BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU FORMU ALMAK İSTEDİĞİNİZ ÜRÜN SİGORTALANACAK BİREYLERİN VIP SILVER VIP GOLD 1. KİŞİ VIP PLATINUM 2. KİŞİ 3. KİŞİ 4. KİŞİ 5. KİŞİ Yakınlık Derecesi Adı Soyadı Doğum Tarihi Doğum Yeri Cinsiyeti Erkek Kadın Erkek Kadın Erkek Kadın Erkek Kadın Erkek Kadın Medeni Hali Evli Bekâr Evli Bekâr Evli Bekâr Evli Bekâr Evli Bekâr Uyruğu TC Diğer................. TC Diğer................. TC Diğer................. TC Diğer................. TC Diğer................. TC Kimlik/Pasaport No Baba Adı Mesleği Boy ve Kilo .......................... Sağlık Sigortası Yurtdışı Yatarak Tedavi Teminatı (Yıllık Brüt Limit) Ayakta Tedavi Teminatı (Yıllık Brüt Limit) Doğum Ek Teminatı cm / .......................... kg .......................... cm / .......................... kg .......................... cm / .......................... kg .......................... cm / .......................... kg .......................... Sigorta Bedeli cm / .......................... kg Sigorta Bedeli Sigorta Bedeli Sigorta Bedeli 62.500 TL %80 (2.000 TL Muaf) 62.500 TL %80 (2.000 TL Muaf) 62.500 TL %80 (2.000 TL Muaf) 62.500 TL %80 (2.000 TL Muaf) 62.500 TL %80 (2.000 TL Muaf) Sigorta Bedeli 175.000 TL %100 175.000 TL %100 175.000 TL %100 175.000 TL %100 175.000 TL %100 500.000 TL %100 (VIP Platinum) 500.000 TL %100 (VIP Platinum) 500.000 TL %100 (VIP Platinum) 500.000 TL %100 (VIP Platinum) 500.000 TL %100 (VIP Platinum) 2.500 TL %80 (VIP Platinum hariç) 2.500 TL %80 (VIP Platinum hariç) 2.500 TL %80 (VIP Platinum hariç) 2.500 TL %80 (VIP Platinum hariç) 2.500 TL %80 (VIP Platinum hariç) 6.250 TL %80 6.250 TL %80 6.250 TL %80 6.250 TL %80 6.250 TL %80 7.500 TL %80 7.500 TL %80 7.500 TL %80 7.500 TL %80 7.500 TL %80 7.500 TL %80 Kırılımlı 7.500 TL %80 Kırılımlı 7.500 TL %80 Kırılımlı 7.500 TL %80 Kırılımlı 7.500 TL %80 Kırılımlı Limitsiz %100 (VIP Silver hariç) Limitsiz %100 (VIP Silver hariç) Limitsiz %100 (VIP Silver hariç) Limitsiz %100 (VIP Silver hariç) Limitsiz %100 (VIP Silver hariç) (“2.500 TL %80” hariç Ayakta Tedavi alınması şartı ile) Evet Hayır Evet Hayır Evet Hayır Evet Hayır Evet Hayır Ferdi Kaza Sigortası Evet Hayır Evet Hayır Evet Hayır Evet Hayır Evet Hayır Vefat ve Maluliyet 50.000 TL * Sağlık Sigortası Teminatlarında Ürün türü de dikkate alınarak her bir kişi için her bir teminata ilişkin bir sigorta bedeli seçilmelidir. * Ferdi Kaza Sigortası Teminatları ancak 18-60 yaş arası kişiler için talep edilebilir ve bu teminatın verileceği tüm kişiler için tek bir sigorta bedeli söz konusudur. * Vefat Tazminatının kime ödenmesini istersiniz? Sigorta Ettiren Ad Soyad İmza: Vefat Edenin Kanuni Varisleri Lehdar Lehdar Seçildi ise; İsim Soyad ...…….…………….………..........................................................… SİGORTA ETTİREN VE İLETİŞİM BİLGİLERİ Adı / Firma Adı : ................................................................................. Cinsiyet : ......................................................................................... Soyadı : ................................................................................. Ev Telefonu : ......................................................................................... Doğum Tarihi : ................................................................................. İş Telefonu : ......................................................................................... Doğum Yeri : ................................................................................. Cep Telefonu : ......................................................................................... TC Kimlik No : ................................................................................. Faks Vergi No ve Dairesi: ................................................................................. : ......................................................................................... E-Posta Adresi: ........................................