ISSN 1300 – 9745
EGE PEDİATRİ
BÜLTENİ
CİLT : 12
SAYI : 2
2005
Ege Çocuk Vakfı (EÇV) Bilimsel Yayın Organıdır
EDİTÖR VE SORUMLU MÜDÜR
Kaan KAVAKLI
EDİTÖR YARDIMCILARI
Sarenur GÖKBEN
Zafer KURUGÖL
Ruhi ÖZYÜREK
Mehmet KANTAR
Damla GÖKŞEN
Can BALKAN
YAYIN KURULU
Mete AKISÜ
Serap AKSOYLAR
Sadık AKŞİT
Yeşim AYDINOK
Sema AYDOĞDU
Afig BERDELİ
Alphan CURA
Nazan ÇETİNGÜL
Özgür ÇOĞULU
Mahmut ÇOKER
Şükran DARCAN
Esen DEMİR
Ayten EGEMEN
Buket ERER
Sarenur GÖKBEN
Damla GÖKŞEN
Caner KABASAKAL
Savaş KANSOY
Mehmet KANTAR
Kaan KAVAKLI
Ahmet KESKİNOĞLU
Zafer KURUGÖL
Nilgün KÜLTÜRSAY
Necil KÜTÜKÇÜLER
Ertürk LEVENT
Sevgi MİR
Cihangir ÖZKINAY
Ferda ÖZKINAY
Ruhi ÖZYÜREK
Remziye TANAÇ
Hasan TEKGÜL
Fadıl VARDAR
Raşit V. YAĞCI
Yılda 3 Sayı (Nisan - Ağustos - Aralık) yayınlanır.
Basım Tarihi: 0?/07/2005 - 2000 adet basılmıştır.
Sahibi: Prof. Dr. Alphan CURA (Ege Çocuk Vakfı Başkanı)
Yönetim Yeri: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Basım Yeri: META Basım Matbaacılık Hizmetleri, Bornova – İZMİR
342 75 24
e-mail: [email protected]
Ege Pediatri Bülteni’nin 2005 yılı sayılarını oluşturan 3 sayı
(Cilt 12) Adilna - Sanovel İlaç Sanayi ve Ticaret AŞ’nin
katkılarıyla hazırlanmaktadır. Destekleri için teşekkür ediyoruz.
Prof. Dr. Kaan KAVAKLI
Editör
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ DANIŞMA KURULU
Leyla Ağaoğlu
İSTANBUL
Savaş Kansoy
İZMİR
Necla Akçakaya
İSTANBUL
Mehmet Kantar
İZMİR
Oğuz Aksu
İZMİR
Kaan Kavaklı
İZMİR
Serap Aksoylar
İZMİR
Salih Kavukçu
İZMİR
Sadık Akşit
İZMİR
Sabri Kemahlı
ANKARA
Sema Anak
İSTANBUL
Zafer Kurugöl
İZMİR
Özden Anal
İZMİR
Nilgün Kültürsay
İZMİR
Müfit Arcasoy
İZMİR
Necil Kütükçüler
İZMİR
Nil Arısoy
İSTANBUL
Ertürk Levent
İZMİR
Füsun Atlıhan
İZMİR
Erol Mavi
İZMİR
Yeşim Aydınok
İZMİR
Sevim Balcı
ANKARA
Sevgi Mir
İZMİR
Afig Berdeli
İZMİR
Hilal Mocan
İSTANBUL
Ufuk Beyazova
ANKARA
Güngör Nişli
İZMİR
Arman Bilgiç
ANKARA
Nur Olgun
İZMİR
Atilla Büyükgebiz
İZMİR
Ali Onağ
MANİSA
Benal Büyükgebiz
İSTANBUL
Sabiha Özgür
İZMİR
Talat Cantez
İSTANBUL
Tuğrul Özgür
İZMİR
Alphan Cura
İZMİR
Hasan Özkan
İZMİR
Suat Çağlayan
İZMİR
Cihangir Özkınay
İZMİR
Nazan Çetingül
İZMİR
Ferda Özkınay
İZMİR
Mahmut Çoker
İZMİR
Ruhi Özyürek
İZMİR
Fügen Çullu
İSTANBUL
Özer Pala
İSTANBUL
Şükran Darcan
İZMİR
Aytül Parlar
İZMİR
Gülhis Deda
ANKARA
Nuran Salman
İSTANBUL
Esen Demir
İZMİR
Nihat Sapan
BURSA
Ömer Devecioğlu
İSTANBUL
Özet Saydam
İZMİR
Eray Dirik
İZMİR
Gül Saylam
İZMİR
Ülker Doğru
ANKARA
Lale Sever
İSTANBUL
Ayten Egemen
İZMİR
Aydan Şirin
İSTANBUL
Derya Erçal
İZMİR
Remziye Tanaç
İZMİR
Buket Erer
İZMİR
Baha Taneli
İZMİR
Türkan Ertuğrul
İSTANBUL
Canan Vergin
İZMİR
Nurten Girgin
ANKARA
Raşit Yağcı
İZMİR
Sarenur Gökben
İZMİR
Işın Yaprak
İZMİR
Damla Gökşen
İZMİR
Gülsan Yavuz
ANKARA
Seval Güneşer
ADANA
Olcay Yeğin
ANTALYA
İbrahim Ildırım
BURSA
Ayşe Yenigün
AYDIN
Özdemir İlter
İSTANBUL
Kadriye Yurdakök
ANKARA
Gülersu İrken
İZMİR
Murat Yurdakök
ANKARA
Caner Kabasakal
İZMİR
Savaş Kansoy
İZMİR
İÇİNDEKİLER
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2005, 12 (2): 67-139
KLİNİK ÇALIŞMALAR
Çocuklukluk Çağı İdrar Yolu Enfeksiyonlarında E. Coli ve Gram Negatif Patojenlerin
Antibiyotik Direnci
E. Coli in Childhood Urinary Tract Infections and Antibiotic Resistance Patterns of
Gram Negative Pathogens
Funda TÜZÜN, Gamze GÜLFİDAN, Erkin SERDAROĞLU, Saniye GÜLLE, Demet CAN, Mustafa BAK...67
Yenidoğan Bebeklerde Geç Tip Vitamin K Yetersizliği Kanamaları
Late Onset Vitamin K Deficiency Bleeding in Newborn Infants
Hasan ÇETİN, Beysun İSTANBULLU, Bahattin TUNÇ.........................................................................77
SDÜ Neonatoloji Bilim Dalında İzlenen Çok Düşük Doğum Ağırlıklı Preterm
Bebeklerde Mortalite ve Morbidite
Mortality and Morbidity Rates of Very Low Brith Weight Infants Followed by SDU Neonatology
Department
Hasan ÇETİN, Erdal EREN, Şeref OLGAR, Faruk ÖKTEM, Ali AYATA ..................................................83
Süt Çocuğu Döneminde İmmun Trombositopenik Purpura
Immune Thrombocytopenıc Purpura in Infancy
Lale PULAT SEREN, Abdülkadir BOZAYKUT, İlke ÖZAHİ İPEK, Serap Ceran ÇAĞRIL .........................89
Kanserli Gençlerde Benlik Kavramı
Self-Esteem of the Adolescents with Cancer
Hüseyin GÜLEN, Arife KAYGUSUZ, Elif KAZANCI, Ayşe ERBAY, İlker ERDOĞAN, Canan VERGİN ........95
Prematüre Bebeklerde İntraventriküler Kanama Sıklığı ve Risk Faktörleri
The Incidence and Risc Factors for Intraventricular Haemorrhage in Premature Babies
Saniye GÜLLE, Demet CAN, Erkin SERDAROĞLU, Şebnem ÇALKAVUR, Funda TÜZÜN,
Mustafa BAK....................................................................................................................................99
OLGU SUNUMLARI
Kardiyak Rabdomiyoma ve Tuberoz Skleroz: Olgu Sunumu
Cardiac Rhabdomyoma and Tuberous Sclerosis: Case Report
Muzaffer POLAT, Dilek YILMAZ ÇİFTDOĞAN, Şenol COŞKUN, Zehra TİRYAKİ, İpek AKİL,
Erhun KASIRGA .............................................................................................................................107
Ağır Salisilat Zehirlenmesi Olan Olgunun Tedavi Yaklaşımı
Treatment of a Case with Severe Salicylate Entoxicationardiac
Betül S. YENİAY, Figen GÜLEN, Yeşim AYDINOK, Neşe ÖZKAYIN, Samim ÖZEN, Caner KABASAKAL ....111
III
Nöbetle Başvuran Akut Lösemi
Acute Leukemia Presented with Seizure
Nilgün ERKEK ATAY, Gürkan GENÇ, Neşe YARALI, Aysel YÖNEY, Can DEMİR KARACAN ..................117
Erken Süt Çocukluğu Döneminde Crohn Hastalığı: Olgu Sunumu
Crohn Disease in Early Infancy: A Case Report
Sezin AŞIK AKMAN, Nilgün HARPUTLUOĞLU, Sümer SÜTÇÜOĞLU, Funda ÖZGENÇ, Bilge TARCAN,
Mehmet HELVACI, Ali Rahmi BAKİLER, Raşit Vural YAĞCI ..............................................................121
DERLEMELER
Tip 1 Diyabetin Önlenmesi ve Tedavisinde Aşılama
Vaccination for Prevention and Treatment of Type 1 Diabetes
Bumin DÜNDAR, Nihal DÜNDAR.....................................................................................................127
Çocuklarda Organofosfat ve Karbamat Zehirlenmelerinde Tanı ve Tedavi Yaklaşımları
Diagnosis and Treatment Modalities of Organophosphate and Carbamate Poisonings in Childhood
Hasan AĞIN, Füsun ATLIHAN .........................................................................................................131
EDİTÖRE MEKTUP ve YANITI
Mehmet H. ATALAR ...................................................................................................................139
Berrak SARIOĞLU ......................................................................................................................140
IV
KLİNİK ÇALIŞMA
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2005, 12 (2): 67-75
ÇOCUKLUKLUK ÇAĞI İDRAR YOLU
ENFEKSİYONLARINDA E. COLİ VE GRAM
NEGATİF PATOJENLERİN ANTİBİYOTİK
DİRENCİ
Funda TÜZÜN
Gamze GÜLFİDAN
Erkin SERDAROĞLU
Saniye GÜLLE
Demet CAN
Mustafa BAK
E. Coli in Childhood Urinary Tract Infections and
Antibiotic Resistance Patterns of Gram Negative
Pathogens
Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve
Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
İzmir
ÖZET
S
on yıllarda idrar yolu enfeksiyonu patojenlerinde sık kullanılan antibiyotiklere karşı artan direnç oranlarının bildirilmesi nedeniyle
çalışmamızda kendi hastalarımızda idrar yolu enfeksiyonlarında izole edilen mikroorganizmaların sıklığı ve gram negatif
patojenlerin antibiyotik direnç durumlarının değerlendirilmesi amaçlandı. Hastalar poliklinik hastaları ve yatan hastalar olmak üzere
iki grupta incelendiğinde her iki grupta da en sık izole edilen patojenin Esherichia coli olduğu, ancak poliklinik grubunda %56.6 olan
Esherichia coli sıklığının yatan hastalarda %37.1’e düştüğü izlendi. Yatan hastalarda azalan Esherichia coli oranına karşı Klebsiella
spp, Streptococcus spp, Enterococcus spp, Pseudomonas spp‘de anlamlı olarak artış kaydedildi. Gram negatif mikroorganizmalarda poliklinik grubunda oral antibiyotiklerden ampisilin (%69.3) ve trimetoprim-sulfametoksazole (%46.1) karşı yüksek direnç
oranları saptanırken amoksisilin-klavulonat (%26.8) ve sefuroksime (%22.4) karşı nispeten daha düşük dirençle karşılaşıldı. Yatan
hasta grubunda bahsedilen oral antibiyotiklere karşı %54.0-79.7 arasında değişen oranda direnç görüldü. Her iki grupta da en düşük
direnç nitrofurantoinde olup poliklinik hastalarında %1.1, yatan hastalarda %11.1 oranında bulundu. Amikasin direnci poliklinik
hastalarında %9.5, yatan hastalarda % 21.1; seftriakson direnci poliklinik grubunda % 16.4, yatan hastalarda % 48.8 saptandı. Test
edilen antibiyotiklerin çoğuna karşı yatan hastalarda anlamlı olarak daha yüksek direnç gözlendi. Sonuçlarımız literatür verileriyle
uyumlu olup ampirik tedavide oral antibiyotik seçiminde nitrofurantoin, parenteral antibiyotik seçiminde amikasin uygun tercihler
olarak değerlendirildi.
Anahtar Sözcükler: İdrar yolu patojenleri, direnç, çocuk
SUMMARY
I
n the last few years urinary tract pathogens have been reported to become increasingly resistant to common used antibiotics,
therefore we aimed to determine the prevalence of microorganisms and antibiotic resistance patterns of the gram negative
microorganisms in our patients with urinary tract infection. Study samples were divided into two groups including outpatients and
inpatients. Although, E. coli was the leading microorganism in both groups, its prevalence was 56.6 % in outpatients and diminished
to 37.1 % in inpatients. In spite of decreasing rate of E. coli among inpatients, microorganisms such as Klebsiella spp, Streptococcus spp,
Enterococcus spp and Pseudomonas spp increased significantly in the former group. For Gram negative pathogens high resistance
to ampisillin (69.3%), trimetoprim-sulfamethoxazole (46.1%) and relatively less resistance to amoxicillin- clavulanate (26.8%),
cefuroxime (22.4%) was observed among outpatients. The resistance was between 54.0 – 79.7 % for these oral antibiotics in
inpatients. In both groups, nitrofurantoin has been shown to have the lowest resistance rate, 1.1% in the outpatients and 11.1% in
the inpatients. The resistance for amikacin was 9.5 % in the outpatients and 21.1% in the inpatients; ceftriaxone resistance was
16.4 % in outpatients and 48.8% in the inpatients. For inpatients overall resistance to most antibiotics was significantly higher than
outpatients. Our results were similar to the literature and we may conclude that nitrofurantoin could be preferred in empirical oral
treatment, whereas amikasin might be the choice parenteral treatment.
Key Words: urinary tract pathogens , resistance, children
Geliş tarihi: 18.02.2005
Kabul tarihi: 04.04.2005
67
Tüzün ve ark.
GİRİŞ
Çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu sıklığı genel
olarak kızlarda %3-5, erkeklerde % 1 civarındadır. Çocukluk çağı idrar yolu enfeksiyonlarının
büyük bir kısmı iyi prognoza sahip olmasına
rağmen uygun tedavi edilmezse kalıcı renal skar
ve son dönem böbrek hastalığına yol açabilir
(1,2,3). Sık görülmesi ve komplikasyonlarla
seğretmesinin yanı sıra son yıllarda antibiyotik
direncinde saptanan artışlar bu konunun önemini ortaya koymaktadır (4,5,6,7). Üriner enfeksiyonlara yol açan mikroorganizmalar genellikle
gram negatif enterik bakteriler olup bu grupta
da en sık izole edilen patojen E. coli’dir (1,3).
Merkezlerin sonuçlarına bakıldığında hemen hepsinde E. coli predominansı gözlense de hasta
grubunun ve hastanenin özelliklerine göre lokal
olarak etkenlerin sıklığı ve antibiyotik duyarlılıkları değişmektedir. Bu nedenle her merkezin
kendi hasta profiline göre idrar yolu patojenlerini tanıması ve antibiyotik duyarlılıklarını bilmesi tedavinin güncel ve amaca yönelik olmasını sağlar. Buradan yola çıkarak çalışmamızda
son bir yıllık dönemde hastanemizde saptanan
idrar yolu enfeksiyonlarında etken patojenler ve
gram negatif mikroorganizmaların antibiyotik
direncinin araştırılması amaçlandı.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmamızda Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve
Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde
Ocak 2004 –Ocak 2005 tarihleri arasında üriner
sistem enfeksiyonu kuşkusu olan çocuklardan
elde edilen idrar kültür ve antibiyotik duyarlılık
sonuçları retrospektif olarak incelendi. Değerlendirilmede hastaların yaşı ve cinsiyeti, ilk veya
tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu olması, komplike ve unkomplike olması gözönünde bulundurulmadı. Anlamlı bakteriüri kriterleri olarak
idrar yolu enfeksiyonu semptomları olan hatsaların orta akım veya torba ile alınmış idrarlarında 105 cfu/ml ve üzeri tek tip mikroorganizma üremesi kabul edildi. Hastalar poliklinik has68
taları ve yatan hastalar olmak üzere iki grupta
incelendi. Tüm idrar örnekleri kanlı ve EMB
agara standartlara uygun olarak ekildi. Ekimler
37ºC’de 24 saat inkübe edildikten sonra bakteriler standart metodlara göre tanımlandı. Antibiyotik duyarlılığı Kirby-Bauer disk difüzyon metoduyla NCCLS kriterlerine uygun olarak araştırıldı.
Yatan ve poliklinik hastalarının karşılaştırılmasında istatiksel analiz olarak ki-kare testi kullanıldı, p<0.05’in altındaki değerler anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Poliklinik hasta grubunda çalışılan 4290 kültürün 1460’ında (%34.0), yatan hastalarda çalışılan 2936 kültürün 520’sinde (%17.7) anlamlı
üreme elde edildi. Poliklinik grubunda izole
edilen etkenlerin %80.1’i gram negatif bakteri
grubundayken yatan hasta grubunda gram negatif bakteri oranı %71.9 saptandı. Her iki grupta da en sık izole edilen patojen E. coli olmakla
beraber poliklinik grubunda %56.6olan E. coli
oranının yatan hastalarda %37.1’e düştüğü gözlendi (p<0.0001). Sık izole edilen diğer bakterilerin dağılımları poliklinik hastalarında Proteus
spp (%10.9), Staphylococcus spp (%10.5),
Klebsiella spp (%9.0); yatan hasta grubunda ise
Klebsiella spp (%19.4), Enterococcus spp (%10.0),
Staphylococcus spp (%9.0) olarak saptandı.
Proteus spp poliklinik hastalarında anlamlı olarak daha fazla saptanırken (p=0.0030), Klebsiella
spp, Streptococcus spp, Enterococcus spp,
Pseudomonas spp yatan hastalarda artmış oranlarda izole edildi (p<0.0005). Staphylococcus
spp ve Entrobacter spp açısından iki grup arasında istatiksel fark görülmedi (sırasıyla p=0.40,
p=0.078) (Grafik 1).
E. coli izolatlarında poliklinik grubunda
oral
antibiyotikler içinde en az direncin nitrofurantoinde olduğu (%1.4), bunu sefuroksim (%19.3)
ve amoksisilin –klavulonatın (%27.2) izlediği görülmüştür. En yüksek direnç oranları ampisilin
Çocukluk Çağı İdrar Yolu Enfeksiyonlarında E. coli ve Gram Negatif Patojenlerin Antibiyotik Direnci
Poliklinik
19,4
2,3
0,8
2,3
1,1
mikroorganizmalar
Di?er
Pseudomonas
spp
Enterococcus
spp
Streptococcus
spp
Klebsiella spp
Staphylococcus
spp
Proteus spp
E.coli
0,0
Enterobacter
spp
4,6
1,6
10,0
4,7
Yatan
9,0
9,0
10,0
9,0
10,9
20,0
10,5
30,0
6,2
%
40,0
4,8
50,0
İzole edilen gram negatif patojenlerin antibiyotik dirençleri genel olarak incelendiğinde polikli-
37,1
60,0
Poliklinik grubunda parenteral antibiyotikler içinde en düşük direnç oranları sırasıyla seftizoksim
(%3.4), piperasilin-tazobaktam (%4.9), sefaperazon-sulbaktam (%5.4), meropenem (%7.0) ve
amikasinde (%8.6) izlenmektedir. Yatan hastalarda meropenem (%6.3), piperasilin-tazobaktam (%7.3) ve amikasin (%15.9) direncin en az
olduğu antibiyotiklerdir (Grafik 2).
56,6
(%67.1) ve trimetoprim-sulfametoksazoldedir
(%44.4). E. coli’nin en sık izole edilen patojen
olması nedeniyle bu sonuçlar genel antibiyotik
direnç oranlarıyla benzemektedir. Yatan hastalarda soyutlanan E. coli suşlarında en düşük
direnç nitrofurantoine karşı olup (%4.8), ampisilin (%75.7), amoksisilin-klavulonat (%56.7),
trimetoprim-sulfametoksazol (%55.8) ve sefuroksimde (%44.4) yüksek dirençle karşılaşılmıştır.
80
70
60
50
40
30
20
10
0
piperasilin
sefaper-sul
gentamisin
sefaperazon
sefotaksim
seftriakson
sefazolin
sefepim
amikasin
meropenem
pip-tazo
seftizoksim
ampisilin
tmp-smx
sefaklor
amo-klv
sefuroksim
poliklinik
yatan
nitrofurantoin
direnç (%)
Grafik 1. Üriner sistem patojenlerinin poliklinik ve yatan hasta grubunda dağılımı
antibiyotikler
Grafik 2. Poliklinik hastaları ve yatan hastalarda izole edilen E. coli suşlarının antibiyotik direnç paterni
(amo-klv: amoksisilin-klavulonat; tmp-smx: trimetoprim-sulfametoksazol; pip-tazo: piperasilin-tazobaktam sefaper-sul: sefaperazon-sulbaktam)
69
Tüzün ve ark.
Tablo I. Poliklinik ve yatan hasta idrar kültürlerinden izole edilen Gram negatif mikroorganizmaların antibiyotik direnç
durumları
Poliklinik
Yatan
N (%)
N (%)
P
Peroral antibiyotikler
Amoksisilin-klavulonat
Ampisilin
Nitrofurantoin
Sefaklor
Sefuroksim
Trimetoprim-sulfametoksazol
26.8
64.8
(126/471)
(94/145)
69.3
79.7
(700/1010)
(192/241)
1.1
11.1
(1/90)
(8/72)
42.1
67.2
(424/1008)
(92/137)
22.4
54.0
(214/909)
(121/224)
46.1
62.5
(259/562)
(50/80)
9.5
21.1
(82/863)
(48/227)
<0,0001
<0,0005
0.0166
<0,0005
<0,0001
0,0089
Parenteral antibiyotikler
Amikasin
Gentamisin
Meropenem
Piperasilin
Piperasilin-tazobaktam
Sefaperazon
Sefaperazon-sulbaktam
Sefazolin
Seftizoksim
Sefotaksim
Seftazidim
Seftriakson
Sefepim
30.1
52.1
(305/1013)
(75/144)
8.4
14.4
(69/821)
(29/202)
43.6
60.2
(504/1157)
(127/211)
6.0
18.3
(49/823)
(39/213)
19.8
49.3
(150/759)
(71/144)
30.9
34.2
(265/857)
(26/76)
22.9
57.9
(194/846)
(125/216)
6.0
33.3
(19/315)
(39/117)
18.1
50.0
(155/855)
(97/194)
23.3
75
(7/30)
(3/4)
16.4
48.8
(138/840)
(103/211)
13.1
41.0
(109/832)
(78/190)
<0.0005
<0.0005
<0.0005
<0.0005
<0.0005
<0.0005
0.6470
<0.0001
<0.0001
<0.0001
0.1296
<0.0001
<0.0001
(üstte belirtilen sayılar gram negatif mikroorganizmalarda belirtilen antibiyotiğe karşı direnç yüzdesini, parantez içindeki
sayılar her antibiyotiğe karşı test edilen dirençli / toplam mikroorganizma sayısını belirtmektedir.)
70
Çocukluk Çağı İdrar Yolu Enfeksiyonlarında E. coli ve Gram Negatif Patojenlerin Antibiyotik Direnci
Tablo II. Poliklinik hastalarında gram negatif üriner sistem patojenlerinin antibiyotik dirençleri
E. coli
Klebsiella spp
Proteus
Pseudomonas
Enterobacter
TOPLAM
% (n)
% (n)
spp %(n)
spp %(n)
spp %(n)
% (N)
-
Peroral antibiyotikler
Amoksisilinklavulonat
Ampisilin
Nitrofurantoin
Sefaklor
Sefuroksim
Trimetoprimsulfametoksazol
27.2
22.8
26.6
(94/346)
(13/57)
(17/64)
67.1
92.9
60.2
(517/770)
(105/113)
(68/113)
1.4
0.0
0.0
(1/69)
(0/14)
(0/7)
39.2
59.3
44.2
(301/768)
(67/113)
(50/113)
19.3
46.7
27.0
(134/693)
(49/105)
(27/100)
-
50.0
26.8
(2/4)
(126/471)
71.4
69.3
(10/14)
(700/1010)
-
1.1
(1/90)
-
42.9
42.1
(6/14)
(424/1008)
36.4
22.4
(4/11)
(214/909)
44.4
44.3
59.6
84.6
9.1
46.1
(191/430)
(27/61)
(29/47)
(11/13)
(1/11)
(259/562)
Parenteral
antibiyotikler
Amikasin
Gentamisin
Meropenem
Piperasilin
Piperasilintazobaktam
Sefaperazon
Sefaperazonsulbaktam
Sefazolin
Seftizoksim
Sefotaksim
Seftazidim
Seftriakson
Sefepim
8.6
16.2
8.2
5.9
20.0
9.5
(55/640)
(16/99)
(8/97)
(1/17)
(2/10)
(82/863)
28.4
36.0
32.7
50.0
30.8
30.1
(216/761)
(40/111)
(36/110)
(9/18)
(4/13)
(305/1013)
7.0
10.3
9.0
50.0
10.0
8.4
(43/611)
(10/97)
(8/89)
(7/14)
(1/10)
(69/821)
54.0
56.5
39.6
15.8
27.3
43.6
(393/728)
(61/108)
(44/111)
(3/199)
(3/11)
(504/1157)
4.9
14.4
6.5
0.0
0.0
6.0
(30/617)
(13/90)
(6/92)
(0/15)
(0/9)
(49/823)
15.8
43.01
18.1
22.2
40.0
19.8
(89/564)
(40/93)
(15/83)
(2/9)
(4/10)
(150/759)
32.0
50.0
2.4
0.0
37.5
30.9
(244/763)
(17/34)
(1/42)
(0/10)
(3/8)
(265/857)
-
10.7
58.6
51.4
(65/610)
(65/111)
(57/111)
3,4
12.8
8.1
60.0
(8/234)
(5/39)
(3/37)
(3/5)
50.0
22.9
(7/14)
(194/846)
-
6.0
(19/315)
13.7
42.6
112.9
71.4
27.3
18.1
(87/636)
(43/101)
(12/93)
(10/14)
(3/11)
(155/855)
15.4
-
-
75.0
-
(4/26)
(3/4)
23.3
(7/30)
12.9
39.8
11.7
36.4
27.3
16.4
(81/626)
(39/98)
(11/94)
(4/11)
(3/11)
(138/840)
10.7
29.7
9.9
15.8
27.3
13.1
(65/610)
(29/101)
(9/91)
(3/19)
(3/11)
(109/832)
(üstte belirtilen sayılar mikroorganizmaların antibiyotiklere karşı direnç yüzdelerini, parantez içindeki sayılar her antibiyotiğe
karşı test edilen dirençli / toplam mikroorganizma sayısını belirtmektedir.)
71
Tüzün ve ark.
Tablo III. Yatan hastalarda gram negatif üriner sistem patojenlerinin antibiyotik dirençleri
E. coli
Klebsiella spp.
Proteus
Pseudomonas
Enterobacter
TOPLAM
% (n)
% (n)
spp %(n)
spp %(n)
spp %(n)
%(N)
83.3
44.4
-
100.0
64.8
(35/42)
(4/9)
(4/4)
(94/145)
Peroral antibiyotikler
Amoksisilinklavulonat
Ampisilin
Nitrofurantoin
Sefaklor
Sefuroksim
Trimetoprimsulfametoksazol
56.7
(51/90)
75.7
93,6
66.7
(115/152)
(59/63)
(14/21)
4.8
13.0
33.3
(2/42)
(3/23)
(2/6)
63.4
80.6
58.33
(59/93)
(25/31)
(7/12)
44.4
77.2
50.0
(63/142)
(44/57)
(10/20)
-
80.0
79.7
(4/5)
(192/241)
0.0
11.1
(1/1)
(8/72)
100.0
67.2
(1/1)
(92/137)
80.0
54.0
(4/5)
(121/224)
55.8
56.2
62.5
91.7
100.0
62.5
(24/43)
(9/16)
(5/8)
(11/12)
(1/1)
(50/80)
Parenteral
antibiyotikler
Amikasin
Gentamisin
Meropenem
Piperasilin
Piperasilintazobaktam
Sefaperazon
Sefaperazonsulbaktam
Sefazolin
Seftizoksim
Sefotaksim
Seftazidim
Seftriakson
Sefepim
1 15.9
27.8
5.9
55.0
0.0
21.1
(( (21/132)
(15/54)
(1/17)
(11/20)
(0/4)
(48/227)
42.2
73.1
33.3
86.7
100
52.1
(38/90)
(19/26)
(4/12)
(13/15)
(1/1)
(75/144)
6.3
8.8
20.0
80.0
0.0
14.4
(7/111)
(3/52)
(3/15)
(16/20)
(0/4)
(29/202)
55.3
72.6
33.3
77.8
75.0
60.2
(68/123)
(37/51)
(5/15)
(14/18)
(3/4)
(127/211)
7.3
36.0
5.9
47.4
50.0
18.3
(9/123)
(18/50)
(1/17)
(9/19)
(2/4)
(39/213)
38.1
70.0
27.3
77.8
100.0
49.3
(32/84)
(21/30)
(3/11)
(14/18)
(1/1)
(71/144)
17.5
50.0
12.5
76.9
100.0
34.2
(7/40)
(7/14)
(1/8)
(10/13)
(1/1)
(26/76)
-
100.0
57.9
(4/4)
(125/216)
47.5
79.6
64.7
(67/141)
(43/54)
(11/17)
22.0
39.5
0.0
91.7
0.0
33.3
(13/59)
(15/38)
(0/5)
(11/12)
(0/3)
(39/117)
39.1
64.6
21.4
94.4
75.0
50.0
(43/110)
(31/48)
(3/14)
(17/18)
(3/4)
(97/194)
-
-
-
75.0
(3/4)
-
75
(3/4)
38.5
65.4
16.7
85.0
75.0
48.8
(46/117)
(34/52)
(3/18)
(17/20)
(3/4)
(103/211)
29.7
50.9
26.7
82.4
75.0
41.0
(30/101)
(27/53)
(4/15)
(14/17)
(3/4)
(78/190)
(üstte belirtilen sayılar mikroorganizmaların antibiyotiklere karşı direnç yüzdelerini, parantez içindeki sayılar her antibiyotiğe
karşı test edilen dirençli / toplam mikroorganizma sayısını belirtmektedir.)
72
Çocukluk Çağı İdrar Yolu Enfeksiyonlarında E. coli ve Gram Negatif Patojenlerin Antibiyotik Direnci
nik grubunda oral antibiyotikler içinde ampisilin
(%69.3), sefaklor (%42.1) ve trimetoprim-sulfametoksazole (%46.1) karşı yüksek direnç oranları göze çarpmaktadır. Amoksisilin-klavulonat
(%26.8) ve sefuroksime (%22.4) karşı nispeten
daha düşük dirençle karşılaşılmakla beraber en
düşük direnç nitrofurantoindedir (%1.1). Yatan
hastalarda trimetoprim-sulfametoksazole karşı
%62.5, ampisiline %79.7, amoksisilin-klavulonata %79.7, sefuroksime %54.0 oranında direnç
kaydedilmiştir. Yatan hasta grubunda da en
düşük direnç oranı nitrofurantoindedir (%11.1).
Poliklinik hastalarında sık kullanılan parenteral
antibiyotiklerden amikasine % 9.5 oranında ,
seftriaksona karşı %16.4 oranında dirençle karşılaşılmıştır. Yatan hastalardaysa %21.1 oranında amikasin, %48.8 oranında seftriakson direnci
izlenmiştir. Poliklinik hastaları ve yatan hastalar
antibiyotik direnci açısından karşılaştırıldığında
sefeperazon-sulbaktam ve seftazidimde istatiksel olarak anlamlı direnç farklılığı gözlenmezken
diğer tüm çalışılan antibiyotiklere karşı yatan
hastalarda artmış direnç saptanmıştır (Tablo I).
Tüm gram negatif organizmaların antimikrobial
direnci Tablo II ve III’de belirtilmiştir.
TARTIŞMA
İdrar yolu enfeksiyonlarında en sık izole edilen
patojenlerin ve antibiyotik duyarlılıklarının bilinmesi uygun ampirik tedavi seçimi için gereklidir. Pediatrik yaş grubunda yapılan çalışmalarda hemen hepsinde E. coli predominansı görülmekle beraber sıklığı değişmektedir. Tosun
ve ark. (8) yaptığı çalışmada idrar yolu
enfeksiyonu saptanan poliklinik hastalarında en
sık izole edilen mikroorganizmalar E. coli (%65.5),
Klebsiella (%10), Proteus spp (%10) saptanmıştır. Gür ve ark. (9) idrar yolu enfeksiyonu nedeniyle
yatırılan hastalardan elde edilen gram negatif
patojenlerin içinde % 67.5 oranında E. coli saptamış, bunu iki ve üçüncü sırada Klebsiella spp
(%18.7) ve Proteus spp (%9.1) izlemiştir. Ladhani ve ark. (7) idrar yolu enfeksiyonlarında poliklinik hastalarında %63.0, altta yatan renal problemi olan hastalarda %40.3 oranında E.coli sapta-
mış ve renal patolojisi olan hastalarda azalan E.
coli sıklığına karşı Pseudomonas, Klebsiella ve
Enterobacter türlerinde anlamlı artış kaydetmişlerdir. Wammanda ve ark. (10) idrar yolu enfeksiyonu tanısı konan poliklinik hastalarında %61,
yatan hastalarda %57 oranında E. coli saptamışlardır. Çalışmamızda idrar yolu enfeksiyonlarında saptanan patojenler incelendiğinde her iki
grupta da en sık izole edilen patojenin E. coli
olduğu ancak poliklinik grubunda %56.6 olan E.
coli prevalansının yatan hastalarda %37.1’e düştüğü saptandı (p<0.0001). Yatan hasta grubunda E. coli oranı azalırken Klebsiella spp.,
Enterococcus spp. ve Pseudomonas spp.’de
poliklinik kültür sonuçlarına göre anlamlı artış
görüldü (p<0.0005).
İdrar yolu enfeksiyonlarında en yaygın saptanan
mikroorganizma olması ve antibiyotik direncinde saptanan değişiklikler nedeniyle çalışmaların E. coli üzerinde yoğunlaştığı görülmektedir. Son yıllarda yurt içi ve yurt dışında yapılan
çalışmalarda ampirik tedavide yaygın olarak
kullanılan ampisilin ve trimetoprime karşı yüksek dirençle karşılaşılması nedeniyle tedavi stratejisinde değişiklikler yapılması gerekliliği vurgulanmaktadır. Mir S. ve ark.’larının çocuk
hastalarda idrar kültürlerinde üreyen mikroorganizmalar ve bunlara karşı antibiyotik direncini
araştırdığı çalışmada 1996 ve 2001 yılı verileri
karşılaştırıldığında saptanan enfeksiyon ajanlarında belirgin bir değişiklik olmadığı, ancak E.
coli’nin görülme sıklığının %62’den %41.5’e
gerilediği görülmüş; E. coli için ampisilin direncinin %67’den %75’e, trimetoprim-sulfametoksazol direncinin ise %49’dan %61’e çıkarken
karbapenem (%1), aminoglikozid (%10) ve üçüncü kuşak sefalosporinlere (%10) karşı direncin
değişmediği saptanmıştır (11). Özkütük ve ark.
(12) üriner sistem enfeksiyonu kuşkusu olan
hastaların kültürlerinden izole edilen E. coli
suşlarında %61 oranında ampisilin, %51 oranında trimetoprim-sulfametoksazol, %28 oranında
amoksisilin-klavulonat direnciyle karşılaşırken
seftriaksona karşı %5, amikasine karşı %0 dirençle karşılaşmışlardır. Tosun ve ark. (8) idrar
73
Tüzün ve ark.
yolu enfeksiyonlarında genel olarak %64.9
oranında ampisilin, %45.2 oranında trimetoprim-sulfametoksazol, %25 oranında amoksisilin-klavulonat, % 7.9 oranında sefuroksim direnciyle karşılaşmışlardır. Amikasin ve seftriaksonda direnç izlenmemiştir. Gür ve ark. (9) çocukluk yaş grubu idrar yolu enfeksiyonlarında E. coli
izolatlarının trimetoprim-sulfametoksazol duyarlılığını % 48 bulmuşlardır. Bizim çalışma sonuçlarımız da yurt içinden bildirilen yayınlarla uyumlu olup soyutlanan E.coli suşlarında gerek poliklinik gerekse yatan hastalarda yüksek ampisilin
(sırasıyla %67.1 ve %75.2) ve trimetoprim-sulfametoksazol (sırasıyla 44.4% ve %55.8) direnciyle karşılaşılmış, parenteral antibiyotikler içinde de amikasinde nispeten düşük direnç oranlarıyla kaydedilmiştir (% 8.6 ve %15.9). Ancak
sefalosporin grubundan sefuroksim (% 19.344.4) ve seftriakson (%12.9-38.5) için saptadığımız direnç oranları daha yüksektir.
