P01
Dr. Onur Özalp
Başlık:
İmmünkompromize Hastalarda Görülen Bakteriyemilerden İzole Edilen Etkenler ve Antibiyotik Duyarlılık
Profilleri
Yazarlar:
Melike Hamiyet Demirkaya - Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesi, Özlem Azap - Başkent Üniversitesi
Ankara Hastanesi, Ayşegül Yeşilkaya - Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesi, Hande Arslan - Başkent
Üniversitesi Ankara Hastanesi, Mehtap Akçık Ok - Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesi, Onur Özalp Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesi - (BSA)
Amaç:
Çalışmamızda Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara Hastanesi’nde 1 Ocak 2012 ve 30 Temmuz 2013
tarihleri arasında izlenen immünkompromize hastalarda gelişen bakteriyemiler, etken dağılımı ve antibiyotik
duyarlılık oranlarının belirlenmesi amaçlanmıştır.
Materyal ve Metod:
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı’nda BACTEC 9240 (Becton
Dickinson) otomatize kan kültürü sistemi ile kan kültüründe “anlamlı” üreme saptanan hastalardan
immünkompromize olanlar çalışmaya dahil edildi. Bu çalışmada immünkompromize olarak tanımlanan hasta
grubunu, solid organ nakil hastaları (böbrek-karaciğer) ve bakteriyemiden önceki bir ay içinde kemoterapi
almış malignite hastaları (hematoloji-onkoloji) oluşturdu. Her bakteriyemi atağı, hastanın demografik verileri,
laboratuvar sonuçları, bakteriyemi türü ve kaynağı, etken bakteri ve antibiyotik duyarlılıkları açısından bir
forma kaydedildi. Bakteriyemiler kaynağına göre ve ortaya çıkış şekline göre iki farklı şekilde sınıflandırıldı.
Kaynağına göre yapılan sınıflamada bakteriyemiler öncelikle primer ve sekonder olmak üzere ikiye ayrıldı.
Primer bakteriyemiler ise kendi içinde kateter ilişkili ve kateter ilişkisiz olmak üzere ikiye ayrıldı. Ortaya çıkış
şekline göre bakteriyemiler ilk bakteriyemi, konkomitant, persistan ve polimikrobiyal olarak gruplandırıldı.
Bakteriyemiler immünkompromize hasta grupları dikkate alınarak karşılaştırıldı. İstatistiksel analiz için SPSS
11 programı kullanıldı, istatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edildi.
Bulgular:
Bu prospektif çalışma 130 immünkompromize hastada görülen 167 bakteriyemi atağından oluştu. Hastaların
76’sı (%58.4) kadın, 54’ü (%41.6) erkek idi. Yaş ortalaması 58.5 ± 15.17 olarak saptandı. Atakların 49’u
(%29.3) nakil hastalarında, 118’i (%70.7) malignite hastalarında görüldü. Yirmidokuz hastada birden fazla
bakteriyemi görüldü. Yüzaltmışyedi bakteriyemi atağının dağılımı, 145 (%86.8) ilk bakteriyemi, 9 (%5.4)
konkomitant, 8 (%4.8) persistan ve 5 (%3) polimikrobiyal şeklindeydi. Kaynağa göre yapılan sınıflamada 87
primer bakteriyemi (%30 kateter ilişkili, %70 kateter ilişkisiz) ve 80 sekonder bakteriyemi saptandı. Primer
kateter ilişkisiz bakteriyemiler hematolojik malignite hastalarında en sık görülen bakteriyemi türü iken diğer
immünsupresyon gruplarının hepsinde (böbrek-karaciğer nakil, onkolojik malignite) en sık görülen tür
sekonder bakteriyemi idi (p=0.016). Gram negatif bakteriler sekonder bakteriyemilerde primer
bakteriyemilerden daha sık görüldü (p=0.000) ayrıca hem nakil hem malignite hasta grubunda en sık görülen
etkenler gram negatif bakterilerdi. Çalışmada en sık izole edilen bakteri E.coli (%46.1) idi. E.coli suşlarındaki
GSBL pozitifliği %51 idi. İkinci en sık gram negatif etken olan Acinetobacter baumannii suşlarında XDR oranı
%73 idi.
P02
Dr. Gülden Yılmaz
Başlık:
Bir Hematoloji Ünitesinde 8 Yıllık Dönemde Kandidemi Etkenlerinin Değerlendirilmesi
Yazarlar:
GÜLDEN YILMAZ - AÜTF İBNİ SİNA HASTANESİ İNFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ AD,
(BSA) AYŞE ÇİFTÇİOĞLU - AÜTF İBNİ SİNA HASTANESİ HEMATOLOJİ AD, MEHMET GÜNDÜZ - AÜTF İBNİ SİNA
HASTANESİ HEMATOLOJİ AD, MEHMET ÖZEN - AÜTF İBNİ SİNA HASTANESİ HEMATOLOJİ AD, HAMDİ AKAN AÜTF İBNİ SİNA HASTANESİ HEMATOLOJİ AD
Amaç:
Kandidemiler; kan akımı infeksiyonları arasında giderek artan sıklıkta görülmektedir. ABD’de nozokomiyal
kan akımı infeksiyonları arasında dördüncü sırada yer almaktadır. Bu çalışmada; bir hematoloji ünitesinde 8
yıllık dönemdeki kandidemi verileri sunulmuştur.
Materyal ve Metod:
Ankara Üniversitesi Cebeci Hastanesi Hematoloji ünitesinde yatarak tedavi gören hematolojik maligniteli
hastaların, 2006-2013 yılları arasındaki pozitif kan kültürleri retrospektif olarak taranmış ve fungal etkenler
değerlendirilmiştir.
Bulgular:
Sekiz yıllık dönemde 1379 pozitif kan kültürünün 67’sinde (%4.9) fungal etken saptanmıştır. Etkenlerin
57’sinde (%85.1) kandida, 3’ünde aspergillus türleri saptanırken 3 etken Trichosporon spp, 2’si Geotrichum
spp ve 3 etken de Saccharomyces olarak raporlanmıştır. 57 kandida türünün 49’u (%86) Candida
nonalbicanstır. Nonalbicans candida türleri arasında en sık olarak; Candida tropicalis (25), Candida kefyr (8)
ve Candida krusei (7) saptanmıştır. Şekil 1’de kandida türlerinin yıllara göre dağılımı, Tablo 1’de ise albicans
ve nonalbicans candida türlerinin karşılaştırılması sunulmuştur.
SONUÇ: Hematolojik maligniteli olgularda kandidemiler önemli mortalite nedenlerinden biridir. İncelenen
olgularda nonalbicans candida oranının yüksek olması (%85) bu hasta grubunda ampirik antifungal seçiminde
dikkat edilmesi gereken noktalardan biridir.
Şekil 1: Kandidemi etkenlerinin yıllara göre dağılımı
Tablo 1: Albicans ve nonalbicans kandidemili vakaların karşılaştırılması
Albicans
Nonalbicans
p
N (%)
4 (%50,0)
4 (%50,0)
N (%)
33 (%67,3)
16 (%32,7)
0,284
Sonbahar
Kış
İlkbahar
Yaz
N (%)
1 (%12,5)
3 (%37,5)
0 (%0,0)
4 (%50,0)
N (%)
8 (%16,3)
5 (%10,2)
14 (%28,6)
22 (%44,9)
0,110
AML
NHL
ALL
HL
MDS
ITP
AA
MM
KML
N (%)
1 (%12,5)
1 (%12,5)
2 (%25,0)
1 (%12,5)
0 (%0,0)
1 (%12,5)
0 (%0,0)
1 (%12,5)
1 (%12,5)
N (%)
27 (%55,1)
5 (%10,2)
7 (%14,3)
2 (%4,1)
1 (%2,0)
0 (%0,0)
2 (%4,1)
3 (%6,1)
2 (%4,1)
0,154
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
N (%)
1 (%12,5)
1 (%12,5)
0 (%0,0)
0 (%0,0)
1 (%12,5)
3 (%37,5)
2(%25,0)
0 (%0,0)
N (%)
11 (%22,4)
7 (%14,3)
5 (%10,2)
1 (%2,0)
7 (%14,3)
10 (%20,4)
0 (%0,0)
8 (%16,3)
0,027
N (%)
3 (%37,5)
5 (%62,5)
N (%)
17 (%37,0)
29 (%63,0)
0,634
N (%)
3 (%37,5)
5 (%62,5)
N (%)
31 (%63,3)
18 (%36,7)
0,161
(N=8)
44,50±24,934
(N=49)
47,53±14,674
0,747
Cinsiyet
Erkek
Kadın
Mevsim
Tanı
Yıl
Katater
Var
Yok
Mortalite
Yaşıyor
Exitus
Yaş
P03
Dr. Gülden Yılmaz
Başlık:
Bir Hematoloji Ünitesinde 2013 Yılı Hastane İnfeksiyonları Değerlendirilmesi
Yazarlar:
GÜLDEN YILMAZ - AÜTF İBNİ SİNA HASTANESİ İNFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ AD,
(BSA) SİBEL KAYMAKCI - AÜTF İBNİ SİNA HASTANESİ EKK, MEHMET ÖZEN - AÜTF İBNİ SİNA HASTANESİ
HEMATOLOJİ AD, MEHMET GÜNDÜZ - AÜTF İBNİ SİNA HASTANESİ HEMATOLOJİ AD, HAMDİ AKAN - AÜTF
İBNİ SİNA HASTANESİ HEMATOLOJİ AD, HALİL KURT - AÜTF İBNİ SİNA HASTANESİ İNFEKSİYON HASTALIKLARI
VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ AD
Amaç:
Hastane infeksiyonları alınan kontrol önlemlerine rağmen hala önemli bir sağlık sorunudur. Özellikle
immünsuprese hastaların izlendiği hematoloji üniteleri hastane infeksiyonları takibinin çok daha fazla önem
kazandığı birimlerden biridir. Burada; bir hematoloji ünitesinde 2013 yılında görülen hastane infeksiyonları
ve etkenleri değerlendirilmiştir.
Materyal ve Metod:
Ankara Üniversitesi Cebeci Hastanesi Hematoloji servisi 45 yataklı bir ünitedir. Bu birimde; Enfeksiyon
Kontrol Komitesi tarafından hem hastaya dayalı hem de laboratuara dayalı aktif sürveyans yapılmaktadır.
Ayrıca invazif fungal infeksiyon ve bakteriyemiler de takip edilmektedir. Hastane infeksiyonu tanımları
Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) kriterlerine göre yapılmıştır. Etkenler ise Mikrobiyoloji
laboratuvarında Phoenix otomatize sistem (BD; Becton, Dickinson and Company, Amerika)) ile belirlenmiştir.
Bulgular:
Hastanemiz hematoloji ünitesinde 2013 yılında; hastane infeksiyon oranı %16.3 insidans hızı ise 7.8 olarak
saptanmıştır. En sık hastane infeksiyonu olarak; kan dolaşımı infeksiyonu (%67) ve pnömoni (%16)
görülmüştür (Şekil 1). En sık görülen hastane infeksiyon etkenleri sırasıyla; E.coli (%23.5), Klebsiella spp
(%15.1), Staphylococcus spp (%15.1), Pseudomonas spp (%5.3) ve Acinetobacter spp (%4.5)’dir. Yüzde %8.3
oranında ise infeksiyondan sorumlu mikroorganizma saptanamamıştır. Kan dolaşımı infeksiyon etkenleri
arasında en sık olarak E.coli (%29.3), Klebsiella spp (%20.7) ve Staphylococcus spp (%19.5) yer almaktadır
(Şekil 2). Kan dolaşımına neden olan E.coli suşlarının %52’si, Klebsiella spp suşlarının %36.8’inde ESBL direnci
saptanmıştır. E.coli suşlarında karbapenemaz direnci görülmemiş iken Klebsiella spp suşlarında %21 oranında
karbapenemaz pozitifliği bildirilmiştir. Acinetobacter spp suşlarının %80’i çoklu ilaca dirençli (ÇİD) izolatlardır.
MRSA’ya bağlı kan dolaşımı görülmemekle birlikte sadece MRSA’ya bağlı bir alt solunum yolu infeksiyonu
rapor edilmiştir. Kan dolaşımı etkeni olan Enterokoklar arasında ise %33.3 oranında vankomisin direnci
saptanmıştır (Tablo 1).
Hematoloji ünitemizde yıllar içinde MRSA infeksiyonları azalmış 2013 yılında ise MRSA’ya bağlı kan
dolaşımı infeksiyonu gözlenmemiştir. Bunun yanında E.coli suşlarında ESBL, Acinetobacter izolatlarında ise
ÇİD oranları artmaktadır.
Şekil 1: 2013 Yılı hematoloji ünitesi nozokomiyal infeksiyonları
İnfeksiyonların Sistemlere Göre Dağılımı
Dİğer %2,54
ÜSE % 4,23
Fungal Akc. İnf.
%10,16
Nonfungal
Pnömoni % 16,1O
KDE % 66,94
Şekil 2: 2013 Yılı hematoloji ünitesinde nozokomiyal bakteriyemi etkenleri
Kan Dolaşım İnfeksiyonları Etkenleri
Enterobacter spp
%2.17
Candida
%7.60
Enterecoccus spp
%3.26
Pseudomonas spp
%5.43
Diğer
%6.52
E.coli
%29.34
S.epidermidis
%14.13
S.aureus
%5.43
Acinetobacter spp
%5.43
Klebsiella spp
%20.65
Tablo 1: Hastane infeksiyonu etkenleri direnç oranları
E.coli
ESBL
Karbapenemaz
Klebsiella spp
ESBL
Karbapenemaz
Acinetobacter spp
ÇİD
Stapylococcus aureus
MRSA
Staphylococcus
epidermidis
MRSE
Enterococcus spp
VRE
Nozokomiyal İnfeksiyon
Etkenleri (Toplam)
(%)
Nozokomiyal Kan Dolaşımı
İnfeksiyonu Etkenleri
(%)
56.3
0
52
0
40
20
36.8
21
83.3
80
16,7
0
76.9
76.9
40
33.3
P04
Dr. Onur Özalp
Başlık:
2013 Başkent Üniversitesi İnvazif Fungal Enfeksiyon Deneyimi
Yazarlar:
Hande Arslan - Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesi, Onur Özalp - Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesi (BSA), Özlem Azap - Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesi, Ayşegül Yeşilkaya - Başkent Üniversitesi Ankara
Hastanesi
Amaç:
Çalışmamızda 2013 yılında hastanemizde görülen invazif fungal enfeksiyonların (IFE) dağılımı, risk faktörleri
ve uygulanan tedavi yaklaşımları irdelenmiştir.
Materyal ve Metod:
01 Aralık 2012 ile 15 Kasım 2013 tarihleri arasında saptanan 39 IFE hastası çalışmamıza dahil edilmiştir.
Vakaların tanımlanması ve sınıflandırılması EORTC/MSG konsensusunda belirlenen kriterlere göre yapılmıştır.
Tüm hastalar yatışları süresince ve gereği görülmüşse taburculuk sonrası takip edilmiştir.
Bulgular:
Hastaların üçte ikisi kadındı. Dağılımı 22 ile 88 arası olan hasta yaşlarının ortalaması 62 olarak saptandı.
Olguların 28’i (%72.7) “proven” (kanıtlanmış), dokuzu (%23) “probable” (olası), ikisi (%5.1) possible
(muhtemel) vaka idi. Sıklık sırasına göre altta yatan hastalıklar, 20 (%51.2) hastada malignite ( sekiz
jinekolojik, yedi hematolojik, dört solid organ, bir mezenkimal), sekiz (%20.5) hastada solid organ
transplantasyonu alıcısı (üç böbrek, üç karaciğer, iki kalp), üç (%7.6) hastada kronik böbrek yetmezliği, iki
(%5.1) hastada romatoid artrit, altı (%15.3) hastada diğer atta yatan hastalıklar şeklinde gözlendi. Kandidemi
en sık, pulmoner aspergilloz ikinci en sık enfeksiyon tipi olarak saptandı. Tüm enfeksiyon tipleri Grafik 1’de
sunulmuştur. Kandidemili 23 hastanın 14’ünde (%60.8) etken non-albicans Candida spp. tespit edildi (dokuz
hastada C.glabrata saptandı). Ortalaması 30.6 gün ile tüm hastaların yakın dönemde hospitalize edildiği, 19
gün ortalama ile 20 (%51.2) hastanın yakın dönemde yoğun bakımda yattığı saptandı. IFE gelişimi öncesi 28
(%71.7) hastada kemoterapi veya immünsüpresif ilaç alımı, 35 (%89.7) hastada antibiyotik tedavi alımı tespit
edildi. Pulmoner aspergillozlu 11 olgunun sekizinde galaktomannan antijeni pozitifliği saptandı. Bu olguların
üçü nötropenik değildi. Kandidemi tedavisi için en sık kaspofungin, pulmoner aspergilloz için en sık
vorikanazol kullanıldı. 39 hastada kaba mortalite hızı %43.5 bulundu.
39 Invazif Fungal Enfeksiyon
C.albicans kandidemi %23.07
14
Non-albicans kandidemi %35.89
12
9
Pulmoner aspergilloz %30.76
Mediastinit %2.56
1 1 1 1
Nazofaringeal tutulum %2.56
Kolon tutulumu %2.56
P05
Dr. Yasemin Çağ
Başlık:
Hastanemizde Kan Kültürlerinden İzole Candida Türlerinin Değerlendirilmesi
Yazarlar:
Yasemin Çağ - Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Kliniği İstanbul - (BSA), Serap Gençer - Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği İstanbul, Demet Hacıseyitoğlu - Dr. Lütfi Kırdar Kartal
Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı İstanbul, Serdar Özer - Dr. Lütfi Kırdar Kartal
Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği İstanbul
Amaç:
İmmun yetmezlikli hastalarda ve yoğun bakım ünitelerinde görülme sıklığı artan Candida’lar artan antifungal
direnç oranlarıyla giderek daha da önem kazanmaktadır. Bu çalışmada merkezimizde kan dolaşım infeksiyonu
etkeni olan Candida suşlarının tür düzeyinde dağılımının, yıllar içinde değişiminin ve antifungal duyarlılık
oranlarının belirlenmesi amaçlandı.
Materyal ve Metod:
Ocak 2010- Aralık 2011 tarihleri arasında hastanemizde yatan hastaların kan kültürlerinden izole edilen 32
Candida izolatına ait mikrobiyolojik veriler retrospektif olarak incelendi. Aynı hastaya ait tekrar izolatlar
çalışma dışı bırakıldı. İzolatların tanımlanması ve antifungal duyarlılıkları Vitek 2 (bioMerieux, France)
otomatize sistemle belirlendi. Elde edilen veriler merkezimizin Ocak 2007-Aralık 2009 aralığındaki mevcut
verileri ile karşılaştırıldı.
Bulgular:
Ocak 2010- Aralık 2011 tarihleri arasında incelenen toplam 32 izolatın 6 (%19)’sı Candida albicans, 26
(%81)’sı non-albicans Candida’lar ( 22 C.parapsilosis, 2 C.glabrata ve 1’er C.dublinensis ve C.kefyr ) idi. Ocak
2007-Aralık 2009 tarihleri arasında toplam 31 hastanın kan kültüründe Candida spp. izole edilmişti. Bu
hastaların 10 (% 32)’u C.albicans, 21 (%68)’i C.non-albicans (17 C.parapsilosis, 2 C.famata, 1’er C.glabrata ve
C.kefyr) idi. 2010-2011 izolatlarımızın antifungal duyarlılık oranlarına baktığımızda C.albicans izolatlarımızın
tamamının flukonazol, caspofungin, vorikonazol, amfoterisin B ve flusitozin'e duyarlı olduğu; C.non-albicans
izolatlarımızın tamamının caspofungin, vorikonazol ve amfoterisin B'ye duyarlı olduğu, flokonazol'e %8,
flusitozin'e %4 oranında direnç olduğu tespit edildi. 2007-2009 C.albicans izolatlarımızın tamamı flukonazol,
vorikonazol ve amfoterisin B'ye hassas; C.non-albicans izolatlarımızın tamamı flukonazol ve vorikonazol'e
hassas iken amfoterisin B'ye %10 oranında dirençli idi.
