1213 - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

T.C.
Ege Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi
Periodontoloji Ana Bilim Dalı
LOKALİZE DİŞETİ ÇEKİLMELERİNDE AÇIĞA ÇIKAN KÖK
YÜZEYİNİ ÖRTME AMACIYLA KULLANILAN CERRAHİ
YÖNTEMLER
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi Oğuz TAVŞAN
Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Serhat ÇINARCIK
İZMİR-2014
ÖNSÖZ
"Lokalize Dişeti Çekilmelerinde Açığa Çıkan Kök Yüzeyini Örtme Amacıyla
Kullanılan Cerrahi Yöntemler" adlı tezimin hazırlanmasında emeği geçen hocam Prof.
Dr. Serhat ÇINARCIK'a, çalışmalarım sırasında benden yardımlarını esirgemeyen, her
zaman destek olan Stj. Dr. Merve YALÇIN'a, tüm yaşamım boyunca her zaman
yanımda olan aileme ve kardeşime teşekkür ederim.
İZMİR - 2014
Stj. Diş Hekimi Oğuz TAVŞAN
ii
İÇİNDEKİLER
1. GİRİŞ VE AMAÇ.........................................................................................1
2. GENEL BİLGİLER......................................................................................2
2.1. Periodonsiyumun Özellikleri...............................................................2
2.2. Dişetinin Yapısı...................................................................................3
2.2.1. Serbest Dişeti............................................................................3
2.2.2. Yapışık Dişeti...........................................................................3
2.2.3. İnterdental Gingiva...................................................................4
2.2.4. Dişeti Genişliği.........................................................................5
2.3. Mukogingival Bağlantıyı Saptama Yöntemleri ..................................5
2.4. Dişeti Çekilmeleri................................................................................7
2.5. Dişeti Çekilmelerinin Etiyolojisi.........................................................7
2.5.1. Yaşlanma..................................................................................7
2.5.2. Diş Dizisindeki Bozulmalar.....................................................8
2.5.3. İltihap.......................................................................................8
2.5.4. Yanlış Diş Fırçalama................................................................9
2.5.5. Yüksek Frenilum Tutunmaları.................................................9
2.5.6. Periodontal Operasyonlar.........................................................9
2.5.7. Alışkanlıklar.............................................................................9
2.5.8. Aşırı Oklüzal Kuvvetler...........................................................9
2.5.9. Diş Kökündeki Morfolojik Değişiklikler.................................9
2.6. Dişeti Çekilmelerinin Sınıflandırılması.............................................10
2.7. Açığa Çıkmış Kök Yüzeyini Cerrahi Yöntemlerle Örtme
Endikasyonları...................................................................................................12
iii
2.8. Başarılı Bir Kök Yüzeyi Örtülmesi İçin Gerekli Şartlar...................13
2.8.1. Kök Yüzeyi Örtülmesindeki Başarı Koşulları.........................13
2.8.2. Kök Yüzeyi Örtülmesindeki Başarı Kriterleri.........................13
2.9. Mukogingival Operasyonlar..............................................................14
2.10. Kök Yüzeyinin Cerrahi Olarak Örtülmesinde Uygulanan
Yöntemler..........................................................................................................14
2.10.1. Serbest Yumuşak Doku Greftleri.........................................15
2.10.1.1. Serbest Dişeti Grefti.............................................15
2.10.1.2. Subepitelyal Bağ Dokusu Grefti..........................20
2.10.2. Saplı Yumuşak Doku Greftleri.............................................25
2.10.2.1. Koronele Kaydırılan Flep.....................................26
2.10.2.2. Yarım Ay (Semiluner) Flep.................................28
2.10.2.3. Laterale Kaydırılan Flep......................................31
2.10.2.4. Çift Papil Flep......................................................35
2.10.2.5. Transpozisyonel Flep...........................................38
2.10.3. Yönlendirilmiş Doku Rejenerasyonu...................................39
2.10.4. Trombositten Zengin Fibrin.................................................42
2.10.5. Mine Matriks Proteinleri........................................................46
3. ÖZET...........................................................................................................47
4. KAYNAKLAR...........................................................................................48
5. ÖZGEÇMİŞ................................................................................................52
iv
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Son yıllarda dişeti çekilmesinin daha sık ortaya çıktığı düşünülmektedir.
Günümüzde insanlar sağlıkları konusunda daha bilinçli hale gelmişlerdir. Oral sağlık ve
oral olarak rahat hissetmenin burada önemli bir rolü vardır. Bu durumun gittikçe önem
kazanması güzellik ve kusursuz bir diş yapısına yönelik isteklerin de artmasında etkisi
olmuştur. Hastaların bu isteği diş hekimleri tarafından araştırılmış, estetik olmayan
dişeti çekilmelerinin tedavisine yönelik tedavi metotlarının geliştirilmesine neden
olmuştur. Estetiğin yanında dişlerin kole bölgelerindeki hassasiyet ve bu bölgelerde oral
hijyenin sağlanmasındaki güçlük de ayrı sorunlar oluşturmuştur.
Kök yüzeyinin kapatılmasına yönelik olarak pek çok yöntem ve bu yöntemlerin
modifikasyonları denenmiştir. Yapılan birçok çalışmada her bir yöntemin avantaj ve
dezavantajları araştırılmıştır.
Buradaki amacımız, lokalize dişeti çekilmelerinin tedavisinde kullanılan
cerrahi yöntemlerin yapılış tekniklerinin, yapıldığı durumların, tekniklerin avantaj ve
dezavantajlarının değerlendirilmesidir.
2.GENEL BİLGİLER
2.1 PERİODONSİYUMUN ÖZELLİKLERİ
Periodonsiyum, dişi çevreleyen ve destekleyen dokular olan dişeti,periodontal
ligament, sement ve alveoler kemiği kapsamaktadır (1) (Şekil 1).
Bu dokuların ortak görevleri ise;

Dişleri çevresindeki kemiğe bağlamak

Çiğneme, konuşma ve yutkunma sırasında oluşan kuvvetleri karşılamak ve
bu kuvvetleri eşit olarak dağıtmak

İç ve dış ortamlar arasında bariyer oluşturmak ve vücut yüzeyinin
devamlılığını korumak

Zaman içersinde ortaya çıkan yapısal değişiklikleri sürekli remodelasyon
ve rejenerasyon ile telafi etmek

Ağız boşluğu içindeki dış ortamın zararlı etkilerine karşı savunma görevi
yapmaktır.
Şekil 1: Periodontal yapılar
2
2.2 DİŞETİNİN YAPISI
Dişeti çiğneme mukozasının parçasıdır ve alveoler mukoza ile dişlerin servikal
kısmını çevreler. Dişeti anotomik olarak 3 bölgeye ayrılır;
1.
Marjinal(Serbest) dişeti
2.
Yapışık dişeti
3.
İnterdental gingiva
2.2.1. Serbest Dişeti
Serbest diş eti oluğundan dişeti kenarına, dişeti kenarından dişeti dişeti cebinin
dip kısmına kadar olan bölgedir. Genişliği 0,5 - 2mmdir.
Dişeti kenarının bıçak sırtı gibi sonlanması, alınan gıdaların ısırılması
esnasında gıdaların kayıp, dişetine zarar vermeden çiğnenmesini temin eder (2).
2.2.2. Yapışık Dişeti
Serbest dişetinin apikalinden mukogingival bağlantıya kadar olan bölümü içine
alır. Yapışık dişeti kalın ve keratinize bir dokudur. Bant veya şerit biçiminde, yapıca
yoğun ve portakal kabuğu görünümlüdür. Yapışık dişeti genişliği bölgeye ve kişiye
göre değişiklik gösterir (3) (Şekil 2).
Şekil 2: Yapışık dişeti
3
Yapışık dişeti lamina propria vasıtasıyla semente ve alveoler kemiğin
periostuna sıkıca bağlıdır. Yapışık dişetinin görevleri şunlardır;

Yapışık dişeti, dişeti dokusunu çiğneme, diş fırçalama ve konuşma
sırasında çıkan mekanik kuvvetlerden korur.

Yapışık dişeti alveol mukozaya gelen kuvvetlere karşı dokuları korur.

