STE | CME Türk Aile Hek Derg 2008; 12(1): 9-17 doi:10.2399/tahd.08.009 www.turkailehekderg.org Approach to common breast diseases: risk evaluation and screening strategies for breast cancer Bahad›r M. Güllüo¤lu1 Özet Summary Meme kanseri insidans› ve bu kansere ba¤l› ölüm oranlar› son on During the last decade, both the incidence and mortality rates of y›lda düflmüfltür. Ölüm oran›n›n azalmas›n›n nedenleri aras›nda breast cancer have declined. Population based mammography meme kanserini daha erken evrede tan›yabilmek için yap›lan ma- screening has contributed to this improvement. Large scale mografik taraman›n etkinli¤i gösterilmektedir. Taraman›n meme screening studies have reported that a 25-30% decrease in kanserine ba¤l› ölüm oran›n› %25-30 oran›nda azaltt›¤› saptanm›flt›r. Ancak ölüm oran›n›n azalmas›nda bu kanser hakk›ndaki fark›ndal›¤›n artmas› da etkili olmaktad›r. Ölüm oran›n›n azalmas›n›n ötesinde son befl y›ld›r meme kanseri insidans›nda da belirgin bir düflüfl kay›t edilmektedir. Bu düflüfl daha çok postmenapozal kad›nlarda göze çarpmaktad›r. Bu durum postmenapozal kad›nla- breast cancer specific mortality was seen when women underwent programmed mammographic screening. Nevertheless, the awareness of women has contributed to this achievement beyond these efforts. Since 2002, significant decrease in the incidence of newly diagnosed breast cancer has also been observed, r›n hormon replasman tedavisini eskisi kadar yayg›n olarak kullan- overwhelmingly in postmenapousal women. Less prescribing the mamas›na ba¤lanmaktad›r. Bu geliflmeler kad›nlar›n meme kanse- hormone replacement thought to be the primary factor for this ri için varolan risklerinin saptanmas› ve mümkün ise bu risk faktör- decline, since this therapy was shown to increase the risk of lerini yaflamlar›ndan uzaklaflt›rmalar› konusunu gündeme getir- breast cancer in postmenapousal women. These improvements mektedir. Bugün dünyada meme kanseri insidans›n›n yüksek oldu- made risk factors and their assessment for breast cancer a nec- ¤u ülkelerde “risk analizi ve dan›flmanl›¤›” rutin sa¤l›k hizmeti içe- essary issue. After the studies which reported that chemopreven- risinde yerini almaktad›r. Bu ünitelerde kad›nlar›n rasyonel risk öl- tion and risk reducing surgery significantly decrease the risk of çümleri yap›lmakta ve risk düzeylerine göre tavsiyelerde bulunul- developing breast cancer, risk assessment and counselling maktad›r. Etkin risk azalt›c› yöntemler aras›nda kemoprevensiyon ve profilaktik ameliyatlar yer almaktad›r. Bu derlemede sa¤l›kl› kad›nlar› meme kanseri riski aç›s›ndan de¤erlendirilerek, kimlerin risk analizi ve dan›flmanl›¤›na ihtiyac› oldu¤unu ay›rt etmesine yard›mc› olacak bilgiler verilmeye çal›fl›lacakt›r. Ayr›ca ortalama riske sa- became an important health service in countries with high incidence of the disease. In this review, the author will provide explanation about how each factor should be regarded in risk assessment and the pitfalls of counselling a women with high risk. hip kad›nlara uygulanmas› tavsiye olunan ulusal tarama standart- Furthermore, the details of national screening guidelines for lar›m›z aktar›lacakt›r. breast cancer in Turkey will be given. Anahtar sözcükler: Meme kanseri, risk faktörleri, risk analizi, risk Key words: Breast cancer, risk factors, risk assessment, risk coun- dan›flmanl›¤›, tarama. selling, screening. 1) Marmara Sürekli T›p E¤itimi Meme hastal›klar›na yaklafl›m: “Meme kanseri için risk de¤erlendirmesi ve tarama stratejileri” Üniversitesi T›p Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dal›, Meme ve Endokrin Cerrahisi Ünitesi, Marmara Üniversitesi Hastanesi, Meme Merkezi, Doç. Dr., ‹stanbul 2008 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Yay›nc›l›k taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2008 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, Istanbul. 9 eme kanseri, kad›nlarda en s›k görülen kanser türü ve önemli bir ölüm nedenidir;1 kad›nlara önemli derecede maddi ve manevi hasar vermektedir. Meme kanseri prevalans› yüksek olan toplumlar›n sa¤l›k stratejilerinde “risk analizi ve önleme” son y›llarda daha fazla yer almaktad›r. Meme kanseri ile ilgilenen klinisyen kantitatif risk de¤erlendirmesinin önemini, önleme stratejilerinin yerini ve uygulamas›n› bilmeli, gerekti¤inde genetik dan›flmaya yönlendirebilmelidir. Günümüzde, meme kanserinin erken tan›nmas› için risk ölçüm yöntemleri kullan›l›r.2-4 Sürekli T›p E¤itimi M Klinik çal›flmalar, mamografik taraman›n meme kanserine ba¤l› ölümleri azaltt›¤›n› göstermifltir.5 Risk faktörlerine sahip kad›nlar›n daha erken yaflta taramaya al›nmas› ile meme kanserine ba¤l› ölümlerin azalt›labilece¤i öngörülmektedir. Selektif östrojen reseptörlerini modüle eden tamoksifen ve raloksifen’in riski yüksek kad›nlarda kullan›lmas›n›n da meme kanserine yakalanma oran›n› azaltt›¤› gösterilmifltir.6,7 Son olarak meme kanserine yakalanma riski yüksek olan BRCA 1 ve 2 mütasyonu saptanan kad›nlar›n her iki memesinin profilaktik olarak al›nmas›n›n etkin bir önleme yöntemi oldu¤u gösterilmifltir.8 Bütün bu bilimsel kan›tlardan ötürü meme kanserinde risk hesaplanmas› ve de¤erlendirilmesi gündeme daha s›kl›kla gelmektedir. Risk Faktörleri Öncelikle meme kanseri için hangi faktörlerin ne derecede risk oluflturdu¤u bilinmelidir. Meme kanseri için risk etkenleri içsel ve d›flsal olarak ikiye ayr›l›r. ‹çsel etkenler aras›nda endojen hormonal etkenler (endojen östrojene maruz kalma gibi), ailesel genetik yatk›nl›k ve selim proliferatif meme lezyonlar› yer al›r. Eksojen hormonlar (hormon replasman› gibi), yaflanan co¤rafi bölge, çevresel etkenlere maruz kalma, obezite, sedanter yaflam, diyet al›flkanl›klar› v.d. de d›flsal nedenlerdir.9,10 Oluflturduklar› risk seviyelerine göre tüm bu etkenler üç ana grupta toplan›r (Tablo 1). 