Prof.Dr.Gülay KINIKLI NİSAN 2014 OTOİMMÜN HASTALIKLARIN TANISINDA KULLANILAN SEROLOJİK TESTLERİN YORUMUNDAKİ ZORLUKLAR: BİRÇOK TESTİN SENSİTİVİTESİ VE SPESİFİTESİ %100 DEĞİL FARKLI METOTLAR FARKLI SONUÇLAR VERİR OTOANTİKORLARIN FARKLI HASTALIKLARDAKİ SPESİFİKLİĞİNİN FARKLI OLMASI OTOANTİKORLARIN BİYOLOJİK ÖZELLİKLERİ SAĞLIKLI BİREYLERDE DE DÜŞÜK TİTRELERDE POZİTİF OLABİLİR SAĞLIKLI KİŞİLERDE OTOANTİKOR SIKLIĞI VE TİTRESİ YAŞLA ARTAR LABORATUVARLAR ARASINDA KANTİTATİF İNDİREKT İMMÜN FLORESAN SONUÇLARININ FARKLI OLMASI ANA TİTRELERİNİN 1/32-1/5120 ARASINDA DEĞİŞMESİ OTOANTİKOR TESTİ;KLİNİK BULGULARLA DESTEKLENDİĞİNDE ANLAM TAŞIR !!! IIFA YÖNTEMİ İLE OTOİMMÜN HASTALIKLARIN TANISINDA ANTİJEN PROFİLİ FARKLI YÖNTEMLER YENİ YÖNTEMLER ANA SENSİTİVİTE/ SPESİFİTE STANDARDİ ZASYONU ANA BİRÇOK HÜCRESEL ANTİJENLERE KARŞI ANTİKORLARI ANA TAYİNİ İÇİN IIFA BELİRLER: TESTİ İLK KEZ 1950 • Çekirdek içerikleri YILINDA COONS VE • çekirdek zarfı yapıları KAPLAN • Mitotik eksen aparatı TARAFINDAN • Sitozol • Stoplazmik organeller TANIMLANDI. • Hücre membranı yapıları ANA AİLESİ ANTİ-SELLÜLER ANTİKORLARIN SAPTANMASI BİRÇOK OTOİMMÜN HASTALIĞIN TANISINA DESTEK OLMAKTADIR. IIFA ALTIN STANDARD YÖNTEM DİĞER YÖNTEMLER SPESİFİK ANTİJENLERİ BELİRLER HEp-2 HÜCRELERİ VEYA BU HÜCRE DİZİSİNİN VARYANTLARI (HEp-2000) KULLANILIR. DEĞİŞİK DİLÜSYONLARDA ÇALIŞILIR DEĞİŞİK BOYANMA ÖRNEKLERİ SAPTANIR KULLANIMINDAKİ KISITLAMALAR ANTİJEN SPESİFİTESİ YOKTUR. SAĞLIKLILARDA DA POZİTİF OLABİLİR OTOİMMÜN HASTALIK GELİŞMEYEBİLİR ULUSLAR ARASI UZMANLAR GRUBU (LABORATUVAR UZMANLARI,KLİNİSYENLER VE BİLİMSEL ÇALIŞANLAR) ANA AİLESİNDEN ANTİ-SELLÜLER ANTİKORLARIN FARKLI YÖNTEMLERLE DEĞERLENDİRİLMESİ VE YORUMLANMASI İÇİN ÖNERİ HAZIRLAMIŞLARDIR. ÖNERİ GELİŞTİRME GEREKSİNİMLERİ; YENİ YÖNTEMLERİN GELİŞTİRİLMESİ ELISA ANA İSTEMİ ARMAKTADIR ADDRESSABLE LASER BEAD İMMUNOASSAY KEMİLÜMİNESANS IA FLOURESCENTENZYME IA LİNE IA SPESİFİK ANTİJENLER SAPTANABİLMEKTEDİR. *ESAS OLARAK REFERANS OTOİMMÜN HASTALIĞI BULUNAN KİŞİLERİN SERUMLARININ TANIMLANMASINA GEREKSİNİM DUYDULAR. *AKADEMİK VE ENDÜSTRİ LABORATUVARLARI İLE İLETİŞİM KURDULAR The European autoimmunity • 10 YIL ÖNCE KURULDU standardization initiative (EASI) ÖNRİYİ HAZIRLAYAN GRUPLAR ACR KATILDI IUIS/WHO/AF/ CDC uluslar arası beraberliğİ • 1980 de KURULDU TOPLANTININ AMACI: *SİSTEMİK OTOİMMÜN HASTALIKLARIN TANISININ (SARD) KONMASI *AKILCI OTOANTİKOR TESTLERİNİN İSTENMESİNİN DÜZENLENMESİ,DEĞERLENDİRİLMESİ *UYGUN FİYATTA YENİ YÖNTEMLERİN GELİŞTİRİLMESİ İÇİN KLİNİSYENLERİN VE LABORATUVAR ÇALIŞANLARININ İŞBİRLİĞİ YAPMASINI SAĞLAMAK İTALYA HOLLANDA ALMANYA FRANSA İNGİLTERE İSVEÇ BELÇİKA ÖNERİYİ HAZIRLAYAN GRUPLAR FİNLANDİYA NORVEÇ İSVİÇRE AVUSTURYA İSPANYA PORTEKİZ İSRAİL UKRAYNA SARD konusunda deneyimli ; *klinisyen, *laboratuvar çalışanları, *bilimsel çalışanları kapsar. ANA ve İLİŞKİLİ Ag SPSESİFİK YÖNTEMLERİN BELİRLENMESİ VE YORUMLANMASI İÇİN ÇALIŞMANIN BASAMAKLARI HEM EASI HEM IUIS/WHO/AF/CDC grubu konuları DEĞERLENDİRDİLER ÖNERİLERİN GELİŞTİRİLMESİ ÖN HAZIRLIK İTALYA,HOLLANDA ve ACR ın önceden hazırladıkları algoritmin EASI forumuyla yaygınlaşması 0 BU ÖNERİLERİN EASI EKİBİNİN YORUMUNA AÇILMASI VE 1-5 ARASINDA PUANLAMA YAPILMASI 10 EASI FORUMUNUN HAZIRLADIĞI 25 ÖNERİNİN BİR SET OLARAK DÜZENLENMESİ Üçüncü basamakta kapalı oylama ile Delphi skorlaması yapıldı Son 25 öneri 0-10 arasında tektek oylandı 0:ÖNERİYİ KESİNLİKLE KABUL ETMİYOR. 10: MAKSİMUM DESTEKLİYOR *Bütün katılımcıların ortlama skoru ve SD hesaplandı *EASI grubu ile IUSI grubu üyelerinin tek tek skorlaması t test ile karşılaştırıldı (p<0,05 anlamlı kabul edildi) EASI grupları ve IUIS üyelerinin oylamaları arasında anlamlı istatistiksel fark 24 ve 25. önerilerde gözlendi(8.3±3 vs 10±0 ve 7.4±2.9 vs10±0 p<0.03) TOPLAM 25 ÖNERİ 1-13 ANA VE ANTİ-ds DNA 14-18 (5) ANTİ-ds DNA ANTİKORLARININ SAPTANMASI 19-23 (5) ANTİ-ENA TESBİTİ 24-25 (2) METODLARIN GEÇERLİLİĞİ/ GÜVENİLİRLİĞİ HER ÖNERİ EASI ve IUSİ ÜYELERİ TARAFINDAN Delphi skorlaması ile DEĞERLENDİRİLDİ. SKORLAR: ORTALAMA± SD OLARAK BELİRLENDİ. (p<0,05 anlamlı kabul edildi) TABLO 1:ANA OLARAK TANIMLANAN HÜCRE ELEMANLARINA KARŞI OTOANTİKORLARIN TESBİTİNDEKİ ÖNERİLER ÖNERİLER Delphi score (mean±SD ) 1 SARD TANISI İÇİN SPESİFİK LABORATUVAR TEST PANELİ GEREKLİDİR (ANA,anti-dsDNA,anti-ENA) 2 ANA,anti-ds DNA ve anti-ENA gibi otoantikorların saptanması,diğer otoimmün hastalıklar gibi SARD’ın tanısına giderken gereklidir (tablo 2) 9.9±0.2 3 ANA’nın saptanması,SARD’ın tanısında birinci basamak laboratuvar testidir 9.8 ±0.4 4 ANA testi,primer olarak tanı için tasarlanmıştır,hastalığın izlenmesi için değil 9.6 ±0.6 5 IIFA* ANA taraması için referans yöntemdir.Alternatif yöntemler;bu yöntemlerin yanlış pozitif ve yanlış negatif oranlarının farklı oluğu durumlarda kullanılabilir. Klinik şüphe güçlüyse ve alternatif yöntemlerİN SONUÇLARInegatifse IIFA tekrarlanır. 