Derleme | Review doi:10.2399/tahd.11.024 Türk Aile Hek Derg 2011;15(1):24-28 www.turkailehekderg.org Birinci basamakta tinnitus ile baflvuran hastaya yaklafl›m Approach to the patient with tinnitus in primary care Derleme Özlem Tanr›över1, Müzeyyen Do¤an2, Zehra Tezvaran3, Aysenur Küçük Ceyhan4 Özet Summary Tinnitus nüfusun yaklafl›k %10'unu etkileyen, pek çok nedene ba¤l› olabilen bir semptomdur. Latince ‘tinnire’ ‘zil çalmas›-ç›nlama’ anlam›na gelir. Tinnitus hariçte varolmayan bir sesin kulak veya kafa içinde duyulmas›d›r. Hastalar bu sesleri farkl› tarif edebilirler; u¤ultu, ›sl›k, t›k›rt›, zil sesi, su sesi gibi. Tinnitus tek veya çift tarafl›, geçici ya da sürekli olabilir. De¤erlendirmenin amac› tinnitus nedenini ortaya ç›karmakt›r. Gürültüye, ototoksik bir ilaca maruz kalan hastada simetrik iflitme kayb› ile beraber tinnitus’ta – vasküler veya nörolojik belirtiler baflka bir etiyoloji düflündürmüyorsa – ayr›nt›l› tetkik gerekmeyebilir. Do¤ru bir iflitme testi yap›lmas› zorunludur. Ekipman birinci basamak tedavi ortam›nda yoksa, odiyometrinin hastanede ya da özel bir ofiste yap›lmas› gerekir. Tinnitus santral nedenlerle de ortaya ç›kabilir; bazen tinnitus hastal›¤›n ilk semptomudur. Tinnitus is an irritating symptom which affects approximately 10% of the population. In Latin tinnire means, "to ring." Tinnitus is described as any sound deriving from the head, which does not originate from an external source. There may be hissing, buzzing, squealing, whining, clicking, or popping noises. Tinnitus may be unilateral, bilateral, transient or continuous. The purpose of the assessment is to reveal the cause of tinnitus. In tinnitus with a history of exposure to noise or ototoxic drugs with symmetrical hearing loss, and if vascular or neurological symptoms do not lead to another etiology, there may not be a need for further evaluation. An accurate hearing test should be performed. If the equipment is not available in the primary care setting, the audiometric assessment should be made at hospital or a special office. Tinnitus may occur due to central causes, and in this case, sometimes, tinnitus might be the first symptom. Anahtar sözcükler: Tinnitus, birinci basamak, de¤erlendirme. Key words: Tinnitus, primary care, assessment. innitus nüfusun yaklafl›k olarak %10'unu etkileyen ve pek çok nedene ba¤l› olabilen bir semptomdur. Latince ‘tinnire’ kelimesinden köken al›r, ‘zil çalmas›-ç›nlama’ anlam›na gelir.[1] Tinnitus harici bir ses gibi alg›lanmaz, kulak veya kafa içinde duyulabilir. Hastalar bu sesleri farkl› tarif edebilirler; u¤ultu, ›sl›k, t›k›rt›, zil sesi, su sesi v.d. Tinnitus tek veya çift tarafl›, geçici ya da sürekli olabilir. Kulak ç›nlamas› bir hastal›k de¤ildir, kulak, iflitme siniri veya beyinden kaynaklanan baz› sa¤l›k sorunlar›n›n belirtisi olarak karfl›m›za ç›kar. ‹flitme kayb› olanlar›n ço¤unda belli bir oranda tinnitus görülebilir. Ancak tinnitus