Yurt dışı yayınlarda da ampisilin ve trimetoprimsulfametoksazole karşı yüksek direnç oranları
bildirilmektedir. Wammanda RD ve arkadaşları
poliklinik hastalarında ve yatan hastalarda E. coli
izolatlarında ampisilin ve trimetoprim-sulfametoksazole karşı yüksek oranda direnç saptarken
(sırasıyla %85, %83) amoksisilin-klavulonat ve
gentamisin direncini (sırasıyla %40 ,%20) daha
düşük bulmuşlardır (10). Ladhani ve ark. (7) E.
coli suşlarında toplum kaynaklı idrar yolu enfeksiyonlarında %51.1, renal problemi olanlarda
%59.2 oranında ampisilin direnci izlerken %26.450.4 arasında trimetoprim-sulfametoksazol direnci saptamıştır. Aynı çalışmada amoksisilinklavulonat direnci %3.6-%10.6, sefuroksim direnci %0.9-5.9, nitrofurantoin direnci %5.9-16.7
bulunmuştur. Haller ve ark. (13)’nın sonuçlarında E. coli izolatlarının yaklaşık %50’si ampisiline, %30’u trimetoprim-sulfametoksazole,
%40’ı piperasiline dirençli bulunmuş, sefalosporinlere, nitrofurantoin ve netilmisine karşı
direnç saptanmamıştır. E. coli dışındaki gram
negatif enterik patojenlerin %70 ’inin ampisiline, %50’sinin nitrofurontaine, %23’ünün trimetoprim-sulfametoksazole dirençli olduğu görül-
74
müştür. Bu verilerin sonucunda ampirik tedavide tek başına ampisilinin yetersiz olduğu,
ampisilin–aminoglikozid kombinasyonu veya tek
başına sefalosporin kullanımı önerilmektedir.
Jones ve ark.’larının yaptığı metanalizde E.
coli’nin amoksisilin-klavulonat direnci İtalya ve
Kanada’da %4’ün altındayken Almanya, Fransa
ve Amerika’da %10-12 arasında izlenmiş, ülkelerin çoğunda nitrofurantoin direnci %1.5’in
altında olup trimetoprim-sulfametok-sazol direnci %15’in üzerinde saptanmıştır (14).
Goldraich ve ark. (15) 1986-1997 yıllarını kapsayan dönemde yaptıkları çalışmada çocuklarda
febril idrar yolu enfeksiyonlarında E. coli sıklığında zaman içinde anlamlı bir değişme saptamazken (%76’dan %82’ye artmış) son bir yıllık
dönemde E. coli’nin nitrofurantoin, nalidixik
asit, sefaleksin ve trimetoprim-sulfametoksazol
duyarlılığını sırasıyla %94, %95, %81 ve %40
saptamıştır. Çarpıcı olarak 10 yıl süresince diğer
antibiyotiklere karşı E. coli direnci artarken nitrofurantoin ve nalidiksik aside karşı direnç artışı
izlenmemiş, sonuç olarak ampirik oral tedavide
nitrofurantoin veya nalidiksik asid kullanımı önerilmiştir. Dyer ve ark. (15) ile Gupta ve ark.’larının
erişkinlerde yaptığı çalışmalarda da benzer şekilde zaman içinde nitrofurantoine karşı E. coli
direncinde artış izlenmemiştir. Storby ve ark.
(16) 1990-2001 yılları arasında çocuk ve erişkin
yaş grubunda E. coli direncindeki değişiklikleri
incelemiş, ampisilin ve trimeto-prim-sulfametoksazolde artan direnç oranlarına karşılık zaman içinde nitrofurantoin direncinde azalma
gözlemişlerdir. Bizim sonuçlarımızda da her iki
grupta oral antibiyotikler içinde en düşük direncin nitrofurantoinde saptanması literatürle uyumludur.
Çalışmamızda E. coli suşlarının amoksisilin –
klavulonat direnci poliklinik ve yatan hasta grubunda % 27.2-56.7 arasında olup bazı çalışmalara göre daha yüksek görünmektedir (7,13,14).
Sefalosporin grubundan sefuroksim (%19.344.4) ve seftriaksona (%12.9-38.5) karşı direnç
yüzdelerine bakıldığında incelenen yayınlardan
Çocukluk Çağı İdrar Yolu Enfeksiyonlarında E. coli ve Gram Negatif Patojenlerin Antibiyotik Direnci
daha yüksek dirençle karşılaşıldığı dikkati çekmektedir (7,8,11,12,13).
Sonuç olarak pediatrik yaş grubunda bazı çelişkili sonuçlar olsa da yayınların çoğunda idrar
yolu patojenlerinin uzun yıllardır yaygın olarak
kullanılan ampisilin ve trimetoprim-sulfametoksazole karşı yüksek dirence sahip olduğu, düşük
direnç izlenen nitrofurantoin, sefuroksim ve
amikasinin antibiyotik seçiminde uygun seçe-
nekler olduğu vurgulanmaktadır. Bizim sonuçlarımız da literatür verileriyle uyumlu olup ampirik tedavide oral antibiyotik seçiminde nitrofurantoin, parenteral antibiyotik seçiminde amikasin uygun tercihler olarak görünmektedir.
Çalışmamızda diğer sonuçlara kıyasla sefalosporin grubunda ve amoksisilin-klavulonatta
daha yüksek dirençle karşılaşılması uygunsuz
antibiyotik kullanım stratejisinin bir sonucu
olabileceğini düşündürmüştür.
KAYNAKLAR
1. Chon CH, Lai FC, Shortliffe LD. Pediatric Urinary Tract Infections. Ped Clin North Am 2001; 8(6): 1441-1459.
2. Elder JS. Urologic disorders in infants and children. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 17th
edn.Philadelphia :WB Saunders 2000: 621-625.
3. Jakobsson B, Berg U, Svensson L. Renal scarring after acute pyelonephritis. Arch Dis Child 1994; 70: 111–115.
4. Bajaj JK, Karyakarte RP, Kulkarni JD, Deshmukh AB. Changing aetiology of urinary tract infections and emergence of drug resistance as
a major problem. J Common Dis 1999; 31:181-184.
5. Suman E, Bhat KG. Urinary tract infection in children due to drug resistant bacteria- A study from South India 2001; 47: 374-375.
6. Mazzulli T. Resistance trends in urinary tract pathogens and impact on management. J Urol 2002; 168: 1720-1722.
7. Ladhani S, Gransden W. Increasing antibiotic resistance among urinary tract isolates. Arch Dis Child 2003; 88: 444-445.
8. Tosun SY, Demirel MM, Ertan P, Aksu S. Çocuklara ait idrar örneklerinden izole edilen bakterilerin antibiyotik duyarlılıkları. T Klin Pediatri
2004; 13: 59-62.
9. Gür D, Kanra G, Ceyhan M, Seçmeer G, Kanra B, Kaymakoğlu I. Epidemiology and antibiotic resistance of gram negative urinary
pathogens in pediatric patients. Turk J Pediatr 1999; 41: 37-42.
10. Wammanda RD, Ewa OB. Urinary tract pathogens and their antimicrobial sensitivity patterns in children. Ann Trop Paediatr 2002; 22: 197198.
11. Mir S, Erdoğan H, Güler S, Şengül GN, Koyu A, Aydemir Ş. Çocuk yaş grubu idrar yolu enfeksiyonlarında Ege Bölgesi antibiyotik direnci.
Ege Tıp Dergisi 2002; 41: 207 – 210.
12. Özkütük A, Esen N, Yapar N, Şengönül A, Yuluğ N. İdrar kültürlerinden elde edilen Esherichia coli ve Klebsiella pneumoniae suşlarının
çeşitli antibiyotiklere direnç durumları. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2001; 15(1): 41-43.
13. Haller M, Brandis M, Berner R. Antibiotic resistance of urinary tract pathogens and rationale for empirical intravenous therapy. Pediatr
Nephrol 2004; 19: 982-986.
14. Jones ME, Karlowsky JA, Draghi DC, Thornsberry C, Sahm DF, Bradley JS. Rates of antimicrobial resistance among common bacterial
pathogens causing respiratory, blood, urine, and skin and soft tissue infections in pediatric patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;
23: 445-455.
15. Goldraich NP, Manfroi A. Febrile urinary tract infection: Esherichia coli susceptibility to oral antimicrobials. Pediatr Nephrol 2002, 17: 173-176.
16. Storby KA, Österlund A, Kahlmeter G. Antimicrobial resistance in Esherichia coli in urine samples from children and adults: a 12 year
analysis. Acta Paediatr 2004; 93: 487-491.
Yazışma adresi:
Dr. Funda TÜZÜN
Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve
Araştırma Hastanesi – İzmir
Tel
: 05055678490
e-mail : [email protected]
75
KLİNİK ÇALIŞMA
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2005, 12 (2): 77-82
YENİDOĞAN BEBEKLERDE GEÇ TİP
VİTAMİN K YETERSİZLİĞİ KANAMALARI
Late Onset Vitamin K Deficiency Bleeding in Newborn
Infants
Hasan ÇETİN1
Beysun İSTANBULLU2
Bahattin TUNÇ3
1
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp
Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı, Neonatoloji Bilim Dalı;
2
Denizli Devlet Hastanesi Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları uzmanı
3
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp
Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı, Pediatrik Hematoloji
Bilim Dalı; Isparta
ÖZET
Y
enidoğan bebeklerdeki K vitamini yetersizliğine bağlı kanama göbek, gastrointestinal sistem ve intrakraniyal kanamalara neden
olan bir kanama diatezidir. İntrakraniyal ve gastrointestinal sistem kanamaları hayatı tehdit eden kanamalardır. Doğumda 1 mg
K vitamini parenteral yoldan uygulanması veya oral K vitamini 2-3 doz verilmesi ile önlenebilmektedir. Kliniğimize 1 yıl içerisinde
ciddi kanama ile gelen 5 K vitamini yetersizliği kanaması olgusu, K vitamin proflaksisinin önemini vurgulamak için sunulmuştur.
Anahtar Sözcükler: Hemorajik hastalık, yenidoğan, intrakraniyal kanama, K vitamini
SUMMARY
V
itamin K deficiency bleeding of newborn is an haemorrhagic disease that caused by vitamin K deficiency and bleeding occurs in
umbilical, intracranial and gastrointestinal system. Intracranial and gastrointestinal tract bleedings are life-threatening
haemorrhagies. Vitamin K deficiency bleeding of newborn infant could be prevented with 1 mg of vitamin K given intramuscularly at
birth or 2-3 doses of oral form. Five patients who were admitted in our clinic in one-year-period with severe bleeding due to vitamin
K deficiency bleeding of newborn infant were evaluated to emphasize the importance of vitamin K prophylaxis.
Key Words: Hemorrhagic disease, newborn, intracranial bleeding, vitamin-K
Geliş tarihi: 21.02.2005
Kabul tarihi: 27.05.2005
77
Çetin ve ark.
GİRİŞ
Yenidoğanlarda K vitamini yetersizliğine bağlı
gelişen kanamalar, daha önceleri kullanılan
Yenidoğanın hemorajik hastalığı terimi yerine “K
vitamini Yetersizliğine bağlı Kanama (KVYK)”
olarak adlandırılmaktadır. Çünkü yenidoğanlarda meydana gelen kanamaların hepsi K vitamin
eksikliğine bağlı değildir (1,2). Sağlıklı bebeklerde, K vitamin bağımlı koagülasyon faktörlerinin
( II, VII, IX ve X) yetersiz aktivitesine bağlı olan
ve K vitamin replasmanı ile düzelen kanamalardır. K vitamin eksikliğinde faktör II, VII, IX ve
X’un gamakarboksilasyonu olmaz ve sentezlenen faktörler aktif forma geçemezler.
Klinik olarak KVYK’larının 3 formu vardır. Erken
tip VKYK, yaşamın ilk yirmidört saatinde ortaya
çıkan hızlı seyreden kanamalardır. Gebeliğinde
fenobarbital, fenitoin, rifampin, izoniazid, oral
antikoagülan ve fenilbutazon kullanan annelerin
bebeklerinde görülür. Klasik tip KVYK, yaşamın
ikinci gününden itibaren ilk bir haftada saptanan ve en sık görülen KVYK formudur. Sıklıkla
gastrointestinal sistem, göbek ve deri kanamaları ile ortaya çıkar. Geç tip KVYK, genellikle 1-3
ay (4-12 hafta) arası bebeklerde görülür. Tipik
olarak K vitamin proflaksisi almayan, anne sütüyle beslenen bebeklerde görülür. Geç tip
VKYK’da santral sinir sistemi disfonksiyonuna
neden olan yada ölümle sonuçlanabilen intrakranial kanamalar sık görülür (1-4). Karaciğer
hastalığı, kistik fibrozis, alfa-1 antitripsin eksikliği, çöliak hastalığı ve yağ malabsorbsiyonuna
yol açan nedenlerle geç tip VKYK gelişebilmektedir.
K vitamininin plasentadan sınırlı geçtiği, kord
kanında annedeki düzeyin yarısı kadar olduğu,
anne sütündeki miktarının da yetersiz olduğu
bildirilmiştir (5). K vitamininin plazma yarı ömrü
120-150 dakikadır. Sağlıklı yenidoğanlarda K
vitamin bağımlı koagülasyon faktörleri hayatın
ikinci gününde doğum sırasındaki düzeylerin
yarısına, beşinci günde ise 1/3 seviyesine düşer.
Birkaç hafta içinde giderek artar. Yaşamın ilk
78
birkaç gününde protrombin zamanı (PZ), yalnız
anne sütü ile beslenen bebeklerde, formüla ile
beslenenlere oranla daha uzundur (3-6).
Kanama ile gelen hastada uzamış PZ ile birlikte
fibrinojen ve trombosit sayılarının normal olması
ve K vitamin uygulaması sonrasında kanamanın durması ve/veya PZ değerlerinde hızla düzelme saptanması KVYK tanısını doğrular (1-3).
Doğumda 1 mg K vitamin (IM) uygulanması
VKYK önlenmesinde yeterli ve güvenlidir. K vitamininin oral kullanılması, doğumda birinci haftada ve birinci ayda 1-2 mg verilmesi de KVYK
gelişimini önlemede yeterlidir. Ancak sadece
doğumda tek doz kullanımı önerilmemektedir
(1,2).
OLGULAR
OLGU 1: Doğumda K vitamin yapılmadığı bildirilen ve sadece anne sütü ile beslenen 3000
gr ağırlığında, 30 günlük erkek bebek; acil servise, 4 gün önce başlayan konvülsiyon, emmeme, bilincin kapanması nedeniyle getirildi.
Hastanın, genel durumu kötü, bilinci kapalı, cilt
ve mukozaları soluk, ön fontanel 3x3 cm pulsatil, bombe, pupil ışık refleksi +/+ ve belirgin
hipotoni saptandı. Fenobarbital ve fenitoin uygulaması ile konvülsiyonu kontrol altına alındı.
Laboratuar incelemelerinde Hb 6.1 gr /dl, trombosit sayısı 316 000/mm3, PZ ve aktive parsiyel
tromboplastin zamanı (APTZ) reaksiyon vermeyecek kadar uzun ve plazma fibrinojen düzeyi
1.48g/L saptandı. Beyin tomografisinde sağ parietal bölgede intraserebral hematom (4X3 cm)
tesbit edildi (Resim 1). K vitamin yetersizliği kanaması ve intrakraniyal kanama olarak değerlendirilen hastaya intravenöz (iv) 3 mg K-vitamini ve 8 saat arayla 2 doz 10 ml/kg taze
donmuş plazma (TDP) infüzyonu yapıldı. Beyin
cerrahisi tarafında hematom boşaltıldı. Tedavinin 8. saatindeki kontrol PZ ve APTZ değerleri
normal bulunmasına ve kanamanın durmasına
karşın destekleyici tedaviye rağmen genel durumu düzelmeyen olgu yatışının 3. gününde öldü.
Yenidoğan Bebeklerde Geç Tip Vitamin K Yetersizliği Kanamaları
Hb 6 gr/dl, trombosit sayısı 250 000/mm3, PZ
reaksiyon vermeyecek kadar çok uzun, APTZ
111 sn ve plazma fibrinojen düzeyi 2.14 g/L
saptandı. Beyin tomografisinde sağ frontoparietal subdural hematom mevcuttu. Hastada
KVYK düşünülerek 3 mg iv K vitamini ve 8 saat
arayla 2 doz 10 ml/kg TDP infüzyonu yapıldı.
TDP desteği sonrası beyin cerrahisi tarafından
subdural hematom boşaltıldı. K vitamini uygulamasının 12. saatinde PZ ve APTZ değerleri normale geldi. Hasta yatışının 9.gününde şifa ile
taburcu edildi.
Resim 1. Sağ parietal lobda intraserebral hematom (olgu 1).
OLGU 2: Doğumda K vitamin yapılmayan ve
sadece anne sütü ile beslendiği öğrenilen 2500
gr ağırlığında 20 günlük kız bebek, bir gün önce
başlayan emmeme, halsizlik, solukluk şikayetiyle KVYK düşünülerek 3 mg K vitamin (IM)
yapılıp ünitemize sevkle getirildi. Bebeğin genel
durumu kötü, bilinç kapalı, hipotonik, pupil ışık
refleksi zayıf alınıyordu; pupiller midilateydi.
Derin tendon refleksleri ve Moro refleksi zayıf,
extremiteler hipotonikti. Laboratuar incelemesinde Hb 9 gr/dl, trombosit sayısı 268 000/
mm3, PZ 14.6sn, INR 1.38, APTZ 39.4 sn ve
plazma fibrinojen düzeyi 1.95 g/L saptandı. Beyin tomografisinde bilateral subdural hematom
ve posterior fossada minimal hemoraji tesbit
edildi. Hastaya iv 3 mg K vitamini ve 8 saat
arayla 2 doz 10 ml/kg TDP infüzyonu yapıldı.
Beyin cerrahisi tarafından hematomu boşaltılan
hasta postoperatif 15. gün şifa ile taburcu edildi.
Hastanın takibinde komplikasyon gözlenmedi.
OLGU 3: Doğumda K vitamin uygulanmadığı
öğrenilen, anne sütü ile beslenen 3450 gr.
ağırlığında 30 günlük kız bebek, 1 gün önce
başlayan emmeme, solukluk, kusma şikayetleri
ile acil servise getirildi. Hastanın genel durumu
kötü, solunumu düzensiz ve yüzeyel, ön fontanel bombe, pupiller anizokorikti ve Moro
refleksi alınmıyordu. Laboratuar incelemesinde
OLGU 4: Doğumda K vitamini yapılmayan, anne
sütü ile beslenen 4250 gr ağırlığında, 36 günlük
kız bebek, 1 gün önce başlayan ishal, kusma ve
kan alınan ve damar yolu açılan yerlerinden ve
intramüsküler enjeksiyon yerlerinden kanama
şikayetleriyle acil servise getirildi. Genel durumu
orta, bilinç açık ve soluk görünümdeydi. Ön
fontanel 3x3 cm ve normal bombelikteydi. Sol
frontoparietal bölge cildinde, intravenöz girişim
yerinde sızıntı şeklinde kanaması vardı. Her iki
bacakta enjeksiyon yerlerinde hematom ve sağ
bacakta enjeksiyon yerinde kanama vardı. Laboratuar incelemesinde Hb11.9 gr/dl, trombosit
sayısı 371 000/mm3, PZ 84.9 sn, INR 9.6, APTZ
reaksiyon vermeyecek kadar uzun ve plazma
fibrinojen düzeyi 1.78 g/L saptandı. Hastada KVYK
düşünüldü ve 3 mg IV K-vitamini ve 8 saat
arayla 2 doz 10 ml/kg TDP infüzyonu yapıldı.
İnfüzyondan sonra enjeksiyon yerlerindeki kanamasının durduğu, 8 saat sonraki kontrolünde PZ
ve APTZ değerlerinin normale döndüğü tespit
edildi. Yedi gün sonra sağlıklı olarak taburcu
edildi.
OLGU 5: Doğumda K vitamin yapılıp yapılmadığı bilinmeyen, anne sütü ile beslenen, 3950 gr
ağırlığında 38 günlük erkek bebek, 2 gün önce
başlayan kasılma, morarma ve bilinç kaybı şikayetleriyle acil servise getirildi. Genel durumu
kötü, bilinç kapalı, soluk görünümlü ve ağrılı
uyarana cevap vermiyordu. Ön fontanel 3x2 cm,
kabarık ve pulsatil, pupil ışık reaksiyonu bilateral negatif, pupilller anizokorikti. Laboratuar
79
Çetin ve ark.
incelemesinde Hb 6.5 gr/dl, trombosit sayısı
280 000 mm3/dl, PZ 62.1 sn, INR 7.32, APTZ 98
sn ve plazma fibrinojen düzeyi 1.56 g/L saptandı. Laboratuar tetkiklerinde transaminazları
ve fibrin yıkım ürünleri normal sınırlarda saptandı. Beyin tomografisinde intraserebral kanama ve subaraknoid kanama tesbit edildi (Resim
2). Hastada KVYK düşünüldü, 10 ml/kg TDP
infüzyonu ile birlikte 3 mg iv K vitamin yapıldı.
Yatışının 2.saatinde kardiyopulmoner arrest
gelişen hasta entübe edildi. Destek tedavisine
rağmen hasta kliniğe gelişinin 3. saatinde öldü.
Olgulara ait veriler Tablo I’de gösterilmiştir.
Resim 2. Sol İntraserebral kanama ve subaraknoid kanama
(olgu 5).
TARTIŞMA
Daha önceleri yenidoğanın hemorajik hastalığı
olarak tanımlanmakta olan ancak son yıllarda K
vitamin yetersizliğine bağlı kanama (KVYK)
olarak adlandırılan bu hastalık, K vitamin proflaksisi ile önlenebilir ve nadir görülen bir hastalık olmasına rağmen, halen yüksek mortalite
ve morbiditiye sahip önemli bir sağlık problemidir (1-4). Doğumda parenteral K vitamin uygulamasına rağmen nadir de olsa geç tip KVYK
gelişebilir (8).
Olgularımızın dördünde anamnezde doğumda K
vitamin yapılmadığı belirtilirken beşinci olgu-da
ise uygulama hakkında bilgi edinilememiştir.
Olguların hepsi de sadece anne sütüyle beslene
olgulardı. Hastaların tümünde transaminaz değerleri normaldi ve dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) düşündürecek bulgular yoktu. Olguların dördünde PZ ve APTZ uzun saptanırken
ikinci olguda alınan PZ ve APTZ değerlerinin
normal saptanması tetkikten 6 saat önce hastaya 3 mg K vitamin uygulanmasına bağlandı.
Bu olguda PZ ve APTZ değerlerinin normal
olması nedeniyle Faktör XIII çalışıldı ve normal
olarak saptandı. İlk 4 olguda kanamanın klinik
olarak kontrol altına alınması, PZ ve APTZ
değerlerinin normale dönmesi nedeniyle bunlarda geç tip KVYK düşünüldü. Son olgumuzda
ise 3. saatte ölüm nedeniyle klinik ve laboratuar
olarak kanamanın kontrolünü değerlendirmek
güçtür. Anamnezde K vitamin uygulaması hakkında bilgi olmaması, sadece anne sütüyle
beslenmesi, hastanın ilk tetkiklerinde PZ, APTZ
uzun ve plazma fibrinojen değerinin normal
sınırlarda olması nedeniyle klinik olarak geç tip
KVYK olarak değerlendirildi. Tedavide olguların
tümüne parenteral K vitamini ile birlikte TDP
infüzyonu uygulandı. Tedavi sonrası 4 bebekte
Tablo I. Olguların klinik ve laboratuar özellikleri.
Olgu no
Yaş (gün)
Geliş (gün) K Vit.
Besin
PZ (sn)
>120
INR
APTZ (sn)
Hb
Kanama
Sonuç
1
30
4
-
AS
>10
>120
6.1
Serebral
Eks
2
20
1
-
AS
14.6
1.38
39.4
9
Subdural
İYİ
3
30
1
-
AS
>120
>10
111
6
Subdural
İYİ
4
36
1
-
AS
84.9
9.6
>120
11.9
Girişim
İYİ
5
38
2
?
AS
62.1
7.32
98
6.5
Serebral
Eks
Geliş: Semptomların başlangıcından kliniğimize gelişine kadar geçen süre, AS: Anne sütüyle beslenme
80
Yenidoğan Bebeklerde Geç Tip Vitamin K Yetersizliği Kanamaları
klinik ve laboratuar olarak kanamanın kontrolü
sağlanırken son olgu 3. saatte kaybedildiği için
bunu yorumlamak güçtür. Olgularımızda geç tip
ciddi KVYK saptanan olguların 4’ü intrakraniyal
kanamaydı. İntraserebral kanama saptanan iki
hastanın gelişindeki Hb değerlerinin 6.1 ve 6.5
gr/dl olması, kanamanın miktarının fazla olduğunu düşündürmektedir. Tedaviye rağmen intraserebral kanama saptanan bu 2 hasta öldü.
Semptomların başlangıcından sonra hastaneye
gelişlerinin (4. ve 2. gün) geç olması ve geliş Hb
değerlerinin çok düşük olması intraserebral
kanama olan bu olgularda ölüm riskini artıran
durumlar olarak saptanmıştır (Tablo I).
K-vitamini eksikliğine bağlı olarak gelişen KVYK
sıklığı 1/14.000 iken, bu oran oral proflaksi
alanlarda 1/70.000 ve tek doz parenteral proflaksi alanlarda 1/420.000 olarak bildirilmiştir
(9). Bunun yanısıra Matsuzaka ve ark. (6) yaptıkları prospektif bir çalışmada, oral K-vitamin
uygulamasıyla intrakraniyal kanama insidansının, 34.3/100 000’den 10.1/100 000’e düştüğünü tespit etmişlerdir. Almanya’dan von Kries ve
ark. (4) oral K vitamin proflaksisi alanlarda geç
tip KVYK insidansını 0.56/100 000 canlı doğum
olarak bildirmişlerdir. Ancak Cornellison ve ark.
(10) doğumda oral K vitamin proflaksisi alanlarda insidansı 1.5-6.4/100 000 canlı doğum olarak bildirmişlerdir.
Kliniğimize 1 yıl içinde 5 ağır geç tip KVYK
gelmesi nedeniyle doğum yapılan merkezlerde
zaman zaman rutin parenteral K vitamin uygulamasında sorunlar olduğu saptanmış ve bu
durum yetkililere bildirilmiştir. Bölgemizde 1 yılda ortalama 6000 canlı doğum olmaktadır. Kliniğimize 1 yıl içerisinde dört intrakraniyal kanama ve bir yumuşak doku içine kanama vakasını
gelmesi, sorunun boyutlarını ortaya koymaktadır. Literatürde daha çok olgu sunumları şeklinde bildirilen Geç tip KVYK’nın gerçek insidansını belirlemek güçtür. Bör ve ark. (11) 10
yıllık dönem içinde 15 bebeğin geç tip KVYK ve
intrakranial kanama tanısı aldığını ve hiçbirisinin
K vitamin proflaksisi almadığını, mortalitenin
%33 olduğunu bildirmişlerdir. Ayrıca geç tip
KVYK içinde Kılıç ve ark. (12) dört vakanın üçünde, Alp ve ark. beş vakanın ikisinde intrakranial
kanama saptamışlardır. Ölüm oranı % 50 oranında bildirilmiştir.
Geç tip KVYK daha çok 1-3 ay arası bebeklerde
ortaya çıkar. Geç tip KVYK, karaciğer hastalığı,
kistik fibrozis, yağ malabsorbsiyonu, kronik
ishal, uzun süreli antibiyotik verilmesi gibi K
vitamini malabsorbsiyonuna yol açan nedenlerle
olabilirse de bu hastalık tipik olarak K-vitamini
proflaksisi almamış ve anne sütü ile beslenen
bebeklerde görülür. Bizim vakalarımız da 20 ile
38 günlüktü, hastalarımızın hiçbirisine K-vitamini uygulandığı bilgisi alınamadı. Vakalarımızın
hepsi de anne sütü ile beslenmekteydiler.
Geç tip KVYK olan bebeklerde intrakranial kanamalar oldukça sık görülür. K-vitamini eksikliğiyle oluşan intrakraniyal kanamalar, aniden
gelişir, ölüm ya da ciddi merkezi sinir sistemi
disfonksiyonu ile sonuçlanır (2-3).
K vitamini oral uygulamada doğumda, taburcu
edilirken ve 3 - 4. haftalarda 1-2 mg verilmesi
önerilmekte ise de Geç tip KVYK insidansının
azaltılmasında en etkin yolun parenteral uygulama olduğu bildirilmektedir. Parenteral K-vitaminin kansere yol açtığı konusundaki görüşler
doğrulanmamıştır (1-5).
Oral K vitamini uygulamasının taburcu olduktan
sonraki dozlarının uygulanmaması riski nedeniyle koruyucu sağlık hizmetlerinin ve sağlık
sigortasının yeterli düzeyde olmadığı ülkemizde
doğumda 1 mg yağda çözünen K vitamin IM
uygulanması kabul edilen proflaksi yöntemidir.
Ancak bu uygulamanın düzenli yapılması ile
KVYK insidansı azaltılabilir. Geç dönemde KVYK
yapan diğer nedenlere bağlı kanamaların da
özelikle kronik karaciğer hastalığı ve kolestaz
olan olgularda görülebileceği unutulmamalıdır.
Bu nedenle bu olgulara K vitamin desteğinin
belli aralarla uygulanması gerekir.
81
Çetin ve ark.
KAYNAKLAR
1. Sutor AH, von Kries R, Cornelissen A, McNinch AW, Andrew M. K vitamin deficiency bleeding (VKDB) in infancy. ISTH Pediatric/Perinatal
Subcommittee. International society on Thrombosis and Haemostasis. Thromb Haemost 1999 Mar; 81(3): 456-461.
2. von Kries R, Hachmeister A, Göbel U. Oral mixed micellar K vitamin for prevention of late K vitamin deficiency bleeding. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed 2003; 88: F109-112.
3. Corrigan JJ. Haemorrhagic and thrombotic diseases. In: Berhman RE, Kliegman RM, Arvin AM, eds. Nelson Texbook of Pediatrics. 15th ed.
Philadelphia: WB Saunders Co, 2000: 1427.
4. Andrew M. The hemostatic system in the infant. In: Nathan DG, Oski FA (eds). Haematology of Infancy and Childhood (4 th ed) Vol. 1.
Philadelphia, WB Saunders, 1993; 115-153.
5. Shearer MJ, Rahim S, Barkhan P, Stimmler L. Plasma K vitamin1 in mothers and their newborn babies. Lancet 1982; i: 460-463.
6. Matsuzaka T, Yoshinaga M, Tsuji Y, Yasunaga A, Mori K. Incidence and causes of intracranial hemorrhage in infancy: a prospective
surveillance study after vitamin-K proflaxis. Brain Dev 1989; 11: 384-388.
7. Zipursky A. Prevention of K vitamin deficiency bleeding in newborns. Br J Haematol 1999 Mar; 104(3): 430-437.
8. Solves P, Altes A, Ginovart G, Demestre J, Fontcuberta J. Late hemorrhagic disease of the newborn as a cause of intracerebral bleeding.
Ann Hematol 1997; 75: 65-66.
9. Sutor AH, Scharbau O. Effect of Vitamin-K prophylaxis on the incidence of late form of K vitamin deficiency bleeding. In: Perinatal
Thrombosis and Haemostasis. Suzuki S, Hathaway WE, Bonnar J, Sutor AH (eds). Berlin, Springer, 1991; 263-270.
10. Cornellison M, von Kries R, Loughnan P, Schubiger G. Prevention of K vitamin deficiency bleeding: efficacy of different multiple oral dose
schedules of K vitamin. Eur J Pediatr 1997; 156: 126-130.
11. Bör Ö, Akgün N, Yakut A, Sarhuş F, Köse S. Late Hemorrhagic disease of newborn. Pediatr Int 2000: 42; 64-66.
12. Kılıç İ, Ergin H, Karaduman D, Akkoyunlu N, Akşit MA. Yenidoğanın geç hemorajik hastalığı. Yeni Tıp Dergisi 1997; 14: 902.
13. Ertekin V, Alp H, Altınkaynak S. Yenidoğanın Geç Hemorajik Hastalığı: Beş Vakanın Değerlendirilmesi. Çocuk Dergisi 2002; 2(4): 273-276.
14. Turgut M, Yımaz E, Kabakuş N, Aydınoğlu AH, Taşkın E, Doğan Y, Aygün AD. Yenidoğanın Hemorajik Hastalığı ve İntrakranial Kanama: Dört
Vakanın Değerlendirilmesi. Türkiye Klinikleri Pediatri 2001; 10: 213-218.
Yazışma adresi:
Yrd. Doç. Dr Hasan ÇETİN
SDÜ Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi
Çünür / ISPARTA
Tel
: 0 - 246 – 211 22 10
Fax
: 0 - 246 – 211 22 10
E-mail : [email protected]
82
KLİNİK ÇALIŞMA
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2005, 12 (2): 83-88
SDÜ NEONATOLOJİ BİLİM DALINDA
İZLENEN ÇOK DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIKLI
PRETERM BEBEKLERDE MORTALİTE VE
MORBİDİTE
Mortality and Morbidity Rates of Very Low Birth Weight
Infants Followed by SDU Neonatology Department
Hasan ÇETİN1
Erdal EREN2
Şeref OLGAR2
Faruk ÖKTEM2
Ali AYATA2
SDÜ Tıp Fakültesi, Isparta
1
Neonatoloji Bilim Dalı
2
SDÜ Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Anabilim Dalı
ÖZET
Y
enidoğan yoğun bakım ünitelerinde çok düşük doğum ağırlıklı yenidoğan bebekler mortalite ve morbiditenin önemli bir
nedenidir. Ünitemizdeki çok düşük doğum ağırlıklı yenidoğan bebeklerin mortalite ve morbiditelerini değerlendirmeyi amaçladık.
Ocak 2001 ile Aralık 2003 arasında izlenen 90 bebek retrospektif olarak incelendi. Bebeklerin ortalama doğum ağırlığı 1168±289 g
(500-1500 g), gestasyonel yaşları 29.3±3.4 (22-36) hafta olarak belirlendi. Gebelerin %40’na antenatal steroid uygulandığı ve
%10.7’sinde erken membran rüptürü olduğu saptandı. Bebeklerin %50’sinde respiratuar distres sendromu saptandığı ve bunların
%86.2’sina sürfaktan uygulandığı belirlendi. Tüm bebeklerin %31.1’inde sepsis geliştiği belirlendi. Çok düşük doğum ağırlıklı
bebeklerdeki ölüm oranı %40 olarak saptandı. Ölüm oranı; doğum ağırlığı 1000-1500 gr olan bebeklerde %26 saptanırken 500-1000
gr arası olan bebeklerde %83 olarak saptandı. Ölümlerin %41’inin erken neonatal dönemde gerçekleştiği saptandı. Ölüm
nedenlerinin çoğu sepsis ve sepsis ilişkili sorunlar (%50) ve respiratuar distres sendromu (%19.4) olarak saptandı. Yaşayan
bebeklerin 6’sında kronik akciğer hastalığı, 3’ünde prematüre retinopatisi geliştiği saptandı. Ünitemizde çok düşük doğum ağırlıklı
bebeklerde ölüm oranı çok yüksekti. Ölüm nedenlerinin önemli kısmı sepsis ve sepsis ilişkili durumlar ile respiratuar distres
sendromuna bağlıydı. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde erken sürfaktan replasmanı özellikle oldukça düşük doğum ağırlıklı
bebeklerde respiratuar distres sendromu ve erken neonatal ölümleri azaltabilir. Neonatal sepsisi azaltmak için koruyucu tedbirler
titizlikle uygulanmalıdır.
Anahtar Sözcükler: Çok düşük doğum ağırlıklı bebek, neonatal sepsis, mortalite, morbidite
SUMMARY
V
ery low-birth-weight is an important cause of morbidity and mortality in neonatal intensive care units. We aimed to determine the
mortality and morbidity rates of very low-birth-weight infants in our unit. The charts of ninety very low-birth-weight infants
admitted to SDU Neonatal intensive care between January 2001 to December 2003 were evaluated retrospectively. The mean birth
weight was 1168±289 g (500-1500 g) and mean gestational age was 29.3±3.4 weeks (22-36). Premature rupture of membranes
was observed as 10.7%. Antenatal steroids were administered to 40% of mothers. Respiratory distress syndrome was diagnosed in
50% of all subjects and 86.2% of RDS infants required surfactant administeration. Neonatal sepsis was diagnosed in 31.1% of all
infants. The mortality was 40% (36/90) in very low-birth-weight infants. Mortality rate was 26% in 1000-1500 g birth weight infants,
but it was very high (83%) in 500-1000 g birth weight infants. Early neonatal death occured in 41% of all fatal cases. The major
causes of death were sepsis and sepsis related conditions (50%) and respiratory distress syndrome (19.4%). Chronic lung disease
and retinopathy of prematurity were noted in 6 (11%) and 3 (5.5%) of surviving infants. Mortality of very low-birth-weight infants,
especially the ones below 1000 gm birth weight (extremely low birth weight infants), is very high and the major causes of high
mortality are sepsis and sepsis related conditions and respiratory distress syndrome in our unit. Early surfactant replacement
therapy is very important to reduce the mortality caused by respiratory distress syndrome. Preventive measures are extremely
important to reduce neonatal sepsis related mortality.
