Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi AKTİNOMİKOZ Actinomycosis ICD-10 A42 EPİDEMİYOLOJİSİ Aktinomikoz, temelde Actinomyces genusundaki bakterilerin, en sık da A.israelii’nin yol açtığı polimikrobik bir enfeksiyondur. Başta Actinomyces olmak üzere etkenlerin tamamı mukozaların normal florasında yer alır. Actinomyces türleri anaerob veya mikroaerofil bakteriler olup ağız mukozasını 2 yaşından itibaren %100’e ulaşan oranda kolonize ederler. Gastrointestinal ve genital bölge florasının doğal üyeleri arasında yer alırlar. Enfeksiyonların tamamı endojen kaynaklıdır. İnsandan insana bulaş gösterilmemiştir. Aktinomikoz, erkeklerde 3 kat fazla olmak üzere, en sık 10 ila 60 yaş arasında, her yaştan insanda ve dünyanın her yerinde görülür. Mukoza bütünlüğünü ortadan kaldıran diş müdahaleleri, ağız cerrahisi, travma, baş-boyun radyografileri, onkolojik-cerrahi işlemleri, yabancı cisimler, ülseratif mukoza lezyonları ile aspirasyon ve abdominal enfeksiyonlar aktinomikozun başlıca tetikleyicileridir. Rahim içi araçların (RİA) pelvik aktinomikozla ilişkili olduğu düşünülmektedir. KLİNİK ÖZELLİKLERİ Hastalık tüm formlarında genellikle sessiz başlayan, yavaş ilerleyen bir seyir izler. Oral-servikofasiyal form en sık görülen formdur. En sık çene açısına denk gelen bölgede olmak üzere, yumuşak dokuda şişlik-sertleşme, apse ve sinüs oluşumu söz konusudur. Otit, sinüzit ve kanalikülit de görülebilir. Ağrı, ateş ve lökositoz tabloya değişen oranlarda eşlik eder. Torakal aktinomikozda ateş, göğüs ağrısı, kilo kaybı ve prodüktif öksürük başlıca semptomlardır. Radyolojik incelemede pnömoni veya akciğerde kitle görüntüsü saptanabilir. Abdominal aktinomikozda herhangi bir karın içi organ tutulmuş olabilir. Apse, kitle veya bu ikisinin karışımı şeklinde lezyonlar tespit edilir. Bağırsak ansları arasında, karın duvarına veya perianal bölgeye açılan sinüsler görülebilir. Tekrarlayan ve iyileşmeyen yara ve fistüller aktinomikozu akla getirmelidir. Pelvik aktinomikoz 1 yılı aşan RİA kullanımında görülen, cihaz çıkarıldıktan sonra da aylarca devam edebilen; ateş, kilo kaybı, karın ağrısı ve anormal vajinal kanama ile seyreden; endometrit olarak başlayıp pelvik kitleler veya tuboovaryan apselere doğru ilerleyen bir tablodur. Merkezi sinir sistemini, kas iskelet sistemini ve yumuşak dokuları tutan daha seyrek formlar yanında, başlıca akciğer ve karaciğeri tutan, sürpriz şekilde yavaş seyreden yaygın formlar da vardır. AKTİNOMİKOZ TANISI İÇİN LABORATUVAR İNCELEMESİ Laboratuvara ne tür klinik örnekler gönderebilirim? Biyopsi ve otopsi materyalleri, iğne aspirasyon sıvıları, bronş yıkama sıvıları, steril vücut sıvıları, pürülan eksüda, RIA ve akan yaralardan alınan pedler; varsa sülfür granüllerinin incelenmesi için patoloji laboratuvarına; ayrıca yine sülfür granülleri, inflamatuar hücre ve bakteri morfolojisinin incelenmesi için mikrobiyoloji laboratuvarına gönderilebilir. Aynı örnekler (pedler hariç), ayrıca venöz kan anaerob kültür yapılmak üzere mikrobiyoloji laboratuvarına gönderilebilir. Balgam, idrar, dışkı, sürüntü gibi örnekler anaerob kültür için uygun değildir; gönderilmemelidir. Örnek almak için en uygun zaman nedir? Kültür yapılacaksa son 7-10 gün içinde kişi hiç antibiyotik almamış olmalıdır. Tek doz antibiyotik dahi kültürde üremeyi engelleyebilir. Örnekle birlikte göndermem gereken özel bir form var mı? Ek-4’de verilen veya benzeri bir “Laboratuvar Bilgi Formu” mutlaka ve eksiksiz olarak doldurulmalı ve örneklerle birlikte laboratuvara gönderilmelidir. Formda ön tanı mutlaka not edilmelidir. [AKTİNOMİKOZ] Sayfa 1 Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi Örnek almak için gerekli malzemeler nelerdir? Nasıl temin edebilirim?* Klinik örnekleri hastadan nasıl almalıyım? Gerekiyorsa, hangi işlemleri uygulamalıyım? Steril enjektör, Sülfür granülleri veya bunları içeren püy, eksüda, bronş sıvısı, steril vücut sıvıları (periton, plevra v.b. mayileri) v.b.: Aseptik koşullarda, hekim tarafından alınır. Steril vida kapaklı tüp içine 1-2 ml örnek alınmalıdır. Steril, vida kapaklı (sızdırmaz) tüp, Anaerob transport vasatı (ATV) Şehir içi Şehirlerarası (kısa mesafe) (uzun mesafe) taşıma süre-sıcaklık taşıma süre-sıcaklık ≤30 dk; OS ATV içinde <24 s; OS ATV içinde <2 s; OS Hemen laboratuvara ulaşamayacaksa ATV içine konmalıdır. Steril, vida kapaklı, geniş ağızlı kap Sülfür granülleri içeren ped, pamuk v.b. malzeme: Histopatolojik /mikroskopik inceleme için mikrobiyoloji ve patoloji laboratuvarlarına gönderilebilir. OS OS Steril, vida kapaklı, geniş ağızlı kap, Doku biyopsisi: Aseptik koşullarda, hekim tarafından alınır. En az 2-3 g doku örneği, mümkünse 2-3 parça halinde alınmalıdır. Steril, geniş ağızlı, vida kapaklı bir kaba konur. Kurumayı önlemek için kaba 1-2 ml steril SF veya uzak mesafe için ATV eklenir. Örnek formalin içermemelidir! ≤30 dk; OS ATV içinde <24 s; OS Lenf nodu/yumuşak doku aspirasyon örneği: Aseptik koşullarda, hekim tarafından alınır. Deri iyot içeren dezenfektan ile 3 kez silinir, kuruması beklenir. Örnek bir enjektör aracılığıyla aspire edilerek alınır. Lenf bezinde süpürasyon yoksa, doku içine önce enjektör aracılığıyla 0.5-1 ml steril serum fizyolojik enjekte edilir. Sonra aspirasyon yapılır. Alınan örneğin miktarı 1 ml’den az olmamalıdır. Hızla laboratuvara ulaştırılamayacaksa ATV içeren tüpe konur. ≤30 dk; OS Rahim içi araç (RIA): Aseptik koşullarda, klinisyen tarafından çıkarılmalıdır. Hızla laboratuvara ulaştırılamayacaksa ATV kullanılmalıdır. ≤30 dk; OS Kan (kültür için): Klinik tablo uyumlu ise endokardit tanısına yönelik olarak periferik venöz kan alınır. Kan örneği aseptik koşullarda alınmalıdır. Örnek almadan önce bütün kültür şişelerinin lastik tıpaları %70’lik izopropil alkol veya fenol bileşikleri ile mutlaka dezenfekte edilmiş ve 1 dk beklenmiş olmalıdır. Damara girilecek deri bölgesi antisepsi uygulamadan önce palpe edilir. Damar bölgesinin antisepsisi için: 1) bölge %70’lik alkolle silinir, 2) iyotlu bir bileşik ya da klorheksidin merkezden başlayarak çevreye doğru yoğun olarak sürülür, 3) antiseptiğin kurumasına izin verilir, 4) bu bölgedeki ven steril eldivensiz palpe edilmez! 