İncelenen zaman aralığında son iki yılda, önceki 3 yıllık döneme göre C.non-albicans oranlarında
belirgin artış olduğu görüldü. C.parapsilosis’in %85 oranla non-albicans Candida’lar içinde ilk sırayı aldığı
tespit edildi.
P06
Dr. Sebahat Çeken
Başlık:
Kemik iliği Transplantasyon Ünitesinde Hastane Enfeksiyonu Etkenlerinin Dört Yıllık Antimikrobiyal
Direncinin Değerlendirilmesi
Yazarlar:
Gülşen İskender - Dr A. Y. Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği - (BSA),
Sabahat Çeken - Dr A. Y. Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, M. Cihat Oğan
- Dr A. Y. Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, A.İ.Emre Tekgündüz - Dr A. Y.
Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Hematoloji Kliniği, Fevzi Altuntaş - Dr A. Y. Onkoloji Eğitim ve
Araştırma Hastanesi, Hematoloji Kliniği, Mustafa Ertek - Dr A. Y. Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği
Amaç:
Kemik İliği Transplantasyon (KİT) ünitesinde takip edilen hastaların dört yıllık( 2010-2013)süreçte hastane
enfeksiyonlarından en sık izole edilen mikroorganizmalar antimikrobiyal direnç oranları yıllar içinde değişim
açısından incelendi
Materyal ve Metod:
Ocak 2010- Aralık 2013 tarihleri arasında hastanemiz KİT ünitesinde takip edilen hastalarda hastane
enfeksiyonu etkeni olarak en sık izole edilen mikroorganizmalar çalışmaya dahil edildi. Etkenler kan, idrar,
abse, vücut sıvısı gibi materyallerden üretildi. İzole edilen mikroorganizmaların tanımlamasında ve duyarlılık
testlerinde konvansiyonel yöntemler ve Vitek-2 tam otomatize (Biomerieux.Fransa) sistemi kullanıldı
Bulgular:
KİT ünitesinde dört yıllık süreçte Gram negatif bakterilerden en sık E. coli, Klebsiella spp., Acinetobacter spp.,
Gram pozitiflerden en sık koagülaz negatif stafilokoklar, enterokoklar ve S. aureus izole edilmiştir. KİT
ünitesinde en sık izlole edilen Gram negatif etken her 4 yıl için de E. Coli iken son 2 yılda Klebsiella spp sayısı
artış göstermektedir. E. Coli ve Klebsiella spp. suşlarında genişlemiş spektrumlu beta laktamaz (ESBL)
oranları yıllar içinde hafif bir artış göstermekle beraber % 50 leri geçmemiştir. E.coli suşlarında 2011’de % 6.6
oranında karbapenemaz direnci saptanırken diğer yıllarda bu direnç görülmemiştir.Bu süreçte klebsiellalarda
karbapenemaz direnci saptanmamıştır. E.coli ve klebsiella suşlarında Piperasilin- tazobaktamın direnci yıllar
içinde fazla değişkenlik göstermemiştir ( en fazla %41.6). Siprofloksasin direnci ise özellikle E. Coli’de oldukça
yüksek bulunmuştur.Az sayıda olan Acinetobacter suşlarımızda kolistin ve tigesiklin direnci saptanmamıştır.
Gram pozitif etkenlerin büyük bir çoğunluğunu oluşturan koagülaz negatif stafilokokların oxasisilin direncinin
2010’da %88 iken 2013’te %64.2’ye düşmüş olduğu dikkat çekmiştir. Enterokok suşlarında vankomisin
direnci saptanmamıştır. Etken mikroorganizmaların antimikrobiyal direnç oranlarının yıllara göre dağılımı
Tablo-1 ve Tablo-2’de gösterilmiştir.
Hastanemiz KİT ünitesinde izole edilen hastane enfeksiyonu etkenlerinin direnç oranlarında yıllar içinde
değişiklikler olmakla beraber MRKNS sayısının azalmış olması, son 2 yılda karbapenemaz pozitif Gram negatif
etkenlerin görülmemesi ve enterokok suşlarında vankomisin direncinin olmaması sevindiricidir.
P07
Dr. Sebahat Çeken
Başlık:
Hematoloji Servisinde Hastane Enfeksiyonu Etkenlerinin Dört Yıllık Antimikrobiyal Direncinin
Değerlendirilmesi
Yazarlar:
Sabahat Çeken - Dr A. Y. Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, Gülşen
İskender - Dr A. Y. Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği - (BSA), M. Cihat
Oğan - Dr A. Y. Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, Sinem Civriz Bozdağ Dr A. Y. Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Hematoloji Kliniği, Fevzi Altuntaş - Dr A. Y. Onkoloji Eğitim ve
Araştırma Hastanesi, Hematoloji Kliniği, Mustafa Ertek - Dr A. Y. Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği
Amaç:
Hematoloji servisinde takip edilen hastaların hastane enfeksiyonlarından en sık izole edilen
mikroorganizmalar dört yıllık( 2010-2013)süreçte antimikrobiyal direnç oranları açısından incelendi.
Materyal ve Metod:
Ocak 2010- Aralık 2013 tarihleri arasında hastanemiz Hematoloji servisinde hastane enfeksiyonu tanısı
konan (CDC kriterlerine göre) hastalardan en sık izole edilen mikroorganizmalar çalışmaya dahil edildi.
Etkenler hastalardan alınan klinik örneklerden üretildi. İzole edilen mikroorganizmaların tanımlamasında
konvansiyonel yöntemler ve Vitek-2 tam otomatize (Biomerieux.Fransa) sistemi kullanıldı. Duyarlılık testleri
CLSI kriterlerine uygun olarak yapıldı.
Bulgular:
Hematoloji servisinde dört yıllık süreçte etken dağılımına baktığımızda 2011 yılı dışında Gram negatif
etkenlerin ön planda olduğu görülmektedir. Gram negatif bakterilerden en sık E. coli, Acinetobacter spp ve
Klebsiella spp., Gram pozitiflerden en sık koagülaz negatif stafilokoklar, enterokoklar ve S. aureus izole
edilmiştir.
ESBL oranları yıllar içinde artarak 2013 yılında E. Coli’de %51,5, Klebsiella spp.’de %81,8 oranına ulaşmıştır.
Karbapenemaz direnci E. Coli suşlarında saptanmazken, klebsiella suşlarında az sayıda olsa da tespit
edilmiştir. Acinetobacter suşlarında karbapenemaz pozitif olanların oranı son iki yılda azalmışt, kolistin
direnci ise saptanmamıştır. Piperasilin- tazobaktamın direnci E.coli’de bu süreçte %40’ın altında seyretmiştir.
Gram pozitif etkenlerin büyük bir çoğunluğunu oluşturan koagülaz negatif stafilokokların oxasisilin direncinin
2010’da %96,7 iken 2013’te %73,3’e düşmüştür. Enterokok suşlarında vankomisin direnci saptanmamıştır.
Etken mikroorganizmaların antimikrobiyal direnç oranlarının yıllara göre dağılımı Tablo-1 ve Tablo-2’de
gösterilmiştir.
Hastanemiz Hematoloji servisinde izole edilen hastane enfeksiyonu etkenlerinin direnç oranlarında yıllar
içinde değişiklikler olmakla beraber MRKNS sayısının azalmış olması, karbapenemaz pozitif Gram negatif
etkenlerin az sayıda olması ve enterokok suşlarında vankomisin direncinin saptanmaması olumlu sonuçlar
olarak değerlendirilmiştir.
P08
Dr. Burcu Deniz
Başlık:
HEMATOLOJİK HASTALARI BEKLEYEN RİSK: TRANSFÜZYONLA BULAŞAN ENFEKSİYONLAR
Yazarlar:
BİRSEN MUTLU - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Kl.Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları AD - (BSA),
BURCU DENİZ - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Kl.Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları AD, SEDA
KABUKCU - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Kl.Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları AD
Amaç:
Bilinen ilk kan transfüzyonu 300 yıl kadar önce yapılmış olup, yaklaşık 70 yıldır destek tedavi yöntemi olarak
kullanılmaktadır. Kan ve kan ürünü transfüzyonuna bağlı başta hepatit virüsleri ile HIV1/2 olmak üzere viral,
parazitik, bakteriyel ve fungal birçok enfeksiyon etkeni bulaşı olabilmektedir. Bu çalışmada hastanemiz
erişkin hematoloji kliniğinde yatan hastalar, transfüzyon ile sık bulaşabilecek etkenler açısından incelendi.
Çok sayıda kan ve kan ürünü alan hastalarda posttransfüzyonel enfeksiyonlara ve korunma yollarına dikkat
çekmek amaçlandı.
Materyal ve Metod:
Çalışmaya Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi erişkin hematoloji kliniğinde Ocak – Aralık 2013 tarihlerinde
yatırılarak izlenen 334 hasta alındı. Dosya kayıtları ve tetkik sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi.
Hastaların demografik özellikleri, altta yatan hastalıkları, yatış süreleri, yatışının ilk günü ve kan
transfüzyonları sonrasında istenen Hbs Ag, Anti Hbs, Anti-HCV, Anti-HIV 1/2, sifiliz test sonuçları incelenerek
kaydedildi.
Bulgular:
Çalışmaya alınan 334 hastanın 199‘u (%59.5) kadın, 135’i (%40.5) erkekti.
Hastaların primer tanıları sırasıyla 135’i (%40.4) AML, 44 ‘ü (%13.1), Multıple Myeloma, 36’sı (%10.7) ALL,
13’ü (%13.1) Non Hodgkın Lenfoma, 13’ ü (%13.1) T Hücreli Lenfoma, ,11’i(%3.2) Diffüz Büyük B Hücreli
Lenfoma , 82 ‘si (%24.5) diğer tanılarla( KML,KLL, B Hücreli Lenfoma, anemi tetkik) idi.
Hastaların hastanede ortalama yatış süreleri 32.6 gün (bir - 150 gün) idi.
275 (%82.3) hastaya en az bir kez kan ve kan ürünü transfüzyonu yapılmıştı.
Hastalara 1517 ‘si (%35.2) eritrosit süspansiyonu, 1611 ‘i (%37.4),aferez trombosit süspansiyonu, 984
‘ü(%22.8) taze donmuş plazma, 188 ‘i (%4.36) trombosit süspansiyonu, beşi (%0.1) tam kan olmak üzere
toplamda 4305 ünite kan ve kan ürünü transfüzyonu yapılmış olduğu görüldü.
Hastanemiz kan bankasına başvuran 16 640 kan bağışçısının Hbs Ag pozitiflik oranı %0.57 (n:96), Anti-HCV
pozitiflik oranı %0.25 (n:43) idi. Anti-HIV 1/2 pozitifliği ve RPR pozitifliği saptanmadı.
Hastaların yapılan kan transfüzyonları öncesi bakılan Hbs Ag testinde pozitiflik oranı % 3.8 (n:13), Anti Hbs
testinde pozitiflik oranı %41.3 (n:138), Anti-HCV pozitiflik oranı %0.8 (n:3) idi. Anti-HIV 1/2 ve RPR pozitifliği
saptanmadı.
Kan transfüzyonları sonrasında Hbs Ag pozitiflik oranı % 3.8 (n:13), Anti HBs pozitiflik oranı %45.5 (n:152),
Anti-HCV pozitiflik oranı %0.8 (n:3) idi. Anti-HIV1/2 pozitifliği ve RPR pozitifliği saptanmadı.
Tüm HBV serolojik testleri negatif olan hastalara yatış süreleri içinde HBV aşı şemasının uygun dozlarının
yapılması sağlandığı görüldü.
Posttransfüzyonel akut bakteriyel ve viral enfeksiyon olgusunun bildirilmediği saptandı.
Sonuç:
Çok sayıda mikroorganizma; özellikle de HBV, HCV ve HIV1/2 hastaya kan ve kan ürünleri ile bulaşabilir.
Transfüzyonlara bağlı enfeksiyöz komplikasyonlardan korunma önlemleri; uygun bağışçı seçimini, tarama test
işlemlerini ve alınan kan ürünlerinin hazırlanması sırasında kontaminasyonunun engellenmesini ve duyarlı
olduğu etkene karşı aktif bağişıklamayı kapsar.
Hastanemiz kan bankasından bağışçı sorgulanması, yüksek duyarlılıklı serolojik testlerin kullanılması, kan
ürünlerinin işlenmesinin, saklanmasının, hastaya transfüzyonunun optimizasyonu ile güvenli kan ve kan
ürünü sağlanmaktadır. Ek olarak klinikte lökosit filtrelerinin kullanılması ile posttransfüzyonel enfeksiyonlara
son bir yılda hematoloji servisinde yatan hastalarda rastlanmamıştır.
Bu tip bulaşma risklerini minumuma indirgemek ve transfüzyonun enfeksiyöz komplikasyonlarından
kaçınmak için sözü geçen aşamalar uygulanmalıdır
Bu çalışmada gösterilmiştir ki güvenli kan ve kan ürünlerinin temini ile hastalar transfüzyonla bulaşan
enfeksiyonlardan korunarak primer tedavilerine destek sağlanabilmektedirler.
HEMATOLOJİK HASTALARI BEKLEYEN RİSK: TRANSFÜZYONLA BULAŞAN ENFEKSİYONLAR
Amaç:
Bilinen ilk kan transfüzyonu 300 yıl kadar önce yapılmış olup, yaklaşık 70 yıldır destek tedavi yöntemi olarak
kullanılmaktadır. Kan ve kan ürünü transfüzyonuna bağlı başta hepatit virüsleri ile HIV1/2 olmak üzere viral,
parazitik, bakteriyel ve fungal birçok enfeksiyon etkeni bulaşı olabilmektedir. Bu çalışmada hastanemiz
erişkin hematoloji kliniğinde yatan hastalar, transfüzyon ile sık bulaşabilecek etkenler açısından incelendi.
Çok sayıda kan ve kan ürünü alan hastalarda posttransfüzyonel enfeksiyonlara ve korunma yollarına dikkat
çekmek amaçlandı.
Yöntem:
Çalışmaya Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi erişkin hematoloji kliniğinde Ocak – Aralık 2013 tarihlerinde
yatırılarak izlenen 334 hasta alındı. Dosya kayıtları ve tetkik sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi.
Hastaların demografik özellikleri, altta yatan hastalıkları, yatış süreleri, yatışının ilk günü ve kan
transfüzyonları sonrasında istenen Hbs Ag, Anti Hbs, Anti-HCV, Anti-HIV 1/2, sifiliz test sonuçları incelenerek
kaydedildi.
Bulgular:
Çalışmaya alınan 334 hastanın 199‘u (%59.5) kadın, 135’i (%40.5) erkekti.
Hastaların primer tanıları sırasıyla 135’i (%40.4) AML, 44 ‘ü (%13.1), Multıple Myeloma, 36’sı (%10.7) ALL,
13’ü (%13.1) Non Hodgkın Lenfoma, 13’ ü (%13.1) T Hücreli Lenfoma, ,11’i(%3.2) Diffüz Büyük B Hücreli
Lenfoma , 82 ‘si (%24.5) diğer tanılarla( KML,KLL, B Hücreli Lenfoma, anemi tetkik) idi.
Hastaların hastanede ortalama yatış süreleri 32.6 gün (bir - 150 gün) idi.
275 (%82.3) hastaya en az bir kez kan ve kan ürünü transfüzyonu yapılmıştı.
Hastalara 1517 ‘si (%35.2) eritrosit süspansiyonu, 1611 ‘i (%37.4),aferez trombosit süspansiyonu, 984
‘ü(%22.8) taze donmuş plazma, 188 ‘i (%4.36) trombosit süspansiyonu, beşi (%0.1) tam kan olmak üzere
toplamda 4305 ünite kan ve kan ürünü transfüzyonu yapılmış olduğu görüldü.
Hastanemiz kan bankasına 2013 yılında başvuran 16 640 kan bağışçısının Hbs Ag pozitiflik oranı %0.57 (n:96),
Anti-HCV pozitiflik oranı %0.25 (n:43) idi. Anti-HIV 1/2 pozitifliği ve RPR pozitifliği saptanmamıştı.
Hastaların yapılan kan transfüzyonları öncesi bakılan Hbs Ag testinde pozitiflik oranı % 3.8 (n:13), Anti Hbs
testinde pozitiflik oranı %41.3 (n:138), Anti-HCV pozitiflik oranı %0.8 (n:3) idi. Anti-HIV 1/2 ve RPR pozitifliği
saptanmadı.
Kan transfüzyonları sonrasında Hbs Ag pozitiflik oranı % 3.8 (n:13), Anti HBs pozitiflik oranı %45.5 (n:152),
Anti-HCV pozitiflik oranı %0.8 (n:3) idi. Anti-HIV1/2 pozitifliği ve RPR pozitifliği saptanmadı.
Tüm HBV serolojik testleri negatif olan hastalara yatış süreleri içinde HBV aşı şemasının uygun dozlarının
yapılması sağlandığı görüldü.
Posttransfüzyonel akut bakteriyel ve viral enfeksiyon olgusunun bildirilmediği saptandı.
Sonuç:
Çok sayıda mikroorganizma; özellikle de HBV, HCV ve HIV1/2 hastaya kan ve kan ürünleri ile bulaşabilir.
Transfüzyonlara bağlı enfeksiyöz komplikasyonlardan korunma önlemleri; uygun bağışçı seçimini, tarama test
işlemlerini ve alınan kan ürünlerinin hazırlanması sırasında kontaminasyonunun engellenmesini ve duyarlı
olduğu etkene karşı aktif bağişıklamayı kapsar.
Bağışçı seçilirken sorgulamanın gizlilik esasına dayanarak,açık ve anlaşılır şekilde yapılması bazı enfeksiyonları
edinme açısından risk taşıyan kişilerin saptanmasında önemli rol oynamaktadır.
Tarama testleri;bahsedilen mikroorganizmaların çoğunu belirleyecek nitelikte olmakla birlikte bu testlerin
klinik kullanımında bazı yetersizlikler vardır. HIV1/2, HBV, HCV gibi enfeksiyon etkenlerinin pencere
döneminde antikor titrelerinin serumda saptanması mümkün olmadığından, bulaş riski bu dönem için söz
konusudur. Bu nedenle tarama testleri ile birlikte bağışçıdan alınacak anamnez en uygun korunma
yöntemidir.
Hastanemiz kan bankasından bağışçı sorgulanması, yüksek duyarlılıklı serolojik testlerin kullanılması, kan
ürünlerinin işlenmesinin, saklanmasının, hastaya transfüzyonunun optimizasyonu ile güvenli kan ve kan
ürünü sağlanmaktadır. Ek olarak klinikte lökosit filtrelerinin kullanılması ile posttransfüzyonel enfeksiyonlara
son bir yılda hematoloji servisinde yatan hastalarda rastlanmamıştır.
Bu tip bulaşma risklerini minumuma indirgemek ve transfüzyonun enfeksiyöz komplikasyonlarından
kaçınmak için sözü geçen aşamalar uygulanmalıdır
Bu çalışmada gösterilmiştir ki güvenli kan ve kan ürünlerinin temini ile hastalara transfüzyonla bulaşan
enfeksiyonlardan korunarak primer tedavilerine destek sağlanabilmektedirler.
P09
Dr. Yasemin Çağ
Başlık:
Hematolojik Maligniteli Hastada Gelişen Primer Kutanöz Aspergillus Niger İnfeksiyonu
Yazarlar:
Yasemin Çağ - Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Kliniği İstanbul - (BSA), Güven Yılmaz - Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Hematoloji Kliniği İstanbul, Emine Gültürk - Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hematoloji
Kliniği İstanbul, Demet Hacıseyitoğlu - Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik
Mikrobiyoloji Laboratuvarı İstanbul, Şeymanur Sağlam - Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği İstanbul, Serdar Özer - Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve
Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği İstanbul
Amaç:
Kutanöz Aspergillus infeksiyonları sıklıkla disssemine infeksiyona sekonder ortaya çıkmakla beraber nadiren
primer olarak da ortaya çıkabilmektedir. Primer kütanöz aspergilloziste en sık etken A.fumigatus ve
A.flavus'dur, ancak nadiren Aspergillus niger ile infeksiyon olguları da bildirilmiştir. Bu çalışmada hematolojik
maligniteli bir hastada gelişen primer kutanöz Aspergillus niger infeksiyonu sunulmuştur.
