Gebelikte İyileşme Gösteren Vulvar Liken Skleroz Yard

http://www.dermatoz.org/makaleler/dox/Gebelikte_Iyilesme_Gosteren_Vulvar_Liken_Skleroz.pdf
OLGU SUNUMU
Gebelikte İyileşme Gösteren Vulvar Liken Skleroz
Yard. Doç. Dr. Kıymet Handan Kelekçi1, Prof. Dr. Şemsettin Karaca1, Prof. Dr. Ali Karakuzu1,
Doç. Dr. Aylin Çallı2, Dr. Onur Er1
1 İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, İzmir
2 İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji Ana Bilim Dalı, İzmir
Yazışma Adresi: Dr. Kıymet Handan Kelekçi, İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı, İzmir E-mail: [email protected]
Özet
Abstract
Gebelikte İyileşme Gösteren Vulvar Liken Skleroz
Lichen Sclerosus Showing Improvement In Pregnancy
Liken skleroz genital bölge, diğer deri ve
mukoza bölgelerinin kronik inflamatuar
hastalığıdır. Liken skleroz genital bölge dışında
anüs çevresi, uyluklar, meme, el bileği, omuz,
boyun ve ağız içinde de rastlanabilir. Liken
skleroz genital bölgede olduğu zaman kaşıntı,
ağrı, oklüzyon geliştiğinde idrar yapmakta
zorlanma, disparoni sorunlarına yol açabilmektedir. Etyopatogenezinde genetik dispozisyonu
olan kişilerde otoimmünite ve hormonal faktörler sorumlu tutulmaktadır. Otoimmün tiroid
hastalığı, diabetes mellitus, anemi, alopesi
areata, vitiligo hastalıklarıyla birliktelik görülebilir. Genital liken skleroz kadınlarda hormonal değişimlerin gözlendiği ergenlik öncesi ve
menapoz döneminde sıklıkla görülür. Gebelik
döneminde vulvar liken skleroz lezyonlarında
iyileşme gösteren olgu az rastlanan bir vaka
olması dolayısıyla sunulmuştur.
Lichen sclerosis is a chronic inflammatory
disease that affects skin and mucous membranes
of genital and other regions. In addition to
genital region, LS can also be found in perianal
region, thighs, breasts, wrists, shoulders, neck,
and the mouth. Lichen sclerosis can cause
itching, pain, dysuria when occlusion develops,
and dyspareunia. Autoimmunity and hormonal
factors are responsible for ethiopathogenesis of
disease in individuals with a genetic predisposition. It can be seen in association with diseases
such as autoimmune thyroid disease, diabetes
mellitus, anemia, alopecia areata and vitiligo.
Genital lichen sclerosis is frequently seen in
premenarcheal and postmenopausal age which
is characterized with profound hormonal
changes. Here, we presented this case showing
improvement lichen sclerosus lesions during her
gestation because of a rare case.
Anahtar kelimeler: Liken skleroz, gebelik, vulva
Key words: Lichen sclerosus, pregnancy, vulva
Dermatoz 2014; 5(2): 1452o2
Giriş
Liken skleroz(LS) genital bölge, diğer deri ve mukoza bölgelerinin kronik inflamatuar hastalığıdır. LS genital bölge dışında
anus çevresi, uyluklar, meme, el bileği, omuz, boyun ve ağız
içinde de rastlanabilir (1). LS genital bölgede olduğu zaman
kaşıntı, ağrı, oklüzyon geliştiğinde idrar yapmakta zorlanma,
disparoni sorunlarına yol açabilmektedir. LS genital bölgede
oluştuğu zaman üzerinde malignite gelişebilir (2). Etyopatogen-
ezinde genetik dispozisyonu olan kişilerde otoimmünite ve hormonal faktörler sorumlu tutulmaktadır. Otoimmün tiroid hastalığı,
diabetes mellitus, anemi, alopesi areata, vitiligo hastalıklarıyla birliktelik görülebilir. Genital LS kadınlarda hormonlarda değişimlerin
gözlendiği ergenlik öncesi ve menapoz döneminde sıklıkla görülür
(1,3). Kliniğinde labium majuslardan başlayıp anüse kadar uzanan
hipopigmente maküler atrofi, kırışıklık, morumsu zeminde ekimoz,
purpura, stenoz ve fissür görüntüsüyle karşımıza çıkar. Genital LS
ilerlediği zaman labiumlar birleşebilir ve vulvanın anatomik yapısı
Sayfa 1/3
http://www.dermatoz.org/makaleler/dox/Gebelikte_Iyilesme_Gosteren_Vulvar_Liken_Skleroz.pdf
bozulabilir (4). Gebelikde hormonlarda ve immunolojik sistemde
gözlenen dramatik değişimler dermatolojik hastalıkların bazılarının
seyrini değiştirebilir (5). Olgu gebeliğin vulvar liken skleroz lezyonlarına
etkilerini yansıtan bir vaka olması dolayısıyla sunulmuştur.
