‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri li T ıp tk li k l e r i S ü re k Eğ it imi E in Geriatrik Hasta ve Sorunlar› Sempozyumu 12-13 Kas›m 1998, ‹stanbul, s. 147-151 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu DEKUB‹TUS ÜLSERLER‹ Doç. Dr. Oya O¤uz TANIM Uzun süre s›rtüstü, yüzüstü veya yan yatma sonucunda oluflan ülserlerdir (decumber= uzanmak, yatmak anlam›ndad›r). Hastalar›n %70’den fazlas› 70 yafl›n üstündedir. Mortalite riski %8 civar›ndad›r. Yafll›l›k d›fl›ndaki risk faktörleri, nörolojik defektler, malnütrisyon, hareket edememe, debilizan hastal›klard›r. Derideki de¤ifliklikleri “buzda¤›n›n görünen k›sm›” gibidir. Doku hasar› tepesi deride, taban› kemi¤e komflu koni gibidir. Dolay›s›yla derideki ülser as›l bas›nca ba¤l› de¤iflmelerin ancak kücük bir k›sm›n› oluflturur. Sürtünme dekubitus ülseri oluflumunu çok kolaylaflt›r›r. Sürtünme varsa 45 mmHg bas›nc› bile, kemik ç›k›nt›lar üzerinde kolayca ülser oluflmas›n› sa¤lar. Sedanter yaflam, ambulatuvar yetene¤in azalmas›, kas atrofileri ve herhangi bir süreyle do¤ru orant›l› olarak dekubitusa yol açarlar. Hastaya ne kadar çok yard›m edilirse ve hareketsiz kalmas› sa¤lan›rsa, o kadar çok bas›nca ba¤l› doku iskemisi olur. Bas›nca ba¤l› ilk yaran›n geliflmesinden sonra yeni alanlar da tehlike alt›ndad›r. Dekubitus ülserleri veya bas›nç ülserleri kolay iyileflmeyen (kronik) ülserler aras›nda yer al›r. Bu grupta staz ülserleri (venöz ülserler), ektima, piyoderma gangrenosum, kimyasal yan›klar sonucu oluflan ülserler de yer al›r. Normalde herhangi bir yaran›n 2-3 haftada iyileflmesi gerekir. Baz› koflullar (infeksiyon, iskemi, staz, bas›nç, yara çap›n›n büyük olmas›, MSS hastal›klar› gibi) biyolojik iyileflme sürecini bozar; bu durumda yara iyileflmesi gecikir. 147 O⁄UZ, O Günlük yaflam›m›zdaki çeflitli postüral de¤ifliklikler, ayakta durma, uzanma, oturma ve hareket etme bir bak›ma fizyolojik korunma mekanizmalar›d›r. Bu flekilde sa¤l›kl› kiflilerde vücudun herhangi bir bölgesinin gere¤inden fazla veya uzun süre bas›nca maruz kalmas› engellenmifl olur. S›kl›kla yafll› kimselerde gördü¤ümüz, merkezi veya periferik sinir sistemi bozukluklar›, post travmatik hasarlar bu mekanizmay› bozarak, derinin baz› bölgelerinin sürekli bas›nç alt›nda kalmas›na yol açarlar. Sonuçta, deri alt› dokusuna uzanan nekrozlar ve bas›nç ülserleri (dekubitus ülserleri) oluflur. PATOGENEZ Bas›nç ülserlerinin patogenezi çok basit olup, bafll›ca fizyopatolojik mekanizma, belli bir bölgeye sürekli bas›nç uygulanmas›d›r. Lezyonun ortaya ç›kma süresi bas›nc›n fliddetiyle ters orant›l›d›r, yani bas›nç ne kadar fliddetliyse, nekroz ve ülser o kadar k›sa sürede olur. Doku kompresyonu 45 mmHg’l›k bir kapiller bas›nc›ndan azsa, yaln›zca küçük venüllerde oklüzyon meydana gelir. Etkilenen bölgede eritem görülür. Bu olay dönüflümlüdür. Ancak 45 mmHg’dan daha yüksek bir kapiller bas›nc› mevcutsa, arterioller kapan›r ve iskemi oluflur. Süre ilerledikçe (örne¤in 70 mmHg için 2 saat) dönüflümsüz doku hasar› geliflir. Bafllang›çta