30.04.2014 Havayolunun bütünlüğü; oksijenasyon, ventilasyon ve aspirasyonun önlenmesinde sigortadır Dr. Bengü MUTLU Fırat Üniversitesi F.T.M. Acil Tıp A.D. TRAKEAL ENTÜBASYONUN ENDİKASYONLARI TRAKEAL ENTÜBASYONUN ENDİKASYONLARI Hipoksi veya hiperkarbinin düzeltilmesi Hipoventilasyonun önlenmesi Hastanın havayolunun bakımını sağlamak Resusitatif medikasyon için hazırlık Tanısal testler sırasında paralizi sağlamak için Solunumu olmayan hasta OROTRACHEAL ENTÜBASYON Pozisyon ve airway’e rağmen havayolu açıklığını koruyamayan hasta Yutma refleksi olmayan, sekresyonlarını kontrol edemeyen, aspirasyon riski olan hasta Hava yolu tıkanıklığı gelişme riski olan örneğin inhalasyon yaralanmaları, fasial kırıklar veya status epileptikus GKS<8, travma hastası için GKS<10 Yüz maskesi ile oksijen tedavisine rağmen yeterli oksijenasyonun sağlanamaması Hiperventilasyon gerektiren kapalı kafa travması OROTRACHEAL ENTÜBASYON Hazırlık Hastanın havayolunu sağlamanın Oksijenasyonu ve ventilasyonu sağlamanın Aspirasyonu engellemenin …en güvenilir yolu amaçlı sedasyon ve/veya paralizi başına sniffing pozisyonu verilir,yaralanma şüphesinde servikal stabilite sağlanır. Hastaya %100 oksijen solutulur Hastanın 1 30.04.2014 ENTÜBASYON ENTÜBASYON YOLUNUN SEÇİMİ Oral Yol Kontrendikasyonları Servikal vertebra yaralanmaları Servikal vertebral artrit Mandibula fraktürleri Temporomandibuler eklem hastalığı Trismus, dişlerin kenetli olması Gag refleksi olması Uygun tüp boyutu seçmek, entübasyonun temelini oluşturur Endotrakeal tüpün yaklaşık çapı: Erkek:8-8.5 mm Kadın:7.5-8 mm Çocukta yaş+16 4 Tüpün sonundaki Murphy eye kesintisiz hava akışına izin verir Yetişkin için yüksek V’li, düşük P’lı kaflar en iyi dizayndır Kalın duvarlı kaflar, orta duvarlı kaflara göre aspirasyonu daha iyi önler 8 yaşın altındaki çocuklarda kafsız tüp önerilmektedir. ENDOTRAKEAL TÜP VE SUCTİON KATETERLERİN YAŞA GÖRE SEÇİMİ YAŞ ET Tüp Boyutu (mm) Suction Kateter Boyutu Prematür 2,5 5F Yenidoğan 3,0-3,5 6-8 F 1-6 ay 3,5-4,0 8F 7-12 ay 4,0-4,5 8-10 F 18 ay 4,0-4,5 8-10 F 3 yaş 4,5-5,0 10 F 6 yaş 5,0 10 F 8 yaş 5,5-6,0 10 F 10 yaş 5,5-6,0 10 F 12 yaş 6,0-7,0 10 F 15 yaş 6,5-8,0 10-14 F ENTÜBASYON Larinkoskopun ışığının kontrol edilmesi Uygun blade seçimi …ile başlar Her iki blade tipinin de farklı özellikleri vardır Entübasyon öncesi birkaç dakika hastanın oksijenlenmesini sağlamak gerekir Hipoksi; çocuk, gebe, kadın, hiperdinamik hastalarda daha çabuk gelişir Boynu hafif extansiyona getirmek, orofaringeallarengeal aksın direk görünmesine izin verir DÜZ BLADE •Miller, •Wisconsin, •Oxford infant Düz blade epiglottisi yukarıya kaldıracak şekilde epiglottisin ötesine kadar sokulur. Düz blade çoğu insanda mekanik olarak daha kolay yerleştirilir Epiglottisin altında, glottis görüş alanına girer. Düz bleydlerin glottik açıklığı daha iyi görebilme, tüpü yönlendirmek için daha az stile ihtiyacı olması gibi avantajları olup zor entubasyonlarda bize kolaylık sağlarlar. Uygun boyutta blade seçimi entübasyonu kolaylaştırır Yetişkinde Miller no:2-3 2 30.04.2014 EĞRİ BLEYD Machintosh Eğri olan Macintosh blade’i epiglottis yukarısında valleculaya yerleşir ve indirek olarak frenuluma çekme uygulanarak epiglottisi larinks dışında tutmak için kullanılır Bu blade kullanıldığında larinkse değmez Bu daha çok obes insanlarda faydalı olur Epiglottisin üst yüzü IX.kranial (glossofaringeal), alt (arka ) yüzü internal laringeal sinir tarafından innerve edilir.. Böylece; epiglottisin alt yüzüne dokunulması ve uyarılması söz konusu olmadığından eğri bleyd, düz bleyde göre daha yüzeyel bir anestezi planında laringospazm oluşturmaksızın kullanılabilir. Eğri bleydlerin avantajları; dişleri daha az travmatize etmesi ve epiglotu daha az ezme riskinin olmasıdır. Yetişkinde Macintosh no:3-4 ENTÜBASYON: Laringoskop sol elle sapından tutulur Sağ elde ET ya da aspiratör tutulur Takma diş varsa çıkarılır Ağız içindeki kan, sekresyon, kusmuk aspire edilir Genelde Macintosh blade’i kullanılır Ağzın sağ kenarından dil sola kaydırılarak yumuşak damağın ucuna kadar ilerletilir. ENTÜBASYON: Flank dili orofarenksin soluna iter Epiglot görüldükten sonra laringoskop yukarı doğru kaldırılarak vokal kordlar görülür. Vokal kordların arasından tüp geçirilir, balon şişirilir. Hasta ambu ile solutulur. Tüpün yeri doğrulanır,her iki ac. solunum sesleri dinlenir, tüp sabitlenir ENTÜBASYONDAKİ YANLIŞLIKLAR İÇİN Arytenoidleri görebilmek için daha büyük blade kullanılmalı Sadece posterior commisura görülebiliyor ise bir kişi cricoid üzerinden bası yapmalı (Sellick manevrasında) … bu aynı zamanda aspirasyonu da engeller Burp (geğirme) refleksi…larinks manuel olarak arka yukarı doğru çekilir, bu sayede cordlar görülür Murphy eye saat 12 hizasına getirilerek entübasyon yapılırsa daha az hataya sebep olur ENTÜBASYONDAKİ YANLIŞLIKLAR İÇİN Tüp vocal cordlardan güç uygulanmadan geçirilmelidir aksi takdirde aritenoid kıkırdak avulsiyonuna ve vocal cord laserasyonuna neden olabilir Büyük ya da çok yumuşak fleksible tüpler vocal cordları daha zor geçer Transoral ya da translarengeal olarak lidokainle yapılan anestezi de vocal cordların gevşemesine yardımcı olur Tüp kafın cordların ilerisinde görünmeyeceği yere kadar itilmelidir Baş hareketlerinin tüpün 1-2 cm’lik oynamalarına sebep olacağı unutulmamalıdır Doğru tüp yerleşiminde tüp ile carina arasında yaklaşık 2 cm mesafe olmalıdır 3 30.04.2014 ENTÜBASYONDAKİ YANLIŞLIKLAR İÇİN Tüp ucunun ağız kenarına uzaklığı erkeklerde 23 cm kadınlarda 21 cm’dir Pilot nokta olarak da dişler seçilir Tracheal mukozanın iskemisinden kurtulmak için kaf basıncı yaklaşık 40 cm H2O civarında tutulmalıdır Aspirasyonun önlenmesi için minimal kaf basıncı yaklaşık 25 cm H2O civarında tutulmalıdır Entübatör tüpün servikal venöz dönüşü engellememesine de dikkat etmelidir İntratracheal tüpün konumunu doğrulamak gereklidir. Doğrulama göğüs ve epigastrik oskültasyonu içerir. Tüpün buharlanması ve simetrik göğüs hareketlerinin izlenmesi de tüpün yerini doğrular OKSİJENASYON VE VENTİLASYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ Oksijenasyon ve ventilasyonun değerlendirilmesi