@............................................. İletişim Adresi Ev İş .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... İl : ............................................................................................. İlçe : ............................................................................................. Posta Kodu : ............................................................................................. BANKA HESAP BİLGİLERİ (Tazminat Ödemeleri İçin) Hesap Sahibi : ......................................................................................... Hesap No : ......................................................................................... Şube Kodu : ............................................................................................ Banka Adı Şube Adı : ......................................................................................... IBAN No : ......................................................................................... : TR ....................................................................................... PRİM VE ÖDEME ŞEKİLLERİ Toplam Prim : ................................................................................... TL (Yazı ile ...................................................................................................................................................................................................................................) Kredi Kartı ile Peşin Blokeli Çekim Kredi Kartı ile Taksitli ( 4 Eşit Taksit 7 Eşit Taksit 10 Eşit Taksit ) KREDİ KARTI BİLGİLERİ 1. Kart No : ............................................................................................................... Son Kullanma Tarihi : ........................................... CVV*: ........................................................................................................... 2. Kart No : ............................................................................................................... Son Kullanma Tarihi : ........................................... CVV*: ........................................................................................................... *CVV kodu, kredi kartınızın arkasında bulunan imza bandının üzerindeki rakamların son 3 hanesidir. Sigorta ettiren olarak işbu başvuruma konu poliçemde ve yenilemelerinde yazılı olarak ayrıca bildirmediğim sürece, poliçe primlerimin yukarıda detayları verilen kredi kartından yapılmasını kabul ve tarafınıza yetki verdiğimi beyan ederim. Kredi Kartı Sahibinin (Sigorta Ettiren) Adı Soyadı: İmzası: SAĞLIK BEYANI DİKKAT: Aşağıdaki sorulara verilecek cevaplar, aksi notlar kısmında açıkça belirtilmiş olmadıkça, Başvuru Formunda yer alan TÜM KİŞİLER için GEÇERLİ OLACAKTIR. Aşağıdaki sorulara konu veya BUNLARIN DIŞINDA varsa hastalık/rahatsızlıklarınız ile ilgili ŞU ANDA VEYA DAHA ÖNCESİNDE, Başvuru Formundaki kişilere/herhangi birisine herhangi bir nedenle tetkik, tıbbi veya cerrahi tedavi yapıldı veya gerek görüldü mü? Yanıtı “Evet” olan sorular için açıklama bölümüne MUTLAKA isim ve detay bilgi yazmanızı önemle rica ederiz. 