Materyal ve Metod:
64 yaşında kadın hasta. 8 yıl önce KLL tanısı almış. 6 kür FCR tedavisi sonrası remisyonda izlenen hastada
2013 yılında İmmun Trombositopeni nedeni ile siklosporin, mıkofenalat mofetil ve aralıklı prednizolon
tedavilerini almış. Takiplerinde KLL’den Transforme Diffüz Büyük B Hücreli Non hodgkin Lenfoma tanısı alan
hasta ilk kür kemoterapi(KT) uygulanması için yatırıldı. KT (R-CHOP) sonrası 5. günde 38.3 C ateşi olan
hastanın fizik muayenesinde burun sağ kanadı vestibül girişinde siyah renkli kurutlu etrafı eritematöz
granülasyon dokusuyla çevrili 1x1 cm çaplı lezyon dışında özellik yoktu. Laboratuvar incelemesinde
WBC:200/mm3 Nötrofil:0/mm3 CRP:271mg/L PCT:34.51ng/ml olan hastaya kan ve idrar kültürleri alındıktan
sonra febril nötropeni ve olası fungal enfeksiyon açısından empirik olarak piperasilin-tazobactam(PTZ) 4x4,5
gr iv lipozomal amfoterisin B 1x3mg/kg iv tedavi başlandı. Yapılan kulak burun boğaz muayenesinde lezyonun
intranasal uzanım göstermediği görüldü. Bilateral gözlerde ağrı tarif eden hastanın çekilen rinoorbital
MR’ında ve torax HRCT’de özellik saptanmadı. Lezyondan exizyonel biyopsi ile örnek alınarak non spesifik ve
fungal kültürleri yapıldı. (Resim'de lezyonun eksizyonel biyopsi sonrası görüntüsü görülmektedir) Ateşleri
devam eden hastanın tedavisinin üçüncü gününde iki kan kültüründe Pseudomonas Aeruginosa (PTZ orta
duyarlı) üremesi üzerine PTZ stoplanarak imipenem 4x500mm iv tedaviye geçildi. Tedavinin 5. gününde
ateşleri normale dönen hastanın burun kanadında ki lezyonunundan alınan doku örneği kültüründe 3. günde
Aspergillus niger üredi, direk mikroskopik incelemede mantar hifleri görüldü. Yumuşak dokuda Aspergillus
enfeksiyonu tanısıyla hastanın antifungal tedavisi vorikanazol 2x6 mg/kg iv yükleme sonrası 2x4 mg iv idame
tedavi olarak değiştirildi. Takiplerinde ateş yüksekliği olmayan hasta 10. günde nötropeniden çıktı. CRP
(75mg/L) ve PCT (0.8ng/ml) değerleri gerileyen hasta İmipenem ve iv antifungal tedavisi 14. güne
tamamlanarak, vorikonazol tb 2x1 tedavisi ile taburcu edildi. Poliklinik takibinde olan hastanın antifungal
tedavinin 21. gününde burundaki lezyonunun kısmi doku kaybı ile tama yakın gerilediği gözlemlendi. İnvazif
fungal enfeksiyon tespit edilmedi. Takibinin 1. ayında 2. kür KT sonrası gelişen solunum yetmezliği nedeniyle,
yoğun bakım ünitesine yatırılan hasta, 3. gününde kaybedildi.
Bulgular:
İmmun yetmezlikli hastalarda ciltte siyah eskarı çevreleyen eritematöz lezyon varlığında Aspergillus
enfeksiyonları mutlaka akla getirilmelidir.
P010
Dr. Hande Berk
Başlık:
Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hematoloji Kliniğindeki Enfeksiyonların Değerlendirilmesi
Yazarlar:
Hande Berk - Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği (BSA), Nefise Öztoprak - Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Kliniği, Filiz Kızılateş - Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Kliniği,Derya Seyman - Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Kliniği,Erdal Kurtoğlu - Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hematoloji Kliniği
Amaç:
Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi (AEAH) erişkin hematoloji kliniğinde takip edilen hastalarda gelişen
enfeksiyon tipleri, izole edilen patojenlerin dağılımı ve antimikrobiyal direnç profilleri irdelendi.
Materyal ve Metod:
AEAH erişkin hematoloji kliniğindeki hematolojik maligniteli hastalarda, Ocak 2012-Aralık 2013 tarihleri
arasında gelişen enfeksiyon atakları Ulusal Hastane Enfeksiyonları Ağı verileri doğrultusunda retrospektif
incelendi.
Bulgular:
Hematolojik malignite tanısı olan 41 hastada 69 enfeksiyon atağı gözlendi. Hastaların yaş ortalaması 54.65
±35 yıl ve %75.6’sı erkekti. 2012 ve 2013 yıllarında en sık gözlenen enfeksiyonlar primer bakteremi ve
pnömoni idi (Tablo1). 2012 yılında toplam 24, 2013 yılında ise 45 etken saptandı. Her iki yılda da en sık izole
edilen enfeksiyon etkenleri Gram-negatif bakterilerdi (Tablo2). Gram-negatif bakteriler arasında 2012 yılında
en sık gözlenen etken Escherichia coli (9/15) iken, 2013 yılında Klebsiella sp. (16/33) oldu. Ayrıca 2012
yılında Klebsiella sp. izolatlarında karbapenem direnci, Genişlemiş spektrumlu beta laktamaz (GSBL) üretimi
ve kinolon direnci gözlenmezken, 2013 yılında 4 izolatta karbapenem direnci, 1 izolatta GSBL üretimi ve 1
izolatta kinolon direnci saptandı (p<0.05). E.coli izolatlarında GSBL üreten bakteri sayısı 2012 ve 2013
yıllarında sırasıyla 2 ve 4, kinolona dirençli bakteri sayısı 1 idi. Pseudomonas aeruginosa suş sayısı 2013
yılında 1’den 3’e yükselirken tüm izolatlar karbapeneme duyarlıydı. Her iki yılda da Acinetobacter sp. yalnız
birer adet izole edildi ve tüm izolatlar karbapeneme dirençliydi.
Çalışmamızda Gram-negatif bakterilere benzer şekilde Gram-pozitif bakteri sayılarında da yıllar
içerisinde artış oldu (sırasıyla 7/24, 11/45). En sık izole edilen Gram-pozitif bakteriler; 2012 yılında koagülaz
negatif stafilokok (KNS) (3/7), 2013 yılında ise KNS (5/11) ve Staphylococcus aures (5/11) idi. 2012 yılında
KNS’lerde metisilin direnci gözlenmezken, 2013 yılında KNS izolatlarının 3’ünde metisilin direnci tespit edildi
(p<0.05). 2013 yılında S.aureus izolat sayısı 1’den 5’e yükseldi ve tüm izolatlar metisiline duyarlıydı. Grampozitif bakterilerde enterokoklar dahil olmak üzere her iki yılda da vankomisin direnci saptanmadı.
Çalışmamızda Candida sp. sadece primer bakteremilerde etken olarak saptandı. 2012 yılında 2, 2013
yılında 1 Candida sp. izole edildi.
Sonuç: Enfeksiyonlar hematolojik maligniteli hastalarda mortalite ve morbiditenin en önemli nedenidir.
Sürekli ve aktif sürveyans ile bakteriyel epidemiyolojik verilerin takibi empirik antibiyotik seçimine yön veren
hayat kurtarıcı bir yaklaşımdır. Sonuç olarak çalışma verilerimiz incelendiğinde yıllar içinde direnç
profillerinde artış olduğu görülmektedir. Özellikle K. pneumoniae izolatlarındaki karbapenem direnci dikkat
çekicidir.
Anahtar Sözcükler: Enfeksiyon etkenleri, bakteriyel direnç, hematolojik malignite
Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hematoloji Kliniğindeki Enfeksiyonların Değerlendirilmesi
Hande Berk, Nefise Öztoprak, Filiz Kızılateş, Derya Seyman
Amaç:
Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi (AEAH) erişkin hematoloji kliniğinde takip edilen hastalarda gelişen
enfeksiyon tipleri, izole edilen patojenlerin dağılımı ve antimikrobiyal direnç profilleri irdelendi.
Yöntem:
AEAH erişkin hematoloji kliniğindeki hematolojik maligniteli hastalarda, Ocak 2012-Aralık 2013 tarihleri
arasında gelişen enfeksiyon atakları Ulusal Hastane Enfeksiyonları Ağı verileri doğrultusunda retrospektif
incelendi.
Bulgular:
Hematolojik malignite tanısı olan 41 hastada 69 enfeksiyon atağı gözlendi. Hastaların yaş ortalaması 54.65
±35 yıl ve %75.6’sı erkekti. 2012 ve 2013 yıllarında en sık gözlenen enfeksiyonlar primer bakteremi ve
pnömoni idi (Tablo1). 2012 yılında toplam 24, 2013 yılında ise 45 etken saptandı. Her iki yılda da en sık izole
edilen enfeksiyon etkenleri Gram-negatif bakterilerdi (Tablo2). Gram-negatif bakteriler arasında 2012 yılında
en sık gözlenen etken Escherichia coli (9/15) iken, 2013 yılında Klebsiella sp. (16/33) oldu. Ayrıca 2012 yılında
Klebsiella sp. izolatlarında karbapenem direnci, Genişlemiş spektrumlu beta laktamaz (GSBL) üretimi ve
kinolon direnci gözlenmezken, 2013 yılında 4 izolatta karbapenem direnci, 1 izolatta GSBL üretimi ve 1
izolatta kinolon direnci saptandı (p<0.05). E.coli izolatlarında GSBL üreten bakteri sayısı 2012 ve 2013
yıllarında sırasıyla 2 ve 4, kinolona dirençli bakteri sayısı 1 idi. Pseudomonas aeruginosa suş sayısı 2013
yılında 1’den 3’e yükselirken tüm izolatlar karbapeneme duyarlıydı. Her iki yılda da Acinetobacter sp. yalnız
birer adet izole edildi ve tüm izolatlar karbapeneme dirençliydi.
Çalışmamızda Gram-negatif bakterilere benzer şekilde Gram-pozitif bakteri sayılarında da yıllar
içerisinde artış oldu (sırasıyla 7/24, 11/45). En sık izole edilen Gram-pozitif bakteriler; 2012 yılında koagülaz
negatif stafilokok (KNS) (3/7), 2013 yılında ise KNS (5/11) ve Staphylococcus aures (5/11) idi. 2012 yılında
KNS’lerde metisilin direnci gözlenmezken, 2013 yılında KNS izolatlarının 3’ünde metisilin direnci tespit edildi
(p<0.05). 2013 yılında S.aureus izolat sayısı 1’den 5’e yükseldi ve tüm izolatlar metisiline duyarlıydı. Grampozitif bakterilerde enterokoklar dahil olmak üzere her iki yılda da vankomisin direnci saptanmadı.
Çalışmamızda Candida sp. sadece primer bakteremilerde etken olarak saptandı. 2012 yılında 2,
2013 yılında 1 Candida sp. izole edildi.
Sonuç:
Enfeksiyonlar hematolojik maligniteli hastalarda mortalite ve morbiditenin en önemli nedenidir. Sürekli ve
aktif sürveyans ile bakteriyel epidemiyolojik verilerin takibi empirik antibiyotik seçimine yön veren hayat
kurtarıcı bir yaklaşımdır. Sonuç olarak çalışma verilerimiz incelendiğinde yıllar içinde direnç profillerinde artış
olduğu görülmektedir. Özellikle K. pneumoniae izolatlarındaki karbapenem direnci dikkat çekicidir.
Anahtar Sözcükler: Enfeksiyon etkenleri, bakteriyel direnç, hematolojik malignite
Tablo 1: Enfeksiyonlara göre etkenlerin yıllara göre dağılımı
Enfeksiyon
ÜSE
Etken
2012
2013
E. coli
-
2
Enterococcus sp.
1
-
Klebsiella sp.
1
-
2 (%8.3)*
2 (%4.4)*
Acinetobacter sp.
1
1
E. coli
1
1
Klebsiella sp.
1
6
Pseudomonas sp.
1
1
Diğer Gram-negatifler
1
1
5(%20.8)*
10 (%22.2)*
K.pneumoniae
0
1 (%2.2)*
E. coli
8
5
Klebsiella sp.
1
9
Toplam
Pnömoni
Toplam
Sekonder
bakteremi
Primer bakteremi
Enterobacter sp.
-
2
Pseudomonas sp.
-
2
Diğer Gram-negatifler
-
2
Gram-negatif Toplam
9(%37.5)*
20(%44.4)*
KNS
3
5
S. aureus
1
5
Diğer Gram-pozitifler
2
-
Enterococcus sp.
-
1
Gram-pozitif Toplam
6(%25)*
11(%24.4)*
Candida sp.
2(%8.3)*
1 (%2.2)*
17(%70.8)*
32(%71.1)*
24
45
Toplam
Toplam etken sayısı
*Toplam etken sayısına göre yüzdesi
Tablo 2: Tüm enfeksiyon etkenlerinin yıllara göre dağılımı
2012
2013
Gram-negatif bakteriler
15 (%62.5)
33(%73)
Klebsiella sp.
3 (%12.0)
16 (%35.6)
Karbapeneme dirençli
0
4 (%40)‫٭‬
<0.05
GSBL pozitif
0
1 (%6.2)‫٭‬
<0.05
Kinolona dirençli
0
1 (%6.2)‫٭‬
<0.05
9 (%36.0)
8 (%17.8)
GSBL pozitif
2 (%11.1)‫٭‬
4 ( %50)‫٭‬
Kinolona dirençli
1 (%11.1)‫٭‬
1 (%12.5)‫٭‬
1 (%4.1)
3(%6.6)
1 (%100)‫٭‬
0
1 (%4.0)
1 (%2.2)
E. coli
Pseudomonas sp.
Karbapeneme dirençli
Acinetobacter sp.
P değeri
Karbapeneme dirençli
1(%100)‫٭‬
1(%100)‫٭‬
0
2 (%4.4)
Diğer Gram-negatifler
1 (%4.1)
3 (%6.6)
Gram-pozitif bakteriler
7 (%29.1)
11 (%24.4)
KNS
3 (%12.5)
5 (%11.1)
0
3 (%60) ‫٭‬
S. aureus
1 (%4.1)
5 (%11.2)
Enterococcus sp.
1 (%4.1)
1 (%2.2)
Diğer Gram-pozitifler
2 (%8.3)
0
Candida sp.
2 (%8.3)
1 (%2.2)
24
45
Enterobacter sp.
Metisiline dirençli KNS
Toplam
<0.05
‫ ٭‬Etkenlerin kendi içindeki yüzdesi
P011
Dr. İlker İnanç Balkan
Başlık:
Hematolojik Onkoloji Birimlerinde Karbapenem dirençli Klebsiella kolonizasyonu taraması ve sağ-kalıma
katkısı
Yazarlar:
İlker İnanç Balkan - İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları AD, Gökhan Aygün - İÜ Cerrahpaşa Tıp
Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları AD, Halis Mustafayev - İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları
AD - (BSA), Mücahit Yemişen - İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları AD, Mert Kuşkucu - İÜ
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Klinik Mikrobiyoloji AD, Bilgül Mete - İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon
Hastalıkları AD, Ayşe Salihoğlu - İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD Hematoloji BD, Şeniz Öngören İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD Hematoloji BD, Teoman Soysal - İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç
Hastalıkları AD Hematoloji BD, Tuğrul Elverdi - İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD Hematoloji BD,
Neşe Saltoğlu - İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları AD, Reşat Özaras - İÜ Cerrahpaşa Tıp
Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları AD, Fehmi Tabak - İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları AD
Recep Öztürk - İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları AD
Amaç:
Karbapenem dirençli Klebsiella pneumoniae (KDKp) kökenleri, bağışıklığı baskılanmış hastalarda yüksek
mortalite ile seyreden kan dolaşımı enfeksiyonlarına neden olmakta, kısıtlı tedavi seçenekleri ve yüksek
salgın potansiyeli nedeniyle riskli hasta grubunda kolonizasyonunun rutin tarama protokolü içinde yer alması
güncel rehberlerde önerilmektedir. Bu çalışmada rektal KDKp taramasının KDKp sepsislerinin sıklığı ve
fatalitesi üzerindeki etkisini ortaya koymak amaçlanmıştır.
Materyal ve Metod:
Merkezimizde, 10 yıldır devam eden rektal VRE sürveyansının yanısıra Mayıs 2012'den itibaren erişkin
hematolojik onkoloji birimlerinde yatan her hasta için haftalık rektal sürüntü ile KDKp kolonizasyonu
taraması başlatılmıştır. Yatan her hastadan yattığı ilk 48 saat içinde alınan ve haftalık olarak tekrarlanan
rektal sürüntü örneklerinin incelenmesi klinik mikrobiyoloji enfeksiyon kontrol laboratuvarında kromojenik
bazlı seçici besiyeri (HiCrome UTI Agar + 4 mg/L ertapenem, Himedia Laboratories, India) kullanılarak
gerçekleştirilmiştir.
Bulgular:
Mayıs 2012 - Kasım 2013 tarihleri arasında toplam 167 hasta taranmış, 24(%14) hastada KDKp kolonizasyonu
saptanmıştır. Hastaların %5.7'si yatışta kolonize iken %8.3'ü yattığı süre içinde kolonize hale gelmiştir.
Kolonize hastalardan 5(%20.8)'inde KDKp sepsisi gelişmiş, 2'si kaybedilmiştir. Kolonizasyon taraması
başlatılmadan önceki 18 ay içerisinde KDKp sepsisi tanısı alan 6 hastadan 5'i (%83) 28 gün içinde kaybedilmiş
iken, bu oran rutin taramanın başladığı tarihten sonra 2/5(%40)'a gerilemiştir. Sağ kalımı etkileyen en önemli
faktör nötrofil sayısının kaybedilen olgulara göre daha erken artış göstermesi olmuştur. Bununla birlikte
KDKp ilişkili sepsise atfedilebilecek 28 günlük mortalitede gözlenen bu düşüşte, kolonize hastalarda gelişen
febril nötropeni atağında etkili tedavinin (kolistinli kombinasyonların) ampirik olarak daha erken (ateşin ilk 4
saati içinde) başlanmasının da katkısının bulunduğu düşünülmektedir. Rutin rektal tarama uygulamasından
sonraki 22 aylık dönemde karbapenem dirençli enterik çomak salgını görülmemiştir. Hematolojik onkoloji ve
kemik iliği nakli birimlerinde rutin rektal KDKp taraması, temas izolasyonu önlemlerinin etkin olarak
alınmasının yanısıra etkili ampirik tedavinin daha erken başlatılmasına da olanak tanıyarak ciddi
enfeksiyonlarda mortalitenin azaltılmasına katkıda bulunabilmektedir.
Hematolojik Onkoloji Birimlerinde Karbapenem Direnci Taraması ve Sağ-Kalıma Katkısı
Bağışıklığı baskılanmış hastalarda karbapenem dirençli gram negatif bakteriler ile gelişen enfeksiyonlar
önemli bir mortalite nedeni olmaya devam etmektedir. Klebsiella türleri, ülkemizde yaygın görülen OXA-48
tipi karbapenemaz üretimi yolu ile gittikçe artan sıklıkta karbapenem dirençli olarak izole edilmektedir.
Yüksek mortalite, kısıtlı tedavi seçenekleri ve salgın potansiyeli nedeniyle karbapenem dirençli Klebsiella
pneumoniae (KDKp) kökenlerinin hematolojik onkoloji hasta grubunda kolonizasyonunun rutin tarama
protokolü içinde yer alması güncel rehberlerde önerilmektedir.
Merkezimizde, 10 yıldır devam eden rektal VRE sürveyansının yanısıra Mayıs 2012'den itibaren erişkin
hematolojik onkoloji birimlerinde yatan her hasta için haftalık rektal sürüntü ile KDKp kolonizasyonu
taraması başlatılmıştır. Yatan her hastadan yattığı ilk 48 saat içinde alınan ve haftalık olarak tekrarlanan
rektal sürüntü örneklerinin incelenmesi klinik mikrobiyoloji enfeksiyon kontrol laboratuvarında kromojenik
bazlı seçici besiyeri (HiCrome UTI Agar + 4 mg/L ertapenem, Himedia Laboratories, India) kullanılarak
gerçekleştirilmiştir.
