öğrenci tanıma formu

K.MARAŞ ÖZEL EĞİTİM UYGULAMA OKULU
ÖĞRENCİ TANIMA FORMU
1. ÖĞRENCİNİN
SINIFI:
Adı Soyadı
Doğum Tarihi Ve Yaşı: …… / …… / ……..
Öğrenciyle Gün Boyu Kim
İlgileniyor
Evet (
Öğrenci Bir Rehabilitasyon
Merkezine Devam Ediyor mu?
Tanıyı Yapan Merkezin
1. Adı
2. Tanının Türü
Öğrencinin Geçirdiği
Hastalıklar
Düzenli Kullandığı İlaç Var
Mı?
) – Hayır ( )
Cevabınız evet ise:
Merkezin Adı :
Haftada Kaç Gün :
1.
2.
( ) Menenjit, ( ) Sarılık, ( ) Kızamık, ( ) Kızıl, ( ) Boğmaca,
( ) Suçiçeği, ( ) Kabakulak, ( ) Çocuk Felci, ( ) Travma
Evet ( ) – Hayır ( )
Cevabınız evet ise:
a. Kullandığı ilaçlar nelerdir?
b. İlaçları ne zaman ve ne kadar ılıyor?
Alerjisi Var Mı?
Evet (
) – Hayır ( ), Cevabınız Evet İse Neye Karşı:
Olağanüstü Durumlarda
Başvurulacak Kişiler
Adı soyadı:
Adresi:
Telefonu – Ev:
,İş:
, Cep:
2 – ANNENİN
Adı Soyadı
Mesleği, Öğrenim Ve Yakınlık
Durumu
Mesleği
Yok ( ) İlköğretim (
Çalışıp Çalışmadığı
Çalışıyor ( ) – Çalışmıyor (
Anne – Baba
Ailenin Geliri ( Aylık )
) Lise ( ) Yüksekokul (
) – Emekli (
) Öz (
) Üvey (
)
)
Beraber yaşıyor ( ) – Ayrı yaşıyor ( )
Anne ölü ( ) – Baba ölü ( ) – Anne Baba ölü ( )
…………………….YTL,
Yok ( )
Çocuğun masraflarını karşılıyor mu? Evet ( ) – Hayır (
),
Adresi
Telefonu – Ev:
Sosyal Güvencesi
Var ( )
–
,İş:
Yok (
)
–
, Cep:
Çalıştığı zaman ( )
3 – BABANIN
Adı Soyadı
Mesleği, Öğrenim Ve Yakınlık
Durumu
Mesleği
Yok ( ) İlköğretim (
Babanın İşi
İşyeri Nerede
Çalışıyor ( ) – Çalışmıyor (
Sosyal Güvencesi
Var ( )
Adresi Ve Telefonu
Telefonu – Ev:
–
Yok (
) Lise ( ) Yüksekokul (
)
–
) – Memur(
) Öz (
) – Emekli (
Çalıştığı zaman ( )
İş:
Cep:
) Üvey (
)
)
4 – KARDEŞ DURUMU
Kardeş Sayısı Ve Cinsi
Erkek:
( ) Öz ( ) Üvey (
), Kız:
Öğrenim Durumları
İlköğretim (
) Lise ( ) Yüksekokul (
( ) Öz (
) Yok (
) Öğrenci (
) Üvey (
)
)
Varsa Özür Türü Veya
Geçirdiği Hastalıklar
5 – ÇOCUĞUN SAĞLIK DURUMU
Özrü Dışında Şikayeti Var Mı?
Varsa Nedir?
Var ( )
Yok ( )
Engelin Türü Ve Derecesi?
Ne Zaman Başladığı
Sebebi
Nasıl Ve Ne Zaman Farkına Varıldığı
Tedavi Görüp Görmediği
( Kısaca Bilgi )
Başka Özrü Var Mı?
Varsa Nedir?
Özel Eğitim Gördü Mü?
Ne Zaman Konuştuğu
Cihaz Kullanıyor Mu?
6 – BESLENME DURUMU
Yemek Yeme Alışkanlığı
Perhizi Var Mı?
Sevdiği Besinler Nelerdir?
Yemek Seçer Mi?
Meyve Ve Sebze Yer Mi?
Yemekten Önce Ve Sonra Temizliği Kendisi
Yapar Mı?
Yemeği Kendisi Yiyebilir Mi?
7 – DOĞUM DURUMU
Nerede doğdu
Kaç aylık doğdu
Doğum nasıl oldu
Doğumunu kim yaptırdı
Doğduğu an çocuğun duru
nasıldı?
8 – AİLENİN ÇOCUĞA BAKIŞ AÇISI
Engelli Olduğunu Kabul
Ediyor Mu?
Çevreden Sıkılıyor, Utanıyor Mu?
Aşırı Korunuyor Mu?
Ana Baba Birbirlerine Karşı Çocuğu Koruyor Mu?
Anne Baba Arsında Akrabalık
Var mı?
Anne Veya Baba Tarafında Özrü Olan Var mı?
9 – ÇOCUĞUN YAŞADIĞI ÇEVREYE AİT BİLGİLER
Çocuğun yaşadığı yer
Ev kendilerinin mi?
Evin kaç odası var
Kendine ait odası var mı?
Çocuğun götürülebileceği
eğlence yeri var mı?
Köy (
) – Şehir ( ) – Kasaba (
Park (
) – Bahçe ( ) – Oyun Alanı ( )
)
Bilgileri kayıt altına alan
Adı Soyadı : Hülya KURT
Rehber Öğretmen
Yusuf TÜRKYILMAZ
Okul Müdürü

Download Report