Ağız bakımı işleminin en iyi şekilde uygulanabilmesini sağlar.
2.2.3. İnterdental Gingiva
İnterdental gingiva diğer adıyla interdental papilla, biri lingualde, diğeri ise
vestibulde olmak üzere iki papilladan ve bu papillalar arasındaki COL bölgesinden
oluşur. İnterdental gingiva primidal veya col şeklindedir.
İnterdental gingiva,
alveol kretinden dişlerin kontakt noktaları arasındaki
boşluğu doldurur ve gıda birikimini engeller. Anterior dişler bölgesinde sivri koni
şeklideyken, posterior dişler bölgesinde küt piramit şeklindedir (2) (Şekil 3).
Şekil 3: İnterdental gingiva
4
2.2.4. Dişeti Genişliği
Yapışık dişeti miktarı yaş ile birlikte artmaktadır. Genişlik kişiye bağlı olarak
değişkenlik gösterebildiği gibi diş grupları arasında da belli farklılıklara rastlamak
mümkündür. Sağlıklı bir biçimde dişetinin korunumu için minimum 2 mm'lik bir
genişliğe ihtiyaç duyulur düşüncesi bugün için artık sıkça tartışılmaktadır. Geniş bir
yapışık dişeti cerrahi uygulamalarda (tedavi edici ve plastik-estetik tedavilerde) avantaj
sağlamaktadır (2).
Ortalama dişeti genişliği, üst çenede fasiyal bölgede kesici bölgesinde geniş,
kanin ve 1. premolar bölgesinde ise dardır. Palatinalde ise dişeti sınır olmaksızın damak
mukozasına uzanmaktadır. Alt çenede lingualde kesici bölgesinde dar, molar bölgesinde
geniştir. Fasiyal yüzeyde ise kanin ve 1. premolar bölgesinde dar, kesici bölgede ise
geniş olarak şekillenmiştir (2).
2.3. MUKOGİNGİVAL BAĞLANTIYI SAPTAMA YÖNTEMLERİ
Yapışık dişeti ve alveol mukoza sınırını belirlemek için; sondun mukozaya
doğru yuvarlanması (roll tekniği), iyot-kalsiyum iyodür çözeltisi ile boyanması ve
anatomik özelliklere bakılması gibi yöntemlerden yararlanılabilir.
Alveol mukoza apikalden kuronale doğru sond ile sıyrılır. Alveol mukozası
hareketlidir ve yapışık dişetinin apikal sınırında birikir. Burası bize mukogingival sınırı
verir. Bu şekilde mukoza hareketinin belirlenmesi “roll tekniği” olarak bilinir (4)
(Şekil4).
Şekil 4 : Roll testi
5
Keratinize dişetine ait renk ve yüzey özellikleri gibi anatomik özellikler
değerlendirilerek de mukogingival sınır belirlenebilir. Yapışık dişeti mukozaya bölgeye
göre daha az damar içerdiğinden dolayı pembe renklidir. Mukogingival sınırın apikali
yani alveol mukoza ise damardan zengin ve daha kırmızıdır (4).
Şekil 5 : Yapışık dişeti ile mukogingival bölge arasındaki anatomik
farklılıklar.
Mukoza ve keratinize dişeti içerikleri birbirinden farklı olduğu için
iyotkalsiyumiyodür çözeltisi ile mukoza içeriği kahverengi boyanarak yapışık dişeti
sınırı belirlenebilir (Şekil 6).
Şekil 6 : İyot-kalsiyum iyodür çözeltisi ile boyama.
6
2.4. DİŞETİ ÇEKİLMELERİ
Dişeti çekilmesi, dişeti dokusunun, normal sınırı olan mine-sement
birleşiminden apikale doğru yer değiştirmesiyle kök yüzeylerinin açığa çıkması şeklinde
tanımlanır. Başka bir deyişle bağlantı epitelinin ve marginal dokunun apikale
migrasyonu dişeti çekilmesine neden olmaktadır. Mine-sement birleşimi klinik olarak
her zaman kolay gösterilebilir bir yapı değildir. Ancak çekilmenin olduğu alanlarda yeri
daha kolay belirlenebilir.
Dişeti çekilmesi ön ya da arka dişlerde olabilir, ancak molar dişlere göre tek
köklü dişlerde daha yaygındır (5) (Şekil 7).
Şekil 7 : Anterior dişlerde gözlenen dişeti çekilmesi.
2.5. DİŞETİ ÇEKİLMELERİNİN ETİYOLOJİSİ
2.5.1. Yaşlanma
Gottlieb’in, dişlerin pasif sürmesi sırasında yaşlanmayla bilikte dişetinde
fizyolojik çekilmeler meydana gelebileceği düşüncesi kanıtlanamamıştır. Aynı
zamanda, yeterli ve travmatik olmayan ağız hijyeni uygulamalarıyla diş-dişeti
bağlantısının normal konum ve yapısının korunabileceği düşünülmektedir.
7
Araştırmalar,
dişeti
çekilmelerinin
yaşlanmayla
birlikte
arttığını
göstermektedir. Örneğin, Gorman (1967) 8-12 yaş arasındaki bireylerde % 8 oranında,
16-25 yaş arasındaki bireylerde % 62 oranında ve 46-86 yaş arasındaki bireylerde %
100 oranında dişeti çekilmesi saptamıştır. Bazı araştırmacılar, bu ve benzeri verilere
dayanarak dişeti çekilmelerini yaşla ilişkili fizyolojik bir olay olarak kabul ederler.
Yaşlanmaya bağlı olduğu düşünülen dişeti çekilmeleri generalizedir ve
“fizyolojik dişeti çekilmesi” veya “senil dişeti atrofisi” olarak adlandırılır. Bununla
beraber, dişetinin yaşlanmayla birlikte fizyolojik olarak apikale doğru yer değiştirme
nedenleri ve mekanizması hakkında yeterli bilgiler henüz mevcut değildir. Dişetinin
zamanla apikale doğru yer değiştirmesi uzun süreli minör patolojik olaylara (örn.
yüzeyel dişeti iltihabı) veya tekrarlayan minör baskılara (örn. fırçalama) bağlı olduğu
düşünülebilir (7).
2.5.2 Diş Dizisindeki Bozukluklar
a) Dişlerin normal diş arkının dışında yer almaları: Diş vestibül pozisyonda ise
vestibül yüzeyinde, lingual pozisyonda ise lingual yüzeyinde alveol kemiği ya çok
incedir ya da bölgede dehiscence vardır. Böyle bölgelerdeki dişeti, mekanik baskılar
veya iltihabi olaylar karşısında apikale doğru çekilmeye çok yatkındır.
b) Aşırı örtülü kapanış: Üst ön dişlerin kesici kenarlarının alt kesici dişlerin
vestibülündeki dişetine mekanik baskısı bu bölgede dişeti çekilmesine neden olabilir.
2.5.3. İltihap
a) Uzun süreli kronik marjinal gingivitis vakalarında, ilgili bölgede eğer bir
dehiscence mevcutsa, dişeti çekilmesi meydana gelebilir.
b) Kronik periodontitis vakalarında ise, dişeti destek alveol kemiği kaybına
paralel olarak apikale doğru yer değiştirebilir
8
2.5.4. Yanlış Diş Fırçalama
Dişlerin
fırçalanması sırasında dişetlerine sürekli olarak
aşırı baskı
uygulanması dişeti çekilmesine neden olur. Böyle vakalarda hastanın plak kontrolu çok
iyidir. Özellikle vestibül diş yüzeylerinde mikrobiyal plağa rastlanmaz. Çekilme olan
bölgelerde, dişlerin vestibül yüzeylerinde aşınmalar görülür.
2.5.5. Yüksek Frenilum Tutunmaları
Frenilumun serbest dişeti kenarına çok yakın olması, dudak hareketleri
sırasında yapışık dişetinde gerilemelere neden olur. Ayrıca, bu tür yüksek tutunmalar
bölgedeki plak kontrolünü güçleştirerek iltihaba neden olabilirler.
2.5.6. Periodontal Operasyonlar
Periodontal ceplerin tedavisi, uygulanan tedavi tekniğine bağlı olarak değişen
düzeylerde, dişeti çekilmesi ile sonuçlanır.
2.5.7. Alışkanlıklar
Dişler arasına kürdan veya toplu iğne gibi yabancı cisimlerin sürekli olarak
sokulması ilgili bölgedeki dişeti papilinin apikale doğru çekilmesine neden olur. Ayrıca,
bazı bireylerde görülen ve psikosomatik faktörlere bağlanan dişetinin tırnakla apikal
yönde itilmesi olayı da dişeti çekilmesine neden olur.
2.5.8. Aşırı Oklüzal Kuvvetler
Bazı çalışmacılar, aşırı oklüzal baskıların dişeti çekilmelerine neden olduğunu
ileri sürmüşlerdir. Ancak, bu olayın mekanizması tam olarak açıklanamadığı için
geçerliliği henüz tam değildir.
2.5.9. Diş Köklerindeki Morfolojik Değişiklikler
a) Diş köklerinin aşırı dışbükey olması, alveol kemiğinde dehiscence ve buna
bağlı olarak dişeti çekilmesi meydana gelmesini kolaylaştırır.
9
b) Çok köklü dişlerde, köklerin dişin uzun ekseni ile yaptığı açının fazla olması
yukarıdakine benzer bir duruma neden olur (7).
2.6. DİŞETİ ÇEKİLMELERİNİN SINIFLANDIRILMASI
Miller yaptığı sınıflamada dişeti kaybının farklı lokalizasyonu ve şiddetini tam
olarak ölçmek dışında mevcut yapışık dişetine göre çekilmenin genişliği ved erinliğini
tanımlamakta aynı zamanda papilla ya da interdental periodontal doku kaybını göz
önünde tutmaktadır(2). Klinik olarak bu indeks dişeti çekilmelerini tarif etmek amacıyla
en sık kullanılan indekstir. Bu indekse göre;
Sınıf I : Mukogingival birleşime ulaşmayan dişeti çekilmesi vardır. İnterdental
bölgede kemik ve yumuşak doku kaybı yoktur. Dar veya geniş olabilir (6) (Şekil 8).
Şekil 8 : Miller sınıf I dişeti çekilmesi
Sınıf II: Mukogingival birleşime uzanan veya aşan dişeti çekilmesi vardır.
İnterdental bölgede kemik ve yumuşak doku kaybı yoktur. Dar ve geniş olabilir
(Şekil 9).
10
Şekil 9 : Miller sınıf II dişeti çekilmesi
Sınıf III : Mukoginfival birleşime veya altına uzanan dişeti çekilmesine ilave
olarak interdental bölgede kemik ve/veya yumuşak doku kaybı vardır veya dişler
malpoze olabilir (Şekil 10).
Şekil 10 : Miller sınıf III dişeti çekilmesi
Sınıf IV: Mukogingival birleşime veya altına uzanan dişeti çekilmesiyle
beraber interdental bölgede aşırı kemik ve yumuşak doku kaybı vardır. Dişler malpoze
olabilir (Şekil 11).
11
Şekil 11 : Miller sınıf IV dişeti çekilmesi.
2.7. AÇIĞA ÇIKMIŞ KÖK YÜZEYİNİ CERRAHİ YÖNTEMLERLE
ÖRTME ENDİKASYONLARI
Dişeti çekilmesini cerrahi yöntemlerle örtme kararı, örtülmenin gerekliliği,
başarı olasılığı ve öngörülürlüğüne bağlı olarak verilmektedir (8).
Defektin örtülme gerekliliği irdelenirken, estetik ve hassasiyet şikayetleri, ilgili
bölgede plak kontrolünün sağlanamaması, kök patolojilerinin varlığı, restoratif ve
ortodontik gereksinimler ve çekilmenin ilerleme olasılığı değerlendirilmektedir. Dişeti
çekilmesine bağlı semptomların varlığında veya çekilmenin neden olduğu estetik
problemin bulunduğu durumlarda kök yüzeyinin örtülmesine karar verilebilir. Diş
dokusunda kayıp olduğu, geri kalan dişetinin ince ve daha fazla çekilmeye yatkın
olduğu veya dişeti çekilmesinin plak kontrolünü zorlaştırdığı durumlarda da örtülme
endike olabilmektedir (8).
Defektin
değerlendirilmesi,
örtülmesinde
esas
olarak
başarı
Miller'in
olasılığının
sınıflandırması
ve
göz
öngörülürlüğünün
önüne
alınarak
yapılmaktadır. Bu sınıflamada tam veya tama yakın kök yüzeyi örtülmesinin beklendiği
veya kısmi kök yüzeyi örtülmesinin beklendiği durumlar belirtilmiştir. Kök yüzeyi
örtülme miktarının tahmininde komşu interproksimal kemik yüksekliği kritik rol
oynamaktadır. Miller'e göre, interproksimal kemik kaybının bulunmadığı durumlarda
tam kök yüzeyi örtülmesi beklenebilirken, interproksimal kemik kaybının olduğu
12
durumlarda sadece kısmi örtülme beklenmelidir. Dolayısıyla Sınıf I ve II çekilmelerde
tam, Sınıf III çekilmelerde kısmi örtülme beklenirken, Sınıf IV çekilmelerde başarı
beklenmemelidir (8).
Kök yüzeyi örtülmesinin hasta için gerekli ve örtülmenin mümkün olduğu
sonucuna ulaşıldığı durumda, hastanın tıbbi durumunun periodontal cerrahi için
uygunluğu değerlendirilmektedir. Periodontal tedaviler, çürük kontrolü ve endodontik
işlemler gibi temel dental tedavilerin cerrahi girişim öncesi tamamlanmaları önerilirken,
son restorasyonların, özellikle de dişin tüm yüzeyini kapsayan restorasyonların kök
yüzeyi örtülmesi işleminin tamamlanmasına kadar ertelenmesi önerilmektedir (8).
2.8. BAŞARILI BİR KÖK YÜZEYİ ÖRTÜLMESİ İÇİN GEREKLİ
ŞARTLAR
2.8.1 Kök Yüzeyi Örtülmesindeki Başarı Koşulları