acil şartlarda çok güvenilir olmayabilir Devamlı, non invasiv arteriel oksijen saturasyonu her ne kadar yardımcı oluyor gibi görünse de, sadece oksimetri alveoler ventilasyonun durumunu değerlendiremez Oysa; capnography PaCO2’nin doğru değerlendirilmesine izin verir Capnometri expiryum havasındaki CO2’i ölçer OKSİJENASYON VE VENTİLASYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ Acilde yaygın olarak kalorimetrik capnometriler ve turnusol kağıdı kullanılır ETCO2…%2-5 ise kağıt sarı ETCO2…<%5 (<4 mmHg)ise kağıt mor(renk değişimi yok) PETCO2 monitorizasyonu ETT’nin doğrulanması için gereklidir Hasta entübasyon ve kafın şişirilmesinin hemen ardından capnometreye bağlanmalıdır Sonrasında ambu bağlanır OKSİJENASYON VE VENTİLASYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ Rezidüel CO2’i temizlemek için 6 kez ventilasyon yaptırılır ETT özefagusta ise mide distandü olur, kıkırdak olmayan özefagus duvarı kollabe olacağından hava yeterince aspire edilmeyecektir Entübasyon sonrası aspirasyon yapılıp daha sonra ventilasyona başlanır Aspirasyon süresince direnç olmaması tüpün trakeada olduğunu gösterir ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON KOMPLİKASYONLARI YANLIŞ (-) PETCO2 CPR sırasında yetersiz göğüs depresyonu Masif pulmoner emboli Kardiak arrest vb pulmoner perfüzyonda azalma Pulmoner ödem Masif obesite Üst havayolu travması Pıhtı ya da sekresyonlarla tüpün tıkanması Düz blade ise Santral kesici dişler kırılabilir Cordları tam olarak açığa çıkaramaz Özefagial entübasyon Enfeksiyon Geç dönemde trakeomalazi,vokal kord paralizisi,tekrarlayan aspirasyon trakeoösefagial fistül,subglottik veya trakeal stenoz,trakeostomi gereksinimi 4 30.04.2014 NAZAL ENTÜBASYON ALTERNATİF HAVA YOLU YÖNETİMİ Sniffing pozisyonunda yapılır Nasotrakeal entübasyon Digital entübasyon Transilluminasyon Laringeal mask airway Fiberoptik laringoskop Retrograt trakeal entübasyon Tüpün ucu steril pomatlanır Transoral ya da translaringeal(cricoid kartilajın üst kenarının ortasından) anestezi yapılır Uç açıklığı septuma bakar Laringoskopi Magill forsepsi Carina ile burun ucu arasındaki mesafe erkeklerde 32 cm kadınlarda ise 27-28 cm Epistaksisi minimalize edebilmek için topikal vazokonstriktif spreyler kullanılabilir ETT 0.5-1 mm daha küçük seçilir NAZAL ENTÜBASYON NAZAL ENTÜBASYON Ağız içi ameliyatları Dişlerin kolay travmatize olabileceği durumlarda Yoğun bakım hastalarında ( daha iyi tolerans) Laringoskopinin güç olduğu durumlarda KY KOAH Astım Artrit Masseter spazm Temperomandibular dislokasyon Fasial travma, enfeksiyon Bilinci açık kafa travmasının eşlik etmediği servikal yaralanmalı hastalarda kullanılır. Nazal Yolun Kontrendikasyonları eğilimi İCP artışı Kafa tabanı kırığı Kanama LARİNGEAL MASK AİRWAY LMA’NIN ÖZELLİKLERİ Latex’siz, medikal olarak derecelenmiş silikon Boyları Ağırlık Şişirme volümü #1 <6.5 kg 2-5 ml #2 6.5-25 kg 7-10 ml #2 1/2 20-30 kg 14 ml #3 25-70 kg 15-20ml 5 30.04.2014 YERLEŞTİRME TEKNİĞİ LMA’nın kafını indirin. Sadece posterior kısmını yağlayın. Hastanın başını “sniffing” pozisyonuna