T.C . Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı PSORİASİSLİ HASTALARDA DİŞ SAĞLIĞI VE AĞIZ HİJYENİ NORMAL KONTROL İLE KIYASLAMA BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Elif Dilay ÜNAL Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Tuğrul DERELİ İZMİR-2014 ÖNSÖZ Bu tez çalışmamın her aşamasında benden fikirleriyle desteğini esirgemeyen, bana yardımcı olan ve yol gösteren sevgili hocam Prof. Dr. Tuğrul Dereli’ye, çalışmalarım sırasında yardımcı olan Uzm. Dr. Sinan Doğan’a teşekkürlerimi bir borç bilirim. Ayrıca tüm yaşam boyunca desteğini ve sevgisini her zaman hissettiğim, hep yanımda olan anneme, babama ve varlığıyla bana güç veren ablama teşekkür ederim. İZMİR-2014 Stj Diş Hekimi: Elif Dilay ÜNAL İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ......................................................................................................... 1.GENEL BİLGİLER.................................................................................................2 1.1 Psoriasis Nedir?...................................................................................................2 1.2 Klinik Bulgular....................................................................................................2 1.3 Tanı......................................................................................................................3 1.4 Ayırıcı Tanı..........................................................................................................4 1.5 Psoriasis Tipleri...................................................................................................4 1.6 Tedavi..................................................................................................................6 1.6.1 Yerel Tedavi.................................................................................................6 1.6.2 Sistematik Tedavi........................................................................................8 1.7. Oral Psoriasis....................................................................................................11 1.7.1 Oral Lezyonların Karakterizasyonları........................................................12 1.7.2 Tanı ........................................................................................................... 13 1.7.3 Ayırıcı Tanı ..............................................................................................13 1.8 Diş Çürüğü, Periodontal Hastalıklar ve Psoriasis...............................................14 2.GEREÇ VE YÖNTEM........................................................................................15 2.1 İncelenen Hastaların Demografik Bilgileri.........................................................16 2.2 Kontrol Grubunun Demografik Bilgileri..............................................................16 3.BULGULAR......................................................................................................... 17 4.TARTIŞMA...........................................................................................................20 5.SONUÇ...................................................................................................................21 6.ÖZET......................................................................................................................22 7.KAYNAKLAR......................................................................................................23 8. ÖZGEÇMİŞ..........................................................................................................27 GİRİŞ VE AMAÇ Psoriasis kadın ve erkeklerde eşit sıklıkta görülen, tüm dünyada populasyonu %1-3 oranında etkileyen, eritemli-skuamlı plaklarla karakterize olan bir deri hastalığıdır. Kadın ve erkekte eşit oranda ve her yaşta görülebilir, beklenmedik bir şekilde ortaya çıkıp kaybolabilir. Bulaşıcı bir hastalık değildir ve iyileşirken deride iz bırakmaz. Psoriasisin intraoral bulguları sarı ve beyaz sınırlı düzensiz eritematöz lezyonlar ülseratif lezyonlar ve deskuamatif gingivitis şeklindedir (12). Geçmişte yapılan çalışmalarda psoriasisli hastalarda sağlıklı hastalara göre daha çok diş ve alveoler kemik kaybı olduğu bildirilmiştir. (14) Bu çalışmanın amacı psoriasisli hastalarda diş ve çevresi dokuların sağlığı, oral hijyen durumunun incelenmesi ve kontrol grubuyla karşılaştırılmasıdır. GENEL BİLGİLER 1.1 Psoriasis Nedir? Psöriasis, keskin sınırlı eritemli plak veya papüller üzerinde yerleşmiş parlak, sedefi-beyaz skuamlarla karakterize, kronik seyirli inflamatuar bir hastalıktır (3). Skuamların renginden dolayı halk arasında “Sedef Hastalığı” olarak bilinmektedir. Hastalık sıklıkla saçlı deri, diz, dirsek, sakral bölge ve eklemlerin ekstensör yüzlerinde simetrik olarak yerleşen lezyonlarla seyretmektedir (4). Hastalığın etiyopatogenezinde immünolojik, otoimmün ve genetik faktörlerin etkili olduğu düşünülmektedir. 