Toplam 167 hasta taranmış, 24(%14) hastada KDKp kolonizasyonu saptanmıştır. Hastaların %5.7'si yatışta
kolonize iken %8.3'ü yattığı süre içinde kolonize hale gelmiştir. Kolonize hastalardan 5(%20.8)'inde KDKp
sepsisi gelişmiş, 2'si kaybedilmiştir. Kolonizasyon taraması başlatılmadan önceki 18 ay içerisinde KDKp sepsisi
tanısı alan 6 hastadan 5'i (%83) 28 gün içinde kaybedilmiş iken, bu oran rutin taramanın başladığı tarihten
sonra 2/5(%40)'a gerilemiştir. Sağ kalımı etkileyen en önemli faktör nötrofil sayısının kaybedilen olgulara
göre daha erken artış göstermesi olmuştur. Bununla birlikte KDKp ilişkili sepsise atfedilebilecek 28 günlük
mortalitede gözlenen bu düşüşte, kolonize hastalarda gelişen febril nötropeni atağında etkili tedavinin
(kolistinli kombinasyonların) ampirik olarak daha erken (ateşin ilk 4 saati içinde) başlanmasının da katkısının
bulunduğu düşünülmektedir. Rutin rektal tarama uygulamasından sonraki 22 aylık dönemde karbapenem
dirençli enterik çomak salgını görülmemiştir. Hematolojik onkoloji ve kemik iliği nakli birimlerinde rutin rektal
KDKp taraması, temas izolasyonu önlemlerinin etkin olarak alınmasının yanısıra etkili ampirik tedavinin daha
erken başlatılmasına da olanak tanıyarak ciddi enfeksiyonlarda mortalitenin azaltılmasına katkıda
bulunabilmektedir.
P012
Dr. Mücahit Yemişen
Başlık:
Bir üniversite hastanesinde Hematoloji-Onkoloji ve Yoğun Bakım Ünitelerinde takip edilen hastaların kan
kültürlerinden elde edilen GSBL (+) E. coli ve Klebsiella, karbapenem dirençli Gram-negatif bakteri ve Candida
türlerinde yıllar içinde ki değişiklikler
Yazarlar:
Nese Saltoğlu - İÜ, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları AD, Mustafa Alkan - İÜ, Cerrahpaşa Tıp
Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları AD, Serkan Sürme - İÜ, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları AD (BSA), Hatice Yasar Arsu - İÜ, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları AD, Mücahit Yemisen - İÜ,
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları AD, Ilker Inanc Balkan - İÜ, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları AD, Birgul Mete - İÜ, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları AD, Resat Ozaras
- İÜ, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları AD, Fehmi Tabak - İÜ, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları AD, Nur Hondur - İÜ, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları AD, Recep
Ozturk - İÜ, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları AD
Amaç:
Hematoloji-Onkoloji ve yoğun bakım (YBÜ) hastaları için çoklu ilaca dirençli bakteriyemi ve kandidemilerde
erken tanımlama ve uygun antimikrobiyal tedavi başlanması önemli bir prognostik faktördür. Bu çalışmada,
Hematoloji-Onkoloji kliniklerinde ve yoğun bakımda takip edilen genişlemiş spektrumlu beta laktamaz (GSBL)
(+) E. coli ve K. pneumoniae, karbapenem dirençli Klebsiella, Pseudomonas, Acinetobacter ve Candida
kaynaklı kan dolaşımı enfeksiyonlarını değerlendirildi.
Materyal ve Metod:
Fakültemizde, Hematoloji-Onkoloji Birimi ve YBÜ hastaları, enfeksiyon hastalıkları tarafından hergün
konsülte edilmektedir. Bu çalışmada, kan kültürlerinden elde edilen GSBL (+) E. coli, K. pneumoniae,
karbapenem dirençli Klebsiella, Pseudomonas ve Acinetobacter spp. ve tüm Candida türleri analiz edilmiştir.
Kan kültürlerinden elde edilen tüm mikroorganizmalar Ocak 2010-Ocak 2013 tarihleri arasında Enfeksiyon
Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarında izole edilmiştir.
Bulgular:
Hastanemizde, son 3 yıl içinde 488 hastada Gram-negatif bakteriyemi gelişmiştir. Yıllar içinde, E.coli hızının
azaldığı, Klebsiella ve Acinetobacter hızının arttığı, ve Pseudomonas hızının değişmediği tespit edilmiştir.
GSBL (+) E. coli'de ki düşüşün yanı sıra, GSBL (+) Klebsiella'da da bir artış gözlenmiştir. Bununla birlikte,
Karbapenem dirençli Acinetobacter ve Klebsiella spp oranları artarken, Pseudomonas oranları yıllar içinde
yüksek sabit kalmıştır.Kandidemisi olan 101 hasta tespit edilmiştir. Yıllar içinde, C. albicans oranları azalmış,
C.parapsilosis ve C.tropicalis gibi non-albicans türleri artmıştır. İzole edilen patojenler, GSBL ve
karbapenemaz oranları ve Candida spp. yıllık değişimi tablo 1 'de gösterilmiştir.Çok ilaca dirençli kökenler
tüm dünyada artmaktadır. Hematoloji-Onkoloji ve yoğun bakım hastalarında çok ilaca dirençli
mikroorganizmaların neden olduğu enfeksiyonların sürveyansı, uygun antimikrobiyal tedavi ve hasta
izolasyonu açısından önemlidir. Hastane enfeksiyonlarını azaltmak amacıyla maksimum çaba gösterilmelidir.
Birimlerden izole edilen candida türlerinin dikkate alınması, uygun antifungal tedaviye erken başlanması
açısından hayat kurtarıcı.
İzole edilen mikroorganizm, yıl
E.coli
E. coli ESBL (+)
Klebsiella
Klebsiella ESBL (+)
Karbapenemaz üreten Klebsiella
Acinetobacter
Karbapenemaz üreten
Acinetobacter
Pseudomonas aeruginosa
Karbapenemaz üreten
P. aeruginosa
Toplam Gram negatif
mikroorganizma
Candida albicans
Candida non-albicans
Candida glabrata
Candida tropicalis
Candida parapsilosis
Candida kefyr
Candida crusei
Candida sake
Candida guillimondii
Candida famata
Candida sp
Tüm Candida izolatları
2010
n (%)
52
23
31
14
4
30
26
2011
n (%)
47
22
48
37
9
53
44
2012
n (%)
32
5
43
27
11
42
37
Toplam
n(%)
131
50
122
78
24
125
107
35
21
39
22
36
18
110
61
488
17
32
7
9
12
1
2
1
-
6
25
4
8
8
1
1
1
2
7
14
4
4
5
1
-
30
71
15
21
25
2
1
2
1
1
2
49
31
21
101
P013
Dr. Fahir Özkalemkaş
Başlık:
Akut miyeloid lösemili hastalarda primer posakonazol profilaksisi: Antifungal kullanımı ve BAL gereksinimi ile
ilgili tek merkez deneyimi
Yazarlar:
Fahir Özkalemkaş - Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilimbilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı
Bursa - (BSA), Vildan Özkocaman - Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Ana Bilimbilim Dalı
Hematoloji Bilim Dalı Bursa, Beyza Ener - Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon
Hastalıkları Bursa, Halis Akalın - Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon
Hastalıkları Bursa, Ahmet Ursavaş - Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Bursa,
Reşit Mıstık - Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Bursa, Serdar
Seyhan - Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Ana Bilimbilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı Bursa, Esra
Kazak - Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Bursa, Ezgi
Demirdöğen - Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Bursa, Tuba Ersal - Uludağ
Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Ana Bilimbilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı Bursa, Hilmi Erdem Gözden Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Ana Bilimbilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı Bursa, Rıdvan Ali Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Ana Bilimbilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı Bursa
Amaç:
Bu çalışmada, AML' li olgularda rutin olarak posakonazol ile primer antifungal profilaksinin preempitif
antifungal tedavi yaklaşımının benimsendiği koşullarda bronkoalveoler lavaj (BAL) gereksinimini ve tedavi
amaçlı antifungal kullanımını etkileyip etkilemediği araştırıldı. Nötropenik hastalarda fungal enfeksiyonlar en
önemli mortalite ve morbidite sebepleri arasındadır. Akut lösemiler ve kemik iliği nakil hastalarında uzun
nötropeni süresi, mukozit, GVHD, organ hasarı ve yetmezliklerinin varlığı bu yüksek riskli grupta invazif fungal
enfeksiyon riskini %15-25'lere çıkarmaktadır. Bir çok çalışmada, fungal enfeksiyon tedavisi ne kadar erken
başlanırsa sonuçların o kadar iyi olduğu görülmektedir. Galaktomannan (GM) aspergillus üremesi sırasında
salınan hücre duvar komponentidir. Serum, BAL, BOS'da çalışılabilmektedir. Serum GM duyarlılığı: %67%100, özgüllüğü: %81-99 olup, serum eşik değeri 0.5'dir (0.7 ‘nin üzeri tek değer anlamlı). BAL örneklerinde
eşik değer yüksek tutulduğunda duyarlık değişmeden özgüllük artmaktadır (bu çalışmada BAL GM pozitifliği
için sınır değer 1.5 alınmıştır). Son yıllarda yüksek riskli hastalarda oral posakonazol ile primer antifungal
profilaksi uygulamaları giderek yaygınlaşmaktadır.
Materyal ve Metod:
Kliniğimizde antifungal tedavi, genel bir strateji olarak seri galaktomannan izlemi, akciğer HRCT çekimleri,
BAL ve BAL GM ile kanıt elde edilmeye çalışılarak mümkün olduğunca preemptif olarak yönlendirilmektedir.
Bu çalışmada Haziran 2006 ile Ocak 2009 arası antifungal profilaksi yapmadığımız dönem (kontrol grubu) ile
Aralık 2010-Mayıs 2012 tarihleri arasında yeni tanı ve nüks AML olgularında primer posakonazol profilaksisi
yaptığımız (3x200mg Noxafil ile) dönemi retrospektif olarak karşılaştırdık.
Bulgular:
Hastaların tanıları, antifungal kullanımları Tablo 1 de özetlendi. Profilaksi döneminden önce 281 olgunun
104’ünde antifungal tedavi kullanılmıştı. Bu hastalar içerisinden yeni tanı veya nüks akut lösemili 47 olgu
kontrol olarak alındı. Primer posakonazol ile antifungal profilaksi grubunda 112 akut lösemili hasta mevcuttu.
Bu hastaların 84'ü AML idi ve tamamı posakonazol almıştı (aynı dönemdeki 28 ALL olgusu ise flukonazol
almıştı). AML'li 84 olgunun 75 (%90)’inde bu profilaksi yeterli bulundu ve ek antifungal kullanılmadı, 9’unda
ise (grade IV GİS mukozit nedeniyle oral posakonazolün yeterli absorbe edilemeyeceğinden şüphe
edilenlerde ve dirençli ateşi olanlarda) başka antifungale geçildi. Kontrol grubunda antifungal kullanma oranı
%37 iken, primer posakonazol profilaksi döneminde bu oran %13.3 ‘e düştü (p<0.001).
Serum ve BAL galaktomannan izlemleri Tablo 2 de gösterildi.
Kontrol grubunda serumda 8/47 (%17) GM pozitifliği saptandı. Profilaksi grubunda ise 14/112 (%12,5) GM
pozitifliği mevcuttu. Her iki dönem arasında serum GM pozitifliği açısından P=0,615 ile anlamlı fark yoktu.
BAL GM pozitifliği kontrol grubunda 7/20 (%35) iken, posakonazol döneminde BAL GM pozitifliği oranı 8/14
(%57) idi ve p=0,352 ile anlamlı fark yoktu. Ancak kontrol grubu döneminde BAL endikasyonu konan hasta
20/47 (%43) iken, posakonazol döneminde bu oran 14/112 (%12,5) bulundu ve bu düşüş istatistiksel olarak
anlamlıydı (p<0,001). Sonuç olarak, posakonazol ile primer profilaksi döneminde tedavi amaçlı antifungal
kullanım oranımızda belirgin azalma oldu; bronkoskopi ve BAL yapılma gereksiniminde belirgin azalma
izlendi. Bu veriler, kendi merkezimizde tanımladığımız yaklaşımla, yeni tanı/nüks AML olgularında
posakonazol ile primer antifungal profilaksinin emniyetli ve etkili olduğunu göstermektedir. Tedavi amaçlı
antifungal kullanımı ve BAL gereksinimindeki azalma dikkate alındığında bundan sonraki basamakta
yanıtlanması gereken sorular: "maliyet/etkinlik nasıldır?", "mevcut verilerle seri GM izlemi eskisi kadar
gerekli midir?" gibi görülmektedir.
P014
Dr. İlker İnanç Balkan
Başlık:
Febril Nötropenik Hastalarda Daptomisin Kullanımı
Yazarlar:
Mücahit Yemişen - İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları AD, Ümran Şümeyse Ertürk - İÜ
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları AD, İlker İnanç Balkan - İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları AD - (BSA), Bilgül Mete - İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları AD, Şeniz
Öngören - İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD Hematoloji BD, Reşat Özaras - İÜ Cerrahpaşa Tıp
Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları AD, Emine Gültürk - İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD Hematoloji
BD, Neşe Saltoğlu - İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları AD, Tuğrul Elverdi - İÜ Cerrahpaşa Tıp
Fakültesi İç Hastalıkları AD Hematoloji BD, Fehmi Tabak - İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları
AD, Ayşe Salihoğlu - İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD Hematoloji BD, Teoman Soysal - İÜ
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD Hematoloji BD, Recep Öztürk - İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları AD
Amaç:
Daptomisin (DAP) kullanılan febril nötropeni (FEN) olgularında klinik özelliklerin ve tedavi sonuçlarının
irdelenmesi
Materyal ve Metod:
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hematolojik Onkoloji ve Kemik İliği Transplantasyon Birimi'nde
Ocak 2010 - Haziran 2013 tarihleri arasında FEN tanısıyla izlenen ve tedavisinde DAP kullanılan olgulara ait
kayıtlar retrospektif olarak incelendi.
Bulgular:
Toplam 27 olguda gelişen FEN atağında stnadart dozlarda DAP kullanıldı. Olguların 14'ü (%51.9) erkek,
ortalama yaş ise 40 (17-65) idi. Altta yatan hastalıklar arasında; AML (44,4%), ALL (33.3%), NHL(11,1%),
aplastik anemi(7,4%) ve HL (3,7%) yer almaktaydı. FEN atağı başlangıcında median nötrofil sayısı 20/mm³ (0460) idi. Başlangıç antimikrobiyal tedavileri piperasilin/tazobaktam (48,1%), meropenem(%18,5), imipenem
(14,8%), sefaperazon/sulbaktam (14,8%) ve seftazidim(3,7%) oluşturuyordu. DAP tedavisi öncesi 22 hasta
gram pozitif etkinliği olan antibiyotik (20 olgu teikoplanin, 1 olgu vakomisin ve 1 olgu linezolid) almakta idi.
Beş hastaya ise garm pozitif etkinlik için doğrudan DAP başlandı. FEN atağının median 15. gününde (2-74)
DAP başlanan hastalarda DAP endikasyonlarını 9 olguda (%33.3) bakteremi, 7 olguda(%25.9) peri-anal apse,
6 olguda(%22.2) genel durum bozukluğu ve 5 olguda (%18.5) yumuşak doku enfeksiyonu oluşturmuştur.
DAP başlanan hastalardan 15'inde kan kültürlerinde üreme olmuş, 9 hastada MRKNS, 3 hastada VRE, 1
hastada Corynebacterium jeikeum, 1 hastada Staphylococcus haemolyticus ve 1 hastada da MRKNS ve
Enterococcus sp birlikte izole edilmiştir. Ortalama DAP kullanım süresi 14.33 (±8.2) gün olarak
hesaplanmıştır. DAP kullanılan hastalardan yalnızca 1'inde ellerde karıncalanma görülmüş, tedavi kesilmesine
neden olabilecek her hangi bir yan etki görülmemiştir. Çalışmaya dahil edilen 27 hastanın 13 (48,1%) tanesi
kaybedilmiş, kalan 14 (51,9%) hasta FEN atağından iyileşmiştir. Kaybedilen olgular cinsiyet, altta yatan
hastalık, nötrofil sayısı, FEN atağı başlangıcında başlanan tedavi ve DAP başlama endikasyonu açısından
karşılaştırıldığında iki grup arasında anlamlı fark saptanmamıştır (p>0.05).
Sonuç olarak DAP; FEN olgularında dirençli gram pozitif enfeksiyonların tedavisinde güvenle kullanılabilecek
bir antimikrobiyal olarak görünmektedir. Özellikle VRE ile kolonize hastalarda gelişen peri-anal
enfeksiyonların veya bakteremilerin ve gram pozitif sepsis düşünülen ancak glikopeptid tedavisi ile klinik
yanıt alınamayan olguların ampirik tedavisinde DAP başlanması önerilebilir. Antimikrobiyal tedavinin erken
başlanmasının mortalitenin azaltılmasında oldukça etkili olduğu unutulmamalıdır.
FEBRIL NÖTROPENIK HASTALARDA DAPTOMISIN KULLANIMI
Mücahir Yemişen, Ümran Şümeyse Ertürk, İlker İnanç Balkan, Bilgül Mete, Reşat Özaras, Neşe Saltoğlu,
Fehmi Tabak, Recep Öztürk, Tuğrul Elverdi, Emine Gültürk, Ayşe Salihoğlu, Şeniz Öngören, Teoman Soysal
ÖZET
Amaç:
Daptomisin (DAP) kullanılan febril nötropeni (FEN) olgularında klinik özelliklerin ve tedavi sonuçlarının
irdelenmesi
Gereç ve Yöntem:
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hematolojik Onkoloji ve Kemik İliği Transplantasyon Birimi'nde
Ocak 2010 - Haziran 2013 tarihleri arasında FEN tanısıyla izlenen ve tedavisinde DAP kullanılan olgulara ait
kayıtlar retrospektif olarak incelendi.
Bulgular ve sonuçlar:
Toplam 27 olguda gelişen FEN atağında stnadart dozlarda DAP kullanıldı. Olguların 14'ü (%51.9) erkek,
ortalama yaş ise 40 (17-65) idi. Altta yatan hastalıklar arasında; AML (44,4%), ALL (33.3%), NHL(11,1%),
aplastik anemi(7,4%) ve HL (3,7%) yer almaktaydı. FEN atağı başlangıcında median nötrofil sayısı 20/mm³ (0460) idi. Başlangıç antimikrobiyal tedavileri piperasilin/tazobaktam (48,1%), meropenem(%18,5), imipenem
(14,8%), sefaperazon/sulbaktam (14,8%) ve seftazidim(3,7%) oluşturuyordu. DAP tedavisi öncesi 22 hasta
gram pozitif etkinliği olan antibiyotik (20 olgu teikoplanin, 1 olgu vakomisin ve 1 olgu linezolid) almakta idi.
Beş hastaya ise garm pozitif etkinlik için doğrudan DAP başlandı. FEN atağının median 15. gününde (2-74)
DAP başlanan hastalarda DAP endikasyonlarını 9 olguda (%33.3) bakteremi, 7 olguda(%25.9) peri-anal apse,
6 olguda(%22.2) genel durum bozukluğu ve 5 olguda (%18.5) yumuşak doku enfeksiyonu oluşturmuştur.
DAP başlanan hastalardan 15'inde kan kültürlerinde üreme olmuş, 9 hastada MRKNS, 3 hastada VRE, 1
hastada Corynebacterium jeikeum, 1 hastada Staphylococcus haemolyticus ve 1 hastada da MRKNS ve
Enterococcus sp birlikte izole edilmiştir. Ortalama DAP kullanım süresi 14.33 (±8.2) gün olarak
hesaplanmıştır. DAP kullanılan hastalardan yalnızca 1'inde ellerde karıncalanma görülmüş, tedavi kesilmesine
neden olabilecek her hangi bir yan etki görülmemiştir. Çalışmaya dahil edilen 27 hastanın 13 (48,1%) tanesi
kaybedilmiş, kalan 14 (51,9%) hasta FEN atağından iyileşmiştir. Kaybedilen olgular cinsiyet, altta yatan
hastalık, nötrofil sayısı, FEN atağı başlangıcında başlanan tedavi ve DAP başlama endikasyonu açısından
karşılaştırıldığında iki grup arasında anlamlı fark saptanmamıştır (p>0.05).