1. rölatif riski 1.5’in alt›nda olanlar (ortalama/düflük risk), 2. rölatif riski 1.5 ile 5 aras›nda olanlar (artm›fl/yüksek risk), 3. rölatif riski 5’in üzerinde olanlar (çok yüksek risk): • ‹ki veya daha fazla birinci derece akrabada meme kanseri öyküsü olmas›, • Daha önce toraksa radyoterapi uygulanm›fl olmas› (Örn. Hodgkin hastal›¤›nda), • Hastan›n meme kanseri yatk›nl›k geninde (BRCA 1/2) mütasyon saptanm›fl olmas›, • Daha önce geçirilmifl meme biyopsilerinde “lobüler karsinoma in situ (LKIS)” saptanm›fl olmas› yer almaktad›r.9,10 Çok Yüksek Derecede Risk Oluflturan Faktörler Kiflinin meme ve over kanserinin oluflmas›na zemin haz›rlayan genlerinde (BRCA 1 ve 2) mütasyon olmas›: bugüne kadar gösterilen en yüksek de¤erli risk faktörlerinden biridir. Bu genlerde saptanan mütasyon, hem me- Tablo 1. Meme kanseri için risk faktörleri Çok yüksek risk Yüksek/artm›fl risk Ortalama/düflük risk Risk yok Belirsiz BRCA 1/ 2 mütasyonu ‹leri yafl Erken menarfl Kürtaj Oral kontraseptif LKISa Di¤er memede meme kanserie Geç menapoz Düflük yapma Diyet Multifokal ADHb/ALHc Yak›n akrabada meme kanserif HRTg Sigara ‹yonize radyasyond Yo¤un meme dokusu Geç do¤um yapmah Elektromanyetik Tek odakta ADH/ALH Nulliparite Kimyasal madde Emzirmeme Alkol Obezite Sedanter yaflam fiiddetli epitelyal hiperplazi Papillom Lobüler karsinoma in situ, b Atipik düktal hiperplazi, c Atipik lobüler hiperplazi, d Gö¤üs bofllu¤una yönelik, e ‹nvaziv kanser veya duktal karsinoma in situ, f Herediter meme kanseri özellikleri tafl›yan 1. dereceden aile ferdinin olmas› riski bir üst seviyeye ç›kar›r. g Hormon replasman tedavisi, h35 yafl sonras› a 10 Güllüo¤lu BM | Meme hastal›klar›na yaklafl›m: “Meme kanseri için risk de¤erlendirmesi ve tarama stratejileri” mede, hem de overde yüksek olas›l›kla kanser geliflebilece¤ini iflaret eder. Bu genlerde mütasyonu olan kad›nlar›n %66 ila 83’ünde meme kanseri, %22 ila 45’inde de over kanseri görülebilmektedir.11,12 Erkeklerdeki meme kanseri de genetik mütasyonla iliflkilidir.13 Geçmiflte toraksa radyoterapi verilmifl olmas›: Bu tedaviden 10 y›l sonra meme kanseri geliflme riski 20-30 misli artmaktad›r.17 Artm›fl/yüksek Derecede Risk Oluflturan Faktörler ‹leri yafl: 50 yafl üzeri kad›nlarda meme kanseri görülme riski daha gençlere göre fazlad›r.9 Meme kanseri taramas› için 50 yafl sonras›nda kad›nlara düzenli mamografi yapt›rmalar› önerilir.18 Ancak 50 yafl alt›nda da meme kanseri görülebilir. Kifli baflka risk faktörlerine de sahipse mamografiye daha erken yafllarda bafllanmal›d›r.19 Yak›n akrabada meme kanseri görülmüfl olmas›: Özellikle 1. derecede akrabada (anne, k›zkardefl, k›z›) meme kanseri saptanm›fl olmas› kiflinin meme kanseri riskini art›r›r.20 Akrabal›k uzaklaflt›kça risk azal›r. Çok say›da 1. derece akrabada meme kanseri görülmesi, akrabadaki kanserin görülme yafl›n›n küçük olmas› (40 yafl alt›) ve/veya bilateral meme kanseri görülmesi durumlar›nda risk belirgin olarak artar.20 Yak›n bir akrabada over kanserinin meme kanseri ile birlikte görülmesi ya da farkl› bireylerde de olsa meme ve over kanserinin görülmesi o ailede bahsedilen kanserler için genetik yatk›nl›¤›n var olabilece¤ini düflündürmektedir. Yine ayn› ailede 1. ya da 2. derece erkek akrabada meme kanseri görülmüfl olmas› o ailenin fertleri için meme kanseri riskinin artt›¤›na iflaret eder.21 Biyopsi ile selim meme hastal›¤› (atipik düktal hiperplazi, atipik lobüler hiperplazi) tan›s› konulmufl olmas›: Daha önce saptanan selim patolojik lezyonlar o kad›- Hastan›n kendisinde daha önce meme kanseri (invaziv kanser veya düktal karsinoma in situ; DKIS) saptanm›fl olmas›: Bu hastalar›n di¤er memesinde kanser geliflme riski normal popülasyona göre daha fazlad›r.22 Hasta memede tedavi edilen hastal›¤›ndan ötürü yak›n periyodik takipte olan hastalarda, di¤er kanserin erken dönemde yakalanmas› mümkün olabilmektedir. Yo¤un meme dokusuna sahip olunmas›: Mamografik olarak kendi yafl grubuna k›yasla meme dokusu yo¤unlu¤u artm›fl olan kad›nlar›n meme kanseri geliflme riskinin normal yo¤unlu¤a sahip olanlara göre artt›¤› öne sürülmektedir.23 Ancak genç kad›nlar›n meme dokusunun do¤al olarak yo¤un oldu¤u göz önüne al›nmal›d›r. Bu durumu de¤erlendirirken kendi yafl grubunda ola¤an karfl›lanabilecek yo¤unluk art›fl› do¤ru flekilde yorumlanmal›d›r. Sürekli T›p E¤itimi Geçmiflte memede “lobüler karsinoma in situ” saptanm›fl olmas›: Daha önce, meme biyopsisinde LKIS saptanm›fl olmas› her iki memede kanser görülme olas›l›¤›n› genel popülasyona göre yaklafl›k on misli art›r›r.14 Yine “atipik düktal veya lobüler hiperplazi (ADH ve ALH)” saptanm›fl olmas› kiflinin riskini 4-5 misli art›r›r.15 Tek bafl›na ADH ya da ALH saptanmas› riski orta derecede art›r›rken, odak say›s›n›n artmas› ve lezyonun saptand›¤› yafl›n küçülmesi riski on misli artt›r›r.16 Bu lezyonlar›n saptanm›fl olmas› kiflinin meme kanseri riskini art›rmakta, ancak over kanseri için risk oluflturmamaktad›r. n›n meme kanseri riskini art›rabilmektedir. Yukar›da belirtildi¤i üzere ADH veya ALH tan›s› alan kad›nlarda meme kanseri riski orta derecede (4-5 misli) artar.15 Bu nedenle yap›lan meme biyopsileri