTROSKOPİ İŞLEMİ Üst GİS endoskopisi ya da özofagogastroduodeneskopi olarak da bilinmektedir. Özofagus, mide, duodenumun incelenmesi anlamına gelmektedir. Tek seansta üst gastrointestinal sistemin; gözle muayene edilmesine, doku ve sıvı örnekleri alınmasına, elektif ve acil girişimsel müdahalelere olanak sağlamaktadır. İşlem öncesinde uzun hazırlık süresine gerek olmadan, hastanın iyi tolere edebileceği şekilde güvenli ve hızlı olarak yapılabilmektedir. 30 İŞLEMDEN ÖNCE HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI • İşlemden 1 gün önce akşam sulu, hafif bir akşam yemeği yenilmesi anlatılır. • Akşam saat 24:00’dan sonra (10-12 saat) hiçbir gıda ve su alınmaması anlatılır. İşlemin güvenilir biçimde yapılabilmesi için midesinin tamamen boş olması gerektiği vurgulanmalıdır. • İşlem ve olası riskleri hakkında hastaya bilgi verilir. • Hastaya olası girişimsel müdahalelere karşın yalnız gelmemesi söylenir. • Hastaya ilaç alerjisi ve ek hastalıklarının sorgusu yapılır. • İşlemin yapılacağı yer ve saati anlatılır ve randevu kağıdına yazılır. • Hastanın üniteye kabulü yapılır. Kimlik bilgileri kontrol edilir. • Hastanın işlem öncesi son kez açlık sorgusu yapılır. • Onam formu kontrolü yapılır. • Hastanın takma dişleri varsa çıkarması sağlanır. • Gereği halinde damar yolu açılır. • Cihaz, malzeme ve donanım kontrolü yapılır. • Gastroskop cihazı hazırlanır. • Hastanın boğazına lokal anestezik sprey sıkılır. • Hastaya işlem ile ilgili bilgi verilir. • Gastroskopu ısırmaması ve rahat nefes alması için hastaya ağızlık takılır. • Hastaya sol lateral pozisyon verilir. İşlem sırasında, salyayı silmek ve gerekli malzemeleri sağlamak için hastanın sol tarafında durulmalıdır. • Hasta başı monitör, puls oksimetre, antagonist ilaçlar, oksijen ve aspirasyon sistemi hazır duruma getirilir • Cihazların dezenfeksiyonu ve ortamın hijyeni sağlanır. İŞLEMİN YAPILIŞI Tüm işlem hazırlıklarının yapılması sonrasında işleme başlanır. Doktorun hastaya gastroskopu yutturması ile işlem başlar. Ucu kameralı cihaz ile hastanın özofagus, mide ve duodenumu gözle ve kayda alınarak incelenir. İşlem anında incelenen bu alanlara biyopsi, skleroterapi, bant ligasyonu, PEG, buji dilatasyonu gibi girişimsel müdahalelerde olabilir. Endoskopi hemşiresi tüm bu girişimsel müdahalelere asiste eder. İŞLEMİN RİSKLERİ • Yemek borusu, mide, duodenum duvarında yırtık oluşması • Biyopsi alınan yerde kanama (işlem, anında durdurulur) • Akciğer enfeksiyonu (sık değildir, genellikle akciğere mide içeriğinin kaçması sonucu oluşur) • İlaç alerjisi 31 İŞLEM SIRASINDA HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI • İşlem sırasında hastayla konuşulur, ne yapıldığı açıklanır. • Hastanın sol lateral pozisyonunu koruması sağlanır. • Hasta gözlemlenir (terleme, huzursuzluk, yüz ifadesi, jestleri, ağrı belirtileri, solunum ve deri rengi). Şüpheli durum tespit edilirse hekime bildirilir. • Hastanın ağızlığı sabit tutmasına yardımcı olunur. • Hemşire, işlem anında olası tüm girişimsel müdahalelerde (skleroterapi, bant ligasyonu) hekimi asiste eder. İŞLEM SONRASI HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI • İşlemin sona erdiği hastaya söylenir. • Hastanın ağızlığı çıkarılır. • İşlemden