getirin LMA’yı baş ve işaret parmakları ile tüpün kafa yakın kısmından kalem gibi tutun YERLEŞTİRME TEKNİĞİ YERLEŞTİRME TEKNİĞİ Ağızı açın kafın ucunu damağa doğru itin ve kafı ona doğru düzleştirin İşaret parmağınızı LMA’ya kılavuz olarak kullanın, geriye doğru damak boyunca rezistans hissedinceye kadar itin. LMA’nın ucu şimdi hipofarinkstedir YERİNDE LMA İşaret parmağınızı geri çekerken diğer elinizi kullanarak LMA’yı aşağıya doğru bastırın 2-4 ml hava ile kafı şişirin (maksimum 60 cm H20) Balonu şişirirken tüpü tutmayın, düzgün yerleşirken hafifçe dışa doğru hareket edebilir LMA KULLANIM ALANLARI Superficial prosedürler Ambulatuvar cerrahi prosedürler Oftalmik cerrahi prosedürler Oral cerrahi prosedürler Endoskopik prosedürler Pediatrik cerrahi prosedürler Obstetrik anestezi Zor entübasyon Acil havayolu sağlanması LMA KONTRENDİKASYONLARI Dolu mide 34 hafta ve üzeri gebelik Travma Akut karın Torasik injury Opioid premedikasyonu Otonomik nöropati Astım Aktif kusma Özefagial hastalık 6 30.04.2014 FİBEROPTİK LARİNGOSKOP Transoral ya da transnasal olarak uygulanabilir Mandibulanın açılmasını ve hareketini engelleyen patolojiler Masif dil ödemi(hemoraji ya da anjioödem) Konjenital anatomik anomaliler Servikal immobilizasyon ENTÜBASYONUN KOMPLİKASYONLARI Acil Komplikasyonlar: 1-Üst hava yolu travması 2-Ana bronş entübasyonu 3-Entübasyonun gecikmesi Gecikmiş Komplikasyonlar: 1-Enfeksiyon (Sinüzit, OM, bronşit, pnömoni) 2-Hava yolu yaralanması(Mukozal ödem, trakeal ülserasyon, perforasyon, ses kısıklığı) 3-Kazayla erken ekstübasyon FİBEROPTİK LARİNGOSKOPLA NASOTRAKEAL ENTÜBASYON Neoplastik lezyonlar doku varlığı Ludwig anjini Peritonsiller apse Epiglottit Lenfoid ENTÜBASYONUN KOMPLİKASYONLARI Geç Komplikasyonlar: -Trakeomalazi -Trakeoözefajial fistül -Vokal kord paralizisi -Tekrarlayan aspirasyon -Subglottik veya trakeal stenoz -Trakeostomi gereksinimi KRİKOTİROTOMİ Ciddi yüz travması ödem veya yabancı cisme bağlı mekanik larengeal obstrüksiyon durumlarında uygulanır. Cerrahi veya iğne ile uygulanabilir 7 30.04.2014 RSI NEDİR? Neden RSI? RSI, sedatif-analjezik ve hipnotik ajanların kas gevşeticiler ile birlikte kullanılmasıyla hastanın paralizi, sedasyon, amnezi ve analjezisinin KISA ZAMANDA sağlanarak entübasyonun hastaya ve hekime zarar vermeyecek bir ortamda gerçekleşmesidir. • • • • • • Aspirasyon riskini azaltır Entubasyona karşı fizyolojik yanıt silinir Hastaya daha az rahatsızlık verir Olayın daha az farkında olur (amnestik etki) Acil servis çalışanlarının anksiyete düzeyini azaltır Hasta BT de başını oynatamaz Ne zaman RSI? Aslında amaç… Hava yolu bütünlüğünü korumayı zorlaştıran her durum Aspirasyon riski Kapalı kafa travması Oksijenasyonun sağlanamaması RSI ENDİKASYONLARI Havayolu sağlanması GCS<8 Travma, yanıklar Koruyucu reflekslerin kaybı Pulmoner yetmezlik Santral sinir sistemi (ilaçlar, enfeksiyon, travma, spinal kord travması) Solunumu engelleyecek düzeyde göğüs duvarı deformitesi Üst havayolu hastalıkları (krup, epiglotit) Alt havayolu hastalıkları (bronşiolit, astım) RSI