deneyimli patologlar taraf›ndan de¤erlendirilmeli ve tüm patoloji raporlar› saklanmal›d›r. Risk analizinde, geçmifl biyopsi raporlar›n›n göz önüne al›nmas› gerekebilir. Ortalama/düflük Derecede Risk Oluflturan Faktörler Bu gruptaki faktörler meme kanseri için tek bafl›na önemli ölçüde risk oluflturmaz. Ancak, kifli, beraberinde di¤er risk faktörlerini de tafl›yorsa anlaml› bir risk art›fl›ndan söz edilebilir. Bu grup alt›nda say›lan faktörlerin bir k›sm› de¤ifltirilebilir etmenlerdir. Bunlar aras›nda menopoz sonras›nda hormon tedavisi alma, afl›r› alkol tüketme, ilk do¤umunu 35 yafltan sonra yapma veya hiç do¤um yapmama, emzirmeme, obezite, fizik aktivite azl›¤› (sedanter yaflam) yer almaktad›r.10 Yaflam fleklinde yap›labilecek de¤ifliklikler ile bu faktörlerin bir k›sm› ortadan kald›r›labilir. Örne¤in bu amaçla kad›nlara 35 yafltan önce, özellikle 20’li yafllarda do¤um yapmas›, bebe¤ini emzirmesi, afl›r› alkol tüketmemesi, obez ise zay›flamas› ya da kilo almamas›, düzenli fizik egzersiz yapmas›, menopoz nedeni ile hormon tedavisi almamas› tavsiye edilmektedir. Ancak menopoz sonras› verilen her ilaç ya da hormonun riski art›rmad›¤› da bilinmektedir. Jinekologlar ve meme hastal›klar› uzmanlar› bu konudaki güncel ve do¤ru bilgileri kiflilere ulaflt›rmaktad›rlar. Meme kanseri riskini art›rmad›¤› bilinen birçok ilaç menopozun kad›nlara getirdi¤i dezavantajlar› giderebilmek için güvenle verilmektedir. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 12 | Say› 1 | 2008 11 Sürekli T›p E¤itimi ‹lk adetin (menarfl) erken görülmüfl olmas›: 12 yafl öncesinde ilk adetin görülmesi 14 yafl ve sonras›nda görülmesine göre meme kanseri riskini art›rmaktad›r.24 Menapoza geç yaflta girilmifl olmas›: 55 yafl sonras›nda menapoza girmek 45 yafltan önce girilmesine göre riski az da olsa art›rmaktad›r.24 45 yafl öncesinde her iki overin herhangi bir nedenle cerrahi olarak al›nm›fl olmas›n›n meme kanseri riskini azaltt›¤› gösterilmifltir.25 Hormon replasman tedavisi almak: Özellikle kombine (östrojen ve progesteron içeren) hormon tedavisi, riski %25 kadar art›rmaktad›r. Risk, ilac›n al›nma süresi ile do¤ru orant›l› olarak artar.26 Hiç do¤um yapmam›fl olmak: Meme kanseri riskini az da olsa art›r›r. Do¤um say›s› artt›kça riskin azal›r.27 Ancak risk de¤erlendirmesi aç›s›ndan tek bafl›na önemli bir faktör de¤ildir. ‹lk do¤umunu 35 yafl sonras› yapm›fl olmak: Hiç do¤urmam›fl olmaya göre riski daha fazla art›rd›¤› düflünülmektedir.27 Ancak yine de tek bafl›na önemli derecede risk art›fl›na yol açmad›¤› gösterilmifltir. Hiç emzirmemifl ya da az miktarda emzirmifl olmak: Yap›lan toplumsal çal›flmalarda bu durumun kiflinin çocuk say›s› ile iliflkili oldu¤u görülmüfltür.28 Çok do¤um yapan kad›nlar›n daha fazla emziriyor olmas› do¤al bir sonuç oldu¤undan çocuk say›s›n›n m› yoksa emzirmenin mi riski azaltt›¤› konusunda tart›flmalar devam etmektedir. Ancak yine de emzirmenin riski azaltt›¤› konusunda veriler zay›f da olsa mevcuttur. Alkol: Günlük az miktarda alkol tüketmek riski art›rmamaktad›r ancak al›nan miktar artt›kça riskin de artt›¤› gösterilmifltir.29 Obezite: Özellikle menopoz sonras›nda vücut kitle indeksi 30’un üzerinde olan kad›nlarda meme kanseri riski zay›f kad›nlara göre daha fazlad›r.30 Hareketsizlik (fizik aktivite azl›¤›/sedanter yaflam): Fizik aktivitesi az olan kad›nlar›n düzenli egzersiz yapan kad›nlara göre meme kanseri riskinin yüksek oldu¤u belirtilmektedir.31 Proliferatif meme hastal›klar›: Önceden meme biyopsisinde “fliddetli epitelyal hiperplazi, intradüktal papillom, radyal skar, sklerozan adenozis, kompleks fibroadenom” saptanm›fl olmas› riski az da olsa art›r›r.32 Sigara içilmesi, do¤um kontrol hap› kullan›m›, belirli g›dalar›n (ya¤l› g›da, k›rm›z› et v.b) fazla tüketiliyor ol- 12 mas›n›n riski art›rd›¤› yönünde yeterince kan›t yoktur. Bu faktörlerin gerçekten riski art›r›p art›rmad›¤› konusunda çeliflkili veriler bulunmaktad›r.33-36 Bundan ötürü bu faktörler konusunda daha genifl çapl› araflt›rmalar›n sonuçlar›n› beklemek do¤ru olacakt›r. Öte yandan kürtaj ya da düflük yapm›fl olman›n, elektromanyetik alanlara maruz kalman›n, çeflitli kimyasal maddelere temas etmenin ya da bu maddeleri soluman›n meme kanseri için herhangi bir risk oluflturmad›¤› gösterilmifltir.37,38 Ancak bahsedilen son iki faktörün di¤er kanser türlerine veya kanser d›fl› di¤er sa¤l›k problemlerine yol aç›p açmad›¤› konusu gözard› edilmemelidir. Risk Analizi ve Dan›flmanl›¤› Bireysel meme kanseri riskinin hesaplanmak istenmesinin nedenlerinin bafl›nda toplumda meme kanserine ba¤l› mortaliteyi düflürmek yer almaktad›r. Bugün için riski “artm›fl/yüksek” ya da “çok yüksek” kiflilere tavsiye edilen üç ana klinik yaklafl›m›n ikisi (önleyici cerrahi ve kemoprevensiyon) meme kanserinin ortaya ç›kmas›n› önlemek amac› ile uygulanmaktad›r.6-8 Üçüncüsü (yak›n takip/tarama) ise erken tan› ile hastal›¤a ba¤l› mortaliteyi azaltmay› hedeflemektedir.5 Risk de¤erlendirmesinde ya BRCA 1/2 genlerinde meme kanseri oluflumuna yol açan mütasyonlar›n bulunma olas›l›¤› hesaplan›r ya da gen mütasyonu olas›l›k hesab›ndan ayr› olarak meme kanserinin belirli bir prospektif zaman diliminde geliflme olas›l›¤› ortaya konmaya çal›fl›l›r.39 Hesaplamalar sonucunda BRCA 1/2 mütasyonu bulunma riski yüksek olan kiflilerde bu mütasyonlar›n varl›¤› için ileri genetik testlerin yap›lmas› tavsiye edilir.40 Bu mütasyonlar›n testlerle saptanmas› kiflinin meme kanseri geliflme riskini rasyonel flekilde de¤erlendirebilmek için önemlidir. Öte