Key Words: Very low-birth-weight ınfant, neonatal sepsis, mortality, morbidity
Geliş tarihi: 24.12.2004
Kabul tarihi: 18.05.2005
83
Çetin ve ark.
GİRİŞ
Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitelerinde (YYBÜ)
özellikle çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA)
bebekler önemli mortalite ve morbidite nedenidir. Prematüre doğumların yaklaşık ¼’ünü
oluşturan ÇDDA bebeklerin sağkalımları son
yıllardaki gelişmelerle artış göstermektedir. Bu
azalmada genel olarak perinatal/neonatal bakımda ilerlemeler, preterm doğum riski olan
gebelerde antenatal steroid kullanımının yaygınlaşması, sürfaktan kullanımının artışı, mekanik
ventilatör tedavisindeki ilerlemeler etkili olmaktadır. Bu gelişmelere rağmen ÇDDA bebek
ölümleri neonatal ölümlerin önemli kısmını
oluşturmaktadır. Günümüzde bazı merkezlerde
sağkalım oranının %80-85’lere çıktığı bildirilmektedir (1-6). Ancak ülkemizde yenidoğan
ünitelerinin bazılarında ÇDDA bebek mortalitesi
oldukça azalmışken (7,8) için bazı merkezlerde
neonatal mortalite ve ÇDDA bebek ölümleri
istenilen düzeylere çekilememiştir (9,10). Bu
çalışmamızda yenidoğan ünitemizde Ocak 2001
ile Aralık 2003 tarihleri arasında izlenen ÇDDA
bebekler irdelenip mortalite oranları ve izlemde
ortaya çıkan sorunlar sunulmuştur.
GEREÇ VE YÖNTEM
Yenidoğan ünitesinde Ocak 2001 ile Aralık 2003
tarihleri arasında takip edilen 90 ÇDDA’lı bebek
retrospektif olarak değerlendirildi. Olguların
doğum ağırlığı, gestasyonel yaşı, yoğun bakımdaki izlemleri, yatış süreleri, mortalite oranı ve
nedenleri kaydedildi. Çalışmaya hem kendi
hastanemizde doğan ve hemde dışarıdan ünitemize kabul edilen 1500 gr ve altındaki bebekler alındı. Yenidoğanlara ait prenatal ve natal
verileri (anneye ait risk faktörleri, anne yaşı,
gestasyonel yaş, cinsiyet, erken mebran rüptürü
(EMR), doğum şekli, doğum ağırlığı) kaydedildi.
Hastalarda saptanan sepsis, respiratuvar distres
sendromu (RDS), ventilatör desteği, sürfaktan
tedavisi, intrakranial kanama (İKK), akut böbrek
yetmezliği (ABY), nekrotizan enterokolit (NEK)
gibi klinik sorunlar değerlendirildi. Olguların
84
ortalama yatış süreleri, mortalite zamanı ve nedenleri incelendi. İstatistiksel olarak SPSS for
Windows 11.0 programı kullanıldı. Sonuçlar ortalama ± standard sapma şeklinde verildi. Bağımsız 2 grup ortalama t testi yöntemiyle gruplar
arası farka bakıldı. P<0.05 olması anlamlı olarak kabul edildi.
BULGULAR
Ünitemizde izlenen 90 olgunun %48.8’i kız,
%51.2’si erkek idi. Ortalama gestasyonel yaş
29.3±3.4 hafta (22-36 hf), doğum ağırlığı 1168±
289 g (500-1500g), ortalama anne yaşı 26.41±
6.12 yaş (18-45 yaş) olarak tespit edildi. Olguların %66.7’si tekiz, %33.3’i ikiz gebelik idi. Doğum
şekli %47.7 olguda vajinal doğum, %52.3 sezaryen doğumdu. Doğum ağırlığı yaşayanlarda
1293±172 gr, ölen bebeklerde 1001±289 gr
(500-1500gr) olarak hesaplandı, fark anlamlıydı
(p<0.05). Bebeklerin %18’inde (16/90) doğum
ağırlıkları gestasyonel yaşa göre 10 percentil
altında (SGA) saptandı. Anneye ait risk faktörleri
değerlendirildiğinde; olguların %20’unda preeklampsi, %10.8’inde EMR saptandı. Yatırılan
olguların %86.6’u kendi hastanemizde, %13.4’i
ise diğer hastanelerde doğan bebeklerdi. Bebeklerin çoğu kendi hastanemizde doğmakla birlikte bunların %64’ü (50/78) antenatal takibi olmayan acil doğumlardı. Doğumdan 24 saat ve
daha öncesinde antenatal steroid kullanımı olguların %40’ında vardı. Perinatal veriler Tablo I’de
gösterilmiştir. Doksan olgunun 16’sı (%17.7)
nazal CPAP (nCPAP) ile izlendi, 29’u (32.2) mekanik ventilatör desteği gerektirdi, ekzojen sürfaktan (survanta); nCPAP ile izlenen olguların
13’üne, mekanik ventilatörde izlenen 29 olgunun 25’ine uygulandı. Nazal CPAP ile izlenen
hastalardan 7’sinde daha sonra mekanik ventilatör tedavisine geçildi. Doksan olgudan 28’inde
(%31.1) sepsis gelişti, sepsis gelişen bebeklerin
%64’ü ölümle sonuçlandı.
Çok düşük doğum ağırlığı olan bebeklerde toplam mortalite % 40 (36/90) olarak saptandı.
Erken neonatal mortalite (ilk 3 gün içinde) 15
Çok Düşük Doğum Ağırlıklı Bebeklerde Mortalite ve Morbidite
(%41) olguda saptandı. Erken neonatal dönemde ölümlerin 10’u RDS nedeniyle 3’ü intraventriküler kanama nedeniyle, 2’si de sepsis-DİKpulmoner kanama nedeniyle olduğu saptanmıştır. Ölenlerin doğum kiloları değerlendirildiğinde 500-750 gr arası 12 bebeğin hepsi ölürken
(%100) 750-1000 gr arasındaki 6 bebeğin 3’ü
(%50) öldü. Doğum ağırlığı 1000-1500 gr olan
72 bebeğin 21’i (%29) öldü.
Tablo I. Perinatal Veriler
olgulardaki ortalama yatış süresi 29.2 gün saptandı. Yaşayan bebeklerde bronkopulmoner displazi (>36 haftada O2 ihtiyacı olması) 6 olguda
(%11), prematüre retinopatisi (> evre II) 3 olguda (%5.5) olarak saptanmıştır. İki bebekte intraventriküler kanama sonrası gelişen hidrosefali
nedeniyle ventriküloperitoneal şant uygulanmıştır.
Tablo II. Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin izlem
sonuçları
N
N
%
Hastanemiz
78
86.6
Hastanemiz Dışı
12
13.4
Preeklampsi
18
20
EMR
12
10.8
36
40
Ölüm oranı
Doğum yeri
Anneye ait risk faktörleri
Antenatal steroid kullanımı
Ortalama Anne Yaşı (yıl)
Çoğul Gebelik
Doğum şekli
26.4 ± 6.12*
30
33,3
Mekanik Ventilatör Desteği
Sürfaktan tedavisi
Sepsis gelişimi
%
29
32.2
25
27.7
yaşayan
10/54
18.5
ölen
18/36
50
12/12
100
3/6
50
1000-1250 gr
9/26
34
1250-1500 gr
12/46
26
Toplam
36/90
40
500-750 gr
750-1000 gr
NSVY
43
47,7
C/S
47
52,3
Erkek
46
51.2
Yaşayan
29.21±18.56*
Kız
44
48.8
Ölen
10.44±11.27*
Yatış süresi(gün)
Cinsiyet
Gestasyonel yaş (hafta)
Ortalama Ağırlık(g)
29.3 ± 3.4*
1168±289 *
* ortalama ± standart sapma
SGA olan bebeklerin 11’i 1000 gr ve üzerindeydi, ve SGA olan bebeklerin %25’i kaybedildi.
Klinik izlemde karşılaşılan sorunlar ve mortalite
ile ilgili veriler Tablo II’de gösterilmiştir. Gestasyonel yaş taburcu olanlarda 30.8±2.9hf, ölenlerde 27.3±2.9hf olarak belirlendi, 2 grup arasındaki fark anlamlıydı (p<0.001).
Ölüm nedeni olarak; 12 olguda sepsis-septik
şok (%33), 7 olguda RDS (%19), 3 olguda sepsisDİK-intraventriküler kanama, 3 olguda sepsisDİK-pulmoner kanama, 2 olguda intrakranial
kanama (%13.8), 5 olguda ABY (%13,8), 2 hastada pnömotoraks, 2 hastada NEK saptandı.
Ölüm nedenleri Tablo III’de gösterilmektedir.
Ölüm günü ortalama 10.4±11.2 gün, yaşayan
* ortalama ± standart sapma
Tablo III. Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde saptanan
ölüm nedenleri
N
%
Ölüm nedeni
Sepsis-septik şok
12
33.3
RDS
7
19.4
Akut böbrek yetmezliği
5
13.7
Sepsis-DİK-İntraventriküler
3
8.4
3
8.4
Sepsis-DİK-pulmoner kanama
2
5.6
İntrakranial kanama
2
5.6
Pnömotoraks
2
5.6
kanama
NEK
TARTIŞMA
Unicef’in yayınladığı rapora göre Türkiyede
bebek ölüm hızı 1960’larda 1000 canlı doğumda 163 saptanmışken bu oran 2001 yılında
85
Çetin ve ark.
1000 canlı doğumda 36 olarak bildirilmiştir
(11). Amerika birleşik devletlerinde bebek ölüm
hızı 1997'de 1000 canlı doğumda 7.2' lere kadar
düşmüştür (2).
Bebek ölümleri içinde neonatal ölümler önemli
yer tutmaktadır. Yeterli neonatal bakım ile mortalitenin azaltılması bebek ölüm hızlarını da
önemli ölçüde aşağılara çekmektedir. Mortalitedeki bu düşüşte etkin mekanik ventilasyon
uygulamaları ile antenatal steroid uygulaması
önemli rol oynamaktadır. Ayrıca RDS tedavisinde yaygın olarak sürfaktanın kullanılmaya başlanmasından sonra yenidoğan ölümlerinde belirgin azalma sağlanmıştır. Türk Neonatoloji
Derneğinin ülkemizde 2002 yılında yenidoğan
ünitelerindeki mortaliteleri irdelediği çok merkezli bir çalışmada 1443 ÇDDA olan bebeğin
347’sinin öldüğü (%24) saptanmıştır. Bunların
970’i aynı merkezlerde doğum olup (198 ölüm%19.7), 473’ü başka merkezlerden sevk (149
ölüm-%31.5) şeklindedir (9).
Doğumun gerçekleştiği hastanenin özellikleri de
oldukça önemlidir, perinatal merkezlerde doğan
ÇDDA bebeklerde mortalite riski daha azdır (12).
Bu çalışma ile ele aldığımız 3 yıllık dönemde
ünitemize yatırılan 90 ÇDDA olan bebek incelendiğinde; antenatal takiplerin yetersiz olduğu
ve antenatal steroid uygulamasının da %40 oranında olduğu görülmektedir. Bu durum RDS
görülme sıklığının ve buna bağlı mortalitenin
yüksek olmasının nedenlerinden birisidir. Antenatal takiplerin yetersiz olması aynı zamanda
EMR ve erken neonatal sepsis oranlarını da
artırmaktadır. Olguların yarısında RDS saptanmış ve RDS ilişkili ölüm oranı %19 saptanmıştır.
Doğum kilosu azaldıkça ölüm oranlarının da
arttığı, 750 gr ve altında doğan bebeklerin tümünün öldüğü saptanmıştır. Lemons ve ark. (2)
500-750 gr arası için mortaliteyi %48 olarak
bildirirlerken, Türkiye’den bildirilen çalışmalarda
da 750 gr ve altındaki bebeklerde mortalite
%91, %87 olarak belirtilmiştir (7,8). Doğum
ağırlığı 1000 gr ve altında olan 18 bebekten 15’i
(%83) ölmüşken 1000-1500 gr arası bebeklerde
86
ölüm oranı ise %29 (21/72) saptanmıştır. Türk
Neonatoloji Derneği verilerine göre 1000 gr ve
altındaki bebeklerde mortalite 196/382 (%51)
iken, 1000-1500 gr arası 1061 bebekte mortalite %14 olarak bildirilmiştir. Toplam mortalitede önemli payın 1000 gr ve altındaki bebeklere
ait olduğu görülmektedir (9). Yenidoğan yoğun
bakım organizasyonunun iyi olduğu merkezlerden bildirilen yayınlarda ÇDDA olan bebeklerde
sağ kalım oranı %82-84 arasında bildirilirken
bizim ünitemizde %60 olarak saptanmıştır
(2,7,8). Gülcan ve ark. (10) da ÇDDA olan bebeklerde sağkalım oranını %66.3 olarak bildirmişlerdir.
Doğumların çoğu hastanemizde olmasına rağmen mortalite oranları dışarıdan gelen bebeklere göre farklılık göstermemiştir. Bunun da nedeni antenatal takip ve steroid uygulamasının
genel olarak yetersiz olmasıdır. Toplam RDS görülme sıklığı diğer çalışmalarda belirtilen oranlara yakın olmakla birlikte erken neonatal ölümler ve bunlar içinde RDS ilişkili ölümlerin fazla
olması mekanik ventilatör tedavisinin yeterince
uygulanamadığını düşündürmektedir. Bizim olgularımızda BPD ve ROP gibi kronik sorunların az
saptanması küçük bebekleri yaşatma oranının
azlığına bağlıdır. Atasay ve ark. (7) ROP insidansını
%8.1, kronik akciğer hastalığı (28.günde O2
ihtiyacı) insidansını % 12.6 olarak bildirmişler,
Duman ve ark. (8) ise ROP insidansını %07 kronik
akciğer hastalığı insidansını %2.8 olarak rapor
etmişlerdir. Lemons ve ark. (2) 1000 gr ve altındaki bebeklerde sağkalım oranının %70 ve kronik akciğer hastalığının bu grupta %20 oranında
olduğunu bildirmişlerdir.
Bizim çalışmamızdaki ÇDDA bebekler için önemli
mortalite nedeni olan sepsis görülme oranı % 31
(28/90) ve sepsis gelişen olgularda sepsis yada
sepsis ilişkili ölüm %64 (18/28) oranında saptanmıştır.
Sepsis ve sepsis ilişkili klinik tablonun ÇDDA
bebek ölümlerinde ilk sırayı alması, bu bebeklerde sepsisin sık görülmesine bağlı olmakla
Çok Düşük Doğum Ağırlıklı Bebeklerde Mortalite ve Morbidite
birlikte sepsis tedavisinde eksiklerimizin olabileceğini düşündürmektedir.
Klinik olarak neonatal sepsis tanısının konmasında gecikmeler olması durumunda kültür sonuçları çıkana kadar enfeksiyon tedavisinin gecikebileceği ve ölümle sonuçlanabileceği akılda
tutulmalıdır. Bu nedenle kliniğin mikrobiyolojik
florası ve antibiyotik direnç durumu yakından
izlenmelidir. Klinik olarak sepsis şüphesi olması
durumunda kültür örnekleri alındıktan sonra,
uygun antibiyotik değişiklikleri ve destek tedavisi planlanmalıdır. Sepsis skorlaması klinik tanıya yardımcı olabilir (13,14). Lemons ve ark. (2)
4438 ÇDDA olan bebekte; antenatal steroid
kullanımını %71, C/S ile doğum oranını %53, RDS
oranını %50 oranında bildirmişlerdir. Sürfaktan
tedavisinin hastaların %52’sine uygulandığı ve
mortalite oranının %14 olduğu bildirilmiştir. Tayvanda 613 ÇDDA olan bebeğin değerlendirilmesinde, antenatal steroid kullanım oranı %52,9
iken mortalite %23.8 olarak bildirilmiştir (15).
Yapay üreme tekniklerindeki gelişmeler ile özellikle prematür doğumlarla sonuçlanan multipl
gebelik insidansında artış dikkati çekmektedir.
Shinwell ve ark.(16) çoğul gebelikle RDS ve
mortalite riskinin de arttığını bildirirken Lee ve
ark. (17) çogul gebeliğin mortaliteye etkisiz olduğunu bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda çoğul gebelik sonucu doğan 30 bebekten 12’si
(%40) ölmüştür, çoğul gebelik mortaliteyi etkilememiştir.
Çalışma grubumuzda yüksek mortaliteyi etkileyen önemli faktörün sepsis olduğu göze çarp-
maktadır. Erken neonatal ölümler ve RDS’ye
bağlı ölüm oranı da önemli görünmektedir. Preterm bebeklerde RDS ve buna bağlı erken ölümlerin azaltılması için antenatal steroid kulanımının yaygınlaştırılması yanı sıra özellikle doğum ağırlığı 1000 gr ve daha düşük (<28 hf)
olan bebeklerde proflaktik sürfaktan kullanımının faydalı olabileceğini düşünmekteyiz. Yenidoğan yoğun bakım hizmeti; neonatolog ve pediatristler, yenidoğan bakımı konusunda deneyimli hemşireler, pediatrik kardiolog, çocuk cerrahisi, radyoloji ekibi ile ortak sunulabilen bir
hizmettir. Yenidoğan mortalitesinin azaltılabilmesi için, bu ekibin ve donanımının hazır olması, yenidoğan yoğun bakım ünitesi personelinin deneyimli ve sosyoekonomik olarak desteklenmesi ve sepsis oranının azaltılması için el
yıkama kurallarına sıkı uyulması, invaziv girişimlerin sayısının azaltılması, TPN hazırlanması sırasında dikkat edilmesi ve hastadan hastaya geçişlerde ellerin dezenfektan solüsyonlarla temizlenmesi faydalı olacaktır.
Yeni kurulmuş bir ünite olarak sonuçlarımızın
irdelenmesi bizleri üzerinde durulacak önemli
noktaları saptayıp düzeltmek konusunda yönlendirmiştir. Antenatal takip ve steroid kullanımının
yaygınlaştırılması için Kadın Doğum hekimleri
ile sonuçlarımızın paylaşılması, sürfaktan ve ventilatör tedavilerinde ve sepsis kontrolünde alınacak önlemlerin planlanması ile önümüzdeki
yıllarda bebeklerimizde mortalite ve morbidite
oranlarının düşürülmesi sağlanabilecektir.
KAYNAKLAR
1.
Horbar JD, Wright EC, Onstad L. Decreasing mortality associated with the introduction of surfactant therapy: an observational study of
neonates weighing 601 to 1300 grams at birth. The Members of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal
Research Network. Pediatrics 1993; 92: 191-196.
2.
Lemons JA, Bauer CR, Oh W, et al. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child health and human development
neonatal research network, January 1995 through December 1996. NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2001; 107: E1.
3.
Fanaroff AA, Wright LL, Stevenson DK, et al. Very-low-birth-weight outcomes of the National Institute of Child Health and Human
Development Neonatal Research Network, May 1991 through December 1992. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 1423-1431.
4.
Hamvas A. Disparate outcomes for very low birth weight infants: genetics, environment, or both? J Pediatr 2000; 136: 454-459.
5.
Berger TM, Bachmann II, Adams M, Schubiger G. Impact of improved survival of very low-birth-weight infants on incidence and severity of
bronchopulmonary dysplasia. Biol Neonate 2004; 86: 124-130.
87
Çetin ve ark.
6.
Keiser JR, Tilford JM, Simpson PM, Salhab WA, Rosenfeld CR. Hospital survival of very low-birth-weight neonates from 1977 to 2000. J
Perinatol 2004; 24: 343-350.
7.
Atasay B, Gunlemez A, Unal S, Arsan S. Outcomes of very low birth weight infants in newborn tertiary center in Turkey, 1997-2000. Turk J
Pediatr 2003; 45: 283-289.
8.
Duman N, Kumral A, Gulcan H, Ozkan H. Outcome of very low birth weight infants in a developing country: a prospective study from
western region of Turkey. J Matern Fetal Neonatal Med 2003; 13: 54-58.
9.
Türkiyede Yenidoğan bakım Ünitelerinde Mortalite-2002. Türk Neonatoloji Bülteni 2002; 7: 7-11.
10. Gülcan H, Üzüm İ, Aslan S, Yoloğlu S. İnönü Üniversitesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde İzlenen Çok Düşük Doğum Ağırlıklı Preterm
Olgularımızın Değerlendirilmesi. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2004; 11: 19-23.
11. The State of The World’s Children. Unicef. 2002. Sayfa 87.
12. Warner B, Musial MJ, Chenier T, Donovan E. The effect of birth hospital type on the outcome of very low birth weight infants. Pediatrics
2004;113: 35-41.
13. Töllner U. Early diagnosis of septicemia in the newborn. Clinical studies and sepsis score. Eur J Pediatr 1982; 138: 331-337.
14. Mahieu LM, De Muynck AO, De Dooy JJ, Laroche SM, Van Acker KJ. Prediction of nasocomial sepsis in neonates by means of computerweighted bedside scoring system (NOSEP score). Ped Crit Care 2000; 28: 2026-2033.
15. Tsou KI, Tsao PN. The morbidity and survival of very-low-birth-weight infants in Taiwan. Acta Paediatr Taiwan 2003; 44: 349-355.
16. Shinwell ES. Neonatal and long-term outcomes of very low birth weight infants from single and multiple pregnancies. Semin Neonatol
2002; 7: 203-209.
17. Lee KH, Hwang SJ, Kim SH, et al. Comparison of mortality and morbidity in multiple versus singleton very low birth weight infants in a
neonatal intensive care unit. J Korean Med Sci 2003; 18: 779-782.
Yazışma adresi:
Yrd. Doç. Dr. Hasan ÇETİN
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi
Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi Çünür/Isparta
Tel
: 0 246 2112210
Faks
: 0 246 2371758
E-mail : [email protected]
88
KLİNİK ÇALIŞMA
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2005, 12 (2): 89-94
SÜT ÇOCUĞU DÖNEMİNDE İMMUN
TROMBOSİTOPENİK PURPURA
Immune Thrombocytopenic Purpura in Infancy
Lale PULAT SEREN
Abdülkadir BOZAYKUT
İlke ÖZAHİ İPEK
Serap Ceran ÇAĞRIL
Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları
Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul
ÖZET
İ
mmun trombositopenik purpura çocukluk çağı trombositopenilerinin en sık nedenidir. Plazmada antitrombosit antikorlara bağlı
artmış trombosit yıkımı ile karakterize, deri ve mukoza kanamaları ile seyreden otoimmun bir hastalıktır. Çalışmamızda akut
immun trombositopenik purpura tanısı alan 12 olgu tanı yaşları, etyolojileri, klinik ve laboratuar özellikleri ve tedavileri açısından
retrospektif olarak incelendi. Olguların yaşları 1-12 ay arasında, ortalama 5,21±2,8 ay idi. Tanı anında ortalama trombosit sayısı
3
15333 ±11499 /mm idi. Beş olguda (%41,6) infeksiyon öyküsü mevcuttu; bunların ikisinde (%40) sitomegalovirus enfeksiyonu tespit
edildi. İki olguda ise (%16,6) yaklaşık iki hafta önce aşılanma öyküsü mevcuttu. Altı olguya (%50) intravenöz immunglobulin, 4
olguya (%33,3) yüksek doz metilprednisolon tedavisi uygulandı. İki olguda (%16,6) spontan remisyon gözlendi. Bu çalışmada, süt
çocukluğu döneminde görülen immun trombositopenik purpura olguları literatür ışığında retrospektif olarak değerlendirildi.
Enfeksiyöz etkenler yanında aşılanmanın da etyolojideki yeri hatırlatılmak istendi.
Anahtar Sözcükler: İmmun trombositopenik purpura, süt çocuğu, aşılama
SUMMARY
I
mmune thrombocytopenic purpura is the most frequent cause of chilhood thrombocytopenia. It is an autoimmune disease
characterized by skin and mucosal bleeding as a result of increased platelet destruction due to antiplatelet antibodies in the
plasma. In this study, 12 patients diagnosed as acute immune thrombocytopenic purpura, are retrospectively evaluated in terms of
their ages, etiologies, laboratuary findings and treatment methods. The ages of the patients were between 1-12 months (mean
3
5,21±2,8 month). Mean platelet count at the time of diagnosis was 15333 ±11499 /mm . Five cases (41,6%) had an infection history
and two (40%) of them was infected with cytomegalovirus. Two of the cases (16,6%) had a vaccination history. Six cases (50%)
were treated with intravenous immumnoglobubin, and 4 cases (34%) were treated with high dose methylprednisonolone. In two of
the patients (16,6%) spontaneous remission was observed. Immune thrombocytopenic purpura in infancy was retrospectively
evaluated in this study. Vaccination should be kept inmind in the etiology of immune thrombocytopenic purpura besides infections.
Key Words: Immune thrombocytopenic purpura, infant, vaccination
Geliş tarihi: 10.12.2004
Kabul tarihi: 02.05.2005
89
Seren ve ark.
GİRİŞ
İmmun trombositopenik purpura (İTP) deri ve
mukoza kanamaları ile seyreden ve trombositlerin azalışı ile karakterize bir hastalıktır (1).
Çocukluk çağında görülen trombositopeninin en
sık nedenidir (2). Esansiyel trombositopeni, primer trombositopeni, purpura hemorajika ve
Werlhoff hastalığı adlarıda verilmiş olan İTP,
antitrombosit antikorlara bağlı artmış trombosit
yıkımı ile karakterize, kemik iliğinde artmış veya
normal sayıda megakaryositlerin bulunduğu
sistemik bir hastalıktır(3,4). Trombositopeniye
bağlı peteşi, purpura, ekimoz ve burun kanaması sık görülen belirtilerdir (4). Bu çalışmada
yaşları 1-12 ay arasında İTP tanısı ile yatırılan
olguların yaş, cinsiyet dağılımları, klinik, laboratuar özellikleri, uygulanan tedavi yöntemleri
ve etkinliklerinin belirlenmesi amaçlandı.
GEREÇ VE YÖNTEM
Şubat 2001 – Eylül 2004 tarihleri arasında Zeynep Kamil Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi Süt Çocuğu Servisi’inde İTP tanısı ile tedavi
gören ve en az altı ay izlenmiş olan 12 hasta
klinik, laboratuar bulguları, uygulanan tedavi
yöntemleri ve alınan sonuçları açısından değerlendirildi.
Vakalarda İTP tanısı; fizik muayenelerinde hepatosplenomegali ve lenfadenopati olmaması,
trombosit sayısının 100000/mm3 altında olması,
kemik iliğinde malign hücre infiltrasyonu ve
blastik aktivitenin olmaması, artmış veya normal
sayıda megakaryosit bulunması, direkt Coombs
testinin negatif olması, kollagen doku hastalıkları ve trombositopeni yapabilecek diğer hastalıkların bulunmaması ile konuldu (5).
siminde başvurdu. Yakınmalar başlamadan
yaklaşık iki hafta öncesinde olguların 5’inde
(%41,6) infeksiyon öyküsü, 2’sinde (%16,6) aşılama öyküsü olduğu öğrenildi. Kalan beş olguda
(%41,6) etyolojik ajan tespit edilemedi. Aşılama
yapılan bir hastaya difteri-boğmaca-tetanozpolio, diğerine kızamık aşısı uygulanmıştı. Olguların kliniğe başvuru sırasındaki fizik muayene
bulguları Tablo I’de gösterildi.
Tablo I. Akut İTP’li hastaların başvuru sırasındaki yakınma
ve bulguların dağılımı
Muayene Bulguları
Hasta Sayısı
Yüzdesi
11
%91.6
Solukluk
7
%58.3
Mukozal kanama
3
%25.0
Hematom
1
%8.3
Peteşi, purpura, ekimoz
Tanı sırasında saptanan ortalama trombosit sayısı 15333±11499/mm3 idi. Mukozal kanama ile
gelen 3 hastanın ortalama trombosit sayısı
12666±6658/mm3 olarak bulundu. Hastaların
yapılan kemik iliği aspirasyonlarında megaloblastik aktivitede artış ve periferik yaymalarında
İTP ile uyumlu olarak tekli trombositler görüldü,
küme oluşumu saptanmadı. İTP tanısı alan hastaların laboratuar değerleri Tablo II’de verilmiştir.
İlk gelişte trombosit sayısı 30000/ mm3 ve altında olan veya aktif kanaması olan tüm olgulara
tedavi verildi. Tedavi gereken 10 olguya intravenöz immunglobulin (İVİG) tedavisi önerildi.
Tedavi yöntemleri;
BULGULAR
I. İVİG 0,4 gr/kg/gün (5 gün) veya 1 gr/kg/gün
(2 gün) şeklinde toplam 6 olguya (%50) uygulandı.
Tanısı İTP olan 12 olgunun yaş ortalaması
5.21±2.8 ay olup (dağılım 1.5-11 ay) 8’i (%66.6)
erkek, 4’ü (%33,4) kız idi. Olguların %33’ü yaz,
%25’i kış, %25’i sonbahar, %17’si ilkbahar mev-
II. İVİG alamayan 4 olguya (%33,3) yüksek doz
metil prednisolon (YDMP) tedavisi 30 mg/kg/
gün (3 gün), sonra 20 mg/kg/gün (4 gün)
şeklinde uygulandı.
90
Süt Çocuğu Döneminde İmmun Trombositopenik Purpura
Tablo II. Akut İTP’li hastaların laboratuar değerleri
Hasta No
PT
PTT
Fib.
TORCH
PLT
MPV
Hb
WBC
MCV
1
12
24
340
-
17000
10.6
2
15
27
133
-
5000
8.2
KZ
10.2
7700
96.4
8
11
8600
71
13
3
10
29
187
-
5000
6.3
10.8
9300
70.3
9
4
14
31
234
CMV İgM+
3000
8.5
14.7
7600
75
12
5
11.6
37.4
221
-
34000
8.2
11
8100
74
11
6
12.5
32.4
199
-
5000
6.1
11.6
15300
75
7
7
12
37
193
-
17000
7.4
10
8100
78
8
8
14
30
321
CMV İgM+
36000
8.8
7.2
23100
80
10
9
10.9
32
345
-
4000
6.8
10.9
13400
80
5
10
11.2
34
211
-
16000
9.4
10.5
16600
82
6
11
11
29
280
-
19000
9
10.7
8000
72
4
12
13.7
38
240
-
23000
7.7
12.1
18900
68
8
Ort.
12.3
31.1
242
15333
8.08
10.89
12058
75.5
8.42
±1.53
±4.33
±66.4
±11499
±1.31
±1.69
±5290
±4.58
±2.75
PT : Protrombin zamanı (sn), PTT: Parsiyel tromboplastin zamanı (sn), Fib: Fibrinojen düzeyi (mg/dl),
PLT : Trombosit düzeyi (/mm3),MPV: Ortalama trombosit hacmi (fl), Hb: Hemoglobin(g/dl),
KZ : Kanama zamanı (sn).
Tablo III. Tedavi ve izlem sonrası trombosit (PLT) ve ortalama trombosit hacmi (MPV) değerleri
Hasta No
2. Gün
5. Gün
2. Hafta
PLT
MPV
PLT
MPV
PLT
MPV
1
12000
8.3
40000
8.9
208000
8.0
2
20000
8.9
129000
9.7
252000
8.4
3
24000
6.2
27000
7.6
111000
7.8
4
200000
8.2
453000
7.2
322000
9.0
5
39000
8.1
122000
7.4
6
53000
5.0
413000
6.4
169000
8.0
7
115000
8.1
187000
7.3
8
115000
9.5
76000
7.4
170000
7.4
9
16700
6.8
41000
6.8
134000
8.8
10
14000
9.4
315000
7.0
519000
6.0
11
196000
7.0
337000
8.1
386000
7.2
252333±1333930
7.8±0.9
12
154000
9.9
216000
9.2
Ortalama
79891±75260
7.9±1.4
196333±150437
7.7±1.0
Spontan remisyon gözlenen 2 olgu (%16,7) tedavisiz izlendi. Destek tedavi olarak aktif kanaması olan 2 olguya trombosit süspansiyonu verildi.
İVİG kullanılan 6 olgunun 4’ ünde (%66.6) trombosit sayısı tedavinin 2. gününde, 1 olguda
(%16.6) 5. gününde güvenilir düzeye yükseldi.
İVİG tedavisine yanıt alınamayan bir olguda ise
yüksek doz metil prednisolon tedavisi uygulan-
dı. Tedaviye yanıt oranı %83 idi. Yüksek doz
metil prednisolon tedavisi uygulanan 4 olgunun
birinde (%25) tedavinin 2. gününde, üçünde
(%75) 5. gününde, trombosit sayısı güvenilir düzeye yükseldi. Tedaviye yanıt oranı %100 idi.
Spontan remisyon görülen olguların trombosit
sayısı 2. günde güvenilir düzeye yükseldi. Tedavi ve izlem sonrası trombosit ve ortalama trombosit hacmi değerleri Tablo III’de verilmiştir.
91
Seren ve ark.
TARTIŞMA
İTP; trombositopeni (trombosit sayısı < 100000/
mm3), kısalmış trombosit ömrü, plazmada antitrombosit antikorlarının varlığı ve kemik iliğinde
artmış megakaryositlerle karakterize bir sendromdur (6). Normalde 7-10 gün olan trombosit
ömrü 1-2 dakika ile 1-4 saat arasında değişir
(1). Trombosit yıkımı trombosit yüzeyindeki antikor miktarı ile doğru orantılıdır. Her yaşta
ortaya çıkabilirse de en sık 2-8 yaşlarında görülür ve erişkinlerin aksine her iki cinste eşit
sıklıkta görülür (1,4). Çalışmamızda olguların
yaş ortalaması 5.21ay ±2.8, erkek:kız (E:K)
oranı 2:1 olarak tespit edildi. Sandoval ve arkadaşlarının yaptığı 79 vakalık çalışmada ise ortalama yaşın 16 ay, erkek/kız oranının 1,3/1 olduğu görüldü (7).
İnsidansı 1/10000 olan İTP’de trombositopeninin ortaya çıkışından yaklaşık 2-3 hafta önce bir
viral infeksiyon, aşı veya ilaç kullanımı söz konusudur (1). Olgularımızın %41,6’ sında yaklaşık
2 hafta önce geçirilmiş bir viral infeksiyon,
%16.6’sında aşılanma öyküsü mevcuttu. Geçirilmiş infeksiyon öyküsü olan 5 olgunun 2’sinde
(%40) sitomegalovirus (CMV) infeksiyonu saptandı. Mizutani ve ark. (8)’larının bildirdiği 4 aylık bir İTP vakasında da akut CMV infeksiyonu
tespit edilmiştir. Moussalem ve ark. (9)’larının yaptığı bir çalışmada ise %52 oranında geçirilmiş
infeksiyon, %32.5 oranında immunizasyon saptanmıştır. Yenicesu ve ark. (15)’larının yaptığı
retrospektif çalışmada ise viruslarla ilişkili İTP
olgularının oranı %13.3 olarak bulunmuş ve bu
grubun yaş ortalaması diğer gruba oranla daha
küçük olarak tespit edilmiştir. Çalışmamız-da aşılanma öyküsü bulunan 2 vakanın (%16.6) birinde kızamık, diğerinde DBT+Polio (difteri-tetanoz-boğmaca-polio) ile aşılama yapılmıştı.
Literatüre bakıldığında; Black ve ark. (10) kızamık-kızamıkçık-kabakulak aşısından sonra 6
hafta içinde İTP gelişme riskini 1/25000 oranında, Miller ve ark. (11) 1/22300 olarak bulmuştur. Mevsimsel olarak İTP kış ve ilkbaharda sık
görülür (1,6). Çalışmamızda mevsimsel benzer92
liğin literatür ile uyumlu olmaması vakaların
%58.3’ ünde geçirilmiş viral enfeksiyon ve aşılanma öyküsünün bulunması ile ilişkili olarak
değerlendirildi.
Akut İTP’li olguların tümünde başlangıçta peteşi
ve purpura bildirilirken, %20 olguda burun ve
ağız içine kanama, daha nadir olarak gastrointestinal kanama ve hematüri görülmektedir. En
ciddi komplikasyonu olan intrakranial kanama
%0,5-1,5 arasında bildirilmiştir (4,12). Çalışmamızda olguların %91,6’sında peteşi ve ekimoz,
%25’inde mukozal kanama tespit edildi. Olguların hiçbirinde intrakranial kanama görülmedi.
Sandoval ve ark. (7) yaptığı çalışmada %74
purpura, %8 mukozal kanama tespit edilmiştir.
Trombosit sayısı her zaman 100000/ mm3 ve
altında, genellikle 20000/mm3 ten düşüktür(6).
Kühne ve ark. (14) 2540 vakalık serisinde trombosit sayısının %100 olguda 20000/mm3 ve altında olduğu görüldü. Çalışmamızda ilk başvuru
anında trombosit sayısı %75 olguda 20000/mm3
ve altında idi.
