konu=10 endoskopük ııı.

Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
ENDOSKOP‹K III. VENTR‹KÜLOSTOM‹N‹N TEKRARI
Burak O. BORAN1, Adnan DA⁄ÇINAR2, M. Memet ÖZEK2
Endoskopik lll. ventrikülostomi %90’lara varan baflar› oranlar›na ra¤men, hastalar›n yaklafl›k %20’sinde ilk bir sene içerisinde etkinli¤ini yitirmektedir.
Bu tip durumlarda genel e¤ilim tekrar endoskopik lll. ventrikülostomi uygulamak yerine, ventriküloperitoneal flant takmak yönündedir. Bu çal›flmada
amaç, tekrar endoskopik lll. ventrikülostomi uygulanan 6 hastay› geriye dönük olarak gözden geçirerek edinilen tecrübeyi sunmakt›r. Hastalar›n
4’ü k›z, 2’si erkekti. Yafl ortalamas› 6 yaflt›. ‹lk endoskopik giriflim ile tekrar endoskopik giriflim aras›nda geçen süre ortalama 11 ayd›. Tekrar
endoskopik lll. ventrikülostomi esnas›nda 4 hastada deli¤in skar dokusu ile kapand›¤› görüldü, 1 hastada deli¤in ileri derecede küçüldü¤ü gözlendi
ve 1 hastada da deli¤in alt›nda ikinci bir araknoid membran saptand›. Tekrar endoskopik lll. ventrikülostomi sonras› %83 oran›nda baflar› sa¤land›.
Sonuç olarak tekrar endoskopik lll. ventrikülostomi baflar› oran› yüksek, komplikasyon oran› düflük bir ifllem olup seçilmifl hastalara flanttan ba¤›ms›z
bir hayat sürme flans›n› tan›yabilir.
Anahtar kelimeler: Endoskopi, üçüncü ventrikülostomi, hidrosefali
REPEAT ENDOSCOPIC THIRD VENTRICULOSTOMY
Endoscopic third ventriculostomy, despite success rates varying up to 90%, fails within the first year, in about 20% of the patients. If the primary
ventriculostomy fails, general tendency is to insert a ventriculoperitoneal shunt, rather than to attempt a repeat endoscopic third ventriculostomy.
The aim of the study was to review 6 patients, who have undergone repeat endoscopic third ventriculostomy, retrospectively in order to present
the experience gained. Four of the patients were female and two were male. The average age of the patients was 6 years. The average time interval
between the first and repeat endoscopic procedures was 11 months. Intra-operative findings during the repeat endoscopic third ventriculostomy
were as follows; the ostomy was closed by scar tissue in four of the patients, the ostomy was extremely diminished in size in one of the patients
and a second arachnoid membrane was noted in one of the patients. The success rate of repeat endoscopic third ventriculostomy was 83%. As a
conclusion, repeat endoscopic third ventriculostomy has a low complication and high success rate and in selected patients it may provide a chance
for shunt free survival.
Key words: Endoscopy, third ventriculostomy, hydrocephalus
Günümüzde endoskopik lll. ventrikülostomi nonkommünike hidrosefalide ilk tedavi seçene¤i olarak kabul
edilmekte olup, bildirilen baflar› oranlar› %90’lara
varmaktad›r1. Baflar› oran› bu kadar yüksek olmas›na
karfl›n, ifllem bir sene içerisinde hastalar›n yaklafl›k
%20’sinde etkinli¤ini yitirmektedir2. Literatürde tekrar
endoskopik lll. ventrikülostomi ile ilgili münferit tecrübeler
bildirilmifl olsa da, genel e¤ilim ifllemin etkinli¤inin
yitirildi¤i durumlarda ventriküloperitoneal flant takmak
yönündedir3.
retrospektif olarak incelenmifltir. Hastalar›n yafl›, cinsiyeti,
altta yatan tan›s›, ilk cerrahiden sonra ne kadar süre fayda
gördükleri, iki endoskopik cerrahi aras›nda geçen süre,
ikinci endoskopik giriflim esnas›ndaki ameliyat bulgular›,
cerrahi sonras› klinik tablo ve geliflen komplikasyonlar
not edilmifltir. Hastalar›n klinik de¤erlendirmeleri en son
kontrol muayeneleri göz önünde bulundurularak
yap›lm›flt›r ve tekrar endoskopik lll. ventrikülostomi
sonras› flant gerektirmeyen tüm olgular baflar›l› olarak
kabul edilmifltir.