5) kan alınır, 6) kan alımından sonra bölge alkolle silinerek iyot uzaklaştırılır. ≤2 s; OS Steril SF veya ATV Steril enjektör Steril, vida kapaklı, geniş ağızlı kap ATV Steril, vida kapaklı, geniş ağızlı kap ATV Kan kültürü şişeleri otomatik kan kültür cihazı için hazır veya laboratuvar tarafından hazırlanmış, konvansiyonel (aerob ve anaerob) kan kültür besiyeri içeren NOT: Otomatik kan kültürü sistemi kullanıcıları, örnek miktarı ve diğer hususlarda sistemin önerdiği prosedürü izlemelidir! Dezenfeksiyon için: %70’lik izopropil alkol veya fenol bileşikleri Antisepsi için: %70’lik alkol ve iyotlu bir bileşik ya da klorheksidin ATV içinde <2 s; OS ATV içinde <2 s; OS ATV içinde <2 s; OS ATV içinde <24 s; OS ATV içinde <24 s; OS ≤18 s; OS Taşıma esnasında şişeleri 2535C arasında tutacak bir portatif inkübatör kullanmak# ideal olur On dakika içinde en az 2 farklı damardan (ven) toplam 24-30 ml kan alınmalı, en az biri anaerob kan kültürü şişesi olmak üzere üç farklı şişeye her birine 8-10 ml olacak şekilde dağıtılmalıdır. Bu şekilde 1 kan kültür seti (üç şişe) hazırlanmış olur. Tek bir damar (ven) varsa 20 dk arayla 3 defada toplam 24-30 ml kan alınır ve benzer şekilde dağıtılır. On yaşın altındaki çocuklardan 2-10 ml (2 şişeye 1-5 ml olacak şekilde dağıtılır) kan alınır. Kan alınır alınmaz lastik tıpası dezenfekte edilmiş kan kültürü şişelerine aktarılır. Klinik duruma göre 24 saat içerisinde 2-3 set kan kültürü alınabilir. İnoküle edilmiş şişeler mümkünse hemen laboratuvara ulaştırılmalıdır. Kan kültürü şişeleri asla buzdolabına konmaz! Kısaltmalar - s: saat; dk: dakika; OS: oda sıcaklığı; SF: serum fizyolojik * Tabloda önerilen örnekleme malzemesini -ayrıca belirtilmedikçe- hastanenizin laboratuvarından temin edebilirsiniz. # Taşıma esnasında şişelerin aşırı sıcaklık değerlerine (<18C veya >37C) maruz kalmasına kesinlikle izin verilmemelidir. Güvenlik önlemleri nelerdir? Kendimi nasıl koruyabilirim? Sayfa 2 En ciddi risk kan alma işlemi esnasında personele kan-kaynaklı patojenlerin (özellikle HIV ve hepatit etkenleri) bulaşma riskidir. Kan alma, serum ayırma gibi işlemler yapılırken kesinlikle eldiven giyilmeli, standart güvenlik önlemleri uygulanmalıdır. Ayrıca her türlü klinik örnek “enfeksiyöz” kabul edilmeli ve örnekleri alırken, dokunurken, çalışırken standart güvenlik önlemleri alınmalı, uygun kişisel koruyucu ekipman giyilmelidir. [AKTİNOMİKOZ] Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi Örnekleri hangi laboratuvara gönderebilirim? Aktinomikoz şüpheli vaka örneklerini mikroskopik inceleme için, kurumunuzdaki patoloji ve -bünyesinde Mikrobiyoloji Uzmanı olan- mikrobiyoloji laboratuvarına gönderiniz. Klinik örneklerden aktinomikoz kültürü ise anaerob kültür yapabilen, benzer vakalarda uzmanlaşmış, ayırıcı tanı olanakları gelişmiş laboratuvarlarda yapılabilir. Hastanenizin / Merkezinizin laboratuvarı bu koşulları sağlamıyorsa örnekleri aktinomikoz araştırması yapabilen bir Üniversite veya Eğitim Araştırma Hastanesi laboratuvarına gönderiniz. Hangi durumlarda örnekler laboratuvara kabul edilmez? Şu örnekler laboratuvara kabul edilmez: Hangi laboratuvar incelemelerini isteyebilirim? Sonuçları ne kadar zamanda