1.2 Klinik Bulgular Lokalize eritemli skuamlı plaklardan generalize şiddetli tutuluma kadar değişen klinikte seyredebilen, relaps ve iyileşme dönemleriyle hayat boyu devam edebilen bir hastalık olan psoriasis, yaşam kalitesini şiddetli sistemik hastalıklarla karşılaştırılabilir düzeyde etkilemesi, ömür boyu tedavi gerektirmesi ve eşlik eden komorbiditeler nedeniyle günümüzde deriye sınırlı bir hastalıktan ziyade bir hastalık spektrumu veya sistemik bir hastalık olarak tanımlanmaya başlanmıştır (5). Son yıllarda inflmasyonu ortaya çıkaran mekanizmaların daha iyi tanımlanması ile birlikte psoriasis için “romatoid hastalık” terimi de kullanılmaya başlanmıştır. Psoriasis hakkındaki ilk bilgiler antik çağa kadar uzanmaktadır. Hipokrat (M.Ö. 416-377) hastalığa benzer tabloları için , “psora” terimini kullanmıştır. Yunancada “psora” kaşıntılı ve kepekli deri hastalıklarını tanımlamak için kullanılan bir terimdir. Psoriasisi günümüzde tanımlandığı şeklinde ilk kez tarifleyen ve 2 hastalığı “psoriasis” terimiyle adlandıran isim ise Ferdinand Hebra (1841) olmuştur (6). Popülasyon çalışmaları, ailesel çalışmalar ve soyağacı analizlerinde psoriasisde poligenik ve multifaktöriyel bir kalıtımın bulunduğunu düşündüren bulgular saptanmıştır. Popülasyon çalışmalarına göre aile öyküsü olmayan bir çocukta psoriasis gelisme riski %1-2 iken, bir ebeveyninde psoriasis varsa %10, her iki ebeveyninde psoriasis varsa %50 olmaktadır (7). Dünyanın hemen her yerinde görülen hastalığın sıklığı, etnik, coğrafik ve çevresel faktörlere bağlı olarak değişiklik göstermektedir (8.) Psoriasis prevalansı epidemiyolojik çalışmalarda %0.2 ile %4.8 arasında, ortalama %2 oranında bildirilmektedir. En yüksek prevalans Norveç’tedir (9). Ülkemizde prevalans %1.3’tür (10). Psoriasis her iki cinsi eşit sıklıkta etkiler ancak kadınlarda genellikle daha erken yaşta başlar (11). Psoriasis her yaşta görülebilir. Psoriasisin ilk belirtileri, hastaların %70inde 40 yaşından önce ve sıklıkla da üçüncü dekatta başlamaktadır. 1.3 Tanı Klinik görünüm, fenomenler tanıda yardımcı olur. Atipik şekillerde ve bazı lokalizasyonlarda tanı koyabilmek için kişide tırnak bulgusu, aile öyküsü histopatolojik tetkik yardımcı olur. 3 1.4 Ayırıcı Tanı Saçlı deride yerleştiği zaman; seboreik dermatit, T.kapitis, pitriasis rubra plaris düşünülür. Gövde ve ekstremitelerdekiler; parapsoriasis, pitriyazis rosea, liken planus, sifiliz papülleri, likenifiye ekzema, s.dermatit, ve M.F düşünülür. Avuç içi ve ayak tabanındakiler; ekzema, dermatofit, L.simpleks kronikus,sifiliz papülleri düşünülür. Fleksural yerleşimde; intertrigo, kandida, T.inguinalis peniste yerleşirse; liken planus, sifiliz, eritroplaki, uyuz şankrı, reitter hastalığı düşünülür. 1.6 Psoriasis Tipleri Psoriasis vulgaris (plak tipi psoriasis): Psoriasisin en sık görülen klinik şeklidir. Her 10 hastanın 8 veya 9’unda plak tipi psoriasis görülür. Oval veya yuvarlak, sağlam deriden keskin bir sınırla ayrılan, üzerinde gümüş renginde pullanmaların bulunduğu pembe, kırmızı renkte belirtiler görülür. Guttat psoriasis: Çoğunlukla gövde üst yarısında, kol ve bacakların gövdeye yakın bölümlerinde, yağmur damlası büyüklüğünde (1 cm’den küçük), yuvarlak veya oval, pembe, kırmızı renkli, deriden kabarık üzerinde pullanmaların bulunduğu belirtiler görülür. Sıklıkla çocuklarda ve ergenlerde görülmektedir. Özellikle streptokok nedenli farenjit (boğaz enfeksiyonu) veya bir viral enfeksiyondan 1-2 hafta sonra gelişebilir. Ayrıca, önceden var olan plak tipi psoriasisin akut alevlenmesi olarak da görülebilir. Eritrodermik psoriasis: Psoriasisin tüm vücudun %80’inden fazlasını kaplamasıdır. Hastalığın aktif dönemlerinde tetikleyici faktörlerin etkisiyle (ilaç, aşırı güneş ışığı, travma, enfeksiyon vb.) genelleşerek, yüz ve tırnaklar dahil tüm deriyi tutabilir. Psoriasisin tüm belirtileri vardır; ancak, kızarıklık en belirgin özelliktir. Bu şiddetli 4 formu her 100 sedef hastasından 1-2’sinde görülür. Bu hastalar genellikle hastane koşullarında, yakın takip ve tedaviye ihtiyaç duyar. Pustuler psoriasis: Bu klinik formda irinli sivilceler bulunur. Belirtiler psoriasisin tipik plakları üzerinden gelişebileceği gibi doğrudan sağlam görünümlü deride de ortaya çıkabilir. Çevresinde kırmızı halelerin bulunduğu, 2-3 mm. çapında irinli sivilceler tipiktir. Bu tablonun 2 farklı klinik görünümü vardır; Palmoplantar püstüler psoriasis; Belirtiler el içi ve ayak tabanına yerleşim gösterir. Sigara kullanımı ile yakın ilişkili olduğu kabul edilir. Yaygın püstüler psoriasis; Özellikle kıvrım alanlarında daha belirgin olmak üzere vücutta yaygın bir yerleşim gösterir. Yaygın püstüler psoriasis de ateş, halsizlik, eklem ağrıları gibi genel hastalık belirtileri de görülebilir. Hastanede yatırılarak takip ve tedaviye gereksinim duyulabilir Artropatik Psoriasis :Eklem yüzeyleri ile birlikte eklem bağları, kirişleri ve eklem zarını tutan yangısal bir tablodur. Her 10 sedef hastasından yaklaşık 2’sinde ortaya çıkar. Sıklıkla 40 yaşlarında görülür. Şikayetler tek bir eklemle (diz eklemi, kalça eklemi vb.) sınırlı olabilir. Hastaların önemli bir bölümünde ise romatoit artrite benzer şekilde 5’ten daha çok eklem, özellikle de el eklemleri etkilenir. Eklemlerde ağrı, kızarıklık ve şişlik gözlenir. 