sonra öğürme refleksi geri gelene kadar bir-iki saat oral bir şey verilmez. Hastanın dil köküne dokunarak öğürme refleksi kontrol edilebilir. Öğürme refleksi geri gelmiş ise, rahatlatmak için serum fizyolojik ile ağız gargarası yaptırılır. • Sedasyon uygulanmışsa; araba kullanmaması, 24 saat zorlu aktivitelerden kaçınması anlatılır. • Nabız ve kan basıncı sık sık kontrol edilir. Sedasyona bağlı değişikliklerin olabileceği unutulmamalıdır. • Herhangi bir komplikasyon varlığında (ağrı, kanama, ateş, yutma sorunu, nefes darlığı, bayılma hissi, midede ve göğüste keskin ağrılar,) doktora haber vermesi anlatılır. • İşlemden 24 saat sonrasına kadar herhangi bir yere imza atmaması ve önemli kararlar almaması anlatılır. • İşlemden sonra 24 saat alkol almaması söylenir. • İşlem sonrasında cihazın mekanik temizliği ve dezenfeksiyonu yapılır. • İşlem odasının hijyeni ve düzeni sağlanır. GASTROSKOPİ İŞLEMİ SIRASINDA OLASI GİRİŞİMSEL MÜDAHALELER 1-ENDOSKOPİK PERKÜTAN GASTROSTOMİ (PEG): PEG uzun süreli enteral beslenme için hızlı ve basit yöntem sağlar. İşlemin ve hastanın hazırlığı endoskopi hemşiresi tarafından yapılır. PEG yerleştirme işlemi steril koşullarda, endoskopi ünitesinde, yoğun bakım ünitesinde ve ameliyathanede yapılabilir. Hasta PEG işleminde en az 8 saat öncesinde aç olmalıdır. Karında yaygın tüylenme varsa endoskopi hemşiresi tarafından tıraşlama yapılır, delme yeri aseptik olarak hazırlanır ve örtülür. 32 İşlem: Gastroskopi cihazı ile yemek borusundan geçilerek mideye ulaşılır. Endoskop ışığı karın önduvarında görülerek buradan bir iğne ile mideye kılavuz tel ulaştırılır. Bu kılavuz tel snaer aracılığıyla ile yakalanır. Kılavuz tel gastroskop ile birlikte hastanın ağzından çıkarılır. Sonrasında kılavuz tel karın ön duvarından geri çekilerek PEG tüpü mideye yerleştirilir. Yine gastroskopi işlemi ile PEG tüpünün yeri kontrol edilir. PEG tüpünün karın ön duvarı dışında kalan kısmı beslenme için kullanılmak üzere sabitlenir. Resim 1: Mideye PEG takılması İŞLEM SONRASI HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI • PEG takılan yerin günlük olarak kontrolü yapılmalıdır. • İlk pansuman değişimi PEG yerleştirilmesinin ertesi sabahı uygulanır. • 2 gün sonra gastroskopi işlemi ile PEG’in yeri kontrol edilir. • PEG tüpünün bakımı ve kullanılması hakkında eğitim verilir. — İlk yara iyileşmesinden sonra, 2-3 günde bir yara temizlenmeli ve pansuman uygulanmalıdır. Yaranın etrafına basit bir flasterle pansuman uygulamak mümkündür. İlk yara iyileşmesinden sonra (PEG takılmasından 1-2 hafta sonra) sabun ve suyla yıkama ya da duş alma mümkündür; yıkanmadan önce pansumanlar mutlaka çıkarılmalı, bölge yıkanarak sabundan arıtılmalı ve yeni bir pansuman uygulanmadan önce tüp iyice kurutulmalıdır. — Tüp yoluyla besin ya da ilaç verilmesinden sonra, tüp yaklaşık 40 ml içme suyu ya da karbonatsız maden suyu püskürtülerek (flush) yıkanmalıdır. — PEG sistemi takılan bir hastanın ileri bakımının bir parçası olarak, hastaya özel bir nütrisyon planı (hastanın günlük kalori ve sıvı gereksinimleri, uygun nutrisyon sıvısının seçimi) hazırlanması gerekir; gerektiğinde hasta ve yakınları tüpün bakımı ve besinin tüp yoluyla verilmesi konusunda eğitilmelidir. — Hastanın gelecekteki tedavisi ve evde bakımına yönelik önlemler düzenlenmeli ve koordine edilmelidir. 