9.6±0.9 9.7 ± 0.6 6 ANA pozitif saptandığında,tanı laboratuvarlarında spesifik metodlar kullanılmalıdır. 7 Nukleus antijenlerinin sınırlı SAYIDAKİ karışımını gösterme esasına dayanan testler ANA veya ANA tarama testi olarak kabul edilmez 8 Laboratuvarların kullandığı ANA yı saptama testleri (anti-ds DNA ve anti-ENA antikorları) (WHO/CDC/IIUIS gibi) uluslar arası standartlarla standardize edilmelidir. 9 ANA-IIFA tarama testinde anti-human IgG spesifik sekonder antikorlar florokrom ile işaretlenmelidir. 9.2±1.2 10 »ANA-IIFA; reagentler,ekipman,lokal faktörler;dilüsyon oranı gibi faktörlere bağlıdır.Titresine bağlı 9.0±1.4 olarak ANA sağlıklı kişilerde de %95 pozitif olabilir.KONVANSİYONEL TARAMA DİLÜSYONU 1:160 OLMALIDIR.Hep-2(000) substratı,yetişkinlerde ANA’nın tesbitinde SARD için uygundur. 9.4 ±0.9 9.7 ±0.5 9.7±0.5 ÖNERİLER Delphi score (mean±SD) 11 ANA’nın pozitif olduğu olguda;BOYANMA ÖRNEĞİ ve REAKTİVİTE GÖSTEREN EN YÜKSEK DİLÜSYON BELİRTİLMELİDİR. 9.4±0.9 12 ANA-IFA boyanma örneği STANDARDİZE EDİLMİŞ TERMİNOLOJİ ile belirtilmelidir (TABLO 2) 9.7±0.4 13 Ayrıca nüklear örnekler ,sitoplazmik ve mitotik yapıların örnekleri,mümkün olduğunca spesifiye edilerek raporlanmalıdır. 9.5±1.0 14 ANA pozitifse,;klinik SLE şüphesi taşıyorsa anti-ds DNA antikorların araştırılması önerilir. 9.7±0.4 15 Anti-ds DNA antikorunun saptanmasında Farr assay ve CLIFT offer(critidea lucilla IFA) testinin klinik spesifitesi yüksektir. Alternatif metodların spesifitesi düşüktür ve bu metodlarla pozitif sonuç elde edilirse Farr Assay ve CLIFT offer ile kontrol edilmelidir ve sonuçlar tektek raporlanmalıdır. 8.0±2.5 16 Anti-ds DNA antikoru için kullanılacak metod,test sonucunda saptanmalıdır. 9.4±0.7 17 Anti-ds DNA antikoru sonuçları kantitatif olarak (veya CLIFT ile semikantitatif olarak) raporlanmalıdır. 9.7±0.4 18 SLE’nin hastalık aktivitesinin takibinde anti-ds DNA’nın kantitatif değerlendirilmesi AYNI METODLA YAPILMALIDIR. 9.9±0.3 19 Tanı sırasında ANA pozitif saptanan olguda (boyanma örneği,titre ve/veya klinik bulgular) anti-ENA için spesifik antikor testleri önerilir. (TABLO 2) 9.8±0.3 20 Anti-ENA antikorlarının saptanmasında kullanılan yöntem belirtilmelidir. IIFA ile klinik şüphe arasında uyumsuzluk olduğunda ek yöntemler önerilmelidir. 9.5±0.5 ÖNERİLER Delphi score (mean±SD) 21 Spesifik ENA antikorları için test sonuçları tek tek raporlanmalıdır (NEGATİFLER DE DAHİL)eğer tarama testi negatifse,ENA ile ilgili testler yeterli olur. 9.8±0.4 22 Anti-RNP antikorlarının kantitatif tayini klinik olarak MCTD düşünülen olgularda önerilir. 8.2±2.7 23 KLİNİK ŞÜPHENİN YÜKSEK OLDUĞU DURUMDA ANA TEST SONUCUNA BAKMADAN, HEKİMİN SPESİFİK ENA ANTİKORLARINA GÖRE KARAR VERMELİDİR. Örneğin:anti-Jo-1 antikoru klinik olarak IM düşünüldüğünde, antiribosomal P; SLE için veya anti-SS-A/Roantikorları konjenital kalp bloğu/neonatal lupus/Sjögren’s syndrome/subacute cutaneous lupus 9.9±0.1 24 Her laboratuvar ANA yı tesbitte kullanılan kitlerin cut-off değerlerini saptamalıdır.Genel lokal toplumdaki sağlıklı kişilerin yaş ve cinsiyete göre serumlarında, %95 persantildeki cut off değeri saptanmalıdır. 8.4±2.8 25 Her laboratuvar anti-ds DNA ve anti-ENA antikorları için kullandıkları kitlerin cut off değerini saptamalıdır.Uygun sayıda,otoimmün hastalığı,hastalık ve sağlıklı kontrol örneklerinde ROC curve analizi ile cut off değerlerini saptamalıdır. 7.6±2.9 NOMENKLATÜRDE İSTENEN BU GENİŞ DEĞİŞİKLİĞİN TIBBİ GRUPLARIN İÇİNE VE UYUM PERİYODUNDA KİTAPLARDA KULLANILAN KLASİK TERİMLER ARASINA GİRMESİ GEREKİR. TERMİNOLOJİDEKİ SIKINTILAR ANA HEM NUKLEUSA AİT HEM NUKLEUSA AİT OLMAYAN YAPILARA KARŞI ANTİKORLARI İFADE EDER ANTİSELLÜLER ANTİKORLAR ENA HEM EKSTRAKTE EDİLEBİLEN Ag’leri HEM DE NUKLEUSA AİT OLMAYAN ANTİJENLERİ İFADE EDER. SPESİFİK ANTİKORLAR GRUPLAR ARASINDAKİ TARTIŞMALI NOKTALAR; ANA TESTLERİNİN İSTEMLERİNİN ARTMASI, YENİ, OTOMATİZE EDİLMİŞ VE MUHTEMELEN GELECEKTE TANISAL SEROLOJİDE KULLANILACAK YÖNTEMLERİN GELİŞTİRİLMESİNE YOL AÇMIŞTIR. KLİNİSYENLERLE LABORATUVARLAR ARASINDA ÇELİŞKİLİ SONUÇLARIN ELDE EDİLMESİ;BU YÖNTEMLERİN DOĞRU İSTENMESİ VE YORUMLANMASINI GEREKTİRMEKTEDİR. GENEL KURAL OLARAK;YÜKSEK KLİNİK ŞÜPHENİN VARLIĞINDA METOTLAR ARASINDA ÇELİŞKİLİ SONUÇLAR ELDE EDİLİRSE, UYGUN OLAN DİĞER YÖNTEMLER KULLANILMALIDIR. EMİN OLUNAN OLGULARDA; HANGİ METODUN KULLANILACAĞININ SEÇİMİNDE; KLİNİSYENLE LABORATUVARDA ÇALIŞANIN ORTAK ÇALIŞMASI GEREKİR. Örneğin : » TANI SIRASINDA da Crithidia luciliae