Basıldığında KONTROLSUZ KOPYA niteliğindedir. ULUSAL MĠKROBĠYOLOJĠ STANDARTLARI (UMS) Lyme Hastalığının (Borrelia burgdorferi enfeksiyonunun) Mikrobiyolojik Tanısı Hazırlayan Birim Klinik Bakteriyoloji Tanı Standartları ÇalıĢma Grubu Onaylayan Birim Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Kategori Bakteriyoloji Bölüm Mikrobiyolojik Tanımlama Standart No B-MT-24 Sürüm No 1.1 Onay tarihi 01.01.2015 Geçerlilik tarihi 01.01.2018 Sürüm no Tarih Değişiklik Lyme hastalığı İÇİNDEKİLER KAPSAM VE AMAÇ............................................................. 3 KISALTMALAR VE TANIMLAR .............................................. 3 GENEL BĠLGĠ ................................................................... 3 TEKNĠK BĠLGĠLER ............................................................. 5 1 2 3 4 5 6 Hedef mikroorganizmalar ............................................... 5 Tanı için asgari laboratuvar koĢulları ................................ 5 Lyme borreliyoz tanısında kullanılan teknikler.................... 7 Test sonuçlarının yorumu, raporlama, bildirim ................. 10 Olası sorunlar/kısıtlılıklar .............................................. 11 Referans Laboratuvarlar .............................................. 11 ĠLGĠLĠ DĠĞER UMS BELGELERĠ .......................................... 12 KAYNAKLAR ................................................................... 12 Sayfa 2 / 12 Ulusal Mikrobiyoloji Standartları 01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / B-MT-24 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Bakteriyoloji Lyme hastalığı Kapsam ve Amaç Lyme hastalığı (Lyme borreliyoz), insanlara Ixodes türü sert kenelerle özellikle de Ixodes ricinus tarafından bulaĢan Borrelia türlerinin neden olduğu zoonotik bir enfeksiyondur (1). Hastalık, Kuzey Amerika ve Avrupa‟da en sık görülen kene kaynaklı enfeksiyon olup epidemik ve sporadik olarak bildirilmektedir (1,2). Lyme borreliyoz, insanlarda Borrelia burgdorferi'nin B. burgdorferi sensu lato kompleksinde yer alan B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii ve B.afzelii genotiplerinin oluĢturduğu hastalığı tanımlamaktadır (3,4). Lyme hastalığının tanısı baĢlıca „iki-aĢamalı seroloji‟ stratejisi ile desteklenmiĢ klinik tanıya dayanır (5). LB ülkemizde bildirimi zorunlu bir hastalıktır ve vaka tanımı da bu stratejiyi esas almaktadır (6). Tanıda daha az önemli olmakla beraber, kültür ve PCR da kullanılabilir (1,4,7). Ancak hangi yöntem olursa olsun, LB tanısı, rutin laboratuvarlardan ziyade uzmanlaĢmıĢ merkezlerde konulabilir. Bu nedenle bu UMS‟de, genel olarak laboratuvarlara LB tanı yaklaĢımını ve bulguların yorumlanmasını kapsayan bir rehber sunulması hedeflenmiĢtir. Kısaltmalar ve Tanımlar BSK-H Barbour-Stoenner-Kelly besiyeri EM Erythema migrans (eskiden „erythema chronicum migrans‟) LB Lyme borreliyoz WB Western Blot Genel Bilgi Lyme hastalığı, B. burgdorferi'nin neden olduğu, deri, eklemler, kalp ve santral sinir sistemi gibi çok sayıda sistemi tutan, akut ve kronik evrelerle (remisyonlar ve alevlenmeler ile) seyreden multisistemik bir hastalıktır (2,3,8). Amerika ve Avrupa'da en sık görülen kene-kaynaklı enfeksiyondur. Lyme hastalığı