BULGULAR
Bu çal›flmada amaç, tekrar endoskopik lll. ventrikülostomi
uygulanan 6 hastay› geriye dönük olarak gözden geçirmek
ve edinilen tecrübeyi de¤erlendirerek baflar› ve
komplikasyon oranlar›n› sunmakt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroflirürji Anabilim
Dal›’nda Nisan 1996 ile May›s 2002 tarihleri aras›nda,
hidrosefali tan›s› ile endoskopik lll. ventrikülostomi yap›lan
103 hastan›n içerisinden, belirli bir süre sonra endoskopik
giriflimin tekrar edildi¤i 6 hastan›n dosya verileri, ameliyat
notu bilgileri, radyolojik tetkikleri ve operasyon görüntüleri
1 D r. L ü t f ü K › r d a r K a r t a l E ¤ i t i m v e A r a fl t › r m a H a s t a n e s i
2. Nöroflirürji Klini¤i, 2 Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi
Nöroflirürji Anabilim Dal›
Baflvuru tarihi: 31.12.2003, Kabul tarihi: 24.3.2004
C‹LT XV : 1 , 2004
Hastalar›n 4’ü k›z, 2’si erkekti. Hastalar›n yafllar› 1-16
yafl aras›nda de¤iflmekte olup ortalama 6 yaflt›. Hastalar›n
altta yatan tan›s› 4 olguda tektal plate tümörü, 1 olguda
primer aqueduct stenozu ve 1 olguda Galen ven
anevrizmas› idi. ‹lk endoskopik giriflim ile tekrar
endoskopik giriflim aras›nda geçen süre 1 ay-4 y›l aras›nda
de¤iflmekte olup ortalama 11 ayd›. Hastalar›n tekrar
endoskopik lll. ventrikülostomi sonras› ortalama takip
süresi 14 ayd›.
Tekrar endoskopik lll. ventrikülostomi esnas›nda saptanan
ameliyat bulgular› flu flekilde idi: 4 olguda deli¤in skar
dokusu ile kapand›¤› görüldü, 1 olguda deli¤in ileri
derecede küçülerek “i¤ne deli¤i” görünümü ald›¤› gözlendi
ve 1 olguda deli¤in hemen alt›nda, ilk giriflim esnas›nda
fark edilmeyen, ikinci bir araknoid membran tespit edildi.
Alt› olgunun hepsinde ikinci endoskopik giriflim sorunsuz
olarak tamamland›.
31
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
Tekrar endoskopik lll. ventrikülostomi ile 6 hastan›n 5’inde
baflar› sa¤lanm›fl ve baflar› oran› %83 olarak hesaplanm›flt›r.
Baflar›s›z olunan 1 hastada, ikinci endoskopik giriflim
sonras› klinik tabloda herhangi bir düzelme olmam›fl ve
hastaya bu giriflimden 1 ay sonra ventriküloperitoneal flant
tak›lm›flt›r. Olgular›n sadece birinde cerrahi komplikasyon
görülmüfltür. Bu olguda ikinci endoskopik giriflimden 3
ay sonra yap›lan kontrol kranial manyetik rezonans
incelemesinin T2 sekansl› aksiyel kesitinde, sa¤ kaudat
çekirde¤in bafl›nda milimetrik bir lezyon gözlenmifl, fakat
hastan›n nörolojik muayenesinde herhangi bir patoloji
saptanmam›flt›r.
TARTIfiMA
S›kl›kla yaflanan flant komplikasyonlar› ve geliflen
nöroendoskopik ekipmanlar sayesinde endoskopik lll.
ventrikülostomi son 15 sene içerisinde oldukça popüler
hale gelmifltir4. Komplikasyon oran›n›n düflük, etkinli¤inin
ise yüksek olmas› nedeni ile endoskopik lll. ventrikülostomi
hidrosefalinin tedavisinde s›kl›kla kullan›lmakta olup,
özellikle obstrüktif tri-ventriküler hidrosefalide ilk tedavi
seçene¤idir5. Literatürde bildirilen baflar› oranlar› %90’lara
kadar varmaktad›r1. Fakat bu kadar çekici olmas›na ra¤men,
ifllem hastalar›n yaklafl›k %20’sinde ilk bir sene içerisinde
etkinli¤ini yitirmektedir2. Bu tip durumlarda genel e¤ilim
endoskopik giriflimin tekrar› yerine ventriküloperitoneal
flant tak›lmas› yönündedir. Bunun da en önemli nedeni,
tekrar endoskopik lll. ventrikülostominin etkinli¤inin ve
güvenilirli¤inin bilinmemesidir6.