varl›¤› kesinlikle bir iflitme kayb›n›n mevcut oldu¤u anlam›na gelmemelidir. T 1) 2) 3) 24 4) Yeditepe Yeditepe Yeditepe Yeditepe Üniversitesi Üniversitesi Üniversitesi Üniversitesi T›p T›p T›p T›p Fakültesi Fakültesi Fakültesi Fakültesi Duyulan ses fliddetli oldu¤unda hastan›n uykusunu, konsantrasyonunu, ifl performans›n› ve sosyal hayat›n› olumsuz etkileyebilir. Bir çal›flmada, incelenenlerin %71’inin tinnitus nedeniyle depresyonda oldu¤u, bir bölümünün bu nedenle intihar› düflündükleri bildirilmifltir.[2] Tüm yafl gruplar› kulaktaki seslerden etkilenmektedir. Örne¤in; iflitme testi normal olan çocuklar›n %13’ünde geçici tinnitus deneyimi bildirilmifltir. Kulak ç›nlamas› prevalans› 70 yafl›na kadar yaflla birlikte artar, daha sonra gitgide düfler. Tahminen 2 milyon kifli tinnitus yüzünden rahats›zl›k duymaktad›r.[3] Tinnitus iki kategoride incelenir:[4] Sübjektif ve objektif tinnitus. Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Aile Hekimli¤i Uzman›, Yard. Doç. Dr., ‹stanbul KBB Anabilim Dal›, KBB Uzman›, Yard. Doç. Dr., ‹stanbul Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Aile Hekimli¤i Uzman›, Uzm. Dr., ‹stanbul KBB Anabilim Dal›, Uzman E¤itim Odyolo¤u, ‹stanbul 2011 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Yay›nc›l›k taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2011 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Publishing, Istanbul. Sübjektif tinnitus Sadece hasta taraf›ndan duyulabilir. Bu, tinnitusun en s›k görülen fleklidir (%95), nedeni periferik veya santral iflitsel sorunlar, metabolik bozukluk, depresyon, anksiyete olabilir. Sübjektif tinnitus olgular›n›n %60'›ndan fazlas›nda yo¤un tetkikler kesin bir tan›ya ulaflt›rmayabilir.[1] Ço¤u kez semptomlar birçok nedene ba¤l›d›r. Sübjektif tinnitus nedenleri afla¤›da s›ralanm›flt›r. Diyabet: Hem santral hem de periferik sinir sistemini etkileyerek tinnitusa yol açabilir.[13-15] Altta yatan patolojik de¤ifliklikler aras›nda stria vaskülaris, bazal membran ve endolenfatik kese kapilerlerinde kal›nlaflma bulunmaktad›r.[8,13,15] Vitamin eksikli¤i: Periferik ve santral nörolojik patolojiye yol açabilen B12 vitamini eksikli¤inin, iflitme yollar› fonksiyon bozuklu¤una ve tinnitusa yol açt›¤› savunulmufltur.[7,8,16] Otolojik Nedenler[5] Presbiakuzi: Corti organ›n›n yaflla dejenerasyonudur; yüksek frekanslar› tutan iflitme kayb› ve tinnitusa yol açar.[6-9] Ani iflitme kayb›: Viral nedenler, iç kulak kan dolafl›m›n›n azalmas› oksijen ve beslenmeye hassas tüylü hücreleri zedeleyerek ani iflitme kayb›na neden olabilir. Ani iflitme kayb› iç kulakta çok farkl› hasarlara neden oldu¤u için, meydana gelen tinnitus ta çok de¤iflik flekillerde ortaya ç›kabilir.[7,8,12] Menière hastal›¤›: Endolenfatik hidrops’ta (Menière hastal›¤›) görülen tinnitus, alçak frekansl›d›r. ‹ç kulakta fluktuan kay›plar, alçak frekanslarda iflitme kayb›, kulakta dolgunluk, tinnitus ve vertigo ile ortaya ç›kabilir. Otoskleroz: Stapes kemi¤inin oval pencereye yap›flmas›d›r; iç kulakta hassasiyet artar. Ço¤unlukla, cerrahi müdahale sonras›nda tinnitus fliddeti azal›r.