33 İşlem komplikasyonları Aspirasyon Perforasyon, kanama Enfeksiyonlar 2-ÜLSER SKLEROTERAPİSİ: Üst gastrointestinal sistem kanamalarının çoğunluğu ülser kanamalarından kaynaklanmaktadır. Bu kanamaların çoğunluğu kendiliğinden durmaktadır. Akut kanamalarda gastroskopi işlemi ile ülser skleroterapisi yapılmaktadır. Gastroskopi işlemi yapılarak kanayan ülserin yeri saptanır. Skleroterapi iğnesi endoskopi hemşiresi tarafından hazırlanır ve cihaza yerleştirilir. Skleroterapi iğnesi ile kanayan ülserli bölgeye polydocanol ve epinefrin enjekte edilerek kanamanın kontrolü sağlanır. Resim 2:Skleroterapi işlemi 3-VARİS SKLEROTERAPİSİ: Kanamalı özofagus, fundus varislerine, gastroskopi işlemi ile polydocanol enjekte edilir. Varis kanamalarında tedavi seçeneği endoskopiktir. Varis kanamalarında mortalite oranı yüksektir. Kanama durduktan sonra tekrar kanama oranıda yüksektir. Resim 3:Kanayan varise skleroterapi 34 4-SENGSTAKEN –BLAKEMORE TÜPÜ UYGULAMASI: Şişirilen bir balon yardımıyla kanayan özofagus varisler üzerine eksternal basınç uygulanması işlemidir. İşlem: Tüp ve balona kayganlaştırıcı sürülür. Nazal mukozaya anestezik verilir. Balondaki tüm hava boşaltılır. Blakemore tüpü transnazal olarak 50 cm kadar ilerletilir. Gastrik balon 150 ml şişirilip klemplenir. Tüp direnç hissedilinceye kadar yavaşça geri çekilir. Tüp bir bantla tespit edilir. Burun deliği bir ped ile desteklenir. Sonrasında her 6–8 saatte 30 dakika süreyle tüpün havası indirilir. 5-BANT LİGASYONU: Kanayan özofagus varislerinde uygulanan girişimsel yöntemdir. Endoskop bant ligasyonu için endoskopi hemşiresi tarafından hazırlanır. Gastroskopi işlemi yapılarak varis tanımlanır. Endoskop ilerletilir. Bant ligatör teli varisin üzerine yerleştirilir. Varis ligatör telinin içine aspire edilir. Elastik bant serbest bırakılarak varis bantlanır. İŞLEM SONRASI HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI: Hasta işlem sonrası hastanede yatırılarak gözlemlenir. 24 saat boyunca beslenmemesi sağlanır. Sonrasında sıvı ve yumuşak gıdalarla beslenmeye başlanır. Bu konuda hasta ve yakınlarına eğitim verilir. Resim 4:Varislere bant ligasyon işlemi 6-HEMOKLİPS UYGULAMASI: Kanayan lezyonun veya kanayan damarın metal klips ile sıkıştırılması işlemidir. Görünen damarlar, arteriyel kanamalar, dieulafoy ülseri ve polipektomi sonrası kanamaların tedavisinde kullanılan bir yöntemdir. Gastroskopi işlemi ile kanayan alan tanımlanır. Aplikatör üzerine hemoklips takılır ve cihaza yerleştirilir. 35 Resim 5: Hemoklips uygulaması Aplikatör kanama alanına doğru ilerletilir. Aplikatör açılarak klips atılır. Büyük oranda kanama kontrolü bu işlem ile sağlanır. İşlem sonrası hasta 6 saat ağızdan alımı kesilir. Sonrasında yumuşak sulu gıdalarla beslenmeye başlanır. 7-BİYOPSİ ALINMASI: Gastroskopi işlemi ileri tetkik için doku ve sıvı örneklerinin toplanmasında ideal bir yöntemdir. İşlem sonrası kanama ve perforasyon riski çok düşüktür. Her gastroskopi işleminde gastrik antrumdan H. Pilori tespiti için biyopsi örnekleri alınmalıdır. Anormal görünümlü mukozal alanlardan da biyopsi forsepsi ile biyopsi alınır. 