immunofluorescence test (CLIFT) veya Farr assay’in spesifitesi daha yüksek olacağı için önerilebilir. »SLE AKTİVİTESİNİ TAKİBETMEK İÇİN antids DNA antikor titresinin saptanmasında ELISA veya Farr assay, Klinik olarak yüksek şüphe olan olgularda Önceki testlerin sonuçlarına bakılmadan spesifik antikorların saptanmasında KLİNİSYENİN İSTEKLERİ ESAS ALINMALIDIR. Örneğin: *Jo-1,ribozomal P, veya SS-A/Ro ya karşı spesifik antikorlar IIFA İLE ANA NEGATİF OLAN HASTALARDA ARAŞTIRILABİLİR. *Serolojinin zaman içinde değişebileceği de dikkate alınmalıdır. Bir diğer önemli mesele ANA/anti-ds DNA testlerinin klinik araştırmalarda kriter olarak kullanılması durumunda çeşitli YÖNTEMLERİN spesifite, sensitivitelerinin bilinmesi gereklidir (LOKAL LABORATUVARDAKİ) Klinik olarak yüksek şüphe olan olgularda Önceki testlerin sonuçlarına bakılmadan spesifik antikorların saptanmasında KLİNİSYENİN İSTEKLERİ ESAS ALINMALIDIR. KLİNİKLE LABORATUVARLAR ARASINDAKİ İLETİŞİM LABORATUVAR YÖNTEMLERİ ANA-IIFA YÖNTEMİNDE POZİTİF SAPTANAN DİLÜSYON BOYANMA ÖRNEĞİ ANA, ANTİ-ds DNA VEYA ANTİ-ENA İÇİN FARKLI /ÇOKLU YÖNTEMLER KULLANILDIĞINDA HER YÖNTEME GÖRE SONUÇLAR TEKTEK BELİRTİLMELİ YÜKSEK TİTREDE HOMOJEN ANA ÖRNEKLERİNDE DİKKATLİ OLMALIDIR! ÖNERİLER: 7, 11, 12, 13, 14, 16, 19, 20 , 21 ÖNERİLER 1-13 TANININ BİRİNCİ BASAMAĞINDA ANA TARAMASI İLE İLGİLİ VERİLERİMİZ IIFA VERİLERİNE DAYANMAKATADIR *SLE Lİ HASTALARDA ANA-IIFA PREVALANSI %95 CİVARINDADIR.SINIRLI Ag. KULLANILAN METOTLARDA DAHA DÜŞÜK PREVALANSLAR BULUNABİLİR. **OTOİMMÜN, MALİGN VEYA ENFEKSİYON HASTALIKLARINDA VE SAĞLIKLI KİŞİLERDE ANA SAPTANABİLİR. ***BAZI ANA TESTLERİNİN PERFORMANSININ ;TEST ÖNCESİ KOŞULLARA ÇOK BAĞLI OLDUĞU, SONUÇLARI BİR KLİNİSYENİN YORUMLAMASI GEREKTİĞİ UNUTULMAMAMALIDIR. ANA TARAMA YÖNTEMİ TESTİN PERFORMANSI İÇİN ZAMANA GEREK VAR Hep-2 (2000) HÜCRESİNDE IIFA REFERANS YÖNTEM OTOMATİZE YÖNTEMLER KULLANIMINI KISITLAYAN ETMENLER KULLANIMINI KISITLAYAN ETMENLER KALİFİYE LAB. KOŞULLARI KALİFİYE LAB. ELEMANI EK MATERYAL BİLGİSAYAR SİSTEMİ GELİŞMİŞ LAB. KOŞULLARI *SPESİFİK ANTİKORLARIN SAPTANMASINDA ETKİLİ TESTLER *HASTALIKLARDAKİ SENSİTİVİTELERİ DÜŞÜK *REFERANS TEST DEĞİLLER ANA-IIFA STANDARDİZASYONU SUBSTRAT:İNSAN EPİTEL HÜCRE DİZİS (Hep 2 VEYA 2000) MİTOTİK HÜCRELER EKSİK MİTOTİK APARATA AİT ANTİKORLAR GÖRÜLEMEZ. LABORATUIVAR ÇALIŞANININ DENEYİMİ DÜŞÜK TİTREDE POZİTİF ÖRNEKLERİN VARLIĞI SERUM DİLÜSYONU ANTİ-HUMAN IgG SPESİFİK ANTİSERUM FLOROKROMLA İŞARETLENİR ZAMAN İÇİNDE FLOROKROMUN GÜCÜ AZALIR UV GEREKİR. OPTİMAL DİLÜSYON LOKAL LAB. DA SAPTANMALI SAĞLIKLILARIN SERUM DİLÜSYONUNUN 95 PERSANTİLDE KALMASI IIFA-ANA SERUM DİLÜSYONU SENSİTİVİTE /SPESİFİTE/ HARCAMALAR DİKKATE ALINDIĞINDA EN UYGUN DİLÜSYON 1/160 1/40 DİLÜSYON KABUL EDİLEBİLİR ÇOCUKLARDA UYGUN TARAMA DİLÜSYONU İLE İLGİLİ ANLAŞAMA YOK ELDE EDİLMİŞ POZİTİF SONUÇ GEREKLİ TESTİN SENSİTİVİTESİ SARD GRUBU İÇİN DÜŞÜK NEGATİF SONUÇ HASTALIĞI DIŞLAMAZ. *DÜŞÜK TİTREDE ANA NIN ANLAMLI , **TARAMA SINIRININ 1/80 VEYA 1/160 OLABİLECEĞİ AMA ***TANI VE HASTALIK AKTİVİTESİ İLE İLİŞKİLİ OLMAYACAĞI KABUL GÖRDÜ. ANA-IIFA BOYANMA ÖRNEĞİ ANTİJEN İÇİN TOPOGRAFİK DEĞER TAŞIR ANTİKOR SPESİFİTESİ HÜCRE SİKLUSUNUN DİNAMİKLERİ (İNTERFAZ, MİTOZ) AYIRDEDİCİ ÖRNEKLER ÖNERİ;11,12 HEM NÜKLEAR HEM STOPLAZMİK BOYANMA ÖRNEKLERİNİ TANINMASINA OLANAK SAĞLAR NuMA-1 ve Topoizomeraz -1 ÖNERİ:13 SEROLOJİK GELİŞMELERİN KULLANIMINI DÜZENLER. ANTİ-ds DNA SLE’NİN TANI VE TAKİBİNDE BELİRTEÇ ANA-IIFA (-) İSE ANTİ-ds DNA BAKILMASI GEREKSİZ ÖNERİ:14-18 HOMOJEN BOYANAN ANA-IIFA,ANTİ-ds DNA’YI DÜŞÜNDÜRÜR. SLE, KLİNİK OLARAK DÜŞÜNÜLÜYORSA;ANTİ-ds DNA ‘NIN TEKRAR DEĞERLENDİRİLMESİNİ KLİNİSYEN İSTEYEBİLİR. ANA-IIFA BOYANMA ÖRNEĞİ ANTİ-ds DNA DNA VEYA KROMATİN GİBİ ANTİJEN HAKKINDA DİREKT BİLGİ VERİR. SLE İÇİN SPESİFİK BİLGİ VERİRLER (ÖNERİ:15) YÖNTEMİN SEÇİMİ (SLE DÜŞÜNÜLÜYORSA) FARR ASSAY SLE TANISINDA YÜKSEK AVİDİTELİ ANTİKORLARI SAPTAR CLIFT ANTİ-ds DNA TAYİN YÖNTEMLERİ FARR ASSAY RADYOİSOTO PLA ÇALIŞILIR. ANTİ-TNF GİBİ İLAÇLARIN UYARDIĞI ANTİKORU DA GÖSTERİR CLIFT (Critidea lucilla IFT) KANTİTATİF DEĞİL SENSİTİVİTESİ DÜŞÜK ALTERNATİF YÖNTEMLER SENSİTİVİTESİ YÜKSEK, SPESİFİTESİ DÜŞÜK, BİRBİRİYLE KORELASYONU OLMAYAN SONUÇLAR VEREBİLİR ALTERNATİF YÖNTEMLERLE POZİTİF SONUÇ ALINDIĞINDA CLIFT VEYA FARR ASSAY İLE KONTROL EDİLMELİDİR. (ÖNERİ:38,40) ANTİ-ds DNA TAYİN YÖNTEMLERİ SONUÇLAR ARASINDA ÇELİŞKİ VARSA KLİNİK SENARYO VE ANA DİKKATE ALINMALI TAKİP İÇİN CLIFT (KANTİTATİF YÖNTEM KULLANILMAMALI) ÖNERİ:16,17) TAKİBİN AYNI LABORATUVARDA AYNI YÖNTEMLE YAPILMASI (ÖNERİ:18) ÖNERİ :19 NUKLEUS VE STOPLAZMADAKİ ANTİJENLERE ÖZGÜ ANTİKORLARIN HASTALIKLARI İÇİN SPESİFİKLİĞİ FARKLIDIR.IIFAT İLE Ag. SPS. ARASINDA İLİŞKİ VARSA DA AG. SPESİFİTE TAYİNİ SADECE IIFAT İLE YAPILMAMALIDIR. SPS.Ab.LAR VE/VEYA IIFA DEKİ BOYANMA ÖRNEKLERİ ARASINDA UYUMSUZLUK OLABİLİR.BU DURUMLARDA ALTERNATİF YÖNTEMLER KULLANILABİLİR. ANTİ-ds DNA;IIFA ANA İLE BERABER BULUNMAYABİLİR.SOLİD FAZ TESTLERDE SPS.Ab.LARIN POZİTİF SAPTANMASI NADİR DEĞİLDİR (ÖR: ANTİ-SSA/Ro) ANA-IIFA ‘IN SONUCUNU DİKKATE ALMADAN, DOKTOR SPS. Ab.LARIN VARLIĞINDAN EMİN OLMALIDIR. ÖNERİ :1,20,21 ANTİ-SSA/Ro ;Ro 60 VE Ro 52/TRIM 21’E KARŞI ANTİKORU SAPTAR.BAZI TESTLER SADECE ANTİ-Ro 60’ı GÖSTERİR Anti-SSA :OTOİMMÜN HASTALIĞI BULUNAN ve GEBELİK DÜŞÜNENLERDE , GELİŞEBİLECEK KOMPLİKASYONLARI ÖNGÖREBİLMEK İÇİN TAYİNİ ÖNERİLİR. HEM ANTİ-Ro 60 HEM ANTİ-Ro 52 ARAŞTIRILMALIDIR. SPS. Ab.LARIN DÜZEYİNİN SAPTANMASI ÖNEMLİDİR. (BİLHASSA ANTİ-RNP) MBDH. DA ESKİDEN BERİ KULLANILAN HEMAGLÜTİNASYON TESTİ İLE AB. DÜZEYİNİN SAPTANMASI SONUÇLARI GÜNCEL YÖNTEMLERE GÖRE ÇOK YETERSİZ KALMAKTADIR. ANA BOYANMA ÖRNEKLERİ ÇOĞALTILABİLİR HOMOJEN AYNI MATERYALDE BİRDEN FAZLA BOYANMA ÖRNEĞİ GÖRÜLEBİLİR. BENEKLİ NUKLEOLAR ANA POZİTİF SAPTANDIKTAN SONRA • DİĞER YÖNTEMLERLE Ag. TAYİN EDİLİR. • METAFAZ PLAĞINDA SENTROMER TABLO 2:HEP2 SUBSTRATINDA IIFA İLE SAPTANAN NÜKLEAR/SİTOPLAZMİK BOYANMA ÖRNEKLERİ VE İLİŞKİLİ OLDUĞU ANTİJENLER/HASTALIKLAR SIK GÖRÜLEN BOYANMA ÖRNEKLERİ NÜKLEAR BOYANMA ÖRNEĞİ İLGİLİ ANTİJENLER HASTALIKLARLA İLİŞKİSİ HOMOJEN dsDNA, histones, chromatin/nucleosomes, HMG SLE, drug induced SLE/vasculitis, JIA İRİ BENEKLİ U1-SnRNP, U2–6 snRNP (Sm), nuclear matrix MCTD, SLE, Raynaud, SSc, SS, UCTD İNCE BENEKLİ SSA/Ro, SSB/La, Topo-1, common to many antigens SLE, SS, SSc, IM, MCTD SENTROMER Kinetochore: CENP-A, B, C, F SSc (limited), Raynaud’s NUKLEOLER PM/Scl, RNA-polymerase, URNP, U3-RNP, To/Th, B23 phosphoprotein/ numatrin SSc, Raynaud’s, IM, overlap İLGİLİ ANTİJENLER HASTALIKLARLA İLİŞKİSİ DİFÜZ RibP, Jo-1, other tRNA synthetases, SRP SLE, IM İNCE BENEKLİ Jo-1, SRP, PDH (mitochondria) IM, DM, PBC, interstitial lung disease STOPLAZMİK BOYANMA ÖRNEĞİ DAHA AZ RASTALANAN ÖRNEKLER NÜKLEAR BOYANMA ÖRNEĞİ İLGİLİ ANTİJENLER HASTALIKLARLA İLİŞKİSİ PERİFERAL/RİM VEYA NÜKLEAR ZARF Lamins, LAP1/2 gp210, nucleoporin p62; nuclear envelope and nuclear pore, complex antigens SLE, RA, PBC, IM autoimmune liver diseases YOĞUN İNCE BENEKLİ DFS70/LEDGF-P75 Healthy subjects and other inflammatory conditions Pleomorphic cell cycle speckled (PCNA) Auxiliary protein proliferating cell nuclear antigen: elongation factor of DNA polymerase delta SLE, lymphoproliferative diseases, SS Nucleolar (clumpy) U3-SnRNP (fibrillarin) SSc Multiple/few nuclear dots Sp100, PML bodies, p80-coilin PBC, CAH, SS Centrosome/centriole (formerly:spindle apparatus) Enolase, ninein, pericentrin SSc, Raynaud’s, inflammatory disease MSA (mitotic spindle) NuMA/centrophilin RA, inflammatory conditions; pneumonia (mycoplasma) İLGİLİ ANTİJENLER HASTALIKLARLA İLİŞKİSİ STOPLAZMİK BOYANMA ÖRNEĞİ DAHA AZ RASTALANAN ÖRNEKLER STOPLAZMİK BOYANMA ÖRNEĞİ İLGİLİ ANTİJENLER HASTALIKLARLA İLİŞKİSİ KESİNTİLİ BENEKLİ Endosome (early endosome antigen 1), GW/Processing bodies, multivesicular bodies/lysosomes Neurological conditions, SS, SLE, RA, PBC, UCTD GOLGİ KOMPLEKS Golgi proteins/golgins: giantin, golgin 245, golgin 110, golgin 97, golgin 95, others SLE, SS, RA, overlap syndromes, cerebellar Ataxia STOPLAZMİK LİFLER Actin, cytokeratin, tropomyosin, vimentin CAH, DM, infections and other inflammatory diseases ÖNERİ 24 ve 25; LABORATUVAR YÖNTEMLERİNİN GEÇERLİLİĞİ HER İKİ ÖNERİ IUIS GRUBU TARAFINDAN ÖNEMLİ OLARAK DEĞERLENDİRİLMİŞTİR. EASI EKİBİ DAHA DÜŞÜK ANLAMLI OLARAK DEĞERLENDİRMİŞTİR.. GRUPLAR ARASINDA BU KONUNUN FARKLI DEĞERLENDİRİLMESİ;UZMANLARIN FARKLI ÜLEKELRDEN OLMASI VE ÜLKELERİNDE,LOKAL GEÇERLİLİK DÜZENLEMELERİNİN FARKLI OLMASINA BAĞLIDIR. UYGUN YÖNTEMLERİN LİSTESİNİN BELİRLENMESİ;YILLAR İÇİNDE YÖNTEMLERİN DAHA FAZLA SAYIDA DOĞRULANMASI VE OTOİMMÜNİTE LABORATUVARLARININ DÜNYADA YAYGINLAŞMASI İLE İLİŞKİLİDİR. • TARTIŞMA: • ANTİ-SELLÜLER ANTİKORLARIN DİKKAT ÇEKMESİ; OTOİMMÜN HASTALIK VE HASTALARIN ARTMASI İLE ÖNEM KAZANMIŞTIR. • BU ANTİKORLARIN SAPTANMASINDA KULLANILAN YÖNTEMLERİN YAYGINLAŞMASI;LABORATUVAR ÇALIŞANI,KLİNİSYENLERİN VE BİLİMSEL ARAŞTIRMALARIN TARTIŞMALARIYLA BELİRLENECEKTİR. • YENİ OTOANTİKORLARIN SAPTANMASINA YÖNELİK OLARAK KLİNİSYENLER, LABORATUVAR TEKNİSYENLERİ VE ENDÜSTRİ İÇİN YENİ EĞİTİM PROGRAMLARI HAZIRLANMAKTADIR. • FARKLI TOPLUMLARDA,HASTALIKLARIN FARKLI EVRELERİNDE ANTİKORLARIN TİTRESİ, ÖNEMİ,YÖNTEMLERİN GEÇERLİLİĞİ İLE İLGİLİ ÇALIŞMALAR DEVAM EDİYOR. • YENİ, OTOMATİZE IIFA YÖNTEMİ GELİŞTİRİLMEYE ÇALIŞILIYOR. • BU YÖNTEMLERİN SINIRLANMASINA NEDEN OLAN FAKTÖRLER DÜZELTİLMEYE