1. Kalp ve Damar Sistemi Hastalıkları / Hipertansiyon / Şeker / Astım / Alerji / Akciğer Hastalıkları ile ilgili tanı konuldu mu, tedavi görüldü mü? Evet ise ilgili Kalp ve Damar Sistemi/Hipertansiyon/Şeker Hastalıkları veya Kronik Solunum Yolu Hastalıkları Bilgi Formunu doldurup imzalayınız. Evet Hayır 2. Kan, Kan Yapıcı Organ Hastalıkları var mı?HIV/AIDS testi yapıldı ise normal dışı değerler saptandı mı? Evet Hayır 3. İyi Huylu veya Kötü Huylu Tümörler, Sinir Sistemi (Migren, Epilepsi, Felç vb.), Psikolojik, Göz/Deri, Karaciğer/Safra Kesesi/ Pankreas/ Mide/Bağırsak, Üriner Sistem, Böbrek, Genital Organlar (Prostat, Rahim, Yumurtalık vb.), Eklem, Kas, Kemik, Romatizmal veya Omurga-Disk-Vertebra Hastalıkları, Boyun, Göğüs, Bel Omurga dahil her türlü Fıtıkları ile, burada sayılmamış herhangi başka bir rahatsızlık veya hastalık var mı? Ya da oldu mu? Evet Hayır 4. Estetik (Kozmetik-Plastik) veya herhangi bir operasyon geçirildi mi, herhangi bir protez takıldı mı? Evet Hayır 5. Yukarıda belirtilen rahatsızlıklarla ilgili gelişmiş bir yan etki veya komplikasyon var mı? Evet Hayır 6. Kan, idrar tahlili vb. herhangi bir tetkik veya klinik incelemede normal kabul edilen değerler dışında bir değer saptandı mı? Evet Hayır 7. Bugüne kadar Bilgisayarlı Tomografi (BT), Manyetik Rezonans (MR), Mammografi, Ultrasonografi (USG), Endoskopi (Gastroskopi, Kolonoskopi, Sistoskopi), Biyopsi, Anjiografi, Ekokardiografi, Treadmil (Stress Test-Eforlu EKG) tetkiklerinden herhangi biri yapıldı mı? Evet ise;lütfen raporlarınızı ekleyiniz. Raporların bulunamaması, temin edilmemesi veya edilememesi halinde bu bölüme ilişkin beyanınızla ilgili olarak “Beyan ve Taahhütname” kısmındaki 1, 2 ve 3. maddelere göre işlem yapılır. Evet Hayır 8. Doktora başvurulmamış dahi olsa; sizde veya soy ailenizde kronik, ailesel veya doğumsal bir hastalık, sakatlık, vücut deformasyonu veya maluliyet durumu var mı? Bu nedenlerle tedavi gören veya vefat eden kimse oldu mu? Evet Hayır 9. Sigara ve veya Alkol kullanımı var mı? Evet ise günde kaç adet tükettiğinizi belirtiniz. Evet Hayır 10. 18 yaşından büyük erkek adaylar için: Askerlik yapılmasına engel bir sağlık sorunu oldu mu ve/veya halen var mı? Evet Hayır 11. Bayanlar için Gebelik Evet ise, Son Adet Tarihini yazınız.Düşük ve kısırlık tedavisi oldu mu? Evet Hayır 12. Herhangi bir şirkette mevcut devam eden veya muafiyet ya da sürprim uygulanmış Sağlık, Kritik Hastalık, Acil Tedavi veya Hayat poliçeniz var mı? Veya red ya da iptal edilmiş başvuru veya poliçeniz oldu mu? Evet Hayır Açıklamalar: (Ad,soyad tanı/tedavi ile ilgili ayrıntılı bilgi, başlangıç ve bitiş tarihi, formu doldurduğunuz tarihte rahatsızlık ile ilgili mevcut durumunuzu belirtiniz; ayrıca belirttiğiniz rahatsızlıklar ile ilgili rapor, tetkik sonuçlarını da başvuru formuna ekleyiniz) Soru No : ........ Kişi ismi : ...................................... Detay : ................................................................................................................................................................................................................ Soru No : ........ Kişi ismi : ...................................... Detay : ................................................................................................................................................................................................................ BEYAN VE TAAHÜTNAME 1. Kendim ve bu başvuru formunda belirttiğim kişiler hakkında verdiğim bilgilerin eksiksiz ve doğru olduğunu, Ergo Sigorta A.Ş.’nin bilmesi gereken herhangi bir hususu gizlemediğimi, yanlış ve eksik beyanda bulunmadığımı kabul, beyan ve taahhüt ederim. Yukarıdaki sorulardan “EVET” veya “HAYIR” olarak işaretlemediğim soruların cevabının “HAYIR” olarak anlaşılması gerektiğini kabul, beyan ve taahhüt ederim. 