PEDİATRİ BAHAR GÜNLERİ 06.03.2014 DR. CÜNEYT YILMAZER PEDİATRİK SEPTOPLASTİ • Kuadrilateral kartilaj, kartilaj çatının gelişiminde anahtar yapı Septoplastiyi büyüme tamamlanana kadar ertelenmesini savunan çalışmalar • Gelişimi etkilemediğini belirten çalışmalarda var • Cerrahinin yapılmaması dental malokluzyon fasial anomali solunum bozuklukları ile de zararlı • Hayvan çalışmalarında mukoperikondriumun korunması ile fasila analizde burun gelişimi ve yüz gelişimini sefalometrik olarak etkilememiş • Buna istinaden perikondrium korunarak septum vomer etmoid perpendikuler lamina birleşim yerlerinde fazla kıkırdak çıkartmadan repozisyon önerilmiş • Antropometri (Landmarklar arasındaki ölçüler ve oranlar) Çalışmalarında orta yüz ve burunda önemli gelişme geriliği yapmamakla birlikte istatiksel olarak önemli olmayan burun dorsum uzunluğunda azalma Konservatif cerrahi • Tasca 12 yıllık takipte antropometrik ölçümlerde Nazolabial açı dışında dorsum uzunluğu dahil bütün ölçümleri normal popülasyonla aynı bulmuş. • Nazolabial açı düşüklüğü kuadrangular kartilajı ayırıp repozusyon yapılan septoplastilerde • Konservatif septoplastilerde nazolabial açı etkilenmiyor Konservatif Septoplasti • Septum deviasyonu nedeniyle ağız solunumu yapan çocuklarla normal burun solunumu yapan çocuklar karşılaştırılmış • Ağız solunumu yapan çocuklarda -artmış alt ve üst ön yüz yüksekliği artmış -Geniş gonial açı -Maksilla ve mandibulanın retrognatik pozisyonu – iskelet malokluzyonu Klinik endikasyon • Kesin – Septal abse – Septal hematom – Akut nazal kırığa bağlı şiddetli deformite – Dermoid kist – Yarık dudak • Relatif – Ciddi hava yolu tıkanıklığı yapan şiddetli septum deviasyonu Zamanlama • Öncelikle adenoid konka hipertrofileri ve allerjik non allerjik rinitler ekarte edilmeli • Orta şiddette tıkanıklıklara kızlarda 14 erkeklerde 16 yaşından sonra • Şiddetli tıkanıklıklar 6 yaşından itibaren 5 yaşa çekenler var • 1-2 günlük yenidoğanlarda travmatik septal deviasyonlar kapalı septum manuplasyonları uygulanır. (Çalışma gerektiriyor) • Uygulanmazsa sık ÜSYE Kulak ağrıları havayoluna bağlı gelişimsel problemler ve ilerde gerekecek septoplastiden korur Pediatrik Endoskopik Sinüs Cerrahisi • Amaç fizyolojik drenajın yeniden sağlanması ve sinüslerin havalanması • Çocuklarda persistan tekrarlayan kronik sinüzitlerde çok konservatif olarak uygulanır – – – – – Komplikie akut rinosinüzit İmmun yetmezlikler Kistikfibrozis Fungal enfeksiyonlar Tümörler • Kronik sinüzit ilk yıllarda ana endikasyon olsa da nadiren bu endikasyonla uygulanır Amaç • Bütün vakalarda amaç anatomik varyasyonlar inflemasyon fibroz mukoza ile burun ve sinüs obstrüksyonunun düzeltilmesidir • Cerrahi anormal hastalıklı mukozayı düzeltemez • Cerrahi tıkanmış burunu ve baş ağrısı yüz ağrısına sebep olan tıkanmış sinüsü düzeltir • Başlangıçta erişkin sinüzitlerdeki gibi kesin endikasyon iken daha sonra uygulanabilir endikasyon olmuş kesin endikasyondan çıkarılmıştır • Yine başlangıçtaki büyük cerrahi kavitelerin yerini de minimal invaziv yaklaşım almıştır • Maksimal medikal tedavi yardımcı faktörlerin kaldırılması adenoidektomiden sonra gelir • Rezistan sinüs koşullarında uygulanmaktadır • Son dönemdeki trendler ile FESS pediatrik sinüzitlerde son seçenek olmuştur • İlk yıllardaki coşkulu cerrahi tedaviler sadece iyi tanımlanmış vakalarda ameliyata sınırlanmıştır. • Cerrahiye karar vermede 3 faktör – Semptomlar – Fiberoptik muayene bulguları – Tomografi • Spiral CT çocuklarda tercih • Bir CT ile alınan radyasyon bir yılda doğal yolla alınan radyasyona eşit. • Bu üçü ile semptomların sinüs tıkanmasından mı olduğunu anlarız • Semptom yoksa bulgular ile ameliyat kararı verilmez. • Kronik sinüzit var ve tıkalı burun varsa tıkalı burun açılmalı • • • • Adenoid hipertrofisi Konka hipertrofisi