ÇALIŞILMAKTADIR. LUPUS NEFRİTİ ABD’de SLE’li ERİŞKİN HASTALARIN TANI SIRASINDA; %35’inde HASTALIK TANI KONDUKTAN SONRA İLK 10 YILINDA;%50-60’ında GELİŞİR. NEFRİT PREVALANSI; YÜKSEK: • AFRİKA KÖKENLİ AMERİKALILAR • İSPANYOL KÖKENLİLER • ERKEKLER DÜŞÜK: • BEYAZ IRK • KADINLAR BEYAZ IRK DIŞINDA BÖBREK HASARLANMAYA DAHA YATKIN 1999 ACR’ın SLE REHBERİ PRİMER OLARAK BİRİNCİ BASAMK DOKTORLARIN EĞİTİMİ İÇİN DÜZENLENMİŞTİR. SLE’nin BAZI BULGULARININ YÖNETİMİNİ İÇERİYORDU LUPUS NEFRİTİNDE;DİRFFÜZ PROLİFERATİF GN: »PULSE KS »SONRASINDA YÜKSEK DOZ KS »EN ETKİLİ İMMÜNOSÜPRESİF CYC. *HENÜZ MMF YOK *KALİTELİ RANDOMİZE PROSPEKTİF ÇALIŞMALAR EKLENDİ ÖNERİLERİN GELİŞTİRLMESİNDEKİ GRUPLARIN SORUMLULUKLARI SORUMLU ÇEKİRDEK GRUBU SLE TEDAVİ REHBERLERİN GÖZDEN GEÇİRİLMESİ ÇALIŞMA GRUBU SORUN ÇÖZÜMLEYEN GRUP LUPUS NEFRİTİ REHBERLERİNİN GÖZDEN GEÇİRİLMESİ/SUNULMASI / GELİŞTİRİLMESİ SİSTEMATİK DERLEMELERİN BELİRLENMESİ TELEKONFERANSLAR VE YÜZYÜZ TOPLANTILAR İLE LİTERATÜRLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ KLİNİK SENARYOLAR VE KANIT RAPORLARININ GELİŞTİRİLMESİ TASLAK VE ÖNERİLERİN DERECELENDİRİLMES İ SON ÖNERİLER YÜZYÜZE TOPLANTILARLA SENARYOLARIN,LİTERATÜ R ÖZETLERİNİN,ANLAŞMAZL IKPOTANSİYELİ OLAN ALANLARIN SEÇİMİ İLK PUANLAMADA SINIRDA KALAN TARTIŞMALARIN E-MAİL TARTIŞMALARI. ŞÜPHELİ VE ANLAŞMAYA VARILAMAYAN,GENİŞLETİ LMİŞ YENİ SENARYOLARIN ELEKTRONİK OYLAMASI ÖNERİLERİN GÖZDEN GEÇİRİLMESİ VE BASILMASI ÖNERİLERİN DERLENMESİ VE GÖZDEN GEÇİRİLMESİ 1 OCAK 1966 DAN 22 OCAK 2010 ARASINDAKİ LUPUS BÖBREK HASTALIĞI TERİMİ İÇEREN İNGİLİZCE BASILMIŞ OLAN TÜM LİTERATÜRLER ;PUB MED ARACILIĞI İLE MED LİNE KULLANILARAK SAPTANDI. 8 AĞUSTOS 2010’ DA ARAŞTIRMA GÜNCELLENDİ NİSAN 2011 DE BASILMIŞ KLİNİK DENEYLERİ VE METAANALİZLERİ GÖZDEN GEÇİRDİLER. GRUPLARDA:PATOLOG,NEFROLOG VE ROMATOLOGLAR VAR. ÖNERİLEN YAYINLAR COHORT ÇALIŞMALARI RANDOMİZE PROSPEKTİF ÇALIŞMALAR ELİMİNE EDİLECEK YAYINLAR 18 YAŞINDAN KÜÇÜK HASTALAR/ İLERİ YAŞ HASTALAR SLE VE LUPUS NEFRİTİ TANISININ TARTIŞMALI OLDUĞU ÇALIŞMALAR 6 AYDAN DAHA KISA SÜRE İZLENEN HASTALARIN BULUNDUĞU ÇALIŞMALAR 29 HASTADAN DAHA AZ SAYIDA HASTA BULUNAN POSPEKTİF ÇALIŞMLAR YÖNETİCİ ÇEKİRDEK GRUBU ÜYELERİNİN UZMAN RAPORLARI VE KANITLARA DAYANDIRILARAK SENARYOLAR HAZIRLANDI SORUN ÇÖZÜMLEYEN GRUP ÜYELERİ BU SENARYOLARI OYLADI SENARYOLARIN İÇERİKLERİ UYGUN VAKA TANIMLARI BÖBREK BİYOPSİLERİ HİSTOLOJİ TEDAVİLER İZLEMLER SONUÇLAR LUPUS NEFRİTİ SENARYOLARI BÖBREK BİYOPSİ ENDİKASYONLA RI LN ‘nin LAB.İZLEMİ KLAS II KRESENTLİ VEYA KRESENTSİZ KLASIII/IV TROMBOTİK VE TROMBOSİTOPENİK PURPURA MEMBRANÖZ LUPUS NEFRİTİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ TEDAVİ SENARYOLARI LN’i REMİSYONA SOKMA REMİSYONU İDAME ETTİRME GEBELİKTE LN’nin YÖNETİMİ TEDAVİYE DİRENÇLİ OLGULARIN YÖNETİMİ LUPUS NEFRİTİ VE İMMÜNSÜPRESYONDAKİ KOMORBİD DURUMLARIN YÖNETİMİ HİPERTANSİYON HİPERKOLESTEROLEMİ PNÖMOSİSTİS PROFİLAKSİSİ LUPUS NEFRİTİNDE KORTİKOSTEROİD DOZU VE DOZ AZALTILMASI KONUSUNDA GÖRÜŞ BİRLİĞİNE VARILAMADI VE SENARYOLARA BU KONU EKLENMEDİ!! LİTERATÜRÜN ÖZETLERİ, KANIT RAPORLARI VE SENARYOLAR KASIM 2010 DA GEORGİA ATLANTADA Kİ YÜZYÜZE TOPLANTI ÖNCESİNDE SORUNLARI ÇÖZÜMLEME GRUBU ÜYELERİNE GÖNDERİLDİ HER ÜYE , HER SENARYOYU 1-9 ARASINDA PUANLADI (LİKERT SKALASI) 1: GEÇERLİ DEĞİL, 9: TÜMÜYLE GEÇERLİ. DEĞERLENDİRMELER İSİMSİZ OLARAK GÖNDERİLDİ YÜZYÜZE TOPLANTIDA TARTIŞILDI İKİNCİ TURDA SEÇİM OYLAMASI AÇIK YAPILDI 7-9 PUAN ARASINDAKİ TERCİHLER ÖNERİLERE GİRDİ ÇEKİRDEK YÖNETİM GRUBU GÜNÜMÜZDEKİ TEDAVİ SEÇENEKLERİNİ KAYDETTİ SORUN ÇÖZÜMLEME GRUBU ÜYELERİ BUNA DAYANARAK YENİ SENARYOLAR HAZIRLADI SONUÇLARA DAYANARAK;ÖNERİLER YAZILDI OLGU TANIMLAMALARI TEDAVİ LUPUS NEFRİTİNİN İZLENMESİ ÜÇ GRUBUN TÜM ÜYELERİNE DAĞITILDI YORUMLARI KATKILARI ACR’a GÖNDERİLDİ(ALT KOMİTELERİNE) Quality of Care Committee Board of Directors ACR REHBERİ HAZIRLANDI KANITLARIN GÜCÜ A BİRÇOK RANDOMİZE KONTROLLU ÇALIŞMALAR C B META ANALİZLERDE BULUNAN KANITLAR BİR RANDOMİZE KONTROLLU ÇALIŞMA RANDOMİZE OLMAYAN ÇALIŞMALARDA KANITLAR UZLAŞMA UZMAN TERCİHİ OLGU SERİLERİ ÖNERİNİN ANA BAŞLIKLARI I II III IV ISN KLAS III/IV LUPUS RENAL LUPUS NEFRİTİ BİYOPSİ BİRLİKTE NEFRİTLİ OLGU VE TEDAVİLE HASTALAR SUNUN HİSTOLOJİ R DA TANIMLAM REMİSYON ASI A SOKMA ÖNERİLERİ V KLAS IV/V+SELL ÜLER KTRESENT BULUNAN HASTALAR I REMİSYON A SOKMA ÖNERİLERİ VI KALS V “SAF MEMBRAN ÖZ” LUPUS NEFRİTLİ HASTALAR DA REMİSYON A SOKMA ÖNERİLERİ VII İNDÜKSİY ON TEDAVİSİN E YANIT VEREN HASTALAR DA İDAME TEDAVİSİ ÖNERİLERİ : VIII İNDÜKSİY ON TEDAVİSİN E UYGUN YANIT VERMEYE N HASTALAR DA TEDAVİ DEĞİŞİKLİ Ğ İLE İLGİLİ ÖNERİLER : IX X XI SLE VE RENAL PATOLOJİ Sİ OLAN LUPUS GEBELERD HASTALAR NEFRİTİNİ E LUPUS DA N