Olgu
31 yaşında kadın hasta gebeliğin 1., 8. ayında ve doğumdan sonra
genital bölgede ağrı, kaşıntı, yapışıklık şikayetleriyle dermatoloji
polikliniğimize başvurdu. Hikayesinde LS lezyonları gebelik öncesinde
1 yıl içinde ortaya çıkmıştı. Özgeçmişinde doğum kontrol ilacı
kullanma hikayesi ve Haşimato tiroiditi hikayesi vardı. Soy geçmişinde
özellik yoktu. Dermatolojik muayenelerinde gebeliğin 1. ayında vulvada
beyaz hat şeklinde labium majörlerde 3 cm kadar, gebeliğin 8.ayında ise
oklüzyonun 2 cm kadar olduğu saptandı (Resim 1). Doğumdan 4 ay
sonraki takiplerinde labium majörlerdeki oklüzyonunun yaklaşık 3 cm
olduğu ve üretrayı kapattığı tespit edildi (Resim 2).
Resim 1. Gebeliğin 1. ayında vulvada beyaz hat şeklinde labium
majörlerde 3 cm kadar liken skleroz zemininde oklüzyon.
Resim 2. Gebeliğin 8. ayındaki kontrollerde vestibül üzerini kapatan
liken skleroz lezyonlarının oklüzyonu 2 cm kadar tespit edildi.
Resim 3. Vulva biyopsisinde epidermisde hiperplazi, dermisde
damar proliferasyonu ve fibrozis görülmektedir.
Kelekçi KH. ve ark. Vulvar Liken Skleroz
Perine bölgesinde de beyaz atrofik plak tarzında lezyonları vardı. Rutin
tetkikleri normaldi. Vulvadan alınan biyopside epidermiste hiperplazi,
dermiste damar proliferasyonu ve fibrozis gözlendi (Resim 3). Kadın
doğum konsültasyonunda vulvadaki oklüzyon için gebelik sonrası
cerrahi tedavi planlandı.
Tartışma
Liken skleroz sıklıkla kadınlarda postmenapozal dönemde
ve anogenital bölgede lokalize otoimmünite ile ilişkili
kronik inflamatuar bir hastalıktır. Prevelansı tam olarak
bilinmemekle birlikte son zamanlarda % 1.7 olarak
bildirilmiştir (2). LS anogenital bölgede kaşıntı, yanma,
disparoni, disüri, defekasyon sorunlarına yol açabilir (6).
Vulvar LS her yaşta görülebilir fakat prepubertal ve
perimenapozal veya postmenapozal dönemde pik yapar
(7). LS’nin oluşumunda etyopatogenezine ilişkin olarak,
genetik yönden predispoze kadınlarda travmanın, otoimmünitenin, enfeksiyonların, hormonların, 5-alfa redüktaz
aktivitesinin azalmasının ve lokal faktörlerin hastalığı
tetikleyebileceği görüşleri ortaya atılmıştır. Vulvar LS’li
kadınların %12’sinde aile hikayesi olduğu bildirilmiştir
(1,8). LS’li hastalarda insan lökosit antijeni (HLA) DQ7
daha sık rapor edilmiştir. Travma ve oklüzif çevrenin de
presipite edici faktör rolü oynayabileceği ileri sürülmüştür.
LS’nin östrojen hormonun düşük olduğu preadolesan ve
postmenapozal dönem gibi fizyolojik durumlarda
insidansının artması etyolojide hormon hipotezinin
tartışılmasına yol açmıştır (9). Olgumuzda gebelik
döneminde oklüzif LS lezyonlarında azalma kaydedildi.
Günthert ve ark., retrospektif vaka kontrol çalışmalarında
erken başlangıçlı 40 premenapozal LS hastasında kontrolden farklı olarak potansiyel risk faktörü olarak oral
kontraseptif kullanımına dikkat çekmişlerdir (8).