protokolünde amaç, acil entübasyonların çoğunda var olan “dolu mide” durumunda aspirasyon riskini minimize etmek, bu arada bilinç kaybı ve kas gevşemesi yoluyla sekonder beyin hasarını önleyerek başarılı entübasyonu sağlamaktır. The Six Ps of RSI 2. Preparation Preoxygenation 3. Pretreatment 4. Paralysis with induction 1. Placement of tube 6. Postintubation management 5. Hazırlık İşlem öncesi oksijen verilmesi 3. İşlem öncesi ilaçların verilmesi 4. Paralizi ile birlikte indüksiyonun sağlanması 1. 2. Endotrakeal tüpün yerleştirilmesi 6. Entübasyon sonrası yönetim 5. 8 30.04.2014 1-Preparation Hava yolu anatomisinin değerlendirilmesi Monitorizasyon Pulse-oksimetre ile O2 saturasyon takibi Damar yolunun açılması Aspirasyon için gerekli malzeme Balon maske Laringoskoplar Endotrakeal tüpler Enjektör İlaçlar Hastaya pozisyon verilmesi Krikotiroid bası (Sellick manevrası) 2-Preoxygenation %100 O2 ile 5 dk ventilasyon normal bireylerde 8 dk, kritik hastalarda 3-4 dk apneye izin verir 8 zorlu inspiryum ile 3-4 dk’lık apneik period tolere edilebilir Maskeli ambu ile solutulan hastalarda Sellick manevrası!!! 3-Premedication:Neden? Göz içi, kafa içi ve ortalama arter basınçlarında artış Vagal uyarı sonucu bradikardi Bronkospazm KLİNİK DURUM Premedication Etkili sedasyon ve anestezinin sağlanması Barbitüratlar Etomidat Ketamin Propofol Fentanyl Midazolam Lidokain(Entübasyondan 3 - 4 dk önce 1.5 – 2 mg/kg iv) Atropin(Entübasyondan 1 – 2 dakika önce 0.01 mg/kg dozda 0.5 mg’a kadar iv) SEDATİF SEÇENEKLERİ Normotansif / övolemik Thiopental, midazolam, propofol Hafif hipotansiyon / kafa travması + hipovolemi Thiopental, etomidate, midazolam Hafif hipotansiyon (kafa travması - ) Ketamin, etomidate, midazolam Ciddi hipotansiyon Ketamin, etomidate, ½ doz midazolam Status asthmatikus Ketamin, midazolam, propofol Status epilepticus Thiopental, midazolam, propofol İzole kafa travması Thiopental, propofol, etomidate Hırçın hasta Midazolam, propofol, thiopental 4-İndüksiyon: İdeal indüksiyon ajanı vital bulguları elverdiğince etkilemeyen,etkisini kısa sürede başlayıp sona eren, laringoskopi ve entübasyon işlemini kolaylaştıran ajandır Her ilaç kendine özgü klinik durumlarda kullanılmalı ve kontrendikasyonlar değerlendirilmelidir 9 30.04.2014 İndüksiyon Nöromusküler 4-İndüksiyon:Ajanlar bloke edici ajan kullanımı Benzodiazepinler Tek gerçek kontrendikasyonu havayolu idaresinde yetersizlikten önce hastada apne başlamasıdır Depolarizan Sodyum Propofol ajanlar Fentanil Süksinilkolin Nondepolarizan Ketamin ajanlar Etomidat Vecuronium, pancuronium, atrocurium, mivacurium, rocuronium 6-Entübasyon Sonrası 5-Endotrakeal tüpün yerleştirilmesi Entübasyonun gerçekleştirilmesi Paralitik ajan uygulamasından 45 – 120 sn sonra tam kas gevşemesi ortaya çıkar ve entübasyon gerçekleştirilir Orotrakeal entübasyon gerçekleştirilemediğinde genel olarak krikotirotomi yapılmalıdır Tam sedasyon ve kas gevşemesi sağlandıktan sonra 45 sn en geç 120 sn içerisinde yapılmalı Geç kalınırsa veya yapılamazsa ısrar etmeden hasta saturasyonu %90’nın