Uygun olgu seçimi (doğru endikasyon),

Verici dokunun kan dolaşımının iyi olması,

Verici dokunun alıcı bölgeye iyi adaptasyonu,

Kök yüzeyinin kalın verici doku ile örtülmesi,

Açığa çıkmış kök yüzeyinde ileri çürük ve doku kaybı olmaması (6).
2.8.2 Kök Yüzeyi Örtülmesindeki Başarı Kriterleri

Sınıf I ve II olgularda dişeti kenarının mine-sement sınırında olması,

Sondalanan cep derinliğinin 2 mm’yi geçmemesi ,

Sondalamada kanama olmaması,

Kök hassasiyeti olmaması,

Komşu dokularla renk uyumunun olması (6).
13
2.9. MUKOGİNGİVAL OPERASYONLAR
“Mukogingival cerrahi” terimi ilk kez 1957 yılında Friedman tarafından
kullanılmış ve dişetini korumaya, anormal frenulum veya kas bağlantılarını ortadan
kaldırmaya ve vestibül derinliğini arttırmaya yönelik cerrahi işlemler olarak
tanımlanmıştır (9).
Amerikan Periodontoloji Akademisi tarafından 2005 yılında yayımlanan
raporda ise, kök yüzeyi örtme, kuron boyu uzatma, vestibül derinleştirme, papil
rekonstrüksiyonu, kret preservasyonu ve ogmantasyonu gibi birçok mukogingival
cerrahi işlemi içeren “periodontal rekonstruktif cerrahi” terimi kullanılmıştır (10).
2.10. KÖK YÜZEYİNİN CERRAHİ OLARAK
UYGULANAN YÖNTEMLER
Serbest yumuşak doku greftleri
1)

Serbest dişeti greftleri

Subepitelyal bağ dokusu greftleri
Saplı yumuşak doku greftleri
2)

Kuronale kaydırılan flep

Yarım ay (semiluner) flep

Laterale kaydırılan flep

Çift papil flep

Transpozisyonel flep
3)
Yönlendirilmiş doku rejenerasyonu
4)
Trombositten zengin fibrin
5)
Mine matriks proteini
14
ÖRTÜLMESİNDE
2.10.1 SERBEST YUMUŞAK DOKU GREFTLERİ
Serbest yumuşak doku greftleri, çekilme bölgesine komşu olmayan bir
bölgeden yumuşak dokunun defekt bölgesine taşınmasıdır. Bu tür greftlerde, alınan
doku direk alıcı bölgeye yerleştirildiği gibi, üstü tamamen veya kısmen alıcı bölgedeki
flep ile de örtülebilir (11).
2.10.1.1 Serbest Dişeti Grefti
Serbest dişeti greftleri ilk kez 60'lı yıllarda kök yüzeyi örtme amacıyla
uygulanmıştır. 1966 Naber hem açıktaki kök yüzeyini örtme hem de vestibül
derinleştirme amacıyla serbest dişeti greftini uygulamıştır (11).
Tekniğin basit ve cerrahi sonucun tahmin edilebilir olması, birçok diş
grubunuiçeren geniş operasyon alanlarında uygulanabilmesi nedeniyle yapışık dişeti
bandını arttırmada altın standart olarak kabul edilebilir (12).
Şekil 12 : Serbest dişeti grefti uygulamasında; a. Verici bölge b. Alıcı bölge
Serbest dişeti grefti temel olarak yapışık dişeti genişliğini arttırmak amacı ile
kullanılmasının
yanı
sıra
kök
yüzeyi
örtülmesi,
implant
çevresi
dokuların
rekonstrüksiyonu ve soket koruma işlemlerinde de uygulanabilmektedir (13).
Frenektomi operasyonları sonrasında açıkta kalan bölgenin kapatılması için de
serbest dişeti grefti uygulanabilir (14).
15
Ayrıca; kök örtülmesi işlemleri öncesinde dişeti kalınlığını ve yapışık dişeti
bandını arttırmak amacı ile serbest dişeti grefti operasyonu uygulanabilir (15).
Estetik sorun oluşturan, hijyenin sağlandığı ve durmuş yani ilerleme
göstermeyen dişeti çekilmelerinde kullanılmayabilir. Tek başına dişeti çekilmelerinde
kullanımı da sıklıkla kontrendikedir (2).
Avantajları

Dişeti çekilmelerinin durdurulması

Vestibül alanlarının derinleştirilmesi

Yapışık dişetinin genişliğinin arttırılması

Cerrahi müdahalenin kolay oluşu
Dezavantajları

Yapı ve renk bakımından gref, alındığı yer ile benzerlik göstermektedir.
Greftler genelde, oldukça keratinize bir yapı gösteren damak mukozasından
alındığından greftin rengi açık pembe renkli olup keratinize olmayan mukozadan
ayrılmakta, zaman içinde komşuluğundaki dişeti yapısından da farklı bir renge
bürünmektedir (2).