Hastamızda da oral kontraseptif kullanımı hikayesinin
olması literatürle uyumlu idi. Oral kontraseptiflerde
bulunan östrojenin içeriği gebelik esnasında artan
endojen östrojene oranla çok düşük miktardadır. Ancak
oral kontraseptiflerin içerdiği sentetik progesteron
hormonu zayıf androjenik etkileri nedeniyle liken sklerozu
tetiklemiş olabilir.
Smith ve ark.’da prospektif bir çalışmada çocukluk çağı
LS’u olan 12 kız hastayı adolesan döneme kadar 10 yıllık
takip etmişler. Hastaların % 25’inde tam remisyon,
%75’inde ise semptomların devam ettiğini bildirmişlerdir
(10). Otoimmün hastalıklara benzer şekilde LS de
kadınlarda daha sık görülür. Meyrick ve ark., da 350 kadın
LS hastasının %21.5’inde bir veya daha fazla otoimmün
hastalık, % 21’inde otoimmün aile hikayesi, %42’sinde
otoimmün
antikor
saptamışlardır.
Otoimmün
hastalıklardan LS’yle birlikte sırasıyla otoimmün tiroidid
(%12), alopesi areata (%9), vitiligo (%6) ve pernisyöz
anemiyi (%2) görüldüğünü saptamışlardır (11,12).
Hastamızda otoimmün hastalıklardan Haşimato tiroiditinin bulunması literatürü desteklemektedir.
Liken skleroz tanısı genellikle klinik bulgulara dayanarak
konulabilir. Şüpheli lezyonlarda biyopsi alınması gerekebilir. LS kronik şekilde iyileşme ve relapslarla seyreder.
Sayfa 2/3
http://www.dermatoz.org/makaleler/dox/Gebelikte_Iyilesme_Gosteren_Vulvar_Liken_Skleroz.pdf
Vulvar LS’nin diğer bölgelerde gelişen LS’den farklı olarak
skuamöz hücreli kanser gelişimi riskinden dolayı yaşam
boyu takibi gerekmektedir (12). Vulvar LS tipik lezyonları
folliküler belirginleşmeyle ve hiperkeratozla beraber porselen beyazı papül ve plaklardır. LS deri ve mukozalarda
kırışık ince frajil görünüme, erozyon, purpura, ekimoz,
darlık, fissür ve sikatris oluşumuna neden olabilir. LS’nin
progresyonuyla labia minörün absorbsiyonuna, füsyonuna, klitorisin kaybolmasına ve vajende darlığa yol
açarak vulvanın anatomisinde değişimlere yol açabilir (1).
Vulvar LS’de hücrelerin proliferasyon kapasitesi ve
kinetiğinin değişmesi, dermisteki ekstraselüler matriks
proteini 1’e (ECM1) karşı oluşan antikor hastalığın progresyonundan sorumlu tutulmuştur. Erkek ve kadın LS
hastalarının yaklaşık %‘75’inde ECM1’e karşı antikorlar
saptanmıştır (1,6,12,13).
Gebelikte fetusun yaşamını sürdürebilmesi için sitokin
profili Th2 sitokin yönüne kaymaktadır (5). Liken
sklerozda da Th1 sitokin artışının olduğu bildirilmiştir
(14). Gebelikte Th2 sitokin artışının olması liken skleroz
lezyonlarında gerilemeye yol açmış olabilir. Ayrıca
gebelikte glukokortikoidler, human plasental laktojen ve
hCG gibi önemli immünsupresif hormonlar artmıştır (5).
Bu nedenle gebelikte östrojen düzeylerinin ve buna
ilaveten gebelikte immünsupresif etki yapan hormonların
artışı, humoral ve hücresel immün sistemin değişmesi,
hastalığın iyileşmesine olumlu katkıda bulunmuş olabilir.
Vulvar LS hastalarda pruritus, disüri, disparoni ve yanma
semptomlarına neden olabilir (2). Vulvar LS’nin ayırıcı
tanısında liken simpleks kronikus, liken planus, psoriasis,
egzema, seboreik dermatit, vitiligo, sikatrisyel pemfigoid,
HPV veya kandida enfeksiyonu düşünülmelidir. Bazen
prematür over yetmezliğine bağlı östrojen eksikliği
durumlarında da epidermiste incelme ve labial füzyon
gelişmesi LS lezyonlarıyla karıştırılabilir (1,15,16).