altına inmeyecek şekilde 2 dk solutulmalı Farklı boyuttaki blade ve tüp ile tekrar denenmeli Tüpün yerinin doğrulanması ve tespiti Eğer gerekirse ek doz sedatiflerin veya uzun etkili paralizanların uygulanması Mekanik ventilasyon RSI KONTRENDİKASYONU RSI Rölatif Kontrendikasyonları ventilasyonlu spontan solunum solunumun başarısız olabilmesi veya entübasyon kaygısı Üst havayolu obstruksiyonu Havayolu anatomisi veya fasial bozukluk Majör fasial veya laringeal travma tiopental Uygun Maske Maske ventilasyonu ve/veya entübasyonu olanaksız kılacak durumlar 10 30.04.2014 Etken madde Ticari adı Formu Birim fiyatı (TL) Succinylcholine Lystenon 100 mg / amp 216000 Vecuronium Norcuron 4 mg/amp, 10 mg/flk 767000 / 1505000 Pancuronium Pavulon 4 mg/amp 560000 Atrocurium Tracrium 25 mg – 50 mg /amp 960000 / 2515000 Rocuronium Esmeron 50 mg – 100 mg / amp 2827000 / - Mivacurium Mivacron 10 mg – 20 mg / amp 2608000 / 3957000 Diazepam Diazem, Diapam 10 mg / amp 186000 Midazolam Dormicum 5 mg – 15 mg – 50 mg / amp 826000 /1253000 / - Fentanyl Fentanyl, Fentanyl citrate 0.01 mg – 0.05 mg /amp 0.01 mg / amp – 0.025 mg / flk 350000 / 747000 / 1200000 Ketamine Ketalar 50 mg / ml / flk 3550000 Propofol Diprivan 10 mg / ml / amp – flk 5290000 – 12465000 Etomidate Hypnomidate 20 mg / amp 680000 Thiopental Penthotal , Pental 0.5 – 1 g / amp – flk 637000 – 985000 BARBİTÜRATLAR Tiopental…kısa etkili barbitürat 3 – 5 mg/kg IV 30 – 60 saniyede uygulanır Etkisi 10-30 dk’da sonlanır Myokardial depresyon ve venöz dilatasyona bağlı hipotansiyon yapar KETAMİN Metoheksital…en kısa etkili barbitürat Etkisi 5 – 7 dk sürer. Laringospazm yapabilir Nadir komplikasyonu ise trismus ya da masseter kasında spazm (fentail ve propofol ile de bildirilmiş) Bu ilaçlar özellikle de multipl travmalı hastalarda hipotansiyona neden olur. Bunlar sol ventrikül disfonksiyonu, astım ve porfiryaDA kullanılmazlar Kafa içi basıncı azaltırlar ETOMİDAT Çok kısa etkili barbitürat olmayan sedatif hipnotik ajan Myokardial ve serebral iskemiden korur Hemodinamik stabiliteyi etkilemez Minimal histamin salınımına sebep olur ICP düşürür Kapalı kafa travması, KİBAS, hipotansif,hipovolemik hastalarda tercih edilebilir Analjezik etkisi yok, myoklonus, bulantı, kusma:Fentanil(3 µg/kg)/diazepam 0,3mg/kg IV Tek yan etkisi tek dozda bile görülebilen belirgin sürrenal baskılanmasıdır. 1 – 2 mg/kg iv uygulanır Baskın bir bronkodilatör ajandır Özellikle hipotansif hastalarda ve bronkospazmı olanlarda tercih edilir Disosiyatif bir indüksiyom ajanı olup, sedatif, analjezik ve amnestiktir. Katekolamin deşarjı yaparak hipertansiyon, taşikardi (+ inotropik ve +kronotropik) ve bronkodilatasyon Bu sempatomimetik etkisi nedeniyle hipotansif ve astımlı hastalarda kullanılabilir. Kafa içi basıncını arttırdığından, kafa travmalı hastalarda tercih edilmezler. Bu nedenle hipertansif, psikiatrik bozukluğu olan ve kafa travması olan hastalarda kullanılması önerilmez. HT ,KİBAS, Koroner arter hastalığı, psikiyatrik hastalığı olanlarda ve yaşlılarda DİKKAT!!! Kötü uyanma : çocuk ve genç kadınlarda!