sıklıkla Kuzey Amerika ve Avrupa ülkeleri ile Rusya, Çin ve Japonya‟da kaydedilmektedir. Vektörle bulaĢan diğer hastalıklarda olduğu gibi LB epidemiyolojisi de vektörü olan kenenin yaĢayabildiği iklim ve ekolojik Ģartlara göre Ģekillenir (1,5). Ülkemizde bazı bölgelerden LB seroprevalansına yönelik çalıĢma ve olgu bildirimleri olmasına karĢın kapsamlı epidemiyolojik araĢtırmalar mevcut değildir. B. burgdorferi, Spirochetae ailesinin Borrelia cinsine ait bir üyedir. Morfolojik olarak 0.2-0.5 µm x 3-30 µm boyutlarında, gram negatif, hareketli, flagellalı, mikroaerofilik ve spiral burgu Ģekilli bakterilerdir (1,4). Borrelia türleri BarbourStoenner-Kelly (BSK-H) besiyerinde, 30-35°C sıcaklıkta ürer. YavaĢ üreme özelliği gösteren bakterinin ikiye bölünme süresi yaklaĢık 7-20 saattir (ortalama 12 saat) (1,4,7). Ulusal Mikrobiyoloji Standartları Bakteriyoloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / B-MT-24 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015 Sayfa 3 / 12 Lyme hastalığı En sık klinik bulgu hastalığın I. evresinde etkenin konağa giriĢ yerindeki deri lezyonu olan „erythema migrans‟dır (EM) (2,8,9,10). EM hastaların %60-80‟inde ilk görülen bulgudur; tipik olarak kırmızı makül veya papül olarak baĢlayıp günler veya haftalarca sürebilir; büyük yuvarlak veya oval bir forma dönüĢürken sıklıkla kısmî merkezi iyileĢme gösterir. Hastaların çoğunda EM‟ye yorgunluk, ateĢ, baĢ ağrısı, ense sertliği, artralji veya miyalji gibi diğer akut semptomlar eĢlik eder. Bu semptomların tipik özelliği aralıklı olmalarıdır (2,8,9,10). Tablo 1. Lyme hastalığının klinik evreleri (11) Erken hastalık (Evre I ve II) - Kene ısırmasından sonraki birkaç günden birkaç haftaya kadar Erken lokalize Kene ısırması yerinde EM Erken yaygın EM; ateĢ, grip benzeri belirtiler, baĢ ağrısı ve birden fazla cilt lezyonları ile birlikte Nörolojik belirtiler (%15); menenjit, kranial sinir felçleri, motor ve duyusal radikülonevritler Kardiyak belirtiler (%5); atriyoventriküler bloklar, miyoperikardit Geç hastalık (Evre III) - Hastalık baĢlangıcından aylar sonra Artrit Tedavisiz hastaların ~%60‟ında aralıklı artrit atakları geliĢir Kronik nöroborrelyoz Tedavisiz hastaların ~%5'inde; kronik aksonal nöropati, kronik ensefalomiyelit (Avrupa'da B. garinii kaynaklı), kronik ensefalopati (biliĢsel bozukluklar) ACA Avrupa'da B.afzelii‟nin neden olduğu kronik deri lezyonu ACA, achrodermatitis chronica atrophicans LB tanısında en son benimsenmiĢ olan „iki-aĢamalı seroloji‟ (ELISA/IFA ve WB) yaklaĢımı ile desteklenmiĢ klinik tanıdır. Lyme Ģüpheli bütün olgularda serolojik tanıda mutlaka iki-aĢamalı test yaklaĢımı uygulanır. ELISA ve IFA ilk aĢama testleridir. ELISA IFA‟ya nazaran daha yaygın olarak tercih edilir. Vakanın serumu bu testlerden biri ile negatif bulunduysa inceleme –mevcut serum örneği için- sonlandırılır. Eğer serum pozitif veya ara bir değerde pozitif bulunduysa ikinci aĢamaya geçilir ve bir „immünoblotting‟ test (WB) uygulanır (bkz. ġekil 1) (3,4,5). Serolojik testlerin standardizasyonu genel olarak iyi değildir ve değerlendirmede dikkatli olunmasını gerektirirler. Hastalığın ilk haftalarında duyarlılıkları düĢüktür ve erken dönemde antibiyotik almıĢ vakalarda