Kök yüzeyinin örtülmesinde kullanılan tüm tekniklerin arasında
kanakımının sağlanması açısından en zor olanıdır.

Yara iyileşmesi ile birlikte skar dokusu oluşacağından, diğer yöntemlere
kıyasla estetik olarak daha başarısızdır.

İki farklı bölgede cerrahi girişim gerektirir.

Nadir durumlarda SDG, sonrasında grefting altında eksoztoz oluşması
izlenir. Bu yapılar bir kaç mm kalınlığında olabilir. Eksoztozların periostun travmatize
edilmesinden (alıcı bölgesinde) kaynak almakta olduğu düşünülmektedir. Bu durumda
yeni kemik oluşumu gözlenebilir (2) (Şekil 13).
16
Şekil 13 : Damaktaki ruga yapılarının taşınması sonucu oluşan eksoztoz.
Operasyon Aşamaları
Operasyon Bölgesi Tespiti
Şekil 14 : Operasyon Bölgesi
Şekil 14'te gözlenen hasta bir ortodontist tarafından yönlendirilmiştir. Bu
yönlendirmenin nedeni ortodontik diş tedavisi sonrasında 41 numaralı dişte gözlenen
dişeti çekilmesinin ortaya çıkmasıdır. Hasta hijyenini sağlamakta ancak dişeti çekilmesi
olan bölgesinde yeterince bakımını yapamamaktadır. Bu bölgede lokal iltihabik tablo
ortaya çıkmıştır (2) (Şekil 14).
Alıcı Yatağının Oluşturulması
İntrasulküler, horizontal ve vertikal kesiler gerçekleştirilmiştir. Yarım
kalınlıktaki flep oluşturulmuştur. Sağa doğru eğimli gerçekleştirilen kesiler kan
17
damarlarını ayırmakta, yerleştirilecek olan greftin şekilde bu yapıya uygunluk
gösterecek tarzda oluşturularak kanlanmasına olanak sağlamaktadır (2) (Şekil15).
Şekil 15: Alıcı yatağının oluşturulması
SDG'nin Alıcı Bölgeye Yerleştirilmesi
SDG alıcı bölgeye yerleştirilmiştir. Nemli bir spanç ile birkaç dakika bası
uygulanmakta ve bu şekilde kök yüzeyine ve alıcı yatağa adapte edilmektedir (2) (Şekil
16).
Şekil 16: SDG'nin alıcı bölgeye yerleştirilmesi
Operasyondan 10 gün sonra
Operasyondan 10 gün sonra SDG'nin durumu görülmektedir. Dikişler
alınmıştır. Greft kabul edilmiştir. Yüzeysel olan epitel tabakaları atılmaktadır. Dişeti
çekilmesinin ne oranda örtüldüğü henüz bu aşamada belli değildir (2) (Şekil 17).
18
Şekil 17 : Operasyondan 10 gün sonra
Operasyondan 6 ay sonra
Operasyondan 6 ay sonra SDG'nin durumu görülmektedir. SDG tam olarak
epitelize olmuştur ve damak mukozasının rengini almıştır. Eskiden var olan defekt
sondlamayla hissedilememektedir. Yeni ataşmanın çeşidi sadece histolojik olarak tayin
edilebilmektedir (2) (Şekil 18).
Şekil 18 : Operasyondan 6 ay sonra
19
Operasyondan 18 ay sonra
Şekil 19 : Operasyondan 18 ay sonra
Dişeti çekilmesi tam olarak kapatılmıştır. 6 ay ile 18 ay arasında belli bir
miktarda "creeping attachment" oluştuğu görülmüştür. Alt kesici dişlerdeki marjinal
dişeti bir harmoni içinde fizyolojik değerler içinde seyretmektedir. Sondlama değeri
yaklaşık 1 mm’dir. SDG'nin açık olan rengi daha da belirgin hale gelmiştir. Bu durum
estetik alanda istenmemektedir (2) (Şekil 19).
2.10.1.2 Subepitelyal Bağ Dokusu Grefti
Serbest dişeti grefti (SDG) ile sıklıkla yapılan işlemler başarılıdır. Ancak işlem
sonrasında alıcı bölgede damakta açık pembe rengi sergilemesi nedeniyle estetik
bakımından daha az tercih edilmektedir. Bu yüzden 80'li yıllarda hemen epitel altında
yer alan bağ dokusu ile diş eti çekilmesinin örtülmesi yönünde çalışmalar
yapılmıştır(Ratzke 1985, Langer ve Langer 1985, Nelson 1987 vd.).
Bağdokusu grefti (BDG)tamamen veya kısmen dişeti ve/veya mukoza ile
örtülmektedir. Bu metotlar modifiye edilerek pratikte kullanuma sokulmuştur. Başarıları
temelde öngörülebilir sonuçlar ortaya koymalarından kaynaklanmaktadır. Ortalama
olarak %90'lık bir örtülme estetik olarak kabul edilebilir bir dişeti çekilmesi örtülmesi
olarak beklenilebilir. BDG bu yüzden dişeti çekilmelerinin tedavisi olarak altın standart
olarak kabul edilmektedir (2)
20
BDG'de greftin kabul edilebilirliği iyi olan bir kanlanma ile sağlanmaktadır.
BDG'nin bilaminer (çift taraflı) beslenme olması avantajdır. Damaktan elde edilen bağ
dokusu oldukça dikkatli bir şekilde elde edilmelidir. Bu alıcı yatağın oluşturulması
işleme göre daha zor olabilmektedir. Flep oluşturulması öncesinde örtmeye yönelik
uygun bir yüzey hazırlamak amacıyla kök yüzeyi ince grenlere sahip elmas frezler ile
işleme tabii tutulması oldukça önemlilik arz etmektedir. Bu şekilde total dişeti çekilmesi
bölgesi greft ile maksimum bir kontağa kavuşacaktır. Bu işlem ile bir smear tabakası
oluşmakta, kök yüzeyinin strik asid (ph 1) biyomodifikatörler, tetrasiklin, HCL veya
EDTA ile işleme tabii tutulmasından sonra bu tabaka uzaklaştırılabilmektedir. BDG ile
işlem sonrasında adezinler (aktif olan fibroblastların yüzey molekülleri) ve bunların
ligandları vasıtasıyla daha hızlı ve sıkı bir şekilde kök yüzeyi ile ilişki sağlamaktadır
(2).
Başarılı bir bağ dokusu grefti işlemi sonrasında dişeti kenarında herhangi bir
cep varlığına rastlamak zordur. Sadece histolojik olarak diş-yumuşak doku bağlantısı
ortaya koyulabilmektedir. Koronal bölgede uzun birleşim epitelinin olması büyük
olasılıktır. Dişeti çekilmesinin izlendiği eski alanlarda da bağ dokusu tarzı bir ataşmanın
olması olasıdır.
Operasyon Tekniği
Operasyon Bölgesinin Belirlenmesi
Operasyon bölgesi belirlenir. Gerekli ölçümler yapılır ve dişeti çekilmesi
miktarı hesaplanır (18) (Şekil 20).
Resin 20: Operasyon bölgesinin belirlenmesi
21
Damaktan Greft Elde Edilmesi
Greft dişin palatinal yüzeyinde, gingival marjinalinin yaklaşık 2-3mm
apikalinden elde edilir. Bunun nedeni palatinal çekilmelerin önüne geçmektir.
A.palatina'yı korumak için greft premolarlar bölgesinden elde edilir (19).
Şekil 21: Greft elde edilmesi
Şekil 22: Elde edilen bağ dokusu grefti
Alıcı Sahanın Hazırlanması
Gerekli insizyonlar yapılmış, tam kalınlıklı flep açılır. Flep mukogingival
bağlantının ötesine kadar uzatılır. Operasyon bölgesindeki dişin kök yüzeyi temizlenir
(Şekil 23).
22
Şekil 23: Operasyon bölgesinin preparasyonu
Greftin Yerleştirilmesi
Damaktan elde edilen bağ dokusu grefti operasyon bölgesine yerleştirilir ve bu
bölgeye suture edilir. Daha sonra mukogingival sınıra kadar uzatılan tam kalınlıklı flep
hiç bir gerilim oluşturulmadan bağ dokusu greftinin üzerine yerleştirilip suture edilir
(20) (Şekil 24) (Şekil 25).
Şekil 24: Greftin operasyon bölgesine yerleştirilmesi
23
Şekil 25: Flebin kapatılması ve suture edilmesi
Operasyondan 6 ay sonra
Operasyondan 6 ay sonra operasyon bölgesinde mükemmel bir renk uyumu,
düzelmiş kontur ve stabil bir kök yüzeyi örtülmesi gözlenmiştir (Şekil 26).
Şekil 26: Operasyondan 6 ay sonra
24
Avantajları

Tahmin edilebilirliği yüksektir.

