Manyetik Rezonans Tomographisi (MRT) Bilgilendirme Formu Soyisim: Isim: Dogum Tarihi: Tel. (günboyu): PLZ/Sehir: Adres: Saglik Sigortasi: Tarif: Gönderen Doktor: Sayin Hastamiz, Lütfen yapilacak Muayene icin 1 sa. 15 dk. Zaman ayirin. Önhazirlanma, Muayene, Doktorla görüsme, Sonuc Doktorunuz size bir hastaligin mevcut olup olmadigini tespit veya hastaligi tam olarak tesis edebilmek icin MR-Muayenesi önermistir. MR” anlami Manyetik rezonans tomografi. Vücudunuz röntgen isinlari kullanilmadan incelenmektedir. Incelenme sirasinda güclü manyetik alanlarla ( Kaslar,Cild, Vücut Yagi, Beyin,Ic Organlar,Kemik Iligi ws.) üzerinde kisa süreli radyo dalgalari üretilir. Bu sirada vücuttan alinan sinyaller bir bilgisayarala güvenilir ve kesin bir yöntemdir. Manyetik rezonans isinlari, Hastaya herhangi bir zarrar vermemektedir. Muayene yapilisi ( her bölge 15 dk. sürmektedir) aletin konik acikligindan yavasca iceriye hareket eden 70 cm bir secde üzerine yatirilirsiniz, zaman zaman tomografi den cikacak olan degisik düzeydeki yanki/seslerden rahatsiz olmayinve de hareket etmeden yatin, cünkü en ufak hareketler bile görüntüde bozukluklara neden olabilir.Cogu zaman kontrast madde verme geregi duyulacaktir. Uygulama esnasinda Manyetik tomografin in cikardigi seslerin kesildigin de, parmaklarinizi veya ayaklarinizi hafifce oynatabilirsiniz , yattiginiz posisyonu bozmamak sartiyla. Aksi taktirde sonuclar bire bir karsilastirma yapilamaz. Eger Uygulama esnasinda kendinizi iyi hisetmezseniz ( dar alan korkusu geldiginde) tibbi personelin Muayene öncesi ellinize verdigi plastik topa basiniz. Tomografinin icinde bulundugunuz esnada ,üzerinizde bulunan Metal parcalari, istenmeyen kazalara yol acabilir. Lütfen Muayene ye girmeden önce bazi esyalari Soyunma Kabininde birakiniz.  Takma Dis, Isitme Cihazi  Saat, Gözlük, Küpe, Pircing,Peruk, Sac Tokasi  Magnetik seritli Kredi Karti,( okunmama sonucuna yol acar!!)  Demir Para, Kalem,Anahtar, Cep Telefonu ve diger Metal parcalari ____________________________________________________________________________________________________________________________ Doldurma Formu MRT Asagidaki sorulari isaretleyerek cevaplandirmanizi rica ediyoruz: Daha önceden hic buraya geldiniz mi? Dar alan korkunuz var mi? Kalp pili kulaniyormusunuz? Ameliyat gecirdiniz mi? Bel  , Kalp  , Kafa  , Kulak  Gecici bir Hastaliginiz var mi? Hepatitis B / C  , HIV  Böbrek/Akciger Hastaligi var mi? Vücudunuzda metal parcalari var mi? Isitme Cihazi kulaniyormusunuz? Anevrizma Klipsi var mi? Vücudunuzda kiymik parcalari mevcutmudur? Alerjiniz var mi? Hamile veya Emziriyormusunuz? evet evet evet evet evet evet evet evet evet evet evet evet evet  Gerekirse konrast madde verilmesini de kabul ediyorum Kilonuz: Boyunuz:              hayir hayir hayir hayir hayir hayir hayir hayir hayir hayir hayir hayir             hayir  kg cm Metini okudugumu, anladigimi ve benimle ilgili sorulari/ bilgileri dogru cevap verdigimi onayliyorum . Tedavi sonuclarini diger Doktorlara göndermenizde bir sakinca göremiyorum. (Kisisel haklar §4a Abs.3 BDSG) Bilgilerimin uzun süre Radiologie München Zentrum da “ kalmasini kabul ediyorum.  Özel Sigortada kayitli olan Hastalar icin (Privat Patient): Ödenecek Fatura icin yasal ücretler kulanilmaktadir. Bilgilerimin dogrulugunu ve de bulundugum sürec icinde adini verdigim sigorta da kayitli oldugumu onayliyorum . Bilgilerimin dogru oldugunu onayliyorum. München, den Doktorun Imzasi (Arzt): ________________ Hastanin Imzasi (Patient):