5 1.5 Tedavi Tedavi seçenekleri klinik tipe, hastalığın şiddetine, süresine önceki tedaviler ve yanıtına göre değişebilmektedir. Lezyonların lokalizasyonu, tipi, yaygınlığı şiddeti önemlidir. Bunun yanındahastanın kişisel özellikleri, aile öyküsü, tetikleyici faktörlerinvarlığı, eşlik eden hastalıklar, eklem tutulumu, hastanın psikososyal durumu, beklentileri büyük önem taşımaktadır. Hastaya uygulanacak tedaviyi belirlemede en önemli kriter hastalığın şiddetidir. Psoriasis şiddetini belirlemedekullanılabilecek en basit yöntem “Vücut Yüzey Alanı”dır. Bukritere göre %3’lük bir tutulum varsa hastalık hafif, %3-10’luk tutulum orta, %10 ve daha fazla tutulum şiddetli olarak kabuledilir. Tedaviye yanıtı değerlendirmede de PASI-75 etkinlik ölçütü olarak kullanılabilmektedir (12). 1.5.1 Yerel Tedavi Çoğu olguda yerel tedavi yeterli olmaktadır. Kozmetik olarak hastalar rahatsız olduğundan, sürmesi vakit aldığından hastaların tedaviye uyumsuzluğu %40 oranındadır. Kortikosteroidler: Psoriasis tedavisinde kortikosteroidlerin antiinflamatuar, antiproliferatif ve immunsupresif özelliklerinden faydalanılmaktadır. Bu özellikleri sayesinde lezyonlarda eritem, skuam ve eşlik eden kaşıntının azalmasını sağlarlar. Etkinkortikosteroidler genellikle sınıf 1 grupta yer alan klobetazol propiyonat, halobetazol propiyonat ve betametazon dipropiyonat gibi süper potent kortikosteroidlerdir (13). Antralin: Serbest radikaller oluşturarak gösterdiği antipsoriatikve antimitotik etkinin DNA sentezi inhibisyonuna bağlı olduğu düşünülmektedir (14). 6 Katran: Kömür katranı antiinflamatuar, antibakteriyel, antipruritik ve antimitotik etkileri ile psoriasis tedavisinde kullanılır. Keratolitik ajanlar: Yerel ajanların penetrasyonunu arttırmak amacıyla kalın skuamlı plaklara keratolitik ajanlar uygulanmaktadır. Yerel salisilik asit %3-10’luk konsantrasyonlarda psoriasis tedavisinde kullanılabilmektedir. Vitamin D analogları: Kalsipotriol ülkemizde bulunan tekanalogdur. Psoriasisteki etki mekanizması; epidermal keratinositlerin proliferasyonunu azaltır, terminal diferansiasyonu arttırır ve muhtemelen IL-2 üretiminin inhibe edilmesi yoluylaT lenfositlerin baskılanmasına yol açmaktadır. Tazaroten: Psoriasisin yerel tedavisinde endike ilk reseptörselektif retinoiddir. Hafif ve orta şiddette plak psoriasis tedavisiiçin uygun bir ajandır. Antiinflamatuar ve keratinosit farklılaşmasını ve proliferasyonunu düzenleyici etkisi vardır. Skuam azaltıcı etkisi daha belirginken eritem azaltıcı etkisi daha azdır. Yerel kalsinörin inhibitörleri: Yerel takrolimus ve pimekrolimusaktive T hücrelerinde sitokin transkripsiyon faktörünün aktivasyonunu inhibe ederek IL-2, 4, 5, 13, GM-CSF, IFN-gama ve TNF-alfa üretimini azaltır. Kollajen sentesi üzerine etkisi yoktur o yüzden deride atrofi görülmez. Plak psoriasiste penetrasyonun yetersiz olmasına bağlı olarak tedavide çok etkili bulunmamıştır. İnvers psoriasiste etkili bulunmuştur. Fototerapi: UVA (320-400 nm) ve UVB (290-320 nm) psoriasis tedavisinde kullanılan ultraviyole ışınlarıdır. Güneş ile oluşan eritem reaksiyonu reaksiyonu,yanık ve pigmentasyondan ultraviyole B sorumludur. Kısa dalga boylu olması nedeniyle ultraviyole A’ya oranla 1000 kat fazla enerjilidir ancak stratum korneumda durdurulduğu için deride ultraviyole A kadar derine penetre 7 olamamaktadır. UltraviyoleA ultraviyolenin en uzun, bu nedenle biyolojik olarak en etkisiz dalga boylarını içerir ancak güneşle oluşan eritem yanıtında kısmen de olsa rol alır. Daha derine penetre olduğu için tedavisel açıdan zayıf etkilidir. Etkinliği arttırmak için psoralenle birlikte kullanılması fotokemoterapi olarak adlandırılır. Metoksalen (8-MOP), 5-Metoksipsoralen ve yerel trimetilpsoralen en sık kullanılan psoralenlerdir. Stabil psoriasis formlarında yerel tedavinin yetersiz olduğu durumlarda sistemik tedavi öncesinde kullanılması gerekir. Dar band UVB: 311-313 nm’lik alan dar band UVB olarak adlandırılır, psoriasis tedavisinde en etkili spektrum olarak kabul edilmektedir. PUVA: DNA sentezini ve mitotik aktiviteyi inhibe ederek keratinosit proliferasyonunu azaltır, antijen sunucu hücre fonksiyonlarını baskılar. Ayrıca T lenfositler, lökositler ve çeşitli sitokinler aracılığıyla antiinflamatuar etki gösterir. Oral yolla 8-MOP 0.6-0.8 mg/kg alımında 1-3 saat sonra UVA uygulaması yapılır. PUVA yerel tedaviden sistemik tedavilere geçerken en sık kullanılan yöntemdir. Kronik plak tip psoriasiste özellikle ekstremite yerleşimli, kalın plaklarda UVB’den daha etkilidir. Gebelik ve çocukluk çağında kullanılmaz. Karsinogenez nedeniyle 200 seans aşılmamalıdır (15). 