[7,8,12] Kulakta buflon ve yabanc› cisim bulunmas›: Tinnitusa neden olabilir. Metabolik Fonksiyon Bozukluklar› Hipotiroidi ve hipertiroidi: Hipertiroidi, taflikardi ile kalp debisini artt›rarak tinnitusa neden olabilir. Hipotiroidi de yine tinnitus oluflturabilir. Özellikle hipertiroidide tinnitus çok fliddetli olabilir.[7,8] Hiperlipidemi: Kapiler damar çaplar›n› daraltarak kanlanma yetersizli¤i ile tinnitusa neden olabilir.[7,8] Çinko eksikli¤i: Tinnitusa neden olabilece¤ini ilk defa 1985’te Shambough öne sürmüfl, kan çinko düzeyi düflük olan ileri yafltaki tinnituslu hastalarda, çinko sülfat tedavisini üç ay süreyle denemifltir. Kafatas› k›r›¤›: Kafa travmalar›, kafadaki kapal› k›r›klar sonras›nda tinnitusa rastlanma s›kl›¤› yüksektir: Tinnitus genellikle travmay› izleyen bir hafta ya da on gün içinde ortaya ç›kar[7,8,12] Multipl skleroz: fiiddetli tinnitus flikayeti olan vakalar bildirilmifltir. Menenjit: Menenjit sonras›nda oldukça fliddetli tinnitus görülebilir.[7,8,12] Derleme Gürültüye ba¤l› iflitme kayb›: Tinnitus prevalans› yüksek ses veya gürültüye maruz kalanlarda artar.[10,11] Bir çal›flmada, gürültüye maruz kalanlar›n %6.6’s›nda tinnitus gözlendi¤i bildirilmifltir.[8,10] Akustik travmal› hastalarda tinnitus, iflitme kay›plar›n›n en fazla oldu¤u frekansa denk gelir.[8,11] Nörolojik bozukluklar Serebellopontin köfle tümörleri: Tek tarafl› tinnitus, tek tarafl› yüksek frekansl› iflitme kayb› ve vertigo ile ortaya ç›kar; sensorinöral tinnitus s›kt›r.[7,8,12] Farmakolojik Nedenler[5] • • • • • • • • • • • Aspirin ACE inhibitörleri Antibiyotikler: Makrolidler, sülfamidler, kinolonlar Antidepresanlar/antianksiyete ajanlar›: Trisiklikler ve alprazolam Antihistaminikler Beta-blokerler Kalsiyum kanal blokerleri Diüretikler Narkotikler Nonsteroidal anti-enflamatuvar ilaçlar (NSA‹‹’lar) Sedatifler Psikolojik Nedenler[5] Psikiyatrik tedavi alanlar›n %20-50’sinin tinnitustan yak›nd›¤› saptanm›flt›r. Depresyon ve anksiyetede tinnitusa rastlanabilir[7,8,11] Objektif Tinnitus[5] Sa¤l›k çal›flanlar› taraf›ndan da duyulabilir. Ender rastlan›r; boyun veya beyin tümörü ya da iç kulaktaki yap›sal bir bozukluk sonucu, damar, sinir, kaslardan kaynaklan›r. Kulak ç›nlamas› pulsatil ve kalp ritmi ile senkron olabilir. Tek tarafl› pulsatil tinnitus ciddiye al›nma- Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 15 | Say› 1 | 2011 25 l› ve KBB uzman›na sevk edilmelidir. Objektif tinnutus nedenleri afla¤›da s›ralanm›flt›r: • Konjenital arteriyovenöz malformasyonlar • Edinsel arteriyovenöz flantlar - Glomus jugulare - Glomus timpanicum • Arteryel gürültüler - Yüksek seviyeli karotis arteri - Vasküler loop - Karotis stenozu - Persistan stapedial arter • Yüksek yerleflimli jügüler bulbus • Lokalizasyon: Genellikle