Septum deviasyonu Tek taraf koanal atrezi Epistaksis • Tekrarlayıcı • Kısa süreli • Kendi kendine duran • Ailede ve çocukta stress– morbidite ve hospitalizasyon • 2 yaşın altında nadir • Pik sıklık 3-8 yaş • Uzamış vakalar hastaneye yatırılmalı • İnternal ve eksternal karotis • İnternal karotis burun üst kısmını oftalmik arterin etmoid anterior ve posterior • Eksternal karotis dalı internal maksiller arterden sfenopalatin arter ana kanlanmayı sağlar • Sfenoplatin foramenden Orta konka arka ucu hizasında buruna girer • Lateral ve medial duvarında dallar vererek besler • Fasial arterin dallarıda burnun ön kısmını besler • Little bölgesi bütün bu üç sistemin uç dallarının birleştiği yerdir. • Bu bölge çocuklarda burun kanmasının en sık olduğu yerdir. – Sıklıkla venöz orjinlidir • Mukoza bu bölgede incedir ve kuru havanın en tahriş edici etkisi • En sık spontan idyopatik nadiren iyi tanımlanmış sebep var • Spontan idyopatiklerde – En sık Nazal vestibulit kabuklanma ve enflemasyon – Parmak travması ile kanama • Soğuk kış aylarında her yaşta burun kanamaları artar – Nemin düştüğü ortamlarda kanmaya sebep olur • Üst solunum yolu enfeksiyonları • Allerjik rinit • Nazal yabancı cisim Sistemik Sebepler – Koagulasyon bozuklukları – Vaskuler hastalıklar – Konjenital hastalıklar – Sistemik enfeksiyonlar – Neoplazmlar • Koagulasyon bozuklukları – Von Wllebrand – ITP – Trombositopeni – Hemofili – Faktör eksiklikleri – Vitamin eksiklikleri – Lösemi • Vaskuler hastalıklar – Herediter hemorajik telenjiektazi – Kollajen anomalileri – Vaskulitler • Sistemik enfeksiyonlar – – – – – – – – – – Tifoid ateş Difteri Konjenital sifilis Pertusis Measles Varisella İnfluenza Dank ateşi Malarya Romatizmal ateş • Rekürren epistaksis burun tıkanıklığı ve lenfadenopati ile birlikteyese neoplasm – – – – – – – – Rabdomyosarkom Lenfoma Juvenil anjiyofibrom Epidermoid karsinom Nazal papillom Adenokarsinom Esthesionoroblastom Hemanjiyom • İlk aşamada ne kadar kan kaybettiği anlaşılmalı • Burun işaret ve baş parmaklar arasına alınarak sıkıştırılmalı 10 dakikada durması beklenmeli • Hemodinamik stabilite havayolu devamlılığı • Taşikardi • Hikaye – Sıklığı ve şiddeti (sistemik sebep?) – Anterior, posterior, süre, miktarı ve sağ sol – Ailesel kanma bozukluğu • Hemotimpaniyum, posterior farinksde kan, peteşi • Çocuğun güvenini kazanıp burun içi dikkatli incelenmeli Pıhtı temizlenmeli – Taze kan gelen bölgede odak belirlenir – Odak bulunamazsa topikal anesteziklerle sağlanıp fleksible ve rijit endoskopla muayene Yaklaşım • • • • • • 10 dakika bası Lokal koterizasyon Anterior tampon (Koagulopati) Endoskopik yardımla koterizasyon Posterior tampon Arteriyer ligasyon (Tekrarlayan, Yüz kırık, Tümör) • Akut kanamalar genelde hastaneye ulaşana kadar parmak baskısı ile durur • Durmamışsa klasik olarak gümüş nitrat çubukla müdahale edilir – Topikal veya genel anestezide yapılabilir ve tekrarlanabilir – Aşırı koterizasyondan ve bilateral koterizasyondan kaçınılmalı • Nadiren bunlarla durmazsa tampon gerekir – Merosel tampon24-48 saat kalır ve hastaneye yatırılarak • Nadiren bu aşamada kanama durdurulamazsa genel anestezi altında muayene – Arteryal ligasyon çocuklarda çok nadir – Genelde bu damarların distal uçlarının koterizasyonu – Sfenopalatin arter sfenopatin foramenden burun içerisine girişte ligasyon erişkinde önemli bir yöntem • Tekrarlayan sınırlı kanamalarda nazal bariyer kremlerle gümüş nitrat ile yakma arasında fark görülmemiş – Vazelinin faydası olmadığı gösterilmiş – Havanın nemlendirilmesi – Allerjının agresif medikal tedavisi • Cerrahi anterior posterior kanamaya göre kanayan damar değişeceği için kararda önemli • Nazal katerizasyon ön kanamada genelde yeterli • Yetmezse anestezi altında muayene • Elektrokoterizasyon tampon • Posterior kanamada