Sonuç olarak DAP; FEN olgularında dirençli gram pozitif enfeksiyonların tedavisinde güvenle kullanılabilecek
bir antimikrobiyal olarak görünmektedir. Özellikle VRE ile kolonize hastalarda gelişen peri-anal
enfeksiyonların veya bakteremilerin ve gram pozitif sepsis düşünülen ancak glikopeptid tedavisi ile klinik
yanıt alınamayan olguların ampirik tedavisinde DAP başlanması önerilebilir. Antimikrobiyal tedavinin erken
başlanmasının mortalitenin azaltılmasında oldukça etkili olduğu unutulmamalıdır.
P015
Dr. Dolunay Gülmez
Başlık:
Kan kültürlerinden izole edilen Candida türlerinin PNA-FISH yöntemiyle hızlı tanımlanmasının konvansiyonel
tanımlama yöntemleriyle uyum ve antifungal tedavinin yönlendirilmesine olası etki yönünden
değerlendirilmesi
Yazarlar:
Özlem Doğan Ayçık - Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD - (BSA), Ahmet Çağkan
İnkaya - Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD, Dolunay
Gülmez - Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD, Ömrüm Uzun - Hacettepe Üniversitesi
Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD, Murat Akova - Hacettepe Üniversitesi Tıp
Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD, Sevtap Arıkan-Akdağlı - Hacettepe Üniversitesi
Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD
Amaç:
Candida türleri, kan dolaşımı enfeksiyonlarında sık görülen etkenlerdir. Kandidemilerde en kısa sürede uygun
tedavinin belirlenmesi gerekmekte ve Candida türlerinin antifungal duyarlılık profillerinin farklı olması
nedeniyle bunda güçlükler yaşanmaktadır. Bu çalışmanın amacı, kan kültüründe maya üremesi durumunda
PNA-FISH yöntemiyle hızlı tür tanımlamasının, konvansiyonel tanımlama yöntemleriyle uyumunun ve
antifungal tedavi seçimine etkisinin araştırılmasıdır.
Materyal ve Metod:
Çalışmaya Ağustos-Aralık 2013 ayları arasında, kan kültürlerinde pozitif sinyal alınan ve Gram boyama
yöntemi ile mikroskopik incelemede maya saptanan erişkin olguların örnekleri alınmıştır. Örneklerde maya
saptandıktan sonra eş zamanlı olarak PNA-FISH yöntemi ile hızlı tür tanımlaması ve kan kültüründen katı
besiyerine ekim yapılmıştır. Örneğin laboratuvara girişinin yapıldığı zaman, PNA-FISH sonucunun elde edildiği
zaman ve konvansiyonel yöntem ile tür düzeyinde tanımlama yapıldığı zaman arasındaki fark kaydedilmiştir.
Bulgular:
PNA-FISH ve konvansiyonel tanımlama yöntemi sonuçları incelendiğinde 23 olgunun 17’sinde iki yöntemin
uyumlu olduğu gözlenmiştir. PNA-FISH ile negatif sonuç alınan iki olguda test panelinde olmayan
Blastoschizomyces capitatus (Saprochaete capitata) ve Cryptococcus neoformans tanımlanmıştır. Kültürde
birden fazla tür üremesi olan üç hastada PNA-FISH yöntemi ile tek maya saptanabilirken, bir olguda ise PNAFISH yöntemi konvansiyonel yöntem ile tanımlanamayan ikinci bir tür bulunmuştur. PNA-FISH ile
konvansiyonel yöntem arasında tanımlama zamanı açısından ortalama 72 saat fark belirlenmiştir.
PNA-FISH yöntemi ile hızlı tür tanımlamasının antifungal tedavinin yönlendirilmesine etkisi de araştırılmıştır.
Çalışma süresince takip edilen 23 hastanın, 13’ü kaybedilmiştir. Hastalardan 16’sı (kan kültürü pozitifliği
saptanmadan önce kaybedilen 6 hasta ve servis izleminde tedavi başlanamayan bir olgu dışında) antifungal
tedavi almıştır. Ampirik tedavi olarak 5 hastada flukonazol, 10 hastada ekinokandin, bir hastada (C.
neoformans izolasyonu) ise flukonazol ve amfoterisin B kombinasyonu tercih edilmiştir. Çalışmaya alınan
olgulardan dördünde ampirik tedavide değişikliğe gidilmiş ancak bu olguların hiçbirinde bu değişiklik PNAFISH sonucu nedeniyle gerçekleşmemiştir.Etken türlerin doğru tanımlanması yönünden, PNA-FISH’in
konvansiyonel yöntemlerle uyumlu sonuçlar verdiği ancak, test panelinde bulunmayan türlerin
saptanmasında yetersiz kalabildiği gözlenmiştir.Kan kültüründe birden fazla maya türünün ürediği
durumlarda, PNA-FISH bir olguda kültüre göre avantaj sağlamış, ancak üç olguda yetersiz
kalmıştır.Merkezimizde kandidemilerde ampirik tedavi olarak ekinokandin başlanmakta ve izlemde klinik
duruma göre flukonazole değiştirilebilmektedir. Sınırlı sayıda olguyu içeren bu çalışmada, tedavi değişiminin
hiçbir olguda PNA-FISH sonucu nedeniyle olmadığı gözlenmiştir. PNA-FISH kitinin yararının merkezimizde en
sık izole edilen iki Candida türü olan C. albicans ve C. parapsilosis’i ayırt edememesi nedeniyle sınırlanmış
olabileceği ve kandidemi etkeni olarak C.glabrata’nın daha sık gözlendiği merkezlerde avantajlarının ön plana
çıkabileceği düşünülmüştür.
Kan kültürlerinden izole edilen Candida türlerinin PNA-FISH yöntemiyle hızlı tanımlanmasının konvansiyonel
tanımlama yöntemleriyle uyum ve antifungal tedavinin yönlendirilmesine olası etki yönünden
değerlendirilmesi
Özlem Doğan Ayçık1, Ahmet Çağkan İnkaya2, Dolunay Gülmez1, Ömrüm Uzun2, Murat Akova2, Sevtap
Arıkan-Akdağlı1
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
1
Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
2
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Giriş:
Candida türleri, kan dolaşımı enfeksiyonlarında dördüncü en sık etken olarak saptanmaktadır. Tüm fungemi
olgularında Candida albicans birçok merkezde en sık izole edilen tür olmaya devam etmekteyse de, bazı
merkezlerdeC.albicans dışı Candida türlerinin sıklığında artış gözlenmektedir. Non-albicans Candida türleri
arasında genelde en sık izole edilenler, Candida parapsilosis, Candida tropicalis, Candida glabrata ve Candida
krusei’dir. C. albicans ile birlikte bu beş tür, tüm kandidemilerin %90’a yakınında etken olarak
saptanmaktadır. Kandidemi olgularında uygun tedavinin erken dönemde başlanması, mortalite oranını
etkilemekte, sağkalımı anlamlı ölçüde değiştirmektedir. Öte yandan kandidemi olgularında uygun antifungal
tedavi seçeneğinin saptanması, non-albicans Candida türlerinin değişen antifungal duyarlılık profilleri
nedeniyle güçlükler arzetmektedir.
“PNA-FISH (Peptide nucleic acid fluorescence in situ hybridization) YeastTrafficLight” (AdvanDx,
Woburn, MA), C.albicans, C. parapsilosis, C.tropicalis, C.glabrata ve C. krusei türlerine spesifik, floresan
işaretli DNA probları içeren ve kan kültüründe pozitif sinyal alındıktan ve takiben mikroskobik inceleme ile
maya hücreleri gözlendikten hemen sonra tür düzeyinde hızlı tanımlama yapabilmek amacıyla tasarlanmış
ticari bir sistemdir. Bu sistemde C.albicans ve C. parapsilosis için yeşil, C. tropicalis için turuncu, C.krusei ve C.
glabrata için ise kırmızı renkte floresans saptanmakta ve böylece en sık gözlenen beş Candida türü için, C.
tropicalis suşlarında tek tür olarak, diğer türler için ise ikili gruplar halinde hızlı tür tanımlaması
yapılabilmektedir. Sözü edilen bu tür gruplamalarında, flukonazole duyarlılık yönünden ve eski direnç sınır
değerlerine göre beklenen türe özgü duyarlılık profilleri esas alınmıştır.
Bu çalışmanın amacı, kan kültüründe maya saptanan olgularda PNA-FISH yöntemiyle hızlı tür
tanımlamasının, (a) konvansiyonel tanımlama yöntemleriyle uyumunun ve (b) antifungal tedavi seçimine
etkisinin araştırılmasıdır.
Gereç ve Yöntem:
Çalışmaya alınan örnekler. Ağustos-Aralık 2013 ayları arasında, kan kültürlerinde (BacT/ALERT 3D sistemi –
BioMerieux; aerobik kan kültürü şişeleri) pozitif sinyal alınan ve Gram boyama yöntemi ile mikroskopik
incelemede maya saptanan erişkin olguların örnekleri değerlendirmeye alınmıştır. Çalışmaya alınan örnekler
için, maya saptanmasını takiben, standart uygulama olarak kan kültüründen katı besiyerine ekim yapılmış,
aynı zamanda PNA-FISH yöntemi ile hızlı tür tanımlaması gerçekleştirilmiştir.
PNA-FISH yöntemi. Bu amaçla, “PNA- FISH YeastTrafficLight” kiti* (AdvanDx, Woburn, MA) kullanılmıştır.
Üretici firmanın önerileri doğrultusunda, fiksasyon için 20 dakika, PNA problarının bağlanması için 30 dakika
ve non-spesifik bağlanmaların giderilmesi için 30 dakikalık bir yıkama süresini takiben, toplamda yaklaşık 90
dakikalık bir işlemin ardından, örnekler floresan mikroskop kullanılarak incelenmiştir. Her çalışmaya, pozitif
ve negatif kontroller dahil edilmiştir. Değerlendirme, birden fazla uzman doktor tarafından
gerçekleştirilmiştir. PNA-FISH yöntemi ile sonuç alınır alınmaz, elde edilen tür tanımlaması, servis doktoruna
ve Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı doktorlarına bildirilmiş ve bildirim zamanı not
alınmıştır.
Konvansiyonel yöntemlerle tür tanımlaması. Kan kültürü şişelerinden standart katı besiyerine yapılan
kültürlerdeki üremeler, Mikoloji laboratuvarında makroskopik ve mikroskopik olarak incelenmiş, ID32 C
(BioMerieux) sistemi ile belirlenen biyokimyasal asimilasyon profilleri ve mısır unlu tween 80 besiyerindeki
morfolojik özellikleri değerlendirilerek, tür düzeyinde tanımlamaları yapılmıştır. Tür düzeyinde tanımlama
yapıldığı zaman ile laboratuvara giriş yapıldığı zaman arasındaki fark kaydedilmiştir.
PNA-FISH yöntemi ile hızlı tür tanımlamasının antifungal tedavinin yönlendirilmesine etkisi. Çalışmaya alınan
her olgu için, kan kültüründe pozitif sinyal alınmasını takiben mikroskopik olarak maya görülmesi üzerine
başlanan ampirik antifungal ilaç, izleminde antifungal tedavi değişikliği yapılıp yapılmadığı, değişiklik yapıldı
ise bu değişikliğin PNA-FISH sonucu ile ilintili olup olmadığı ve klinik sonuç değerlendirilmiştir.
Sonuçların analizi:
Çalışmaya alınan örneklerde, PNA- FISH yöntemi ileelde edilen tanımlama sonuçları, rutinde kullanılan
konvansiyonel tür tanımlaması yöntemleri ile elde edilen sonuçlarla karşılaştırılmıştır. Aynı zamanda PNAFISH ile tanımlama ve konvansiyonel tanımlama arasındaki zaman farkı not edilmiştir. Bu örneklerin izole
edildiği olgularda, PNA-FISH yöntemi ile hızlı tür tanımlamasının, antifungal tedavi değişimine olası etkisi
araştırılmıştır.
Sonuçlar:
Çalışmaya, Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi’nde kan kültürlerinde maya saptanan 23 olgu dahil
edilmiştir.
PNA-FISH ve konvansiyonel tanımlama yöntemleri arasındaki uyumun değerlendirilmesi. Değerlendirilen 23
olgunun 17’sinde PNA-FISH ile konvansiyonel yöntem, birbirine paralel pozitif sonuç vermiştir (Tablo). İki
olguda (no.7 ve 8), PNA-FISH ile negatif sonuç saptanmıştır. Etken mantarlar, konvansiyonel yöntemler ile, bu
olgulardan birinde Blastoschizomyces capitatus (Saprochaete capitata), diğerinde ise Cryptococcus
neoformans olarak tanımlanmıştır. Bu mantarlar, PNA-FISH test panelinde bulunmadıkları için, PNA-FISH ile
negatif sonuç saptanması beklenen bir bulgudur.
Kültürde birden fazla tür üremesi olan üç hastada, PNA-FISH yöntemi ile tek maya saptanabilmiştir:

3 no’lu olguda PNA-FISH yöntemi ile sadece yeşil floresans saptanmış ve tanımlama C. albicans/C.
parapsilosis olarak yapılmıştır. Ancak, konvansiyonel yöntem ile bu olguda C.parapsilosis ile birlikte
C.glabrata da saptanmıştır. Bu olguda PNA-FISH C.glabrata varlığını gösterememiştir.
 10 no’lu olguda PNA-FISH sadece C. albicans/C. parapsilosis tanımlaması yapabilmiş, kültürde
C.albicans ve C.dubliniensis birlikte üretilmiştir.
 23 no’lu olguda PNA-FISH ile sadece C. glabrata/C. krusei tanımlaması yapılabilmişken, konvansiyonel
yöntem ile C.krusei ile eşzamanlı olarak C.dubliniensis tanımlanmıştır.
Bir olguda (no 18) ise, PNA-FISH yöntemi konvansiyonel yöntem ile tanımlanamayan ikinci bir tür
saptamıştır. Bu örnekte PNA-FISH ile iki farklı floresans gözlenmiş, C. glabrata/C. krusei ve C.tropicalis sonucu
verilmiş ancak kültürde sadece C.tropicalis üretilebilmiştir.
PNA-FISH ile konvansiyonel yöntem arasında tanımlama zamanı açısından ortalama 72 saat fark olduğu
saptanmıştır.
PNA-FISH yöntemi ile hızlı tür tanımlamasının antifungal tedavinin yönlendirilmesine etkisi. Çalışmaya
alınan olgulara başlanan ampirik tedavi, tedavinin değiştirilme durumu ve olguların klinik seyri Tablo’da
özetlenmiştir.
Çalışma süresince takip edilen 23 hastanın 13’ü kaybedilmiştir. Bu hastaların altısı (9, 11, 15, 17, 19 ve 23
no.’lu hastalar) kan kültüründe pozitif üreme sinyali oluşmadan önce kaybedilmiştir. Çalışmaya dahil edilen
23 hastadan 16’sı (kan kültürü pozitifliği saptanmadan önce kaybedilen 6 hasta ve servis izleminde tedavi
başlanamayan 12 no.’lu olgu dışında kalanlar) antifungal tedavi almıştır. Ampirik tedavi olarak 5 hastada
flukonazol, 10 hastada ekinokandin (sekizinde kaspofungin, ikisinde anidulafungin), bir hastada (7 no.’lu
hasta; C. neoformans izolasyonu) ise flukonazol ve amfoterisin B kombinasyonu tercih edilmiştir.
Çalışmaya alınan olgulardan dördünde ampirik tedavide değişikliğe gidilmiş ancak bu olguların hiçbirinde bu
değişiklik PNA-FISH sonucu nedeniyle gerçekleşmemiştir:
 Üç hastada (2, 6 ve 16 no’lu hastalar) klinik durumunun stabil hale gelmesi ve belirgin iyileşme
gözlenmesi nedeniyle kaspofungin tedavisi flukonazol ile değiştirilmiş, PNA-FISH sonucundan
yararlanılmamıştır.
 8 no’lu hastada, PNA-FISH sonucununun negatif çıkmasını takiben ampirik flukonazol tedavisi
amfoterisin B’ye değiştirilmiştir. Hastada PNA-FISH testi ile belirlenemeyen bir cins maya olan
B.capitatus (Saprochaete capitata) üremiş ve tedavi başarılı olmuştur.
Yorum:
 Etken türlerin doğru tanımlanması yönünden, PNA-FISH’in konvansiyonel yöntemlerle uyumlu
sonuçlar verdiği gözlenmiştir. Ancak, PNA-FISH yöntemi sadece beş Candida türünü (ve
genelde gruplar halinde) tanımlayabildiği için, bizim merkezimiz gibi çok farklı mantar cins ve
türlerinin fungemi etkeni olabildiği merkezlerde etken türünün saptanmasında yetersiz
kalabilmektedir.
 Kan kültüründe birden fazla maya türünün ürediği durumlarda, PNA-FISH bir olguda kültüre
göre avantaj sağlamış, ancak üç olguda yetersiz kalmıştır. Bu çalışmada hem değerlendirilen
toplam hasta sayısının hem de mikst üreme saptanan hasta sayısının az olması, bu konuda
daha ayrıntılı bir değerlendirme yapılmasına olanak vermemiştir.
 Çoğu Mikoloji laboratuvarında floresan mikroskopun mevcut olmaması ve floresan mikroskop
kullanımı ile ilgili deneyim gerekliliği, rutinde PNA-FISH yönteminin kullanımını sınırlayabilecek
faktörlerdir.
 Merkezimizde kan kültüründe maya saptanan olgularda, tanımlama sonucu çıkana kadar
genelde ekinokandin ile ampirik tedavi başlanması tercih edilmekte, izlemlerinde, olguların
klinik durumuna göre tedavi flukonazole değiştirilebilmektedir. Sınırlı sayıda olgunun analiz
edildiği bu çalışmada, tedavi değişimi yönünden PNA-FISH sonuçlarının olası etkisi de
değerlendirilmiş, tedavi değişiminin hiçbir olguda PNA-FISH sonucu nedeniyle olmadığı
gözlenmiştir.
 Kullanılan PNA-FISH kitinin tasarımı, merkezimizde en sık izole edilen iki Candida türü olan C.
albicans ve C. parapsilosis’i ayırt etmeye uygun olmadığından, PNA-FISH yönteminin, bizim
merkezimizde antifungal tedavi seçimini yönlendirmekte anlamlı bir fark yaratamayabileceği
de düşünülmüştür. C.glabrata’nın ikinci en sık izole edilen kandidemi etkeni olduğu
merkezlerde, PNA-FISH kullanımı ile ilgili avantajlar daha ön planda gözlenebilir.
*Teşekkür: Bu çalışmada kullanılan “PNA-FISH Yeast Traffic Light” kiti, MSD firması tarafından bağış olarak
temin edilmiştir. Katkılarından dolayı teşekkür ederiz.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Kaynaklar:
Alp Ş, Arikan-Akdagli S, Gulmez D, Aşçıoğlu S, Uzun Ö, Akova M. Epidemiology of Candida bloodstream
infections and antifungal susceptibility profiles: 10-year experience with 381 candidaemia episodes in a
tertiary care university centre. 22nd European Congress of Clinical Microbiology and Infectious
Diseases (ECCMID). 31 March – 3 April 2012, Londra, Birleşik Krallık, p777.
Arendrup MC. 2010. Epidemiology of invasive candidiasis. Curr. Opin. Crit. Care16:445– 52.
Diekema D, Arbefeville S, Boyken L, Kroeger J, PfallerM. The changing epidemiology of healthcareassociated candidemia over three decades. Diagn Microbiol InfectDis. 2012 May;73:45-8.
Erdem I, Oguzoglu N, Ozturk Engin D, Ozgultekin A, Inan AS, Ceran N, Kaya F, Genc I, Goktas P.
Incidence, etiologyand risk factors associated with mortality of nosocomial candidemia in a tertiary
care hospital in Istanbul, Turkey. Med Princ Pract. 2010;19:463-7.
Hall L, Le Febre KM, Deml SM, Wohlfiel SL, Wengenack NL. 2012. Evaluation of the Yeast Traffic Light
PNA FISH probes for identification of Candida species from positive blood cultures. J. Clin. Microbiol.