tek tarafl› serümen, otitis eksterna ve otitis media unilateral tinnitusa sebep olurken, akustik nörinomda ilk flikayetlerden biri tinnitustur ve tek tarafl› iflitme kayb› ile birlikte bulundu¤unda tan› kriteri teflkil edebilir. • Patern: Pulsatil tinnitus öncelikle kalp-damar problemleri düflündürmelidir. D›fl kulak yolu fronküllerinin bafllang›ç›nda veya yayg›n d›fl otitlerde kalp at›m› kulakta duyulabilir. Glomus tümörlerinde tinnitus pulsatil karakterdedir, mastoid bölge ve boyun uzunlu¤unca h›fl›rt› fleklinde duyulur. Tinnitusun sürekli olmas› sensorinöral iflitme kayb›na özgüdür. Menière hastal›¤›nda tinnitus nöbetleri görülür. • Tinnitusun alg›sal özelli¤i (frekans›). • Efllik eden semptomlar (kulakta dolgunluk, iflitme kayb›, vertigo vb.) Menière hastal›¤›n› düflündürür. • Art›ran/azaltan faktörler: Patent östaki tüpü varl›¤›nda tinnitus genellikle s›rt üstü yatarken kaybolur. Masseter kas› miyozitinde tinnitus çi¤neme s›ras›nda iflitilebilir. • Di¤er: Manas› olmayan f›s›ldama, üfleme gibi sesler ve müzikal melodiler, tekrar eden anlaml› kelimeler ve ça¤r›fl›mlar psikolojik kökenli tinnitusta duyulan seslerdir. Hipertansiyon Özgeçmifl Vasküler Anomaliler Derleme Arteryel tinnitus s›kl›kla sert, pülsatil, keskin, nab›zla senkron bir sestir. Venöz ses ise alçak perdeli ve düflük fliddette v›z›lt› fleklinde duyulur, ritmik vurgular› olan bir makine gürültüsüne benzer.[6,7,8,12] Orta kulak tümörlerinin ço¤u timpanik membran arkas›nda k›rm›z›ms› bir kitle olarak görülür. Glomus tümörleri farkl› olarak parlak k›rm›z› renktedir. Hipotimpanumdaki mavimsi bir kitle vena jugularis bulbusunun yüksek yerleflimli olmas›n›; orta kulak bofllu¤u içindeki k›rm›z›ms› kitle ise karotis arterinin yüksek yerleflimli olmas›n› düflündürür. Arteriyovenöz flantlar: 1. ‹flitme kayb› varsa, önceki iflitme testi sonuçlar› elde edilmelidir. 2. Gürültüye maruz kalma 3. Metabolik sorunlar (hiperlipidemi, tiroid hastal›klar›, B12 vitamini eksikli¤i, çinko eksikli¤i, anemi) 4. Hipertansiyon 5. Alerji 6. Kulak ameliyatlar› 7. Kafa travmas› 8. Baz› otoimmün hastal›klar: Lyme hastal›¤›, sifiliz ve multipl skleroz 9. Kulland›¤› ilaçlar Patent tuba östaki: Östaki borusunun kapanamamas›, sürekli aç›k kalmas›d›r: Her solunumda bir miktar hava orta kulak bofllu¤una girer ve hasta burundan soluma s›ras›nda solunum seslerini al›r. Hasta yatar pozisyona geçince sesler azal›r veya kaybolur. Palatal myoklonus: Tensor ve levator veli palatini, tensor timpani, salpingofaringeus ya da superior konstriktör faringeus kaslar›n›n h›zl›, tekrarlayan kas›lmalar›d›r (dakikada 60–200). Etkilenen hasta, genellikle gençtir; neden beyin sap› enfarkt› ya da multipl skleroz olabilir. ‹diopatik stapes kas› spazm›: Baz› kimselerde kaba sesler stapes kas›n›n kas›lma sesinin al›nmas›na neden olabilir. Ayn› fleyler tensor timpani kas› için de geçerlidir. Fizik Muayene Hastay› de¤erlendirme Anamnez Ayr›nt›l› bir bafl boyun muayenesi yap›lmal› ve fizik muayene afla¤›dakileri içermelidir: Hastadan ayr›nt›l› öykü al›nmas› çok önemlidir. Hastan›n tinnitus alg›s›n›n tarif edilmesi esast›r.