NEFRİTİNİ VASKÜLER AKTİVASY N HASTALIĞI TEDAVİSİ: ONUNUN N TAKİBİ; GÖSTERİL MESİ: I. LUPUS NEFRİTİ OLGUSUNUN TANIMLANMASI BU ÖNERİNİN AMACI;LUPUS NEFRİTİNİN KLİNİK VE LABORATUVAR BULGULARINI ACR KRİTERLERİNE BAĞLI OLARAK TANIMLAMAKTIR >0,5 GR/GÜN VEYA DİPSTİKLE 3+ DEN DAHA FAZLA PROTEİNÜRİNİN OLMASI, VE/VEYA HÜCRESEL SİLENDİRLERİN BULUNMASI: ERİTROSİT, HB İÇEREN, GRANÜLER , TÜBÜLER VEYA MİKST SİLENDİRLERİN VARLIĞI EŞDEĞER KRİTERLER SPOT İDRARDA KREATİNİN/PROTEİN >0,5,24 SAATLİK İDRAR ÖLÇÜMÜNÜN YERİNİ ALABİLİR BÖBREK BİYOPSİSİNDE IC.BİRİKİMİNİN GÖSTERİLMESİ “LN” İLE UYUMLUDUR ! İNFEKSİYON BULUNMAMASI DURUMUNDA >5 RBC /HPF,>5 WBC/HPF HÜCRESEL SİLENDİRLERİN YERİNE GEÇEBİLİR. “LN” TANISI NEFROLOG/ROMATOLOGLAR TARAFINDAN KONMUŞ OLMALIDIR II.RENAL BİYOPSİ ve HİSTOLOJİ KESİN KONTRENDİKASYON YOKSA;AKTİF LUPUS NEFRİTİ OLAN HER HASTAYA TEDAVİYE BAŞLAMADAN BİYOPSİ ÖNERMEKTEDİR GLOMERULR HASTALIK International Society of Nephrology/ Renal Pathology Society (ISN/RPS)’nin SINIFLAMASINA GÖRE SINIFLANDIRILIR (DÜZEY C) HASTALIĞIN AKTİVİTESİ KRONİSİTESİ TÜBÜLER VASKÜLER DEĞİŞİKLİKLER BELİRLENEBİLİR. RENAL HASTALIĞIN ALTERNATİF SEBEPLERİNİ (ÖR; İLAÇLARA,HİPERTANSİYON VEYA HİPOVOLEMİYE BAĞLI TÜBÜLER NEKROZ, TANIMLAYABİLİR. TEK BAŞINA İSE “PÜR MEMBRANÖZ LN” GİBİ TEDAVİ EDİLMELİDİR. KLAS I IŞIK MİK; • NORMAL IMM.FLOR.MİK; • MİN.MEZENGİA L İMMÜN DEPOLANMA TEDAVİ ÖNERİLMİYOR KLAS III KLASII KLAS IV IŞIK MİK; • MEZENGİAL HİPERSELLÜLARİTE • VEYA MATRİKS GENİŞLEMESİ IŞIK MİK; • GLOMERULLERİN <%50 PROLİFERATİF DEĞİŞİKLİKLER IŞIK MİK; • ≥ % 50 GLOMERULDE PROLİFERATİF DEĞİŞİKLİKLER IMM.FLOR.MİK; • MEZANGİUMDA SINIRLI İMMÜN DEPOLANMALAR IMM.FLOR.MİK; • SUBENDOTELİAL İMMÜN DEPOLANMALAR IMM.FLOR.MİK; • SUBENDOTELİAL DEPOLANMALAR GENELLİKLE İMM.SÜP. TEDAVİ GEREKMEZ DÜZEY C GENELLİKLE KS+ IS AJANLARLA SALDIRGAN TEDAVİ GEREKİR KLAS V IŞIK MİK; • GLOMERUL KAPİLLERLERİNDE MEMBRAN KALINLAŞMASI IMM.FLOR.MİK; • SUBEPİTELİAL İMMÜN DEPOLANMA TİP III VE YA TİP IV İLE KOMBİNE İSE TEK BAŞINA KLAS III, IV GİBİ TEDAVİ EDİLMELİDİR. KLAS VI A&K DÜZENLEMESİ IŞIK MİK; •GLOMERULLERIN ≥90% SKLEROTİK. RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ AKTİVİTE KRONİSİTE KRONİSİTENİN YÜKSEK OLMASI İMMÜNOSÜPRESYONA YANITIN DÜŞÜK OLACAĞINI İFADE EDER. .ANCAK A VE K SINIFLAMASI; LUPUS NEFRİTİNİN KLİNİK DENEYLERİNDE KABUL EDİLME KRİTERLERİ İÇİNDE OLMADIĞINDAN ÖNERİLERDE VERİLER TARTIŞILMAMIŞTIR . III.BİRLİKTE TEDAVİLER LUPUS NEFRİTLİ HASTALAR BAŞLANGIÇTA TÜM HASTALARA KONTRENDİKASYON YOKSA PROTEİNÜRİSİ ≥ 0.5 GR/GÜN (VEYA SPOT İDRARDA PROTEİN/KREATİNİN ORANI EŞDEĞER OLAN) BÜTÜN LUPUS NEFRİTLİ HASTALARDA (DÜZEY C) HQ ACEi/ARB HQ& PLASEBO BÖBREK DAHİL DOKU HASARI DAHA AZ ÇOCUK DOĞURMA POTANSİYELİNDEKİ AKTİF LUPUS NEFRİTİ OLAN VEYA ÖNCESİNDE LUPUS NEFRİTİ TANISI ALMIŞ OLAN KADINLARIN HASTALIK VE TEDAVİSİ İLE İLGİLİ DANIŞMANLIK ALMASI GEREKTİĞİ HİPERTANSİYON KONTROLU BÖBREK FONKSİYONLARININ KORUNMASINDA TEK BAŞINA DİÜRETİK VE KALSİYUM KANAL BLOKERLERİNE ÜSTÜNDÜR ALEVLENME DAHA AZ GLOMERUL İÇİ BASINÇ DÜZENLENİR PIHTILAŞMA RİSKİ DAHA AZ (DÜZEY C) BÖB. HASTALIĞININ İLERLEMESİNİN ANLAMLI ORANDA GECİKTİRİR HEDEF ≤ 130/80 MM HG (DÜZEY A) PROTEİNÜRİ %30 AZALIR SERUM KREATİNİN DÜZEYİNİN 2 KATINA ÇIKIŞI GECİKİR GLOMERUL FİLTRASYON HIZI <60 ML/MİN/1.73M2 (SERUM KREATİNİN>1,5 MG/DL VEYA 133 UMOL/L EŞ DEĞERİNDE) OLMASI SLE’NİN BİZZAT KENDİSİ DE HIZLANMIŞ ATEROSKLEROZDA RİSK FAKTÖRÜDÜR. (DÜZEY C) HİPERLİPİDEMİ KONTROLU LDL KOLESTEROL DÜZEYİ >100 MG/DL OLAN HASTALARDA STATİN TEDAVİSİNİ DE ÖNERMEKTEDİR. SON DÖNEM BÖB.YET.e GİDİŞ GECİKİR ASYALILARDA DAHA DÜŞÜK DOZ (2 gr/g)YETERLİ IV. KLAS III/IV LN’Lİ HASTALARI REMİSYONA SOKMA ÖNERİLERİ (İNDÜKSİYON TEDAVİSİ) (DÜZEY C) MMF 2-3 gr/gün; 6 AY (AFRİKA KÖKENLİ AMERİKALI VE İSPANYOLLARDA CYC.’E TERCİH EDİLİR) VEYA (DÜZEY B) DÜŞÜK DOZ CYC.: HER 2 HAFTADA 1 GÜN 500 mg İ.V X 6 DOZ (EUROLUPUS PROTOKOLU; AVRUPALI BEYAZLAR İÇİN) 6 AY DÜZELME VAR MMF;1-2gr/g VEYA AZA. 2 mg/kg/g +/DÜŞÜK DOZ KS (GÜNLÜK DOZ) İDAME TEDAVİSİ: MMF:1-2 gr/g VEYA AZA;2 mg/kg/g + DÜŞÜK DOZ KS DÜZELME YOK CYC(DÜŞÜK VEYA YÜKSEK DOZ) + PULSE KS (GÜNLÜK KS’E TERCİH EDİLİR) DÜZELME VAR CYC. + PULSE KS X3 GÜN (0,5-1 mg/kg/g ;BİRKAÇHAFTA SONRA ETKİLİ EN DÜŞÜK DOZA AZALTILAN PREDNİZOLONA )TERCİH EDİLİR DÜZELME YOK DÜZELME YOK RTX VEYA KALSİNÖRİN İNHİBİTÖRLERİ + KS (DÜZEY A) YÜKSEK DOZ CYC.; 500-1000 mg/M2 i.v AYDA BİR KEZ X 6 AY DÜZELME VAR İDAME TEDAVİSİ: MMF:1-2 gr/g VEYA AZA;2 mg/kg/g + DÜŞÜK DOZ KS ÖNERİLEN MMF DOZU DEĞİŞİYOR 6 AY İNDÜKSİYON TEDAVİSİ: ASYALILARDA 2 gr/g DİĞER IRKLARDA 3 gr/g 3 YIL DÜŞÜK DOZ İDAME TEDAVİSİ ÖNERİLEN MMF DOZU KLİNİK SENARYOLARA GÖRE DEĞİŞİR KRESENTSİZ KLAS III/IV ,PROTEİNÜRİLİ ,KREATİNİN