50:1446–8.
Pfaller M, Neofytos D, Diekema D, Azie N, Meier-Kriesche HU, Quan SP, Horn D. Epidemiology and
outcomes of candidemia in 3648 patients: data from the Prospective Antifungal Therapy (PATH
Alliance®) registry, 2004-2008. Diagn Microbiol Infect Dis. 2012 Dec;74:323-31.
Wisplinhoff H, Bischoff T, Tallent SM, Seifert H, Wenzel RP, Edmond MB. Nosocomial bloodstream
infections in US hospitals: Analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.
Clin Infect Dis 2004;39:309-17.
Tablo: Çalışmaya alınan 23 hastanın PNA-FISH yöntemi ve konvansiyonel yöntem kullanılarak elde edilen tanımlama sonuçları, tanımlama için gereken
süreler arasındaki fark, antifungal tedavi seçimleri ve klinik sonuç
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
KÜLTÜR
ALINMA
TARİHİ
TANIMLAMA
SONUCU
PNA-FISH
SONUCU
TARİHİ
TANIMLAM
A SONUCU
TARİHİ
FARK
(SAAT)a
02.09.2013
04.09.2013
48
Kaspofungin
02.09.2013
06.09.2013
96
11.09.2013
13.09.13 ve
27.09.13
48
Anidulafungin Evet,
flukonazol
Flukonazol
Hayır
Taburcu
edildi
Taburcu
edildi
18.09.201
3
23.09.201
3
10.09.201
3
01.10.201
3
06.10.201
3
C. albicans/ C. C. albicans
parapsilosis
C. albicans/ C. C.
parapsilosis
parapsilosis
C. albicans/ C. C.
parapsilosis
parapsilosis
ve
C.
glabrata
C. albicans/ C. C. albicans
parapsilosis
C. albicans/ C. C. albicans
parapsilosis
C. albicans/ C. C. albicans
parapsilosis
negatif
C.
neoformans
negatif
B. capitatus
(S. capitata)
23.09.2013
24.09.2013
24
Flukonazol
Hayır
24.09.2013
26.09.2013
48
Kaspofungin
Hayır
Taburcu
edildi
Exitus
24.09.2013
26.09.2013
48
Kaspofungin
04.10.2013
08.10.2013
96
08.10.2013
11.10.2013
72
06.10.201
3
C. albicans/ C. C. albicans
parapsilosis
08.10.2013
10.10.2013
48
30.08.201
3
28.08.201
3
07.09.201
3
PNA-FISH
SONUCU
AMPİRİK
ANTİFUNGAL
TEDAVİ
ANTİFUNG
AL
TEDAVİNİN
DEĞİŞTİRİL
MESİ
Hayır
Evet,
flukonazol
Flukonazol + Hayır
amfoterisin B
Flukonazol
Evet,
amfoterisin
B
Yok
-
KLİNİK
SONUÇ
Exitus
Taburcu
edildi
Exitus
Taburcu
edildi
Exitus
10
07.10.201
3
11
12
13
14
15
16
17
18
11.10.2013
72
Kaspofungin
Hayır
Taburcu
edildi
28.10.201
3
29.10.201
3
C. albicans/ C. C. albicans 08.10.2013
parapsilosis
ve
C.
dubliniensis
C. glabrata / C. C. glabrata
31.10.2013
krusei
C. glabrata / C. C. glabrata
01.11.2013
krusei
05.11.2013
144
Yok
-
Exitus
05.11.2013
96
Exitus
06.11.201
3
12.11.201
3
C. glabrata / C. C. glabrata
krusei
C. glabrata / C. C. glabrata
krusei
08.11.2013
11.11.2013
72
Yok
(Kaspofungin
önerildi ancak
başlanamadı.)
Anidulafungin Hayır
15.11.2013
20.11.2013
120
Exitus
23.11.201
3
22.11.201
3
26.11.201
3
30.11.201
3
C. albicans/
parapsilosis
C. albicans/
parapsilosis
C. albicans/
parapsilosis
C. glabrata /
C.krusei
C. C. albicans
25.11.2013
27.11.2013
48
Flukonazol
Hayır
(Olgu
kandidüri
nedeniyle
flukonazol
almakta idi.
İzleminde
kaspofungin
de
önerildi
ancak
başlanamadı)
Yok
-
C. C.
parapsilosis
C. C.
parapsilosis
C. tropicalis
ve
27.11.2013
29.11.2013
48
Kaspofungin
28.11.2013
29.11.2013
24
Yok
Evet,
flukonazol
-
Taburcu
edildi
Exitus
01.12.2013
03.12.2013
48
Kaspofungin
Hayır
Exitus
Exitus
Exitus
19
20
21
07.12.201
3
16.12.201
3
24.12.201
3
26.12.201
3
26.12.201
3
C.tropicalis
C. glabrata / C. C. glabrata
krusei
C. albicans/ C. C. albicans
parapsilosis
10.12.2013
13.12.2013
72
Yok
-
16.12.2013
19.12.2013
72
Flukonazol
Hayır
(Kaspofungin
önerildi ancak
geri
ödemedeki
sorun
nedeniyle
flukonazol
başlanabildi.)
Kaspofungin
Hayır
C. glabrata / C. C. krusei
26.12.2013 31.12.2013
96
krusei
22
C. albicans/ C. C. glabrata
28.12.2013 02.01.2014
120
Kaspofungin
Hayır
parapsilosis
23
C. glabrata / C. C. krusei ve 08.01.2014 11.01.2014
72
Yok
krusei
C.
dubliniensis
a
Hem PNA-FISH uygulamaları hem de konvansiyonel tür tanımlaması için asimilasyon reaksiyonları ve mısır unlu tween 80
sadece hafta içi ve mesai saatlerinde yapılmıştır.
Exitus
Taburcu
edildi
Taburcu
edildi
Taburcu
edildi
Exitus
besiyerindeki incelemeler,
KAN KÜLTÜRLERİNDEN İZOLE EDİLEN CANDİDA TÜRLERİNİN PNA-FISH YÖNTEMİYLE
HIZLI TANIMLANMASININ KONVANSİYONEL TANIMLAMA YÖNTEMLERİYLE UYUM VE
ANTİFUNGAL TEDAVİNİN YÖNLENDİRİLMESİNE OLASI ETKİ YÖNÜNDEN DEĞERLENDİRİLMESİ
Özlem Doğan Ayçık1, Ahmet Çağkan İnkaya2, Dolunay Gülmez1, Ömrüm Uzun2, Murat
Akova2, Sevtap Arıkan-Akdağlı1
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
1
Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
2
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Giriş:
Candida türleri, kan dolaşımı enfeksiyonlarında dördüncü en sık etken olarak
saptanmaktadır. Tüm fungemi olgularında Candida albicans birçok merkezde en sık izole
edilen tür olmaya devam etmekteyse de, bazı merkezlerdeC.albicans dışı Candida türlerinin
sıklığında artış gözlenmektedir. Non-albicans Candida türleri arasında genelde en sık izole
edilenler, Candida parapsilosis, Candida tropicalis, Candida glabrata ve Candida krusei’dir. C.
albicans ile birlikte bu beş tür, tüm kandidemilerin %90’a yakınında etken olarak
saptanmaktadır. Kandidemi olgularında uygun tedavinin erken dönemde başlanması,
mortalite oranını etkilemekte, sağkalımı anlamlı ölçüde değiştirmektedir. Öte yandan
kandidemi olgularında uygun antifungal tedavi seçeneğinin saptanması, non-albicans
Candida türlerinin değişen antifungal duyarlılık profilleri nedeniyle güçlükler arzetmektedir.
“PNA-FISH (Peptide nucleic acid fluorescence in situ hybridization) YeastTrafficLight”
(AdvanDx, Woburn, MA), C.albicans, C. parapsilosis, C.tropicalis, C.glabrata ve C. krusei
türlerine spesifik, floresan işaretli DNA probları içeren ve kan kültüründe pozitif sinyal
alındıktan ve takiben mikroskobik inceleme ile maya hücreleri gözlendikten hemen sonra tür
düzeyinde hızlı tanımlama yapabilmek amacıyla tasarlanmış ticari bir sistemdir. Bu sistemde
C.albicans ve C. parapsilosis için yeşil, C. tropicalis için turuncu, C.krusei ve C. glabrata için ise
kırmızı renkte floresans saptanmakta ve böylece en sık gözlenen beş Candida türü için, C.
tropicalis suşlarında tek tür olarak, diğer türler için ise ikili gruplar halinde hızlı tür
tanımlaması yapılabilmektedir. Sözü edilen bu tür gruplamalarında, flukonazole duyarlılık
yönünden ve eski direnç sınır değerlerine göre beklenen türe özgü duyarlılık profilleri esas
alınmıştır.
Bu çalışmanın amacı, kan kültüründe maya saptanan olgularda PNA-FISH yöntemiyle hızlı tür
tanımlamasının, (a) konvansiyonel tanımlama yöntemleriyle uyumunun ve (b) antifungal
tedavi seçimine etkisinin araştırılmasıdır.
Gereç ve Yöntem:
Çalışmaya alınan örnekler. Ağustos-Aralık 2013 ayları arasında, kan kültürlerinde
(BacT/ALERT 3D sistemi – BioMerieux; aerobik kan kültürü şişeleri) pozitif sinyal alınan ve
Gram boyama yöntemi ile mikroskopik incelemede maya saptanan erişkin olguların örnekleri
değerlendirmeye alınmıştır. Çalışmaya alınan örnekler için, maya saptanmasını takiben,
standart uygulama olarak kan kültüründen katı besiyerine ekim yapılmış, aynı zamanda PNAFISH yöntemi ile hızlı tür tanımlaması gerçekleştirilmiştir.
PNA-FISH yöntemi. Bu amaçla, “PNA- FISH YeastTrafficLight” kiti* (AdvanDx, Woburn,
MA) kullanılmıştır. Üretici firmanın önerileri doğrultusunda, fiksasyon için 20 dakika, PNA
problarının bağlanması için 30 dakika ve non-spesifik bağlanmaların giderilmesi için 30
dakikalık bir yıkama süresini takiben, toplamda yaklaşık 90 dakikalık bir işlemin ardından,
örnekler floresan mikroskop kullanılarak incelenmiştir. Her çalışmaya, pozitif ve negatif
kontroller dahil edilmiştir. Değerlendirme, birden fazla uzman doktor tarafından
gerçekleştirilmiştir. PNA-FISH yöntemi ile sonuç alınır alınmaz, elde edilen tür tanımlaması,
servis doktoruna ve Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı doktorlarına
bildirilmiş ve bildirim zamanı not alınmıştır.
Konvansiyonel yöntemlerle tür tanımlaması. Kan kültürü şişelerinden standart katı
besiyerine yapılan kültürlerdeki üremeler, Mikoloji laboratuvarında makroskopik ve
mikroskopik olarak incelenmiş, ID32 C (BioMerieux) sistemi ile belirlenen biyokimyasal
asimilasyon profilleri ve mısır unlu tween 80 besiyerindeki morfolojik özellikleri
değerlendirilerek, tür düzeyinde tanımlamaları yapılmıştır. Tür düzeyinde tanımlama
yapıldığı zaman ile laboratuvara giriş yapıldığı zaman arasındaki fark kaydedilmiştir.
PNA-FISH yöntemi ile hızlı tür tanımlamasının antifungal tedavinin yönlendirilmesine
etkisi. Çalışmaya alınan her olgu için, kan kültüründe pozitif sinyal alınmasını takiben
mikroskopik olarak maya görülmesi üzerine başlanan ampirik antifungal ilaç, izleminde
antifungal tedavi değişikliği yapılıp yapılmadığı, değişiklik yapıldı ise bu değişikliğin PNA-FISH
sonucu ile ilintili olup olmadığı ve klinik sonuç değerlendirilmiştir.
Sonuçların analizi.
Çalışmaya alınan örneklerde, PNA- FISH yöntemi ileelde edilen tanımlama sonuçları,
rutinde kullanılan konvansiyonel tür tanımlaması yöntemleri ile elde edilen sonuçlarla
karşılaştırılmıştır. Aynı zamanda PNA-FISH ile tanımlama ve konvansiyonel tanımlama
arasındaki zaman farkı not edilmiştir. Bu örneklerin izole edildiği olgularda, PNA-FISH
yöntemi ile hızlı tür tanımlamasının, antifungal tedavi değişimine olası etkisi araştırılmıştır.
Sonuçlar:
Çalışmaya, Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi’nde kan kültürlerinde maya
saptanan 23 olgu dahil edilmiştir.
PNA-FISH ve konvansiyonel tanımlama yöntemleri arasındaki uyumun
değerlendirilmesi. Değerlendirilen 23 olgunun 17’sinde PNA-FISH ile konvansiyonel yöntem,
birbirine paralel pozitif sonuç vermiştir (Tablo). İki olguda (no.7 ve 8), PNA-FISH ile negatif
sonuç saptanmıştır. Etken mantarlar, konvansiyonel yöntemler ile, bu olgulardan birinde
Blastoschizomyces capitatus (Saprochaete capitata), diğerinde ise Cryptococcus neoformans
olarak tanımlanmıştır. Bu mantarlar, PNA-FISH test panelinde bulunmadıkları için, PNA-FISH
ile negatif sonuç saptanması beklenen bir bulgudur.
Kültürde birden fazla tür üremesi olan üç hastada, PNA-FISH yöntemi ile tek maya
saptanabilmiştir:
 3 no’lu olguda PNA-FISH yöntemi ile sadece yeşil floresans saptanmış ve tanımlama C.
albicans/C. parapsilosis olarak yapılmıştır. Ancak, konvansiyonel yöntem ile bu olguda
C.parapsilosis ile birlikte C.glabrata da saptanmıştır. Bu olguda PNA-FISH C.glabrata
varlığını gösterememiştir.
 10 no’lu olguda PNA-FISH sadece C. albicans/C. parapsilosis tanımlaması yapabilmiş,
kültürde C.albicans ve C.dubliniensis birlikte üretilmiştir.
 23 no’lu olguda PNA-FISH ile sadece C. glabrata/C. krusei tanımlaması
yapılabilmişken, konvansiyonel yöntem ile C.krusei ile eşzamanlı olarak C.dubliniensis
tanımlanmıştır.
Bir olguda (no 18) ise, PNA-FISH yöntemi konvansiyonel yöntem ile tanımlanamayan
ikinci bir tür saptamıştır. Bu örnekte PNA-FISH ile iki farklı floresans gözlenmiş, C. glabrata/C.
krusei ve C.tropicalis sonucu verilmiş ancak kültürde sadece C.tropicalis üretilebilmiştir.
PNA-FISH ile konvansiyonel yöntem arasında tanımlama zamanı açısından ortalama 72
saat fark olduğu saptanmıştır.
PNA-FISH yöntemi ile hızlı tür tanımlamasının antifungal tedavinin yönlendirilmesine
etkisi. Çalışmaya alınan olgulara başlanan ampirik tedavi, tedavinin değiştirilme durumu ve
olguların klinik seyri Tablo’da özetlenmiştir.
Çalışma süresince takip edilen 23 hastanın 13’ü kaybedilmiştir. Bu hastaların altısı (9, 11, 15,
17, 19 ve 23 no.’lu hastalar) kan kültüründe pozitif üreme sinyali oluşmadan önce
kaybedilmiştir. Çalışmaya dahil edilen 23 hastadan 16’sı (kan kültürü pozitifliği saptanmadan
önce kaybedilen 6 hasta ve servis izleminde tedavi başlanamayan 12 no.’lu olgu dışında
kalanlar) antifungal tedavi almıştır. Ampirik tedavi olarak 5 hastada flukonazol, 10 hastada
ekinokandin (sekizinde kaspofungin, ikisinde anidulafungin), bir hastada (7 no.’lu hasta; C.
neoformans izolasyonu) ise flukonazol ve amfoterisin B kombinasyonu tercih edilmiştir.
Çalışmaya alınan olgulardan dördünde ampirik tedavide değişikliğe gidilmiş ancak bu
olguların hiçbirinde bu değişiklik PNA-FISH sonucu nedeniyle gerçekleşmemiştir:
 Üç hastada (2, 6 ve 16 no’lu hastalar) klinik durumunun stabil hale gelmesi ve belirgin
iyileşme gözlenmesi nedeniyle kaspofungin tedavisi flukonazol ile değiştirilmiş, PNAFISH sonucundan yararlanılmamıştır.
 8 no’lu hastada, PNA-FISH sonucununun negatif çıkmasını takiben ampirik flukonazol
tedavisi amfoterisin B’ye değiştirilmiştir. Hastada PNA-FISH testi ile belirlenemeyen
bir cins maya olan B.capitatus (Saprochaete capitata) üremiş ve tedavi başarılı
olmuştur.
Yorum
 Etken türlerin doğru tanımlanması yönünden, PNA-FISH’in konvansiyonel
yöntemlerle uyumlu sonuçlar verdiği gözlenmiştir. Ancak, PNA-FISH yöntemi
sadece beş Candida türünü (ve genelde gruplar halinde) tanımlayabildiği için,
bizim merkezimiz gibi çok farklı mantar cins ve türlerinin fungemi etkeni
olabildiği merkezlerde etken türünün saptanmasında yetersiz kalabilmektedir.
 Kan kültüründe birden fazla maya türünün ürediği durumlarda, PNA-FISH bir
olguda kültüre göre avantaj sağlamış, ancak üç olguda yetersiz kalmıştır. Bu
çalışmada hem değerlendirilen toplam hasta sayısının hem de mikst üreme
saptanan hasta sayısının az olması, bu konuda daha ayrıntılı bir değerlendirme
yapılmasına olanak vermemiştir.
 Çoğu Mikoloji laboratuvarında floresan mikroskopun mevcut olmaması ve
floresan mikroskop kullanımı ile ilgili deneyim gerekliliği, rutinde PNA-FISH
yönteminin kullanımını sınırlayabilecek faktörlerdir.
 Merkezimizde kan kültüründe maya saptanan olgularda, tanımlama sonucu
çıkana kadar genelde ekinokandin ile ampirik tedavi başlanması tercih
edilmekte, izlemlerinde, olguların klinik durumuna göre tedavi flukonazole
değiştirilebilmektedir. Sınırlı sayıda olgunun analiz edildiği bu çalışmada,
tedavi değişimi yönünden PNA-FISH sonuçlarının olası etkisi de
değerlendirilmiş, tedavi değişiminin hiçbir olguda PNA-FISH sonucu nedeniyle
olmadığı gözlenmiştir.
 Kullanılan PNA-FISH kitinin tasarımı, merkezimizde en sık izole edilen iki
Candida türü olan C. albicans ve C. parapsilosis’i ayırt etmeye uygun
olmadığından, PNA-FISH yönteminin, bizim merkezimizde antifungal tedavi
seçimini yönlendirmekte anlamlı bir fark yaratamayabileceği de
düşünülmüştür. C.glabrata’nın ikinci en sık izole edilen kandidemi etkeni
olduğu merkezlerde, PNA-FISH kullanımı ile ilgili avantajlar daha ön planda
gözlenebilir.
*Teşekkür: Bu çalışmada kullanılan “PNA-FISH Yeast Traffic Light” kiti, MSD firması
tarafından bağış olarak temin edilmiştir. Katkılarından dolayı teşekkür ederiz.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Kaynaklar
Alp Ş, Arikan-Akdagli S, Gulmez D, Aşçıoğlu S, Uzun Ö, Akova M. Epidemiology of
Candida bloodstream infections and antifungal susceptibility profiles: 10-year
experience with 381 candidaemia episodes in a tertiary care university centre. 22nd
European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID). 31
March – 3 April 2012, Londra, Birleşik Krallık, p777.
Arendrup MC. 2010. Epidemiology of invasive candidiasis. Curr. Opin. Crit. Care16:445–
52.
Diekema D, Arbefeville S, Boyken L, Kroeger J, PfallerM. The changing epidemiology of
healthcare-associated candidemia over three decades. Diagn Microbiol InfectDis. 2012
May;73:45-8.
Erdem I, Oguzoglu N, Ozturk Engin D, Ozgultekin A, Inan AS, Ceran N, Kaya F, Genc I,
Goktas P. Incidence, etiologyand risk factors associated with mortality of nosocomial
candidemia in a tertiary care hospital in Istanbul, Turkey. Med Princ Pract.