Uygulaması kolaydır.

Bağ dokusunun alınmasından sonra palatinal mukozadaki yara yüzeyi
kapatıldığından hemostazın sağlanması kolaydır ve iyileşme hızlıdır. İyileşme sırasında
da daha az ağrı meydana gelmektedir.

Estetiktir.

Aynı anda birden fazla dişe uygulanma olanağı vardır.

Operasyon bölgesine bitişik olan keratinize dişeti yetersiz olduğunda
uygulanabilir (17).
Dezavantajları

İki operasyon bölgesi vardır.

Çok fazla kanama gözlenebilir.

Kalın bir greft kullanıldığından doku kalın olacaktır ve daha iyi bir
morfoloji oluşturabilmek amacıyla postoperatif gingivoplasti gerektirebilecektir.

Kök yüzeyi örtülmesi sırasında öngörülebilirlik eksikliği.

Hasta konforu kötüdür (17).
2.10.2 SAPLI YUMUŞAK DOKU GREFTLERİ
Yaklaşık 60 yıldan beri dişeti çekilmelerini örtmeye yönelik bir çok deneme
yapılmıştır. Grupe ve Waren (1956) laterale kaydırma ile yaptıkları bir flep ile yandaki
dişteki çekilmeyi örtmeye çalışmışlardır. Bu işlem ile komşu dişte dişeti çekilmesi
olmayan dişte çekilmeler görülmüştür.
Modifikasyonlar da aynı sonucu doğurmuştur. Daha sonraları Allen ve Miller,
bir split flep oluşturarak yarım kalınlıkta bir flebi koronele kaydırmışlardır. Fazla
gerçekleştirilen bu çekme hareketi ile tekrar bir çekilme ve nekrozlar görülmüştür.
Tarnow geliştirdiği metotta da (1986) yarım ay şeklinde gerçekleştirilen kesi ile kemik
bulunmayan alanlarda kök dehisensi açığa çıkarılmasına neden olmuştur.
25
Tüm bu olumsuz yönlerine rağmen günümüzde modifiye saplı flepler bir çok
nedenden dolayı bir rönesans çağı yaşamaktadır (2).
2.10.2.1 Kuronele Kaydırılan Flep
Bernimoulin 1973 yılında dişeti çekilmesinin tedavisine yönelik iki aşamalı bir
metot tarif etmiştir. Bu metot ile daha önceleri gerçekleştirilen ve kesinlik taşımayan
sonuçların düzeltilmesi amaçlanmıştır.

Yapılan ilk aşamada dişeti çekilmesinin apikal kısmına serbest dişeti
grefti yerleştirilmektedir.

Dişeti çekilmesinin durdurulması dışında bir de dişeti çekilmesinin
kapatılmasına yönelik bir istek varsa ilk operasyondan bir kaç ay sonra ikinci bir cerrahi
girişim ile çekilme kapatılabilir. İkinci müdahale de kalınlaşmış olan doku koronale
kaydırılır. Bu ikinci müdahale gereksinimi nedeniyle bu operasyon günümüzde daha az
gerçekleştirilmektedir (2)
Dişeti çekilmesine bağlı olarak gelişen hassasiyetin ve estetik sorunların
giderilmesinde endikedir. Uygulanabilmesi için keratinize gingivanın 3mm'nin üzerinde
olması gerekir (17).
Operasyon Tekniği
Şekil 26 : Operasyon öncesi
26
Dişeti çekilmesine komşu dişlerin köşe çizgileri hizasındaki dişeti kenarından
başlayarak alveol mukozasına uzanan iki dikey ensizyon yapılır. Daha sonra, bu iki
dikey ensizyonu birleştiren tersine eğimli horizontal ensizyona geçilir. Bu horizontal
ensizyon proksimal bölgelerde, papilin tepe noktasının, mevcut dişeti çekilmesinin
dikey boyutu kadar, apikalinde ve yeni papil oluşturacak şekildedir. Horizontal
ensizyon, çekilme olan dişin vestibülünde ise cep iç epitelini ortadan kaldıracak şekilde
ve dişeti kenarına paraleldir. Bu ensizyonu takiben bir periost elevatörüyle
mukoperiostal flep kaldırılır. Kök yüzeyleri kazınarak temizlenir ve düzleştirilir. Daha
sonra horizontal ensizyonun kuronalinde kalan papilin vestibül yüzeylerinde,
gingivektomi ensizyonu yapılarak, açık bağ dokusuyüzeyi elde edilir. Daha sonra,
mukoperiostal flebin kuronale doğru kaydırılması işlemine geçilir. Bunun için flebin
tabanı seviyesinde periostun horizontal yönde kesilmesi gerekir (Şekil 33c). Bu
ensizyonu yapmadan flebi kuronale çekmek mümkün değildir. Periostu kesen
ensizyonun fazla derin olmaması gerekir. Aksi halde flebin beslenmesi engellenebilir.
Bu ensizyonu takiben flebin, tabanda herhangi bir gerilme olmadan, istenilen konuma
yerleştirilip yerleştirilmediği kontrol edilir. Yerleştirilemiyorsa periosttaki ensizyon
yeterli değildir. Bu ensizyon kontrol edilir ve düzeltilir. Daha sonra flep kuronaldeki
yeni konumunda dikişlerle stabilize edilir (21) (Şekil 27).
Şekil 27 : Flebin Suture edilmesi
27
Şekil 28: Operasyondan 6 ay sonra
Avantajları

Aynı anda birden fazla dişin opere edilebilmesi,

Yüksek başarı şansı,

Komşu dişlerde her hangi bir işleme gerek yoktur,

Başarısızlıkla sonuçlansa bile, var olan problemi arttırmaz (17).
Dezavantajları

Eğer keratinize gingiva yetersizsei iki cerrahi müdahale gerektirir.

Fazla miktarda dişeti çekilmesi bulunan vakalara uygulanamaz (17).
2.10.2.2 Yarım Ay (Semiluner) Flep
İlk kez 1986’ da Tarnow tarafından tanımlanmıştır. Kuronale kaydırılan flep
tekniğinin bir modifikasyonudur. 2-3 mm'lik estetik kök yüzeyi örtülmesi gereken
durumlar için dizayn edilmiştir (17).
28
Operasyon Tekniği
Öncelikle açılmış olan kök yüzeyi temizlenerek düzleştirilir. Papilla içine
uzanan serbest dişeti marjininin kurvatüründen semiluner bir insizyon yapılır. İnsizyon
interdental papilla tepe noktalarından en az 2mm uzaklıkta yapılmalıdır (22) (Şekil 29).
Şekil 29 : Semiluner insizyon
Bistüri dişlerin sulcusuna sokulur ve daha önce yapılan daha apikaldeki
semiluner insizyon ile bağlantı sağlanır. Bu keskin bir diseksiyon ile yapılır. Bu şekilde
koronere çekilebilen bir yarım kalınlıkta flep elde edilir (22) (Şekil 30).
Şekil 30 : Daha önce yapılan semiluner insizyonla bağlantı sağlanması
29
Perforasyonları önlemek açısından her zaman alveoler kemik teması alarak
flap diseksiyonu yapılmalıdır. Gevşetilen flap, kök yüzeyi açığa çıkan bölgelere koroner
olarak yerleştirilir. Parmakla hafif bir bası yapılarak yerinde tutulur ve periodontal pat
ile örtülür. Dikiş işlemi yapılmaz (22) (Şekil 31).
Şekil 31 : Flebin koroner olarak yerleştirilmesi
Şekil 32 : Operasyondan 2 yıl sonra
Operasyondan 2 yıl sonra kök yüzeyinde hafif bir dişeti çekilmesi gözlenmiştir.
30
Avantajları

Herhangi bir estetik uyumsuzluk oluşmaz.

İnterproksimal papilla korunur.

Postoperatif konfor iyidir.

Birden fazla dişi içeren dişeti çekilmelerinde de uygulanabilir.

Sutur atılmasına gerek yoktur.