2. Ergo Sigorta AŞ.’nin işbu Formu kabulünün hiçbir şekilde poliçe düzenleme bakımından Ergo Sigorta A.Ş. için kabul ve tahahhüt anlamı taşımayacağını, bu başvuru formundaki beyanıma dayanarak daha önce sigortalısı oldugum sigorta sirketlerinden gelecek bilgi ve belgeleri beklemeksizin islem yapabilecegini, bu halde Poliçenin tanzim edilmesinden sonra, bundan daha önce sigortalısı oldugum sigorta sirketlerinden veya sair şekilde elde edilen bilgi ve belgeler sonucu tespit edilen riskler ve/veya rahatsızlıklar nedeniyle Ergo Sigorta’nın tek taraflı olarak sigorta sözlesmesinden veya poliçeden tümden caymak veya poliçede degisiklik yapmak hakkının saklı oldugunu kabul, beyan ederim. 3. Ergo Sigorta A.Ş.’nin beyanıma dayanarak benim ve/veya işbu başvuru formunda yer alan diğer kişiler hakkında işlem yapacağını, başvuru formunun doldurulduğu tarih ile poliçe tanzim tarihi arasında oluşan rahatsızlıklar için yeniden değerlendirme yapabileceğini, ve buna bağlı olarak benim ve/veya diğer kişiler için poliçede değişiklik ya da reddetme hakkının saklı olduğunu kabul ederim. 4. Ergo Sigorta A.Ş.’nin, kendim ve/veya İşbu Başvuru Formunda yer alan diğer kişiler hakkında diğer sigorta şirketlerinden bilgi almaya, aynı şekilde kendim ve/veya yakınlarım için poliçe süresince veya dilediği bir zamanda kendim ve yakınlarım ile ilgili dilediği doktor, hastane, laboratuar ve bunlarla kısıtlı olmamak üzere tüm sağlık kurumlarından ve diğer sigorta şirketlerinden bilgi talep etmeye, hasta bilgi ve belgeleri temin etmeye yetkili kıldığımı kabul, beyan ederim. 5. Yukarıdaki yanıtların ve bildirimlerin dışında başka başvurular ve formlarda verilen cevapların ve tanzim edilecek poliçenin teklif edilen sözleşmeye temel oluşturacağını, bu teklif ile oluşacak sigorta sözleşmesinin Özel Sartları ve Sağlık Sigortası Genel Şartlarını kabul ettiğimi, sigorta ettiren ve/veya sigortalı olarak kendim ve/veya sigortalı hakkında bilgi sahibi olan hekimler, sağlık kuruluşları, sigorta şirketi ya da diğer kişi ve kuruluşlardan sağlık durumu ile ilgili her türlü kayıtları istemek, incelemek üzere Ergo Sigorta A.Ş’ye yetki verdigimi kabul, beyan ve taahhüt ederim. 6. İşbu Başvuru Formunda belirttiğim ve Ergo Sigorta A.Ş’ye verdiğim bilgi, belge ve yetkilerin kullanılmasına engel olmak için, hiçbir sağlık kurum ve kuruluşu ile doktor veya sigorta şirketleri nezdinde şahsen girişimde bulunmayacağımı ve/veya diğer kişilerin başvuruda bulunmamasını temin edeceğimi, bilgi ve belgelerin kullanılmasının sigorta ilişkisi ile sınırılı olmak ve doğrudan kendime ve/veya ilgilisi oldukları ölçüde diğer kişilere veya adli makamlar önünde ibraz edilmesi ile sınırlı olması kayıt ve şartı ile ve bilgileri temin eden kurum, kuruluş ve doktorlar ile sigorta şirketleri nezdinde yasal düzenlemeler çerçevesinde hukuki ve cezai hiçbir girişimde bulunmayacağımı ve/veya diğer kişilerin başvuruda bulunmamasını temin edeceğimi, hiçbir hak ve talebimizin bulunmadığını kabul, beyan ve taahhüt ederim. SİGORTA ETTİRENİN ADI SOYADI BAŞVURU TARİHİ İMZA SATIŞ KANALI (ACENTE/BROKER) İLETİŞİM BİLGİLERİ Partaj No : .................................................................................................................... Ünvanı : .................................................................................................................... Adı Soyadı : .................................................................................................................... İmza : .................................................................................................................... Özel Not : ......................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................