2010;19:463-7.
Hall L, Le Febre KM, Deml SM, Wohlfiel SL, Wengenack NL. 2012. Evaluation of the
Yeast Traffic Light PNA FISH probes for identification of Candida species from positive
blood cultures. J. Clin. Microbiol. 50:1446–8.
Pfaller M, Neofytos D, Diekema D, Azie N, Meier-Kriesche HU, Quan SP, Horn D.
Epidemiology and outcomes of candidemia in 3648 patients: data from the Prospective
Antifungal Therapy (PATH Alliance®) registry, 2004-2008. Diagn Microbiol Infect Dis.
2012 Dec;74:323-31.
Wisplinhoff H, Bischoff T, Tallent SM, Seifert H, Wenzel RP, Edmond MB. Nosocomial
bloodstream infections in US hospitals: Analysis of 24,179 cases from a prospective
nationwide surveillance study. Clin Infect Dis 2004;39:309-17.
Tablo: Çalışmaya alınan 23 hastanın PNA-FISH yöntemi ve konvansiyonel yöntem kullanılarak elde edilen tanımlama sonuçları, tanımlama
için gereken süreler arasındaki fark, antifungal tedavi seçimleri ve klinik sonuç
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KÜLTÜR
ALINMA
TARİHİ
TANIMLAMA
SONUCU
PNA-FISH
SONUCU
TARİHİ
TANIMLAM
A SONUCU
TARİHİ
FARK
(SAAT)a
02.09.2013
04.09.2013
48
Kaspofungin
02.09.2013
06.09.2013
96
11.09.2013
13.09.13 ve
27.09.13
48
Anidulafungin Evet,
flukonazol
Flukonazol
Hayır
Taburcu
edildi
Taburcu
edildi
18.09.201
3
23.09.201
3
10.09.201
3
01.10.201
3
06.10.201
3
C. albicans/ C. C. albicans
parapsilosis
C. albicans/ C. C.
parapsilosis
parapsilosis
C. albicans/ C. C.
parapsilosis
parapsilosis
ve
C.
glabrata
C. albicans/ C. C. albicans
parapsilosis
C. albicans/ C. C. albicans
parapsilosis
C. albicans/ C. C. albicans
parapsilosis
negatif
C.
neoformans
negatif
B. capitatus
(S. capitata)
23.09.2013
24.09.2013
24
Flukonazol
Hayır
24.09.2013
26.09.2013
48
Kaspofungin
Hayır
Taburcu
edildi
Exitus
24.09.2013
26.09.2013
48
Kaspofungin
04.10.2013
08.10.2013
96
08.10.2013
11.10.2013
72
06.10.201
3
07.10.201
C. albicans/ C. C. albicans
08.10.2013
parapsilosis
C. albicans/ C. C. albicans 08.10.2013
10.10.2013
11.10.2013
30.08.201
3
28.08.201
3
07.09.201
3
PNA-FISH
SONUCU
AMPİRİK
ANTİFUNGAL
TEDAVİ
ANTİFUNG
AL
TEDAVİNİN
DEĞİŞTİRİL
MESİ
Hayır
KLİNİK
SONUÇ
Exitus
Taburcu
edildi
Exitus
48
Evet,
flukonazol
Flukonazol + Hayır
amfoterisin B
Flukonazol
Evet,
amfoterisin
B
Yok
-
72
Kaspofungin
Taburcu
Hayır
Taburcu
edildi
Exitus
3
11
12
13
14
15
16
17
18
parapsilosis
28.10.201
3
29.10.201
3
ve
C.
dubliniensis
C. glabrata / C. C. glabrata
31.10.2013
krusei
C. glabrata / C. C. glabrata
01.11.2013
krusei
06.11.201
3
12.11.201
3
C. glabrata / C. C. glabrata
krusei
C. glabrata / C. C. glabrata
krusei
23.11.201
3
22.11.201
3
26.11.201
3
30.11.201
3
C. albicans/
parapsilosis
C. albicans/
parapsilosis
C. albicans/
parapsilosis
C. glabrata /
C.krusei
C.tropicalis
edildi
05.11.2013
144
Yok
-
Exitus
05.11.2013
96
Exitus
08.11.2013
11.11.2013
72
Yok
(Kaspofungin
önerildi ancak
başlanamadı.)
Anidulafungin Hayır
15.11.2013
20.11.2013
120
Exitus
C. C. albicans
25.11.2013
27.11.2013
48
Flukonazol
Hayır
(Olgu
kandidüri
nedeniyle
flukonazol
almakta idi.
İzleminde
kaspofungin
de
önerildi
ancak
başlanamadı)
Yok
-
C. C.
parapsilosis
C. C.
parapsilosis
C. tropicalis
ve
27.11.2013
29.11.2013
48
Kaspofungin
28.11.2013
29.11.2013
24
Yok
Evet,
flukonazol
-
Taburcu
edildi
Exitus
01.12.2013
03.12.2013
48
Kaspofungin
Hayır
Exitus
Exitus
Exitus
19
20
21
07.12.201
3
16.12.201
3
24.12.201
3
26.12.201
3
26.12.201
3
C. glabrata / C. C. glabrata
krusei
C. albicans/ C. C. albicans
parapsilosis
10.12.2013
13.12.2013
72
Yok
-
16.12.2013
19.12.2013
72
Flukonazol
Hayır
(Kaspofungin
önerildi ancak
geri
ödemedeki
sorun
nedeniyle
flukonazol
başlanabildi.)
Kaspofungin
Hayır
Exitus
Taburcu
edildi
C. glabrata / C. C. krusei
26.12.2013 31.12.2013
96
Taburcu
krusei
edildi
22
C. albicans/ C. C. glabrata
28.12.2013 02.01.2014
120
Kaspofungin
Hayır
Taburcu
parapsilosis
edildi
23
C. glabrata / C. C. krusei ve 08.01.2014 11.01.2014
72
Yok
Exitus
krusei
C.
dubliniensis
a
Hem PNA-FISH uygulamaları hem de konvansiyonel tür tanımlaması için asimilasyon reaksiyonları ve mısır unlu tween 80 besiyerindeki
incelemeler, sadece hafta içi ve mesai saatlerinde yapılmıştır.
P016
Dr. Banu Oflaz Süzmen
Başlık:
Mukormikozis Tanılı Çocuk Hastada Cerrahi ve Antifungal Tedavi, Posakanazol İle Etkili İdame
Tedavisi
Yazarlar:
Rejin Kebudi - İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Onkoloji BD/ VKV
Amerikan Hastanesi, Banu Oflaz Sözmen - Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji
Onkoloji BD/ VKV Amerikan Hastanesi - (BSA), Günter Hafız - İstanbul Üniversitesi Tıp
Fakültesi Kulak Burun Boğaz ABD/ VKV Amerikan Hastanesi, Önder Ergönül - Koç Üniversitesi
Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ABD/ VKV Amerikan Hastanesi, Zarye Erturan - İstanbul
Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ABD
Amaç:
Mukormikozis immün sistemi baskılanmış hastalarda görülen, mortalitesi ve morbiditesi
yüksek bir fungal enfeksiyondur. Periorbital mukormikozisin cerrahi ve kombine antifungal
ajanlar kullanarak başarılı tedavisini, çocukluk çağında sık kullanılmayan pozakanazolun
idame tedavide başarılı olduğunu ve belirgin bir yan etkisinin gözlemlenmediğini raporlamak.
Materyal ve Metod:
Vaka sunumu
Bulgular:
Sekiz yaşında, akut lenfoblastik lösemi tanısı ile tedavisi devam etmekte olan hastaya BFM
ALL protokolü protokol II faz I kemoterapisi sonrası hastanede yattığı ve nötropenik olduğu
dönemde ateş gelişmesi ile geniş spektrumlu antibiyotik başlandı. Aynı dönemde sol orbital
bölgede hassasiyet ve çene ağrısından şikayet eden hasta kulak burun boğaz( KBB) ve
oftalmoloji uzmanları tarafından değerlendirildi. İlk gün belirgin klinik bir enfeksiyon odağı
saptanmamakla birlikte hassasiyet şikayetinin ve ateşinin devamı nedeni ile çekilen
orbital/kranial MR’da sol sfenoid,mastoid, etmoid sinüzit ve orbital selülit tespit edildi.
Sinoorbital bölge enfeksiyonlarında aspergillus ve zygomiçes olası patojenler arasında olduğu
için tedavisine lipozomal ambizom ve daha sonrasında orbital penetrasyonunun iyi olması
nedeni ile vorikanazol eklendi. 5 günlük IV antifungal tedavi sonrasında ateşlerinin devam
etmesi, çekilen MR’da enfeksiyonun ilerlediğinin görülmesi ile cerrahi drenaj ve küretaj
kararı alındı. Cerrahi sonrası hastanın ateşi 24 saat içinde düştü, ağrısı ve yumuşak doku
şişliği azalmaya başladı. Mikrobiyolojik olarak üremesi olmayan hastaya cerrahi örneklerinin
patolojik incelemesiyle mukormikoz tanısı koyuldu. Tedavisine ambizom ile devam edilen
hastanın kemoterapisine cerrahiden 5 gün sonra tekrar başlandı. İndüksiyon kemoterapisi
süresince lipozomal ambizom alan hastanın antifungal tedavisi idame kemoterapisi
döneminde oral pozakanazol olarak değiştirildi ve 6 aya tamamlandı. Antifungal tedavi
sonunda MR bulgularında patoloji olmayan hastanın idame kemoterapisi halen devam
etmekte olup, 1 yıllık süre zarfında tekrarlayan fungal enfeksiyonu olmadı. Bu vaka cerrahinin
ve antifungal ajanların birlikte kullanılmasının tedavideki önemini göstermesi, çocukluk
çağında kullanımına sık rastlanmayan oral pozakanazolün idame tedavide
etkinliğinin,uygulama kolaylığının ve yan etki profilinin iyi olduğunun gösterilmesi nedeni ile
önemlidir.
MUKORMİKOZİS TANILI ÇOCUK HASTADA CERRAHİ VE ANTİFUNGAL TEDAVİ, POSAKANAZOL
İLE ETKİLİ İDAME TEDAVİSİ
Amaç:
Mukormikozis immün sistemi baskılanmış hastalarda görülen, mortalitesi ve morbiditesi
yüksek bir fungal enfeksiyondur. Periorbital mukormikozisin cerrahi ve kombine antifungal
ajanlar kullanarak başarılı tedavisini, çocukluk çağında sık kullanılmayan pozakanazolun
idame tedavide başarılı olduğunu ve belirgin bir yan etkisinin gözlemlenmediğini raporlamak.
Gereç ve Yöntem:
Vaka sunumu.
Bulgular ve Sonuçlar:
Sekiz yaşında, akut lenfoblastik lösemi tanısı ile tedavisi devam etmekte olan hastaya BFM
ALL protokolü protokol II faz I kemoterapisi sonrası hastanede yattığı ve nötropenik olduğu
dönemde ateş gelişmesi ile geniş spektrumlu antibiyotik başlandı. Aynı dönemde sol orbital
bölgede hassasiyet ve çene ağrısından şikayet eden hasta kulak burun boğaz( KBB) ve
oftalmoloji uzmanları tarafından değerlendirildi. İlk gün belirgin klinik bir enfeksiyon odağı
saptanmamakla birlikte hassasiyet şikayetinin ve ateşinin devamı nedeni ile çekilen
orbital/kranial MR’da sol sfenoid,mastoid, etmoid sinüzit ve orbital selülit tespit edildi.
Sinoorbital bölge enfeksiyonlarında aspergillus ve zygomiçes olası patojenler arasında olduğu
için tedavisine lipozomal ambizom ve daha sonrasında orbital penetrasyonunun iyi olması
nedeni ile vorikanazol eklendi. 5 günlük IV antifungal tedavi sonrasında ateşlerinin devam
etmesi, çekilen MR’da enfeksiyonun ilerlediğinin görülmesi ile cerrahi drenaj ve küretaj
kararı alındı. Cerrahi sonrası hastanın ateşi 24 saat içinde düştü, ağrısı ve yumuşak doku
şişliği azalmaya başladı. Mikrobiyolojik olarak üremesi olmayan hastaya cerrahi örneklerinin
patolojik incelemesiyle mukormikoz tanısı koyuldu. Tedavisine ambizom ile devam edilen
hastanın kemoterapisine cerrahiden 5 gün sonra tekrar başlandı. İndüksiyon kemoterapisi
süresince lipozomal ambizom alan hastanın antifungal tedavisi idame kemoterapisi
döneminde oral pozakanazol olarak değiştirildi ve 6 aya tamamlandı. Antifungal tedavi
sonunda MR bulgularında patoloji olmayan hastanın idame kemoterapisi halen devam
etmekte olup, 1 yıllık süre zarfında tekrarlayan fungal enfeksiyonu olmadı. Bu vaka cerrahinin
ve antifungal ajanların birlikte kullanılmasının tedavideki önemini göstermesi, çocukluk
çağında kullanımına sık rastlanmayan oral pozakanazolün idame tedavide
etkinliğinin,uygulama kolaylığının ve yan etki profilinin iyi olduğunun gösterilmesi nedeni ile
önemlidir.
P017
Dr. Ahmet Çağkan İnkaya
Başlık:
BK Virüs İnfeksiyonu: Tedavi Edebiliyor muyuz?
Yazarlar:
Barış Boral - Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı - (BSA),
Yusuf Ziya Şener - Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Burcu
Kızılaslanoğlu - Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, BurakYasin
Aktaş - Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Mert Eşme Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Ayşe Avşar - Hacettepe
Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Ahmet Çağkan İnkaya - Hacettepe
Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Ahmet Pınar - Hacettepe
Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Hakan Göker Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Murat Akova - Hacettepe
Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı
Amaç:
BK virüs toplumda yaygın olarak bulunan, immun sistemi baskılanmış hastalarda çeşitli klinik
tablolara sebep olabilir. Bunlar arasında özellikle üriner traktusta latent infeksiyon,
reaktivasyon virüri, viremi ve polyomavirüs-ilişkili nefropati (PVAN) sayılabilir. Transplante
böbreğin kaybı, hemorajik sistit ve nedeni bilinmeyen ateşe BK virüsün neden olduğu diğer
klinik tablolardandır. Sidofovir, BK virüs infeksiyonunda kullanılan öncelikli ajandır. Sidofovir,
ülkemizde endikasyon dışı istemle Türk Eczacıları Birliği aracılığı ile temin edilmektedir. Bu
çalışmada hastanemizde BK virüs viremisi ve virürisi saptanılan hastalarımız değerlendirilerek
sidofovir tedavisine erişimleri gözden geçirilmiştir.
Materyal ve Metod:
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Ocak 2012 – Mart 2014 tarihleri arasında, renal
transplant alıcısı ve hematolojik malignite tanılarıyla takip edilirken, BK virüs serum veya
idrar PCR örneği gönderilen 71 hastanın dosyası incelendi. BK virüs DNA’sı, DSP/Virus
Pathogen Midi kiti ile idrar ve kan örneklerinden ayrıştırıldı. BK virüs PCR, BK virus QS –RGQ
kiti ile real time PCR (Rotor-Gene Q, QIAGEN) yöntemi kullanılarak çalışıldı. Bu çalışmada BK
virüs infeksiyonu saptanan 12 hasta gözden geçirilmiştir.
Bulgular:
Yetmiş bir hastanın 5 tanesinin sadece serumunda, 3 tanesinin sadece idrarında, 3 tanesinin
ise hem serum hem de idrarında BK virüs pozitifliği saptandı. Bir hastada ise renal biyopsi
sonucu BK virüs nefropatisi saptandı. BK virüs infeksiyonu olan hastaların %75 i erkek, %25’i
kadın olup yaş ortalaması 39 olarak saptandı. Hastaların 7’si renal transplant alıcısı, biri
kronik glomerülonefrit, 4’ü ise hematolojik hastalıklar nedeni ile takip edilmekteydi. Renal
transplantasyon sonrası BK virüs infeksiyonu en erken 2. ayda, en geç ise 17. ayda gelişmiş
olup hastaların %73’ünde transplantasyondan sonraki ilk 5 ayda gelişti. Hastaların 4’ünde
ateş mevcuttu, 8 hastada ateş gözlenmedi. Dört hastada hastalığın hematüri, 3 hastada akut
böbrek yetmezliği ve 1 hastada transamnitis ile ortaya çıktığı saptandı. Tedavi olarak 3
hastada sidofovir, 5 hastada kinolon (siprofloksasin, levofloksasin veya moksifloksasin)
uygulandı. Renal transplant hastalarının tamamında immünsüpresif tedavi doz azaltımı ve
değişimi yapıldı. Sidofovir tedavisi alan hastaların BK virüs viral yüklerinde birinde 1 log,
birinde 3 log, diğerinde de 5 log düşüş saptandı. Kinolon tedavisi alan bir hastada BKV virüs
yükü 3 log, diğerinde 2 log düşüş saptandı. Diğer hastaların BK virüs yükündeki değişim,
kontrol değerleri olmaması nedeni ile değerlendirilememiştir.
Tartışma: BK virüsün neden olduğu PVAN’ın patogenezini tam olarak bilmesek de, derin
immun baskılanma BK virüs alevlenmesinin asıl sebebidir. İmmunsupresif ilaç dozlarının
ayarlanması BK virüs infeksiyonunun temel tedavi metodudur. Sidofovir, BK virüs
infeksiyonunda kullanımı onaylanmış bir ilaç olmasına rağmen, ülkemizde sidofovir’e
erişimimiz sınırlı kalmaktadır. İlaca ulaşmak, kimi zaman 1 aydan daha uzun zaman
alabilmektedir. Bu nedenle tedavide immun modülasyon ve kinolon kullanılması gibi
alternatif yollar öncelikle uygulanmaktadır
Ateş
ABY
Hematüri
Serum
transaminaz
yüksekliği
Var
4
3
4
1
Yok
8
9
8
11
12
12
12
Toplam
Hasta 12
sayısı
P018
Dr. Ahmet Çağkan İnkaya
Başlık:
OLGU SUNUMU: BÜTÜN YÖNLERİYLE FEBRİL NÖTROPENİ
Yazarlar:
Murat Torgutalp - Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı - (BSA),
Hakan Babaoğlu - Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı,Ahmet
Çağkan İnkaya - Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim
Dalı,Murat Akova - Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı
Amaç:
Febril nötropeni başta maligniteler olmak üzere hematolojik hastalıklarda, sitotoksik
kemoterapi alan hastalarda, kemik iliği transplantasyonu yapılan hastalarda görülebilen
erken antibiyotik tedavisi başlanmadığı takdirde mortalitesi yüksek olan bir durumdur.
Materyal ve Metod:
Daha önce bilinen diabetes mellitus, hipertansiyon, kronik böbrek hastalığı ve multiple
miyelom tanıları olan 60 yaşında kadın hasta, multiple miyelom nedeni ile başka bir
merkezde takip edilmiş. Vinkristin, adriamisin, deksametazon (VAD) ve bortezomib
kemoterapilerini aldıktan sonra otolog kemik iliği transplantasyonu (OKİT) yapılmış ve
takibinde nötropenik ateş (NPA) geliştirmiş. Empirik olarak, piperasilin/tazobaktam ve
teikoplanin tedavisi başlanmış, ateşinin sebat etmesi üzerine piperasillin/tazobaktam tedavisi
kesilerek imipeneme geçilmiş. Alınan kan kültüründe genişlemiş spektrumlu beta laktamaz
(GSBL) üreten Klebsiella pneumonia üremiş. OKİT’nin 8. gününde septik şok gelişen hasta
entübe edilmiş, femoral kateter takılmış, vazopressör başlanmış ve tedaviye kolisitin
eklenmiş. Hastanın yoğun bakım ihtiyacı olması üzerine hastanemizin onkoloji yoğun bakım
ünitesine (OYBÜ) sevk edilmiş.Yoğun bakımımıza entübe halde kabul edilen hastanın fizik
muayenesinde ateşi 38.6 oC, kan basıncı:70/40 mmHg, nabzı:120/dk olarak ölçüldü.