Semilunar flebin koronale hareket ettirilmesinden sonra flep üzerinde
gerilme meydana gelmez (17).
Dezavantajları

Fazla miktarda dişeti çekilmesi bulunan vakalara uygulanmaz,

Eşit kalınlıkta yarım kalınlıklı flep hazırlanabilmesi için dişeti çekilme
bölgesinin apikalinde, kalın keratinize dişetine ihtiyaç vardır

Dişeti çekilmesi bölgenin apikalinde dehissens ve fenestrasyonun
bulunması durumunda, semilunar flebin kuronale kaydırılan sonra apikaline serbest
dişeti grefti ya da bağ dokusu grefti uygulamak gerekmektedir (5).
2.10.2.3. Laterale Kaydırılan Flep
İlk kez 1956 yılında Grupe ve Waren laterale kaydırma ile yaptıkları flep ile
yandaki dişin dişeti çekilmesini örtmeye çalışmışlardır (2).
Laterale kaydırılan flep operasyonu tekniği, yalnızca lokalize dişeti çekilmesi
bölgelerinde uygulamak için endikedir. Operasyon prensibi, çekilme olmayan dişten
dişeti ve mukozanın kaldırılması ve açığa çıkmış kök yüzeyini örtülemek için komşu diş
yüzeyine bir pedikıl greft olarak yana doğru yeniden pozisyonlandırılmasıdır (23).
Derin interproksimal ceplerde, verici bölgede dişeti çekilmesi ihtimalinde,
verici bölgedeki delinme veya yırtılmalarda, çok fazla sayıda dişte dişeti çekilmesi
varsa yapılması kontraendikedi (17).
31
Operasyon Tekniği
Operasyon bölgesi belirlenir. Mine sement sınırı ile gingival marjin arasındaki
mesafe hesaplanır. Açığa çıkmış kök yüzeyi temizlenerek düzleştirilir (24).
Şekil 33 : Operasyon bölgesinin belirlenmesi
Şekil 34 : Mine sement sınırı ile gingival marjin arasındaki mesafenin ölçümü
Bukkal dişeti çekilmesi bulunan dişte yaklaşık 1-1,5mm'lik marjinal dişeti
insizyonu yapılarak yaka şeklindeki bu dişeti bölümü kaldırılır (24) (Şekil 35).
32
Şekil 35 : Marjinal dişeti insizyonu
Takiben verici dişeti bölgesindeki çekilme alanını yeterli olarak kapatacak
genişlik gözönüne alınarak alveoler mukoza içerisine uzanacak şekilde vertikal insizyon
yapılır. Daha sonra çekilme bulunan dişte sulkuler insizyon yapılarak öncelikle
mukoperiostal tarzda flepler kaldırılır (23).
Şekil 36 : Kaldırılan flep
Flebin çekilme bulunan komşu dişe doğru gerilme olmadan rahat bir şekilde
yerleştirilme konumu elde ettikten sonra kök yüzeyinde kazıma ve kök yüzeyinin
düzleştirilmesi gerçekleştirilir. Bölge serum fizyolojik ile yıkanır ve takiben laterale
doğru kaydırılan flep önce dişeti papilinin koronal noktasından suturlenir ve daha sonra
vertikal insizyonları kapatmak için horizontal sutur yerleştirilir (23) (Şekil 37).
33
Şekil 37 : Flebin suture edilmesi
Operasyondan 6 ay sonra mükemmel bir doku kontur uyumu ve renk uyumu
gözlendi. Herhangi bir post operatif komplikasyon yaşanmamıştır. Hem verici hem
alıcı bölgede iyileşme tatmin edicidir (24) (Şekil 38).
Şekil 38 : Operasyondan 6 ay sonra
Avantajları

Tek bir operasyon alanı vardır.

Flebin beslenmesi iyidir.

Açığa kök yüzeyi örtülenir.
34
Dezavantajları

Keratinize yapışık dişeti miktarıyla sınırlanır.

Verici bölgede çekilmeler gözlenebilir.

Yırtılma ve delinmeler olabilir.

Endikasyonu 1 veya 2 diş ile sınırlıdır (17).
2.10.2.4 Çift Papil Flep
Laterale
kaydırılan
flep
prosedürüne
benzerdir
ve
izole
defektlerin
kapatılmasında endikedir. Çekilme alanına komşu iki interdental papillin çıplak kök
yüzeyi üzerine kaydırılması ile kapama sağlanır (25) (26).
İnterproksimal papillayla bitişik mukogingival sorunların geniş olduğu
durumlarda, komşu dişteki keratinize gingiva miktarının laterale kaydırılan flep için
yeterli olmadığı durumlarda, patolojik cebin olmadığı durumlarda endikedir (27).
Operasyon Tekniği
Operasyon bölgesi belirlenir. Dişeti çekilmesi miktarı saptanır. Açığa çıkan
kök yüzeyi düzleştirilir(28).
Şekil 39 : Operasyon bölgesinin belirlenmesi
35
Dişeti çekilmesi olan dişin iki tarafında da mine sement sınırına paralel
horizontal insizyonlar yapılır (Şekil 40).
Şekil 40 : Yapılan horizontal insizyonlar
Operasyon alanının mezyal ve distalinde vertikal insizyonlar yapılır.
Serbestleyici insizyon, alveoler mukoza boyunca herhangi bir kemik teması olmadan
yapılır ve yarım kalınlıkta flep kaldırılır. Mezyal ve distalden kaldırılan fleplerin, alıcı
bölgedeki kökün kapatılması ve bağ dokusu bağlantısının yeterli marjinini sağlamak
için daha geniş olduğundan emin olunmalıdır (28) (Şekil 41).
Şekil 41 : Kaldırılan yarım genişlikteki flep
36
Her iki papilla flebi kök yüzeyinin merkezinde, açığa çıkmış kök yüzeyinin
kapamak için suture edilir. Papilla fleplerinin medyal yüzeyi boyunca kesilmiş suturler
apikalden başlayarak koronere doğru suture edilir (28) (Şekil 42).
Şekil 42 : Fleplerin suture edilmesi
Operasyondan 6 ay sonra iyi bir doku konturu oluşmuş ve estetik olarak
başarılır sonuçlar elde edilmiştir (Şekil 43).
Şekil 43 : Operasyondan 6 ay sonra
37
Avantajlar

Verici sahadan alınan doku miktarı azdır çünkü her iki taraftaki
interdental papiller kullanılmaktadır. Bu yüzden saplı flepte daha az gerilme meydana
getirilerek teknik uygulanabilmektedir.

Eğer tam kalınlıklı flep kullanılır ve interdenal kemik açığa çıkarsa
interdental alveoler kemiğin kalın olmasına bağlı olarak kemikte daha az zarar meydana
gelecektir (5).
Dezavantajlar

Tekniğin uygulaması zordur.

Sınırlı uygulama alanı vardır ve genelde kök yüzeyinin örtülmesinden
cok yapışık dişetinin genişliğini arttırmayı amaçlamaktadır.
2.10.2.5 Transpozisyonel Flep
Transpozisyonel flep Bahat ve arkadaşları tarafından 1990 yılında laterale
konumlandırılan flebin modifikasyonu olarak geliştirilmiştir (17).
Operasyon Tekniği
Operasyon bölgesi belirlenir. Dişeti çekilmesi miktarı saptanır.
Bölgeye lokal anestezi uygulandıktan sonra, vertikal ve marjinal insizyonlar
yapılırak yarım kalınlıkta flep kaldırılır. İnsizyonlar flebin gerginlik oluşmadan hareketi
için apikal olarak uzatılabilirler. Flep kaldırıldıktan sonra ilgili dişte kök yüzeyi
temizliği ve düzleştirilmesi yapılır (17).
Flep kenarı, interproksimal papillaya defektin en az 2mm anteriorunda olacak
şekilde suture edilir. Bunun nedeni gelişebilcek yarık oluşumunundan kaçınmaktır.
Lateralden flebi sabitleyici suturlar atılır (17).
Avantajaları

Uygulaması basittir.
38

Kök yüzeyinin açığa çıktığı kısıtlı alanlar için sonuçları tahmin
edilebilirdir.

Çok yönlüdür.

Verici bölgelerde muhtemel çekilmelerin oluşması önlenmiş olur.
Dezavantajları

Geniş alanlara uygulanamaz.