8- YABANCI CİSİM ÇIKARILMASI: Gastroskopi işlemi ile yabancı cisim yakalama forsepsi kullanılarak hastanın yuttuğu para, iğne, et parçaları, misketler gibi özofagusunda takılmış olan tüm yabancı cisimlerin çıkarılması işlemidir. Resim 6:Mideye batan toplu iğne 9-BUJİ DİLATASYONU: Özofagus ve peptik darlıklarda dereceleri olan sivri bujiler kılavuz tel üzerinden geçirilerek gastroskopi eşliğinde uygulanır. Buji boyutu 1 mm artışlarla büyütülür. Her seansta üç dilatör geçirilir. Sonrasında özofagus yırtılmaları açısından gastroskopi işlemi ile kontrol edilir. 36 10-POLİPEKTOMİ: Özofagus ve midenin polipoid lezyonlarının gastroskopi işlemi ile polipektomi snare kullanılarak alınması işlemidir. Gastroskopi işlemi ile polipoid lezyonun yeri saptanır. Polipektomi snare cihaza yerleştirilir. Koter cihazı hastaya bağlanır. Polipektomi snare ile polip yakalanır koterize edilerek kesilir. İşlem sonrası kanama ve perforasyon yönünde hasta takip edilir. Resim 7:Polipektomi işlemi 11-BALON DİLATASYONU: Akalazya, bazı malign strüktürler, pilor bölgesinin benign strüktürlerinde uygulanan bir işlemdir. Endoskopik görüş altında bir kılavuz tel geçirilir. Endoskop çıkarılır. Genişletici balon kılavuz tel üzerinden stenozun içine ilerletilir ve balon şişirilir.1–3 dakika tutulur. Skopi altında işlem yeri görüntülenir. Genişletme işleminden sonra skopi ile stenoz yeri görüntülenir. Hasta işlem sonrası kanama ve perforasyon yönünden kontrol edilir. Hastaya işlem sonrası 1–2 gün sulu beslenmesi anlatılır. KOLONOSKOPİ İŞLEMİ Esnek fiberoptik kolonoskop ile kalın bağırsaklar çekuma kadar direkt olarak görüntülenir. Kolonoskopi, hem tanı hem de tedavi amacıyla uygulanır. Tanı amacıyla; sıklıkla kanser taramasında kullanılır. Ayrıca, doku biyopsisi almak, nedeni bilinmeyen diyare, anemi ve gizli kanamaları değerlendirmek, inflamatuar ve diğer bağırsak hastalıklarını belirlemek ve sınıflandırmak için kullanılır. Hastaya çok az rahatsızlık hissi verilerek, hastaneye yatışa gerek olmaksızın yapılabilen bir işlemdir. İŞLEM ÖNCESİ HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI • İşlem ve yapılışı, riskleri hakkında hastaya bilgi verilir. • İşlemin yapılacağı gün ve saat randevu kâğıdına yazılarak hastaya bilgi verilir. • Randevu günü kendisini eve bırakabilecek bir yakınının yanında olması söylenir. İşlem sırasında sedasyon uygulanabilir. 37 • Tedavi amaçlı kolonoskopi yapılacaksa kanama riski çok yüksektir. Bu nedenle, hastanın işlem öncesi 1 hafta aspirin, nonsteroidal anti-inflamatuar, ticlopidine ve pentoxifylline gibi ilaçları kullanmaması söylenir. Coumadin veya heparin kullanan hastalar için hekimi ile görüşülür. İşlemden önceki gece ağızdan bir şey almaması gerektiği fakat kullanması gereken bir ilacı varsa çok az su ile alabileceği söylenir. • İşlem öncesi kalp hastalığı gibi hastalıkları sorgulanır varsa doktoruna bilgi vermesi anlatılır. • Eğer hasta diyabetik ise, hipoglisemi veya hiperglisemi olasılığına karşı diyet ve ilaç değişimi için hekimi ile görüşmesi sağlanır. Açlık Süresi ve Beslenme • Hastaya randevu tarihinden 3 gün öncesinden itibaren sulu gıdalarla beslenmesi anlatılır. Çay, tanesiz çorba, süt, muhallebi, ayran, yoğurt, meşrubat