yandan BRCA 1/2 genlerinde mütasyon bulunma riski düflük olarak hesap edilen ancak yine de di¤er etkenlere ba¤l› olarak meme kanseri riski normalden yüksek oldu¤u düflünülen kiflilerde baflka ölçekler kullan›larak genel risk düzeyleri hesaplanabilir.39 Günümüzde, afla¤›daki ölçekler arac›l›¤› ile risk analizi yap›larak kifliye uygun tavsiyelerde bulunulur. Bu yaklafl›ma “risk analizi ve dan›flmanl›¤›” ad› verilir. Bu yaklafl›mdaki amaç baflvuran kiflileri, ailelerini ve onlarla ilgilenen sa¤l›k çal›flanlar›n› yeterli düzeyde bilgilendirmek, bireysel meme ve over kanseri riskini hesaplamak ve uygun iletiflimi kurabilmektir.41 Bu yaklafl›m çerçevesinde gerekti¤inde daha ileri bir afla- Güllüo¤lu BM | Meme hastal›klar›na yaklafl›m: “Meme kanseri için risk de¤erlendirmesi ve tarama stratejileri” Meme kanseri için risk analizi bugün iki flekilde yap›lmaktad›r: • Birincisi genetik yatk›nl›¤› iflaret etmeyen, çok kuvvetli aile öyküsü olmayan kad›nlar için baz› risk ölçüm yöntemlerinin kullan›ld›¤› analiz yöntemidir. • Di¤eri ise herediter meme kanserini iflaret eden kuvvetli aile öyküsüne sahip kiflilere uygulanan aile a¤ac› arac›l›¤› ile yap›lan genetik mütasyon olas›l›¤› hesaplamas› ile gerekenlere genetik testlerin yap›lmas›n› içeren karmafl›k analiz yöntemidir.39 Ancak bu yöntemlerin bizim toplumumuzdaki bireylerin analizi için ne derecede yeterli ve do¤ru oldu¤u konusu halen tart›flmal›d›r. Çünkü tüm bu yöntemler Kuzey Amerika toplumunun özelliklerine göre gelifltirilmifltir. Bu nedenle bahsedilen ölçekler kullan›l›rken yap›lan analizin isabetli olmayabilece¤i konusunda kifliler bilgilendirilmektedir. Ancak yine de risk aç›s›ndan fikir sahibi olabilmek için bu yöntemler kullan›lmaktad›r. Non-herediter meme kanseri riskinin yüksek oldu¤u düflünülen kiflilerde risk hesaplamas›nda günümüzde belli bafll› iki model kullan›lmaktad›r: Gail ve Claus modelleri. Bu modeller herediter meme kanseri riskini iflaret eden etkenleri (ailede kuvvetli kanser öyküsü) olmayan kiflilerde kullan›lan testlerdir. Geçerliliklerini test eden pilot çal›flmalardaki popülasyon özellikleri farkl› olmas›ndan ötürü her test her kifliye uygulanamamaktad›r. Bundan ötürü kime hangi testin uygulanaca¤› ilk oturumda belirlenmektedir.40 Gail modeli: ‹lk kez 1970 y›l›nda ABD’de “Breast Cancer Detection Demonstration” projesi dahilinde incelenen etkenlerin meme kanseri geliflmesi üzerindeki etkileri ortaya konmufltur. Meme kanseri öyküsü olan birinci derecede akraba say›s›, ilk adet görme yafl›, ilk do¤umun yap›ld›¤› yafl, geçirilmifl meme biyopsisi say›s› gibi dört etkenin sorguland›¤› ilk versiyonu 1987’de modifikasyona u¤ram›flt›r.43 Orijinal haline iki yeni etkenin (kiflinin ›rk› ve atipik hiperplazi varl›¤›) sorgulanmas›n›n eklenmesi ile test son halini alm›flt›r.2 ‹nternet ortam›nda ücretsiz olarak da ulafl›labilen bu model bir bilgisayar hesaplama yöntemi olarak kullan›m› oldukça kolay olan bir baflvuru arac›d›r. Bu model kiflilerin ayr› ayr› olarak ilk 5 y›ldaki ve 90 yafl›na kadar kümülatif invaziv meme kanseri riskini hesaplamaktad›r. Ancak bu modelin üç önemli k›s›tl›l›¤› vard›r: 1. Yaln›zca 35 yafl üstü kad›nlarda kullan›labilir, 2. Kuvvetli aile öyküsü olanlarda geçerlidir, 3. Daha önce invaziv meme kanseri, DKIS veya LKIS tan›s› alm›fl kiflilerde kullan›lamaz.42 Claus modeli: Meme kanseri için genetik yatk›nl›¤› iflaret eden yüksek geçiflli genlerin prevalans›n› yans›tan bir modeldir.3 Ancak ayn› Gail modelinde oldu¤u gibi herediter meme kanseri öyküsü olan kiflilerde kullan›l- Meme Kanseri Riskini Tahmin Etmede Kullan›lan Modeller Tablo 2. Herediter meme kanseri öyküsü için gösterge durumlar Genel olarak ailesel (herediter) meme kanserini iflaret • Herhangi bir akrabada BRCA 1 veya 2 gen mütasyonu olmas› eden etkenlere sahip kiflilerde daha çok genetik mütasyonun varl›¤›n› gösterecek analizlerin kullan›lmas› tavsiye edilmektedir (Tablo 2). Bunlar›n d›fl›nda (non-herediter) meme kanseri riski yüksek oldu¤u düflünülen kiflilerde ise di¤er risk ölçekleri kullan›lmal›d›r.41 Sürekli T›p E¤itimi ma olarak “genetik dan›flmanl›k” da verilebilir. Ancak bu aflama ilkine göre çok daha fazla tecrübeyi gerektirir.40 Ülkemizde bu tip dan›flmanl›k hizmeti verebilecek bir yap›lanma çok az merkezde mevcuttur. Riskin rasyonel olarak alg›lanmas›, isabetle analiz edilmesi ve düzeyine göre uygun yönlendirme (riski azalt›c› yöntemler ya da erken tan› araçlar›) yap›lmas› gereklidir.41 Ancak bugüne kadar ideal bir test ya da risk analiz yöntemi bulunamam›flt›r. Hiçbir test ya da analiz kiflilerin meme kanseri riskini ya da genetik mütasyon varl›¤›n› tam kesinlikte hesaplayamamaktad›r.42 Bu nedenle risk analizi için “dan›flmanl›k” önem kazanmaktad›r. Bahsi geçen tüm analizler bu testlerin kimlere uygulanabilece¤i, sonuçlar›n neyi ifade etti¤i ve daha da önemlisi analizlerin ne kadar güvenilir oldu¤u konusunda deneyimli “dan›flman” taraf›ndan yap›lmal›d›r.41,42 • 40 yafl alt› en az bir adet birinci derecede akrabada meme kanseri görülmesi • Derecesi ve yafl› ne olursa olsun ayn› akrabada hem meme hem over kanserinin görülmesi • Yafl› ne olursa olsun birinci derecede akrabada senkron bilateral meme kanseri görülmesi • Derecesi ve yafl› ne olursa olsun erkek akrabada meme kanseri görülmesi Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 12 | Say› 1 | 2008 13 Sürekli T›p E¤itimi mas› tavsiye edilmez.41 Bu öyküye sahip kiflilerde öncelikle bir sonraki konu bafll›¤› alt›nda belirtilen genetik mütasyon