negatif kalabilirler (5). Erken tanıda, rekombinant dıĢ yüzey protein C‟nin (rOspC) kullanıldığı IgM ELISA, tam hücre antijeninin kullanıldığı ELISA‟dan daha duyarlıdır. VlsE (Vls lokus ekspresyon bölgesi) veya C6 rekombinant antijenleri ise IgG immünoblot duyarlılığını yükseltirler. Hastalığın ilerleyen evrelerinde test duyarlılıkları artar. Ancak bazı kronik Lyme hastalığı vakalarının seronegatif kalabileceği hatırlanmalıdır. Sifiliz, leptospiroz ve diğer spiroket hastalıklarında, HIV enfeksiyonu, enfeksiyoz mononükleoz, lupus veya romatoid artritte çapraz reaksiyonlar IFA ve ELISA‟da yanlıĢ pozitifliklere neden olabilirler (4,5). Lyme hastalığında santral sinir sistemi tutulumunun tanısında intratekal antikor yapımının gösterilmesi gerekir ve BOS‟da antikor bakılır. Etkenin kan ve doku örneklerinden kültürlerde üretilmesi güçtür. Ancak EM lezyonlarından alınmıĢ biyopsi örneklerinde izolasyon oranı %80 gibi hayli yüksektir (5). Sayfa 4 / 12 Ulusal Mikrobiyoloji Standartları 01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / B-MT-24 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Bakteriyoloji Lyme hastalığı B.burgdorferi sensu lato genetik materyalini PCR ile eklem sıvısı, BOS, kan ve idrarda, deri ve diğer dokularda saptamak mümkündür. Ancak duyarlılık hayli düĢüktür. En yüksek duyarlılık oranları Lyme artritli olguların eklem sıvılarının PCR‟ında kaydedilmiĢ olmakla birlikte, bu tür olguların çok büyük bir kısmı aynı zamanda seropozitif oldukları -yani, serolojik olarak tanı konabildiği- için eklem sıvısından PCR öncelikli bir seçenek olmamaktadır (4,5). Teknik Bilgiler 1 Hedef mikroorganizmalar Borrelia burgdorferi'nin B.burgdorferi sensu lato kompleksi. Moleküler çalıĢmalarla B. burgdorferi; B. valaisiana, B. lusitaniae, B. andersonii, B. bisettii, B. japonica, B. turdi, B. tanukii ve B. sinica olmak üzere en az sekiz genotipe ayrılmaktadır. Bu genotiplerin çoğu patojen olmayıp bazılarının (B. valaisiana, B. bissettii, B. miyamotoi, B. lonestari) patojen olma olasılığı vardır (2,7). 2 Tanı için asgari laboratuvar koĢulları 2.1. Laboratuvar güvenliği Borrelia spp Risk Grubu 2 organizmadır. ġüpheli bütün örnekler en az BGD2 laboratuvarlarda iĢlenmeli, kültürleri ile çalıĢılırken biyolojik güvenlik kabini kullanılmalıdır. Daima standart güvenlik önlemleri uygulanmalıdır (bkz. “Ulusal Laboratuvar Güvenliği Rehberi”). Borrelia türlerinin enfektif dozu çok düĢüktür. Ġnsandan insana bulaĢmaz. Kültürde genellikle 10-15 pasajdan sonra patojenitesini yitirir ve bu zamandan sonra artık enfeksiyöz değildir. Serum/plazma örnekleri ile çalıĢılırken en ciddi risk personele kan-kaynaklı patojenlerin (HIV, hepatit etkenleri) bulaĢma riskidir. Serum/plazma ayırma ve testlerin çalıĢılması sırasında daima eldiven giyilmelidir. 