Dişeti çekilmesine komşu bölgelerdeki interdental papillerin yeterli
uzunluk ve genişlikte olması gereklidir (17).
2.10.3 YÖNLENDİRİLMİŞ DOKU REJENERASYONU
90'lı yılların başından itibaren yönlendirilmiş doku rejenerasyonu tekniği ile
dişeti çekilmelerinin kapatılmasına çalışılmaktadır. Bu teknik bağ dokusu grefti ile
karşılaştırıldığında avatajı, damaktan greft edilmemesi (yani 2. operasyonun olmaması)
ve bu duruma bağlı komplikasyonların oluşmamasıdır (2).
Bu tedavide rezorbe olmayan ve rezorbe olan membranlar tavsiye edilmekte
olup iyileşme ve başarıda herhangi önemli bir farklılık gözlenmemektedir. Tabi ki
hastalar tarafından rezorbe olabilen membranlar ile olan tedavi seçeneğini 2.
operasyonun olmayışı açısından tercih edilir.
Yönlendirilmiş doku rejenerasyonu tekniğinin uzun dönem başarısının
değerlendirildiği çalışmalarda YDR ile elde edilen kök yüzeyi örtümünün stabil kaldığı
tespit edilmiştir (29).
Yapılan çalışmalar yeni bağ dokusu ataşmanının oluşumu için gereken öncü
hücrelerin periodontal ligamentte bulunduğunu göstermiştir. Periodontal yara iyileşmesi
esnasında, yeni bağ dokusu ataşmanının oluşmasını uyarma yeteneği bulunmayan epitel,
bağ dokusu ve kemik hücrelerinin kök yüzeyi teması ile önlenir, periodontal ligament
hücrelerinin kök yüzeyi boyunca proliferasyonuna imkan verilirse yeni ataşman
oluşumu sağlanabilir (30).
39
Operasyon Tekniği
Operasyon bölgesi belirlenir. Dişeti çekilmesi miktarı hesaplanır.
Mevcut mine sement çizgisi seviyende horizontal kesi, mukozaya kadar trapez
şeklinde vertikal kesi yapılır. Daha sonra sulkuler kesi ile sulkus epiteli uzaklaştırılır ve
flep işlemi başlatılır (2) (Şekil 44).
Şekil 44 : Operasyon bölgesinde yapılan insizyonlar
Linea girlandiformisin ötesine kadar uzanan tam kalınlıkta bir flep kaldırılır.
Mukozal bir periostal kesi yapılır ve yarım kalınlıkta bir flep oluşturulur. Flebin papiller
kısımlarının kısaltılması yapılmaktadır
Konveks kök yüzeyleri ince yapıdaki bir frez ile düzleştirilir. Bu işlemi takiben
kök yüzeyinin temizlenmesi ve düzleştirilmesi yapılır. Ardından kanama sağlamak için
kemiğin kortikal kısmında delikler açılır (2) (Şekil 45).
40
Şekil 45 : Flep kaldırılması ve kök yüzeyi preparasyonu
Membran yerleştirilir ve sutur ile fikse edililir. Palatinal sulkus küçük bir
müdehale ile derinleştirilir vee monofil dikişlerin 4-6 hafta süresince gömülmesi
sağlanır. Bu şekilde dikiş yiyecek ve dil ile temas etmez ve kontaminasyon riski azalır.
Bunun ötesinde hastanın dili dikiş tarafından rahatız edilmez ve dikiş ile "oynaması"
engellenir (2) (Şekil 46).
Şekil 46 : Membarın yerleştirilmesi
Flep gerilim olmaksızın mine-sement snırından bir miktar koronalden adapte
edilir. Fiksasyon basit dikişler ile ya da dolaşan bir dikiş ile supragingival olarak
gerçekleştirilebilir. Bu dikişler yaklaşık 10 gün sonra alınır. Membran ve membranın
41
sabitleyici dikişleri ise ikinci bir operasyon ile 4-6 hafta sonra dikkat bir şekilde alınır
(2) (Şekil 47).
Şekil 47 : Flebin suture edilmesi
Avantajları