Çocuk yaş grubunda İTP’li vakaların yaklaşık
%60’ı tedavi edilse de edilmese de ilk 6 ay içinde tamamen iyileşir. Bu sebeple akut İTP’de tedavi uygulanıp uygulanmaması konusunda önemli
görüş ayrılıkları vardır (2,16). Erduran ve ark.
(17) YDMP ve İVİG tedavisi verdikleri iki grupta
trombosit sayısının 50000/mm3 üstüne çıkma
zamanı karşılaştırıldığında; İVİG alan grupta 5.2
gün, YDMP tedavisi alan grupta 5 gün olarak
saptanmıştır. Akut İTP tedavisinde İVİG ve YDMP
tedavisinin eşit etkinliğe sahip olduğu saptanmıştır. Duru ve ark. (13) 50 vakalık serisinde tedavinin iyileşme süresini kısalttığı gösterilmiştir. Tedavi kararında trombosit sayısından çok,
klinik durumun göz önüne alınması önerilmiştir.
İVİG ve YDMP tedavisi karşılaştırıldığında, güvenilir trombosit sayısının sağlanması açısından
fark gözlenmemiştir(18). Albayrak ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada da İVİG ve YDMP tedavisi
karşılaştırıldığında eşit etkinliğe sahip oldukları
görülmüştür (13). Çalışmamızda, 6 olguda
Süt Çocuğu Döneminde İmmun Trombositopenik Purpura
Tablo IV. Olguların anamnez, fizik muayene, tedavi yöntemleri ve hastanede kalış süreleri
Hasta
No
Yaş (Ay)
Cinsiyet Geliş Ayı
2 hafta önce
İnf. Öyküsü
2 hafta önce
FM Bulguları
Aşı Öyküsü
Yatış
Süresi
Anne
Hikayesi
Tedavi Yöntemi
Özellik yok
YDMP
9
7
(Gün)
Kız
Temmuz
Ø
Ø
Peteşi (Az sayıda),
hematom
6
Erkek
Ocak
Ø
Ø
Peteşi(Yaygın)
Özellik yok
İVİG
3
8
Erkek
Temmuz
Bronşiolit
Ø
Peteşi(Yaygın)
Özellik yok
İVİG,
sonra YDMP
4
3.5
Erkek
Kasım
Ø
Ø
Peteşi(Yaygın)
Özellik yok
İVİG+
trombosit süsp.
5
5
2.5
Kız
Şubat
Ø
Ø
Normal
Özellik yok
Spontan
Remisyon
5
6
3.5
Erkek
Haziran
ÜSYE
Ø
Peteşi, ekimoz, ağız
içi mukozada peteşi
Özellik yok
YDMP+
trombosit süsp.
6
7
3.5
Erkek
Haziran
Ø
MMR
Özellik yok
İVİG
4
1
1.5
2
Tüm vücutta peteşi,
mukozal kanama,
32
renk soluk
Erkek
Nisan
Diare
Ø
Peteşi
Özellik yok
Spontan
remisyon
14
9
Kız
Nisan
Ø
Ø
Peteşi(Yaygın), sağ
ve sol göğüste
ekimoz
Özellik yok
YDMP
21
10
11
Kız
Aralık
ÜSYE
Ø
Alt ekstremitede
peteşi, diş ve
damakta peteşi
Özellik yok
YDMP
11
11
5.5
Erkek
Kasım
ÜSYE
Ø
Peteşi, ekimoz
Özellik yok
İVİG
7
12
5
Erkek
Eylül
Ø
DTB+Polio
Peteşi (alt
ekstremitede)
Özellik yok
İVİG
5
Ort.
5.2±2.8
8
3.5
9
10.5±8.3
YDMP: Yüksek doz metil prednisolon tedavisi (30 mg/kg/g 3 gün, sonra 20 mg/kg/g 4 gün)
İVİG: İntravenöz immunglobulin tedavisi (0.4 gr/kg/g 5 gün veya 1 gr/kg/g 2 gün)
(%50) İVİG tedavisi, 4 olguda (%33,3) YDMP
tedavisi uygulandı. İki olguda (%16,7) spontan
remisyon gözlendi. Olguların hastaneye yatış
süreleri, anamnez bilgileri, fizik muayene bulguları, tedavi yöntemleri ve hastanede kalış süreleri Tablo IV’te sunulmuştur.
Hastalar 6 ay süreyle ayda bir olarak izlendi.
Şehir değişikliği nedeniyle takibimizden çıkan
bir olgu dışında 11 olgumuzun takiplerinde kronikleşme ve rekürens görülmedi.
Çalışmamızda, İVİG ve YDMP tedavisinin etkinliği karşılaştırıldığında vaka sayısının azlığı nedeniyle tedavi seçenekleri ve birbirine üstünlükleri değerlendirilemedi.
Sonuç olarak, çocukluk çağı trombositopenilerinin en sık nedeni olan İTP; süt çocukluğu
döneminde görülme şekli, zamanı ve etyolojisi
literatür ışığında tartışılarak sunuldu. Tedavi
etkinliğini kıyaslamak açısından daha kapsamlı
çalışmalara ihtiyaç olduğu kanısına varıldı.
93
Seren ve ark.
KAYNAKLAR
1. Immun trombositopenic purpura, 40. Türk Pediatri Kongresi, İstanbul, 21-25 Haziran 2004: 117-126.
2. Yu-Waye Chu, MD, James Korb, And Kathleen M. Sakamato, MD. Idopathic Trombocytopenic Purpura. Pediatrics in Review 2000; 21(3):
95-103.
3. Williams WJ. Classification of disorders of hemostasis. In: Haematology, 1st ed. Singapore: 1986: 1288-1289.
4. Beardsley DS, Nathan DG, Platelet abnormalities in childhood. In: Nathan DG, Orkin SH, (eds). Hematology of Infancy and Childhood, 5th
ed. Philedelphia: WB Saunders Company, 1998; 1574-1585.
5. Imbach P, Blanchette VS, Nugent D, Kühne T. Immun trombocytopenic purpura: immediate and long-term effects of intravenous
immunoglobulin. In: Kazatchkine MD, Morell A, (eds). Intravenous Immunoglobulin Resarch and Therapy. Interlaken: Parthhenon
Publishing, 1996; 135-141.
6. Lanzkowsky P: Disorders of Platelets. Churchill Livingstone. In: Manual of Pediatrics Hematology and Oncology. Ed. By P.Lanzkowsky, New
York, London 1999, 3th edition, 233-286.
7. Sandoval C, Visintainer P, Özkaynak MF, Tugal O, Jayabose S. Clinical features and treatment outcomes of 79 infants with ITP. Pediatr
Blood Cancer 2004; 42(1): 109-112.
8. Mizutani K, Azuma E, Komada Y et al. An infantile case of CMV induced ITP with predominant proliferation of CD10 positive lymphoblast
in bone marrow. Acta Paediatr Jpn 1995; 37(1): 71-74.
9. Mousalem M, Yasinse N. Immune thrombocytopenic purpura in childhood: a Lebanese perspective. Mol Immunol 2003; 39(17-18): 11051107.
10. Black C, Kaye JA, Jick H. MMR vaccine and idiopathic thrombocytopenic purpura. Br J Clin Pharmacol 2003; 55(1): 107-111.
11. Miller E, Waight P, Farrington CP, Andrews N, Stowe J Talor B. Idiopathic thrombocytopenic purpura and MMR vaccine. Arch Dis Child
2001; 84(3): 227-229.
12. Bithell TC, Disorders of Hemostasis and Coagulation, Idiopathic Thrombocytopenic Purpura. In: Lee GR, Bithell TC, Foerster S, Athens JW,
Lukens JN(eds). Wintrobe’s Clinical Hematology. 9th ed. London:Lea&Febiger, 1993; 1329-1355.
13. Albayrak D, Islek I, Kalaycı AG, Gurses N. Acute ITP; a comparative study of very high dose methylprednisolone and IVIG. J Pediatr 1994;
125(6 Pt 1): 1004-1007.
14. Kuhne T, Buchanan GR, Zimmerman S et al. A prospective comparative study of 2540 infants and children with newly diagnosed ITP from
the Intercontinental Childhood ITP Study Group. J Pediatr 2003; 143(5): 605-608.
15. Yenicesu I, Yetkin S, Ozyurek E, Aslan D. Virus-associated ITP in childhood. Pediatr Hematol Oncol 2002; 19(6): 433-437.
16. Olcay L, Yetkin S. Trombositopeniler. Katkı Pediatri Dergisi 1995; 16: 801-822.
17. Erduran E, Aslan Y, Gedik Y, Orhan F. A randomized and comparative study of IVIG and mega dose methylprednisolone treatments in
children with acute ITP: Turk J Pediatr 2003; 45(4): 295-300.
18. Duru F, Fisgin T, Yarali N, Kara A. Clinical course of children with ITP treated with IVIG or mega dose methylprednisolone or observed
without therapy. Pediatr Hematol Oncol 2002; 19(4): 219-225.
Yazışma adresi:
Serap Ceran ÇAĞRIL
Koşuyolu Murat Sitesi M Blok D: 14 81020 Üsküdar / İstanbul
Tel
: (216) 325 46 27
(532) 452 47 58
E-posta : [email protected]
94
KLİNİK ÇALIŞMA
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2005, 12 (2): 95-98
KANSERLİ GENÇLERDE BENLİK KAVRAMI
Self-Esteem of the Adolescents with Cancer
Hüseyin GÜLEN
Arife KAYGUSUZ
Elif KAZANCI
Ayşe ERBAY
İlker ERDOĞAN
Canan VERGİN
Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve
Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
İzmir
ÖZET
B
ireyin kişilik gelişimi, öz olgusunun gelişimini de kapsar. Öz olgu geliştikçe benlik kavramı bireyin algılarının en önemli bir öğesi
olarak ortaya çıkar. “Ben kimim?” sorusuna verilen yanıt, bireyin benlik kavramını tanımlar. Kronik hastalıkların seyri sırasında
özellikle kanser hastalarında benlik kavramında azalma olduğu bildirilmektedir. Bu çalışmada kanserli genç hastalarda benlik
kavramının araştırılması amaçlanmıştır. Bu çalışmaya, Dr. Behçet Uz Çocuk Hastanesi Hematoloji-Onkoloji Kliniği’nde tanı almış ve
halen yoğun tedavileri süren 12-18 yaşlarında toplam 30 kanserli ergen hasta ve kontrol grubu olarak aynı yaş grubunda 30 sağlıklı
genç alındı. Gruplar arasındaki benlik kavramının karşılaştırmak amacıyla “Píers-Harrís’in Çocuklarda Öz-Kavramı Ölçeği”
uygulandı. Sağlıklı çocuklarda benlik kavramını değerlendirmede alınan puan 57.0 iken hasta grubunda 55.7 bulundu. Hasta
grubuyla sağlıklı grup arasında anlamlı farklılık saptanmadı. Literatürde kanserli hastaların benlik kavramlarında azalmanın yanı sıra
değişmediğini gösteren çalışmalar da vardır. Hastalarımızda da sağlıklı gruba yakın bir sonuç alındı. Sağlıklı ve hasta ergen
arasında alınan puanlarda istatistiksel anlamlı farklılık saptanmaması, hasta sayısının sınırlı ve heterojen olmasına, hastaların
hastalığı kabullenme döneminde olmalarına, tedaviye başlangıçlarından bitimine kadar sürekli psikolojik destek verilmesine ve
sosyal etkinliklere aktif katılımlarının sağlanmasına bağlı olabilir.
Anahtar Sözcükler: Benlik kavramı, kanser, ergen
SUMMARY
S
elf-esteem is the most important part of perceptions in an individual. It was reported that self-esteem scores were low in the
course of chronic diseases especially in cancers. The aim of this study was to evaluate self-esteem of the adolescents with
cancer. Thirty patients aged between 12 and 18 years old with cancers in the Pediatric Hematology and Onvology Units at the Dr.
Behçet Uz Children’s Hospital, included in this study. Thirty healthy age-matched adolescents were taken as control. “Piers-Harris
Children’s self-concept scale” was used to compare the differences between two groups. While the score of self-esteem in healthy
group was 57.0, it was 55.7 in the patients group, and there was no statistically significant difference between the groups. As well as
some studies showed decrease in self-esteem of the patients with cancer, the others revealed normal results. Also, in our study
there were nearly same scores in the patients and the healthy controls. It was thought that this unimportant difference between the
two groups could be related to the limited number of patients, heterogenous diagnosis type and accepting period of disease in the
patients, having regular psychological support and joining social activities.
Key Words: Self-esteem, cancer, adolescent
* Yazımız, XIII. Ulusal TPOG Pediatrik Kanser Kongresi, Kapadokya 2004’de poster bildirisi olarak sunulmuştur.
Geliş tarihi: 25.10.2004
Kabul tarihi: 02.03.2005
95
Gülen ve ark.
GİRİŞ
Bireyin kişilik gelişimi, öz olgusunun gelişimini
de kapsar. Öz olgu geliştikçe benlik kavramı
bireyin algılarının en önemli bir öğesi olarak
ortaya çıkar. “Ben kimim?” sorusuna verilen
yanıt, bireyin benlik kavramını tanımlar. Benlik
kavramının oluşmasını etkileyen faktörlerin başında çocuğun yaşamındaki önemli kişiler (ebeveyn, öğretmen, arkadaş vb.) gelir. Ebeveynin
çocuğu sevip sevmemesi, çocuğun öğretmeninin sevgisini kazanıp kazanmaması, yaşıtlarının
onu kabul ya da reddetmesi, benlik kavramının
gelişimini belirleyici öznel algılamalardır (1). Benlik kavramı yalnızca başkalarının birey hakkındaki görüş ve değerlendirmelerini yansıtan bir
ayna değildir. Birey, başkalarının kendisiyle ilgili
görüş ve değerlendirmelerini kendi duygu, düşünce, gözlem ve algılamalarıyla karşılaştırarak
bir senteze gider ve böylece bütüne ulaşır .
Kısaca, gelişimsel bir boyutu olmakla birlikte 8
yaşından sonra fazla değişim göstermeyen karmaşık ve çok boyutlu bir kişilik niteliği olarak
tanımlanmaktadır (2). Fiziksel hastalıklarda da
doğrudan hastalığa veya tedavide kullanılan
ilaçlara bağlı psikopatolojiler görülebilir. Fiziksel
hastalık, hastanın vücut imajını, özgüvenini,
özerkliğini, kimliğini, yaşam amaçlarını, ego bütünlüğünü, sosyal, ailesel ve çevresel ilişkilerini
olumsuz etkileyebilir (1,3). Kronik hastalığın, bireyin kişilik gelişiminde, benlik kavramında (benlik saygınlığı, beden imajı), kimlik kazanımında
etkili olduğu düşünülerek bu çalışmada kanserli
gençlerde benlik kavramının değerlendirilmesi
amaçlanmıştır.
HASTALAR VE YÖNTEM
Çalışmaya Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve
Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hematoloji-Onkoloji Servisi’nde 2003-2004 yılları arasında yeni tanı almış ve halen yoğun tedavileri
süren 12-18 yaşlarında 30 kanserli hasta dahil
edildi. Hastaların tanılara göre dağılımı Tablo
I’de görülmektedir. Kontrol grubu olarak aynı
yaş grubundan 30 sağlıklı öğrenci alındı. Kişilik
gelişimi öz olgu gelişimini de kapsadığı için
“Pıers-Harrıs’in Çocuklarda Öz-Kavramı Ölçeği”
96
uygulandı. Alt test ölçekleri olarak mutluluk,
doyum, kaygı, sosyal beğeni, benlik saygınlığı,
davranış ve uyum, fiziksel görünüm (beden
imajı), zihinsel ve okul durumu ve öz güven
değerlendirildi (1).
Değerlendirmede, sosyo-demografik özellikler,
hastalığa ilişkin veriler, hastanın kendisinden,
ailesinden ve dosya bilgilerinden alındı. Çocuklara “Píers-Harrís’in Çocuklarda Öz-Kavramı Ölçeği” doldurtuldu. Ölçekte 80 madde bulunmakta ve elde edilen benlik kavramı ham puanı 0 ile
80 arasında değişmektedir. Ölçek puanının yorumunda, elde edilen ham puanlar, ortalama,
standart sapma, yüzdelik sıralama ve T puanı
tablolarından yararlanıldı. Düşük puanlar bireyin
benlik kavramının (öz değerinin) düşük ya da
olumsuz olduğuna işaret etmektedir. Yüksek
puanlar ise (özellikle çok yüksek olanlar ) ise
her zaman bireyin gerçekten çok yüksek ya da
çok olumlu bir benlik kavramına sahip olduğunu göstermeyebilir (1).
İstatistiksel değerlendirme: Değerlendirmeler SPSS 10.0 programı kullanılarak yapıldı. Gruplar arası benlik kavramı farklılıkların araştırılmasında “Student t test”i, sosyodemografik özelliklerin karşılaştırılmasında “ki kare” ve “Fisher
exact test”i kullanıldı, p<0.05 anlamlı kabul
edildi.
BULGULAR
Yaşları 12 ile 18 arasında değişen 12’si kız 18’i
erkek, 30 olgunun tanılara göre dağılımı Tablo
I’de görülmektedir. Olguların çoğunluğunu beklendiği üzere toplam 20 olgu (%67) ile hematolojik ve lenfatik sistem kanserleri oluşturmaktadır. Cinsiyet, yaş, aile yapısı açısından hasta ve
kontrol grubu arasında farklılık saptanmadı
(p>0.05). Sağlıklı çocuklarda benlik kavramını
değerlendirmede alınan puan 57.0 iken hasta
grubunda 55.7 bulundu. Hasta grubuyla sağlıklı
grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı (p>0.05). Alınan bu toplam puanların yanı sıra her iki grubun alt test ölçekleri
olan mutluluk, kaygı, popülerlik, davranış, bedensel görünüm ve okul durumu puanları da
hesaplanarak analizleri yapıldı. Hasta ve kontrol
Kanserli gençlerde benlik kavramı
grupları arasında bu alt testler açısından da
farklılık gözlenmedi (Tablo II).
Tablo I. Olguların tanılara göre dağılımı.
Sayı
%
Akut lenfoblastik lösemi
Tanı
10
16.7
Akut myeloblastik lösemi
2
3.3
Non-Hodgkin lenfoma
2
3.3
Ewing sarkomu
1
1.7
Hodgkin lenfoma
5
8.3
Osteosarkom
3
5.0
Medulloblastom
1
1.7
Nazofarinks kanseri
1
1.7
Burkitt lenfoma
1
1.7
Wilms tümörü
1
1.7
Sarkoma botroides
1
1.7
Epiteloid sarkom
1
1.7
Spinal tümör
TOPLAM
1
1.7
30
100
Tablo II. Hasta ve kontrol grubunda Piers-Harris Öz Kavram
Ölçeği uygulama sonuçları
Alt Testler
Mutluluk
Kaygı
Hasta Grubu
Kontrol Grubu
(ortalama ± SD)
(ortalama ± SD)
10.0 ± 2.1
10.8 ± 1.3
0.1
6.6 ± 2.2
6.7 ± 1.7
0.8
p
Popülerlik
6.8 ± 2.2
6.1 ± 1.7
0.2
Davranış
11.0 ± 3.0
10.6 ± 2.8
0.5
Bedensel
Görünüm
6.7 ± 2.4
6.1 ± 1.3
0.2
Okul Durumu
4.3 ± 1.9
4.0 ± 1.0
0.3
Toplam Puan
55.7 ± 10.9
57.0 ± 7.6
0.6
TARTIŞMA
Herhangi bir hastalık birey için günlük yaşam
değerini bozan bir engelleme oluşturabilir. Böyle bir engelleme, bireyin yaşamını sadece birkaç
günlük bozabilecek bir hastalıktan, kanser gibi,
yaşam dengelerini, psikolojik, sosyal, ekonomik
her türlü alanda altüst eden bir hastalık olarak
da ortaya çıkabilir. Bu ise olağan uyum mekanizmalarının tümünün sarsılması, yeterli biçimde kullanılamaması, geleceğe yönelik beklentilerin, planların bozulması, sahip olunan gücün
yitirilmesi anlamını taşır. Böylece bireyin kişilik
gelişimini, benlik saygınlığını, öz güvenini ve
bunları kapsayan benlik kavramını etkiler (4).
Kişiliğin gelişimini etkileyen bir çok değişken
bulunmaktadır. Bu değişkenler; genetik-biyolojik, kültürel etkenler, anne baba tutumu, sosyal
sınıfa bağlı etkenler ve psikolojik etkenlerdir (5).
Bu değişkenlerle oluşan benlik; insanın kendi
kişiliğine ilişkin kararlarının bütünü, kendisini
tanımlama ve değerlendirme biçimi ve kısaca
kişiliğin öznel yanı olarak belirtilmektedir (6).
Benlik kavramı teorisi, benlik saygısının kişinin
tüm alanlarda yada öznel alanda kendini nasıl
tanımladığı ve algıladığı üzerinde durmaktadır
(7). Çocukluk çağında kanser tanısı almanın
çocuklar ve aileleri üzerinde önemli etkilerinin
olduğu bilinmektedir. Çocukların benlik duygularının etkilenebildiği, hatta kanser ve tedavisi
nedeniyle ciddi hasar görebildikleri bu nedenle
yaşam kalitelerinin etkilendiği saptanmıştır (8,
9). Bu bilgilerden yola çıkarak, araştırmamızın
amacı kanser hastalığına sahip gençlerde ve
benzer yaş grubu sağlıklı bireylerde benlik kavramını incelemektir. Çalışmamızda sağlıklı ve
hasta çocuklarda benlik kavramını değerlendirmede alınan alt test ve toplam puan skorları
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05).
Varni JW ve arkadaşları yeni kanser tanısı almış
çocuklarda hastalık ve tedaviye bağlı olarak
fiziki görünüm değişikliği algısının psikolojik ve
sosyal problemlerle ilişkisini inceledikleri çalışmalarında, fiziki görünüş algısının depressif
semptomlar, sosyal anksiyete üzerine etkileriyle
dolaylı olarak genel benlik karakterini etkilediğini göstermişlerdir (8). Yine lösemili 13 çocuk
üzerinde yapılmış bir başka çalışmada da sağlıklı çocuklarla kıyaslandığında benlik karakterleri arasında fark bulunmasa da, testin bir alt
komponenti olan beden imajı skorlarının lösemili çocuklarda daha düşük olduğu gösterilmiştir (9). Maggiolini ve ark. (10) geçmişlerinde
lösemi tedavisi görmüş ve en az iki yıldır tedavi
almayan 70 adölesan olgu ve benzer yaş grubunda 70 sağlıklı okul çocuğunda yaptıkları kişilik imajı çalışmalarında ise psikolojik, sosyal ve
aile içi davranış özelliklerinin daha pozitif ve
olgun olduğunu göstermişlerdir. Ayrıca hastalığın tıbbi tedavisine ilaveten tedavi süresince
hem hasta hem de ailesine etkin psikososyal
destek verilmesini önermekte ve çocukluk kan97
Gülen ve ark.
serinden kurtulan kişilerin ciddi psikolojik sekel
olmadan yaşamlarını sürdürebildiklerini belirtmektedirler. Eiser ve ark. (11) larının yaptığı bir
meta-analizde çocukluk çağı kanserinden kür
olan hastalardaki psikolojik durum değerlendirmesi yapılan 20 çalışmanın incelenmesi sonucunda anksiyete, depresyon ya da benlik
kavramında azalma olmadığı bildirilmektedir.
Ancak bazı kanser gruplarında özellikle kemik
tümörü grubunda psikolojik problemlerin daha
belirgin olduğu vurgulanmaktadır. Ayrıca çalışmalarda çeşitli metodolojik problemlerin olduğu
(tıbbi öykü verilerinin yetersiz oluşu, heterojen
hasta grupları, uygun yöntemlerin kullanılmaması, longitudinal çalışma eksikliği vb.) bildirilmektedir. Kanserli çocuklarda benlik kavramı ve
öz bakım arasındaki ilişkinin ve tedavi başlangıcında ve tedavi sonrasında benlik kavramı
farklılıklarının araştırıldığı bir başka çalışmada
benlik kavramı yüksek olan çocuklarda öz
bakım aktivitesinin daha yüksek olduğu ve ayrıca bu çocukların anelerinden daha fazla bakım
aldıkları saptanmıştır. Tedavi sırasında ve tedavi
tamamlandıktan sonraki benlik kavramı skorlarında da anlamlı faklılık gözlenmediği bildirilmektedir (12). Bu çalışmada da sağlıklı ve hasta
gençler arasında alınan puanlarda istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı. Hastaların
hastalığı kabullenme dönemini yaşamalarının,
bu bulguda etkili olabileceği düşünüldü. Kanserli olgularda hastalığa uyum beş dönemde
tanımlanmıştır; yadsıma (şok), öfke, pazarlık,
depresyon, ve kabullenme dönemi (13). En son
evre olarak kabullenme dönemi, hastanın tıbbi
tedaviye, yaşama en disiplinli sarıldığı zamandır.
Bu evrede hasta gençlerde benlik kavramının
sağlıklı kişilere yakın olabileceği bu çalışmada
da görülmüştür. Literatürde birçok çalışmada
çocuklarda benlik kavramı uzun süreli remisyon
dönemlerinde değerlendirilmiş olup, bizim çalışmamızdaki hastaların benlik kavramlarının da
bir süre sonra tekrar değerlendirilmesinin yararlı
olacağı düşünülmüştür. Ayrıca tedaviye başlangıçlarından bitimine kadar sürekli psikolojik
destek verilme-sinin ve sosyal etkinliklere aktif
katılımlarının sağlanmasının da rolü olabilir. Ancak, kanserli çocuklarda benlik kavramını etkileyen değişkenleri belirleyebilmek için kesitsel
olmayan ve test tekrarlarının yapıldığı, daha büyük, hastalık tanısı, süresi ve ağırlığı açısından
daha homojen gruplarla yapılacak çalışmalara
ihtiyaç vardır.
KAYNAKLAR
1. Öner N. Píers-Harrís’ın Çocuklarda Öz-Kavramı Ölçeği El Kitabı. Türk Psikologlar Derneği 1994: 1-28.
2. Piers EV. Parent prediction of children's self-concepts. J Consult Clin Psychol 1972 Jun; 38(3): 428-433.
3. Blanchard EB, Miller ST. Psychological treatment of cardiovascular disease. Arch Gen Psychiatry 1977; 34: 1402-1413.
4. Fawzy IF, Fawzy NW, Arndt LA et al. Critical review of psychological interventions in cancer care. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 100-113.
5. Köknel, Ö. Kişilik. Öz Dizgi Matbaası, İstanbul, 1986.
6. Rosenberg M, Schoolar C, Schoenbach C, Rosenberg F. Global self-esteem and specific self-esteem: Different concepts, different outcomes. Am
Social Rev 1995; 60: 141-156.
7. Lederberg MS, Holland JH. Pscho-Oncology. In: Kaplan HI, Sadock BJ (eds): Comprehensive Textbook of Psychiarty, 6th ed. Williams &
Wilkins, Baltimore, 1995; 1570-1592.
8. Varni JW, Katz ER, Colegrove R Jr, Dolgin M. Perceived physical appearance and adjustment of children with newly diagnosed cancer: a
path analytic model. J Behav Med. 1995 Jun; 18(3): 261-278.
9. Mullis RL, Mullis AK, Kerchoff NF. The effect of leukemia and its treatment on self-esteem of school-age children. Matern Child Nurs J 1992
Fall-Winter; 20(3-4): 155-165.
10. Maggiolini A, Grassi R, Adamoli L, Corbetta A, Charmet GP, Provantini K, et al. Self-image of adolescent survivors of long-term childhood
leukemia. J Pediatr Hematol Oncol 2000 Sep-Oct; 22(5): 417-421.
11. Eiser C, Hill JJ, Vance YH. Examining the psychological consequences of surviving childhood cancer: systematic review as a research
method in pediatric psychology. J Pediatr Psychol 2000 Sep; 25(6): 449-460.
12. Mosher RB, Moore JB. The relationship of self-concept and self-care in children with cancer. Nurs Sci Q 1998 Fall; 11(3): 116-122.
13. Spenle M, Rocheblave A. Ergenlik Psikolojisi (Ergen ve Dünyası), çev. Bekir Onur, Maya Matbaacılık, Ankara 1980.
Yazışma adresi:
Hüseyin GÜLEN
Erzene Mah. 8 sokak No: 25, K5, D14
35040 Bornova-İZMİR
Tel
: 0 232 342 82 18
GSM : 0535 421 51 00
Fax
: 0 232 489 23 15
E-mail : [email protected]
98
KLİNİK ÇALIŞMA
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2005, 12 (2): 99-105
PREMATÜRE BEBEKLERDE
İNTRAVENTRİKÜLER KANAMA SIKLIĞI VE
RİSK FAKTÖRLERİ
The Incidence and Risc Factors for Intraventricular
Haemorrhage in Premature Babies
ÖZET
ntraventriküler kanamalar (İVK); prematüre bebeklerin sağ kalım ve sekel oranlarında önemli rol oynayan patolojilerdir. Bu
İçalışmada prematüre bebeklerde intraventriküler kanamaların sıklığını belirlemek ve risk faktörlerini araştırmak amaçlanmıştır.
İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastanesi Prematüre servisinde Ocak 2003-Mayıs 2003 tarihleri arasında yatırılan, doğum travması
olmayan, gestasyon yaşı 36 haftanın altında 73 bebek prospektif olarak incelenmiştir. Gestasyon yaşları ortalama 31.43±2.66 hafta,
vücut ağırlığı ortalama 1445.89±357.33 gr, 37’si erkek, 36’sı kız olan 73 bebeğin tümü kraniyal USG ile değerlendirilmiş ve
%27.4’ünde (20/73) intrakraniyal kanama saptanmıştır. Bu çalışmada İVK saptanan 20 ve saptanmayan 53 bebek karşılaştırılmıştır.
Kanamalar şiddetine göre; % 0 Grade I, %5.9 Grade II, %2 Grade III, %13,7 Grade IV olarak sınıflandırılmıştır. Kanama saptanan
grubun gestasyon yaşı ortalama 30.1±1.9 hafta, kanama saptanmayan grubun ortalama 32±2.6 hafta olup istatistiksel olarak anlamlı
fark saptanmıştır (p=0,005). Kanama saptanan grubun vücut ağırlığı ortalama 1153±520.3 gr, diğer grubun ortalama 1514.1±330.7
gr saptanmış olup istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmiştir (p=0,001). İntraventriküler kanama saptanan 20 bebeğin 15’i (%75)
normal spontal vaginal yol (NSVY) ile, 5’i (% 25) sezeryan/sectio (S/C) ile doğmuştur. Normal spontan vaginal yol ile doğum
anemnezi kanama grubunda daha fazla saptanmış olup, istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.017). Kanama saptanan
olgularda eşlik eden klinik bulgu varlığı kanama saptanmayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur
(p<0.005). Kanamaya eşlik eden patolojiler sırasıyla %11.8 RDS, %9.8 HİE, %7.8 NEC olarak sıralanırken %57 hastada ise eşlik
eden patoloji saptanmamıştır. Sonuç olarak vaginal yolla doğum, gebelik yaşının ve doğum kilosunun azlığı, eşlik eden hastalıkların
özellikle sepsisin varlığı İVK sıklığını ve klinik bulgu görülmesi mortalite oranını arttırmaktadır. Gebelik yaşı 32 haftanın altındaki
bebeklerde sezeryan doğumun tercihi uygun görülmektedir.
Anahtar Sözcükler: Prematüre, İntraventriküler kanama, risk faktörleri
SUMMARY
I
ntraventricular haemorrhage (IVH) is a serious event which plays a major role in the morbidity and mortality rates in premature
born babies. In this study, we investigated the risk factors and the incidence of IVH in premature born babies. A total of 73 babies
who had no labour trauma, and a gestational age lower than 36 weeks admitted to İzmir Dr Behçet Uz Children Hospital Prematurity
Clinic between January 2003-May 2003 were analyzed prospectively. The mean age of the infants was 31.43±2.6 weeks and the
mean weight of the infants was 1445.89±357.3 gr. All 73 babies (37 boys, 36 girls) were evaluated by cranial USG and intracranial
haemorrhage was found in 21.6% of them. The haemorrhages were classified as grade I in 0%, grade II in 5.9%, grade III in 2% and
grade IV in 13.7%. The mean age of the neonates with haemorrhage was 30.1±1.9 weeks while it was 32±2.6 weeks in neonates
without haemorrhage (p=0.005). The mean weight of the haemorrhage group and the without haemorrhage group were 1153±520.3
and 1514.1±330.7 gr respectively (q=0.001). The mean weight of the haemorrhage group was 1153±520.3 gr, and the neonates witout
haemorrhage 1514.1±330.7 gr respectively (p=0.001). Fifteen of 20 babies with IVH (75%) were born vaginally and 5 babies (25%) by
cesarean section. IVH was more frequent who had born vaginally. The presence of clinical findings were significantly higher in
haemorrhage group compared to patients without haemorrhage (p<0.005). The pathologies that accompany haemorrhage included RDS
(11.8%), HIE (9.8%), NEC(7.8%) respectively and no pathology was found in 57% of the patients. Finally, vaginal delivery, the
severities of prematurity and low birth weight and accompanying other pathological conditions, especially sepsis, increase the
incidence of IVH and clinical findings increases mortality rate. Cesarean section seems the appropriate way of birth for premature
infants under 32 weeks.
Key Words: Prematurity, İntraventricular haemorrhage, risk factors.
Geliş tarihi: 10.03.2005
Kabul tarihi: 06.06.2005
99
Gülle ve ark.
GİRİŞ
İntraventriküler kanama (İVK) prematüre yenidoğanlarda yüksek mortalite ve morbidite ile
ilişkili bir durumdur. Yenidoğan döneminde
germinal matriks-intraventriküler hemoraji intrakraniyal kanamanın sık rastlanan türü olup genellikle prematüre bebeklerde subependimal
germinal matriks yatağındaki beyin kan akımı
değişmeleri sonucu olur (1,2). Patogenezde intravasküler, vasküler ve ekstravasküler faktörler
rol oynarlar. Farklı ünitelerde farklı sıklık oranları bildirilmekte ve insidans %34-49 arasında
değişmektedir (3,4). Bu problem prematüre
doğum ve bu bebeklerin yaşam oranları ile
yakından ilişkilidir. Özellikle doğum ağırlığı
1500 gr’ın altında olan infantlarda İVK’nın insidans ve ciddiyeti gestasyonel yaş ile ters orantılıdır (5).
Ultrasonografi (USG) germinal matriks İVK’nın
tanısında tercih edilen bir yöntemdir. Görüntünün yüksek rezolüsyonu, aletin portabl olması,
iyonize radyasyonun olmaması majör avantajlarıdır (6). Bu çalışmada prematüre servisimizde
yatan bebeklede İVK sıklığı ve etkileyen risk
faktörlerinin incelenmesi amaçlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Prospektif bu çalışmaya İzmir Dr. Behçet Uz
Çocuk Hastanesi Prematüre Servisi’ne Ocak
2003-Mayıs 2003 tarihleri arasında yatırılan,
doğum travması olmayan, gestasyon yaşı 36
haftanın altında, yattıkları ilk gün mekanik ventilasyon ihtiyacı olmayan 73 bebeğin tümü alınmıştır. Tüm olgular yaşamlarının ilk 10 gününde
kraniyal ultrasonografi ile İVK açısından değerlendirilmiştir. Hastaların demografik özellikleri
(cinsiyet, yaş, ağırlık, persentil, doğum şekli),
başka bir nedene bağlanamayan klinik bulguları
(apne, hipoglisemi, beslenme intoleransı, hipotoni ve/veya konvülzyon), USG yapılma zamanı,
eşlik eden hastalıkları (respiratuar distres
sendromu, Sepsis, hipoksik iskemik ensefalopati, Konjenital kalp hastalığı, nekrotizan ente100
rokolit) kaydedilmiştir. Ultrasonografide kanama
saptananlara İVK evrelemesi ve prognoz (ölüm,
klinik iyileşme, nörolojik bulgu) değerlendirilmesi yapılmıştır. İntraventriküler kanama saptanan grup kliniğimizde yatan ve intrakraniyal
kanama saptanmayan diğer prematüre bebeklerle karşılaştırılarak incelenmiştir. İntraventriküler kanamanın sıklığı ve risk faktörleri araştırılmıştır.
Kraniyal USG’ler Siemens Sono-line ADARA marka sonografi cihazı ve 5-7.5 mHz’lik sektör prob
kullanılarak yapılmıştır.
Ultrasonografiye göre Germinal Matriks(GM)-İVK’
nin ağırlığının sınıflaması şu kriterlere göre yapılmıştır (3).
Evre I : Germinal matriks kanaması (GMK), İVK
yok veya çok az
Evre II : GMK+ İVK (parasagittal kesitte %10-50)
Evre III : GMK+ İVK (≥%50+ akut dilatasyon)
Evre IV : GMK+ İVK (≥%50+ akut dilatasyon) +
İntraparankimal kanama
İstatistiksel analiz için Mann-Whitney U ve Kikare, Student t testi kullanılmıştır.