2.2. Sorumluluklar ve asgari personel gerekleri Örneklerin kabul edilmesinden sonucun raporlanmasına kadarki adımlarda görev alan tüm personel; (i) tekniklerin uygulanmasından önce amaçlanan bütün kullanımlar ile ilgili tam bir eğitim almıĢ olmalı; (ii) kullanılan tekniklere tüm yönleriyle aĢina olmalı; (iii) daima tüm laboratuvar güvenlik kurallarına uymalıdır. Güvenlik önlemlerine uyumun sağlanmasından, tekniklerin standart prosedürlere uygun gerçekleĢtirilmesinden ve tanının doğruluğu ve güvenilirliğinden Mikrobiyoloji Uzmanı sorumludur. Ulusal Mikrobiyoloji Standartları Bakteriyoloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / B-MT-24 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015 Sayfa 5 / 12 Lyme hastalığı 2.3. Örnek, reaktif, kit, donanım İnceleme örnekleri Örneklerinin alınması ve gönderilmesine iliĢkin detaylı bilgi “BulaĢıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi”nden edinilebilir. AĢağıda bazı önemli noktalara tekrar dikkat çekilmektedir:  Serum - Serolojik tanı için, akut ve konvalesan fazlarda olmak üzere, hastadan 2-3 hafta ara ile 2 kez alınmalıdır.  BOS – Serolojik inceleme, kültür ve moleküler tanı için kullanılabilir. En az 1 mL örnek alınmalıdır. BOS örneğinde kültür ve moleküler tanı duyarlılığı çok düĢüktür (~%20). BOS daha ziyade antikorların varlığının gösterilmesi amacıyla alınır. BOS ile birlikte aynı anda serum da alınmalı ve gönderilmelidir; antikor indeksi bakılmalıdır.  Eklem sıvısı örnekleri - Kültür ve moleküler tanı için iğne aspirasyonu ile alınıp gönderilebilir. En az 2 mL örnek alınmalıdır. NOT: Enjektörle alınmıĢ örnekler steril, vida kapaklı bir tüpe aktarılır. Örneğin enjektör ile gönderilmesi tercih edilmez ancak bu kaçınılmaz ise enjektörün iğnesi atılır ve ucuna bir „Luer-Lok‟ takılarak gönderilir. Enjektör asla üzerinde iğne ile laboratuvara gönderilmemelidir!  Kan - Kültür ve moleküler tanı için kullanılabilir. Kültür için hazırda uygun Borrelia kültür besiyeri (BSK-H besiyeri) yoksa ya da örnek laboratuvara hemen ulaĢtırılamayacaksa, heparinli veya sodyum oksalatlı, vakumlu bir tüpe kan alınır. Antikoagülan olarak kesinlikle sitrat kullanılmaz!  Deri biyopsisi – Erken lokalize evrede (evre 1–ilk bir ay) kültürden Borrelia spp izolasyonu ve moleküler tanı için alınabilir. Örnek EM‟li vakadan, deri lezyonunun kenar kısımlarından „punch‟ biyopsi ile alınır. 1-2 mL steril SF eklenebilir. Kesinlikle formol eklenmez! Tablo 2. Lyme borreliyoz tanısında evrelere göre incelenebilecek örnekler (1,3,4,7). Örnek Evre Klinik Belirti Kültür, PCR Antikor araştırılması Evre I: Erken lokalize Lyme - kene temasından günler-haftalar sonra EM Deri biyopsisi Serum Evre II: Erken yaygın Lyme - Kene temasından haftalar-aylar sonra Multiple EM Borreliyal lenfositoma Lyme karditi Nöroborreliyoz Deri biyopsisi Deri biyopsisi Endomiyokardiyal biyopsi BOS Serum Serum Serum Serum ve BOS* Evre III: Geç, devam eden Lyme Kene temasından aylar-yıllar sonra Atrit ACA Kronik Nöroborreliyoz Sinoviyal sıvı/biyopsi Deri biyopsisi BOS Serum Serum Serum ve BOS* *Antikor indeksinin hesaplanması için serum ve BOS örneği aynı gün içinde alınmalıdır. Sayfa 6 / 12 Ulusal Mikrobiyoloji Standartları 01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / B-MT-24 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Bakteriyoloji Lyme hastalığı Besiyeri / Reaktif / Kit  ELISA veya IFA, WB – serolojik tanı için kitler piyasada mevcuttur. Diğer materyal, donanım  ELISA okuyucu, yıkayıcı  Mikropipetler, otomatik ve pipet uçları 2.4. Kalite kontrol  Her zaman kitlerin kontrol serumları kit talimatına göre teste dahil edilmelidir. Laboratuvar aynı zamanda kendi kalite kontrol serumlarına sahip olmalı ve testlere dahil etmelidir.  