gibi posa bırakmayan gıdaları alması söylenir. Ekmek, et, sebze, meyve gibi gıdaları kesinlikle almaması anlatılır. • İşlemden önceki gün akşam yemeğinden sonra beslenmemesi gerektiği anlatılır. Sıvı almasında sakınca yoktur. Bağırsak Temizliği • İşlemin sağlıklı bir şekilde yapılabilmesi için bağırsak temizliğinin yeterli olması gerekmektedir. • İşlemden 1 gün önce; akşam saat 19.00 da bağırsak temizleyici ilacının yarısını içmesi gerektiği anlatılır. Üzerine 5 bardak su içmesi anlatılır. • Akşam saat 20:00’de ilacın kalan yarısını içmesi anlatılır. Üzerine 5 bardak su içmesi anlatılır. • Eğer hastada yutma güçlüğü varsa bu solüsyon nazogastrik tüp ile verilir. Kolostomisi olan hastalar içinde aynı bağırsak temizliği yapılır. • Tuvalet ihtiyacı geldiğinde tuvalete gidip bağırsaklarını boşaltması anlatılır. • Hasta bol su almaya devam etmelidir. Herhangi bir sakıncası yoksa 2–3 lt su içip beklendikten sonra tuvalete gidilmesi söylenir. • Bağırsak temizliği yapıldığı gün, rutin kullandığı diğer ilaçlarını almaması gerektiği söylenir. 38 İŞLEM ÖNCESİ HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI • Hasta işlem odasında karşılanır. • Açlık ve bağırsak temizliği sorgulanır. • İşlemin yapılışı ve riskleri hakkında ayrıntılı bilgi verilir. İşlem için onamı alınır. Hastanın kaydı yapılır. • Hastaya box gömleği giydirilir. Bone takılır. • Hastanın işlem öncesi tansiyon, nabız ölçümü yapılır ve kaydedilir. • İşlem sırası gerekebilecek durumlar için hastanın damaryolu açılır. • İşlem sırası olası komplikasyonlar için acil çantası ve oksijen sistemi hazır olarak bulundurulur. • Hasta işlem masasına alınır. • Hastaya işlem için pozisyon verilir. Hasta sol lateral pozisyonda yatırılır. Hastaya her iki dizini karnına doğru çekilerek pozisyonu verilir. • Kolonoskopi cihazı ve kullanılabilecek malzemeler hazırlanır. İşlemin Yapılışı Tüm hazırlıkların tamamlanmasından sonra işleme başlanır. Hastaya şu an işleme başlıyoruz diyerek bilgi verilir. Doktor kolonoskop cihazı ile makattan girerek kalın bağırsağı incelemeye başlar. Gerekli durumlarda kalın bağırsak mukozasından biyopsi alınabilir. Polipektomi, skleroterapi gibi girişimsel müdahaleler olabilir. Kolonoskop cihazı bağırsak içinde ilerletilerek kalın bağırsağın tamamı çekuma kadar incelenir. İşlem Riskleri • Bağırsak duvarında delinme • Poliplerin çıkarılması, biyopsi alınması sonrası kanama • İşlemden sonra karın ağrısı ve şişkinlik (1–2 gün devam edebilir) • Sedasyona bağlı riskler İŞLEM SIRASINDA HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI • İşlem sırasında hastayla konuşulur ve o anda ne yapıldığı anlatılır. • Hastanın işlem pozisyonunu koruması sağlanır. • Hastanı güvenliği sağlanır. • İşlem sırası olası müdahalelerde hekime yardımcı olunur. • İşlem süresince hasta çok iyi gözlemlenir. Karında şiddetli ağrı, terleme, cilt rengi, yaşam bulguları ve oksijen satürasyonu sürekli takip edilir. 