[2] • Tinnitusun bafllang›ç flekli: Giderek artan iflitme kayb› ile birlikte tinnitusun bulunmas› genellikle presbiakuzide görülür. Ani bafllang›ç, akustik travma veya kafa travmas› sonucu geliflebilir. 26 Tanr›över Ö ve ark. | Birinci basamakta tinnitus ile baflvuran hastaya yaklafl›m • • • • Kan bas›nc› ölçümü Otoskopik muayene Diapazon testleri (Weber ve Rinne testleri). Tam oftalmolojik de¤erlendirme (özellikle kafa travmas› öyküsü pozitif olanlarda). • Tam kraniyal sinir de¤erlendirmesi. • Benzodiazepinler • Düz kas gevfleticileri 2. Maskeleme tedavisi • ‹flitme cihazlar› • Tinnitus cihazlar› • Maskeleyiciler 3. Elektroterapi • Biyofeedback • Elektrik stimülasyonu • Transkutanöz elektriksel (TENS) • Akupunktur sinir stimülasyonu 4. Psikolojik Tedavi Tetkikler • Odiyometrik inceleme özellikle iflitme kayb› ile birlikte görülen tinnitusu tespit etmede önem tafl›r. • Ototoksik ilaçlar, kirleticiler, solventler, a¤›r metaller, karbon monoksite akut maruz kalma flüphesinde bu maddelerin serum düzeyine bak›lmal›d›r. Ay›r›c› tan›da afla¤›daki tetkikler gereklidir: 1. Tam kan say›m› 2. Eritrosit sedimentasyon h›z›, romatoid faktör, otoimmün hastal›klar› d›fllamak için antinükleer antikor (ANA) titresi, Lyme titresi 3. Tan› konmam›fl sifilizi d›fllamak için: H›zl› plazmin reagin (RPR) testi 4. Metabolik bozukluklar› d›fllamak için: Kan flekeri ve TSH 5. Sekizinci kafa sinirinin fonksiyonunu etkileyebilecek olas› ya¤ embolisini d›fllamak için: Lipid profili • Radyolojik ‹nceleme: Direkt grafiler, BT, MRI, anjiyografi • Psikoterapi • Hipnoz • Meditasyon • Tinnitus Habituation Terapi (THT) 5. Cerrahi Tedavi • Endolenfatik kese cerrahisi • Stellat ganglion blokaj› • Sekizinci sinirin kesilmesi • Timpanik pleksusun kesilmesi • Korda timpaninin kesilmesi • Koklear sinirin vasküler dekompresyonu • Labirentektomi • Stapedektomi • Koklear implantasyon Tedavi[17] Hasta Ne Zaman ‹kinci Basama¤a Sevk Edilir[18] Tinnitusta tedavi yöntemleri 6 ana grupta incelenir: • Beraberinde sa¤›rl›k veya kulakta anormal bir durum varsa 1. Medikal tedavi • • • • • • • • • • • • Lokal anestezikler Antikonvülsanlar Prostaglandin agonistleri Kalsiyum kanal blokerleri Trimetazidin Ginkgo biloba ekstreleri Betahistin hidroklorür Vitaminler Antihistaminikler Antidepresanlar Antiadrenerjikler Antikolinerjikler Derleme • Alerji varl›¤›n› tespit etmek için nazal de¤erlendirme. • Krepitus veya hassasiyet varl›¤›n› tespit etmek için temporomandibular eklem de¤erlendirmesi. • Servikal omurga de¤erlendirmesi (artrit ve travmay› d›fllamak için). • Mastoid ç›k›nt›, kafatas›, orbita ve karotis arterlerinin oskültasyonu stetoskopun diyafram› ve çan› ile yap›lmal›d›r. Üfürüm varsa, radyal nab›z ile senkron olup olmad›¤› belirlenmelidir. • Bafl hareketleri ile tinnitusta herhangi bir de¤ifliklik olup olmad›¤› kontrol edilmelidir. Tinnitus gürültü veya ototoksik ilaca maruz kalan kiflide simetrik iflitme kayb› ile beraberse, vasküler, nörolojik belirtiler baflka bir nedeni düflündürmüyorsa ayr›nt›l› tetkik gerekli olmayabilir. 