Bütün donanımın bakım ve kalibrasyonları düzenli yapılmıĢ olmalıdır.  Bütün kalite kontrol sonuçları kaydedilmelidir 3 Lyme borreliyoz tanısında kullanılan teknikler 3.1. Seroloji  Lyme hastalığının tanısı önemli ölçüde serolojiye dayanır. Klinik olarak LB‟den Ģüphelenilen vakalarda iki-aĢamalı test yaklaĢımı uygulanır ve bu amaçla tarama testi olarak ELISA veya IFA ve doğrulama testi olarak WB kullanılır (bkz. ġekil 1) (1,4,5,8,10).  Hastalarda IgM antikorları 2-4 haftada geliĢir ve 4-6 ayda çok azalır. IgG antikorları ise 4-6 haftada geliĢir ve tedaviye rağmen aylarca pozitif kalabilir.  B. burgdorferi antijenlerinden hazırlanmıĢ ticari ELISA kitleri çok geniĢ bir ürün yelpazesi oluĢturmaktadır. Kitlerin hangi antijenler kullanılarak hazırlandığı önemli olabilir.  Testler yapılırken üretici firmanın talimatları izlenmelidir. Test sonuçları da üretici firmanın belirttiği gibi; negatif, sınır değer (Ģüpheli) ve pozitif Ģeklinde değerlendirilir.  Serum ve BOS örneklerinden ELISA ile B. burgdorferi’ye karĢı oluĢan IgM ve IgG antikorları tespit edilebilir.  Tedavisiz LB vakalarının %15 kadarında nörolojik tutulum (menenjit, meningoensefalit vb.) olabilmektedir. Böyle vakalarda (nöroborreliyoz) B. burgdorferi‟ye karĢı intratekal antikor üretimi gösterilmelidir.  BOS‟da antikor tayini için kullanılacak ELISA kitleri serum için üretilmiĢ olanlardan farklıdır ve laboratuvarın bu bilgi ile hareket etmesi gerekir.  Ayrıca BOS antikorları incelenirken, kural olarak aynı anda alınmıĢ serum örneği de incelenir ve antikor indeksi (AI) bakılır (BOS antikor düzeyi / serum antikor düzeyi = AI).  ELISA ile sınır değer veya pozitif test sonuçlarının referans yöntem olan WB ile doğrulanması gerekmektedir. Ulusal Mikrobiyoloji Standartları Bakteriyoloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / B-MT-24 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015 Sayfa 7 / 12 Lyme hastalığı  Eğer laboratuvar tarama testi olarak IFA kullanmıĢ ise, benzer Ģekilde sınırda pozitif veya pozitif bulunmuĢ sonuçlar WB ile doğrulanmalıdır.  Western Blot (WB), ELISA veya IFA ile sınırda pozitif veya pozitif bulunmuĢ örneklerin doğrulanması amacıyla kullanılır.  WB kitleri de geniĢ bir ürün yelpazesi oluĢturmaktadır. Her bir kitte kullanılan antijenler farklıdır. Bu nedenle WB çalıĢması ve testin değerlendirilmesi üretici firma önerilerine göre yapılmalıdır.  Genel olarak ticari kitlerde kullanılan bantlar Tablo 3‟de verilmiĢtir.  WB testlerinin değerlendirilmesinde kullanılabilecek akıĢ diyagramları da ġekil 2‟de verilmektedir. İlk aşama Tarama (IgM ELISA ve IgG ELISA)a,b Pozitif veya zayıf pozitif Negatif “test sonucu negatif” olarak rapor et.  Mevcut serum ile ileri test gerekli değil.  Kısa süreli hastalık durumunda, serolojik testler ile takip edilmelidir. İkinci aşama IgM ve IgG immünoblot Pozitif Negatif “test sonucu pozitif” olarak rapor et. “test sonucu negatif” olarak rapor et.  Kısa süreli hastalık durumunda eğer halen LB‟den Ģüpheleniliyorsa, serolojik testler ile takip edilmelidir.  