varl›¤›n› saptamaya yönelik olas›l›k hesaplamalar›n›n yap›lmas› önerilir. Ancak kuvvetli aile öyküsü olup genetik mütasyon olas›l›¤›n›n saptanmas›n› istemeyen ya da genetik testler sonucunda BRCA 1/2 genlerinde mütasyon saptanmayan kiflilerde meme kanseri geliflme riskini hesaplamak için Claus modelinin kullan›lmas› söz konusu olabilmektedir.42 Gail modeline göre aile öyküsü daha ayr›nt›l› ele al›n›r, ancak di¤er tüm risk etkenlerini d›fllar. Risk analizi önceden haz›rlanm›fl “risk tablolar›” eflli¤inde yap›l›r. Bu model yard›m› ile birinci ve ikinci derece akrabalarda meme kanseri olgu say›s› ile bu akrabalarda kanserin görülme yafllar› kullan›larak hedef kiflinin 29-79 yafl aras› bireysel meme kanserine yakalanma riski kümülatif olarak hesap edilir.3 Gen (BRCA 1 / 2) mütasyonu varl›¤›n› saptamaya yönelik modeller: Bu modeller meme kanserli hastalar›n ya da sa¤l›kl› kiflilerin BRCA 1 ve/veya BRCA 2 genindeki meme kanseri ile iliflkili mütasyonlar› tafl›ma riskini (meme kanserine yakalanma riskini de¤il) hesap etmektedir. Bu modeller hem meme hem de over kanseri riski için yol göstericidirler.4 Bu testler aras›nda Couch, Shattuck-Eidens, Frank ve Parmigiani (BRCA-PRO) modelleri yer almaktad›r.44 Bugün için en s›k kullan›lan yöntemler aras›nda BRCA-PRO modeli yer al›r.44 Bu modelde hem BRCA 1 hem de BRCA 2 gen mütasyon riski hesaplan›r. Bu hesaplama için özel bir bilgisayar iflletim program› kullan›l›r. Öncelikle riski hesaplanacak kifli (proband) belirlenmelidir. Bu modelde üç kuflak üzerinden aile a¤ac› ç›kar›lmakta ve bunun üzerinde tüm ailenin kanser öyküsü ifllenmektedir. Riski hesaplanan kifliden yola ç›karak Mendel prensiplerine göre di¤er aile fertlerinin riskleri hakk›nda da dan›flmanl›k verilebilmektedir.4 Bu ilk analizden yola ç›karak genetik mütasyonu tafl›ma riski %5-10’nun üzerinde hesap edilen kiflilere BRCA 1/2 genlerinde mütasyon varl›¤› için genetik analiz yap›lmas› önerilir.40 Ancak unutulmamal›d›r ki genetik mütasyonun saptanm›fl olmas› o kiflide %100 meme ya da over kanseri geliflece¤ini göstermez. Bu nedenle gerek analiz öncesi gerekse analiz sonras› hastaya genetik dan›flmanl›k hizmetinin hassasiyetle verilmesi gereklidir. Histolojik risk analiz yöntemleri: Kifliye daha önce yap›lm›fl çeflitli biyopsilerde saptanm›fl birtak›m histolojik tan›lar›n meme kanseri riski için belirleyici oldu¤un- 14 dan yukar›da bahsedilmiflti. Buradan yola ç›karak son on y›lda yap›lan çal›flmalarda özellikle di¤er etkenler aç›s›ndan riski ortalaman›n üstünde oldu¤u belirlenen kiflilerde birtak›m yöntemlerle meme dokusunun örneklenmesi gündeme gelmifltir. Bu yöntemler aras›nda meme bafl› aspirasyon s›v›s› (MABS) toplanmas›, rastgele periareolar meme ince i¤ne aspirasyon biyopsisi (‹‹AB) ve düktal lavaj yer almaktad›r.45 Daha önceki çal›flmalarda MABS’da atipik hücre saptanmas›n›n, meme kanseri riskini yaklafl›k befl misli art›rd›¤› saptanm›flt›r. Ayr›ca kiflinin ailesinde meme kanseri öyküsü var ise bu riskin 18 misline kadar ç›kabildi¤i gösterilmifltir.46 Atipinin gerek histolojik gerekse sitolojik olarak saptanmas›n›n kiflilerde benzer oranda risk art›fl›na yol açt›¤› belirlenmifltir.45 Henüz risk analizi algoritmas›nda yeri tam olarak belirlenmeyen bu yöntemlerin gelecekte daha fazla gündeme gelece¤i tahmin edilmektedir. Sonuç olarak; kiflilerin meme kanseri risk analizi için tüm olas› faktörlerin de¤erlendirilmesi ve buna göre bir analiz yönteminin kullan›lmas› gereklidir. Meme kanseri riski (kümülatif meme kanseri geliflme riski ya da genetik mütasyon tafl›ma riski) konusunda bilgilendirilmek üzere baflvuran kiflilerin bu konuda deneyimli klinisyenlere ve gerek görülen testlerin yap›labilece¤i altyap›ya sahip kurumlara yönlendirilmeleri iki aç›dan çok önemlidir. Bunlardan birincisi bugüne kadar gelifltirilen ve klinik olarak kullan›lan modellerin hiçbirisinin ideal olmamas›d›r. Kime hangi testin uygulanabilece¤i ve her bir testin sonucunun nas›l yorumlanabilece¤i konusunda kiflilere rasyonel flekilde bilgi verebilmek önemlidir. Bu da ancak bünyesinde tecrübeli personeli ile risk analizi ve genetik dan›flmanl›k hizmeti veren kurumlarca sa¤lanacak bir yaklafl›md›r. Bu yaklafl›m onkolojik prensiplerin ötesinde genetik, psikolojik ve etik deneyim gerektiren bir uygulamad›r. ‹kincisi ise riskli kiflilere uygulanacak protokollerin (telkin, yak›n takip, kemoprevansiyon ve profilaktik ameliyatlar; bilateral ooferektomi ve/veya mastektomi) çok disiplinli olarak ele al›nmas›n›n gereklili¤idir. Dan›flmanl›k yapan ekip, hangi risk düzeyine nas›l bir yaklafl›mda bulunaca¤› konusunda bilgi verebilecek ve gerekti¤inde bu yöntemleri uygulayabilecek deneyime sahip olmal›d›r. “Çok yüksek risk” tespit edilmedi¤i sürece kiflilere risk azalt›c› profilaktik cerrahi bir giriflimin yap›lmas› önerilmemektedir. Düflük risk grubunda olan kiflilere en uygun yaklafl›m mamografik ve klinik muayenenin baflla- Güllüo¤lu BM | Meme hastal›klar›na yaklafl›m: “Meme kanseri için risk de¤erlendirmesi ve tarama stratejileri” “Çok yüksek risk” grubunda olan kiflilere koruyucu cerrahi uygulamalar› (profilaktik mastektomi ve ooferektomi) ise çok daha s›k› protokollere ba¤l› olarak yap›lmaktad›r. Bu yöntemler; ancak genetik yatk›nl›¤› düflündüren kuvvetli aile öyküsü olan veya zaten genetik mütasyonu saptanm›fl olan kifliler veya daha önce meme biyopsisinde “LKIS” saptanm›fl kad›nlar için kullan›labilmektedir.19 Bu kiflilerde dahi bu yöntemlerin uygulan›p uygulanmayaca¤› konusunun kiflilerle “risk ve