Liken sklerozun tedavisinde hastada vulvar hijyen
konusunda davranış eğitimi, medikal tedavi ve cerrahi
tedavi şeçenekleri uygulanabilir. LS’nin medikal
tedavisinde topikal potent kortikosteroid (KS) altın
standarttır. Pimekrolimus topikal KS’nin etkisiz olduğu
veya kullanılamadığı durumlarda tercih edilebilir (1,2). LS
tedavisinde topikal ve sistemik retinoid tedavisi etkili
olabilir. Alternatif tedavi seçeneği olarak topikal kalsinörin
inhibitörlerinden takrolimus ve pimekrolimus faydalı
olabilir. LS’de kaşıntının tedavisinde oksatomid
kullanılabilir fakat hastalığın seyrini etkilemez. Fotodinamik tedavinin etkili olduğuna dair vaka bildirileri rapor
edilmiştir (15,16,17). Bizim hastada vulvadaki LS
lezyonları ilerleyip yapışıklığa bağlı oklüzyon oluşturduğu
için öncelikle gebelik sonrası cerrahi tedavi planlandı.
Gebelikte gözlenen hormonal ve immünolojik
değişimlerin liken skleroz üzerine olumlu etkilerini
yansıtan bildiğimiz kadarıyla nadir görülen bir vaka
olması nedeniyle sunulmuştur.
Kelekçi KH. ve ark. Vulvar Liken Skleroz
Kaynaklar
1. Fistarol SK, Itin PH. Diagnosis and treatment of lichen
sclerosus: An update. Am J Clin Dermatol 2013; 14: 27–47.
2. Pinelli S, D’erma AM, Lotti T. Management of sexual dysfunction due to vulvar lichen sclerosus in postmenopausal women.
Dermatologic Therapy 2013; 26: 79-82.
3. Neill SM, Lewis FM. Non-infective cutaneous conditions of
the vulva. In: The Vulva, Neill SM, Lewis FM. (Eds), Blackwell
Science, Oxford 2009:115.
4. McPherson T, Cooper S. Vulval lichen sclerosus and lichen
planus. Dermatologic Therapy 2010; 23: 523-532.
5. Ingber A. Endocrine and immunologic alterations during
pregnancy. Obstetric dermatology: Practical guide. Ingber A.
Springer, Verlag Berlin Heidelberg. 2009:1-5.
6. Paola MD, Batsikosta A, Feci L, Benedetti M, Bilenchi R.
Granuloma annulare, autoimmune thyroiditis, and lichen
sclerosus in a woman: randomness or significant association?
Case Reports in Dermatological Medicine 2013:1-4.
7. Mcpherson T, Cooper S. Vulval lichen sclerosus and lichen
planus. Dermatol Ther 2010; 23: 523-532.
8. Günthert AR, Faber M, Knappe G, Hellriegel S, Emons G.
Early onset vulvar lichen sclerosus in premenopausal women
and oral contraceptives. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2008;137: 56-60.
9. Yesudian PD, Suqunendran H, Bates CM, O’Mahony C.
Lichen sclerosus. Int J STD AIDS 2005;16: 465-473.
10. Smith SD, Fischer G. Childhood onset vulvar lichen
sclerosus does not resolve at puberty: a prospective case series.
Pediatr Dermatol 2009; 26:725–729.
11. Meyrick Thomas RH, Ridley CM, McGibbon DH, Black
MM. Lichen sclerosus et atrophicus and autoimmunity—a study
of 350 women. Br J Dermatol 1988;118: 41-46.
12. Chan I, Oyama N, Neill SM. Characterization of Ig G
autoantibodies to extracellular matrix protein 1 in lichen
sclerosus. Clin Exp Dermatol 2004;29:499-504.
13. Murphy R. Lichen sclerosus. Dermatol Clin 2010;28:
707–715.
14. Terloy A, Santegoets LA, van der Meijden WI, HeijmansAntonissen C, Swagemakers SM, van der Spek PJ, Ewing PC,
van Beurden M, Helmerhorst TJ, Blok LJ. An autoimmune
phenotype in vulvar lichen sclerosus and lichen planus: a Th1
response and high levels of microRNA-155. J Invest Dermatol
2012;132:658-666.
15. Neill SM, Lewis FM, Tatnall FM. British Association of
Dermatologist’ guidelines for the management of lichen
sclerosus 2010. Br J Dermatol 2010; 163:672-682.
16. Funaro D. Lichen sclerosus: A review and pratical approach.
Dermatol Ther 2004;17: 28-37.
17. Renaud-Vilmer C, Cayelier- Balloy B, Porcher R, Dubertret
L. Vulvar lichen sclerosus: effect of long-term topical application
of a potent steroid on the course of the disease. Arch Dermatol
2004;140:709-712.
Sayfa 3/3

Download Report