Nöroborreliyoz Ģüphesinde, BOS örneği mevcut ise serum ile birlikte çalıĢılmalıdır. Şekil 1. LB tanısında iki-aĢamalı seroloji stratejisinin uygulanıĢı (4). a. Nöroborreliyoz Ģüphesinde, intratekal antikor üretimi olup olmadığının gözlenmesi amacıyla hastadan aynı gün alınmıĢ serum ve BOS örnekleri incelenmelidir (BOS antikor/serum antikor indeks [AI]). b. ELISA yerine IFA‟da kullanılabilir. Sayfa 8 / 12 Ulusal Mikrobiyoloji Standartları 01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / B-MT-24 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Bakteriyoloji Lyme hastalığı Tablo 3. WB testi için piyasada bulunan ürünlerde genel olarak bulunan bantlar Bant Antijen Özgüllük VslE Variable major protein-like sequence, expressed Özgül 83kDa 41 kDa Membran vezikal protein, p83 Flagellin, p 41 39 31 30 25 BmpA, p 39 OspA, p 31 P 30 OspC, p 25 p100‟ün yıkım ürünü, özgül Cinse özgül; diğer spiroketler ve flagellalı bakteriler ile çapraz reaksiyon Özgül DıĢ membran protein A, özgül Özgül DıĢ membran protein C; “yeni-akut” enfeksiyon için gösterge Özgül Özgül Özgül kDa kDa kDa kDa 21 kDa 19 kDa 17 kDa p 21 p 19 P 17 IgM WB hızlı değerlendirme OspC, p25 bandı Pozitif Belirgin bant YOK! IgM pozitif p83, p39, p31, p30, p21, p19 ve p17 Antikor sonuç OspC Bant (+) ZAYIF Bant Bant (-) TEK bant varlığı Bant YOK Pozitif Pozitif Pozitif* Pozitif Sınır değer Negatif IgG WB hızlı değerlendirme VlsE bandı Pozitif Belirgin bant YOK! Erken dönem ve geç dönem IgG pozitif p83, p39, p31, p30, OspC (p25), p21, p19 ve p17 Antikor sonuç VIsE Bant (+) ZAYIF Bant Bant (-) İki veya daha fazla BANT (+) TEK Bant Bant YOK Pozitif Pozitif Pozitif* Pozitif Pozitif Sınır değer Pozitif Sınır değer Negatif Şekil 2. WB IgM ve IgG sonuçları için hızlı değerlendirme Ģemaları. * Yeni enfeksiyon için karakteristik değil. Ulusal Mikrobiyoloji Standartları Bakteriyoloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / B-MT-24 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015 Sayfa 9 / 12 Lyme hastalığı 3.2. Kültür  %5 tavĢan kanlı BSK-H besiyeri kullanılır. Besiyerine neomisin, kanamisin, 5-fluorositozin, gentamisin, rifampisin eklenebilir. Steril tüplerde 5 mL besiyerine inokülasyon yapıldıktan sonra, tüpler mikroaerofil Ģartlarda 33°C‟de inkübe edilir (1,3,4).  Klinik örnekler, 30-34°C‟de 10 gün-5 hafta süreyle inkübe edilir. Besi yerinin renginin kırmızıdan sarıya dönmesi üremenin olduğunu gösterir. Üreme gözlenen besiyerlerinden lam-lamel arası preparatlar karanlık alan mikroskobunda incelenir ve hareketli Borreliaların varlığı gözlenir. 3.3. Moleküler (PCR)  Erken lokalize evrede (evre 1, ilk bir ay) deri biyopsisi, erken yaygın enfeksiyonda (evre 2) kan ve BOS, ve persistan enfeksiyonda (evre 3) BOS ve eklem sıvısı örneklerinden çalıĢılabilir (1,3,7).  En yüksek duyarlılık oranları Lyme artritli olguların eklem sıvılarının PCR‟ında kaydedilmiĢ olmakla birlikte, bu tür olguların çok büyük bir kısmı aynı zamanda seropozitif oldukları -yani, serolojik olarak tanı konabildiği- için eklem sıvısından PCR öncelikli bir seçenek olmamaktadır (5). 3.4. Saklama, Referans merkeze gönderme  Tanı uzmanlaĢmıĢ veya referans merkezlerde konulabilir. Lyme hastalığı Ģüpheli vaka söz konusu olduğunda bu merkezler ile bağlantı kurulmalı; örnekler bu merkezlere gönderilmelidir.  