39 İŞLEM SONRASI HASTAYA HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI • Hastaya işlemin bittiği söylenir. • İşlemden sonra, hasta yatağına alınır. Karın ağrısı, kramplar, kanama veya rektal kanama, karın ağrısı, karında gerginlik ve ateş gibi bağırsak perforasyonu komplikasyonları açısından hasta izlenir. • Normal kolonoskopi işlemi sonrası hastaya normal yeme içmeye devam edebileceği anlatılır. • Sedasyon uygulanmış ve müdahale olmuş hastalara işlem sonrası o gün akşam hafif sulu beslenmesi anlatılır. Hastadan sorumlu olabilecek bir kişi refakatinde evine geri dönmesi anlatılır. • İşlemden sonra 24 saat alkol almaması anlatılır. • Sedasyon uygulandığı için işlemden sonra 24 saat süreyle taşıt kullanmaması anlatılır. • İşlemden sonra 24 saat süreyle hiçbir yere imza atılmaması, önemli kararlar vermemesi gerektiği hastaya anlatılır. • İşlem sonrasında kanama, şiddetli karın ağrısı, yüksek ateş gibi durumlar konusunda aydınlatılır ve böyle bir durum varlığında doktora ulaşması anlatılır. ERCP İŞLEMİ Endoskopik retrograd kolanjiopankreotagrafi (ERCP) duedonoskop ve röntgen ışınları yardımıyla kontrast madde verilerek pankreas, safra kesesi ve karaciğerin drenajını sağlayan kanalların görüntülenmesi yöntemidir. Ucu bükülebilen, yandan kamera görüşü olan duedonoskopi aleti ile ağız, yemek borusu ve mide geçilip oniki parmak barsağının ikinci kısmına gelinerek, buradan ana safra kanalı (koledok) ve pankreatik kanalın birleşerek açıldığı kanal ağzına (papilla vaterine) girilir. ERCP işlemi esnasında bu bölgelere ait bazı problemlerin tedavisi yapılabilir. Günümüzde gelişen teknoloji ile ERCP, tanısal amaçtan çok tedavi amaçlı kullanılmaya başlanmıştır. Tedavi amaçlı işlemler; safra kanalının bağırsak ile bileşkesinin kesilmesini takiben kanaldaki taşın çıkarılması veya tümörler için stent konulmasını sağlar. ERCP İŞLEMİ ENDİKASYONLARI • Kolanjit • Safrayolu tıkanıklıkları • Koledok taşı 40 • • • • • • Postoperatif safra kaçakları Koledok yaralanmalarının tedavisi Karaciğer kisthidiatikleri Kronik pankreatit Pankreas kist ve fistülleri Koledok ve pankreas başı tümörleri ERCP İŞLEMİNİN RİSKLERİ • Mide ve barsak delinmesi • Duedonum arka duvarında delinme • Akut pankreatit • Kolesistit • Kanama • Safra yolu iltihapları • Basket sıkışması • İlaç alerjisi • İşleme bağlı mortalite • Kardiyopulmoner komplikasyonlar İŞLEM ÖNCESİ HASTAYA HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI • İşlemin yapılışı ve riskleri hakkında ayrıntılı bilgi verilir. • İşlemin yapılacağı tarih randevu kağıdına yazılarak hastaya verilir. İşlem için geldiğinde hastanede 1–2 günlük yatış olabileceği söylenir. • İşlem günü refakati ile birlikte gelmesi anlatılır. • Hastanın kronik hastalıkları, ilaç alerjisi ve kullandığı ilaçların sorgulanması yapılır. • Hastanın hamilelik olasılığı sorgulanır. • Daha önce ERCP, gastroskopi ve diğer tetkiklerini yaptırmışsa raporlarını yanında getirmesi söylenir. • Anestezi altında işlem yapıldığı için; anestezi ve dahiliye hekimi konsültasyonları ve işlem onamları kontrol edilir. • Kan sulandırıcı ilaç kullanıyorsa ilacı işlemden 1 hafta öncesinden kullanmaması anlatılır. Açlık Süresi ve Beslenme Mide boşaltımı sorunu olmayan hastalarda işlem öncesi 10 saatlik açlık süresi yeterlidir. İşlemden 1–2 gün öncesi sulu gıdalarla beslenmesi anlatılır. İşlemden 41 önceki gün akşam yemeğini hafif ve sulu yemesi anlatılır. Sonrası gece 24:00’dan itibaren aç kalması, sıvı bile almaması