6. Yeni yaklafl›mlar • Lazer Tedavisi • Manyetik stimülasyon • Akut enflamatuar bir duruma ba¤l› olmayan pulsatil tinnitus varsa • Kal›c› (> 3 ay) tek tarafl› kulak ç›nlamas› varsa • Kal›c› rahats›z edici tinnitus varsa Birinci Basamak Hekiminin Yapmas› Gerekenler Meatus’ta buflon, yabanc› cisim, orta kulak hastal›¤› (efüzyon, enfeksiyon bulgular›, perforasyon, glomus) varl›¤› araflt›r›lmal›d›r. Serbest alan konuflma testleri sa¤›rl›k tespitinde, Rinne ve Weber testleri iletim veya sensörinöral kay›plar› ay›rt etme amac› ile yap›l›r. Odiyometre, sa¤›rl›¤› tan›mlama ve belgelemede önemlidir; çünkü ço¤u hastada ölçülebilir derecede iflitme kayb› buTürkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 15 | Say› 1 | 2011 27 lunabilir (presbiakuzi, gürültünün neden oldu¤u sa¤›rl›k, otoskleroz, Menière hastal›¤›na ba¤l›). Trigeminal ve fasiyal sinire özel önem vererek kraniyal sinir muayenesi yap›lmal›d›r. Gerekirse ileri nörolojik muayene önerilebilir. Nadiren düflük maliyetli olmakla birlikte, laboratuvar testleri; tam kan say›m›, açl›k kan flekeri ve tiroid fonksiyon testleri herhangi bir genel nedeni araflt›rmak için istenebilir. Derleme Görüntüleme yöntemleri için bir uzmana sevk etme düflünülebilir. Kal›c› tek tarafl› kulak ç›nlamas› varl›¤›nda retrokoklear patolojiyi d›fllamak için manyetik rezonans görüntüleme, pulsatil tinnitus durumunda ultrasonografi, bilgisayarl› tomografi, manyetik rezonans, vasküler nedenleri d›fllamak için anjiyografi düflünülebilir. Çok az hastada, tan›mlanabilir ya da tedavi edilebilir bir neden saptanmaktad›r; bu nedenle ç›nlaman›n hasta üzerindeki etkilerini azaltmay› amaçlamak do¤ru olacakt›r. Sedatif ya da antidepresan ilaçlar sekonder ajitasyon veya depresyon için yararl› olabilmekte ancak tinnitusu ortadan kald›rmamaktad›r. Di¤er tedavilerin (antiepileptikler, vazodilatörler, anestezikler, hipnoz, akupunktur, bitkisel ilaçlar) etkinli¤i kan›tlanmam›flt›r.[18] Cerrahi uygulama tedavi edilebilir birkaç neden ile s›n›rl›d›r. Pozitif vurgu ile hastalara aç›klamada bulunmak ve güvence vermek önemlidir. Ço¤u hasta genel bilgilendirme sonucunda rahatlama hisseder ve tinnitusu yaflamlar›n›n bir gerçe¤i olarak kabul ederler. Hastalar›n Kendi Kendilerine Yapabilecekleri Öneriler:[18] Zihinsel stres en aza indirilmelidir. Düzenli egzersiz ile hareketsizlik önlenmeli, rahatlama teknikleri denenmeli, sessizli¤i ortadan kald›rmak için arka plan sesine izin verilmeli (aç›k pencere, vantilatör, radyo sesi gibi), diyet ve yaflam tarz› al›flkanl›klar› (alkol, kafein ve tuz tüketimi, sigara) kontrol edilmelidir. Varsa yerel bir destek grubuna kat›lmas› önerilebilir. Sonuç De¤erlendirmenin amac› tinnitusun nedenini ortaya ç›karmakt›r. Do¤ru bir iflitme testi yap›lmas› zorunludur. Birinci basamakta yoksa, odiyometri hastane ya da bir laboratuvarda yap›labilir. Santral nedenler söz konusu ise bazen ilk semptom tinnitus olabilir. Kaynaklar 1. Marsot-Dupuch K. Pulsatile and nonpulsatile tinnitus: a systemic approach. Semin Ultrasound 2001;22:250-70. 