genetik dan›flmanl›k” hizmeti çerçevesi içerisinde hassasiyetle görüflülmesi gerekmektedir. Tarama Prensipleri ve Yöntemleri Meme kanseri taramas› için belli bafll› üç yöntem önerilmektedir: Bilateral mamografi, doktor taraf›ndan fizik muayene ve kiflinin kendi kendini muayene etmesi. En s›k baflvurulan yöntem bilateral mamografi çekilmesidir. Bu yöntemin kullan›lmas› ile meme kanserine ba¤l› ölümün 25 y›ll›k takipler sonucunda %25-30 aras›nda azald›¤› gösterilmifltir.5 Ancak meme kanseri taramas› için yöntem ve zamanlama aç›s›ndan tart›flmalar halen sürmektedir. Tart›flmalar›n odakland›¤› noktalar; 1. Hangi yöntemin daha üstün (maliyet etkin) oldu¤u ve 2. Taraman›n hangi yafl aral›¤›nda ve ne s›kl›kta yap›lmas› gerekti¤idir. Bugün dünyada meme kanseri taramas› için yap›lan çal›flmalar›n tümü ortalama riske sahip kad›nlar için yap›lm›fl, topluma yönelik projelerdir. Bu nedenle bu çal›flmalarda elde edilen sonuçlar›n ortalama toplum için geçerli oldu¤u göz önünde bulundurulmal›d›r. Öte yandan meme kanserine yakalanma riski yüksek kad›nlarda ne tür bir yaklafl›mda bulunabilece¤i konusunda tam bir fikir birli¤i yoktur.19 Meme kanseri için en önemli risk faktörü kad›n olmakt›r. Kad›nlarda meme kanseri görülme riski erkekler- den 200 kat fazlad›r.9 Bu nedenle meme kanseri taramas›nda hedef popülasyon kad›nlard›r. E¤er baflkaca bir risk faktörü söz konusu de¤il ise ikinci do¤al risk faktörü yaflt›r.9,10 Meme kanseri olgular›n›n yaklafl›k %75’i 50 yafl üzerinde görülür.48 Dünyada bugüne kadar yap›lan tarama projelerinde taramaya bafllama yafl› de¤iflken olmakla birlikte ço¤unlukla 50 yaflt›r.49 Bundan ötürü Avrupa Birli¤i (AB)’nin kendi üye ülkeleri için yay›mlad›¤› tavsiye karar›nda meme kanseri için tarama bafllang›ç yafl› 50’dir.50 Yine yap›lan çal›flmalarda bilateral çift yönlü mamografinin tek bafl›na yeterli bir yöntem oldu¤u gösterilmifltir.51 Taraman›n bitifl yafl› için ise ço¤u çal›flmada 69 yafl s›n›r olarak belirtilmifltir. Dünyadaki çal›flmalarda mamografinin çekim aral›¤› ise 1 – 3 y›l aras›nda de¤iflmektedir.49 AB’nin tavsiye karar›na göre; meme kanseri taramas› için mamografi 50 – 69 yafl aras›nda düzenli olarak 2 y›lda bir yap›lmal›d›r.50 Bu tavsiye karar› 2004 y›l›nda T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› Kanserle Savafl Daire Baflkanl›¤› taraf›ndan da benimsenmifltir.18 Ancak riski artm›fl kiflilerde taraman›n hangi yaflta hangi yöntemle uygulanaca¤› halen belirsizli¤ini korumaktad›r. En yüksek risk olarak kabul edilen genetik yatk›nl›¤a sahip kiflilerde (BRCA 1 ve 2 mutasyonu varl›¤›nda) 25 yafltan itibaren ayl›k kendi kendine muayene ve y›lda bir ya da alt› ayda bir doktor taraf›ndan fizik muayene, 35 yafltan itibaren ise bilateral mamografi çekilmesi tavsiye edilmektedir. Mamografi beraberinde meme manyetik rezonans görüntülemesinin yap›l›p yap›lmamas› halen tart›flmal›d›r. Henüz bu grup kiflilerde MR’›n meme kanserine ba¤l› mortaliteyi azalt›p azaltmad›¤›n› gösteren bir çal›flma sonucu bildirilmemifltir.52 Bu kiflilerin over kanseri için de daha erken yaflta taramaya girmesinin gereklili¤i unutulmamal›d›r. Bunlar›n d›fl›nda meme kanseri aç›s›ndan aile öyküsü mevcut olan (ancak genetik yatk›nl›¤› iflaret etmeyen ya da mütasyon durumu bilinmeyen) kiflilerde nas›l bir strateji izlenmesi gerekti¤i belirsizli¤ini korumaktad›r. Birinci derecede yak›n›nda meme kanseri olan kiflilerin, meme kanseri o ailede en erken hangi yaflta görüldü ise o yafltan en az 5-10 y›l öncesinden itibaren doktor kontrolüne girmesi tavsiye edilmektedir. ‹kinci veya daha uzak derece akrabada meme kanseri görülmüfl olmas› durumunda ise toplam meme kanseri say›s› ikinin üzerinde de¤il ise 40 yafltan önce taramaya bafllaman›n yarar› konusu netlik kazanmam›flt›r.19 Yüksek risk tafl›yan meme lezyonlar›na (LKIS, ADH, ALH, fliddetli epitelyal hi- Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 12 | Say› 1 | 2008 Sürekli T›p E¤itimi ma yafl›n›n daha erkene (40 yafl) çekilmesi oldu¤u belirtilmektedir. Artm›fl/yüksek risk grubundaki kiflilere ise özellikle Gail indeksi yüksek veya önceki biyopsilerinde atipik hiperplazi saptanm›fl olanlara kemoprevansiyon önerilmektedir.47 Ancak bu grup dahilinde olan kiflilerde riski azaltabilmek için kullan›labilecek ilaçlar›n (tamoksifen ve raloksifen) flu an Türkiye’de meme kanserinden korunma amaçl› kullan›m› Sa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan ruhsatland›r›lmam›flt›r. 15 Sürekli T›p E¤itimi perplazi) sahip kad›nlar›n ise lezyonun tan›mlanmas›n› takiben y›ll›k kontrole girmesi tavsiye edilmektedir.47 Kiflinin hormon replasman tedavisi almas› durumunda yafl› kaç olursa olsun y›ll›k mamografik kontrol tavsiye edilmektedir. Yine yüksek risk grubunda yer alan toraks bölgesine eksternal radyoterapi alm›fl kiflilerin tedaviden 810 y›l sonras›ndan itibaren y›ll›k tarama program›na al›nmas› gerekli görülmektedir.19 Tarama yöntemleri aras›nda yer alan klinik doktor muayenesinin ve kiflinin kendi kendini muayene etmesinin kansere ba¤l› mortaliteyi azaltt›¤›na dair bir veri elde edilmemifl olmas›na ra¤men özellikle yüksek riskli kiflilerde yard›mc› yöntem olarak kullan›lmalar› konusunda görüfl birli¤i mevcuttur.19 Meme ultrasonografisi tek bafl›na görüntüleme yöntemi olarak taramada kullan›lmamaktad›r. Ancak özellikle yo¤un meme parankimine sahip kad›nlarda mamografiye ek bir yöntem olarak tercih edilmektedir.53 35 yafl alt›ndaki yüksek riskli kiflilerde mamografi çekilmeksizin ultrasonografinin kullan›lmas›n›n yarar