BULGULAR
Olguların (n= 73) ortalama vücut ağırlığı
1445.89±357.33 gr, ortalama gestasyon yaşları
31.47±2.52 hafta, erkek/kız oranı 37/36, 19’u
SGA (%26) 54’ü AGA (%74) olup 37 hastanın
(%50.7) normal spontan vaginal yolla (NSVY) 36
hastanın (%49.3) sectio sezeryan (C/S) ile doğduğu saptandı.
Yapılan kraniyal USG’de 20 (% 27.4) hastada İVK
saptanırken, diğer 53 bebekte patoloji saptanmadı. İntraventriküler kanama saptanan 20 bebek,
kranial kanama saptanmayan diğer 53 bebek ile
karşılaştırıldı (Tablo I). Her iki grup arasında cinsiyet ve persentilleri açısından istatistiksel fark
saptanmadı (p>0.05). Kanama saptanan grubun
gestasyon yaşı ortalama 30.1±1.9 hafta, kanama saptanmayan grubun ortalama 32±2.6 hafta
Prematüre Bebeklerde İntraventriküler Kanama Sıklığı ve Risk
olup istatistiksel olarak anlamlı fark vardı
(p=0,005). Kanama saptanan grubun vücut ağırlığı ortalama 1153±520.3 gram (gr), diğer grubun ortalama 1514.1±330,.7 gr saptanmış olup
istatistiksel olarak anlamlı fark vardı (p=0.001).
Doğum ağırlığı 1500 gr’ın altında ve gestasyon
yaşı 32 haftadan küçük olan bebeklerde İVK
sıklığı istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha
fazlaydı (Tablo II). İVK saptanan 20 bebeğin 15’i
(%75) NSVY ile, beşi (% 25) S/C ile doğmuştu.
Normal spontan doğum anamnezi kanama grubunda daha fazla saptanmış olup, istatistiksel
olarak anlamlıydı (p=0.017).
Kraniyal kanamalı hastaların %65’inde (13/20)
başka bir nedene bağlanamayan ve intrakraniyal
kanama düşündüren klinik bulgulardan (apne,
hipoglisemi, beslenme intoleransı,hipotoni ve/
veya konvülzyon) en az biri saptandı. Diğer
grupta ise benzer klinik bulgu varlığı %28.3
(15/53) olarak bulundu. Klinik bulgusu olan hastalarda kanama saptanma oranı %46.4 (13/28)
olup, istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti (p=0.007, odd’s oranı= 1.576, %95 güven
aralığı= 1.092-2,275). Klinik bulgu olması İVK
saptanma oranını 1.576 kat arttırıyordu .
İntraventriküler kanamaya eşlik eden hastalıklar
değerlendirildiğinde; kanama saptanan grupta
15 hastada (%75), diğer grupta 31 hastada (%
41.5) ek hastalık (RDS, sepsis, asfiksi, konjenital
kalp hastalığı, NEC) vardı. Ek bir hastalığı olan
vakaların 15/37’sinde (%40.5) İVK saptandı. Kanama saptananlarda ek hastalık varlığı istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti (p= 0.017,
Odd’s oranı=1.807, %95 güven aralığı= 1.2022.716). Bir hastada ek hastalık olması kanama
riskini 1.807 kat arttırıyordu. Respiratuar Distres
sendromu olanların 5/14’ünde (%35.7) kanama
saptanmış olup istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05). Asfiksisi olanların 1/6’sında (%16.7)
kanama saptanmış olup istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05). Hiçbirinde trombositopeni ve dissemine intravasküler koagülopati
bulguları saptamadığımız sepsisli olgularımızın
6/8’inde (%75) kanama saptanmış olup istatistiksel olarak anlamlıydı (p= 0.004, Odd’s oranı=
7.950, %95 güven aralığı= 1.747-36.182). Sepsis varlığı kanama saptanma oranını yaklaşık 8
kat arttırıyordu .
İntraventriküler kanama saptanan olguların kanama evrelemesi yapıldığında; 1/20’sinde (% 5)
Tablo I. Hasta gruplarının demografik özellikleri
Vücut ağırlığı
İVK (+) grup
İVK(-) grup
1153.4±520.3 gr
1514.1±330.7 gr
0.001
30.1±1.9 hafta
32±2.6 hafta
0.005
% 30 SGA
%24.5 SGA
%70 AGA
%75.5 AGA
10/10
26/27
>0.05
15/5
22/31
0.017
13/7
28/25
>0.05
13/20
15/53
0.007
Gestasyon yaşı
Persentil
Cinsiyet (E/K)
Doğum şekli NSVY/ S/C
USG zamanı
İlk 3 gün/ 4-10 gün
Klinik bulgu (+)
P
>0.05
Tablo II. Doğum ağırlığı ve gestasyon yaşına göre olguların İVK saptanma oranları
İVK (+)
>1500 gr
İVK (-)
p
n
%
n
%
5/34
14
29/34
85
<1500 gr
15/39
38
24/39
61
>32 hafta
3/26
11
25/28
89
<32 hafta
17/45
37
28/45
62
0.035
0.010
101
Gülle ve ark.
Grade I, 7/20’sinde (%35) Grade II, 4/20’sinde
(%20) Grade III, 8/20’sinde (% 40) Grade IV olarak saptandı. Grade I-II ve Grade III-IV kanaması
olan hastalar kendi aralarında vücut ağırlığı,
gestasyon yaşı ve persentilleri açısından karşılaştırıldığında iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı saptandı (p>0,05),
(Grafik 1).
Taburcu sırasında nörolojik muayeneleri tekrar
yapılan olgulardan; kanama saptananların
%60’ında (12/20) nörolojik muayene normal,
%20’sinde (4/20) anormal bulunurken Grade IV
kanaması olan iki olguda (2/20, %10) tekrarlanan USG’lerde bulguları sebat eden Hidrosefali
saptandı. Kanama saptanmayanların ise %90’ında (48/53) nörolojik muayene normal, %1.9’unda (1/53) anormal bulundu. İlk grupta hastaların
%20’si (4/20), ikinci grupta ise %7.5’i (4/53)
exitus oldu. Hastaların son değerlendirmesinde
nörolojik bulgu ve/veya mortalite saptananlarla
saptanmayanların özellikleri Tablo III’te görülmektedir. İntraventriküler kanama evrelerine
göre hastaların erken prognozu değerlendirdiğinde ise istatistiksel olarak anlamlı bir fark
saptamadı (p>0.05) (Grafik 2).
8
7
6
5
4
≥1500 gr
3
<1500 gr
2
1
0
Grade I Grade II Grade Grade
III
IV
Grafik 1. İVK evrelerine göre hastaların vücut ağırlıklarının
dağılımı
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Exitus
Nörol. Mua.
Anormal
Nörol. Mua.
Normal
Grade Grade Grade Grade
I
II
III
IV
Grafik 2. İVK evrelerine göre hastaların prognozu
Tablo III. Nörolojik bulgu ve/veya Mortalite saptanan ve taburcu olurken nörolojik muayenesi normal olan olguların özellikleri
Normal
n
Cinsiyet
Nörolojik bulgu / mortalite
%
n
%
Erkek
30/36
83.3
6/36
Kız
30/37
81.1
7/37
SGA
13/19
68.4
6/19
31.6
AGA
47/54
87.0
7/54
13.0
yok
48/53
90.6
5/53
9.4
var
12/20
60.0
8/20
40.0
yok
44/45
97.8
1/45
2.2
var
16/28
57.1
12/28
42.9
Ek hastalık yok
32/36
88.9
4/36
11.1
var
28/37
75.7
9/37
24.3
31/37
83.8
6/37
16.2
29/36
80.6
7/36
19.4
Persentil
İVK
Klinik
Doğumşekli NSVD
C/S
Gestasyon yaşı (hf) (ort±SD)
Vücut Ağırlığı (gr)
102
p
8.2
9.6
1.0
0.087
0.005
<0.001
0.221
0.768
31.93±2.22
29.31±2.81
<0.001
1528.33 ± 315.11
1065.38 ± 293.06
<0.001
Prematüre Bebeklerde İntraventriküler Kanama Sıklığı ve Risk
Hastaların erken nörolojik bulgu ve/veya mortalite oranını etkileyen faktörleri belirlemek amacıyla; yaş, vücut ağırlığı, cinsiyet, vücut persentilleri, doğum şekli, İVK, klinik bulgu ve ek
hastalık varlığı gibi değişkenleri kullanarak yapılan analizde; doğum ağırlığı ve gestasyon yaşının küçük olması, klinik bulgusu olması ve İVK
saptanmasının istatistiksel olarak prognozu
olumsuz yönde etkilediğini saptadık (Tablo IV).
Klinik bulgu saptanması nörolojik bulgu ve/veya
mortalite oranını 33 kat, vücut ağırlığının 1500
gr’ın altında olması 18 kat, İVK saptanması 6.4
kat, gestasyon yaşının 30 haftanın altında olması 2.6 kat arttırmaktadır.
Tablo IV. Hastaların nörolojik bulgu ve mortalite oranını
etkileyen risk faktörleri
Odd’s
%95 güven
oranı
aralığı
<0.001
2.630
1.210-4.050
1.0
1.167
0.351-3.882
p
Yaş
Cins (Erkek)
Doğum şekli C/S
0.768
1.247
0.375-4.150
Persentil (SGA)
0.087
2.436
0.936-6.343
İVK olması
0.005
6.4
1.772-23.110
Vücut ağırlığı
<0.001
18.435
272.74-655.15
Klinik bulgu olması
<0.001
33.02
3.966-274.576
Ek hastalık olması
0.221
2.571
0.713-9.270
TARTIŞMA
Yenidoğan yoğun bakım ünitelerindeki gelişmeler çok düşük doğum tartısına ve düşük
gestasyon yaşına sahip bebeklerin yaşatılmasını
mümkün kılmaktadır. Buna paralel olarak İVK
insidansı da artmaktadır. İnsidansı %34-49 arasında değişmektedir. Bu oran gebelik yaşı ile
direkt ilişkilidir. Son yıllarda prematüre bebeklerde İVK insidansı birçok yenidoğan merkezinde azalma göstermesine rağmen halen modern
neonatal yoğun bakım ünitelerinin en önemli
problemi olarak devam etmektedir (2,3).
Doğum ağırlığı 1500 gr’ın altında olan infantlarda gestasyonel yaş da küçüldükçe İVK insidansı
ve ciddiyeti artmaktadır (2,7). Çalışmamızda İVK
saptadığımız olguların ortalama doğum ağırlığı
1153±520,3 gr, ortalama gestasyon yaşı 30.1±
1.9 hafta ve insidansı %27.4 olarak saptanmıştır. Germinal matriks 32-34 haftadan sonra
gerilediğinden, doğum ağırlığı 1500 gr’ın altında, gestasyon yaşı 32 haftadan küçük bebeklerde %40-50 oranında görüldüğü bildirilmektedir (8). 32 hafta ve altındaki bebeklerde İVK
sıklığını %27.4 olarak literatüre göre daha düşük oranda saptadık. Bu düşük oran portabl
USG cihazımızın olmaması ve bu nedenle yoğun
bakım ünitesinde mekanik ventilasyon ihtiyacı
olan hastaların çalışma grubuna alınamamasına
bağlı olabilir. Evre I - II kanaması olanlar ağırlıklı olarak 1500 gr’ın üzerindeyken Evre III-IV
kanamalı hastaların doğum ağırlıklarının 1500
gr’ın altına indiğini saptadık (Grafik 1). Papile ve
ark. (9), Evre I kanama insi-dansını %40, Evre II
%39, Evre III %29, Evre IV %11 olarak bildirmiştir. Çalışmamızda Evre I kanama insidansının
diğer çalışmalara göre az oranda görülmesine
karşılık Evre IV kanama insidansı daha fazladır.
Pek çok çalışmada düşük doğum tartılı ve düşük
gestasyon yaşına sahip bebeklerde doğum ağrılarının başlamasından önce sezeryan uygulanmasının GMK-İVK açısından koruyucu olduğu
ileri sürülmekte, vaginal doğum özellikle de verteks gelişinin İVK ile ilişkili olbileceği bildirilmektedir (10,11). Bizim serimizde de İVK gelişen bebeklerin % 75’i vaginal yolla doğmuştur.
İntraventriküler kanamalı bebeklerde klinik görünüm aşırı değişkendir. Semptom ve bulgular
metabolik bozukluklar, asfiksi, sepsis ve menenjit gibi diğer genel neonatal bozuklukları
taklit edebilir. Bazen tamamen asemptomatik
olabilir veya fontanel pulsasyonu, beslenme intoleransı, hematokritte ani düşme, apne, bradikardi, asidoz, kas tonusunda ve bilinç düzeyinde
değişiklikler gibi semptomlar görülebilmektedir
(12).
Çalışmamızda İVK’lı hastalarımızın %65’inde
başka bir nedene bağlanamayan bu klinik bulgulardan en az birini saptadık. Klinik bulgu varlığı ile USG’de İVK saptanması arasında istatistiksel olarak korelasyon olduğunu gösterdik.
103
Gülle ve ark.
Kinik bulgu varlığı İVK saptanma oranını 1.576
kat arttırmaktadır. Ancak klinik bulgular ayrı ayrı
değerlendirildiğinde sadece apnesi olan hastaların rakamsal olarak fazla olmasına karşın,
diğer bulgular gibi (hipoglisemi, beslenme intoleransı, hipotoni ve/veya konvulzyon) istatistiksel
olarak farklı olmadığını gördük. Genel olarak
apnenin İVK araştırılması için uyarıcı bir kriter
olabileceğini düşünmekteyiz.
Germinal matriks-İntraventriküler kanama patogenezinde serebral kan akımındaki ani iniş ve
çıkışlar önemli rol oynamaktadır. Çünkü hasta
prematüre bebekler kan basıncına bağımlı serebral dolaşıma sahiptirler ve bu bebeklerde
oluşan hipotansiyon serebral kan akımını azaltmaktadır. Asfiksiye bağlı hipotansiyon sonucunda serebral kan akımında azalma germinal
matriks damarlarında iskemik hasara yol açarak, bu bölgenin daha sonra kan basıncı artışına
bağlı reperfüzyonu sonrasında damarlar rüptüre
olmaktadır (13,14). Ayrıca serebral kan akımında dalgalanmalara yol açarak kanama patogenezine katkıda bulunan sistemik hipertansiyon,
hiperkarbi, hipoksemi, hipoglisemi, hematokritte düşme, hızlı volüm ekspansiyonu gibi
faktörler sepsis kliniğinin bir sonucu olarak
karşımıza çıkabilmektedir(12,15). Serebral kan
akımında dalgalanmaya yol açan faktörlerden
biri de daha çok RDS’li bebeklere uygulanan
mekanik ventilasyon ve pnömotorakstır (16).
Bizim serimizde İVK tanısına asfiksi, RDS, sepsis
gibi ek hastalıklardan bir veya daha fazlası eşlik
ediyordu. Ek hastalık varlığında kanama riskinin
1.807 kat arttığını bulduk. Özellikle sepsisli
bebeklerde kanama riski 8 kat artıyordu.
İntraventriküler kanamada; erken dönemde
mortalite oranı ve progressif ventriküler dilatasyon kısa dönem, nörolojik bulgular ise geç
dönem sonuçları olarak düşünülmektedir (3,17).
İlerleyici ventriküler dilatasyonun eşlik ettiği ağır
lezyonlarda mortalite oranı %20’ lerde iken, orta
dereceli lezyonlarda bu oran düşmektedir. İntrakraniyal kanaması Evre IV olan iki olguda Hidrosefali saptadığımız serimizde mortaliteyi literatürle uyumlu olarak %20 bulduk. Uzun dönem
prognozu gösteren nörolojik bulguların varlığı
ağır kanamalı bebeklerde % 30-40’lara varmaktadır. Hastaneden taburcu olurken nörolojik
muayeneleri değerlendirilen olgularımızın ancak
%20’sinde nörolojik bulgu saptandı. Ancak bu
İVK sonrası değerlendirme için çok erken bir
dönem olduğundan uzun dönem prognozu
yansıtmadığını düşünmekteyiz.
Sonuç olarak vaginal yolla doğum, gebelik yaşının ve doğum kilosunun azlığı, eşlik eden
hastalıkların özellikle sepsisin varlığı İVK sıklığını ve klinik bulgu görülmesi mortalite oranını
arttırmaktadır. Gebelik yaşı 32 haftanın altındaki
bebeklerde sezeryan doğumun tercihi uygun
görülmektedir.
KAYNAKLAR
1. Akisu M, Yalaz M, Arslanoglu S, Kultursay N. Intraventricular administration of recombinant tissue plasminogen activator for
intraventricular hemorrhage in the newborn. Neurosurg Rev 2003; 26(4): 266-274.
2. Apak S. Intrakraniyal kanamalar. In: Dağoğlu T ed. Neonatoloji. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi, 2000: 587.
3. Volpe JJ. Germinal matrix-İntraventricular hemorrhage of the premature infant. In: Volpe JJ ed. Neurology of the Newborn. Philedalphia:
WB Saunders Company, 2001: 428-521.
4. Szymonowicz W, Schafler K, Cussen LJ, et al. Ultrasound and necropsy study of periventricular hemorrhage in preterm infants. Arch Dis
Child 1984; 59: 637-679.
5. Volpe JJ. Brain injury in the premature infant: overview of clinical aspects, neuropathology, and pathogenesis. Semin Pediatr Neurol
1998; 5: 135-186.
6. Tekgül H, Killi R, Kültürsay N. Yenidoğanlarda Transkraniyal renkli doppler ultrasonografi 1995; 30(1): 17-20.
7. Vural M, Yardımcı D, Perk Y. Yenidoğanda İntraventriküler Kanama. Türk Pediatri Arşivi 1999; 34(1): 14-34.
8. Paneth N, Pinto MJ, Gardner J. Incidence and timing of germinal matrix hemorrhage-intraventricular hemorrhage in low birth weight
infants. Am J Epidemiol 1993; 137: 1167.
104
Prematüre Bebeklerde İntraventriküler Kanama Sıklığı ve Risk
9. Papile LA, Burstein R, Koffler H. Incidence and evaluation of subependymal and intraventricular hemorrhage. J Pediatr 1978; 92: 529.
10. Tejani N, Rebold B, Tuch S, et al. Obstetric factors in the causation of early periventricular-intraventricular hemorrhage. Obstet Gynecol
1984; 64: 510.
11. Koksal N, Baytan B, Bayram Y, Nacarküçük E. Risk factors for intraventricular haemorrhage in very low birth weight infants. Indian J
Pediatr 2002; 69(7): 561-565.
12. Dubowitz LM, Levene MI, Morante A, et al. Neurologic signs in neonatal intraventricular hemorrhage: a correlation with real-time
ultrasound. J Pediatr 1981; 99: 127-160.
13. Fujimura M, Salisbury DM, Robinson, RD et al. Clinical events relating to intraventricular hemorrhage in the newborn. Arch Dis Child
1979; 54: 409.
14. Ment LR, Alistair GSP, Ehrenkranz RA, et al. Risk factors for early intaventricular hemorrahge in low birth weight infants. J Pediatr 1992;
12: 776.
15. Antoniuk S, da Silva RV. Periventricular and intraventricular hemorrhage in the premature infants. Rev Neurol 2000; 31(3): 238-281.
16. Mullart RA, Hopman JC, Rotteveel JJ, et al. Cerebral blood flow fluctuation and neonatal respiratory distress and periventricular
haemorrhage. Early Hum Dev 1994; 37: 179-185.
17. Perlman JM. Weite matter injury in the preterm infant: an important determination of abnormal neurodevelopment outcome. Early Hum
Dev 1998; 53: 99-120.
Yazışma adresi:
Dr Saniye GÜLLE
Sakarya Cad No: 33 D: 14
Bornova - İZMİR
Tel
: 0 232 3476297
GSM
: 0 532 3156874
E-mail : [email protected]
105
OLGU SUNUNMU
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2005, 12 (2): 107-110
KARDİYAK RABDOMİYOMA VE TUBEROZ
SKLEROZ: OLGU SUNUMU
Cardiac Rhabdomyoma and Tuberous Sclerosis:
A Case Report
Muzaffer POLAT
Dilek YILMAZ ÇİFTDOĞAN
Şenol COŞKUN
Zehra TİRYAKİ
İpek AKİL
Erhun KASIRGA
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı,
Manisa
ÖZET
T
uberoz sklerozis, mental retardasyon, epilepsi ve adenoma sebaseum triadı ile karakterize otozomal dominant geçişli nörokutaneoz bir sendromdur. Deri, beyin, böbrek, kalp ve göz tutulumu tuberoz sklerozda sıktır. Çocukluk çağında kardiyak
tümörler oldukça nadirdir. Çocukluk çağında en sık görülen primer kardiyak tümör kardiyak rabdomiyomadır ve genelde tuberoz
skleroz ile ilişkilidir. Çocukluk çağında kardiyak rabdomyoma spontan regresyon özelliği ile genellikle benign olarak kabul edilir. Bu
olgu sunumunda infantil spazm şeklinde nöbetleri olan ve yapılan ekokardiyo-grafide sağ ventrikülde rabdomiyoma saptanan bir
yaşındaki kız olgu sunulmuştur. Olgunun 6 ay sonraki ekokardiyografik incele-mesinde belirgin regresyon vardı. Bu olgu
sunumunda, tuberoz sklerozlu olguların yarısından fazlasında görülen ve genellikle asemptomatik olan kardiyak rabdomiyomaların
spontan regresyon özelliği ve gerek tanıda gerekse izlemde ekokardiyogramın öne-minin unutulmaması gerektiği vurgulanmak
istenilmiştir.
Anahtar Sözcükler: Tuberoz sklerozis, kardiyak rabdomyoma, ekokardiyografi
SUMMARY
T
uberous sclerosis is an autosomal dominantly inherited neurocutaneous syndrome that is characterized by triad of mental
retardation, seizures and adenoma sebaceum. The skin, brain, kidney, heart and eye are frequently involved in patients with
Tuberous sclerosis. Cardiac tumors in childhood are extremely rare. Cardiac rhabdomyoma, the most common primary cardiac
tumor of childhood, is frequently associated with tuberous sclerosis. Cardiac rhabdomyoma is generally a benign condition in which
spontaneous regression is the rule in childhood. In this case report we presented a 1 year-old-girl with seizures as an infantil spasm
and rigth ventricule rhabdomyoma as found by ECHO. After 6 months there was a significant regression in the echocardiographic
findings. In this case report we emphasized that cardiac rhabdomyoma in tuberous sclerosis is seen in more than half of the patients
and it is usually asymptomatic and a spontaneous regression is characteristic and echocardiography is important for diagnosis and
follow-up.
Key Words: Tuberous sclerosis, cardiac rhabdomyoma, echocardiography
Geliş tarihi: 19.03.2004
Kabul tarihi: 30.12.2004
107
Polat ve ark.
GİRİŞ
Tuberoz skleroz başta santral sinir sistemi, deri,
retina, kalp ve böbrek olmak üzere akciğer,
gastrointestinal sistem, endokrin bezler, kemik
gibi birçok organ tutulumu ile seyreden sistemik hamartomatöz bir hastalıktır (1,2). Otozomal dominant geçişli bu hastalıkta, olguların
3/4'ünde aile hikayesi alınmayabilir. Tümör süpresyon genleri TSC1 ve TSC2, tuberoz skleroz
patogenetiğinden sorumludur (3). Olguların %60'ı
ise yeni mutasyonlardır.
Kardiyak rabdomiyomalar, tuberoz sklerozlu vakaların yarısından fazlasında görülür. Genellikle
asemptomatiktir, fakat bazen kalp yetmezliğine,
aritmiye, embolilere ve ani ölüme neden olabilirler (4,5). Kardiyak rabdomiyomanın en önemli
özelliği spontan gerileme görülebilmesidir. Kalp
rabdomiyomaları yaş ile birlikte gerileyebilir ve
hatta tamamen kaybolabilir (6).
Bu olgu sunumunda, kardiak rabdomiyoma ile
birlikte olan tuberoz sklerozlu bir çocukta ekokardiyografinin tanı ve izlemdeki önemi vurgulanmak istenmiştir.
OLGU
Bir yaşında kız hasta günde 10-15 defa nöbet
geçirme şikayetiyle kliniğimize yatırıldı. Aralarında akrabalık bulunmayan mental retarde anne
ve babanın tek çocuğu olan hastanın, doğumda
vücudunda hipopigmente lekelerin olduğu öğrenildi. İkinci ayında başını tutan, on birinci ayda
desteksiz oturan hastanın beşinci ayda günde 23 defa olan, gözleri bir noktaya dikme ve fleksiyon tip spazmları olduğu bildirildi. Başvurdukları sağlık kuruluşunda infantil spazm tanısı alan
olguya başlanılan ACTH (1 mg/hf) ve valproik
asit (35 mg/kg/g) tedavisi ile nöbetlerinde belirgin azalma olduğu belirtildi.
Fizik bakısında, ağırlık 8460 gr (10-25 persentil), boy 76 cm (75-90 persentil), baş çevresi 42
cm (3-10 persentil) olan olgunun diğer vital bulguları normal sınırlar içinde idi. Gövde ve
ekstremitelerde 9 adet yaklaşık 1x1 cm boyutlarında, sol yanakta 2x3.5 cm boyutunda hipo108
pigmente lekeleri mevcuttu. Kardiyak oskültasyonda tüm odaklarda 2. derecede pansistolik
üfürüm vardı. Diğer sistem bakıları normaldi.
Laboratuvar incelemelerinde; tam kan sayımı,
böbrek fonksiyon testleri ve elektrolit düzeyleri
normal sınırlarda olan olgunun SGPT düzeyi
124 IU/L, SGOT düzeyi ise 154 IU/L idi. Total ve
direk bilüribin, total protein, albumin, GGT, PT
ve PTT değerleri ise normal sınırlardaydı. Valproik asit düzeyi normaldi.
Olgunun kraniyal manyetik rezonans görüntülemesinde yaygın kortikal tüberler, beyaz cevher
lezyonları ve subependimal hamartomlar mevcuttu. Elektroensefalografide ise her iki sentrotemporal lokalizasyonlu ve zaman zaman jeneralize olan epileptiform bozukluk vardı. karın
bilgisayarlı tomografisi olağandı. Olgunun kemik grafileri normaldi.
Telekardiografide kardiyotorasik indeksi normaldi ve sağ ventrikül duvar kontüründe düzensizlik mevcuttu. Elektrokardiyogramında V1V3’de ST depresyonu, aVR’de ST elevasyonu,
D2’de ST elevasyonu ve inkomplet sağ dal
bloğu mevcuttu. Ekokardiyogramında sağ ventrikül lateral duvarından uzanan 2.73 x 1.07 cm
boyutlarında kitle belirlendi. Kardiak manyetik
rezonans görüntülemesinde sağ ventrikül lateral
duvardan ventrikül içine doğru uzanım gösteren
9x9mm boyutlarında kitle saptandı.
Transaminaz yüksekliği olan hastanın bakılan
viral serolojisi, batın ultrasonografisi normaldi.
Olgunun mevcut transaminaz yüksekliği kullanmakta olduğu valproik asit dozunun azaltılması ile normal düzeylere düştü. İzleminde anlamlı hipertansiyonu olan olgunun yapılan batın
ultrasonografisi, renal renkli doppler ultrasonografisi normaldi. Nöbetlerin devam etmesi ve
ACTH’a bağlı hipertansiyon gelişmesi nedeniyle
ACTH tedavisi kesilip, yerine vigabatrin başlanıldı.
Primer kardiyak tümörü saptanan, hipopigmente deri lezyonları, beyinde yaygın tuberleri
ve infantil spazm şeklinde konvülziyonları olan
olgu tuberoz skleroz tanısı aldı. Olgunun başka
Kardiyak Rabdomiyoma ve Tuberoz Skleroz
organ tutulumu saptanmadı. Olguya kesin tanı
için genetik analiz planlandı. Tuberoz skleroz
için spesifik deri bulguları olmayan mental retarde anne ve babaya tuberoz skleroz tanısı için
radyolojik görüntülemeler ve genetik analiz
önerildi.
Vigabatrin ve valproik asit olarak düzenlenen
tedaviler ile olguda nöbetlere hakim olundu.
Olgunun 6. aydaki kontrol ekokardiyografik incelemesinde rabdomiyom boyutlarında spontan
gerileme belirlendi (1.52 x 0.91 cm) (Resim 1).
Resim 1. Olgunun 6. aydaki kontrol ekokardiyografik
incelemesinde sağ ventrikül lateral duvarından
uzanan 1.52 x 0.91 cm boyutlarında rabdomiyom
görülmektedir.
TARTIŞMA
kadar %70 oranında iken, 4 yaşından sonra bu
oran %17’ dir (10). Olgumuzda sağ ventrikülde
tek rabdomiyoma mevcuttu ve izlemlerinde tümör boyutlarında anlamlı gerilemeler belirlendi.
Kardiyak rabdomiyoma genellikle asemptomatiktir ama bunun yanında çıkış yolunda obstrüksiyona neden olarak konjestif kalp yetmezliğine,
aritmilere ve tromboembolilere neden olabilir
(5). Kardiyak rabdomiyoması olan tuberoz sklerozlu olguların %80’inden fazlasında doğumda
herhangi bir klinik bulgu yoktur (10). Kardiyak
rabdomiyomada en sık görülen ritm bozuklukları ventriküler taşikardi, supraventriküler taşikardi ve Wolf-Parkinson-White sendromudur
(11). Semptomatik rabdomiyomalı olgularda yaşamın ilk haftasında fatalite oranı %53 iken, ilk
bir yılda bu oran %78’dir (12). Olgumuzda kardiyak rabdomiyomaya bağlı aritmi, kalp yetmezliği, tromboemboli gibi herhangi bir yakınma,
klinik ve laboratuvar bulgusu yoktu.
Tuberoz skleroz, başlıca mental retardasyon,
epilepsi ve adenoma sebaseum triadı ile karakterize ailesel multisistemik bir hastalıktır. Başlıca santral sinir sistemi, deri, retina, kalp ve
böbreği tutan bir hamartomatozistir. Akciğerler,
gastrointestinal sistem, dalak; lenf nodları, gonadlar, endokrin bezler (tiroid, paratiroid, böbreküstü bezleri) ve kemik daha az oranda etkilenebilir (1,2).
Çocukluk çağında primer kalp tümörleri daha
nadir görülürken, kalp tümörlerinin tipleri de
erişkinlerden farklıdır. Erişkinlerde en sık görülen kalp tümörü miksoma iken, çocukluk
çağında rabdomiyomalardır (7). Kalp rabdomiyomaları genelde tuberoz skleroz ile ilişkilidir ve
tuberoz sklerozlu olguların %43-60’ında görülür
(4,8).
Hipopigmente deri lezyonları, beyinde yaygın
tuberleri, infantil spazm şeklinde konvülzyonları
ve primer kardiyak tümörü olan olgu tuberoz
skleroz tanısı aldı. Olgumuzda beyin ve kalp tutulumu yanında diğer organ tutuluşlarına yönelik yapılan karın ultrasonografisi, karın bilgisayarlı tomografisi, renkli Doppler ultrasonografisi
ve kemik grafilerinde organ tutuluşuna ait herhangi bir saptanmadı.
Rabdomiyoma, kalbin herhangi bir bölümünde
görülürse de en sık sol ventrikülde görülür (9).
Kalp rabdomiyomaları sıklıkla çok sayıdadır ve
ge-nellikle herhangi bir bulgu göstermez (5).
Kalp rabdomiyomalarının en önemli özelliği
spontan regresyon özelliğidir. Tümör boyutları
yaşla birlikte azalır ve hatta tamamen gerileyebilir (6). Tümörün spontan regresyonu 4 yaşa
Kardiyak rabdomiyomanın tanısında ve takiplerde ekokardiyografi oldukça önemli bir yere
sahiptir. Non-invaziv olması önemli bir avantajıdır. Aile öyküsü olan olgularda fetal ekokardiyografi ile kardiyak rabdomiyomanın belirlenmesi tuberoz sklerozun en erken bulgusudur
(13,14). Bazı olgularda telekardiyografide kontür düzensizlikleri görülebilir. Elektrokardiyo109
Polat ve ark.
grafide ise QRS amplitüd değişiklikleri, ventriküler hipertrofi bulguları, ventriküler taşikardi,
supraventriküler taşikardi, pre-eksitasyon sendromları belirlenebilirse de, bazı olgularda ise
herhangi bir değişiklik saptanmayabilir (15,16).
Olgumuzun telekardiyografisinde sağ ventrikül
duvarında kontür düzensizliği mevcutken, elektrokardiyografisinde sağ derivasyonlarda ST elevasyonu ve inkomplet sağ dal bloğu mevcuttu.
Ekokardiyografi ile sağ ventrikül lateral duvarında 2.73 x 1.07 cm boyutlarında rabdomiyoma belirlendi. Kardiak manyetik rezonans görüntülemesinde sağ ventrikül lateral duvarda
0,9x0,9cm boyutlarında tümöral kitle saptandı.
Olgunun 6 ay sonraki ekokardiyografik incelemesinde rabdomiyoma boyutları 1.52 x 0.91
cm’e geriledi.
Kardiyak rabdomiyomanın tedavisi konservatiftir. Çıkış obstrüksiyonuna bağlı ciddi hemodinamik bozukluk, refrakter aritmiler gibi semptomları olan olgularda cerrahi rezeksiyon endikasyonu vardır (17). Semptomu olan olgularda
cerrahi tedavi mortalite ve morbidite oranlarını
azalmaktadır (18). Kardiyak yönden yakınması
olmayan olgunun, hemodinamik bulguları stabildi ve cerrahi tedavi gerektirecek herhangi bir
bulgusu yoktu.
Sonuç olarak, sistemik hamartomatoz bir hastalık olan tuberoz sklerozda, olguların yarısından fazlasında görülen ve genellikle asemptomatik olan kardiyak rabdomiyomaların spontan
gerileme özelliği ve gerek tanıda gerekse izlemde ekokardiyogramın önemi unutulmamalıdır.
KAYNAKLAR
1. Gomez MR. Neurocutaneous Disease. In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD (Eds.) Neurology in Clinical Practice. 2nd
Edition, Volume II, Butterworth Heinemann 1996; 1566-1571.
2. Kingsley DPE, Kendall BE, Fitz CR. Tuberous Sclerosis: A clinicoradiologic evaluation of 110 cases with particular reference to atypical
presentation. Neuroradiology 1986; 28: 38-46.
3. Crino P, Henske EP. New developments in the neurobiology of the tuberous sclerosis complex. Neurology 1999; 53(7): 1384-1390.
4. Harding CO, Pagon RA. Incidence of tuberous sclerosis in patients with cardiac rhabdomyoma. Med Genet 1990;37: 443-446.
5. Chen X, Hoda SA, Edgar MA. Cardiac rhabdomyoma. Arch of Path & Lab Med 2002; 126: 1559.
6. Wu SS, Collins MH, de Chadarevian JP. Study of the regression process in cardiac rhabdomyomas. Pediatr Dev Pathol 2002; 5(1): 29-36.
7. Becker AE. Primary heart tumors in the pediatric age group: a review of salient pathologic features relevant for clinicians. Pediatr Cardiol.
2000;21(4):317-323.
8. Webb DW, Thomas RD, Osborne JP. Cardiac rhabdomyomas and their association with tuberous sclerosis. Arch Dis Child 1993; 68(3):
367-370.
9. Black MD, Kadletz M, Smallhorn JF, Freedom RM. Cardiac rhabdomyomas and obstructive left heart disease: histologically but not
functionally benign. Ann Thorac Surg 1998; 65(5): 1388-1390.
10. Nir A, Tajik AJ, Freeman WK, et al. Tuberous sclerosis and cardiac rhabdomyoma. Am J Cardiol 1995; 76(5): 419-421.
11. Jayakar PB, Stanwick RS, Seshia SS.Tuberous sclerosis and Wolff-Parkinson-White syndrome. J Pediatr 1986; 108(2): 259-260.
12. Fenoglio JJ Jr, MCAllister HA Jr, Ferrans VJ. Cardiac rhabdomyoma: a clinicopathologic and electron microscopic study. Am J Cardiol
1976; 38(2): 241-251.
13. Fliedner R, Oush H, Hendrik HJ, et al. Prenatal diagnosis of cerebral lesions and multipl intracardiac rhabdomyomas in fetus with
tuberous sclerosis. J Ultrasound Med 2001; 20: 63.
14. Das BB, Sharma J. Cardiac rhabdomyoma and tuberous sclerosis: prenatal diagnosis and follow-up. Indian J Pediatr 2003; 70(1): 87-89.
15. Shiono J, Horigome H, Yasui S, et al. Electrocardiographic changes in patients with cardiac rhabdomyomas associated with tuberous
sclerosis. Cardiol Young. 2003; 13(3): 258-263.
16. Jimenez Casso S, Benito Bartolome F, Sanchez Fernandez, et al. Cardiac rhabdomyomas in tuberous sclerosis: clinical symptoms and
course in 18 cases diagnosed in childhood. An Esp Pediatr 2000; 52(1): 36-40.
17.