DÜZEYİ STABİL OLAN,BÖBREK BİYOPSİSİ ELDE EDİLEMEYEN HASTALAR İÇİN HEM 2 GR/GÜN HEM 3 GR/GÜN TOTAL DOZ ÖNERİLMEKTEDİR ANCAK FAVORİ DOZ, KLAS III/IV, KRESENT OLUŞUMLU, PROTEİNÜRİLİ VE KREATİNİ DÜZEYİ YÜKSEK OLANLAR İÇİN 3 GR/GÜNDÜR. MFA((MİKOFENOLİKASİT )ve BARSAKTA AÇILAN MİKOFENOLAT SODYUM DAHA AZ MİDE BULANTISI YAPAR (TARTIŞMALI) PREPARATLARIN EŞDEĞERLİĞİ KESİN BELİRLENEMEMİŞTİR UZMANLARIN RAPORU: MMF VE MPA’ NIN LUPUS NEFRİTİNİN İNDÜKSİYON TEDAVİSİNDE EŞDEĞER OLDUĞUNU ORAL MPA ‘NIN 740-1080 MG/G DOZUNUN 2-3 GR MMF’E EŞDEĞER OLDUĞUNU BİLDİRMİŞLERDİR. BAZI GÖZLEMCİLER MPA’NİN MMF’İN AKTİF METABOLİTİ OLDUĞUNU ALINDIKTAN 1 SAAT SONRA PİK DÜZEYE ULAŞTIĞINI, BU DÜZEYDE SLE TEDAVİSİNİN REHBERİNDE YER ALABİLECEĞİNİ BİLDİRMİŞLERDİR.ANCAK İLAÇ DÜZEYİNİN TAKİBİ İLE İLGİLİ YETERLİ VERİ YOKTUR. GÜNLÜK ORAL DOZ ETKİNLİK VE TOKSİSİTE BENZER SİKLOFOSFAMİD (CYC)REJİMLERİ DÜZEY B YÜKSEK DOZ ESKİ REJİM (NIH REJİMİ) ETKİNLİK EŞDEĞER (DÜZEY B) DÜŞÜK DOZ 6 DOZ iv YÜKSEK DOZ/AYDA BİR CYC 3-6 AYLIK KISA REJİM CYC 2 YIL 3 AYDA BİR AYNI DOZ UYGULAMA AZA VEYA MMF DÜZEY A İLE İDAME 10 YILLIK İZLEMİNDE; » LUPUS NEFRİTİNİN ALEVLENMESİ, » TERMİNAL DÖNEM BÖBREK HASTALIĞINA GİDİŞ, » SERUM KREATİNİN DÜZEYİNİN İKİYE KATLANMASI BENZER ORANDADIR. UZUN SÜRELİ İYİ YANIT BATI VE GÜNEY AVRUPADAKİ IRKLAR İÇİN ÖNERİLİYOR »CİDDİ ENFEKSİYON » LÖKOPENİ RİSKİ DÜŞÜK İ.V PULSE KORTİKOSTEROİT TEDAVİ 500-1000 mg/günX3 METİLPREDNİZOLON ARDINDAN 0,5-1 mg/kg/gün ORAL KS ARDINDAN HASTALIĞI KONTROL ALTINDA TUTAN EN DÜŞÜK DOZA İNİLMESİ NEFRİT VE DİĞER EKSTRARENAL TUTLUMLARDA KS DOZUNDA SPESİFİK AZALTMA PROTOKOLU YOK ÇÜNKÜ VERİLER YETERSİZ. DÜZEY C AZATHİOPÜRİN LN’in REMİSYON İNDÜKSİYONUNDA İLK TERCİH DEĞİLDİR İNDÜKSİYONDA; STANDARD KS DOZUYLA KOMBİNE EDİLMİŞ CYC TEDAVİSİNDEN DAHA AZ ETKİLİDİR. 1-5 YILLIK UZUN SÜRELİ TAKİPTE; İNDÜKSİYON VE İDAME AJANI OLARAK LUPUS NEFRİTİNİN ALEVLENMESİNİN ENGELLENMESİNDE CYC. DEN DAHA AZ ETKİLİDİR. TEKRARLAYAN BÖBREK BİYOPSİLERİNDE; KRONİK LEZYONLARIN İLERLEMESİNİN GECİKTİRLMESİNDE CYC DAHA ETKİLİDİR. TEDAVİ DOZUNDA DEĞİŞİKLİK YAPMADAN CYC VEYA MMF + KS İLE 6 AY REMİSYON İNDÜKSİYON TEDAVİ SONRASI 3 AY İÇİNDE HASTALIĞIN SEYRİNİN KÖTÜLEŞMESİ SERUM KREATİNİNİ VEYA PROTEİNÜRİDEKİ KÖTÜLEŞME %50 VEYA DAHA FAZLA OLMADIKÇA ÖNERİ (DÜZEY A) TAKİP CYC VEY MMF İLE İNDÜKSİYON TEDAVİSİNİN 8 HAFTA SONRASINDA PROTEİNÜRİ NİN ≥25% AZALDIĞI SERUM C3 , C4 DÜZEYİNİN NORMALE DÖNDĞÜNÜ, GÖSTERMİŞTİR TEDAVİNİN 6 AY SONRASINDA; SERUM KREATİNİN DÜZEYİNDE DÜŞME PROTEİNÜRİNİN < 1GR/GÜN OLMASI UZUN SÜRELİ SONUÇLARDIR. CİDDİ LN OLAN HASTALARIN HASTALARIN YAKLAŞIK %50 ‘Sİ MMF VEYA CYC İLE TEDAVİNİN 6 AY SONRASINDA BELİRGİN DÜZELME GÖSTERİR. YANIT VERENLER TEDAVİNİN 12-24 AYLARI ARASINDA ARTIŞ GÖSTERİR. LN OLAN GENÇ HASTALARDA FERTİLİTE SORUNU YÜKSEK DOZ CYC. (DÜZEY A) HEM ERKEK HEM KADINDA İNFERTİLİTEYE YOL AÇAR MMF TERCİH EDİLİR OVER FONKSİYON BOZUKLUĞU AMENORE YÜKSEK DOZ CYC ALANLARDA(5001000 mg/M2 ivX6 AY,BAZI TEDAVİLERDE 18 AY ¼ DOZ) <25 YAŞ: %12 30 yaş: %27 İNFERTİLİTE ≥ 31 YAŞ ; %62 >25 YAŞ: %10 6 AY CYC+3 AYDA BİR MENAPOZ EUROLUPUS ;%4,5 YÜKSEK DOZ ;%4,5 İNFERTİLİTE RİSKİ ARTAR LEUPROLİDE KULLANIMI İLE İLGİLİ CYC ALANLARDA FERTİLİTENİN KORUNMASI İÇİN KONSENSUSA VARILAMAMIŞTIR. MMF TERATOJENİKTİR (FDA İÇİN KLAS D).BU NEDENLE MMF VEYA MPA KULLANMADAN ÖNCE GEBELİK OLMADIĞINDAN DOKTOR EMİN OLMALIDIR.GEBELİĞE KARAR VERİLDİKTEN SONRA 6 AY ÖNCESİNDE İLAÇ KESİLMELİDİR. V. KRESENTLİ KLAS IV VEYA IV/V LN. HASTALARDA REMİSYON İNDÜKSİYONU (DÜZEY C) MMF;2-3 gr//günx6 AY + PULSE KS (1 mg/kg/GÜN DOZ UYGULAMAYA TERCİH EDİLİR) VEYA CYC + PULSE KS (1 mg/kg/GÜN DOZ UYGULAMAYA TERCİH EDİLİR) DÜŞÜK DOZ (BEYAZ IRK) + PULSE KS (1//mg/kg/gün UYGULAMAYA ) TERCİH EDİLİR YÜSEK DOZ + PULSE KS ARDINDAN (1//mg/kg/gün) PREDNİZON VI.KALS V ,PROLİFERATİF DEĞİŞİKLİĞİ OLMAYAN ,NEFROTİK DÜZEYDE PROTEİNÜRİ BULUNAN(>3 gr/24 h)“SAF MEMBRANÖZ” LUPUS NEFRİTLİ HASTALARDA REMİSYON İNDÜKSİYON ÖNERİLERİ; (DÜZEY A) HASTALARIN %30’unda PROTEİNÜRİ SIFIRLANIR DÜZELME VAR MMF;1-2 gr/gün VEYA AZA ;2 mg/kg/g MMF;3 gr/günX6ay + PREDNİZON 0,5 mg/kg/g DÜZELME YOK CYC;500-1000 mg/M2 AYDA BİRX6 AY + PULSE KS ARDINDAN 0,5 mg/kg/g KS MEMBRANÖZ LN’li HASTALARIN DİĞER TEDAVİ REJİMLERİ ANLAŞMAYA VARILMAMIŞ VE ÖNERİ SUNULMAMIŞ ALTERNATİF GÜN PREDNİZON TEDAVİSİ PREDNİZON;40 mg/M2:GÜN AŞIRI 8 HAFTA DOZ AZALTIMI: 10 mg/M2 12 AY ALTERNATİF GÜN PREDNİZON + HER 2 AYDA iv: 500-1000 mg/M2 CYC X6 DOZ ALTERNATİF GÜN PREDNİZON + Cyc. 5 mg/kg 11 AY VII.