Solunum sesleri kabaydı, toraks sol tarafında solunum sesleri alınamıyordu. Juguler kateter
etrafı temiz olarak değerlendirildi. Beyaz küre sayısı 100/mm3, nötrofil:0, C-Reaktif Protein
(CRP): 30.9g/dl (N:0-0.8), prokalsitonin 94.5 (0-0.5), serum laktat: 2.4, olarak saptandı.
Nötropenik ateş ve septik şokta olarak değerlendirilen hastaya meropenem, vankomisin ve
kolsitin başlandı. Derin trakeal aspirasyon ve kan kültürlerinde vankomisin dirençli enterokok
(VRE) üremesi olması nedeniyle; vankomisin kesilerek linezolid’e geçildi. Kan kültüründe
karbapenemaz üreten Klebsiella pneumonia üremesi olması üzerine tedaviye amikasin
eklendi. Gelişinin 3. gününde ateşi devam etmesi üzerine toraks tomografi’si çekildi ve
mantar infeksiyonunu telkin edecek bulgu saptanmadı. Hastanın nötropenisi düzeldi ancak
kateter kültüründe maya mantarı görülmesi üzerine tedaviye kaspofungin eklendi. Üreyen
maya mantarı Candida krusei olarak tanımlandı. Kateter ilişkili bakteremi sebebiyle santral
kateteri çekildi. Meropenem + amikasin + kolistin tedavisi altında kan kültüründe Klebsiella
pneumonia üremesi devam ettiği için meropenem MIC araştırıldı ve >16µg/dl olarak tespit
edildi. Meropenem tedavisi kesilerek tigesiklin başlandı. Takibinde ampiyem gelişen hastaya
toraks tüpü takıldı. Ampiyem örneğinde VRE üremesi olması üzerine almakta olduğu
linezolid’e devam edildi. Takip sırasında sitomegalovirüs (CMV) viremisi saptanılan hastada
tedaviye gansiklovir eklendi. Tigesiklin + kolistin + amikasin tedavisinin 21. gününde kontrol
kan kültürlerinde üreme olmaması ve prokalsitonin + CRP normalizasyonu üzerine kesildi.
Son Candida krusei üremesinden sonra 15 gün süreyle antifungal alan hastanın kaspofungin
tedavisi kesildi. Gansiklovir tedavisi de 21 gün süreyle uygulanıp müteakip 2 CMV PCR
sonucu negatif geldiği için kesildi. Linezolid tedavisi 4 hafta süreyle uygulandıktan sonra aktif
drenajın olmaması ve toraks tüpünün çekilmesini takiben sonlandırıldı.
Bulgular:
Bu olgu sunumunda nötropenik ateş ve septik şokta olan hastada ampirik ve hedefe yönelik
antibiyotik tedavisi sunulmaktadır. Bu olguda, çok ilaca dirençli etkenlerin sebep olduğu
septik şok, kandidemi, bakteremi, ventilatör ilişkili pnömoni ve ampiyem tedavisi
uygulanmıştır. Karbapenemaz üreten enterik bakteri infeksiyonları gün geçtikçe daha sıklıkla
karşımıza çıkmaktadır. Temel infeksiyon kontrol önlemlerinin uygulanması, izolasyon
prensiplerine dikkat edilmesi duyarlı konakta infeksiyon gelişiminin engellenmesi için
gereklidir.
Ateş
ABY
Hematüri
Serum
transaminaz
yüksekliği
Var
4
3
4
1
Yok
8
9
8
11
12
12
12
Toplam
Hasta 12
sayısı
P019
Dr Sema Büyükkapı Bay
Başlık:
Kanserli Çocuklarda Solunum Yolu Viral Enfeksiyonları
Yazarlar:
Sema B.Bay - İ.Ü.Onkoloji Enstitüsü Pediatrik Hematoloji-Onkoloji BD. - (BSA), Rejin Kebudi İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Onkoloji Enstitüsü Pediatrik Hematoloji- Onkoloji BD, Banu
Oflaz Sözmen - Koç Üniversitesi Pediatrik Hematoloji-Onkoloji BD, Meral Ciblak - İ.Ü. Tıp
Fakültesi Mirobiyoloji BD, Ömer Görgün - İ.Ü. Onkoloji Enstitüsü Pediatrik HematolojiOnkoloji BD, Başak Koç - İ.Ü. Onkoloji Enstitüsü Pediatrik Hematoloji-Onkoloji BD, Bülent
Zülfikar - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Onkoloji Enstitüsü Pediatrik Hematoloji-Onkoloji BD,
Selim Badur - İ.Ü. Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji B.D.
Amaç:
Pediatrik kanserlerde, solunum yolunun viral enfeksiyonları önemli mortalite ve morbidite
nedeni olabilmektedir. Bu çalışmada solunum yolu enfeksiyonu bulguları ile başvuran
kanserli çocuk hastalarımızda viral etkenlerin tanımlanması amaçlandı.
Materyal ve Metod:
1 Ocak-15 Mart 2014 tarihleri arasında solunum yolu enfeksiyonu semptom ve bulguları ile
getirilen tüm kanserli çocuklar solunum yolunun viral enfeksiyonu yönünden değerlendirildi.
Mikrobiyolojik değerlendirme referans laboratuarı olan İstanbul Üniversitesi Viroloji
laboratuarı tarafından CDC ve WHO kriterleri doğrultusunda algoritmalar ve moleküler
teknikler (rRT- PCR) kullanılarak yapıldı.
Bulgular:
31 kanserli çocukta, 34 epizod örneği değerlendirildi. 20 etken, 17 epizodda belirlendi,
bunlar: influenza A (H3N2) 5, influenza B 1, Respiratuar Sinsityal virus 4, Rhinovirus 4,
Coronavirus 3, Metapneumovirus 2, Bocavirus 1 idi. Beş hastada alt solunum yolu
enfeksiyonu vardı (İnfluenza A 2, RSV 1, Coronaviruslu 1 hastada ayrıca plevral efüzyon). En
yaygın görülen semptomlar ateş, öksürük, burun akıntısı ve boğaz ağrısı idi. Febril nötropenik
hastalara sistemik antibiyotik de uygulandı. Influenza saptanan hastalar oseltamivir ile tedavi
edildi. Hastaların hepsi, 2’si dışında (1 Rhinovirus, 1 Metapneumovirus+ parainfluenza)
hastanede yatırılarak tedavi edildi. Spesifik ve/veya destek tedavi ile tüm hastalar iyileşti.
Çoğunda kemoterapi 3-7 gün arasında gecikmeli uygulanabildi.
Sonuç:
Kanserli çocuklarda viruslerin solunum yolu enfeksiyonlarının önemli nedeni olduğu akılda
tutulmalıdır. Kanserli çocukların influenza enfeksiyonlarının tedavisinde oseltamivir etkilidir.
Kanserli çocuklarda, respiratuar viruslerin tanımlanması, nonnötropenik hastalarda gereksiz
antibiyotik kullanımını önlemek açısından, ayrıca çoğu respiratuar virusa etkili antiviral ajan
olmadığında enfeksiyon kontrol önlemleri ve enfeksiyonun erken tanınması ve yayılımın
önlenmesi açısından önemlidir. Birçok hastada semptomlara göre, hastanede yatırılarak
destek tedavi verilmesi mortalite ve morbiditenin azaltılması açısından gerekli olmaktadır.
P020
Dr. Berfu Korucu
Başlık:
NEDENİ BELİRLENEMEYEN NÖTROPENİK ATEŞ OLGULARINA YAKLAŞIM
Yazarlar:
BERFU KORUCU - HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ - (BSA), AHMET ÇAĞKAN İNKAYA HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, MURAT AKOVA - HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP
FAKÜLTESİ
Amaç:
Febril nötropenik hasta grubunda, başlangıçta sadece ateşle tanı alarak empirik antibiyotik
tedavisi başlanan hastalarda, her hangi bir üreme saptanmaması, hastanın genel
durumunun stabil olması ve en az 48 saat süreyle ateşsiz olması durumunda empirik
tedavinin kesilebileceği yeni ECIL kılavuzunda önerilmiştir. Halen bölümümüzde bu hastalara
uygulanan klasik yaklaşım, hastanın 5 ateşsiz gününü doldurması sonrasında, nötropeninin
varlığına bakılmaksızın empirik tedavinin kesilmesi biçimindedir. Bu öncül çalışmada, 5.
ateşsiz günde tedavisi kesilen hastaların takibeden günlerdeki izlem verileri değerlendirilmiştir.
Materyal ve Metod:
Mayıs 2012- Aralık 2013 tarihleri arasında hastanemizde yatmakta olup, nötropenik ateş ile
bölümümüze konsülte edilen ve başlangıçta ateş odağı saptanamayan 52 nötropenik ateş
periyodu incelendi.Hastalar hematolojik malignensi vakalarından seçildi. Danışıldıklarında
nötrofil sayısı 500/ mm3 altında olan vakalar çalışmaya alındı.Hastalar; ilk danışıldığında,
antibiyoterapinin ilk dozundan önce, tüm olası infeksiyon odaklarından kültür gönderilerek
tarama yapıldı. Tüm veriler, henüz pozitif kültür bildirilmemiş, toplam beş ateşsiz ve
hemodinamik olarak stabil gün ardından antibiyoterapisi kesilmiş vakalardan oluşmaktadır.
Bulgular:
Empirik tedavi kesilmesini takiben;
İlk 24 saatte 1 hasta
24 - 72 saate 6 hasta
72 saat- 1 haftada 4 hasta yeniden febril olmuştur.
11 yeniden febril olan vakanın 3’ünde etyolojiyi açıklayacak odak tespit edilmiştir.
Bir vakada; paranazal sinüs tomografisinde “abse uyumlu görünüm”
Bir vakada; yeni gelişen cilt lezyonundan alınan örnekte “Enterobacter cloacae complex”
üremesi
Bir vakada; kan kültüründe “Streptococcus oralis” üremesi mevcuttur.
Çalışmamızın sonuçlarına göre, nedeni bilinmeyen ateş (FUO) tanısı ile empirik tedavi
başlanan hastaların %80’inde ilk 72 saat içinde ateş düşmektedir. Bir hasta hariç tümünde
ateş ilk 96 saat içinde kontrol altına alınmıştır. Başlangıçta empirik tedavi verilen bu hasta
grubunda, kültürler 42 (%80.7) hastada negatif kalmıştır. Bu hasta grubunda, 5 ateşssiz günü
takiben antibiyotik tedavisi kesilmiş ve takiben 31 hastada (%73.8) tekrar ateş yükselmesi
veya her hangi bir infeksiyon odağı saptanmamıştır. Kalan 11 hastanın 9’unda yeniden
ortaya çıkan ateşin nedeni belirlenememiş, ancak bu hastalar yeniden başlanan empirik
antibiyotik tedavisine yanıt vermişlerdir. İki hastada kültürler pozitif olarak saptanmış, bu
hastalar uygun antibiyotiklerle tedavi edilmişlerdir. Bu hastaların hepsi takip süresi içinde
sağkalmışlardır (En son takip tarihi Mart 2014).
Sonuç olarak, bu öncül çalışmanın verilerine göre, nedeni bilinmeyen ateş nedeniyle empirik
antibiyotik tedavisi verilen hastalardaateş nedeni belirlenemediği ve ateşin empirik
antibiyotik tedavisi ile düştüğü durumlarda 5 ateşssiz günü takiben antibiyotiklerin güvenle
kesilebileceği sonucuna varılmıştır. Bu gözlemin daha büyük hasta gruplarında ve
antibiyotiğin daha kısa sürede kesildiği durumlarda doğrulanması halinde, febril nötroepnik
hastaların empirik antibiyotik tedavi planlarında önemli değişiklikler gündeme gelebilecektir.
TABLO 1: EMPİRİK AB SONRASI ATEŞ YANITI – KÜLTÜR NEGATİF VAKALAR
KÜLTÜR NEGATİF VAKALARDA EMPİRİK ANTİBİYOTİK BAŞLANGICI SONRASI ATEŞ DÜŞME ZAMANI
HASTA SAYISI
YÜZDE
24. SAAT
18
48.SAAT
8
72.SAAT
8
96.SAAT
7
>120.SAAT
1
% 42.8
% 19
% 19
% 16.6
% 2.6
TABLO 2: EMPİRİK AB SONRASI ATEŞ YANITI – KÜLTÜR POZİTİF VAKALAR
KÜLTÜR NEGATİF VAKALARDA EMPİRİK ANTİBİYOTİK BAŞLANGICI SONRASI ATEŞ DÜŞME ZAMANI
24. SAAT
48. SAAT
72. SAAT
96. SAAT
120.SAAT
>120. SAAT
VE/VEYA
HEMODİNAMİK
İNSTABİLİTE
HASTA SAYISI
2
3
0
0
1
4
YÜZDE
% 20
% 30
%0
%0
% 10
% 40
TABLO 3: NPA OLUP İLK BAKIDA ODAK BULUNAMAYAN HASTALAR
KÜLTÜR
NEGATİF
KAN KÜLTÜRÜ
POZİTİF
İDRAR KÜLTÜRÜ
POZİTİF
HASTA SAYISI
42
10
1
SANTRAL
KATATER
KÜLTÜRÜ POZİTİF
4
YÜZDE
%80.7
%19.2
%1.9
%7.6
FUNGAL ENFEKSİYON
UYUMLU BT POZİTİF
TOPLAM
3
52
%5.7
%100
TABLO 4: NEDENİ BİLİNMEYEN NPA OLARAK EMPİRİK TEDAVİ ALIP, 5 ATEŞSİZ GÜN SONRASI AB KESİLEN HASTALARIN İZLEMİ
TEKRAR ATEŞ YOK
HASTA SAYISI
YÜZDE
31
%73.8
EMPİRİK ANTİBİYOTERAPİ KESİLMESİ SONRASI
TEKRAR ATEŞ VAR
TEKRAR ATEŞ VAR
KÜLTÜRLER NEGATİF
KÜLTÜRLER POZİTİF
9
%21.4
2
%4.7
TOPLAM
42
%100
P021
Dr. Ayşe Bahar Keleşoğlu
Başlık:
GRAM NEGATİF BAKTERİYEMİ VE ÖLÜMCÜL SEYREDEN CİLT ENFEKSİYONU
Yazarlar:
AYŞE BAHAR KELEŞOĞLU - HACETTEPE ÜNİVERSİTESI IÇ HASTALIKLARI - (BSA)
Amaç:
Cilt ve yumuşak doku enfeksiyonları sıklıkla stafilokok ve streptokok bakterileri ile ilişkili olmakla beraber özellikle
immunsuprese hastalarda gram negatif bakteriler de nadir görülen ajanlar olarak karşımıza çıkmaktadırlar. Gram
negatif bakteriyemisine bağlı ortaya çıkan cilt ve yumuşak doku enfeksiyonlarında uygun antibiyotik tedavisi ve
erken cerrahiye rağmen mortalite oranı yüksektir.
Materyal ve Metod:
Kür mide adenokarsinomu hikayesi olan ve son 6 aydır membranoproliferatif glomerulonefrit tip 2 nedeniyle
kortikosteroid tedavisi alan hasta sağ bacakta akut başlayan kızarıklık, şişlik ve non-hemorajik büller nedeniyle acil
polikliniğine başvurmuş. Takibinde septik şok, multiorgan yetmezliği ve dissemine intravasküler koagülasyon
tabloları gelişen ve entübe olan hasta dahiliye yoğun bakım ünitesinde izlenmeye başlanıyor. Hastadan ilk gün
alınan kan, katater ve bül örneklerinde E. Coli üremeleri mevcuttu. Gelişinde bakılan prokalsitonin değeri 695
ng/dL idi. Hastanın takibinde alınan kan, katater, derin trakea aspirasyon ve bacaktaki lezyonundan alınan derin
doku kültürlerinde Acinetobacter baumanii üremeleri oldu. Derin septik şok tablosunda izlenen hastada ARDS
gelişmesi sonucu solunum ve kardiak arrest olan hasta yoğun bakıma yatışının 15. gününde exitus oldu.
Bulgular:
Sıklıkla immünsuprese hastalarda görülen gram negatif bakterilere bağlı cilt ve yumuşak doku enfeksiyonlarının
mortalitesi yeterli ve uygun antibiyotik ve cerrahi tedaviye rağmen yüksek seyretmektedir. Eğer lezyonlar başlangıç
aşamasında bül ile seyrediyorsa prognoz daha kötüdür.
GRAM NEGATİF BAKTERİYEMİ VE ÖLÜMCÜL SEYREDEN CİLT ENFEKSİYONU
A. Bahar Keleşoğlu1, Şamil Rustamov1, Oğuz Karcıoğlu1, Ayşe Müge Türker1, Hakan Taban1, Ahmet İlbay1
1
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Özet:
Cilt ve yumuşak doku enfeksiyonlarında gram negatif basiller nadir görülen ajanlardır. Çoğu vaka immunsuprese
hastalarda görülmüştür. Uygun tedaviye rağmen mortalite % 30 civarındadır. Bu çalışma nefrotik sendrom
nedeniyle glukokortikoid kullanımına bağlı immunsuprese 57 yaşında bir erkek hastada fatal seyreden gram negatif
cilt enfeksiyonudur.
Giriş:
Cilt ve yumuşak doku enfeksiyonları sıklıkla stafilokok ve streptokok bakterileri ile ilişkili olmakla beraber özellikle
immunsuprese hastalarda gram negatif bakteriler de nadir görülen ajanlar olarak karşımıza çıkmaktadırlar. Gram
negatif bakteriyemisine bağlı ortaya çıkan cilt ve yumuşak doku enfeksiyonlarında uygun antibiyotik tedavisi ve
erken cerrahiye rağmen mortalite oranı yüksektir.
Olgu Sunumu:
Kür mide adenokarsinomu hikayesi olan ve son 6 aydır membranoproliferatif glomerulonefrit tip 2 nedeniyle
kortikosteroid tedavisi alan hasta sağ bacakta akut başlayan kızarıklık, şişlik ve non-hemorajik büller nedeniyle acil
polikliniğine başvurmuş. Takibinde septik şok, multiorgan yetmezliği ve dissemine intravasküler koagülasyon
tabloları gelişen ve entübe olan hasta dahiliye yoğun bakım ünitesinde izlenmeye başlanıyor. Hastadan ilk gün
alınan kan, katater ve bül örneklerinde E. Coli üremeleri mevcuttu. Gelişinde bakılan prokalsitonin değeri 695
ng/dL idi. Hastanın takibinde alınan kan, katater, derin trakea aspirasyon ve bacaktaki lezyonundan alınan derin
doku kültürlerinde Acinetobacter baumanii üremeleri oldu. Derin septik şok tablosunda izlenen hastada ARDS
gelişmesi sonucu solunum ve kardiak arrest olan hasta yoğun bakıma yatışının 15. gününde exitus oldu.
Şekil 1: Hastaneye başvuru sırasında çekilen sağ bacak lezyonları
Şekil 2: Sağ bacaktaki lezyonların ileri dönemdeki hali
Tartışma ve Sonuç:
Sıklıkla immünsuprese hastalarda görülen gram negatif bakterilere bağlı cilt ve yumuşak doku enfeksiyonlarının
mortalitesi yeterli ve uygun antibiyotik ve cerrahi tedaviye rağmen yüksek seyretmektedir. Eğer lezyonlar başlangıç
aşamasında bül ile seyrediyorsa prognoz daha kötüdür.
Referenslar:
1) Unusual “Flesh-Eating” Strain of Escherichia coli, David Grimaldi et all, J. Clin. Microbiol. October 2010 vol. 48
no. 10 3794-3796
2) Fatal Escherichia coli skin and soft tissue infections in liver transplant recipients: report of three cases, S. Jenny
et all. , Transplant Infectious Disease, Volume 15, Issue 2 pages E49–E53, April 2013

Transfüzyona Bağlı Akut Akciğer Hasarı: Olgu Sunumu

SİYASALBÜLTENİ - Marmara Üniversitesi

Gülay Kınıklı - romatolojide son 2 yıl

23 Şubat - 27 Şubat 2015

Birlik Haberleri Sayı:155

Streptogramin B - Mikrobiyoloji Bülteni

Kurumsal yönetim şirkete ve topluma nasıl net fayda sağlar? Türkiye

Kesinlik kategorik uyum

bezmialem vakıf üniversitesi tıp fakültesi dönem ıv koordinatörlüğü