sa¤lad›¤›na dair herhangi bir veri mevcut de¤ildir. Sonuç olarak ortalama riske sahip kad›nlar için topluma verilecek tavsiye ile riski artm›fl kiflilere verilecek tavsiye ayn› olmamal›d›r. Ulusal sa¤l›k verilerimizin desteklemesi durumunda (sa¤l›kl› istatistik verilerinin elde edilmesi ile meme kanserinin Türk toplumunda önde gelen mortalite nedenlerinden oldu¤u ve tarama ile elde edilecek yarar›n maliyet etkin oldu¤unun gösterilmesi durumunda) tüm toplum için tarama program› standartlar› uygulanmal›d›r. fiimdilik bu standart Türkiye’de 50 – 69 yafl aras›nda 2 y›lda bir bilateral çift yönlü (MLO/CC) mamografi çekilmesi olarak belirlenmifltir.18 Kendi kendine meme muayenesi ve klinik doktor muayenesinin meme kanserine ba¤l› ölüm oran›n› düflürdü¤üne dair bir veri olmamas› nedeni ile bu yöntemlerin taramada kullan›lmas› mutlak de¤ildir. Mamografilerin meme hastal›klar› konusunda tecrübeli kurumlar›n altyap›s› yeterli ünitelerinde çekilmifl ve yorumlanm›fl olmas› taraman›n hedefine ulaflmas› için gereklidir. Asgari kaliteyi sa¤lamayan mamografik çekimlerin kifliye yarardan çok zarar getirebilece¤i unutulmamal›d›r. Riski yüksek kad›nlara yaklafl›m fleklinin ise risk analizi ve dan›flmanl›¤› yapan merkezlerce belirlenmesi önemlidir. Bu kiflilere dan›flmanl›k sonras› bireysel tarama takvimi ve/veya risk azaltma stratejisi belirlenmelidir. 16 Kaynaklar 1. ‹zmir Kanser ‹zlem ve Denetim Merkezi. ‹zmir’in kanser verileri http://www.ism.gov.tr/kidem/Tdoc3.htm adresinden 20/01/2008 tarihinde eriflilmifltir. 2. Costantino JP, Gail MH, Pee D ve ark. Validation studies for models projecting the risk of invasive and total breast cancer incidence. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 1541-8. 3. Claus EB, Risch N, Thompson WD. Autosomal dominant inheritance of early onset breast cancer. Implications for risk prediction. Cancer 1994; 73: 643-51. 4. Domchek SM, Eisen A, Calzone K, Stopfer J, Blackwood A, Weber BL. Application of breast cancer risk prediction models in clinical practice. J Clin Oncol 2003; 21: 593-601. 5. Gotzsche PC, Nielsen M. Screening of breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systemic Reviews 2006, Issue 4. Art. No: CD001877. DOI:10.1002/14651858. CD001877. pub2. 6. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL ve ark. Tamoxifen for the prevention of breast cancer: current status of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 study. J Natl Cancer Inst 2005; 97: 1652-62. 7. Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL ve ark. Effects of tamoxifen vs raloxifen on the risk of developing invasive breast cancer and other disease outcomes. The NSABP study of tamoxifen and raloxifene (STAR) P-2 trial. JAMA 2006; 295: 2727-41. 8. Lostumbo L, Carbine N, Wallace J, Ezzo J. Prophylactic mastectomy for the prevention of breast cancer. Cochrane Database of Systemic Reviews 2004, Issue 4. Art. No: CD002748. DOI:10.1002/14651858. CD002748.pub2. 9. Singletary SE. Rating the risk factors for breast cancer. Ann Surg 2003; 237: 474-82. 10. Güllüo¤lu BM. Risk factors. Essentials in the Management of Breast Diseases’da. Ed. Gazio¤lu E. Bucharest, Celcius Medical Publishing, 2005; 131-45. 11. Chen S, Parmigiani G. Meta-analysis of BRCA 1 and BRCA 2 penetrance. J Clin Oncol 2007; 25: 1329-33. 12. Begg CB, Haile RW, Borg A ve ark. Variation of breast cancer risk among BRCA 1 / 2 carriers. JAMA 2008; 299: 194-201. 13. Tai YC, Domchek S, Parmigiani G, Chen S. Breast cancer risk among male BRCA 1 and BRCA 2 mutation carriers. J Natl Cancer Inst 2007; 99: 1811-4. 14. Rosen PP, Kosloff C, Lieberman PH, Adair F, Braun DW Jr. Lobular carcinoma in situ of the breast. Detailed analysis of 99 patients with average follow up of 24 years. Am J Surg Pathol 1978; 2: 225-51. 15. Marshall LM, Hunter DJ, Connolly JL ve ark. Risk of breast cancer associated with atypical hyperplasia of lobular and ductal types. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1997; 6: 297-301. 16. Dengim AC, Visscher DW, Berman HK ve ark. Stratification of breast cancer risk in women with atypia: a Mayo cohort study. J Clin Oncol 2007; 25: 2671-7. 17. Clemons M, Loijens L, Goss P. Breast cancer risk following irradiation for Hodgkin’s disease. Cancer Treatment Review 2000; 26: 291-302. 18. T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤›. “Kad›nlarda meme kanseri taramalar› için ulusal standartlar”. http://www.saglik.gov.tr/KSBD/BelgeGoster.aspx?F6E10 F8892433CFFA79D6F5E6C1B43FFC4A2D2A4E39A6168 adresinden 20.01.2008 tarihinde eriflilmifltir. 19. Robson M, Offit K. Management of an inherited predisposition to breast cancer. N Eng J Med 2007; 357; 154-62. 20. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast cancer. Familial breast cancer: collaborative reanalysis of individual data from 52 epidemiological studies including 58,209 women with breast cancer and 101,986 women without the disease. Lancet 2001; 358: 1389-99. Güllüo¤lu BM | Meme hastal›klar›na yaklafl›m: “Meme kanseri için risk de¤erlendirmesi ve tarama stratejileri” 21. Colditz GA, Willett WC, Hunter DJ ve ark. Family history, age, and risk of breast cancer: prospective data from the Nurses’ Health Study. JAMA 1993; 270: 338-43. 37. Mahue-Giangreco M, Ursin G, Sullivan-Halley J, Bernstein L. Induced abortion, miscarriage, and breast cancer risk of young women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2003; 12: 209-14. 