1.5.2. Sistematik Tedavi Asitretin: Keratinosit proliferasyonunu düzenlemesi, antiinflamatuar etki ve apoptozisi indükleyici etkileri ile psoriasis tedavisinde kullanılmaktadır. Plak, püstüler, palmoplantar, guttat ve eritrodermik psoriasis tedavisinde endikedir. Özellikle püstüler psoriasis etkili olduğu klinik tiptir (16). Yaygın püstüler psoriasiste monoterapi şeklinde 25-50 mg/gün başlanabilir. Etkisi ve yan etkileri doz 8 bağımlı olduğu için 0.3-0.5 mg/kg dozla tedaviye başlanıp, yanıtsız olduğunda 1-1.5 mg/kg ‘a kadar çıkılabilir. Re-PUVA: Tek başına PUVA ile karşılaştırıldığında bir araştırmada tedavide kümülatif dozun %42 oranında az, seans sayısının ortalama 6 seans daha az olduğu ve Re-PUVA grubunda iyileşmenin daha çabuk olduğu, tam iyileşme oranının da daha yüksek olduğu gözlemlenmiştir (17). Metotreksat: Bir folik asit türevidir. Dihidrofolat redüktaza bağlanarak DNA sentezini S fazında durdurur. Bu şekilde keratinosit proliferasyonunu inhibe etmesinin yanında antiinflamatuar ve immünmodülatuar etkileri de vardır. Hastalığın kronik plak, lokalize ve generalize püstüler, eritrodermik ve artropatik formlarının tümünde etkili bir ajandır. Başlangıç dozu 5-15 mg/haftadır. Klinik yanıt ve toleransa göre 2.5 mg’lık dozlar halinde arttırılarak en fazla 25-50 mg/haftaya çıkılabilir. En önemli ve kullanımı kısıtlayan yan etkisi hepatotoksisitedir. Kemik iliği supresyonu, halsizlik, alopesi, infeksiyon, renal hasar, pulmoner fibrozis yan etkileri arasında görülebilmektedir. Psoriasis tedavisinde kullanılan dozlarda bunların birçoğuna rastlamayız, sıklıkla bulantı, kusma gibi gastrointestinal yakınmalar karşımıza çıkmaktadır. Siklosporin: Trichoderma polysporum ve Cyclindra carponlucidum isimli mantarlardan izole edilmiştir. IL-2 yapımını baskılayarak T lenfosit çoğalmasına seçici etki gösterir. İmmunsupresyon etkisini ayrıca monositler ve NK hücreleri, antijen sunan hücrelerin aktivasyonunu engelleyerek gösterir. Geleneksel ajanlar içinde en çabuk etki gösteren ajan olduğundan hızlı remisyon gerektiğinde ilk seçilebilecek ajandır. Plak psoriasis, eritrodermik psoriasis ve püstüler psoriasiste endikedir. Başlangıç dozu 2.5 mg/kg/gün olmalı ve bu doz ikiye bölünerek 9 verilmelidir. Klinik yanıt doz bağımlı olduğu için 5 mg/kg/güne kadar çıkılabilir. Şiddetli olgularda hızlı yanıt istendiğinde 5 mg/kg/gün ile de tedaviye başlanabilir. Eritrodermik ve şiddetli psoriasiste 4-5 mg/kg/gün dozunda kullanılır. yan etkileri arasında; nefrotoksisite, hipertansiyon, hiperlipidemi, obezite, elektrolit düzensizlikleri, kas ağrıları, paresteziler, baş ağrısı, akneiform döküntü, flu-like sendrom, bulantı, kusma, hipertrikoz ve diş eti hipertrofileri görülebilmektedir (18). Biyolojik Ajanlar: Canlı hücrelerden rekombinan biyoteknoloji ile elde edilen farmakolojik aktiviteye sahip proteinlerdir. Monoklonal antikor, füzyon proteinleri veya rekombinan sitokin şeklinde olabilirler. Spesifik molekülleri hedeflediklerinden ve bu moleküllerle etkileşime girdiklerinden organ toksisitesi ile ilişkili sistemik yan etki ortaya çıkarmamaktadırlar. Psoriasiste biyolojik tedavide temel prensipler aktive T hücrelerinin eliminasyonu, T hücre aktivasyonu ve dokuya göçünün inhibisyonu, inflamatuar sitokinlerin inhibisyonu ve immun deviasyonun sağlanmasıdır. Oral kullanımda sindirim sisteminde enzimlerle parçalandıkları için sadece s.c. veya i.v kullanılmaktadır. Adalimumab: TNF-alfa’yı hedef alan tamamen insan monoklonal antikorudur. Hem membrana bağlı hem de solubl TNFalfa’yı bağlar. Akut faz reaktanlarının ve IL6’nın düzeylerini hızla düşürür. Plak psoriasis ve psoriatik artritte endikedir. S.c. olarak ilk hafta 80 mg ve ilk dozdan 1 hafta sonra başlamak üzere iki haftada bir 40 mg dozunda uygulanır. Etanersept: Solubl TNF-alfa’yı bağlayan rekombinan füzyon proteinidir. TNFbeta’ya da bağlanmaktadır. Bazı çalışmalar TH17 yolağını inhibe ettiğini göstermektedir. 25 mg’lık flakonlar şeklinde, s.c. uygulanır. Psoriasisteki kullanımı haftada 2 kez 25 mg veya haftada 2 kez 50 mg şeklindedir. 