anlatılır. Sedasyon: ERCP işlemi; işlemi yapan hekim, ERCP hemşiresi, anestezi hekiminin içinde yer aldığı bir ekip işidir. Hastanın sedasyon işlemini anestezi hekimi uygular. ERCP işlemi tam sedasyon altında yapılan bir işlemdir. İŞLEM ÖNCESİ HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI • Hasta işlem odasında karşılanır. • Hastanın kimlik bilgileri, kronik hastalıkları, açlık durumu, ilaç alerjisi, kullandığı ilaç varsa bunların sorgulanması yapılır. • Hastadan kendi el yazısı ile işlem için onam formu alınır. • Hastanın bilgisayar sistemine kaydı yapılır. • Hastanın kıyafetleri, takma diş ve tüm aksesuarları çıkarılır. • Hastaya box gömleği giydirilir. Bone takılır. • Hasta işlem masasına alınır. • Hastanın damar yolu açılır. • Hastanın vital bulguları ölçülür ve kaydedilir. • Hastanın puls oksimetre, tansiyon ve monitör bağlantısı yapılır. • Hastanın sağ bacağının diz altına işlemde kullanılan koter cihazının bağlantısı takılır. • Duedonoskopi cihazı ve tüm malzemeler hazırlanır, çalışır duruma getirilir. • Hastaya yüzüstü (prone) pozisyon verilir. Başı sağa çevrilir. • Hastaya nazal oksijen kanülü takılarak oksijen verilmeye başlanır. • İşlem anında kullanılacak ilaçlar (radyoopak madde ve acil müdahale ilaçları) hazırlanır. İŞLEM SIRASINDA HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI • Hastanın boğazına lokal anestezik etkili sprey sıkılır. Bu ilacı boğazının uyuşması için yutması söylenir. • Hastaya işlem sırasında dilini ve cihazı ısırmaması için lastikli ağızlık takılır. • Hastaya az sonra işleme başlanacağı söylenir. • İşlem boyunca hastanın pozisyonunu koruması ve güvenliği sağlanır. • İşleme ve tüm olası müdahalelere asiste edilir. • Hastanın işlem boyunca vital bulguları sürekli monitörden takip edilir. Şüpheli durum tespit edilirse doktora haber verilir. • Hastanın genel durumu sürekli gözlenir ve şüpheli durum tespit edilirse doktora haber verilir. 42 İŞLEM SONRASI HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI • İşlem sonlandıktan sonra hasta sedasyon etkisi geçinceye kadar işlem odasında monitörden takip edilir. • Hastanın ağızlığı çıkarılır. • İşlem sonrası cihazın ve malzemelerin dezenfeksiyonu sağlanır. • Sedasyon etkisi geçince hasta odasına alınır. • İşlemden sonra hastanın vital bulguları belli aralıklarla takip edilir. • İşlemden sonra hasta ve yakınına işlemin sonucu doktor tarafından anlatılır. • İşlem normal ise o gün akşam sulu beslenmesi sağlanır. • Ek müdahale yapılmışsa (taş çıkarma, stent takılması) o gün akşam aç kalması sağlanır. • Hasta ertesi gün ek bir sorun olmazsa taburcu edilir. Eve refakat eşliğinde gitmesi sağlanır. • İşlem sonrası 1–2 gün alkol almaması anlatılır. • İşlem sonrası 1–2 gün önemli kararlar almaması ve bir yerlere imza atmaması anlatılır. • İşlem sonrası 1–2 gün araç kullanmaması söylenir. • Taburcu olduktan sonra şiddetli karın, mide ağrısı, yüksek ateş, bulantı, kusma, kanama gibi durumlar olursa hekime başvurması anlatılır. • Herhangi bir sorun yoksa evde normal beslenmeye dönmesi anlatılır. 