Smythe JF, Dyck JD, Smallhorn JF, et al. Natural history of cardiac rhabdomyoma in infancy and childhood. Am J Cardiol 1990; 66:
1247-1249.
18. Murphy MC, Sweeney MS, Putnam JB, et al. Surgical treatment of cardiac tumors: a 25 year experience. Ann Thoracic Surg 1990; 49: 612-618.
Yazışma adresi:
Dr. Muzaffer POLAT
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
MANİSA
110
OLGU SUNUMU
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2005, 12 (2): 111-115
AĞIR SALİSİLAT ZEHİRLENMESİ OLAN
OLGUNUN TEDAVİ YAKLAŞIMI
Treatment of a Case with Severe Salicylate
Entoxication
Betül S. YENİAY
Figen GÜLEN
Yeşim AYDINOK
Neşe ÖZKAYIN
Samim ÖZEN
Caner KABASAKAL
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı,
İzmir
ÖZET
S
alisilat zehirlenmesi, şiddetli morbidite ve mortaliteye neden olabilir. Klinik şiddeti, alınan salisilat dozuna, süresine ve hastanın
yaşına bağlıdır. Ağır toksisiteden bahsedebilmek için, salisilatın 300 mg/kg’ın üzerinde alınması gereklidir. Ağır salisilat zehirlenmesinde erken tanı ve tedavi, mortaliteyi %15’e kadar azaltmaktadır. Bu sunumda, intihar amaçlı yaklaşık 415 mg/kg salisilat
alan, 17 yaşında adölesan erkek hastanın klinik bulgularının dinamik tedavi yaklaşımı ve literatür verileri eşliğinde tartışılması amaçlanmıştır.
Anahtar Sözcükler: Salisilat, ağır toksisite, intihar
SUMMARY
S
alicylate poisoning can result in severe morbidity and mortality. The clinical presentation is correlated with the dose, and
duration of exposing, as well as with the age of patient. Severe toxicity appears over the dose of 300 mg/kg. Early diagnosis
and management can reduce the mortality rate to %15 in severe toxicity. We report a 17 years old adolescent male who admitted to
the hospital with severe salicylate intoxication resulting from 415mg/kg salicylate intake for suicidal purpose. The aim of this case
report is to discuss in highlights of salicylate intoxication with the clinical presentations and treatment approaches based on the
case.
Key Words: Salicylate, severe toxicity, suicid
Geliş tarihi: 06.10.2004
Kabul tarihi: 02.05.2005
111
Yeniay ve ark.
GİRİŞ
Salisilatlar, tek başlarına yada aspirinde olduğu
gibi diğer ilaçlarla kombine olarak analjezik, antipiretik ve antienflamatuar etkilerinden yararlanmak üzere, yaygın bir şekilde kullanılan ilaçlardır. Suicid amaçlı yada hatalı kullanım sonucu
ortaya çıkabilen salisilat zehirlenmesi, şiddetli
morbidite ve mortaliteye neden olabilir. Amerika
Birleşik Devletlerinde 1996 yılında 25281 vaka
görülmüş, 12385 vaka tedavi edilmiş (%49), 48
kişi salisilat toksisitesinden ölmüştür.
Salisilat zehirlenmesinde klinik görünüm, alınan
salisilat dozuna, süresine ve hastanın yaşına bağlıdır. Genelde akut alım 150 mg /kg’dan azsa,
klinik bulgularını mide bulantısı, kusma ve gastrointestinal sistem irritasyonu oluşturduğu hafif
toksisite görülür. Akut alım 150-300 mg/kg ise,
orta toksisite oluşur. Kusma, hiperpne, terleme,
tinnitus ve asit- baz bozukluğu ile karakterlidir.
Akut alım 300 mg/kg dan fazlaysa, şiddetli toksisite oluşur (1). Ağır salisilat zehirlenmesinde
uygulanacak olan erken tanı ve tedavi, mortaliteyi %15’e kadar azaltmaktadır.
Bu olgu sunumunda, yaklaşık 415 mg/kg salisilat alıp, bilinci kapalı olarak başvuran 17 yaşında adölesan erkek hastanın klinik bulgularının, dinamik tedavi yaklaşımları eşliğinde tartışılması amaçlanmıştır.
OLGU SUNUMU
17 yaşında erkek olgu, başvurudan 31 saat önce
90 adet 300 mg lık asetil salisilik asit, 20 adet
Glukotrol XL tabletlerinden intihar amaçlı içme
sonrası kulakta çınlama, bulantı, kusma nedeniyle acil servise başvurdu.
İçilen salisilat miktarı, 415 mg/kg olması nedeniyle şiddetli toksisite, Done eğrisine bakıldığında ağır toksisite olarak değerlendirildi (2,3).
Halsiz, soluk- soğuk, terli ve %5-7 dehidrate
görünümde, bilinci bulanık ve uykuya eğilimi
olan olgunun yüzeyel solunumu mevcuttu. Diğer
sistem bakıları olağan olarak değerlendirildi.
Hasta yoğun bakım ünitesinde izleme alındı.
112
Bakılan tetkiklerinde hemogram, karaciğer fonksiyon testleri, üre kreatinin değerlerinde patoloji
saptanmayan olguda, kan şekeri 38 mg/dl olarak ölçüldü. Alınan arteriyel kan gazında pH:
7.47, PO2: 116.9, PCO2: 29.9, HCO3: 22, BE-E:
+0.1 olarak bulundu ve respiratuar alkolozla
uyumlu olarak değerlendirildi. Koagulasyon parametrelerinden, protrombin zamanı: 17.6 sn,
INR: 1.6, aktive protrombin zamanı: 33.5 sn
olarak ölçüldü. 31. saatinde alınan kan salisilat
düzeyi: 60.3 mg/dl olarak saptandı. Olgunun
kan şekeri ve kan salisilat düzeyi izlemleri Şekil
1 ve Şekil 2’de görülmektedir.
Yüzeyel solunumu nedeniyle, alınan kontrol kan
gazında PH: 7.46, PO2: 110, PCO2: 45, HCO3:
21, BE-E: +0.1 bulunarak entübe edilerek mekanik ventilatöre bağlandı. Başvurusunda acil
serviste kan salisilat düzeyi belirleninceye kadar
aktif kömür uygulanmış olan olguya, ardından,
3000 cc/m² NaHCO3‘lı (60 mEq/L) 1/3 serum
miks sıvı takılarak alkalinizasyon başlatıldı. İdrar
PH’sı ile izleme alındı. Hipopotasemisi (K+: 2,8
mEq/L) olması nedeniyle sıvı içine litrede 40
mEq olacak şekilde KCl eklendi. Hipokalsemisi
(Ca:7 mg/dl) saptanan olguya 1 mg/kg/gün Ca
Glukonat iv başlandı. Koagulasyon parametlerinin bozulmuş olması ve gastrointestinal sistemden kanamasının saptanması nedeniyle 20
mg K vitamini i.v. verildi. Taze donmuş plazma
(TDP) desteği başlatıldı. Kan şekeri izleminde
dirençli hipoglisemileri olması nedeniyle, almakta olduğu sıvıda glukoz konsantrasyonu 14
mg/kg/dk’ a kadar çıkıldı ve saatlik kan şekeri
izlemine devam edildi. Buna rağmen hipogliseminin sürmesi nedeniyle öncelikle Glukagon
infüzyonu (1 mg/kg/dk), daha sonra Hidrokortizon infüzyonu (100 mg/m2/gün) eklendi. Salisilat kan düzeyi ağır toksisite sınırlarının üstünde bulunan, hipoglisemi ve metabolik dengesizlikleri olan olgunun bilinç durumunda düzelme
olmaması nedeniyle, hemodiyaliz (hemoperfüzyon) yapıldı. İzleminin 12. saatinde normoglisemik düzeylere ulaşıldı. İzleminin 13. saatinde
bilinci açılan olgu ekstübe edildi. Ölçülen kan
salisilat düzeyinin terapötik sınırlara düştüğü
Ağır Salisilat Zehirlenmesi
Kan şekeri
mg/dl
200
180
160
140
120
Kan şekeri
Düzeyleri
100
80
60
40
20
0
İzlem Süresi
0 2 4 6 8
10 12
14
16.saat
Şekil 1. Olgunun kan şekeri izlemi
60.7
26.9
16.5
Kan Düzeyi
(mg/dl)
31.saat
51.saat
62.saat
73.saat
Şekil 2. Salisilat kan düzeyleri
113
Yeniay ve ark.
gözlendi. Hemodiyaliz tekrarına gereksinim görülmedi. İntihar girişimi nedeniyle hastaya ve
ailesine Çocuk Psikiyatrisi konsultasyonu sağlandı. Hasta şifa ile taburcu edildi.
TARTIŞMA
Salisilat, Asetil Salisilik Asitin (ASA), hem teropötik hem de toksik etkilerinden sorumludur.
Teropötik dozlarda yarılanma ömrü 2-4 saattir.
Aşırı doz alımında bu süre 36 saate kadar
uzayabilir. Yüksek salisilat konsantrasyonlarında
ilacın proteinlere bağlanması azalır ve çok miktarda serbest ilaç dokulara dağılarak toksisite
oluşur.
Fizyolojik pH da tüm salisilat molekülleri iyonizedir. Sistemik pH azaldığında denge değişir ve
iyonize olmayan molekül miktarı artar. Mortalite
hızı beyindeki iyonize olmayan salisilat konsantrasyonu ile ilişkilidir.
Salisilat zehirlenmesi respiratuvar ve metabolik
değişiklikler yapar. Salisilatlar, başlangıçta SSS’
de meduller respiratuvar merkezi direkt stimule
ederek solunum hızını ve iskelet kaslarının
metabolizmasını böylece O2 tüketimini ve CO2
üretimini artırırlar (4,5). Bu nedenle, öncelikle
solunumsal alkaloz gelişir. Hastamızda başlangıçta saptadığımız solunumsal alkaloz, izleminde kompanzasyonun bozulması ile miks tip
asidoza dönüştü ve hasta mekanik ventilatöre
bağlanmak zorunda kaldı.
Hastamızda saptadığımız hipokaleminin respiratuvar alkalozun böbreklerden HCO3 ve K atılımını arttırmasına bağlı olduğu düşünüldü (4).
Akut salisilat zehirlenmesinde lipolizin artması,
Krebs siklusunun inhibe olması, glikoneogenezin baskılanması, doku glikolizinin artması ve
periferik glukoz kullanımındaki artışlar ile hipoglisemi gelişmektedir (4). Hastada başlangıçta
saptanan hipogliseminin yüksek glukozlu sıvılara dirençli olmasının nedeni, hastanın salisilat
yanı sıra oral antidiyabetik ilaç alması ile açıklanabilir. İlk saatlerde Glukagon puşelerine yanıt
veren kan şekeri düzeyleri, karaciğerde glikojen
114
depolarının tükenmesi nedeniyle ancak hidrokortizon uygulamasına yanıt vermiştir.
Salisilatın moleküler yapısı K vitamini ve dikumarole benzemektedir; kan salisilat düzeyi 60
mg/dl aştığında hipoprotrombinemiye neden
olmaktadır. Bu nedenle hastamıza öncelikle K
vitamini uygulandı. Gastrointestinal sistem ve
burun kanamaları olması nedeniyle de TDP desteği verildi. Ayrıca ranitidin, misoprostol ve sukralfat profilaktik amaçlı başlandı.
Hemodiyaliz, ciddi salisilat toksisitesinin tedavisinde ekstrakorporal bir teknik olarak hemoperfüzyon ve periton diyalizinden daha etkili olarak
bulunmuştur (6,7,8). Olguda mental dezorientasyon olması ve asit baz dengesizliği nedeniyle
hemodiyaliz yapıldı. Diyaliz sonrasında salisilat
düzeylerinin terapötik seviyelere gerilediği ve
hastanın bilincinin normale döndüğü gözlendi.
Çocukluk çağı zehirlenmeleri gelişmiş ülkelerde
çocuk ölümleri sebepleri arasında ilk sıralarda
yer almaktadır.
Bunların büyük bir kısmını da ilaç zehirlenmeleri
oluşturmaktadır (9,10,11). Ülkemizde, toplumun
büyük bir kısmında bilinçsiz ilaç kullanımın
yaygınlığı, eğitimsizlik, ilaç ambalajlarının belirli
standartlarda olmaması ve koruyucu hekimliğin
yaygınlaştırılmaması nedeniyle ilaç zehirlenmeleri ve buna bağlı ölümler giderek artmaktadır
(9).
İlaç zehirlenmelerin çoğu evde gerçekleşmekte
ve bunların %10‘nunu inhihar amaçlı ilaç alımları oluşturmakta ve tercih edilen ilaçlar genellikle aile bireylerinden biri tarafından tedavi
amaçlı sürekli kullanılmaktadır (9).
Olgunun annesinde romatizmal hastalık olması
ve düzenli asetil salisilik kullanımı nedeniyle
evde çok miktarda bulunması tercih sebebi olabileceği düşünüldü. Çocuk psikiyatrisi ile konsulte edilen hastada yoğun ergenlik dönemi
sorunları ve aile içi çatışmaların saptanması
nedeniyle aile görüşmeleri ve psikiyatri izlemine
alınması plandı.
Ağır Salisilat Zehirlenmesi
Sonuç olarak, salisilat zehirlenmesi ciddi morbidite ve mortaliteye neden olabilmektedir. Klinik
bulgular, metabolik asidoz ve plasma salisilat
düzeyleri ile ağır zehirlenme saptanan olgular
da, hemen dinamik bir tedavinin başlatılması
gerekmektedir (1,2). Ağır salisilat toksisitesi ile
başvuran olgumuz, yakın izlem ve yoğun tedaviden yarar görmüş ve şifa ile taburcu edilmiştir.
KAYNAKLAR
1. Dargan PI, Wallace CI, Jones AL. An evidence based flowchart to guide the management of acute salicylate (aspirin) overdose. Emerg Med
J 2002; 19 (3): 206-209.
2. Done AK. Aspirin Overdose: İncidence, Diagnosis and Management Pediatrics 1978; 62: 895.
3. Dugandzic RM, Tierney MG, Dickinson GE, Dolan MC, McKnight DR. Evaluation of the validity of the Done nomogram in the management
of acute salicylate intoxication. Ann Emerg Med 1989; 18(11): 1186-1190.
4. General Practise Notebook. www.gpnotebook.co.uk/aspirin poisoning
5. Ellenhom MJ, Ellenhom’s Medical Toxicology Diagnosis and Treatment of Human Poising 2nd ed Baltimore Williams & Wilkins 1997: 210-213.
6. Temple AR. Acute and chronic effects of aspirin toxicity and their treatment. Arch Intern Med 1981 23; 141: 364-369.
7. Winchester JR, Genfand MC, Helliwell M. Extracorporal treatment of salicylate or acetaminofen poisoning is there a role? Arch Intern Med
1981: 23; 141: 370-374.
8. Jacobsen D Wiik – Larsen E. Bredesen JE. Haemodialysis or haemoperfusion in severe salicylate poisoning. Hum Toxicol 1988; 7 (2): 161-163.
9. Kahveci M, Coşkun Ç, Karasalihlioğlu S Bir üniversite Hastanesi Acil Servisine Başvuran Çocukluk çağı zehirlenmelerinin değerlendirilmesi
Sted 2004 Cilt13 Sayı 1; 21-24.
10. Litovitz TL, Klein-Schwartz W, Caravanti EM, Youniss J, Crouch B, Lee S: 1998 annual report of the American Assosiation of poison control
centers Toxic Exposure Surveillance System. Am J Emerg Med 1999; 17: 435-487.
11. Çam H, Kıray E, Taştan Y, Özkan H İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Acil servisinde
izlenen zehirlenme olguları Türk Pediatri Arşivi 2003, Cilt 38, Sayı 4; 233-239.
Yazışma adresi:
Dr. Betül SÖZERİ YENİAY
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Bornova, İZMİR
Tel
: 0 232 3434343 / 3702
e-mail : [email protected]
115
OLGU SUNUMU
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2005, 12 (2): 117-120
NÖBETLE BAŞVURAN AKUT LÖSEMİ
Acute Leukemia Presented with Seizure
Nilgün ERKEK ATAY
Gürkan GENÇ
Neşe YARALI
Aysel YÖNEY
Can DEMİR KARACAN
Dr. Sami Ulus Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Hastanesi, Ankara
ÖZET
A
ltı yaşındaki kız hasta yaklaşık bir haftadır süren ateşi, başvuru sabahı aniden gelişen dalgınlaşma ve konuşamama şikayetleriyle acil servise başvurdu. Tetkikler sonucunda akut myeloid lösemi tanısı konulan hasta, klasik belirtiler dışında akut
nörolojik belirtiler ile başlayan, hızlı seyri nedeni ile periferik yaymanın tanı koydurucu kıymetinin vurgulanması amacı ile sunuldu.
Anahtar Sözcükler: Akut myeloid lösemi, santral sinir sistemi tutulumu, nöbet
SUMMARY
A
6-year-old girl presented with 7 of days fever, sudden cessation of motor activity and speech on admission day. Acute myeloid
leukemia was the established diagnose after investigations. The patient is presented to emphasize the importance of peripheral
blood smear in the diagnosis of acute leukemia, with acute neurological symptoms and rapid progress without classical features.
Key Words: Acute myeloid leukemia, involvement of central nerve system, seizure
* 21-24/09/2004 tarihinde yapılan 48. Milli Pediatri kongresinde poster olarak sunulmuştur.
Geliş tarihi: 24.12.2004
Kabul tarihi: 09.05.2005
117
Atay ve ark.
GİRİŞ
Akut myeloid lösemiler (AML) kemik iliği multipotent ana hücresinin mutasyonları ve kromozomal yeniden düzenlenmeler sonucunda,
klonal değişime uğraması ve anormal aşırı
çoğalmasıyla oluşan malign hastalıklardır. Çocukluk çağı kanserlerinin yaklaşık %35’i akut
lösemiler, bunların %15-20’si AML’dir. En sık iki
yaş altında görülürken, sıklık çocukluk döneminde azalıp adölesandan sonra hafif bir artma
gösterir. Santral sinir sistemi tutulumuyla başvuru %6.3-%16.5 gibi değişik oranlarda verilmiştir (2,3,4). Öncesine ait ciddi bir sağlık sorunu olmadan nöbet geçirdiği için getirilen,
başvurusunda santral sinir sistemi tutulumu
olan bir AML hastasını, hızlı progresif seyir göstermesi ve periferik yaymanın tanı koydurucu
kıymetinin vurgulanması amacıyla sunuyoruz.
Kemik iliğinin Wright boyamayla morfolojik incelemesinde; hiperselüler olduğu, %96 oranında,
2-3 adet nükleoluslu, az sayıda ince granullerin
bulunduğu koyu renkli dar sitoplazmalı, yer yer
Auer cisimciklerinin olduğu blastlar görüldü.
Akış sitometrisi ile (CD13 %88, CD14 -, CD15-,
CD33 %63, CD34 %84, MPO %76, HLA DR-)
hastada akut myeloid lösemi (FAB M2 veya M3ince granullu) düşünüldü (Resim 1).
OLGU SUNUMU
Altı yaşında kız hasta, yaklaşık bir haftadır süren
ateşi ve yarım saat kadar önce, kahvaltı sofrasında aniden gelişen ağzındaki lokmayı çevirememe, dalgınlaşıp bakakalma, konuşamama
şikayetleriyle acil polikliniğe getirildi. Akraba
olmayan anne-babanın dördüncü çocuklarıydı.
İki yıl önce akut eklem romatizması geçirmiş,
demir eksikliği anemisi için 4 ay öncesine kadar
düzenli takiple tedavi almıştı. Sağlıklı üç kardeşi vardı. Aile öyküsünde özellik yoktu. Fizik
incelemesinde; başvurusunda bilinci konfüze
olan hastanın ağzında yalanma yutkunma hareketleri devam ediyordu. Nazal midazolam ile
konvülsiyonu durduruldu. İzlemde bilinci açıldığı
halde sözel yanıt veremiyordu. Bunun dışında
sistemik ve nörolojik muayenesi tamamen normaldi. Kompleks parsiyel nöbetleri izlenilen
hasta bilinç durum bozukluğunun devam etmesi
üzerine akut ensefalopati tanısı ile izleme alındı.
Hemogramında anemisi (7 gr/dl), lökositozu
(54500/mm3), trombositopenisi (65000/mm3),
periferik yaymasında yaygın blast tipinde hücreleri vardı. Biokimyasal tetkikleri normal sınırlar içinde idi.
118
Resim 1. Nükleoluslu, az sayıda ince granullerin bulunduğu
koyu renkli dar sitoplazmalı blastlar, Wright, x100
İlk kraniyal tomografisi normal olarak değerlendirildi. Yatışından birgün sonra sola fokal nöbetleri, sol hemiplejisi olup takiben bilinci kapanan hastanın tekrarlanan tomografisinde sağ
frontoparyetal bölgede enfarkt, üçüncü ve lateral ventrikülü basılayan ödem, sol fronto paryetal bölgede akut enfarkt ile uyumlu görünüm
ve hemisferik kortikal ödemi saptandı. (Resim 2)
Üçüncü gün bradikardisi, hipertansiyonu, tekrarlayan nöbetleri ve solunum düzensizliği olan
hasta ventilatör izlemine alındı. Antibiyotik, antiepileptik, plazma, mayi ve ödeme yönelik destekleyici tedavisinin yanı sıra yüksek doz metil
prednizolon tedavisi başlanan hastanın bilinci
hiç açılmadı.Yatışının yedinci gününden sonra
tekrar yükselen ateşleri takiben üst gastrointestinal sistem ve pulmoner kanamaları, inatçı
Nöbetle Başvuran Akut Lösemi
hipertansiyon ve taşikardi gelişti. Yatışının onikinci günü hasta kaybedildi.
Resim 2. Bilateral frontoparyetal bölgede infarkt, üçüncü ve
lateral ventrikülü basılayan ödem
TARTIŞMA
AML çocukluk döneminde genellikle kemik iliği
fonksiyonlarının bozulmasına ikincil gelişen
trombositopeni ve cilt ve mukoza kanamaları,
ateş, halsizlik, solukluk, kemik ağrıları, antibiyotiklere dirençli enfeksiyonlar gibi bulgu ve
belirtilerle kendini gösterir. Hastaların %50’sinden fazlasında hepatosplenomegali, lenfadenopati başvuru muayenesinde tespit edilebilir (2).
Tanı anında AML hastalarında %15’e kadar santral sinir sistemi tutulumu olabilir. Bu duruma
hastanın nörolojik semptom ve bulgu vermesiyle, beyin omurilik sıvısında >5/μl blastik hücre görülmesiyle veya kraniyal görüntüleme ile
karar verilebilir. Hasta baş ağrısı, bulantı, kusma, epileptik nöbet geçirme, kuvvetsizlik, kraniyal sinir paralizisi, görme bozukluğu, spinal sinir
basısı ya da ataksi belirtileriyle de gelebilmektedir (5). Kompleks parsiyel nöbetle başvuran
hastamızda fizik muayenesinde uzamış afazi
dışında hiçbir patoloji saptanmamıştı. AML hastalarında ekstrameduller tutulum daha çok iki
yaş altında beklenirken, hastamız altı yaşındaydı.
Santral sinir sistemi tutulumu olan hastaların
kraniyal tomografilerinde; bir yada daha fazla
sayıda, hiperdens, homojen, etrafında minimal
ya da hiç ödemi olmayan, genellikle leptomeninx ya da ventrikül komşuluğunda yerleşmiş
nodüller, etrafında kontrast madde tutan halkasal lezyonlar, serebral kitle etkisiyle bası yapan lezyonlar gibi bulgular olabilir ya da
tamamen normal bulunabilir (6,7). AML’e bağlı
santral sinir sistemi infiltrasyonunda lösemik
hücreler araknoid venlerin duvarını ve araknoidal bağ dokusunu infiltre ederek duraya ve
beyin omurilik sıvısına yayılırlar (6,8). Hastamızın ilk kraniyal tomografisi normalken, nörolojik
gerilemenin olmasıyla tekrarlanan tomografisinde sağ frontoparyetal bölgede enfarktı, üçüncü ve lateral ventrikülü basılayan ödemi, sol
fronto paryetal bölgede akut enfarkt ile uyumlu
görünümü ve hemisferik kortikal ödemi vardı.
Noduler görünüm yoktu. Serebral ödem ve enfarkt oluşumu AML’de lökostazis sonucu olabilir.
Ama hastamızın beyaz küre sayıları 40-70 bin
/mm3 arasında seyretmiş, son dört gün içinde
1100/ mm3 ‘e kadar düşmüştü. Hastamızda çok
hızlı ilerleyen bir tablo söz konusuydu. Tümör
lizis sendromu gelişmemişti. Genel durumu uygun olmadığından lumbar ponksiyon yapılamamıştı. Ancak klinik ve laboratuvar bulgularıyla
dissemine intravasküler koagülopati tablosuna
uyan bir seyir göstermiş, gastrointestinal sistem
ve akciğerine kanamış, serebral intrakraniyal
basınç artımı ve serebral herniasyon tablosu
gelişerek ex olmuştu. Bazı AML subtiplerinde
özellikle promyelositik ve monoblastik lösemide
tüketim koagulopatisine sekonder kanama diyatezi görülebilmektedir. Bu hastalardaki koagülopati; granüllerden prokoagülan aktivitesi olan
doku faktörünün salınması, plasminojen aktivatörleri veya lökosit proteazlarının salınımı sonucu fibrinolisis ve endotel hücrelerinden IL-1
salınımı sonucu prokoagülan etki ile olmaktadır (2,4). Literatürde hızlı seyirle ex olan bir
hastanın otopsisinde beyinde hemorajik nekroz,
kanama, perivasküler alanlarda lösemik hücre
infiltrasyonunun olduğu rapor edilmiştir (6).
119
Atay ve ark.
AML prognozunda tanı anında ekstramedullar
tutulum olmasının önemi tartışmalıdır. Önemli
olmadığı veya CD56 ile birlikte ekstramedullar
tutulumun olması halinde kötü prognostik gösterge olduğu şeklinde yayınlar vardır (4,9). Hastamızda da CD56 pozitifti. Prognozda yol gösterici olabilen bir başka parametre de lösemik
hücrelerin sitogenetik bulgularıdır. Monosomi 7,
5, delesyon 5q, 3q ve komplex sitogenetik anormallikler kötü prognostik gösterge kabul edilmektedir (2). Hastamızda sitogenetik analiz yapılamadı.
Santral sinir sistemi tutulumu olan AML’de özellikle ciddi nörolojik bulgular varsa acil radyote-
rapi endikasyonu vardır. Standart ya da yoğun
kemoterapi uygulamaları yapılabilir (2). Hastamıza genel durumu uygun olmadığından radyoterapi verilemedi. Yoğun tedavi başlanması
planlandı, ancak klinik ve laboratuvar bulguları
uygun olmadığından sadece yüksek doz metil
prednizolon verilebildi.
Çocukluk döneminde AML, beklenen belirti ve
bulguların dışında alışılmadık şekilde karşımıza
çıkabilir. Başvuru anında periferik yaymanın,
klinik ve laboratuarın birarada değerlendirilmesi, doğru tanının konulmasını, vakit geçirmeden tedaviye başlanmasını sağlayacaktır.
KAYNAKLAR
1. Ries LAG, Smith MA, Gurney JG, et al. Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER programme
1975-1995 (NIH Publication No 99-4649 Bethesda).
2. Bennett C, Hsu K, Look AT. Myeloid leukemia, myelodysplasia and myeloproliferative disease in children. In: Nathor DG, Ginsburg D, Orkin
SH, Look AT eds. Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and Childhood. Philadelphia, Saunders 2003 Vol 2: 1167-1196.
3. Bisschop MM, Révész T, Bierings M, van Weerden JF, et al. Extramedullary infiltrates at diagnosis have no prognostic significance in
children with acute myeloid leukemia. Leukemia 2001; 15: 46-49.
4. Abbott BL, Rubnitz J, Tong X, Pui CH, Ribieiro RC, Srivastava DK, Razzouk BL. Clinical significance of central nervous system involvement
at diagnosis of pediatric acute myeloid leukemia: a single institution’s experience. Leukemia 2003; 17: 2090-2096.
5. Baer MR. Manegement of unusual presentations of acute leukemia. In: Hematology/ Oncology Clinics of North America. 1993; 7 : 275-292.
6. Glass JP, van Tassel P, Keating MJ, Cork MA, Trujillo J, Holmes R. Central nervous system complications of a nevly recognized subtype of
leukemia: AMML with a pericentric inversion of chromosome 16. Neurology 1987; 37: 639-644.
7. Curless RG. Cranial computeried tomography in childhood leukemia. Arch Neurol 1980; 37: 306-307.
8. Brown LM, Deaschner C 3rd, Timms J et al. Granulocytic sarcoma in childhood acute myelogenous leukemia. Pediatr Neurol 1989; 5: 173178.
9. Chang H, Brandwein J, Yi QL, Chun K, Patterson B, Brien B. Extramedullary infiltrates of AML are associated with CD56 expression, 11q23
abnormalities and inferior clinical outcome. Leuk Res 2004; 28: 1007-1011.
Yazışma adresi:
Dr Nilgün E. ATAY
Dr Sami Ulus Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
ANKARA
Tel
: 0 312 317 07 07 / 348-573
0 535 271 31 32
E-mail : [email protected]
120
OLGU SUNUNMU
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2005, 12 (2): 121-125
ERKEN SÜT ÇOCUKLUĞU DÖNEMİNDE
CROHN HASTALIĞI: OLGU SUNUMU
Crohn Disease in Early Infancy: A Case Report
Sezin AŞIK AKMAN1
Nilgün HARPUTLUOĞLU1
Sümer SÜTÇÜOĞLU1
Funda ÖZGENÇ 2
Bilge TARCAN3
Mehmet HELVACI1
Ali Rahmi BAKİLER1
Raşit Vural YAĞCI2
1 Sağlık Bakanlığı Tepecik Eğitim Hastanesi
Çocuk Klinikleri, İzmir
2 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik
Gastroenteroloji Hepatoloji Beslenme
Bilim Dalı, İzmir
3 Sağlık Bakanlığı Tepecik Eğitim Hastanesi
Patoloji Bölümü, İzmir
ÖZET
C
rohn hastalığı süt çocukluğu döneminde sık görülmez. Çocukluk yaş grubunda olgular genelde okul çağı ve adolesan yaşlarda
görülür. Kronik ishal, gelişme geriliği, rektal kanama, karın ağrısı, ateş, oral ve perianal lezyonların varlığı, yüksek akut faz
reaktanları Crohn hastalığını düşündüren bulgulardır. Öte yandan, amip tedavisine karşın iyileşmeyen amebiyazis olgularında, bu
durumun inflamatuvar barsak hastalığına bağlı olabileceği akılda tutulmalı, tedaviye dirençli amip enfeksiyonlarında ayırıcı tanıda
inflamatuvar barsak hastalıkları düşünülmeli ve araştırılmalıdır.
Anahtar Sözcükler: Crohn hastalığı, süt çocukluğu dönemi, amebiyazis
SUMMARY
C
rohn disease is rare in infancy and early childhood. It is reported that patients with Crohn disease are usually diagnosed during
school age and adolescence periods. Chronic diarrhea, failure to thrive, rectal bleeding, abdominal pain, fever, oral and
perianal lesions and high levels of acute phase reactants suggest Crohn disease. Inflamatuar bowel diseases should be considered
in cases with intractable amoebiasis. Inflammatory bowel diseases should be taken into account for differential diagnosis in cases
with amoebiasis resistant to therapy.
Key words:
Key Words: Crohn Disease, early childhood, amoebiasis
Geliş tarihi: 15.02.2005
Kabul tarihi: 09.05.2005
121
Akman ve ark.
GİRİŞ
Crohn hastalığı (CH), gastrointestinal sistemde
ağızdan anüse kadar herhangi bir lokalizasyonda olabilen, özellikle distal ileum ve kolonu
tutan kronik transmural inflamatuvar bir hastalıktır. Başlıca klinik bulguları karın ağrısı, gelişme geriliği, ishal, ateş ve/veya rektal kanamadır, ağızda tekrarlayan aftöz lezyonlar, perirektal
fissür ve fistüller, eklem ağrısı, döküntü gibi
ekstraintestinal bulgular tabloya eşlik edebilir
(1,2). CH tanısı klinik, radyolojik, endoskopik ve
histopatolojik bulgulara dayanılarak konur. İnflamatuvar barsak hastalıkları (İBH)’nın insidansı yaşamın ikinci dekadında pik yapar, ancak
Crohn olgularının %25-30’unun pediatrik yaş
grubunda tanı aldığı bilinmektedir (3), değişik
araştırmalarda, çocukluk çağında CH’nın ortalama görülme yaşı 10-13 yaş arasında bildirilmekte, hastalık adolesan ve genç erişkin yaş
grubunun hastalığı olarak kabul edilmektedir
(4-7).
Kronik diyare, ateş ve tedaviye yanıtsız amip
enfeksiyonu ile prezente olan 28 aylık erkek
olgu, erken dönemde CH tanısı aldığı için sunulmuştur.
OLGU SUNUMU
İki yaş dört aylık erkek olgu, iki aydan beri süren
sulu, bazen kanlı ishal yakınması ile başvurdu.
Öyküsünden, ishal nedeni ile başvurduğu sağlık
merkezlerinde dışkıda amip kistleri saptanıp,
amebiyazis tedavisine başlandığı, yakınmalarının sürmesi üzerine gittiği Buca SSK Hastanesinde önceden başlanan oral metronidazol tedavisine devam edildiği öğrenildi. İshali düzelmeyen ve yüksek ateş yakınması da tabloya eklenen olgu hastanemize sevk edilerek, Çocuk
İntaniye servisinde izleme alındı. Özgeçmişinde,
NSPD ile 3500 gr. doğduğu, yaklaşık 20 ay anne
sütü aldığı, önceden önemli hastalık geçirmediği tariflenen olgunun, motor mental gelişimi
olağan, aşıları yaşı ile uyumlu idi. Anne ve baba
arasında birinci derece akrabalık belirtilen hastanın erkek kardeşinin 5 yaşında tüberküloz
122
tanısı alıp tedavi olduğu, 15 yaşında toksik hepatit benzeri bir klinik tablo sonrası kaybedildiği
öğrenildi. Ailede başka kronik hastalık tanımlanmadı. Fizik muayenede, ağırlık:12 kg (10-25p),
boy: 89 cm (25-50p), vücut ısısı: 38.5°C (aksiller), kardiyak nabız: 108/ dk, kan basıncı: 85/ 40
mmHg bulundu. Solukluğu olan hastanın hidrasyonu normaldi, diğer muayene bulgularında
patoloji saptanmadı. Laboratuvar bulgularında,
BK: 11.500 mm3, KK: 3.720.000 mm3, Hb: 9.3
gr/dl, Ht: % 30, MCV: 79 fl, trombosit: 692.000
mm3, periferik yaymada hipokromi, mikrositoz
saptandı. Eritrosit sedimentasyon hızı (ESR): 74
mm/saat, C reaktif protein (CRP): 4.17 mg/dl,
idrar sedimenti normal olan hastada, üre: 9 mg/dl,
kreatinin: 0.4 mg/dl, kan şekeri: 94 mg/dl, Na:
137 mEq/ dl, K: 4.2 mEq/ dl, Cl: 108 mEq/ dl,
Ca: 8.1 mg/dl, P: 4.5 mg/dl, ALP: 278 U/L, AST:
30 U/L, ALT: 9 U/L, total protein: 6.8 g/dl, albümin: 3.1 g/dl, ürik asit: 3 mg/dl, kolesterol: 182
mg/ dl, trigliserid: 151 mg/ dl olarak bulundu.
İzlemde ateş ve aralıklı kanlı ishali süren hastanın akut faz reaktanlarının yüksekliği devam
etti, kültürlerinde üreme olmadı. Dışkı bakılarında mikroskobik olarak bol lökosit ve eritrosit
görülen hastada, amip enfeksiyonuna yönelik
metronidazol tedavisine devam edildi. Tedavinin
4. gününde taşikardi gelişti, kardiyolojik açıdan
patolojisi olmayan hastada taşikardi, metronidazol yan etkisi olarak değerlendirildi. İshali
yaklaşık 2,5 aydan beri devam eden hastada,
kronik ishal ayırıcı tanısı için ileri incelemeler
planlandı. Ayırıcı tanıda postgastroenterit sendrom, inek sütü allerjisi, çölyak hastalığı, intestinal tbc, immun yetmezlik hastalıkları, inflamatuvar barsak hastalıkları düşünüldü. Bu hastalıklara yönelik olarak araştırılan, inek sütüne spesifik antijen, antigliadin Ab, antiendomisyum Ab
negatif, karın ultrasonografisi normaldi. İmmun
yetmezlikler açısından araştırılan IgG, A ve M
değerleri normaldi. Kardeşinde tbc öyküsü olduğundan tbc ayırıcı tanısı için yapılan PPD,
mide açlık suyunda ARB negatif bulundu, toraks
tomografisinde patoloji saptanmadı. Kanlı ishal,
ateş epizodları, iştahsızlık yakınmaları yanı sıra,
anemi, serum albümin düşüklüğü, ısrarlı ESR ve
Erken Süt Çocukluğu döneminde Crohn Hastalığı
CRP yüksekliği ve tedaviye yanıtsız amip enfeksiyonunun varlığı nedeni ile inflamatuvar
barsak hastalığı açısından ince barsak takip grafileri ile baryumlu kolon grafisi planlandı. İnce
barsaklar normal olarak değerlendirilirken, çekilen kolon grafisinde, kolonda yaygın haustrasyon kaybı, transvers ve inen kolonda belirgin
kurşun boru manzarası saptandı. Üst ve alt
gastrointestinal sistemin endoskopik ve kolonoskopik incelemesinde, inen kolon, transvers
kolon, çıkan kolon ve çekumda barsak duvarında non-kazeifiye granülomatöz yangı (Resim
1,2), sigmoid kolon, rektum, incebarsak, mide
ve özefagus mukozasında nonspesifik yangısal
değişiklikler bulundu. Klinik, laboratuvar ve kolonda lamina propriyada kazifikasyon göstermeyen, epiteloid histiositlerden oluşan, kompakt granülomlarla karakterli histopatolojik bulgularla Crohn hastalığı olarak değerlendirilen
hastaya 1 mg/kg/g kortikosteroid tedavisi yanı
sıra oral salazopirin ve elemental beslenme
planlandı.