10 İnfliksimab: %75 insan %25 fare kaynaklı kimerik bir anti-TNF alfa monoklonal antikorudur. Solubl, transmembranöz ve reseptöre bağlı TNF-alfa moleküllerine bağlanarak stabil kompleksler yaparak TNF-alfa’da biyoaktivite kaybına yol açar. 100 mg’lık flakonlar şeklinde, 0, 2 ve 6. haftalarda ve ardından 8 haftada bir 5 mg/kg dozda 2-3 saat içinde iv infüzyon şeklinde uygulanır. Sistemik steroid: Psoriasis tedavisinde rutinde kullanılan ilaçlardan değildir. Kullanıldıklarında hızlı bir yanıt alınabilir ancak kesildiğinde hızlı bir relaps gözlenmekte hatta eritrodermik ve püstüler psoriasis atağı şeklinde karşımıza çıkabilmektedir. Persistan, diğer tedavilere dirençli eritroderma ve generalize püstüler psoriasis olgularında kullanılabilmektedir (19). Fumarik asit esterleri: Psoriasisteki rolü tam olarak anlaşılamamış olsa da T hücre yanıtını Th-2 yönüne çevirdiği ve keratinosit proliferasyonunu inhibe ettiği iddia edilmektedir. 120 mg’lık tablet (FumadermR tb 120 mg) formları genellikle 3x1 şeklinde plak psoriasisin uzun dönem tedavisinde birçok ülkede kullanılmaktadır. Yan etkileri; gastrointestinal sisteme ait yakınmalar, flushing, lenfopeni, eozinofili ve proteinüridir. 1.7 Oral Psoriasis Psoriasisin deri bulgularının iyi tanımlanmasına rağmen oral bölgeyi içerdiğine dair kısıtlı bilgi vardır. Başlangıçtaki raporlarda klinik bulgular mikroskobik olarak pekiştirilmemiştir, bu durum bazı yazarların oral bulguların varlığından şüphe duymasına neden olmuştur (20). Yakın zamandaki çalışmalar oral psoriasisin klinik özelliklerini, histolojik görünümlerini, farklı tanı ve tedavi yaklaşımlarını tanımlamıştır (21). Ama yine de oral psoriasisin belirgin varlığı tartışılmaktadır. 11 Oral psoriasisin ilk klinikopatolojik raporu 1903 yılında Oppenheim tarafından bildirilmiştir (22). Bundan sonra oral psoriasis hakkında birçok yayın yapılmıştır. 1933 yılında Usher 100 kutanöz psoriasis hastasını muayene etmiş ve bu hastalardan 2 tanesinde bukkal mukozada psoriasis tutulumu bulmuştur (23). DeGregori ve arkadaşları 1971’e kadar sadece 15 intraoral psoriasis olgusu kaydetmişlerdir ve bunlardan 3 tanesi gingival dokuları içermektedir (24). 1.7.1 Oral Lezyonların Karakterizasyonları Fissürlü dil: Dilin lateralinde antero-posterior yönde uzanan dallanmış fissürlerle karakterizedir. Coğrafik dil: çoğunlukla dilin dorsal mukozasında iyi sınırlı eritemli alanlar şeklindedir. Eritem filiform papillaların atrofisi nedeniyledir. Hafifçe kalkık, sarımsı beyaz kıvrımlı sınırlarla çevrilidir. Protez stomatiti: Protezin oral mukozaya temas ettiği alanlarda çeşitli derecelerde eritem ve bazen buna eşlik eden peteşial hemorajilerle karakterize, çoğunlukla semptomatiktir. Anguler cheilitis: Ağız köşelerinde lokalize, klinik olarak eritemli, fissürlü ve pullu şekilde görülür. Lezyonlara ülserasyon eşlik edebilir. Ağrı, hassasiyet ve yanma semptomları görülebilir. Aktinik cheilitis: Alt dudağın vermilyon hattında görülür. Atrofiye eşlik eden solgun ve eritemli mix alanlar şeklindedir. Premalign değişiklik gösterir. Oral liken planus: Hafifçe eritemli veya normal mukoza üzerinde Wickham’s çizgileri adındaki beyaz damarlanmalar şeklindedir. 12 Travmatik keratoz: Sınırları belirsiz diffüz keratotik yamalar şeklinde görülür. Etiyolojisinde dişler ve protezlere bağlı travmalar veya yanak ısırma faktörü düşünülür. Fibroma: Mukozadan farklı renkle çevrelenmiş düzgün yüzeyli pembe nodül şeklindedir. Dudak mukozası dil ve dişetinde lokalize olabilir. Hemanjiom: kan damarlarının benign proliferasyonudur. Tipik olarak kırmızı veya mavi renkte yumuşak, kısmen iyi sınırlı ağrısız kitleler şeklindedir. 1.7.2 Tanı Tanı için gerekli kriterler: Klinik seyirde derideki bulgulara paralel görünen oral lezyonlar, ailede pozitif kutanöz psoriasis geçmişi, klinikopatolojik bağlantı, uygun tipte HLA varlığı (HLA antijenleri en sık olarak B13, B17, B37, Cw04 ve Cw06 ile ilişkilidir.) ve benzer oral durumları dışlamadır (25). 1.7.3 Ayırıcı Tanı Oral psoriasis için pek çok ayırıcı tanı vardır. Reiter sendromu, oral kandidiyazis, sekonder sifiliz, liken planus, lupus eritematozus, pemfigoid, pemfigus ve lökoplaki bunlardandır. Dudak lezyonları ve fissürlü dil Melkersson-rosenthal sendromuna benzer. İzole dudak lezyonları aktinik şelitis veya kronik egzamayla karışabilir. Oral psoriasisi taklit eden diğer mukozal değişiklikler habitüel sigara içiciliği, bozuk diş dizilimi ve yanak ısırmadan dolayı meydana gelebilir. Tanı koymak için biyopsi zorunludur. 13 1.8 Diş Çürüğü, Periodontal Hastalıklar ve Psoriasis Diş çürüğü mikroorganizmaların lokalize tahribatı sonucu ortaya çıkan patolojik bir olaydır. Diş çürüğü 4 faktörün etkisiyle oluşur. Bunlar karyojenik mikroflora, fermente olabilen karbonhidratlar, plak ve süredir. Çürüğün meydana gelebilmesi için bu 4 faktörün hepsinin mevcudiyeti gereklidir, aksi durumda çürük oluşmayacaktır. Plak, çürük oluşumunda en önemli faktördür. Diş plağının hava - su spreyi ile diş yüzeyinden uzaklaştırılması olanaksızdır, şayet diş dokuları üzerinde plak teşekkül etmişse bu kompleks yapıyı uzaklaştırmak için mutlaka mekanik temizlemeye ihtiyaç vardır. (diş fırçalama, ya da diş hekimi tarafından profesyonel oral hijyen bakımı gibi ) Kronik destrüktif periodontal hastalık, periodontal