(emergence phenomenon) Görsel halusinasyonlar Benzodiazepin:Midazolam 0,5-4 mg PROPOFOL Lipofilik, hızlı etkili sedatif RSI süresince etkili bir uyuma sağlar Etkisi 20-40 saniyede başlar Antiemetik, antikonvülzan, ICP’ı düşürür Hipotansiyon ve apne yapmaz Analjezik etkisi yoktur 0,5-1,5 mg/kg IV Faringeal ve laringeal refleksleri suprese eder Açıldıktan sonra 6 saat içinde TÜKETİLMELİ!!! 11 30.04.2014 PARALİTİK AJANLAR OPİOİDLER Genelde ilk tercih olarak kullanılmazlar Fentanil… Etkisi 2 dakikadan daha kısa bir süre içerisinde başlar 3-8 µg/kg IV Sedasyon ve analjezi sağlar RSI süresince hemodinamik stabiliteyi korur Toraks rijiditesi, iskelet kasında kasılmalar, doz bağımlı solunum depresyonuna sebep olabilir Naloksan ile etkileri hızla geri çevrilebilir. Nöromuskuler blokörler acil şartlarda hava yolu yönetimini kolaylaştırırlar Depolarizan nöromuskuler blokörler Motor son plaktaki kolinerjik reseptörlere yüksek affinite gösterirler Asetilkolinesteraza dirençlidirler İlk olarak geçici muskuler fasikulasyon oluştururlar, takiben paralizi gelişir Endotrakeal entubasyonu ve mekanik ventilasyonu kolaylaştırır ICP ın kontrolüne yardımcı olur Hava yolu basıncını düşürür,oksijenizasyonu düzeltir Paralizi gereken durumlarda blokajı sağlar Status epilepticus, status astmaticus, tetanik spasm, striknin zehirlenmesi, bazı toksikasyonlarda da kullanılabilir Stabilite gerektiren durumlar;kırıklarda, hava yolu güvenliğini sağlamak için kullanılabilir Ajite hastalarda kullanılabilir Nöromusküler Blokerler Depolarizan ajanlar: Süksinilkolin Non-depolarizan ajanlar: Vekuronyum Atrakuryum Pankuronyun Süksinilkolin Hızlı ve kısa süreli etkili Etkisi 45-60 sn başlar 5-9 dk etkilidir 1,0-1,5 mg/kg Acil şartlarda kullanılan non depolarizan nöromuskuler blokörlerin başında gelir Süksinilkoin enjeksiyonundan önce 0.01 mg/kg IV atropin verilerek muskarinik vagal etki zayıflatılabilir İnfant ve çocuklarda bu premedikasyon bradiaritmi ve asistolden koruma amaçlıdır Plazma kolinesterazı tarafından hızla yıkılır Süksinilkolin özellikle böbrek yetmezliği olan, yanıklı ya da multipl travmalı hastalarda hiperkalemiye neden olabilir. Süksinilkolinin Komplikasyonları Hemodinamik değişiklikler Bradikardi & Taşikardi Ventriküler aritmi Hipertansiyon Hiperkalemi İntraokuler basıç artışı ICP artışı İntragastrik basıç artışı…aspirasyon Myoglobinüri Malign hipertermi Anaflaksi Fasikulasyon Masseter spazmı Kardiak Arrest Vekuronyum Norcuron 10 mg flakon 4mg ampul Uzun etkili nondepolarizan nöromusküler blokör 0.08-0.15 mg/kg IV Etkisi 2-4 dk da başlar, 25-40 dk devam eder Kas tonusu ve (+) basınçlı ventilasyonun ortadan kalkması sonucu venöz dönüş azalır ve hipotansiyon olur Etkisini geri çevirme: iyileşme ve hareketlenme varsa Atropine 0.01 mg/kg Edrophonium (ACEI) 0.5-1.0 mg/kg Uzun etki süresi ile entübasyon öncesi iyi bir hasta evaluasyonu ve hazırlığı gerektirir. Zira uzun bir apne dönemi olacaktır ve bu dönemde hasta mutlaka entübe edilebilmiş olmalıdır. Sistemik yan etkisi ihmal edilecek düzeyde azdır. 