nekroz, derialt› dokusunda ve alttaki kastayken, giderek üstteki deri etkilenir. Bu olay›n komplikasyonu ise ülser geliflimidir. Bu ülserlerde bakteriyel infeksiyonlar da s›k yerleflir. R‹SK FAKTÖRLER‹ Bas›nç ülserleri belirli bölgelerde oluflur. Bu bölgeler: Sakrum, iskium, büyük trokanter, fibula bafl›, iç ve d›fl malleol ile topuktur. Bas›nç ülserlerinin %80’i bu bölgelerde yer al›r. Risk grubunu, intoksikasyon, travma, anestezi, parapleji, tetrapleji gibi duysal ve motor sorunlar› bulunan hastalar oluflturur. Bu hastalarda dekubitus ülseri s›kl›¤› %44-86 aras›ndad›r. Bu oranlar normal populasyondaki s›kl›¤›n yaklafl›k 10 kat›d›r. Dekubitus ülserleri için özel bir risk grubunu da yafll› hastalar olufltururlar. Bas›nç ülserleri %71 oran›nda 70 yafl üzerinde oluflur. Huzurevi ve bak›mevi gibi yerlerde yaflayan yafll›larda dekubitus ülseri görülme s›kl›¤› %8.8 bulunmufltur. Yafll›l›ktaki dekubitus ülserlerinin nedenleri katabolik metabolizma, immobilizasyon ve inkontinanst›r. 148 DEKUB‹TUS ÜLSERLER‹ BASINÇ ÜLSERLER‹NDE KL‹N‹K EVRELEME Dört evre vard›r: Evre I: Eritem, dönüflümlü hiperemi Evre II: Yüzeysel lezyon, a¤r›, bül oluflumu, deri renginin mavi-mor renkte olmas› Evre III: Derin ülser, ödem kemi¤e kadar uzanan inflamasyon Evre IV: Kemi¤e, bursaya eklem ve bofluluklara (örn. rektom, vagina) ulaflan ileri derede ülserasyon. Bu ülserler ayr›ca infekte olup olmamalar›na göre de s›n›flan›rlar. Konservatif veya cerrahi tedavi seçimi infeksiyonun varl›¤›na ve evreye göre yap›l›r. BASINÇ ÜLSERLER‹NDE PROF‹LAKS‹ Profilaksi 3 temele dayan›r: 1) Riskli bölgelerin uzun süre bas›nca maruz kalmas›n›n önlenmesi. 2) Doku perfüzyonunu artt›r›c› önlemlerin al›nmas›. 3) Risk faktörlerinin azalt›lmas› ve primer hastal›¤›n tedavi edilmesi. En etkili önlem hastan›n hareket ettirilmesidir. E¤er bu mümkün de¤ilse, hastan›n pozisyonu düzenli aral›klarla de¤ifltirilmelidir. fiöyle bir s›ra izlenebilir: Yüzüstü pozisyonu- 30° sa¤ yan pozisyon- yüzüstü pozisyonu- 30° sol yar› pozisyon- yüzüstü pozisyonu. Zaman aral›klar› da ikifler saat olmal›d›r. E¤er solunum problemi yoksa hasta s›rtüstü de çevrilebilir. Bas›nc›n daha genifl bir alana da¤›t›lmas› hedeflenmelidir. Böylece lezyon oluflmas› için gereken süre artar. Hasta özellikle yumuflak yatakta yatmal›d›r. Alt ekstremiteler, özellikle ayak bile¤i ve topuk özel bot gibi koruyucu k›l›flarla korunmal› ve yata¤a az temas etmeleri sa¤lanmal›d›r. Hava yast›klar› veya köpükler de bas›nc› azaltmak için kullan›labilir. Haval› yataklar, hem bas›nc› genifl bir yüzeye da¤›t›rlar hem de bas›nc› kapiller perfüzyon s›n›r› olan 45 mmHg’n›n alt›na düflürürler. Doku perfüzyonu aktif ve pasif fizyoterapiyle artt›r›labilir. Burada amaç hastan›n hiç de¤ilse yard›mla yürüyebilmesini sa¤lamakt›r. Derinin günlük bak›m› mutlaka yap›lmal›d›r. Bu amaçla predispoze alanlar önce buzla hafif o¤uflturulur. Sonra yumuflak bir havlu veya saç kurutma makinas›yla kurutulur. ‹nkontinans varsa deri çok temiz tutulmal›d›r. Nötral pH’l› nemlendirici losyon ve kremler kullan›larak