dokularda immünolojik nedenli destrüksiyonla karakterize bakteriyel bir enfeksiyondur (26) hastaların %5%10’u hastalıktan ciddi olarak etkilenir ve diş kaybıyla sonuçlanabilir (27). Hastalıklı bölgedeki bakteriyel flora komplekstir, subgingival dental biofilmde toplam 500-700 farklı mikrobiyal tür vardır. Ana patojenin bir grup gram negatif anaerobik mikroorgonizmalar olduğu düşünülür. Ama yine de gram pozitif bakterilerden beta hemolitik streptokoklar da biofilmin önemli bir kısmını oluşturur (28). İnflamatuar reaksiyonun ilerlemesiyle periodontal ligament ve kemik kaybına neden olur. Eğer tedavi edilmez ve ilerleyişi durdurulmazsa dişler mobil hale gelir ve sonunda kaybedilir. Buna ek olarak hastalığa lokal ve sistemik tepkiler verilir. (Lökosit sayısı, C-reaktif protein seviyesi, von Willebrand’s faktör ve trombin seviyesinde artış görülür.) (29). Periodontal hastalıklar, koroner kalp hastalıkları ve serebrovasküler hastalıklar, respiratuar hastalıklar, diabet, prematür doğum veya düşük kilo ağırlıklı doğum, osteoporoz, romatoid artrit (30), emosyonel stres(31), ve Papillon-Lefevre (32) sendromuyla beraber görülebilir. 14 Psoriasis ve periodontal hastalığın her ikisi de epitel yüzeyinde abartılı immün yanıtla karakterizedir. Dendritik hücreler (DCs) bu yanıtta önemli rol oynar (33). Bu hücreler doğuştan gelen ve kazanılmış immün yanıtın başlamasında ve düzenlenmesinde çok önemlidir. Şu ana kadar psoriasis ile diş çürüğü ve kronik destrüktif periodontal hastalıkların ilişkili olduğunu gösteren bir çalışma yoktur ancak oral mukoza ve gingivada psoriasisle ilişkili deskuamatif gingivitis ve psoriasis benzeri lezyonlar rapor edilmiştir (34). 2. GEREÇ VE YÖNTEM Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı’nda ve İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde psoriasis tanısı konulmuş 20 hastanın oral-diagnostik değerlendirmesi yapılmıştır. Bu hastaların 2’si Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, 18’i Bozyaka Eğitim Araştırma Hastanesi’nde tedavi gören hastalardan oluşmaktadır. Oral diagnostik değerlendirme sırasında ayna-sond-presel kullanılmış ve 8 numaralı dişler değerlendirmeye dahil edilmemiştir. Kıyaslama için 20 kişilik kontrol grubuna da aynı şekilde oral diagnostik değerlendirme yapılmıştır. Hastalar diş kaybı görülme sıklığı, gingivitis görülme sıklığı, periodontitis görülme sıklığı, diş çürüğü görülme sıklığı ve yumuşak doku patolojisi bulunma sıklığı açısından kontrolden geçirilmiştir ve ağız hijyenleri değerlendirilmiştir. Bulgular kontrol grubu bulgularıyla karşılaştırılmıştır. 15 3.1. İncelenen Hastaların Demografik Bilgileri Yaşları 18 ile 66 arasında değişen 20 psoriasis hastasının yaş ortalaması 46,6 olarak bulunmuştur (Tablo: 1). Hasta sayısı 20 Yaş ortalaması 46,6 Minimum 18 Maksimum 66 Tablo 1: 20 psoriasis hastasının yaş ortalaması Bu gruptaki hastaların 9’u kadın, 11’i erkektir (Tablo2). Kadın 9 Erkek 11 Toplam 20 Tablo 2: 20 psoriasis hastasının cinsiyet dağılımı 3.2 Kontrol Grubunun Demografik Bilgileri Yaşları 21 ile 58 arasında değişen hastalardan oluşan kontrol grubunun yaş ortalaması 40,2’dir (Tablo3). Hasta sayısı 20 Yaş ortalaması 40,2 Minimum 21 maksimum 58 Tablo 3: 20 sağlıklı bireyin yaş ortalaması Bu gruptaki hastaların 11’i kadın, 9’u erkektir (Tablo 4). Kadın 11 Erkek 9 Toplam 20 Tablo 4: 20 sağlıklı bireyin cinsiyet dağılımı 16 3.BULGULAR Bu bölümde çalışmaya katılan 20 psoriasis hastasının hastalığıyla ilgili bilgiler (Tablo5) ve oral diagnostik muayene sonuçları (Tablo 6) yer almıştır. Muayene sonuçları kontrol grubu ile kıyaslanmıştır. Çalışmaya katılan 9’u kadın 11’i erkek toplam 20 hastanın 19’u psoriasis vulgaris, 1’i pustuler psoriasis tanısı almıştır. Tanı süresi 6 ay ile 42 yıl arasında, PASI ise %4 ile %15 arasında değişmektedir. Oral muayene sırasında ise çürük ve eskik dişlere, periodontal hastalıklara ve oral lezyonlara rastlanmıştır. Hastaların oral hijyen alışkanlıkları sorgulanmıştır. Diş çürüğü: Psoriasisli gruptaki 14 hastada (%70) en az bir diş çürüğü saptanmış, kontrol grubunda ise bu sayı 12 hasta (%60) olarak bulunmuştur. Diş eksikliği: Psoriasisli gruptaki 17 hastada (%85) en az 1 diş eksikliği saptanmış, kontrol grubunda ise bu sayı 14 hasta (%70) olarak bulunmuştur. Her iki grupta 1’er hastada (%5) total diş eksikliği görülmüştür. Tanı süresi 5 yıl ve daha az olan psoriasis hastalarında diş eksikliği görülmemiştir (Tablo7). Periodontitis varlığı: Psoriasisli gruptaki 11 hastada (%55) periodontitis varlığı gözlenmiş, kontrol grubunda ise 10 hastada (%50) periodontitis saptanmıştır. Oral lezyon varlığı: Psoriasisli gruptaki 3 hastada (%15) fissürlü dil, 1 hastada (%5) gingival hiperplazi, 1 hastada ise (%5) bukkal mukozada lökoplakiye rastlanmıştır. Buna karşın kontrol grubunda herhangi bir oral lezyon gözlenmemiştir. Oral hijyen: Psoriasisli gruptaki 14 hastada (%70) ağız hijyeni kötü, 2 hastada (%10) orta seviyede, 4 hastada (%20) ise iyi olarak gözlenmiştir (Tablo8). Kontrol grubunda ise 7 hastanın ağız hijyeni kötü (% 35), 8 hastanın orta seviyede (%40), 5 hastanın ise iyi olarak gözlenmiştir. 