Resim 1. (HE x 40)
TARTIŞMA
Literatürde Crohn hastalığının başlangıç yaşı ile
ilgili araştırmalar incelendiğinde okul çağı ve
adolesan dönemde görülme sıklığının arttığı
görülmektedir (4-8). Çocukluk çağında Crohn
hastalığının ortalama görülme yaşı, iki farklı
seride, 11.9, 11.2 yaş olarak belirtilirken, bu
araştırmalarda hastalığın en erken tanı yaşı
sırasıyla 12 ve 16 ay olarak bulunmuştur (4,5).
Yetmiş yedi CH’nın araştırıldığı bir başka
makalede ise, hastalığın ortalama görülme yaşı
10.8 yıl olarak bulunmuştur (6). Bu çalışmada,
başlıca başlangıç semptomları, karın ağrısı,
diyare ve rektal kanama iken, olgumuzda kanlı
diyare, ateş epizodları ve tedaviye yanıtsız amip
enfeksiyonu klinik tabloyu oluşturmuştur.
Olgumuza benzer şekilde, erken yaşta tanı alan
hastalar araştırıldığında bir ailede 4 olgunun
saptandığı olgu sunumu öne çıkmaktadır. Bu
sunumda hastaların üçü kardeş, biri kuzen olup,
üç olgunun tanı yaşı 2 ay, birinin ise 3 aylık iken
Resim 2. (HE x 250)
Kalın barsakta lamina propriyada non-kazeifiye küçük,
kompakt, sarkoid benzeri granülomlar.
olduğu belirtilmiştir. Kolon tutulumu ön planda
olan dört olgu, medikal tedaviye yanıtsız olarak
değerlendirilip erken dönemde cerrahi girişime
maruz kalmıştır (9). Cerrahi uygulanan 204 Crohn
olgusunun oluşturduğu bir diğer seride ise
hastalığın ortalama görülme yaşı 12.8 yıl saptanırken, en küçük olgu 2 aylık, en büyük olgu ise
18.8 yaşında olarak bildirilmiştir (7). Literatürde
infant ve süt çocukluğu döneminde tanı konan
hastaların çoğunun tedavisinde cerrahi gereksinimin olması dikkat çekicidir (3,7,9).
2003’de Weinstein ve ark.’ları tarafından yayınlanan makalede İBH tanısı alan 153 hastanın
yaş ortalaması 11.9 yaş, en erken tanı alan
123
Akman ve ark.
Crohn olgusu 16 aylık olarak saptanmıştır.
Erken yaşlarda tanı alan hastaların (11 yaşından
önce), daha geç tanı alan olgulardan başlıca
farkları, tanı sırasında anemi, hipoalbüminemi
ve trombositozun varlığı, vücut kitle indeksinin
düşüklüğü ve pozitif aile öyküsünün olmasıdır
(4). Tanı anında olguların çoğunda belirgin büyüme geriliği saptanmaktadır (8). Bir diğer araştırmada da Crohn tanılı hastaların büyük kısmında birinci dereceden akrabalarda İBH olduğu bildirilmektedir (8). Yirmi sekiz aylık iken
tanı alan hastamızda bu çalışmalara benzer olarak, anemi, hipoalbüminemi, ve trombositoz saptanmıştır, ağırlık ve boy persantilleri normalin
altında olup, buna paralel olarak vücut kitle
indeksi düşük bulunmuştur. Hastamızın birinci
ve ikinci derece akrabalarında (İBH) tanımlanmamıştır.
Hastalığın tanı yaşına göre klinik bulguların ve
prognozun araştırıldığı bir başka makalede ise
(11), 552 Crohn tanılı hasta retrospektif olarak
incelenmiş ve 20 yaşından önce ve 40 yaşından
sonra tanı konan olgular karşılaştırıldığında,
daha erken yaşta tanı alan grupta, ailede CH
oranı, ince barsak tutulumu ve cerrahi girişim
gereksinimi daha yüksek oranda bulunmuştur.
Beş yaşından önce İBH tanısı alan 82 hastanın
araştırıldığı çalışmada (12), erken tanı alan CH
olgularının %44’ünde büyüme geriliği başlangıç
bulgusu olarak sık görülürken, % 89 hastada
kolon tutulumu saptanmıştır. Olgumuzda kolon
tutulumu ön plandadır, ağırlık ve boy persantilleri yaşına göre düşüktür.
İBH’larında ısrarlı amip enfeksiyonu varlığı çeşitli klinik çalışmalarda gösterilmiştir. Üstün ve
ark. (13) 2003’de yayınlanan makalesinde, İBH
tanılı hastalarda kontrol grubu ile karşılaştırıldığında amebiyazis sıklığının arttığı gösterilmiştir. Tüm hasta grubunda 160/ 14 (%8.75)
oranında amip enfeksiyonu saptanırken, Crohn
tanılı hastalarda bu oran %3.3 olarak bulunmuştur. Bir başka makalede ise, 7 yaşında CH
tanılı bir olguda invaziv amebiyazis tanımlanmış, İBH tanısı alan olgulara özellikle endemik
124
bölgelerde anti-amebik tedavi uygu-lanması
gerektiği vurgulanmıştır (14). Akut faz reaktanları olarak ESR ve CRP’nin, amip tedavisine
karşın ısrarlı yüksekliği, immun yetmezliklerin,
diğer enfeksiyöz etkenlerin alınan seri kültürlerle ve tbc ayırıcı tanısı için yapılan tetkiklerle
dışlanması, Metranidazol tedavisine karşın ateş
ve kanlı ishalin devam etmesi, hastanın izleminde ağızda aftöz lezyonların oluşması, olgumuzun İBH tanısını destekleyen bulgulardır. Hastamızda amip enfeksiyonunun bir ayı aşan tedaviye karşın sürmesi, ancak CH tanısından sonra
başlanan tedavi sonrası dışkıda amip görülmemesi, ishalin hızla azalması da amebiyazisİBH birlikteliğine ilişkin bir kanıt olarak düşünülebilir. Uzun süreli ve tedaviye dirençli amip
enfeksiyonunun kronik inflamatuvar bir süreç
oluşturarak, inflamatuvar barsak hastalığının
patogenezinde tetiği çekici faktör olabileceği de
düşünülmelidir.
İBH tanısı alan 152 çocuğun araştırıldığı bir makalede, yıllar geçtikçe CH insidansının artmakta
olduğu belirtilmiştir. CH’nın ortalama görülme
yaşı 11.1 yıl olarak bulunurken, en küçük yaşta
tanı konulan hastanın 2.5 yaşında olduğu görülmüştür. Aynı araştırmada CH’nın erkek çocuklarda daha sık görüldüğü, %14 olguda birinci
veya ikinci derece akrabalarda İBH olduğu,
olguların %55’inde hastalığın sadece kolonda
lokalize olduğu tanımlanmıştır (8).
2002 yılında yayınlanan, 2 yaşından önce CH
tanısı alan 7 hastanın araştırıldığı çalışmada (3),
hastaların ortalama tanı yaşı 9.2 ay (2-21 ay)
olarak bildirilirken, 4 olguda kanlı ishal, 2 olguda durdurulamayan ishal, 1 olguda ise hematokezya ön plandaki klinik bulguları oluşturmuştur. Hastaların tümünde değişik derecelerde
kolon tutulumu saptanmış, sadece 1 olguda histopatolojik düzeyde üst gastrointestinal sistemde tutulum olduğu gösterilmiştir. Bir olguya
cerrahi girişim yapılmış, 1 olguda aile öyküsü
pozitif bulunmuş ve izlemleri sırasında 4 hastaya steroide ek olarak azotiopirin tedavisi
başlanmıştır. Beş olgunun medikal tedavi, 1
olgunun medikal ve cerrahi tedavi ile remisyona
Erken Süt Çocukluğu döneminde Crohn Hastalığı
girdiği, 2 aylıkken tanı alıp, geç remisyona giren
olgunun ise immunsupressif tedavi altında iken
yaygın adenovirüs enfeksiyonu nedeni ile kaybedildiği belirtilmiştir. Literatürde bildirilen en
küçük olgu, 55 günlükken intestinal oklüzyon
saptanarak, ardından CH tanısı alan, cerrahi
yaklaşım ile steroid tedavisi sonrası 11 yıldır
asemptomatik seyreden bir olgudur (15).
Yirmisekiz aylık olgumuzda klinik, laboratuvar
bulgular, radyolojik görüntüleme yöntemleri,
alt gastrointestinal sistemin kolonoskopik incelemesi sonrası histopatolojik değerlendirme
yapılarak kolonda yaygın non-kazeifiye granülomlar saptanmış ve CH tanısı konmuştur. Süt
çocukluğu döneminin başlangıcında tanı alan
olgumuz dikkate alındığında, CH’nın infantil veya süt çocukluğu döneminde tanı alma olasılığı
akılda tutulmalıdır. Öte yandan, özellikle az gelişmiş bölgelerde uzun süren amip enfeksiyonlarında ayırıcı tanıda İBH’ları da ön planda düşünülmelidir. Olgumuz, CH’nın tedaviye yanıtsız
amip enfeksiyonu ile birlikteliği ve kliniğimizde
en erken CH tanısı alan olgu olması nedeni ile
sunulmuştur.
KAYNAKLAR
1. A, Milo T, Buller H, Markowitz J. Consensus and controversy in the management of pediatric Crohn disease: an international survey. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 36: 464-469.
2. Hyams JS. Inflammatory bowel disease. In: Altschuler SM, Liacouras CA. Clinical Pediatric Gastroenterology 1998; Philadelphia, 213-61.
3. Marx G, Seidman EG, Martin SR, Deslandres C. Outcome of Crohn’s disease diagnosed before two years of age. J Pediatr 2002; 140(4):
470-473.
4. Weinstein TA, Levine M, Pettei MJ, Gold DM, Kessler BH, Levine JJ. Age and family history at presentation of pediatric inflammatory bowel
disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 37(5): 609-613.
5. Sun L, Roesler J, Rosen-Wolff A, Winkler U, Koch R, Thurigen A, Henker J. CARD15 genotype and phenotype analysis in 55 pediatric
patients with Crohn disease from Saxony, Germany. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39(2): 216.
6. Watson AJ, Johnston AT, Barker PM, Youngson GG, Bisset WM, Mahomed AA. The presentation and management of juvenile-onset chronic
inflammatory bowel disease in Northeastern Scotland. J Pediatr Surg 2002; 37(1): 83-86.
7. Patel HI, Leichtner AM, Colodny AH, Shamberger RC. Surgery for Crohn’s disease in infants and children. J Pediatr Surg 1997; 32(7): 10637; discussion 1067-1068.
8. Hildebrand H, Finkel Y, Grahnquist L, Lindholm J, Ekbom A, Askling J. Changing pattern of paediatric inflammatory bowel disease in
nothern Stockholm 1990-2001. Gut 2003; 52(10): 1432-1434.
9. Cohen Z, Weizman Z, Kurtzbart E, Newman N, Kapuller V, Maor E, Mares AJ. Infantile colonic Crohn’s disease: a report of four cases in one
family. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30(4): 461-463.
10. Langholz E, Munkholm P, Krasilnikoff PA, Binder V. Inflammatory bowel diseases with onset in childhood. Clinical features, morbidity, and
mortality in a regional cohort. Scand J Gastroenterol 1997; 32(2): 139-147.
11. Polito JM, Childs B, Mellits ED, Tokayer AZ, Harris ML, Bayless TM. Crohn’s disease: influence of age at diagnosis on site and clinical type
of disease. Gastroenterology 1996; 111(3): 580-586.
12. Mamula P, Telega GW, Markowitz JE, Brown KA, Russo PA, Piccoli DA, Baldassano RN. Inflammatory bowel disease in children 5 years of
age and younger. Am J Gastroenterol 2002; 97(8): 2005-2010.
13. Üstün S, Dağcı H, Aksoy U, Gürüz Y, Ersöz G. Prevalence of amebiasis in inflammatory bowel disease in Turkey. World J Gastroenterol
2003; 9(8): 1834-1835.
14. Lysy J, Zimmerman J, Sherman Y, Feigin R, Ligumsky M. Crohn’s colitis complicated by superimposed invasive amebic colitis. Am J
Gastroenterol 1991; 86(8): 1063-1065.
15. Baldi A, Di Marino MP, Vicidomini G, Baldi F. Crohn’s disease in infancy: a case report. Int Surg 1998; 83(2): 154-156.
Yazışma adresi:
Dr Sezin AŞIK AKMAN
SSK Tepecik Eğitim Hastanesi Çocuk Klinikleri, İzmir
125
DERLEME
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2005, 12 (2): 127-130
TİP 1 DİYABETİN ÖNLENMESİ VE
TEDAVİSİNDE AŞILAMA
Bumin DÜNDAR1
Nihal DÜNDAR2
1
Vaccination for Prevention and Treatment of Type 1
Diabetes
2
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp
Fakültesi Pediatrik Endokrinoloji Bilim
Dalı, Isparta
Isparta Devlet Hastanesi Çocuk Sağlığı
ve Hastalıkları Uzmanı
ÖZET
T
ip 1 diyabet otoreaktif T hücreleri aracılığı ile pankreas beta hücrelerinin otoimmün hasarı sonucu oluşan kronik bir hastalıktır.
Geçtiğimiz 10 yılda araştırmacılar tip 1 diyabetteki otoimmün olayın önlenmesi ve tedavi edilmesine odaklanmışlardır. Hayvan
modelleri üzerinde yapılan çalışmalar insulin, GAD65 ve bunlardan elde edilen peptitler gibi spesifik adacık hücre proteinleri ile
yapılan aşılamanın diyabet insidansında azalma ve hastalık bulguları başlamış olsa bile hastalığın ilerlemesini önleyebileceğini
göstermiştir. Her ne kadar bu metotlar hastalığın insidansı ve şiddetinde azalma yapsa da, çalışma yapılan hayvanların çoğunda
ciddi ve ani ölümle sonuçlanabilen anaflaktik reaksiyonlar bildirilmiştir. Son olarak Tip 1 diyabetin önlenmesi ve tedavi edilmesinde
spesifik CD4+ ve CD25+ regulator T hücreleri ile aşılama gündeme gelmiştir. İlk sonuçlar umut vericidir ancak T hücre aşılamasının
Tip 1 diyabetli hastalarda kullanılması için daha ileri çalışmalara gereksinim vardır.
Anahtar Sözcükler: Tip 1 Diyabet, aşılama, spesifik antijen, T hücre
SUMMARY
T
ype 1 diabetes is a chronic disease which results from autoimmune destruction of pancreatic beta cells mediated by
autoreactive specific T cells. During the past decade, investigators have focused on developing methods for preventing and
treating autoimmune process in type 1 diabetes. Studies in animal models showed that vaccination with specific islet cell proteins
such as insulin, GAD65 and their peptides derived from them can decrease the incidence of diabetes and prevent progression even
if administered after the initiation of symptoms by causing T cell tolerance. Although these methods have resulted in significant
decrease in incidence and severity of disease, serious side effects such as very high degree of anaphylactic reactions, leading to
acute death have been also reported in the majority of treated animals. Recently, therapeutic vaccination with specific CD4+ and
CD25+ regulatory T cells has become a current issue for preventing and treating type 1diabetes. Initial results of these studies
seem to be hopeful but for using of T cell vaccination in patients with type 1 diabetes, we need further investigations.
Key Words: Type 1 Diabetes, vaccination, specific antigen, T cell
Geliş tarihi: 04.02.2005
Kabul tarihi: 02.05.2005
127
Dündar ve ark.
Tip 1 diyabet pankreastaki insulin üreten
adacık beta hücrelerinin otoimmün harabiyeti
sonucu oluşmaktadır. Özellikle çocukluk çağının
en sık görülen kronik hastalıklarından olan Tip 1
diyabet konusunda son yıllarda yapılan çalışmalar hastalığın ilaçla tedavisinin yanında oluşmadan önlenmesi konusuna odaklanmıştır. Bu
konuda siklosporin ve nikotinamid gibi ilaçlar
denenmiş ancak geçici düzelmeye rağmen kalıcı
iyileşme sağlanamamıştır (1,2). Potent bir immünosüpresif ajan olan anti CD3 ile immünoterapi sonrası diyabetik farelerde yine geçici
süre ile remisyon sağlanmıştır ancak henüz faz
3 çalışmalara geçilememiştir (3).
Son yıllarda Tip 1 diyabet hastalığının tedavisi
ve önlenmesinde aşılama önem kazanmıştır.
İmmünolojistler otoimmün hastalıkların önlenmesi ve tedavisinde doku hasarına neden olan
otoimmün reaksiyonun geliştiği doku antijenlerinin kullanılarak yapılacak aşılama konusunda
uzun yıllardır çalışmaktadırlar (4). Özellikle primer patojenitede T hücre aktivasyonunun rol
aldığı hastalıklar üzerinde yoğunlaşılmış ve deneysel modellerde multipl skleroz (MS), romatoid artrit gibi otoimmün hastalıkların tedavisinde spesifik antijen aşılaması (SAA) denenmesi sonucu başarılı sonuçlar elde edilmiştir
(5,6). Son yıllarda nonobez (NOD) diabetik farelerde yapılan çalışmalarla Tip 1 diyabet hastalığı
da SAA konusunda üzerinde çalışılan hastalık
gruplarının arasına girmiştir (6-9).
SAA’da amaç spesifik antijene karşı bir T hücre
toleransı geliştirilmesidir. Doku proteinlerine
karşı gelişen spesifik T hücreler aracılığı ile oluşan otoimmün reaksiyonun aşılama ile önlenmesi ve baskılanmasında; spesifik T hücrelerin
yok edilmesi, spesifik T hücre anerjisinin sağlanması, CD4+ ve CD25+ gibi regülatör T
hücrelerinin uyarılması veya predominat hücre
cevabında rol oynayan T helper (Th) 1 ‘den
Th2’ye geçiş sağlamak gibi mekanizmaları harekete geçirmek hedeflenmektedir (5-10).
Tip 1 Diyabet Hastalığında SAA
Tip 1 diyabette SSA kullanımı ile ilgili çalışmalar
ilk kez Japonya’da keşfedilen ve insanlarda
128
oluşan Tip 1 diyabete karakteristik olarak benzeyen spontan adacık hücre iltihabı ile beraber
diyabet geliştiği saptanan NOD farelerde yapılmıştır (9-11). Bu farelerin dişilerinde %80,
erkeklerinde ise %20-40 oranla 30 hafta içinde
diyabet gelişmiştir (10). Bu farelerde insulin,
glutamik asit dekarboksilaz (GAD) 65 ve ısı şok
protein 60 gibi bir çok otoantijen tanımlanmıştır
(7-10).
İnsulinin kendisi ve insulinden elde edilmiş
peptitlerin yanı sıra GAD 65 ve bundan elde
edilmiş peptitler NOD farelerde Tip 1 diyabet
gelişimini önlemek için aşılamada kullanılmışlardır (7-13). Tisch ve ark. (6,7) 3. haftada timüs
içine yaptıkları GAD 25 aşılaması ile farelerde
Tip 1 diyabet gelişiminde azalma saptamışlardır. Aynı grup bu sefer insulitis ve GAD 25’e
karşı T hücre cevabının oluştuğu zaman olan
12. haftada 200 μgr GAD 25’i 1hafta boyunca
intravenöz vermişler ve Tip diyabet gelişiminde
%78’lere varan oranlarda azalma saptamışlardır (12). Yine aynı çalışmada ise GAD 25 aşılaması yapılan farelerin dalaklarından alınan T
hücrelerin diğer farelere verilmesinin normalde
görülen diyabet hastalığının transferini önlediği
saptanmıştır (12). Tisch ve ark. (13) GAD 25’ten
elde edilen peptitlerle de benzer sonuçlar elde
etmişlerdir. İnsulin, GAD 25 ve bunlardan elde
edilen peptitlerin etkileri esas olarak adacık
hücre spesifik T hücrelerin Th2’ye dönüşmelerini sağlamak ile olduğu bildirilmiştir (10). Bütün bu veriler spesifik antijenler kullanılarak
yapılacak aşılamaların prediyabet safhasındaki
insanlarda da diyabetin ortaya çıkmasının geciktirilmesi ve önlenmesi konusunda kullanılabilirliğini akla getirmektedir. Ancak immün sistemde değişikliklere neden olan SAA’nın bazı yan
etkilerinin olabileceği de açıktır.
SAA’nın Yan Etkileri
Peptitlerin immünoterapatik ajanların olarak farelerde kullanılmaya ilk başlandığı zamanlar
farelerin birçoğunda yan etki olarak ciddi ölümcül anaflaksi geliştiği görülmüştür (10). Özellikle
fareler başlangıçta 12 haftalıkken 200 μgr GAD
Tıp 1 Diyabetin Önlenmesi ve Tedavisinde Aşılama
25 peptidleri verildikten sonra yapılan aylık
destekleyici aşılamaların ilkinden sonra farelerin
çoğunda vücut ısısı düşüklüğü, solunum azalması ve 15 dakika içinde ölümle sonuçlanan
ciddi hipersensitivite reaksiyonu görülmüştür
(14). GAD 25 ve insulin peptitleriyle çalışma
yapan Tisch ve ark. (13) da benzer sonuçlar elde
edilmişlerdir. Hipersentivite reaksiyonları sadece
tip 1 diyabete özel olarak görünmemektedir.
Kappos ve ark. (15) MS’li hastalarda yaptıkları
peptid aşılamalarında da hiçbir hastada ciddi
yaygın hipersensitivite reaksiyonu olmadan
hastaların %10’unda lokal ani hipersensitivite
reaksiyonu gözlemlenmiştir. Açıktır ki ciddi
hipersensitivite reaksiyonları MS gibi tedavisi zor
ve prognozu iyi olmayan hastalıklarda düşünülebilir, ancak tip 1 diyabet gibi modern tedavi
yöntemlerinin kullanıldığı ve hastaların uzun
yaşam sürelerine sahip olduğu bir hastalıkta
nadir görülse bile bir kontraendikasyon teşkil
edebilir.
T Hücre Aşılaması
NOD farelerde Tip 1 diyabetteki otoimmün reaksiyonda ve doku hasarında Th1 fenotipli CD4+
hücreleri ile beraber spesifik CD8+ hücrelerin
rol oynadığı gösterilmiştir (16). TH2 ve Th2/3
gibi regülatuar T hücreleri ise salgıladıkları IL-4,
IL-5, IL-10 gibi sitokinler yardımıyla diğer spesifik T hücreler üzerine baskılayıcı etkiyle diyabet oluşumunda önleyici rol oynamaktadırlar
(16,17). Son yıllarda antijen spesifik regülatuar
hücreler olan CD4+ ve CD25+ kökenli T hücrelerle aşılama üzerinde durulmaktadır (17,18).
GAD65’in peptitlerine karşı spesifik T hücre
reseptörü sağlayan NOD farelerinden elde edilen GAD65’e spesifik CD4 + ve CD25+ içeren
hücrelerin invitro uyarıldıklarında interferon gama, interlökin (IL) -2, tümör nekrozis faktör-alfa
ve IL-10 salgıladıkları ve bu farelerde spontan
diyabet ve insulitis gelişmediği gösterilmiştir
(17). Aynı şekilde bu farelerden elde edilen bu T
hücrelerin diyabet gelişimi için uyarılmış diğer
farelere transferlerinin mekanizması tam anlaşılamamasına rağmen muhtemelen salgıladıkları
sitokinler aracılığı ile belirgin yan etki yapmadan
diyabet gelişimini geciktirdiği gösterilmiştir (1618). Deneysel çalışmalardaki başarılı sonuçlar
aktif hastalığı olan kişilerden alınacak spesifik
regülatuar T hücrelerinin prediyabet safhasındaki diğer hastalara naklinin Tip 1 diyabet gelişimini önlemede etkili olabileceğini göstermektedir. Ancak bu hücrelerin izolasyonunda ki
problemler tam olarak aşılmış değildir ve bu
konuda daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
Sonuç olarak özetlersek; NOD farelerde adacık
hücre proteinleri ve peptidleri ile yapılan aşılamalar özellikle spesifik T hücrelerde Th1’den
Th2’ye kaymaya neden olarak diyabet gelişimini
önleyebilmekte ve tedavi edebilmektedir. Ancak
cevap %100 olmamaktadır ve iyileşme sürecinin
ne kadar olacağı henüz belirsizdir. Ayrıca yüksek
ölümcül anaflaktik reaksiyon riski bulunmaktadır ve iyileşmenin ne kadar süreceği konusunda da yeterli bilgi yoktur. Spesifik regülatuar T
hücreler kullanılarak yapılacak aşılamalarda daha az yan etkiyle daha yüz güldürücü sonuçlar
elde edilmiştir ancak bu tekniğin insanlarda kullanılabilmesi için daha ileri çalışmalara ihtiyaç
vardır.
KAYNAKLAR
1. Bougneres PF, Landais P, Boisson C, Carel JC, Frament N, Boitard C, Chaussain JL, Bach JF. Limited duration of remission of insulin
dependency in children with recent overt type I diabetes treated with low-dose cyclosporin. Diabetes 1990; 39: 1264-1272.
2. Gale EA, Bingley PJ, Emmett CL, Collier T; European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial (ENDIT) Group. European Nicotinamide
Diabetes Intervention Trial (ENDIT): a randomised controlled trial of intervention before the onset of type 1 diabetes. Lancet 2004; 363:
925-931.
3. Chatenoud L, Thervet E, Primo J, Bach JF. Remission of established disease in diabetic NOD mice induced by anti-CD3 monoclonal
antibody C R Acad Sci III 1992; 315: 225-228.
129
Dündar ve ark.
4. Wraith DC, McDevitt HO, Steinman L, Acha-Orbea H. T cell recognition as the target for immune intervention in autoimmune disease. Cell
1989; 57: 709-715.
5. Wraith DC, Smilek DE, Mitchell DJ, Steinman L, McDevitt HO. Antigen recognition in autoimmune encephalomyelitis and the potential for
peptide-mediated immunotherapy. Cell 1989; 59: 247-255.
6. Tisch R, McDevitt HO. Antigen-specific immunotherapy: is it a real possibility to combat T-cell-mediated autoimmunity? Proc Natl Acad Sci
USA. 1994; 91: 437-438.
7. Tisch R, Yang XD, Liblau RS, McDevitt HO. Administering glutamic acid decarboxylase to NOD mice prevents diabetes. J Autoimmun 1994;
7: 845-850.
8. Daniel D, Wegmann DR. Intranasal administration of insulin peptide B: 9-23 protects NOD mice from diabetes. Ann N Y Acad Sci 1996;
778: 71-372.
9. Muir A, Peck A, Clare-Salzler M, Song YH, Cornelius J, Luchetta R, Krischer J, Maclaren N. Insulin immunization of nonobese diabetic mice
induces a protective insulitis characterized by diminished intraislet interferon-gamma transcription. J Clin Invest 1995;95:628-634.
10. McDevitt H. Specific antigen vaccination to treat autoimmune disease. Proc Natl Acad Sci USA 2004; 101 Suppl 2: 14627-4630.
11. Atkinson MA, Maclaren NK, Luchetta R. Insulitis and diabetes in NOD mice reduced by prophylactic insulin therapy. Diabetes 1990; 39:
933-937.
12. Tisch R, Liblau RS, Yang XD, Liblau P, McDevitt HO. Induction of GAD65-specific regulatory T-cells inhibits ongoing autoimmune diabetes
in nonobese diabetic mice. Diabetes 1998; 47: 894-899.
13. Tisch R, Wang B, Serreze DV. Induction of glutamic acid decarboxylase 65-specific Th2 cells and suppression of autoimmune diabetes at
late stages of disease is epitope dependent. J Immunol 1999; 163: 1178-1187.
14. Pedotti R, Sanna M, Tsai M, DeVoss J, Steinman L, McDevitt H, Galli SJ. Severe anaphylactic reactions to glutamic acid decarboxylase
(GAD) self peptides in NOD mice that spontaneously develop autoimmune type 1 diabetes mellitus. BMC Immunol 2003; 4: 2.
15. Kappos L, Comi G, Panitch H, Oger J, Antel J, Conlon P, Steinman L. Induction of a non-encephalitogenic type 2 T helper-cell
autoimmune response in multiple sclerosis after administration of an altered peptide ligand in a placebo-controlled, randomized phase II
trial. The Altered Peptide Ligand in Relapsing MS Study Group. Nat Med 2000; 6: 1176-1182.
16. Bluestone JA, Tang Q. Therapeutic vaccination using CD4+CD25+ antigen-specific regulatory T cells. Proc Natl Acad Sci USA. 2004; 101
Suppl 2: 14622-14626.
17. Tarbell KV, Lee M, Ranheim E, Chao CC, Sanna M, Kim SK, Dickie P, Teyton L, Davis M, McDevitt H. Therapeutic vaccination using
CD4+CD25+ antigen-specific regulatory T cells. J Exp Med 2002; 196: 481-492.
18. Tarbell KV, Yamazaki S, Olson K, Toy P, Steinman RM. CD25+ CD4+ T cells, expanded with dendritic cells presenting a single
autoantigenic peptide, suppress autoimmune diabetes. J Exp Med 2004; 199: 1467-1477.
Yazışma adresi:
Dr. Bumin DÜNDAR
SDÜ Tıp Fakültesi Pediatrik Endokrin Bilim Dalı
Çünür, ISPARTA
İş tel
: 0 246 211 22 76
Fax
: 0 246 237 0504
E- posta : [email protected]
130
DERLEME
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2005, 12 (2): 131-137
ÇOCUKLARDA ORGANOFOSFAT VE
KARBAMAT ZEHİRLENMELERİNDE TANI VE
TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
Hasan AĞIN
Füsun ATLIHAN
İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve
Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Diagnosis and Treatment Modalities of
Organophosphate and Carbamate Poisoning in
Childhood
ÖZET
O
rganik fosfor bileşikleri ve karbamatlar zararlı böcek ve haşareleri yok etmek için yaygın olarak kullanılan kolinesteraz inhibitörleridir. Kimyasal silah olarak kullanılan oldukça potent organofosfat bileşikleri yanısıra evlerde kullanılan düşük toksisitede
organofosfat ve karbamat içeren insektisit spreyler de mevcuttur. Organofosfat ve karbamat içeren insektisitlere bağlı zehirlenmeler
oldukça ağır seyrettiği ve mortalite riski yüksek olduğu için yoğun bakım tedavisi gerektiren zehirlenmeler içinde önemli bir yer
tutmaktadır. Organofosfat ve karbamatlara bağlı zehirlenme bulguları 1-2 saat içinde ortaya çıkabilmektedir. Zehirlenme bulguları
klinik olarak muskarinik, nikotinik ve santral sinir sistemi bulguları olmak üzere üçe ayrılır. Organofosfat bileşikleri ile zehirlenmenin
laboratuvar kanıtı plazma psödokolinesteraz düzeyi ve eritrosit asetilkolinesteraz aktivitelerinin düşüklüğünün saptanmasıdır.
Zehirlenme tedavisinde temel yaşam desteği ilkeleri uygulandıktan sonra, toksik maddenin vücuda geçişi önlenmeli, antidot ile
toksik etkiyi ortadan kaldırılmaya ve toksik maddenin vücuttan atılması kolaylaştırılmaya çalışılmalı, semptomatik destekleyici tedavi
uygulanmalıdır. Kontamine giyecekler ortamdan uzaklaştırılmalı, kontakt lens ve gözlük varsa çıkarılmalı, hasta baştan aşağı, tırnak
altları ve saçlı deri dahil olmak üzere su ve sabun ile yıkanmalıdır. Oral alım fazla miktarda ise erken dönemde gastrik lavaj yapılır,
aktif kömür verilir. Asetilkolinin muskarinik reseptörlerdeki etkisini kompetitif olarak bloke ederek parasempatik etkiyi ortadan
kaldıran atropin uygulanır. Asetilkolinesteraz enziminin spontan reaktivasyonunun beklendiği hafif olgularda atropin tek başına
yeterli olabilse de asetilkolinesterazı reaktive etmek için spesifik antidot olan pralidoksim kullanılır. HI-6 ve HLÖ-7 gibi diğer oksimler
henüz deneme aşamasında iken obidoksim tedavide kullanıma girmiştir. Karbon filtre hemoperfüzyon yönteminin uygulandığı ve
taze donmuş plazma kullanımının yeterli düzeyde kolinesteraz aktivitesi sağladığını gösteren çalışmalar da gündemdedir.
Anahtar Sözcükler: Çocukluk çağı, zehirlenme, organofosfat, karbamat
SUMMARY
O
rganophosphorus compounds and carbamates are cholinesterase inhibitors which are widely used pesticides and insecticides.
In addition to extremely potent organophosphates such as chemical warfare agents, there are also household insect sprays
that contain low-potency organophosphates and carbamates. Because of the severity and high mortality risk of poisoning,
organophosphates and carbamates hold an important place in intoxications which require intensive care management. Signs and
symptoms of the poisoning with organophosphates and carbamates may occur within 1-2 hours of exposure. Clinical manifestations
of poisoning may be classified into muscarinic, nicotinic and central nervous system effects. Laboratory evidence may be obtained
by the decrease in the plasma pseudocholinesterase and red blood cell acetyl-cholinesterase activities. Treatment includes the
principles of basic life support, prevention of contamination with toxic compounds, administration of spesific antidote, decontamination and
symptomatic supportive treatment. All contaminated clothing, glasses and contact lenses if present, should be removed; afterwards
the patient should be cleansed thorougly with soap and water, including the hair and under the nails. Immediate gastric decontamination
with lavage and activated charcoal should be considered if excessive oral intake is existing. Atropin, which alleviates the
parasympathetic effect by competitively blocking acetylcholin at the muscarinic reseptors, should be given promptly. Atropin may
itself be enough in which cholinesterase inhibition is spontaneously reversible, but in order to reactivate cholinesterase a spesific
antidote called pralidoxim should be administered. The other oximes such as HI-6 and HLO-7 are in the experimental phase yet,
however obidoxim has taken place in therapy. The recent studies are about therapeutic efficacy of charcoal hemoperfusion and
fresh frozen plasma to increase cholinesterase levels.
Key Words: Childhood, poisoning, organophosphate, carbamate
Geliş tarihi: 08.02.2005
Kabul tarihi: 16.05.2005
131
Ağın ve ark.
Organik fosfor ve karbamatlar zararlı böcek ve
haşareleri yok etmek için ülkemizde yaygın
olarak kullanılan kolinesteraz inhibitörleridir (1).
Pudra, jel, toz, sprey, sıvı ve gaz formları bulunan bu kimyasal bileşiklerin birçoğunun tarım
ilacı olarak kullanılmaları yasaklanmışsa da ekonomik gelir kaynağını tarımsal endüstriden sağlayan ve gelişmekte olan ülkelerde insektisit
olarak kullanımlarına bağlı zehirlenmeler oldukça sık görülür (2,3).
Kimyasal silah olarak kullanılan GA (Tabun), GB
(Sarin), GD (Soman), GF ve VX gibi bileşikler
oldukça potent organofosfatlardır. Bunların çok
düşük dozlarda bile cilde teması hayatı tehdit
edici olabilir. Evlerde kullanılan insektisit spreylerde ise düşük toksisitede organofosfat ve karbamatlar kullanılır (3).
Organofosfat ve karbamat içeren insektisitlere
bağlı zehirlenmeler oldukça ağır seyreder ve
mortalite riski yüksektir. Bu sebeple yoğun bakım tedavisi gerektiren zehirlenmeler içinde
önemli bir yer tutmaktadır. Kolay ulaşılabilir olmaları nedeniyle intihar amaçlı da kullanılabilmektedirler. Özellikle Ege Bölgesi’nde tarımla
uğraşan kesimde tütün zehiri olarak adlandırılan organofosfat ve karbamat bileşiklerinin kullanımı oldukça yaygındır ve tarım işçileri ile
çocuklarında bu maddelerle zehirlenme sık
görülür. Ülkemizde satışa sunulan organofosfat
ve karbamat bileşiklerinden Ege Bölgesi’nde
sıkça kullanılanların toksik sınıflaması ve ticari
isimleri Tablo 1’de verilmiştir.