İNDÜKSİYON TEDAVİSİNE YANIT VEREN HASTALARDA İDAME TEDAVİSİ ÖNERİLERİ: (DÜZEY A) AZA veya MMF ABD,BATI AVRUPA,ÇİN, ARJANTİN VE MEKSİKAYI KAPSAYAN • AZA 2 mg/kg/gün & MMF 2 GR/G DOZDA RANDOMİZE EDİLMİŞ. • 10 MG/G DOZ PREDNİZONA İZİN VERİLMİŞ. • 3 YILDAN FAZLA TAKİBEDİLMİŞ • (ÖLÜM, SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİ, SERUM KREATİNİN DÜZEYİNİN 2 KATA ÇIKMASI, RENAL AKLEVLENME DİKKATE ALINDIĞINDA) MMF İLE AZA’DEN DAHA İYİ SONUÇLAR ALINMIŞ. • AĞIR İSTENMEYEN ETKİLER AZA GRUBUNDA İSTATİSTİKSEL OLARAK DAHA ÇOK GELİŞMİŞ. BATI VE GÜNEY AVRUPA’YI KAPSAYAN • KÜÇÜK DOZ CYC TEDAVİSİ İLE İNDÜKLENEN HASTALARA • RANDOMİZE OLARAK YA AZA 2 MG/KG/G YA DA MMF 2 GR/G VERİLMİŞ. • 4 YILLIK İZLEMDE; ÖLÜM, RENAL ALEVLENME, SON DÖNEM BÖBREK HASTALIĞI, SERUM KREATİNNİ DÜZEYİNİN 2 KATA ÇIKMASI DİKKATE ALINDIĞINDA GRUPLAR ARASINDA ANLAMLI FARK SAPTANMAMIŞ. * İDAME TEDAVİSİ SIRASINDA İLAÇ DOZLARINDA AZALMA TERCİH EDİLMEDİ. ** AZA veya MMF’in HANGİ HIZDA DOZ AZALTILMASINA /İLAÇKESİMİNE GİDİLECEĞİNE AİT KANIT VIII. İNDÜKSİYON TEDAVİSİNE UYGUN YANIT VERMEYEN HASTALARDA TEDAVİ DEĞİŞİKLİĞİ İLE İLGİLİ ÖNERİLER: TEDAVİYİ PLANLAYAN DOKTORUN TESBİTİNE GÖRE!!!! KS+MMF veya 6 AY SONRA YANIT 3 GÜN i.v. PULSE KS + CYC KS+CYC. DÜŞÜK/YÜKSEK DOZ YOK (DÜZEY C) 3 GÜN i.v. PULSE KS + MMF 6 AY SONRA YANIT YOK/TABLO KÖTÜLEŞTİ RTX. TERCİH EDİLİR HER NEKADAR KALSİNÖRİN’in , DİRENÇLİ OLGULARDA BİR İNDÜKSİYON AJANI GİBİ ETKİLİ OLDUĞUNA DAİR KANITLAR BULUNSA DA BU KONUDA ANLAŞMAYA REMİSYON İNDÜKSİYONUNDA DİRENÇLİ OLGULARDAKİ DİĞER SEÇENEKLER HASTALAR 3 AYLIK TAKİPLERİNDE, NEFRİT TABLOSU KÖTÜLEŞİRSE; KLİNİSYEN, TARTIŞILAN TEDAVİ ALTERNATİFLERİNDEN BİRİSİNİ SEÇEBİLİR. (DÜZEY C) RTX TAKROLİMUS Cyc.A • LN;YANIT VEREBİLİR. • MMF+KS;1 YILLIK TEDAVİ SONRASINDA RTX.&PLASEBO ARASINDA FARK YOK • YÜKSEK DOZ i.v. CYC TEDAVİSİNE EŞDEĞER SONUÇLAR VAR.(LN.NİN >6 AY KOMPLET /PARSİYEL REMİSYONUNU SAĞLAR) • İDAME TEDAVİSİNDE RENAL ALEVLENMELERİ AZA’e BENZER ORANDA ENGELLER. MMF+KALSİNÖRİN İNHİBİTÖRLERİ veya RTX+ MMF • TARTIŞMALAR, İNDÜKSİYON TEDAVİSİ ÖNERİLERİNDE EKSİKTİR. • BU KONU İLE İLGİLİ SENARYOLAR EKSİKTİR. BELİMUMAB (anti-BLyS/BAFF) • LN. İLE İLGİLİ SONUÇLAR HENÜZ YETERSİZ. BELIMUMAB (anti-BLyS/BAFF), AKTİF SLE’Lİ HASTALAR (; SLEDAI ≥ 6) • AĞIR AKTİF NEFRİTLİ HASTALAR DIŞLANMIŞ • KS VE BİR İMMÜNOSÜPRESİF AJANA EK OLARAK İ.V BELİMUMAB VEYA PLASEBO VERİLMİŞ. • TEDAVİNİN 52. HAFTASINDA; 10 MG/KG/AY BELİMUMAB ALAN GRUPTA PLASEBO GRUBUNA GÖRE DÜZELME ANLAMLI ORANDA GÖRÜLMÜŞ LUPUS NEFRİTİ DEĞERLENDİRİLMEMİŞ OLMASINA RAĞMEN; HASTALARIN %14-18 ’İNİN > 2 GR/GÜN PROTEİNÜRİLERİ VARDI. • POST HOC ANALİZLERDE 53. HAFTADA PROTEİNÜRİDE VE RENAL ALEVLENMEDE, 10 MG/KG DOZ BELİMUMAB ALANLARDA AZALMA EĞİLİMİ GÖRÜLMÜŞ. • . FDA; ÖNCEKİ TEDAVİYE RAĞMEN AKTİF SEROPOZİTİF SLE HASTALARINDA BELİMUMAB’I ONAYLAMIŞTIR. IX.SLE VE RENAL PATOLOJİSİ OLAN HASTALARDA VASKÜLER HASTALIĞIN GÖSTERİLMESİ: VASKÜLİTİN İÇERDİĞİ; • KÜÇÜK ARTER VE ARTERİYOLLERİN DARALMASI • FİBRİNOİD NEKROZ • TROMBOTİK MİKROANJİOPATİ • RENAL VEN TROMBOZU TEDAVİ: • LUPUS NEFRİTİ TEDAVİSİNE BENZER • TROMBOTİK MİKROANJİOPATİDE;PLASMA DEĞİŞİMİ ÖNERİLİR (DÜZEY C) KLAS III,IV,V LN.’li GEBE HASTALARDA TEDAVİ ÖNCEDEN LN. TANISI VAR+HASTALIK AKTİVİTESİ YOK SLE TEDAVİSİ ÖNERİLMEZ HEPSİ (DÜZEY C) ÖNCEDEN LN. TANISI VAR+ HAFİF HASTALIK AKTİVİTESİ VAR HQ 200-400 mg/g KLİNİK AKTİF LN. VAR *HASTALIK AKTİVİTESİNİ BASKILAYACAK DOZDA KS **(FLOR İÇEREN DEKSAMETAZON VE BETAMETAZON ÖNERİLMEZ) + ***KS DOZUNU AZALTMAK VEYA LN.’i KONTROL ETMEK İÇİN GEREKİRSE AZA (2 mg/kg/g DOZUNU AŞMAMAK ÜZERE) EKLENEBİLİR GEBE LUPUS NEFRİTLİ HASTALAR; YÜKSEK DOZ KS •ANNEDE HİPERTANSİYON RİSKİ •ANNEDE DM. RİSKİ MMF.,CYC.,MTX. •İNSANLARDA TERATOJENİK •SAKINILMALIDIR AZA •MICROMEDEX’de D KATEGORİSİNDE •CROSS- SECTİONAL ÇALIŞMALAR; FETUSTA ANOMALİ RİSKİNİN DÜŞÜK OLDUĞUNU GÖSTERMİŞTİR. GEBELİKTE DÖKUMANTE EDİLMİŞ YA DA ŞÜPHELENİLEN KRESENTLİ KLAS III VEYA IV SÜREKLİ AKTİF NEFRİTİ OLAN HASTALARDA; 28. HAFTA SONRASINDA ERKEN DOĞUM ÖNERİLMEKTEDİR. LUPUS NEFRİTİNDE İZLEM ÖNERİLERİ KAN BASINCI İDRAR ANALİZİ PROTEİN/ KREATİNİN ORANI (spot idrar) SERUM KREATİNİN DÜZEYİ C3/C4 SERUM DÜZEYİ ANTİ-DNA SERUM DÜZEYİ TEDAVİNİN BAŞLANGICINDA; AKTİF NEFRİT VAR 1 1 1 1 2 3 ÖNCEDEN AKTİF NEFRİTİ VAR. ŞİMDİ YOK 3 3 3 3 3 6 TEDAVİNİN BAŞLANGICINDA; AKTİF GN. li GEBELİK 1 1 1 1 1 1 ÖNCEDEN NEFRİT TANISI ALMIŞ GEBE ,ŞİMDİ NEFRİT YOK 1 1 3 3 3 3 ÖNCESİNDE VE ŞİMDİ NEFRİT YOK 3 6 6 6 6 6 SAYILAR;AY OLARAK ZAMAN ARALIĞINI GÖSTERİYOR. TARTIŞMA; BU RAPOR; LUPUS NEFRİTİNİN TANISI, TEDAVİSİ VE TAKİBİ İÇİN ACR TARAFINDAN DÜZENLENMİŞ BİR REHBERDİR. ESKİSİNDEN FARKLI OLARAK: MMF,MPA,RTX GİBİ TEDAVİLER DE DİKKATE ALINMIŞTIR. GEBLİĞİN TAKİP ÖNERİLERİ SAPTANMIŞTIR. RAPORDA YER ALMAYANLAR VE RAPORUN SINIRLAYICI ÖZELLİKLERİ; • ALEVLENME • REMİSYON • YANIT TANIMLAMALARI • KS DOZUNDA AZALTMA PROTOKOLU • KALSİNÖRİN İNHİBİTÖRLERİNİN KULLANIMI 1 2