genel anestezi altında muayene ile yer belirleme ve posterior tampon Cerrahi Müdahale • Septoplasti • İnternal maksiller arter etmoid arter ligasyonu – Transantral internal maksiller arter ligasyonu • Transnazal endoskopik sfenopalatin arter ligasyonu • Transantral internal maksiller arter ligasyonu çocuklarda çıkmamış dişlere zarar nedeni ile kontraendike • • • • • Koanal Atrezi Septoplasti Epistaksis Pediatrik Endoskopik Sinüs Cerrahisi Radyofrekans Cerrahisi Koanal atrezi • • • • • Tek taraflı - daha sık Çift taraflı - hayatı tehdit eden 5000-8000 doğumda 1 Kız çocuklarda daha sık Kız/Erkek 2/1 Tek taraflı atrezi -Geç çocukluk döneminde tek taraflı burun tıkanıklığı tek taraflı akıntı • Bazen yetişkin dönemde tesbit • 6 nolu sonda posterior naresten geçmiyorsa aksi ispat edilene kadar CA axial CT 1,5 mm • %30 kemik %70 kemik membranoz karışık – Atretik plak tipi sonuçları etkilemiyor • %50 sinde diğer anomalilerle beraber • Sendromik CA genelde bilateral – – – – Charge Trecher Collins Tessier Down Ameliyat • Minimal morbidite ile Yeterli genişlikte patent pasaj • Transnazal endoskopik • Transseptal • Transpalatal • Sublabial • İmage guidance Ameliyat • En önemli problem restenoz • Lateral ve üst kenardan başlıyor • Önlemek için Stent ve mitomisin(5 dak) 0.4 mg ml • Ameliyatta göz ve beyin hasarından kaçınmak için medialde aşağıda kal • Kemik septumun arka kenarını al • Ameliyat yaşının küçük olması restenoz riskini arttırır • 10 aydan önce yapılan ameliyatların %80 i restenoza gitmiş • Bunlarında %42 si 1 haftalıktan küçük • 4-5 yaşında ameliyat olanlarda revizyon gereksinimi %20 ye düşmüş • Tek taraflı atrezilerin ortalama başvuru yaşı 2 yıl 8 ay Bilateral olanlarda 13,7 gün Zamanlama • Tek taraflı vakalar hayati riski olmadığı için 4-5 yaşına kadar ertelenebilir • Kabul edilebilir yaş 2-3 • Tek taraflı atrezilerde cerrahi düzeltme sayısı 3 • Bu nedenle infant dönemde bu ameliyata başlanırsa sayı daha da artıyor. • Tekrarlayan ameliyatlardan kaçınmak için tek taraflı vakalarda, yakın takip altında ameliyatı ileri yaşlara ertelemek • Stentin tekrar restenozu önlediğini savunanlar tekrarla restenoza sebep olduğunu savunanlar • Yabancı cisim reaksiyonu, enfeksiyon kaynağı ile granülasyon dokusu ve skar formasyonu • Endotrakeal entübasyonun subglottik stenoza yol açması gibi • Stent varsa mutlaka antibiyotik • Restenoz için yaş dan sonra en önemli risk stentleme • Konjenital malformasyonlar artmış restenoz ve ameliyat sayısı ile birlikte • Sendromik CA çok daha küçük yaş da • En iyi sonuç mitomisinli stentsiz • Bir haftadan küçük çocuklarda restenozda GERD • Bilateralle en sık CHARGE, Tek taraflı ile en sık Yarık damak • Tek taraflıda ameliyat 11,5 yaş 6 ay 28 yıl • Çift taraflı 6 gün 19 ay Ortalama 6 ay Konka Radyofrekans Cerrahisi • Allerjik rinit • Vazomotor rinit • İlaç bağımlı rinit • • • • • Cryoterpy Submuozal diatermi Lazer türbinoplasti Kısmen yada tamamen turbinektomi RF • Çocukluk döneminde konka hipertrofisi nadir değil • Medikal tedaviler başarısız olursa cerrahi tedavi le başarılı sonuçlar alınabiliyor • Adenoid hipertrofisi Septum deviasyonu allerjik non allerjik rinit enfeksiyonlar ekarte edilmeli • Kemik kısım veya yumuşak doku kısmından mı kaynaklandığı, konka bulloza ekarte edilmeli • Dkonjestanlara cevabı değerlendirilmeli • Konkalara cerrahi mudahale literaturde 3 yaşda var • Radyofrekans cerrahisi 2 yaşındaki hastalara yapılmış • Postop sineşi riski düşük olması daha az travmatik olması önemli • Belirgin tıkanıklık olması önemli • Kemik kısım • Mukozal kısım • Temel amaç ağız solunumunu önleyip nazal solunum sağlama_Maksilla ve mandibula retrognatisini önleme • Literatürde diğer yöntemler 3 yaşındna itibaren uygulanabiyor • RF ise 2 yaşından itibaren uygulanmış
© Copyright 2024 Paperzz