ETKİ MEKANİZMASI
Organofosfat ve karbamatlar deriden, mukozal
membranlardan, konjunktivadan ve solunum
yollarından absorbe edilir (4, 5).
Hem organofosfatlar hem de karbamatlar asetilkolinin asetik asit ve kolin olarak parçalanmasını engelleyerek kolinesteraz inhibitörü gibi
davranırlar.Muskarinik ve nikotinik reseptörlerde
ve santral sinir sisteminde (SSS) aşırı asetilkolin
birikimine, böylelikle yaygın kolinerjik belirtile132
rin ortaya çıkmasına ve nöronal iletimin aksamasına neden olurlar. Organofosfat hem eritrositlerdeki gerçek kolinesteraza hem de plazmadaki psödokolinesteraza, bu enzimlerin aktif
bölgeleriyle kurduğu kovalent bağlar sayesinde
geri dönüşümsüz olarak bağlanırlar (4,5,6). Karbamatlar kolinesteraz enzimine geri dönüşümlü
bağlandıkları için ve kolinesteraz rejenerasyon
sırasında spontan dekarmabile yeteneğine sahip
olduğu için karbamat zehirlenmesinin etkileri
daha hafif seyirli ve en fazla 24 saat sürelidir (7).
Organofosfatlar asetilkolinesteraz moleküllerine
geri dönüşümsüz olarak bağlanarak fosforilasyon ve deaktivasyona sebep olur. Kolinesterazın
inaktivasyonu asetilkolinin postgangliyonik parasempatik sinirlerin terminal uçlarında hem
parasempatik hem de sempatik gangliyonlarda
ve ayrıca miyonöronal bileşkede hızlı birikimi ile
sonuçlanır. Asetilkolin reseptörlerinin sürekli
uyarımı ve paralizi sonucu muskarinik, nikotinik
ve santral sinir sistemi bulguları ortaya çıkar (4).
Ayrıca organofosfatlar, uzun süre maruz kalındığında, periferik ve santral sinir sisteminde
bulunan nöropati target esteraz (NTE) enzimini
inhibe ederek nörotoksisiteye yol açarlar (2).
Organofosfat ve karbamatlar için toksik miktarlar çok değişkendir; örneğin diazinon için fatal
doz 25 gram iken malathion için 60 gramdır.
Toksik maddenin cinsi yanı sıra zehirlenmenin
akut ya da kronik oluşu da zehirlenme derecesini belirlemektedir (8,9).
Organofosfat bileşikleri yağ dokusu, karaciğer
ve böbrekte dağılır ve birikim gösterir. Fosfat
üzerinde yer alan atomların cinsine göre organofosfat bileşikleri sınıflandırılmaktadır. Dört
atomu da oksijen içerenlere fosfatlar, karbon
içerenlere fosfonatlar, kükürt içerenlere fosfotionatlar, karbon ve kükürt içerenlere fosfonotionatlar, azot içerenlere fosforamid, kükürt ve
azot içerenlere fosforamidotionatlar denir. Kükürt içeren fosfotionatlar fosfatlardan daha lipofilik oldukları için yağ dokusunda daha fazla
birikim gösterirler. Yağ dokusunda depolandıkları için organizmadan atılmaları yavaştır ve
Çocuklarda Organofosfat ve Karbamat Zehirlenmelerinde Tanı ve Tedavi Yaklaşımları
bazılarında birkaç güne kadar uzayabilir. Diazinon ve metilparathion gibi bazıları ise yağ
dokusundan yeniden salınıma bağlı gecikmiş
toksisite bulgularına yol açabilir (10). Organofosfat bileşiklerinin detoksifikasyonu karaciğerde sitokrom P-450 monooksijenazlara bağlı olarak gerçekleşir (4). Ancak şu da unutulmamalıdır ki metabolizma sonucu ortaya çıkan
okson deriveleri zehirlenme nedeni maddeden
daha toksik olabilmektedir (3).
KLİNİK ETKİLER
Organofosfat ve karbamatlara bağlı zehirlenme
bulguları 1-2 saat içinde ortaya çıkabildiği gibi
özellikle deriden kontaminasyon durumlarında
daha uzun sürelerde de ortaya çıkabilir (3). Klinik bulgular muskarinik, nikotinik ve SSS bulguları olmak üzere üçe ayrılır (Tablo II). Bunun
yanısıra, hidrokarbon çözücü içeren preparatların inhalasyonu sonucu kimyasal pnömoni de
gelişebilir (11,12).
Muskarinik bulgular, bulantı, kusma, diyare, abdominal kramplar, bronş sekresyonlarında artış,
tükrük artışı, aşırı terleme, bronkospazm, miyozis, bradikardi ve sık idrara çıkış nikotinik
bulgular ise, kas fasikülasyonları, ilerleyici kas
güçsüzlüğü ve paralizi şeklindedir. Ölüm, genellikle solunum kaslarının paralizisi sonucudur.
Kan basıncı ve nabız sayısı nikotinik etkiyle artabilirken, muskarinik etkiyle düşebilir. SSS bulguları arasında ise başağrısı, başdönmesi, ajitasyon, konvülziyon ve koma sayılabilir (3,6,
11,12). Çocuklarda SSS bulguları erişkinlere
göre daha sık görülmektedir. Bunun nedeni
olarak iki görüş öne sürülmüştür. Görüşlerden
biri, çocukların kan-beyin bariyerinin erişkinlere
göre daha az gelişmiş olması, diğeri ise kolinesteraz inhibitörlerinin SSS’deki asetilkolinesteraza daha güçlü bir afiniteyle bağlanmasıdır
(7).
Organofosfat zehirlenmesi için gecikmiş klinik
bulgular veya komplikasyonlar olarak nitelenebilen iki klinik durum daha söz konusudur.
Bunlardan biri olan intermediate sendromu akut
kolinerjik krizin hemen birkaç gün sonrasında
gelişen proksimal kas güçsüzlüğü olarak tanımlanır. İlk önce boyunda güçsüzlük olarak başlar,
sonra proksimal ekstremite güçsüzlüğü ve kraniyal sinir tutulumu ortaya çıkar. Nöromüsküler
bileşkede uzamış kolinesteraz inhibisyonu ve
yetersiz oksim tedavisi sonucu gelişebilen intermediate sendromda atropin tedavisi etkili değildir (3). Organik fosfor zehirlenmesine maruz
kalınmasından sonraki 3 hafta içinde gelişen
gecikmiş polinöropati tablosu ise kramp tarzında kas ağrıları, özellikle alt ekstremitelerde ve
ellerde kas güçsüzlüğünü takip eden paresteziler, etkilenen kas grubunun parsiyel denervasyonu ile karakterize bir klinik durumdur (13). Bu
klinik tablodan sinir dokusundaki nöropati
target esteraz enziminin fosforilasyonu sorumlu
olabilir (14,15,16)
Yukarıda anlatılan klasik klinik bulgular dışında
değişik klinik etkiler de literatürde yer almaktadır. Örneğin Akdeniz Üniversitesi’nden intihar
amacıyla cilt altına organofosfat bileşiği enjekte
eden ve sistemik bulguların yanısıra enjeksiyon
yerinde abse oluşumu ve nekroz gelişen iki
olgu rapor edilmiştir (17). Davranış değişikliği,
rijidite veya akinetik mutizm bulgularıyla akut
ekstrapiramidal parkinsonizm tablosunda gelen
ve amantadin tedavisinden fayda gören 7 yaşındaki alışılagelmişin dışında bir organofosfat
zehirlenmesi olgusu da İsrail’den bildirilmiştir
(18). Kırsal kesimde yaşayan ve hamileliği sırasında organofosfat bileşiklerine maruz kalan
annelerin bebeklerinin fetal büyümelerinin
olumsuz etkilendiği de son zamanlarda ortaya
konmuştur (19).
TANI
Organofosfat ve karbamat zehirlenmesinin tanısını koymak için önce şüphelenmek gerekir;
ve kesinlikle ayrıntılı bir anamnez şarttır. Klinisyen maruz kalınan maddenin öncelikle ismini
öğrenmek ve paketini getirtmek konusunda
ısrar etmelidir. Maddenin alınma yolu, alınış
zamanı, zehirlenen hastanın hastaneye getiriliş
133
Ağın ve ark.
süresi çok önemlidir. Hastada ve kıyafetlerinde
çözücü hidrokarbona ait bir koku olabilir; bazı
organofosfat ve karbamat bileşiklerinin ise kendisi sarımsak kokusuna benzer bir koku taşıyabilir (3).
Asetilkolin fazlalığına bağlı karakteristik nikotinik, muskarinik ve SSS bulgularının varlığı ile
laboratuvar yöntemlerle de kesin tanı konur.
Maruz kalınan organofosfat bileşiğinin ve metabolitlerinin kan, idrar, gastrik lavaj sıvısından
tespiti kesin tanıyı sağlasa da zor ve pahalı bir
yöntem olup her merkezde yapılamamaktadır
(3).
Organofosfat bileşikleri ile zehirlenmenin laboratuvar kanıtı plazma psödokolinesteraz düzeyi
ve eritrosit asetilkolinesteraz aktivitelerinin düşüklüğünün saptanmasıdır. Bu enzimlerin düzeylerinde kişisel farklılıklar olabileceği için seri
ölçümler gereklidir. Plazma psödokolinesteraz
düzeyinin ölçümü daha kolay olmakla birlikte,
asetilkolinesteraz aktivitesinin ölçümü daha
güvenilirdir. Bu enzimin aktivitesindeki %25 ve
daha fazla bir düşüş kesin tanı koydurucudur
(3). Ancak asetilkolinesteraz aktivitesindeki düşüklük zehirlenmenin şiddetini göstermediği
gibi gecikmiş polinöropati gelişimi için de bir
gösterge olarak kabul edilemez (13,20). Karbamat zehirlenmesinde asetilkolinesteraz inhibisyonu saatler içinde geri dönebildiği için bu
enzimin ölçümü her zaman tanıya yardımcı olmayabilir (11,12,14,21). Organafosfat ve karbamat zehirlenmesinde saptanan diğer patolojik
laboratuvar bulguları lökositoz, hiperglisemi,
glukozüri, proteinüri, laktat dehidrogenaz (LDH)
artışı ve elektrokardiyografik değişikliklerdir.
Lökositoz ve hiperglisemi sık görülen laboratuvar bulgularıdır. Daha önce yaptığımız bir çalışmada organofosfat ve karbamat zehirlenmesi
olgularının % 73’ünde lökositoz ve % 37’sinde
hiperglisemi saptanmıştır (22). Hiperglisemi
santral kolinerjik stimülasyon ile katekolamin
salınımı sonucu ortaya çıkabileceği gibi pankreasın toksik maddelerle hasarlanmasıyla oluşan akut pankreatit nedeniyle ortaya çıkabile134
ceği de öne sürülmektedir (23). Oksidatif doku
hasarı nedeniyle LDH artışı olabilir. Metabolik
asidoz ve elektrolit bozuklukları ile hipoksi nedeniyle hipotansiyon, hipertansiyon, aritmi ve
ani kardiyak ölümler görülebilir. Asetilkolin
muskarinik M2 reseptörleri ile etkileşip negatif
inotropik etki gösterebilir. Uzamış QT kötü
prognoz işaretidir (11,21,24,25).
TEDAVİ
Zehirlenme tedavisinde tüm acil hastalıklarda
olduğu gibi önce hastanın yaşamsal bulgularının güvende olup olmadığı kontrol edilir ve
temel yaşam desteği ilkeleri uygulanır. Akut zehirlenme tedavisinde uygulanan genel ilkeler,
toksik maddenin vücuda geçişini önlemek, antidot ile toksik etkiyi ortadan kaldırmak, toksik
maddenin vücuttan atılmasını kolaylaştırmak ve
semptomatik destekleyici tedavi şeklinde sıralanabilir. Genel tedavi ilkeleri çerçevesinde organofosfat ve karbamat zehirlenmesi olgularına
yaklaşım şu şekilde olmalıdır (1-4,10,22,26,27):
1. Havayolu açılır, solunum desteklenir, ancak
ağızdan ağıza solunum yaptırılmamalıdır. Gerektiğinde entübasyon ve mekanik ventilasyon uygulanmalıdır.
2. Tüm kontamine giyecekler ortamdan uzaklaştırılır, kontakt lens ve gözlük varsa çıkarılır.
Önce soğuk su ile baştan aşağı en az 5
dakika süreyle tırnak altları ve saçlı deri dahil
sabun ile yıkanır.
3. Yıkama ve durulama ılık su ile tekrarlanır,
saçlar saat başı yıkanır.
4. Bütün bu işlemler sırasında müdahaleyi yapan sağlık personeli zehirlenen kişinin cildine
ve giysilerine direkt temas etmemelidir.
5. Fazla miktarda oral alım düşünülüyorsa erken dönemde gastrik lavaj yapılır, aktif kömür verilir. Zehirlenme bulgularının aniden
ortaya çıkabilme riskine karşı kusturma işlemi yaptırılmaz. Aktif kömür 1 yaş altı bebeklerde 1 gr/kg, 1-12 yaş arası çocuklarda
25-50 gr dozunda sulandırılarak içirilir veya
nazogastrik sonda ile verilir.
Çocuklarda Organofosfat ve Karbamat Zehirlenmelerinde Tanı ve Tedavi Yaklaşımları
6. Antimuskarinik ajan olarak atropin başlangıç
olarak 0.015-0.05 mg/kg IV puşe yapılır.
Sonrasında 5-20 dakikada bir 0.02-0.05
mg/kg dozunda tekrarlanır. Oniki yaş üzerinde erişkin dozu olan 1-2 mg dozunda yapılır.
Asetilkolinesteraz enziminin spontan reaktivasyonunun beklendiği hafif olgularda atropin tek yeterli olabilir. Atropin, asetilkolinin
muskarinik reseptörlerdeki etkisini kompetitif
olarak bloke ederek parasempatik etkiyi ortadan kaldırır. Atropinin etkileri ve dozu kişisel farklılıklar gösterebileceği için uygulama
şekli ve dozu bireyselleştirilmelidir.
7. Pralidoksim (PAM) asetilkolinesterazı reaktive
etmek için kullanılan spesifik antidottur.
Çocuklarda PAM, 100 ml %0.9 NaCl içinde
25-50 mg/kg dozda 10-30 dakikada infüzyonla verilir. Veriliş hızı 4 mg/kg/dk’yı, dozu
da total 1 gramı geçmemelidir. Kas güçsüzlüğü ve fasikülasyon devam ederse 1-2 saat
sonra bu doz tekrarlanır. Bu uygulamadan
sonra da kas bulguları devam ediyorsa PAM
saatte 0.5 gr olacak şekilde bulgular gerileyene kadar sürekli infüze edilir. Eğer hasta
aşırı dozda ve lipid çözünürlüğü yüksek olan
bir organofosfat bileşiğine maruz kaldıysa
PAM tedavisi 7 güne kadar veya atropin ihtiyacının ortadan kalkmasından 24 saat sonrasına kadar uzatılabilir. Kolinesteraz inhibisyonu spontan geri dönüşlü ve kısa süreli
olduğu için karbamat bileşikleri ile zehirlenmelerde genel olarak PAM önerilmez. Bununla birlikte zehirlenmeye neden olan bileşiğin
tam olarak bilinemediği ve hastanın toksik
göründüğü durumlarda PAM ampirik olarak
verilebilir. Organofosfat ve karbamat zehirlenmesinin tedavi akış şeması Şekil 1’de yer
almaktadır.
YENİ İLAÇLAR-YENİ GÖRÜŞLER
PAM dışında kullanılan diğer oksimler, obidoksim, HI-6 ve HLÖ-7’dir. Bunlardan obidoksim
insanlarda kullanılabilmektedir. Pralidoksime
göre daha düşük dozlarda ve daha düşük
plazma seviyelerinde organofosfatların toksik
etkilerini edebiliyor olsa da yüksek dozlarda
hepatotoksik olması pediatrik yaş grubunda
kullanımı için bir dezavantajdır (28).
HI-6 ve HLÖ-7 daha çok kimyasal silah olarak
kullanılan organofosfat bileşiklerine etkin oksimlerdir. Kimyasal silah olarak kullanılan tabun
ile zehirlenen farelerde HI-6, diğer oksimlerle
karşılaştırıldığında, tabunun letal etkilerini ortadan kaldırmada daha etkin bulunmuştur (29).
Yeni oksim bileşikleri ile in vitro düzeyde çalışmalar sürmektedir. KO48 [1-(4-hidroksiminometilpiridinyum)-4-(karbomoilpiridinyum) bütan
dibromid] olarak isimlendirilen bir oksim bileşiğinin tabun ile inhibe edilen asetilkolinesterazın reaktivasyonunda PAM, obidoksim ve HI6’ya göre daha potent olduğu ortaya konmuştur
(30).
Nel ve ark.(31) taşiaritmi ve uzun QT bulguları
gelişen 9 yaşındaki bir organofosfat zehirlenmesi olgusunu IV magnezyum ile tedavi etmişler ancak daha sonra hastada geri dönüşümsüz
fibrozis ve akciğer parankim kaybı ile karakterize progresif akut respiratuar distres sendromu
gelişmiştir.
Çin’de yapılan bir çalışmada ağır dichlorvos
zehirlenmelerinde karbon filtre hemoperfüzyon
yöntemi ile kan dichlorvos düzeylerinde hızlı
düşüş saptanmış, bunun yanısıra koma, bilinç
düzeyi değişiklikleri, mekanik ventilasyon süresi
ve yoğun bakımda kalma süresini belirgin
ölçüde azalttığı ortaya konmuştur (32).
Ülkemizde yapılan bir çalışmada ise taze donmuş plazma kullanımının yeterli düzeyde kolinesteraz aktivitesi sağladığı gösterilmiştir (33).
135
Ağın ve ark.
KAYNAKLAR
1. Uzel N. Zehirlenmeler. In: Karaböcüoğlu M, Uzel N, Yılmaz L, eds. Çocuk Acil Tıp Kitabı. İstanbul. Çapa Tıp Kitabevi; 2004. p. 395-418.
2. Kavak US. İnsektisid zehirlenmeleri. Katkı Pediatri Dergisi Zehirlenmeler Sayısı 2001; 22(4): 502-508.
3. Miller MA. Organophosphorus and Carbamate Insecticides. In: Olson KR, ed. Poisoning & Drug Overdose. 4th ed. San Francisco: Lange
and Mc Graw-Hill; 2004. p. 291-295.
4. Mydler TT, Wasserman GS. Insecticide Cholinesterase Inhibitors (Organophosphate and Carbamates). In: Barkin RM, ed. Pediatric
Emergency Medicine . 2nd ed. St Louis, Missouri: Mosby, 1997. 552-555.
5. Kecik Y, Yörükoğlu D, Saygın B, Şekerci S. A case of acute poisoning due to organophosphate insecticide. Anaestesia 1993; 48: 141-143.
6. Emerson GM, Gray NM, Jelinek GA, Mountain D, Mead HJ. Organophosphate poisoning in Perth; Western Australia, 1987-1996. J Emerg
Med 1999; 17: 273-277.
7. Lifshitz M, Rotenberg M, Sofer S, Tamiri T, Shanak E, Almog S. Carbamate and oxime treatment in children: a clinical and laboratory
study. Pediatrics 1994; 93: 652-655.
8. Klemmer HW, Reichert ER, Younger WL. Five cases of intentional ingestion of 25 percent diazinon with treatment and recovery. Clin
Toxicol 1978; 12. 435-444.
9. Hassan RM, et al. Correlation of serum pseudocholinesterase and clinical course in two patients poisoned with organophosphate
insecticides. Clin Toxicol 1981; 18: 401-406.
10. Güven M. Organik fosfor zehirlenmeleri. Yoğun Bakım Dergisi 2004; 4(2): 113-121.
11. Sungur M, Güven M. Intensive care management of organophosphate insecticide poisoning. Crit Care 2001; 5: 211-215.
12. Thiermann H, Szinicz L, Eyer F et al. Modern strategies in therapy of organophosphate poisoning. Toxicol Lett 1999; 107: 233-239.
13. Aygün D, Onar MK, Altıntop BL. The clinical and electrophysiological features of adelayed polyneuropathy developing subsequently after
acute organophosphate poisoning and its correlation with the serum acetylcholinesterase.Electromyogr Clin Neurophysiol 2003; 43(7):
421-427.
14. Kwong TC. Organophosphate pesticides: Biochemistry and clinical toxicology. Ther Drug Monit 2002; 24: 144-149.
15. Karalliedde L. Organophosphorus poisoning and anaestesia. Anaestesia 1999; 54: 1073-1088.
16. Eyer P. Neuropsychopathological changes by organophosphorus compounds- a review. Hum Exp Toxicol 1995; 14: 857-864.
17. Hadimioğlu N, Döşemeci L, Arıcı G, Ramazanoğlu A. Systemic organophosphate poisoning following the percutaneous injection of
insecticide. Case report. Skin Pharmacol Appl Skin Physiol 2002; 15(3): 195-199.
18. Shahar E, Andraws J. Extrapyramidal parkinsonism complicating organophosphate insecticide poisoning. Eur J Paediatr Neurol 2001,
5(6): 261-264.
19. Whyatt RM, Rauh V, Barr DB, Camann DE, Andrews HF,Garfinkel R et al. Prenatal insecticide exposures and birth weight and length among
an urban minority cohort. Environ Health Perspect 2004; 112(10).1125-1132.
20. Aygün D, Doğanay Z, Altıntop L, Güven H, Onar M, Deniz T, Sunter T. Serum acetylcholinesterase and prognosis of acute
organophosphate poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40(7): 903-910.
21. Bardin PG, Van Eeden SF, Moolman JA, Foden AP, Joubert JR. Organophosphate and carbamate poisoning. Arch Intern Med 1994; 154:
1433-1441.
22. Çalkavur Ş, Ağın H, İşgüder R, Olukman Ö, Bak M. Organik fosfor ve karbamat intoksikasyonu saptanan 30 vaka. Çocuk Dergisi 2004;
4(2): 118-125.
23. Weizman Z, Sofer S. Acute pancreatitis in children with anticholinesterase insectiside intoxication. Pediatrics 1992, 90: 204-206.
24. Güven M, Doğukan A, Taskapan A, Çetin M. Leucocytosis as a parameter in management of organophosphate poisoning. Turkish Journal
of Medical Sciences 2000; 30: 499-500.
25. Asari Y, Kamijyo Y, Soma K. Changes in the hemodynamic state of patients with acute lethal organophosphate poisoning. Vet Hum
Toxicol 2004; 46(1): 5-9.
26. Balali-Mood M, Shariat M. Treatment of organophosphate poisoning. Experience of nevre agents acute pesticide poisoning on the effects
of oximes. J Physiol Paris 1998; 92: 375-378.
27. Robenshtok E, Luria S, Tashma Z, Hourwitz A. Adverse reaction to atropin and the treatment of organophosphate intoxication. Isr Med
Assoc J 2002; 4: 535-539.
136
Çocuklarda Organofosfat ve Karbamat Zehirlenmelerinde Tanı ve Tedavi Yaklaşımları
28. Eyer P. The role of oximes in the management of organophosphorus pesticide poisoning. Toxicol Rev 2003; 22(3): 165-190.
29. Kassa J. The influence of the time of antidotal treatment administration on its effectiveness against tabun-induced poisoning in mice.
Acta Medica (Hradec Kralove) 2004; 47(2): 111-114.
30. Kuca K, Cabal J. In vitro reactivation tabun-inhibited acetylcholinesterase using new oximes- K027, K005, K033 and K048. Cent Eur J
Public Health 2004; 12: 59-61.
31. Nel L, Hatherill M, Davies J, Andronikou S, Stirling J, Reynolds L, Argent A. Organophosphate poisoning complicated by a tachyarrhythmia
and acute respiratory distress syndrome in a child. J Paediatr Child Health 2002; 38(5): 530-532.
32. Peng A, Meng FQ, Sun LF, Ji ZS, Li YH. Therapeutic efficacy of charcoal hemoperfusion in patients with acute severe dichlorvos poisoning.
Acta Pharmacol Sin 2004; 25: 15-21.
33. Güven M, Sungur M, Eser B, Sarı İ, Çoban Ö, The human plasma in the treatment of organophosphate poisonings. Intensive Care Med
2003, 29: 112.
Yazışma adresi:
Dr. Hasan AĞIN
İnönü Cad. 701/1 D.4
Poligon-35350 İzmir
Tel
: 0 232 489 56 56 – 3202
Fax
: 0 232 489 25 13
E-mail : [email protected]
137
DERLEME
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2005, 12 (2): 139
EDİTÖRE MEKTUP
Sayın Editör,
Derginizin 2004; 11 (2) no’lu sayısının 149-152. sayfalarında Sayın Sarıoğlu ve ark. tarafından
yayınlanan “İnfantil spazmlı bir olgu: Aicardi sendromu” başlıklı makaleyi ilgiyle okudum. Makale
genel anlamda iyi organize edilmiş olmakla birlikte MR görüntülerinin Aicardi sendromunu tam
olarak karşılamadığı düşüncesindeyim. Özellikle sagital planda elde olunan T1-ağırlıklı MR görüntüsü, korpus kallozumun en iyi görüldüğü mid-sagital plan yerine parasagital kesitlerden elde
olunduğundan hastada mevcut olan korpus kallozum patolojisi hakkında net bir fikir vermemektedir. Ayrıca sözü edilen korpus kallozum agenezisinin önemli bulgularından olan lateral
ventriküllerin kolposefalik görünümüne ait MR imajı da izlenmemektedir. Tanımlanan olguda
radyolojik olarak Aicardi sendromunu düşündüren tek MR bulgusu, Aicardi sendromuna zaman
zaman eşlik edebilen heterotopi alanı (mevcut olguda sol pariyetal lop düzeyinde) olarak gözükmektedir. Bilindiği üzere Aicardi sendromu klinik bulguları yanında ağırlıklı olarak radyolojik
yöntemlerle – özellikle de MRG ile – tanısı konulan bir sendromdur. Bu tip olgularda eşlik eden orta
hat defektlerini (interhemisferik kist, Dandy-Walker malformasyonu, midline lipoma, septo-optik
displazi gibi) daha iyi değerlendirmek için mutlaka sagital, koronal ve aksiyel projeksiyonlarda MR
kesitleri elde etmek gereğini vurgulamak istiyorum.
Saygılarımla,
Yard. Doç. Dr. Mehmet H. ATALAR
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı
SİVAS
Geliş tarihi: 28.04.2005
Kabul tarihi: 28.04.2005
139
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2005, 12 (2): 139
YAZARIN YANITI
Sayın Editör,
Derginiz 2004; 11 (2): 149-152. sayfalarında “İnfantil spazmlı bir olgu: Aicardi sendromu”
başlıklı makalemiz yayınlanmıştır. Aicardi Sendromu, infantil spazm, gözde korioretinal lakünler ve
korpus kallosum agenezisinin birlikte olduğu bir sendromdur. X’e bağlı dominant geçişle hemen
daima kız çocuklarında görülmektedir. Dolayısıyla, klinik bulguları olmayan bir olguda, izole korpus
kallosum agenezisi veya diğer nöronal migrasyon anomalilerinin görüntülenmesi Aicardi Sendromu
tanısını koydurmaz.
Makalede, Resim 1’de T1 ağırlıklı sagittal kesitte korpus kallosumun olmadığı görülmektedir.
Kolposefali, korpus kallosum agenezisi sonucunda beklenen bir bulgu olduğundan, ikinci bir
resimle ageneziyi destekleme gerekliliği duyulmamıştır. Sendroma eşlik eden farklı serebral bulgu
olarak, sol parietooksipital heterotopi de Resim 2’de gösterilmiştir.
Makalemizi ilgiyle okuyarak, eleştiren değerli meslektaşıma teşekkürlerimi bildiririm.
Saygılarımla.
Dr. Berrak SARIOĞLU
Sağlık Bakanlığı Tepecik Eğitim Hastanesi Çocuk klinikleri
İzmir
Geliş tarihi: 09.05.2005
Kabul tarihi: 16.05.2005
140
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ YAYIN KURALLARI
YAZARLARA AÇIKLAMA
Ege Pediatri Bülteni, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı ve Ege Sağlık
Vakfının yayın organı olup, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ile ilgili konularda özgün klinik ve laboratuvar araştırmaları,
olgu sunumları, derleme yazıları ve literatür özetleri yayınlar. Derginin yayın dili Türkçe'dir. Yayın için dergiye
yollanan her yazı yayın kurulu ve danışma kurulunu oluşturan en az iki danışman tarafından denetlenecek, uygun
görülenler yayınlanacaktır.
Dergiye gönderilen yazıların daha önce yayınlanmamış veya aynı anda yayın amacıyla başka bir dergiye
gönderilmemiş olması gereklidir. Yazıların etik ve bilimsel sorumluluğu yazarlara aittir. Editör veya yayıncı kurum hiç
bir şekilde sorumlu değildir. Yayına kabul edilen yazıların her türlü yayın hakkı Ege Pediatri Bültenine aittir.
Tüm yazılar için ilk yazar tarafından Editöre hitaben "Başvuru Mektubu" yazılması gereklidir. Bu mektupta,
gönderilen yazının daha önce başka bir dergide yayınlanmadığı veya yayın için aynı anda başka bir dergiye
gönderilmediği vurgulanmalıdır. Mektubun sonunda tüm yazarların isimleri ve imzaları eksiksiz olarak yer almalıdır.
YAZILARIN GÖNDERİLECEĞİ ADRES:
Prof. Dr. Kaan Kavaklı
Ege Pediatri Bülteni Editörü
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Bornova, 35100, İzmir
(Danışma için tel: 0 232 390 37 02, Fax : 0 232 388 99 00
e-mail: [email protected]
YAZILARIN HAZIRLANMASI
Dergiye gönderilen tüm yazılar IBM uyumlu bilgisayarda Word programı ile en az 10 punto ile yazılmalı ve diskete
kaydedilmiş olarak 1 asıl ve 2 fotokopisiyle birlikte teslim edilmelidir. Yazıdaki tablo, şekil ve resimlerin de 2 kopyaları
takım halinde iletilmeli ve yayın kurallarına titizlikle uyulmalıdır. Basılı sayfa sayısı Araştırma yazılarında 15, Olgu
sunumlarında 7, Derlemelerde 15 daktilo sayfasını aşmamalıdır. Yazılar A4 ebatındaki beyaz kağıdın bir yüzüne,
yanlardan 2'şer cm. bırakılarak 2 satır arayla basılmalıdır. Yazının metni aşağıda belirtilen sırada ve formatta
hazırlanmalıdır.
1. Sayfa (Başlık Sayfası): Bu sayfada yazının başlığı, kısa başlığı, yazarların isimleri, görevleri, akademik ünvanları
ve çalıştıkları kurum yazılmalıdır. Yazı kongrelerde sunulmuşsa bu sayfada belirtilmelidir. Yazı ile ilgili yazışmalardan
sorumlu yazarın ismi, adresi, telefon, faks ve varsa e-mail adresleri belirtilmelidir.
2. Sayfa: Türkçe Özet ve "Anahtar kelimeler" (en az 3, en çok 5) yazılmalıdır. Toplam kelime sayısı araştırmalarda
200, olgu sunumlarında 50'yi geçmemeli ve yazı ile ilgili sonuçlar kapsamlı bir şekilde verilmelidir. Özette herhangibir
kısaltma kullanılmamalıdır.
3. Sayfa: İngilizce başlık, İngilizce Özet ve "Key Words" yazılmalıdır.
Diğer Sayfalar: Araştırma yazılarında sırasıyla Giriş, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Tartışma; Olgu sunumlarında Giriş,
Olgu(ların) sunumu, Tartışma şeklinde ardarda yazılabilir.
Tablo ve Şekiller: Her biri ayrı sayfaya yazılmalıdır. Tablolar yazıda geçiş sıralamasına göre romen rakamlarıyla (I,
II) sıralandırılmalı ve başlık taşımalıdır. Şekiller de geçiş sıralamasına göre arap harfleri (1,2) ile sıralanmalıdır.
Fotoğraflar mat kağıda basılı halde teslim edilmeli ve orijinal filmler, EKG kayıtları gibi belgeler kesinlikle
yollanmamalıdır. Resim ve şekillerin arkasına kurşun kalemle yönleri ve yazı başlıkları not edilmelidir. Şekil ve
resimlerin alt yazıları ayrı bir sayfaya yazılmalıdır. Olgu sunumlarında en çok 2 şekil veya resim kullanılmalıdır. Renkli
resimlerin masrafları yazarlar tarafından bizzat karşılanacaktır.
Kaynaklar Sayfası: Kaynaklar metindeki geçiş sırasına göre ayrı bir sayfaya aşağıda belirtilen formatta yazılmalı ve
metinde parantez içinde belirtilmelidir.
Dergilerdeki makaleler için örnek:
Kavaklı K, Nişli G, Aydınok Y, ve ark. Prophylactic therapy for hemophilia in a developing country, Turkey.
Pediatr Hematol Oncol 1997 ; 14 : 151-159.
Kitaptan alınan bir bölüm için örnek:
Gringeri A. Modern Hemophilia Therapy. In: Mannucci PM and Federici A, eds. Hemophilia. Milano :
Tutto spA, 1994: 62-68.
Kitaplar için örnek:
Mannucci PM. Thrombosis in the young. London: Benjamin Press, 1992: 152-165.
Bütün kaynaklar için tüm yazarların adı yazılmalıdır. Ancak yazar sayısı 6'dan fazla olan çalışmalarda ilk 3 yazarın
adı yazılmalı, daha sonra Türkçe makalede (ve ark.), İngilizce makalede (et al) eki yapılmalıdır. Tüm dergi
kısaltmaları (Index Medicus) formatına uygun yapılmalıdır. Olgu sunumları için en fazla 10 kaynak kullanılmalıdır.
Tüm yazılarda Türk yazarlarca yapılmış yerli veya yabancı yayınların kullanılmasına özellikle dikkat edilmeli ve
Türkçe dil kurallarına uyulmasına özen gösterilmelidir.
DİĞER BÖLÜMLER
* Editöre mektup: Dergide yayınlanmış makaleler veya diğer konular hakkında mektup yazılabilir. Bu yazıların
yayınlanması tamamen editörün yetki ve sorumluluğundadır.
* Literatür özetleri: Pediatri alanında diğer yerli ve yabancı dergilerde yayınlanmış olan ilginç makaleler özet olarak
yayınlanacaktır. Söz konusu özetlerde yerli yazarlarca yapılmış olanlara öncelik tanınacaktır.
* Duyurular bölümü: Pediatri alanında yapılacak bilimsel toplantı ve kongrelerle ilgili duyuruların yapılması
sağlanacaktır. Ayrıca Pediatri ile ilgili yazılmış kitapların da duyurusu yapılabilecektir. Bu konularla ilgili verilerin
Editöre yollanması gereklidir.
* "Pediatriye Emek Verenler": Pediatriye uzun yıllar emek vermiş, değerli hocalarımız kısaca tanıtılarak, tıp
literatürüne yaptıkları katkılar vurgulanacaktır.
ABONELİK
Ege Pediatri Bülteni yılda 3 kez yayınlanır. Üç sayı bir cildi oluşturmaktadır. 2005 yılında 12. cilt yayınlanacaktır. 2005
yılı için abonelik ücreti 3 sayı için 20 YTL’dir. Abone istekleri için Editör adresine başvurulmalıdır. Abone bedeli Ziraat
Bankası Ege Tıp Şubesindeki 30440/1418/1 nolu hesaba yatırılmalı ve makbuzun fotokopisi yollanmalıdır. Dergiye
yayınlanması amacıyla yazı gönderen yazarların abone olmaları zorunludur.
REKLAMLAR
Reklamlar için Editör ile görüşülmelidir. Derginin dış ve iç kapakları ile iç sayfalarında renkli reklam yayınlanması
mümkündür.
YAYIN HAKKI
Ege Pediatri Bülteni, Ege Çocuk Vakfı (EÇV) tarafından desteklenen, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı
ve Hastalıkları Anabilim Dalının yayın organıdır. Derginin her türlü yayın hakkı söz konusu kurumlara aittir.

Geç preterm bebeklerde Yenidoğan Yoğun Bakım

Pitriyasis Likenoides Kronika Hodgkin Lenfoma Birlikteliği

Tüm Fakülteler - BEB 650 Temel Bilgi ve İletişim Teknolojileri

HematoLog - Türk Hematoloji Derneği

Çocuklarda İdrar Yolu Enfeksiyonu

Toplum Kaynaklı Geniş Spektrumlu Beta

126-131 Noroanatomi.QXD

GH MODÜL 5

YÜKSEKÖĞRETİM KURULU - İzmir Üniversitesi

OTİZM - Milli Eğitim Bakanlığı

WEST SENDROMU West sendromu, infantil spazmlar, zihinsel

ŞERMİN MERİÇ YAPAR - Açık Erişim Sistemi

2015 yenilenebilir enerji genel müdürlüğü ile türkiye bilimsel ve