derinin kurumas› engellenmelidir. Çarflaflar temiz ve büklümsüz olmal›d›r. 149 O⁄UZ, O TEDAV‹ A. Konservatif tedavi: Konservatif tedavi bafll›ca 5 amaca dayan›r 1) Bas›nc›n kald›r›lmas› 2) Nekrotik materyalin uzaklaflt›r›lmas› (debridement) 3) ‹nfeksiyonun kontrolü 4) Yara bak›m› ve pansuman› 5) Risk faktörlerinin azalt›lmas› Evre I bir dekubitus ülserinde bas›nc›n 1 saat için kald›r›lmas› dokunun onar›m›na f›rsat verir. Evre II’de bas›nc›n kald›r›lma süresi 36 saate uzar. Bunun için hastan›n pozisyonunun çok s›k de¤ifltirilmesi gerekir. ‹nfeksiyonun kontrolü için s›k ve düzenli olarak bakteri kültürü al›nmal›d›r. Kronik ülserlerde s›kl›kla metisiline dirençli Staphylococcus aureus, coagulase-negative stafilokoklar, kiflinin kendi kendini kontamine etmesi sonucu Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Streptococcus faecalis, hastane infeksiyonu olarak da Pseudomanos aeruginosa ürer. Kronik ülserlerde antibakteriyel tedavi do¤ru indikasyon konularak verilmelidir. Aksi takdirde baz› sak›ncalar do¤urmaktan öteye gitmez. Fizyolojik serum ile yaran›n y›kanmas›, nekrotik dokunun uzaklaflt›r›lmas› ve eksudasyonun uygun pansumanla engellenmesi çok daha büyük önem tafl›r. Erizipel ve selülit gibi bulgular mevcut ise lokal ve sistemik antibiyotikler birlikte kullan›lmal›d›r. Diyabetiklerde, yafll› ve immun yetmezli¤i bulunan kiflilerde hastane infeksiyonu kuflkusunda antibiyotik bafllanmal›d›r. Buna karfl›l›k sistemik antibiyoterapinin nekrozlu ülserdeki patogene etkili olmaktan çok infeksiyonun yay›lmas›n› engelledi¤i, lokal antibiyotiklerin de allerjik kontakt dermatite yol açabilece¤i, hatta yara iyileflmesini geciktirebilece¤i unutulmamal›d›r. Terminal dönemdeki hastalardaki büyük dekubitus ülserleri iyileflmezler. Bu kiflilerde palyatif tedavi ön plandad›r. Evre III ülserlerde cerrahi debridement söz konusu olabilir. Bu ifllemin yine pansuman ve proteolitik enzimlerle desteklenmesi gerekir (tripsin, streptokinaz ve kollagenaz gibi). Granulasyon dokusunun oluflmas› nemli yar›-okluziv örtüler ile ›slat›lm›fl gazl› bezle kapat›larak h›zland›r›labilir. Sentetik yara örtüleri olarak poliüretan veya polivinil alkol içeren köpükler veya nekrotik 150 DEKUB‹TUS ÜLSERLER‹ dokular›n otolizisini sa¤layan hidrokolloid oklüziv örtüler kullan›labilir. Konvansiyonel ülser tedavisinde çinko oksit %20 pomatlar› veya gümüfl sülfadiyazin kullan›l›r. B. Cerrahi tedavi: Evre III ve IV dekubitus ülserlerinde yara kapanmas› için cerrahi giriflim flartt›r. Genelde ülsere bölge tümüyle eksize edildikten sonra çeflitli cerrahi tekniklerle flap’leme önerilir. KAYNAKLAR 1. Hatz RA, Niedner R, Van Sheidt W, Westerhof W: Wound -Healing and Wound Management Springer-Verlag 1994 Berlin. 2. Degreef HJ. How to heal a wound fast? Dermatol Clin 1998; 2(16): 365-75. 3. Lyon NB, Fitzpatrick TB. Geriatric dermatology. Dermatology in General Medicine. Ed. Fitzpatrick TB, Eisen AZ., Wolff K, Fredberg IM, Austen KF. (4. bask›) New York Mc Graw Hill, 1993: 2970-2971. 151
© Copyright 2024 Paperzz