Türkiye‟de Lyme hastalığı referans merkezleri Gıda, Tarım ve Hayvancılık Bakanlığı, Etlik Veteriner Kontrol ve Merkez AraĢtırma Enstitüsü, Spiroket Hastalıkları TeĢhis Laboratuvarı ile THSK Ulusal Yüksek Riskli Patojenler Referans Laboratuvarıdır (bkz. sayfa 6 ).  Örneklerin gönderilmesinde paketleme ve taşıma biyolojik materyal taĢıma kurallarına uygun olmalıdır (12) (ayrıca bkz. UMS GEN-OY-01 Enfeksiyöz Maddelerin TaĢınması Rehberi). 4 Test sonuçlarının yorumu, raporlama, bildirim 4.1. Ġki-aĢamalı seroloji yorumu ve raporlanması (4)  Ġlk test genellikle ELISA‟dır ve test kitinin değerlendirme ölçütlerine göre ilk testten elde edilen sonuç “pozitif, negatif veya Ģüpheli (ara değer)” olarak raporlanır. (a) “ara değer” bulunması halinde; 1-2 hafta sonra ikinci bir serum örneği istenmeli ve her iki serum örneği paralel çalıĢılmalıdır. (b) “negatif” bulunması halinde, erken dönemde olduğu düĢünülen ve LB Ģüphesi devam eden vakalar serolojik testler ile takip edilir. (c) “pozitif” bulunan örneklerden WB çalıĢılır. Sayfa 10 / 12 Ulusal Mikrobiyoloji Standartları 01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / B-MT-24 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Bakteriyoloji Lyme hastalığı  WB testi sonucu da “pozitif” veya “negatif” olarak rapor edilir. WB sonuç raporunda ayrıca IgM ve IgG‟lere karĢı oluĢan reaktif bantlar da rapor edilebilir. (a) WB‟de oluĢan bantların yorumlanması için akıĢ Ģemaları ġekil 2‟de verilmiĢtir. (b) WB sonuç raporunda eğer reaktif bantlar belirtilecekse, önemle vurgulamak gerekir ki; minimal reaktif bantların hatalı olarak pozitif yorumlanmasından („overinterpretation‟) kaçınılmalıdır! Örneğin, BirleĢik Devletlerde ve Avrupa‟da sağlıklı bireylerin %50 kadarında p41‟e karĢı IgG reaktivitesi beklenir; bu nedenle Avrupa bu bant reaktivitesini skorlama ölçütleri arasından çıkarmıĢtır (4).  Ġki-aĢamalı yaklaĢımın nihai sonucunun değerlendirmesi yapılır ve rapor edilir. Raporda, elde edilmiĢ bulguların tanısal anlamı da belirtilmelidir (4); (c) örneğin özgül antikorların saptanıp saptanmadığı, ve (d) test sonuçları izin verdiği ölçüde, bağıĢıklık yanıtının evresine göre serolojik bulguların yorumu yönünde ifadeler  Ayrıca raporda, eğer gerekiyorsa, serolojik takip için veya diğer ileri incelemeler (PCR veya kültür) için önerilerde de bulunulmalıdır. 4.2. Diğer testlerin yorumu, raporlanması  Genellikle öncelikle serolojik tanı kullanılır ve gerekiyorsa Borrelia kültürü veya PCR yapılır.  Klinik örneklerden etkenin izolasyonu kesin tanı ölçütüdür.  Negatif kültürler, “X günlük inkübasyonda Borrelia spp izole edilmemiĢtir” Ģeklinde raporlanır.  Western Blot testinin sonuçları, üretici firmanın (test kitinin) değerlendirme ölçütlerine göre yorumlanır. 5 Olası sorunlar/kısıtlılıklar  Lyme hastalığının tanısı az sayıda merkez tarafından yapılmaktadır.  Hastalığın erken döneminde IgM ve IgG antikor yanıtının gecikebileceği göz önünde bulundurulmalı, uygun epidemiyolojik ve klinik bulguların varlığında ikinci deri biyopsisi ve ikinci serum örneği alınmalıdır. 