12 30.04.2014 Mivacurium Atraküryum En önemli özelliği plazmada spontan ester hidroliz ile elimine olur(Hoffman’s elimination), bu enzimatik bir reaksiyon değildir Bu özelliği ile karaciğer ve böbrek yetmezlikli hastalarda tercih sebebidir. Yarı ömrü yaklaşık 20 dk Dozu 0.4-0.6 mg/kg, etki başlama süresi 2-4 dk ve etki süresi 25-40 dakikadır. Histamin deşarjına bağlı flaşing, bronkospazm, taşikardi, hipotansiyon görülebilir ancak enjeksiyonun yavaş yapılması ile bu yan etki önlenebilir. 0.15 mg/kg iv Etkisi 2 – 3 dk başlar Etkisi 15 – 20 dakika sürer. Rocuronium Doxacurium Trakeal entübasyon sonrası uzamış mekanik ventilasyonu kolaylaştırmak için kullanılır Kardiovasküler sistemi etkilemeden çizgili kas gevşemesi sağlar 0.6 – 1.2 mg/kg iv Etki 45 – 90 sn başlar 20 – 120 dakika sürer Midazolam Anksiyolitik, sedatif, antikonvülsan, hipnotik, kas gevşetici ve amnestik etkili. 0.1 mg/kg iv 1 – 2 dakikada sedasyon sağlar. Kalp hızında hafif artış, hafif hipotansiyon, solunum depresyonu yapabilir Benzodiazepinler En sık kullanılan ajan: en kısa etki başlama ve etki süresi ile Midazolam 5mg/5 ml, 15mg/3ml, 50mg/10ml Amnestik,antikonvulsif,anksiyolitik Serebral kan akımını azaltarak ICP ı azaltır 1-2 dk başlangıç Apne,değişken doz,analjezi yok 0,1-0,3 mg/kg çocuk 0,2-0,3 mg/kg 13 30.04.2014 Sodyum Tiopental • • • • • Pental Sodyum- Pentothal sodyum 0,5-1 gr flakon Kısa etkili barbitürat 3-5 mg/kg çocuk 5-6 mg/kg 30-40 sn de başlar 10-30 dk Sodyum Tiopental Kombinasyon önerileri? Fentanyl-midazolam Myokardial depresyon ve venöz dilatasyon yaparak kan basıncını düşürür ICP ı azaltır Histamin bağımlı alerjik reaksiyon nedeniyle bronkospazm Volüm replasmanı ile hipotansif etkisi artar Özellikle hipovolemik travma hastaları ve KOAH’ lılarda KONTRENDİKE!!! Başarısız entübasyon? Deneyimli entübatör tarafından 3 denemede başarısız olunması veya BVM ile ventile edilememesi Fentanyl-propofol Ketamine-midazolam Fentanyl-etomidat ZOR HAVAYOLU Açılması zor olan hava yollarında uzman müdahalesi gereklidir Yaklaşık %2-3 trakeal entübasyon standart koşullarda mümkün olmamaktadır Standart tekniklerle entübasyon yapılamayan hastalarda zorlu maske ventilasyonu ile saturasyon %90 sınırlarında tutulmaya çalışılmalıdır SIK KARŞILAŞILAN HATALAR Gerekli tüm ilaçların ve ekipmanın hazırlığında yetersizlik, Hastanın preoksijenasyonunda yetersizlik, Vakum cihazının hazırlığında yetersizlik, Nöromuskuler blokajdan önce hastanın sedasyonunda yetersizlik, Akut yanık, ezik ve denerve yaralanmalı hastaya süksinilkolin verilmesi, Paralizi ortaya çıktığında krikoid bası uygulamasında yetersizlik, Başın uygun pozisyonunda yetersizlik 14 30.04.2014 MEKANİK VENTİLASYON DESTEĞİ Ventilatorler basınç ya da hacim siklusludur Acil şartlarda hacim sikluslu ventilatörler daha çok tercih edilir Mekanik ventilatörler hız, FiO2, dk ventilasyon, PEEP kullanımı, CPAP, BiPAP da içerir EXTUBASYON Extubasyon öncesi metabolik ve sirkuler anomalilerin araştırılması gerekir Bunlarda stabilizasyon sağlanmadan extubasyon düşünülmez 15
© Copyright 2024 Paperzz