alabilirim? Sonuçları nasıl yorumlamalıyım? Patolojik inceleme - İlgili birimin iş yüküne göre değişen sürelerde* Akut veya kronik inflamasyon, granülasyon dokusu ve sülfür granüllerinin varlığı aktinomikozu düşündürmelidir. Boyasız mikroskopik inceleme Gün içinde Çevresinde topuz şeklinde filamentöz çıkıntılar bulunan granüllerin görülmesi aktinomikoz tanısını destekler. Boyalı mikroskopik inceleme Gün içinde Gram pozitif, aside kısmi direnç göstermeyen, dallanan, filamentöz basillerin varlığı ve tipik sülfür granülü morfolojisi aktinomikoz tanısını destekler. Kültür – 48 saat-4 hafta* Aside kısmi veya tam dirençli olmayan, anaerobik üreme gösteren, gram-pozitif, dallanan, filamentöz basillerin tespiti, aktinomikoz tanısını destekler. (İnce iğne aspirasyonu değerlendirmesi; Fissür/fistül; Immünohistokimyasal inceleme) (Actinomyces kültürü; Yara kültürü; Bakteri tanımlanması) (Kan kültürü; aerob ve anaerob) aktinomikoz araştırması için laboratuvardan kültür istenmiş olmasına rağmen anaerob taşıma şartlarını sağlamayan veya ATV’ye alınmadığı halde laboratuvara ulaşması 30 dakikadan uzun sürmüş olan örnekler; balgam, idrar, dışkı, sürüntü gibi örnekler; taşıma kabı hasar gördüğü için kabın dışına sızmış örnekler; önerilen süre içerisinde ve uygun sıcaklıkta gönderilmemiş örnekler; örneği içeren tüp/kap üzerinde hasta bilgileri yazılı olmayan örnekler; hastaya ait uygun bir istek formu düzenlenmemiş örnekler. Monoklonal antikorlarla yapılan immünohistokimyasal boyama sonucu POZİTİF bulgu – “kesin tanı” koydurucudur. Gerek ağız içi bölgelerden alınan örneklerdeki, gerekse RIA’lardaki üremelerin normal flora kontaminasyonu da olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Ko-patojen bakteri üremeleri de antibiyotik tedavisinde dikkate alınmalıdır. * Sonucun çıkma süresi için laboratuvar ile bağlantı kurunuz! Daha fazla bilgi için önerilen kaynaklar: th 1. Russo TA. Agents of actinomycosis. In: Mandel GL et al, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 7 Ed. Churcill Liwingston, Philadephiae, 2010; s. 3209-3217. 2. Hall V. Anaerobic Actinomycetesndand Related Organisms. In: Gillespie SH, Hawkey MH eds. Principles and Practice of Clinical Bacteriology. 2 ed. John Wiley & Sons, England, 2006; s. 575-586. 3. Russo TA. Actinomycosis. In: Kasper DL et al, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16 ed. McGraw-Hill Companies, USA, 2005; s. 937-939 4. Moncla BJ, Hillier SL. Peptostreptococcus, Propionibacterium, Lactobacillus, Actinomyces, and Other Non-Sporeth Forming Anaerobic Gram-Positive Bacteria. In: Murray PR et al, eds. Manual of Clinical Microbiology. 8 ed. Washington D.C., ASM Press, 2003; s. 857-874 5. http://www.uptodate.com/contents/cervicofacial-actinomycosis?source=search_result&selectedTitle=1%7E77 6. http://www.uptodate.com/contents/abdominal-actinomycosis?source=search_result&selectedTitle=2%7E77 7. http://ce-preview.bmjknowledge.com/monograph-proof/en-us/pdf/1157.pdf 8. http://www.harrisonspractice.com/practice/ub/view/Harrisons%20Practice/141061/all/Actinomycosis th [AKTİNOMİKOZ] Sayfa 3
© Copyright 2024 Paperzz