6 Referans Laboratuvarlar 1) Gıda, Tarım ve Hayvancılık Bakanlığı Etlik Merkez Veteriner Kontrol ve Araştırma Enstitüsü Müdürlüğü, Spiroket Hastalıkları TeĢhis Laboratuvarı Ahmet ġefik Kolaylı Caddesi No:23 06020 Esertepe, Keçiören - Ankara. Tel: 0312 326 0090 Ulusal Mikrobiyoloji Standartları Bakteriyoloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / B-MT-24 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015 Sayfa 11 / 12 Lyme hastalığı 2) Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire BaĢkanlığı Ulusal Yüksek Riskli Patojenler Referans Laboratuvarı (Bakteriyel Zoonozlar P3 Laboratuvarı) Sağlık Mahallesi, Adnan Saygun Caddesi, No: 55, F Blok, Zemin kat 06100 – Sıhhiye/ANKARA Tel: 0312 565 5435 / 5562; Faks: 0312 565 5455; www.thsk.gov.tr İlgili diğer UMS belgeleri Bu prosedür belgesi (Lyme Hastalığının Mikrobiyolojik Tanısı) aĢağıda listelenen UMS belgeleriyle de ilgilidir ve bilgi için bu belgelere de bakılması önerilir: UMS, GEN-ÖY-01 Enfeksiyöz maddelerin taĢınması rehberi Kaynaklar 1 Pavia CS. Lyme Disease, In: Goldman E, Green LH (eds). Practical Handbook of Microbiology. 2nd ed, CRC Press, Boca Raton, FL 2009, p. 252-256. 2 Stanek G, Wormser GP, Gray J, Strle F. Lyme borreliosis. Lancet 2012;4:379(9814):461-73. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60103-7 3 Stanek S, Strle F, Gray JS, Wormser G. History and characteristics of Lyme borreliosis. In: Gray JS, Kahl O, Lane RS, Stanek G (eds). Lyme Borreliosis: Biology, Epidemiology and Control. Wallingford, Oxon, UK: CAB International. 2002, p. 1–28. 4 Schriefer ME. Borrelia. In: Versalovic J (ed in chief). Manual of Clinical Microbiology. 10th ed, ASM Press, Washington D.C 2011, p. 924-40. 5 Chomel B. Lyme disease. In: Heymann DL (ed). Control of Communicable Diseases Manual. 19th ed. American Public Health Association (APHA). United Book Press, Inc., Baltimore, Md. 2008, p. 364-369 6 BulaĢıcı Hastalıklar Sürveyans ve Kontrol Esasları Yönetmeliğinde DeğiĢiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik. Resmi Gazete; 02.04.2011 – 27893. http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2011/04/20110402 -3.htm (son eriĢim tarihi: 06.01.2014) 7 Aguero-Rosenfeld ME, Wang G, Schwartz I, Wormser GP. Diagnosis of Lyme borreliosis. Clin Microbiol Rev 2005;18:484-509. 8 Stanek G, Strle F. Lyme borreliosis-European perspective. Infect Dis Clin North Am 2008;22: 327-339 9 Stanek G, Fingerle V, Hunfeld KP et al. Lyme borreliosis: clinical case definitions for diagnosis and management in Europe. Clin Microbiol Infect 2011;17(1):69-79.doi: 10.1111/j.14690691.2010.03175.x 10 Steere AC, Malawista SE, Hardin JA, Ruddy S, Askenase W, Andiman WA. Erythema chronicum migrans and Lyme arthritis. The enlarging clinical spectrum. Ann Intern Med 1977;86:685–698. 11 Maria E, Aquera-Rosenfeld. Detection of Borrelia burgdorferi antibodies. In: Garcia LS (ed. in chief), Clinical Microbiology Procedures Handbook. 2nd ed. update, ASM Press, Washington D.C. 2010, p. 11.6.1 12 Enfeksiyöz madde ile enfeksiyöz tanı ve klinik örneği taĢıma yönetmeliği. Sağlık Bakanlığı, Ankara. Resmi Gazete 25.09.2010 – 27710. Sayfa 12 / 12 Ulusal Mikrobiyoloji Standartları 01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / B-MT-24 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Bakteriyoloji