43 ERCP İŞLEMİNDE OLASI GİRİŞİMSEL MÜDAHALELER PAPİLLA VE KOLEDOK KANÜLASYONU: ERCP kanülü ile koledok ve papillaya girilir ve skopi altında görüntüsü alınır. Resim 8:Papilla ve koledok kanülasyonu SFİNKTERETOMİ: Koledok kanülasyonu yapıldıktan sonra sfinkteretom ile koledok ağzı koterize edilir. Resim 9:Sfinkteretomi KOLEDOK TAŞLARININ ÇIKARILMASI: ERCP taş balonu ile koledok kanalının sıyrılarak taşların çıkarılması işlemidir. Resim 10:Koledoktan çıkarılan taş 44 TAŞ KIRMA (MEKANİK LİTOTRİPSİ): Koledok içersindeki taşlar büyükse ERCP basketi ve taş kırma litotripsisi ile taşların kırılarak koledoktan çıkarılması işlemidir. STENT YERLEŞTİRME: Safra yolları tıkanıklıklarında sistemin drenajını sağlamak için yapılan işlemdir. Kanalın kanülasyonun dan sonra kanül içinden kılavuz tel geçirilir. Kanül çıkarılır, kılavuz tel üzerinden stent takılır, arkasına stent itici takılır, stent itici itilerek stent kanal ağzına yerleştirilir. Skopi ile stendin yeri kontrol edilir. Resim 11:Stent Yerleştirme 45 KAYNAKLAR 1. Büyükkaya D. Fesci H. AkdemirN. Karaciğer Sirozu Olan Hastaların Öz-Bakım Güçlerinin Belirlenmesi, Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi Cilt: 9 Sayı: 2 2006. 2. Birol L,Akdemir N.İç Hastalıkları ve Hemşirelik Bakımı. Sistem Ofset, Ankara 2005. 3. Çınar S. Dahili Ve Cerrahi Hastalıklarda Bakım. Ed: Karadakovan A, Eti Aslan F. Nobel Kitabevi, 2009. 4. Dirksen SR, Lewis SM, Heitkemper MM. İç ve Cerrahi Hastalıkların Bakımında Klinik Rehber. Çeviren: Tüzer T. Çeviri Ed: Akbayrak N, Hatipoğlu S, Şenel N. Damla Matbaacılık, Ankara 2007. 5. Dobrucalı A, Gastrointestinal Sistem Hastalıklarında Görülebilen Sistemik Bulgular Gastroenterolojide Klinik Yaklaşım, Gastroenterolojide Klinik Yaklaşım Sempozyum Dizisi No: 38;181-205 2004. 6. Durna Z, Akın S, Özdilli K. İç Hastalıkları Hemşireliği Uygulama Rehberi. Ed: Durna Z. Cinius Yayınları, İstanbul 2009. 7. Ertürk S. Alt Gastrointestinal Kanamalar ve Cerrahi Tedavi, Gastroenterolojide Klinik Yaklaşım Sempozyum Dizisi No: 38;133-142 2004. 8. Hough R,Haq IU. İç Hastalıkaları. Ed: Süleymanlar İ, Süleymanlar G, Ünal S.Güneş Kitabevi. Ankara 2001. 9. Karaciğer sirozu ve hemşirelik, Büyükkaya D.Fesci H, Atatürk Üniv. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi Cilt: 9 Sayı: 1 2006. 10. Karadeniz G. İç Hastalıkları Hemşireliğinde Teoriden Uygulamaya Temel Yaklaşımlar. Göktuğ Yayın ve Dağıtım 2008. 46 11. Koçkar MC, Şenol A, Cüre E, Baştürk A, Aydın B, Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi deneyimi: prospektif çalışma, Nobel medicus, cilt:5 sayı:1 2008. 12. Lewis SM, Heitkemper MM, Dirksen SR. Medical-Surgical Nursing. 6th edition. Mosby, Philadelphia 2004. 13. Öz G, Bayer A, Yalçın N, Yıldırım F. Dahiliye Hastalıkları ve Bakımı. Songür Eğitim Hizmetleri. Ankara 2008. 14. Özarslan E, Delibaşı T. Dahiliye. Afşar Matbaacılık, Ankara, 2009. 15. Özer S. Peptik Ülser Hastalığında Hemşirelik Yönetimi, Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:3,Sayı:1 2010. 16. Seven G. Savaş B. Erden A. Özden A. Özofagusta Crohn hastalığı, Akademik Gastroenteroloji Dergisi, 2009; 8 (1): 45-48. BU HEMŞİRELİK REHBERİNİN EĞİTİM PLANLAMA KOORDİNASYON KURULUNDAN ONAYI ALINMIŞTIR BUTEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ HEMŞİRELİK HİZMET İÇİ EĞİTİM DÖKÜMANIDIR. PARA İLE SATILMAZ, ÇOĞALTILAMAZ. 47
© Copyright 2024 Paperzz