17 Tablo 5: Hastalığa ait bilgiler hasta no 1 Cinsiyet Yaş 42 Tanı süresi 6 ay K 2 3 Cinsi vulgaris E K 62 65 10 yıl 10 yıl vulgaris vulgaris 4 5 K E 54 51 3 yıl 20 yıl vulgaris vulgaris 6 K 48 3 yıl vulgaris 7 8 K K 18 53 7 yıl 20 yıl vulgaris vulgaris 9 10 K E 40 42 1 yıl 16 yıl vulgaris vulgaris 11 E 31 1 yıl vulgaris 12 13 K E 44 61 6 ay 42 yıl vulgaris vulgaris 14 E 37 14 yıl vulgaris 15 16 E E 38 53 17 yıl 9 yıl vulgaris vulgaris 17 18 19 K E E 38 31 66 6 yıl 5 yıl 25 yıl vulgaris vulgaris vulgaris 20 E 59 10 yıl pustuler 18 Kullanılan ilaçlar asitretin, siklosporin Topikal Asitretin, MTX Topikal Etanersept, MTX, siklosporin Siklosporin, asitretin, MTX, adalimumab Topikal Etanersept, MTX Topikal Siklosporin, MTX, adalimumab Asitretin, siklosporin siklosporin Siklosporin, MTX, infliksimab Siklosporin, MTX, etanersept MTX Siklosporin, MTX, etanersept Topikal Topikal Topikal, PUVA, MTX MTX PASI %15 %8 %15 %5 %4 %12 %5 %10 %4 %12 %10 %10 %12 %15 %10 %10 %5 %4 %9.7 - Tablo 6: hasta grubun oral diagnostik muayene bulguları Hasta Çürük no diş sayısı 1 2 2 1 3 0 4 0 5 1 6 1 7 1 8 0 9 8 10 0 11 1 12 1 13 3 14 14 15 3 16 0 17 5 18 2 19 0 1 20 Eksik diş sayısı 0 15 24 8 8 0 1 25 1 2 3 2 9 10 7 28 7 0 2 18 Periodontitis Gingival lökoplaki ya da hiperplazi gingivitis G P P P P P G G P G + G G P P P P G + G P - Fissurlu dil + + + - Tablo 7: Diş eksikliğinin tanı süresi ile ilişkisi Tanı süresi Diş eksikliği 5 yıl ve daha az yok 5 yıldan fazla En az 1 diş eksikliği var 19 Tablo 8: Hasta grupta oral hijyen durumu Oral hijyen Hasta sayısı Kötü 14 Orta 2 İyi 4 4.TARTIŞMA Bu çalışmada psoriasisli hastalarda kontrol grubu ile kıyaslandığında diş sağlığı ve ağız hijyeninin daha kötü durumda olduğu saptanmıştır. Bu duruma psoriasisin sistemik inflamatuar bir hastalık olup oral bölgeyi etkilemesi ve hastaların uzun sure immunsupresif ilaç kullanımı neden olabilmektedir. Ayrıca dermatolojik hastalıkların hastanın yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemesi de bu sonuçta rol oynamaktadır. Psoriasis yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilediği saptanmış en önemli deri hastalıklarından biridir (35). Hastalığın bireylerin fiziksel, psikolojik ve sosyal fonksiyonlarını azalttığı ortaya konmuştur. Yapılan çalışmalarda psoriasisli hastaların anksiyetesinin yüksek, içe dönük, sosyal ilişkileri bozuk, çevreyle uyumsuz, depresif ve obsesif kişiler olduğu gösterilmiştir (36). Bu özellikleri hastaların ağız bakımlarını da etkilemektedir. Çalışmaya katılan psoriasisli hastaların %70’inde oral hijyen kötü olarak bulunmuş ve anamnezde hastaların kişisel bakım alışkanlıklarına önem vermediği öğrenilmiştir. Bu konuda daha ayrıntılı bilgi edinmek için psoriasisli hastalarda yaşam kalite indeksi ile ağız ve diş sağlığı arasındaki korelasyon araştırılabilir. 20 5.SONUÇ Yapılan tez çalışmasında psoriasisli hastalarda kontrol grubuna göre diş sağlığı ve ağız hijyeninin daha kötü olduğu bulunmuştur. Oral hijyen alışkanlıklarının eksikliği hastalarda diş çürükleri ve diş kaybı açısından riskleri arttırmaktadır. Gingival hiperplazi ve lökoplaki gibi bazı oral lezyonlar da kötü oral hijyen varlığında daha çok görülmektedir. Anamnezinde siklosporin kullandığı öğrenilen hastalarda gingival hiperplazi oral hijyeni iyi olan hastalarda daha az görülmüş ya da hiç görülmemiştir. Sonuç olarak psoriasis hastalarının oral diagnostik muayeneleri daha sıklıkla yapılmalı, hastalar ağız ve diş sağlığı bakımından bilgilendirilmeli, ağız bakım alışkanlıklarının nasıl yapılacağı konusunda eğitilmelidir. 21 6.ÖZET Psoriasisli hastalarda diş sağlığı ve ağız hijyeninin kontrol grubu ile karşılaştırılması için 20 kişilik hasta grubu ve kontrol grubu oluşturulmuştur. Hastaların oral diagnostik muayenesi yapılmış ve elde edilen veriler kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır. Hastaların %70’inde diş çürüğü, %85’inde ise diş eksikliğine rastlanmıştır. %55’inde periodontitis, %40’ında gingivitis görülmüş, %25’inde ise oral lezyon saptanmıştır. Hasta grupta ağız bakım alışkanlıklarının kontrol grubuna göre daha kötü olduğu, diş çürükleri ve diş kaybının daha çok görüldüğü ortaya çıkmıştır. 22 7. KAYNAKLAR 1. Dendy RA, Walker GB, Harrison PV: The Buccal Mucosa in Erythrodermic Psoriasis. Clin Exp Dermatol, 1985, 10, 495-498. 2. Preus HR, Khanifam P, Kolltveit K, Mørk C, Gjermo P. Periodontitis in psoriasis patients: A blinded, case controlled study. Acta Odontol Scand 2010, 68, 165-170. 3. Christophers E, Mrowietz U: Psoriasis: Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Beşinci baskı. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolf K, Austen KF, Goldsmith AL, Katz IS, Fitzpatrick TB (eds), McGraw-Hill Inc, New York 1999, 495-521. 4. Traupe H: The Puzzling Genetics of Psoriasis. Clin Dermatol 1995, 13, 99- 103. 5. Gudjonsson JE, Elder JT: Psoriasis: epidemiology. Clin Dermatol 2007, 25, 53546. 6. Farber EM: Juvenil Psoriasis. Early Interventions can Reduce Risks for Problems later. Postgrad Med 1998, 103, 89-100. 7. Barker JNWN: Genetic Aspects of Psoriasis. Clin Exp Dermatol 2001, 26, 321- 5. 8. Langley RG, Krueger GG, Griffiths CE. Psoriasis: Epidemiology, Clinical Features, and Quality of Life. Ann Rheum Dis 2005, 64, 18-23. 9. Farber EM: The Language of Psoriasis. Int J Dermatol 1991, 30, 295-302. 10. Kundakci N, Türsen U, Babiker MO, Gürgey E: The Evaluation of the Sociodemographic and Clinical Features of Turkish Psoriasis Patients. Int J Dermatol 2002, 41, 220-4. 11. Elder JT, Nair RP, Guo SW, Henseler T, Christophers E, Voorhees JJ: The Genetics of Psoriasis. Arch Dermatol 1994, 130, 216-24. 12. Naldi L: Epidemiology of Psoriasis. Curr Drug Targets Inflamm Allergy. 2004, 3, 121-8. 13. Feldman SR, Koo JY, Menter A, Bagel J: Decision Points for the Initiation of Systemic Treatment for Psoriasis. J Am Acad Dermatol 2005, 53, 101-7. 23 14. Volden G, Bjonberg A, Tegner E, et al. : Short Contact Treatment at Home With Micanol. Acta Derm Venereol (Shockh) 1992, 172, 20- 2. 15. Menter A, Gottlieb A, Feldman SR et al. : Guidelines of Care for the Management of Psoriasis and Psoriatic Arthritis. J Am Acad Dermatol 2008, 58, 826-50. 16. Murray HE, Anhalt AW, Lessard R, et al. : A 12-month Treatment of Severe Psoriasis with Acitretin: Results of a Canadian Open Multicenter Study. J Am Acad Dermatol 1991, 24, 598-602. 17. Hecker D, Worsley J, Yuch G et al. : Interactions between Tazarotene and Ultraviolet Light J Am Acad Dermatol 1999, 41, 927-30. 18. Zachariae H: Renal Toxicity of Long-Term Ciclosporin Scand J Rheumatol 1999, 28, 65-8. 19. Ortonne J-P: A Paradigm for the Systemic Treatment of Plaque Psoriasis JEADV 2006, 20, 77-9. 20. Bruce AJ, Rogers RS: Oral psoriasis. Dermatol Clin, 2003, 21, 99–104. 21. Zhu JF, Kaminski MJ, Pulitzer DR, Hu J, Thomas HF: Psoriasis: Pathophysiology and Oral Manifestations. Oral Dis, 1996, 2, 135–144. 22. Lier GC, Mrowietz U, Wolfart M, Warnke PH, Wiltfang J, Springer IN: Psoriasis of the Tongue. J Craniomaxillofac Surg, 2009, 37, 51–53. 23. Salmon TN, Robertson GR Jr, Tracy NH, Hiatt WR: Oral Psoriasis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1974, 38, 48–54. 24. Elliott JR, Bowers GM, Corio RL: The Clinical Problem of Oral Psoriasis. Ear Nose Throat J, 1985, 64, 223–227. 25. Migliari DA, Penha SS, Marques MM, Matthews RW: Considerations on the Diagnosis of Oral Psoriasis: a Case Report, Med Oral, 2004, 9, 300–303. 26. Kinane D, Bartold PM: Clinical Relevance of the Host Responses of 24 Periodontitis. Periodontol 2000, 2007, 43, 278–93. 27. Albandar JM: Periodontal Diseases in North America. Periodontol 2000, 2002, 29, 31–69. 28. Socransky SS, Haffajee AD, Cugini MA, Smith C, Kent RL: Jr. Microbial Complexes in Subgingival Plaque. J Clin Periodontol 1998, 25, 134–44. 29. Loos BG. Systemic Markers of Inflammation in Periodontitis. J Periodontol 2005, 76, 2106–15. 30. Williams RC, Paquette DW: Periodontal Disease as a Risk Factor for Systemic Diseases. In: Lang K, Lindhe J, Karring T, editors. Clinical Periodontology and Implant Dentistry, 5th ed. Oxford, UK, Blackwell Munksgaard, 2008, 475–96. 31. Breivik T, Gundersen Y, Myhrer T, Fonnum F, Osmundsen H, Murison R, et al. : Enhanced susceptibility to Periodontitis in an Animal model of Depression: Reversed by Chronic Treatment with the Anti-depressant Tianeptine. J Clin Periodontol 2006, 33, 469–77. 32. Preus HR: Treatment of Rapidly Destructive Periodontitis of Papillon-Lefèvre Syndrome. Laboratory and Clinical Observations, J Clin Periodontol 1988, 15, 63943. 33. Cutler CW, Jotwani R: Dendritic Cells at the Oral Mucosal Interface. J Dent Res 2006, 85, 678–89. 34. Yamada J, Amar S, Petrungaro P: Psoriasis-associated Periodontitis: A Case Report. J Periodontol 1992, 63, 854-857. 35. Gupta MA, Gupta AK: Depression and Suicidal Ideation in Dermatology Patients with Acne, Alopecia Areata, Atopic Dermatitis and Psoriasis. Br J Dermatol 1998, 139, 846-50. 36. Mease PJ, Menter MA: Quality-of-life in Psoriasis and Psoriatic arthritis: Outcome Measures and Therapies from a Dermatological Perspective. J Am Acad 25 Dermatol 2006, 54, 685-704. 26 8. ÖZGEÇMİŞ 1991 yılında Hatay’da doğdum. İlköğrenimimi Hatay Nizamettin Özkan İlköğretim Okulu’nda, ortaöğrenimimi Hatay Osman Ötken Anadolu Lisesi’nde tamamladım. 2009 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım. 27