2. Crummer RW, Hassan GA. Diagnostic approach to tinnitus. Am Fam Physician 2004;69:120-6. 3. Voss M. Tinnitus. ENT Secrets’de. Ed. Jafek B. Philadelphia, Pa: Hanley & Belfus, 1996;58-61. 4. Sweetow R. Tinnitus. Hearing Disorders’da. Ed. Northern J. 3. Bask›. Needham Heights, Mass: Allyn and Bacon, 1996;299-308. 5. Çatal BE. Tinnitus Tedavisinde Misoprostol’ün Yeri (Uzmanl›k Tezi). T.C. SB. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, II. KBB Klini¤i. ‹stanbul, 2005. 6. Jastreboff PJ, Gray WC, Mattox DE. Tinnitus and hyperacusis. Otolaryngology Head and Neck Surgery ‘de. Ed. Cummings CW. 3. Bask›. Saint Louis, Mosby-Year Book, 1998;3:198-222. 7. Aky›ld›z N. Tinnitus. Kulak Hastal›klar› ve Mikrocerrahisi, II. Cilt’te. Ankara, Bilimsel T›p Yay›nevi, 2002;67-77. 8. Çelik O. Tinnitus. Kulak Burun Bo¤az Hastal›klar› ve Bafl Boyun Cerrahisi’nde. Ed: Ezlo¤lu L, Atafl A. ‹stanbul, Turgut Yay›nc›l›k, 2002; 88-98. 9. Rosenhall U, Karlsson AK. Tinnitus in old age. Scand Audiol 1991; 20:165-71. 10. Chung DY, Gannon RP, Mason K. Factors affecting the prevalance of tinnitus. Audiology 1984;23:441-52. 11. Meyerhoff WL, Cooper JC. Tinnitus. Otolaryngology’de. Ed. Paparella MM. 3. Bask›. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1991;1169-81. 12. Alleva M, Loch WE, Paparella MM. Tinnitus. Prim Care 1990;17:289-97. 13. Y›lmaz ‹, Çakmak E, Ezlo¤lu LN. Diabet ve hipertansiyonu olan tinnituslu hastalarda misoprostol kullan›m›. Otoskop 2001;3:115-26. 14. Fowler PD, Jones NS. Diabetes and hearing loss. Clin Otolaryngol 1999;24:3-8. 15. Marullo T. Contribution a l’etude des hypoacousies perceptives du diabete sucré. Rev Laryngol 1975;95:253-71. 16. Shemesh Z. Vitamin B12 deficiency in patients with chronic tinnitus and noise induced hearing loss. Am J Otolaryngol 1993;14:94-9. 17. Gedikli Y. Tinnitus Tedavisi (Uzmanl›k Tezi). T.C. SB. Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 4. KBB Klini¤i. Ankara, 2005. 18. S.Alam Hannan, Farrhan Sami, Michael J.Wareing Tinnitus. BMJ 330: 237 doi: 10.1136/bmj.330.7485.237 http://www.bmj.com/content/330/ 7485/237.full?sid=a2b8ea5d-abab-4fa2-bd55-95eb595133b6 sayfas›ndan 05.02.2011 tarihinde eriflilmifltir. Gelifl tarihi: 14.02.2011 Kabul tarihi: 07.04.2011 Çıkar çakıflması: Çıkar çakıflması bildirilmemifltir. ‹letiflim adresi: Yrd. Doç. Dr. Özlem Tanr›över Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i AD Kay›flda¤› 34755 ‹stanbul e-posta: [email protected] 28 Tanr›över Ö ve ark. | Birinci basamakta tinnitus ile baflvuran hastaya yaklafl›m