22. Rosen PP, Groshen S, Kinne DW, Hellman S. Contralateral breast carcinoma: an assessment of risk and prognosis in stage I (T1N0M0) and stage II (T1N1M0) patients with 20-year follow-up. Surgery 1989; 106: 90410. 38. Twombly R. Long Island study finds no link between pollutants and breast cancer. J Natl Cancer Inst 2002; 94: 1348-51. 23. Tamimi RM, Byrne C, Colditz GA, Hankinson SE. Endogeneous hormone levels, mammographic density and subsequent risk of breast cancer in postmenapousal women. J Natl Cancer Inst 2007; 99: 1178-87. 25. Eisen A, Lubinsky J, Klinj J ve ark. Breast cancer risk following bilateral ooferectomy in BRCA 1 and BRCA 2 mutation carriers: an international case-control study. J Clin Oncol 2005; 23: 7461-96. 40. American Society of Clinical Oncology Policy Statement Update: genetic testing for cancer susceptibility. J Clin Oncol 2003; 12: 2397-406. 41. US Preventive Services Task Force. Genetic risk assessment and BRCA mutation testing for breast and ovarian cancer susceptibility: recommendation statement. Ann Intern Med 2005; 143: 35561. 42. Tchou J, Morrow M. Available models for breast cancer risk assessment: how accurate are they? J Am Coll Surg 2003; 197: 1029-35. 26. Rossouw JE. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the women’s health initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 321-33. 43. Gail MH, Brinton LA, Byar DP ve ark. Projecting individualized probabilities of developing breast cancer for white females who are being examined annually. J Natl Cancer Inst 1989; 81: 1879-86. 27. Ursin G, Bernstein L, Wang Y ve ark. Reproductive factors and risk of breast carcinoma in a study of white and African-American women. Cancer 2004; 101: 353-62. 44. Nelson HD, Huffman LH, Fu R, Harris EL. Genetic risk assessment and BRCA mutation testing for breast and ovarian cancer susceptibility: systemic evidence review for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2005; 143: 362-79. 28. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studes in 30 countries, including 50,302 women with breast cancer and 96,973 women without the disease. Lancet 2002; 360: 187-95. 29. Ellison RC. Exploring the relation of alcohol consumption to risk of breast cancer. Am J Epidemiol 2001;154:740. 30. Morimoto LM, White E, Chen Z ve ark. Obesity, body size, and risk of postmenopausal breast cancer: the Women’s Health Initiative (United States). Cancer Causes Control 2002; 13: 741-51. 31. Gammon MD, John EM, Britton JA. Recreational and occupational physical activities and risk of breast cancer. J Natl Cancer Inst 1998; 90: 100-17. 32. Hartmann LC, Sellers TA, Frost MH ve ark. Benign breast disease and the risk of breast cancer. N Eng J Med 2005; 353: 229-37. 33. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Alcohol, tobacco and breast cancer-colloborative re-analysis of individual data from 53 epidemiological studies, including 58,515 women with breast cancer and 95,067 women without the disease. Br J Cancer 2002; 87: 1234-45. 34. Marchbanks PA, McDonald JA, Wilson HG ve ark. Oral contraceptives and the risk of breast cancer. N Eng J Med 2002; 346: 2025-32. 35. Smith-Warner SA, Spiegelman D, Adami HO ve ark. Types of dietary fat and breast cancer: a pooled analysis of cohort studies. Int J Cancer 2001; 92: 767-74. 36. Missmer SA, Smith-Warner SA, Spiegelman D ve ark. Meat and dairy food consumption and breast cancer: a pooled analysis of cohort studies. Int J Epidemiol 2002; 31: 78-85. Sürekli T›p E¤itimi 24. Brinton LA, Schairer C, Hoover RN, Fraumeni JF Jr. Menstrual factors and risk of breast cancer. Cancer Invest 1988; 6: 245-154. 39. Armstrong K, Eisen A. Eeber B. Assessing the risk of breast cancer. N Eng J Med 2000; 342: 564-71. 45. Fabian CJ, Kimler BF, Mayo MS, Khan SA. Breast tissue sampling for risk assessment and prevention. Endocrine-Related Cancer 2005; 12: 185213. 46. Wrensch MR, Petrakis NL, King EB ve ark. Breast cancer incidence in women with abnormal cytology in nipple aspirates of breast fluid. Am J Epidemiol 1992; 135: 130-41. 47. Hollingsworth AB, Singletary SE, Morrow M ve ark. Current comprehensive assessment and management of women at increased risk for breast cancer. Am J Surg 2004; 187: 349-62. 48. Ravdin PM, Cronin KA, Howlader N ve ark. The decrease in breast-cancer incidence in 2003 in the United States. N Eng J Med 2007; 356: 1670-4. 49. Hendrick RE, Klabunde C, Grivegnee A, Pos G, Ballard-Barbash R. Technical quality control practices in mammography screening programs in 22 countries. Int J Qual Health Care 2002; 14: 219-26. 50. Piccart M, Blamey R, Buchanan M ve ark. Brussels statement on breast cancer. Eur J Cancer 2001; 37: 1335-7. 51. Elmore JG, Armstrong K, Lehman CD, Fletcher SW. Screening for breast cancer. JAMA 2005; 293: 1245-56. 52. Saslow D, Boetes C, Burke W ve ark. American Cancer Society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin 2007; 57: 75-89. 53. Houssami N, Brennan M, French J, Fitzgerald P. Breast imaging in general practice. Aust Fam Physician 2005; 34: 467-73. Gelifl tarihi: 03.02.2008 Kabul tarihi: 28.02.2008 Çıkar çakıflması: Çıkar çakıflması bildirilmemifltir. ‹letiflim adresi: Doç. Dr. Bahad›r M. Güllüo¤lu Marmara Üniversitesi Hastanesi Meme Merkezi Cerrahi Koordinatörlük Tophanelio¤lu Cad. 13-15 Altunizade, Üsküdar 34662 ‹stanbul Tel: (0216) 327 10 10 PBX 120 Fax: (0216) 326 32 96 e-posta: [email protected] Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 12 | Say› 1 | 2008 17
© Copyright 2024 Paperzz