Ataşman kazancının olması,

Verici sahaya gerek olmaması,

Derin ve geniş bölgelerde yüksek başarısı olması.
Dezavantajları

Uygulaması zor bir tekniktir,

Membranın çıkarılması için ikinci bir operasyona ihtiyaç duyar,

Kullanılan materyallere bağlı olarak pahalı bir yöntemdir(5).
2.10.4. TROMBOSİTTEN ZENGİN FİBRİN
Trombositten zengin fibrin (PRF), ilk defa 2001 yılında Fransız Joseph
Chouckroun tarafından tanımlanmıştır. Daha öncesinden beri kullanılan, PRP olarak
adlandırılan “Platelet rich plazma” (trombositten zengin plazma) preparatına göre bir
çok avantajı vardır.
42
PRP hazırlanması sırasında 2 kez santrifüj işlemine gereksinim duyulur.
Antikoagulan içerikli tüpe ihtiyaç vardır ve hazırlığın tamamlanabilmesi için sığır
trombini ve kalsiyum klorid kullanılır, nispeten
pahalı bir uygulamadır. PRP de
iyileşme hızını artırmak amacıyla kullanılmıştır ancak bugüne kadar
yapılmış
çalışmalar bunun tartışmalı olduğunu göstermiş ve tam olarak işe yararlığı kesin olarak
ispatlanamamıştır (31).
PRF elde ederken kullanılan kan alma tüpü antikoagulan içerikli değildir.
Herhangi bir kimyasal madde ya da sığır trombini gibi dışardan bir eklenti gerektirmez,
sadece hastanın kendi kanı kullanılır ve tek aşamalı bir santrifüj işlemi kafidir ve elde
etmesi ucuzdur. Ayrıca yapılan çalışmaların sonuçlarına göre işe yararlığı, kemik doku
ve yumusak doku iyileşmesine olumlu özellikleri ispatlanmıştır (31).
Tüm bunlarla birlikte ikinci bir operasyon sahası gerektirmesi, buna bağlı
olarak verici bölgede morbidite riski bulunmaktadır. Verici bölgede post operatif
kanamalar gözlenebilir ve hasta komforu iyi değildir. Eğer hastanın palatinal dokusu
inceyse, tek bir bölgeden alınması yeterli değildir (32).
Operasyon Tekniği
Operasyon bölgesi belirlenir. Dişeti çekilmesi miktarı hesaplanır.
Şekil 48 : Operasyon bölgesinin belirlenmesi
43
Lokal anestezi uygulandıktan sonra gerekli insizyonlar yapılır ve flep kaldırılır.
Açığa çıkan kök yüzeyi temizlenir ve düzleştirilir (Şekil 49).
Şekil 49 : Flep kaldırılması ve kök yüzeyi preparasyonu
Hastanın venöz damarlarından alınan kan santrifüje konulur. Santrifüj
tamamlandıktan sonra trombositten zengin fibrin presel yardımıyla tüpten çıkarılır.
Steril gaz tampon ile dehidrate edilir. Eritrositlere yakın tabaka sıyrılır (33) (Şekil 50).
Şekil 50 : Hastanın santrifüjü tamamlanmış kanı
44
Elde edilen trombositten zengin fibrin operasyon bölgesine yerleştirilir. Flep
dişin koronerine yerleştirilir ve grefti tamamen saracak şekilde suture edilir.
Yerleştirilen PRF'nin stabilitesi sağlanır (32) (Şekil 51).
Şekil 51 : Flebin suture edilmesi
Operasyondan 1 yıl sonra yapılan kontrollerde iyileşmenin gerçekleştiği ve
açıkta olan kök yüzeylerinin tamamen örtüldüğü gözlenmiştir (Şekil 52)
Şekil 52 : Operasyondan 1 yıl sonra
45
2.10.5. MİNE MATRİKS PROTEİNLERİ
Mine matriks proteinleri (MMP), esas olarak amelogenin, diş gelişimi sırasında
Hertwing epitel kını tarafından salgılanır ve hücresiz sement oluşumunu indükler. Bu
nedenle periodontal rejenerasyonu kolaylaştırdıkları düşünülmektedir. mine matriks
proteinleri’nin uygulanması dişin kök gelişimi sırasında görülen olayları taklit eder.
Klinik olarak mine matriks proteini uygulanması sonucu kök yüzeyinde yeni sement,
yeni kemik ve yeni bağ doku oluştuğu rapor edilmiştir (34).
Mine matriks proteinleri ilk olarak 2000 yılında Rasperini tarafından dişeti
çekilmesi tedavisinde kuronale kaydırılan flep ile beraber uygulanmıştır. Yöntem
kuronale kaydırılan flep ile beraber kök yüzeyinin iki dakika sürülen %24’lük EDTA jel
ile koşullandırılması ve mine matriks proteinin üretici firma tarafından önerilen biçimde
tatbikini içermektedir (35).
Mine matriks proteinleri uygulamasının cerrahi teknik açısından daha kolay
uygulanabilir olması ve yüksek kök kapama başarısı bu yöntemin periodontal
rejenerasyonda yönlendirilmiş doku rejenerasyonuna alternatif bir teknik olabileceğini
düşündürmektedir. Özellikle yönlendirilmiş doku rejenerasyonu tekniğinde membranın
yumuşak doku ile kapatılmasının veya membran adaptasyonunun ve fiksasyonunun zor
olduğu durumlarda mine matriks proteini uygulaması düşünülebilir. Aynı zamanda
ikinci bir cerrahi yara alanının oluşmaması ve daha az cerrahi işlem içermesi hastalar
tarafından daha kolay kabul edilmesine neden olur. Kozmetik açıdan doğal periodontal
görünümü taklit eder. Yine de mine matriks proteinleri ile kök kapamasının uzun dönem
başarısına ait çok fazla klinik verinin olmadığı da akıldan çıkarılmamalıdır. Mine
matriks proteinleri ile gingival çekilmelerin tedavisindeki klinik veriler en fazla 12 aylık
bir dönemi kapsamaktadır (36).
46
3. ÖZET
Geleneksel mukogingival cerrahi, esas olarak yapışık dişetinin korunmasını ve
teminini amaçlar. Aynı zamanda açığa çıkan kök yüzeylerinin kapatılmasını da kendine
hedef seçen bir yöntemdir. Bu hedef, hastaların estetik ihtiyaçları sonucu ortaya çıkan
bir durumdur. Hastalar için sadece fonksiyonel olarak kabul edilebilir sonuçların elde
edilmesi yeterli görülmemektedir. Kaybolan fonksiyondan başka kaybolan şeklin,
rengin, konturun ve estetiğin temini de önemli bir istek olarak tedaviyi gerektirmektedir.
Bu amaçla geçmişten günümüze bir çok yöntem kullanılmıştır. Bunlar arasında en çok
kullanılanlar serbest dişeti grefti, subepitelyal bağ dokusu greftleri ve de trombositten
zengin fibrindir (37).
Serbest dişeti grefti kaybolmuş estetiği düzeltmek, ağız bakımına olanak
sağlamak ve yetersiz yapışık dişeti miktarını arttırmak için uygulanmaktadır. Cerrahi
sonucun tahmin edilebilir olması, tekniğin basit olması ve birçok diş grubuna
uygulanabilir olması nedeniyle en güvenilir yöntem olarak kabul edilmektedir. Buna
karşın; ikinci bir yara bölgesinin hasta konforunu olumsuz yönde etkilemesi, greftin
alıcı bölgeye uyumsuzluğu ise dezavantajları arasında gösterilebilir.
Subepitelial bağ dokusu greftleri, önemli kök yüzeyi örtüleme, klinik ataşman
ve keratinize doku artışı sağlamak için uygulanmaktadır. Tahmin edilebilirliğinin
yüksek olması, uygulanmasının kolay olması, bağ dokusunun alınmasından sonra
palatinal mukozadaki yara yüzeyi kapatıldığından hemostazın sağlanmasının kolay
olması, iyileşmenin hızlı olması ve bir çok diş grubuna uygulanabilir olması avantajları
arasında yer alırken, iki operasyon bölgesinin olması, çok fazla kanamanın
gözlenebilmesi ve hasta konforunun kötü olması dezavantajları arasında yer almaktadır.
47
4. KAYNAKLAR
1.
Fedi F. P., Ana hatlarıyla Periodontoloji,2001, S: 1-2.
2.
Wolf H.B., Rateitschak K.H., Dişhekimliğinin Renkli Atlası 1, Cilt 1, Ed.
Prof.Dr. G. Çağlayan, Ankara, 2007, S: 7- 428.
3.
Lindhe J, Karring T, Arajuo M. Clinical Periodontolgy and Implant Dentistry,
Eds. Lindhe J, Karring T, Lang NP. Anatomy of the Periodontal Tissues 2008, S: 3-48.
4.
Palmer RM. Free gingival graft for improvement of aesthetics. Restorative Dent
1990, 6, 8-10.
5.
Karacin G., Bağ dokusu grefleri ile serbest dişeti greftlerinin postoperatif klinik
sonuçları ve kök örtülemesi açısından karşılaştırılması, Bitirme Tezi, E.Ü. Diş
Hekimliği Fakültesi, 2010.
6.
Buduneli. E, Mukogingival cerrahi, Ders notları, E.Ü Diş Hekimliği Fakültesi,
2013.
7.
Gorman WJ. Prevalance and Etiology of Gingival Recession. J. Periodontol.,
1967, 38, 316.
8.
Nizam N., Bağ dokusu grefti ile kök yüzeyi örtülmesinde mikrocerrahi ve
konvansiyonel peridontal cerrahinin klinik sonuçlarının değerlendirilmesi, Doktora
Tezi, E.Ü.Dişhekimliği Fakültesi, 2009.
9.
Friedman N. Mucogingival surgery. Texas Dent J 1957, 75, S: 358-362.
48
10.
American Academy of periodontolgy. Informational paper: Oral Reconstructive
and Corrective Consideration in Periodontal therapy. J Periodontol 2005, 76, 15881600.
11.
A.Y. Dişeti çekilmelerinin farklı periodontal fenotipe sahip bireylerde
subepitelyal bağ dokusu grefti ile birlikte kuronole kaydırılan flep tekniği ile tedavisinin
karşılaştırılmalı olarak değerlendirilmesi. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri
Enstitüsü, Doktora Tezi, 2007, 15, 29-35.
12.
Löe H, Lang Np. The relationship between the width of keratinized gingiva and
gingival health. J Periodontol 1972, 43, 623-627.
13.
Ericsson I, Lindhe J. Recession in sites with inadequate width of the keratinized
gingiva. An experimental study in dog. J Clin Periodontol 1984, 11, 95-103.
14.
Mirko P, Miroslav S, Lubor M. Significance of the labial frenum attachment in
periodontal disease in man. Part 1. Classification an epidemiology of the labial frenum
attachment. J Periodontol 1974, 45, 891-894.
15.
Tenenbaum H. A clinical study comparing the width of attached gingiva and the
prevalance of gingival recessions. J Clin Periodontol 1982, 9, 86-92.
16.
A, Demirel K. A further report of bony exostosis occuring as a sequela to free
gingival grafts. Periodontal Clinical Investigations 1994, 16, 4-10.
17.
Cohen E., Atlas of Cosmetic and Reconstructive Periodontal Surgery, 1994, S:
56-314
18.
Miller PD. A classification of marginal tissue recession. Int J Perio Rest Dent
1985, 5, 9-13.
49
19.
Bruno JF. Connective tissue graft technique assuring wide root coverage. Int J
Perio Rest Dent 1994, 14, S: 127-37.
20.
Harsha MB, Veena HR, Gujjari S.K.,Prasad D., Use of Subepithelial Connective
Tissue Graft for Root Coverage, 2011.
21.
Efeoğlu A. Mukogingival operasyonlar. İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği
Fakültesi Ders Notları, S: 1-17.
22.
Tarnow, D.P. (1986) Semilunar coronally repositioned flap. Journal of Clinical
Periodontology 13, 182–185.
23.
Kurtiş B., Bodur A., Uraz A., Lokalize Dişeti Çekilmelerinin Tedavisinde
Laterale Pozisyone Flep Operasyonu Tekniğinin Klinik Etkinliği, 2002.
24.
Singh J., Bharti V., The effect of laterally positioned flap-revised technique and
ethylenediaminetetraacetic acid root conditioning on root coverage, 2013.
25.
Kassab MM, Cohen RE. Treatment of gingival recession. J Am Dent Assoc
2002,133(11), 1499-1506-1540.
26.
Miller PD, Jr. Root coverage grafting for regeneration and aesthetics.
Periodontol 2000 1993, 1(1), 118-127.
27.
Zucchelli, G., C. Cesari, C. Amore, L. Montebugnoli and M. De Sanctis, 2004.
“Laterally Moved, Coronally Advanced Flap: A Modified Surgical Approach for
Isolated Recession-Type Defects.” Journal of Periodontology, 2004, 75(12), 1734-4110-1902
28.
Kumar P.M. , Reddy N.R., Kumar S.S., Chakrapani S., Double papilla flap
technique for dual purpose, 2012.
50
29.
Scabbia A, Trombelli L. Long-term stability of the mucogingival complex
following guided tissue regeneration in gingival recession defects. J Clin Periodontol
1998, 25(12), 1041-1046.
30.
Emingil G. Rejeneretif periodontal tedavi. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği
Fakültesi Ders Notları, 2012.
31.
Tanya J., Platelet Rich Fibrin Membrane For Reccesion Coverage, 2012.
32.
Eren G., Platelet-Rich Fibrin in the Treatment of Bilateral Gingival Recessions,
2012.
33.
Yavuz H.A., İkinci Jenerasyon Trombosit Konsantrasyonu: Trombositten
Zengin Fibrin, 2011.
34.
Pimentel SP, Sallum AW, Saldanha JB, et al. Enamel matrix derivative versus
guided tissue regeneration in the presence of nicotine: a histomorphometric study in
dogs. J Clin Periodontol 2006, 33(12), 900-907.
35.
Keçeli H.G. Estetik periodontal cerrahide bağ dokusu grefti ile trombositten
zengin plazmanın bir arada kullanımı. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstütüsi,
Doktora Tezi, 2007, 19-24.
36.
Selamet H., Dişeti Estetiği, Bitirme Tezi, E.Ü Diş Hekimliği Fakültesi, 2013
37.
Akca A.E., Pikdöken L., Özdemir A., Açığa çıkan kök yüzeylerinin
kapatılmasında uygulanan bağ dokusu grefti tekniğinin klinik ölçümler
değerlendirilmesi, Gülhane Tıp Dergisi 2003, 45, 107-113.
51
ile
5. ÖZGEÇMİŞ
1991 yılında Kocaeli Gölcük'te doğdum. İlköğrenimimi Fevzi Paşa İlköğretim
Okulu'nda tamamladım. Karşıyaka Atakent Anadolu Lisesi'nde lise öğrenimimi
tamamladıktan sonra 2009 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi'ni
kazandım.
52

Download Report