Literatüre bak›ld›¤›nda, çeflitli yazarlar›n tekrar endoskopik
lll. ventrikülostomi ile ilgili deneyimlerine
rastlanmaktad›r 7,8 . Bu seride tekrar endoskopik lll.
ventrikülostomi uygulanan 6 olgu sunulmufltur. Olgular›n
4’ünde deli¤in skar dokusu ile kapand›¤› görülmüfltür ve
bu literatürde de en s›k rastlanan t›kanma nedenidir3. Bir
olguda ise deli¤in hemen alt›nda, ilk giriflimde fark
edilmeyen, ikinci bir araknoid membran saptanm›flt›r.
Bunun Lilequist membran› oldu¤u anlafl›lm›fl ve ikinci
giriflim esnas›nda bu membran da delinmifltir. Buxton ve
arkadafllar›9 yay›nlad›klar› bir çal›flmada, endoskopik lll.
ventrikülostomi esnas›nda görüldü¤ü takdirde her olguda
Lilequist membran›n›n da delinmesi gerekti¤ini
bildirmifllerdir.
En önemli sorun hangi hastalar›n tekrar endoskopik lll.
ventrikülostomiden fayda görüp, hangilerinin
görmeyece¤inin bilinmemesidir. Yap›lan bir çal›flmada,
ilk endoskopik giriflimden fayda görme süresinin ikinci
endoskopik giriflimin baflar› oran› ile do¤ru orant›l› oldu¤u
32
düflünülmüfl; fakat yap›lan istatistiksel çal›flmada bu yönde
bir iliflki bulunamam›flt›r3. fiu an için hangi hastalar›n
tekrar endoskopik lll. ventrikülostomiden
yararlanabilece¤ini gösteren objektif bir kriter yoktur. Bu
serideki tekrar endoskopik lll. ventrikülostominin baflar›
oran› %83’tür. Bu serinin içinden ç›kt›¤› 103 hastal›k
büyük serideki genel baflar› oran› %84’tür. Dolay›s›yla
görünen odur ki, ilk ifllem için geçerli olan baflar› kriterleri
muhtemelen ikinci ifllem için de geçerlidir.
Bu seride cerrahi mortalite yoktur. Morbidite ise sadece
bir olguda radyolojik olarak mevcut olup, nörolojik olarak
hiç bir bulgu vermemifltir. Literatürde bildirilen endoskopik
lll. ventrikülostominin komplikasyon oranlar›na göz
att›¤›m›zda %1 mortalite, %1.6 kal›c› morbidite ve %7.8
geçici morbidite ile karfl›laflmaktay›z 10 . Bu aç›dan
bak›ld›¤›nda, tekrar endoskopik lll. ventrikülostomi en az
ilk endoskopik giriflim kadar güvenli bir ifllemdir.
Sonuç olarak; tekrar endoskopik lll. ventrikülostomi
komplikasyon oran› düflük, baflar› oran› ise yüksek bir
ifllemdir ve seçilmifl olgularda hastaya flanttan ba¤›ms›z
bir hayat sürme flans›n› sa¤layabilir.
KAYNAKLAR
1. Sainte-Rose C, Chumas P. Endoscopic third ventriculostomy.
Techniques in Neurosurgery 1996; 1(3): 176-84.
2. Cinalli G, Sainte-Rose C, Chumas P, et al. Failure of third
ventriculostomy in the treatment of aqueductal stenosis in children.
J Neurosurg 1999; 90: 448-54.
3. Siomin V, Weiner H, Wisoff J, et al. Repeat endoscopic third
ventriculostomy: Is it worth trying? Child Nerv Syst 2001; 17: 551-5.
4. Cinalli G, Salazar C, Mallucci C, et al. The role of endoscopic
third ventriculostomy in the management of shunt malfunction.
Neurosurgery 1998; 43: 1323-9.
5. Grant JA, Mc Lone DG. Third ventriculostomy: A review.
Surg Neurol 1997; 47: 210-2.
6. Jones RF, Kwork BC, Stening WA, et al. The current status
of endoscopic third ventriculostomy in the management of noncommunicating hydrocephalus. Minimally Invasive Neurosurg
1994; 37: 28-36.
7. Jimenez DF. Third ventriculostomy. In: Jimenez DF (ed).
Intracranial Endoscopic Neurosurgery–Neurosurgical Topics.
Illinois, AANS, 1998: 101-10.
8. Scarrow AM, Levy EI, Pascucci L, Albright AL. Outcome
analysis of endoscopic III. ventriculostomy. Child Nerv Syst
2000; 16: 442-5.
9. Buxton N, Vloeberghs M, Punt J. Lilequist’s membrane in
minimally invasive endoscopic neurosurgery. Clin Anat 1998;
11: 187-90.
10. Schroeder HWS, Niendorf WR, Gaab MR. Complications
of endoscopic third ventriculostomy. J Neurosurg 2002; 96:
1032-40.
C‹LT XV : 1 , 2004